UNIVERSIDADE CATLICA DE BRASLIA

CURSO DE MEDICINA

SEMIOLOGIA

MANUAL DO
ESTUDANTE -I
Braslia/DF
2017
UNIVERSIDADE CATLICA DE BRASLIA

Reitor

Gilberto Gonalves Garcia

Pr-Reitor de Acadmico

Daniel Rey de Carvalho

Diretor da Escola/ Curso de Medicina

Osvaldo Sampaio Neto

_____________
MANUAL DO
ESTUDANTE - I
SEMIOLOGIA
 Este manual servir de roteiro para o estudante iniciar seus primeiros passos na prtica
clnica. Orienta a maneira de como adquirir, analisar e relatar os dados clnicos obtidos dos
pacientes.

PROFESSORES DA DISCIPLINA SEMIOLOGIA DO

PRIMEIRO SEMESTRE DE 2017

Liana Lauria Pires

Nadja Nbrega de Queiroz
Igor A. Protzner Morbeck
Suzete Mendes
Cleudson Nery de Castro
Denise Nogueira da Gama Cordeiro
 SUMRIO

HISTRIA CLNICA

1. Identificao do paciente..........................................................................07
2. Queixa principal (Q.P.).............................................................................07
3. Histria da Doena Atual (H.D. A)......................................................... 07
4. Antecedentes fisiolgicos, epidemiolgicos, profissionais e sociais........07
5. Antecedentes patolgicos pessoais...........................................................07
6. Histria familiar........................................................................................07
7. Reviso dos Sistemas................................................................................08

EXAME FSICO

1. Sinais vitais............................................................................................... 09
2. Dados antropomtricos............................................................................. 09
3. Ectoscopia (Exame geral)......................................................................... 09
4. Exame segmentar
4.1 Exame da Cabea e Pescoo ...............................................................10
4.2 Exame do Pescoo .............................................................................. 11
4.3 Exame do Trax ..................................................................................11
4.3.1 Exame das Mamas ............................................................................. 11
4.3.2 Exame do Aparelho respiratrio ........................................................ 11
4.3.3 Exame do Aparelho cardiovascular.....................................................11
5. Exame do Abdome....................................................................................14
6. Exame do Sistema Nervoso...................................................................... 15
7. Exame da Coluna e extremidades.............................................................16
8. Achados anormais.....................................................................................17
9. Diagnstico(s) sindrmico(s)................................................................... 17
10. Diagnstico(s) etiolgico(s)..................................................................... 17

APRESENTAO DOS TRABALHOS: CAPA (Folha de rosto).............. 18

ANEXOS I e II .............................................................................................. 19
 HISTRIA CLNICA

1 IDENTIFICAO DO PACIENTE

Nome, idade, sexo, cor ou tipo racial, estado civil, profisso, naturalidade, residncia,
procedncia, tempo de permanncia no DF, data da internao, data do exame, nmero do
registro no hospital, leito, Plano de Sade. Fonte/Fidedignidade.

2 QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.)

Queixa responsvel pela visita ao mdico ou pela internao

Durao da mesma

3 HISTRIA DA DOENA ATUAL (H.D.A)

Deve conter todos os detalhes necessrios para a compreenso do problema, diagnstico e

tratamento do paciente.
Incio: data e modo como iniciou a doena.
Curso: aparecimento e evoluo dos sintomas em ordem cronolgica. Cada sintoma deve
ser relatado o mais minuciosamente possvel o sistema deve ser dissecado e sua
descrio deve conter, quando cabveis, os seguintes elementos: incio, carter, durao,
freqncia, intensidade, quantidade, localizao, irradiao, fatores que aliviam fatores que
precipitam. Negar ou afirmar os sintomas associados inclusive febre e alterao do peso
(quantificar).
Exames e tratamento: realizados antes da atual consulta ou internao.
Final: encerrar a histria de forma que reforce o principal motivo da vinda do paciente ao
hospital.
Ateno: evitar sintomas da evoluo, para no confundir o raciocnio clnico.

4 ANTECEDENTES FISIOLGICOS, EPIDEMIOLGICOS, PROFISSIONAIS E

SOCIAIS (Histria Pessoal)

Condio de nascimento, desenvolvimento, usa de vacinas (descrev-las), hbitos

alimentares (descrev-los), caractersticas de habitao. Banhos de rios (local). Contato com
triatomneos. Residncias anteriores. Escolaridade, trabalho (profisso anterior e atual), vida
no lar, uso de drogas (ilcitas), lcool e tabagismo. (quantidade, tipo, frequncia e tempo).
Ver anexos. Se mulher: data/idade da menarca, nmero de gestaes, ocorrncia de abortos,
tipo de parto (normal ou cesrea), menopausa. Ciclos menstruais e suas caractersticas.
Exames preventivos regulares.
5 ANTECEDENTES PATOLGICOS PESSOAIS PREGRESSOS E ATUAIS

Doenas e cirurgias anteriores, traumas, alergias, hemotransfuses, doenas venreas,

tuberculose, malria, esquistossomose, etc.

6 HISTRIA FAMILIAR

Estado de sade ou causa de morte dos pais, irmos e filhos, com as respectivas idades
poca da morte. Sade do cnjuge. Doenas comuns na famlia: hipertenso arterial
sistmica, outras doenas cardiovasculares, dislipidemias, diabetes, hemopatias, tuberculose,
psicopatias, epilepsia, alergia. Colocar o grau de parentesco (avs, tios, etc, bem como se
maternos ou paternos).

Vivo(s) (idade, estado de sade) Morto(s) (idade, causa da morte)

Me
Pai
Filho
Cnjuge

7 REVISO DOS SISTEMAS

Descrever os sintomas quando positivos

Peso: ganho ou perda de peso e provvel causa (mudana da alimentao ou qualquer outro
fator).
Linfonodos: aumento e/ou dolorimento dos linfonodos occipitais, pr e retroauriculares,
submandibulares, submentonianos, cervicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares,
epitrocleanos, poplteos e inguinais.
Pele e anexos: alterao da cor, hiperemia, alterao da temperatura, leses de pele
(manchas, ndulos), prurido, sensibilidade, alterao dos anexos (pelos e unhas).
Cabea: cefalia (incio, periodicidade, localizao, intensidade, carter, associao com
distrbios visuais, nuseas ou vmito, relao com ansiedade, menstruao, tosse, exerccio,
posio e movimentos, sintomas associados).
Olhos: Viso, escotomas, dor, diplopia, alucinaes visuais.
Ouvidos: audio, presena de zumbido, secreo ou dor.
Nariz: secreo nasal e ps-nasal, hemorragia (epistaxe), obstruo, prurido nasal.
Boca e garganta: leses dos lbios, lngua ou mucosa bucal, condio dos dentes e
gengivas, hemorragia gengival, rouquido, alteraes do hlito.
Pescoo: dor, tumorao (incluindo a tireoide), rigidez.
Mamas: dor, ndulos, secreo, alteraes do mamilo, alteraes de volume.
Sistema respiratrio: tosse, expectorao, hemoptise, dor torcica, dispneia, cianose,
sibilos.
Sistema circulatrio: dispneia, ortopneia, dispneia paroxstica noturna, dor precordial,
palpitao, edema, cianose, claudicao intermitente, varizes nos membros inferiores.
Sistema digestivo: apetite, deglutio, sensao de peso ou empachamento, eructao,
regurgitao, pirose, soluos, dor e sua relao com alimentao, nuseas, vmitos,
 sialorria, ictercia, hematmese e melena, frequncia e carter das fezes, eliminao de
parasitos, enterorragia, hematoquezia, acolia e colria.
Sistema urinrio: poliria, polaciria, nictria, disria, calibre do jato, incontinncia ou
reteno urinria, estrangria, hematria, edema facial.
Sistema genital:
-homem: puberdade, funo ertil, dor e alteraes testiculares.
-mulher: metrorragia, corrimento vaginal (leucorria-caractersticas), prurido vulvar.
Neuropsiquitrico: insnia (caractersticas), roncos, sonolncia diurna, humor (tristeza,
euforia), delrio, tontura, vertigem, desmaios, perda de conscincia, convulso, tremores,
dficit motor, alterao da fala, dficit de memria.
Sistema locomotor: deformidades, dor ou incapacidade funcional das articulaes, rigidez
matinal, sinais flogsticos, dores musculares, fraqueza muscular.
Sistema hematopoitico: sangramentos espontneos, alterao de coagulao.
Sistema endcrino: polifagia, poliria, polidipsia, intolerncia ao frio ou calor, alteraes
na distribuio e quantidade dos pelos.

EXAME FSICO

1- SINAIS VITAIS

Temperatura axilar
Freqncia cardaca
Freqncia do pulso
Presso arterial
Freqncia respiratria -

2- DADOS ANTROPOMTRICOS

Peso (kg) -
Altura (m) -
Circunferncia abdominal (cm)
ndice de massa corpreaIMC (Kg/m)

3- ECTOSCOPIA (EXAME GERAL)

Descrio do paciente: deve ser sinttica, reproduzindo em poucas palavras a impresso

geral (bom, regular, mau estado geral), incluindo sexo, raa, idade aparente em relao
referida, desenvolvimento musculoesqueltico (eutrofia, distrofia), deformidades grosseiras,
estado de nutrio (bom estado nutricional, desnutrido, sobrepeso, obeso), condies de
higiene, sinais evidentes de enfermidade prolongada e/ou de perturbaes agudas, fcies,
atitude, posio preferencial, marcha, fala, movimentos anormais, condio mental aparente.

Pele:
-qualidade da pele: cor, umidade, elasticidade, turgidez, temperatura (comparada e simtrica),
espessura, palidez (corado, hipocorado +/4+), ictercia (anictrico, ictrico +/4+), cianose
(aciantico/cianose +/4+).
-presena ou ausncia de leses: mculas (pigmentares, hemorrgicas, vasculares), tumoraes,
ndulos, ulcerao, cicatrizes, circulao colateral.
 Mucosas:
-cor, umidade, ictercia (anictrico, ictrico + a 4+), cianose (aciantico/ciantico + a 4+), mculas,
ndulos, ulceraes, cicatrizes.
Fneros:
-pelos: quantidade, distribuio, consistncia, espessura, fragilidade.
-unhas: forma, deformidade, consistncia.
Tecido celular subcutneo:
escasso ou abundante, edema (+ a 4+), enfisema, tumores, dor palpao.
Linfonodos:
pr-auriculares, retroauriculares, suboccipitais, cervicais posteriores, cervicais anteriores,
submandibulares, submentonianos, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares, epitrocleanos,
inguinais e poplteos: nmero, tamanho, consistncia, aderncia a planos superficiais e profundos,
sensibilidade, fstulas, alterao da pele local.

4- EXAME SEGMENTAR

4.1- Cabea

Crnio: inspeo e palpao: tamanho, forma, deformidades; posio; movimentos

anormais; superfcie. Couro cabeludo: leses, implantao dos cabelos, distribuio e
quantidade.
Fcies: atpica ou tpica (de alguma doena)
Face: simetria, mmica facial.
Olhos: presena de exoftalmia, enoftalmia. Plpebras: fenda, simetria, edema, inflamaes,
lacrimejamento. Conjuntivas e esclerticas: colorao, hemorragias, inflamao, ulceraes,
cicatrizes. Crnea: transparncia, ulceraes, cicatrizes. Movimento dos globos oculares.
Nistagmus, estrabismo. Pupilas: simetria, reflexos pupilares: fotomotor, consensual,
acomodao. Fundoscopia. Papila: cor, limites, vasos. Retina: hemorragia, exsudatos, vasos,
trajetos, aspecto da parede, relao de calibre artria-veia, cruzamentos.
Nariz e seios nasais: exame externo e rinoscopia anterior. deformidades, corrimento,
pontos dolorosos palpao do nariz; septo nasal: desvio, ulceraes; palpao em
topografia dos seios paranasais.
Orelha: pavilho auricular: forma, implantao da orelha, ndulos ou secreo; audio.
Otoscopia (no ser exigido na rotina): canal auditivo externo, descrever a presena de
secrees ou cermen; membrana do tmpano: cor (translcida, opaca, hiperemiada),
presena ou ausncia de perfurao.
Boca: lbios: simetria, colorao, deformidades, fissuras, edema, erupes. gengivas:
tumefao, hemorragias, ulceraes. dentes: estado de conservao, cavitao cariognica,
falhas dentrias, razes, prteses. lngua: tipo, cor, ulceraes, desvios, movimentos, estase
venosa, freio. palato (duro e mole): deformaes congnitas, adquiridas, erupes ou leses,
movimentao do palato mole, pilares.
Faringe: descrever leses, exsudatos ou membrana em pilares anteriores e posteriores.
amgdalas: tamanho, congesto, exsudato ou membrana, abscessos, tumoraes, ulceraes.
Glndulas salivares: partidas: aumento de volume, inflamaes.
(submaxilares, sublinguais: no exigidos).
4.2 Pescoo

Forma geral, deformidades, mobilidade, pulsaes dos vasos arteriais e venosos, estase
jugular venosa, frmito na base do pescoo, sopros.
Traqueia: posio (centrada ou no), mobilidade.
Tireoide: palpar antes e durante a deglutio; descrever se palpvel ou no palpvel, e
quando palpvel, assinalar: volume, consistncia, temperatura da pele, mobilidade,
superfcie, frmitos e sopros.

4.3 Exame do Trax

O paciente deve ser examinado sentado no leito ou na mesa de exame, com as pernas
descruzadas, os braos cados lateralmente e as mos apoiadas nos joelhos, despido at a cintura. O
trax ser examinado de frente, de perfil e de costas. Esta posio inclui o exame das mamas e do
aparelho respiratrio. Somente em condies especiais pacientes acamados, coma etc no se
pode utilizar tal posio para o exame, ficando este prejudicado.

4.3.1 Exame das Mamas

Realizado de rotina, principalmente nas mulheres.

inspeo: deve ser feita comparando cada mama, primeiro com os braos juntos ao
trax e, depois, com os braos levantados por sobre a cabea. Observe cada mama
desde a prega axilar at a linha mediana. Verificar o tamanho, forma, simetria,
tumoraes, colorao da pele, retraes.
palpao: deve ser feita, inicialmente, com a mo espalmada em todos os
quadrantes, procurando palpar o tecido mamrio de encontro parede torcica; em
seguida, fazer o pinamento metdico entre o polegar e o indicador de todo o tecido
mamrio, inclusive do mamilo e aurola. Verificar temperatura, sensibilidade e
consistncia. Ndulos: nmero, unilaterais, bilaterais, consistncia, sensibilidade,
tamanho, localizao, fixao aos planos superficiais e profundos. Adenopatias
satlites. Secreo mamria: descrever sua caracterstica quando presente.

4.3.2- Exame do Aparelho Respiratrio

O exame fsico compreende inspeo, palpao, percusso e ausculta. Os indcios obtidos de

um lado devem ser sistematicamente comparados com os verificados no lado oposto e na
regio simtrica.
inspeo: esttica: forma, simetria, abaulamentos, retraes, circulao colateral.
dinmica: tipo respiratrio (toraco-abdominal, abdominal, torcico) ritmo
respiratrio, expansibilidade dos hemitraces, descrever ausncia ou presena de
tiragem (retrao inspiratria dos espaos intercostais, subcostais, fossas supra-
esternal e supraclaviculares), utilizao dos msculos acessrios da respirao.
palpao: observar tonicidade muscular, presena de reas dolorosas; confirmar pela
palpao bimanual de pice, na parte mdia e base do trax, a impresso colhida pela
inspeo quanto expansibilidade dos hemitraces; pesquisar frmito brnquico e
pleural; frmito toraco-vocal: distribuio comparada e topogrfica.
percusso: comparada e topogrfica dos hemitoraces. Percusso da coluna.
 ausculta: verificar o carter dos rudos no curso dos movimentos respiratrios:
murmrio respiratrio ou vesicular. Descrever o mrmurio vesicular como presente,
ausente ou diminudo, inclusive em que local dos hemitraces. Anotar presena ou
ausncia dos rudos adventcios e quais: roncos, sibilos, estertores bolhosos,
estertores crepitantes, atrito pleural. Ausculta da voz.
Verificada a presena de anormalidades em uma ou mais regies do trax, fazer descrio
sistemtica da inspeo, palpao, percusso e ausculta, localizando bem a zona afetada.

4.4 - Exame do Aparelho Cardiovascular

posio do paciente: inicialmente a de decbito dorsal ou semi-reclinado, com os braos

estendidos ao lado do corpo. Em seguida, o paciente examinado em decbito lateral
esquerdo e sentado, reclinado para frente.
posio do examinador: deve estar ao lado direito do paciente.
estetoscpio: devem ser usadas a campnula e a membrana do aparelho. A campnula serve
para a ausculta de sons de baixa frequncia e a membrana para os sons de mdia e alta
frequncia.

4.4.1 Exame da Regio Precordial

inspeo: verificar deformidades e batimentos visveis; localizao do ictus cordis

em decbito dorsal.
palpao: realizada em decbito dorsal e lateral esquerdo. ictus: localizao, tipo,
mobilidade, extenso (polpas digitais em decbito lateral esquerdo). Palpar B3, B4 e
frmitos.
ausculta: frequncia e ritmo do corao. Reconhecer e isolar as 1 e 2 bulhas
cardacas - pela cadncia dos sons ou pela marcao do tempo da 1 bulha cardaca
com o pulso carotdeo ou o batimento da ponta - identificando-as nas reas
auscultatrias, mitral, tricspide, de Erb (artico acessrio), pulmonar e artica;
descrever as bulhas em rtmicas ou arrtmicas, se em dois tempos ou no, se
normofonticas, hipofonticas ou hiperfonticas; se presena ou ausncia de sopros e
descrev-los.

Examinar, tambm, toda vez que indicado, o pescoo, axila esquerda, todo o bordo
direito do esterno, outras partes da face anterior e posterior do trax. Comparar a
intensidade da 2 bulha na rea pulmonar e artica. Desdobramento fisiolgico da 2
bulha. Quando presentes identificar as 3 e 4 bulhas. Galopes da 3 e 4 bulhas.
Sopros sistlicos, diastlicos, combinados e contnuos: intensidade (+/6+), timbre,
qualidade, ponto de mxima intensidade e irradiao e sua relao com a respirao,
posio e exerccio. Estalido de abertura de estenose mitral. Atrito pericrdico: local,
tempo, carter, relao com a presso exercida pelo estetoscpio.
Quando a respirao ruidosa ou as bulhas e sopros cardacos so distantes, pede-se
ao paciente que suspenda a respirao, de preferncia, no final da expirao normal.
 4.4.2 Exame do Pulso Carotdeo

Verificar condies da parede arterial, freqncia e ritmo (correlacionando-se sempre

com freqncia e ritmo do corao), amplitude, simetria, igualdade dos pulsos
correspondentes, frmitos e ausculta (presena de sopros- descrever se presentes ou
ausentes).

4.4.3 - Exame do Pulso Venoso Jugular

A cabeceira da cama do paciente deve estar num ngulo de 45. O nvel de referncia
para se medir a altura das pulsaes venosas o ngulo de Louis. Cada lado do
pescoo inspecionado, estando o paciente com o pescoo ligeiramente voltado para
o lado oposto ao lado examinado.

4.4.4 - Exame do sistema Venoso perifrico:

Examinar o paciente na posio ortosttica. Palpar as veias das pernas procura de sinais de
insuficincia valvular. Procurar por sinais de insuficincia venosa e trombose venosa
profunda.

4.4.5 Exame do Sistema Vascular Arterial Perifrico

pulsos das artrias: braquial, radial, femoral, popltea (ponto de referncia: face interna do
bceps femoral), tibial posterior (ponto de referncia: malolo interno), pediosa dorsal
(ponto de referncia: extensor longo do grande artelho)-descrever se presentes ou ausentes e
se simtricos ou no.
Procurar sinais de insuficincia arterial aguda e crnica. Palpar e auscultar a regio do
apndice xifoide at a cicatriz umbilical a procura de sopros.

4.4.6 - Exame da Presso Arterial (PA)

instrumento: o manguito padro para o brao de um adulto mede 12 cm de largura.

H manguito para coxa ou braos grossos (18 cm) e para crianas.
paciente: inicialmente verificar a presso arterial no brao direito, com o bordo
inferior do aparelho mais ou menos uma polegada acima da prega cubital. O meio do
manguito deve ficar sobre a artria braquial. O brao deve estar nu at o ombro.
Determinar a presso arterial nos membros superiores, com o paciente deitado e em
p (nesta posio o antebrao deve ser apoiado ao nvel do corao).
tcnica da medida: as leituras preliminares so tomadas pela palpao. Elevar
rapidamente a presso no manmetro a um nvel de cerca de 20 a 30mmhg acima do
ponto que o pulso radial desaparece palpao. Diminuir lentamente a presso no
manmetro. Identificar as presses sistlica e diastlica. O manguito deve ser
totalmente esvaziado antes de serem feitas repetidas determinaes. Se houver
diminuio dos sons durante a determinao da presso arterial, faa o paciente levar
o brao acima da cabea, at que as veias estejam relativamente vazias.
consideraes especiais: pesquisar, se indicado, o pulso alternante e paradoxal.
classificar: se o paciente est normo, hiper ou hipotenso.
5- EXAME DO ABDOME

Consideraes gerais: a posio mais satisfatria do paciente para o exame do abdome a

de decbito dorsal, completamente relaxado, os braos frouxos aos lados e a cabea sobre
um travesseiro. A posio de decbito dorsal satisfatria para todas as fases do exame
exceto para a realizao da pesquisa de macicez mvel, para revelar abaulamentos da parede
abdominal ou hrnias. O abdome descoberto do pbis at a parte mais baixa da parede
torcica. O paciente deve relaxar seus msculos abdominais e respirar silenciosamente pela
boca. Procure desviar a ateno do paciente durante sua realizao, a fim de que, contraes
voluntrias da musculatura abdominal ou falsas reas dolorosas no venham mascarar uma
concluso correta ou provvel do mesmo.
A avaliao semiolgica do abdome inclui a inspeo, percusso, palpao e ausculta.
A anatomia topogrfica til para descrever as reas em que os dados so encontrados. A
diviso mais prtica em nove quadrantes, traando duas linhas horizontais, sendo uma ao
nvel das cristas ilacas ntero-superiores e outra ao nvel das rebordas costais. Duas linhas
verticais complementam estes traados imaginrios, ambas altura das linhas
hemiclaviculares. Assim teremos no quadrante superior: as regies do hipocndrio direito,
epigstrio e hipocndrio esquerdo; no quadrante mdio: as regies do flanco direito,
mesogstrio e flanco esquerdo e, no quadrante inferior: as regies denominadas fossa ilaca
direita, hipogstrio e fossa ilaca esquerda.
inspeo: inclui observao da forma geral, simetria abaulamento, retrao, e cicatriz
umbilical. Anotar alteraes da cor da pele, leses, manchas e estrias; presena de circulao
colateral; pulsaes e movimentos peristlticos visveis. Avaliar a presena de tumoraes.
Diferenciar a tumorao ou nodulao intra-abdominal da extra-abdominal ou de parede.
Observar o movimento respiratrio rtmico do abdome, abaulando com a inspirao e
retraindo com a expirao. A tosse ou o esforo para sentar-se pode evidenciar hrnias da
parede abdominal ou localizar uma rea dolorosa.
ausculta: utilizar o diafragma do estetoscpio: auscultar dois quadrantes observando se os
rudos hidroareos esto presentes, aumentados, diminudos ou ausentes e investigar a
presena de sopros em topografia da artria aorta.
palpao e percusso: quando o abdome percutido e palpado deve-se ter sempre uma
imagem mental dos rgos e estruturas situadas na rea examinada. Os quadrantes onde
possam existir dor pela histria clnica ou pela prova da tosse, so examinados em ltimo
lugar. O mdico deve aquecer as mos e colocar-se direita do paciente, exceto em
palpaes especiais.
percusso: carter geral das notas de percusso nas diversas regies do abdome. Delimitar o
limite superior e a borda inferior do fgado (rea de macicez heptica). Realizar a
hepatimetria; esta medida no adulto normal de 6 12 cm ao nvel da linha hemiclavicular.
Percutir o espao de Traube e a regio hipogstrica. Se indicado, pesquisar a macicez mvel
e semicrculo de Skoda. Pesquisa do sinal de Giordano.
palpao superficial: pesquisar e suplementar os achados da inspeo, determinando o
desenvolvimento muscular e o tnus dos msculos da parede abdominal.
palpao profunda: Determinar reas de dor presentes palpao profunda, tumores ou
rgos palpveis. Fgado: anotar a distncia da borda ao rebordo costal direito e ao apndice
xifoide. Anotar: consistncia, caractersticas da borda, superfcie e presena de dor. Vescula
biliar: Sinal de Murphy. Bao: posio de Schuster: se palpvel anotar: tamanho, distncia
em relao ao rebordo costal esquerdo, caracterstica da borda, superfcie e presena de dor.
Rins (quando indicado): localizao do polo inferior, sensibilidade, mobilidade. Pontos
reno-ureterais. Bexiga: se palpvel anotar grau de distenso em relao snfise pubiana.
 Terminando o exame destas vsceras, palpar as demais regies do abdome em busca de
outras alteraes viscerais e de tumoraes. Se presente, anotar: localizao, dimenso,
forma, consistncia, carter da superfcie, sensibilidade palpao, mobilidade respiratria e
manual e atividade pulstil. Sinais de irritao peritoneal: examinar o ponto de McBurney,
pesquisar o sinal de Blumberg e sinal de Rovsing.

6 Exame do Sistema Nervoso

Deve ser feito de acordo com um critrio segmentar partindo-se da extremidade ceflica para a
extremidade caudal.

Estado mental: nvel de conscincia, orientao, ateno, memria, afetividade.

Linguagem: expresso (palavra escrita e palavra falada), compreenso (palavra escrita
e palavra falada), nomeao e repetio; articulao da fala, disfonia.
Marcha: Normal, espstica, tabtica ou talonante, escarvante, anserina, cerebelar,
parkinsoniana.
Pares cranianos:
1 par (olfativo): a pesquisa deve ser feita com os olhos vendados e em cada narina,
separadamente; verificar se h anosmia, hiposmia, cacosmia. Usar caf e chocolate
(evitar substncias irritantes).
2 par (nervo ptico): acuidade visual, campos visuais, discriminao de cores
(amarelo, azul, vermelho e verde) e fundoscopia.
3, 4 e 6 pares (oculomotor, troclear e abducente): so examinados juntos porque
todos controlam o movimento do globo ocular. Inspeo esttica: ptose palpebral,
estrabismo. Inspeo dinmica: motilidade ocular extrnseca, movimentos
conjugados horizontais e verticais. Avaliar convergncia Pupilas: avaliar dimetro e
forma; Reflexos pupilares (respostas direta e consensual); Reflexo de acomodao.
5 par (trigmeo): um nervo misto. Raiz motora: pedir ao paciente que feche a
boca com fora e morda um objeto de madeira (abaixador de lngua). Ramo
sensitivo: verificando as sensibilidades ttil, dolorosa e trmica da pele da face,
fronte, couro cabeludo e da mucosa oral, nasal e lingual. Pesquisar o reflexo corneal
com chumao de algodo ( via aferente).
7 par (facial): um nervo misto. Testar a motricidade dos msculos da mmica
facial. Diferenciar a paralisia facial perifrica da paralisia facial central. Avaliar
sinais de Bell, Negro e Souqus. No necessrio pesquisar a sensibilidade
gustativa. Pesquisar o reflexo corneal com chumao de algodo ( via eferente).

8 par (vestbulo coclear): Coclear: verificar se h anacusia ou hipoacusia atravs
do tic-tac do relgio; Prova de Rinne, prova de Weber. Equilbrio: esttico e
dinmico (marcha sobre os prprios ps); pesquisa de nistagmo (tipo, direo,
relao com fixao visual).
9 e 10 pares (glossofarngeo e vago): so explorados juntos porque com
freqncia inervam os mesmos rgos. Anotar se h disfonia, mobilidade do palato
mole e vula, reflexo do vmito, sensibilidade gustativa do tero posterior da lngua
(a pesquisa no necessria).
11 par (acessrio): inerva o esternocleidomastoideo e o trapzio. Para testar este
nervo, verificar a posio da cabea, a fora do esternocleidomastoideo e trapzio:
observe se h atrofias e pea ao paciente para elevar o ombro sem e contra
resistncia.
 12 par (hipoglosso): inerva os msculos da lngua. Avaliar dentro e fora da
cavidade oral: trofismo, fasciculaes, fora e desvios. Se a paralisia unilateral
exteriorizao, a lngua se desvia para o lado do nervo paraltico.

Trofismo:
simetria dos membros, atrofias, hipertrofias, escaras, mal perfurantes.

Fora muscular:
fora global: manobras deficitrias (manobra dos braos estendidos, manobra de Mingazzini,
Barr);
fora segmentar: membros superiores e inferiores. graduar a fora muscular: 0 5.
Tnus muscular:
Avaliar membros superiores e inferiores: mobilizao articular e manobras de balano passivo.
Descrever: normal, hipotonia (causas musculares, neuromusculares, desuso) ou hipertonia: elstica
(piramidal) e plstica ou rigidez (extrapiramidal).
Provas cerebelares:
Postura; coordenao (prova ndex-nariz, prova ndex-nariz-ndex, prova calcneo-joelho);
marcha; diadococinesia. Pesquisar ataxia cerebelar.
Reflexos:
Superficiais ou cutneos (plantar, abdominais e cremastrico): pesquisar sinal de Babinski, mtodos
alternativos para reflexo plantar: Openheim, Schaeffer e Gordon; Profundos ou Miotticos (axiais
da face: glabelar e mentoniano; estilorradiais, bicipitais, tricipitais, aquileus, patelares). Graduar
reflexos profundos dos membros: 0 4. Clonus do p e rotuliano;
Sensibilidade:
Sensibilidade superficial (tctil trmica ou dolorosa); Sensibilidade profunda: vibratria e cintico-
postural; Sensibilidade discriminativa: estereognosia, discriminao de dois pontos, grafoestesia e
tato discriminativo.
Sinais menngeos: Rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski.
Sinais radiculares: Lasgue, Neri.

7 - EXAME DA COLUNA E EXTREMIDADES

7.1 Coluna

O paciente dever estar de p, com o dorso e membros inferiores descobertos e descalos. A

coluna normal apresenta desvios anatmicos fisiolgicos. dividida nos seguintes
segmentos: cervical, torcica, lombo-sacro e cccix.
inspeo: forma geral, desvios patolgicos (cifose, lordose, escoliose, mistos). Retificao.
Movimentos: deve ser investigada por meio da flexo, extenso, movimentos de
lateralizao e rotao.
palpao: musculatura para vertebral: comparar bilateralmente a consistncia e
sensibilidade das massas musculares da goteira espinhal em todos os segmentos da coluna.
Hipertonia. Compresso das apfises espinhosas. Manobra de Lasgue.

7.2 Extremidades

Cianose, deformidades sseas: localizadas, segmentares, generalizadas. Dedos em baqueta

de tambor.
Alteraes musculares: hipotrofias, atrofias, hipertrofias.
 Sensibilidade palpao.
Quando indicado, tomar medida dos comprimentos totais e parciais dos membros.

7.3 - Exame das articulaes

grandes: cotovelo, joelho, punho, tornozelo, coxofemoral, etc.

pequenas: metacarpofalangianas, interfalangianas, etc.
verificar: tumefao, rubor, calos, deformidades, mobilidade ativa e passiva, dor provocada
pela mobilizao. Crepitao. Flutuaes. Derrames articulares. Ndulos justa-articulares.
Edema das extremidades. Ndulos subcutneos. Varizes. Circulao colateral anormal.
Temperatura. Pulsos perifricos.

8 ACHADOS ANORMAIS

Histria clnica (informaes determinantes para orientar o diagnstico)

Exame fsico

9 DIAGNSTICO(S) SINDRMICO(S)

10 HIPTESE DIAGNSTICA

Nome do aluno _____________________________________________________

Assinatura _________________________________________________________
 UNIVERSIDADE CATLICA DE BRASLIA
MEDICINA

SEMIOLOGIA

HISTRIA CLNICA N...................

Aluno:

Matrcula:

Professor:

Monitor:

Data:....../....../.....
 ANEXO I

Questionrio - CAGE- Avaliao de etilismo

Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida

alcolica ou parar de beber? cut down
Criticam o seu modo de tomar bebida alcolica? annnoyed
Sente-se culpado consigo mesmo pela maneira como costuma tomar
bebidas alcolicas? guilty
Costuma tomar bebidas alcolicas pela manh para diminuir o
nervosismo ou a ressaca? eye-opener
Avaliao do alcoolismo: positivo = no mnimo 2 respostas afirmativas

ANEXO II

Tabagismo

Clculo da carga tabgica anos mao ou ndice maos/ano

Nmero de cigarros fumados por dia, dividido por 20 e multiplicado pelo

nmero de anos que o indivduo fumou.

Ou

Nmero de maos fumados por dia multiplicado pelo nmero de anos que
o indivduo fumou.