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DECLARACIN DE SITUACIN DE LA ACTIVIDAD

(Resolucin de 4 de febrero de 2004, del Instituto Nacional de la Seguridad Social, sobre cumplimiento por los trabajadores por cuenta propia de la obligacin establecida
en el prrafo segundo del articulo 12 del Real Decreto 1273/2003, de 10 de octubre) (1)

D./Da ....................................................................................................................................................., con Nmero de

/
afiliacin a la Seguridad Social ......................................................................... con D.N.I ..........................................., y
con domicilio en ...................................................................................................... declara bajo su responsabilidad
que:

Es titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza: SI NO(*)

Que dicho establecimiento tiene su domicilio social en .......................................................................................................,

que la actividad econmica, oficio o profesin es la de ................................................................., y que durante la
situacin de incapacidad temporal / maternidad / riesgo durante el embarazo (tchese lo que no proceda), la actividad
queda en la siguiente situacin:

1.- Gestionado por:

A.- Familiar:
D./Da:..................................................................................................................................................
/
Nm.de Afiliacin a la Seguridad Social:................................................................ ..............................
Nm.Documento Nacional de Identidad:..............................................................................................
/
Cdigo cuenta cotizacin de la empresa:................................................................. ............................
Parentesco:...........................................................................................................................................

B.- Empleado del establecimiento:

D./Da:..................................................................................................................................................
/
Nm.de Afiliacin a la Seguridad Social:................................................................ ..............................
Nm.Documento Nacional de Identidad:..............................................................................................
/
Cdigo cuenta cotizacin de la empresa:.......................................................................................... ...

C.- Gestionado por otra persona:

D./Da:.................................................................................................................................................
/
Nm.de Afiliacin a la Seguridad Social:............................................................... ..............................
Nm.Documento Nacional de Identidad:.............................................................................................
/
Cdigo cuenta cotizacin de la empresa:................................................................ ............................

2.- Cese temporal o definitivo de la actividad durante la situacin de incapacidad temporal / maternidad / riesgo
durante el embarazo (tchese lo que no proceda), del titular del establecimiento.

3.- O por el contrario, declara que se encuentra incluido en el Rgimen Especial de trabajadores por cuenta
propia o Autnomos en razn de la actividad econmica de ........................................................................
que tiene su domicilio en ................................................................................................................................

En ,a de de

Firma,

(1) La Resolucin citada establece que la declaracin deber presentarse dentro de los 15 das siguientes a la fecha de la baja mdica, en el caso de
incapacidad temporal, 15 das siguientes a la suspensin de la actividad, en los supuestos de riesgo durante el embarazo, o, en el caso de
maternidad, dentro de los 15 das siguientes a la fecha del parto o inicio del descanso maternal, o de la fecha de la resolucin administrativa o
judicial mediante la que se constituye el acogimiento o la adopcin .
(*) Si se marca la casilla NO deber cumplimentar el punto 3
Nota: Mrque con una "X" lo que proceda.