PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

PROTOCOLO DE ANAMNESE E AVALIAO FONOAUDIOLGICA - CRI

PACIENTE: DATA:

Lizandra Soares Garcia 31/03/2016

1 - ANAMNESE:
QUEIXA / SINTOMAS / DURAO / HISTRIA PREGRESSA DA QUEIXA:

HIPTESES DIAGNSTICAS:

2 - AVALIAO OROMIOFUNCIONAL:

LBIOS:(SENSIBILIDADE / POSTURA / MOBILIDADE / TNUS):

LNGUA:(SENSIBILIDADE / POSTURA / TNUS):

MOBILIDADE:

PROTRUSO RETRAO ROTAO VARREDURA LATERALIZAO COMISSURA LABIAL

LATERALIZAO PARA AS BOCHECHAS ELEVAO / ABAIXAMENTO DE PONTA
BOCHECHAS (TNUS):

ARCADA DENTRIA: DENTIO: QUAIS::

SIM NO
ESTADO DE CONSERVAO::
PRTESE: ADAPTADA: ESTADO DE CONSERVAO: TEMPO DE USO:

PARCIAL TOTAL SUPERIOR INFERIOR SIM NO

HIGIENE ORAL:

REBORDO ALVEOLAR:

SALIVAO: SENSIBILIDADE FACIAL:

NORMAL DIMINUDA XEROSTOMIA ESPESSA DIFICULDADE DEGLUTIR

PALATO DURO: PALATO MOLE: REFLEXO / GAG:

SENSIBILIDADE MOBILIDADE FECHAMENTO SIM NO

ATM DIREITA: ATM ESQUERDA: MUSCULATURA (M. TEMPORAL, M. MASSETER):

MADBULA: ABERTURA:

PROTRUSO RETRAO LATERALIZAO NORMAL DESVIADA DIMINUDA MM.

POSIO DA LARINGE: MOBILIDADE: DOR PALPAO:

ADEQUADA ALTA BAIXA SIM NO

MMIA FACIAL:
TOTAL PARCIAL NORMAL TOTAL PARCIAL NORMAL

1 ABOLIO DAS RUGAS FRONTAIS 5 DESVIO E DEPRESSO DA COMISSURA LABIAL

2 OLHOS ABERTOS 6 BOCHECHA FLCIDA

3 NARIZ SIMTRICO 7 SORRISO SIMTRICO

4 ABOLIO DO SULCO NASOLABIAL 8 REBAIXAMENTO DA PONTA DA SOBRANCELHA

3 - AVALIAO DISFAGIA:
ALIMENTA-SE:
: CONSISTNCIAS:

SNE V.O. OUTROS

APRESENTA
: TRAQUEOSTOMA: PERMANECE FECHADO: DIFICULDADE PARA MASTIGAR: ALIMENTO: DIFICULDADE PARA DEGLUTIR:

SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO

ENGASGOS:
: FREQUNCIA: ALIMENTO:

SIM NO
APRESENTA
: TOSSE: SENSAO DE ALIMENTO PARADO: LOCAL:

SIM NO VOLUNTRIA INVOLUNTRIA SIM NO

APRESENTA
: ODINOFAGIA: LOCAL: FEBRE: CHIADO PULMONAR:

SIM NO SIM NO SIM NO

H
: MUDANA NA QUALIDADE VOCAL APS A REFEIO: HOUVE PERDA DE PESO: PESO ATUAL: ALTURA: IMC:

SIM NO SIM NO
PERDA
: DE PALADAR: PERDA DE OLFATO: AUSCULTA CERVICAL EM REPOUSO: TABAGISMO: ALCOOLISMO:

SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO

3.1 - AVALIAO FUNCIONAL

MASTIGAO:
ALIMENTO UTILIZADO PARA AVALIAO: CONSEGUE FAZER HIGIENE ORAL COM A LNGUA:
SELAMENTO LABIAL FORMAO DO BOLO CONTENO DO BOLO SIM NO

PROPULSO DO BOLO MOVIMENTO VERTICAL BALANCEIO COM DIFICULDADE

TREINO DIRETO:
1 CONSISTNCIA TESTADA: (N OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAO / ASPIRAO / MANOBRAS / POSTURAS):

ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO: PRESENA DE TOSSE: REFLUXO NASAL:

SIM NO SIM NO ANTES DURANTE APS SIM NO DURANTE APS

ELEVAO LARNGEA: QUANTIDADE DE DEGLUTIES POR BOLO:

NORMAL REDUZIDA AUSENTE

SENSAO DE DESCONFORTO: LOCAL: H ELIMINAO DE ALIMENTAO V.O.:

SIM NO SIM NO
ESTASE ALIMENTAR: LOCAL:

SIM NO
QUALIDADE VOCAL APS:

2 CONSISTNCIA TESTADA: (N OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAO / ASPIRAO / MANOBRAS / POSTURAS):

ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO: PRESENA DE TOSSE: REFLUXO NASAL:

SIM NO SIM NO ANTES DURANTE APS SIM NO DURANTE APS

ELEVAO LARNGEA: QUANTIDADE DE DEGLUTIES POR BOLO:

NORMAL REDUZIDA AUSENTE

SENSAO DE DESCONFORTO: LOCAL: H ELIMINAO DE ALIMENTAO V.O.:

SIM NO SIM NO
ESTASE ALIMENTAR: LOCAL:

SIM NO

QUALIDADE VOCAL APS:

3 CONSISTNCIA TESTADA: (N OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAO / ASPIRAO / MANOBRAS / POSTURAS):

ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO: PRESENA DE TOSSE: REFLUXO NASAL:

SIM NO SIM NO ANTES DURANTE APS SIM NO DURANTE APS

ELEVAO LARNGEA: QUANTIDADE DE DEGLUTIES POR BOLO:

NORMAL REDUZIDA AUSENTE

SENSAO DE DESCONFORTO: LOCAL: H ELIMINAO DE ALIMENTAO V.O.:

SIM NO SIM NO
ESTASE ALIMENTAR: LOCAL:

SIM NO
QUALIDADE VOCAL APS:
4 - AVALIAO VOCAL
ESCALA GRBASI: GRAU DA ALTERAO:

G R B A S I 0 AUSENTE 1 LEVE 2 MODERADO 3 SEVERO

QUALIDADE VOCAL:
VOZ:

ROUCA FEMINILIZADA TENSA - ESTRANGULADA SOPROSA GUTURAL CREPITANTE MONTONA

TRMULA SPERA PRESBIFNICA HIPONASAL PASTOSA BITONAL VIRILIZADA
TENSA HIPERNASAL

ATAQUE VOCAL: LOUDNESS:

ISOCRNICO BRUSCO ASPIRADO ADEQUADA ALTA BAIXA

PITCH: RESSONNCIA:

ADEQUADO AGUDIZADO AGUDO EQUILIBRADA FARNGEA LARINGO - FARNGEA POSTERIOR

AGRAVADO GRAVE HIPERNASAL HIPONASAL COMPENSAO NASAL

ESTABILIDADE:

QUEBRAS DE SONORIDADE FLUTUAES DE FREQUNCIA QUEBRAS DE FREQUNCIA FLUTUAES DE INTENSIDADE

INTELIGIBILIDADE: FLEXIBILIDADE ARTICULATRIA:

PRECISA IMPRECISA ADEQUADA TRAVADA SORRISO

PARCIALMENTE PRECISA ALTERNADA SOBREARTICULADA FECHADA

RITMO:
ADEQUADO INTENO DO DISCURSO INADEQUADO INTENO DO DISCURSO

RESPIRAO:
TIPO: MODO:

VELOCIDADE DE FALA:

ADEQUADA AUMENTADA REDUZIDA

COORDENAO PNEUMOFONOARTICULATRIA:

ADEQUADA INADEQUADA DISCRETA MODERADA SEVERA

TEMPOS FONATRIOS:

A : I : U : S : Z : S Z :

DIADOCOCINESIA:

MODULAO: RESTRITA PARA:

ADEQUADA ALTERADA

5 - AVALIAO AUDIO
QUEIXA: OBSERVAO:

SIM NO
PRESENA DE ZUMBIDO: TIPO: DURAO: OTITES:

SIM NO SIM NO
AUDIOMETRIA: RESULTADO: DATA:

SIM NO
AASI: MODELO:

SIM NO

EMPRESA: TEMPO DE USO:

6 - AVALIAO LINGUAGEM
ASPECTOS LINGUSTICOS: (SINTAXE/ SEMNTICA/ PRAGMTICA/ FONTICA/ FONOLOGIA):

MARQUE 1 PARA PRESERVADA OU 2 PARA PREJUDICADA

ATENO GESTUALIDADE MEMRIA RECENTE MEMRIA DE EVOCAO ESCRITA LEITURA

GARANTIA DA
CPIA CLCULO MATEMTICO PRAXIA VERBAL PRAXIA NO VERBAL
SIGNIFICAO
7 - HIPOTESE DIAGNSTICA FONOAUDIOLGICA:

8 - PLANEJAMENTO TERAPUTICO:

9 - TERAPIA:

10 - RESULTADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES:

11 - ORIENTAES AO CUIDADOR / PACIENTE:

12 - ENCAMINHAMENTOS:

OBSERVAES:

DATA RETORNO ASSINATURA DO PROFISSIONAL

FO809/ AGO/ 09 / SMS - VIA NICA - FORMATO A4 (210x297) - CD. MATERIAL: 40.443 IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTO E CONTROLE - R 0446