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MARIA DO CARMO SANTOS

Maria do Carmo Santos mdica pedopsiquiatra, exerce atividade clnica h mais de vinte
anos e trabalha atualmente no Departamento de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do
Porto. Na sua longa experincia profissional tem tratado crianas com quadros psiqui-

Problemas de Sade Mental em Crianas e Adolescentes


tricos e crianas com problemas de sade mental relacionados com doenas crnicas, no
Instituto Portugus de Oncologia-Porto e o extinto Hospital de Crianas Maria Pia. Tem
formao em Psicodrama Moreniano, Terapia Familiar e fez um Curso de Ps-Graduao em
Psicoterapia com Crianas e Adolescentes da UCAE, Porto (Colgio Universitrio de Altos
Estudos).

Problemas de Sade Mental


em Crianas e Adolescentes
De acordo com os estudos epidemiolgicos, a prevalncia de perturbaes psiquitricas
na populao infanto-juvenil cerca de 20%. Os problemas de sade mental so de
menor gravidade, mas mais frequentes e tambm requerem interveno.
Como distinguir um problema de sade mental em crianas ou jovens, de um quadro
psiquitrico?
Como identificar quando uma criana vtima de abuso emocional? Identificar, Avaliar e Intervir
Como suspeitar de um abuso sexual?
O que significam as Perturbaes do Espetro do Autismo?
Como ajudar uma criana com problemas de ansiedade?
Prefcio:
2 Edio
Daniel Sampaio Revista e corrigida
Por que tm os problemas de comportamento frequentemente uma trajetria crnica?
Qual o papel dos pais na rivalidade entre irmos?

Este manual, agora na 2 edio, continua a ter por objetivo contribuir para melhorar as
competncias dos profissionais de sade, da educao e tcnicos de sade mental que
lidam com crianas e adolescentes, na identificao, avaliao e interveno em
problemas de sade mental. Baseado em conhecimentos cientficos slidos e na expe-
rincia clnica da autora, esta obra d respostas a estas e outras questes ligadas aos
problemas emocionais e do comportamento infanto-juvenis.

Podemos dizer que a Dra. Maria do Carmo Santos tem uma perspetiva antecipatria dos cuidados
em Sade Juvenil porque, baseada na sua experincia clnica, sabe como uma interveno precoce
pode ser uma garantia de uma boa Sade Mental no futuro. A chave da sua proposta parece ser:
avaliar, prevenir, intervir.
Por todas as razes referidas, considero que o livro Problemas de Sade Mental em Crianas e
Adolescentes Identificar, Avaliar e Intervir, da Dra. Maria do Carmo Santos, uma obra imprescin-
dvel para todos os tcnicos de sade que interagem com crianas e jovens, sendo tambm esti-
mulante para todos os que lutam por uma verdadeira cultura da infncia.
Daniel Sampaio
Professor Catedrtico de Psiquiatria e Sade Mental
da Faculdade de Medicina de Lisboa

Problemas de Sade Mental ISBN 978-972-618-794-3


459

em Crianas e Adolescentes
Identificar, Avaliar e Intervir 9 789726 187943

E D I E S S L A B O
Problemas
de Sade Mental
em Crianas
e Adolescentes
Identificar, Avaliar e Intervir

MARIA DO CARMO SANTOS

Com a colaborao de:

PEDRO MONTEIRO
Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia.
Terapeuta familiar

EDIES SLABO
expressamente proibido reproduzir, no todo ou em parte, sob qualquer
forma ou meio, NOMEADAMENTE FOTOCPIA, esta obra. As transgresses
sero passveis das penalizaes previstas na legislao em vigor.

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www.silabo.pt

Editor: Manuel Robalo

FICHA TCNICA:
Ttulo: Problemas de Sade Mental em Crianas e Adolescentes Identificar, Avaliar e Intervir
Autora: Maria do Carmo Santos
Edies Slabo, Lda.
Ilustraes: Andreia Maria Santos
1 Edio Lisboa, setembro de 2013
2 Edio Lisboa, setembro de 2015
Impresso e acabamentos: Europress, Lda.
Depsito Legal: 388442/15
ISBN: 978-972-618-794-3

EDIES SLABO, LDA.


R. Cidade de Manchester, 2
1170-100 Lisboa
Tel.: 218130345
Fax: 218166719
e-mail: silabo@silabo.pt
www.silabo.pt
ndice

Nota 2 edio 11

Prefcio Avaliar, Prevenir, Intervir 13

Resumo 15

Introduo Por que escrever sobre problemas de sade mental


da infncia e adolescncia 17

Captulo 1
Problemas de sade mental e perturbaes psiquitricas 19

O que uma perturbao psiquitrica? 21


Identificar e avaliar problemas de sade mental 22
Intervir 24
Referenciar para servios de sade mental e psiquiatria
da infncia e adolescncia 25
Como referenciar 27
E depois de referenciar? 27
Potencialidades e limites da psiquiatria da infncia e da adolescncia 28
Resilincia e sade mental 31
Captulo 2
Avaliao da criana 33

Conversar com a criana 36


A utilizao do desenho 36
Avaliar o desenvolvimento 40
Questionrios de rastreio 42

Captulo 3
Abuso e negligncia 43

Abuso e agressividade 48
O que fazer? 48
Preveno 49
O abuso sexual 51
Como orientar 54

Captulo 4
Problemas de desenvolvimento 57

Perturbaes da linguagem 59
Incapacidade intelectual (perturbao do desenvolvimento intelectual ) 60
Avaliao do desenvolvimento e avaliao cognitiva 61
Interveno e prognstico 64

Perturbaes especficas da aprendizagem 66


Perturbao da leitura e perturbao da escrita (dislexia/disortografia) 67
Perturbao do clculo (discalculia) 67
Avaliao diagnstica 68
O que fazer 70
Captulo 5
Perturbaes do espetro do autismo (PEA) 75

Suspeitar de PEA 78
Orientao para diagnstico 82
Etiologia 84
Interveno e tratamento 86
Sintomas autsticos 86
Quadros em co-morbilidade e comportamentos problemticos 87
Integrao educativa e social 88
Apoio famlia 89

Prognstico 90

Captulo 6
Perturbaes do humor e perturbaes de ansiedade 93

Ansiedade e quadros de ansiedade 95


O que fazer 98
Com a criana 99

Perturbao de stress ps-traumtico 101


Perturbaes do humor e depresso 102
O que fazer 104
Com a criana 104

Captulo 7
Perturbaes de comportamento 107

Perturbao de hiperatividade com dfice de ateno (PHDA) 110


Interveno 111

Perturbao de oposio-desafio 112


Perturbao da conduta 113
A transmisso intergeracional de problemas de comportamento 114
Interveno 115
Preveno dos comportamentos disruptivos 117
Captulo 8
Rivalidade entre irmos 119

Interveno 122

Captulo 9
Lidar com adolescentes 127

Adolescente, famlia e grupo 130


A relao entre o mdico e o adolescente 131
Consulta de adolescentes ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios 132
Interveno nos Cuidados de Sade Primrios (CSP) 134
Situaes a referenciar psiquiatria da infncia e adolescncia 137
Aconselhar para uma boa sade mental nos adolescentes 138

Captulo 10
Ajudar a famlia 141

Ouvir as duas partes 143


Estilos parentais 144
Estilos de comunicao 146
Competncias parentais e controlo do comportamento 147
Rituais de prazer 149

Captulo 11
Sade mental materna, bebs e crianas pequenas 151

Relao precoce e vinculao 155


Os desgnios do beb 157
Problemas comuns e perturbaes psiquitricas 159
Programas de interveno precoce 160
Sade mental materna perinatal 161
Papel dos Cuidados de Sade Primrios e materno-infantis 162
Captulo 12
Outros fatores de perturbao da sade mental 165

Problemas de sono 167


Perturbaes alimentares comuns em crianas pr-pberes 167
Apetite pobre (alimentao restritiva) 168
Seletividade alimentar 168

Queixas somticas sem causa mdica conhecida 169


Problemas de eliminao 170
Enurese 170
Encoprese 170

Tiques 171
Gaguez 171
Separao e divrcio 172
Nota 2 edio

Esta pequena obra, que se pretende de rpida e fcil leitura e, simultaneamente,


esclarecedora de alguns aspetos da complexa vida mental das crianas e adoles-
centes, entra numa 2 edio. A autora v, assim, algum reconhecimento pelo
pblico, da sua utilidade.
Decorrido um ano sobre a sua publicao, foi necessrio introduzir algumas alte-
raes, sobretudo nos quadros de desenvolvimento (incapacidade intelectual e per-
turbao do espetro do autismo), decorrentes da sada da nova edio do Manual de
Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-5), da Associao Ameri-
cana de Psiquiatria, alteraes que provavelmente sero tambm implementadas
pela futura reviso da classificao da Organizao Mundial de Sade.
Ter cumprido o seu principal objetivo, ao ajudar os adultos a reconhecer e a
lidar com os sinais de sofrimento mental dos mais novos.
Prefcio

Avaliar, Prevenir, Intervir

Embora a grande maioria das crianas e dos adolescentes viva a sua infncia e
adolescncia sem dificuldades significativas, cerca de 20% revelam perturbaes
psiquitricas. Muitas das doenas mentais da idade adulta revelaram sintomas ou
iniciaram-se na adolescncia, sendo o diagnstico precoce dessas afees um
aspeto decisivo para uma boa evoluo.
Muitas crianas e adolescentes mostram tambm dificuldades transitrias no seu
desenvolvimento, que podem corresponder a turbulncias no percurso, sem que
estejam definidos os critrios para o diagnstico de uma perturbao mental. No
entanto, pode ser importante intervir cedo, para que o processo de desenvolvimento
no seja afetado e a criana/adolescente em causa possa progredir.
Em todos os pases, os recursos atribudos Pedopsiquiatria e Psiquiatria so
insuficientes para uma interveno eficaz, sendo habitual que os mais jovens
estejam muito tempo sem uma ao de facto dirigida s suas dificuldades
psicolgicas. Torna-se, por isso, importante dotar outros servios e demais tcnicos
de competncias na rea da preveno, do diagnstico e da teraputica dos
problemas de Sade Mental, com destaque para os pediatras e para os mdicos de
famlia. No mbito dos Cuidados de Sade Primrios, esta necessidade imperiosa,
porque os mdicos de famlia j tm particulares responsabilidades no mbito da
Sade Infantil.
O livro Problemas de Sade Mental em Crianas e Adolescentes Identificar,
Avaliar e Intervir, da Dra. Maria do Carmo Santos, um manual muito til para o
preenchimento das lacunas formativas de muitos tcnicos no campo da
Pedopsiquiatria e Sade Mental. Escrito em linguagem acessvel sem nunca perder
o rigor cientfico, um valioso contributo para o esclarecimento de muitas dvidas do
quotidiano desses tcnicos, porque est elaborado numa dupla perspetiva: a da
compreenso do desenvolvimento, por um lado; e a da identificao da patologia,
por outro.
A obra inicia-se pela definio e identificao dos problemas de Sade Mental
das crianas e adolescentes, centrando-se depois na avaliao da criana e na
descrio das principais perturbaes psicopatolgicas dessas etapas de vida. Em
todos os captulos h a preocupao de fornecer uma perspetiva individual e
contextual, com relevo para a famlia e para a escola, nica forma de conseguirmos
uma interveno adequada. Para alm da descrio dos quadros clnicos, o livro tem
captulos muito teis para quem lida com a populao juvenil, como por exemplo
Lidar com adolescentes, Rivalidade entre irmos e Ajudar a famlia.
Podemos dizer que a Dra. Maria do Carmo Santos tem uma perspetiva
antecipatria dos cuidados em Sade Juvenil porque, baseada na sua experincia
clnica, sabe como uma interveno precoce pode ser uma garantia de uma boa
Sade Mental no futuro. A chave da sua proposta parece ser: avaliar, prevenir,
intervir.
Por todas as razes referidas, considero que o livro Problemas de Sade Mental
em Crianas e Adolescentes Identificar, Avaliar e Intervir, da Dra. Maria do Carmo
Santos, uma obra imprescindvel para todos os tcnicos de sade que interagem
com crianas e jovens, sendo tambm estimulante para todos os que lutam por uma
verdadeira cultura da infncia.

Azenhas do Mar, junho de 2013

Daniel Sampaio
Professor Catedrtico de Psiquiatria e Sade Mental
da Faculdade de Medicina de Lisboa
Resumo

De acordo com os estudos epidemiolgicos, a prevalncia de perturbaes psi-


quitricas na populao infanto-juvenil cerca de 20%.a Se considerarmos os proble-
mas de sade mental que, sendo de menor gravidade, tambm requerem tratamento
e interveno, a prevalncia ainda maior. Os problemas emocionais e comporta-
mentais so j considerados a mais frequente das doenas crnicas nos cuidados
de sade primrios (CSP).b
Os recursos em tcnicos de sade mental so insuficientes, mesmo em pases
desenvolvidos, pelo que recomendada a formao na rea da sade mental de
profissionais nos cuidados de sade primrios, sobretudo na avaliao e tratamento.b
Este manual tem como objetivo contribuir para melhorar as competncias dos
profissionais de sade, da educao e tcnicos de sade mental que lidam com
crianas e adolescentes, na identificao, avaliao e interveno em problemas de
sade mental. O enfoque ser sobretudo na interveno, atravs da utilizao de
estratgias psicoeducativas, aconselhamento parental, tcnicas cognitivo-compor-
tamentais, bem como a utilizao de psicofrmacos. Simultaneamente, a correta
avaliao da gravidade dos problemas apoi-los- na deciso de referenciar para
servios de sade mental da infncia e da adolescncia. Este trabalho est orien-
tado para a prtica clnica mas procura, atravs de uma linguagem compreensvel,
divulgar alguns dos conhecimentos cientficos mais relevantes para a sustentar.
Sempre que possvel, ilustram-se situaes e quadros psicopatolgicos com exem-
plos dos utentes e famlias da experincia clnica da autora.

(a)
Coordenao Nacional para a Sade Mental. Administrao Central do Sistema de Sade. Rede de
Referenciao Hospitalar de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia. Lisboa: Coordenao Nacional
para a Sade Mental, 2011:11.
(b)
Kelleher K. Prevention and intervention in Primary Care. In: Remschmidt H., Belfer M. L., Goodyer I., eds.
Facilitating Pathways: care, treatment and prevention in child and adolescent mental health. Berlin:
Springer, 2004: 313-325.
O manual tem uma introduo ao tema e doze captulos que incluem:
A distino entre problemas de sade mental e perturbaes psiquitricas.

A avaliao da criana.

Os quadros mais prevalentes de perturbaes emocionais e do comporta-


mento, incluindo perodos especficos do desenvolvimento:
1. Abuso e negligncia.
2. Problemas de desenvolvimento (Problemas de linguagem, Perturbaes do
desenvolvimento intelectual, Dificuldades especficas de aprendizagem).
3. Perturbaes do espetro do autismo.
4. Perturbaes de ansiedade e Perturbaes do humor.
5. Problemas de comportamento (Hiperatividade e dfice de ateno, Oposio-
-desafio, Perturbao de conduta).
6. Rivalidade entre irmos.
7. Lidar com adolescentes.
8. Sade mental materna, bebs e crianas pequenas.

Um dos captulos Ajudar a famlia procura abordar aspetos que podem


contribuir para o aparecimento de problemas de sade mental em crianas e adoles-
centes, para a sua manuteno ou que impedem a sua resoluo: os estilos paren-
tais, as formas de comunicao, as estratgias de controlo de comportamento, bem
como a capacidade da famlia para desenvolver os seus mecanismos de reduo do
stress.
Por fim, e de uma forma mais breve, no captulo com o ttulo Outros problemas
de sade mental, incluem-se os problemas de sono e as perturbaes alimentares
mais comuns, os problemas de eliminao, os tiques, a gaguez e os problemas
decorrentes da separao e do divrcio.
Introduo
Por que escrever sobre problemas
de sade mental da infncia e adolescncia

Os problemas de sade mental em crianas e adolescentes so frequentes,


podem afetar profundamente o desenvolvimento e a autonomia do futuro adulto, e
muitos deles tendem a ter uma evoluo crnica, com repercusses negativas e
graves a nvel familiar, educativo e social. A sade mental de crianas e jovens est
intimamente interdependente do funcionamento familiar que, por sua vez, tambm
est dependente de dimenses mais vastas, como a ocorrncia de acontecimentos
de crise a nvel individual (uma doena fsica grave, uma depresso), relacional (a
separao, o divrcio) ou social (o desemprego, a recesso econmica).
Existe alguma evidncia de que os problemas de sade mental em crianas e
adolescentes tm aumentado, os quais atualmente atingiro valores de 15-30% em
amostras peditricas, constituindo uma verdadeira pandemia, e que muitos tero
uma continuidade na vida adulta.1,2
Existe tambm evidncia cientfica de que a interveno precoce nos problemas
da criana pequena, e particularmente, junto da mulher grvida, pode ter um valor
preventivo nico e uma maior eficcia para a resoluo dos problemas de sade
mental.
reconhecido que os recursos em tcnicos e servios de sade mental so
insuficientes, mesmo em pases desenvolvidos.1 Assim, parece fazer sentido a utili-
dade de uma obra que ajude os profissionais de sade e outros tcnicos que lidam
com crianas e adolescentes mdicos de medicina geral e familiar, pediatras,
enfermeiros, psiclogos, tcnicos de reabilitao a melhor atuar junto daqueles
que eventualmente estejam a sofrer de problemas de sade mental ou mesmo de
perturbaes psiquitricas.
A Coordenao de Sade Mental editou um guia3 til para utilizao nos CSP,
em que aborda de forma sinttica a avaliao, triagem e referenciao em sade
18 PROBLEMAS DE SADE MENTAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES

mental infantil e juvenil, bem como a caracterizao das patologias mais relevantes.
O propsito deste manual a divulgao de conhecimentos sustentados na pes-
quisa cientfica e na sua experincia profissional, e tambm o de apoiar os tcnicos
de sade e de outras reas na identificao e avaliao de problemas de sade
mental de crianas e jovens, mas com um maior enfoque na interveno, ou na
orientao para servios de sade mental e psiquiatria de infncia e adolescncia
das situaes mais graves.

Bibliografia
1. Kelleher K. Prevention and intervention in Primary Care. In: Remschmidt H., Belfer M.
L., Goodyer I., eds. Facilitating Pathways: care, treatment and prevention in child and
adolescent mental health. Berlin: Springer, 2004: 313-325.
2. Integrating mental health into primary care: a global perspective. World Health
Organization and World Organization of Family Doctors (Wonca). Singapore, 2008.
Disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563680_eng.pdf.
Acesso em: 1/10/2012.
3. Sade mental infantil e juvenil nos cuidados de sade primrios: recomendaes para
a prtica clnica. Lisboa: Coordenao Nacional para a Sade Mental, 2009.
1
Problemas
de sade mental
e perturbaes
psiquitricas
At uma noite acordei muito aflito e a gritar: Vou
morrer, vou morrer.
O que foi?, perguntou o meu pai, diz-me, eu sou
o teu pai, eu mato aquilo de que tu tens medo.
Eu apontei na direo da janela e disse: Aquela
coisa preta.
Enquanto a minha me, a minha av e a minha tia
se afadigavam de um lado para outro, o meu pai foi
buscar a espingarda de cinco tiros, apareceu no
quarto, muito calmo, e perguntou-me outra vez:
O que , diz-me o que e onde?
Eu repeti:
Aquela coisa preta.
Ento o meu pai apontou na direo da janela e
disparou cinco tiros seguidos. Voaram os vidros,
choveram estilhaos, ficou tudo estarrecido, mas
eu senti subitamente uma grande paz dentro de
mim. Olhei para o meu pai e comecei a rir.
Ele abraou-me e riu. Riu e chorou. Creio que foi
uma das grandes alegrias da vida dele. E um dos
momentos de absoluta cumplicidade entre ns. Um
e outro, sem palavras, compreendemos imediata-
mente: ele tinha acertado naquela coisa preta.
Alma
Manuel Alegre
PROBLEMAS DE SADE MENTAL E PERTURBAES PSIQUITRICAS 21

O que uma perturbao psiquitrica?

As crianas e jovens podem sofrer, como qualquer adulto, de uma perturbao


psiquitrica. Para alm da associao com a loucura, em que h perda da lucidez,
o que felizmente no acontece na maioria dos quadros, existe tambm um descon-
forto com a sua nosologia. A psiquiatria muitas vezes acusada de colocar rtulos
pessoa, que por assim dizer perde uma parte da sua identidade para o rtulo.
Mas esse rtulo pode ser til e necessrio? Sim, para sabermos do que estamos
a falar. Assim como as doenas em geral a diabetes, a hipertenso tm critrios
clnicos para o diagnstico, tambm as perturbaes psiquitricas tm critrios para
que a linguagem possa ser compreensvel entre todos, e a partir da poder-se estu-
dar as formas de interveno e tratamento mais eficazes. Importa, isso sim, e como
em todas as doenas em geral, no esquecermos a pessoa por detrs da doena.
Em psiquiatria, fala-se de perturbaes, por se desconhecerem as anomalias
anatmicas ou fisiolgicas estruturais prprias das doenas. Mas identificar essas
perturbaes nas crianas e adolescentes, uma primeira condio para sabermos
que tipo de problema temos e o que vamos fazer e no parece que, se tal for feito
com percia e eficcia, os possa prejudicar. Se a perturbao no for crnica, a
pessoa pode ficar livre do rtulo, j que este no tem outra utilidade seno estar ao
servio da pessoa.
Os critrios de diagnstico das perturbaes mentais esto descritos nos princi-
pais manuais de classificao de uso internacional a Classificao Internacional
das Doenas, 10 Edio (CID-10)1 da Organizao Mundial de Sade e o Manual
de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, 5 Edio (DSM-5),2 da
Associao Americana de Psiquiatria.
Para falarmos em perturbao, existem duas dimenses em que a pessoa
afetada no sofrimento e no funcionamento. E cada uma destas dimenses tem que
estar afetada de forma clinicamente significativa, isto , pela frequncia, gravidade e
invaso da vida da pessoa.3 Isto ajuda-nos a distinguir dos problemas que surgem
por perodos breves, ou de intensidade ligeira, ou que no perturbam o funciona-
mento de modo significativo; por exemplo, se o sintoma for ansiedade, teremos um
problema de sade mental se essa ansiedade for pouco intensa, transitria e limi-
tada a alguns contextos; ser uma perturbao psiquitrica se for uma ansiedade
persistente, intensa e que incapacita a pessoa de funcionar e/ou que causa sofri-
mento importante.
Claro est que o sofrimento e a incapacidade so variveis de dimenso cont-
nua, e por isso as classificaes tentam introduzir critrios de nmero de sintomas,
tempo de durao e prejuzo clinicamente significativo para se poder medir o
22 PROBLEMAS DE SADE MENTAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES

que se est a avaliar. Por outro lado, entre o normal e o patolgico, existe todo um
gradiente de situaes e, frequentemente, teremos crianas com problemas de
sade mental, para os quais h tambm necessidade de ajuda tcnica, sem que
haja um verdadeiro distrbio psiquitrico. Se a prevalncia destes na populao
de 20%, segundo estimativa da Organizao Mundial de Sade, referida no docu-
mento da Rede de Referenciao Hospitalar de Psiquiatria da Infncia e da Adoles-
cncia,4 aqueles sero em maior nmero. Assim, a psiquiatria e os seus manuais de
classificao procuram distinguir um subgrupo de pessoas, incluindo crianas e
adolescentes, que estaro clinicamente perturbadas, ou pela intensidade do sofrimento
ou pela incapacidade, de outras que no decurso da sua vida experimentam proble-
mas e dificuldades, e que podem ser normais, como por exemplo, uma reao de
luto, ou um perodo de perturbao emocional e comportamental na criana que se
segue separao dos pais.
H crianas que parecem funcionar muito bem, sem que os adultos notem o seu
sofrimento, assim como h outras que tm um comportamento problemtico, sem
que aparentemente isso as perturbe. No entanto, e citando Brian Lask,3 pode ser
difcil definir um quadro psiquitrico, assim como pode ser difcil definir um elefante,
mas o que importa sabermos reconhec-lo quando vemos um.
A grande prevalncia de perturbaes psiquitricas, e a ainda maior prevalncia
de problemas de sade mental em crianas e adolescentes, para os quais necessi-
tam de interveno, fazem com que os recursos em tcnicos de sade mental sejam
insuficientes para as necessidades. Assim, reconhecida a necessidade de forma-
o nesta rea para a identificao, avaliao e interveno dos profissionais de
sade que lidam com crianas. A interveno pode ser dirigida para as perturbaes
psiquitricas menos graves e para os problemas de sade mental presentes nas
crianas e adolescentes. A correta identificao e avaliao dos problemas pode
habilit-los a uma triagem mais eficiente e referenciao dos quadros mais graves
para servios especializados de sade mental.

Identificar e avaliar problemas de sade mental

Os problemas de sade mental podem ser apercebidos pelo prprio de modo


subjetivo como ansiedade, medos, fobias, irritabilidade, tristeza ou queixas somti-
cas, ou ento manifestarem-se atravs do comportamento como heteroagressivi-
dade, impulsividade, problemas de ateno ou problemas de conduta antissocial.
PROBLEMAS DE SADE MENTAL E PERTURBAES PSIQUITRICAS 23

Perante um problema ou uma preocupao acerca da criana, importante


determinar em primeiro lugar de quem parte, j que habitualmente provm de um
adulto e no da prpria criana. Parte de um ou ambos os pais, de um outro familiar,
de uma educadora ou professora, ou de um psiclogo escolar? Neste caso, til
obter um relatrio em que o tcnico descreva esses problemas ou dificuldades,
ouvindo a perspetiva que a famlia
tem acerca dos mesmos.
tambm fundamental ouvir a
opinio que a criana tem esses A criana est com problemas
problemas tambm a preocupam? normativos, isto , fazem parte do
desenvolvimento, so transitrios,
Causam-lhe mal-estar? Como tem
ligeiros e reativos a um aconteci-
procurado resolv-los ou enfrent- mento do quotidiano?
-los? Este dilogo pode ser mais
A criana est com problemas
informativo e esclarecedor se a psiquitricos, isto , os problemas
criana for ouvida a ss, depen- causam sofrimento e prejudicam o
dendo da confiana estabelecida e seu funcionamento de modo inva-
sivo, frequente e intenso?
-vontade do profissional de sade
Os problemas descritos so um
para falar com crianas.
reflexo do estado mental do cuida-
Estes problemas causam mal- dor, de conflitos entre os progenito-
-estar significativo, isto , provocam res ou outros adultos?

sofrimento, e prejudicam o seu fun-


cionamento so portanto, persis-
tentes, graves e invasivos?
Se a queixa parte do progenitor, o problema descrito traduz uma dificuldade ao
nvel do desenvolvimento ou um sintoma psicopatolgico? Pela forma como os pro-
blemas so relatados, parece ser o estado mental do cuidador o alvo de cuidados,
como o caso de um estado de ansiedade importante ou um quadro depressivo que
do o colorido doentio aos problemas da criana? Ou ainda, esto presentes
ambas as situaes, isto , criana e cuidador esto a precisar de ajuda?
Um progenitor deprimido pode avaliar negativamente ou de modo catastrfico
uma dificuldade normativa, desafios com que qualquer criana se confronta, e que
so percecionados como um problema (a provocao que uma criana recebe no
recreio, ou uma rotura amorosa de um adolescente).
Um cuidador ansioso pode antecipar ou sobrevalorizar reaes ou atitudes na
criana: a que recusa ir para a cama alegando medo, e cujo choro preocupa ou
angustia os pais; a criana que tendo que passar o fim de semana com o progenitor
com quem no vive, expressa alguma deceo e insatisfao com o convvio, e que
no quer ir na prxima visita. O cuidador pode estar a sofrer uma experincia de
24 PROBLEMAS DE SADE MENTAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES

grande stress (problemas laborais, desemprego ou problemas conjugais) e tornar-se


menos tolerante com a criana, queixando-se do seu comportamento que encara
como anormal, ou com um significado agressivo que lhe dirigido. O problema
resulta de uma m articulao cuidador-professora, de um conflito me-av ou outro
familiar significativo? Ou os problemas relatados podem advir de um conjunto de
vrios fatores conforme descritos?
Estas so interrogaes que o tcnico pode fazer mentalmente e ajud-lo como
um guia quando est a escutar e a observar cuidador e criana.

Intervir

Pelas informaes que obteve, pelo que escutou e pelo que observou, pode
tomar uma de trs atitudes:
1. Tranquilizar: os problemas parecem ser ligeiros, recentes e no interferem
muito com o seu quotidiano; no parece existir sofrimento importante na
criana, que funciona relativamente bem na famlia, na escola e em outras
atividades sociais.
2. Acompanhar: os problemas parecem causar perturbao na criana e/ou pais,
mas os problemas so recentes e reativos a um acontecimento marcante; ou
ento, os sintomas tm uma maior durao e tm uma intensidade moderada;
pode aconselhar ou fazer uma interveno e aguardar pela sua evoluo (por
ex., um processo de luto).
3. Referenciar: os problemas so importantes, persistentes, causam angstia ou
perturbao intensa na criana ou cuidadores, ou existe uma evidente deterio-
rao no seu funcionamento (na criana ou na vida familiar).

Para alm destas decises que dizem respeito criana pode, de modo com-
plementar, tomar outras resolues:
Orientar/tratar o cuidador que parece acometido de problemas de sade men-
tal estados depressivos ou ansiosos, ser vtima de uma relao abusiva.
Obter mais informao de outros intervenientes (falar com o outro progenitor,
obter um relatrio escolar).
O mdico pode pedir alguns exames analticos para melhor esclarecimento de
queixas fsicas.
PROBLEMAS DE SADE MENTAL E PERTURBAES PSIQUITRICAS 25

Organizar uma interveno familiar breve para resolver conflitos ou posies


educativas divergentes (ouvir as diferentes posies, incentivar a pensar em
solues, ajudar a negociar ou a escolher a soluo mais adequada para os
problemas). Se as posies so inconciliveis: propor que se experimente
cada uma das solues, de modo alternado, para depois avaliarem os resulta-
dos.

Em quadros psiquitricos ligeiros/moderados e no vasto leque de problemas de


sade mental que, embora no tendo critrios para perturbao psiquitrica, reque-
rem interveno e ajuda, que intervenes esto ao alcance dos profissionais que
lidam com crianas?
Uma das mais importantes, poder ser designada de Informao e Apoio (ou
psicoeducao), e que corresponde educao que pode ser dada s crianas e
suas famlias para compreenderem os problemas; de seguida, h que as ajudar a
encontrar solues ou modos alternativos de enfrentar os problemas, que podem
ento ser planeados e postos em prtica. Intervenes comportamentais e de natu-
reza cognitivo-comportamental que sero descritas em cada captulo, podero tambm
ser utilizadas. Por ltimo, os psicofrmacos tm tambm a sua utilidade e podero
ser usados pelos mdicos com grandes benefcios para as crianas e adolescentes,
quando corretamente utilizados.

Referenciar para servios de sade mental


e psiquiatria da infncia e adolescncia

De um modo geral, devem ser referenciadas as crianas e jovens que manifes-


tem problemas ou sintomas persistentes e intensos, que afetam o seu bem-estar ou
lhes causam incapacidade de funcionamento na aprendizagem, nas atividades
sociais ou no ambiente familiar, e que no melhoram apesar das estratgias utiliza-
das.
Devem tambm ser valorizadas as que despertem srias preocupaes ou stress
importante nos cuidadores ou outro adulto que as conhea bem (pais, avs, educa-
dor, professor). Os problemas descritos podem no revelar um significado psicopa-
tolgico, mas a angstia dos cuidadores e a sua impotncia para os enfrentar,
podem exigir uma interveno estruturada.
26 PROBLEMAS DE SADE MENTAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Entre outros, podem constituir motivos para referenciar para servios/tcnicos de


sade mental:
Problemas de ateno e/ou hiperatividade.

Problemas de oposio ou conduta.

Problemas de desenvolvimento (linguagem, coordenao motora, cognio).

Problemas de aprendizagem.

Perturbaes do humor.

Problemas de ansiedade (pnico, timidez excessiva, queixas somticas, ansie-


dade de separao).
Problemas de interao social (isolamento, agressividade, desinibio).

Estes problemas no so da rea exclusiva da pedopsiquiatria a psicologia cl-


nica por exemplo, pode constituir um recurso mais facilmente acessvel e suficiente
para resolver problemas de sade mental. A neuropediatria e a pediatria do desen-
volvimento tambm do resposta nesta rea, e podem ser mais aceitveis para
famlias que lidam mal com o possvel estigma da especialidade. Mas esta pode ser
insubstituvel em patologias ou situaes clnicas mais complexas, em que a utiliza-
o de psicofrmacos seja necessria ou a interveno tenha que ser feita a vrios
nveis individual, familiar e/ou institucional.
Situaes em que pode ser vantajoso referenciar psiquiatria da infncia e ado-
lescncia:
Sintomas graves ou que no melhoram com a interveno.

Quando se suspeita que os psicofrmacos esto indicados como 1 linha


(psicoses, quadros de ansiedade ou de depresso graves).
Quando h necessidade de recursos s obtidos em servios/equipas de sade
mental (psicoterapias, consultas especficas como perturbaes do comporta-
mento alimentar).
Treino ou experincia insuficiente de outros tcnicos.

Por vezes, os motivos de envio consulta so a ponta de um iceberg, revelado-


res de dinmicas familiares muito pouco saudveis e insuspeitadas (ver caixa).
PROBLEMAS DE SADE MENTAL E PERTURBAES PSIQUITRICAS 27

Ela desmaia!
B. tinha 12 anos quando foi orientada para a consulta, por apresen-
tar vrias queixas somticas, inespecficas, incluindo episdios de
lipotmias. Vinha acompanhada pela av, que revelava grande preo-
cupao com o seu estado. A ss, B. conta como amide acor-
dada pelo pai, alcoolizado; entre outros transtornos, obrigada a
meio da noite a recorrer loja de convenincia da rea de servio
de venda de combustvel que fica prxima do bairro onde habita,
para lhe comprar cigarros. B. no est a aguentar o clima de pres-
so familiar, que no dispe de recursos para se reorganizar.

Como referenciar

Nesta referenciao ser til juntar qualquer relatrio recebido de um tcnico que
esteja envolvido com a criana, bem como uma descrio sucinta do que observa na
criana ou no jovem e das caractersticas da famlia. Nomeadamente, interessa
saber quais so os problemas principais, a sua evoluo no tempo e a repercusso
na criana e/ou famlia. importante dar conhecimento de qualquer fator relevante
que tenha atingido a famlia uma separao, uma doena grave sobretudo se for
recente. Frequentemente, so as prprias palavras e expresses empregues, as
mais relevantes para compreender o que se possa estar a passar, como ouvir por
exemplo: Desde que a minha filha veio para casa, ela inferniza-nos a vida!.

E depois de referenciar?

fundamental que o mdico ou outro profissional no se coloque numa posio


passiva ou desligada: h papis que pode continuar a desempenhar e que podero
ter um impacto sinrgico ou ainda poderem oferecer algum alvio, dada a relao
prvia de confiana que se possa ter estabelecido com a famlia:
Dar apoio emocional numa situao aguda de stress como a simples escuta
compreensiva, quando houve uma perda.
28 PROBLEMAS DE SADE MENTAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Ajudar a famlia nas suas tentativas para lidar com o problema, incentivando-a
a ser competente.
Fazendo esforos para identificar qualquer fator que possa ter precipitado ou
esteja a manter os problemas eventual situao de violncia, conflito conjugal.
Procurando manter-se informado sobre o acompanhamento e evoluo, even-
tualmente partilhando informao adicional de que disponha.
Continuando alerta: muitos problemas recidivam e obrigam a nova interveno;
tambm uma demonstrao de interesse pela criana e famlia.

Potencialidades e limites da psiquiatria


da infncia e da adolescncia

Podem-se esperar claros benefcios das intervenes psiquitricas, sobretudo se


elas forem escolhidas e aplicadas em funo dos melhores conhecimentos da arte e
dos quadros clnicos a que se destinam.
As intervenes em psicoterapia5,6 (cognitivo-comportamental, familiar, psicodi-
nmica) podem ser eficazes, terem bons resultados que se mantm a longo prazo, e
serem uma boa indicao de forma isolada ou em complemento a um tratamento
farmacolgico, por exemplo (ver caixa).
Em consulta, o mdico utiliza tambm tcnicas psicolgicas que podem ter um
papel de avaliao, diagnstico e/ou interveno a escuta, as perguntas reflexivas,
o estabelecimento de uma relao emptica e de ajuda, a psicoeducao e o ensino
de estratgias de confronto.

Exemplos de intervenes consideradas eficazes


Treino parental perturbao de oposio, perturbao
da conduta.
Terapias cognitivo-comportamentais: ansiedade genera-
lizada, perturbao de pnico, ansiedade social, depres-
so, bulimia nervosa.
Terapia interpessoal: depresso.
Terapia comportamental: fobias simples.
Terapia familiar: anorexia nervosa.
MARIA DO CARMO SANTOS
Maria do Carmo Santos mdica pedopsiquiatra, exerce atividade clnica h mais de vinte
anos e trabalha atualmente no Departamento de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do
Porto. Na sua longa experincia profissional tem tratado crianas com quadros psiqui-

Problemas de Sade Mental em Crianas e Adolescentes


tricos e crianas com problemas de sade mental relacionados com doenas crnicas, no
Instituto Portugus de Oncologia-Porto e o extinto Hospital de Crianas Maria Pia. Tem
formao em Psicodrama Moreniano, Terapia Familiar e fez um Curso de Ps-Graduao em
Psicoterapia com Crianas e Adolescentes da UCAE, Porto (Colgio Universitrio de Altos
Estudos).

Problemas de Sade Mental


em Crianas e Adolescentes
De acordo com os estudos epidemiolgicos, a prevalncia de perturbaes psiquitricas
na populao infanto-juvenil cerca de 20%. Os problemas de sade mental so de
menor gravidade, mas mais frequentes e tambm requerem interveno.
Como distinguir um problema de sade mental em crianas ou jovens, de um quadro
psiquitrico?
Como identificar quando uma criana vtima de abuso emocional? Identificar, Avaliar e Intervir
Como suspeitar de um abuso sexual?
O que significam as Perturbaes do Espetro do Autismo?
Como ajudar uma criana com problemas de ansiedade?
Prefcio:
2 Edio
Daniel Sampaio Revista e corrigida
Por que tm os problemas de comportamento frequentemente uma trajetria crnica?
Qual o papel dos pais na rivalidade entre irmos?

Este manual, agora na 2 edio, continua a ter por objetivo contribuir para melhorar as
competncias dos profissionais de sade, da educao e tcnicos de sade mental que
lidam com crianas e adolescentes, na identificao, avaliao e interveno em
problemas de sade mental. Baseado em conhecimentos cientficos slidos e na expe-
rincia clnica da autora, esta obra d respostas a estas e outras questes ligadas aos
problemas emocionais e do comportamento infanto-juvenis.

Podemos dizer que a Dra. Maria do Carmo Santos tem uma perspetiva antecipatria dos cuidados
em Sade Juvenil porque, baseada na sua experincia clnica, sabe como uma interveno precoce
pode ser uma garantia de uma boa Sade Mental no futuro. A chave da sua proposta parece ser:
avaliar, prevenir, intervir.
Por todas as razes referidas, considero que o livro Problemas de Sade Mental em Crianas e
Adolescentes Identificar, Avaliar e Intervir, da Dra. Maria do Carmo Santos, uma obra imprescin-
dvel para todos os tcnicos de sade que interagem com crianas e jovens, sendo tambm esti-
mulante para todos os que lutam por uma verdadeira cultura da infncia.
Daniel Sampaio
Professor Catedrtico de Psiquiatria e Sade Mental
da Faculdade de Medicina de Lisboa

Problemas de Sade Mental ISBN 978-972-618-794-3


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em Crianas e Adolescentes
Identificar, Avaliar e Intervir 9 789726 187943

E D I E S S L A B O