Wiener Stdtische osiguranje a.d.o.

Beograd
11070 Novi Beograd, Trenjinog cveta br. 1
call center: 0800 200 800
email: stete.im@wiener.co.rs

Prijava tete od opasnosti poara i nekih drugih opasnosti

Broj tete Broj ponude / polise
Molimo Vas da odgovorite na sva pitanja koja se
nalaze u ovom obrascu. Time nam omoguavate
bru obradu Vaeg zahteva. Hvala!

Ime i prezime ili

naziv osiguranika Stop.Shop. 1 d.o.o. Beograd Vodovac
Da li ste obveznik da JMBG/MB PIB
PDV-a
20951265 108199451
OSIGURANIKU

ne

Adresa, telefon
PODACI O

Vojvode Stepe 78/10, 11000 Beograd, Srbija

Naziv banke i
broj tekueg rauna UniCredit Bank 170-30018382002-07

Da li je o tetnom dogaaju Datum i vreme nastanka tetnog dogaaja

obavetena: dan mesec godina as minut
Policijska stanica da
ne
Adresa objekta gde je dolo do nastanka tete
Vatrogasna brigada da
ne
Naziv policijske stanice Taan opis dogaaja - uzrok (nain) nastanka tete
PODACI O TETNOM DOGAAJU

Da li je policija da
vrila uviaj ne

Naziv vatrogasne brigade

Da li je vatrogasna da
brigada intervenisala ne

Ako je oteenje nastalo usled OLUJE, da Ako je oteenje nastalo usled UDARA GROMA, gde je udario?
da li su oteeni graevinski objekti u susedstvu? ne u osigurani objekat u susedni objekat nepoznato

Da li su oteeni ili uniteni Ako je odgovor DA, navesti kod koga.

POPIS OTEENIH, UNITENIH ILI NESTALIH PREDMETA

predmeti osigurani od iste da Da li su oteeni ili uniteni da

opasnosti jo negde? ne predmeti tue vlasnitvo? ne

Popis oteenih ili unitenih predmeta God. nabavke ili izgradnje Vrednost

Pretpostavljeni iznos tete:

*Ako prostor nije dovoljan sastaviti poseban spisak prema navedenim podacima

Pod moralnom i materijalnom odgovornou izjavljujem i svojim potpisom potvrujem da su podaci tani, potpuni i istiniti. Ovlaujem Wiener
Stdtische osiguranja a.d.o. Beograd da preduzme sve potrebne radnje i ima uvid u sva akta. Oteene predmete i njihove delove uvau do
reenja tetnog dogaaja, odnosno do dobijanja odgovarajuih uputstava od Wiener Stdtische osiguranja a.d.o. Beograd.
WS.C07.1.Z.13.07

U dana
Potpis i peat osiguranika

Potpisom na ovoj prijavi osiguranik/oteenik/korisnik potvruje da je upoznat da e osigurava njegove
line podatke koji su sadrani u ovoj prijavi, kao i sve druge relevantne podatke koji u postupku obrade
tete budu utvreni i prikupljeni od treih lica, uvati, obraivati, koristiti i preneti svojim zaposlenima i
treim licima (u skladu sa zakonom) sa kojima osigurava ima zakljuen ugovor o pruanju usluga,
reosiguranju ili saosiguranju, a u svrhu izvrenja obaveza odreenih ugovorom o osiguranju.
Svojim potpisom osiguranik/oteenik/korisnik potvruje da je izriito saglasan da osigurava njegove
podatke iz prethodnog stava moe uvati, obraivati i koristiti u statistike svrhe, u svrhe praenja rizika
u toku trajanja osiguranja i procene rizika pri obnovi ili zakljuenju buduih ugovora o osiguranju, kao i
da ih moe proslediti treim licima sa kojima osigurava ostvaruje saradnju u postupku likvidacije tete i
treim licima koja po zakonu i prirodi posla koji obavljaju moraju imati pristup tim podacima.