(Sello y Firma)

Municipalidad de:
FORMULARIO UNICO DE EDIFICACION FUE
DECLARATORIA DE FABRICA N de Expediente:
LEY N 29090
LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1.SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRAS Y DECLARATORIA DE FABRICA

1.1. DE LA LICENCIA DE EDIFICACION MODALIDAD DE APROBACION B

RESOLUCION DE LA LICENCIA DE EDIFICACION N 190-11

TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACION: R-4

USO APROBADO: EDIFICACION ALTURA:

1.2. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (marcar con X en el casillero que corresponda)

Declaracin Jurada que la obra se ha ejecutado Comprobante de pago por Derecho

x conforme a planos aprobados x correspondiente

Copia Literal de Dominio expedida por el Registro

de Predios X Plano de ubicacin y planos

Documento que acredite derecho a edificar

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Comprobante de pago por derecho de revisin de planos

de replanteo y de inspeccin correspondiente. x Otros: Planos de arquitectura
Copa de planos aprobados
con licencia de obra
VERIFICACION DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) cnyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE
 FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 2 de 9)
2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

ODEBRECH S.A.
Razn Social o Denominacin
Domicilio :

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

Departamento Provincia Distrito

SAN ANDRES COLEMENARES 245

Urbanizacin / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.

2.3 DEL REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL X PERSONA JURIDICA

ROBLES ZAVALETA DANY

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

65985856
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito

SAN ANDRES MARCELO CORNE 292

Urbanizacin / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en : o en: 11077190

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: TRUJILLO
Responsable de Obra X Constatador
3. PROFESIONAL RESPONSABLE:

SAAVEDRA INFANTE HACHIKO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
18131311 Arquitecto X Ingeniero Civil 73826
LE / DNI / CI / CE Registro CAP / CIP

Telefono Celular Correo Electronico

Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
EL CORTIJO MANSICHE 2462
Urbanizacin / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRAS:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRAS N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIN

DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:

SEGN INFORME DE VERIFICACIN TCNICA DE EDIFICACIN N:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la conformidad

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5 DE LA DECLARATORIA DE FBRICA:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIN

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS,
DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.

PRIMER PISO:

CUENTA CON 1 COCHERA, 2 JARDINES, 1 CORREDOR, 1 PATIO DE SERVICIO, 1 HALL, 2 BAOS, 1 SALA-COMEDOR, 1COCINA,

1 TERRAZA, 1 ESCALERA Q SUBE AL SEGUNDO PISO, 1 ESCALERA QUE SUBE AL SEGUNDO PISO.

SEGUNDO PISO:

LLEGA ESCALERA DEL PRIMER PISO Y SUBE 1 ESCALERA AL TERCER PISO, 1 DORMITORIO INCLUIDO CLOSET Y BAO,

TERCER PISO:

LLEGA ESCALERA DEL SEGUNDO PISO Y SUBE 1 ESCALERA ALA AZOTEA, 1 BALCON, 1 GIMNASIO,

1 DORMITORIO DE VISITA CON 1 CLOSET, 2 BAOS, 1 PLANCHADO, 1 DORMITORIO DE SERVICIO CON 1 BAO INCLUIDO.

AZOTEA:

LLEGA ESCALERA DEL TERCER PISO.

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1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBER ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERN SER FIRMADAS
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL.
SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.
 FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 5 de 9)

5.2. CUADRO DE REAS (m2)

PISO O NIVEL (SEGN MEMORIA DESCRIPTIVA) REA TECHADA REA LIBRE REA DEMOLIDA

1 NIVEL 101.43 43.47

2 NIVEL 101.43
3 NIVEL 101.43

304.29

13, ESPECIFICACIONES TCNICAS Y VALOR DE OBRA

13.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS

INDICAR LAS LETRAS DE LAS CATEGORAS CORRESPONDIENTES SEGN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACIN

PARTIDA ESPECIFICACIONES VALOR por m2

MADERA FINA MACHIHEMBRADA, TERRAZA

PISOS
C 100.26
ALUMINIO Y MADERA FINA DE DISEO ESPECIAL,
PUERTAS Y
VIDRIO POLARIZADO Y CURVADO, LAMINADO O
1VENTANAS
ARQUITECTURA TEMPLADO B 135.53
TARRAJEO FROTACHADO, PINTURA LAVABLE
REVESTIMIENTOS
F 57.96
BAOS COMPLETOS NACIONALES CON MAYOLICA DE
BAOS
COLOR D 26.32
MUROS Y ALBAILERA ARMADA, LADRILLOS, CON COLUMNAS
1COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE C 210.28
ESTRUCTURAS
ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO HORIZONTALES
TECHOS
C 155.11
SISTEMA DE BOMBEO AGUA POTABLE, TELEFONO,
INSTALACIONES ELECT. Y SANITARIAS
AGUA CALIENTE Y FRIA C 44.69
VALOR TOTAL por m2 (S/.)
730.15
(*) Consignar la letra de la Categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente

13.2 VALOR TOTAL FINAL

TIPO DE OBRA UNID REA VALOR UNITARIO (S/.) SUBTOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2 304.29 730.15 222177.34

AMPLIACIN m2

REMODELACION m2 (no corresponde) (no corresponde)

REFACCION m2 (no corresponde) (no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)

PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)

CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)

DEMOLICIN m2

VALOR TOTAL (S/.) 222177.34

(1) De tratarse de demolicin parcial: valorizar la edificacin remanente.
 FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 6 de 9)
5.5 DEL RGIMEN INTERNO (LLENAR SOLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMN)

5.5.1 DEL RGIMEN ELEGIDO

a. PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b. INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c. COEXISTENCIA DE REGMENES DISTINTOS

5.5.2 BIENES COMUNES

1. El terreno sobre el cual est construida la edificacin.

2. Los cimientos, sobrecimientos, columnas, vigas, muros exteriores, techos y dems elementos estructurales.

3. Los pasajes, pasadizos, escaleras y en general las vas de circulacin de uso comn.

4. Los ascensores y montacargas.

5. Las fachadas, cercos y obras decorativas exteriores a la edificacin o ubicadas en ambientes de

propiedad comn.

6. Los locales destinados a servicios comunes tales como portera, guardiana y otros.

7. Los sistemas e instalaciones para agua, desage, electricidad, ductos, eliminacin de basura y otros que no

estn destinados a una a a destinados a una seccin en particular.

8. Los stanos.

9. Las azoteas.

10. Los jardines exteriores, patios, pozos de luz y dems espacios abiertos.

11. Otros bienes destinados al uso y disfrute de todos los propietarios (especificar en la memoria)

5.5.3 SERVICIOS COMUNES

1. La guardiana, portera y la jardinera.

2. La limpieza, conservacin y mantenimiento de las reas, ambientes, elementos y en general de los bienes

de propiedad y uso comunes.

3. La incineracin y/o eliminacin de basura.

4. Los Servicios Pblicos (Alumbrado pblico, baja polica y jardines pblicos) cuyo pago corresponda a los

propietarios en su conjunto.

5. La administracin de la edificacin.

6. Otros (especificar en la memoria)

5.5.4 DEL REGLAMENTO INTERNO

Se adjunta : a. Reglamento Interno Modelo aprobado por el Ministerio de Transporte, Comunicaciones, Vivienda y Construccin

b. Reglamento Interno Propio

5.5.5 JUNTA DE PROPIETARIOS O PROPIETARIO NICO

Cuando se trata de Propietario nico, se consigna como Presidente de la Junta

Con Junta Directiva Sin Junta Directiva

Nombre del Presidente o del propietario nico

 FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 7 de 9)
5.6 DE LA INDEPENDIZACIN (LLENAR SOLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMN)

DESCRIBIR CADA UNA DE LAS UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y LAS DE PROPIEDAD COMN, POR PISOS O NIVELES, INDICANDO SUS
RESPECTIVAS REAS (TECHADA, LIBRE Y OCUPADA), LINDEROS Y MEDIDAS PERIMTRICAS.
FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 8 de 9)
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O
REPRESENTANTE LEGAL
 FUE - Declaratoria de Fabrica (PAG 9 de 9)
6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE

7. DECLARACIN Y FIRMAS DIA 25 MES JUNIO AO 11

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos previstos por
la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra Constatador Propietario (s), Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO, AL PIE DE SU ANVERSO

8. DECLARATORIA DE FABRICA

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza