CASO CLINICO 1

PRESENTADO POR LOURDES RAMIREZ GALVEZ

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre Y Apellidos: Buleje Casaverde Mariano

Edad: 79 aos
Sexo: Masculino
Lugar de Nacimiento: Apurmac
Domicilio Actual: Av. Cordillera Oriental Mz D lte.5 Chorrillos
RELIGION: catlico
ESTADO CIVIL: Casado
LUGAR DE PROCEDENCIA: Chorrillos
GRADO DE INSTRUCION: Primaria Incompleta
FECHA DE INGRESO: 25/03/2017
N de HCL: 1791694
Servicio: Medicina 4 II varones
Fecha de la toma de informacin: 05/ 04/17

DX MEDICO:

Trastorno del Sensorio

ACV Isqumico vs Hemorrgico
Neumona
HTA no controlada
TRATAMIENTO:

Dieta enteral x SNG VT 1200 hiposdica

Abocat salinizado

Ceftriaxona 2gr EV c/ 24 horas

Clindamicina 600mg amp. EV c/ 8 horas

Enalapril 10mg x SNG c/ 12 horas

Amlodipino 10mgx SNG c/ 24 horas

Atorvastatina 40mg x SNG c/ 24 horas

Paracetamol 500mg 2 tab. x SNG c / 8 horas

Metamizol 1gr EV PRN a T >38.5

Lactulosa 30cc x SNG D-C

Nebulizaciones con 5cc SF +1/2 amp. Fluimucil

c/8hrs

CFV + BHE

ANLISIS DE LABORATORIO:

Leucocitos: 25,070
Abastonados: 10%
Hb: 10.6gr/dl
Hcto: 30%
Glucosa 124mg/dl
Colesterol total:158mg/dl
LDL:98mg/dl
HDL: 27mg/dl,
VLDL: 23.4 mg/dl
 Plaquetas: 87,000
Albumina 3.06
Protenas totales 5,90
AGA:
PH: 7.50
PCO2: 25.9
PO2:81.1
HCO3:22.9
Na:149
K:2.9

Ex.orina :Leucocitos 5 a 10 x campo

Hemates 10 a 20 x campos
Clulas epiteliales: algunos
Urea: 54mg/dl
Creatinina: 0.83
Rx trax: Imagen de condensacin en la base del
pulmn derecho.

TAC sin contraste: Cambios isqumicos agudos

frontal derecho, moderados cambios con lesin
hiperdensa focal en regin del lbulo parietal derecho
y centro semioval de sangrado evolutivo.
 CASO CLINICO 2
PRESENTADO POR LLASHAG FLORES,DORIS MILAGROS

DATOS DE FILIACION:

NOMBRE: Hernn Sierra Segovia

NUMERO DE CAMA: 54
HC: 2792714
EDAD: 75 aos
ETAPA DE LA VIDA: Adulto Mayor.
SEXO: Masculino
RELIGION: catlico
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima
GRADO DE INSTRUCION: 3. Secundaria Incompleta
FECHA DE INGRESO: 24-03-17
FECHA DE INFORMACION:5-04-17
MOTIVO DE INGRESO: Tuve mareos, vmitos, hinchazn de
estmago, mis piernas se hincharon y ello me causo debilidad
general.

TRATAMIENTO ACTUAL:
Dieta blanda hipo sdica
Furosemida de 20mg 1 ampolla va EV x 4 dias
Espirolactona de 400mg 1/2tb v.o c/d 12 horas
Omeprazol de 20mg 1tb Vo c/24 horas
Propanolol 40mg 1/2tb. Vo oral c/12 horas
Mozaprida 5mg 1tb. 15 min. Antes D/A/C
Albumina humana 20% 1 frasco EV C/ 24 horas

SERVICIO: Medicina 4 varones.

DX MEDICO: NM GASTRICO- BORMAN 3
CARNISOMATOSIS PERITONEAL X
HIPERTROFIA PROSTATICA GRADO 1
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ULCERA GASTRICA
SIN TRATAMIENTO COMPLETO.
ALERGIAS: Penicilina
FECHA DE RECOLECCIN DE DATOS: 05/04/17

DATOS DE LABORATORIO:
Hb 7mg/dl
Protenas: 5.22
Albumina:2.87
Leucocitos: 10,120
ENDOSCOPIA: NM GASTRICO-BORMAN III
 CASO CLINICO 3
PRESENTADO POR LUIS ENRRIQUE PIZARRO
SANCHEZ

DATOS DE FILIACION:

NOMBRE: HOSPINA RIOS JHONY

NUMERO DE CAMA. 44
HC: 1773308
EDAD: 54 AOS
ETAPA DE LA VIDA: ADULTO MADURO
SEXO: MASCULINO
RELIGION: CATOLICO
ESTADO CIVIL. CASADO
LUGAR DE PROCEDENCIA: LIMA
GRADO DE INSTRUCION. SECUNDARIA COMPLETA
FECHA DE INGRESO: 01.04 DEL 2017
MOTIVO DE INGRESO: HINCHAZON DE PIERNA
IZQUIERDA, VARICES, LESION ULCEROSA.
TRATAMIENTO ACTUAL:
Via salinizada con oxacilina 1 gr.E.V c/4 horas
Enoxaparina 40 mg.1amp.s.c C/24 horas.
Paracetamol 500mg. Capsula c/8horas
Metamizol 1gr.amp. E.V cuando presenta dolor
Control de funciones vitales

SERVICIO: medicina 4 II
DX MEDICO: celulitis infecciosa en pierna izquierda.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: insuficiencia venosa
crnica.
ALERGIAS: no presenta
FECHA DE RECOLECCIN DE DATOS: 05.04.2017
EXAMENES DE LABORATORIO:
LEUCOCITOS:11000
GLUCOSA: 125Mg.
HB: 13.2MG/DL
HTO:40%
PLAQUETAS: 170,000
ECODOPPLER
 CASO CLNICO 4
PRESENTADO POR PECHO BELTRAN ESTELA

A- DATOS GENERALES DEL PACIENTE. -

Nombres y apellidos : Miranda Anaya Esteban

Edad : 62
Sexo : Masculino
Lugar de Nacimento : Ayacucho
Domicilio Actual : Lima
Estado civil : casado
Religin : evanglico
Grado de estudio : primaria
Servicio : ciruga
Cama : 52
Fecha de ingreso : 28-03-2017
N Historia Clnica : 2810541

DIAGNOSTICO MEDICO: Anemia ferropenia

moderada
ANTECEDENTES:
PERSONALES:
HTA - controlado
FAMILIARES:
CANCER.
TRATAMIENTO ACTUAL:
Dieta blanda LAV
Omeprazol 20 mg 1 tab V.O (7am)
Sulfato ferroso 300mg 1 tab (10am y 4pm)
Paracetamol 500 mg 2 tab PRN
CFV
Pasar 2 plaquetas globulares STAT (2pm)
DATOS DE LABORATORIO:

HB : 6.36gr/dl

HTO:25.2%

FERRITINA:14.54mg/dl

INDICE DE SATURACIN DE TRANSFERRINA :10.2ug/dl

LEUCOCITOS : 8450

CASO CLINICO 5
PRESENTADO POR SALDARRIAGA SARANGO
MANUEL
 A- DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombres y apellidos : Soriano
Sanos Eleuterio.
Edad : 67 aos
Sexo : Masculino
Lugar de Nacimiento : Lima
Domicilio actual : San Martin de
Porres
Estado civil : Casado
Religin : catlico
Grado de estudio : Secundaria
com

pleta
Ocupacin : Mecnico
Servicio : Pabelln 4 II
Medicina
Cama : # 45
Fecha de ingreso : 01-04-2017
N Historia clnica :
Fecha de la toma de informacin : 05-04-2017
ANTECEDENTES GENERALES Y QX:
Pie diabtico
Diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones tardas
E.R.C en tratamiento

DX MEDICO:
DM ll
Sepsis urinario
TRATAMIENTO MEDICO:
Dieta hipoglucida
Dextrosa al 5% x 1000 / cloruro de sodio 20 % (2)
Vancomicina 300mg. 1 amp EV c/8 hrs
Meropenen 300mg. 1 amp EV c/24 hrs
Dextrosa 33% 4 amp V si HGT es < 70 mg
 HGT c/ 8 hrs
Control de funciones vitales + BHE

DATOS DE LABORATORIO

Glucosa: 135 mg/dl

Hb:6.40 gr/dl
Urea: 157 mg/dl
Creatinina:10.04 mg/d
Leucocitos:> 100 por campo

CASO CLINICO 6
PRESENTADO POR BERTHA PONCE ROJAS

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION
1) DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
Nombres y apellido : Luis Nolasco Saravia
N Historia clnica : 27366472
Telfono : 956569292
 Edad : 54 aos
D.N. I : 10280254
Sexo : masculino
Raza : mestiza
Ocupacin : agricultor
Lugar de Nacimiento : Ica
Lugar de procedencia : Chincha Alta
Estado civil : casado
Religin : catlico
Grado de estudio : secundaria completa
Cama : 21
Fecha de ingreso : 2/04/17
Fecha de informacin : 05/04/17
Colesistectoma parcial hace 9 meses.
2) DX MEDICO
Pancreatitis aguda
3) TRATAMIENTO
NPO
Omeprazol 40 mg 1ap EV c/ 12 hrs
Tramadol 50 mg 1 amp dolor abdominal
Tramal 50 mg a condicion
HGT c/ 8hrs
CFV + BHE
Dextrosa 5% x 1000 cc +(2) H +k(1) x 30 gotas xmin. I-II
CL NA 9% X 1000CC III

DATOS DE LABORATORIO
LEUCOCITOS:10,540 gr/dl
AMILASA SANGRE:909
GLUCOSA BASAL:108 mg/dl
TGO:234
TGP:543
FOSFATASA ALCALINA:187
ECOGRAFIA ABDOMINAL:CALCULOS EN LOS CONDUCTOS
PANCREATICOS ,CALCULOS BILIARES CALCIFICADOS