Fuente: Ministerio de trabajo - Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo

NIVEL 7: FORMATOS N: FT-SST-098

SG-SST
Fecha: Enero 13/2017
FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Versin: 001
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Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo y el contenido de la
misma es informacin clasificada

Nombre
Cargo
Secretara
Dependencia / Grupo

FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 aos a. Soltero (a)
b. 18 - 27 aos b. Casado (a)/union libre
c. 28 - 37 aos c. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 aos d. Viudo (a)
e. 48 aos o mas

3. GNERO 4. NMERO DE PERSONAS A CARGO

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Ms de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Tcnico / Tecnlogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

a. Otro trabajo a. Mnimo Legal (S.M.L.)
b. Labores domsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.

9. ANTIGEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGEDAD EN EL CARGO ACTUAL

a. Menos de 1 ao a. Menos de 1 ao
b. De 1 a 5 aos b. De 1 a 5 aos
c. De 5 a 10 aos c. De 5 a 10 aos
d. De 10 a 15 aos d. De 10 a 15 aos
e. Ms de 15 aos e. Ms de 15 aos

12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD REALIZADAS

11. TIPO DE CONTRATACIN
POR LA EMPRESA

a. Carrera Administrativa a. Vacunacin

b. Provisionalidad b. Salud oral
c. Libre nombramiento y remocin c. Exmenes de laboratorio/otros
d. Contrato de Prestacin de Servicios d. Exmenes peridicos
e. Honorarios/servicios profesionales e. Spa (Relajacin)
f, Capacitaciones en SST
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD 14. FUMA

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual: ____________________________ Promedio diario __________________

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE

a No a. No
b Si Semanal b. SI Diario
Mensual Semanal
Quincenal Quincenal
Ocasional Mensual
Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ley 1581 de 2012: de proteccin de datos personales, es una ley que complementa la regulacin vigente para
a No la proteccin del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la informacin
b Si personal que es almacenada en bases de datos o archivos, as como su posterior actualizacin y rectificacin.