You are on page 1of 9

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANEKAN


Jalan Raya No. 08 Panekan Telp. 0351- 892445
EMAIL : panekan.pusk@Gmail.com
MAGETAN

ANALISA MANAJEMEN RESIKO ADMEN PUSKESMAS PANEKAN

Dari hasil pertemuan/ rapat Tim admen, maka di dapatkan area prioritas yang memiliki resiko tinggi yang apabila
tidak di manajemen dengan baik maka dapat menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan.

Ada beberapa area, yang kemudian dipilih berdasarkan tingkat prioritas melalui High Risk, High Cost, High Volume
serta kemungkinan terulangnya kejadian tersebut.

Meskipun kejadian tersebut belum terjadi, maka kita perlu melakukan analisa dan manajemen resiko supaya hal
yang kita perkirakan dapat menimbulkan hazard dapat kita cegah sebelumnya.

Penetapan Area Prioritas Untuk Mencegah Terjadinya KTD dan KNC :

Bangunan/ Ruangan
No Kriteria Ambulance Sesuai dengan Ketenagaan
Peruntukan
1 High Risk 5 5 4
2 High Cost 5 3 4
3 High Volume 4 2 3
4 Kemungkinan 4 1 2
berulangnya
Total 18 11 13

Identifikasi Resiko pada Ambulance :

1. Resiko Ban bocor


2. Resiko Rem yang tidak pakem
3. Resiko Sirine dan Rotator yang tidak bisa berbunyi
4. Resiko Brankard jatuh saat memindahkan pasien ke dalam mobil ambulance

Tabel 1. Kemungkinan penyebab terjadinya permasalahan dalam operasional Ambulance :

Cause Failure Effect Failure


Proses Failure Mode Frekuensi Kemungkinan
(Penyebab (Efek yang Keparahan
(Langkah) (Model Kesalahan) Kejadian dideteksi
Kesalahan) ditimbulkan)
1. Ban Kempis/ Penanggung jawab Tidak dilakukan Terjadi Sedang Jarang Mudah
Bocor Ambulance gagal pengecekan keterlambatan terjadi dideteksi
mendeteksi adanya ban setiap hari dalam
masalah pada ban Tidak memiliki merujuk
kendaraan jadwal pasien
perawatan Rawan terjadi
kendaraan kecelakaan
ambulance
Tidak memiliki
alat untuk
mengukur
tekanan pada
ban
Tidak memiliki
rencana kerja
yang baik

Cause Failure Effect Failure


Proses Failure Mode Frekuensi Kemungkinan
(Penyebab (Efek yang Keparahan
(Langkah) (Model Kesalahan) Kejadian dideteksi
Kesalahan) ditimbulkan)
2. Rem yang 1.Kelalaian dalam Buku servise Dapat terjadi Tinggi Jarang Mudah
tidak pakem pemeliharaan kendaraan KLL pada saat terjadi dideteksi
kendaraan hilang/ tidak merujuk
2.Tidak mengikuti Keterlambatan
tersimpan
petunjuk pada dalam
dengan baik
buku servise Tidak memiliki merujuk
kendaraan rencana
perawatan
ambulance
yang baik

Proses Failure Mode Cause Failure Effect Failure Keparahan Frekuensi Kemungkinan
(Langkah) (Model Kesalahan) (Penyebab (Efek yang Kejadian dideteksi
Kesalahan) ditimbulkan)
3. Sirine dan 1. Kelalaian dalam Tidak memiliki Tidak bisa Minor Jarang Mudah
Rotator yang perawatan rencana memberikan terjadi dideteksi
tidak bisa kendaraan perawatan tanda gawat
2. Tidak mematuhi
berbunyi dan ambulance darurat
petunjuk dalam
menyala yang baik sehingga
buku operasional Apabila ada terjadi
kerusakan keterlambatan
tidak segera dalam merujuk
melaporkan Tidak dapat
untuk mengingatkan
perbaikan pengguna
jalan yang lain
akan adanya
prioritas untuk
mendahulukan
ambulance
Tidak dapat
mengurai
kemacetan
yang ada di
jalan raya
Proses Failure Mode Cause Failure Effect Failure Keparahan Frekuensi Kemungkinan
(Penyebab (Efek yang
(Langkah) (Model Kesalahan) Kejadian dideteksi
Kesalahan) ditimbulkan)
4. Brankard jatuh 1. Petugas yang 1. Brankard yang Resiko pasien Tinggi Mungkin Mudah
saat salah dalam belum terkunci jatuh terjadi dideteksi
memindahkan melakukan dengan baik Resiko penyakit
2. Sabuk yang
pasien ke evakuasi pasien
pengaman bertambah
dalam mobil karena tidak
yang belum berat
ambulance memahami
terpasang Kepuasan
prosedur
2. Brankard yang dengan baik keluarga dan
3. Petugas yang pasien yang
mengalami
belum terlatih berkurang
kerusakan pada
Dapat terjadi hal
kuncinya
yang fatal /
membahaya
kan nyawa

Tabel 2. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut (critical index)
Risk
Occurrence
Detectability Priority
(OCC)
Tahapan Severity (SV) (DT) Number
Kegagalan Sering Prioritas
Proses Kegawatannya Kemudahan (RPN)
Tidaknya
terdeteksi (OCC x SV
Terjadi
x DT)
1.Ban Kempis/ 1. Penanggung jawab 2 3 4 24 3
Bocor Ambulance gagal
mendeteksi adanya
masalah pada ban
kendaraan
2.Rem yang 1. Kelalaian dalam 2 4 4 32 2
tidak pakem pemeliharaan
kendaraan
2. Tidak mengikuti
petunjuk pada buku
servise kendaraan
3.Sirine dan 1. Kelalaian dalam 3 2 1 6 4
Rotator yang perawatan kendaraan
2. Tidak mematuhi
tidak bisa
petunjuk dalam buku
berbunyi dan
operasional
menyala
4.Brankard 1. Petugas yang salah 3 4 4 48 1
jatuh saat dalam melakukan
memindahkan evakuasi pasien
pasien ke karena tidak
dalam mobil memahami prosedur
2. Brankard yang
ambulance
mengalami kerusakan
pada kuncinya
Tabel 3. Penentuan Cut Off Point (Batasan)
Modus Kegagalan / RPN Kumulatif Presentase Kumulatif
kesalahan
Modus 4 48 48 43,6%
Modus 2 32 80 72,7% Cut off : 32
Modus 1 24 104 94,5%
Modus 3 6 110 100%

DIAGRAM PARETO
Diagram Pareto
48 32 100%
30 94% 100%
90%
25 24
72% 80%
70%
20
60%
15 43% 50%
40%
10
30%
6
20%
5
10%
0 0%
modus 4 modus 2 modus 1 modus 3

Modus Kumulatif

Menentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)

Kegiatan I : ban bocor/ kempis


Langkah mengatasinya :
a. Membuat jadwal kerja sopir setiap hari
b. Melakukan pengecekan setiap pagi dengan alat pengukur tekanan pada ban
c. Melakukan servis ban secara berkala apabila ban dirasa sudah tipis
d. Mengganti ban apabila sudah tidak sesuai dengan standar

Kegiatan II : Rem yang tidak pakem


Langkah mengatasinya :
a. Membuat rencana kerja harian
b. Melakukan pengecekan rem setiap hari
c. Melakukan servise berkala seperti jadwal yang ada di buku petunjuk ambulance

Kegiatan III : Sirine atau rotator yang mati


Langkah mengatasinya :
a. Melakukan pengecekan rutin setiap hari (jadwal harian)

Kegiatan IV : Brankard jatuh saat memindahkan pasien ke dalam ambulance


Langkah mengatasinya :
a. Membuat SOP memisahkan pasien dari brankard
b. Melatih petugas sopir ambulance cara mengevakuasi pasien sesuai dengan SOP
c. Mengecek kunci brankard sebelum memindahkan pasien
d. Mengecek sabuk pengaman sebelum mengunci