FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS

1. Identitas Klien
Nama : Tn.R Pekerjaan : Pelajar
Umur : 21 thn No. RM : 41.20.11
Alamat : Bantaeng Tgl masuk : 16-12-09
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 16-12-09

2. Tindakan Pra Hospital

a. CPR g. Nasopharingeal airway
b. Oksigen h. Suction
c. Infus i. Bebat tekan
d. NGT j. Bidai
e. ETT k.Penjahitan
f. Oropharingeal airway l. obat obatan
3. Triage
a. Keluhan Utama : sakit pada mulut dan mata
b. Riwayat keluhan utama :
keadaan ini dialami klien sejak 4 jam yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas.
Klien sedang membawa sepeda motor dan kemudian jatuh dengan sendirinya
ditikungan, saat kejadian klien pinsan. Klien merasa pusing, dan muntah-muntah
c. TTV : TD = 120/80 mmHg, N = 84 x/i, P = 25 x/i, S = 37,70C
d. Berat Badan : Sulit di identifikasi

4. Pengkajian primer : ( pengkajian Airway, breathing, circulation, dan disintegrity)

A= tidak ada obstruksi jalan nafas
B= pernapasan 25 x/menit
C= Tekanan darah ; 120/80 mmHg, Nadi ; 84 x/menit, CRT 2 detik,
D= Klien sadar dengan baik, GCS = 15 (E3,V4, M6)
5. Pengkajian sekunder : (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
Kepala :
pada pemeriksaan kepala tidak tampak adanya udema dan luka, tidak ada nyeri
tekan. Klien mengeluh merasa pusing, mual dan muntah sudah 2 kali.
 Mata :
Pupil isokor, diameter 3 mm, konjungtiva merah muda, tampak udema
palpebra pada mata kiri, nyeri tekan ada.
Mulut :
Tampak udema dan ada luka lecet pada bagian dagu, nyeri tekan ada.
Leher :
Tidak tampak adanya jejas
Dada :
pergerakan simetris, tampak adanya jejas pada dada kanan, pernapasan 25
x/menit, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar
kuat dan jelas
Perut :
Tampak adanya luka pada bagian perut kanan bawah bagian lateral, panjang
luka 3 cm.
Ekstremitas :
Kekutan otot pada kaki kiri 4/5, klien merasa nyeri pada bagian lututnya,
tampak udem,ada laserasi pada lutut. Pada ekstremitas lainnya tampak baik.

6. Pemeriksaan penunjang : (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT Scan, dll)

- Hasil foto thorax (16-12-2009). Kesan : tidak ada kelainan
- CT-scan kepala (16-12-2009). Kesan : brain swelling
- Lab (16-12-2009) ;
Glukosa sewaktu = 89 Hb = 14,4
Ureum = 21 Ht = 41,7
Kreatinin = 0,8 RBC = 4,86
SGOT = 82 WBC = 14.30
SGPT = 97

7. Terapi Medikasi : (meliputi nama obat, jenis obat, dosis, rute pemberian, indikasi)
- IVFD RL 28 tpm
- Ceftriaxon 4 gr/12 jam IV
- Piracetam 300 mg/12 jam IV
- Ketorolac 30 mg / 8 jam IV
- Ranitidin 1 ampul / 8 jam IV
8. Diagnosa keperawatan : (3 diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian primer dan sekunder ; dilengkapi data subjektif dan data objektif)
Data Masalah
DS ; Nyeri (akut)
- klien mengatakan nyeri pada mata
dan mulutnya
DO ;
- klien tampak gelisah
- klien tampak meringis
- tampak udema palpebra kiri
- nyeri tekan ada pada palpebra kiri
- tampak udema dan luka lecet pada
dagu
Faktor resiko ; Resiko Infeksi
Luka pada bagian dagu, luka lecet pada
lutut kiri
Faktor resiko ; Resiko kekurangan volume cairan
Klien mengeluh pusing dan muntah-
muntah
9. Tindakan Keperawatan : (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan; minimal 5 tindakan per diagnose
10. 11. Dx Kep 12. Tujuan 13. Intervensi 14. Rasional
N

15. 16. Nyeri (akut) 17. Nyeri 19. Mengkaji karakteristik nyeri : 28. Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri
1 b.d gerakan teratasi lokasi, durasi, intensitas nyeri dengan sehingga dapat menentukan jenis
fragmen dengan meng- gunakan skala nyeri (0-10) tindak annya
tulang criteria 20. 29.
evaluasi ; 21. Pertahankan imobilisasi 30. Menghilangkan nyeri dan mencegah
18. Nyeri bagian yang sakit dengan tirah baring kesalahan posisi tulang/tegangan
berkurang dan traksi jaringan yang cedera.
(skala nyeri 22. 31. Mengalihkan perhatian terhadap
4-6), klien 23. Ajarkan penggunaan teknik nyeri, meningkatkan kontrol
rileks dan manajemen nyeri (latihan napas terhadap nyeri yang mungkin
tenang, serta dalam, imajinasi visual berlangsung lama.
dapat 24. 32.
beristirahat 25. Selidiki adanya keluhan nyeri 33. Dapat menandakan adanya
dengan baik yang tak biasa/tiba-tiba/dalam yang komplikasi
tak hilang dengan analgetik 34.
26. 35.
27. Penatalaksanaan pemberian 36.
analgetik 37. Menurunkan nyeri melalui efek
 hambatan pada proses transduksi
38.
39.
40. 41. Resiko 42. Trauma 44. Pertahankan tirah baring dan 57. Meningkatkan stabilitas,
2 trauma b.d berlanjut immobilisasi sesuai indikasi meminimalkan gangguan akibat
kehilangan tidak terjadi 45. perubahan posisi
integritas dengan 46. sokong fraktur dengan bantal 58.
tulang criteria ; atau gulungan selimut untuk 59. Mencegah gerakan yang tak perlu
43. Mempertaha mempertahankan posisi yang netral. akibat perubahan posisi.
nkan 47. 60.
stabilisasi 48. Evaluasi pembebat terhadap 61.
dan posisi resolusi edema. 62. Penilaian kembali pembebat perlu
fraktur 49. dilakukan seiring dengan
50. Bila terpasang traksi, berkurangnya edema
pertahankan posisi traksi 63. Traksi memungkinkan tarikan pada
51. aksis panjang fraktur tulang dan
52. mengatasi tegangan otot untuk
53. Pertahankan katrol tidak mempercepat reunifikasi fragmen
terhambat dengan beban bebas tulang
menggantung ; hindari mengangkat / 64. Jumlah beban traksi optimal
menghilangkan berat. dipertahankan.
54.
 55.
56.
65. 66. Resiko 67. Mempertaha 68. Evaluasi kualitas nadi perifer 80. Penurunan/tak adanya nadi dapat
3 disfungsi nkan perfusi distal terhadap cedera melalui menggambarkan cedera vaskuler,
neurovaskule jaringan palpasi, bandingkan dengan atau adanya sindrom kompartemen
r perifer b.d dengan ekstremitas lainnya 81.
cedera criteria 69. Kaji aliran kapiler, warna 82. CRT < 3 detik, warna kulit putih
vaskuler evaluasi ; kulit, dan kehangatan distal menunjukan gangguan arterial,
-terabanya nadi pada fraktur sianosis dicurigai adanya gangguan
-kulit hangat kering
70. vena.
-sensasi normal
-tanda-tanda vital 71. Lakukan pengkajian 83. Gangguan perasaan kebas,
stabil (TD = neuromuskuler kesemutan, peningkatan nyeri
120/80 mmHg, N 72. terjadi bila ada sirkulasi pada saraf
= 60-100 73. tidak adekuat atau saraf rusak
x/menit) 74. Kaji keseluruhan panjang 84. Peningkatan lingkar ekstremitas
ekstremitas yang cedera yang cedera dapat di duga adanya
untuk pembengkakan pembengkakan jaringan/udem
75. umum tetapi dapat menunjukan
76. perdarahan. Peningkatan 1 inci pada
77. paha sama dengan akumulasi 1 unit
78. darah
79. Awasi tanda-tanda vital setiap 85. Ketidakadekuatan volume sirkulasi
 4 jam akan memperngaruhi system perfusi
jaringan.
86.
87.
88. Evaluasi (SOAP / diagnosa keperawatan)
89. tang 90. 91. 92. Implementasi 93. Evaluasi
gal No Ja

94. 14- 95. 96. 1. Mengkaji karakteristik nyeri : lokasi, durasi, 117. (14.00)
12- 1 09 intensitas nyeri dengan menggunakan skala nyeri 118. S;
200 (0-10) - Klien mengatakan nyerinya berkurang
112. (nyeri terasa pada paha kanan, timbul - Klien mengatakan merasa nyaman
9 97.
terus menerus, terasa seperti tertusuk, skala nyeri dipasangi pemberat
8) 119. O;
98.
2. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan - Klien tampak tenang dan rileks
tirah baring dan traksi - Klien dapat beristirahat
99. 113. (klien berbaring terlentang ditempat - Kedua kaki klien sejajar.
tidur, klien dipasangi traksi dengan beban 3 Kg) 120. A ; masalah nyeri klien belum
100. 3. Penatalaksanaan pemberian analgetik teratasi
114. (ketorolac 30 mg/IV)
101. 4. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri 121. P ; pertahankan intervensi
09 (latihan napas dalam, imajinasi visual) - Kaji nyeri klien
115. (klien dapat menggunakan teknik - Pertahankan immobilisasi bagian yang

102. nafas dalam, nyeri klien sedikit berkurang) nyeri

5. Selidiki adanya keluhan nyeri yang tak biasa/tiba- - Penatalaksanaan pemberian analgetik
103.
tiba/dalam, yang tak hilang dengan analgetik 122.
104.
116. (klien mengatakan nyerinya berkurang
105.
setelah dipasangi traksi dan disuntikan obat)
09
 106.
107.
10

108.
109.
110.
111.
11.

123. 124. 125. 1. Menganjurkan klien untuk mempertahankan tirah 147. (14.00)
14-12- 2 09 baring 148. S;
139. (klien berbaring ditempat tidur)
200 - Keluarga mengatakan klien hanya
2. Menyokong bagian kaki kiri dengan gulungan
9 126. tiduran, dan posisi pemberatnya masih
sarung
127. 140. (klien dipasangi gulungan sarung tipis pada tempatnya
- Klien mengatakan merasa nyaman
128. pada bawah kaki kirinya, tidak ada bagian yang
dengan pemberat yang digunakan
09 menggantung)
3. Memantau adanya edema 149. O;
141. (tampak edema pada bagian paha kiri
- Posisi traksi baik
129.
klien) - Udema pada paha kiri klien sedikit
130. 4. Memantau dan Mempertahankan posisi traksi
berkurang
131. yang baik,
150. A ; masalah resiko cedera klien tidak
 132. 142. (posisi traksi tetap) terjadi
5. Menganjurkan pada keluarga untuk tidak
133. 151. P ; intervensi dipertahankan
memindahkan posisi traksi, tanpa sepengetahuan
09 - Memantau adanya edema
petugas - Memantau posisi traksi
143. (keluarga mengerti untuk tidak
152.
134.
memindahkan traksi)
135. 144.
145.
10
146.

136.
137.
138.
10

153. 154. 155. 1. Mengkaji tanda-tanda vital 176. (14.00)

169. (TD = 110/70 mmHg, N = 96 x/i, P =
14-12- 3 09 177. S;-
28 x/i, S = 37,50C)
200 178. O;
2. Mengevaluasi kualitas nadi perifer distal
9 156. 170. (nadi teraba dengan baik) - TD = 70/50 mmHg, N = 110 x/menit, P
3. Mengkaji aliran kapiler, warna kulit, dan
157. = 24 x/menit, CRT > 3 detik
kehangatan distal pada fraktur - Nadi perifer teraba baik
158.
171. (pengisian kapiler baik 2 detik, warna - Pengisian kapiler 2 detik, merah muda,
09
merah muda, hangat) hangat
4. Mengkaji neuromuskuler pada kaki kiri - Sensasi pada kaki kiri baik
172. (sensasi pada kaki kiri baik, klien - Panjang kedua kaki klian sejajar setelah
159.
 160. dapat menggerakan ujung jarinya secara perlahan) dipasangi traksi
- Paha kiri klien masih udem
09 173.
179. A ; resiko disfungsi neurovaskuler
5. Mengkaji keseluruhan panjang ekstremitas yang
perifer tidak terjadi
161. cedera untuk pembengkakan
174. (panjang kedua kaki tidak sejajar, paha 180. P ; intervensi dilanjutkan
162.
kiri udem) - Mengevaluasi kualitas nadi perifer
163.
175. - Mengkaji status sirkulasi
164. - Mengkaji status neuromuskuler
09 - Mengkaji TTV

165.
166.
167.
168.
10

181.