Implicações Do Alcoolismo Na Dinâmica Familiar

Mestrado Integrado em Medicina
IMPLICAES DO ALCOOLISMO NA DINMICA FAMILIAR
Artigo de Reviso
Ttulo: Implicaes do alcoolismo na dinmica familiar
Autor: Ana Filipa Heleno Pereira Lopes
Data de Nascimento: 13 de Fevereiro de 1993
Naturalidade: Vila Real
Afiliao: Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Email: analopes_1@hotmail.com
Coimbra,
Maro de 2016
1
INDCE
RESUMO 3
ABSTRACT 4
INTRODUO 5
MATERIAIS E MTODOS 7
ETIOPATOGENIA: GENTICA Vs. AMBIENTE 9
DINMICA DO LAR ALCOLICO 12
A RELAO CONJUGAL 14
A RELAO PARENTAL 18
Comportamentos De Internalizao 23
Comportamentos De Externalizao 25
Papel Da Violncia Parental 31
Risco De Alcoolismo Nos Filhos 34
DISCUSSO 42
CONCLUSO 46
AGRADECIMENTOS 47
REFERNCIAS 48
2
RESUMO
O objetivo deste trabalho assentou no estudo das implicaes do alcoolismo na dinmica
familiar, atravs da reviso sistemtica da literatura publicada de 2005 a 2014.
Consequente de alteraes genticas e das interaes com o meio ambiente, o alcoolismo
apresenta importantes implicaes na sade do doente. Estas implicaes estendem-se desde a
esfera pessoal com consequncias a nvel orgnico, psquico e comportamental, at esfera
profissional, social, jurdica e familiar. Na verdade, o alcoolismo deve ser visto tendo por base
o modelo bio-psico-social, tornando-se essencial ter uma viso sistmica sobre o problema,
com integrao do nvel cultural e do grupo social na abordagem fsica e psquica da doena.
Concluiu-se que o alcoolismo parece criar uma disrupo no ambiente familiar,
associando-se a elevados nveis de conflito conjugal e perturbao de toda a dinmica familiar.
De facto, o alcoolismo visto como um grande desestabilizador da relao conjugal, dada a
associao com nveis elevados de violncia domstica (fsica e/ou verbal). Esta relao
conjugal marcada pela falta de harmonia e afeto encarada como uma potencial explicao
para a dificuldade na transmisso dos afetos positivos descendncia, tendo implicaes na
qualidade da interao pai-filho. Consequentemente, este ambiente familiar instvel parece
contribuir para o desenvolvimento de comportamentos desajustados nas crianas, que se
evidenciam como problemas de externalizao, internalizao e, em alguns casos, risco
aumentado para o consumo abusivo de lcool.
Palavras-chave: Alcoolismo; Relao conjugal; Violncia domstica; Interao pai-
filho; Comportamentos de internalizao; Comportamentos de Externalizao.
3
ABSTRACT
The aim of this work was based on the study of the implications of alcoholism in the
family dynamics, through the systematic review of the literature published from 2005 to 2014.
Resulting from genetic changes and interactions with the environment, alcoholism has
important implications for the patient's health. These implications extend from the personal
sphere with the consequences organic, psychological and behavioral level, to professional,
social, legal and family sphere. In fact, alcoholism should be seen based on the bio-psycho-
social model, making it essential to have a systemic view of the problem with integration of
cultural level and social group in the physical and mental approach of the disease.
It was concluded that alcoholism seems to create a disruption in the family environment,
with high levels of marital conflict and disruption of the whole family dynamic. In fact,
alcoholism is seen as a great destabilizing of the marital relationship, given the association with
high levels of domestic violence (physical and/or verbal). This marital relationship marked by
lack of harmony and affection is viewed as a potential explanation for the difficulty in
transmitting the positive affects to the offspring, having implications on the quality of the
parent-child interaction. Consequently, this unstable family environment appears to contribute
to the development of maladaptive behaviors in children, which are evident as externalizing
problems, internalizing and, in some cases, increased risk for alcohol abuse.
Keywords: Alcoholism; Marital relationship; Domestic violence; Parent-child
interaction; Internalizing behaviors; Externalizing behaviors.
4
INTRODUO
Portugal situa-se entre os pases de maior produo e consumo vincolas, continuando a
ocupar posies pioneiras nas cimeiras entre os maiores produtores de lcool, como o 5 lugar
europeu e o 10 lugar mundial, segundo dados de 2014.1 Sendo um grande produtor, Portugal
tambm um dos maiores consumidores de bebidas alcolicas, a nvel mundial. Efetivamente, o
Inqurito Nacional de Sade 2014 veio mostrar que 70,0% da populao com mais de 15 anos
referiu ter consumido bebidas alcolicas pelo menos uma vez, no ltimo ano, constatando-se
que destes a frequncia diria de consumo aumentava com a idade: 10,1% para as pessoas de
25 a 34 anos, 40,1% para o grupo de 45 a 54 anos e 61,1% para a populao idosa.2
Assumindo a definio da Organizao Mundial de Sade (OMS) de alcolico como
bebedor excessivo, cuja dependncia em relao ao lcool se acompanha de perturbaes
mentais, da sade fsica, da relao com os outros e do seu comportamento social e
econmico,3 aponta-se que existam 800000 a 1 milho de alcolicos em Portugal, apesar da
ausncia de estatsticas que permitam garantir um nmero com segurana, devido elevada
quantidade de casos subdiagnosticados.4 De facto, a alcoolizao geral da populao uma
realidade, sendo frequente referir-se que cerca de 10% da populao do pas apresenta graves
incapacidades ligadas ao lcool.3
Segundo a OMS, o alcoolismo no constitui uma entidade nosolgica definida, mas a
totalidade dos problemas motivados pelo lcool, no indivduo, estendendo-se em vrios planos
e causando perturbaes orgnicas e psquicas, perturbaes da vida familiar, profissional e
social, com as suas repercusses econmicas, legais e morais.3
O consumo excessivo de bebidas alcolicas acarreta uma elevada prevalncia de
problemas ligados ao lcool, constituindo uma das principais causas de morbilidade e
mortalidade no pas. Na verdade, o alcoolismo associa-se a maior incidncia de doenas
5
cardiovasculares, como a hipertenso arterial e doena cardio e cerebrovascular, doenas
oncolgicas, nomeadamente no que respeita ao trato gastrointestinal, bem como a cirrose
heptica. No entanto, no apenas a sade orgnica que sai prejudicada com o consumo abusivo
de bebidas alcolicas, sendo a sade psiquitrica tambm afetada, com o surgimento de
psicopatologia como a depresso e a ansiedade, assistindo-se ao aumento dos suicdios, entre
esta populao. Para alm disso, no se podem descurar os problemas que se associam com as
implicaes interrelacionais do alcoolismo, assistindo-se a problemas na ordem pblica
incluindo conflitos no local de trabalho, acidentes de viao, criminalidade e violncia. 3
De facto, o consumo excessivo de lcool acarreta consequncias nocivas que atingem no
s o alcolico, mas tambm a famlia e as restantes pessoas com quem interage. Para alm da
patologia referida ao foro digestivo, cardiovascular, cerebral e neuromuscular, assiste-se, assim,
ao aumento do risco para problemas comportamentais e sociais, laborais, familiares e legais,
podendo afirm-lo como um problema de sade pblica.5 , pois, numa perspetiva de Sade
Pblica, assente no reconhecimento de uma larga interao de fatores, que deve ser
desenvolvida a abordagem dos Problemas Ligados ao lcool, nos quais o alcoolismo se inclui.3
Particularizando as consequncias na famlia, o alcoolismo constitui uma fonte
importante de perturbao da dinmica familiar: o lar do doente alcolico , simultaneamente,
um lar patolgico e um lar patognico, com inevitveis repercusses sobre os restantes
elementos, nomeadamente sobre os filhos.3 Assim, o alcoolismo uma doena familiar e so
sobretudo as consequncias na dinmica familiar e no estabelecimento de relaes interpessoais
que interessam neste trabalho.
O objetivo deste trabalho assenta, portanto, atravs de recolha bibliogrfica e redao de
um artigo de reviso, no estudo das implicaes do alcoolismo na dinmica familiar.
6
MATERIAIS E MTODOS
Atravs de pesquisa efetuada na base de dados eletrnica da PubMed, procedeu-se
inicialmente a uma reviso sistemtica da literatura utilizando diversas combinaes das
seguintes palavras-chave: alcoolismo e relaes familiares. Com base no ttulo, no resumo,
no nmero de citaes e de acordo com a sua acessibilidade, procedeu-se seleo dos artigos
publicados em ingls e portugus entre os anos 2005 e 2014, no descurando, no entanto,
qualquer artigo que no se enquadrasse nos parmetros referidos mas que se revelasse
devidamente pertinente. medida que a reviso bibliogrfica foi efetuada, mostrou-se
relevante recorrer s referncias bibliogrficas de determinados artigos, expandindo, desta
forma, a bibliografia analisada.
Para alm disso, procedeu-se consulta do Inqurito Nacional de Sade 2014, realizado
pelo Instituto Nacional de Estatstica, em colaborao com o Instituto Nacional de Sade
Doutor Ricardo Jorge.
Esta reviso foi redigida com base nas normas propostas para o trabalho final do 6ano,
equivalente ao grau de mestre, no mbito do ciclo de estudos do Mestrado Integrado em
Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
7
Um irmo tornou-se carpinteiro e nunca bebia. O outro acabou por se tornar
alcolico como o pai. Quando perguntaram ao primeiro irmo a razo de no beber,
ele disse que depois de ver o que o lcool tinha feito ao pai nunca levaria o mesmo
caminho. Quando perguntaram ao outro irmo, ele disse que achava que tinha
aprendido a beber no colo do pai.
Stephen Chbosky
8
ETIOPATOGENIA: GENTICA Vs. AMBIENTE
Muitos defendem a associao entre histria familiar de alcoolismo e posterior
desenvolvimento de dependncia do lcool, tendo em mente que esta histria familiar suporta
os componentes gentico e comportamental.6 De facto, a etiopatogenia do alcoolismo parece
ser multifatorial, incluindo uma interao entre as componentes gentica e ambiental que se
traduz pela heterogeneidade fenotpica.7,8
Estudos genticos mostraram uma ligao entre o aumento da prevalncia de alcoolismo
e a presena de polimorfismos em determinados genes, tratando-se, assim, de uma doena
polignica.6,815 Investigaes em gmeos monozigticos, dizigticos e em filhos adotados
apontam que a proporo do risco para o alcoolismo explicada pela carga gentica, ou seja, a
hereditariedade, ronda os 50%, assumindo-se cada vez mais o alcoolismo como uma doena
farmacogentica.8,16 ainda sugerido que familiares de alcolicos em primeiro grau apresentam
um risco 2 a 7 vezes superior para o desenvolvimento de dependncia do lcool em algum
momento da vida, comparativamente restante populao.6 De facto, a influncia gentica
parece constituir um fator de risco mais forte para o desenvolvimento de alcoolismo nos filhos
de alcolicos do que a partilha do quotidiano com um progenitor alcolico.8 Estas influncias
genticas para o alcoolismo foram mais consistentes para o sexo masculino, havendo, no
entanto, estudos que suportam concluses similares em mulheres.8,16
No contexto de alcoolismo, foram identificados quatro caractersticas intermdias,
tambm designadas por endofentipos, que se relacionam individualmente com estas variaes
em alguns genes, implicando respostas diferentes aos fatores ambientais. O rubor facial na
sequncia do consumo de lcool, o baixo nvel de resposta ao lcool, a
desinibio/impulsividade e algumas doenas psiquitricas, de que exemplo a esquizofrenia,
constituem os endofentipos anteriormente descritos.8
9
Para melhor entendimento das variaes genticas posteriormente apresentadas, importa
esclarecer de maneira sucinta o processo de metabolizao do lcool no organismo humano.
Inicialmente, o lcool ingerido vai ser metabolizado pela enzima lcool-desidrogenase (ADH),
formando-se o acetaldedo que por sua vez metabolizado pela enzima aldedo-desidrogenase
(ALDH2). As mutaes na ALDH2 so bastante comuns em indivduos asitico-americanos,
caracterizando-se pela diminuio da velocidade de metabolizao do acetaldedo, com
consequente desenvolvimento de rubor fcil e uma reao mais intensa ao lcool.6,8 Outros
polimorfismos especficos, como o ADH1B*2 e ADH1C*1, produzem enzimas ADH com uma
capacidade de metabolizao do lcool mais rpida e consequente aumento dos nveis de
acetaldedo, condicionando um aumento dos nveis de resposta ao lcool.13 Estas variaes
genticas parecem associar-se a um padro de consumo menos marcado, sugerindo-se que o
principal motivo para esta relao seja o aumento da perceo dos efeitos negativos do lcool,
nestes indivduos.6,8
O nvel de resposta ao lcool tambm geneticamente influenciado e levanta-se a
hiptese de que um baixo nvel de resposta venha mediar a relao entre histria familiar de
alcoolismo e o consumo de lcool pelo indivduo. Polimorfismos no gene GABA,
especialmente GABRA6 e GABRA1, implicam menor sensibilidade ao lcool nestes recetores
e/ou um maior ou mais rpido desenvolvimento de tolerncia da adaptao do recetor ao
consumo de lcool.10 Um segundo polimorfismo relevante prende-se com o alelo l do
transportador da serotonina, que por aumento da recaptao deste neurotransmissor vai
acarretar uma diminuio dos seus nveis na fenda sinptica,14 tendo sido demonstrado a
variao especfica neste gene se associa a consumos mais frequentes e a maiores quantidades
de lcool ingeridas por cada consumo.6 Variaes no gene KCNMA1, um gene relacionado
com o canal de potssio, tambm parece estar ligado intimamente com o nvel de resposta ao
lcool. Outros polimorfismos, menos estudados, relativos a genes reguladores de protenas
10
(cinases e adenilciclase), bem como genes relacionados com neurotransmissores especficos,
de que so exemplo os opiides endgenos17, a dopamina, a adenosina e os canabinides
tambm podem estar envolvidos.15
Os polimorfismos associados aos comportamentos de externalizao, que tambm
parecem predispor ao consumo excessivo de lcool, relacionam-se com duas subunidades do
recetor GABRA.6 Alguns autores, embora com controvrsias, defendem ainda o papel do alelo
Taq 1A1 do gene do recetor 2 da dopamina;9 estas controvrsias prendem-se com o facto de
estas alteraes no serem especficas para o consumo do lcool e com a existncia do gene
vizinho, o ANKK1, que parece associar-se melhor dependncia do lcool.11 Outra alterao
gentica relacionada com os comportamentos de externalizao corresponde ao recetor de
acetilcolina muscarnico CHRM2.12 Genes que se associam a doenas psiquitricas e a elevados
nveis de ansiedade podem explicar tambm uma maior suscetibilidade ao alcoolismo.8
Como anteriormente referido, os polimorfismos em variados genes explicam cerca de
50% da suscetibilidade ao alcoolismo, bem como o nvel de resposta ao lcool.8 No entanto,
necessrio esclarecer os outros fatores que parecem estar envolvidos na patogenia da outra
metade da suscetibilidade para esta doena, nomeadamente de que maneira o ambiente e os
fatores culturais interagem com a gentica.
Os fatores ambientais incluem tanto o ambiente externo que vai de encontro aos padres
de consumo dos pares, disponibilidade do lcool e aos valores e costumes da comunidade em
que a famlia e, especificamente, o indivduo se inserem. Para alm das condicionantes externas,
os nveis de stress experienciados pelo indivduo, as estratgias que usa para lidar com as
situaes de stress, a atitude perante o lcool e a expetativa do efeito que o consumo lhe vai
proporcionar apresentam, igualmente, impacto direto no consumo de lcool.8
Assim, o alcoolismo deve ser encarado no contexto bio-psico-social do doente.16
11
DINMICA DO LAR ALCOLICO
O alcoolismo uma doena da famlia, no apenas pelo componente gentico associado,
mas tambm pelo facto de o problema do doente alcolico afeta todos os elementos da famlia,
acarretando modificaes na dinmica familiar6 e originando o que muitas vezes se chama
famlia alcolica.16 Entende-se por famlia alcolica aquela em que pelo menos um dos
seus membros dependente do lcool, sendo este, maioritariamente, o elemento do sexo
masculino (o marido e pai).6
Os transtornos decorrentes do uso de lcool penalizam enormemente os membros da
famlia, contribuindo para altos nveis de conflito interpessoal, violncia domstica,
inadequao parental, abuso e negligncia infantil, divrcio, dificuldades financeiras e legais,
alm da patologia clnica relacionada ao consumo abusivo de lcool.5 Na verdade, o quotidiano
de uma famlia com um doente alcolico pautado pela instabilidade, insegurana e conflito,
resultando num ambiente hostil, ameaador e sem harmonia.16
O alcoolismo afeta os diferentes membros da famlia, pela imprevisibilidade que lhe
caracterstica, contribuindo para a instabilidade do lar (os diferentes elementos da famlia so
atingidos por descargas destrutivas que afetam o seu quotidiano, resultando em sentimentos de
insegurana e vergonha).16 A imprevisibilidade do comportamento do alcolico conduz ao
isolamento social quer do doente quer dos restantes elementos da famlia.16
Assim, o alcoolismo acarreta repercusses no doente, nos restantes elementos da famlia
e no prprio ambiente familiar.16 A disfuno familiar manifestada pela tendncia dos
membros da famlia a reprimir sentimentos ou a exteriorizar sentimentos negativos, como a
tristeza, desesperana, ansiedade e medo.16 A desesperana dos elementos da famlia alcolica
tal que condiciona a desacreditao do tratamento da doena.5 Os elevados nveis de conflito
e agressividade, a falta de suporte familiar, o isolamento social, as dificuldades econmicas, a
12
histria de abusos nas crianas e os problemas depressivos do doente alcolico (ou mesmo do
cnjuge), podem contribuir para o desenvolvimento de problemas psicolgicos e
comportamentais nos filhos (depresso, ansiedade, problemas de comportamento e
aprendizagem), com implicaes no seu rendimento escolar.16 Como j referido anteriormente,
o alcoolismo um problema da famlia que, para alm dos filhos, afeta ainda a relao do casal
(pela agressividade, falta de confiana e dilogo entre os cnjuges), condicionando muitas vezes
a rutura do casamento.16 Deste modo, o alcolico pode acabar isolado e sem suporte familiar.16
A rotina familiar tambm afetada, havendo dificuldade em manter os rituais familiares,
como os horrios das refeies, e prejudicando, desta forma, a interao familiar e social.16
Assim, forma-se uma famlia com dificuldade de comunicao, adaptao e de resoluo de
problemas.16
No entanto, a disfuno familiar nas famlias alcolicas varia de severamente disfuncional
at disfuno mnima, pelo que cerca de dois teros das crianas com pais alcolicos no
experienciam uma disfuno familiar significativa.18
De acordo com Bolanowska (1989), existem 4 formas de encarar o alcoolismo num
elemento da famlia, que podem ser primeiramente dicotomizadas numa atitude positiva ou
negativa.6 Os otimistas podem demonstrar uma atitude construtiva ativa, encorajando o doente
a recuperar-se, ou uma atitude construtiva passiva, em que h uma certa desistncia de recuperar
o problema de base, havendo no entanto uma tentativa para reorganizar a famlia e tentar
minimizar as consequncias do alcoolismo, nomeadamente nos filhos.6 Por outro lado, os
pessimistas podem apresentar uma atitude destrutiva ativa, participando e intensificando o
problema de base (por exemplo: a esposa que comea a beber com o marido) ou mostrar uma
atitude destrutiva passiva, na qual apesar de haver crtica para o alcoolismo, h um
comportamento de superproteo ou negligncia para com os filhos.6
13
A RELAO CONJUGAL
A correlao negativa significativa entre alcoolismo e satisfao/estabilidade conjugal19
explica o impacto negativo que este tem na qualidade conjugal que, acrescido dificuldade que
estes doentes manifestam na resoluo de problemas, coloca esta patologia como uma causa de
problemas conjugais e divrcio.20
Curiosamente, casais que so concordantes quando ao consumo de lcool, sendo ambos
consumidores ou no, parecem ter casamentos mais positivos.20 De facto, casais em
concordncia dos elementos para o consumo, sejam ambos dependentes ou abstinentes,
apresentam taxas mais elevadas de comportamentos positivos.21 Para alm disso, a continuao
dos consumos de lcool abusivos parece mediar o aumento do consumo no outro cnjuge, por
meio dos comportamentos do elemento alcolico.21 De facto, mulheres alcolicas tendem a
estabelecer relacionamento amorosos com homens igualmente alcolicos, julga-se que pela
seleo de parceiros com comportamentos semelhantes ou pelo facto de ambos os elementos
do casal estarem sob a mesma influncia do meio envolvente.21 No entanto, quando analisamos
o alcoolismo no homem, verifica-se que no to frequente o estabelecimento de relaes
amorosas com mulheres alcolicas, mas ter mais tendncia a relacionar-se com mulheres
deprimidas/ansiosas.21 Esta afirmao pode fazer-nos questionar a associao atrs
mencionada: ser que os homens alcolicos selecionam mulheres com comportamentos
depressivos/ansiosos ou sero estes comportamentos uma consequncia do alcoolismo dos
maridos? Na verdade, o homem alcolico apresenta nveis mais elevados de afetividade
negativa, transportando esses sentimentos para a mulher, culpando-a e mostrando insegurana
relativamente ao relacionamento,22 o que acaba por provocar elevado grau de stress, tornando
as mulheres menos positivas nas interaes com os outros membros da famlia.23
14
Um dos grandes problemas na relao conjugal de uma famlia alcolica prende-se com
a violncia domstica, na medida em que casais alcolicos apresentam nveis mais elevados de
violncia domstica.24 De facto, a ligao entre alcoolismo e violncia domstica est bem
documentada, associando-se nveis mais elevados de consumo a padres de violncia mais
graves.22 Alis, sugere-se que, sendo o homem alcolico, o risco de violncia domstica nestes
casais duas vezes superior aos que no enfrentam o problema do alcoolismo, havendo at
trabalhos que indicam um aumento de cinco a sete vezes na agresso verbal.22 Esta associao
no est to bem estabelecida no caso do alcoolismo da mulher.20
de notar que o padro de violncia entre o casal depende do sexo do agressor, na medida
em que os homens tm maior predisposio agresso fsica, enquanto as mulheres recorrem
mais frequentemente agresso psicolgica. Este padro de violncia tm implicaes no risco
de desenvolver dependncia do consumo de lcool, uma vez que, a agresso fsica parece ter
efeitos significativos no aumento deste risco, ao passo que a agresso verbal no est to
associada a este tipo de comportamentos aditivos. Ao que parece, quando na presena de um
casal em que ambos so fisicamente agressivos, os nveis de consumo de lcool so mantidos
em nveis mais equiparveis do que quando apenas um dos elementos fisicamente agressivo.
Como j foi referido, o padro de agresso difere consoante o sexo do alcolico, sendo a mulher
mais frequentemente vtima de agresso fsica e o homem de agresso verbal; por este motivo,
observamos sintomas de internalizao diferentes, sendo a depresso mais comum no sexo
masculino e a ansiedade no sexo feminino. Assim, o recurso ao consumo de lcool numa
tentativa de aliviar o sofrimento psicolgico decorrente destes sintomas de internalizao
diverge de acordo com o sexo do doente, uma vez que o homem recorre ao lcool para modular
a depresso consequente da agresso verbal, enquanto a mulher o faz para aliviar a ansiedade
resultante das agresses fsicas de que alvo.25
15
Assim, o alcoolismo considerado um fator preditor da agresso conjugal,
nomeadamente quando o alcolico o homem. Estas concluses levam-nos a questionar se
existe algum tipo de relao no sentido inverso, no sentido da agresso vulnerabilizar ao
consumo acentuado de lcool. De facto, esta associao foi estudada e concluiu-se que a
agresso e a dependncia do lcool esto associados de uma forma recproca, parecendo existir
uma associao tanto no sentido do consumo de lcool ser um preditor de agresso, quanto no
sentido inverso, constituindo tambm a agresso um fator preditor de consumo exagerado de
lcool. Investigaes posteriores vieram confirmar em parte esta associao, mostrando que a
agresso predispe a consumos exagerados, estando a agresso fsica relacionada ao aumento
nos problemas associados ao lcool em ambos os sexos.25 Deste modo, a anlise do alcoolismo
deve ter em ateno os problemas nas relaes conjugais, na medida em que para alm de
consequncia podem ainda constituir uma causa para este consumo abusivo de lcool. A relao
que os elementos do casal estabelecem com os filhos e com a vizinhana tambm parece mediar
estes comportamentos, uma vez que, quando problemtica, propicia um aumento de consumo
de lcool,21 inversamente ao que acontece na presena de crianas com comportamentos
adequados e com uma boa interao com os pais, situaes nas quais se verifica uma reduo
do consumo de lcool materno.21
semelhana do alcoolismo, algumas particularidades do comportamento e das relaes
que os alcolicos estabelecem com os outros, nomeadamente a maior incidncia de
comportamento antissocial, depresso e m interao com filhos, predispe m relao
conjugal.24 De facto, casais em que o marido alcolico apresenta ainda um comportamento
antissocial tm mais frequentemente um comportamento hostil.21 Para alm disso, o alcoolismo
de um dos elementos do casal foi associado intensificao do comportamento antissocial no
outro cnjuge, que por sua vez se relaciona com o surgimento de comportamentos de
externalizao nas crianas.21
16
Assim, est bem documentada a associao entre alcoolismo e violncia domstica e
sabe-se que acarretam consequncias nefastas para os adultos, quer o alcolico quer o cnjuge.
Estas consequncias nefastas traduzem-se por variados problemas, nomeadamente emocionais,
econmicos, comportamentais, fsicos e sociais. Para alm das implicaes para os adultos, as
crianas inseridas neste ambiente familiar tumultuoso vivenciam experincias psicossociais
nefastas. Torna-se, portanto, importante estudar no apenas o impacto do alcoolismo nos filhos,
mas tambm as consequncias da sua exposio violncia domstica no contexto de
dependncia do lcool, uma vez que este mecanismo parece mediar alguns dos problemas a que
o alcoolismo est associado nestas crianas.26
17
A RELAO PARENTAL
O alcoolismo afeta negativamente o ambiente familiar global e o bem-estar psicolgico
da descendncia, criando condies que a vulnerabiliza ao desenvolvimento de problemas
comportamentais no futuro.20,23 Uma famlia disfuncional, como o caso das famlias
alcolicas pode por em causa o normal desenvolvimento psicolgico, social e comportamental
das crianas, dificultando a sua integrao na sociedade e a identificao do seu papel social,
com o posterior surgimento de problemas psiquitricos, como distrbios de ansiedade e
dependncias.6 O desenvolvimento de sentimentos negativos, como a vergonha, a mgoa, o
ressentimento, a confuso e o isolamento, tambm so comuns nestas crianas.6
Mais do que o alcoolismo parental, estas crianas crescem numa famlia disfuncional,
tendendo a desenvolver baixa autoestima, ansiedade e stress, estando os dois ltimos bem
documentados como causa de doena.18 Assim, no a presena do alcoolismo parental, mas
mais especificamente a dinmica familiar negativa, os eventos, as situaes e as interaes que
ocorrem na infncia que aumentam a suscetibilidade ao stress, de modo que o ambiente familiar
acaba por mediar os nveis de ansiedade que estas crianas experienciam.18
Os filhos de alcolicos apresentam um risco elevado de problemas na autorregulao,
consequncia da dificuldade na interiorizao de regras de conduta e desenvolvimento da
conscincia.27 Entenda-se por autorregulao, o processo de modulao do comportamento em
funo do contexto social em que o indivduo se enquadra.23
A sensibilidade parental caraterizada pelo aumento das demonstraes de afeto e pela
reduzida hostilidade desempenha um papel preditivo importante no desenvolvimento da
autorregulao nas crianas.27 Na verdade, a qualidade da relao que estabelecem com os pais,
nomeadamente a disponibilidade emocional da me (como principal cuidadora, ainda na
atualidade) com as suas demonstraes de carinho, sensibilidade e as estratgias de disciplina
18
que usa na educao dos seus filhos contribuem para a sua autorregulao.23,28,29 Deste modo,
maiores demonstraes de carinho associam-se a menores nveis de hostilidade nas crianas,
tal como reduo nos problemas de autorregulao que acabam por mediar o incremento da
capacidade de interiorizao das regras de conduta e, consequentemente, o controlo
comportamental. 23,2730 Est bem demonstrado que o alcoolismo parental se associa a elevados
nveis de conflito entre pais e filhos, diminuio do dilogo saudvel e positivo, bem como
diminuio das demonstraes de carinho e sensibilidade por parte dos pais.19,24,28,29 Deste
modo, estes comportamentos desviantes dos pais alcolicos vo mediar a associao entre
alcoolismo parental e dificuldades na interiorizao de regras, que parecem constituir a base
para o desenvolvimento de problemas de comportamento nestas crianas.27,30 Assim, o
alcoolismo parental relaciona-se com problemas de autorregulao das crianas, veiculado
pelos comportamentos desviantes dos pais e suas implicaes na interao com os filhos,
nomeadamente a diminuio do carinho e suporte parentais.2731 Surge, ento, uma interao
pai-filho problemtica que serve de mediao para os problemas de comportamento nas
crianas.28 Estas alteraes na interao prendem-se essencialmente com o menor suporte
afetivo que as crianas recebem, caracterizando uma famlia com alcoolismo como aquela em
que se observa menor ligao positiva com as crianas, durante as interaes pais-filhos,
nomeadamente nos momentos de brincadeira.28,29,31
O alcoolismo dos pais e os problemas de comportamento dos filhos parecer ter, ainda,
uma influncia bidirecional, j que se por um lado, pais alcolicos tm risco aumentado para
ter crianas com problemas de comportamento, por outro, estes problemas comportamentais
podem aumentar o stress parental e levar ao consequente aumento do consumo de lcool,
potenciando o ciclo alcoolismo parental mau ajustamento nos filhos.20
De salientar que existem diferenas documentadas no que respeita ao cuidado parental,
de acordo com o sexo do progenitor alcolico: no caso do pai, estes tornam-se mais irritveis e
19
menos carinhosos para os filhos, enquanto a me alcolica (a principal cuidadora, mesmo no
caso do alcoolismo materno) demonstra menos sensibilidade na interao com os filhos.19
Relativamente aos maus tratos nas crianas, existem tambm diferenas dependentes do sexo
do progenitor alcolico: no caso paterno, h um risco acrescido de abuso fsico e sexual por
parte do pai5, enquanto no caso materno se observa a diminuio da proteo contra as
influncias externas negativas.20
Existem determinadas condies de risco emergentes na descendncia dos alcolicos que
predispe para a vulnerabilidade: as dificuldades emocionais, comportamentais, acadmicas e
cognitivas.32 De facto, est bem estabelecido que a descendncia dos alcolicos est sob risco
biolgico e ambiental para problemas sociais, emocionais e comportamentais.33 Esta
vulnerabilidade manifestada por comportamentos desajustados afeta a relao com os pares, o
desenvolvimento do senso de si, o funcionamento familiar e escolar, condicionando efeitos
duradouros na criana.33 No entanto, apesar do elevado risco de comportamentos mal
adaptativos, existe uma elevada heterogeneidade nas consequncias psicossociais do
alcoolismo parental nas crianas, que parece ser explicado pela adaptao positiva de algumas
crianas a eventos de vida adversos, por vezes mediada pela ligao segura com o elemento
parental no-alcolico, que representado na maioria dos casos pela me.30,33 Esta ligao
segura estabelecida com base na responsividade, sensibilidade e consistncia, dando criana
a sensao de que as suas necessidades esto asseguradas e suavizando a ansiedade.30,33 A
relao me-filho segura e a diminuio dos comportamentos desviantes parece relacionar-se
com a autorregulao das crianas, atravs da qual elas aprendem a subvalorizar os sentimentos
negativos, como a ansiedade e a frustrao, conseguindo regular as suas prprias emoes.30,33
Assim, a chave do ajustamento emocional destas crianas parece estar na relao que
estabelecem com o progenitor no-alcolico.19
20
O alcoolismo , muitas vezes, concomitante com a depresso parental28,29 e com o
comportamento antissocial, aumentando a predisposio destas crianas a um ambiente hostil,
com privao de cuidados, menos envolvimento, resposta emocional e verbal. Alguns autores
defendem a ligao entre a psicopatologia dos pais e a autorregulao das crianas, uma vez
que a depresso e o comportamento antissocial dos pais, muitas vezes associados ao alcoolismo,
tambm parecem influenciar o desenvolvimento das crianas.27 Estudos sugerem que a
depresso e o comportamento antissocial se relacionam entre si e com os problemas na
qualidade parental, pelo aumento dos comportamentos parentais negativos (hostilidade e
rejeio) e diminuio dos comportamentos parentais positivos (carinho).24 Para alm do menor
envolvimento e sensibilidade parental, os alcolicos mostram nveis aumentados de humor
negativo, nomeadamente sob a forma de sentimentos de grande irritabilidade para com os
filhos.20,24
De entre os mltiplos fatores de risco associados ao alcoolismo, a depresso paterna e o
conflito conjugal so dois fatores altamente preditivos da interao pai-filho.28 A interao
familiar com um pai deprimido caracteriza-se por supresso de positividade, definida como a
diminuio das taxas de expresses positivas na sequncia de uma comunicao positiva por
outros membros da famlia.28 Ainda relativamente depresso,28,29 no apenas a depresso no
elemento alcolico que assume relevncia, sendo importante analisar a presena de sintomas
depressivos no cnjuge, mais frequentemente a mulher.27 A me deprimida acaba por ter menor
envolvimento na educao e menor capacidade de resposta quer verbal, quer emocional,
demonstrando-se menos afetuosa para os filhos, transferindo-lhes a sua frustrao atravs de
mtodos de disciplina negativos.27 Como consequncia, estas crianas demonstram uma
diminuio do afeto positivo e uma maior irritabilidade.27
O comportamento antissocial importante, no apenas pelo facto de um dos maiores
objetivos da socializao ser a interiorizao de regras de conduta, mas tambm pela possvel
21
ligao gentica ao temperamento das crianas.27 De facto, alguns trabalhos mostraram a
transmisso intergeracional dos sentimentos de raiva e dos comportamentos agressivos,
associando-se os comportamentos antissociais a consequncias na paternidade.27 Portanto, o
temperamento da criana, a par da depresso parental, do comportamento antissocial e do
conflito parental, contribui tambm para a autorregulao na descendncia de alcolicos.30
Um dado curioso prende-se com a concordncia de consumo dos pais e a relao com a
dinmica conjugal e problemas de comportamento nos filhos: apesar do alcoolismo concordante
estar associado a casamentos mais estveis e a menos conflito conjugal, parece ter efeitos
negativos acrescidos na descendncia.20
A transmisso intergeracional da psicopatologia dos pais, influenciado pelo nvel de
funcionamento social, pode ajudar a explicar estas associaes, na medida em que pais com
problemas psiquitricos transfiram um risco acrescido para problemas de comportamento nos
filhos.7 Assim, a psicopatologia familiar permanece um preditor significativo dos problemas
relacionados com o lcool, sugerindo que este fator aumenta o risco para problemas de
comportamento e emocionais nos filhos de alcolicos.20 Para alm disso, o stress social e
familiar que esta doena proporciona tambm contribui para o desenvolvimento de patologia
psiquitrica nesta populao.7
Finalizando, a associao entre alcoolismo e as consequncias na descendncia
moderada pela qualidade do ambiente, incluindo as influncias parentais (coeso familiar,
monitorizao dos pais e stress familiar) e dos pares.20 De facto, apesar de se saber a
importncia da gentica e do ambiente, nos adolescentes o ambiente parece ter uma importncia
maior do que a gentica.34
No fundo, o alcoolismo parental vai influenciar a qualidade do ambiente de prestao de
cuidado aos filhos, implementando fracas prticas parentais o que acaba por condicionar o
desenvolvimento das crianas.19
22
Comportamentos De Internalizao
Os filhos de alcolicos, ao estarem expostos a elevados nveis de violncia familiar,
experienciam graus de stress mais elevados que as outras crianas, tornando-se mais suscetveis
a desenvolver sintomas de internalizao ao longo da infncia, de que so exemplo a depresso,
ansiedade, baixa-auto-estima e isolamento social.32,35,36 De facto, nas famlias alcolicas existe
uma certa disrupo familiar5,16 que, mesmo sendo temporria, acaba por afetar negativamente
o suporte e a afetividade dos pais para com os filhos, associando-se a sintomas depressivos nas
crianas.19 Ao que parece, o risco de depresso parece relacionar-se com a quantidade de
experincias adversas na infncia provocadas pelo alcoolismo parental.19 Mais do que a
dependncia do lcool, a relao que os filhos estabelecem o elemento parental percebido como
dependente do lcool, est associado sintomatologia depressiva.19 Assim, a inconsistncia dos
pais e a falta de suporte e disponibilidade emocional, vulnerabilizam aos sintomas depressivos
na descendncia.19 Estima-se, portanto, que o alcoolismo parental tenha efeitos significativos
no desenvolvimento de sintomas depressivos na descendncia,19 calculando-se que estes
sintomas sejam mais comuns entre as meninas.7 De facto, a dependncia do lcool uma origem
familiar de depresso, colocando os filhos de alcolicos sob um risco acrescido para este tipo
de patologia.19
Para alm da interao com os pais, o aparecimento dos sintomas depressivos nestas
crianas relaciona-se com a fraca qualidade da relao que estas crianas estabelecem com os
outros, nomeadamente os pares.19
Considera-se que o aumento do risco dos sintomas de internalizao, nestas crianas,
possa ser explicado pelo aumento da vulnerabilidade gentica ou pela exposio a um ambiente
pautado pela privao dos cuidados adequados.35
Relativamente ao meio em que esto inseridas, existem dois mecanismos que podem
explicar o desenvolvimento destes problemas nas crianas: a agresso conjugal e a exposio
23
ao afeto negativo, incluindo aumento dos nveis de irritabilidade parental.35 Estes mecanismos
podem estar relacionados uma vez que a demonstrao de afeto negativo ou at mesmo a
rejeio dos filhos tm vindo a ser fortemente associados a nveis mais elevados de agresso
conjugal, bem como restante psicopatologia dos pais.35 Parece existir uma associao indireta
significativa entre os sintomas depressivos nos pais e o aumento dos nveis de ansiedade nos
filhos, veiculado pela agresso conjugal.35 Na verdade, as crianas expostas a elevados nveis
de agresso podem aprender a lidar com os problemas atravs de comportamentos ineficazes,
como a fuga, desenvolvendo assim problemas de internalizao. Deste modo, admite-se que a
relao conjugal constitui uma influncia contextual importantssima no desenvolvimento dos
filhos.35 A exposio da criana nos primeiros cinco anos de vida agresso conjugal e ao afeto
negativo parece prever o aumento dos nveis de ansiedade e depresso infantis, desde a infncia
precoce. De facto, os elevados nveis de discrdia parental, observados nestas famlias, so um
favorecedor da sintomatologia de internalizao nas crianas, mesmo em idades to precoces
quanto os 18 meses.33,35 Curiosamente, quando comparados a exposio agresso conjugal e
ao divrcio, concluiu-se que enquanto o divrcio constitui uma fonte de ansiedade infantil
limitada no tempo, a agresso conjugal tm efeitos mais prolongados no desenvolvimento
infantil.35
Apesar do maior risco de desenvolver sintomas de internalizao comparativamente a
filhos de no alcolicos, este risco no pareceu ser significativamente maior durante o perodo
em que as crianas esto expostas ativamente ao problema de sade dos pais. Ao que parece,
os efeitos proximais do alcoolismo dos pais so fracos preditores do desenvolvimento de
sintomatologia de internalizao nos filhos.36
Aquando da anlise dos comportamentos de internalizao nos filhos de alcolicos
importante considerar a psicopatologia dos pais, uma vez que h comorbilidades que, se
presentes no alcolico, aumentam a predisposio dos filhos a desenvolver este tipo de
24
comportamentos. A apoiar esta ideia, surge a constatao de taxas mais elevadas de depresso
e ansiedade nos filhos de pais alcolicos deprimidos, seguidas de taxas no limiar superior da
normalidade em filhos de alcolicos com comportamento antissocial, comparativamente a
alcolicos sem comorbilidades associadas.35 Ainda relativamente depresso parental, admite-
se que possa mediar a associao entre o consumo de lcool parental e os maiores nveis de
irritao para com os filhos, existindo diferenas consoante o progenitor alcolico uma vez que
nveis elevados de irritabilidade materna se associam ao desenvolvimento de sintomas de
internalizao nas crianas, enquanto no caso paterno a irritabilidade no parece ser preditivo
destes sintomas, o que pode em parte ser explicado pela associao dos nveis elevados de
irritabilidade dos pais com a agresso conjugal.35
Contudo, a presena de fatores protetores, como uma relao positiva entre pais e filhos,
podem reduzir o impacto do alcoolismo.19 Assim, a ligao segura com o elemento parental
no-alcolico, maioritariamente a me, parece moderar a associao entre o alcoolismo paterno
e os comportamentos de internalizao, na medida em que crianas com ligao segura com as
mes tm menos frequentemente estes problemas do que as que estabelecem uma relao
insegura.33
Ainda assim, postulado que, apesar do risco aumentado para desenvolver sintomas de
internalizao, estas crianas tm um risco ainda maior de desenvolver problemas de
externalizao (como impulsividade, agressividade e comportamentos delinquentes).35
Comportamentos De Externalizao
Desde idades to precoces quanto a idade pr-escolar, os filhos de alcolicos apresentam
um risco aumentado para o desenvolvimento de comportamentos de externalizao, de que so
exemplo a combinao de agresso fsica, comportamentos de raiva, de oposio ou
desafiantes, envolvimento em atividades ilegais, delinquncia e dfice de ateno.20,26,30,33 Para
25
alm disso, o alcoolismo parental associa-se diminuio da timidez e aumento da
socializao.34 Os problemas de exteriorizao caracterizam-se, assim, pela expresso de
desinibio comportamental, impulsividade, falta de ateno, problemas de aprendizagem,
hiperatividade e comportamentos desadequados, como agresso e problemas de conduta.32,37
Estes sintomas de externalizao, como a desinibio comportamental, so visveis desde
idades muito precoces at idade adulta, sendo mais comuns na infncia precoce.7 De facto,
estudos em crianas com idade pr-escolar evidenciaram que desde estas idades to precoces
est presente o risco para as dificuldades de temperamento e de comportamentos de
externalizao, tal como o comportamento de oposio/recusa.33
Gentica e ambiente cooperam no sentido da predispor estas crianas a problemas, uma
vez que o contexto social em que se integram tambm tem um papel influente no seu
desenvolvimento.38
No que respeita ao contexto envolvente, h mecanismos baseados na exposio a um
ambiente de conflito que parecem explicar o risco para o desenvolvimento deste tipo de
comportamentos, permitindo predizer quais as crianas e qual o momento em que esse risco
estar presente. Um meio caracterizado por conflito e disfuno familiar, alterao das rotinas
ou negligncia, torna-se um meio pautado por eventos de vida negativos tornando as crianas
mais vulnerveis.38 No entanto, mesmo em pais recuperados do alcoolismo data do
nascimento dos filhos, parece continuar a existir uma maior predisposio para o
desenvolvimento de problemas de exteriorizao nestas crianas, possivelmente explicado pela
via gentica. Esta teoria coloca as crianas ativamente expostas ao alcoolismo nos pais em risco
acrescido de desenvolver estes comportamentos, devido associao da eventual transmisso
via gentica com um risco de exposio ambiental ao problema acrescido. De facto, existem
largas evidncias que estabelecem a influncia gentica nos comportamentos de externalizao
dos filhos de alcolicos, bem como a implicao das diferentes variantes genticas no
26
desenvolvimento dos diferentes tipos de comportamentos de externalizao.38 Foram
descobertas pequenas variaes na regulao do gene do recetor D2 da dopamina que parecem
associar-se aos sintomas de externalizao e desinibio comportamental, nos filhos de
alcolicos. Assim, uma carga gentica positiva associada a um ambiente propcio ao
desenvolvimento de problemas de comportamento tornam as crianas mais suscetveis ao mau
ajustamento escolar, enquanto cada fator isolado tem apenas uma pequena contribuio na
fisiopatologia destes problemas.38 A acumulao de riscos , portanto, especialmente
perigosa.38 importante salientar que estes fatores se mostraram preditores do desenvolvimento
de problemas de exteriorizao, na mesma medida para crianas tanto do sexo masculino quanto
do feminino.36
Apesar da maioria das referncias na literatura identificarem o alcoolismo dos pais como
um fator de risco para um desenvolvimento psicossocial inadequado, muitas das crianas que
esto expostas diariamente ao alcoolismo nos pais apresentam um adequado desenvolvimento
psicossocial.26 De facto, nem todas as crianas com predisposio gentica associada a um
ambiente favorvel ao desenvolvimento destes comportamentos desenvolvem o mesmo padro
de problemas, o que pode ser explicado pelas variaes na psicopatologia dos pais ou mesmo
pela ausncia de outros fatores de risco na famlia.38
O comportamento antissocial dos pais e a depresso ajudam, ento, a explicar a relao
entre os problemas relacionados com o lcool nos pais e estes comportamentos de
externalizao nos filhos.37 Na verdade, os aspetos do funcionamento parental podem ser
diretamente preditivos do risco elevado para os comportamentos de externalizao nestas
crianas, devido potencial ligao gentica entre humor negativo do pai e do filho, sendo que
esta associao direta entre depresso parental e elevadas taxas de comportamentos de
externalizao nos filhos tambm tem sido atribuda aos elevados nveis de stress e humor
negativo nestas famlias.23 Uma possvel explicao apontada a perceo do quo prejudicial
27
estar com um pai embriagado, criando uma carga subjetiva relativa ao ser filho de um pai
alcolico.38 Alis, esta perceo mesmo considerada uma parte significativa da associao do
alcoolismo com os problemas de ajustamento das crianas no ambiente escolar, de modo que
ao controlar este fator conseguiu-se reduzir a associao ente alcoolismo e mau ajustamento
dos filhos.38 Adicionalmente, a psicopatologia parental pode manifestar-se sob a forma de
externalizao, como no caso da ideao suicida, predizendo distrbios de conduta na
descendncia, como sendo a vulnerabilizao destas crianas imitao dos comportamentos
desviantes dos pais, constituindo a ideia de que o risco parental para comportamentos
suicidrios transmitido s crianas atravs de comportamentos de externalizao.39
O padro de consumo dos pais tambm parece influenciar tanto os sintomas de
internalizao quanto os sintomas de externalizao nas crianas pequenas, havendo trabalhos
que concluram que os filhos de alcolicos com padro de consumo elevado, mas descendente,
tm um risco superior de desenvolver estes sintomas comparativamente aos filhos de alcolicos
que apresentam um padro relativamente constante (seja elevado ou baixo padro). Nos
adolescentes, no se evidenciaram diferenas significativas com a mudana do padro de
consumo dos pais.36
Portanto, o alcoolismo dos pais um fator de risco independente e relevante para os
problemas de ateno e alterao da conduta comportamental, na escola, e para o diagnstico
de PHDA e distrbios do comportamento associados.38 Assim, os filhos de alcolicos
apresentam mais predisposio a problemas de conduta, ateno e aprendizagem, sendo que
esta predisposio parece ser dose-dependente, uma vez que filhos de no-consumidores de
lcool apresentam risco inferior aos filhos de consumidores de reduzidas quantidades que, por
sua vez, tm um risco inferior aos alcolicos com consumos mais pesados.38 Esta tendncia
parece tambm estar aumentada no caso do alcoolismo materno, comparativamente ao paterno,
propondo-se que a angstia dos filhos, nomeadamente em adolescentes, seja um mediador desta
28
associao.38 A explicao proposta para esta diferena entre alcoolismo materno e paterno no
risco de desenvolver sintomas de externalizao prende-se com o facto de, no caso de uma me
alcolica, h uma diminuio do papel de cuidador primrio, que maioritariamente realizado
pela me, ou pelo alcoolismo durante a gravidez.38 Na verdade, a exposio pr-natal moderada
ao alcoolismo materno predispe ao desenvolvimento de problemas de comportamento e
dificuldades de aprendizagem.38 Alm disso, como as mulheres, por norma, consomem menos
lcool que os homens, o alcoolismo materno pode indicar um fator de stress aumentado ou uma
maior vulnerabilidade hereditria para problema de controlo da impulsividade.38
Apesar do desajuste comportamental, com evidncia de problemas de externalizao, e
de estudos prvios afirmarem que os filhos de alcolicos apresentam nveis de sucesso
acadmico mais baixo que as outras crianas, os filhos de alcolicos afirmam gostar de
frequentar a escola na mesma medida que as outras crianas, talvez por se sentirem seguros no
ambiente escolar, representando a escola como um escape ao ambiente familiar perturbador.38
Para alm disso, alcoolismo pesado dos pais no conseguiram predizer insatisfao dos filhos
perante a escola nem perante os resultados acadmicos, verificando-se apenas a associao com
a dificuldade em deter a impulsividade no controlo da ateno e da conduta.38
As vantagens demogrficas, como ambos os pais serem presentes ou o nvel de
escolaridade materno avanado, e o estado de sade mental materno tambm medeiam esta
associao, ainda mais do que as outras caractersticas parentais.37 Alis, o papel da sade
mental materna importante para o ajustamento do comportamento nas crianas com elevada
carga familiar de alcoolismo.37 semelhana do que acontece com os sintomas de
internalizao, a ligao segura me-filho parece moderar a associao entre o alcoolismo
paterno e os comportamentos de externalizao, na medida em que crianas com ligao segura
com as mes tm menos frequentemente estes problemas do que as que estabelecem uma
relao insegura.23,33 A capacidade das famlias alcolicas manterem os rituais familiares,
29
parece constituir um fator adicional de proteo para os problemas de comportamento das
crianas, sugerindo-se que nestas famlias o risco de desenvolver problemas de internalizao
e externalizao menor.36 Assim, o alcoolismo est associado a estes comportamentos
disruptivos apenas quando no existe um adequado acompanhamento parental.37 De facto, tem
vindo a ser referenciada uma via que liga o alcoolismo parental aos comportamentos de
externalizao na descendncia aquela que introduz os baixos nveis de carinho e
sensibilidade materno como condicionantes para uma fraca capacidade na autorregulao, que
por sua vez condiciona o desenvolvimento dos comportamentos de externalizao, como o
comportamento antissocial e elevados nveis de resistncia/oposio.23 Em crianas do sexo
feminino foi, ainda, identificado um padro de comportamento compulsivo, associado a medo
e ansiedade.
Concluiu-se ainda que o momento de desenvolvimento dos sintomas de externalizao
nas crianas no parece coincidir com o momento em que os pais desenvolvem os problemas
relacionados com o alcoolismo.36 Assim, sugerido que os fatores proximais possam ser muito
influenciados por fatores de proteo significativa, o que pode explicar, em certa medida, a
dominncia dos efeitos distais.36 Na verdade, a predominncia dos efeitos distais parece estar
mais relacionada com o risco de desenvolver sintomas de internalizao, enquanto os sintomas
de externalizao parecem depender de uma interao mais complexa entre os efeitos variveis
no tempo, os proximais e os distais.36 Para alm disso, os efeitos distais evidenciam o efeito
cumulativo da continuao de determinado comportamento problemtico, que pode ele prprio
ser o ponto de partida para a intensificao dos problemas de comportamento que se iniciaram
pelo problema de base dos pais.36
Deste modo, existe um maior potencial de moldar o comportamento e funcionamento das
crianas, quando a atuao for tentada precocemente, antes de enraizados os problemas de
30
externalizao e de se ter iniciado a escalada dos problemas de comportamento, de que
exemplo o comportamento antissocial.36
Papel Da Violncia Parental
A qualidade da relao conjugal influencia a relao parental, sugerindo-se que esta
relao mais forte para os pais do que para as mes.28 Ao que parece, o grau de suporte
emocional que os pais proporcionam um ao outro est relacionado com a qualidade dos
cuidados parentais, propondo-se a relao conjugal como um preditor da qualidade da interao
com os filhos.28
Como j referido, os problemas relacionados com o lcool nos pais esto fortemente
associados agresso conjugal, interferindo na relao de afetividade pais-pais e pais-filhos,
condicionando, por fim, desajustamento na criana.22 A combinao do alcoolismo dos pais
com os nveis mais elevados de conflito condiciona uma desregulao emocional nas crianas,
apresentando respostas emocionais anormais a eventos negativos.22
A violncia domstica coloca o desenvolvimento mental das crianas em risco, havendo
um espetro de problemas similar ao que se observa nas crianas expostas ao alcoolismo,
nomeadamente no que respeita aos problemas emocionais e comportamentais.22 De facto, um
dos mecanismos que liga o alcoolismo m qualidade parental via agresso conjugal. 24
Assim, o conflito conjugal tem sido proposto como um mecanismo indireto na mediao da
instabilidade emocional das crianas, no contexto de alcoolismo nos pais.22 Esta instabilidade
emocional pode exteriorizar-se sob a forma de problemas de internalizao, externalizao e
problemas de adaptao na vida adulta.22 Assim, os comportamentos de internalizao e
externalizao, na sequncia de conflito parental, parecem ser mediados pelos sentimentos de
insegurana emocional das crianas, pelo que este ltimo fator parece ser um efeito importante
nos filhos de alcolicos.22 Na verdade, a exposio a nveis elevados de conflito associa-se ao
31
desenvolvimento de sentimentos de medo, desamparo e insegurana nas crianas, aumentando
o risco de problemas de ajustamento consequentes. A violncia domstica experienciada pelas
crianas parece, ainda, predisp-las a comportamentos delinquentes, que se revelam por
agressividade, violncia e manifestaes de bullying40 para com os colegas. Alis, existem
algumas teorias que apontam que a disfuno familiar pode limitar a aquisio de estratgias
de adaptao, o que leva estas crianas a interiorizar a violncia como um mecanismo eficaz e
plausvel de lidar com as adversidades.26 Para alm disso, existem evidncias de transformaes
estruturais cerebrais a nvel dos lobos frontal e temporal, nestas crianas, que resultam em
dificuldade na organizao dos pensamentos e na resoluo de problemas, mantendo
comportamentos de hipervigilncia.
Assim, ao associar-se ao conflito conjugal, o alcoolismo promove uma parentalidade
ineficaz, o que condiciona problemas de comportamento nos filhos.20 De facto, o conflito e a
violncia conjugais esto associados a um risco aumentado de stress e mau ajustamento nas
crianas,28 aparentemente em todas as idades.30
Por vezes, estas crianas apresentam estratgias de regulao do comportamento que as
faz pensar que so, de certa forma, responsveis pela manuteno da harmonia e serenidade do
lar, como prestar assistncia ao pai/me vtima de agresso ou envolver-se no conflito
parental.22 Quando no o conseguem fazer, acabam por adquirir sentimentos de
responsabilidade, ansiedade e depresso.22
H que diferenciar dois tipos de comportamento nas crianas face ao conflito conjugal:
as crianas que se sentem seguras e as crianas inseguras.22 As crianas seguras revelam-se
menos preocupadas para com o conflito parental, admitindo que os problemas que o motivaram
vo ser resolvidos.22 J as crianas que se mostram inseguras, tm uma maior dificuldade em
lidar com o conflito, adquirindo comportamentos de fuga ou de envolvimento no conflito, de
modo a pr fim ao conflito e s reaes negativas que experienciam na consequncia deste. 22
32
O medo, a raiva e a tristeza so algumas das reaes negativas consequentes afetividade
negativa, ameaa, ambiente de hostilidade e de discusso que uma famlia conflituosa
experiencia.22 Estas crianas constroem uma ideia de dinmica e estabilidade familiar errada,
consequente da insegurana, instabilidade e imprevisibilidade, adquirindo expetativas alteradas
relativamente ao comportamento dos pais e s interaes conjugais, que correspondem.22 Deste
modo, geram-se sentimentos de insegurana, tanto nos filhos do sexo masculino quanto nos do
sexo feminino, que vo acabar por afetar a confiana que depositam na capacidade dos pais em
lidarem efetivamente com as adversidades.22
O sexo da figura paternal alcolica vai afetar a perceo das crianas acerca do conflito
conjugal, resultando em manifestaes diferentes da insegurana emocional das crianas,
possivelmente pelo facto do alcoolismo afetar a segurana das crianas atravs de diferentes
mecanismos consoante o sexo do progenitor.22 O alcoolismo do pai altera esta viso de famlia
disfuncional de modo diferente do caso materno, na medida em que est mais associado a
sentimentos de raiva, enquanto o da me se relaciona com expetativas negativas para o futuro
da famlia, bem como a sentimentos de tristeza, mesmo perante conflitos resolvidos.22 Deste
modo, uma me alcolica cria um ambiente familiar mais perturbado e no to perigoso.22
Talvez esta sensibilizao das crianas face ao conflito futuro se relacione com as experincias
de conflito conjugal vividas, estando mais conscientes das consequncias nefastas que este tipo
de situaes pode acarretar.22 Se o elemento parental alcolico for a me, as crianas tem mais
tendncia a evitar o conflito e a afastar-se podendo at, em idade adulta, cortar relaes com a
me, dada a superficialidade de se envolverem em conflito com uma me que no est em pleno
das suas capacidades.22 Contudo, na presena de aumento do conflito, ainda consequente ao
consumo abusivo materno, as crianas acabam por no conseguir afastar-se, devido ao perigo
que esses nveis elevados de agressividade acarretam para a famlia e para o prprio bem-estar
delas.22 Isto traduz-se num processo de parentalizao das crianas, ou seja, assiste-se a uma
33
troca de papis entre pais e filhos.22 Quando se trata de um pai alcolico, podem-se verificar
tanto a resposta de evitao do conflito ou a de mediao, no sentido de o tentar resolver; no
entanto, face ao aumento dos nveis de conflito, as crianas tm mais tendncia para no
interferir ativamente no conflito, agindo como espetadores.22 Isto pode indicar que a
associao entre conflito parental e violncia domstica pode ser de tal forma perturbador para
a criana que ela deixa de saber como reagir, uma vez que no se afasta completamente pela
eventual necessidade de atuao, mas tambm no se envolve em demasia pelo perigo que essa
ao pode ter para ela prpria.22 Curiosamente, o alcoolismo do pai parece apresentar uma
associao indireta com nveis mais baixos de raiva nas crianas, perante situaes de
intensificao do conflito por via da agresso fsica.22 Isto pode ser explicado pela perceo que
os filhos dos alcolicos tm do perigo associado aos conflitos altamente agressivos,
apresentando respostas de evico ativa, na tentativa de no condicionar ou agravar os conflitos
j existentes na famlia.22 Esta teoria fortalecida pela revelao de dados em famlias com
ambos os cnjuges alcolicos, nos quais se observou uma maior predisposio para os filhos
apresentarem irritabilidade, talvez pela perceo de que esses comportamentos no sejam a
causa de novos conflitos conjugais.22
Risco De Alcoolismo Nos Filhos
Como j referido, a descendncia dos alcolicos apresenta elevado risco de problemas
interpessoais e comportamentais, bem como distrbios psiquitricos.30 agora bem
estabelecido que os filhos de alcolicos tm um risco aumentado de desenvolver dependncia
de lcool, havendo at autores que sugerem que este risco acrescido pode chegar ao qudruplo
daquele que os pares apresentam.7,16,37
De facto, os filhos de alcolicos mostraram ter um risco acrescido para apresentar
temperamento difcil, sintomas de internalizao e elevados nveis de traos de externalizao,
34
que, por sua vez, parecem associar-se a risco aumentado para o consumo de lcool e problemas
relacionados com o lcool. Alis, levanta-se a hiptese de que um mecanismo passvel de
explicar a dependncia de substncias nos filhos de alcolicos seja a elevada incidncia de
problemas de comportamento, defendendo os problemas de internalizao e de externalizao
como precursores de dependncia de substncias.20 Apesar dos sintomas de internalizao
terem vindo a ser colocados como um dos fatores que podem motivar o consumo de lcool,
numa tentativa de fuga aos sentimentos negativos que o doente vivncia,35 os traos de
externalizao parecem mediar esta transmisso de problemas associados ao lcool, em maior
escala.4,7,8 Assim, a associao entre carga familiar de alcoolismo e o desenvolvimento de
comportamento de desinibio sugere que estes traos de temperamento podem ter um papel
na transmisso da vulnerabilidade familiar para o consumo exagerado de lcool, sendo os
comportamentos de externalizao, tambm mais frequentes na descendncia de alcolicos,
preditores desta vulnerabilidade aumentada.37
A histria familiar um dos fatores de risco mais consistentes na transferncia
intergeracional dos problemas com o lcool,5 constituindo um dos melhores preditores da
iniciao e continuao dos consumos abusivos na descendncia.17 Na verdade, a carga familiar
elevada de alcoolismo constitui um fator de risco para o incio precoce de problemas
relacionados com o consumo excessivo de lcool.37 Este consumo tem maior propenso a
iniciar-se precocemente e a ser mais acentuado, predispondo as crianas a desenvolver
problemas relacionados com o lcool, nomeadamente a dependncia.26 Este risco ainda mais
pronunciado no caso de para alm do alcoolismo, o alcolico apresentar um comportamento
antissocial,7 bem como no caso de alcoolismo em ambos os elementos parentais.17
Existem vrias teorias que tentam explicar a relao entre o alcoolismo dos pais e o
consumo de lcool nos filhos.17 A primeira prende-se com a gentica, que defende o processo
de transferncia do alcoolismo atravs de processos biolgicos.17 De facto, estudos com
35
crianas adotadas sugeriram que o consumo excessivo de lcool se relacionava melhor com a
histria de consumo da famlia biolgica do que com a famlia adotiva, numa razo trs vezes
superior.17 No entanto, esta teoria no consegue explicar toda a heterogeneidade que se observa,
surgindo ento a teoria ambiental que reclama as influncias da disfuno familiar e da classe
social na grande proporo do risco de consumos elevados e de problemas relacionados com o
lcool.17 Apesar da histria familiar positiva de alcoolismo estar bem documentada como fator
de risco para o consumo exagerado de lcool e consequente desenvolvimento de problemas
relacionados com o lcool, os resultados dos estudos so controversos, na medida em que alguns
estudos negam esta associao entre histria familiar de alcoolismo e maior incidncia de
consumo exagerado pelos estudantes.41 Na verdade, o restante meio em que o doente est
inserido tambm um determinante chave.41 Deste modo, no estudo do risco de alcoolismo nos
filhos de alcolicos, enfatiza-se a importncia da interao genes-ambiente ou interao da
vulnerabilidade do temperamento e o risco ambiental para estes comportamentos nas crianas,
em funo dos problemas relacionados com o lcool nos pais.20 Alis, a predisposio do
temperamento parece apenas ser ativada na presena de stress ambiental.20 Assim, o impacto
das influncias biolgicas pode apenas ser entendido quando avaliados no contexto do ambiente
em que estas pessoas se inserem, uma vez que indivduos com elevado risco gentico para o
alcoolismo esto muitas vezes expostos a ambientes tambm de risco elevado.17 Esta interao
ambiental pode ser explicada pelos fatores psicolgicos que suportam a transferncia de
crenas, atitudes e perceo dos comportamentos dos que os rodeiam,17 que so devidas s
aprendizagens sociais que a criana vai adquirindo a partir das suas interaes sociais, quer com
o lcool quer com o ambiente em que a criana cresce.42 Surgiram, ento, as teorias cognitivas
que vm sugerir que a observao dos hbitos alcolicos dos pais contribuem para as crenas e
expectativas das crianas acerca dos efeitos do lcool.17 De facto, mais do que a imitao do
comportamento dos pais, a observao do consumo dos pais contribui para a formao das
36
expectativas relativas ao consumo do lcool, que vo predispor ao consumo de lcool nestas
crianas.17,20 Na verdade, quando as crianas esto diretamente expostas ao problema, no
sentido de assistir ao consumo/comportamentos consequentes do consumo parental,38 a
propenso para iniciar consumo de lcool aumenta, sugerindo-se que a exposio aos adultos
alcoolizados pode mediar esse processo.43 Assim, o comportamento dos pais influencia
indiretamente o comportamento dos filhos, atravs das crenas e expectativas que causam nos
filhos.17 Alis, sugere-se que pais e filhos partilhem as mesmas cognies em relao aos efeitos
do lcool, sendo que as cognies parentais relativas ao lcool podem ser transferidas
descendncia via afirmaes verbais defendendo os efeitos positivos do consumo de lcool.17
Esta informao fica retida na memria a longo-prazo das crianas, sendo ativada uma vez
iniciado o consumo de lcool, reforando, assim, o risco de dependncia nos filhos de
alcolicos.17 Deste modo, os pais apresentam grande responsabilidade quando bebem,44
desempenhando um papel crucial na aquisio de problemas com o consumo de lcool nos
filhos.17 Assim, a par do descontrolo comportamental, caracterizado pela hiperatividade,
impulsividade, extroverso, comportamento antissocial e busca de sensaes, a relao entre a
histria familiar e o consumo mediada pelas expectativas relativas ao consumo de lcool.17
No entanto, necessrio reconhecer que o consumo no apenas mediado pelas expectativas
relativas aos efeitos do lcool, mas tambm pela capacidade de recusar o consumo, na medida
em que as primeiras so importantes para avaliar a deciso de beber ou no, enquanto a
capacidade para recusar o consumo arbitra a resposta comportamental.17 A perceo que os
filhos tm da crtica que os pais apresentam para o prprio consumo est relacionada com a
capacidade para rejeitar o consumo, de tal forma que a sensao de desaprovao dos pais para
o prprio consumo influencia os nveis de consumo dos descendentes, no sentido de diminuir a
ingesto de lcool.17
37
Resultado tanto da experincia do indivduo quanto da imagem que os outros transmitem
quando bebem, as expetativas relativamente ao consumo, as crenas especficas sobre o
comportamento, os efeitos emocionais e os efeitos cognitivos do lcool constituem motivaes
psicossociais potenciais para o risco de consumo.41 Estudos mostraram que o consumo de lcool
produzia um efeito positivo nas expectativas, de tal modo que quanto mais elevadas as
expectativas maior o consumo de lcool, que por sua vez refora as expectativas relativas ao
lcool.17,45 Geralmente, estas expectativas so negativas na infncia, no entanto vo-se tornando
mais positivas medida que as crianas crescem e que entram na fase da adolescncia,17,42 de
modo que as influncias hereditrias no uso de lcool ficam mais forte desde a adolescncia at
idade adulta.46
No fundo, os filhos de alcolicos apresentam expectativas mais altas e a relao entre
expectativas elevadas e problemas associados ao lcool mais comum na presena de histria
familiar.17,20 Assim, proposto que as aprendizagens sociais especficas relativas antecipao,
expectativa, memria e modelao do uso de lcool, sejam fundamentais na determinao do
consumo de lcool.17 Sendo assim, a vulnerabilidade ao alcoolismo visvel nos
comportamentos da criana desde idades muito precoces, no esquecendo que a estabilidade
emocional e o nvel socioeconmico fazem parte da constelao de risco, sendo o impacto do
alcoolismo nestes comportamentos potencialmente modificvel nesta fase precoce da vida, na
medida em que o papel ativo dos pais visto como potencialmente importante na reduo da
vulnerabilidade ao consumo nas idades mais precoces.37
Alguns trabalhos mostraram que o consumo de lcool em filhos de alcolicos se prende
com o efeito de imitao no caso paterno, havendo no caso materno um efeito inverso: mes
com consumo mais elevado tendem a ter filhos abstinentes, enquanto mes com consumo de
pequenas quantidades tendem a ter filhos com consumos elevados.17 Na verdade, h estudos
que colocam a hiptese da existncia de um mecanismo de transmisso aversiva do consumo
38
de lcool, atravs do qual os filhos de alcolicos, por lidarem de perto com o problema e por
perceberem as consequncias nefastas que ele acarreta, limitam ou mesmo abolem os consumos
de lcool.46 De facto, os filhos de doentes alcolicos tm uma maior perceo do risco para o
alcoolismo comparativamente s outras crianas, talvez por terem testemunhado os efeitos
negativos que o lcool provoca nos pais ou por terem assistido a discusses sobre estes efeitos
nefastos, assumindo que eles prprios tm um risco acrescido de desenvolver alcoolismo.46
Assim, a uma grande perceo do risco est associada a baixos nveis de consumo de lcool,
verificando-se que quanto menos lcool consome, maior a perceo do risco para o problema
e vice-versa.46 A maturao cognitiva dos problemas relacionados com o lcool acontece,
geralmente, no incio da idade adulta; no entanto, acredita-se que a perceo do risco para o
alcoolismo pode influenciar esta maturao, antecipando-a.46 Apesar de este mecanismo sugerir
que o alcoolismo parental induz um efeito protetor indireto no consumo de lcool dos filhos,
mediado pela perceo de risco acrescido para alcoolismo, trabalhos anteriores, como j
mencionado, sugeriam uma associao direta entre pais alcolicos e aumento dos nveis de
consumo de lcool nos filhos.46 Assim, aceita-se que o alcoolismo dos pais seja um fator de
risco para aumento do consumo de lcool na descendncia, ainda que possa ter um pequeno
efeito protetor no sentido de diminuir esse consumo, caso os filhos adquiram a perceo do
risco aumentado para problemas associados com o lcool, como resultado da experincia com
os problemas dos pais.46 Consistentemente com a transmisso aversiva, a perceo do risco
aumentado para o desenvolvimento de alcoolismo na descendncia de alcolicos, pode ser uma
forma de diminuir a transmisso intergeracional dos problemas associados ao lcool.46 Assim,
apesar do aumento do risco para alcoolismo nos filhos de alcolicos estar bem documentado,
existem casos que refletem um efeito de transmisso aversiva dos padres de consumo de
lcool na descendncia, mediado pela perceo que as crianas fazem do comportamento dos
pais quando esto sob influncia do lcool. De facto, defende-se que a agresso verbal do pai
39
para com a me se associa a um aumento do risco de consumo de lcool pelos filhos, enquanto
a agresso fsica se associa a uma diminuio do risco.17 Houveram at alguns trabalhos que
estudaram este mecanismo mais profundamente, tendo-se verificado um efeito paradoxal entre
a perceo dos efeitos negativos causados pelo lcool e os nveis aumentados de consumo em
raparigas com histria familiar de alcoolismo.41 De facto, este grupo de estudantes enfatizou os
efeitos negativos associados ao lcool numa escala maior do que as que no apresentavam
histria familiar.41 No entanto, quando lhes foi sugerido analisar o seu prprio consumo de
lcool, sobrevalorizaram os efeitos positivos que este consumo lhes proporciona, no
conseguindo estabelecer uma comparao com o comportamento do familiar alcolico,
protegendo-se, assim, da avaliao negativa que elas prprias so capazes de fazer acerca do
familiar doente.41 Assim, ficam mais propensas a relatar conformidade para com as prprias
motivaes para o consumo, estando tambm mais suscetveis a beber solitariamente e pelo
sabor agradvel que o lcool lhes proporciona.17 Estes achados evidenciam uma certa
divergncia cognitiva, na medida em que as expectativas positivas relativas ao consumo de
lcool contribuem para a continuao do consumo, por vezes de grande quantidade, apesar da
perceo dos efeitos nefastos do alcoolismo, pela exposio prvia durante o crescimento.41
Assim, na descendncia dos alcolicos podemos encontrar padres de consumo
polarizados: por um lado existem aqueles que diminuem ou abolem o consumo de lcool,
enquanto no outro extremo subsistem os filhos de alcolicos que se consideram imunes s
consequncias adversas do consumo de lcool, tornando-se bebedores de grandes quantidades
de lcool.46 Curiosamente, existem estudos que afirmam que os filhos de alcolicos se
apresentam menos suscetveis aos efeitos nefastos do lcool e mais sensveis aos efeitos
positivos/tranquilizantes, sentindo menos efeitos desagradveis e mais prazer quando
consomem lcool, criando, assim, a falsa iluso de que no apresentam risco para o
desenvolvimento de alcoolismo.46
40
Embora no esteja bem documentado, o sexo do familiar com alcoolismo parece ter
alguma influncia, havendo trabalhos que apontam uma maior incidncia de problemas
relacionados com o lcool nesta populao se o familiar afetado for do sexo masculino.7,16,41
Para alm do sexo do familiar afetado pelo alcoolismo, o facto de o descendente ser do sexo
masculino tambm acarreta um maior risco para o desenvolvimento de problemas associados
ao lcool, sugerindo que os efeitos negativos so maiores para os homens do que para as
mulheres.34,41 Tambm no que respeita vulnerabilidade para o consumo, existem diferenas
entre os sexos, na medida em que se defende que as raparigas so mais sensveis disrupo
familiar, enquanto os rapazes so mais propensos influncia gentica.17 Assim, a transmisso
intergeracional do consumo de lcool tem um padro heterogneo, que ainda dependente do
sexo do pai afetado e do filho.44
41
DISCUSSO
Atendendo s implicaes nefastas a que o alcoolismo est associado, particularmente na
dinmica familiar, necessrio tentar encontrar solues para o problema de base: de facto,
imperioso procurar e implementar medidas que permitam travar o aumento destes problemas e
que proporcionem um incremento na qualidade de vida destas famlias.
Com efeito, apesar da elevada prevalncia de alcoolismo na populao portuguesa, pouco
se faz para ajudar estas pessoas a curar a doena, assumindo-se que se trata de um problema
com mau prognstico.
No entanto, por se tratar de uma doena com consequncias orgnicas, psquicas e sociais,
a cura torna-se complexa, necessitando de ser integrada em vrios domnios de interveno.
Efetivamente, no basta internar o doente numa unidade de cuidados de sade e medic-lo, na
esperana que a patologia se resolva; ao invs, necessrio procurar integrar vrios
profissionais de sade na tentativa de diminuir a necessidade de consumo de lcool por parte
destes doentes e melhorar as condies psicossociais associadas ao alcoolismo. Como referido
anteriormente, o alcoolismo associa-se a psicopatologias especficas, de que exemplo a
depresso, tornando-se, portanto, necessrio recuperar os alcolicos tambm das patologias
psiquitricas coexistentes. Para alm disso, as relaes que os doentes estabelecem com o meio
so muito importante, de modo que no se pode julgar que o estado de sade de um doente
alcolico est restaurado no momento em que termina um tratamento de reabilitao; pelo
contrrio, a famlia e o meio em que esta se insere tambm esto doentes e necessrio
recuper-los, na mesma medida em que o fazemos com o alcolico. Alis, o meio dos
principais entraves recuperao de um doente alcolico, pela influncia da presso social no
seu comportamento. Efetivamente, estudos sugerem que alcolicos com bom suporte social e
42
familiar tm maior probabilidade de sucesso no tratamento, enquanto os doentes que no
possuem esse suporte incorrem em maior risco de recadas.47
Assim, torna-se extremamente importante introduzir profissionais especializados na
anlise destes aspetos sociais e familiares, de modo a conseguir resolver o problema a partir das
bases etiolgicas, na tentativa de obter os melhores resultados para a sade do alcolico.
Nesta medida, as causas genticas devem continuar a constituir objetivos de trabalhos,
uma vez que quanto mais se souber relativamente aos genes que carregam a suscetibilidade ao
alcoolismo, melhores estratgias preventivas e de tratamento se podem equacionar.8
Por outro lado, sendo que o consumo de lcool em idades jovens constitui um fator de
risco para a dependncia futura e dado que os comportamentos de externalizao na infncia
podem predizer consumos excessivos na idade adulta, devem ser tomadas intervenes diretas
nos padres de consumo em idades precoces, bem como direcionar a ateno para
comportamentos das crianas e adolescentes.37 Este objetivo pode ser conseguido atravs de
medidas preventivas nas crianas e adolescentes, passando a mensagem dos perigos do lcool:
necessrio desconstruir as expectativas positivas que eles adquiriram ao longo do
crescimento.17 Assim, importante estabelecer estratgias que assentem na deteo precoce e
na implementao precoce de mecanismos de preveno dos problemas de comportamento das
crianas, antes mesmo que sejam notados, atravs da deteo de crianas em risco de os
desenvolverem.33 Com vista a diminuir a frequncia destes comportamentos, deve-se prezar a

37
melhoria das prticas educativas parentais, bem como da qualidade da relao pais-filhos,
dado constituir uma das principais estratgias de proteo.33 Na verdade, importante continuar
a estudar o impacto do alcoolismo parental na dinmica da relao pais-filhos,19 uma vez que a
parentalidade pode ser um alvo potencial para a interveno em filhos de alcolicos, mesmo na
presena de relutncia paterna relativamente ao tratamento.27
43
Em idades mais avanadas, intervenes precoces na faculdade, em estudantes com
histria familiar positiva de alcoolismo, podem ajud-los a ter uma maior perceo da sua
vulnerabilidade para o desenvolvimento de problemas relacionados com o lcool,
proporcionando-lhes ferramentas e motivao para reduzir o dano potencial.
Independentemente da predisposio gentica ou o que quer que seja que as motive a consumos
exagerados de lcool, os jovens com histria familiar de alcoolismo tm a conscincia dos
efeitos nefastos do consumo de lcool, pelas experincias vividas com o familiar, pelo que esta
pode ser uma via usada para a interveno neste grupo populacional. A abordagem deve passar
por faz-las refletir no assunto, ao mesmo tempo que desafiam as expectativas positivas
relativas ao consumo de lcool. Assim, consegue-se que fiquem alerta para as experincias
negativas, enquanto constroem motivao para se afastarem desta problemtica.41 De facto,
consistentemente com a transmisso aversiva, a perceo do risco aumentado para o
desenvolvimento de alcoolismo na descendncia de alcolicos, pode ser uma forma de diminuir
a transmisso intergeracional dos problemas associados ao lcool.46
Outro dos problemas associados ao alcoolismo que merece especial importncia a
violncia domstica. Na verdade, as intervenes tendo como alvo tanto o problema de base
quanto a violncia conjugal associada, parecem fornecer tambm benefcios na dinmica
familiar, com reduo significativa nos problemas de comportamento dos filhos.35 A terapia
comportamental de casal tem vindo a mostrar reduo no consumo de lcool, bem como
melhoria das relaes interpessoais e da dinmica familiar. Esta melhoria acaba por se associar
a comportamentos mais adequados nas crianas, como consequncia do ajustamento dos
comportamentos parentais. Assim, ao aumentar o nvel de funcionalidade e afetividade
parental, tanto pela via direta quanto pela melhoria da relao conjugal subsequente
diminuio da violncia conjugal, o risco de problemas de externalizao e internalizao nos
filhos vai diminuir.20,24,48
44
No fundo, necessrio aumentar o suporte social, educacional e as oportunidades de
emprego nos doentes alcolicos, bem como intervir no acesso ao aconselhamento familiar e no
ambiente que rodeia estas pessoas, nomeadamente na vizinhana.21
Para alm disso, a alterao da legislao no sentido de aumentar a idade legal para o
consumo de lcool, regular o abastecimento de lcool, a limitao do tempo para o consumo e
o aumento do preo poderiam ajudar a limitar o acesso ao lcool.49
No entanto, necessrio equacionar se o impacto que estas medidas teriam no nosso pas
no seria limitado. Afinal, somos um dos maiores produtores mundiais de vinho, sendo que
uma parte significativa da populao portuguesa, principalmente nos meios rurais, produz
lcool em casa para consumo prprio. De facto, o consumo de lcool est enraizado na cultura
portuguesa e aqui est a grande dificuldade no estabelecimento de programas que visem
diminuir as consequncias nefastas do uso de lcool no nosso pas. muito difcil mudar
mentalidades e, mais do que conseguir incentivar o alcolico a mudar os seus comportamentos,
o grande problema, no meu ponto de vista, o meio em que o alcolico se insere, a ideia que
os outros, nomeadamente nos meios rurais e entre a populao mais idosa, de que um homem
que no bebe de certa maneira um homem fraco! Esta ideia acaba por arruinar o trabalho
que o mdico tenta construir num processo de reabilitao, havendo como que uma desistncia
do doente e um retomar de um ciclo com muito mau prognstico.
Desta forma, h muito trabalho a fazer a nvel social, sendo necessrio alterar a viso que
a generalidade dos cidados tem para com o alcoolismo, encarando-o como um grave problema
de sade, associado a grande destruio pessoal e familiar, ao invs da (ainda comum) atitude
trocista que incentiva a continuao do consumo.
45
CONCLUSO
O alcoolismo deve ser visto tendo por base o modelo bio-psico-social, tornando-se
essencial ter uma viso sistmica sobre o problema, com integrao do nvel cultural e do grupo
social na abordagem fsica e psquica da doena. 16
Sendo o objetivo deste trabalho, o estudo das implicaes do alcoolismo na dinmica
familiar, foram sobretudo as consequncias na dinmica familiar e no estabelecimento de
relaes interpessoais que foram abordadas.
Das pesquisas efetuadas, concluiu-se que o alcoolismo parece criar uma disrupo no
ambiente familiar, associando-se a elevados nveis de conflito conjugal, problemas financeiros,
isolamento social e perturbao de toda a dinmica familiar. De facto, o alcoolismo visto
como um grande desestabilizador da relao conjugal, dada a associao com nveis elevados
de violncia domstica (fsica e/ou verbal), associando-se a insatisfao de ambos os membros
do casal perante o relacionamento que estabelecem. Para alm disso, esta relao conjugal
marcada pela falta de harmonia e afeto encarada como uma potencial explicao para a
dificuldade na transmisso dos afetos positivos descendncia, tendo implicaes na qualidade
da interao pai-filho.48 Efetivamente, os elevados consumos de lcool relacionam-se com risco
acrescido de desenvolver uma interao pais-filhos problemtica, com fraca satisfao
parental.50 Este ambiente familiar instvel parece contribuir para o desenvolvimento de
comportamentos desajustados nas crianas, que se evidenciam como problemas de
externalizao e internalizao.48 Quanto ao risco de consumo abusivo na descendncia,
encontraram-se padres polarizados: por um lado existem aqueles que diminuem ou abolem o
consumo de lcool, enquanto no outro extremo subsistem os filhos de alcolicos que tendem a
imitar o consumo dos pais doentes.46
46
AGRADECIMENTOS
minha orientadora, Dra. Conceio Milheiro, do Centro de Sade Norton de Matos, e
ao meu coorientador, Prof. Dr. Jos Manuel Silva, Regente da Unidade Curricular de Medicina
Geral e Familiar, na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, pela disponibilidade
e interesse, bem como por todo o apoio prestado.
Catarina Lopes, Tcnica de Referncia do Servio de Documentao da Biblioteca do
Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra (CHUC), pelo auxlio na obteno dos artigos
utilizados.
famlia, nomeadamente pais e irmos, pelo estmulo e motivao, pela pacincia, por
continuarem a cuidar, por terem sempre acreditado, por serem a base e o abrigo. E,
principalmente, por permitirem que o sonho se tornasse real.
Aos amigos, pelas palavras certas, pelos sorrisos e olhares tranquilizadores, pelo apoio,
companhia e amizade.
47
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Mestrado Integrado em Medicina

IMPLICAES DO ALCOOLISMO NA DINMICA FAMILIAR

Ttulo: Implicaes do alcoolismo na dinmica familiar

Autor: Ana Filipa Heleno Pereira Lopes

Data de Nascimento: 13 de Fevereiro de 1993

Naturalidade: Vila Real

Afiliao: Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

ETIOPATOGENIA: GENTICA Vs. AMBIENTE 9

DINMICA DO LAR ALCOLICO 12

Papel Da Violncia Parental 31

Risco De Alcoolismo Nos Filhos 34

O objetivo deste trabalho assentou no estudo das implicaes do alcoolismo na dinmica

familiar, atravs da reviso sistemtica da literatura publicada de 2005 a 2014.

Consequente de alteraes genticas e das interaes com o meio ambiente, o alcoolismo

apresenta importantes implicaes na sade do doente. Estas implicaes estendem-se desde a

esfera pessoal com consequncias a nvel orgnico, psquico e comportamental, at esfera

Concluiu-se que o alcoolismo parece criar uma disrupo no ambiente familiar,

associando-se a elevados nveis de conflito conjugal e perturbao de toda a dinmica familiar.

De facto, o alcoolismo visto como um grande desestabilizador da relao conjugal, dada a

para a dificuldade na transmisso dos afetos positivos descendncia, tendo implicaes na

qualidade da interao pai-filho. Consequentemente, este ambiente familiar instvel parece

contribuir para o desenvolvimento de comportamentos desajustados nas crianas, que se

evidenciam como problemas de externalizao, internalizao e, em alguns casos, risco

aumentado para o consumo abusivo de lcool.

Palavras-chave: Alcoolismo; Relao conjugal; Violncia domstica; Interao pai-

filho; Comportamentos de internalizao; Comportamentos de Externalizao.

parent-child interaction. Consequently, this unstable family environment appears to contribute

to the development of maladaptive behaviors in children, which are evident as externalizing

Keywords: Alcoholism; Marital relationship; Domestic violence; Parent-child

interaction; Internalizing behaviors; Externalizing behaviors.

Portugal situa-se entre os pases de maior produo e consumo vincolas, continuando a

tambm um dos maiores consumidores de bebidas alcolicas, a nvel mundial. Efetivamente, o

25 a 34 anos, 40,1% para o grupo de 45 a 54 anos e 61,1% para a populao idosa.2

Assumindo a definio da Organizao Mundial de Sade (OMS) de alcolico como

bebedor excessivo, cuja dependncia em relao ao lcool se acompanha de perturbaes

mentais, da sade fsica, da relao com os outros e do seu comportamento social e

econmico,3 aponta-se que existam 800000 a 1 milho de alcolicos em Portugal, apesar da

quantidade de casos subdiagnosticados.4 De facto, a alcoolizao geral da populao uma

incapacidades ligadas ao lcool.3

Segundo a OMS, o alcoolismo no constitui uma entidade nosolgica definida, mas a

e causando perturbaes orgnicas e psquicas, perturbaes da vida familiar, profissional e

social, com as suas repercusses econmicas, legais e morais.3

O consumo excessivo de bebidas alcolicas acarreta uma elevada prevalncia de

problemas ligados ao lcool, constituindo uma das principais causas de morbilidade e

mortalidade no pas. Na verdade, o alcoolismo associa-se a maior incidncia de doenas

cardiovasculares, como a hipertenso arterial e doena cardio e cerebrovascular, doenas

oncolgicas, nomeadamente no que respeita ao trato gastrointestinal, bem como a cirrose

de bebidas alcolicas, sendo a sade psiquitrica tambm afetada, com o surgimento de

psicopatologia como a depresso e a ansiedade, assistindo-se ao aumento dos suicdios, entre

implicaes interrelacionais do alcoolismo, assistindo-se a problemas na ordem pblica

incluindo conflitos no local de trabalho, acidentes de viao, criminalidade e violncia. 3

De facto, o consumo excessivo de lcool acarreta consequncias nocivas que atingem no

patologia referida ao foro digestivo, cardiovascular, cerebral e neuromuscular, assiste-se, assim,

ao aumento do risco para problemas comportamentais e sociais, laborais, familiares e legais,

Particularizando as consequncias na famlia, o alcoolismo constitui uma fonte

importante de perturbao da dinmica familiar: o lar do doente alcolico , simultaneamente,

um lar patolgico e um lar patognico, com inevitveis repercusses sobre os restantes

elementos, nomeadamente sobre os filhos.3 Assim, o alcoolismo uma doena familiar e so

sobretudo as consequncias na dinmica familiar e no estabelecimento de relaes interpessoais

que interessam neste trabalho.

O objetivo deste trabalho assenta, portanto, atravs de recolha bibliogrfica e redao de

um artigo de reviso, no estudo das implicaes do alcoolismo na dinmica familiar.

Atravs de pesquisa efetuada na base de dados eletrnica da PubMed, procedeu-se

inicialmente a uma reviso sistemtica da literatura utilizando diversas combinaes das