PUSKESMAS-DOKUMEN

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sistem pendokumentasian adalag salah satu unsur penting dan sangat vital
yang menentukan keberhasilan akreditasi Puskesmas. Pengaturan sistem
pendokumentasian dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas
dianggap penting, karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas. Dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standart Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoma-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
Agar para pemangku kebijakan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan alam melakukan proses pembuatan dokumen maka perlu disusun
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di wilayah Provinsi Jawa
Timur.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kebijakan memiliki acuan
dalam menetapkan tata naskah terkait akreditasi Puskesmas di Jawa Timur.
2. Tujuan
a. Tersedianya Pedoman bagi Puskesmas dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standart akreditasi.
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan Puskesmas.
C. SASARAN
1. Pendamping Akreditasi
2. Puskesmas di wilayah Provinsi Jawa Timur
1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan asional (perubahan PMK 99 Tahun
2015);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.

BAB II
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
A. Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggara pelayanan upaya kesehatan
perorngan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu
dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Regulasi internal tersebut disusun dan ditetpkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi standart
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Dalam Negeri, Kementerian
Kesehataan, serta Kementerian lain yang bisa digunakan Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai

dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/ stempel TERKENDALI.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang tidak didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan isidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/ stempel TIDAK TERKENDALI. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan

pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/ stempel KEDALUWARSA. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/ Manual mutu.
d. Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen.
e. Standart Operasional Prosedur(SOP).
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
- Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
- Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas.
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standart Operasional Prosedur (SOP).
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
a. Kebijakan tentang Pelayanan Teknis.
b. Pedoman Pelayanan Teknis.
c. Standart Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan Kepala Puskesmas

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standart Operasional Prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri
dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapatdituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
setempat tentang Tata Naskah Daerah atau mengacu pada Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dari Kementerian Kesehatan RI sebagai
berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf capital
a. Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang,
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuatan keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma ( , ).
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbangn kepu
1) Membat urairan singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kat bahwa dengan b huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/ Surat Keputusan tersebut,

2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; ).
3. Diktum
a. Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua subtansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir subtansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , ),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama, gelar/ non gelar, dan NIP (Nomor Induk
Pegawai) tergantung dengan Peraturan Bupati di wilayah masing-masing
Kabupaten/ Kota.
7. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan.
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatngani oleh Kepala Puskesmas.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
dietapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut dengan
sistematika sebagai berikut:
1. Kata Pengantar
2. Pendahuluan
a. Latar Belakang
1) Profil Organisasi
2) Kebijakan Mutu
3) Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
3. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
4. Tanggungjawab Manajemen
a. Komitmen Manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/
Mutu.
e. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil Manajemen/Penanggungjawab Manajemen Mutu
g. Komunikasi Internal
5. Tinjauan Manajemen
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan
6. Manajemen Sumber Daya
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia

c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
7. Penyelengaraan Pelayanan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (Jika ada)
4) Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
b. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1) Perencanaan Pelayanan Klinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikas barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis,dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan planggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
8. Penutup
Lampiran (Jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana kerja lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi
yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan

sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan

a. Keadaan umum Puskesmas
b. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan.
BAB II. Kendala Masalah
a. Indentifikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi/ Kabupaten, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2) Tim Pengumpul Data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data Sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
b. Penyusunan Rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana:
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunn Rencana Pelaksanaan
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkapan Dokumen
BAB III. Indikator dan standart kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
a. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
b. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja.
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
a. Program Kerja dan Kegiatan: erisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiata-
kegiatan, misalnya:pelayihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
Workshop,dsb.

2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiaran-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan,dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
b. Rencana Anggaran : yang merupakan program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Adapun tahapan penyusunan rencana kinerja lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggungjawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
a. Tim mempelajari RJPMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Propinsi/ Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Pusekesmas.
b. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
c. Tim melakukan analisis kinerja.
d. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
e. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
f. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
g. Sosialisasi rncana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana lkinerja lima tahunan.
a. Nomor diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/ Upaya Puskesmas diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/ Pelayanan.
d. Standart diisi dengan standart inerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian diisi dengan target-target yang aan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja diisi dengan program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya

program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan meruapakan rincian kegiatan unntuk tiap program yang
direncanakan. Misalnya, untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Pemeriksaan biaya diisi dengan perkalian antara volume dengan hrga
satuan.
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pencapaian Kegiatan(RPK).
Lampiran.
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencaku semua kegiatan uapaya Puskesmas yang
dilakukan Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
pemerintah daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perncanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Renacana Usulan Kegiatan (RUK) yang
meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.

Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akir bulan
Januari tahun berjalan (H), RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalab dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
a. Tahap Persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permaslahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
daya yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
c. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan mayarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,

4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan mAsyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehata Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Reacan Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktoral Jenderal Bina
Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-fomat untuk dilihat didalam
lampiran buku panduan penusunan dokumen ini.
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Puskesmas menyusn/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepla Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.

3. Setiap Pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/ panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja, yang berisi antara lain:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian.
2. Laporan Bulanan.
3. Laporan Tahunan.
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja, yang berisi antara lain:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Rung Lingkup Pedoma
e. Batasan Operasional
BAB II Standart Ketenagaan
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
BAB III Standart Fasilitas
a. Denah Ruang
b. Standart Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. Langkah Kegiatan

BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/ Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika pedoman/ panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/ panduan. Pedoman/ Panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/ oanduan minimla yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalan elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atas
bagian Tata Usaha Puskesmas.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standart Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawatdarurat
dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut:
a. Pendahulan
Yang ditulis dalam pendahulan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasa mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ Kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Olh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamlkan
ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabilasasaran dijadikan standart keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, amun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang
dari 1 tahun). Kalau ada Program/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran
di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jdwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus dituli didalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaiman membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melkukan
evaluasi dan kapan evaluasi hrus dilakukan.
Jikan diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan , tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
G. Standart Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
a. Standart Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 Tahun 2012).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja trdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agara dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan pnyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
d. Istilah Standart Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik kedokteran dan UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.

e. Beberapa istilah Prosedur sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah dotetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Prosedur pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prossedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/ Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah Stndart Operasional Prosedur
(SOP) sebagaiman yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah Standart Operasional Prosedur
(SOP) bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi. Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah Standart Prosedur
Operasional (SPO) yang digunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam undang-undang kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai
profesi.
f. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai prose kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standart yang berlaku.
g. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standart pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
h. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.
b. Jika belum terdapat Fomat baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP
yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah Format SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
seragam.

d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagian alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/ headling SOP
a) Puskesmas
Judul
No Dokumen :
Logo Kab/Kota No. Revisi : Logo Puskesmas
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Kepala
Nama Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas
Puskesmas
NIP
b) Jika SOP ddisusun lebh dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/ heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait
Penjelasan
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/ kotak adalah nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/ kotak.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Bagi Puskesmas, Logo yang dipakai adalah logo Pemerintahan
kabupaten/ kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/ heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.

b) Kotak Puskesmas diberi Logo Pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua:
2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berkut :
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaa SOP secara spesifik. Kata kunci:
sebagai acuan penerapan langkah-angkah untuk....
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No.
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi doku men eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguaikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tersebut.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagian alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkanya. Adapun bagan alir makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram Alir Makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram Alir Mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir Kegiatan:
Simbol Keputusan:
?
Penghubung:
Dokumen:
Arsip:
g. Syarat penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oelh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.

2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengn jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk . Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP Pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi
harus mengacu kepada standart profesi, standart pelayanan, mengikuti
pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
a) Daftr tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegaiatan,
untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dnegan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dnegan rumus sebagai berikut:

Ya X 100 %
Compliance rate (CR) =
Ya + Tidak
2) Evaluasi isi SOPsa dilaku

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit keja.
b) Hasil evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP tersebut
perlu dierbaiki/ direvisi. Perbaiki/ direvisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi bisa dilakukan bila:
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan.
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
4) Adanya perubahan fasilitas.
d) Peratuan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas.

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit i Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identiikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen.
Identifikasi kebutuhanm dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digubakan sebagai acuan
untuk mengidentiikasi dokumen sesuai Standart Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggungjawab admen dan
Penanggungjawab UKM dan UKP bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/ perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas dengan
mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi.
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.

2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana mala perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tesebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi, dan Penarikan Dokumen Kepala Puskesmas
menunjuk salah satu anggota Tim mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a) Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a. Semua dokumen harus diberi nomor,
b. Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c. Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit),
d. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.
1) Tata Cara Pendistribusian Dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekpedisi dan/ atau formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa haya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti,
serta mengisi format usulan penambahan/ penariakn dokumen.

f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
mebubuhkan stempel Kadaluwarsa dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masin-masing unit upaya Puskesmas dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pecarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan eleman penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan.
b. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
c. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
I. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang dipelukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/ rekam
implementasi dan dapat diakses kembali.

Untuk memperjela, buku pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKRJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standart operasional
prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga
diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Skreditasi
diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan oleh standart akreditasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tantang Pelayanan

Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga

Kesehatan;

Pemenritahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem

Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 Tahun 2010

tentang Standart Pelayanan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
10. Peraturan Meteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standart Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Perubahan PMK 99
Tahun 2015);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014;
13. Tentang Panduan Klinik bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 201 tentang Akreditasi

Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
17. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer,

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia , 2015, Jakarta.
18. Standart Puskesmas, Dinas Keshatan Provinsi Jawa Timur, 2013, Surabaya.
19. Dasar-dasar Statistik, Drs. Ridwan,MBA, Alfa Beta, 2008, Bandung.
20. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas, Departemen Kesehatan Republik

Indonesia, Tahun 2006, Jakarta.
21. Penggerakan dan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Kemitraan, Badan PPSDM

Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta.
22. Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia Revisi
II, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta.
23. Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution di Puskesmas, Instlatives Inc,

2000.
24. Buku Pedoman Nasional Kselamatan Pasien Rumah Sakit, Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta.

LAMPIRAN LAMPIRAN

KEBIJAKAN/ SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN Lampiran 1
1 Jenis Pelayanan 1.1.1.EP.1.2.1.EP.1

yang disediakan .
berdasar prioritas
2 Indikator dan 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1. 4.3.1.EP.1 7.6.4.EP.1 9.1.1.EP2
standart kinerja
3 Kebijakan 2.2.2.EP.2 5.1.1.EP1 8.7
pengelolaan SDM 2.3.4.EP.1
Puskesmas (klinis 2.3.4.EP3
dan non klinis), 2.3.5.EP.1
termasuk Pola
Ketenagaan,
persyaratan
kompetensi dsb
4 Struktur Organisasi 2.3.1.EP2
5 Penanggungjawab 2.3.1.EP2 5.1.1.EP2
UKM dan UKP
Puskesmas
6 Alur komunikasi dan 2.3.1.EP3
koordinasi

KEBIJAKAN/ SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN
1 Jenis Pelayanan 1.1.1.EP.1.2.1.EP.1

yang disediakan .
berdasar prioritas
2 Indikator dan 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1. 4.3.1.EP.1 7.6.4.EP.1 9.1.1.EP2
standart kinerja
3 Kebijakan 2.2.2.EP.2 5.1.1.EP1 8.7
pengelolaan SDM 2.3.4.EP.1
Puskesmas (klinis 2.3.4.EP3
dan non klinis), 2.3.5.EP.1
termasuk Pola
Ketenagaan,
persyaratan
kompetensi dsb
4 Struktur Organisasi 2.3.1.EP2
5 Penanggungjawab 2.3.1.EP2 5.1.1.EP2
UKM dan UKP
Puskesmas
6 Alur komunikasi dan 2.3.1.EP3
koordinasi
7 Visi,Misi, Tujuan, 2.3.6.EP.1

Tata nilai
8 Visi,Misi, Tujuan, 5.1.3.EP1. 6.1.1.
Tata nilai tiap upaya EP2
Puskesmas
9 Pendelegasian 2.3.9.EP2.
wewenang
10 Peran stakeholders 2.3.1.EP2 5.4.1.EP1.
(pihak terkait) 5.4.1.EP2
11 Pengendalian 2.3.1.1.EP4 6..5.E
dokumen dan . P1
rekaman
12 Komunikasi Internal 2.3.12.EP1
13 Pengelolaan resiko 2.3.13.EP2
akibat program/
kegiatan Puskesmas
14 Tahapan 2.3.14.EP3
Pencapaian Target
Kinerja
15 Penanggungjawab 2.3.15.EP2
Keuangan 2.3.16.EP1
16 Hak dan Kewajiban 2.4.1.EP 5.7.1.EP1

RENCANA/ PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN
1 RENCANA STRATEGI BISNIS atau

RENCANA LIMA TAHUNAN
2 RBA/ RKA/ RUK 1.1
3 RPK DAN RENCANA KEGIATAN 1.1 4
BULANAN
4 RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3
5 RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN 3.1
KESELAMATAN PASIEN
6 RENCANAN KEGIATAN TAHUNAN 4
TIAP UKM PUSKESMAS
7 RENCANA KEGIATAN BULANAN 4
TIAP UKM PUSKESMAS
8 RENCANA KEGIATAN BULANAN 4
TIAP UKM PUSKESMAS
9 RENCANA MONITORING DAN
EVALUASI KINERJA
10 RENCANA KAJI BANDING 3 6
11 RENCANA AASUHAN, RENCANA
RUJUKAN

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN
1 2.3.11.E 3.1.1.EP4
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
P1
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP 2.3.11.E
PELAYANAN/ UKM & UKP P2
PUSKESMAS
4 PEDOMAN PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1
PUSKESMAS
5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN 7.8.1.EP2
6 PEDOMAN PELAYANAN LAB 8.1
7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT 8.2
8 PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI 8.3
(kalau ada pelayanan radiodiagnostik)
9 PEDOMAN PELAYANAN REKAM 8.4
MEDIS

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN
1 2.3.11.E 3.1.1.EP4
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
P1
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP 2.3.11.E
PELAYANAN/ UKM & UKP P2
PUSKESMAS
4 PEDOMAN PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1
PUSKESMAS
5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN 7.8.1.EP2
6 PEDOMAN PELAYANAN LAB 8.1
7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT 8.2
8 PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI 8.3
(kalau ada pelayanan radiodiagnostik)
9 PEDOMAN PELAYANAN REKAM 8.4
MEDIS

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN
1 1.1.1 EP4 4.1.1.EP2

Identifikasi kebutuhan masyarakat
1.1.2 EP1.EP2.
akan upaya/ pelayanan Puskesmas
EP4
2 Kerangka acuan umpan balik 1.1.2 EP2 4.1.2.EP1 5
masyarakat
3 Kerangka acuan penilaian kinerja 1.3.2.EP3 5.5.2.EP1
Puskesmas
4 Kerangka acuan penilaian kinerja 5.3.2.EP,EP2,
penanggungjawab dan pelaksana EP3,EP4
berdasarkan uraian tugas
5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2 5.1.2.EP2
6 Kerangka 2.3.9.EP1

REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3

termasuk jadual, dsb(brosur, leaflet,
papan pengumumaan,dsb)
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
harapan pengguna (hasil survey, smd,
mmd,dsb)
3 1.1.2.EP3 5.2.2.EP1,E
Hasil analisis thd identifikasi kebutuhan P2,EP3,EP
4
4 Bukti kegiatan inovatf 1.1.3.EP3
5 Bukti Pelaksanaan perbaikan mutu dan 1.1.3.EP3
kinerja
6 Bukti pelaksanaan monitoring thd 1.1.5.EP1.EP3,
pelayanan/ upaya Puskesmas dan 1.2.2.EP2
hasilnya 1.2.5.EP5

CROSS REFERENCE Lampiran 2
STANDART AKREDITASI PUSKESMAS
Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
2.1
2.1.4 7.1.5
2.1.5 8.6.1, 8.6.2
2.2
2.2.1 8.7.1, 8.7.2, 8.7.3
2.3
2.3.1 5.3.1, 5.3.2, 5.3.3
2.3.2
2.3.3
2.3.4 5.1.1, 5.7.1 8.1.1, 8.2.2, 8.3.3, 8.71, 8.7.2, 8.7.3
2.3.5 5.1.2
2.3.6 5.1.3
2.3.8 5.1.6
2.3.10 5.4.1, 5.4.2
6.1.1, 6.1.2,
2.3.11 3.1.1 8.1.2, 8.1.4, 8.1.7, 8.18, 8.2.2, 8.2.4 9.2.2
6.1.5
2.3.12 5.1.4
2.3.13 5.1.5
2.3.14 5.1.6
2.3.17 8.2.4
1.1. 4.1

Lampiran 3
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN

PASIEN
Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c. Pengertian
d. Ruang Lingkup
2. Kebijakan
3. Pengorganisasian
4. Kegiatan
5. Metode
6. Pencatatan dan Pelaporan
7. Monitoring dan Evaluasi
1. Pendahuluan:
a. Latar belakang profil organisasi
1) Gambaran umum organisasi
2) Visi organisasi
3) Misi organisasi
4) Struktur organisasi
5) Motto
6) Tata Nilai
b. Tujuan : menjadi acuan upaya peningkatan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien.
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam pedoman
ini)
d. Ruang Lingkup : Pedoman ini disusun berdasarkan standart akreditasi
Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi manjemen, dan Keselamatn
Pasien.
2. Kebijakan Mutu : (tuliskan kebijakan mutu seperti yang disusun dalam SK.
Kebijakan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien. .
3. Pengorganisasian : (gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas, dan
jelaskan uraian tugas masing-masing).

PENANGGUNG JAWAB
MUTU
SEKRETARIS
TIM AUDIT INTERNAL
TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
Uraian Tugas:
4. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien:

(Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien)
a. Peningkatan Pemahaman dan Komitmen tentang mutu dan keselamatan

pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana
jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu diawali dengan penggalangan
workshop pemahaman mutu dan penggalangan komitmen.
Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan
untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata
nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.
b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas

sektor terkait.
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan
melalui workshop dengan masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak
saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui
sms maupun complain yang diajukan.
c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial.

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun
program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1) Penilaian mutu dan kineja manajerial:
a) Penyusunan indikator mutu/ kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun.
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut

d) Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain dan tindak lanjut.
2) Audit Internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja
baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit
internal dengan rencana program audit yang terjadwal selama satu tahun
dan periodik.
3) Pertemuan Tinjauan Manajemen:

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi : ........, dengan outpu tinjauan yang meliputi :.....
Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun.
4) Evaluasi Kinerja Pihak Ketiga:

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan Puskesmas perlu
dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/ jasa yang diberikan pihak
ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
d. Program Peningkatan Mutu dan Kinerja UKM

1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a) Penyusunan indikator mutu/ kinerja manajerial.
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun.
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut.
d) Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain dan tindak lanjut.
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja.
Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan
dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran
UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
e. Program Peningkatan Mutu dan Kinerja UKP

1) Penerapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
2) Pemantauan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang diterapkan.
Penerapan manajemen resiko (FMEA) pada area prioritas
3) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya.
4) Monitoring, penilaian dan perilaku sdm klinis, dan tindak lanjut.
5) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan.
6) Pelaporan dan tindak la
7) njut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan paraktik klinis.
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 sasaran keselamatan pasien
f. Implementasi Manajemen Resiko baik pada pelayanan UKM maupun

pelayanan UKP.
Manajemen resiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif.
Resiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP hars diidentifikasi dan ditindaklanjuti. Jika terjadi kejadian baik
akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindaklanjuti dengan mitigasi dan
upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register
resiko baik resiko fasilitas, maupun resiko yang mungkin diakibatkan oleh
pelayanan yang disediakan.

5. Metoda
Metoda daalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah
sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian
kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak
lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindaklanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat mengikuti
siklus PDCA.
c. Menerapkan manajemen resiko baik pada pelayanan manajerial, UKM dan
UKP dengan tahapan sebagai berikut : menetapkan lingkup manajemen
resiko, melakukan analisis resiko dan menindak lanjuti. Manajemen resiko
diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan
sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya resiko
dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan
untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya
kejadian dengan menggunakan metoda RCA.
6. Pencatatan dan Pelaporan

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
7. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
oleh para penanggungjawab UKM dan UKP. Penanggungjawab mutu
berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten.

PEDOMAN
PELAKSANAAN DAN PEMBINAAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DI PUSKESMAS ABCD
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesahatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan,
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya dengan memberdayakan dan mendorong peran
aktif masyarakat dalam segala bentuk upaya kesehatan.
Masih tingginya angka kematian ibu, angka kematian bayi dan prevalensi gizi
kurang pada balita menjadi masalah di Kecamatan ABCD, yang tidak dapat ditangani
sendiri oleh sector kesehatan, melainkan perlu ditangani bersama dengan sector di luar
kesehatan dan masyarakat.
Pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan kesehatan sangat penting
sebagaimana dijelaskan dalam UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan juga
sebagai berikut 1) Dari hasil kajian ternyata 70% sumber daya pembangunan nasional
berasal kontribusi/ partisipasi masyarakat; 2) Pemberdayaan masyarakat/ partisipasi
masyarakat berazaskan gotong royong, merupakan budaya masyarakat Indonesia yang
perlu dilestarikan; 3) Perilaku masyarakat merupakan factor penyebab utama,
terjadinya permasalahan kesehatan, oleh sebab itu masyarakat sendirilah yang dapat
menyelesaikan masalah tersebut dengan pendampingan/ bimbingan pemerintah; 4)
Pemerintah mempunyai keterbatasan sumber daya dalam mengatasi permasalahan
kesehatan yang semakin kompleks di masyarakat, sedangkan masyarakat mempunyai
potensi yang cukup besar untuk dapat dimobilisasi dalam upaya pencegahan di
wilayahnya; 5) Potensi yang dimiliki masyarakat diantaranya meliputi community
leadership, community organization, community financing, community material,
community knowledge, community technology, community decision making process,
dalam upaya peningkatan kesehatan, potensi tersebut perlu dioptimalkan; 6) Upaya
pencegahan lebih efektif dan efisien disbanding upaya pengobatan, dan masyarakat
juga mempunyai kemampuan untuk melakukan upaya pencegahan apabila dilakukan
upaya pemberdayaan masyarakat terutama untuk ber-perilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS).
Untuk keberhasilan penyelenggaraan berbagai upaya perberdayaan masyarakat
bidang kesehatan lebih difokuskan pada: a) meningkatnya perubahan perilaku dan
kemandirian masyarakat untuk hidup bersih dan sehat, b) meningkatnya kemandirian
masyarakat dalam system peringatan dini, penanggulangan dampak kesehatan akibat
bencana, serta terjadinya wabah/KLB, c) meningkatnya keterpaduan pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan dengan kegiatan yang berdampak pada income
generating.Disamping itu, upaya pemberdayaan masyarakat harus dimulai dari masalah

dan potensi spesifik daerah, oleh karenanya diperlukan pendelegasian wewenang lebih
besar keapda daerah.
PHBS adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikan atas dasar kesadaran
sebagai hasil pembelajaran, yang menjadikan seseorang, keluarga, kelompok atau
masyarakat mampu menolong dirinya sendiri (mandiri) dibidang kesehatan dan
berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakat.
Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dilaksanakan dengan pripsip-pripsip:

1. Kesukarelaan, yaitu keterlibatan seseorang dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat tidak boleh berlangsung karena adanya pemaksaan, melainkan harus
dilandasi oleh kesadaran sendiri dan motivasinya untuk memperbaiki dan
memecahkan masalah kehidupan yang dirasakan.
2. Otonom, yaitu kemampuannya untuk mandiri atau melepaskan diri dari
ketergantungan yang dimiliki oleh setiap individu, kelompok maupun kelembagaan
yang lain.
3. Keswadayaan, yaitu kemampuannya untuk merumuskan melaksanakan kegiatan
dengan penuh tanggung jawab, tanpa menunggu atau mengharapkan dukungan
pihak luar.
4. Partisipasif, yaitu keikutsertaan semua pemangku kepetingan sejak pengambilan
keputusan, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi, dan pemanfaatan
hasil-hasil kegiatannya.
5. Egaliter, yang menempatkan semua pemangku kepetingan dalam kedudukan yang
setara, sejajar, tidak ada yang ditinggikan dan tidak ada yang merasa direndahkan.
6. Demokratis, yang memberikan hak kepada semua pihak untuk mengemukakan
pendapatnya, dan saling menghargai pendapat maupun perbedaan diantara
sesame pemangku kepentingan.
7. Keterbukaan, yang dilandasi kejujuran, saling percaya, dan saling memperdulikan.
8. Kebersamaan, untuk saling berbagi rasa, saling membantu dan mengembangkan
sinergisme.
9. Akuntabilitas, yang dapat dipertanggungjawabkan dan terbuka untuk diawasi oleh
siapapun.
10. Desentralisasi, yang memberikan kewenangan kepada setiap daerah otonom
(kabupaten dan kota) untuk mengoptimalkan sumber daya kesehatan bagi sebesar-
besar kemakmuran masyarakat dan kesinambungan pembangunan kesehatan.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Semua karyawan Puskesmas wajib berpatisipasi dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai di Kepala Puskesma, Penanggungjawab UKP, Penanggungjawab
UKM, seluruh karyawan.Penanggungjawab UKM Promosi Kesehatan merupakan

koordinator dalam penyelenggaraan kegiatan pemberdayaan masyarakat di
Kecamatan ABCD.
Dalam upaya pemberdayaan masyarakat perlu melibatkan sector terkait yaitu:
Camat, PKK, Penanggung jawab KB, agama, pendidikan pertanian, dan sektor
terkait lainnya dengan kesepakatan peran masing-masing dalam pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan.
B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan dan penjadwalan Penanggungjawab UKM, UKP, dan karyawan
Puskesmas dikoordinir oleh Penanggungjawam UKM Promosi Kesehatan sesuai
dengan kesepakatan.
C. Jadwal Kegiatan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat disepakati dan disusun
bersama dengan sektor terkait dalam pertemuan lokakarya mini lintas sektor tiap
tiga bulan sekali.
BAB III
STANDART FASILITAS
A. Denah Ruang:
Koordinasi pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dilakukan oleh
penanggungjawb UKM Promosi kesehatan yang menempati ruang C dari gedung
Puskesmas.Pelaksanaan rapat koordinasi dilakukan di aula Puskesmas ABCD
yang terletak di sebelah utara ruang C.
B. Standart Fasilitas
1. Panduan pemberdayaan masyarakat : 1 buah
2. Panduan PHBS : 1 buah
3. Kit Penyuluhan Kesehatan Masyarakat : 1 Kit
4. Kit audividual, yang terdiri dari :
a. Wireless microphone : 4 buah
b. Speaker : 2 buah
c. LCD projector
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT:
Kegiatan dalam pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan mencakup:
1. Upaya membangun kesadaran kritis masyarakat dimana masyarakat diajak
untuk berpikir serta menyadari hak dan kewajibannya dibidang kesehatan.
Membangun kesadaran masyarakat merupakan awal dari kegiatan
pengorganisasian masyarakat yang dilakukan dengan membahasa bersama

tentang harapan mereka, berdasarkan prioritas masalah kesehatan sesuai
dengan sumber daya yang dimiliki.
2. Perencanaan partisipatif merupakan proses untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan serta potensi selanjutnya menerjemahkan tujuan ke dalam kegiatan
nyata dan spesifik yang melibatkan peran aktif masyarakat dalam perencanaan
segala hal dalam kesehatan. Kegiatan ini dilakukan sendiri oleh masyarakat
didampingi oleh fasilitator. Hal ini, selain dapat menimbulkan rasa percaya akan
hasil perncanaan juga membuat masyarakat mempunyai rasa memiliki terhadap
kegiatan yang dilakukan. Perencanaan partisipasif ini berbasis pada hasil survey
dan pemetaan mengenai potensi, baik kondisi fisik lingkungan dan social
masyarakat, yang digali oleh masyarakat sendiri.
3. Pengorganisasian masyarakat sendiri merupakan proses yang mengarah pada
terbentuknya kader masyarakat yang bersama masyarakat dan fasilitator
berperan aktif ddalam lembaga berbasis masyarakat (Forum Masyarakat Desa)
sebagai representasi masyarakat yang akan berperan sebagai penggerak
masyarakat dalam melakuakn kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang
kesehatan.
4. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh masyarakat bersama dengan pengelola
pemberdayaan dengan menggunakan metode dan waktu yang disepakati
bersama secara berkesinambungan untuk mengetahui dan menilai pencapaian
kegiatan yang dijalankan. Hasil evaluasi ini digunakan sebagai rujukan untuk
melakukan kegiatan yang berkelanjutan.
B. METODE PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BIDANG KESEHATAN

Dalam upaya mencapai tujuan pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan
diperlukan peran fasilitator, dimana fasilitator bertanggungjawab dalam
mengkomunikasikan inovasi di bidang kesahatan kepada masyarakat penerima
manfaat.
Tujuannya adalah agar penerima manfaat tahu, mau, dan mampu menerapkan
inovasi tersebut demi tercapainya perbaikan mutu hidupnya di bidang kesehatan.
Perlu diingatkan bahwa keberadaan masyarakat penerima manfaat sangat beragam
dalam hal budaya, social, kebutuhan, motivasi, dan tujuan yang diinginkan.
Mengingat keberadaan masyarakat penerima manfaat pemberdayaan yang sangat
beragamnya maka metode yang digunakan dalam pemebrdayaan tersebut tidaklah
paten dengan menggunakan suatu metode tertentu saja, bahwa tidak ada satupun
metode yang selalu efektif untuk diterapkan dalam setiap kegiatan pemberdayaan
masyarakat.Bahkan banyak kasus penerapan metode dalam suatu kegiatan
pemberdayaan masyarakat harus menggunakan beragam metode sekaligus yang
saling menunjang dan melengkapi.Untuk itu, seorang fasilitator harus bisa memilih
metode yang paling sesuai dan tepat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
dan mengkontekstualisasikan inovasi yang dimiliki ke dalam budaya masyarakat

penerima manfaat untuk tercapainya tujuan pemberdayaan masyarakat yang
dilaksanakannya.
Dalam pelaksanaan pemberdayaan masyarakat, seorang fasilitator harus bisa
memilih metode yang paling sesuai dan tepat dengan kebutuhan masyarakat
setempat, dalam pemilihan metode tersebut seorang fasilitator harus
memperhatikan beberapa prinsip berikut :
1. Pengembangan untuk berpikir kreatif dimana masyarakat harus diajak untuk
berpikir kreatif, bisa mencari solusi sendiri atas masalah yang dihadapinya.
2. Tempat yang paling baik adalah di tempat kegiatan penerima manfaat sehingga
tidak banyak menyita waktu kegiatan rutinnya, fasilitator bisa memahami betul
keadaan penerima manfaat dan penerima manfaat dapat ditunjukkan beberapa
contoh nyata tentang potensi masalah dan peluang dapat ditemukan di lingkungan
pekerjaannya sendiri sehingga penerima manfaat mudah memahami dan
mengingatnya
3. Setiap individu terikat dengan lingkungan sosialnya sehingga kegiatan
pemberdayaan akan lebih efisien jika diterapkan kepada masyarakat khususnya
kepada mereka yang diakui masyarakat setempat sebagai panutan atau tokoh
masyarakat.
4. Menciptakan hubungan yang akrab antara fasilitator denga penerima manfaat
karena suasana akrab akan memperlancar kegiatan pemberdayaan masyarakat.
5. Memberikan suasana untuk terjadinya perubahan agar terjadi perbaikan mutu dan
kualitas hidup baik diri, keluarga dan masyarakatnya.
Metode yang digunakan dalam upaya pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di

Puskesmas ABCD adalah :
1. Metode Rapid Rural Apprasial (RRA) atau penilaian desa secara partisipatif.
Merupakan teknik penilaian yang relative terbuka, cepat dan bersih dibanding
dengan teknik kunjungan singkat sebagai sebuah metode penilaian. RRA
menggabungkan beberapa teknik yang terdiri dari :
a) Review atau telaah data sekunder, termasuk peta wilayah dan pengamatan
lapangan,
b) Observasi lapangan secara langsung,
c) Wawancara dengan informan kunci dan lokakarya
d) Pemetaan dan pembuatan diagram/ grafik,
e) Studi kasus, sejarah lokal dan biografi,
f) Pembuatan kuisioner sederhana dan singkat, serta
g) Pembuatan laporan lapangan secara tepat.
2. Metode Participatory Rapid Appraisal (PRA)
Merupakan metode pengkajian pemberdayaan masyarakat desa yang lebih
banyak melibatkan pihak dalam yang terdiri dari pihak stakeholder (pemangku
kepentingan kegiatan) dengan difasilitasi pihak luar yang berfungsi sebagai

narasumber atau fasilitator.PRA merupakan metode penilaian keadaan secara
partisipatif yang dilakukan pada tahapan awal perencanaan kegiatan.
Dalam PRA terdapat 5 kegiatan pokok yaitu penjajakan/ pengenalan kebutuhan,
perencanaan kegiatan, pelaksanaan/ pengorganisasian kegiatan, pemantauan
kegiatan dan evaluasi kegiatan.
Adapun langkah-langkah metode PRA meliputi:
1) Penelusuran sejarah desa
2) Pembuatan bagan kecenderungan dan perubahan
3) Penyusunan kalender musin dan profil perubahan
4) Analisis pola penggunaan waktu (jadwal sehari-hari)
5) Observasi langsung terhadap dinamika social
6) Transect (penelusuran desa) dan pembuatan gambar lingkungan (pemetaan
prasarana, bangunan, ruangan sumber daya alam lokasi)
7) Pembuatan diagram kajian lembaga desa
8) Pembuatan bagan alur input-output
9) Bagan hubungan antar pihak (diagram venn)
10) Mengkaji mata pencaharian masyarakat
11) Membuat matrik dan pengikat permasalahan yang dihadapi dan ditemukan
masyarakat
12) Wawancara semi-testruktur atau diskusi kelompok terarah
13) Analisis pola keputusan
14) Studi kasus atau cerita tentang kehidupan, peta mobilisasi masyarakat
15) Pengurutan potensi atau kekayaan
16) Pengorganisasian masalah
C. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
1. Persiapan
a. Desiminasi informasi pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan tingkat
Kecamatan dan pihak lain yang terkait.
b. Membentuk dan mengaktifkan kelembagaan pemberdayaan masyarakat
bidang kesehatan tingkat Kecamatan.
2. Perencanaan
a. Merencanakan teknis kegiatan pemberdayaan masyarakat dengan lintas
sector terkait.
b. Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat yang
bersumber dari dana pemberdayaan masyarakat dari masing-masing sector
untuk kegiatan terintegrasi.
3. Pelaksanaan
a. Menetapkan mekanisme koordinasi antar sector terkait dengan leading sector
dari Puskesmas (penanggung jawab promosi kesehatan).
b. Membentuk dan mengaktifkan kelembagaan untuk pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di tingkat Kecamatan.

4. Melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sesuai
dengan jadwal yang telah disusun kepada Kecamatan.
5. Monitoring evaluasi
a. Monitoring pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat.
b. Melaporkan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat.
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan dana dan logistic untuk pelaksanaa kegiatan pemberdayaan masyarakat
direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini lintas sector sesuai dengan tahapan
kegiatan dan metoda pemberdayaan yang akan dilaksanakan.
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan perlu
diperhatikan keselamatan sasaran dengan melakukan identifikasi resiko terhadap
segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya
pencegahan resiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang
akan dilaksanakan.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan perlu
diperhatikan keselamatan kerja karyawan Puskesmas dan lintas sector terkait dengan
melakukan identifikasi resiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada
saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan resiko terhadap sasaran harus
dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Kinerja pelaksanaan pemberdayaan masyarakat dimonitor dan dievaluasi dengan
menggunakan indicator sebagai berikut:
a.i.0.0.i.1. Ketepatan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
a.i.0.0.i.2. Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan
a.i.0.0.i.3 Ketepatan metoda yang digunakan
a.i.0.0.i.4. Tercapainya indicator PHBS
Permasalahan dibahas pada tiap pertemuan lokakarya mini tiap tribulan.

BAB IX
PENUTUP
Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan Puskesmas dan lintas sector terkait dalam
pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dengan
tetap memperhatikan prinsip proses pembelajaran dan manfaat.
Keberhasilan kegiatan pemberdayaan masyarakat tergantung pada komitmen yang
kuat dari semua pihak terkait dalam upaya meningkatkan kemandirian masyarakat dan
peran serta aktif masyarakat dalam bidang kesehatan.

LAMPIRAN 4
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ABCD
Nomor : 005/KAPUS/IX/2015
TENTANG
KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis kesehatan masyarakat.
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap
pelayanan, informasi dan memberikan umpan balik, maka perlu disusun
kebijakan akses masyarakat terhadap Puskesmas.
c. bahwa agar kineja Puskesmas dapat ditingkatkan secara
berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi Puskesmas
dengan indikator-indikator kinerja yang jelas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik ndonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X2003 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI PUKSESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan perencanaa, akses, dan evaluasi Puskesmas sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tida terpisahkan dari
surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berrlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .......................
Pada tanggal : 1 September 2016
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Nama

LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NOMOR ....
TENTANG : PERENCANAAN, AKSES,
DAN EVALUASI
A. PERENCANAAN PUSKESMAS
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas harus disusun sesuai
dengan prioritas kebutuhan masyarakat.
2. Jenis pelayanan dan informasi tentang pelayanan wajib disediakan bagi
masyarakat.
3. Perencanaan Puskesmas harus disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor terkait, dan
sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas.
4. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan tokoh
masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisa data kesakitan, data
kematian, analisa data survailans, capaian kinerja pelayanan UKM, dan UKP.
5. Rencana Puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima tahunan, rencana
usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan.
6. Rencana Puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik untuk
pelayanan UKM maupun UKP.
7. Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat, hasil monitoring capaian
kinerja dalam pelaksanaan pelayanan, atau jika terjadi perubahan peraturan/
kebijakan pemerintah, rencana Puskesmas dapat ditinjau kembali dan
diperbaiki (revisi). Peninjauan dan revisi dilakukan melalui lokakarya mini
Puskesmas.
8. Kepala Puskesmas wajib melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
9. Monitoring dilakukan melalui memeriksa laporan, lokakarya mini bulanan, dan
supervisi pelaksanaan kegiatan.
B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP MASYARAKAT

1. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas wajib
disediakan bagi masyarakat.
2. Informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas wajib disampaikan pada masyarakat, lintas sektor, dan lintas
program.
3. Komunikasi dengan masyarakat termasuk akses untuk menyampaikan
umpan balik, dilaksanakan dnegan cara tertulis maupun dengan cara lisan
(verbal). Komunikasi tertulis dilakukan melalui SMS, ketersediaan kotak
saran, pengumuman, flyer, sedangkan komunikasi lisan dilakukan melalui
media telepon, temu muka dengan masyarakat, menyampaikan secara
langsung ,dsb.
4. Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti.
5. Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik wajib dievaluasi.

6. Seluruh karyawan wajib mematuhi peraturan tata tertib, peraturan internal,
dan standart operasional prosedur ketika melaksanakan pelayanan.
C. EVALUASI KINERJA PUSKESMAS

1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievalusi oleh Kepala Puskesmas
maupun penanggungjawab baik UKP dan UKM.
2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang ada di
Puskesmas, baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan UKM maupun kinerja
pelayanan UKP.
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggungjawab tiap Upaya
Puskesmas.
4. Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik bulanan,
tribulanan, semester, dan tahunan.
5. Monitoring dan penilaian kinerja dapat dilakukan melalui mekanisme mini
lokakarya bulanan, audit internal dan rapat tinjauan manajemen. Rapat
tinauan manajemen dilakukan minimal dua kali setahun secara periodik.
6. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap unit pelayanan UKP dan UKM
dilakukan melalui rapat oleh masing-masing unit pelayanan ataupun
penanggung jawab.
7. Hasil monitoring dan penilaian kinerja haus diumpan balikkan pada pihak-
pihak terkait (catatan : bisa hardcopy atau softcopy lewat email).
8. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standart dan dilakukan
kajibanding dengan Puskesmas yang lain.
9. Kaji banding kinerja dilakukan tiap tiga bulan sekali melalui rapat tribulan
perbandingan kinerja yang dihadiri oleh 5 (lima) Puskesmas secara
bergantian.
10. Jika diperlukan dapat dilakukan kajibanding dengan Puskesmas lain yang
mempunyai unggulan untuk belajar pengalaman terbaik dari Puskesmas
tersebut.
11. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kaji banding harus
ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan.
12. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN PUSKESMAS ABCD
berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan pengelolaan
Puskesmas dengan indikator-indikator kinerja yang jelas.

MEMUTUSKAN
PENGELOLAAN PUKSESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan pengelolaan Puskesmas sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tida terpisahkan dari surat keputusan
ini.
Ditetapkan di : .......................
Nama

LAMPIRAN KEPUTUSAN
TENTANG : PENGELOLAAN
PUSKESMAS
A. TATA KELOLA SARANA PUSKESMAS

1. Pendirian Puskesmas memprhatikan tata ruang daerah, rasio jumlah
penduduk, dan ketersediaan pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
Kecamatan.
2. Puskesmas harus memiliki ijin operasional yang berlaku.
3. Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen, tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau instansi lain.
4. Bangunan Puskesmas harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
5. Tata ruang Puskesmas diatur untuk memnuhi kebuthan pelayanan dengan
memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
6. Pengaturan tata ruang harus mengakomodasikan kepentingan penyandang
cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut.
7. Peralatan Puskesmas harus disediakan sesuai dengan kebutuhan pelayanan
dan sesuai standart pelayanan.
8. Sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas harus dipelihara dengan baik
dan diupayakan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan
dan kelancaran pelayanan.
9. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin harus memiliki ijin yang
berlaku.
B. TATA KELOLA KETENAGAAN PUSKESMAS.

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan.
2. Ketentuan persyaratan Kepala Puskesmas adalah
a. Memiliki ijazah tenaga kesehatan.
b. Pernah mengikuti pelatihan administrasi dan manajemen Puskesmas.
c. Dst.
3. Harus disusun pola ketenagaan berdasarkan analisis kebutuhan tenaga.
4. Analisa kebutuhan tenaga Puskesmas dilakukan dengan memperhatikan
peraturan perundangan yang berlaku dan kebutuhan masyarakat.
5. Kompetensi tiap-tiap tenaga kesehatan haus ditetapkan.
6. Uraian tugas tiap-tiap tenaga kesehatan harus disusun dan disosialisasikan.
7. Tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas harus memenuhi persyaratan
perijinan yang ditentukan.
C. PENGELOLAAN PUSKESMAS
1. Struktur organisasi Puskesmas ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
2. Penanggungjawab baik UKM dan UKP ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
dengan kejelasan alur komunikasi dan koordinasi.

3. Uraian tugas masing-masing penanggungjawab dan pelaksana harus
disusun.
4. Struktur organisasi harus dikaji paling lambat dua tahun sekali.
5. Pelaksanaan uraian tugas harus dievluasi paling lambat setiap tahun sekali.
6. Karyawan baru wajib mengikuti orientasi yang meliputi orientasi umum dan
orientasi khusus.
7. Karyawan mendapatkan kesempatan untuk mengikuti seminar, workshop,
dan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi.
8. Kepala Puskesmas wajib menyampaikan informasi tentang peluang bagi
karyawan untuk mengikuti seminar, workshop dan pelatihan.
9. Visi, misi, dan tata nilai disusun bersama dengan memperhatikan visi, misi
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10. Tata nilai Puskesmas disusun berdasarkan kesepakatan bersama.
11. Tata nilai yang berlaku di Puskesmas adalah :
a. Kejujuran
b. Keterbukaan
c. Intgrasi, dll.
12. Kinerja Puskesmas harus dinilai apakah sejalan dengan visi, misi, dan tata
nilai yang berlaku di Puskesmas.
13. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM dan UKP wajib memberikan
pengarahan pada karyawan untuk kelancaran tugas.
14. Pengarahan dilakukan melalui forum lokakarya mini dan apel pagi, dan
mekanisme lain jika diperlukan.
15. Kepala Puskesmas, penanggungjawab/ koordinator upaya Puskesmas dan
pelaksana bertanggungjawab untuk memfasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
16. Fasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat dilakukan melalui SDM dan MMD, memberikan konsultasi ketika
diminta oleh masyarakat atau lintas sektor terkait dengan pembangunan fisik
dan non fisik yang dilakukan di wilayah kerja Puskesmas.
17. Kepala Puskesmas wajib menilai kinerja penanggungjawab UKM dan UKP
sebagai wujud akuntabilitas.
18. Pendelegasian wewenangan diatur sebagai berikut :
a. Jika Kepala Puskesmas berhalangan, maka tugas dapat didelegasikan
kepada ...
b. Jika .... berhalangan maka tugas dapat didelegasikan kepada ....
c. Dst.
19. Pengaturan penyampaian umpan balik dari pelaksana ke penanggungjawab,
dari penanggungjawab ke Kepala Puskesmas, diatur sebagai berikut :
a. Pelaporan tertulis dalam bentuk laporan bulanan.
b. Rapat bulanan...
c. .....

20. Monitoring kegiatan Puskesmas dilakukan melalui :
a. Laporan kegiatan oleh masing-masing penanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas.
b. Laporan pelaksanaan kegiatan oleh pelaksana kepada penanggungjawab.
c. Lokakarya mini bulanan merupakan forum untuk monitoring kinerja
Puskesmas.
21. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP harus diidentifikasi peran lintas
program dan lintas sektor.
22. Peran lintas program dan lintas sektor dievaluasi paling lambat setahun
sekali.
23. Penyusunan dan pengendalian dokumen diatur dalam pedoman penyusunan
dan pengendalian dokumen.
24. Pedoman (manual) mutu harus disusun sebagai dasar dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas.
25. Pedoman atau panduan kerja harus disusun untuk tiap uapaya Puskesmas
baik UKM maupun UKP.
26. Komunikasi internal dilakukan melalui loka karya mini, pertemuan-pertemuan
pada tiap penanggungjawab baik UKM maupun UKP, konsultasi dengan
Kepala Puskesmas, konsultasi dengan penanggungjawab, ...dst.
27. Resiko akibat kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP bak terhadap
pengguna, pelaksana, maupun terhadap lingkungan, harus diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
28. Jika terjadi insiden keselamatan pasien dalam pelayanan klinis wajib dianalisi
dan diindaklanjuti. Insiden keselamatan klinis yang termasuk kategori resiko
sangat tinggi harus ditindaklanjuti dengan Root Cause Analysis (RCA),
sedang yang termasuk kategori sedang dan rendah harus dilakukan
investigasi sederhana.
29. Puskesmas wajib melakukan pembinaan pada jaringan dan jejaring
Puskesmas.
30. Keuangan Puskesmas wajib dikelola sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
31. Data dan informasi wajib dikelola dan dievaluasi sebagai dasar untuk
pengambilan keputusan.
D. HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA

1. Hak-hak pengguna adalah :
a. .......
b. .........
c. ........
d. .dst
2. Kewajiban pengguna Puskesmas adalah :
a. ...

b. ...
c. ....
d. ...dst.
3. Dalam penyelenggaraan pelayanan baik UKM maupun UKP harus
memerhatikan hak dan kewajiban pengguna.
4. Setiap petugas Puskesmas wajib memahami hak dan kewajiban pengguna
dan memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban
pengguna.
5. Peraturan internal disusun berdasarkan kesepakatan bersama dan wajib
dipatuhi dalm berperilaku dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
6. Peraturan internal disusun berdasarkan visi, misi, dan tata nilai dan tujuan
Puskesmas.
E. KONTRAK PIHAK KETIGA

1. Sebagian kegiatan Puskesmas yang dikontrakkan kepada pihak ketiga harus
dituangkan dalam perjanjian kerjasama.
2. Pihak ketiga harus dievaluasi paling lambat setahun sekali dan ditndaklanjuti.
F. PEMELIHARAAN SARANA DAN PERALATAN

1. Penanggungjawab pemeliharaan sarana dan penanggungjawab peralatan
wajib menyusun dan melaksanakan program kerja pemeliharaan.
2. Pemeliharaan kendaraan bermotor roda dua menjadi kewajiban dari
pemegang kendaraan.

LAMPIRAN KEPUTUSAN
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggungjawab UKP dan penanggungjawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu/ kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayaanan kepada masyarakat.
4. Tata nilai tersebt adalah ....................................................
5. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/ kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggungjawab Manajemen
Mutu.
8. Perencanaan mutu/ kinerja meliputi perencanaan mutu/ kinerja manajemen,
perencanaan mutu/ kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
9. Perencanaan mutu/ kinerja manajemen meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu/ kinerja UKM meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja UKM dan tindaklanjutnya.
11. Perencanaan mutu/ kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/ keluarga/ staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcoms.
f.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/ kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/ memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut program-program kegiatan
mutu/ kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
13. Perancangan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standart pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan ketrampilan yang ada di
Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/ kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
15. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan
kepada pihak-pihak tekait yang membutuhkan.

16. Penanggungjawab manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Keapal Puskesmas tiap tribulan.
17. Berdasarkan pertimbangan hasl keluhan pasien/ keluarga dan staff, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka
area prioritas yang perlu mendapatkan perhatian dalam peningkatan mutu/
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamtan pasien
b. Pelayanan Rawat Jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat.

KEPUTUSAN
Nomor : 009/KAPUS/III/2014
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
ABCD

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang
bermutu dan aman.
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan mutu dan
keselamatan pasien.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU
PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUKSESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tida
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ditetapkan di : .......................
Pada tanggal : 1 April 2014
Nama

KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT, AKSES, INDIKATOR DAN
EVALUASI PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS ABCD


5. PMK-PMK yang terkait dengan UKM-UKM yang ada;
MEMUTUSKAN
ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT, AKSES, INDIKATOR DAN
EVALUASI PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan Analisis Kebutuhan Masyarakat, Akses, Indikator Dan

Evaluasi Penyelenggaraan UKM Puskesmas sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tida terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Kedua : Indikator dan target kinerja tiap-tiap UKM sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini
Ketiga : Surat keputusan ini berrlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : .......................
Nama

LAMPIRAN KEPUTUSAN
TENTANG : KEBIJAKAN ANALISIS
KEBUTUHAN MASYARAKAT, AKSES,
INDIKATOR DAN EVALUASI
PENYELENGGARAAN UKM
PUSKESMAS ABCD
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PENYELANGGARAAN

UKM.
1. Analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas
sektor terkait, dan sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas wajib dilakukan sebagai dasar untuk menyusun perencanaan
UKM Puskesmas.
2. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan tokoh
masyarakat, sektor terkait, SMD,MMD analisis data surveilans, capaian
kinerja pelayanan, dan umpan balik masyarakat.
3. Umpan balik dari masyarakat diperoleh melalui SMD dan MMD, survey
kepuasan, survey kebutuhan masyarakat, keluhan masyarakat yang
disampaikan scara langsung baik melalui lisan maupun melalui media SMS
dan kotak saran, dan pertemuan dengan tokoh masyarakat dan sasaran.
4. Hasil analisis kebutuhan dan umpan balik dari masyarakat dibahas secara
kolaboratif oleh Kepala Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan lintas
sektoral, melalui pertemuan mini lokakarya lintas program dan lintas sektor.
5. Rencana penyelenggaraan masing-masing UKM Puskesmas harus
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas.
6. Upaya-upaya inovatif dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan
kebutuhan masyarakat, usulan atau masukan dari masyarakat, perubahan
regulasi pemerintah, dan perkembangan teknologi kesehatan, dan dibahas
dalam pertemuan dengan masyarakat, pertemuan lintas program maupun
lintas sektor.
B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM PUSKESMAS

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan tiap UKM dilaksanakan sesuai dengan
rencana, disepakati dan diinformasikan kepada kelompok sasaran.
2. Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dengan cara
pembahasan dalam mini lokakarya lintas program dan lintas sektor,
kesepakatan dengan kader atau kepala kelurahan melalui telepon dan surat
menyurat.
3. Pelaksanaan kegiatan UKM harus dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan dan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
4. Kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan dengan cara
kesepakatan lewat telepon, pe,beritahuan lewat surat dinas, kesepakatan
pada waktu lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor.

5. Penanggungjawab UKM wajib memonitor dan mengevaluasi ketepatan waktu
ketepatan sasaran dan ketepatan tempat pelaksanaan UKM.
6. Kajian terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM harus
diidentifikasi oleh penanggungjawab dan pelaksana UKM sebagai dasar
untuk perbaikan.
7. Informasi tentang kegiatan UKM harus disampaikan pada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, lintas
sektor terkait.
8. Penyampaian informasi kepada masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
wajib dievaluasi dan ditindaklanjuti.
9. Akses masyarakat terhadap pelayanan UKM Puskesmas dan informasi
tentang UKM wajib dievaluasi.
10. Umpan balik dan keluhan masyarakat terhadap penyelenggaraan UKM
didapatkan melalui kotak saran, SMS pelayanan pengaduan, telepon,
keluhan langsung yang disampaikan pada petugas.
11. Keluhan dan umpan balik dari masyarakat wajib ditindaklanjuti.
12. Tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik masyarakat disampaikan
melalui papan informasi tanggapan keluhan di Puskesmas, SMS, dan WEB
Puskesmas.
C. EVALUASI KINERJA PENYELENGGARAAN DAN UKM PUSKESMAS

1. Kinerja penyelenggaraan ukm Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi.
2. Penilaian kinerja penyelenggaraan UKM Puskesmas dilakukan dengan
indikator yang jelas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM dan
Standart Pelayanan Minimal dengan target yang jelas.
3. Indikator dan target kinerja untuk tiap-tiap UKM ditetapkan sesuai dengan
lampiran II dari surat keputusan ini.
4. Capaian indikator kinerja wajib dianalisis dibandingkan dengan Puskesmas
lain (kajibanding)dan ditindaklanjuti.

TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN UKM PUSKESMAS ABCD

d. bahwa agar penyelenggaraan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan
sesuai dengan kebutuhan, dan sesuai dengan pedoman, dan ketentuan
perundangan, maka perlu disusun kebjakan pengelolaan UKM
Puskesmas.

5. (lengkapi dengan PERMENKES tentang pedoman-pedoman yang
terkait dengan UKM yang diselenggarakan di Puskesmas...);
MEMUTUSKAN
PENGELOLAAN UKM PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan pengelolaan UKM Puskesmas sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tida terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Ditetapkan di : .......................
Nama

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR ...
TENTANG : PENGELOLAAN UKM
A. KEBIJAKAN PENGELOLAAN UKM

1. Penanggungjawab UKM harus memenuhi persyaratan kompetensi
sebagaimana pada pedoman tiap-tiap UKM.
2. Analisis kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penaggungjawab.
3. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan tindaklanjut untuk
memenuhi kompetensi yang dipersyaratan.
4. Penanggungjawab dan pelaksanaan UKM yang baru wajib mengikuti
program orientasi.
5. Penyelenggaraan UKM dilaksanakan sesuai dengan tata nilai yang disepakati
dan rencana yang disusun.
6. Kepala Puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada tiap-tiap
penanggungjawab UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
7. Penanggungjawab UKM wajib melakukan pembinaan dan arahan keada
pelaksana kegiatan UKM.
8. Penanggungjawab UKM wajib melakukan komunikasi dan koordinasi dengan
lintas program dan lintas sektor terkait dalam penyelenggaraan UKM.
9. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM harus diidentifikasi resiko yang
mungkin terjadi terhadap lingkungan, dan dilakukan upaya untuk mencegah
dan atau meminimalisasi akibat resiko yang terjadi.
10. Dalam penyelenggaraan UKM penanggungjawab UKM wajib melakukan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran, dan mengupayakan
pembangunan berwawasan kesehatan. Pemberdayaan masyarakat dimulai
dengan keterlibatan masyarakat dalam menyampaikan kebutuhan, keluhan,
umpan balik, aktif dalam pelaksanaan kegiatan UKM sampai dengan
mengembangkan kegiatan-kegiatan UKM.
11. Dalam pelaksanaan kegiatan UKM, penanggungjawab dan pelaksana
dipandu oleh uraian tugas yang jelas yang dikaji secara regular miniml
setahun sekali.
12. Lintas program dan lintas sektor terkait harus diidentifikasi untuk tiap UKM
dengan kejelasan peran masing-masing.
13. Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dilaksanakan dengan monitoring dan
evaluasi kinerja UKM.
14. Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan cara analisis
terhadap laporan kegiatan UKM, supervisioleh Kepala Puskesmas maupun
penanggungjawab UKM dan pertemuan monitoring kegiatan UKM oleh
penanggungjawab UKM dan monitoring bulanan melalui lokakarya mini
bulanan.
15. Monitoring meliputi capaian kinerja dan proses pelaksanaan kegiatan.

16. Evaluasi kinerja UKM dilakukan setiap tiga bulan sekali melalui lokakarya
mini, tiap semester melalui pertemuan tinjauan manajemen, dan setiap tahun
melalui evaluasi kinerja tahunan.
17. Pelaksanaan uraian tugas wajib dimonitor. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan uraian tugas dari semua penanggungjawab UKM.
Masing-masing penanggungjawab UKM wajib melakukan monitoring
pelaksanaan uraian tugas dari tiap-tiap pelaksana.
18. Waktu pelaksanaan monitoring uraian tugas dilakukan palinglambat tiga
bulan sekali.
19. Monitoring kinerja UKM wajib dilakukan oleh penanggung jawab tiap program
UKM terhadap pelaksana oleh Kepala Puskesmas terhadap tiap
penanggungjawab UKM.
20. Monitoring minimal dilakukan setiap bulan sekali.
21. Monitoring dapat dilakukan melalui pertemuan mingguan, lokakarya mini,
supervisi langsung maupun pertemuan konsultasi.
22. Evaluasi kinerja UKM secara periodik dilakukan minimal tiga bulan sekali.
23. Evaluasi kinerja dilakuka melalui lokakarya mini triwulan, enam bulan sekali,
dalam pertemuan/rapat tinjauan manajemen dan evaluasi tahunan.
24. Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.
25. Hak hak sasaran meliputi :...
26. Kewajiban sasaran meliputi :...
27. Perilaku dalam penyelenggaraan UKM diatur sebagaimana tertuang dalam
peraturan tata kelola Puskesmas.

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD

kebutuhan pasien.
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien..
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien.
Maka perlu disusun kebijakan pelayan klinis di Puskesmas ABCD.

MEMUTUSKAN
PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis Puskesmas sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tida terpisahkan dari surat keputusan
ini.
Ditetapkan di : .......................
Nama

PUSKESMAS NOMOR ....
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS ABCD
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria
sebagai berikut ; ......dst.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut : nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat
tinggal, dan nomor rekam medis.
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersendir, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi : tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur, dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran.
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
7. Hak-hak pasien meliputi : ....
8. Kewajiban pasien meliputi :...
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi
dan ditindaklanjuti.
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN.

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi keshatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standart asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan
lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.

11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan.
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai.
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas.
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dibakukan.
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu.
16. Rencana awal disusun untuk tiap pasien dan melibatkan asien.
17. Penyusunan rencana layanan mempertmbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spirital dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memeperhatikan efisiensi sumber daya.
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus siidentifikasi.
20. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada asien.
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
C. PELAKSANAAN LAYANAN.
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis.
2. Pendoman dan prosedur layanan klinis meliputi : pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
6. Tindakan medis/ pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
11. Kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus beresiko tinggi.

12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosdur pencegahan (kewaspadaan
universal).
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prsedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas.
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan [asien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindaklanjuti.
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penujang,
perencaaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/ tindakan sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamn berkesinambunganya.
19. Pasien berhak untuk menolak pengibatannya.
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu
oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan. Akibat dari
keputusan dan tanggungjawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut.
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku.
24. Palayanan anestesi dan pembedahan dilakukan oleh petugas yang
kompeten.
25. Sebelum melakukan anestesi da pembedahan harus mendapatkan nformed
consent.
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemebrian anestesi dan pembedahan.
27. Pendidikan/ penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanaan sesuai dengan
rencanan layanan.
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggungjawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/ rujukan.
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani.
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, Puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan.
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.

6. Resume klinis meliputi : nama pasien, kondisi klinis, prosedur/ tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindaklanjut.
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten.
9. Kriteria merujuk pasiesn meliputi .... dst.
10. Pada saat pemulangan, asien/ keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindaklanjut.

TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD

kebutuhan pasien.
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien.
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien.
Maka perlu disusun kebijakan pelayan klinis di Puskesmas ABCD.

MEMUTUSKAN
PENUNJANG PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan penunjang pelayanan klinis Puskesmas sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tida terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Ditetapkan di : .......................
Nama

PUSKESMAS NOMOR ...
TENTANG : KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD
A. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas meliputi :
a. ....
b. ....
c. ...dst
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens yaitu
analis kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan .... dan telah
mendapatkan pelatihan....
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpretasikan oleh petugas yang terlatih.
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu
dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan
hasil.
5. Jika ada permintaan pemeriksaan diluar jam kerja maka ...
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus beresiko tinggi diatur sebagai berikut :
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B, maka...
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS, maka ....
c. Dst.
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD.
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut
ketentuan yang berlaku.
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harud dikelola
sebagai limbah infeksius.
10. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang disediakan.
HALAMAN 86 KOSONG

7. Pemberian obat narkotika dan psikotropika diatur sebagai berikut :
a. Perespan obat narkotika dan psikotropika hanya boleh dilakukan oleh ...
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan sebagai
berikut : ...
c. Dst...
8. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus diidentifikasi dan
ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter.
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tenaga farmasi atau tanaga taknis
kefarmasian dengan memperhatikan higiene dan kebersihan.
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan tiap-tiap
obat.
11. Penyimpanan obat pada tiap pasien harus disertai labek yang berisi minimal :
nama pasien, tanggal lahir, nomor rakm medis, aturan pakai, cara
pemakaian, waktu menggunakan, ..dst.
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi,
interaksi obat, dan efek samping obat.
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindaklanjuti dan dicatat dalam
rekam medis.
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus dilaporkan dan
ditindaklanjuti.
15. Obat-obat emergency harus tersedia di tempat pelayanan untuk mengatasi
jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan.
16. Obat emergency harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera
diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh petugas farmasi.
C.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
1. Jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik yang disediakan adalah :
a. ...
b. ,...
c. Dst
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan oleh tenaga kompeten yaitu radiografer.
3. Interpretasi hasil radiodiagnostik dilakukan oleh dokter umum yang telah
mendapatkan pelatian radiodiagnostik.
4. Dst..
D.PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klarifikasi diagnosis menggunakan ICD X
2. Kode klarifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di Puskesmas
sebagaimana pada lampiran....
4. Petugas Puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah :
a. ...

b. ...
c. ..
d. Dst
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam
medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur
yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut :
a. ...
b. ...
7. Rekam medis disimpan dnegan aturan sebagai berikut :
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut :
9. Isi rekam medis mencakup :
10. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindaklanjuti.
E. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan Puskesmas wajib dipntau secara rutin.
2. Prasarana Puskesmas, yang meliputi air, listrik dst... harus dipantau secara
periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi.
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus didokumentasikan.
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan benar,
dimonitor penyimpanan dan penggunaannya dan ditidaklanjuti.
5. Harus disusun progrm menjamin lingkungan Puskesmas yang aman meliputi:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan
evaluasi.
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut.
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu.
8. Peralatan steril harus disterlkan dengan prosedur yang benar.
F. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS.

1. Pola ketenagaan SDM klinis harus disusun berdasarkan analisis kebutuhan
SDM.
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis.
3. Tenaga klinis yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai surat ijin yang
berlaku.
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling lambat
satu tahun sekali.
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus diinformasikan
kepada tenaga klinis.
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan
kewenangan klinis untuk masingmasing petugas.

7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus
dievaluasi dan ditindaklanjuti.

PEMERINTAH KAB/KOTA XXX
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL. ....................
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS YYY

KAB/ KOTA XXX
NOMOR :
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS YYY TAHUN TTT
KEPALA UPTD PUSKESMAS YYY
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyaakat
merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai
tolok ukur pelayanan publik di bidang kesehatan merupakan salah
satu pilar dalm memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaskud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan
UPTD Puskesmas YYY Tahun TTT.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 entang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan
lembaran negara Nomor 4431);
2.Undang-Undang Nomor 25 Tahun 29 tentang Pelayanan Publik
(Lemabaran Negara Tahun 2009 Nomor 112);
3.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lemabaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lemabaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
6.Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional;

7. Peraturan Menteri PAN dan RB nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standart Operaional Prosedur Adminitrasi
Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS YYY KAB/ KOTA

XXX TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN UPTD PUSKESMAS
YYY TAHUN TTT.
Kesatu : Jenis-jenis pelayanan UPTD Puskesmas YYY sebagaimana

tercantum dalam lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehtan diwilayah kerja UPTD
Puskesmas YYY;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di ....
Pada Tanggal ...
KEPALA UPTD PUSKESMAS YY

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS YYY
Nomor :
Tanggal :
JENIS-JENIS PELAYANAN UPTD PUSKESMAS YYY

A. Pelayanan Medis Rawat Jalan
1. Pelayanan Poli Umum
2. Pelayanan Poli Gigi
3. Pelayanan Poli KIA/ KB
4. Pelayanan Poli Gizi
5. Pelayanan Spesialistik Mata
6. Pelayanan Poli Psikologi
7. Pelayanan Poli MTBS
8. Pelayanan Poli DDTK
9. Pelayanan Unit Sanitasi
B. Pelayanan Penunjang Medis

1. Pelayanan Unit Pendaftaran dan Kasir
2. Pelayanan Unit Laboratorium
3. Pelayanan Unit Obat
C. Penyelenggaraan Program Kesehatan

1. Program Pokok/ Wajib
a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pnecegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular.
2. Program Pengembangan
a. Upaya Kesehatan ARU (Anak, Remaja dan Usia lanjut)
b. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat.

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL. ....................

KAB/ KOTA XXX
NOMOR :
TENTANG
KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNGJAWAB

DAN PELAKSANA UPAYA YANG BARU

dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Kewajiban Orientasi Bagi
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Dan Pelaksana Upaya
Yang Baru UPTD Puskesmas YYY Tahun TTT.

Negara Nomor 5063);
Daerah;

Pemerintahan;
11. Peraturan Daerah Kab/ kota XXX Nomor 59 Tahun 2003
tentang Perizinan di Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah
Kab/Kota XXX Thaun 2003 Nomor 4/E);
12. Peraturan Daerah Kab/Kota XXX Nomor NNN;
MEMUTUSKAN

XXX TENTANG KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI KEPALA
PUSKESMAS, PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA
UPAYA YANG BARU UPTD PUSKESMAS YYY TAHUN TTT.
Kesatu : Kewajiban untuk melakukan orientasi bagi Kepala Puskesmas,

penanggungjawab, dan pelaksana upaya yang baru dilakukan
selama 14 hari sesuai dengan kompetensinya;
mestinya.
Ditetapkan di ....
Pada Tanggal ...

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL. ....................

KAB/ KOTA XXX
NOMOR :
TENTANG
TIM AKREDITASI

dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas YYY Tahun TTT.

Negara Nomor 5063);
Daerah;

Pemerintahan;
MEMUTUSKAN

XXX TENTANG TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS YYY
TAHUN TTT.
Kesatu : Menetapkan Pembentukan Struktur Organisasi dan Keanggotaan

Tim Akreditasi UPTD Puskesmas YYY Tahun TT;
Kedua : Susunan Penanggungjawab Tim Akreditasi UPTD Puskesmas YYY
tercantum pada Lampiran I Keputusan ini;
Ketiga : Susunan Keanggotaan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas YYY
tercantum pada lampiran II Keputusan ini;
Keempat : Struktur Organisasi Tim Akreditasi UPTD Puskesmas YYY
tercantum pada lampiran III Keputusan ini;
Kelima : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dbebankan pada APBD Pemerintah Kab/ Kota XXX dan Dana
Operasional Puskesmas Tahun 2015;
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
mestinya.
Ditetapkan di ....
Pada Tanggal ...

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL. ....................

KAB/ KOTA XXX
NOMOR :
TENTANG
PENINGKATAN KINERJA

dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Peningkatan Kinerja UPTD
Puskesmas YYY Tahun TTT.

Negara Nomor 5063);
Daerah;

Pemerintahan;
11. Peraturan Daerah Kab/ kota XXX Nomor 59 Tahun 2003
tentang Perizinan di Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah
Kab/Kota XXX Thaun 2003 Nomor 4/E);
12. Peraturan Daerah Kab/Kota XXX Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran Daerah Kab/ Kota XXX
Tahun 2008 Nomor 8 Tambahan Lembaran Daerah Kab/Kota XXX)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kab/Kota
XXX Nomor 12 Tahun 2009 (Lembaran Daerah Kab/kota XXX
Thaun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah Kab/Kota
XXX Nomor 12) ;
MEMUTUSKAN

XXX TENTANG PENINGKATAN KINERJA UPTD PUSKESMAS
YYY TAHUN TTT.
Kesatu : Peningkatan kinerja dilakukan berdasarkan hasil analisis evaluasi

kinerja, dilakukan komunikasi dan koordinasi untuk selanjutnya
dilakukan tindakan perbaikan;
mestinya.
Ditetapkan di ....
Pada Tanggal ...

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL. ....................

KAB/ KOTA XXX
NOMOR :
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT

dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Persyaratan Kompetensi
Penanggungjawab Dan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat

Negara Nomor 5063);
Daerah;

Pemerintahan;
MEMUTUSKAN

XXX TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI
PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS YYY TAHUN
TTT.
Kesatu : Menetapkan persyaratan kompetensi penanggungjawab dan

pelaksana upaya kesehatan masyarakat UPTD Puskesmas YYY.
Kedua : Menetapkan persyaratan kompetensi penanggungjawab dan
pelaksana upaya kesehatan masyarakat sesuai dengan standart
dan analisa kompetensi karyawan Puskesmas YYY sebagaimana
terlampir;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
mestinya.
Ditetapkan di ....
Pada Tanggal ...

LAMPIRAN I
PUSKESMAS YYY
Nomor :
Tanggal :
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT
No. JABATAN STANDART KOMPETENSI
1 Penanggungjawab UKM Pendidikan :

- Sarjana/ DIII Tenaga Kesehatan
Pelatihan :
- Diklat UKM
2 Penanggungjawab Promkes Pendidikan :
- Sarjana/ DIII Tenaga Kesehatan
Pelatihan :
- Diklat Penyuluhan Kesehatan
3 Penanggungjawab Program Pendidikan :
Kesehatan Lingkungan - Sarjana/ DIII Kesling
Pelatihan :
- Teknik Kesehatan Lingkungan
- Entomologi
- Fogging
Gizi - Sarjana/ DIII Gizi
Pelatihan :
- Tata Laksana Gibur
- Pemantauan Pertumbuhan
- Konselor ASI
KIA-KB - Sarjana/ DIII Kebidanan
Pelatihan :
- PONED
- DDTK
- APN
- CTU
- MTBS
- Manajemen Asfiksia pada Bayi
Keterampilan :
- Pemeriksaan Kehamilan
- Pemeriksaan KB
- DDTK
- Pendampingan Bumil Risti

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL. ....................

KAB/ KOTA XXX
NOMOR :
TENTANG
VISI, MISI, KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI


dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu
Dan Tata Nilai UPTD Puskesmas YYY Tahun TTT.

Negara Nomor 5063);
Daerah;

Pemerintahan;
MEMUTUSKAN

XXX TENTANG VISI, MISI, KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI
UPTD PUSKESMAS YYY TAHUN TTT.
Kesatu : Visi, Misi, Kebijakan Mutu dan Tata Nilai UPTD Puskesmas YYY
sebagaimana tercantum dalam Manual Mutu.
mestinya.
Ditetapkan di ....
Pada Tanggal ...

LAMPIRAN I
PUSKESMAS YYY
Nomor :
Tanggal :
VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI UPTD PUSKESMAS YYY
A. VISI
Visi UPTD Puskesmas YYY adalah ...
B. MISI
Misi UPTD Puskesmas YYY adalah :
1. ...
2. ....
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu UPTD Puskesmas YYY adalah :
D. TATA NILAI/ BUDAYA KERJA

Tata Nilai yang diterapkan pada UPTD Puskesmas YYY :
1. ....
2. ....
3. ....
4. ....

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL. ....................

KAB/ KOTA XXX
NOMOR :
TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA


dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Indikator Mutu dan Kinerja

Negara Nomor 5063);
Daerah;

Pemerintahan;
MEMUTUSKAN

XXX TENTANG INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS YYY TAHUN TTT.
Kesatu : Indikator mutu dan kinerja Puskesmas adalah penilaian kinerja

pelayanan dan kegiatan program yang dievaluasi setiap periode,
untuk UKP menggunakan Sasaran mutu, UKM menggunakan SPM
dan PKP.
mestinya.
Ditetapkan di ....
Pada Tanggal ...

LAMPIRAN I
Nomor :
Tanggal :
INDIKATOR MUTU PERBAIKAN KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT UPTDPUSKESMAS YYY XXX
No. Indikator Capaian Target
PROMKES
1 Pengkajian PHBS RT
2 Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) 100%
3 Intervensi PHBS pada : 65%
a. RT 100%
b. Institusi Pendidikan 100%
c. Institusi Sarkes 100%
d. Tempat-tempat Umum 100%
e. Tempat-tempat kerja 100%
f. Pondok Pesantren 100%
4 Penyuluhan Napza 200%
KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Pengawasan SAB 85%

2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 67%
3 Pembinaan tempat pengelolaan makanan 95%
4 Tempat pengelolaan makanan yang memenuhi syarat 75%
5 Pembinaan sanitasi perumahan 90%
6 Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 85%
7 Pembinaan TTU 90%
8 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 85%
9 Kelurahan ODF 90%
10 Jumlah jamban sehat 100%
GIZI
1 Pemberian kapsul vitamin A balita 2x pertahun 85%

2 Pemberian Fe 90 pada bumil 90%
3 Balita gizi buruk mendapatkan perawatan <1%
4 Pemberian PMT balita gizi buruk 100%

5 Balita BGM <13%
6 Pemberian MP-ASI anak usia 6-24 bulan 100%
7 Konsumsi garam yodium 90%
8 N/O 63%
9 D/S 73%
KIA - KB
1 Jumlah K1 97%
2 Jumlah K4 87%
3 Persalinan oleh tenaga kesehatan 94%
4 Deteksi bumil risti oleh kader/masyarakat 10%
5 Deteksi bumil risti oleh tenakes 20%
6 Pelayanan nifas sesuai standart 80%
7 KNI 94%
8 Penanganan neonatal risti komplikasi 97%
9 Kunjungan bayi paripurna 95%
10 Pelayanan kesehatan anak balita 80%
11 Pelayanan kesehatan anak pra sekolah 95%
12 Peserta KB aktif 82%
P2 ( PEMBERANTASAN PENYAKIT)
1 Penemuan penderita AFP >2%

2 Penanganan penderita AFP 10%
3 Penemuan penderita pneumonia balita 100%
4 Penemuan penderita diare 10%
5 Penanganan penderita diare 100%
6 Penemuan suspek TB (pasien diperiksa sputum) 70%
7 Penemuan pasien baru BTA positif 15%
8 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru TBA positif 90%
9 Penemuan penderita DBD <50
kasus/100.000
10 Penanganan kasus DBD 100%
11 ABJ 95%
12 Imunisasi HB 0-7 hari 91%
13 Imunisasi BCG 91%
14 Imunisasi DPT/ HB 1 91%
15 Imunisasi DPT/HB 3 91%
16 Imunisasi campak bayi 91%
17 Imunisasi DT kelas1 91%

18 Imunsasi campak kelas 1 95%
19 Imunisasi DT kelas 1 95%
20 Imunisasi TD kelas 2-3 95%
21 Imunisasi TT WUS 95%
ARU (ANAK, REMAJA, DAN USIA LANJUT)
1 Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100%

2 Cakupan pelayanan kesehatan remaja 87%
3 Pembinaan kesehatan di sekolah 100%
4 Jumlah kader yang dilatih kesehatannya 10%
5 Posyandu lansia dibina 100%
6 Pelayanan kesehatan pada pralansia dan lansia 78%
UPAYA KESEHATAN GIGI
1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu 35%

2 Pembinaan kesehatan gigi di TK 100%
3 Sikat gigi massal di SD/MI 100%
4 Perawatan kesehatan gigi di SD/MI 100%
5 Murid SD yang mendapatkan perawatan paripurna 60%
6 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 40%

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL. ....................

KAB/ KOTA XXX
NOMOR :
TENTANG
PENANGANAN KTD, KTC, KPC DAN KNC


dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Penanganan KTD, KTC,
KPC DAN KNC UPTD Puskesmas YYY Tahun TTT.

Negara Nomor 5063);
Daerah;

Pemerintahan;
11. Peraturan Daerah Kab/ Kota XXX Nomor tentang Perizinan di
Bidang..
12. Peraturan Wali Kab/ Kota Nomor tentang Rincian Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kab/Kota XXX.
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota XXX Nomor ...
tentang Akreditasi Puskesmas Kab/ Kota XXX Tahun TTT.
MEMUTUSKAN

XXX TENTANG PENANGANAN KTD, KTC, KPC DAN KNC
UPTD PUSKESMAS YYY TAHUN TTT.
Kesatu : Kasus KTD,KTC, KPC, dan KNC di UPTD Puskesmas YYY harus
ditangani dengan baik dan diatur dalam SOP..
mestinya.
Ditetapkan di ....
Pada Tanggal ...

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL. ....................

KAB/ KOTA XXX
NOMOR :
TENTANG
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS DAN RENCANA LAYANAN TERPADU


dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Penyusunan Rencana
Layanan Medis Dan Rencana Layanan Terpadu UPTD Puskesmas
YYY Tahun TTT.

Negara Nomor 5063);
Daerah;

Pemerintahan;
11. Peraturan Daerah Kab/ Kota XXX Nomor tentang Perizinan di
Bidang..
12. Peraturan Wali Kab/ Kota Nomor tentang Rincian Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kab/Kota XXX.
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota XXX Nomor ...
tentang Akreditasi Puskesmas Kab/ Kota XXX Tahun TTT.
MEMUTUSKAN

XXX TENTANG PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
DAN RENCANA LAYANAN TERPADU UPTD PUSKESMAS YYY
TAHUN TTT.
Kesatu : Penyusunan rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu

dilaksanakan sebagaimana tercantum dalm SOP penyusunan
rencana layanan medis dan SOP layanan terpadu.
mestinya.
Ditetapkan di ....
Pada Tanggal ...

Lampiran 5
KERANGKA ACUAN
KAJI BANDING
PUSKESMAS YYY TAHUN 2011
A. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan kualitas Puskesmas dalam memberikan pelayanan baik
dalam upaya kesehatan masyarakat (UKM) maupun usaha kesehatan
perorangan (UKP) terus digalakkan. Sehingga perbaikan dalam segi manajerial,
sarana prasarana dan SDM (Sumber Daya Manusia) terus diupayakan, karena
ini merupakan salah satu bentuk komitmen pemerintah dalam memberi
pelayanan perbaikan manajemen Puskesmas dapat dilakukan dengan
pendidikan dan pelatihan maupun kaji banding.
Upaya perbaikan tersbut harus dilakukan secara berkesinambungan, maka
diperlukan penyusunan kerangka acuan kaji banding agar kegiatan ini seiring
dengan upaya perbaikan yang dimaksud. Kerangka acuan kaji banding ini
digunakan sebagai salah satu acuan atau pedoman dalam melaksanakan setiap
kegiatan kaji banding oleh karyawan/karyawati Puskesmas YYY.
B. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatanyang telah dijalankan berupaya untuk lebih
meningkatkan pemerataan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada
masyarakat, perhatian khusus diberikan kepada golongan masyarakat yang
berpenghasilan rendah baik. Dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN-2004)
tersebut bahwa Puskesmas meruakan unit pelaksana pelayanan kesehatan
tingkat pertama. Adapun fungsi Puskesmas ada tiga yaitu :
1. Sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
2. Sebagai pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga, serta
3. Sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Dalam melaksanakan kegiatannya Puskesmas mengacu pada empat asas
penyelenggaraan yaitu wilayah kerja, pemberdayaan masyarakat, keterpaduan
dan rujukan. Puskesmas mempunyai kewenangan untuk melakukan pengelolaan
program kegiatannya, untuk itu perlu didukung kemampuan manajemen yang
baik. Manajemen Puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan yang bekerja
secara sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakkan, pelaksanaan serta
pengendalian dan penilaian.
Sistem penilaian akreditasi yang harus dilalui oleh Puskesmas sebagai bentuk
peningkatan kualitas dalam pelayanan dan manajemen, serta merupakan
persyaratan yang ditetapkan pada PERMENKES No. 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas. Maka dalam upaya peningkatan kualitas tersebut dan
melaksanakan fungsi Puskesmas maka perlu dilakukan kaji banding ke

Puskesmas lain yang emiliki kelebihan dan telah terstandart lebih baik
dibandingkan Puskesmas YYY. Sehingga Kerangka Acuan ini akan sangat
bermanfaat terhadap semua tim Puskesmas yang melakukan kaji banding.
C. TUJUAN UMUM
Upaya untuk mempelajari dan memahami suatu sistem, kegiatan, program yang
belum pernah diterapkan atau yang sudah diterapkan tapi masih mengalami
hambatan di Puskesmas YYY dalam rangka perbaikan manajemen, sarana
prasarana dan sumber daya manusia.
D. TUJUAN KHUSUS
1. Untuk mempelajari dan memahami persiapan dan pelaksanaan akreditasi
Puskesmas.
2. Untuk mempelajari dan memahami program baru dalam upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan.
3. Untuk mempelajari dan memahami upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas.
E. KEGIATAN
Bentuk kegiatan adalah melakukan kegiatan kaji banding ke Puskesmas yang
ditunjuk yang memiliki kelebihan sesuai tujuan di wilayah Indonesia.
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Kepala Puskesmas membentuk dan menerbitkan Surat Tugas Tim Kaji
Banding.
2. Tim Kaji Banding meakukan koordinasi inetrnal dengan anggotanya terkait
persiapan materi kaji banding.
3. Tim kaji banding melaporan hasil koordinasi internal kepada Kepala
Puskesmas.
4. Tim Kaji Banding melakukan persiapan keberangkatan dan peralatan yang
diperlukan.
5. Tim kaji banding melkukan kegiatan kaji banding.
6. Tim kaji banding membuat laporan tertulis dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
7. Tim Kaji banding melakukan haisl RTL dengan mensosialisasikan hasil
kegiatan kaji banding kepada Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan.
8. Kepala Puskesmas dan tim manajemen membuat analisa kaji banding untuk
kemudian diagendakan dalam rapat tim manajemen.
G. SASARAN
Puskesmas yang memiliki kelebihan dalam penerapan sistem, program dan
kegiatan dalam meningkatkan pelayanan di masyarakat.

H. JADWAL PELAKSANAAN
Pelaksanaan kaji banding dilaksanakan 2 kali dalam 1 tahun.
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi ketepatan jadwal pelaksanaan dilakukan setelah selesai
pelaksanaan kegiatan. Dilakukan oleh ketua tim kaji banding.
2. Laporan evaluasi ini ditujukan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Kota XXX.
J. PENCATATAN PELAPORAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan pelaporan evaluasi kegiatan kaji banding dilakukan oleh tim kaji
banding dalam bentuk laporan hasil kaji banding dan laporan tindak lanjut hasil
kaji banding. Analisa hasil kaji banding dilakukan oleh tim manajemen
Puskesmas YYY.
Kepala UPTD Puskesmas YYY.

KERANGKA ACUAN KERJA
PROGRAM ORIENTASI
A. PENDAHULUAN
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas kesehatan tingkat pertama mempunyai
tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya
Kecamatan sehat. Agar dapat mewujudkan fungsinya, Puskesmas harus
memiliki sumber daya yang optimal termasuk diantaranya yang terpenting adalah
sumber daya manusia. Penanggungjawab dan pelaksana kegiatan haruslah
paham mengenai tugas pokok dan fungsinya agar program dan kegiatan dapat
berjalan dengan optimal.
Untuk dapat mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan maka di semua
fasilitas kesehatan diperlukan sumber daya kesehatan yang bermutu dan
merata. Hal tersebut memungkinkan bahwa SDM kesehatan akan mengalami
mutasi ke berbagai tempat. Demikian pula dengan program dan kegiatan yang
berlangsung di Puskesmas, agar program dan kegiatan yang dilaksanakan dapat
mencapai tujuan dan target yang dtetapkan tidak menutup kemungkinan tibul
program dan kegiatan baru disamping program dan kegiatan rutin yang telah
dilaksanakan di Puskesmas.
B. LATAR BELAKANG
Adanya perubahan tugas pokok dan fungsi pada seorang penggungjawab dan
pelaksana dapat menyebabkan timbulnya masalah apabila penanggungjawab
maupun pelaksanan tersebut tidak memahami tugas pokok dan fungsinya
dengan baik. Oleh karena itu diperlukan program orientasi bagi
penanggungjawab dan pelaksana yang baru ditempatkan atau diberi tugas
pokok dan fungsi yang baru agar visi, misi, dan tujuan yang telah ditetapkan
oleh Puskesmas dapat tercapai.
UPTD Puskesmas YYY selaku organisasi kesehatan yang senantiasa
berkembang, mengalami beberapa penambahan tenaga maupun perubahan
tugas pokok dan fungsi dari beberapa tenaga yang ada. Selama kurun waktu
2014 pertengahan 2015 Puskesas mendapatkan tambahan tenaga baru
sebanyak 3 orang dan ada perubahan tupoksi dari 2 orang staf.
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Mempersiapkan [enanggungjawab dan pelaksana baru agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggungjawab sesuai tugas pokok dan fungsinya
dengan baik dalam rangka mwujudkan tujuan pembangunan kesehatan yang
dilakukan oleh Puskesmas.

2. TUJUAN KHUSUS
a. Mengkondisikan penanggungjawab dan pelaksana baru terhadap visi,
misi, dan tata nilai di Puskesmas yang tertuang pada setiap program dan
kegiatan Puskesmas.
b. Mengkondisikan penanggungjawab dan pelaksana baru terhadap tugas
pokok dan fungsi yang menjadi tanggungjawabnya.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan yang dilaksanakan di program orientasi selama 14(empat belas) hari
kerja antara lain :
1. Orientasi terhadap visi, misi dan tata nilai Puskesmas tertuang pada tiap
program dan kegiatan yang dilaksanakan di Puskesmas.
2. Orientasi terhadap tugas pokok dan fungsi baru yang melekat pada
penanggungjawab/ pelaksana baru yang ditugaskan di Puskesmas.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode dan tahapan pelaksanaan adalah :
1. Orientasi dilakukan pada staf/ penanggungjawab dan pelaksana program
baru setelah ada surat tugas/ uraian tugas baru.
2. Orientasi mengenai profil Puskesmas tentang visi, misi dan tata nilai
dilakukan pada petugas yang baru ditempatkan di Puskesmas YYY pada hari
pertama orientasi. Dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
3. Orientasi terhadap tugas pokok dan fungsi baru diberikan kepada petugas
pelaksana atau penaggungjawab baru. Petugas ersebut bisa staf baru
maupun staf lama yang tugas pokok dan fungsinya berubah. Orientasi
dilakukan oleh penanggungjawab program/ penanggungjawab ruangan.
4. Orientasi terhadap tugas pokok dan fungsinya dicatat dibuku orientasi.
Catatan berupa kegiatan yang dilakukan oleh petugas baru tersebut yang
kemudian dievaluasi oleh penanggungjawab orientasi dan ditandatangani
oleh staf yang diorientasikan dan penanggungjawab orientasi.
F. SASARAN
Orientasi dilakukan pada semua :
1. Saf yang baru ditempatkan di Puskesmas YYY
2. Staf yang mengalami perubahan tugas pokok dan fungsi setelah melalui
kajian uraian tugas baik sebagai pelaksanan kegiatan maupun sebagai
penanggungjawab.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Hari Penanggung
Kegiatan Orientasi Sasaran orientasi
Ke- jawab
1 Pengenalan profil Staf baru Kepala Puskesmas
Puskesmas, visi, misi dan yang mewakili
tata nilai
2 Pengenalan Tupoksi dan Staf baru/ staf dengan Koordinator
program/ poli/ unit tupoksi baru program, poli/unit
3 Pengenalan lapangan, Staf baru/ staf dengan Koordinator
ruangan dan implementasi tupoksi baru program, poli/unit
tupoksi
tupoksi
tupoksi
tupoksi
tupoksi
tupoksi
tupoksi
tupoksi
tupoksi
tupoksi
13 Orientasi mengenai proses Staf baru/ staf dengan Koordinator
monitoring evaluasi dan tupoksi baru program, poli/unit
sistem pelaporan program/
poli/ unit
14 Orientasi mengenai proses Staf baru/ staf dengan Koordinator
monitoring evaluasi dan tupoksi baru program, poli/unit
sistem pelaporan program/
poli/ unit
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan tentang pelaksanaan orientasi dilakukan di buku orientasi staf baru
Puskesmas YYY yang meiputi waktu, tempat orientasi, hasil orientasi yang diisi
sendiri oleh petugas yang diorientasikan selama kurun waktu 14 (empat belas)
hari kerja. Hasil orientasi tersebut kemudian dievaluasi oleh penanggungjawab
orientasi.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi orientasi dilakukan oleh penanggungjawab orientasi pada akhir masa
orientasi melihat dari hasil orientasi setiap hari dan dilaporkan ke Kepala
Puskesmas untuk ditandatangani.

KERANGKA ACUAN
UMPAN BALIK PELANGGAN, MASYARAKAT DAN SASARAN
PUSKESMAS YYYY
A. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidp sehat bagi setiap orang agar peningkatan
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dapat terwujud.
Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan nasional
mempunyai tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
asyarakat yang optimalbagi setiap orang. Puskesmas sebagai salah satu
fasilitas kesehatan tingkat pertama berfungsi sebagai gate keeper dalam
pelayanan kesehatan, harus dapat memberikan jaminan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan yang
paripurna, adil, merata dan memuaskan masyarakat.
B. LATAR BELAKANG
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas kesehatan tingkat pertama
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya Kecamatan sehat.
Dalam melaksanakan fungsinya sebagai penyelenggara UKM tingkat
pertama di wilayah kerjanya, salah satu wewenang Puskesmas sesai
Permenkes No. 75 Tahun 2014 pasal 6 adalah Puskesmas
bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat,
pelaksanaan kegiatan pokok Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan
peran serta masyarakat dalam merencanakan kegiatan Puskesmas untuk itu
diperlukan penyusunan metode untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan
program.
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Mengetahui umpan balik pelanggan, masyarakat dan sasaran tentang
program dan kegiatan sertal ayanan di Puskesmas YYY.
2. TUJUAN KHUSUS
a. Mengetahui umpan balik upaya kesehatan perorangan
b. Mengetahui umpan balik upaya kesehatan masyarakat

D. KEGIATAN
Pelayanan kesehatan di Puskesmas terdiri dari upaya kesehatan
perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Guna mendapatkan
informasi umpan balik pelanggan baik untuk kegiatan pelayanan UKP
maupun UKM Puskesmas melaksanakan :
1. Upaya Kesehatan Perorangan
2. Lembar Survey Kepuasan Pelanggan
3. Catatan Buku Keluhan Masyarakat.
4. Lembar Saran (Kotak saran)
5. Upaya Kesehatan Masyarakat
6. Lembar Survey Kepuasan Pelanggan
7. Rapat Mini Lokakarya Lintas Sektor
E. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

1. Upaya Kesehatan Perorangan :
a. Lembar Survey Kepuasan Pelanggan
Dilakukan survey kepuasan pelanggan kepada pasien yang datang
dan memanfaatkan layanan di Puskesmas YYY. Instrumen survey
dibuat oleh tim survey. Survey kepuasan pelanggan dilakukan selama
6 bulan, dianalisis dan dilakukan pembahasan di forum Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Catatan Buku Keluhan Pelanggan
Keluhan pelanggan diterima dan dicatat di buku keluhan pelanggan
dan langsung dilakukan tindak lanjut oleh tim manajemen mutu. Hasil
tindak lanjut dapat berupa jawaban langsung dengan pelanggan yang
memberikan upan balik ataupun jawaban di buku keluhan.
c. Lembar Saran (Kotak Saran)
Umpan balik dari pelanggan dengan media lembar saran dimasukkan
oleh pelanggan ke kotak saran. Pelanggan mengisis lembar saran
yang telah disediakan. Kotak saran dibuka sebulan sekali, hasil
keluhan dan umpan balik dianalisis dan dievaluasi oleh tim survey
untuk dilakukan pembahasan di Rapat tinajauan manajemen.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat :

a. Lembar Survey Kepuasan Masyarakat
Survey ke masyarakat/sasaran terhadap kegiatan, program dan
layanan di uskesmas YYY dilaksanakan 6 (enam )bulan sekali
dibawah tanggungjawab tim survey manajemen mutu Puskesmas.
Dilakukan pendistribusian kuisioner kepada pelanggan, masyarakat
dan sasaran program. Selanjutnya dilakukan pengumpulan data
kuisioner, analisis dan evaluasi data kuisioner kebutuhan dan harapan

pelanggan, masyarakat terhadappelayanan dan kegiatan program
Puskesmas YYY.
b. Mini Lokakarya lintas sektor sebagai forum untuk menyampaikan
umpan balik masyarakat terhadap program dan kegiatan UKM di
Puskesmas YYY.
F. SASARAN
Survey kepuasan pelanggan terhadap kegiatan di UKP dilakukan pada 600
responden yang memenafaatkan pelayanan di Puskesmas YYY, sedangkan survey
kepuasan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan program UKM di Puskesmas YYY
dilakukan pada masyarakat sebanyak 20 responden setiap kelurahan.
Umpan Balik Pelanggan, Bulan Ke -

Masyarakat dan Sasaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Survey kepuasan
pelanggan
Buku keluhan pelanggan
Kotak saran
Survey kepuasan
masyarakat
Mini Lokakarya
H. EVALUASI DAN PELAPORAN
Kegiatan penerimaan informasi umpan balik pelanggan ini dilaporkan dan
dievaluasi pelaksanaannya setiap enam bulan sekali kepada tim manajemen mutu.
Hasil rekapan umpan balik dianalisis dan dievaluasi, dicatat di notulen rapat
tinjauan manajemen dan notulensi mini lokakarya lintas sektor.
Kepala UPTD Puskesmas YYY

KERANGKA ACUAN
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
A. PENDAHULUAN
terwujudnya Kecamatan sehat. Dalam penyelenggaraannya Puskesmas
mempunyai beberapa prinsip penyelenggaraan, salah satunya adalah
Paradigma sehat. Puskesmas mendorong seluruh pemangku kepentingan untuk
berkomitmen dalam upaya mencegah dan mengurangi resiko kesehatan yang
dihadapi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Prinsip lain dalam penyelengaraan Puskesmas menuju kecamatan
sehat adalah prinsip keterpaduan dan berkesinambungan. Dalam hal ini
Puskesmas mengintegrasikan dan mengkoordinasikan penyelenggaraan UKM
dan UKP antar lintas program dan lintas sektor.
Masalah kesehatan merupakan masalah yang kompleks untuk
menyelesaikan maslah tersebut perlu upaya terkoordinasi dari berbagai pihak,
baik lintas program dan lintas sektor terkait.
B. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan pusat kesehatan masyarakat yang mempunyai
banyak program yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
didalamnya. Program-program tersebut lebih banyak implementasinya pada
masyarakat dan untuk mewujudkannya butuh kerjasama dari berbagai pihak
antara lain Kecamatan, Kelurahan, Sekolahan, RW, RT, TOMA, KADER dll.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum

Melaksanakan komunikasi dan koordinasi dengan lintas program dan lintas
sektor untuk keselarasan, keterpaduan dan kesinambungan serta
keberhasilan pencapaian kinerja dan tujuan program dalam rangka
pembangunan kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan lintas program
b. Melakukan koordinasi dengan lintas sektor
1. Komunikasi dan koordinasi lintas program dilakukan melalui :
- Pertemuan komunikasi internal UKM
- Pertemuan mini lokakarya bulanan Puskesmas
2. Komunikasi dan koordinasi lintas sektor dilakukan melalui :
- Pertemuan kader/ forum pertemuan dengan masyarakat
- Pertemuan Mini lokakarya Tribulan Lintas Sektor.
1. Pertemuan komunikasi internal UKM
Komunikasi internal UKM dilaksanaka sesuai jadwal yaitu seminggu sekali
dan sewaktu-waktu bila ada masalah dalam program. Dilakukan komunikasi
dan koordinasi terkait jadwal kegiatan, petugas pelaksana, hambatan dan
masalah yang ditemukan serta solusinya.
2. Rapat Mini Lokakarya
Rapat mini lokakarya dilaksanakan sebulan sekali dengan agenda :
1) Pembukaan
2) Penyampaian hasil rapat dari Dinas Kesehatan kota ABCD
3) Pembacaan Hasil mini lokakarya bulan lalu
4) Kala Karya
5) Laporan Kegiatan UKM

6) Laporan Kegiatan UKP
7) Laporan PUSTU
8) Laporan wilayah
3. Pertemuan Kader
Pertemuan rutin yang diselenggarakan oleh paguyuban kader untuk
membahas maslah dan memberikan informasi kegiatan yang baru.
Pertemuan kader terdiri atas pertemuan kader Balita, Lansia, Bumantik.
Pertemuan kader wilayah kelurahan diselenggarakan setiap bulan sedangkan
pertemuan kader wilayah Kecamatan dilaksanakan setiap 2 bulan.
4. Pertemuan Mini Lokakarya Tri bulanan Lintas Sektor
Pertemuan mini lokakarya tribulanan Lintas Sektor dilaksanakan tiga bulan
sekali dengan mengundang seluruh lintas sektor yang terkait dengan
kegiatan program Kesehatan.
F. SASARAN
Peningkatan kinerja dan pencapaian disemua program. Peserta komunikasi dan
koordinasi adalah seluruh anggota program/ lintas sektor terkait sesuai forum
komunikasi dan koordinasi yang diadakan.
Bulan Ke-
Forum Komunikasi dan
Koordinasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Komunikasi internal UKM
Rapat Mini Lokakarya bulanan
Pertemuan kader tk.
Kelurahan
Pertemuan kader tk.
Kecamatan
Mini Lokakarya Tribulan Lintas
Sektor

Pelaporan kegiatan komunikasi dan koordinasi dilakukan setiap akhir
kegiatan. Dievaluasi pada kegiatan komunikasi dan koordinasi berikutnya.
Hasil pembinaan dicatat dalam notulen mini lokakarya, notulen
komunikasi internal program UKM dan notulen mini Lokakarya tribulanan lintas
sektor dan notulen pertemuan kader.

KERANGKA ACUAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
A. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan nasional

mempunyai tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan
hidup sehat bagi stiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal bagi
setiap orang.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesnas
bertujuan untuk mewujudkan masyarakat yang :
a. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan , dan kemampuan
hidup sehat.
b. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu.
c. Hidup dalam lingkungan sehat
d. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas
mendukung terwujudnya Kecamatan sehat. Dalam penyelenggaraannya
Puskesmas mempunyai mempunyai beberapa prinsip, salah satu prinsip tersebut
adalah kemandirian masyarakat. Puskesmas mendorong kemandirian hidup
sehat bagi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Pemberdayaan masyarakat adalah suatu upaya untuk memberikan
kemampuan atau keberdayaan kepada masyarakat untuk dapat mengatasi
masalahnya sendiri khususnya di bidang kesehatan. Pemberdayaan masyarakat
yang dilakukan di Puskesmas bertujuan agar masyarakat di wilayah mereka
kegiatan tersebut sudah dilaksanakan salam program Kelurahan Siaga.
B. LATAR BELAKANG
Pemberdayaan masyarakat sudah terlaksana pada program Desa
Siaga dimana masyarakat diharapkan dapat mengidentifikasi masalah kesehatan
yang ada di wilayahnya sendiri atau biasa disebut survey mawas diri (SMD)
kemudian masyarakat diajak mencari prioritas masalah dan jalan keluar dari
masalah tersebut kemudian dimusyawarahkan dalam Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD), disini masyarakat secara mandiri diharapkan dapat mengatasi
masalah kesehatan yang ada diwilayahnyaa dengan pembinaan dari petugas
kesehataan.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Terwujudnya Kemandirian Masyarakat dalam mengatasi masalah kesehatan.

2. Tujuan Khusus
a. Mendorong masyarakat agar dapat menggali dan mengetahui
permasalahan yang terjadi di wilayahnya.
b. Mendorong dan memfasilitasi kemandirian masyarakat agar dapat
melakukan aksi/ tindakan untuk pemecahan masalah yang dihadapi
dalam rangka mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan.

1. Survey Mawas Diri (SMD)
2. Musywarah Masyarakat Desa (MMD)

1. Survey Mawas Diri (SMD)
Survey Mawas Diri dilakukan sekali dalam setahun untuk mengetahui
masalah Kesehatan yang ada di masyarakat. Dilakukan pembagian kuisioner
pada masyarakat untuk menggali permasalahan kesehatan yang ada.
2. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Musyawarah Masyarakat Desa dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun, MMD
merupakan pertemuan yang dilakukan oleh masyarakat yang dihadiri oleh
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan wilayah (RT/RW), kader bagas,
lintas sektor terkait dan petugas kesehatan itu membahas hasil survey
mawar diri untuk kemudian dicari solusi dan jalan keluarnya.
F. SASARAN
Masyarakat Keluahan di Kecamatan YYY (Kelurahan Ketintang YYY,
Menanggal,dan Dukuh menanggal).

Forum Komunikasi dan Bulan Ke -
Koordinasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Suevey Mawas Diri
Musyawarah Masyarakat
Desa

Hasil SMD dianalisis setelah kegiatan SMD selesai dilaksanakan.
Evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat dilaksanakan pada saat MMD ke
2.

Hasil kegiatan SMD dan MMD dicatat dalam analisis hasil survey SMD
dan notulensi rapat MMD.
Kepala UPD Puskesmas YYY

KERANGKA ACUAN
PEMBINAAN PROGRAM UKM
PUSKESMAS YYY
A. PENDAHULUAN
Pendahuluan adalah suatu kegiatan mempertahankan dan
menyempurnakan apa yang telah ada. Secara umum pembinaan disebut
sebagai sebuah perbaikan terhadap pola kehidupan yang direncanakan,
sehingga menjadi suatu pola kehidupan baru yang mempunyai nilai tinggi.
Pembinaan juga mengandung makna sebagai pembaharuan yaitu
melakukan usaha-usaha untuk membuat sesuatu menjadi lebih sesuai atau
cocok dengan kebutuhan dan menjadi lebih baik dan lebih bermanfaat.
B. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan Pusat Kesehatan Masyarakat yang mempunyai
didalamnya, untuk menjalankan program-program tersebut perlu suatu cara
untuk menjalankan program tersebut agar sampai pada sasaran dan mendapat
hasil yang maksimal, karena itu perlu suatu pembinaan bagi pelaksana program
agar program dapat sesuai dengan yang kita rencanakan, sasaran dan
tujuannya.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Melakukan komunikasi dan koordinasi dalam rangka memberikan
arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan
tanggungjawab.
2. Tujuan Khusus
a. Pembinaan Kepala Puskesmas pada tim manajemen mutu.
b. Pembinaan Kepala Puskesmas pada seluruh staf.
c. Pembinaan koordinator UKM pada koordinator program dan pelaksana.
d. Pembinaan koordinator program/ poli/ unit pada pelaksana.
Kegiatan Pembinaan di Puskesmas YYY dilaksanakan dengan cara :
1. Rapat Tim manajemen mutu.
2. Rapat tinjauan manajemen dan rapat mini lokakarya.
3. Komunikasi internal program UKM.
4. Komunikasi internal program.

1. Rapat Tim Manajemen Mutu

Rapat tim manajemen mutu dilaksanakan setiap bulan minimal satu kali.
Kepala Puskesmas memberikan pembinaan, arahan dan bimbingan
mengenai hasil-hasil monitoring, dan evaluasi pada anggota tim manajemen
mutu yang terdiri dari koordinator UKM UKP, tim audit internal, tim survey
dan tim manajemen resiko dan keselamatan pasien.
2. Rapat Tinjauan Manajemen dan Rapat Mini Lokakarya.
Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan setiap 6 bulan setelah
dilakukannya audit internal oleh tim manajemen mutu. Rapat tinjauan
manajemen membahas hasil audit internal oleh tim manajemen mutu, hasil
survey kepuasan dan keluhan pelanggan, masyarakat/ sasaran program
terhadap pelayanan dan kegiatan program serta hasil-hasil monitoring.
berkenaan dengan hasil pembahasan tersebut.
a. Pembukaan
b. Penyampaian hasil rapat dari Dinas Kesehatan Kota ABCD.
c. Pembacaan hasil mini lokakarya bulan lalu.
d. Kala karya
e. Laporan Kegiatan UKM.
f. Laporan Kegiatan UKP.
g. Laporan PUSTU.
h. Laporan Wilayah.

Komunikasi internal dilaksanakan sesuai jadwal yaitu seminggu sekali dan
sewaktu-waktu bila ada masalah dalam program. Koordinator UKM
melakukan pembinaan pada penanggungjawab/ pelaksana program serta
arahan dan bimbingan bila terjadi masalah.
Komunikasi internal program dilakukan di internal program dengan waktu
yang menyesuaikan. Koordinator program memberikan arahan, pembinaan
dan bimbingan pada pelaksana agar kegiatan yang dilakukan sesuai dengan
tahapan, prosedur dan tujuan yang telah ditetapkan.
F. SASARAN
Sasaran pembinaan adalah seluruh staf berkaitan degan program/ poli/
unit dan semua aktivitas/ kegiatan yang dilakukan di Puskesmas dalam rangka
peningkatan kinerja dan pencapaian target indikator mutu disemua program/ poli/
unit sesuai target yang telah ditetapkan.

Bulan Ke -
Forum Pembinaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rapat Tim Manajemen
Mutu
Rapat Tinjauan
Manajemen
Rapat Mini Lokakarya
Bulanan
Komunikasi Internal Ukm
Komunikasi Internal
Program/ Poli/ Unit

Pelaporan kegiatan pembinaan dilakukan setiap akhir kegiatan
pembinaan. Dievaluasi pada kegiatan pembinaan berikutnya.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN.
Hasil pembinaan dalam notulen RTM, notulen mini lokakarya, dan
notulen komunikasi internal program UKM.

KERANGKA ACUAN
PEMBINAAN PROGRAM UKM
PUSKESMAS YYY
A. PENDAHULUAN
Pembinaan adalah suatu kegiatan mempertahankan dan
menyempurnakan apa yang telah ada. Secara umum pembinaan disebut
sebagai sebuah perbaikan terhadap pola kehidupan yang direncanakan,
sehingga menjadi suatu pola kehidupan baru yang mempunyai nilai tinggi.
Pembinaan juga mengandung makna sebagai pembaharuan yaitu
melakukan usaha-usaha untuk membuat sesuatu menjadi lebih sesuai atau
cocok dengan kebutuuhan dan menjadi lebih baik dan lebih bermanfaat.
B. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan Pusat Kesehatan Masyarakat yang mempunyai
didalamnya, untuk menjalankan program-program tersebut perlu suatu cara
untuk menjalankan program tersebut agar sampai pada sasaran dan mendapat
hasil yang maksimal, karena itu perlu suatu pembinaan bagi pelaksana program
agar program dapat sesuai dengan yang kita rencanakan, sasaran dan
tujuannya.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Melakukan komunikasi dan koordinasi dalam rangka memberikan
arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan
tanggungjawab.
2. Tujuan Khusus
e. Pembinaan Kepala Puskesmas pada tim manajemen mutu.
f. Pembinaan Kepala Puskesmas pada seluruh staf.
g. Pembinaan koordinator UKM pada koordinator program dan pelaksana.
h. Pembinaan koordinator program/ poli/ unit pada pelaksana.

1. egiatan Pembinaan di Puskesmas YYY dilaksanakan dengan cara :
2. Rapat Tim manajemen mutu.
3. Rapat tinjauan manajemen dan rapat mini lokakarya.

1. Rapat Tim Manajemen Mutu

Rapat tim manajemen mutu dilaksanakan setiap bulan minimal satu kali.
mengenai hasil-hasil monitoring, dan evaluasi pada anggota tim manajemen
mutu yang terdiri dari koordinator UKM UKP, tim audit internal, tim survey
dan tim manajemen resiko dan keselamatan pasien.
2. Rapat Tinjauan Manajemen dan Rapat Mini Lokakarya.
manajemen membahas hasil audit internal oleh tim manajemen mutu, hasil
survey kepuasan dan keluhan pelanggan, masyarakat/ sasaran program
terhadap pelayanan dan kegiatan program serta hasil-hasil monitoring.
berkenaan dengan hasil pembahasan tersebut.
a. Pembukaan
d. Kala karya
g. Laporan PUSTU.
h. Laporan Wilayah.

Komunikasi internal dilaksanakan sesuai jadwal yaitu seminggu sekali dan
sewaktu-waktu bila ada masalah dalam program. Koordinator UKM
melakukan pembinaan pada penanggungjawab/ pelaksana program serta
arahan dan bimbingan bila terjadi masalah.
Komunikasi internal program dilakukan di internal program dengan waktu
yang menyesuaikan. Koordinator program memberikan arahan, pembinaan
dan bimbingan pada pelaksana agar kegiatan yang dilakukan sesuai dengan
tahapan, prosedur dan tujuan yang telah ditetapkan.
F. SASARAN
Sasaran pembinaan adalah seluruh staf berkaitan degan program/ poli/
unit dan semua aktivitas/ kegiatan yang dilakukan di Puskesmas dalam rangka
peningkatan kinerja dan pencapaian target indikator mutu disemua program/ poli/
unit sesuai target yang telah ditetapkan.

Bulan Ke -
Forum Pembinaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rapat Tim Manajemen
Mutu
Rapat Tinjauan
Manajemen
Bulanan
Komunikasi Internal Ukm
Komunikasi Internal
Program/ Poli/ Unit

Pelaporan kegiatan pembinaan dilakukan setiap akhir kegiatan
pembinaan. Dievaluasi pada kegiatan pembinaan berikutnya.
Hasil pembinaan dalam notulen RTM, notulen mini lokakarya, dan
notulen komunikasi internal program UKM.

KERANGKA ACUAN
PERBAIKAN KINERJA
A. PENDAHULUAN
terwujudnya Kecamatan sehat.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas
mendukung terwujudnya Kecamatan sehat. Dalam penyelenggaraanya
Puskesmas mempunyai beberapa prinsip penyelenggaraan, salah satunya
adalah pertanggungjawaban wilayah. Puskesmas menggerakkan dan
bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
Untuk itu Puskesmas harus mempunyai visi, misi, tujuan dan indikator mutu
dalam pelaksanaan kegiatan agar kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan
visi,misi, dan tujuan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas.
B. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan pusat kesehatan masyarakat yang mempunyai
didalamnya. Agar pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan dapat mewujudkan
visi, misi dan tujuan yang telah ditetapkan maka perlu dilakukan penilaian
kinerja dalam periode tertentu. Penilaian kinerja tersebut dimaksudkan untuk
menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan/
program. Ditetapkan indikator mutu sebagai titk acuan penilaian. Penilaian
kinerja tersebut dibahas dalam forum pertemuan antara kepala Puskesmas
dengan seluruh staf, bila hasil capaian kurang dari indikator mutu yang telah
ditetapkan pelu dilakukan tindakan-tindakan perbaikan.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Melaksanakan penilaian kinerja sebagai bagian proses perbaikan kinerja
dalam rangka mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan yang
dilakukan oleh Puskesmas.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan penilaian perbaikan kinerja jangka pendek
b. Melakukan penilaian perbaikan kineja jangka panjang

1. Penilaian dan perbaikan kinerja jangka pendek dilakukan pada forum
pertemuan mini loka karya bulanan.

2. Penilaian dan perbaikan kinerja jangka panjang dilakukan pada forum
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

1. Rapat Mini Lokakarya
Rapat Mini Lokakarya dilaksanakan sebulan sekali dengan agenda :
a. Pembukaan
d. Kala karya
g. Laporan PUSTU.
h. Laporan Wilayah.
2. Rapat Tinjauan Manajemen dan Rapat Mini Lokakarya
manajemen membahas hasil audit internal oleh tim manajemen mutu,
hasil survey kepuasan dan keluhan pelanggan, masyarakat/ sasaran
program terhadap pelayanan dan kegiatan program serta hasil-hasil
monitoring.
F. SASARAN
Peningkatan kinerja dan pencapaian di semua program. Peserta
komunikasi dan koordinasi adalah seluruh anggota program/ lintas sektor
terkait sesuai forum komunikasi dan koordinasi yang diadakan.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Forum Komunikasi Bulan Ke -

Dan Koordinasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
bulanan
Rapat Tinjauan
Manajemen

Pelaporan kegiatan komunikasi dan koordinasi dilakukan setiap akhir
kegiatan. Dievaluasi pada kegiatan komunikasi dan koordinasi berikutnya.

Hasil pembinaan dicatat dalam notulen mini lokakarya, notulen
komunikasi internal pogram UKM dan notulen mini lokakarya tribulanan lintas
sektor dan notulen pertemuan kader.
Kepala UPTD Puskesmas YYYY.

KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PELATIHAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN BAGI TENAGA
MEDIS/ PARAMEDIS DI PUSKESMAS YYY
TAHUN 2016
A. PENDAHULUAN
Salah satu upaya pelayanan kesehatan yang mednapatkan prioritas
untuk dikembangkan adalah eningkatkan upaya penanganan penderita
gawatdarurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaan bencana.
Pelatihan penanganan penderita gawatdarurat yang ditujukan bagi
tenaga kesehatan baik dokter maupun perawat selaras dengan sistem
kesehatan nasional yang ingin mewujudkan Rakyat Indonesia Sehat 2025.
Pelatihan ini menyangkut pengetahuan dan ketrampilan untuk penanganan
pertama dalam menghadapi kegawatdaruratan.
B. LATAR BELAKANG
Makin tingginya jumlah kasus gawatdarurat menuntut terpenuhinya
penanggulangan kasus tersebut dengan optimal. Kejadian gawatdarurat sehari-
hari dipengaruhi oleh adanya perubahan gaya hidup. Bencana bencana yang
tidak diharapkan juga sering terjadi di Indonesia.
Oleh karena itu tenaga kesehatan baik dokter maupun perawat perlu
dibekali kompetensi yang memadai untuk penanggulangan kegawatdaruratan
tersebut. Pelatihan penanganan kegawatdaruratan menjawab tantangan untuk
menurunkan angka mortalitas akibat kasus yang terjadi.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Peserta pelatihan mampu dan memahami sistem penanggulangan penderita
gawatdarurat.
2. Tujuan Khusus.
a. Peserta pelatihan mampu dan memahami sistem penanganan pertama
setiap penderita yang memerlukan pertolongan pertama
kegawatdaruratan.
b. Peserta pelatihan mampu dan memahami siste stabilisasi.
c. Peserta pelatihan mampu dan memahami sistem komunikasi dan
transportasi.

Kegiatan pokok dalam pelatihan kasus gawatdarurat bagi tenaga mdis/
paramedis di Puskesmas YYY merupakan kegiatan transfer ilmu dari tenaga
medis/ paramedis yang telah mendapatkan pelatihan General Emergency Life

Support (GELS) yang diadakan oleh Dinas Kesehatan Kota ABCD bekerja sama
dengan RSUD dr. Soetomo.
E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan pelatihan penanganan kegawatdaruratan bagi tenaga medis/
paramedis dilaksanakan dengan metode :
1. Ceramah
Ceramah berisi materi inti berupa :
a. Merubah midnset dalam menghadapi kegawatdaruratan
b. Penanganan airway, breathing, circulation, dan dissability
c. Burn, trauma thorax, trauma abdomen dan trauma capitis
d. Basic life support (BLS) guidelines 2010
e. Advanced life support (ALS) dan defibrilasi
f. Terapi cairan intravena, intraoseus, dan bebat tekan
g. Bebat bidai dan transportasi
2. Tanya Jawab
3. Diskusi
F. SASARAN
Sasaran kegiatan ini adalah tenaga medis/ paramedis Puskesmas YYY
yang belum mendapatkan pelatihan General Emergency Life Support (GELS).

Kegiatan pelatihan dilaksanakan pada waktu kalalarya yang
dijadwalkan oleh Kepala Puskesmas.
H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

No. Kegiatan Pencatatan Pelaporan Evaluasi
1 Pelatihan Hasil Kegiatan Laporan Evaluasi
Penanganan Dicatat Dibuku Pelaksanaan Kegiatan
Kegawatdaruratan Daftar Hadir Dan Kegiatan Dilaksanakan
Bagi Tenaga Buku Harian Dilakukan 1 Tahun
Medis/ Paramedis Masing-Masing Setelah Sekali Untuk
Di Puskesmas Tenaga Medis/ Selesai Menjadi
YYY Paramedis Kegiatan Dan Acuan
Ditujukan Pelaksanaan
Kepada Kegiatan
Kepala Pada Periode
Puskesmas Berikutnya.

I. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini, semoga kegiatan dapat terlaksana
dengan lancar dan tujuan kegiatan ini dapat tercapai.
Kepala UPTD Puskesmas YYY

KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
A. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin krtis, mutu pelayanan
Puskesmas tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari
aspek keselamatan pasin dan aspek pemberian pelayanannya.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang ada.
B. LATAR BELAKANG
Pemberi pelayanan kesehatan harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Puskesmas. pada kegiatan ini Puskesmas harus membuat standart
pelayanan/ prosedur.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standart pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada
pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Memasitikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan SOP.
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan
medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan.
c. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberi layanan kesehatan.

Kegiatan tim peningkatan mutu Puskesmas dilakukan melalui
pemantauan dan peningkatan indikator klinis dan keselamatan pasien.
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan hasil sasaran mutu tiap
pelayanan.

Indikator klinis yang dipantau meliputi semua sasaran mutu di poli/ unit.
Dipantau setiap bulan. Diukur setiap 6 bulan sekali.

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukanuntuk pemantauan indikator
klinis tersebut adalah :
1. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat dan petugas di
setiap unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing-masing.
2. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkap oleh koordinator
unit.
3. Untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan di
tim manajemen mutu.
4. Ketua tim mutu bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan data
indikator klinis yang sudah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelaynan
dan dianalisa pada akhir bulan.
F. SASARAN
Sasaran mutu setiap poli/ unit di Puskesmas YYY

Bulan
No. Kegiatan
7 8 9 10 11 12
1 Rapat Tim Mutu x x x x x x
2 Penetapan Indikator Mutu x
3 Perhitungan Indikatr Klinis x x x x X
4 Form pencatatan dan pelaporan x x X X X
5 Evaluasi/ pemantauan sasaran mutu x X X X X
6 Rapat Koordinasi X x x x X X

1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Klins Dan Keselamatan Pasien
melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien unit kerja.
2. Setiap 6 bulan Tim Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien
membuat laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program
dilaksanakan setiap akhir tahun pada awal tahun.

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan laporan
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap hari, dihitung
setiap bulan. Pelaporan dilaksanakan setiap 6 bulan sekali. Data kemudian
dievaluasi setiap tahun.
J. SUMBER DANA
Dana pelaksanaan kegiatan berasal dari dana APBD Pemerintah Kota
ABCD

LAMPIRAN 6
Kepala UPTD Puskesmas YYYY
Logo EVALUASI KINERJA PUSKESMAS Logo Puskesmas

PEMERINTAH No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
Pemerintah Kab/ Kepala UPTD
Kota XXX Tanda Tangan Puskesmas YYY
Dinas KEsehatan
Pengertian Evaluasi kinerja adalah kegiatan menilai dan mengevaluasi kinerja

capaian sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan.
Evaluasi mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data dan survey kepuasan
pasien, tindakan perbaikan dan pencegahan serta rapat tinjauan
manajemen.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan evaluasi
kinerja Puskesmas
Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPD Puskesmas YYY Nomor .... Tahun ....
Tentang Indikator mutu dan kinerja Puskesmas.
Referensi Pedoman penilaian kinerja Puskesmas, Depkes RI, 2006
Prosedur 5.1 Petugas membuat laporan bulanan, tribulan, semester dan tahunan.
5.2 Petugas melakukan indetifikasi permasalahan capaian hasil
kegiatan
5.3 Petugas menganalisa masalah dan penyebab masalah
5.4 Petugas membuat rencana tindak lanjut
5.5 Petugas melaksanakan implementasi hasil rencana tindak lanjut
5.6 Petugas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindak
lanjut.
Unit Terkait Semua Unit/ Poli
Rekaman Histori Perubahan
No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

1. Pengertian Survey adalah cara/ metode tertentu untuk mendapatkan informasi
tentang sesuatu yang kita perlukan.
Kebutuhan adalah suatu masalah atau sebab yang dapat
menyebabkan kemakmuran.
Harapan adalah sesuatu yang diinginkan dapat terjadi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk survey identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY Nomor . Tahun...
Tentang Survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat.
4. Referensi Dasar-dasar statistik, drs.Ridwan,MB.A., Penerbit Alfa Beta Bandung.
2008.
5. Prosedur 5.1 Tim survey menentukan metode yang akan dipakai yaitu dengan
mengisi kuisioner dan masukan dari pertemuan lintas sektor.
5.2 Tim survey membuat instrumen berupa kuisioner mengenai
kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.3 Tim survey menyusun jadwal survey.
5.4 Tim survey mendistribusikan kuisioner kepada pelaksana
kegiatan.
5.5 Tim survey mengumpulkan data kuisioner
5.6 Tim survey menganalisa dan evaluasi data kuisioner kebutuhan
dan harapan masyarakat terhadap program.
5.7 Tim survey melaporkan hasil analisa survey kebutuhan dan
harapan masyarakat kepada pimpinan Puskesmas.
5.8 Pimpinan Puskesmas, tim survey dan koordinator unit terkait
menyusun rencana tindak lanjut pasca survey.
6. Unit Terkait Semua Poli/ unit

1. Pengertian Pertemuan penilaian kinerja merupakan forum pertemuan untuk
membahas dan mengevaluasi hasil kinerja baik kinerja program maupun
kinerja pelayanan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan pertemuan
penilaian kinerja.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY Nomor . Tahun...
Tentang Peningkatan Kinerja.
4. Referensi Depkes RI 2006, Pedoman Mini Lokakarya.
5. Prosedur Pertemuan Penilaian Kinerja dilaksanakan dalam Mini Lokakarya

Bulanan dan RTM.
5.1 Pelaksanaan Mini Lokakarya Bulanan.
a. Koordinator UKM membuat Jadwal Pelaksanaan Mini
Lokakarya Bulanan.
b. Petugas melakukan sosialisasi Jadwal Pelaksanaan Mini
Lokakarya.
c. Petugas menyiapkan materil dan perlengkapan lain
d. Petugas mencatat hasil pelaksanaan Mini lokakarya yang
memuat penilaian kinerja.
5.2 Pelaksanaa Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
a. Tim Mutu membuat jadwal Pelaksanaan RTM
b. Tim mutu lelakukan sosialisasi Jadwal Pelaksanaan RTM.
c. Tim mutu menyiapkan materi dan perlengkapan lain
pelaksanaan RTM.
d. Petugas mencatat hasil RTM yang memuat penilaian kinerja.
6. Unit Terkait 6.1 Program KIA KB
6.2 Program Promkes
6.3 Program Kesling
6.4 Program Gizi
6.5 Program P2
6.6 Program ARU
6.7 Program Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

Logo PEMERINTAH PENATALAKSANAAN KTD, KTC, KPC, Logo Puskesmas
KNC
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
Dinas KEsehatan
1. Pengertian Upaya keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana

Puskesmas membuat asuhan pasien menjadi lebih aman yang
meliputi identifikasi resiko, analisis insiden, dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
dan mencegah terulangnya kejadian.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang
tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi
pasien tetapi oleh karena penanganan klinis atau karena
ketidaksesuaian prosedur. Penanganan klinis yang tidak sesuai
kadang tidak menimbulkan cedera maka kejadian ini disebut
dengan Kejatian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan
kesalahan-kesalahan dalam penanganan klinis, tetapi kesalahan
tersebut tidak jadi dilakukan.
Keadaan tertentu dalam pelayanan klinis yang berpotensi
menimbulkan cedera mis lantai licin yang beresiko menyebabkan
pasien jatuh disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera
(KPC) .
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penanganan KTD,
KTC, KPC dan KNC.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY Nomor 5 Tahun...
Tentang penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC.
4. Referensi Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes
RI 2006.
5. Prosedur 5.1 Tim mutu menerima laporan adanya KTD, KTC, KPC, atau KNC
5.2 Tim mutu melakukan identifikasi terhadap KTD, KTC, KPC, atau
KNC.
5.3 Tim mutu menganalisa penyebab dari KTD, KTC, KPC, atau KNC
yang terjadi.
5.4 Tim mutu mencatat hasil identifikasi dan analisa penyebab dari
KTD, KTC, KPC, atau KNC di dalam buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan.
5.5 Tim mutu mencatat rencana penanganan KTD, KTC, KPC, atau
KNC yang telah disepakati dalam buku ketidaksesuaian dalam

pelayanan.
5.6 Tim mutu dan penanggungjawab masing-masing unit/poli
melaksanakan penanganan KTD, KTC, KPC, atau KNC sesuai
dengan rencana.
5.7 Tim mutu mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KTC, KPC,
atau KNC yang dilakukan oleh masing-masing poli/unit.
5.8 Tim mutu mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KTC, KPC,
atau KNC yang telah dilakukan.
5.9 Tim mutu melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KTC,
KPC, atau KNC kepada Kepala Puskesmas.
6. Unit Terkait Semua Poli/ unit

Logo PEMERINTAH PENYIMPANAN OBAT Logo Puskesmas
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
Dinas KEsehatan
1. Pengertian Merupakan suatu kegiatan pengaturan terhadap obat yang diterima

agar aman (tidak hilang), terhindar dari kerusakan fisik maupun kimia
dan mutunya tetap terjamin, sesuai dengan persyaratan yang
ditetapkan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan obat.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY Nomor .. Tahun...

Tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat.
4. Referensi Standart pelayanan kefarmasian di Puskesmas.
5. Prosedur 5.1 Gudang Puskesmas YYY
a. Petugas menerima obat dan memasukkannya ke dalam
gudang Puskesmas.
b. Petugas menata obat di gudang sesuai bentuk dan jenis
sediaan obat, secara alfabetis, FIFO, dan FEFO.
c. Petugas mencatat jumlah penerimaan tiap item obat pada
kartu stok gudang obat.
d. Petugas menyimpan sediaan suppositoria, insulin dalam
lemari es.
e. Petugas menyimpan obat narkotika dan psikotropika ke
dala lemari khusus.
5.2 Sub Unit Puskesmas YYY.
a. Petugas menerima obat dari gudang Puskesmas YYY.
b. Petugas menata obat dalam almari penyimpanan secara
alfabetis, FEFO dan FIDO.
c. Petugas mencatat jumlah penerimaan tiap item obat pada
kartu stok harian.
6. Unit Terkait Unit Obat Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.

LAMPIRAN 7
BUKTI SOSIALISASI DAN DISTRIBUSI URAIAN TUGAS

Bukti Uraian Tugas Petugas yang
Nama
No. Waktu menerima copy Sudah dibaca/ menyampaikan
Karyawan
uraian tugas dipahami uraian tugas
1. Slamet Jumat, (tanda tangan) (tanda tangan) (tanda tangan)
27 Mei
2016
2.
3.

CATATAN TANGGAPAN TERHADAP KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
Media Disampaikan Petugas yang

Keluhan/ Umpan Nama
No. yang Analisis Tanggapan Tanggal melalui menyampaikan Keterangan
balik Pelanggan
digunakan Media tanggapan

EVALUASI KEBUTUHAN RUANG DI PUSKESMAS
Keb Kesesuaian Kemuda Memfasilitasi orang Rencana

Ruangan yang Keterse Kondis Keaman Kenyaman
No. utuh Persyarata han dengan kebutuhan Kesenjangan Tindak
harus ada diaan i an an
an n sanitasi akses khusus Lanjut.
1 Ruang 1 1 baik sesuai Tidak ada Tidak ada
pendaftaran
2 Ruang Tunggu 1 1 Rusak Ventilasi Kondisi rusak dan
sedang kurang ventilasi tidak
memenuhi syarat
3 Ruang
pemeriksaan
4 Ruang
konsultasi
dokter
5 Ruang
tindakan
6 Ruang farmasi
7 Ruang ASI
8 Kamar

CONTOH EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN
Nama Petugas yang dievaluasi : ......................................................
Petugas yang melakukan evaluasi : ......................................................
Nama Pelatihan : .....................................................
Tanggal pelaksanaan evaluasi : 1 Maret sd 15 Maret 2016
Penilaian
Sebagian Sebagian
No. Kriteria evaluasi Dilaksanakan Tidak
besar kecil
sepenuhnya dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Pelaksanaan rencana
tindak lanjut sesudah
pelatihan
2 Pelaksanaan prosedur
yang dipelajari selama
pelatihan
3 Kerjasama dengan
petugas lain
4 Koordinasi dengan
petugas lain
5 Perubahan perilaku
dalam pelayanan
6 Sosialisasi hasil
pelatihan kepada
petugas lain
Dsb
Kesimpulan:
.......................................................................................................................................
Tindak Lanjut: ..............................................................................................................

(Catatan: untuk kategori penilaian agar disesuaikan dengan jenis pelatihan).

EVALUASI PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS
No. Komponen Bangunan Persyaratan Sesuai Tidak Sesuai

1 Ruang Gawat darurat
2 Ventilasi
3 Ketersediaan Wastafel
4 Dsb

CONTOH IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN
KEGIATAN PELAYANAN
NAMA JEJARING
No. ALAMAT YANG DILAKUKAN OLEH KETERANGAN
DAN JARINGAN
JEJARING/ JARINGAN
A. JARINGAN
1 KLINIK MEDIKA JL...... PELAYANAN KIA,
PELAYANAN BP UMUM
DAN BP GIGI
2 PRAKTEK BIDAN
MURNI
B. JARINGAN
1 PUSKESMAS
PEMBANTU....
2
JADWAL PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN

JEJARING JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE
/JARINGA N B R R I N L T P T P S
N
KLINIK
MEDIKA

FORMAT
RENCANA USULAN KEGIATAN
1. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
b. TUJUAN
c. VISI, MISI, TUPOKSI PUSKESMAS dan TATA NILAI
Rencana usulan kegiatan ini disusun berdasarkan visi, misi, tupoksi
Puskesmas dan tata nilai yang disepakati bersama, dan berdasarkan rencana
strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, serta memperhatikan hasil analisis
kebutuhan masyarakat.
2. ANALISIS SITUASI
a. DATA
1) Data Umum
- Peta wilayah
- Data sumber daya
- Data peran serta masyarakat
- Data penduduk dan sasaran
- Data sekolah
- Data kesehatan lingkungan di wilayah kerja.
2) Data Khusus.
- Status kesehatan :
a) Data kematian
b) Data kesakitan
c) Pola sepuluh penyakit terbanyak
- Data epidemiologi dan Kejadian luar biasa
- Cakupan (kinerja) program pelayanan kesehatan (baik UKM maupun
UKP).
- Hasil survey mawas diri, Musyawarah Masyarakat Desa, Musrenbang,
dan survey-survey kepuasan dan kebutuhan.
- Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas sektor,
sasaran program tentang masukan dan harapan terhadap pelayanan
Puskesmas.
Narasi hasil analisis data:
Contoh :
Dari data kematian, di Puskesmas X = ..../seribu penduduk, ini lebih tinggi
dibandingkan angka kematian di Kabupaten X...dst. Dari data kesakitan
ternyata terjadi pergeseran dari penyakit infeksi ke penyakit degenerative,
hal ini sesuai dengan keinginan masyarakat untuk membentuk Posyandu
Lansia, begitu dari data demografi menunjukkan perubahan pola demografi,
dengan semakin banyaknya penduduk usia lanjut.

UKM : dari hasil evaluasi kinerja, ternyata kinerja KIA sudah baik dengan
capaian K1, K4,.... yang telah mencapai target, sedangkan capaian promosi
kesehatan masih rendah...
UKP : ...dst
Administrasi manajemen : .....dst

Berdasarkan hasil analiasis kebutuhan masyarakat diperoleh hasil : ........
Dengan memperhatikan hasil analisis diatas, maka pelayanan prioritas yang
perlu ada di Puskesmas yyy adalah :
1. UKM : ......dst
2. UKP : ....dst
b. ANALISIS MASALAH
a) Identifikasi masalah
- UKM :....
- UKP :....
- Administrasi Manajemen :......
b) Prioritas Masalah
- UKM
- UKP
- Administrasi Manajemen
c) Rumusan Masalah
d) Analisis Akar Penyebab Masalah
3. RENCANA USULAN KEGIATAN

MATRIKS RUK DAN NARASINYA
4. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indikator-indikator
keberhasilan untuk tiap kegiatan baik pada program-program UKM maupun
Pelayanan Klinis (UKP). Evaluasi dilakukan baik bulanan, tribulan, semester dan
tahunan. Pada periode tertentu (misalnya tiga bulan sekali) dilakukan kahi banding
dengan capaian kinerja Puskesmas yang lain.
5. PENUTUP
Rencana usulan kegiatan ini disusun sebagai bahan bagi Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota untuk menyusun Rencana Kerja (Renja) tahun YYY.
Rencana usulan kegiatan ini menjadi dasar untuk penyususnan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), pada tahun mendatang. Setelah ada
penetapan DPA dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.

LANGKAH-LANGKAH :
1. Bentuk Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas.
2. Tim PTP mengumpulkan data.
3. Tim PTP melakukan analisis data (analisis kebutuhan masyarakat akan
kesehatan).
4. Hasil analisis disampaikan kepada masing-masing penanggungjawab program-
program UKM dan UKP.
5. Masing-masing penanggungjawab bersama pelaksana menyusun rencana
usulan kegiatan untuk masing-masing program.
6. Usulan dari masing-masing penanggungjawab dikompilasi oleh tim PTP, untuk
dituangkan dalam draft RUK Puskesmas.
7. Lokakarya mini (mengundang juga lintas sektor) untuk pembahasan draft RUK.
8. Finalisasi RUK.
9. Sosialisasi RUK ke Lintas program dan lintas sektor.
10. Pengiriman RUK ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota.

LOG BOOK KOMUNIKASI LEWAT TELEPON/ HP
Pengirim No. HP/ Telp Penerima No. HP/ telp Tanggapan

No. Tanggal Isi Pesan Keterangan
Pesan Yang digunakan Pesan Penerima atas pesan
1 3 Mei 2016 Bidan Tatik 0852345787 Kader 0812345678 Kesepakatan Sepakat Jadwal
susi perubahan jadwal akan diubah
Posyandu dari tanggal perubahan karena...
xx ke tanggal sekian jadwal

PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN
UKM : KIA
Masalah Analisis Sebab Perencanaan Pelaksanaan Periksa Hasilnya TINDAK LANJUT Keterangan
Akibat (PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)
Cakupan K1 Kurang kesadaran 1. Sweeping Sweeping Dari sweping Tiap tiga bulan
dibawah 90% bumil untuk sudah terjaring 10 bumil sekali Puskesmas
memeriksa akan dilakukan pada menjadwalkan
petugas tidak tanggal ... oleh kegiatan sweeping
menepati ... bumil. Susun SOP
pelaksanaan sweeping bumil
Posyandu sesuai untuk pemeriksaan
jadwal KIA.

POLA KETENAGAAN PUSKESMAS YYY
No. Jenis Persyaratan Jumlah yang dibutuhkan Jumlah Kebutuhan Kelebihan Kompetensi Kesenjangan Rencana Keterangan
Tenaga kompetensi (sesuai PERMENKES yang penambahan yang dimiliki kompetensi pengembangan/
75/2014) ada tindak lanjut
Atau sesuai perhitungan
beban kerja
(PERMENKES 81/2004)
1 Kepala Tenaga 1 1 0 Tenaga Kepala Mengusulkan Diusulkan
Puskes Kesehatan Kesehatan Puskesmas pelatihan tahun 2016
mas belum manajemen
Pelatihan Belum kut mengikuti Puskesmas
Manajemen pelatihan pelatihan untuk Kepala
Puskesmas manajemen Puskesmas
Kesehatan

RENCANA DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA LISTRIK
No Ruang Kondisi yang diperiksa Jan .... .. .. .. Rencana Monitoring/

perbaikan/ Evaluasi
tindak lanjut terhadap tindak
lanjut
1 Pendaftaran 1. Baik
2. Ada Kerusakan
3. Mati/ arus pendek

CONTOH ANALISIS CAPAIAN KINERJA UKM
KIA
K1 = 100%
K4 = 90%
Pertolongan nakes = 60%
Dari hasil pencapaian kegiatan ANC, ternyata cakupan K1 sudah sesuai dengan target
yang ditetapkan, tetapi capaian K4 dan pertolongan nakes belum mencapai target yang
ditetapkan.
Tidak tercapainya target K4 disebabkan karena ...... (fish bone, diagram pohon
masalah), oleh karena itu perlu ditindak lanjuti dengan .....
Tidak tercapainya target pertolongan nakes disebabkan karena ... (fish bone, diagram
pohon masalah), oleh karena itu perlu ditindak lanjuti dengan .....

CONTOH FORM EVALUASI/ MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai : ........................................

Petugas yang melaksanakan evaluasi :........................................
Sebagian Besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/
No. Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan sepenuhnya Tindak Lanjut
dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan keterangan
a. Tugas Pokok
1
2
3
4
b. Tugas Integrasi
1
2
3
4
.
Rencana Tindak Lanjtu :
1. ....
2. ....
3. Dst.

CONTOH FORM IDENTIFIKASI PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR DALAM KEGIATAN PUSKESMAS
Leading
No. Kegiatan Lintas Program Lintas Sektor
Sektor
KIA P2 Kesling Gizi Promkes KIA Camat PKK Pertanian ..
1 Posyandu KIA Peran (narasikan peran) .... ... .... ... .. .. .. ..
P2
1 Imunisasi P2 .. .. Menggerakkan Sasaran Menggerakan sasaran Tidak ada
Promkes
Kesling
Dst
Peningkatan mutu Tim Melaksanakan PDCA di Memberikan masukan tentang

Puskesmas dan Mutu unit kerjanya memberikan kinerja Puskesmas, memberi
keselamatan pasien dukungan perbaikan di unit masukan ttg keluhan
yang lain masyarakat dst

CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
KEGIATAN UKM : KIA

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No. Kegiatan Surat Tugas Ketepatan Ketepatan Ketepatan Tempat Ketepatan Petugas Pencapaian Hasil
Pelaksanaan
Waktu Sasaran Pelaksanaan Yang Melaksanakan Kegiatan
KEGIATAN UKM : PROMKES

Monitoring Pelaksanaan
Rencana Surat Ketepatan
No. Kegiatan Ketepatan Ketepatan Petugas Pencapaian Hasil
Pelaksanaan Tugas Ketepatan Sasaran Tempat
Waktu Yang Melaksanakan Kegiatan
Pelaksanaan

PENYAMPAIAN URAIAN TUGAS KEPADA PELAKSANA
Menerima Telah membaca uraian Paham terhadap Petugas yang

No. Nama Karyawan Jabatan Tanggal Keterangan
uraian tugas tugas uraian tugas menyerahkan
1 Slamet Pelaksana 5 April Tanda Tanda Tangan Tanda Tangan Kepala
Administrasi 2016 Tangan Puskemas
2 Sulastri Bidan 6 April Tanda Tanda Tangan Tanda Tangan Koordinator
2016 Tangan KIA

URAIAN TUGAS
NAMA :
JABATAN :
1.I. URAIAN TUGAS :

a. TUGAS POKOK :
b. TUGAS INTEGRASI :
II. TANGGUNG JAWAB :
III. WEWENANG :
IV. PERSYARATAN JABATAN :

CONTOH KUISIONER EVALUASI KEGIATAN UKM PADA MASYARAKAT/
SASARAN
Penilaian
1 2 3 4 5
No. Pertanyaan
Sangat tidak Tidak setuju sangat Sangat setuju
setuju setuju setuju sekali
1 Informasi tentang
jadwal kegiatan
disampaikan
dengan jelas
2 Informasi yang
disampaikan
sesuai dengan
yang saya
butuhkan
3 dst

CONTOH PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM
(UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.5)
PROGRAM UKM :
No. Masalah/ Analisis Rencana Pelaksana Hasil yang dicapai Monitoring dan evaluasi Pelaksana Koordinator UKM
hambatan masalah perbaikan perbaikan

CONTOH PELAKSANAAN PDCA UNTUK TANGGAPAN KELUHAN
(UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.6)
PROGRAM UKM :
Keluhan Tindak
No Disampaikan Analisis Rencana Hasil yang Monitoring dan Tanggapan disampaikan Koordinator
/ Umpan Lanjut Pelaksana
. melalui media Masalah perbaikan dicapai evaluasi melalui media UKM
Balik Keluhan

CONTOH
PENILAIAN PEAKSANAAN URAIAN TUGAS
Sulistio Pranantyo Butet
Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan 1 2 3 4 1 3 4 1 3 4
dilaksanakan sebagian kecil sepenuhnya
Tugas pokok
1
2
3
Tugas Tambahan
1
2
3
Kesimpulan

RENCANA KAJI BANDING PUSKESMAS
I. PENDAHULUAN
II. TUJUAN
III. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN KAJIBANDING
IV. JADWAL KAJIBANDING :
a) Kaji banding dilakukan tiap tiga bulan sekali dengan cara meminta data kinerja dari Puskesmas sekitar yaitu Puskesmas ABCD dan Puskesmas
DEFG :
1) Awal bulan Januari untukmengkajibanding kinerja bulan Oktober, November, Desember tahun yang lalu.
2) Awal bulan April untuk mengkajibanding kinerja bulan Januari, Februari, dan Maret.
3) Awal bulan Juni untuk mengkajibanding kinerja bulan April, Mei, Juni.
4) Awal bulan Oktober untuk mengkajibanding kinerja bulan Juli, Agustus, dan September.
b) Kaji banding dilakukan untuk semua indikator kinerja baik pelayanan UKM maupun UKP (atau indikator prioritas).

V. INSTRUMEN KAJIBANDING
No. Indikator Target (sesuai dengan Puskesmas A Puskesmas Puskesmas Puskesmas Kesenjangan Analisis Rencana
kinerja ketentuan daerah/ kemenkes) (Puskesmas saya) B C D Tindak Lanjut
KIA
1 K1 90%
2 K4
Promkes
1 Cukupan PHBS
VI. PENUTUP

CARA MENETAPKAN AREA PRIORITAS
HIGH
HIGH RISK PROBLEM PRONE
AREA KLINIS VOLUME TOTAL PERINGKAT
NILAI BOBOT NILAI BOBOT NILAI BOBOT NILAI
Gawat darurat 10 4 8 3 4 1 3 74 I
Farmasi 8 4 9 3 9 1 5 78 II
Laboratorium 6 4 6 3 6 1 3 54 III
Rawat Jalan 5 4 3 3 9 1 6 50 V
Persalinan 8 4 5 3 2 1 2 53 IV

EVALUASI KEBUTUHAN ALAT
No. Alat Jumlah Jumlah Kondisi Kekurangan Tindak

Kebutuhan yang ada Alat Lanjut

Lampiran 1
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas / Klinik
LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)
I.DATA PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggungjawab biaya :
Jenis Pasien : Rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
Tanggal masuk :
II.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu kejadian :
2. Deskripsi singkat kejadian :
3. Kronologis terjadinya kejadian :
4. Jenis Kejadian: KTD,KTC,KNC,KPC :
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian :
6. Tempat kejadian :
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian :
8. Akibat kejadian :
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh :
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan
dan tindakan apa yang telah diambil :
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain:
Pelapor :
Nama :
Paraf :
Tanggal penyampaian pelaporan :
Penerima Laporan :
Nama :
Paraf :
Tanggal menerima Laporan :
Grading resiko terhadap kejadian : Merah, Kuning, Hijau, Biru.

Lampiran 2
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA
(SIFAT RAHASIA)
I.DATA PASIEN
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNGJAWAB BIAYA :
5. TANGGAL MASUK FKTP :
II.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu kejadian
2. Deskripsi singkat kejadian
3. Jenis kejadian
4. Grading resiko
5. Kronologis kejadian
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian
7. Insiden terjadi pada
a. Pasien
b. Lain-lain
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, dan
langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, dan
langkah apa yang telah dilakukan
III.ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN

A. Faktor Penyebab Langsung
B. Akar Masalah :
Dalam menganalisis faktor penyebab langsung atau akar masalah dapat
memperhatikan faktor-faktor di bawah ini :
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organisasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja

4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumber daya
9. Faktor lain
IV.SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
PELAPOR
Kepala FKTP

ROOT CAUSE ANALYSIS
Analisis terhadap KTD : ...........................

Tim RCA :
Ketua :
Anggota :
Deskripsi singkat kejadian :
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
Kronologi kejadian :
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/ pohon masalah)
Rencana solusi :
Implementasi dan Tindak Lanjut :
Pelapor :

FMEA
Unit Kerja :
Tim FMEA :
Peran masing-masing Ketua dan anggota :
Jadwal Kegiatan Tim :
Alur proses yang sekarang :
Indentifikasi Failure Modes:
Contoh : pelayanan obat di Puskesmas

No. Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisa internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Matriks FMEA :
No. Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator
Modes (occur (severity) (detectability) (O x untuk
rence) Sx validasi
D)

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto :
Alur proses yang baru :
Pelaksanaan :
Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implentasi), evaluasi, dan
pelaporan.

IDENTIFIKASI FAILURE MODES
Contoh : Pelayanan obat di Puskesmas

No. Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisa internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Contoh indikator untuk tiap sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :
Sasaran
Upaya untuk mencapai
No. Keselamatan Indikator Target
sasaran
Pasien
a. Tidak Kepatuhan melakukan 100% Menyusun kebijakan identifikasi
terjadinya identifikasi pasien pasien minimal dengan dua cara
kesalahan pada saat pendaftaran yang relatif tidak berubah.
identifikasi dan akan Menyusun prosedur identifikasi
pasien dalam melaksanakan pasien.
pelayanan tindakan maupun Sosialisasi pelaksanaan
pemberian obat identifikasi pasien.
Kepatuhan melaksanakan
identifikasi pasien.
Monitoring dan tindak lanjut
terhadap kepatuhan identifikasi
pasien
b. Komunikasi Kepatuhan 100% Menyusun kebijakan komunikasi
efektif dalam melaksanakan efektif dalam pelayanan.
pelayanan prosedur transfer. Menyusun prosedur komunikasi
Kepatuhan efektif dalam pelayanan.
melaksanakan SBAR Melaksanakan komunikasi
pada pelaporan kasus. efektif dalam pelayanan sesuai
Kepatuhan prosedur .
melaksanakan TBK Memonitor dan menindak lanjut
pada saat menerima pelaksanaan komunikasi efektif
instruksi dokter dalam pelayanan dengan
menggunakan indikator yang
telah ditentukan
c. Tidak Kepatuhan pelabelan 100% Menyusun kebijakan dan
terjadinya obat LASA. prosedur pelabelan obat high
kesalahan Kepatuhan pelabelan 100% Alert dan obat LASA.
pemberian obat High Alert. Melaksanakan prosedur
obat Kepatuhan pelabelan dengan benar.
pelaksanaan 5 benar 100% Melaksanakan prosedur
dalam pemberian obat pelabelan dengan benar.
Melaksanakan 5 benar dalam
pemberian obat.
Melakukan monitoring dan
tindak lanjut upaya penyediaan

obat yang aman dengan
sudah ditetapkan.
d. Tidak Kepatuhan terhadap 100% Menyusun kebijakan dan
terjadinya pelaksanaan prosedur prosedur untuk mencegah
kesalahan tindakan yang kritis. kesalahan prosedur tindak
prosedur Kepatuhan melakukan klinis.
tindakan double check pada 100% Melaksanakan tindakan klinis
tindakan agar tidak sesuai prosedur dan melakukan
terjadi salah sisi. double check agar tidak terjadi
Kepatuhan melakukan salah sisi ata salah orang.
double check pada 100% Melakukan monitoring dan
tindakan agar tidak tindak lanjut dengan
salah orang menggunakan indikator yang
sudah ditetapkan.
e. Pengurangan Kepatuhan dalam 100% Menyusun kebijakan dan
terjadinya melakukan hand prosedur pengendalian infeksi
infeksi dalam hygiene dengan benar. dalam pelayanan.
pelayanan Kepatuhan Melaksanakan pengendalian
menggunakan APD 100% infeksi dalam pelayanan sesuai
sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
ketentuan Melakukan monitoring dan
tindak lanjut dengan
sudah ditetapkan.
f. Tidak Kepatuhan melakukan 100% Menyusun kebijakan dan
terjadinya kajian jatuh pada prosedur kajian pasien jatuh.
pasien jatuh di pasien Melaksanakan uapaya
fasilitas pencegahan paisen jatuh sesuai
kesehatan dengan kebijakan dan prosedur.
Melakukan monitoring dan
tindak lanjut sesuai dengan
indikator yang ditetapkan.

USULAN
INDIKATOR KINERJA PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS DAN KLINIK
JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDART

Jenis Dimensi
No. Indikator Standart
Pelayanan Mutu
Kinerja Indikator
1. Pelayanan Struktur 1. Kemampuan memberikan bantuan hidup 100%
Gawat dasar
Darurat 2. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100%
bersetifikasi (ATLS/BTLS/PPGD/GELS)
yang masih berlaku
Proses 1. Kepatuhan melaksanakan triase 100%
2. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat 5 menit

Darurat terlayani
setelah
pasien
datang
3. Tidak terjadinya tindakan salah sisi 100%
4. Tidak terjadinya tindakan salah orang 100%
5. Tidak terjadinya tindakan salah prosedur 100%
Output 1. Stabilisasi pasien sebelum dirujuk 100%
2. Survival rate pertolongan pertama (CPR) 40%

pada pasien dengn cardiac arrest
Outcome
1. Kepuasan pasien 70%
2. Pelayanan Struktur 1. Ketersediaan Dokter/ dokter gigi pemberi Sesuai

Rawat Jalan pelayanan dengan
analisis
kebutuhan
SDM
2. Ketersediaan bidan pemberi pelayanan KIA Sesuai
dengan
analisis
kebutuhan
SDM
Proses 1. Jam buka pelayanan 08.00 s/d
13.00
Setiap hari
kerja
kecuali
Jum,at :
08.00
11.00
2. Waktu tunggu rawat jalan 30 menit

CONTOH PELAKSANAAN PDCA UNTUK TANGGAPAN KELUHAN
PROGRAM UKP : Pendaftaran Pasien

Disampaikan Tindak Tanggapan
Keluhan/ Analisis Rencana Hasil yang Monitoring
No. melalui lanjut disampaikan Pelaksanaan Koordinator
Uman balik masalah perbaikan dicapai dan evaluasi
media keluhan melalui media
1 Waktu Kotak saran : Antrian Menggunakan Tgl 14 Agst Waktu Selama Papan Tim Mutu
tunggu 10 surat dari kacau nomor sudah tunggu tanggal 14 sd pengumuman
pendaftaran 15 surat yang karena pendaftaran dipasang pendaftran 21 dilakukan Puskesmas
lama dibuka tidak ada dan mesin rata-rata bisa monitoring
mengeluhkan pengaturan pemanggilan antrian dan dicapai hasilnya
waktu dan urutan sesuai pemanggilan kurang dari 5 waktu tunggu
pendaftaran pendaftaran dengan dan menit tiak lebih dari
yang lama urutan nomor dilakukan 5 menit
pada tgl 1 perbaikan
Agst 2016 SOP
pendaftaran

REGISTER RESIKO PELAYANAN UKM DAN UKP
PUKESMAS YYY
No. Pelayanan/ Resiko yang mungkin terjadi Tingkat Resiko Penyebab Akibat Pencegahan Upaya Pelaporan
Unit Kerja (Sangat tinggi, tinggi, terjadinya Resiko Penanganan
sedang, rendah) jika terkena
Resiko
1 Pelayanan Bagi Pasien :
Laboratorium 1. specimen tertukar
2. Dst
Bagi Petugas :
1. Terpapar reagensia korosif.
2. dst
Bagi Lingkungan :
1. Limbah Lab infeksiun
2. Dst
UKM :
2. Pencegahan
penyakit
a. Kegiatan Bagi

PUSKESMAS-DOKUMEN

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PUSKESMAS-DOKUMEN

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

2 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

A. Dokumen Berdasarkan Sumber

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

3 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

4 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

A. Kebijakan Kepala Puskesmas

5 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

6 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

7 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

8 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan

9 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

10 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

11 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

12 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

13 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

14 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

15 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

16 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

17 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

18 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

19 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

20 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

21 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

(2) Diagram Alir Mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

g. Syarat penyusunan SOP

22 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

23 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

2) Evaluasi isi SOPsa dilaku

H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas.

24 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

25 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

26 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKRJAKAN DAN

27 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tantang Pelayanan

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 Tahun 2010

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012

10. Peraturan Meteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

28 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 201 tentang Akreditasi

17. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer,

19. Dasar-dasar Statistik, Drs. Ridwan,MBA, Alfa Beta, 2008, Bandung.

20. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas, Departemen Kesehatan Republik

21. Penggerakan dan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Kemitraan, Badan PPSDM

23. Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution di Puskesmas, Instlatives Inc,

24. Buku Pedoman Nasional Kselamatan Pasien Rumah Sakit, Departemen