Nmero de Expediente: ______________________

NOTIFICACIN DE MODIFICACIONES AL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL

Ciudad, ____ de ________ de 201___

Lic. (a)
Cargo de funcionario(a)
Ministerio de Trabajo y Previsin Social
Presente.
Sirva la presente para hacer de su conocimiento que en el lugar de trabajo
denominado____________________________propiedad de_______________________, con NIT:_________________________
(Institucin o municipalidad)_________________________________________________________________________________
Ubicada en______________________________________________________________________________________________,se ha
realizado cambios en el Comit de Seguridad y Salud Ocupacional, constituido en la presente entidad, para el
periodo de fecha ____________ al _________________, siendo los cambios: (sealar el nmero de miembros)
A. Cambio de _____ miembro(s) representantes de parte del Empleador (a)
B. Cambio de _____ miembro(s) representantes de parte de los Trabajadores (as)
C. Aumento de miembro(s) de Comit: de _______ a ________ miembros.
D. Reduccin de miembro(s) de Comit: de _______ a ________ miembros
E. Comit Acreditado (____) En Proceso de Acreditacin (____)
Actividad Econmica a la que se dedican: ______________________________________________________________________
Para lo cual se remite anexo lo siguiente:
1. Acta de proceso de cambio / aumento / reduccin de miembro(s), representante(s) de la parte de los Trabajadores (anexo
1) .... (___)
2. Nota o Acuerdo de Designacin del Empleador para la cambio / aumento / reduccin de miembro(s)
Representante(s) de parte del Empleador (anexo 2) ....................(___)
3. Nota o Acuerdo de Designacin de Representante de Sindicato (Si procediera) (anexo 3)..... (___)
4. Acta de Modificacin de Constitucin de Comit de Seguridad y Salud Ocupacional (Indispensable presentarlo un da hbil despus de
recibida la capacitacin) (anexo 4) Aplica para comits ya Acreditados . (___)
5. Fotocopia legible de la parte frontal de los DUIS, de los miembros integrantes del Comit de SSO, de preferencia en una
sola pgina.

Se hace constar que las sustituciones anteriores se han realizado en cumplimiento de lo establecido en los Arts. 6,
7, 9 y 15 del Reglamento de Gestin de la Prevencin de Riesgos en los Lugares de Trabajo. Asimismo,
con la finalidad de cumplir con lo establecido en los Arts. 23 y 24 del mencionado Reglamento, se detalla a
continuacin informacin general de la entidad a fin de actualizar el respectivo registro:
a) Direccin del Lugar de Trabajo:_____________________________________________________________
b) Nmero total de Trabajadores: ___________ Hombres _______ Mujeres ______
c) Liquidacin de Sindicato (En caso de existir): Si ____
Detallar:
Nombre:__________________________________________________________________
Total de Miembros: _________________________
Fecha de Constitucin: _______________________
d) Toda eventualidad que afecte sustancialmente el funcionamiento del
Comit:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Asimismo se solicita asigne la fecha de capacitacin bsica para que posteriormente se inicie el proceso de
acreditacin de los mencionados miembros que integrarn el comit, segn Art. 15 de la Ley General de
Prevencin de Riesgos en los Lugares de Trabajo.
Persona de contacto del Lugar de
Trabajo:________________________________________________Telefono:__________________________________________
Correo Electrnico:_____________________________________
Para los efectos correspondientes, me suscribo y sello la presente.

Nombre y Firma Representante

Legal/Apoderado:___________________________________Sello:____________________
DUI No:_________________________Cargo:_________________________________________________________
Original: Ministerio de Trabajo y Previsin Social Copia: Empresa o Institucin Remitente

ANEXO 1
MODIFICACIN DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Cambios (___) / Aumentos (___) / Reduccin (___)

Comit Acreditado (____) Proceso de Acreditacin (____)
(Sealar con X)

Reunidos las y los trabajadores del lugar de trabajo denominado____________________________propiedad

de_______________________, (institucin o municipalidad)_______________________ubicada
en_________________________________________,a las _____horas, del da ____del mes _______de dos mil _____,con el
objeto de elegir a los representantes de las trabajadoras y los trabajadores que sern parte del Comit de
Seguridad y Salud Ocupacional, segn Articulo 16 del Reglamento de Gestin de la Prevencin de Riesgos en los
Lugares de Trabajo, previa convocatoria del empleador, con al menos ocho das a la fecha de su celebracin, CON
UNA PRESENCIA MINIMA DEL CINCUENTA POR CIENTO MS UNO DEL TOTAL DE TRABAJADORES cuyas
firmas se plasman al final del presente documento, se procedi a iniciar la eleccin PARA LA MODIFICACIN de
sus miembros, utilizando la metodologa siguiente: ________________________________. Concluido el proceso, se procedi al
conteo de votos siendo electos las trabajadoras o trabajadores que integraran el Comit Seguridad y Salud Ocupacional:

N Discapacid
ad
Cargo en la
Nombre del Representante Nombre del Representante Empresa o
Anterior Actual
DUI N Institucin
(Marcar x)

1
2
3
4
Detallar que tipo de discapacidad posee ___________________________________________________________
NOTA: Las Jefaturas pueden votar, pero NO SER CANDIDATOS para la Eleccin de las y los
Trabajadores.
Garantizar la participacin de hombres y mujeres dentro del Comit, segn proporcin de
trabajadoras y trabajadores.
En caso de: Reduccin, sealar el nombre del representante anterior seguido de la letra (R);
- Aumento, sealar el nombre del representante actual seguido de la letra (A);
- Total de Trabajadores (as) : ____________________
- Trabajadores (as) asistentes: ____________________ (mnimo 50% + 1 de empleados)

Por los que firmamos a continuacin los trabajadores(as) que participaron en dicha eleccin:
(Agregar cuantas filas sean necesarias)
N Empleado(a) DUI N Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
 En caso de existir ms votantes agregar anexos

Original: Ministerio de Trabajo y Previsin Social Copia: Empresa o Institucin Remitente

ANEXO 2

MODIFICACIN DE DESIGNACION DE REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR Y

SUS DELEGADOS
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Cambios (___) / Aumentos (___) / Reduccin (___)

Comit Acreditado (____) Proceso de Acreditacin (____)

(Sealar con X)

Ciudad, ____ del mes___________20____.

Por este medio (el empleador, la institucin o la municipalidad)

________________________________________________________realiza la modificacin a sus
representantes para formar parte del Comit de Seguridad y Salud Ocupacional, en atencin a
lo establecido en los Artculos 13 y 16 de la Ley General de Prevencin de Riesgos en
los Lugares de Trabajo, del lugar de
trabajo:_______________________________________________________________a las siguientes
trabajadoras o trabajadores:

Discapacid
ad Cargo en la
N Nombre del Representante Nombre del Representante
DUI N Empresa o
Anterior Actual (Marcar x) Institucin

1
2
3
4
Detallar que tipo de discapacidad posee:
________________________________________________________________________
Garantizar la participacin de hombres y mujeres dentro del Comit, segn proporcin de trabajadoras y
trabajadores, las personas designadas debern tener cargo de Jefatura.
En caso de: Reduccin, sealar el nombre del representante anterior seguido de la letra (R);
Aumento, sealar el nombre del representante actual seguido de la letra (A);

__________________________________________ _________________
Nombre y Firma Representante Legal/Apoderado Sello
 Original: Ministerio de Trabajo y Previsin Social Copia: Empresa o Institucin Remitente

ANEXO 3

DESIGNACION DE REPRESENTANTE DEL SINDICATO

COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Cambio (___)
Comit Acreditado (____) Proceso de Acreditacin (____)
(Sealar con X)

Ciudad,____ del mes___________20___.

Seores(as)

Nombre del Empleador

En cumplimiento al Artculo 21 literal d) del Reglamento de Gestin de la Prevencin

de Riesgos en los Lugares de Trabajo, el Sindicato nico (__)/mayoritario (___) (nombre
Completo del
Sindicato)_________________________________________________________________, designa
como su representante Sindical, para formar parte del Comit de Seguridad y Salud
Ocupacional del Lugar de Trabajo
denominado:_________________________________________________________________

Nombre del Representante Nombre del Representante

DUI N Firma
Anterior Actual

F._____________________________
Nombre:
Secretario del Sindicato
Sello:
 Original: Ministerio de Trabajo y Previsin Social Copia: Empresa o Institucin Remitente

ANEXO 4

ACTA DE MODIFICACION DE CONSTITUCION DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL

Reunidos el da _______ del mes ____________ de dos mil ______, en las instalaciones de: (Nombre de la Empresa, Institucin o
Municipalidad) :___________________________________________________________________________________________________________________
Direccin:______________________________________________________________________________________________________________, en
cumplimiento al Art. 13 de la Ley General de Prevencin de Riesgos en los Lugares de Trabajo.

Acordando lo siguiente:

1. Firmar Acta de Constitucin del Comit.

2. Declaramos haber recibido el Curso Bsico de 8 horas impartido por el Ministerio de Trabajo y Previsin Social.
3. Participar en la Elaboracin del Programa de Gestin de Prevencin Riesgos Ocupacionales
4. Elaborar instrumentos de divulgacin, como manuales de Seguridad e Higiene en el trabajo.
5. Realizar las Funciones que exige la Ley General de Prevencin de Riesgos.

Llenar en nmero los datos siguientes:

Total de Trabajadores en la Empresa, Institucin, o Municipalidad: ___________ Trabajadores: ________ Trabajadoras: ________

Cargo en Cargo en la
No Nombres/Segn DUI R.P. D. R.T. Firma
el Comit empresa
President
1
e

2 Secretari
o
3
Vocal
4
Vocal
5
Vocal
6
Vocal
Marcar con una X en las letras que le corresponda segn sea el cargo en el comit y la Empresa.
Significado: R.P= Representante Patronal; D= Delegado; R.T= Representante Trabajador.

Nombre y firma del propietario o Representante Legal o Apoderado: ___________________________________

Telfono:__________________________

Sello Empresa, Institucin o Municipalidad: __________________________________

Original: Ministerio de Trabajo y Previsin Social Copia: Empresa o Institucin Remitente