SERVICIO DE SALUD UBLE UNIV. C.

SANTSIMA CONCEPCIN
HOSPITAL H E R M I N D A M A R T N ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD CLINICA DE NEUROLOGIA 5 AO MEDICINA

INGRESO NEUROLOGA 2016

PACIENTE: Orlando Vsquez Baeza
EDAD: 70 aos FICHA MEDICA 2017521334

DOMICILIO Carmen #1020 Urbano Rural

FECHA DE INGRESO: 23-04-17 FECHA DE EXAMEN: 10-05-17

MOTIVO DE INGRESO:
Dficit Motor.

ANAMNESIS
Paciente de 70 aos, diestro, mRS 1, NIHSS 14 puntos, con antecedentes de Hipertensin Arterial
y Diabetes Mellitus tipo 2 , ingresa al Servicio de Urgencias del HCHM el da 23-04-17 trado por
familiares, quienes relatan aparente crisis convulsiva aproximadamente a las 8:30 AM , asociado a
esto refieren que presenta hemiparesia izquierda, desviacin ceflica a derecha y emesis.
Se realiza TAC de encfalo sin contraste (23-04-17) presentando Hematoma parietal derecho en
sitio atpico, con vaciamiento ventricular y subaracnoideo. Hidrocefalia obstructiva. Lesiones de
aspecto secular ganglionares bilaterales. Posteriormente se realiza AngioTAC (24-04-17)
presentando Angiotac de vasos intracraneanos dentro de lmites normales. Hematoma lobar
frontoparietal derecho, con vaciamiento ventricular y al espacio subaracnoideo y efecto de masa
que determina atrapamiento del ventrculo lateral izquierdo. Es evaluado por neurociruga
(26-04-17) sin indicacin de ciruga.

FRMACOS EN USO
No refiere

ANTECEDENTES
EPILEPSIA AVE HTA DIABETES I.RENAL TBC

CARDIOPATIA

OTROS

OTROS ANTECEDENTES
No refiere

DATOS GENERALES
PESO KG. TALLA MT. PRESIN ARTERIAL 129/86 mmHg
PULSO 65X TEM. 36,3 C SAT.O2 98%
EXAMEN GENERAL
GRAVEDAD GRAVE O MODERADO O LEVE O NINGUNA O

CONSTITUCIN ENDO O MESO O ECTO O

NUTRICIN DESNUTRIDO O EUTRFICO O SOBREPESO O OBESO O

CONCIENCIA LUCIDO O CONFUSO O SOMNOLIENTO O SOPOROSO O COMA O

ACTITUD TRANQUILO O COOPERADOR O AGITADO O IRRITABLE O

HIDRATACIN Adecuada

FANEREOS Sin alteraciones.

LINFTICOS Sin adenopatas palpables

EXAMEN SEGMENTARIO
CRNEO: Normocrneo, sin deformidades.

CARA: Facie no caracterstica, expresin tranquila. Pliegues de la frente conservados y simtricos.

Escleras blancas, pupilas isocricas, reflejo fotomotor, consensuado, de acomodacin y corneal
presentes. Orejas: sin dolor a la traccin, sin alteraciones del CAE. Nariz: tabique sin desviacin,
sin secreciones patolgicas, sin aleteo nasal, fosas nasales permeables. Boca: comisura labial
desviada a izquierda, labios rosados y humectados, mucosa oral rosada, hidratada y sin lesiones,
lengua papilada, dentadura incompleta en arcada superior e inferior, sin uso de prtesis dental.

CUELLO: Simtrico, sin aumento de volumen y sin soplos. Movilidad conservada en todos los
planos. Tiroides no palpable. Sin ingugitacin yugular.

COLUMNA: Curvaturas no impresionan alteraciones, movilidad conservada.

TORACOPULMONAR: Trax simtrico, con dimetros normales, sin deformidades ni lesiones

cutneas, sin uso de musculatura accesoria. Expansin y elasticidad normales.
Pulmonar: murmullo pulmonar presente hasta las bases y simtrico, sin ruidos agregados.

MAMAS Y AXILAS: No se evidencian adenopatas axilares.

CARDIOVASCULAR: Hipertenso. Pulso firme y regular. Cardaco: ritmo regular en 2 tiempos, no

ausculto soplos ni ruidos agregados. Choque del pex no visible ni palpable.

ABDOMEN Aspecto plano, sin lesiones. Ruidos hidroareos presentes con intensidad y frecuencia
normal. No se auscultan soplos. Timpanismo difuso. Tensin superficial normal, sin zonas
dolorosas. Indoloro a la palpacin profunda, no se palpan visceromegalias. Sin signos de irritacin
peritoneal.

GENITO ANAL: No evaluado

EXTREMIDADES: Simtricas , sin evidencia de deformidadades.Sin edema ni signos de TVP.

Pulsos poplteos , tibiales posteriores y pedios (++). Dedo anular y meique de mano derecha
amputados secundarios a quemadura hace 10 aos.
OTROS DATOS DEL EXAMEN
Diuresis (+) Deposiciones (+) ambos sin alteraciones.

EXAMEN NEUROLGICO
EXAMEN MENTAL
Escala o evaluacin adecuada: Glasgow 14

CONCIENCIA ORIENTACIN ATENCIN: Vigil, desorientado temporo-espacial-situacionalmente.

Atencin conservada.

MEMORIA: Sin alteraciones en Memoria Inmediata, Memoria Corto plazo ni Memoria Largo Plazo.

PRAXIAS, GNOSIAS: Sin alteraciones.

LENGUAJE, CLCULO, ESCRITURA: Discurso no fluente, nomina 1/3, repite 1/3, no comprende
bien. No logra clculo sencillo (restar 100-7). Escritura alterada (no logra escribir su nombre
completo).

PARES CRANEANOS
Campo visual por confrontacin y amenaza sin alteraciones, agudeza visual no evaluada. Motilidad
ocular normal en todos los planos , reflejos fotomotor, consensuado y de acomodacin presentes.
Motilidad de msculos masticadores sin alteraciones, reflejo corneal presente y simtrico. Parlisis
facial central izquierda. Sin hipoacusia, ni nistagmus. Reflejo nauseoso presente, vula centrada,
sin manifestaciones neurovegetativas. Motilidad lingual conservada.

EXAMEN MOTOR
Eutrfico, tono muscular normal, fuerza muscular M4 en extremidaden extremidades superiores e
inferiores Reflejo bicipital, tricipital, rotuliano y aquiliano presentes(++/++). Plantar extensor
izquierdo.

EXAMEN SENSITIVO
Sin alteraciones sensitivas.

CEREBELO
Disdiadococinesia y dismetra izquierda. Sin movimientos involuntarios.

SIGNOS MENINGEOS Y RADICULARES

Signos menngeos ausentes

MARCHA
No evaluable.

FUNCIN NEUROVEGETATIVA
Sin alteraciones, controla esfnteres adecuadamente.

LABORATORIO RELEVANTE Y NEUROIMAGEN

TAC 23/04/17:Informe seala Hematoma parietal derecho en sitio atpico, con vaciamiento
ventricular y subaracnoideo. Hidrocefalia obstructiva. Lesiones de aspecto secular ganglionares
bilaterales.
AngioTAC 24/04/17: Informe seala Angiotac de vasos intracraneanos dentro de lmites normales.
Hematoma lobar frontoparietal derecho, con vaciamiento ventricular y al espacio subaracnoideo y
efecto de masa que determina atrapamiento del ventrculo lateral izquierdo.
TAC 04/05/17(Control): Leve mayor compresin del VL derecho que en exmenes anteriores, y
mnima desviacin de lnea media a la izquierda. Se indica SF 09%, manitol y dexametasona.
 HOJA DE EVALUACIN

1 DIAGNSTICO
1.1 Sindromtico
Sndrome Cerebrovascular

1.2 Localizatorio
Lbulo Parietal Derecho

1.3 Etiolgico
ACV Hemorrgico Hipertensivo

1.4 Sistmico
Diabetes Mellitus tipo II
Hipertensin Arterial

2 CONFIRMACIN Y ESTUDIO
2.1 Diagnostico CIE 10:
(I61.1) Hemorragia lbulo cerebral

2.2 Escala de diagnstico o tipificacin de la enfermedad:

NIHSS 14 puntos (ACV moderado)

2.3 Dos diagnsticos diferenciales y su descarte:

1. ACV Isqumico : TAC descarta lesin, mostrando hipodensidad en territorio

comprometido.
2. Hemorragia epidural: Generalmente asociado a trauma encfalo creaneano (TEC). TAC
descarta ubicacin

3 PLAN DE MANEJO Y ESTUDIO

1. Mantener Normotensin
2. Derivar a Hospital de origen (El Carmen)

4 INDICACIONES
4.1 No farmacolgicas
1. Reposo relativo asistido
2. Rgimen papilla hiposdico diabtico sentado en 90

4.2 Farmacolgicas
Losartn 50 mg cada 12 hrs VO
Amlodipino 10 mg cada 12 hrs VO
Carvedilol 6,25 mg 1/2 comprimido cada 12 hrs VO
Levetiracetam 1 gr cada 12 hrs VO
Quetiapina 25 mg cada 12 hrs VO
Lactulosa 10 cc cada 8 hrs VO
Clexane 40 mg 1 vez por da SC
NOMBRE Y FIRMA

ALUMNA: Ignacio Fonseca Daz

NEURLOGO: Dr. Eduardo Lpez Arcos

FECHA: 9 de Mayo del 2017