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ANESTESIA, REANIMACIN Y MEDICINA DEL DOLOR. Prof. Aurelio Gmez Luque.

Tema 8

Tema 8
Monitorizacin durante la anestesia. ECG. Valoracin de constantes hemodinmicas. Tcnicas
invasivas y no invasivas. Catter de Swan-Ganz. Deteccin de gasto cardaco por
termodilucin y eco doppler transesofgico. Oximetria de pulso. Capnografia. Monitorizacin
de gases anestsicos. Espirometra de flujo lateral. Monitorizacin de funcin
neuromuscular. Potenciales somatosensoriales. Indicaciones.

1. RIESGO ANESTSICO Y MONITORIZACIN


El riesgo de un evento mortal en anestesia se ha estimado entre 1/20.000. En la mayora de los
casos, el estado previo de salud constituye el factor determinante ms importante ya que la existencia de
enfermedades cardiorespiratorias o neumolgicas graves predispone a la aparicin de complicaciones
perioperatorias graves. No obstante, espordicamente se producen complicaciones graves relativamente
inesperadas en pacientes sin factores de riesgo conocidos. Estos casos se han relacionado con situaciones
de hipovolemia, hipoxia, hipotensin, ventilacin inadecuada, etc. no detectadas por falta de atencin,
experiencia del anestesilogo y, sobre todo, a la ausencia de informacin precoz sobre el estado funcional
del paciente. Al objeto de establecer una estrategia de actuacin anestsica adecuada a cada circunstancia
que permita la identificacin precoz de los problemas se recomienda la monitorizacin de los pacientes
anestesiados.
Monitorizacin es el proceso de reconocimiento y evaluacin peridica de potenciales problemas
fisiolgicos e implica observar y vigilar al paciente, utilizar una instrumentacin adecuada a cada caso y
capacidad para interpretar de forma correcta los datos. De la valoracin conjunta de esta informacin se
adoptarn las decisiones teraputicas correctoras tendentes a disminuir las complicaciones perioperatorias.
La monitorizacin aumenta la seguridad del paciente, permite la identificacin precoz de problemas que
pueden originar lesiones graves o irreversibles, incrementa la precisin y especificidad de los juicios
clnicos y evita la fatiga y la falta de atencin del anestesilogo mientras practicas tcnicas rutinarias y
repetitivas.
La prctica de la anestesia requiere la monitorizacin de un mnimo de constantes y funciones
vitales mediante la instrumentacin adecuada. Estos mnimos han sido aceptados por la mayora de las
sociedades anestesiolgicas mundiales (Figura 1 al final del tema). Sin embargo, la presencia de una
instrumentacin adecuada no exime de realizar peridicas comprobaciones del estado del paciente mediante
la inspeccin, palpacin o auscultacin. Esto se debe a que los instrumentos de monitorizacin pueden
ofrecer una informacin errnea o incompleta al estar sometidos a posibles interferencias procedentes de
otros instrumentos. Adems, la monitorizacin es costosa y aporta riesgos adicionales a la anestesia
(realizacin de prcticas invasivas) por lo que debe existir una adecuada proporcin entre el nivel de
monitorizacin, las caractersticas del paciente y el tipo de intervencin quirrgica.

2. MONITORIZACIN CARDIOVASCULAR
El objetivo consiste en asegurar la eficacia de la funcin cardiocirculatoria durante toda la anestesia.
En cualquier tipo de acto anestsico se recomienda: (i) la realizacin de un trazado electrocardiogrfico
continuo, (ii) la determinacin de la presin arterial (PA) y de la frecuencia cardiaca (FC) al menos cada 5
minutos y, (iii) la evaluacin continua de la funcin circulatoria mediante algunos de los siguientes mtodos:
palpacin del pulso, auscultacin de los sonidos cardacos o monitorizacin de un trazado de la PA (por
ejemplo mediante pletismografa).

Electrocardiografa (ECG):
El objetivo consiste en la deteccin precoz de arritmias, isquemia miocrdica, alteraciones
electrolticas, disfuncin de marcapasos, etc.
Habitualmente se utilizan tres electrodos en posicin habitual: rojo en brazo derecho (RA), amarillo en
brazo izquierdo (LA) y verde en pierna izquierda (LF). La derivacin II es la ms utilizada ya que detecta
fcilmente la onda p del complejo y los signos de isquemia de la cara inferior. Otros monitores disponen de
cinco electrodos: los anteriormente descritos mas otro de color negro situado en pierna derecha (RF) y otro
de color blanco colocado en situacin precordial correspondiente a V (5 EIC en lnea axilar anterior).

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Existen monitores que realizan un anlisis continuo de los cambios en el segmento ST avisando mediante
seal acstica en caso de sobrepasar los lmites establecidos.
La seal ECG est sometida a frecuentes interferencias durante el acto anestsico que pueden producir
artefactos (bistur elctrico, mala fijacin o despegamiento inadvertido de electrodos, impregnacin de
electrodos por fluidos corporales o antisptico, etc).

Presin arterial (PA)


La determinacin peridica de la PA durante el acto anestsico permite el establecimiento de medidas
teraputicas especficas (aporte de soluciones intravenosas, administracin de frmacos inotrpicos o
vasoactivos, modificacin de la posologa de agentes anestsicos, etc.) tendentes a mantener una presin de
perfusin tisular adecuada.
Se distinguen dos tipos de tcnicas de determinacin de la PA:

No invasiva o indirecta
Mtodo manual: Es el mtodo tradicional. Consiste en la colocacin de un manguito de presin en el
brazo y su inflado por encima de la PA sistlica (PAS). Despus se desinfla lentamente (3 mm Hg/seg o
2 mm Hg/latido cardaco). La restauracin del flujo sanguneo se puede detectar mediante:
o La auscultacin de los ruidos de Korotkoff, asumiendo la PAS como la auscultacin del primer
ruido y la PA diastlica (PAD) como la presin a la que los ruidos se apagan o desaparecen.
o Palpacin del pulso radial, asumiendo PAS como la presin a la que se restaura el pulso.
o Oscilometria, observando las oscilaciones de la aguja del manmetro. La PAS coincide con la
presin que produce las oscilaciones ms amplias.
Mtodo automtico (Presin Arterial No Invasiva, PANI): Este sistema utiliza un dispositivo mecnico
que produce inflado y desinflado peridico de un manguito similar al sistema manual. La restauracin del
flujo sanguneo se detecta mediante un sistema doppler o mas frecuentemente mediante un sistema que
detecta las oscilaciones del pulso (oscilometra). Las oscilaciones de la presin del manguito son
analizadas por un microprocesador que cuantifica la PA media (PAM) y extrapola la PAS y la PAD. En la
monitorizacin rutinaria deben evitarse determinaciones muy frecuentes (inferiores a 2 minutos) para
evitar tromboflebitis, congestin venosa, sndrome compartimental o lesin del nervio cubital.
Ambos mtodos pueden producir errores en la estimacin de la PA:
Por sobreestimacin:
o Utilizacin de manguitos estrechos. La anchura ideal corresponde al 30-40% de la
circunferencia de la extremidad.
o Utilizacin de un manguito mal ajustado (flojo).
o Determinacin de PA en una extremidad por debajo del nivel del corazn.
o Determinacin de PA en pacientes con tejidos poco distensibles (paciente tiritando) o poco
compresibles (obesos, presencia de arteriosclerosis severa).
Por infraestimacin:
o Pacientes con disminucin del flujo sanguneo (shock cardiognico, utilizacin de
vasoconstrictores).
o Utilizacin de manguitos demasiado anchos.
o Determinacin de PA en un miembro por encima del nivel del corazn.
o Desinflado demasiado rpido.
o Compresin desigual de la arteria (por ejemplo la humeral) en toda su longitud por ajuste
inadecuado del manguito a la circunferencia del brazo.

Invasivo o directo
Este mtodo consiste en la introduccin de un catter dentro de la luz arterial a travs del cual se
transmite la PA a otro catter relleno de solucin salina que termina en un Transductor de Presin. Este
dispositivo est compuesto de un cristal de silicona que convierte el desplazamiento mecnico producido por
los cambios de PA en cambios de voltaje, lo que permite representar de forma continua en un monitor la
forma del trazado de la PA y la obtencin de los valores de PAS, PAD y PAM.
La finalidad de esta tcnica es doble:
Permite un control permanente de la presin arterial y

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Posibilidad de extraccin de muestras repetidas de sangre arterial para la realizacin de tcnicas


analticas.
La determinacin continua de la PA est indicada:
Cuando se prevea la posibilidad de inestabilidad cardiovascular (por ejemplo, necesidad de
administracin masiva de lquidos al espacio vascular), cirugia intracraneal, traumatismos, sospecha o
existencia de enfermedad cardiovascular grave.
Cuando se realiza manipulacin directa del sistema cardiovascular (ciruga cardaca o vascular,
hipotensin controlada, hipotermia).
Cuando existe imposibilidad para determinar la PA por mtodos indirectos (por ejemplo en la obesidad
mrbida).
Aunque existen diversos mtodos y localizaciones para su realizacin, la tcnica ms extendida consiste
en la puncin percutnea de la arteria radial. Existen otras localizaciones para la cateterizacin arterial
aunque presentan algunas peculiaridades: arteria cubital, humeral (aunque no tiene colaterales), axilar (no
tiene colaterales, preferible utilizar la axilar izquierda por riesgo de embolizacin de arteria cartida),
femoral ( no tiene colaterales; de gran valor para el control de la perfusin renal aunque presenta mayor
peligro de infeccin), dorsal del pie ( no utilizar en diabticos o pacientes con vasculopatas perifricas por
riesgo de producir isquemia); tibial posterior (valiosa en nios y recin nacidos); temporal superficial (til en
nios).
Las complicaciones ms frecuentes de esta tcnica son:
Isquemia: Por trombosis de la arteria canalizada e insuficiencia del sistema colateral para compensar el
dficit vascular. Para prevenir este evento se evita en lo posible la canalizacin de arterias sin sistema
colateral eficaz. En el caso particular de la arteria radial se realiza la denominada Prueba de Allen antes
de la canalizacin para observar cual es la arteria dominante. En esta prueba, el paciente cierra
fuertemente el puo mientras el explorador ocluye, mediante presin digital de las arterias radial y
cubital, el flujo sanguneo distal. Mediante liberacin alternativa de una u otra arteria al abrir la mano
se comprueba la eficacia del sistema colateral cubital en la irrigacin de la mano. La presencia de un
irrigacin cubital insuficiente contraindica la puncin radial en esa mano ante la posibilidad de producir
isquemia. Sin embargo, la especificidad de la prueba no es total, ya que se han presentado casos de
isquemia en pacientes con Prueba de Allen normal.
Trombosis: La incidencia es variable (0-14%) y aumenta cuanto mayor es el tiempo de canalizacin o por
la coexistencia de enfermedades como shock prolongado o enfermedad vascular preexistente. Para
evitar la trombosis del catter, el dispositivo dispone de un sistema de irrigacin continua a presin.
Otras complicaciones menos frecuentes consisten en la produccin de hematomas, fstulas arterio-
venosas o aneurismas e infecciones en el sitio de puncin, aunque estas ltimas son ms infrecuentes
que las que se producen en los catteres centrales (ver mas adelante).

Presin Venosa Central (PVC)


La PVC depende bsicamente de tres factores: i) El volumen intravascular. ii) El tono intrnseco de
contraccin de los vasos. iii) la capacidad funcional del corazn derecho. Su cuantificacin es, por tanto, un
ndice muy apreciado del estado de la precarga del ventrculo derecho por lo que en Anestesiologa es
frecuente la prctica de insercin de catteres con esta finalidad (Ver Tema 4).
No obstante, conjuntamente con la determinacin de la PVC, la cateterizacin de una va central tiene
otras muchas indicaciones en Anestesiologa y Reanimacin que pueden ser divididas en:
Procedimientos en pacientes cardipatas con disfuncin ventricular actual o esperable (valvulopata,
cardiopata isqumica grave, miocardiopata dilatada, etc.), hipertensin pulmonar, tromboembolismo
pulmonar, ciruga cardaca (sustitucin valvular, revascularizacin miocrdica) o artica
(aneurismectomia torcico o abdominal).
Monitorizacin en situaciones graves (disfuncin multiorgnica, sepsis, shock, sndrome de distress
respiratorio).
Otras indicaciones: administracin de frmacos irritantes para las vas perifricas o nutricin
parenteral, perfusin rpida intravenosa de grandes volmenes de lquidos, aspiracin de mbolos
gaseosos de la aurcula derecha, presencia de malos accesos venosos perifricos, proporcionar un
acceso para la colocacin de un marcapasos endocavitario o un catter en la arteria pulmonar (ver mas
adelante).

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La tcnica habitual consiste en la canalizacin de la vena yugular interna Es preferible utilizar la vena
yugular interna derecha ya que no tiene vlvulas y es recta y corta. Se recomienda abordaje medial y
tcnica de Seldinger (con alambre-gua). Como alternativa se puede utilizar la yugular interna izquierda
(riesgo de puncin del conducto linftico torcico), la vena yugular externa (mas dificultoso por trayecto
tortuoso), la vena subclavia (mayor posibilidad de neumotrax) y la vena femoral (mayor incidencia de
infeccin en el lugar de puncin). Otra alternativa consiste en hacer progresar un catter provisto de una
gua metlica interior desde la vena baslica hasta la aurcula aunque en muchos casos la existencia de
vlvulas dificulta la progresin hasta la aurcula derecha (Ver tema 4).
Tras la colocacin del catter, se debe verificar que la punta se encuentra en el lugar esperado (cava
superior) habitualmente mediante comprobacin radiolgica o conectando el catter a un sistema de
transduccin de presin (igual al descrito para la medicin continua de la PA) y observar el trazado
caracterstico de la curva de presin de la aurcula. Este ltimo sistema es el utilizado habitualmente para la
monitorizacin de la PVC ya que suministra de forma continua el valor PVC medio utilizado como ndice de la
precarga ventricular derecha. Un sistema ms rudimentario, pero no menos eficaz, consiste en conectar el
catter de PVC a una columna de solucin salina acoplada a una escala vertical numerada en centmetros. En
la escala, el valor 0 se sita a la misma altura que la aurcula derecha y los centmetros de altura de la
columna de lquido corresponden al valor de PVC. La lectura de la PVC es preferible realizarla al final de la
espiracin.
La indicacin de esta tcnica consiste, por tanto, en la monitorizacin de la presin de llenado cardiaca
en las circunstancias clnicas mencionadas anteriormente.
Las complicaciones son las descritas para los catteres centrales (Ver tema 4).

Monitorizacin de la presin de la arteria pulmonar


El fundamento de esta tcnica consiste en introducir un catter (a travs de la vena yugular interna,
subclavia o femoral) provisto en su porcin distal de un pequeo baln relleno de aire que acta como globo
de flotacin en la circulacin sangunea (catter de Swan-Ganz). A medida que se hace progresar, el flujo
sanguneo tiende a arrastrarlo hacia la aurcula derecha, ventrculo derecho, arteria pulmonar y finalmente
queda enclavado en una arteria lobar (habitualmente en lbulo medio o inferior derecho). Durante su
colocacin, la ubicacin de la punta del catter se confirma de forma continua observando en un monitor la
onda de presin obtenida por la conexin del catter a un sistema de transduccin de presin. De esta
forma se observan las diferentes ondas de presin (aurcula, ventrculo derecho y arteria pulmonar). Al
enclavar la punta del catter contra las paredes de la arteria lobar, el baln inflado impide el paso de sangre
procedente de la arteria pulmonar, por lo que la punta del catter registra la presin hidrosttica de una
columna de sangre que comienza en la punta del catter y termina en la aurcula izquierda. La presin
obtenida por este mtodo se denomina presin capilar pulmonar de enclavamiento (PCP). En el apartado
anterior se ha descrito como la PVC se asimila a la presin telediastlica del ventrculo derecho (PTDVD),
constituyendo un ndice de la precarga del ventrculo derecho. De igual manera, la PCP se correlaciona con la
presin diastlica de la arteria pulmonar (PDAP), la presin en la aurcula izquierda (PAI) y la presin
telediastlica del ventrculo izquierdo (PTDVI) por lo que se considera un ndice de la precarga del
ventrculo izquierdo. No obstante, para que PCP, PDAP, PAI y PTDVI sean equiparables deben cumplirse
algunas condiciones:
La vlvula mitral debe ser normofuncionante. As, por ejemplo la presencia de estenosis mitral
incrementa la presin en AI y retrgradamente de PADP y PCP, por lo que el valor PCP es mayor que el
valor PTDVI real.
La presin de la arteria pulmonar debe ser normal. En este sentido, la hipertensin pulmonar (ya sea
establecida o producida por acidosis, hipoxemia, hipercapnia, etc.) produce un incremento de la PCP por
lo que, al igual que en el caso de la estenosis mitral, no puede utilizarse como ndice fiable de la
precarga ventricular izquierda.
La presencia de un ventrculo izquierdo poco distensible (hipertrfico, necrosis secundaria a isquemia,
etc.) produce una falta de relacin entre presin y volumen (pequeos incrementos de volumen sanguneo
originan desproporcionados incrementos de la presin ventricular), por lo que la PCP pierde su utilidad
como ndice de la precarga ventricular.
La punta del catter debe enclavarse en zona West III donde la presin arterial > presin venosa >
presin alveolar, asegurando de esta forma la presencia de un flujo sanguneo continuo, por lo que se

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evita el efecto artefactuante de los cambios de la presin alveolar. Al igual que con la PVC, la PCP debe
cuantificarse durante la espiracin.
Existen diversos tipos de catteres:
El mas habitual est formado por cinco elementos:
o Cuatro conductos o luces: proximal, cuya punta termina en la cava superior, para la
determinacin de la PVC; medial, para la administracin de lquidos o frmacos iv (prximo a la
AD); distal, termina en la punta y transmite la presin sangunea a un sistema de transduccin
de presin; la cuarta luz comunica un jeringa que contiene aire con el globo inflable situado en
la porcin final del catter en posicin inmediatamente anterior a la punta.
o Un cable que une el exterior con un detector de cambios de la temperatura de la sangre
(termistor) situado la porcin final del catter. Este sistema se utiliza para el clculo del
gasto cardaco mediante la tcnica de termodilucin (ver ms adelante).
Un segundo tipo de catter, ms complejo, asocia a todo lo anterior dos elementos mas
o Un haz de fibra ptica que termina en la punta del catter (en la proximidad de la luz que mide
la presin sangunea) para la determinacin oximtrica continua de la saturacin de la sangre
venosa mixta.
o Un cable que conecta el exterior con una resistencia alojada en el ventrculo derecho que
produce ligeros y peridicos cambios de la temperatura de la sangre ventricular que son
detectados por el termistor, lo que permite cuantificar de forma continua el gasto cardaco.
Las indicaciones ms habituales de esta tcnica son:
Determinacin de la presiones endocavitarias: PVC (a travs de la luz proximal), (PAP) (a travs de la luz
distal con el baln de aire desinflado) y PCP (a travs de la luz distal con el baln de aire enclavado). La
Tabla 1 muestra los valores normales de presin en las diversas cavidades. Esta tcnica est indicada en
procedimientos en Anestesia o Reanimacin en determinadas circunstancias: i) Disfuncin ventricular
izquierda actual o esperable (presencia de valvulopata, cardiopata isqumica grave, miocardiopata
dilatada, etc.). ii) Enfermedad pulmonar grave (hipertensin pulmonar grave, tromboembolismo
pulmonar). iii) Ciruga cardaca o artica toraco-abdominal. iv) Situaciones clnicas de extrema gravedad
(sepsis, shock, disfuncin multiorgnica, sndrome de distress respiratorio, etc.).
Obtencin de muestras sanguneas de arteria pulmonar (sangre venosa mixta) y capilar pulmonar que
permite la obtencin de parmetros de aporte y consumo de oxgeno (ver tema 7).
Las complicaciones derivadas de la utilizacin de esta tcnica son frecuentes (se estiman en el 50% de
los casos entre complicaciones mayores y menores). Las muertes directas atribuidas a esta tcnica oscilan
entre 0,02-1,5 % por lo que su colocacin debe estar plenamente justificada. Dependiendo del origen se
pueden clasificar en tres tipos:
Derivadas del abordaje venoso central (Ver Tema 4)
Derivadas del proceso de conduccin del baln de flotacin por las cavidades cardacas: taquiarrtmias
(en forma de latidos auriculares o complejos ventriculares prematuros), bloqueo de la rama derecha del
haz de His (puede producirse bloqueo completo AV si existe previamente bloqueo de la rama izquierda),
lesin valvular.
Derivadas de la permanencia del catter en la arteria pulmonar: rotura de la arteria pulmonar,
infeccin, anudamiento del catter, infarto pulmonar (por inflado inadvertido permanente del baln o
excesiva penetracin de la punta del catter en la arteria lobar), rotura de la arteria pulmonar (poco
frecuente pero con alta mortalidad).

Monitorizacin de la funcin cardiaca


La valoracin de la funcin cardiaca es un elemento imprescindible en Anestesiologa y Reanimacin ya
que permite la adopcin de medidas teraputicas (aporte de inotrpicos, aplicacin de hidroterapia
intravenosa agresiva, etc.) correctoras de situaciones clnicas de extrema gravedad. La valoracin se puede
realizar por diversos mtodos:

Medicin del gasto cardaco


Mtodo invasivo:
o Intermitente: El mtodo tradicional de determinacin del gasto cardiaco se basa en la tcnica
de termodilucin (TD). Para ello se utiliza un catter situado en la arteria pulmonar provisto de
un termistor en la porcin distal (comentado en la seccin anterior). La administracin por la

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luz proximal de un volumen conocido de solucin salina produce un cambio de temperatura en


una volumen concreto de sangre auricular que, al pasar por la zona del termistor, produce una
modificacin temporal de la temperatura captada por este sensor. La informacin es
transmitida a un microprocesador que realiza una integracin de los datos ofreciendo el gasto
cardaco correspondiente en valor numrico (L/min). A partir de este valor se pueden derivar
otros parmetros hemodinmicos representados en la Tabla 1.
o Continuo: Consiste en una variante del mtodo anterior. En este caso, el catter utilizado
dispone adems de una resistencia alojada en el ventrculo derecho (comentado en la seccin
anterior). Este mtodo permite la monitorizacin continua del gasto cardaco.
Mtodo no invasivo:
o Mtodo doppler: El sistema ms extendido de los mtodos no invasivos consiste en el mtodo
doppler. Para ello se coloca una sonda doppler en el esfago del paciente que enva un haz de
ultrasonido hacia la aorta que al incidir en los hemates circulantes produce un cambio en la
frecuencia de la onda captada. La interpretacin de la seal por el microprocesador acoplado
permite calcular la velocidad de la sangre. Conociendo el dimetro de la aorta se puede derivar
el flujo sanguneo artico (flujo=area x velocidad), o lo que es lo mismo el gasto cardaco.
o Ecocardiografia transesofgica (ETE): Una forma alternativa de evaluar la funcin cardiaca
consiste en la realizacin de esta tcnica diagnstica que cada da encuentra mas aplicacin en
la prctica de la anestesia en ciruga cardiaca y en las Unidades de Reanimacin, ya que permite
disponer en tiempo real de informacin visual de la funcin valvular, movimiento de la pared
ventricular y cuantificacin de la fraccin de eyeccin.
o Pletismografia de impedancia: Esta tcnica se basa en los cambios de impedancia en la pared
torcica que se producen durante la sstole. Se aplican diversos electrodos sobre el cuello y
trax y se mide la impedancia aplicando una pequea corriente elctrica continua. A pesar de
que los resultados obtenidos con esta tcnica guardan una buena correlacin con los obtenidos
por termodilucin, su utilizacin es escasa.

Determinacin contnua de saturacin venosa mixta de oxgeno (Svm02).


La determinacin de Svm02 constituye un magnfico ndice para medir la relacin entre aporte (DO2) y
consumo de 02 (VO2) por parte del organismo. Como se coment en el Tema 7 el aporte de 02 depende
bsicamente de tres factores: la funcin cardaca (IC), cantidad de Hb y la funcin respiratoria (Sa02). En
un paciente donde la cantidad de Hb sea constante (sin sangrado activo), V02 se mantenga estable y la
funcin respiratoria no est comprometida (Sa02 constante), existir una relacin directa entre IC y
Svm02, de tal forma que si disminuye IC, al disminuir paralelamente D02, tiene que aumentar la extraccin
tisular para mantener constante el V02 y consecuentemente se producir disminucin de Svm02.
Este mtodo de monitorizacin es an mas completo que la simple determinacin del GC, ya que valora
de forma global el estado de oxigenacin del paciente y permite contrastar de forma rpida la eficacia de
las medidas tomadas en caso de descenso por debajo de lmite inferior: administracin de inotrpicos (por
descenso del GC) o correccin de los otros dos factores de la ecuacin (transfusin en caso de anemia o
favorecer la oxigenacin arterial mediante oxigenoterapia o tcnicas de ventilacin mecnica).
Existen diversos factores que pueden modificar o artefactuar la Svm02 sin que exista disfuncin
cardaca. As, por ejemplo, Svm02 puede descender porque se produzca un incremento neto del consumo
perifrico de 02 por encima del habitual (fiebre, escalofros persistentes despus de la anestesia) o porque
disminuya el aporte a causa de anemia o hipoxemia. En sentido contrario, Svm02 puede incrementar entre
otras razones por la existencia de sepsis (produce apertura de comunicaciones arterio-venosas perifricas
evitando el paso de sangre oxigenada por tejidos, por lo que se incrementa Cvm02), comunicaciones
cardacas con flujo en sentido izquierdo-derecho (produce mezcla de sangre oxigenada con sangre venosa).
Finalmente, una causa frecuente de sobrevaloracin de la SVm02 se produce cuando se realiza la lectura con
el baln del catter inflado, ya que al desaparecer el flujo sanguneo procedente de la arteria pulmonar, la
arteria ocluida se rellena retrogradamente de sangre oxigenada por lo que necesariamente la saturacin
debe ascender hasta aproximarse a los niveles de la Sa02.
Los modernos catteres de arteria pulmonar disponen de un sistema para la determinacin continua de
Svm02 (ver anteriormente). En caso de no disponer de l, se pueden realizar determinaciones peridicas de
muestras de sangre de la arteria pulmonar y medir Svm02 mediante gasometra.

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3. MONITORIZACION RESPIRATORIA

La monitorizacin de la funcin respiratoria en anestesiologa tiene como objetivos conocer la


situacin funcional respiratoria y la eficacia de la ventilacin mecnica.

Presin arterial de oxgeno (PaO2):


Existen varios mtodos disponibles:

Mtodo invasivo
Intermitente, mediante extracciones peridicas de sangre arterial o capilar y posterior anlisis
mediante un gasmetro (Gasometra arterial). Se fundamenta en la determinacin de molculas de O2
mediante el electrodo de Clark y presenta la ventaja de proporcionar simultneamente informacin
como la presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2), porcentaje de saturacin de oxgeno de la
hemoglobina en sangre arterial (SaO2), pH y concentracin de CO3HNa. Los factores que pueden
artefactuar los resultados con mas facilidad son:
o Presencia de burbujas en la muestra de sangre. Si la muestra de sangre extrada se mantiene
hasta su anlisis en una jeringa que contiene una gran burbuja, el O2 y el CO2 contenidos en la
muestra pasan por difusin a la burbuja disminuyendo su concentracin en la muestra sangunea.
Si antes de la determinacin se elimina la burbuja (como es habitual) el anlisis mostrar
valores de PO2 y PaCO2 falsamente inferiores a los existentes en la sangre. Por esta razn,
durante la extraccin de la muestra se debe evitar de forma cuidadosa la presencia de
burbujas en la jeringa de extraccin.
o Tiempo transcurrido tras la extraccin: Si el anlisis gasomtrico de la muestra sangunea
extrada se retrasa excesivamente, los leucocitos y plaquetas contenidos en la muestra pueden
consumir O2 y aumentar el contenido de CO2 por lo que el resultado obtenido ser erroneo.
o Temperatura: el incremento de la temperatura de la sangre favorece la difusin de los gases
sanguneos hacia las burbujas existente en la muestra extrada, por lo que la muestra debe
permanecer refrigerada hasta el momento del anlisis.
Esta tcnica se practica habitualmente mediante puncin arterial radial y presenta los inconvenientes
propios de su puncin o canalizacin.
Contnuo , mediante la colocacin de un catter intraarterial que realiza determinaciones peridicas de
la PaO2 mediante tcnica de amortiguamiento de la fluorescencia (poco utilizado en nuestro pais).

Mtodo no invasivo:
Consiste en la determinacin transcutnea de la presin de O2 (PtcO2) con un electrodo de Clark que
mide el O2 difundido a travs de la piel desde los capilares de la proximidad. Este tcnica solo puede
realizarse en zonas anatmicas donde el VO2 sea menor que el CaO2 ya que de otra forma sera
imposible detectar la presencia de O2. Requiere calentar la zona de determinacin para producir
vasodilatacin local por lo que el mtodo necesita una fase de calentamiento y calibracin de
aproximadamente 20 min aunque posteriormente el tiempo de respuesta a los cambios de la PaO2 es
rpido. Presenta como problemas la posibilidad de quemaduras locales y su ineficacia en presencia de
hipotermia o vasoconstriccin (por disminucin del flujo sanguneo), pacientes obesos o con piel gruesa.
Para evitar este ltimo inconveniente se puede utilizar un detector conjuntival de PO2 (PcjO2) que
proporciona una respuesta ms rpida pero que determina valores entre un 25-50% de la PO2 real por lo
que requiere una calibracin individual en cada paciente.

Porcentaje de saturacin de O2 de la hemoglobina en sangre arterial (SaO2)


La incorporacin de oxmetros cutneos que permiten la determinacin continua de SaO2 ha supuesto
un importante avance en la Anestesiologa. Este instrumento consta de un sensor luminoso en forma de
pinza, colocado habitualmente en un dedo del paciente, que emite una luz compuesta por dos longitudes de
onda diferentes que son absorbidas de forma especfica por la hemoglobina oxidada (OxiHb) y reducida. Un
detector situado en el otro extremo mide la cantidad de luz absorbida por cada tipo y ofrece el resultado
en valor porcentual (% de saturacin de la hemoglobina arterial).
A valores de SaO2 > 95% existe una relacin hiperblica entre SaO2 y PaO2 (curva de saturacin de la
hemoglobina). En esta curva se puede observar como por encima de este valor, grandes incrementos de PO2

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se acompaan de discretos incrementos de la SaO2. Este hecho explica que, por ejemplo, en un episodio de
apnea la SaO2 desciende en los primeros momentos de una forma relativamente lenta al existir una
importante reserva arterial de oxgeno. Sin embargo, por debajo de 60 mm Hg (que se corresponde con una
SaO2 = 90%) esta relacin es prcticamente lineal por lo que cabe esperar descensos muy acentuados de la
SaO2 en un corto espacio de tiempo.
Los oxmetros disponibles en la actualidad combinan esta tcnica con la determinacin
pletismogrfica del pulso arterial por lo que ofrecen informacin simultnea de SaO2 y amplitud de la onda
de pulso.
Sin embargo, estos instrumentos tambin estn sometidos a interferencias y artefactos. Los
principales son:
Presencia en sangre de valores significativos de otros tipos de hemoglobina:
o Carboxihemoglobina (CoHb): absorbe la luz a una longitud de onda cercana a la OxiHb, por lo
que la SaO2 muestra un valor relativamente normal aunque exista una marcada hipoxemia. As,
por ejemplo, en la intoxicacin por monxido de carbono (CO) con concentraciones de CoHb
incluso del 50% de la Hb total, la SaO2 se mantiene dentro de un rango aceptable (cercano al
95%).
o Metahemoglobina (MetaHb) : por razones parecidas al caso anterior, en presencia de grandes
cantidades de MetaHgb, la SaO2 se muestra anormalmente baja no relacionandose con la Pa02 .
Presencia de colorantes en la zona de medida que tienden a producir medidas falsamente bajas. El
compuesto que ms interacciona es el azul de metileno y en menor medida verde de indocaina, ndigo
carmn, fluorescena, esmaltes de uas, bilirrubina, pigmentos cutneos, etc.
En presencia de hipoxemia severa con SaO2 baja (equivalente a una SaO2 inferior al 60%), la SaO2
medida por el oxmetro es aproximadamente un 15% inferior a la saturacin real.
La determinacin de SaO2 mediante esta tcnica se puede artefactuar por los movimientos del paciente
(por ejemplo, por los escalofros postanestsicos), la presencia de intensa luz ambiental, la baja
perfusin tisular o la hipotermia, ofreciendo resultados poco fiables.

Monitorizacin de la mecnica respiratoria


La ventilacin mecnica segura de un paciente durante la anestesia general (o durante el perodo
postoperatorio en las Unidades de Reanimacin Postanestsicas) precisa de la determinacin peridica de
diversos parmetros respiratorios derivados de la medida de la presin y del flujo tanto del aire inspirado
como espirado. En el tema 7 se comentaron los parmetros habitualmente monitorizados durante la
ventilacin mecnica como Presin en la va area, Volumen tidal (Vt) o volumen espiratorio, frecuencia
respiratoria (FR) y Volumen minuto (VM) que se corresponde con el producto Vt x FR. Otros valores son:
Resistencia de la va area (R). Este parmetro se obtiene del cociente Presin va area/Flujo. La
resistencia normal de la va area es de 1.5 cm H2O.seg.L . En situaciones patolgicas (EPOC, asma, etc.)
este valor se puede incrementar hasta 5 6 veces ms.
Distensibilidad o complianza (Cl). Relaciona el volumen pulmonar conseguido con la aplicacin de una
unidad de presin en la va area. La CL normal oscila entre 50-100 ml/cm H2O).
Los ventiladores actuales disponen de sistemas de alarma que permiten ajustar un nivel mximo y
mnimo de cualquiera de estos parmetros y que avisan por medios acsticos y pticos cuando se sobrepasan
los lmites prefijados.

Anlisis del gas inspirado y espirado


El desarrollo tecnolgico experimentado en las ltimas dos dcadas ha permitido la incorporacin a las
tcnicas de monitorizacin en anestesia de instrumentos capaces de medir en tiempo real la concentracin
de diversos gases tanto en el gas inspiratorio como espiratorio. Estos instrumentos se basan en diversas
tcnicas analticas (espectrometra de masas, anlisis gaseoso de Raman o espectrografa) y han reducido de
forma notable su tamao en los ltimos aos lo que ha permitido su utilizacin rutinaria.
Los gases habitualmente monitorizados son:
O2: La determinacin de la fraccin inspiratoria de O2 constituye un estandar de monitorizacin.
N2O y diversos anestsicos inhalatorios (halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano).
CO2 - Determinacin de la PCO2 teleespiratoria (PTECO2).
Este instrumento cuantifica de forma inmediata y continua la concentracin de CO2 durante la fase
inspiratoria y espiratoria obteniendo un registro temporal (capnometra). Durante la inspiracin, la

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ANESTESIA, REANIMACIN Y MEDICINA DEL DOLOR. Prof. Aurelio Gmez Luque. Tema 8

concentracin de CO2 alcanza el nivel basal (el aire inspirado no contiene CO2). Durante la espiracin, por el
contrario, se produce un incremento progresivo en la concentracin que alcanza su mximo justo al final de
la espiracin: Presin Teleespiratoria de CO2 (PTECO2) (ver Figura 2 al final del texto). Durante el proceso
espiratorio se diferencian cuatro fases:
Fase I o basal, corresponde al gas proveniente del espacio muerto, ausente de CO2.
Fase II o pendiente: comienza a incrementar la concentracin de CO2.
Fase III o meseta en la que se alcanza el pico final (PTECO2). La PTECO2 no se corresponde
exactamente con la PaCO2 ya que en condiciones normales existe una diferencia arterial-alveolar de
aproximadamente 5 mm Hg. Sin embargo, ambos parmetros estn relacionados de forma directa y
cualquier descenso o ascenso en la PaCO2 es seguido de forma inmediata por un cambio en la PTECO2 en
la misma direccin. Se admite un valor mximo tolerable de 45 mm Hg.
Fase IV o retorno a linea basal
Las alteraciones ms frecuentes del registro capnogrfico se producen son:
Presencia de hendidura o una cada en la pendiente o en la meseta, indica una respiracin espontnea del
paciente (reinhala gas inspiratorio ausente de CO2 que pasa por el detector de CO2) lo que informa de
una anestesia demasiado superficial y falta de relajacin muscular.
Aumento de la PTECO2 > 45 mmHg causada por
o Ventilacin inadecuada (VM insuficiente)
o Aumento de la produccin de CO2 (hipertermia maligna, aporte intravenoso de grandes
cantidades de CO3HNa, inyeccin de CO2 intraperitoneal durante la ciruga laparoscpica)
ingreso sbito de CO2 a la circulacin sistmica procedente de zonas isqumicas reperfundidas
(por ejemplo tras restauracin de la circulacin sangunea a un miembro isqumico).
Disminucin de la PTECO2 < 25 mm Hg causada por:
o Hiperventilacin.
o Aumento del espacio muerto (por ejemplo tras tromboembolismo pulmonar masivo)
o Disminucin de la produccin de CO2 ( por ejemplo durante la parada cardaca, durante la
hipotermia o cuando el DO2 es insuficiente).
La lnea descendente de la Fase IV no llega a la lnea basal, indicando la existencia de una reinhalacin
parcial del CO2 en el gas inspiratorio.
Las principales indicaciones de la capnografa son:
Verificacin inmediata de la correcta intubacin orotraqueal. La presencia de la onda espiratoria de
CO2 en el monitor asegura la correcta intubacin orotraqueal cuando existen dudas sobre su ejecucin
(por ejemplo, por mala visualizacin de la glotis durante la laringoscopia)
Adecuar el rgimen ventilatorio a las caractersticas individuales del pacientes (hiperventilacin
controlada en neurociruga o edema cerebral, etc.

4. MONITORIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)


La monitorizacin del SNC tiene como finalidad detectar de forma precoz los cambios funcionales
que ocurren de modo agudo durante la intervencin quirrgica inducidos por la propia tcnica quirrgica o
bien por la administracin de los frmacos anestsicos.

Determinacin de la presin intracerebral (PIC)


La PIC refleja la relacin entre el volumen del contenido intracraneal (cerebro, sangre y LCR) y el
volumen de la bveda craneal. Los procesos expansivos del cerebro (tumor, edema, hematoma, hidrocefalia)
producen en su crecimiento incremento progresivo de la PIC. Este crecimiento es lento al principio debido a
la existencia de cierto grado (aunque mnimo) de distensibilidad craneal, pero una vez alcanzado un punto
lmite cualquier incremento, aunque leve, del volumen intracraneal produce un notable aumento de la PIC. Por
este motivo, la prctica de una anestesia segura durante determinadas intervenciones de neurociruga o en
el perodo postoperatorio exige monitorizar la PIC para evitar su incremento. El mantenimiento de una PIC
dentro de un lmite aceptable (< 15 mm Hg) favorece la presin de perfusin cerebral (PPC) ya que PPC =
Presin arterial media (PAM) PIC, por lo que las medidas adoptadas tienden a evitar factores que
disminuyan la PPC bien sea manteniendo una PAM adecuada o evitando factores o maniobras que puedan
producir incremento de la PIC ( hipercapnia, hipoxemia, o utilizacin de frmacos anestsicos que provoquen
excesiva vasodilatacin cerebral que, al aumentar el flujo sanguneo cerebral, producen secundariamente
aumento de la PIC).

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Los mtodos utilizados habitualmente para la determinacin de la PIC son:


Catter de ventriculostoma conectado a transductor de presin. Precisa de una trepanacin de la
bveda craneal y del paso del catter a travs del tejido cerebral. Permite tanto la medida continua de
la PIC como el drenaje de lquido cefalorraqudeo (LCR).
tornillo subaracnoideo. Este dispositivo de coloca mediante trepanacin en el espacio subaracnoideo.
Transmite la PIC a un transductor de presin pero, a diferencia del anterior, no permite el drenaje de
LCR.
Dispositivos epidurales: Consisten en dispositivos neumticos sensibles a los cambios de presin del
espacio epidural en respuesta a los cambios de PIC. A diferencia de los dos anteriores, en este mtodo
no se perfora la duramadre por lo que el riesgo de infeccin disminuye.
Los principales inconvenientes de esta tcnica se derivan de los problemas que pueden surgir durante su
colocacin (lesin del parnquima cerebral, hemorragia, etc.) o por su mantenimiento prolongado
(infeccin).

Monitorizacin de la velocidad del flujo sanguneo cerebral (FSC) mediante doppler transcraneal (DTC)
El cerebro recibe el 12-15% del flujo sanguneo total y como solo representa el 2% del peso corporal
resulta un V02 del 20% (especialmente mas alto en la sustancia gris). El FSC est regulado por diversos
factores siendo uno de los mas importantes la propia actividad cerebral, existiendo una relacin directa
entre los cambios del metabolismo cerebral (medido como ndice Metablico Cerebral, IMC) y FSC. Por
ejemplo, el IMC (y consecuentemente el FSC) aumenta durante la estimulacin sensorial y la epilepsia y
disminuye durante el sueo, la anestesia o la hipotermia.
Existe una relacin directa entre FSC, actividad electroencefalogrfica (EEG) y el estado funcional y
viabilidad de las neuronas:
de 20 a 12 ml/100g/min existe un EEG lento con disfuncin pero con tejido neuronal viable si se produce
recuperacin.
de 12 a 6, el EEG es plano pero el FSC puede evitar el fallo completo de la membrana y la muerte
neuronal durante periodos amplios de tiempo (zona de penumbra isqumica). Este suele ser el FSC
durante la resucitacin cardiopulmonar.
entre 6 y 0, se produce la muerte de forma rpida de las neuronas.
El elevado consumo energtico cerebral debe ser compensado con un adecuado aporte pero existen
limitaciones mecnicas a la distensibilidad cerebral, por lo que existen mltiples mecanismos de
regulacin del FSC (FSC = PPC [PAM-PIC]/RVC, donde RVC corresponde a la resistencia vascular
cerebral) que tienden a mantenerlo relativamente constante.
En neuroanestesia es esencial el control del FSC por dos motivos:
del FSC depende el sustrato energtico del cerebro.
del FSC depende el volumen sanguneo cerebral (VSC) que a su vez guarda una relacin directa con la
PIC. De esta forma un incremento del FSC producira un incremento inmediato del VSC y
secundariamente de la PIC que podra conducir a una disminucin de la PPC. Para evitar esto existe un
mecanismo de autorregulacin cerebral que mantiene constante el FSC en un rango de PAM amplio (50 a
150 mm Hg). No obstante, determinadas circunstancias patolgicas (hipertensin arterial no controlada,
traumatismo craneoenceflicos, hipoxia cerebral, edema cerebral, hipercapnia) o la aplicacin e
determinados frmacos anestsicos pueden atenuar o abolir este mecanismo de autorregulacin
haciendo que el FSC se torne dependiente de forma directa a la PAM por lo que pueden producirse
situaciones tanto de hiperaflujo o flujo insuficiente que pueda comprometer la PPC.
La monitorizacin de la velocidad del flujo sanguneo cerebral mediante DTC permite detectar
alteraciones regionales de la velocidad de la perfusin cerebral en pacientes con riesgo de isquemia o
embolismo cerebral. Estos cambios se relacionan con cambios en el flujo sanguneo y permiten detectar de
forma precoz reducciones crticas de la perfusin cerebral durante la prctica de la anestesia. Presenta el
inconveniente de la complejidad de su utilizacin por lo que precisa un personal adiestrado en su manejo.

Monitorizacin de la oxigenacin cerebral. Determinacin continua de la saturacin yugular de oxgeno


(SyO2)
Este mtodo consiste en una adaptacin tcnica del mtodo de determinacin continua de la SvmO2
comentado anteriormente pero aplicado a la circulacin cerebral. Para ello se introduce un catter por va
yugular en sentido ascendente hasta colocar la punta en el bulbo de la vena yugular. Este catter est

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provisto de un mdulo ptimo de oximetra que determina de forma continua el porcentaje de saturacin de
la hemoglobina en sangre venosa proveniente del cerebro (SjO2). Se acepta como un rango normal los
valores 55-75%.
Un valor superior (situacin de hiperemia) se relaciona con un incremento del FSC (secundario a un
aumento de PPC, disminucin de PIC, hipercapnia, hipertensin arterial, prdida de la capacidad de
autorregulalcin, accin de frmacos vasodilatadores, etc.) o con una disminucin del consumo cerebral
de oxgeno (coma, hipotermia, muerte cerebral, etc.).
Un valor inferior (situacin de hipoperfusin) sugiere una disminucin en el FSC (disminucin de la PPC,
aumento de la PIC, hipocapnia, hipotensin arterial, hipoxemia, anemia, etc.) o un aumento en el consumo
cerebral de oxgeno (hipertermia, anestesia superficial, respuesta a estmulos dolorosos, actividad
comicial, etc.).
Esta tcnica se aplica en la prctica de la anestesia durante la neurociruga para la deteccin
precoz de situaciones de hiperemia o hipoperfusin cerebral y poder realizar de forma inmediatas actitudes
quirrgicas o anestsicas tendentes a corregirlas.
Las complicaciones de este mtodo son similares a las descritas en la seccin correspondiente a la
determinacin de la PVC.

Monitorizacin de la oxigenacin cerebral. Determinacin continua de la saturacin venosa cerebral de


oxgeno (SvO2).
Esta tcnica tiene un fundamento similar a la determinacin de SaO2. Al igual que sta utiliza un
espectrofotmetro que emite luz infrarroja capaz de atravesar la cubierta cerebral y obtener un pulso
oximtrico refractado. Sin embargo, a diferencia del anterior, en el cerebro predominan las seales
oximtricas venosas sobre las arteriales por lo que los resultados obtenidos con esta tcnica correlacionan
mejor con los cambios de la saturacin venosa cerebral obtenidos mediante otras tcnicas. La utilidad
prctica de este mtodo se encuentra en fase de investigacin clnica.

Electroencefalografa (EEG)
Consiste en un registro de la actividad elctrica de las neuronas de la corteza cerebral. Mediante la
colocacin de mltiples electrodos exploradores situados de forma simtrica en la cabeza se registra una
seal elctrica de la que se obtienen dos parmetros bsicos: amplitud y frecuencia. El EEG normal es
simtrico y de alta frecuencia (EEG activado): El individuo despierto tiene un patrn de ondas denominado
actividad beta (frecuencia >14 Hz). Al cerrar los ojos el patrn se enlentece (actividad alfa con frecuencia
entre 8-13 Hz). Las frecuencias ms lentas theta (4-7 Hz) y delta (1-3 Hz) se asocian con una disminucin
de la actividad neuronal (EEG deprimido) y aparecen durante los estadios del sueo normal y en los estados
patolgicos (por ejemplo en situacin de isquemia cerebral).
Los frmacos anestsicos producen, en general, una depresin dosis-dependiente de la actividad
neuronal lo que se traduce por la aparicin de un trazado de EEG con mayor amplitud y menor frecuencia:
disminucin del ritmo alfa hasta que aparecen ondas de baja frecuencia, primero theta y luego delta,
interrumpidas peridicamente por estallidos de ondas de alta frecuencia que son seguidas por periodos de
silencio (perodos de supresin o isoelctricos). Si la profundidad de la anestesia se incrementa aparece una
lnea isoelctrica o EEG plano. Este efecto es ms manifiesto con los potentes inductores anestsicos
intravenosos (barbitricos, propofol, etomidato, etc.) y con los anestsicos halogenados.
El EEG se muestra por tanto como una tcnica til tanto para analizar el grado de profundidad
anestsica como para la deteccin precoz de sufrimiento cerebral secundario a isquemia durante la
realizacin de anestesias de alto riesgo (la ciruga de cartida). Sin embargo, dos factores limitan su
utilidad en la prctica habitual de la anestesia: la presencia de interferencias procedentes de otros
instrumentos de monitorizacin o del campo quirrgico y, la propia complejidad de la interpretacin del EEG
que requiere una amplia experiencia. Por este motivo se han diseado sistemas de EEG capaces de filtrar,
digitalizar y procesar la seal elctrica cerebral (EEG procesado). La informacin elctrica es simplificada y
transformada para poder ofrecer informacin inmediata sobre los parmetros amplitud y frecuencia, lo que
permite adoptar medidas correctoras inmediatas en caso de necesidad. Estos sistemas procesados ofrecen
una informacin en forma de escala porcentual de forma que el 100% corresponde a la vigilia y el 0% a EEG
isoelctrico. Se considera que alrededor de 20-25% corresponde a un plano quirrgico adecuado. Los mas
utilizados en la actualidad reciben los nombres de BIS (anlisis biespectral) y Entropa.

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Potenciales evocados.
El fundamento de esta tcnica se basa en provocar un estmulo peridico de una estructura nerviosa y
observar la respuesta a distancia mediatizada por la conduccin nerviosa. Este mtodo permite detectar
precozmente cualquier alteracin (traumtica, isqumica, etc.) que afecte la conduccin nerviosa durante su
trayecto por lo que es especialmente til para monitorizar la funcin neurolgica durante la prctica de
neurociruga, ciruga ortopdica de columna o ciruga de aorta.
Se distinguen dos tipos de potenciales evocados:
Potenciales evocados sensoriales (PES).
Su fundamento consiste en estimular un nervio perifrico sensorial y registrar el potencial elctrico
generado en diversos lugares del trayecto de la va sensorial y en la corteza cerebral. Como es una seal de
baja amplitud se requiere un proceso de filtro y anlisis de la seal que elimine interferencias similar al
descrito anteriormente en el EEG. Los resultados obtenidos se expresan en dos parmetros: tiempo de
respuesta al estmulo (latencia) y amplitud de la seal. El incremento de la latencia o la disminucin de la
amplitud se interpretan como afectacin de la integridad de la va neurolgica.
Dependiendo de la va nerviosa estudiada se diferencian diversos tipos de PES:
o Somatosensoriales (PESS): El estmulo se aplica sobre el nervio mediano de la mueca, peroneo
comn o tibial posterior. Se utiliza para evaluar intervenciones en el trayecto de un nervio
perifrico, ciruga de columna o cuando exista posibilidad de afectacin de las irrigaciones
vasculares medulares (aneurisma de aorta).
o Auditivos (PEA): Se aplica un estmulo auditivo unilateral mediante un auricular adaptado al
pabelln. Se utiliza para intervenciones sobre la va auditiva o de fosa posterior cerebral.
o Visuales (PEV): Mediante la aplicacin de un estmulo luminoso ocular. Utilizado en la
monitorizacin intraoperatoria de la ciruga del la va nerviosa visual (especialmente el quiasma
ptico).
Potenciales evocados motores (PEM).
Este mtodo, al contrario que el anterior, monitoriza la integridad de la va motora. Se realiza
mediante la estimulacin peridica de la va motora analizada a travs de estimulacin elctrica o
magntica transcraneal o estmulo directo. El anlisis de la actividad nerviosa a distancia se registra
mediante electromiografa o cuantificacin del movimiento isomtrico de un msculo inervado por la va
motora explorada. Al igual que con el PES, esta tcnica se utiliza para detectar de forma precoz las
lesiones traumticas o isqumicas inducidas por los mismos tipos de ciruga comentados anteriormente.

MONITORIZACIN NEUROMUSCULAR
La relajacin de la fibra muscular estriada en un elemento esencial en la prctica de la anestesia
general. La administracin de elevadas dosis de algunos agentes anestsicos (anestsicos inhalatorios)
puede conseguir un grado de relajacin muscular adecuado para la ciruga, pero presenta severos
inconvenientes (por ejemplo depresin cardiovascular) que limita su utilizacin. La incorporacin de los
relajantes musculares (curares) a la tcnica anestsica ha permitido reducir de forma notable las dosis de
anestsicos generales, y consecuentemente la profundidad anestsica, lo que ha indudablemente repercute
positivamente en la seguridad del paciente.
Sin embargo, la utilizacin de relajantes musculares tambin comporta riesgos anestsicos
adicionales derivados especialmente de la presencia de una relajacin muscular residual en el momento de
la educcin (despertar) de la anestesia. La recuperacin incompleta de la funcin neuromuscular se asocia
con episodios de hipoxemia grave secundaria a parlisis residual de la musculatura respiratoria. Por este
motivo se ha diseado un mtodo de monitorizacin de la funcin neuromuscular durante el acto anestsico.
Este mtodo se basa en el estmulo peridico de un nervio motor perifrico y en el registro de la
repuesta contractil. En sntesis, el sistema se compone de un neuroestimulador que genera estmulos de gran
intensidad (habitualmente 50-70 mA) y de corta duracin (0,2-0,3 mseg) conectado a dos electrodos
situados generalmente en el trayecto del nervio cubital. La respuesta contractil del msculo aductor del
pulgar se analiza bien visualmente o se cuantifica mediante registro mecamiogrfico (utilizando un
transductor isomtrico), electromigrafico o acelerimtrico.
El mtodo de monitorizacin mas extendido consiste en aplicar cuatro estmulos consecutivos (2
Hz) y observar la respuesta (Tren de cuatro. TDC). En un paciente no relajado todas las respuestas
contrctiles tienen la misma amplitud y el cociente entre la respuesta nmero 4 (T4) / nmero 1 (T1) = 1. En
un paciente relajado la respuesta al primer estmulo es siempre mayor que al ltimo, por lo que el cociente

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T4 / T1 es menor de la unidad. Tradicionalmente se acepta que cuando el cociente T4 / T1 es superior a 0,7


(o se observan visualmente cuatro respuestas contrctiles) la funcin neuromuscular se ha recuperado lo
suficiente para permitir la desconexin de la ventilacin mecnica y la extubacin del paciente.
La monitorizacin de la funcin neuromuscular se est generalizando en los ltimos aos en la prctica
de la anestesia debido a la existencia de neuroestimuladores ms manejables y cmodos de transportar que
los existente previamente. Aunque se recomienda su utilizacin en cualquier circunstancia, su uso est
especialmente indicado cuando el paciente presenta una patologa que produzca cambios en la
farmacocintica (insuficiencia heptica o renal) o en la farmacodinamia del relajante muscular (miastenia
gravis y sndromes miastnicos) que hagan imprevisible su duracin de accin.
La utilizacin de un neuroestimulador est virtualmente exenta de riesgo elctrico para el paciente (la
fuente de energa consiste en una batera), pero su utilizacin demasiado frecuente durante la fase final de
la anestesia (previa al despertar) puede dejar recuerdo de dolor.

MONITORIZACIN DE LA TEMPERATURA
La monitorizacin de la temperatura corporal durante la anestesia constituye un estandar de
seguridad. Su registro continuo permite detectar de forma precoz episodios de hipertermia (como por
ejemplo el asociado a la hipertermia maligna o al sndrome neurolptico maligno) o la habitual hipotermia
asociada al acto anestsico-quirrgico. La propia ciruga, con la exposicin de cavidades al exterior, o los
agentes anestsicos, que provocan una alteracin temporal de los mecanismos de termoregulacin, favorecen
la prdida de calor por el organismo. La hipotermia perioperatoria produce diversos efectos perjudiciales
para el paciente como por ejemplo: escalofros (producidos como mecanismo compensatorio para producir
calor), incremento del trabajo cardaco, hipoxemia, disminucin en el metabolismo de los frmacos,
disminucin en el flujo sanguneo de la piel o alteraciones en la coagulacin. Para poder actuar
preventivamente, estableciendo medidas teraputicas especficas para cada caso (tratamiento de la
hipertermia maligna en hipertermia o la aplicacin de medidas de calentamiento activo en la hipotermia), se
practica de forma habitual la medicin continuada de la temperatura corporal durante la anestesia.
La medida de la temperatura corporal debe ser realizada mediante la colocacin de una sonda de
temperatura en alguna de las localizaciones aceptadas como temperatura central del organismo (esfago,
nasofaringe, vejiga, recto). La temperatura de la piel no se considera adecuada para la determinacin de la
temperatura media del cuerpo durante la ciruga ya que la circulacin drmica puede disminuir de forma
secundaria a otros estmulos (como por ejemplo dolor).

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Tabla 1 PARMETROS HEMODINMICOS

Variable Abreviatura y formulacin Valor normal Unidades

Presin parcial de O2 en sangre arterial PaO2 95 mm Hg


Presin parcial de CO2 en sangre arterial PaCO2 40 mm Hg
Saturacin de O2 en sangre arterial SaO2 97%
Contenido de O2 en sangre arteria CaO2 = 4/3 Hb Sa O2 20-21 ml O2 . dl-1 sangre Vol %
Presin parcial de O2 en sangre venosa mixta Pmv O2 40 mm Hg
Presin parcial de CO2 en sangre venosa mixta Pmv CO2 46 mm Hg
Saturacin de O2 en sangre venosa mista Smv O2 75%
Contenido de O2 en sangre venosa mixta Cmv O2 = 4/3 Hb Smv O2 14-15 ml O2 . dl-1 sangre Vol %
pH 7.4
Concentracin de in C03 H 24 mmol L-1
ndice cardaco IC = GC / SC 2,5 - 4,2 L min-1 m-2
ndice de volumen sistlico IVS = IC / FC x 1000 40 - 60 mL. latido-1. m-2
ndice de trabajo sistlico del ventrculo derecho ITSVD (RVSWI) = IVS (PAPM-PVC) 0,0136 5 - 10 gm m m-2
ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo ITSVD (LVSWI) = IVS (PAM-PCP) 0,0136 45 - 60 gm m m-2
Presin arterial sistmica media PAM < 105 mm Hg
Presin venosa central media PVC <6 mm Hg
Presin de la arteria pulmonar media PAPM < 22 mm Hg
Presin capilar pulmonar de enclavamiento PCP < 12 mm Hg
ndice de resistencia vascular sistmica IRVS = ( PAM - PVC ) / IC 80 1200 - 2500 dinas seg cm-5 m-2
ndice de resistencia vascular pulmonar IRVP = ( PPAM PCP ) / IC 80 80 - 250 dinas seg cm-5 m-2
Transporte de O2 TO2 DO2 = IC CaO2 10 600 ml O2 min-1 m-2
Retorno de O2 IC CmvO2 10 450 ml O2 min-1 m-2
Consumo de O2 VO2 = IC ( CaO2 - Cmv O2 ) 10 150 ml O2 min-1 m-2

CARDIOVASCULAR RESPIRATORIA

PA PVC PAP GC PaO2 SaO2 FiO2 PVA Vt

NEUROLOGICA 2

EEG PES PEM PIC DTC SjO2 SvO2

NEUROMUSCULAR TEMPERATURA

TDC TC

Fig. 1 Mtodos de monitorizacin en Anestesiologa y Reanimacin (Ver texto para siglas. En


recuadros oscuros la monitorizacin mnima

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Fase III

Fase II

Fase I Fase IV

Figura 2. Fases de la onda de capnografa

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