POLITRAUMATIZADO EN PEDIATRIA

INTRODUCCCIN

Los accidentes y traumatismos son la principal causa de mortalidad y

morbilidad en pacientes de edad peditrica en pases desarrollados.

Se habla de politraumatismo ante la presencia de dos o ms lesiones

traumticas o de una sola si existe riesgo de fallecimiento o secuelas graves
por la misma, siendo la causa ms frecuente el traumatismo craneal asociado a
otras lesiones. En los primeros instantes tras el accidente, se producen la
mayor parte de muertes, bien por lesiones cerebrales, medulares o de grandes
vasos, siendo la nica medida preventiva en este punto la educacin vial y las
campaas de prevencin de accidentes domsticos. Sin embargo, en las
siguientes horas se produce hasta un 30% de los fallecimientos en relacin con
causas evitables, como hemorragias, hipovolemia o hipoxia, que deben
reconocerse y tratarse en los primeros momentos de la atencin al paciente.

Dada la importancia de la estabilizacin correcta y rpida, la valoracin del

paciente politraumatizado se realiza de forma protocolizada y secuencial:

PROTOCOLO SECUENCIAL DE VALORACION AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

PEDIATRICO
 Valoracin inicial: tringulo de evaluacin peditrica (TEP). Valoracin
rpida, sin contacto con el paciente y objetiva, del estado neurolgico,
respiratorio y circulatorio.
Primera evaluacin y estabilizacin inicial: valoracin secuencial del
ABCDE y tratamiento de las lesiones amenazantes para la vida de
forma inmediata.

Segunda evaluacin: exploracin pormenorizada de cabeza a pies del

paciente por delante y por detrs para realizar un correcto diagnstico
de lesiones no objetivadas previamente y/o sin riesgo vital.

Categorizacin y transporte a un centro hospitalario.

PRIMERA EVALUACIN: LESIONES AMENAZANTES PARA LA VIDA DE

FORMA INMEDIATA

Esta primera valoracin se debe realizar buscando lesiones que puedan

comprometer de forma inminente la vida del nio. Para ello se realiza una
evaluacin escalonada denominada ABCDE. Esta secuencia debe realizarse
en unos diez minutos y conlleva el tratamiento de las lesiones con riesgo vi tal
que se detecten. La frase que mejor describe esta fase de evaluacin es tratar
primero lo que mata primero. Es muy importante la repeticin peridica de la
secuencia ABCDE, y sobre todo en los momentos de mayor riesgo, como
durante el transporte o cuando se observe inestabilizacin del paciente, ya que
va a permitir un correcto manejo de la situacin y de las complicaciones que
puedan surgir.

La primera evaluacin conlleva la realizacin de varias tcnicas y

manejo de distintos materiales que se pasarn a describir a continuacin,
ordenados segn la fase de la evaluacin.
 EVALUACION PRIMARIA. VALORACION ABCDE

A. Apertura de va area y estabilizacin cervical

Tcnica de apertura de va area

Para realizar la apertura de la va area en un paciente politraumatizado

(con sospecha de lesin cervical), se emplear la elevacin o subluxacin
mandibular mientras se mantiene la inmovilizacin cervical. Para ello se deben
apoyar los dedos ndice y medio de ambas manos en el ngulo de la mandbula
y empujar esta hacia delante y hacia arriba, haciendo que se desplace hacia
adelante. Otra maniobra empleada es la traccin mandibular, que consiste en la
introduccin del pulgar en la boca del paciente y, haciendo pinza en el mentn
con el resto de dedos, tirar hacia arriba de la mandbula, manteniendo in-
movilizada el resto de la cabeza con la otra mano.
 Ante la presencia de secreciones espesas, sangre o piezas dentarias, se
debe realizar aspiracin con sondas de Yankauer y/o emplear pinzas de Magill.
Para mantener la va area abierta, se puede colocar una cnula
orofaringea (Guedel) siempre que el paciente est inconsciente. Si el paciente
est despierto no la tolerar, y existir riesgo de laringoespasmo y aspiracin
por estimulacin del reflejo nauseoso.

Tcnicas de inmovilizacin cervical y espinal

La inmovilizacin cervical se debe realizar colocando un collarn cervical.

Debe elegirse un collarn rgido con apoyo mentoniano (tipo Philadelphia),
acompaado de inmovilizaciones laterales (tipo Dama de Elche). Para elegir
la medida adecuada de collarn, se medir la distancia entre la rama
mandibular y el hombro del paciente, trasladando esa medida al ajuste del
collarn. Una vez ajustado el tamao, el encargado de colocarlo deslizar la
parte posterior por debajo de las manos del reanimador que est realizando la
inmovilizacin cervical. Tras comprobar la colocacin en la zona posterior se
ajustar la parte delantera del collarn, fijndolo y retirando por ltimo la suje -
cin cervical manual. Para dar por concluida la inmovilizacin, se colocarn dos
inmovilizadores laterales que impidan el movimiento rotatorio y de lateralizacin
de la cabeza, que se fijarn a la frente y a la zona del mentn.

En caso de no estar en posesin de un collarn adecuado en el momento, se

llevar a cabo una inmovilizacin cervical manual. Una opcin sera,
colocndose en un lateral del paciente, colocar una mano por debajo del cuello,
sujetando el occipucio del paciente, y la otra mano por encima, elevando la
mandbula con los dedos pulgar e ndice en los ngulos de la mandbula. Otra
opcin consiste en colocarse a la cabeza del paciente, con una mano a cada
lado, con los dedos medio y anular apoyados en los hombros y el ndice
empujando el ngulo de la mandbula hacia delante. Para la inmovilizacin
espinal, se debe utilizar una tabla espinal o una superficie dura con sujeciones
a distintos niveles. En el caso del lactante, se recomienda una tabla con
elevacin de los hombros para evitar la flexin cervical, debido al occipucio
prominente caracterstico de esta edad.
 La inmovilizacin cervical (manual o con collarn) y la espinal no se deben
retirar hasta que se descarte por completo inestabilidad cervical y de la
columna vertebral (clnica y radiolgicamente) y el paciente est consciente.

B. Ventilacin y oxigenacin. Tratamiento del neumotrax a tensin y

neumotrax abierto

Se debe administrar oxgeno a la mxima concentracin posible en

todos los casos. Si el paciente tiene respiracin espontnea se colocar una
mascarilla con reservorio, mientras que si no hay respiracin espontnea o esta
es ineficaz se ventilar con mascarilla y bolsa autoinflable, conectada a
oxgeno cuando sea posible. Si no se dispone de material, se debe realizar
respiracin boca a boca o boca a boca-nariz.

Se debe valorar la necesidad de intubacin endotraqueal. En caso de no

tener experiencia, no disponer de material de intubacin o ser una va area
difcil, se pueden emplear otras tcnicas como la colocacin de una mascarilla
larngea.
 INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Se deben vigilar signos de insuficiencia respiratoria grave, as como de

las lesiones torcicas ms graves, principalmente neumotrax a tensin y
neumotrax abierto.

Deteccin y tratamiento del neumotrax a tensin

Se debe sospechar la presencia de un neumotrax a tensin en todo

paciente con traumatismo torcico que presente hipoxia refractaria al
tratamiento inicial con oxgeno y/o presin positiva, con hipoventilacin de uno
de los hemitrax y asimetra de los movimientos respiratorios. Otros signos son
la desviacin de la trquea hacia el hemitrax contralateral y la ingurgitacin de
los vasos del cuello. Puede acompaarse tambin de inestabilidad
hemodinmica grave por obstruccin de los grandes vasos del trax. Ante esta
sospecha diagnstica, se debe realizar una descompresin de forma urgente.

Para ello se abrir la va area mientras se administra oxgeno al 100%.

Se realizar una puncin con una aguja gruesa y larga (en el medio
extrahospitalario, se recomienda utilizar un angiocatter 14/16G) de forma
perpendicular a la pared torcica a nivel de la lnea medio clavicular en el
segundo espacio intercostal del hemitrax afectado. Se debe conectar el angio-
catter a una vlvula de Heimlich o, si no se dispone de la misma, crear un
dedo de guante (cortando un dedo de guante, hacindole un pequeo corte en
la parte distal y fijndolo en la base al angiocatter con esparadrapo) o un sello
de agua (con una lnea de infusin introducida en un vaso con 3-4 cm de agua)
hasta que se coloque el drenaje torcico definitivo. La maniobra ser exitosa si
se observa salida de aire con hinchado del dedo de guante o burbujeo en el
sello de agua y adems una mejora clnica del paciente.
 Manejo del neumotrax abierto

En el caso de que se aprecie en la pared torcica una prdida de

continuidad por una herida penetrante en la que se puede percibir sonido de
paso de aire acompaado de hipoventilacin y disminucin de la movilidad de
ese hemitrax, se sospechar existencia de un neumotrax abierto. Es una
situacin de emergencia dado que la presencia de esta lesin supone una
respiracin ineficaz con colapso circulatorio. Para solucionar esta lesin, se
colocar en la herida una gasa estril impregnada en vaselina o un apsito
oclusivo que se sellar por tres de sus cuatro lados a la pared torcica.

C. Circulatorio y control de hemorragias

En el paciente politraumatizado se debe intentar la canalizacin de dos

vas intravenosas perifricas. Si no fuese posible, se valorar la canalizacin de
una va intrasea.
 Si hay disponibilidad se realizarn una gasometra y una glucemia, y se
iniciar la infusin de lquidos cristaloides (suero salino fisiolgico o Ringer
lactato) a razn de 20 ml/kg lo ms rpido posible (10-15 minutos). Se debe
reevaluar constantemente la respuesta a la infusin de volumen intravascular
mediante la auscultacin de las bases pulmonares, la palpacin del borde
heptico y la medida de las constantes vitales.

El control de hemorragias se realizar con compresin sobre la zona de

sangrado. No se deben utilizar torniquetes, salvo en amputaciones traumticas
y en situaciones en las que la compresin no permite controlar el sangrado,
controlando siempre el tiempo de aplicacin y permitiendo la reperfusin de
forma peridica.

D. Disfuncin neurolgica

Los dos puntos ms importantes que hay que vigilar son el nivel de
conciencia y el estado de las pupilas. Para valorar el nivel de conciencia, en el
momento inicial se puede emplear la escala AVPU que permite clasificar al
paciente en: Alerta, Verbal (respuesta a la voz), Dolor (Pain, respuesta a
estmulos dolorosos), No respuesta (Unconscious). Posteriormente se
completar con la escala de Glasgow modificada por edad.

Se deben buscar signos y sntomas de hipertensin intracraneal,

siguiendo la triada de Cushing (hipertensin arterial, bradicardia y alteracin del
ritmo respiratorio). Ante la sospecha de hipertensin intracraneal est indicado
iniciar la administracin de suero salino hipertnico al 3% (3-6 ml/kg) en bolo.

E. Exposicin y control de temperatura

Para finalizar la evaluacin primaria, se debe retirar toda la ropa del

paciente, si no se haba hecho previamente. Se realizar una exploracin
rpida para localizar lesiones que puedan poner en riesgo vital al paciente
(amputaciones, grandes deformidades, defectos de pared abdominal o
torcica). Posteriormente se cubrir al paciente intentando evitar la
hipotermia.

EVALUACIN SECUNDARIA

Tras la evaluacin primaria y la estabilizacin del paciente se deben

llevar a cabo una anamnesis ms detallada y una exploracin completa desde
la cabeza hasta los pies, de forma ordenada y sistemtica. En este momento,
adems, se pueden utilizar pruebas complementarias. En este caso, el objetivo
es diagnosticar todas las lesiones del paciente y comenzar el tratamiento de las
mismas.

Anamnesis

Se debe completar la informacin que se ha podido obtener de forma

somera durante la estabilizacin inicial. Hay que recabar todos los detalles
posibles sobre la circunstancia que ocasion el traumatismo y cmo fue
encontrado el paciente. Estos datos se pueden obtener de testigos fiables y del
personal de emergencias extrahospitalarias, si fueron ellos los que acudieron
en primer lugar a atender al paciente.

La regla SAMPLE2 nos ayuda a realizar la anamnesis.

S: signos y sntomas.
A: alergias.
M: medicamentos.
P: problemas mdicos previos.
L: ltima ingesta (last intake).
E: circunstancias (events) que provocaron las lesiones. Debe incluir el
mecanismo de la lesin, la hora en que ocurri y lo sucedido hasta
que lleg a ser atendido.

Exploracin fsica
 La exploracin fsica de los distintas partes del cuerpo y los hallazgos
ms importantes se describen en la tabla.

Pruebas complementarias

En Atencin Primaria y extrahospitalaria no se encuentran disponibles

muchas pruebas complementarias. Su realizacin no es imprescindible, ya que
el objetivo principal es la estabilizacin del paciente, la resolucin de las
lesiones ms importantes que amenazan la vida y el transporte a un centro
hospitalario. Si existe la posibilidad de realizar una radiografa de trax, esta
puede ayudar a localizar lesiones como el neumotrax y, en caso de intubacin
endotraqueal, a comprobar la posicin del tubo. En los traumatismos
abdominales importantes, la ecografa FAST (siempre realizada por personal
entrenado) puede confirmar la existencia de lquido en la cavidad peritoneal,
que hace sospechar hemorragia abdominal. La gasometra venosa aporta
informacin sobre la ventilacin del paciente y la acidosis lctica por
hipoperfusin tisular.

TRANSPORTE DEL NIO CON POLITRAUMATISMO

Cuando el paciente est estable, debe ser trasladado lo antes posible a

un centro hospitalario, a ser posible un centro terciario con experiencia en nios
politraumatizados. Nunca se debe proceder al traslado de un paciente sin
realizar al menos la estabilizacin inicial. En ocasiones no es posible conseguir
la estabilidad completa antes de comenzar el traslado, por lo que se debe
valorar si es ms beneficioso para el paciente la bsqueda de dicha estabilidad
o minimizar el tiempo hasta su llegada a un hospital. El traslado es un momento
con riesgo de inestabilizacin, por lo que es necesaria la repeticin constante
de la secuencia ABCDE durante el mismo, especialmente antes de la salida
hacia el hospital e inmediatamente a la llegada al mismo. En un paciente
intubado, la correcta posicin del tubo endotraqueal se debe confirmar tras
cada movilizacin del paciente. Es importante evitar la hipoxemia, la
hipovolemia y el dolor, ya que favorecen la aparicin de lesiones tardas y em -
peoran el pronstico.

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