PACFICO SEGUROS DE VIDA

Enmienda a la solicitud de una pliza

Solicitud N

Cdigo del asesor N

Yo, , por la presente requiero que mi solicitud de fecha

de 20 , sea modificada de la siguiente forma:

nicamente para endosos de la compaa

Firmado en , de de 20
Como intermediario declaro que el solicitante/cliente, ha firmado este documento en mi presencia.

Intermediario Asegurado Contratante*

Consignar la firma del DNI Consignar la firma del DNI Consignar la firma del DNI
Huella digital Huella digital Huella digital
del intermediario del asegurado del contratante

PACFICO SEGUROS DE VIDA NO AUTORIZA A SU PERSONAL A RECIBIR SUMA ALGUNA DE DINERO EN FORMA
PERSONAL. En este sentido, no se hace responsable por cualquier monto entregado al asesor o a cualquier funcionario a pesar
de conocer esta prohibicin.
122013

*Si el contratante es una persona jurdica es necesario el sello de la empresa y la firma del representante legal.
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