Cadernos de Sade Pblica

On-line version ISSN 1678-4464

Cad.SadePblicavol.33no.3RiodeJaneiro2017EpubApr20,2017

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00197315

ARTIGO

Mortalidade materna tardia: comparao de dois

comits de mortalidade materna no Brasil

Late maternal mortality: comparison of maternal mortality

committees in Brazil

Mortalidad materna tarda: comparacin entre dos comits de

mortalidad materna en Brasil

Carlos Eduardo Pereira Vega1 *

Vnia Muniz Nquer Soares2

Accia Maria Loureno Francisco Nasr2

1
Comit de Mortalidade Materna do Municpio de So Paulo, So Paulo, Brasil.
2
Comit Estadual de Preveno da Mortalidade Materna do Paran, Curitiba, Brasil.
RESUMO:

Estudo de base populacional que incluiu todos os bitos maternos tardios da casustica
do Comit de Mortalidade Materna do Municpio de So Paulo e do Comit Estadual de
Preveno da Mortalidade Materna do Paran, Brasil. Foram comparados 134 bitos do
comit de So Paulo com os 124 do Paran do perodo 2004-2013, visando a
demonstrar a magnitude e as causas de mortalidade materna tardia. Os bitos
maternos tardios representaram 13,4% do total dos bitos maternos na casustica do
comit de So Paulo e 12,1% na do Paran. As causas obsttricas diretas
representaram 32,1% dos bitos maternos tardios segundo casustica do Municpio de
So Paulo e 42,1% no Paran, sendo a principal causa a cardiomiopatia no puerprio
nas duas casusticas. O bito ocorreu entre 43 e 69 dias aps o parto em 44% dos
casos em So Paulo e 39,5% no Paran. O fator de correo para morte materna tardia
foi 3,3 na casustica de So Paulo e 4,3 na do Paran. A morte materna tardia teve
relevante impacto sobre a mortalidade materna geral e a cardiomiopatia no puerprio
foi a principal causa de bito obsttrico direto tardio.
Palavras-chave Mortalidade Materna; Morte Materna; Causas de Morte

ABSTRACT:

This population-based study included all the late maternal deaths from the case series
of the Maternal Mortality Committees in the city of So Paulo and the state of Paran,
Brazil. The study compared 134 deaths identified by the So Paulo committee and 124
from the Paran committee in 2004-2013, aimed at demonstrating the magnitude and
causes of late maternal mortality. Late maternal deaths accounted for 13.4% of all
maternal deaths in the case series of the So Paulo committee and 12.1% in the cases
series of the Paran committee. Direct obstetric causes accounted for 32.1% of the late
maternal deaths in So Paulo and 42.1% in Paran, with postpartum cardiomyopathy as
the principal cause in both case series. Death occurred between 43 and 69 days
postpartum in 44% of the cases in So Paulo and 39.5% in Paran. The correction
factor for late maternal death was 3.3 in So Paulo and 4.3 in Paran. Late maternal
death had a relevant impact on overall maternal mortality, and postpartum
cardiomyopathy was the principal cause of late direct obstetric death.

Keywords: Maternal Mortality; Maternal Death; Cause of Death

RESUMEN:

Estudio de base poblacional que incluy todos los bitos maternos tardos de la
casustica de los comits de mortalidad materna del municipio de So Paulo y del estado
de Paran, Brasil. Fueron comparados 134 bitos del comit de So Paulo con los 124
de Paran, durante el perodo 2004-2013, teniendo por objetivo demostrar la magnitud
y las causas de mortalidad materna tarda. Los bitos maternos tardos representaron
un 13,4% del total de los bitos maternos en la casustica del comit de So Paulo y un
12,1% en la de Paran. Las causas obsttricas directas representaron un 32,1% de los
bitos maternos tardos, segn la casustica del municipio de So Paulo y un 42,1% en
Paran, siendo la principal causa la cardiomiopata pos-parto en las dos casusticas. El
bito se produjo entre 43 y 69 das tras el parto en un 44% de los casos en So Paulo, y
39,5% en Paran. El factor de correccin para la muerte materna tarda fue 3,3 en la
casustica de So Paulo y 4,3 en la de Paran. La muerte materna tarda tuvo un
relevante impacto sobre la mortalidad materna general y la cardiomiopata pos-parto
fue la principal causa de bito obsttrico directo tardo.

Palabras-clave: Mortalidad Materna; Muerte Materna; Causas de Muerte

INTRODUO

A morte materna tardia definida como o bito de uma mulher devido a causas
obsttricas diretas ou indiretas que ocorre em um perodo superior a 42 dias e
inferior a um ano aps o fim da gravidez. A Classificao Internacional de Doenas
e Problemas Relacionados Sade adotada no Brasil - dcima reviso (CID-10,
1994) - define um nico cdigo (O96) para identificar esta ocorrncia 1.

A exata dimenso da mortalidade materna tardia no evidenciada por conta das

dificuldades para a sua mensurao. A falta de informao correta sobre esse
evento na declarao de bito e por no se agregar s taxas de mortalidade
materna que abrangem at 42 dias aps o parto/aborto dificultam o processo de
investigao e sua incluso nos sistemas de informao 2,3.

A mortalidade materna tardia, da mesma forma que a mortalidade at os 42 dias

de puerprio, reflete os riscos atribuveis gravidez, ao parto e ao puerprio e s
condies da assistncia sade da mulher, desde o acesso aos servios de sade
qualidade da assistncia prestada. Sua anlise tambm necessria para
identificar aes concretas para a reduo das mortes maternas evitveis.

Estudos sobre a magnitude da mortalidade materna tardia podem demonstrar o

impacto destas mortes nas estatsticas de mortalidade materna e apontar caminhos
para o seu enfrentamento com base em polticas de sade.

Um estudo de reviso da literatura 3 sobre o fator de ajuste da mortalidade

materna, para comparao internacional, identificou vinte trabalhos de diferentes
pases sobre subnotificao das mortes maternas que continham taxas e dados
relativos incluso e excluso das mortes maternas tardias. O percentual mdio de
aumento das taxas no conjunto dos estudos tendo por base a incluso das mortes
maternas tardias foi de 14%, concluindo que este tipo de morte tem um alto
impacto nas taxas e no fator de ajuste da mortalidade materna.

A mensurao da mortalidade materna tardia dada pela identificao dos casos e

pelo clculo da razo de mortalidade materna tardia (RMMT), obtida pela diviso do
nmero de mortes maternas tardias de causa direta ou indireta pelo nmero de
nascidos vivos, segundo o local e o perodo estudado. Atualmente, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) determina que a RMMT deva ser calculada
separadamente, podendo ser agregada razo de mortalidade materna (RMM) at
42 dias, desde que se informe a composio de cada ndice 1.

A identificao dos bitos maternos e o clculo da RMMT pelos servios de

epidemiologia refletem uma pesquisa mais aprimorada dos bitos maternos. A
morte materna tardia, em grande parte, identificada somente aps a investigao
dos bitos de mulheres em idade frtil pelos servios de vigilncia epidemiolgica
e/ou Comits de Mortalidade Materna 4.

Os Comits de Mortalidade Materna so considerados as instncias mais adequadas

para apurar as circunstncias de cada bito materno. A implantao dos comits
municipais e estaduais no Brasil foi estabelecida pelo Ministrio da Sade com o
apoio da Organizao Pan-Americana da Sade e do Fundo das Naes Unidas para
a Infncia no final da dcada de 1980. Esses comits congregam instituies
governamentais, sociedade civil organizada e universidades ligadas rea da sade
da mulher, tendo como objetivos principais a identificao da magnitude da
mortalidade materna, suas causas e determinantes, alm de propor e acompanhar
as medidas que previnam a ocorrncia destas mortes evitveis 4.

O presente trabalho teve como objetivo comparar a mortalidade materna tardia

com base nas casusticas dos Comits de Mortalidade Materna do Municpio de So
Paulo e do Estado do Paran. A escolha desses dois comits levou em considerao
a semelhana de trabalho envolvendo a mortalidade materna, a proximidade
geogrfica e as caractersticas populacionais semelhantes.

METODOLOGIA

Estudo de base populacional, descritivo, de corte transversal, que incluiu as mortes

maternas tardias ocorridas no perodo de 2004 a 2013, subdividido em dois
quinqunios. As informaes foram obtidas nos bancos de dados dos Comits de
Mortalidade Materna do Municpio de So Paulo e do Estado do Paran.
No perodo de abrangncia do estudo (2004-2013), o Municpio de So Paulo
contava com uma populao mdia anual de 11.159.919 habitantes, com uma
mdia de 175.830 nascidos vivos (taxa de natalidade de 15,76 por 1.000
habitantes) e o Estado do Paran a mdia anual de 10.498.509 habitantes e
153.612 nascidos vivos (taxa de natalidade de 14,63 por 1.000 habitantes)
(http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/poppr.def, acessado em
18/Mai/2015).

O Comit de Mortalidade Materna do Municpio de So Paulo atua desde 1992,

realizando a busca ativa de casos positivos ou presumveis de morte materna por
meio de metodologia prpria baseada em orientaes do Ministrio da Sade. Vem
estabelecendo um diagnstico real da situao da mortalidade materna baseando-
se na formao de uma casustica consistente e especfica para a cidade de So
Paulo. Conta com equipe treinada e capacitada para desempenhar o papel de
vigilncia e anlise dos casos de morte materna 5.

O Paran tem um Comit Estadual e 22 Comits Regionais de Preveno da

Mortalidade Materna que foram implantados a partir de 1989, alm dos comits
municipais de Curitiba e de outros municpios com maior populao. Os bitos
maternos so identificados aps a investigao dos bitos de mulheres em idade
frtil pelas equipes de vigilncia epidemiolgica nos 399 municpios paranaenses,
sendo posteriormente revisados e analisados pelo Comit Estadual de Preveno da
Mortalidade Materna 6.

Para a classificao de um bito de mulher em idade frtil como morte materna

tardia, os comits procuram inicialmente estabelecer a relao causal entre a
patologia que levou ao bito com o processo gravdico-puerperal ocorrido em at
um ano antes do bito. Estabelecido o nexo, o caso codificado como O96 (morte
materna tardia) pela CID-10 e complementado na sequncia com o CID da causa
bsica obsttrica direta ou indireta (por exemplo: O96/O90.3 ou O96/O99.4). Aps
a devida codificao, os municpios corrigem a causa bsica no Sistema de
Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade.

Em conformidade com o conceito da OMS, os bitos acidentais ou incidentais no

so considerados nem includos na determinao da RMMT 1. Tal medida visa a
evitar uma superenumerao do indicador, tendo em vista que os principais
objetivos da identificao das mortes maternas tardias so definir medidas de
preveno relacionadas assistncia obsttrica e propor medidas sociais
necessrias para evitar a ocorrncia de novos bitos.

Embora a Declarao de bito (DO) no Brasil tenha um campo especfico para a

notificao do bito materno, a investigao detalhada de cada caso deve ser
realizada com o intuito de confirmar se a informao foi corretamente assinalada,
apurar com maior preciso as causas e determinantes do bito e estabelecer se
existe nexo com o ciclo gravdico-puerperal. Esse procedimento fundamental para
a garantia de estatsticas mais confiveis 2.

Foram analisados no presente trabalho, o nmero e a frequncia dos bitos

maternos tardios em dois quinqunios, a causa bsica dos bitos, os dados do pr-
natal e parto, o tempo transcorrido entre o parto e o bito e a subnotificao da
ocorrncia. Foi calculada a RMMT e determinado o fator de correo do bito
materno tardio para este estudo.

Os bancos de dados dos dois comits constituem fontes de dados secundrios, so

de domnio pblico e preservam o anonimato das mulheres, dos profissionais e
servios envolvidos.
RESULTADOS

No quinqunio 2004-2008 ocorreram 507 bitos maternos no Municpio de So

Paulo, sendo 68 (13,4%) considerados maternos tardios. No Estado do Paran,
foram 552 bitos maternos sendo 67 (12,1%) tardios. No quinqunio 2009-2013,
foram identificados 476 bitos maternos no Municpio de So Paulo (13,9% tardios)
e, na casustica do Paran, 433 bitos maternos, com 47 (10,9%) bitos tardios. A
mdia da proporo das mortes maternas tardias no perodo de dez anos foi 13,6%
na casustica de So Paulo e 11,6% na do Paran (Tabela 1).

Tabela 1 Frequncia e percentual das mortes maternas no tardias e tardias dos comits de
mortalidade materna do Municpio de So Paulo e do Estado do Paran, Brasil, nos
quinqunios 2004-2008 e 2009-2013.

Municpio de So Paulo Estado do Paran

Tipo de morte materna
n % n %
2004-2008
No tardio (at 42 dias ps-parto) 439 86,6 485 87,8
Tardio (de 43 dias at 1 ano ps-parto) 68 13,4 67 12,1
Subtotal 507 100,0 552 100,0
2009-2013
No tardio (at 42 dias ps-parto) 410 86,1 386 89,1
Tardio (de 43 dias at 1 ano ps-parto) 66 13,9 47 10,9
Subtotal 476 100,0 433 100,0
2004-2013
No tardio (at 42 dias ps-parto) 849 86,4 871 88,4
Tardio (de 43 dias at 1 ano ps-parto) 134 13,6 114 11,6
Total 983 100,0 985 100,0

Nos 10 anos deste estudo, a RMMT foi de 7,62/100.000 nascidos vivos segundo a
casustica do Municpio de So Paulo e de 7,42/100.000 nascidos vivos no Estado
do Paran. A RMM at 42 dias de puerprio foi de 48,29/100.000 nascidos vivos no
Municpio de So Paulo e de 56,66/100.000 nascidos vivos no Paran no mesmo
perodo.

A razo de mortalidade materna total (RMM Total), com a incluso das mortes
maternas tardias, aumentou em 15,8% no Municpio de So Paulo e em 13,1% no
Estado do Paran, chegando a 55,91 e 64,08/100.000 nascidos vivos,
respectivamente, no perodo estudado (Tabela 2).

Tabela 2 Razo de Mortalidade Materna (RMM), por 100.000 nascidos vivos, dos comits de
mortalidade materna do Municpio de So Paulo e do Estado do Paran, Brasil, 2004-2008 e
2009-2013.

RMM
2004-2008 2009-2013 Total (2004-2013)
Municpio de So Paulo
No tardia 49,75 46,81 48,29
Tardia 7,71 7,54 7,62
Total 57,46 54,35 55,91
Estado do Paran
 RMM
2004-2008 2009-2013 Total (2004-2013)
No tardia 62,81 50,50 56,66
Tardia 8,68 6,20 7,42
Total 71,49 56,70 64,08

Na anlise da causa bsica das mortes maternas tardias evidencia-se que as causas
obsttricas diretas representaram 32,1% das mortes tardias e as causas indiretas
66,4% no Municpio de So Paulo. No Estado do Paran foram, respectivamente,
42,1% e 52,6%. Nos dois comits, a cardiomiopatia no puerprio (CMPP) foi a
principal causa de bito obsttrico direto tardio. Como causas secundrias,
identificamos as complicaes de aborto e a infeco puerperal no Municpio de So
Paulo e a pr-eclmpsia/eclmpsia e complicaes do parto no Estado do Paran.
Dentre as causas obsttricas indiretas tardias, em ambos os comits,
predominaram os bitos por neoplasias (15,7% no Municpio de So Paulo e 12,3%
no Estado do Paran) seguidas pelas doenas do aparelho circulatrio (14,9% e
9,6%, respectivamente).

Em 1,5% dos casos de mortes maternas tardias ocorridas no Municpio de So

Paulo e em 5,3% dos casos no Estado do Paran no foi possvel determinar a
causa bsica do bito (CID O96/O95) (Tabela 3).

Tabela 3 Causa bsica das mortes maternas tardias segundo casusticas dos comits de
mortalidade materna do Municpio de So Paulo e do Estado do Paran, Brasil, 2004-2008 e
2009-2013.

Municpio de So Paulo Estado do Paran

Causa bsica 2004- 2009- 2004- 2009-
Total % Total %
2008 2013 2008 2013
Obesttricas diretas 21 22 43 32,1 24 24 48 42,1
Aborto 4 4 8 6,0 3 0 3 2,6
Pr-eclmpsia/Eclmpsia 1 3 4 3,0 5 6 11 9,6
Complicaes do parto (rotura uterina,
3 0 3 2,2 3 4 7 6,1
hemorragia, traumatismo)
Complicaes anestsicas no parto 1 0 1 0,7 2 0 2 1,8
Infeco urinria e renal na gravidez 1 1 2 1,5 1 1 2 1,8
Tromboembolia 0 0 0 0,0 1 0 1 0,9
Infeco puerperal 4 2 6 4,5 3 3 6 5,3
Cardiomiopatia no puerprio 6 9 15 11,2 6 7 13 11,4
Outras diretas 1 3 4 3,0 0 3 3 2,6
Obsttricas indiretas 46 43 89 66,4 38 23 61 53,5
Doenas do aparelho circulatrio 6 14 20 14,9 7 4 11 9,6
Hipertenso arterial crnica 7 3 10 7,5 2 1 3 2,6
Doenas do aparelho respiratrio 2 2 4 3,0 5 3 8 7,0
Doenas do aparelho digestivo 1 3 4 3,0 3 2 5 4,4
Doenas infecciosas 5 0 5 3,7 4 2 6 5,3
Neoplasias (mama, gstrico, tero,
12 9 21 15,7 8 6 14 12,3
ovrio, linfoma)
Lupus 3 2 5 3,7 3 1 4 3,5
HIV 2 1 3 2,2 2 1 3 2,6
Outras indiretas 8 9 17 12,7 4 3 7 6,1
 Municpio de So Paulo Estado do Paran
Causa bsica 2004- 2009- 2004- 2009-
Total % Total %
2008 2013 2008 2013
Causas maternas indeterminadas 1 1 2 1,5 5 0 5 4,4
100,
Total 68 66 134 67 47 114 100,0
0

Os dados da Tabela 4 demonstram que 59,7% das mulheres realizaram 4 ou mais

consultas de pr-natal no Municpio de So Paulo e 72,8% no Estado do Paran. O
estudo identificou que 15,7% e 3,5% das falecidas no realizaram o pr-natal,
respectivamente nos dois comits. A cesariana foi a via de parto utilizada em
50,7% dos casos no Municpio de So Paulo contra 42,1% no Estado do Paran.
Ainda na Tabela 4, a maior parte dos bitos ocorreu do 43 ao 99 dia de puerprio,
sendo predominantemente dentro de um ambiente hospitalar nos dois locais
estudados.

Tabela 4 Mortes maternas tardias segundo a ateno obsttrica - casusticas dos comits de
mortalidade materna do Municpio de So Paulo e do Estado do Paran, Brasil, 2004-2008 e
2009-2013.

Municpio de So Paulo Estado do Paran

Varivel 2004- 2009- 2004- 2009-
Total % Total %
2008 2013 2008 2013
Consultas de pr-natal
At 4 13 12 25 18,7 8 9 17 14,9
Mais que 4 41 39 80 59,7 48 35 83 72,8
No realizou 8 13 21 15,7 3 1 4 3,5
Ignorado 6 2 8 6,0 8 2 10 8,8
Tipo de parto
Normal 22 30 52 38,8 31 31 62 54,4
Cesariana 36 32 68 50,7 34 14 48 42,1
Ps-aborto 7 3 10 7,5 2 1 3 2,5
Ignorado 3 1 4 3,0 0 1 1 0,9
Tempo entre o parto e o bito
(dias)
43-69 33 26 59 44,0 25 20 45 39,5
70-99 13 10 23 17,2 20 9 29 25,4
100-199 15 19 34 25,4 10 13 23 20,2
200 ou mais 5 11 16 11,9 12 4 16 14,0
Ignorado 2 0 2 1,5 0 1 1 0,9
Local do bito
Hospitalar 67 65 132 98,5 51 41 92 80,7
Outros estabelecimentos de
0 0 0 0,0 15 1 16 14,0
sade
Outros 1 1 2 1,5 1 5 6 5,3
100,
Total 68 66 134 67 47 114 100,0
0

Referente notificao ou declarao das mortes maternas tardias na declarao

de bito pelos mdicos (Tabela 5), o Municpio de So Paulo identificou que, das
134 mortes maternas tardias, 94 (70,1%) no estavam declaradas. Na casustica
do Paran, das 114 mortes, 88 (77,2%) no estavam declaradas e foram
identificadas apenas aps a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil
pelos servios de vigilncia epidemiolgica dos municpios, gerando um fator de
correo de 3,4 no Municpio de So Paulo e de 4,3 no Estado do Paran.

Tabela 5 Subnotificao e fator de correo (FC) da morte materna tardia - casustica do

Comit de Mortalidade Materna do Municpio de So Paulo comparada, casustica do Comit
Estadual de Preveno da Mortalidade Materna do Estado do Paran por quinqunio. Brasil,
2004-2008 e 2009-2013.

Municpio de So Paulo Estado do Paran

Varivel Sim No Total FC Sim No Total FC
n % n % n % n %
Mortalidade materna tardia declarada na DO
2004-2008 18 26,5 50 73,5 68 3,8 14 20,9 53 79,1 67 4,8
2009-2013 22 33.3 44 66,7 66 3,0 12 25,5 35 74,5 47 3,9
Total 40 29,9 94 70,1 134 3,4 26 22,8 88 77,2 114 4,4
Preenchimento do campo 44/37 *
2004-2008 37 54,4 31 45,6 68 - 36 53,7 31 46,3 67 -
2009-2013 35 53,0 31 47,0 66 - 31 66,0 16 34,0 47 -
Total 72 53,7 62 46,3 134 - 67 58,8 47 41,2 114 -

DO: Declarao de bito.

* Campo 44 na DO antiga e campo 37 na atual.

Se considerados os campos especficos da DO que poderiam identificar as mortes

maternas aps 43 dias at um ano aps o parto, evidenciamos que 53,7% estavam
assinalados positivamente no Municpio de So Paulo. No Estado do Paran, 58,8%
tinham esse campo preenchido, denotando a subnotificao e a necessidade de
investigao detalhada dos bitos das mulheres em idade frtil para a identificao
das mortes maternas tardias e no tardias.

As causas bsicas na DO original, que ocultavam as mortes maternas tardias no

Paran, eram: cardiopatia, insuficincia cardaca congestiva, infarto agudo do
miocrdio, insuficincia respiratria, tuberculose, pneumonia, embolia pulmonar,
asma e neoplasias (gstrico, ovrio, mama, tero). No Municpio de So Paulo as
causas que mais frequentemente ocultavam as mortes maternas tardias foram as
doenas do aparelho circulatrio, seguidas das neoplasias.

DISCUSSO

A morte materna tardia enquadrada no cdigo genrico O96 conforme a CID-10

vigente desde 1994 no Brasil, ou seja, no existe a possibilidade de especificao
das causas obsttricas diretas ou indiretas que levaram ao bito, como tambm no
so includas no clculo da RMM. Por esse motivo, ainda subestimada, pouco
visibilizada e pouco estudada no Brasil e em outros pases 1,2,3.

No presente trabalho, evidenciou-se que as mortes maternas tardias apresentaram

alta magnitude e resultado semelhante nas duas casusticas nos dois quinqunios
estudados. O percentual de aumento nas taxas (RMM Total) com a incluso dos
bitos maternos tardios no clculo foi de 15,8% no Municpio de So Paulo e 13,1%
no Paran.

Em um estudo de reviso da literatura que incluiu vinte trabalhos do Reino Unido,

Estados Unidos, Argentina, Mxico, Brasil, Austrlia, ustria, Canad, Dinamarca,
Finlndia, Gergia, Eslovnia e Sucia, a diferena percentual mdia para o fator de
ajuste com a incluso das mortes maternas tardias foi de 14%, concluindo que
estas mortes so consideradas nos registros e nos estudos sobre mortalidade
materna em diferentes pases e impactam nas taxas e fator de ajuste da
mortalidade materna 3.

Um estudo realizado na Austrlia 7 no perodo de 1994 a 2001, considerou 76

mortes maternas tardias (43,9%) dentre o total de 173 relatadas, sendo que as
principais causas foram o suicdio (23 casos), os distrbios cardacos (16 casos), e
acidentes/violncia (16 casos). Nesse estudo, foram incluidos os bitos incidentais e
acidentais ou no obsttricos (suicdio, acidentes e violncia), diferentemente do
preconizado pela OMS, determinando uma proporo muito superior das mortes
maternas tardias naquele pas.

No Brasil, estudo realizado nas capitais brasileiras em 2002 8 identificou 13,8% de

mortes maternas tardias (33 dos 239 bitos maternos confirmados). Os resultados
da investigao dos bitos tardios nesse estudo apontaram como a causa obsttrica
de maior ocorrncia a CMPP (24,2%), seguida da eclmpsia/pr-eclmpsia (21,3%)
e das doenas do aparelho circulatrio complicando a gravidez (12,1%).

Concordante com a pesquisa mencionada anteriormente, a principal causa de morte

materna tardia obsttrica direta identificada em ambas as casusticas do presente
estudo foi tambm a CMPP. Em sequncia, o comit do Paran identificou as
sndromes hipertensivas (pr-eclmpsia/eclmpsia) e as complicaes do parto
(rotura uterina, hemorragia, tocotraumatismo). O Municpio de So Paulo constatou
que as complicaes de aborto e a infeco puerperal foram sucedidas causa
principal. A infeco puerperal como causa de morte foi semelhante nas duas
casusticas analisadas.

As causas das mortes maternas tardias encontradas poderiam ser evitadas

considerando que existem tratamentos especficos efetivos para todas elas,
apontando a necessidade de acompanhamento mais prolongado no puerprio,
especialmente nos casos de maior risco, proporcionando tratamento adequado e em
tempo hbil.

Medidas simples, mas importantes, como o planejamento reprodutivo,

monitoramento e tratamento das cardiopatias no puerprio, sulfato de magnsio na
pr-eclmpsia e eclmpsia, antibiticos na infeco, abortamento seguro, ocitocina
ou misoprostol na hemorragia ps-parto e capacitao profissional contribuiriam
para a reduo das causas identificadas, garantindo assim o direito vida dessas
mulheres 9.

A CMPP identificada como a primeira causa de morte materna tardia, deve ser
encarada como um evento sentinela no puerprio e, portanto, alguns aspectos
desta patologia foram destacados com base na literatura.

A CMPP um tipo de cardiomiopatia dilatada, que ocorre em mulheres previamente

saudveis, no perodo entre o ltimo ms de gravidez e os cinco meses aps o
parto 10.
A etiologia de CMPP permanece mal definida e muitas causas tm sido sugeridas:
miocardite viral, resposta imune anormal gravidez, resposta inadequada a
estresses hemodinmicos da gravidez, citocinas ativadas pelo estresse, distrbios
hormonais, uso prolongado de tocolticos, hereditariedade e dficits nutricionais 11.

Os fatores de risco para a CMPP incluem multiparidade, idade materna avanada,

gravidez multifetal, pr-eclmpsia e hipertenso gestacional. No est claro se a
raa representa um fator de risco independente ou se a interao decorrida com
hipertenso que aumenta o risco de CMPP 12. Mulheres com esses fatores deveriam
ser monitoradas no puerprio.

Os critrios diagnsticos de CMPP so: insuficincia cardaca no ltimo ms de

gestao ou nos primeiros cinco meses aps o parto de etiologia desconhecida,
ausncia de cardiopatia prvia ou disfuno sistlica documentada 13. Um
ecocardiograma (ECG) deve ser realizado em todas as pacientes com suspeita de
CMPP. Os critrios ecogrficos para o seu diagnstico so: frao de ejeo menor
que 45%, encurtamento percentual menor que 30%, dimetro diastlico final do
ventrculo esquerdo maior que 2,7cm/m212,14.

Os sinais e sintomas da CMPP so semelhantes aos que aparecem em cardiopatias,

sendo que os sintomas precoces podem ser semelhantes s alteraes fisiolgicas
do final da gestao como dispneia, fadiga, edema de membros inferiores,
ortopneia, dispneia paroxstica noturna e tosse persistente. Na CMPP tambm esto
comumente presentes dor abdominal, tonturas, dor precordial e palpitaes, e nas
fases posteriores, a hipotenso postural pode ocorrer 15.

O tratamento clnico da CMPP similar ao de outras formas de insuficincia cardaca

decorrente de disfuno sistlica, com exceo de que em mulheres que
apresentam durante a gravidez, os efeitos adversos potenciais para o feto devem
ser considerados. A terapia com inibidor da enzima conversora da angiotensina e
antagonista do receptor de angiotensina contraindicada durante a gravidez 16.

O parto vaginal espontneo prefervel em mulheres com funo cardaca

controlada e feto com boa vitalidade, e a cesariana planejada prefervel para as
mulheres que esto gravemente doentes e precisam de terapia inotrpica ou
mecnica, alm de suporte cardiovascular durante o trabalho de parto. A avaliao
cuidadosa dos fatores de risco na gestao pode ajudar na preveno da CMPP,
assim como a estratificao por risco das mulheres que se recuperaram de CMPP
necessria para prever o risco de futuras gestaes 15.

Dentre as causas obsttricas indiretas, os bitos por neoplasias foram relevantes

entre os casos de mortes maternas tardias. O cncer associado gravidez raro,
afeta aproximadamente 1 em 1.000 gravidezes, mas 20 a 30% das mulheres que
recebem o diagnstico de cncer esto em idade reprodutiva 17.

Os principais tipos de neoplasia que acometem a mulher na idade reprodutiva so o

de mama, o do colo do tero, o linfoma, o cncer de ovrio, e o melanoma, embora
o cncer durante a gravidez possa surgir a partir de qualquer local 18.

No acompanhamento pr-natal, a avaliao da gestante deve incluir histria e

exame fsico completo, contemplando o exame das mamas e a colpocitologia
onctica para o diagnstico precoce, desencadeando as intervenes necessrias 19
.

O diagnstico de cncer na gravidez mais difcil em face de fatores como: (1)

sobreposio dos sintomas de malignidade com os sintomas da gravidez como
nuseas, vmitos, alteraes da mama e dor abdominal; (2) exame fsico
comprometido devido a alteraes da mama e tero gravdico; (3) hesitao para
realizar determinados exames e as preocupaes com imagem corporal; (4)
diminuio da utilidade dos marcadores tumorais e valores laboratoriais neste
perodo 20.

O tratamento do cncer na gravidez deve ser realizado por equipe multidisciplinar e

tem por objetivo otimizar o tratamento materno, minimizando os danos ao feto.
Entretanto, esse tratamento depende da extenso da doena, das opes de
tratamento necessrias, do impacto sobre a gravidez, bem como da idade
gestacional no momento do diagnstico 21,22,23.

A populao deve ser conscientizada sobre a necessidade de um acompanhamento

de sade de forma rotineira visando ao diagnstico precoce do cncer, e a classe
mdica deve ser orientada sobre os procedimentos de diagnstico e tratamento de
uma gestante com cncer 22,23.

Para identificar aspectos da qualidade da ateno obsttrica nos casos dos bitos
maternos tardios, o nmero de consultas de pr-natal, tipo de parto, local do bito
e tempo transcorrido entre o parto e o bito foram levados em considerao.

Promover a sade materna engloba, dentre outros aspectos, a realizao do

mnimo preconizado de consultas de pr-natal com qualidade e o estabelecimento
de diagnstico e tratamento das doenas intercorrentes da gestao 9. Doenas
cardacas, neoplasias e outras intercorrncias devem ser precocemente
identificadas e tratadas no pr-natal em servios especializados, evitando
complicaes no parto e no puerprio 9,24.

Identificou-se que 30% dos casos realizaram menos de quatro consultas ou no

realizaram o pr-natal, mas a maioria teve nmero superior a quatro consultas. No
Brasil, o Programa Nacional de Humanizao do Pr-natal e Nascimento (PNHPN)
estabelece no mnimo seis consultas de pr-natal, preferencialmente, com uma no
primeiro trimestre, duas no segundo e trs no ltimo trimestre 9.

Prticas realizadas rotineiramente durante a assistncia pr-natal esto associadas

a melhores desfechos perinatais. Segundo recomendaes do Ministrio da Sade,
a assistncia pr-natal deve se dar por meio da incorporao de condutas
acolhedoras; do desenvolvimento de aes educativas e preventivas, sem
intervenes desnecessrias; da deteco precoce de patologias e de situaes de
risco gestacional; do estabelecimento de vnculo entre o pr-natal e o local do
parto; e do fcil acesso a servios de sade de qualidade, desde o atendimento
ambulatorial bsico at o atendimento hospitalar voltado gestao de alto risco.
Amplo estudo multicntrico nacional demonstrou a existncia de falhas na
assistncia pr-natal, incluindo dificuldades no acesso, incio tardio, nmero
inadequado de consultas e realizao incompleta dos procedimentos preconizados,
afetando sua qualidade e efetividade 9,24.

Outro indicador da ateno obsttrica ao parto, a taxa de cesariana, neste estudo

extrapola o parmetro de 15% recomendado pela OMS. A taxa de cesrea continua
aumentando no nosso pas, embora o procedimento esteja associado maior
permanncia hospitalar, maior morbidade respiratria perinatal, maior
incidncia de complicaes em futuras gestaes, alm de onerar o sistema de
sade. A proporo de cesariana cresceu de 38% em 2000 para 52% em 2010,
elevao associada s mudanas nas prticas obsttricas, no necessariamente
relacionadas a razes clnicas, elevando o risco de morbimortalidade, como
demonstrado e debatido em estudos recentes 25,26.
O tempo decorrido entre o parto e o bito foi na maioria dos casos de
aproximadamente dois meses, nas duas casusticas. O Ministrio da Sade
preconiza duas consultas aps o parto, recomendando uma visita domiciliar na
primeira semana aps a alta do beb (Primeira Semana de Sade Integral),
considerando que a ateno mulher e ao recm-nascido no ps-parto imediato e
nas primeiras semanas fundamental para a sade materno-infantil. Na segunda
consulta de puericultura deve ser realizada nova avaliao das condies da sade
da mulher e do recm-nascido; o registro das alteraes; investigao e registro da
amamentao; retorno da menstruao e atividade sexual; realizao das aes
educativas e tratamento das possveis intercorrncias 9.

Levando-se em considerao que a gravidez, o parto e o puerprio so processos

fisiolgicos, a maioria das mulheres que so atendidas nos servios obsttricos
necessita de cuidados bsicos. Contudo, na rea obsttrica podem ocorrer
emergncias que costumam ser repentinas e que devem ter respostas rpidas e
adequadas 9. Da a importncia de se implantar a vigilncia domiciliar quinzenal,
por perodo de at dois meses aps o parto, para as gestantes e purperas de risco,
devido ao elevado nmero de mortes maternas tardias, procedendo ao rpido
encaminhamento e tratamento das complicaes deste perodo.

Quanto ao local do bito, verificou-se que um maior nmero de casos ocorreu fora
do ambiente hospitalar no Paran em relao casustica de So Paulo, indicando a
necessidade de se avaliar o motivo desta situao: dificuldade no acesso;
deficincia no atendimento e diagnstico de doenas que surgiram ou agravaram na
gestao; acompanhamento da mulher no ciclo gravdico-puerperal, que encerrou
na consulta de puerprio, quando o monitoramento deveria se estender, pelo
menos, at o 42 dia aps o parto.

Uma equipe multiprofissional treinada e capacitada, disponibilidade de

equipamentos, banco de sangue, infraestrutura labora torial adequada ao
diagnstico e tratamento dos casos das gestaes de alto risco so condies
relacionadas a um desfecho favorvel nas complicaes obsttricas. A oferta de
ateno qualificada aparece como um componente essencial para a reduo da
mortalidade materna 24.

A evoluo cientfica e tecnolgica nas ltimas dcadas resultou em benefcios na

rea de sade materna e fetal, avanos estes que permitiriam evitar a quase
totalidade das mortes maternas e diminuir consideravelmente as patologias
relacionadas com a reproduo.

Verificou-se a alta vulnerabilidade dos bitos maternos tardios nas duas casusticas
estudadas, ao identificar que 40% dos bitos eram devidos a causas obsttricas
diretas, que poderiam ser evitados por uma assistncia obsttrica mais qualificada.
J os bitos obsttricos indiretos que corresponderam a cerca de 60%, poderiam
ser reduzidos pelo controle das doenas crnicas como as neoplasias, cardiopatias,
hipertenso e/ou manejo adequado destas patologias em mulheres grvidas ou
purperas.

A busca ativa e o monitoramento da sade envolvendo as purperas de risco, at

um ano aps o trmino da gravidez nos diversos nveis de atendimento, podero
contribuir para a reduo das taxas de mortalidade materna tardia. imprescindvel
a formalizao das referncias hospitalares resolutivas para purperas que
apresentaram gestao de alto risco at um ano aps o parto.

Por outro lado, quando ocorre o bito na fase tardia do puerprio frequente a
subnotificao e o preenchimento incorreto das DO, o que implica falhas na anlise
final da causa mortis e, consequentemente, na definio de estratgias para a
reduo das mortes maternas 2. A morte materna tardia ficaria oculta se no
houvesse o trabalho de investigao das vigilncias epidemiolgicas dos municpios
e anlise e divulgao da sua magnitude e gravidade, pelos comits de mortalidade
materna.

A subnotificao das mortes maternas tardias maior do que as ocorridas at 42

dias do puerprio. A vigilncia epidemiolgica da morte materna tardia deve ser
incentivada no pas para a obteno de um perfil mais realista desta mortalidade
em cada estado, com vistas comparao destes dados com os avanos da
assistncia obsttrica e da sade materna no Brasil.

Um estudo realizado no Brasil em 2014 27, com o objetivo de propor uma

metodologia de estimativa da razo de mortalidade materna no Brasil por meio de
informaes do Ministrio da Sade identificou que dos 112.007 (55,8%) bitos de
mulheres em idade frtil investigados pelos estados houve uma reclassificao ou
correo da subnotificao das mortes maternas em 39,48% das mortes de
mulheres em idade frtil com causas presumveis de mortes maternas, em 20,96%
das mortes sem causas presumveis de morte materna e em 11,29% das mortes
maternas tardias. Aps a correo da subnotificao das mortes maternas, levando-
se em conta essas propores e a correo do sub-registro de bitos e do nmero
de nascidos vivos, a RMM estimada para o perodo foi de 68,2/100.000 nascidos
vivos no Brasil, considerada ainda bastante elevada pelos autores.

Nas casusticas do Municpio de So Paulo e do Paran, a correo de subnotificao

do bito materno tardio foi bem superior: 70% dos casos no estavam declarados,
sendo reclassificados aps investigao e anlise pelos comits, determinando um
fator de correo de 3,4 em So Paulo e 4,4 no Paran. A maior proporo de
correo est provavelmente associada maior investigao desses bitos em So
Paulo e no Paran, j demonstrada em outros estudos 28,29. Os campos especficos
para identificao das mortes tardias na DO estavam subpreenchidos em torno de
40% dos casos, confirmando, assim, a necessidade de investigao de todos os
bitos de mulheres em idade frtil, levando-se em considerao a existncia de
histria de gestao no ano anterior ao bito e a sua evoluo no puerprio,
identificando as causas do bito e os determinantes associados.

A recomendao do Centro Brasileiro de Classificao de Doenas para a ampliao

dos cdigos referentes aos bitos maternos tardios (O96) na CID foi efetivada pela
OMS na reviso da CID-10, e passou a incluir os cdigos O96.0 - bito materno
tardio obsttrico direto; O96.1 - bito materno obsttrico indireto e O96.9 - para
causas indefinidas 30. A adoo dessas codificaes no Brasil , portanto, essencial
para dar maior visibilidade aos bitos maternos tardios.

A OMS busca, com a organizao da CID, desenvolver uma classificao til para a
sade pblica global. O presente trabalho incorpora mais informaes e
conhecimento sobre mortalidade materna tardia e refora a importncia do novo
sistema de classificao da CID ao incluir cdigos adicionais para os bitos
maternos tardios, refletindo assim a realidade clnica destes bitos com vistas
reduo das mortes maternas em nosso pas e ao redor do mundo.

A correo da subnotificao desses bitos tardios e o clculo da RMMT deveriam

ser obrigatrios para todas as regies e pases, valorizando-se o seu impacto na
mortalidade materna em geral.
A precoce identificao e tratamento dos casos de CMPP, bem como a preveno e
manejo correto das neoplasias na gestao e em mulheres em idade frtil
implicariam a reduo dos bitos maternos tardios evitveis no Brasil.

Durante a Assembleia Geral das Naes Unidas de 2015, em Nova York (Estados
Unidos), a Organizao das Naes Unidas e a OMS lanaram a Estratgia Global
para Sade da Mulher, Criana e do Adolescente, 2016-2030, como parte da
programao dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentvel. Essa iniciativa d
continuidade aos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (1990-2015), e tem
como focos eliminar todas as mortes evitveis de mulheres, crianas e
adolescentes, alm de criar um ambiente em que estes grupos no apenas
sobrevivam (survive), mas prosperem (thrive), transformando (transform) os seus
ambientes, sua sade e seu bem-estar. Devem ser includas nesses objetivos as
mortes maternas tardias evitveis 31.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos comits do Municpio de So Paulo e do Estado do Paran pela

cesso dos dados para a realizao deste trabalho.

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Recebido: 02 de Dezembro de 2015; Revisado: 29 de Abril de 2016; Aceito: 30 de

Maio de 2016

* Correspondncia C. E. P. Vega Comit de Mortalidade Materna do Municpio de

So Paulo. Rua General Jardim 36, 4 andar, So Paulo, SP 01223-010,
Brasil. carlosvega@prefeitura.sp.gov.br

Os trs autores participaram de todas as fases de produo do artigo.

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