Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de
Vaginitis Infecciosa en Mujeres
en Edad Reproductiva en
Primer Nivel de Atencin

Octubre de 2009
 Gua de Referencia Rpida
N760 Vaginitis aguda,
B373 Candidiasis de la Vulva y Vagina,
A 590 Tricomoniasis Urogenital
GPC
Diagnstico y Tratamiento de Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva
en Primer Nivel de Atencin

ISBN en trmite

DEFINICIN
En las mujeres en edad reproductiva, la secrecin vaginal normal se caracteriza por ser
inodora, clara y viscosa; con un pH cido (< 4.5) y ausencia de neutrfilos. En esta etapa
la flora vaginal est constituida en su mayor parte por Lactobacillus sp; sin embargo, es
comn encontrar Gardnerella vaginalis y Estreptococo del grupo B, as como Candida
albicans.

Se ha definido a la vaginitis infecciosa como un sndrome caracterizado por uno ms de

los siguientes signos y sntomas: flujo, prurito, ardor, irritacin, disuria, dispareunia y
fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patgenos
La Vaginosis bacteriana (VB) es sndrome que se caracteriza por un sobre crecimiento de
cualquiera de los siguientes microorganismos: Gardnerella vaginalis, Prevotella,
Mycoplasma hominis, Bacteroides, Fusobacterium y Mobiluncus; que reemplaza a los
lactobacilos y se acompaa de un aumento en el pH (hasta de 7.0). Se define como una
infeccin a nivel vaginal, sin respuesta inflamatoria (en 1983 cambi el nombre de
vaginitis inespecfica a vaginosis bacteriana). Es la causa ms comn de descarga
vaginal anormal. La VB puede tener un comienzo y remisin espontnea; aunque su
prevalencia es mayor en las mujeres sexualmente activas que en las no activas,
actualmente no se considera de transmisin sexual; aproximadamente el 50 % de los
casos pueden cursar asintomticas.

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 FACTORES DE RIESGO

En vaginitis recurrente por Candida:

Se consideran como factores de riesgo para su desarrollo, el uso de ropa sinttica y
ajustada as como de irritantes locales

Los factores de riesgo inherentes al husped son: diabetes mellitus no controlada,

inmunodeficiencia e hiperestrogenismo que incluye tratamiento hormonal sustitutivo
anticonceptivo y alteracin de la flora normal vaginal secundario al uso de antibiticos de
amplio espectro

En vaginitis por Tricomona v:

Se considera a una mujer con alto riesgo para ser portadora de una enfermedad de
transmisin sexual como vaginitis por Tricomona v, si presenta las siguientes
caractersticas: edad de 25 aos con cambio de pareja con ms de una pareja sexual
en el ltimo ao, relaciones sexuales sin uso de proteccin (condn)

Educacin para la Salud

Evitar el uso de ropa sinttica y ajustada as como de irritantes locales (lociones,
sustancias y jabones perfumados)
Optimizar el control metablico en pacientes portadoras de diabetes mellitus
Practicar sexo protegido (uso de condn)
En caso de vaginitis por Tricomona v., informar a la mujer que la infeccin, es de
transmisin sexual y tratar a su(s) pareja(s) de los ltimos 6 meses. Evitar las
relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta que ella y su(s) pareja(s) hayan
completado el tratamiento y seguimiento

INTERROGATORIO

La evaluacin de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clnica
enfocada a un espectro completo de los sntomas vaginales:
1) Cambio en la cantidad de la secrecin
2) Presencia de mal olor vaginal
3) Prurito, irritacin y/ ardor
4) Dispareunia
5) Disuria
6) Localizacin de los mismos (vulva, vagina, ano)
7) Su duracin
8) Su relacin con el ciclo menstrual as como
9) La historia sexual para clasificar a las mujeres con riesgo alto de ser portadoras de
una enfermedad de transmisin sexual (ETS)

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 EXPLORACIN
El examen fsico, debe incluir una evaluacin de la vulva y revisin con espejo vaginal,
en donde se pueden obtener muestras para la medicin del pH, la prueba de las aminas
y frotis para examen directo al microscopio

DIAGNSTICO DE LABORAORIO
En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomticas se puede aislar
Gardnerella v., como parte de la flora vaginal normal: No se realiza diagnstico de VB
ante la presencia de Gardnerella v. en mujeres asintomticas

En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tincin de Gram, utilice
los criterios de Hay/Ison para el diagnstico de vaginosis bacteriana (VB):
Grado I (Normal): predominan los lactobacilos
Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero tambin
se observan morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus.
Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o
ausencia de los mismos

El estudio microscpico de rutina y el cultivo son las pruebas estndar para el

diagnstico de vaginitis por candida. Ante la sospecha de VC recurrente, solicitar frotis y
cultivo

La observacin directa de Trichomona v en el frotis en fresco, tiene una sensibilidad

aproximada de 70% en mujeres y de 30% en hombres. La lectura del frotis para
bsqueda de Trichomona v debe realizarse lo ms pronto posible, despus de que se
toma la muestra, ya que la movilidad del parsito disminuye conforme pasa el tiempo.

El reporte de tricomonas en la citologa cervical (DOC) solo tiene 58% de sensibilidad y

8% de falsos positivos. Si se reporta Trichomona v. en el resultado de citologa vaginal,
confirmar diagnstico a travs de cultivo de secrecin vaginal. Si no se dispone del
cultivo, dar tratamiento indicado

Los cultivos vaginales se reservan para casos especiales de sospecha de Trichomona

vaginalis en los siguientes casos: la paciente solicita un diagnstico preciso, existe un
riesgo alto para presencia de enfermedad de transmisin sexual, hay sntomas de
infeccin de tracto reproductivo alto, no hubo respuesta a un tratamiento previo y si los
sntomas se presentan en las 3 primeras semanas posterior a la insercin de DIU

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Caractersticas clnicas y de laboratorio de las vaginitis infecciosas

Vaginosis Candidiasis Tricomoniasis

Bacteriana
Transmisin
Sexual No No S
Frecuentemente Frecuentemente
Factores ausentes ausentes Mltiples parejas
Predisponentes
Ms comn si hay Mas comn si hay
actividad sexual actividad sexual

Nueva pareja sexual Uso reciente de

antibiticos o
Uso de DIU corticoides

Embarazo
Diabetes mal
controlada
Husped con
inmunocompromiso
Sntomas Presencia de flujo Presencia de flujo Presencia de flujo
Olor a pescado Prurito Prurito
50% asintomtico Disuria externa Disuria
Dispareunia 10-50% asintomtica
superficial (III)
>20% asintomtica
Flujo blanco o gris, Flujo blanco, Flujo blanco o
Signos filante, abundante grumoso amarillo, espumoso
Eritema y edema de Eritema de vulva y
vulva y vagina cervix -aspecto de
fresa-

pH vaginal >4.5 <4.5 >4.5

Polimorfo nucleares Levaduras Protozoario flagelado
Frotis fresco Clulas clave* Pseudo hifas mvil
(sensibilidad de 38 a
82 %)
*Son clulas del epitelio vaginal cubiertas con numerosos cocobacilos

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 TRATAMIENTO

Vaginosis bacteriana (VB)

La prevalencia de VB es mayor en mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP): Dar
tratamiento a mujeres sintomticas con VB

La VB se ha asociado con la presencia de endometritis posterior a cesreas u otros

procedimientos quirrgicos ginecolgicos: Dar tratamiento a mujeres asintomticas con VB
que se van a someter a algn procedimiento quirrgico ginecolgico (insercin de DIU,
biopsia endometrial, cesrea electiva, legrados)

La VB se ha asociado con abortos, parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. En

embarazadas sintomticas con antecedente de parto pretrmino y/ ruptura prematura de
membranas (RPM) est indicado el tratamiento con metronidazol oral

No se observa una disminucin en la frecuencia de recadas o re-infeccin de VB cuando se

da tratamiento a la pareja masculina: No est indicada la deteccin ni el tratamiento en la(s)
pareja(s) en el caso de VB

El tratamiento de eleccin para VB es:

1) Metronidazol* 500 mg, va oral dos veces al da por 7 das;

2) Metronidazol* 2g va oral en un sola dosis

* Debe evitarse la ingesta de bebidas alcohlicas (efecto antabuse)

Como tratamiento alternativo (en caso de alergia o intolerancia al metronidazol) se puede

usar:
1) Clindamicina crema vaginal al 2%, una vez al da por 7 das;

2) Clindamicina 300 mg, oral dos veces al da por 7 das

Vaginitis por candida (VC)

Todos los azoles tpicos y orales as como la nistatina local, tienen una efectividad alrededor
del 80% en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal no complicada
La eleccin de azoles (itraconazol, ketoconazol, fluconazol) * para tratamiento de la
candidiasis vulvovaginal no complicada, depender de su disponibilidad y costo
Tratamiento tpico
1) Miconazol** crema 2%, una aplicacin (5 gramos) en vulva y vagina al da, durante 7 das

2) Nistatina vulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una aplicacin vaginal al da, durante
14 das

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Tratamiento oral
Fluconazol capsulas 250 mg en una dosis nica

Itraconazol capsulas 200 mg cada 12 horas por 1 da.

* Contraindicados en el embarazo y lactancia
** Los azoles tpicos pueden causar irritacin vulvovaginal, misma que debe considerarse si persisten
los sntomas
** Daa los condones y diafragmas de ltex

El tratamiento de la pareja masculina asintomtica, de pacientes con VC, no disminuye la frecuencia

de recurrencia de la VC: No dar tratamiento a la(s) pareja(s) masculina(s), si sta(s) se encuentra(n)
asintomtica(s).

Las mujeres embarazadas asintomticas con VC no requieren tratamiento

Use slo tratamientos locales por 14 das en caso de vc sintomtica durante el embarazo

Vaginitis recurrente por Candida sp

Tratamiento de eleccin para VC recurrente:
Induccin: Itraconazol oral 200mg cada 12 horas por un da (dosis nica)

Miconazol crema 2%, 1 aplicacin intravaginal diaria por 14 das

Mantenimiento: Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al da por 6 meses

Itraconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6 meses

Fluconazol* capsulas de 100 mg, una vez a la semana por 6 meses

*No se use en embarazo o lactancia

Vaginitis por Trichomona v

En 90% de los casos de VT hay infeccin por Trichomona v. de la uretra y glndulas para-uretrales en
la mujer: El tratamiento de la VT debe ser sistmico (oral) para obtener la curacin

El tratamiento de eleccin de las VT es:

1) Metronidazol oral 500 mg, dos veces al da por 7 das

2) Metronidazol oral 2 gr, en dosis nica

El tratamiento alterno de las VT es:
Tinidazole 2 gr en una dosis nica

No se recomienda el tamizaje de rutina para bsqueda de Trichomona v. durante el embarazo, pero

est indicado el tratamiento con metronidazol oral en caso de diagnstico de VT

La transmisin de Trichomona v. en adultos es casi exclusivamente por va sexual, la infeccin slo

se da por inoculacin intravaginal o intrauretral del parsito: En el caso de VT se debe dar tratamiento
simultneo a la(s) pareja(s)

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ALGORITMOS

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 Algoritmo 2
Tratamiento de vaginosis bacteriana (VB)

Frotis de exudado vaginal que

reporta cocobacilos y/o clulas clave

Presencia
No de sntomas?
S

Dar tratamiento previo en caso de: Existe

1. Aplicacin de DIU* embarazo?
2. Ciruga ginecolgica
No

S 1. Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas

por 7 das

2.Metronidazol oral 2 gr dosis nica
Hay antecedente de ruptura

prematura de membranas o S
partos pretermino? 3.Clindamicina crema 2%, 1 aplicacin diaria por
No 7 das

4.Clindamicina 300 mg oral cada 12 horas por 7
das

Metronidazol tabletas
vaginales 1 cada 24 horas por
10 das
Persisten
No sntomas?

Solicitar cultivo de
exudado vaginal
Alta

Cultivo
positivo? No
S

Tratamiento Revaloracin de
*DIU: DISPOSITIVO INTRAUTERINO
especifico etiologa

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 Algoritmo 3. Tratamiento de la Vaginitis por Candida sp

Vaginitis por
Candida sp

Hay factores de riesgo de

complicacin?
(dm2, Inmunodeficiencia,
S
No tratamientos previos sin
respuesta)

Dar tratamiento de eleccin:

Miconazol crema, aplicar una vez al Existe embarazo?

No
da por 14 das
Tratamiento a pareja varn: slo si
hay sintomatologa
S

Dar tratamiento con:

Ketaconazol 100mg al dia x 7 Dar tratamiento con:
Hay vaginits recurrente? das
Miconazol 1 vez al da
(4 mas episodios sintomticos
Itraconazol 200-400mg x da de va vaginal x 7 das
en lapso de un ao)
15 a 30 das
Nistatina vaginal 1 al
No Fluconazol 150mg 2 dosis con da x 14 das.
S
intervalo de 72 horas.

Alta

Tratamiento de induccin: Persisten sntomas?

Itraconazol 200mg c/12 hrs x 1 da
Fluconazol 150mg 1 vez al da x 3 dosis con
intervalo de 72 hrs No S
Miconazol diario va vaginal x 14 das
Tratamiento de mantenimiento
Ketoconazol 200mg al da x 6 meses
Fluconazol 150mg 1 tableta a la semana
x 6 meses.
Enviar a segundo
Alta nivel de atencin

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 Algoritmo 4
Tratamiento de vaginitis por Trichomona v.

Deteccin de Trichomona v. en exudado de

secrecin vaginal y/ cultivo
Datos clnicos sugestivos de vaginitis por
tricomona

Presenta
S sntomas?

No
Tratamiento sistmico a embarazadas y no
embarazadas
Tratamiento simultaneo a su(s) pareja(s)

Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7

das

Metronidazol oral 2 gr dosis nica

Nueva exploracin
para revalorar cervix

S Cervix normal? No

Alta Solicitar cultivo

Cultivo
S positivo? No

Tratamiento Envo a
especfico segundo nivel

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 Medicamentos indicados en el tratamiento de Vaginitis por Candida spp
(VC), Trichomona v,(VT) y Vaginosis Bacteriana (VB).

Principio activo Dosis recomendada Presentacin tiempo (perodo de

uso)

Metronidazol VB Y VT Caja 30 tabletas 7 Das

Tratamiento de eleccin: de 500MG
Metronidazol 500 mg va oral
dos veces al da

Metronidazol oral 2g Dosis nica

VB. + embarazo: Caja con 10 10 das

Metronidazol tabletas vaginales vulos o tabletas
1 cada 24 horas vaginales 500mg
c/u
Clindamicina VB tratamiento alterno:
Clindamicina crema vaginal al 2 Tubo crema 7 das
% una vez al da vaginal 2%

Clindamicina 300 mg, oral dos Caja con 16

veces al da capsulas 300MG 7 das

Nistatina VC No complicada
Nistatina vulos o tabletas Tabletas 14 das
vaginales, una al da vaginales de 100
000 U con 12
tabletas

Miconazol VC No complicada: 7 das

Miconazol crema 2%,
1 aplicacin intravaginal diaria

VC Recurrente: Tubo crema 20gr

Miconazol crema 2% 2% 14 das
1 aplicacin intravaginal diaria

Itraconzol VC Recurrente:
Induccin: Caja con 15 Dosis nica
Itraconazol 200mg cada Capsulas 100mg
12 horas, va oral dosis nica
Mantenimiento:
Itraconazol 50 a 100 mg
Diarios 6 meses

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Ketoconazol VC Recurrente:

Ketoconazol* tabletas de Media tableta al

100mg (media tableta) al dia Caja 10 tabletas da por 6 meses
por 6 meses 200mg

Fluconazol VC Recurrente: 1 vez al da x 3

Induccin: dosis con intervalo
Fluconazol 150mg de 72hrs
Caja con 10
Mantenimiento: capsulas 1 a la semana x 6
Fluconazol 150mg tabletas de 100mg meses

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