Semiologa del trax

Reconocemos como lmite superior del trax: - por delante el relieve del
borde superior del manubrio esternal y ambas clavculas. - por detrs
una lnea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares
pasando por la apfisis espinosa de la 7 cervical. El lmite inferior est
representado por el relieve del reborde costal y apndice xifoides,
extendindose por detrs hasta la 12 costilla. Estos lmites externos no
son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que
ambos vrtices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el
hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por
debajo determina un plano de superposicin entre los contenidos
torcico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo. El
examen fsico del trax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se
efecta segn la clsica secuencia INSPECCIN- PALPACIN-
PERCUSIN- AUSCULTACIN. Nos basaremos en esta secuencia para
describir los aspectos sobresalientes en la prctica clnica del examen
torcico. Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera
grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alto
porcentaje de obtener falsa informacin en tal condicin.

INSPECCIN:
Inicialmente, la actitud espontnea del paciente puede brindar datos
valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus sntomas. La
ortopnea es la adopcin de la posicin de sentado (sedente) para el
alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la ms comn (y la primera a
descartar) es la insuficiencia cardaca izquierda. Tambin el alivio de la
compresin abdominal en las distensiones abdominales severas, y en
algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa
posicin permite una mejor posicin funcional para los msculos
accesorios de la ventilacin. Dicha maniobra puede complementarse
inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas
(posicin de trpode) o abrazndose a un almohadn. Si el individuo es
delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los nios) puede
incluso entrecruzar las piernas

inclinndose hacia delante (posicin de plegaria mahometana). Los

pacientes que padecen apnea obstructiva del sueo (provocada por el
cierre de la va area superior por las partes blandas de la faringe y la
lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posicin para lograr
permeabilizar parcialmente la va area. El hallazgo inverso (es decir, la
disnea en posicin vertical que alivia al acostarse) se denomina
Platipnea.
Causas de platipnea: Shunts intracardacos o intrapulmonares que
disminuyen su magnitud en dicha posicin. La trepopnea representa lo
mismo cuando la posicin preferencial es en un determinado decbito
lateral, empeorando al adoptar el opuesto.
Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar .
Deformidades anatmicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene
mejor ventilacin expandiendo ms el pulmn sano al colocarlo en el
plano superior. Otro dato a evaluar lo constituye el patrn ventilatorio
del paciente.
Respiracin normal
: En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del
diafragma. Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo ms
frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o pacientes con
distensin abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el
trax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el
abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene
colocar una mano sobre la regin alta del abdomen). Como se sabe, un
individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal msculo
inspiratorio, siendo la exhalacin un fenmeno pasivo. A medida que
aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones crticas, dicha
demanda requiere del uso de sus msculos accesorios, tanto
inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo,
pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides,
intercostales, etc). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la
inspeccin o requerir de la palpacin para ser descubierta. Cuando su
intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede
conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida,
constituyendo una verdadera urgencia mdica. Esta situacin se
denomina genricamente dificultad respiratoria y adems de la disnea
en reposo, se acompaa de aleteo nasal, y otros signos relacionados al
ejercicio intenso como sudoracin profusa y sensacin de calor. No
configura un diagnstico especfico de ninguna patologa, ya que puede
presentarse en un sinnmero de enfermedades respiratorias o de
cualquier ndole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo
desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por
agotamiento de persistir tal condicin. Un signo caracterstico de
esfuerzo inspiratorio est dado por el aumento exagerado de la presin
negativa inspiratoria, determinando la exageracin de la depresin de
las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja
torcica. Dicho signo se denomina
tiraje
y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal
o en los espacios intercostales. El punto de mayor gravedad determina
su aparicin en todos ellos simultneamente (tiraje generalizado). Es
ms evidente en individuos delgados o desnutridos. Al aparecer la fatiga
muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la
ventilacin depende del trabajo del resto de los msculos accesorios. El
diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las
variaciones de presin en ambos tiempos del ciclo respiratorio,
invirtindose el sentido normal de su desplazamiento. As, en la
inspiracin son succionados hacia el trax, y en la espiracin empujados
hacia adelante, observndose en el individuo que la pared abdominal se
mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando entonces el
movimiento simultneo del trax y el abdomen, ambos se desplazan en
sentido inverso a semejanza de un balancn, situacin denominada

respiracin paradojal
, signo que precede al paro respiratorio por fatiga.
Existen otros tipos caractersticos de patrones ventilatorios, siendo los
principales: -
Patrn de Cheyne-Stokes o respiracin peridica
: la frecuencia y el volumen respiratorio aumentan en forma progresiva
hasta una franca taquipnea , para ir decreciendo posteriormente hasta
llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo
se reinicia nuevamente en forma continua. Este patrn cclico de apnea-
taquipnea se observa en la insuficiencia cardaca crnica, y en algunas
lesiones del sistema nervioso central. Apnea Taquipnea -
Respiracin de Biot
: Respiracin que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por perodos
de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo el
ritmo y la amplitud, se llama
respiracin atxica
. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso
central. -
Respiracin de Kssmaul:
La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con
un ritmo regular y sostenido, con una espiracin de tipo resoplante y
prolongada. Se observa en las acidosis metablicas como la
cetoacidosis diabtica o la insuficiencia renal. -
Gasping o respiracin agnica
: el esfuerzo inspiratorio es dbil con escasa movilizacin de aire. Hay
apertura bucal e hiperextensin de la cabeza en cada movimiento.
Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o
en los pacientes en agona. Cuando el observador detecta solamente un
aumento de la ventilacin sin poder caracterizarla especficamente, se
denomina hiperpnea o ms frecuentemente hiperventilacin. La
movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los msculos de su
pared se contraen en una posicin fija permanente, como ocurre en las
peritonitis por perforacin gstrica, en las que el intenso dolor por la
irritacin de la serosa peritoneal determina la inmovilizacin de la pared
abdominal por contractura, caracterizada como
abdomen en tabla.
A continuacin, y siempre que fuera posible, la inspeccin del trax
debera realizarse con el paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun
con la ayuda de un asistente.

CONFIGURACIN ANATMICA DEL TORAX

No hay una figura geomtrica ni medidas exactas para definir un trax

normal, dadas las variantes anatmicas de acuerdo con la constitucin
individual, la edad, el sexo, la actividad fsica, y otras mltiples variables
que no representan enfermedad. El trax conserva la simetra general
en su configuracin exterior y en su movilidad, si bien puede haber
mnimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas. El
observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos
hemitrax y ubicar los principales puntos de reparo anatmicos: los
relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternn y xifoides,
pezones, y los relieves de partes blandas. Las regiones torcicas se
dividen segn las lneas verticales y horizontales convencionales, a los
efectos de localizar cualquier lesin en la historia clnica. Regiones: 1-
Infraclavicular 2- Mamaria 3- Hipocondrio 4- Esternal 5- Supraescapular
externa 6- Supraescapular interna 7- Escapular 8- Escapulovertebral 9-
Infraescapular externa 10- Infraescapular interna. 2 3

Regiones: 11- Axilar 12- Infraaxilar

Las alteraciones anatmicas torcicas pueden ser congnitas o
adquiridas. Mencionaremos las principales: - Trax enfisematoso o en
tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflacin permanente en el
enfisema pulmonar, con aumento a predominio del dimetro
anteroposterior desproporcionadamente. - Trax cifoescolitico: La
exageracin de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal
(cifosis) habitualmente se combina con la desviacin lateral de la misma
(escoliosis). stas pueden ser congnitas o adquirirse por lesiones seas
como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo,
el jorobado de Notre Dame, es uno de los ms conocidos portadores. Es
una deformidad frecuente en los ancianos, como la figura siguiente lo
muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.
Las alteraciones anatmicas torcicas pueden ser congnitas o
adquiridas. Mencionaremos las principales: -
Trax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflacin
permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del
dimetro anteroposterior desproporcionadamente
Trax cifoescolitico: La exageracin de la curvatura a concavidad
anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la
desviacin lateral de la misma (escoliosis). stas pueden ser congnitas
o adquirirse por lesiones seas como las fracturas vertebrales, o bien
como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de
los ms conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los
ancianos, como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de
generaciones sucesivas de la misma familia
Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de
paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusin,
respectivamente, del esternn, respecto de la parrilla costal.

Palpacin :,
en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del
tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando
se le solicita alguna maniobra. Referiremos los principales hallazgos en
este sentido. - Enfisema subcutneo: la crepitacin del tejido celular
subcutneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente ms
frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe
un punto de rotura que permite la salida del aire a presin que diseca el
tejido celular extendindose en un rea proporcional al volumen de aire
que se introduce en l. El punto anatmico de la rotura puede estar a
cualquier nivel de la va area. As, las roturas larngeas o traqueales
traumticas, las fstulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla,
o las heridas penetrantes en el trax (incluidas las maniobras
quirrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones
superiores del trax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara
provocando marcadas deformidades (o raramente compresin de
estructuras) si la
brecha contina abierta. El operador debe palpar toda el rea y
delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminucin.
Palpacin de enfisema subcutneo en el Enfisema subcutneo en cara y
cuello postoperatorio de ciruga torcica. por mordedura de can en
laringe Otra causa de enfisema subcutneo es la presencia de grmenes
productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas
de extrema gravedad. La palpacin de colecciones lquidas se
caracteriza por la fluctuacin digital. Puede ser causada por hematomas
o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadacin de la
pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis)
EMPIEMA NECESITATIS Tumoracin fluctuante en cara posterior del
trax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De
continuar, determinar la perforacin de la piel y la creacin de una
fstula pleurocutnea.
- Como se anticipara, la palpacin tambin puede descubrir la actividad
de los msculos accesorios de la ventilacin, particularmente el
esternocleidomastoideo y el deltoides. La presencia de fracturas costales
se detecta clnicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos
costales con provocacin de dolor exquisito en el arco fracturado (one
finger pain) Si hubiera desplazamiento franco, adems es posible
palpar el crujido costal y aun la presencia de un escaln seo en el
extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la
intensidad del dolor es mxima, como as tambin por el riesgo de
perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos
osteoporticos o en pacientes con lesiones seas previas (metstasis,
osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con
esta maniobra. EXPANSIN La exploracin de la expansin torcica tiene
por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitrax , dado que
en la inspiracin el movimiento de los arcos costales ampla los
dimetros anteroposterior y transversal en forma simtrica. El
examinador se coloca en lnea recta por detrs del paciente sentado,
apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y
dirigiendo los pulgares hacia la lnea media. En una inspiracin profunda,
el trax de un adulto sano expande ambos hemitrax en un rango
variable 5 a 10 cm La maniobra se puede repetir colocndose frente al
paciente y colocando las manos en el reborde costal con idntica
tcnica. Esta maniobra puede descubrir la falta de expansin suficiente
en forma unilateral o bilateral. No detecta anomalas leves, de modo
que si el operador es capaz de detectar la falta de expansin de uno o
ambos hemitrax, es porque la lesin causal es de gran magnitud. No
obstante, severas patologas pleuropulmonares no son detectadas por
esta maniobra.
Causas de mala expansin unilateral: Causas de mala expansin
bilateral - Atelectasia -Obesidad extrema - Derrame pleural -Enfisema
pulmonar - Dolor torcico -Distensin abdominal extrema - Fracturas
costales mltiples -Quemadura extensa del trax - Deformidad
anatmica -Fracturas costales bilaterales - Neumotrax -Enfermedades
neuromusculares - Embarazo avanzado Escisin quirrgica sobre la
pared del trax de un gran quemado (escarotoma) por la gran dificultad
para expandir el trax a consecuencia de la necrosis e inflamacin
cicatrizal. Obesidad severa. No es difcil deducir la dificultad para
explorar la expansin torcica en estos pacientes. Ascitis severa. La
distensin abdominal comprime e inmoviliza al diafragma y la porcin
inferior del trax
VIBRACIONES VOCALES (VV) Desde su punto de origen en la laringe, la
voz se transmite hacia la pared del trax como una vibracin palpable
conducida a travs de los rganos del aparato respiratorio (trquea,
bronquios, parnquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de
la sensacin vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior
del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patolgica
favorece su conduccin (aumentando su intensidad) , o la impide
(disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre
que la lesin causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y
comparando la simetra del hallazgo. La tcnica de exploracin de las
vibraciones vocales se efecta sobre la piel desnuda. El paciente
sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias slabas
(clsicamente treinta y tres) repitindola todas las veces que sea
necesario mientras el mdico compara simtricamente la intensidad con
que se perciben. La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la
cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede
efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la
sensibilidad del examinador. Esta exploracin tampoco detectar
lesiones de carcter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere
una lesin de gran magnitud subyacente. No es posible explorar las
regiones donde los omplatos anulan la conduccin vibratoria. La
intensidad del fenmeno tiene grandes variaciones individuales en
personas sanas dependiendo del espesor de la pared torcica y las
caractersticas de la voz (tonalidad, intensidad, colaboracin del
paciente, etc) Causas de aumento de VV -Consolidacin o condensacin
pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a travs de una masa
slida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede
apoyar su mano en un extremo de una mesa y pedir a un ayudante que
golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibracin. El
mismo fenmeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por
una masa densa como un block neumnico o un tumor slido de gran
tamao. Las VV aumentadas son una caracterstica fundamental del
sndrome de condensacin pulmonar. Causas de disminucin de VV: por
la misma razn, toda vez que se interpone aire o lquido entre la fuente
de conduccin y la pared torcica, se disminuye la intensidad de VV. El
mismo efecto ocurre si el bronquio correspondiente no est permeable o
si la densidad del parnquima pulmonar disminuye marcadamente.
Unilateral: Neumotrax Derrame pleural Atelectasia
Bilateral: Obesidad Edema - Enfisema pulmonar Enfisema
subcutneo. PERCUSIN Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el
sonido resultante depender de la conformacin del mismo. Los objetos
macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared),
mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia
(p.ej. una caja vaca). La percusin del trax se efecta con la tcnica
universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se
percute con la tcnica unimanual. Los sonidos obtenidos se caracterizan
como: - Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre
el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del trax,
incluyendo el esternn y la columna vertebral. - Matidez: seco y
apagado, de corta duracin. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir
el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y
matidez es la submatidez. - Timpanismo: sonido con cierto timbre
musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. En
general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los
sonidos percutorios. El carcter patolgico est determinado porque el
hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la
matidez en el muslo, pero es patolgico encontrarla en el espacio de
Traube. Ese hecho tambin pone de manifiesto que no hay excusas para
desconocer los sonidos y la tcnica de la percusin. La maniobra se
puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla
el rol de paciente. La presencia de las escpulas impide percutir sobre
dichas reas. Una maniobra que permite la exploracin parcial de la
zona consiste en que el paciente cruce los brazos al mximo posible.
En la figura se representan los resultados normales a la percusin. El
rea cardaca es difcil de delimitar y dada la alta chance de errores,
actualmente no se utiliza la percusin para evaluar las dimensiones del
corazn habiendo sido superada por los estudios por imagen. Excepto
dichas zonas, el resto del trax es normalmente sonoro. Nuevamente, la
maniobra se efecta en forma simtrica para comparar ambos lados,
desde el vrtice hacia las bases sobre cada espacio intercostal ,
recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en la
axila. La exploracin percutoria permite adems delimitar la excursin
pulmonar en las bases, es decir, el rea que es mate en la espiracin
profunda pero se torna sonora en la inspiracin profunda. Normalmente
mide de 4 a 6 cm verticalmente. Causas de matidez: Atelectasia
Condensacin Derrame pleural Causas de hipersonoridad o
timpanismo: Neumotrax Neumotrax a tensin Enfisema
Relajacin del parnquima pulmonar por compresin. AUSCULTACIN
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos
por el paso del aire y por la voz. El sonido del
murmullo vesicular
corresponde al movimiento de aire hacia el parnquima pulmonar, y se
percibe mejor en inspiracin profunda a travs de la boca. Su hallazgo
sugiere que el bronquio es permeable y el pulmn recibe ventilacin en
la regin correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la
falta de ventilacin adecuada en dicha zona pulmonar. Aplicando el
instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la
respiracin gltica
, audible en ambos tiempos de la respiracin. Si este mismo sonido es
percibido sobre el trax, el hallazgo es patolgico y constituye el
soplo tubario o brnquico
. Los dems ruidos patolgicos se clasifican en diferentes formas de
acuerdo con cada autor. Nos limitaremos a aquellos de principal inters
en la prctica general, remitiendo al estudiante a las fuentes
bibliogrficas para ampliar el tema, como as tambin las teoras en
cuanto a la gnesis de cada uno (ver al final)
 Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simtricamente
ambos hemitrax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. Se
destaca que para percibir los distintos fenmenos auscultatorios, la
lesin originante debe tener cierto tamao, y estar en contacto con la
pared torcica. Si se interpusiera lquido (derrame pleural), aire
(neumotrax) o una porcin de tejido pulmonar sano, se reduce o
desaparece la chance de detectarlo.

Soplo tubario
: caracterstico de las condensaciones pulmonares, que conducen con
facilidad el sonido de la respiracin gltica hasta el trax.
Soplo pleural
: o soplo en E , cuando hay relajacin pulmonar por compresin, tpica
del lmite superior de los derrames pleurales.
Soplo anfrico
: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un
bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una
botella vaca. Estertores o Rales secos: -
Roncus
( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones
viscosas u obstruccin en grandes vas areas) -
Sibilancias
(silbido agudo audible en caso de obstruccin de vas areas de menor
calibre como en la crisis asmtica o el EPOC). Estertores o Rales
hmedos : -
Crepitantes
: comparables a frotar un mechn de cabello frente al odo, o a la
apertura de una esponja hmeda. Corresponden a la apertura de
alveolos colapsados o llenos de lquido, como en la neumona y el edema
pulmonar. -
Subcrepitantes:
o de burbuja, por la movilizacin de secreciones por el paso de aire en
bronquios de pequeo tamao. Frote pleural: ruido de vaivn por el
frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa.
Frotando con firmeza dos dedos secos entre s frente al odo se percibe
un ruido similar. En el caso puntual de la obstruccin de va area a nivel
larngeo o traqueal, el paso del aire a travs de un rea reducida
produce el sonido conocido como
estridor
, de tono agudo y rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la
glotis e inspirando enrgicamente. Si la obstruccin es an ms severa,
ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el pblico
hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado
cornaje
. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar
estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para
detectarlo.
Auscultacin de la voz: del mismo modo que al palparlas, las
vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el
trax. Normalmente slo se percibe un sonido vibrante, como el de una
radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas. El paciente
pronunciar nuevamente treinta y tres o cualquier vocablo con varias
slabas. Las anomalas corresponden al aumento o disminucin en la
calidad de audicin. Cuando se facilita la transmisin, el aumento de la
percepcin de la voz auscultada se clasifica en tres grados, que
representan simplemente tres grados distintos de la misma alteracin: -
Broncofona : es la audicin de la voz auscultada en forma intensa y por
encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras. - Pectoriloquia:
cuando adems de la acentuacin de la intensidad, se puede distinguir
claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por
telfono. - Pectoriloquia fona: representa el punto mximo de
transmisin vocal, en el que la calidad de la audicin es tan marcada
que el examinador puede percibir las palabras dichas en secreto o
cuchicheadas por el paciente, como si estuviera susurrando al odo sin
utilizar sus cuerdas vocales para hablar. Por el contrario, la abolicin de
la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpacin, y reconoce las
mismas causas: derrame pleural, neumotrax y atelectasia. Se remarca
y se insiste en: - La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en
forma reiterativa, hasta lograr mxima destreza en su ejecucin. -
Consultar la bibliografa para ampliar conocimientos del tema.

Inspiracin
: normalmente el abdomen protruye acompaando al trax en el mismo
sentido (negro) En la respiracin paradojal la pared abdominal se
deprime al ser succionada hacia el trax junto con el diafragma (rojo)

Espiracin
: normalmente el abdomen y el trax retroceden en el mismo sentido a
su posicin de reposo (negro) En la respiracin paradojal, la pared
abdominal flccida abomba empujada por la presin positiva en el trax
(rojo)