Cncer Gstrico

Equipo Docente 2017

Manifestaciones Clnicas
Pesquisa Precoz
(prevencin secundaria) y
diagnstico del cncer
gstrico.
Estudios observacionales
indican que la mayora de
los pacientes con cncer
gstrico precoz refieren
sntomas como:
Dispepsia
Dolor epigstrico
leve y recurrente
Pirosis, con o sin
distensin
abdominal, nuseas
o vmitos)
Manifestaciones Clnicas
Por su parte, la mayora de los
pacientes con cncer gstrico
avanzado presentan sntomas de
alarma como:
Dolor abdominal recurrente.
Anemia.
Prdida de peso.
Vmitos.
Anorexia.
De acuerdo a la situacin del
tumor, disfagia o sndrome
pilrico.

Al inicio es muy difcil distinguir entre

un cncer y una afeccin benigna
estomacal.
 Introduccin

El cncer gstrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma.

En 1965, Lauren y Jarvi identificaron dos tipos histolgicos principales: un tipo de

cncer gstrico intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal
y otro difuso, que se origina en la mucosa gstrica propiamente tal.

El cncer gstrico intestinal predomina mayoritariamente en el sexo masculino,

en edades longevas y es ms frecuente en zonas de alto riesgo (epidmico).

El cncer gstrico difuso se presenta en sujetos ms jvenes, la proporcin entre

hombres y mujeres es similar y es ms frecuente en zonas de bajo riesgo
(endmico).
 Epidemiologa

En Chile el cncer gstrico constituye la primera causa de muerte por tumores

malignos en ambos sexos, y es reconocido como una prioridad de salud pblica
para el pas.
Es un cncer de predominio masculino con una relacin hombre/ mujer de 2,6:1.
Los grupos etarios ms afectados son la sptima y octava dcada de la vida, con
una edad promedio de 65 aos.
Es la segunda causa de muerte por cncer en el mundo.
Mueren al ao 1.5 millones de habitantes por esta causa en el mundo.
Al ao fallecen en Chile 3.000 personas por esta causa.
Ms frecuente en zonas rurales agrcolas, con alta mortalidad en la regin de la
Araucana y Bo-Bo.
Incidencia estable en los ltimos 10 aos.
 Fisiopatogenia

Localizacin: en cualquier porcin del

estmago.
Los localizados en cardias y fondo se
asocian con mal pronstico, debido a la
rpida infiltracin del tejido circundante,
los ganglios linfticos regionales y el
hgado.
Los que se encuentran a lo largo de la
curvatura tienen una mejor tasa de
supervivencia.
Los adenocarcinomas son responsables
del 95% de los cnceres y los sarcomas
del resto.
 Factores de Riesgo
Algunos factores que se han asociado a este cncer son:

Tabaquismo
Ingesta de sal
Ingesta de productos ahumados y tocino
Antecedentes familiares de Ca gstrico (primer grado).
Estratos socioeconmicos bajos.
Sexo masculino.
Raza negra.
Presencia de adenomas gstricos.
Grupo sanguneo A.
Anemia perniciosa.
Gastritis atrfica.
 Estudios diagnsticos
Endoscopa con biopsia
es el mtodo estndar
para el diagnstico de
cncer gstrico.
sta tcnica es ms
sensible, cuando es
realizada por
especialistas con
experiencia.
 Recomendaciones para pesquisa y
diagnstico
Se recomienda realizar endoscopa digestiva (EDA) alta en todo paciente:
>40 aos.
Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:
Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
Anemia de causa no precisada.
Baja de peso no aclarada.
Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial.
Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
Disfagia.

Se recomienda tambin EDA a pacientes de > 40aos que poseen antecedentes de:
Gastrectoma hace ms de 15 aos.
Familiar directo con historia de cncer digestivo.
Exmenes de imagenologa
stos exmenes son de
ayuda tanto en el
diagnstico como en la
etapificacin.
Se solicitan como
complementarios a la
EDA.

Ecotomografa:
La sensibilidad y
especificidad de esta
tcnica para determinar la
presencia de metstasis
en hgado de
aproximadamente un
50% y >85%
respectivamente.
 Exmenes de imagenologa
Tomografa axial computarizada:
La sensibilidad y especificidad de esta tcnica para
determinar la presencia de metstasis en hgado es
aproximadamente de un 72% y >85%
respectivamente.
Su capacidad de diferenciacin entre T2 y T3 es del
73%, y entre T1/T2 con T3/T4 es del 83%52.

Tomografa por emisin de Positrones/ Resonancia

Magntica:
Son algo ms sensibles que el TAC y la Ecotomografa,
pero no resultan costo-efectivas ni se ha demostrado
que su utilizacin modifique significativamente el
manejo de los pacientes o su pronstico.
 Exmenes de imagenologa

Laparoscopa:
Es superior en sensibilidad y especificidad a la
ultrasonografa endoscpica y la tomografa
computarizada para determinar resectabilidad, con
una exactitud cercana al 99%. Es til para evitar
laparotomas innecesarias en pacientes con grado
avanzado de diseminacin del cncer gstrico, y para
los cnceres en estados T3 y T4 sin metstasis de
rganos a distancia a priori.

Endosonografa endoscpica (ESE):

Su exactitud diagnstica es de un 77%, con una
sensibilidad del 94% y una especificidad del 83% para
la correcta clasificacin del estado.
 Conductas Recomendadas

Conducta recomendada frente a lesiones benignas:

Las lesiones benignas como lcera gstrica deben recibir
tratamiento mdico con erradicacin del Helycobacter pylori,
y control a las 6 semanas o hasta alcanzar la cicatrizacin.

Una vez terminado el tratamiento se recomienda un control

endoscpico anual.

Los plipos son resecados endoscpicamente si es posible, y

las lesiones submucosas deben ser estudiadas hasta
esclarecer el diagnstico.
 Conductas Recomendadas

Conducta recomendada frente a lesiones

preneoplsicas y lesiones dudosas o sospechosas
de cncer:
Revisin de las placas junto con antomo
patlogos.

Control endoscpico e histolgico con o sin

erradicacin previa de Helycobacter pylori.

En lesiones preneoplsicas como adenomas, se

recomienda la reseccin endoscpica.
 Tratamiento de erradicacin
Helicobacter Pylori (HP)

El tratamiento de primera lnea para la

erradicacin del Hp en Chile, tiene una
duracin de 14 das.

Este se compone de:

Una dosis estndar de un inhibidor de
la bomba de protones, cada 12 hrs.
Claritromicina, 500mg cada 12 hrs, va
oral.
Amoxicilina 1 gr cada 12 hrs va oral (o
metronidazol 500 mg cada 12 hrs, en
caso de alergia a la penicilina).
Etapificacin del Cncer gstrico
Etapificacin segn TNM
Etapificacin segn TNM
Estadios segn TNM
 Tratamiento

Endoscpico (mucosectoma
endoscpica)
Quirrgico
Gastrectoma
Parcial
Total
Radical
Quimioterapia
Radioterapia
Quimioradioterapia
 Tratamiento
endoscpico

Para lesin incipiente

confinada a la mucosa
(endosonografa) y de
histologa intestinal.
Ausencia de
compromiso
ganglionar.
Cnceres precoces o
superficiales de un
tamao no mayor a
20 o 30 mm.
 Tratamiento Quirrgico
Gastrectoma:
Parcial distal
(subtotal).
Total.
Radical (con
diseccin
ganglionar).
 Bilroth I

Antes de la ciruga: Despus de la

ciruga: Gastrectoma
parcial con anastomosis
gastroduodenal
trmino-terminal.
 Bilroth II

Antes de la ciruga Despus de la

ciruga: Gastrectoma
parcial con anastomosis
gastro yeyunal trmino-
lateral
 Gastro-esfago-duodenectoma
(Ciruga de Whipple)
Antes de la ciruga Despus de la
ciruga:
Pancreatoduodenectom
a
 Tratamientos no quirrgicos
Quimioterapia
Adyuvante
Intraperitoneal
Neoadyuvante
En cncer avanzado

Radioterapia
Preoperatoria

Quimioradioterapia
Neoadyuvante
Adyuvante
 Cuidados paliativos
Todos los pacientes
que se encuentran
fuera de alcance para
tratamiento curativo
deben recibir
cuidados paliativos y
manejo del dolor
segn necesidad.
Todos los pacientes
con dolor deben
recibir tratamiento
para su alivio.
Gua clnica: Cncer
gstrico
 Gua clnica:
Cncer gstrico

Evaluacin por especialista:

En no ms de 45 das desde la sospecha de un cncer gstrico la persona tendr
derecho a una consulta con un especialista.

Confirmacin diagnstica:
El mdico especialista solicitar los exmenes correspondientes (endoscopa y
biopsia), con los cuales confirmar o descartar el cncer en un plazo mximo de
30 das desde la consulta con el especialista.
En caso de confirmarse el cncer gstrico la persona ser derivada al cirujano para
su operacin.
Si durante el proceso de confirmacin diagnstica se detecta la presencia
de helicobacter pyroli, la persona podr acceder a tratamiento mdico
(antibiticos) para su erradicacin segn indicacin mdica.
Cncer Colorrectal
 Introduccin
Los tumores de colon y recto son relativamente comunes y es la
enfermedad de los pases industrializados.

Es una enfermedad de la cultura occidental.

El riesgo de desarrollar cncer Colorrectal durante la vida es de 1:17 y la

frecuencia aumenta con la edad.

Es ms frecuente en personas con historia familiar de cncer de colon.

El cncer de colon y recto es predominantemente adenocarcinoma, es

decir, que se origina en el recubrimiento epitelial del intestino.

Puede empezar por un plipo benigno, pero se puede volver maligno e

invadir y destruir los tejidos normales y extenderse a estructuras
circundantes.

Epidemiologa
Es el 4to cncer mas frecuente en EE.UU (con 150.000 casos nuevos
esperados al ao).

Es la 2da causa de muerte en USA (10% de las muertes esperadas por ao).

Tasa mundial de mortalidad 8,1 /100.000 habitantes.

Baja incidencia en frica 3,9%/ 100.000 habitantes.

Es un cncer emergente debido a factores ambientales como estilos de vida

poco saludables en la alimentacin.

En Chile, en los ltimos 25 aos la mortalidad por cncer de colon ha

aumentado en un 116%, segn datos del MINSAL.

La principal razn de este explosivo aumento est en que los chilenos han
incrementado el consumo de comidas procesadas, el consumo de grasas y
protenas.
 Epidemiologa
En Chile:
El cncer es la segunda causa de muerte.
El 46,2% de las muertes por cncer son del aparato
digestivo. De estos, la tercera causa de muerte es el Ca
Colon (1 vesicular 2 gstrico 3 Colon y recto).
En el contexto general de todos los cnceres es la 4ta
causa. (Estmago Pulmn Vescula Colorectal).
Discretamente superior en mujeres.
Mayor incidencia en regiones industrializadas
(Metropolitana- Valparaso- Bo Bo).
Gua clnica: Cncer Colorectal en
personas de 15 aos y ms
Gua clnica: Cncer Colorectal en
personas de 15 aos y ms
Acceso:
Todo beneficiario de 15 aos y ms:
Con Confirmacin diagnstica, tendr acceso a etapificacin y
tratamiento.
Con tratamiento tendr acceso a seguimiento.
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo

Oportunidad:
Diagnstico:
Etapificacin dentro de 45 das desde la confirmacin diagnstica.

Tratamiento:
Primario y adyuvante: Dentro de 30 das, desde indicacin mdica.

Seguimiento:
Primer control dentro de 90 das desde indicacin mdica.
Segmentos de colon y porcentaje de
afectacin
13%

8%
6%

15% 25%

23%
 Etiologa
Poliposis adenomatosa familiar (PAF) (Herencia
autosmica dominante, Alta malignizacin).

Sindrome de Lynch:
Factor hereditario, desarrolla un tipo de CCR no poliposo,
aparicin ms temprana (<50 aos), preferentemente en
el colon proximal
Lynch tipo I: CCR exclusiva.
Lynch tipo II: Asociada a otros tumores
(endometrio, rin, urotelio, ovario, estmago)
 Factores de Riesgo
Edad > 50 aos.
Poliposis familiar.
Plipos colorrectales.
Enfermedad Inflamatoria intestinal crnica.
Anamnesis familiar de cncer o adenomas
colorrectales.
Anamnesis familiar de cncer colorrectales.
Historia de cncer de ovarios o mama
(mujeres).
Dieta alta en grasa y/o baja en fibra
(discutible).
 Factores de Riesgo
Dieta:
Rica en carne roja y grasas: Aumenta
secrecin de colesterol y sales biliares.
Rica en hierro: Efecto mutagnico y
productor de radicales libres.
Alcohol: Dficit de folato y metionina.
Obesidad
Sedentarismo
Tabaquismo
 Manifestaciones clnicas
Algn cambio en los hbitos de evacuacin como diarrea,
estreimiento o reduccin del dimetro de las heces por
varios das.

Una sensacin de que necesita defecar y que no desaparece

despus de hacerlo (tenesmo anal).

Sangrado rectal, heces oscuras o sangre en las heces

fecales (sin embargo, a menudo, el excremento luce
normal).

Clicos o dolor abdominal.

Debilidad y cansancio.

Prdida inexplicable de peso.

Exmenes de pesquisa y
diagnstico

Test de hemorragia oculta en

deposiciones (test de Guayaco).
Colonoscopa con biopsia.
 Estudio de imagenologa
Se utilizan como complemento para diagnstico y
etapificacin del Cncer colorrectal.
TAC:
La sensibilidad es de un 55%, una especificidad del un 74%.
Difcil poder valorar la invasin de la pared colnica.
Se debe utilizar preoperatoria para detectar metstasis
hepticas.
Ecotomografa:
Tiene menor rendimiento que el TAC, por lo que no se debe
considerar como primera opcin para detectar metstasis
hepticas.
Estudios de imagenologa
Enema Baritada de doble contraste:
Se utiliza para lesiones de recto y
tumores pequeos.
Permite detectar lesiones neoplsicas
mayores de 1cm en pacientes con
colonoscopia incompleta.

RNM de pelvis:
Puede ser necesaria adicional al TAC.
Se utiliza en pacientes con cncer de
recto candidatos a terapia
neoadyuvante.

Endoultrasonografa:
Preciso para evaluar el estadio tumoral
(95% de precisin).
 Etapificacin del Cncer Colorrectal:
Clasificacin del Haggit
Cncer in situ o intramucoso (no invasor).
NIVEL 0

Cncer que invade a travs de la muscular de la mucosa pero que no sobrepasa

NIVEL 1 la cabeza del plipo (sobre la unin del plipo con su pedculo).

Cncer que invade el cuello del plipo (unin entre la cabeza y el pedculo).
NIVEL 2

Cncer que invade cualquier porcin del pedculo.

NIVEL 3

Cncer que invade hasta la submucosa de la pared intestinal pero sin infiltrar la
NIVEL 4 muscular propia.
 Etapificacin del Cncer
Colorrectal: Clasificacin de Duke
ESTADI Penetracin de la capa muscular de la mucosa.
OA

ESTADI Infiltracin de la submucosa hasta la muscular propia.

O B1

ESTADI Muscular propia hasta la serosa.

O B2

ESTADI Afectacin de ganglios linfticos.

OC

Metastasis a distancia, frecuentemente a tero, hgado, ganglios locales,

ESTADI pulmn y cerebro.
OD
Etapificacin segn TNM
 Tratamiento

Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Cuidados paliativos
 Tratamiento quirrgico
Hemicolectoma derecha:
Consiste en resecar el colon
derecho y la primera parte del
colon transverso.
El trnsito intestinal normal se
reconstituye uniendo el leon
(ltima parte del intestino delgado)
con el colon transverso. Esta unin
es llamada anastomosis
ileotransversa.
El paciente queda eliminando sus
deposiciones a travs del ano.
 Tratamiento quirrgico

Hemicolectoma izquierda:
Consiste en resecar el colon
izquierdo y la ltima porcin del
colon transverso.
El transito intestinal se
reconstituye uniendo el colon
transverso o descendente con el
recto, mediante una anastomosis
(unin) colorrectal.
El paciente queda eliminando sus
deposiciones a travs del ano.
 Tratamiento quirrgico
Sigmoidectoma:
Consiste en resecar el colon
sigmoides, habitualmente esta
ciruga se realiza para el
tratamiento de la enfermedad
diverticular del colon.
Despus de sacar el sigmoides,
se realiza una unin o
anastomosis entre el colon
izquierdo y el recto, con lo cual
paciente elimina sus
deposiciones a travs del ano.
 Tratamiento quirrgico
Reseccin anterior baja:
Esta ciruga consiste en sacar el
recto, despus se realiza una unin
entre el colon izquierdo y el recto
bajo o bien el ano.
Como esta anastomosis coloanal
puede presentar problemas de
cicatrizacin, se confecciona un by
pass que impiden el paso de las
deposiciones por esta zona
recientemente operada.
El by pass se realiza mediante una
ileostoma, que consiste en abocar el
intestino delgado (leon) a la pared
abdominal y las deposiciones
quedaran saliendo por la ileostoma
directamente a una bolsa.
 Tratamiento quirrgico
Colectoma total:
Consiste en la reseccin de todo
el colon.
El trnsito intestinal se puede
reconstituir haciendo una unin
entre el intestino delgado y el
recto, con lo cual el paciente
queda haciendo sus deposiciones
por el ano.
Al no existir el colon, las
deposiciones son mas liquidas y
ms frecuentes durante el da.
 Tratamiento quirrgico
Operacin de Miles (reseccin
adbominoperineal):
Cuando existe un tumor que se
encuentra ubicado muy cerca del
ano o invadiendo el aparato
esfinteriano anal, es necesario
resecar el recto y el ano.
El paciente quedar con una
colostoma en forma
permanente por la cual eliminara
sus deposiciones
 Tratamiento quirrgico
Operacin de Hartman:
Es una tcnica popularizada
desde 1923 y sigue siendo
muy utilizada.
Consiste en la reseccin del
segmento de colon
lesionado, con salida de un
nico estoma y cierre del
mun distal.
Indicaciones para ciruga Hartman
Utilizada en su gran mayora para el tratamiento de la
patologa colorrectal de urgencia.

En la actualidad las principales indicaciones para el uso de

esta tcnica son:
Cncer de colon y/o rectal complicado con obstruccin o
perforacin.
Enfermedad diverticular complicada con perforacin
colorrectal.
Obstruccin intestinal por vlvulo de sigmoides.
Trauma de colon con compromiso vital del colon izquierdo
(incluidos procedimientos iatrognicos).
Colopata isqumica.
Colostomas
 Colostoma

Es la creacin quirrgica de una apertura del colon a la piel de la

pared abdominal y su propsito es desviar el trnsito intestinal y/o
descomprimir el intestino grueso.
 Indicaciones para colostoma

Obstruccin del colon, ya sea por patologa maligna o benigna, como

enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del colon.
Perforacin colnica.
Traumatismo del colon como son heridas penetrantes, iatrognicas o trauma
espontneo (vlvulo o torsin intestinal).
Clasificacin
de las Colostomas
Por su localizacin:
Cecostomia
Tranversostomia
Sigmoidostomia

Por su permanencia:
Transitorias
Definitivas

Por su finalidad:
Descompresivas
Derivativas

Por su tcnica:
En asa o lateral
En doble can de escopeta o con estoma doble
Con estoma nico o terminal
 Cecostoma
Es una abertura en el ciego
que se realiza como medida
temporal para tratar una
obstruccin intestinal por
lesiones del ciego, el colon
ascendente o la mitad
derecha del colon transverso.
Se realiza en un paciente que
no puede tolerar una
intervencin quirrgica mayor
como medida de
descompresin transitoria.
 Colostoma en Asa
Es un procedimiento que permite
desviar el transito intestinal en forma
temporal, sin desviarlo
completamente.
El cirujano extrae un asa de colon a la
superficie de la piel a travs de una
apertura en la pared abdominal.
Esta exteriorizacin se asegura con un
vstago de vidrio o plstico en el
mesocolon el que se mantiene por 7 a
10 das.
Colostoma de doble boca o
can de escopeta
Al crear una colostoma de doble boca, el cirujano divide el
intestino completamente.
Cada abertura es colocada hacia la superficie como un estoma
por separado.
Puede o no que los dos estomas queden separados por piel.
Tambin en este caso, una abertura expulsa la materia fecal y
la otra slo la mucosidad (a este estoma ms pequeo se le
conoce como fstula mucosa).
Complicaciones de las Colostomas
Necrosis o isquemia del estoma
Prolapso
Hernia paraostmica
Retraccin de la ostoma (invaginacin)
 Cuidados de enfermera

Existen cuidado generales y especficos.

Relacionados con el cuidado de la colostoma.

Relacionados con la educacin que se debe entregar al paciente portador de

colostoma.

Relacionados con los materiales a utilizar para instalacin y recambio de la

bolsa recolectora.
 Bibliografa

Ministerio de Salud de Chile. (2013). Gua Clnica AUGE: Cncer Colorectal en

personas de 15 aos y ms. Recuperado de:
http://web.minsal.cl/portal/url/item/db8329dc44e6371de0400101640126b5.pdf

Reyes, J. (s.f.). Manual de Patologa Quirrgica: Ostomas. Recuperado del sitio

web del Departamento de Publicaciones de la Pontificia Universidad Catlica de
Chile, de http://escuela.med.puc.cl/publ/manualCirugia/indice.htm

Smeltzer, S., Bare, B., Hinkle, J., & Cheever, K. (2013). Brunner y Suddarth
Enfermera medicoquirrgica. Espaa: Lippincott Williams & Wilkins