MANUAL

DE MEDICINA
SEXUAL
Viso
Multidisciplinar
Fortunato Barros
Rute Figueiredo
Apoio Cientfico Patrocnio Exclusivo

5
 Manual de Medicina Sexual

I
ndice

6 7
 Manual de Medicina Sexual ndice

I. ndice 9
II. Autores 15
III. Lista de Autores 19
IV. Prefcio - por Rocha Mendes 29
V- Introduo - por Fortunato Barros e Rute Figueiredo 33
VI- Sade Sexual - por Francisco Rolo Oliveira 37
VII- Disfunes Sexuais Masculinas
1. Anatomia Sexual Masculina - por Joo Pina e Fortunato Barros 45
2. Fisiologia Sexual Masculina - por Pedro Melo Rocha e Fortunato Barros 51
3. Desejo Sexual Hipo-Activo - por Frederico Carmo Reis e Carlos Ferreira 59
4. Disfuno Erctil
4. a) Disfuno Erctil - Definio, Epidemiologia, Etiologia - por Pedro Bargo 67
4. b) Diagnstico da Disfuno Erctil - por Artur Palmas 77
4. c) Disfuno Erctil - Tratamento Mdico-Cirrgico - por Bruno Graa 81
5 - Disfunes Ejaculatrias
5. a) Ejaculao Prematura - por Antnio Campos 89
5. b) Outras Disfunes Ejaculatrias - por Frederico Ferronha e Fortunato Barros 105
6. Perturbaes do Orgasmo - por Pedro A. Vendeira 109
7. Abordagem Psicossexual das Disfunes Sexuais Masculinas - por Patrcia M. Pascoal 115
8. A Enfermagem em Andrologia - Que Papis? - por Rute Figueiredo 123
VIII- Patologias Peno-Escrotais e a Sexualidade
1. Doena de Peyronie e Curvatura Congnita do Pnis - por Jorge Fonseca e Miguel Almeida 133
2. Anomalias da Dimenso Peniana - por Sandro Gaspar e Jos Santos Dias 139
3. Fimose e Parafimose - por Tito Leito 149
4. Hipospdia - por Francisco E. Martins, Anatoliy Sandul, Natlia M. Martins 153
5. Priapismo - por Vanessa Vilas Boas 159
6. Traumatismos Penianos - por Nuno Fidalgo e Fortunato Barros 167
7. Traumatismos Escrotais - por Natlia M. Martins, Nuno Fradinho e Fortunato Barros 173
8. Anorquia e Criptorquidia - por Catarina Gameiro 183
9. Massas Escrotais Benignas - por Pedro Galego 187
10. Varicocelo - por Nuno Tomada e Viviana Magno Azevedo 189
11. Escroto Agudo - por Hugo Pardal 193
12. Viso da Enfermagem nas Patologias Peno-Escrotais nos Servios de Urgncia - por Artur Marona Beja 197
12. 1) Viso da Enfermagen nas Patologias Peno-Escrotais nas Unidades de Internamento - por Isabel 201
Mendes
IX- Prstata e a Sexualidade
1. Viso Mdica - por Fortunato Barros, Pedro Melo Rocha e Joo Pina 205
2. Viso da Enfermagem - por Teresa Branco Pereira 217
X- Disfunes Sexuais Femininas
1. Anatomia Sexual Feminina - por Pedro Baltazar e Fortunato Barros 221
2. Fisiologia Sexual Feminina - por Ana Meirinha e Fortunato Barros 233
3. Disfunes Sexuais Femininas - Prevalncia, Etiologia, Diagnstico e Tratamento Mdico - por Fortunato 237
Barros, Ana Meirinha e Pedro Baltazar
4- Disfunes Sexuais Femininas: Abordagem Psicossexual - por Ana Alexandra Carvalheira 243
5- Disfunes Sexuais Femininas: Viso da Enfermagem - por Estela Loureno 251
XI- Patologias Ginecolgicas e Sexualidade
1. Prolapso dos rgos Plvicos e Incontinncia Urinria - por Joo Marcelino 255

8 9
 Manual de Medicina Sexual ndice

2. Mutilao Genital Feminina - por Fortunato Barros 259 2. c) Tratamento Mdico-Cirrgico do Factor Masculino - por Bruno Jorge Pereira 475
3. Hmen Imperfurado - por Joo Pedro Lopes, Alexandra Henriques e Ana Lusa Ribeirinho 265 2. d) Tratamento Mdico-Cirrgico do Factor Feminino - por Graa Pinto 485
4. Urgncias Ginecolgicas 2. e) Tcnicas de Reproduo Medicamente Assistida - por Carlos E. Plancha e Sara Pimentel 495
4. a) Viso Mdica - por Rui Marques Carvalho e Gonalo Rosa Rodrigues 269 2. f) Abordagem Psicolgica do Casal Infrtil - por Conceio Faria 503
4. b) Viso da Enfermagem - por Cludia Milhinhos 275 2. g) Papel do Enfermeiro num Centro de Reproduo Medicamente Assistida
XII- Iatrogenia Sexual - Factor Masculino - por Marina Vasconcelos, Rosa Albuquerque e Jlia Seixas 513
Iatrogenia Sexual - por Srgio Santos 281 - Factor Feminino - por Paula Pinheiro 519
XIII- A Sexualidade e a Idade 3 - Sexualidade na Gravidez e Puerprio - por Maria do Cu Santo e Ana Margarida Nobre 527
1. Sexualidade na Infncia e Adolescncia - por Nuno Monteiro Pereira 293 XX- Sexualidade e Meios de Comunicao Social - por Patrcia M. Pascoal, Leonor Oliveira e 537
2. Hipogonadismo de Incio Tardio - por Pepe Cardoso 299 Catarina Raposo
3. Menopausa - por Alexandra Henriques, Joo Pedro Lopes e Ana Lusa Ribeirinho 303 XXI- Sexualidade e Profissionais de Sade
4. O Envelhecimento e a Sexualidade - por Nuno Monteiro Pereira 309 1) Sexualidade e Profissionais de Sade: de Corpo a Corpo - por Alexandra Tereso 543
XIV- Oncologia Sexual e Oncossexualidade 2) Violncia em Contexto Ocupacional: o Assdio Sexual Contra os Profissionais de Enfermagem - por 547
1. Tumores Peno-Escrotais - por Rui Dinis e Fortunato Barros 315 Cristina Rodrigues
2.Tumores Ginecolgicos - por Cludia Marques 323 XXII - Direito e Sexualidade
3. Oncossexualidade - por Jorge da Silva, Rodrigo Brito Ramos e Cludia Rocha Silva 329 O Direito e a Sexualidade - por Miguel Assis Raimundo 555
XV- Doena Crnica e a Sexualidade XXIII - O Tabu das Doenas Sexuais - Reflexo do Mdico de Famlia
1. Viso Mdica - por La Fuente de Carvalho, Nuno Louro e Fortunato Barros 343 O Tabu das Doenas Sexuais - Reflexo do Mdico de Famlia - Filomena Vicente e Paula Malvar 563
2. Viso da Enfermagem XXIV - Reflexo sobre Formao Mdica e de Enfermagem na rea de Medicina Sexual
2. a) Sexualidade e Doena Neurolgica - por Vasco Josefino 355 Reflexo sobre Formao Mdica - por Joo Real Dias 567
2. b) Doena Psiquitrica e Sexualidade - Viso da Enfermagem - por Lus Galhanas 361 Reflexo sobre Formao em Enfermagem - por Luclia Nunes 569
2. c) Doena Crnica e Sexualidade: a Vivncia do Enfermeiro nas Ostomias - por Ftima Gonalves e Olinda 363 XXV - Notas Finais
Leite Viso Mdica - por Gabriela Moita 575
XVI- Infeces Sexualmente Transmissveis Viso Enfermagem - Antunes Nabais. 579
1. VIH/SIDA
1. a) Viso Mdica - por Isabel Germano e Lusa Azevedo 369
1. b) VIH/SIDA - Aspectos Psicolgicos - por Rute Moura Pires 375
1. c) Abordagem da Enfermagem - por Estela Loureno 379
2 - Outras Infeces Sexualmente Transmissveis
2. a) Outras Infeces Sexualmente Transmissveis - Viso Mdica - por Vasco Serro, Joana Cabete e 383
Sara Campos
2. b) Outras Infeces Sexualmente Transmissveis - Viso da Enfermagem - por Camila Pereira 399
XVII- Dermatologia Genital No Infecciosa
Dermatologia Genital No Infecciosa - por Maria dos Anjos Cabeas 403
XVIII- Outras Perturbaes Relacionadas com a Sexualidade
1. Sexualidades Diferentes. Parafilias. Homossexualidade - por Ana Delgado 417
2. Violao Sexual - por Zlia Vaz 421
3. Diferenciao Sexual e Perturbaes do Desenvolvimento Sexual - por Nuno Louro 427
4. Perturbaes da Identidade Sexual. Transsexualidade - por Equipa URGUS 431
XIX- Planeamento Familiar, Infertilidade e Gravidez
1 - Planeamento Familiar
1. a) Contracepo Masculina e Sexualidade - por Sofia Lopes 447
1. b) Contracepo Feminina e Sexualidade - por Maria Jos Cerqueira 451
1. c) Viso da Enfermagem - por Sandra Matela 457
2 - Infertilidade Conjugal
2. a) Avaliao do Casal Infrtil - Factor Masculino - por Lus Ferraz 461
2. b) Avaliao do Casal Infrtil - Factor Feminino - por Ana Gaspar e Maria Jos Carvalho 469

10 11
 II
Autores

13
 Autores

Fortunato Antnio ANA RUTE CURRO DE FIGUEIREDO

de oliveira Salazar
Ferreira de Barros Nascida a 20-12-1973 em Lisboa
Curso Superior de Enfermagem na Escola Superior de
Nascido a 27-05-1960 na Guin-Bissau Enfermagem das Franciscanas Missionrias de Maria e
Licenciado em Medicina pela Faculdade CCFE na Escola Superior de Sade de Portalegre
de Medicina de Lisboa Enfermeira
Assistente Graduado de Urologia do Centro Hospitalar Unidade de Urgncia Mdica do C.H.L.C. - Hospital de
de Lisboa Central- Hospital S. Jos S. Jos (1995-2002)
Ps-graduado em Medicina Sexual pela Universidade Consultas Externas (2002-actualidade)
Lusfona de Humanidades Responsvel pela Consulta de Urologia e pelo Projecto
e Tecnologias de Consulta de Enfermagem em Andrologia do C.H.L.C.
Secretrio-Geral da Sociedade Portuguesa - Hospital S. Jos (desde 2008)
de Andrologia Participao em eventos cientficos na rea da
Vogal da Associao Portuguesa de Urologia Medicina Sexual, como formadora e formanda
Vogal da Associao Lusfona de Urologia Membro da EAUN
Membro da European Society for Sexual Medicine
Assistente Convidado de Urologia da Faculdade de
Medicina de Lisboa (at Novembro/2014)
Responsvel pela Consulta de Andrologia
do Centro Hospitalar de Lisboa Central- Hospital S.
Jos
Coordenador de Urologia da Clnica Cuf Torres Vedras
Participou em dezenas de eventos cientficos
(congressos, jornadas e cursos) nacionais
e internacionais na rea da Medicina Sexual
Autor de vrios trabalhos na rea da Medicina Sexual

Os autores/coordenadores deixam aqui vincados os seus sinceros agradecimentos a todos os profissionais de sade que, com o seu
saber e experincia reconhecidos, participaram de forma exemplar e brilhante na elaborao tcnico-cientfica desta obra, ao staff
tcnico da produo e edio pelo profissionalismo demonstrado, empresa A. Menarini Portugal pelo apoio financeiro e em especial
Sociedade Portuguesa de Andrologia e Sociedade Portuguesa de Sexologia Clnica pelo patrocnio cientfico confiado.
Esta obra dedicada a todos os amantes da Medicina Sexual.
Uma palavra particular s famlias que sempre estiveram na rectaguarda.

15
 III
Lista
De Autores

Alexandra Henriques
Assistente Hospitalar de Ginecologia e
Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria
Alexandra Tereso
Professora adjunta na ESEL
Mestrado em Cincias da Educao
Doutoramento em Sociologia - ISCTE
Ana Alexandra Carvalheira
Psicloga Clnica
ISPA - Instituto Universitrio
Psicoterapeuta e investigadora.
Professora Auxiliar no ISPA-Instituto
Universitrio, onde realiza trabalho de
investigao no mbito de uma Gulbenkian
Professorship. Doutorada em Psicologia
pela Universidade de Salamanca, possui
o ttulo de Doutoramento Europeu. Fez
estudos de Ps-doutoramento no ISPA em
colaborao com o UBC Sexual Health Lab,
na University of British Columbia, Canada.
Foi Presidente da Sociedade Portuguesa de
Sexologia Clnica (SPSC) e membro da
International Academy of Sex Research. A
sua formao em Sexologia Clnica comeou
no I Curso de Ps-graduao em Sexologia
Clnica pela SPSC, em 1995, e fez parte
da consulta de sexologia do Hospital da
Universidade de Coimbra durante vrios
anos. Psicloga registada na OPP (#7998),
desenvolve trabalho clnico desde 1998.
Ana Delgado
Psicloga Ps-Graduada em Terapias
Comportamentais e Cognitivas
Associao Dianova Portugal
Clnica S. Vicente
Ana Gaspar
Enfermeira
CEMEARE, Centro Mdico de
Assistncia Reproduo
Lista De Autores
Ana Lusa Ribeirinho
Assistente Hospitalar Graduada de
Ginecologia e Obstetrcia
Consultora, Equipa de Uroginecologia
Departamento Obstetrcia, Ginecologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Ana Margarida Nobre
Enfermeira Especialista em Sade
Materna, Obstetrcia e Ginecolgica
Ana Meirinha
Interna de Formao Especfica de
Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Anatoliy Sandul
Interno de Formao Especfica de
Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Antnio Campos
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
Fellow do European Committee for
Sexual Medicine (FECSM)
Fellow do European Board of Urology
(FEBU)
Antunes Nabais
Professor Adjunto na Escola Superior de
Enfermagem de Lisboa
Enfermeiro Especialista em Sade Mental
e Psiquiatria, Coordenador da rea de
Pedopsiquiatria do C.H.L.C. - Hospital
Dona Estefnia
Artur Marona Beja
Enfermeiro Especialista em Enfermagem
Mdico-Cirrgica
Mestrado em Enfermagem rea Mdico-
Cirrgica
Urgncia Polivalente
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
19
 Manual de Medicina Sexual
Artur Palmas
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital do Barreiro
Consulta de Medicina Sexual Clnica
CUF Cascas
Membro da Direco da SPA
Bruno Graa
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Prof. Dr. Fernando da Fonseca,
E.P.E.
Fellow do European Board of Urology -
FEBU
Membro da Direco da SPA
Bruno Jorge Pereira
Assistente do Servio de Urologia e
Unidade de Medicina da Reproduo
Hospital Pro da Covilh Centro
Hospitalar Cova da Beira, EPE
Assistente Convidado da Faculdade de
Cincias da Sade, Universidade da Beira
Interior
FEBU, FECSM
Membro da Direco da SPA
Camila Pereira
Centro de Sade da Lapa, na Consulta
de Doenas Sexualmente Transmissveis
(DST);
Consulta de DST do Centro de
Aconselhamento DROP-IN;
Projecto de interveno das DST e SIDA
nas pessoas que se prostituem/UNIDADE
MVEL
(Aposentada)
Carlos E. Plancha
Centro Mdico de Assistncia
Reproduo - Clnica CEMEARE
Instituto de Histologia e Biologia do
Desenvolvimento, Professor Associado da
Faculdade de Medicina da Universidade
de Lisboa
20
Lista De Autores
Cristina Rodrigues Frederico Carmo Reis
Carlos Ferreira Enfermeira Especialista em Enfermagem Assistente Hospitalar de Urologia
Interno de Formao Especfica de Mdico-Cirrgica- Vertente Idoso Hospital - Unidade Local de Sade de
Urologia Mestre em Enfermagem Mdico-Cirrgica Matosinhos e acrescentar
Hospital - Unidade Local de Sade de Licenciada em Cincias da Educao Membro da Direco da SPA
Matosinhos Servio de Sade Ocupacional do C.H.L.C.- Hospital - Unidade Local de Sade de
Hospital de D. Estefnia Matosinhos
Catarina Gameiro
Assistente Hospitalar de Urologia Estela Loureno Frederico Ferronha
Hospital Beatriz ngelo Enfermeira Assistente Hospitalar de Urologia
Consultas Externas C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Catarina Raposo C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Psicloga, Mestre em Psicologia, Ps-Graduao em Sade Sexual e Gabriela Moita
Aconselhamento e Psicoterapias, Responsvel pela Consulta de Medicina- Presidente da Sociedade Portuguesa de
Colaboradora da Consulta de Sexologia Imunodeficincia do C.H.L.C. - Hospital de Sexologia Clnica
Clnica da Faculdade de Psicologia da S. Jos Psicloga. Doutorada em Cincias
Universidade de Lisboa Biomdicas
Ftima Gonalves
Cludia Marques Enfermeira Graduada Giselda Carvalho
Assistente Hospitalar de Ginecologia Consulta Externa Assistente Hospitalar de Ginecologia no
Consulta de Medicina Sexual C.H.L.C. - Hospital de S. Jos Servio de Ginecologia do CHUC
Oncologia Ginecolgica Ps Graduao em Psicologia Clnica
C.H.P. - Hospital de Santo Antnio da Sade; Responsvel pela Consulta de Gonalo Rosa Rodrigues
Estomaterapia do C.H.L.C. - Hospital S. Jos Interno de Formao Especfica de
Cludia Milhinhos Obstetrcia-Ginecologia
Enfermeira Especialista em Enfermagem Filomena Vicente C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
de Sade Materna e Obsttrica Consultora de Medicina Geral e Familiar da
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria UCSP de Torres Vedras Graa Pinto
Assistente Hospitalar Graduada de
Cludia Rocha Silva Francisco E. Martins Ginecologia e Obstetrcia
Enfermeira Especialista em Enfermagem Assistente Hospitalar Graduado Unidade de Medicina da Reproduo
de Reabilitao Servio de Urologia Maternidade Alfredo da Costa
Responsvel pela Consulta de C.H.L.N. - Hospital Santa Maria Coordenadora da Unidade de Medicina de
Enfermagem oncossexologia masculina Reproduo MAC
IPOLFG Lisboa Francisco Falco
Membro do grupo multidisciplinar Assistente Hospitalar Graduado de Ginecologia Graa Santos
de Oncossexologia no Servio de Ginecologia do CHUC Assistente Graduada de Psiquiatria
Responsvel da Consulta de Sexologia
Conceio Faria Francisco Rolo Oliveira e Terapeuta Sexual do Centro de
Psicloga Clnica Assistente Hospitalar Graduado Snior Responsabilidade Integrado do Servio de
Centro Mdico de Assistncia Servio de Urologia e Transplantao Renal Psiquiatria do CHUC
Reproduo - Clnica CEMEARE CHUC - Coimbra
Mestre em Psicopatologia e Psicologia Ex-Presidente da APU Henrique Dinis
Clnica Ex-Membro da Direco da SPA Interno de Formao Especfica de
Urologia
CHUC - Coimbra
21
 Manual de Medicina Sexual
Hugo Pardal
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital de Vila Franca de Xira
Isabel Germano
Assistente Hospitalar Graduada de
Medicina Interna
Coordenadora de Consulta de Medicina/
Imunodeficincia
Servio Medicina 1.4.
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Isabel Mendes
Enfermeira Especialista e Mestre em
Enfermagem Mdico-Cirrgica; Mestre
em Enfermagem Oncolgica
Servio de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Responsvel do Bloco de Exames de
Urologia, Servio Urologia, C.H.L.C. -
Hospital S. Jos;
Joana Cabete
Interna de Formao Especfica de
Dermatologia-Venereologia
C.H.L.C. - Hospital de Santo Antnio dos
Capuchos
Colaboradora na Consulta de
Venereologia do Hospital dos Capuchos
Joo Marcelino
Assistente Hospitalar de Urologia
Servio Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Joo Pedro Lopes
Interno de Formao Especfica de
Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria
Joo Pina
Interno de Formao Especfica de
Urologia
C.H.L.C. - Hospital de S. Jos
22
Joo Real Dias
Chefe de Servio de Urologia
Hospital CUF Descobertas
Ex-Presidente do Colgio da
Especialidade Urologia
Ex-Director de Servio de Urologia -
Hospital Militar
Jorge da Silva
Assistente Graduado Urologia
IPOLFG
Responsvel pela consulta de
oncossexologia masculina IPOLFG Lisboa
Membro do grupo multidisciplinar de
Oncossexologia
Jorge Fonseca
Assistente Graduado de Urologia
Fundao Champalimaud
Jos Santos Dias
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Membro da Direco da SPA
Jlia Seixas
Enfermeira
Consulta de Urologia
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/
Espinho
La Fuente de Carvalho
Chefe de Servio de Urologia
C.H.P. - Hospital Santo Antnio
Professor Associado de Biotica e
Deontologia Mdica no Instituto de
Biomdica Abel Salazar;
Ex-Presidente SPA (2007-2008)
Leonor Oliveira
Psicloga, Mestre em Psicologia Clnica e
da Sade
Colaboradora da Consulta de Sexologia
Clnica da Faculdade de Psicologia da
Universidade de Lisboa
Lgia Fonseca
Coordenadora da URGUS, Assessora
Superior de Psicologia Clnica e Terapeuta
Sexual do Centro de Responsabilidade
Integrado do Servio de Psiquiatria do CHUC
Luclia Nunes
Enfermeira Especialista em Enfermagem
de Sade Mental e Psiquitrica, Professora
Coordenadora Escola Superior de Sade -
Instituto Politcnico de Setbal
Lus Ferraz
Director do Servio de Urologia do
Hospital Vila Nova de Gaia - Espinho
Membro da Direco da SPA
Lus Galhanas
Enfermeiro Director do Centro
Hospitalar Psiquitrico de Lisboa
Hospital Jlio de Matos
Enfermeiro Especialista em Enfermagem
de Sade Mental e Psiquitrica
Lusa Azevedo
Interna de Formao Especfica em
Medicina Interna
Servio de Medicina 1.4.
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Margarida Bastos
Assistente Hospitalar de Endocrinologia,
Diabetes e Metabolismo CHUC
Faculdade de Medicina de Coimbra
Maria do Cu Santo
Assistente Hospitalar Graduada
de Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria
Maria dos Anjos Cabeas
Assistente Hospitalar Graduada de
Dermatologia
Hospital CUF Infante Santo
Lista De Autores
Maria Jos Carvalho
Assistente Hospitalar Graduada de
Ginecologia e Obstetrcia
Directora da Clnica CEMEARE - Centro
Mdico de Assistncia Reproduo
Maria Jos Cerqueira
Consultora de Ginecologia
Clnica CUF Torres Vedras
Marina Vasconcelos
Enfermeira
Consulta de Urologia
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/
Espinho
Mestre em Sexologia
Miguel Almeida
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C - Hospital S. Jos
Miguel Assis Raimundo
Advogado
Professor Auxiliar da Faculdade de Direito
da Universidade de Lisboa
Natlia M. Martins
Interna de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Nuno Fidalgo
Interno de Formao Especfica de Urologia
Hospital das Foras Armadas
Nuno Fradinho
Servio de Urologia e Servio de Cirurgia
Plstica Reconstrutiva e Esttica
Centro Hospitalar Lisboa Central
Nuno Louro
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.P. - Hospital de Santo Antnio
Assistente Convidado do Mestrado
Integrado de Medicina no Instituto de
Cincias Biomdicas Abel Salazar
23
 Manual de Medicina Sexual
Nuno Monteiro Pereira
Diretor iSEX Associao para o Estudo
Avanado da Sexualidade Humana
Universidade Lusfona de Humanidades e
Tecnologias
Urologista. Doutorado em Urologia pela
Faculdade de Cincia Mdicas de Lisboa.
Mestre em Sexologia. Professor Associado da
Universidade Lusfona. Antigo Presidente
da Sociedade Portuguesa de Andrologia.
Tem mais de 120 trabalhos publicados sobre
sexualidade e disfunes sexuais.
Nuno Tomada
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.P. - Hospital S. Joo
Urologista e responsvel pela Unidade de
Medicina Sexual do Servio de Urologia do
Hospital Central S. Joo
Professor de Urologia na Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto
Investigador do IBMC
Olinda Leite
Enfermeira
Consulta Externa
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Integra a Consulta de Estomaterapia do
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Patrcia M. Pascoal
Psicloga Clnica
Consulta de Sexologia
Faculdade de Psicologia da Universidade de
Lisboa.
Especialista e Doutorada em Psicologia
Clnica.
Paula Malvar
Consultora de Medicina Geral e Familiar da
USF ARANDIS de Torres Vedras
Paula Pinheiro
Enfermeira Especialista em Enfermagem de
Sade Materna e Obsttrica
Unidade de Medicina da Reproduo
C.H.C.B. - Hospital Pro da Covilh
24
Pedro A. Vendeira
Assistente Hospitalar Graduado de
Urologia
Sade Atlntica - Clnica do Drago
Mdico Especialista em Urologia
Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa
de Andrologia
Investigador Coordenador da iSEX
Fellow of the European Committee of
Sexual Medicine
Editor-Chefe do Website da Sociedade
Europeia de Medicina Sexual
Pedro Baltazar
Interno de Formao Especfica em
Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Pedro Bargo
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Prof. Doutor Fernando da
Fonseca E.P.E. - Amadora
Pedro Galego
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Pedro Melo da Rocha
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Pepe Cardoso
Assistente Hospitalar Graduado de
Urologia/Consultor de Urologia
Servio de Urologia
Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca,
E.P.E.
Presidente da Sociedade Portuguesa de
Andrologia
CLISA Clnica de St. Antnio, SA
Ricardo Carvalho
Interno de Formao Especfica de
Cirurgia Plstica Reconstrutiva e
Esttica no Servio de Cirurgia Plstica e
Queimados do CHUC
Rodrigo Brito Ramos
Interno de Formao Especfica de Urologia
IPOLFG
Colaborador da consulta oncossexologia
masculina IPOLFG Lisboa
Membro do grupo multidisciplinar de
oncosexologia
Rosa Albuquerque
Enfermeira Especialista em Enfermagem da
Comunidade
Consulta de Urologia
C.H.V.N.G. - Espinho
Rui Dinis
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Litoral Alentejano
Rui Marques de Carvalho
Assistente Hospitalar de Obstetrcia-Ginecologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Assistente-Convidado da Faculdade de
Medicina de Lisboa
Rute Moura Pires
Psicloga Clnica
Unidade de Psicologia Clnica
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Mestre em Psicologia da Sade
Sandra Matela
Enfermeira Especialista em Enfermagem de
Sade Materna e Obsttrica
Centro de Sade de Sacavm
USF Travessa da Sade
Sandro Gaspar
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Lista De Autores
Sara Campos
Interna de Formao Especfica de
Dermatologia-Venereologia
C.H.L.C. - Hospital Santo Antnio dos
Capuchos
Colaboradora da Consulta de Venereologia
- C.H.L.C. - Hospital Santo Antnio dos
Capuchos
Sara Pimentel
Embriologista Clnica
Centro Mdico de Assistncia
Reproduo - Clnica CEMEARE
Srgio Santos
Assistente Hospitalar de Urologia
Clnica CUF Cascais
Fellow do European Board of Urology -
FEBU; FECSM
Sofia Lopes
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Beatriz ngelo
Fellow do EBU
Susana Pinheiro
Assistente Hospitalar de Cirurgia Plstica
Reconstrutiva e Esttica no Servio de
Cirurgia Plstica e Queimados do CHUC
Teresa Branco Pereira
Enfermeira Especialista em Enfermagem
de Reabilitao Servio Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Tito Leito
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Vanessa Vilas Boas
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital de Vila Franca de Xira
Hospital Garcia de Orta
Fellow of the European Board of Urology
25
 Manual de Medicina Sexual

Vasco Josefino
Enfermeiro Especialista em Enfermagem
de Reabilitao
Centro de Medicina Fsica e Reabilitao
- Alcoito
Ps-Graduao em Sade Sexual

Vasco Serro
Assistente Hospitalar de Dermatologia-
Venereologia
C.H.L.C. - Hospital de Santo Antnio dos
Capuchos
Hospital dos Capuchos / Hospital da Luz,
Lisboa
Responsvel pela Consulta de
Venereologia do Hospital de Santo
Antnio dos Capuchos

Viviana Magno Azevedo

Interna de Formao Especfica de
Urologia
C.H.P. - Hospital S. Joo

Zlia Vaz
IV
Assistente Graduada de Medicina Geral e
Familiar
ARSLVT - USF AlphaMouro
Prefcio
Colaboradora da Equipa Regional de
Apoio dos Cuidados de Sade Primrios,
ERA/ARSLVT; Orientadora de estgio de
Medicina Geral e Familiar; Representante
dos trabalhadores mdicos na Equipa
de Avaliao no mbito do SIADAP da
carreira mdica do ACES Sintra; Titular
do curso de Ps-Graduao em Medicina
Tropical do Instituto de Medicina
Tropical de Lisboa (IMT); Titular do
curso de Ps-Graduao em Avaliao
do Dano Corporal Ps-Traumtico do
Instituto Nacional de Medicina Legal
de Coimbra (INML); Titular do curso
Interveno Sistmica e Familiar da
Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar
de Lisboa (SPTF)

26
 Manual de Medicina Sexual

PREFCIO
Jorge Rocha Mendes
Chefe de Servio Urologia
Fundador e Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Andrologia

A primeira impresso que se colhe ao abordar uma obra como este Manual de increduli-
dade no s face o trabalho gigantesco que implicou a sua montagem mas sobretudo pela
abrangncia dos temas tratados. Aqui destaco a diversidade das personalidades convidadas
e a hbil organizao da obra, em que se alternaram abordagens de carcter mais terico
com perspectivas ditadas pela prtica diria; na originalidade desta ideia que vou buscar
o meu entusiasmo e crena, pois acredito que tal como aconteceu comigo, vai apetecer ao
leitor correr a obra do princpio at ao fim.
Claro que os textos seguem uma lgica que comum, partindo das bases anatomo-
-fisiolgicas para a prtica clnica e no poderia ser de outra forma; chegamos assim
ao outro aspecto relevante que encontro nesta seleco de autores e que certamente
o motor de todo este esforo: o carcter didctico e formativo de todos os textos que
cobrem exaustivamente toda as matrias que de perto ou de longe se poderiam ligar
Sexualidade Humana.
Outro aspecto relevante que no deixarei de exaltar (e que certamente esteve desde o
princpio na sua gnese) a ideia genial de envolver profissionais de sade que no dia a dia
trabalham lado a lado, quando no de costas voltadas, e que se juntam dando a cara por
este projecto comum, coisa nunca vista no nosso meio e que certamente dar excelentes
frutos.
Uma obra como esta, pela sua importncia como exerccio de cidadania e como achega
fulcral ao carcter humano da nossa profisso, s tem razo de ser se for orientada para
uma melhor compreenso das patologias que abordamos e sempre no interesse dos nossos
doentes; quero com isso reafirmar que, ao ler estes textos, fico com mais uma certeza:a
de que tudo isto s faz sentido se nos ajudar a tratar melhor e com mais humanidade as
pessoas que procuram a nossa ajuda especializada.
Finalmente, tenho a percepo de que, pela sua utilidade e pertinncia, o aparecimento
desta obra implica o compromisso de actualizaes futuras a prazos regulares, para que
geraes vindouras de alunos das reas de sade possam ter acesso fcil a uma matria que
tem andado arredada dos curricula das escolas mdicas e de enfermagem; a luta por um
ensino mais rico e coerente na rea da Medicina Sexual tem sido de certo modo inglria
e isso reflecte-se tambm na ausncia gritante desta preocupao quando olhamos para os
Cuidados Primrios de Sade e percebemos que os responsveis no encaram este proble-
ma com seriedade.
So os profissionais de sade,que a este nvel e noutros, vo lutando para conferir
dignidade a estas matrias j consagradas como se sabe na definio de Sade da O.M.S;
assim, para terminar diria que este Manual de Medicina Sexual vem preencher uma gra-
ve lacuna e constitui mais uma prova de generosidade de quem o idealizou, projectou e
realizou.
Bem hajam.

28 29
 V
Introduo

31
Introduo
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Rute Figueiredo
Enfermeira Graduada
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

A sexualidade parte da herana biolgica do homem e do comportamento humano que

envolve o sexo e reproduo. um tema que diz respeito a todos ns enquanto pessoas e que
deve ser contemplado no exerccio de profisses de relao, como o caso das profisses
na rea da sade.
A Medicina Sexual constitui, na actualidade, uma rea cientfica inovadora, em franca
ascenso, com reconhecido impacto no mbito individual, social, cultural e poltico. Pode
ser entendida como a comunho da Sexologia com a Medicina. um empolgante e recente
campo de aco, multidisciplinar e interdisciplinar, tornando-se num verdadeiro meeting-
-point de aces e especializaes, como urologia, ginecologia, psicologia clnica, endo-
crinologia, psiquiatria, dermatologia, fisiatria, medicina interna, medicina geral e familiar,
enfermagem e cincias bsicas como gentica, biologia, imunologia e anatomia patolgica.
Apesar do seu inquestionvel valor, a Medicina Sexual tem sido insuficientemente atendida,
quer pela formao pr-graduada, quer pela formao dos internatos mdicos, quer mesmo
pela formao ps-graduada especfica.
Este manual nasceu da ideia inicial de compilar alguns artigos sobre andrologia, no
mbito da Unidade de Andrologia do Hospital S.Jos e como resultado da estreita relao
profissional mdico-enfermeiro. Entretanto, o estmulo crescente tornou obrigatrio a in-
cluso de mais artigos, de mais perspectivas, at surgir o Manual de Medicina Sexual-Viso
Multidisciplinar.
Para isso, reunimos vrios colaboradores que, com grande disponibilidade, nos deram a
sua viso sobre os temas propostos. Ao longo de todo o Manual procurmos que as dife-
rentes temticas fossem abordadas de forma multidisciplinar, mas ainda assim, sabemos que
estas so inesgotveis. Alm disso, por razes que se prendem com a falta de formalizao e
informao, alguns projectos/consultas nestas reas, podem ter sido omissos, demonstran-
do-nos a enorme importncia que a partilha de experincias e a visibilidade das mesmas,
entre (e mesmo dentro das) instituies, tm nas nossas vidas profissionais.
Este Manual resultou da vontade assumida e do objectivo primordial de contribuir para a
formao e desenvolvimento de todos os interessados neste ramo da Cincia Mdica.
Tentamos abarcar vrios temas desde a anatomia sexual, conceitos de sade sexual, dis-
funes dos vrios patamares do ciclo de resposta sexual masculina e feminina, aspectos
relacionados com a sexualidade nos vrios perodos da vida, dermatologia genital, oncos-
sexualidade, medicina reprodutiva, planeamento familiar, problemas de orientao, identi-
dade e diferenciao sexuais, patologias benignas dos genitais externos, violncia sexual e
aspectos mdico-legais e de formao.

33
 Manual de Medicina Sexual

aceitvel que uma obra desta envergadura seja heterognea no contedo e profundida-
de dos assuntos abordados e na especificidade do tratamento literrio. Esteve longe dos nos-
sos pressupostos a composio de um tratado completo e complexo. Tentamos disponibilizar
um material de consulta acessvel para alunos e profissionais interessados nesta temtica.
A escolha dos temas e dos autores no foi fcil. Porventura h assuntos dispensveis, assim
como temas em falta. Com certeza que h individualidades que mereciam figurar e que tal
no aconteceu.
Aguardamos a compreenso de todos para os eventuais erros e omisses. Houve um
esforo global em deixar um contributo vlido e slido para o desenvolvimento e engran-
decimento da Medicina Sexual.
A smula de actuaes, o consenso de opinies, a congregao de estudos permitiu um
resultado final que exprime a possibilidade de uma melhor e mais eficaz interveno diag-
nstica e teraputica.
Agradecemos profundamente a todos os colaboradores e amigos que se empenharam e
permitiram que esta obra fosse uma realidade.
Esperamos que este Manual tambm sirva para nos aproximar.
Estamos convictos de que este foi um primeiro passo, de um caminho longo e rduo,
mas prazeroso.

VI
Sade Sexual

34
SADE SEXUAL
Francisco Rolo Oliveira
Assistente Graduado Snior
Servio de Urologia e Transplantao Renal
C.H.U.C. - Coimbra

A sade sexual um estado de bem-estar fsico, mental e social em relao sexualida-

de.Exige uma abordagem positiva e de respeito pela sexualidade e relaes sexuais, bem como
a possibilidade de ter experincias sexuais agradveis e seguras, livre de coero, discriminao
e violncia. (WHO, 2009)

Esta a definio, obtida por consenso, em 2002, entre a OMS, a World Assotiation
for Sexology (WAS) e a Pan American Health Organization (PAHO). Nesta reunio foram
tambm concebidas e definidas estratgias e aes a implementar para promover a sade
sexual. Assim, a sociedade, para se tornar sexualmente saudvel, deve aceitar os seguintes
desafios: reconhecimento de que a sade sexual um direito humano fundamental, de
que devem existir polticas pblicas para a sua promoo e proteo, de que devem existir
leis que protejam os direitos sexuais, de que deve existir acesso universal a uma cuidada
educao sexual adequada idade, acesso tambm a servios de sade equipados com
profissionais especializados, vigilncia e monitorizao adequada de comportamentos e
indicadores de sade sexual.
Para se poder alcanar e manter um estado de sade sexual, os direitos sexuais de todas
as pessoas devem ser respeitados, protegidos e cumpridos.
Os direitos sexuais, abrangem certos direitos humanos, j reconhecidos em documentos
internacionais de direitos humanos, noutros documentos de consenso e nas leis nacionais

Direitos Sexuais da OMS

Os direitos fundamentais para a realizao de sade sexual incluem:
os direitos igualdade e no discriminao
o direito de ser livre de tortura, nem a tratamento ou castigo cruel, desumano ou degradante
o direito privacidade
os direitos para o mais alto nvel possvel de sade (incluindo a sade sexual) e da segu-
rana social
o direito de casar e de constituir famlia e de contrair casamento com o livre e pleno con-
sentimento dos futuros esposos e igualdade e dissoluo do casamento
o direito de decidir o nmero e o espaamento dos prprios filhos
os direitos informao, bem como a educao
os direitos liberdade de opinio e expresso, e
o direito a um recurso efetivo para as violaes dos direitos fundamentais
A aplicao dos direitos humanos para a sexualidade e sade sexual, constituem direitos
sexuais.Os direitos sexuais, protegem os direitos de todas as pessoas a expressar sua sexu-
alidade e desfrutar de sade sexual, com o devido respeito pelos direitos dos outros e den-
tro de uma estrutura de proteo contra a discriminao. (OMS, 2006a, atualizada 2010)
Sexualidade

37
 Manual de Medicina Sexual
A sade sexual no pode ser definida, entendida ou operacionalizada sem uma ampla
considerao da sexualidade.A sexualidade :Um aspecto central do ser humano que
ao longo da vida engloba sexo, identidade, gnero, orientao sexual, erotismo, prazer,
intimidade e reproduo.A sexualidade vivida e expressa em pensamentos, fantasias,
desejos, crenas, atitudes, valores, comportamentos, prticas e relacionamentos.Embora
a sexualidade possa incluir todas essas dimenses, nem todas so sempre vivenciadas ou
expressas. A sexualidade influenciada pela interao de fatores biolgicos, psicolgi-
cos, sociais, econmicos, polticos, culturais, legais, histricos, religiosos e espirituais
.(OMS, 2006)
O estudo da sexualidade comea verdadeiramente a partir dos fins do sc. XVIII e in-
cios do sc. XIX quando surgem os primeiros estudos sobre comportamentos sexuais. O
onanismo (masturbao) por Samuel Tissot (1728/1797), homossexualidade por Karoly
Kertbeny (1869), sadismo e masoquismo por Kraft-Ebbing (1840/1902), so exemplos
interessantes entre os primeiros. Magnus Hirschfeld, a quem se atribui a palavra sexolo-
gia, fundou em 1897, em Berlim, a primeira associao para a defesa dos direitos dos
homossexuais, organizou o primeiro congresso de sexologia e escreveu o primeiro livro
de sexologia, com 5 volumes, escritos entre 1926 e 1930.
Apesar do contexto cultural e social serem os principais vetores na mudana de com-
portamentos sexuais, cientistas como Freud (1856/1939), Schapiro (1888/1966), Alfred
Kinsley (1894-19569), Masters and Johnson (Resposta Sexual Humana e Inadequao Sexual
Humana ,1966, 1970) e Helen Kaplan (1929-1995), foram determinantes no desenvolvi-
mento cientfico da sexologia e conseguiram, com as suas teorias e fundamentos, abrir o
caminho para a compreenso e tratamento de disfunes sexuais. Mas neste perodo o
aparecimento da plula contraceptiva, aprovada pela FDA em 1961, que ao libertar a mu-
lher de gravidezes indesejadas, abre as portas a novos padres de comportamento. Nasce
o conceito planeamento familiar, reformulando um conceito mais antigo de birth con-
trol ou controlo de natalidade. Estas eram prticas de contracepo rudimentar coito
interrompido, aborto clandestino ilegalizadas e reprimidas at finais da dcada de 60.
Em Portugal, a Associao para o Planeamento Familiar, fundada em 1967 e a primeira
consulta de planeamento familiar iniciada por Albino Aroso, em 1969, quando a plula
s era permitida para regulao do ciclo menstrual. Somente em 1984, com a lei 3/84,
ficam definidos os cuidados de Planeamento Familiar, a educao sexual nas escolas e
anulado o parecer que impedia o acesso dos jovens s consultas de planeamento.
O primeiro relatrio da OMS sobre sade sexual surge em 1975 e teve origem numa
reunio sob o tema Education and Treatment in Human Sexuality. A reunio teve lu-
gar em Genebra, em 1974, e nela participaram importantes nomes da Sexologia - Helen
Kaplan, Willi Pasini, Giorgio Abraham, John Money e John Bancroft entre outros: A sade
sexual tem por objectivo o bem estar, integrando os aspectos somticos, emocionais, in-
telectuais e sociais, de modo a enriquecer positivamente a personalidade, a comunicao
e o amor. O conceito inclui trs elementos bsicos: a capacidade para usufruir do controlo
da sexualidade e reproduo de acordo com a tica social e pessoal; ausncia de sentimen-
tos de receio, vergonha, culpa, falsas crenas e outros factores psicolgicos que inibam a
resposta sexual ou afectem a relao sexual; ausncia de doenas orgnicas ou deficincias
que prejudiquem as funes sexuais e de reproduo.
Assim, a sade sexual, no deve limitar-se ao aconselhamento e cuidados de sade
relativamente procriao e evitao das doenas sexualmente transmissveis, mas sim corpo responde quando sexualmente estimulado, pode ajudar a melhorar o desempenho
constituir uma abordagem positiva sexualidade humana para o enriquecimento da vida
38
SADE SEXUAL
e das relaes interpessoais.
Nas ltimas dcadas a sade sexual tornou-se uma questo de sade crucial para o
desenvolvimento econmico e social. O aparecimento da sida no incio da dcada de 80
e o aumento das doenas sexualmente transmissveis constituem a parte mais visvel e
economicamente mais pesada para os governos mas existem outras situaes, igualmente
preocupantes, como a gravidez no desejada, principalmente quando respeita a adolescen-
tes, o abuso sexual, a tortura, a escravatura sexual e a violncia sexual.
As disfunes sexuais, a partir dos anos oitenta, comearam ter um enorme desenvolvi-
mento cientfico e uma dimenso cada vez maior na sade sexual. Homens e mulheres co-
mearam a perceber que a sexualidade, constituindo um factor fundamental na personali-
dade e no bem-estar de cada um, deixou de ser um estigma e assunto tabu para a ser uma
temtica que deve ser estudada e tratada. No entanto a ideia, divulgada frequentemente
pelos mdia, de que o prazer sexual um instrumento para uma boa sade, equilbrio
emocional e felicidade distorcida porque o que a observao cientfica demonstra pre-
cisamente o contrrio: s as pessoas saudveis, emocionalmente equilibradas, conseguem,
de facto, a plenitude da satisfao sexual.
Desde 1994, aps a realizao da International Conference on Population and Developmant
(IPCD, Cairo), 184 pases adoptaram como programa de ao o reconhecimento de que a
sade sexual tem uma dimenso essencial na sade global, para o desenvolvimento e bem
estar humano. Este programa de ao agrupou a sade sexual dentro da sade reprodu-
tiva estado de completo bem estar fsico, mental e social e no simplesmente a ausn-
cia de doena em tudo o que concerne ao sistema reprodutor e todo o seu processo de
funcionamento. Assim, est implcito ter direito a uma vida sexual satisfatria e segura,
capacidade de reproduo e a liberdade de decidir livremente, se se querou no ter uma
famlia, planear a gravidez, quando e quantas vezes, a ser informada sobre os mtodos
de planeamento familiar, de ter acesso a um sistema de sade que permita apoio a uma
gravidez segura e a gerar uma criana saudvel.
Mais recentemente a IPCD 2004 (International Conference on Population and Develop-
ment), vem questionar o conceito de sade sexual como um dos componentes da sade
reprodutiva pois a sade sexual tem um mbito mais alargado do que a sade reprodutiva;
temas como disfunes sexuais, violncia sexual, identidade sexual, erotismo, relaciona-
mento e prazer no esto necessariamente associados fertilidade e ao planeamento fami-
liar. Alm disso dizem respeito a todas as idades, desde a criana ao idoso e no idade da
reproduo. As polticas de sade sexual e os programas de educao so diferentes, tem
objectivos e abrangncia diferente. So dois conceitos que se interceptam e sobrepem.
Na reunio da OMS, em 2002, a definio de sexualidade e sade sexual revista tendo
como suporte o bem estar no seu todo e os direitos sexuais.
Resposta Sexual
O prazer e a satisfao sexual esto relacionados com as fases da resposta sexual, a qual
composta por uma sequncia de alteraes fsicas e emocionais que surgem perante um
estmulo sexual, seja durante uma relao sexual, seja durante a masturbao. Muitos
autores discordam da importncia que atribuda a esta descrio, por acharem que ela
unicamente fundamentada na anatomia e fisiologia e no contempla os aspectos psicos-
sociais, a relao, o enamoramento e a intimidade. Contudo, o conhecimento de como o
ou a corrigir uma resposta sexual inadequada. O modelo original foi descrito por Masters e
39
 Manual de Medicina Sexual SADE SEXUAL

Johnson (1966) e, ainda hoje o mais conhecido e referido. A principal diferena de outros BIBLIOGRAFIA
posteriormente descritos a fase de excitao.
As quatro fases da resposta sexual, descrita por Masters e Johnson, so: Excitao, Pla- 1. Basson R. The female sexual response: A diferente model. Journal of Sexual and Marital Therapy-2000;
teau, Orgasmo e Resoluo - (modelo EPOR). Ambos, homem e mulher, experimentam 26: 51-65.
estas fases embora no seja muito provvel que elas surjam ao mesmo tempo, principal- 2. Buttler, Patricia. Progress in Reproductive Health Research, 2004, N 67, World Health Organization
mente no que respeita ao orgasmo. A intensidade experimentada em cada fase e o tempo, 3. Francesca Tripodi, Cinzia Silvaggi. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology. 2013.
variam de pessoa para pessoa. importante salientar esta diversidade, para que haja um 4. Stettini, Piero. Sexual and Reproductive Health Promotion. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical
melhor entendimento da resposta do parceiro e para uma melhor experincia sexual de Sexology. 2013.
cada um. 5. Vaidakis, Nikolaos. Historical Aspects of Human Sexuality and Sex Research. The EFS and ESSM Sylla-
A primeira fase do ciclo, Excitao, pode durar alguns momentos ou horas e nela se bus of Clinical Sexology. 2013.
verifica, aumento da tenso muscular, aumento da frequncia cardaca e respiratria, os 6. Vilar, Duarte. Contributos para a Histria das Polticas de Sade Sexual e Reprodutiva em Portugal. E-
mamilos tornam-se turgidos ou erectos, aumenta o fluxo sanguneo para a rea genital; -cadernos, 4. CES UC.PT. 2010.
surge no homem a ereo e aumento de volume dos testculos; na mulher tumescncia do
cltoris e dos pequenos lbios , lubrificao vaginal e das paredes da vagina.
Na segunda fase, Plateau, h uma intensificao das modificaes descritas na fase de
excitao, o cltoris torna-se muito sensvel e retrai um pouco, a pele do escroto retrai
e os testculos ficam numa posio mais superior, a frequncia cardaca e respiratria e
a tenso arterial continuam a subir, h espasmos musculares na face, nos ps e nas mos.
Na terceira fase, Orgasmo, atinge-se o clmax da resposta sexual, a fase mais curta,
dura s alguns segundos, com contraces involuntrias musculares, a tenso arterial
atinge o mximo, frequncia respiratria e cardaca aumentam mais ainda para uma me-
lhor oxigenao, h espasmos musculares nos ps, contraces rtmicas dos msculos da
vagina, do tero e dos msculos da base do pnis com ejaculao do smen.
Na quarta fase, Resoluo, as funes do corpo voltam progressivamente normali-
dade; h uma sensao de bem-estar, intimidade e fadiga. A mulher pode ter mltiplos
orgasmos em cada ciclo ou rapidamente voltar a um novo ciclo, com repetio do orgas-
mo, mas o homem necessita de um tempo de recuperao, durante o qual no conseguir
chegar novamente ao orgasmo. o perodo refratrio, que varia de homem para homem,
e vai aumentando naturalmente com a idade.
Para muitas mulheres a fase de excitao tem um componente emocional importante
e s atravs desta intimidade emocional que vem o desejo e a fase de excitao. Ha-
ver assim antes da excitao o desejo. Kaplan (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 1974) prope um modelo diferente composto por 3 fases: Desejo, Excitao e
Orgasmo (DEOR). Para este autor o primeiro estdio essencialmente psicolgico e tem
a ver com o desejo ou lbido, mediado pelo crebro, sistema lmbico, pelo meio hormonal
e por influencias psicossociais.
Estes modelos lineares, em que uma fase se segue imediatamente da outra, so conside-
rados mais apropriados ao homem. A mulher, nem sempre se enquadra neste modelo, pois
pode existir excitao e orgasmo sem comear pelo desejo e tambm, desejo e excitao
sem chegar ao orgasmo. Basson (2000) descreveu um modelo mais complexo, circular,
para a mulher, em que as fases da resposta sexual no surgem de modo linear mas se so-
brepem, incorporando respostas emocionais e fsicas.
O modelo linear, continua a ser referido como, o que melhor descreve a resposta nor-
mal, considerando-se os modelos circulares na mulher com disfuno sexual.

40 41
 VII
Disfunes
Sexuais
Masculinas
Anatomia Sexual masculina
Joo Pina
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C - Hospital S. Jos

O aparelho reprodutor masculino constitudo por diversos rgos que actuam em con-
junto de forma a assegurar a produo de espermatozides funcionais e deposit-los no
aparelho reprodutor feminino.

Pnis
O pnis uma estrutura tricompartimental formada por dois corpos cavernosos (estrutu-
ras laterais) e um corpo esponjoso em topografia ventral mediana. Todos estes elementos
so revestidos por pele e tecido celular subcutneo.

Figura 1: Anatomia Sexual masculina

Figura 2: Estrutura interna do pnis Figura 3: Anatomia do pnis

45
 Manual de Medicina Sexual
Pode ainda ser dividido em trs zonas: a base, o corpo e a extremidade.
A base do pnis encontra-se no perneo, entre o folheto inferior do diafragma uro-
genital e a fscia de Colles. As extremidades proximais dos corpos cavernosos, os crura,
encontram-se recobertos pelos msculos isquio-cavernosos, enquanto que o corpo espon-
joso encontra-se envolvido pelo msculo bulbocavernoso.
Anteriormente, est fixo snfise pbica pelo ligamento suspensor do pnis.
O corpo e a extremidade do pnis, encontram-se pendentes. O corpo do pnis esten-
de-se desde a parede abdominal at ao sulco balano-prepucial. A extremidade do pnis
composta pela glande.
Os corpos cavernosos constituem os principais elementos ercteis, enquanto o corpo
esponjoso contm a uretra.
O comprimento do pnis altamente varivel, sobretudo em estado no erctil, uma
vez que depende do grau de contraco do tecido muscular liso dos corpos cavernosos. A
variabilidade consideravelmente inferior no estado de ereco.
A pele do pnis contnua com a pele da parede abdominal inferior e aps recobrir a
glande dobra-se sobre si mesma formando uma prega - o prepcio - que vai inserir-se no
sulco balano-prepucial ou coronal na base da glande.
Abaixo da pele existem 2 fscias principais: a mais superficial ou fscia de Dartos que
contgua com as fscias de Scarpa a nvel abdominal e de Colles no perneo. A camada
mais profunda a fscia de Buck que recobre os corpos cavernosos e o corpo esponjoso
em compartimentos separados.
As trs estruturas so por sua vez recobertos pela tnica albugnea, uma estrutura forte
e espessa, com duas camadas, de anatomia varivel, cuja funo dar rigidez aos corpos
ercteis e funcionar com mecanismo venoclusivo.
Anatomia Vascular do Pnis
A maior parte do aporte sanguneo para o pnis feito atravs da artria pudenda interna,
ramo da artria ilaca interna.
A artria pudenda interna origina a artria peniana aps emitir um ramo perineal.
Por sua vez a artria peniana divide-se em trs ramos: as artrias dorsal, bulbo-uretral e
cavernosa que se anastomosam num anel vascular volta da glande.
A artria cavernosa responsvel pela tumescncia dos corpos cavernosos e a artria
dorsal pelo ingurgitamento da glande durante a ereco.
Figura 4: Anatomia vascular do pnis Figura 5: Bolsa escrotal e o seu contedo
46
Anatomia Sexual masculina
A drenagem venosa dos trs corpos origina-se a partir de pequenas vnulas que se
unem num plexo venoso abaixo da tnica albugnea, que sai do pnis sob a forma de veias
emissrias.
A tnica albugnea, a pele e tecido celular subcutneo drenam atravs de mltiplas
veias superficiais que se unem perto da raiz do pnis formando uma veia dorsal (nica ou
dupla), que por sua vez drena nas veias safenas.
Escroto
O escroto uma bolsa de pele que contm os testculos e a poro inferior dos cordes
espermticos.
Na zona mdia, observa-se uma rafe testicular que se estende desde a base do pnis
adiante, ao longo do perneo at ao nus posteriormente.
As camadas do escroto so: a pele, a tnica muscular do Dartos, a fscia espermtica
externa, o cremster, a fscia espermtica interna e a tnica vaginal.
Testculos
Os testculos tm duas funes principais: a produo de espermatozides e a sntese de
testosterona.
So rgos pares, de forma ovide, que antes do nascimento descem da cavidade ab-
dominal pelo canal inguinal, at s bolsas escrotais onde se encontram suspensos pelos
cordes espermticos, o que lhes permite estar a uma temperatura 2-3C inferior tem-
peratura corporal, condio essencial para a espermatognese.
Cada testculo recoberto pela tnica albugnea que na face dorsal mais espessa e
origina o mediastino testicular. Este, constitui o local de entrada dos vasos sanguneos e
linfticos bem como dos ductos eferentes (que drenam os espermatozides para o epid-
dimo).
A partir da tnica albugnea originam-se numerosas trabculas fibrosas que dividem
o parnquima testicular em lbulos onde se encontram os tbulos seminferos, local da
produo do esperma.
Os tbulos seminferos so contnuos com os ductos eferentes que levam o esperma at
ao epiddimo.
Figura 6: Anatomia testicular Figura 7: Estrutura interna da prstata
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 Manual de Medicina Sexual
Nos tbulos seminferos, as clulas de Sertoli esto em ntima associao com a produ-
o dos espermatozides, enquanto as clulas de Leydig, localizadas no espao intersticial
entre os tbulos, produzem a testosterona.
Epiddimo
O epiddimo geralmente dividido em trs pores: a cabea (extremidade superior),
corpo e por ltimo a cauda que se continua com o canal deferente.
formado pela convergncia de vrios ductos eferentes que originam um ducto nico,
o ducto epididimrio, que se enrola sobre si mesmo numerosas vezes formando um no-
velo que drena no canal deferente.
Anatomia Vascular Testicular e Escrotal
O testculo e o epiddimo so irrigados pela artria testicular que se origina directa-
mente da aorta abdominal abaixo do hilo renal.
A veia testicular tem origem na parte posterior do testculo e recebe tributrias do
epiddimo, originando o plexo pampiniforme.
A veia testicular drena o sangue do testculo para a veia cava inferior direita ou para
a veia renal esquerda.
Canal Deferente
O canal deferente uma estrutura palpvel com cerca de 3 mm de dimetro, que pode
ser isolado do restante cordo espermtico, e que estabelece a continuao do ducto epi-
didimrio.
Antes de entrar na prstata, o canal deferente aumenta de dimetro criando uma am-
pola onde recebe o ducto proveniente da vescula seminal homolateral, formando o ducto
ejaculatrio.
Por sua vez o ducto ejaculatrio atravessa a prstata terminando ao nvel da uretra
prosttica, perto do orifcio do utrculo prosttico.
Vesculas Seminais
As vesculas seminais so estruturas pares, alongadas, de forma sacular, rodeadas por uma
espessa camada de msculo liso. Localizam-se entre a base da bexiga e o recto.
Tm uma capacidade de armazenamento de cerca de 3,4-4,5 ml e contribuem com
cerca de 60-70 % do volume do lquido seminal.
Cada vescula consiste em um nico tubo, enrolado sobre si mesmo e emitindo vrios
divertculos, que do glndula um contorno lobulado. A drenagem vesicular feita para
cada vescula, separadamente na uretra posterior, depois de se fundirem com os respecti-
vos ductos deferentes.
Prstata
A prstata uma glndula nica com o tamanho aproximado de uma castanha, que
ocupa uma posio central na cavidade plvica circundando a poro inicial da uretra.
Encontra-se localizada abaixo da bexiga, adiante do recto, atrs do pbis e por cima do
diafragma plvico. Lateralmente encontram-se os msculos levantadores do nus.
A prstata normal pesa aproximadamente 18g.
constituda por 70% de elementos glandulares e 30% de estroma fibromuscular. En-
contra-se revestida por uma cpsula de tecido conjuntivo.
48
Anatomia Sexual masculina
A sua estrutura interna compreende quatro compartimentos : o estroma anterior fibro-
muscular, a zona de transio, a zona perifrica e a zona central.
Glndulas Bulbo-Uretrais (Glndulas de Cowper)
As glndulas bulbo-uretrais so pequenas glndulas pares, situadas inferiormente prs-
tata. Produzem um muco espesso, claro, que drena para a uretra e libertado antes da
ejaculao. Pensa-se que esta secreo tenha a funo de neutralizar vestgios de urina
cida na uretra funcionando tambm como um lubrificante.
Uretra Masculina
A uretra masculina estende-se num trajecto de cerca de 20 cm desde o colo vesical at
ao meato uretral, na extremidade do pnis. Tem como funo servir de conduto para a
passagem de urina e de esperma.
Divide-se em quartos segmentos: a uretra prosttica, a uretra membranosa, a uretra
bulbar e a uretra peniana.
Do ponto de vista funcional, pode ainda ser dividida em uretra anterior e uretra posterior.
A uretra anterior constituda pelas pores peniana e bulbar. uma estrutura tubular,
encontrando-se envolvida pelo corpo esponjoso que se expande em cada extremidade.
Distalmente encontra-se a glande e proximalmente o bulbo peniano.
A vascularizao da uretra e do corpo esponjoso varia de acordo com a localizao,
sendo mais abundante a nvel bulbar e mais escassa na regio peniana. Estas diferenas
tm implicaes no s patolgicas, mas tambm a nvel teraputico, durante as cirurgias
reconstrutivas da uretra.
A uretra posterior compreende o mecanismo esfincteriano masculino. Prolonga-se
desde o colo vesical at juno bulbomembranosa. constituda pela uretra prosttica,
que atravessa a prstata desde a sua base, junto ao colo vesical at ao pex, e pela uretra
membranosa que se encontra rodeada pelo tecido muscular do esfincter urinrio externo.
O esfincter urinrio masculino constituido pelo colo vesical (esfincter interno) e
esfincter urinrio propriamente dito (esfincter externo).
Figura 8: Uretra masculina e as suas relaes Figura 9: Diviso da uretra masculina
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 Manual de Medicina Sexual

FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA

BIBLIOGRAFIA

1. Wein A, Kavoussi L, et al, Campbell-Walsh Urology (10 ed.), Saunders Elsevier

2. Tanagho E, McAninch J, Smiths General Urology (17 ed.), Lange McGraw-Hill Pedro Melo Rocha
3. Schill WB, Comhaire FH, et al, Andrology for the Clinician, Springer Interno de Formao Especfica de Urologia
4. Rouvire H, Delmas A, Anatomie Humaine (15 ed.), Masson C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Introduo
A funo sexual masculina um processo complexo de interaces de diversos nveis, en-
contrando-se envolvidos estados hormonais, psicognicos e sensoriais que necessitam de ser
processados a nvel do sistema nervoso central, transmitidos por estruturas nervosas a nvel
perifrico at aos tecidos penianos, onde sero despoletados determinados fenmenos neuro-
nais, vasculares e tecidulares.

i. Fisiologia da Ereco
Poder-se- definir ereco peniana como o estado de rigidez peniana necessria para que o
homem consiga realizar a penetrao sexual.
Para que a ereco ocorra so necessrias uma srie de estruturas interligadas entre si:
sistema nervoso central, sistema nervoso perifrico e estruturas penianas, existindo para isso
uma rede de aferncias e eferncias notveis entre os diferentes nveis.

Neuroanatomia e Neurofisiologia da Ereco Peniana

Para se poder compreender o fenmeno da ereco portanto necessrio conhecer quais as es-
truturas que esto envolvidas na gnese do processo, quer a nvel perifrico, quer a nvel central.

Vias Perifricas
O pnis inervado somtica e autonomicamente (sistema nervoso simptico e parassimptico).
Os nervos simpticos tm origem a nvel da medula espinhal torcica (T11 e T12) e lombar
(L1 e L2). A inervao parassimptica origina-se a nvel da medula espinhal sagrada (S2, S3 e
S4), encontrando as fibras simpticas, acabando por formar o plexo plvico. Os nervos caver-
nosos so ramos do plexo plvico que inervam o pnis. A estimulao parassimptica causa
ereco e a actividade simptica causa ejaculao e detumescncia peniana.
No que respeita inervao somtica, as aferncias tm a sua origem nos receptores ao
nvel da pele, glande, uretra e corpos cavernosos. As fibras sensoriais dos receptores vo aca-
bar por formar ramos do nervo dorsal do pnis que por sua vez se vai unir a outros nervos,
acabando por originar o nervo pudendo. O nervo pudendo encontra a medula espinhal a
nvel de S2-S4. So estas estruturas somatosensoriais que so responsveis pela mensagem da
dor, temperatura e toque. Por sua vez, o ncleo de Onuf (S2-S4) o centro somtico para
a inervao eferente (somatomotor) dos msculos squeo-cavernosos e bulbocavernosos.

50 51
 Manual de Medicina Sexual
Vias Supraespinhais e Centros Nervosos
Para que a ereco peniana se possa iniciar e manter necessria a integrao e processamento
de todas as impresses sensoriais e psicolgicas nos centros supra-espinhais. Encontram-se
descritos vrios nveis cerebrais responsveis por esta integrao e processamento, notavel-
mente a rea pr-ptica mdia e o ncleo paraventricular no hipotlamo. Os neurnios destes
ncleos hipotalmicos contm oxitocina e vasopressina, os quais podem estar envolvidos na
ereco. Existem muitos centros envolvidos na funo sexual a nvel do tronco cerebral e
medula espinhal. O locus ceruleus fornece inervao adrenrgica para o hipotlamo, tlamo,
neocrtex e medula espinhal. J o ncleo paragigantocellularis fornece inervao inibitria
serotoninrgica para o hipotlamo, sistema lmbico, neocrtex e medula espinhal.
Existem muitos centros de activao cerebrais, que so apresentados na tabela seguinte:
Regies de activao cerebral FUNO
Crtex temporal inferior rea de associao visual
nsula direita Processamento da informao somatosensorial com estados motivacionais
Crtex frontal direito inferior Processamento de informao sensorial
Crtex cingulato anterior esquerdo Controlo das funes autonmica e neuroendcrina
Crtex occipital direito Processamento visual
Hipotlamo direito Comportamento sexual masculino
Caudado esquerdo Processamento da ateno e resposta a novos estmulos
Estas estruturas so responsveis por trs tipos de ereces:
1. Ereco Psicognica
Resulta de uma estimulao audiovisual ou fantasia ertica, que activam os centros espi-
nhais da ereco.
2. Ereco Reflexognica
Este tipo de ereco provocado pela estimulao dos orgos genitais. Esta estimulao
gera impulsos que atingem os centros espinhais da ereco, sendo que uns activam o
ncleo autonmico que envia mensagens para o nervo cavernoso e activam a ereco,
enquanto outros seguem uma via ascendente gerando percepo sensorial. Este tipo de
ereco encontra-se preservada nos doentes com leso alta da medula espinhal.
3. Ereco Nocturna
Este tipo de ereco ocorre na maior parte das vezes durante o sono REM. O centro
responsvel por esta ereco a formao pontina reticular: durante o sono REM ocorre
activao dos neurnios colinrgicos no tegumento pontino lateral enquanto que os sero-
toninrgicos do mesencfalo e os adrenrgicos do locus ceruleus so inactivados.
Hemodinmica da Ereco e da Detumescncia
Os tecidos penianos, especialmente os dois corpos cavernosos e o msculo liso dos sistema
arterial e arteriolar, desempenham um papel fundamental no processo erctil.
A estimulao sexual origina uma descarga de vrios neurotransmissores a nvel das
terminaes nervosas do nervo cavernoso, originando por sua vez relaxamento do ms-
culo liso, desencadeando posteriormente uma srie de respostas globalmente designadas
por mecanismo veno-oclusivo. Este mecanismo fundamental para a ereco ao permitir:
1 - Dilatao das artrias e arterolas com aumento do fluxo sanguneo peniano;
52
FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA
2 - Aumento contnuo do fluxo sanguneo peniano e preenchimento dos espaos si-
nusoidais;
3 - Compresso do plexo venoso subtunical entre a tnica albugnea e sinusides peri-
fricos, diminuindo o efluxo venoso;
4 - Estiramento da tnica albugnea, com ocluso das veias emissrias entre as camadas
circular interna e longitudinal externa, com diminuio ainda maior do efluxo venoso;
5 - Aumento da Presso de Oxignio (para cerca de 90 mmHg) e Presso intracaver-
nosa (para cerca de 100 mmHg), levando fase de ereco completa;
6 - Aumento maior da presso intracavernosa com a contraco dos msculos squio-
-cavernosos (fase de ereco esqueltica).
Existem classicamente cinco fases de ereco: fase de flacidez, fase latente ou de enchi-
mento, fase de tumescncia, fase de ereco completa, fase de ereco esqueltica e fase
de detumescncia.
Figura 1: Mecanismo Veno-Oclusivo
Descrevem-se 3 fases de detumescncia:
1 - Aumento ligeiro da presso intra-cavernosa, em virtude do incio da contraco do
msculo liso com sistema venoso ainda encerrado
2 - Diminuio lenta da presso, sugerindo abertura tambm lenta dos canais venosos
3 - Queda abrupta e rpida com o restabelecimento da capacidade venosa.
Mecanismo Molecular do Relaxamento e Contraco do Msculo Liso Cavernoso
O papel chave da ereco o relaxamento do msculo liso cavernoso.
O relaxamento e contraco do msculo liso cavernoso regulado pela disponibilidade
do io clcio que se encontra na sua forma livre a nvel intra-celular.
A Noradrenalina libertada pelas terminaes nervosas e as endotelinas e prostaglandinas
libertadas pelo endotlio, activam receptores localizados no msculo liso, aumentando o tri-
fosfato inositol e diacilglicerol, resultando no aumento de Clcio a partir do retculo sarco-
plasmtico e abertura dos canais de clcio na membrana celular do msculo liso. Este aumento
de Clcio liga-se Calmodulina e altera a sua conformao expondo o local de interaco
53
 Manual de Medicina Sexual
Figura 2: Mecanismo de Contraco Muscular; Campbell - Walsh Figura 3: Mecanismos envolvidos no
UROLOGY, 10TH Edition Relaxamento Muscular; Campbell - Walsh
UROLOGY, 10TH Edition
com a quinase de cadeia leve de miosina. Seguidamente ocorre fosforilao das cadeias leves
de miosina com formao de pontes da miosina com os filamentos de actina, com o desenvol-
vimento de fora e contraco muscular subsequente.
Depois da diminuio do Clcio livre intracelular ocorre relaxamento muscular: a Calmo-
dulina dissocia-se da quinase da cadeia curta de miosina e inactiva-a, a miosina desfosfori-
lada pela fosfatase da cadeia leve de miosina e separa-se da actina.
Os 2 maiores mensageiros envolvidos no relaxamento do msculo liso so: AMPc (Mo-
nofosfato cclico de Adenosina) e GMPc (Monofosfato cclico de Guanosina). Estas duas vias,
por intermdio da activao de protenas quinases dependentes de AMPc e GMPc, originam
uma srie de fenmenos moleculares que resultam na diminuio da concentrao de clcio
intra-celular com consequente relaxamento muscular: abertura dos canais de potssio e hiper-
polarizao; sequestro de clcio intracelular pelo sistema retculo-endoplasmtico e inibio
dos canais de clcio dependentes de voltagem que diminuem o influxo de clcio.
Existem vrios neurotransmissores que so fundamentais no fenmeno erctil. O xido ntrico
considerado como o principal neurotransmissor envolvido na ereco, ao aumentar o GMPc, levando
ao relaxamento do msculo liso cavernoso. A acetilcolina, apesar de no ser o neurotransmissor prin-
cipal, contribui indirectamente para a ereco ao permitir a inibio dos neurneos adrenrgicos e
estimulao da libertao de xido ntrico pelas clulas endoteliais. J a noradrenalina a responsvel
pelos estados de flacidez e detumescncia penianas, pela sua aco a nvel das fibras -adrenrgicas.
A nvel da via do AMPc, as molculas envolvidas nesta via so a Adenosina, Calcitonina,
Prostaglandinas e Pptido Vasoactivo Intestinal.
Outras molculas envolvidas na via do GMPc so o Monxido de Carbono e Pptidos
Natriurticos.
A manuteno do estado de flacidez peniana o resultado de actividade miognica intrn-
seca, neurotransmisso adrenrgica e factores derivados da endotelina; a detumescncia penia-
na ps-ereco pode ser o resultado da cessao da libertao de xido ntrico, a degradao
de GMPc pelas fosfodiesterases e actividade simptica durante a ejaculao.
Regulao Hormonal
bem conhecido o efeito dos andrognios na lbido e no comportamento sexual, mas a sua
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FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA
aco na funo erctil ainda permanece pouco clara. Foram sugeridos efeitos de regula-
o da testosterona sobre os neurnios hipotalmicos, lmbicos e espinhais parassimpticos.
Doentes com nveis de testosterona similares aos da castrao podem alcanar ereces com
estmulo sexual visual. Por outro lado, homens com hipofuno gonadal apresentam disfun-
o erctil. Portanto, o ambiente hormonal adequado a funo erctil passa pela integridade
do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, com nveis equilibrados de LH, FSH e prolactina. O
metabolismo das hormonas tiroideias tambm participa nesta regulao.
II. FISIOLOGIA DA EJACULAO
A ejaculao constitui a fase final do ciclo sexual do homem e representa um reflexo que en-
globa estmulos sensoriais, centros cerebrais e espinhais e vias eferentes,
Existem 2 fases na ejaculao: Emisso e Expulso.
A fase de emisso a fase inicial, e consiste num reflexo espinhal definido pela deposio
de fluido seminal na uretra prosttica. J a fase de expulso representa uma aco combinada
do sistema nervoso simptico e somtico.
A ejaculao antergrada requer uma aco concertada e sincronizada entre contraces
do msculo peri-uretral e encerramento do colo vesical, e relaxamento do esfncter urinrio
externo.
O orgasmo geralmente sncrono com a ejaculao, e a reaco de prazer resultante do
processo cerebral desencadeado com o aumento de presso da uretra posterior e contraco da
uretra bulbar e das glndulas sexuais acessrias.
O reflexo ejaculatrio envolve: Centros cerebrais, centros perifricos, sistema nervoso sim-
ptico, sistema nervoso parassimptico e inervao somtica.
A composio do ejaculado obedece seguinte ordem: secrees das glndulas bulbo-
-uretrais, espermatozides, fluido prosttico e fluido das vesculas seminais.
A resposta sensorial envolve adequada estimulao sensorial do nervo dorsal do pnis e
distenso da uretra posterior.
A emisso do fluido seminal controlada pelo sistema nervoso simptico, activando o me-
canismo propulsor do msculo liso prosttico, canais deferentes, e vesculas seminais.
A inervao somtica por via do Nervo Pudendo responsvel pela fase de expulso, atra-
vs de uma aco sncrona dos msculos squio-cavernoso, bulbo-esponjoso, esfncteres anal
e uretral externo e msculos do nus e perineais.
A ejaculao envolve reas cerebrais sensoriais, centros motores e vrios ncleos espinhais.
Existem vrios neurotransmissores envolvidos no processo, incluindo serotonina, dopamina,
oxitocina, cido gama-aminobutrico (GABA), adrenalina, acetilcolina e xido ntrico.
A regulao da ejaculao em grande medida determinada pela Serotonina e Dopami-
na. Em relao Serotonina, existem 3 receptores serotoninrgicos envolvidos no fenme-
no ejaculatrio: 5HT1A, 5HT1B e 5HT2C, sendo que o primeiro tem efeito de diminui-
o do perodo de latncia ejaculatrio e os ltimos tm efeito contrrio, com inibio da
ejaculao.
III. FISIOLOGIA TESTICULAR E ESPERMATOGNESE
O testculo tem uma funo endcrina e uma excrina. A funo endcrina vai traduzir-
55
 Manual de Medicina Sexual FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA

-se no desenvolvimento normal do macho da espcie, na sua virilizao e na sua capaci- na, serotonina, progestagnios, prolactina, GABA e IL-1. A sua estimulao feita pelo
tao para a reproduo. A funo excrina vai resultar na espermatognese. neuropptido Y, pela leptina e por alfa-adrenrgicos. A nvel da adeno-hipfise a LHRH
vai provocar a libertao da LH e FSH. A LH com a sua semi-vida de 20 minutos, actua
Espermatognese sobre as clulas de Leydig e por intermdio do AMPc leva a produo de testosterona a
Por dia formam-se cerca de 120 milhes de espermatozides. partir do colesterol. A FSH, com uma semi-vida de 3 horas, actua nas clulas de sertoli
Aespermatognese um processo no qual ocorre a formao das gmetas masculinos, por mecanismos ainda no totalmente esclarecidos, levando a produo de aromatase, da
ou seja, os espermatozides. Esse processo d-se no interior dos testculos e ocorre da inibina e da activina.
puberdade at o fim da vida do indivduo e demora cerca de 72 dias. Nele formam-se
gmetas haplides a partir de diviso metica das espermatognias, que so diplides, sob
influncia de um ambiente hormonal adequado (testosterona, LH e FSH).
Nostestculosso encontrados milhares de tubos finos e enovelados, ostubos semin-
feros, onde se localizam as espermatognias. As espermatognias multiplicam-se atravs
de mitoses at a adolescncia, perodo no qual passam a multiplicar-se com maior inten-
sidade. Depois da multiplicao, ocorre a fase de crescimento, em que algumas esperma-
tognias crescem e duplicam os seus cromossomas, transformando-se em espermatcitos
primrios ou do tipo I. Os espermatcitos primrios sofrero meiose, dando origem a
duas clulas haplides chamadas deespermatcitos secundrios ou do tipo II, que sofrero
outra meiose, originando quatro clulas haplides, conhecidas porespermtides. As duas
meioses que osespermatcitossofrem representam a fase de maturao.
prxima fase damos o nome deespermiaoe nela asespermtidesaps a metamor-
fose (espermiognese) comeam a transformar-se em espermatozides e so lanados para
o tbulo seminfero. Nessa fase, asespermtidesperdem praticamente todo o citoplasma
e comeam um processo em que desenvolvero, a partir do centrolo, um flagelo. Ainda
imveis so lanados para o epiddimo, onde acabam de adquirir a mobilidade aps 18 a
24 horas. O seu armazenamento d-se a nvel da via seminal.
No incio do flagelo dos espermatozides podemos encontrar mitocndrias que tm a
funo de fornecer energia, sendo que na cabea do espermatozide podemos encontrar
o acrossoma, originrio do complexo de Golgi, que contm enzimas com a funo de
facilitar a penetrao do gmeta no vulo. O ncleo do espermatozide o local onde os
cromossomas paternos ficam armazenados.
A capacitao do espermatozide d-se no aparelho genital feminino, onde os fluidos
das trompas e do tero removem uma srie de factores inibidores presentes no lquido
espermtico. Estes e outros acontecimentos vo provocar a perda do capuz acrossmico
do espermatozide e este vai libertar uma srie de enzimas proteolticas que lhe vo per-
mitir movimentar-se pelo aparelho genital feminino. O influxo de clcio pela membrana
da cabea do espermatozide vai-lhe permitir a mobilidade, estimulando os movimentos
dos flagelos.

Ambiente Hormonal
A testosterona segregada pelas clulas de Leydig, sob efeito da hormona luteinizante
(LH), proveniente da adeno-hipfise, necessria para o desenvolvimento das espertog-
nias A hormona folculo-estimulante (FSH) actua nas clulas de sertoli facilitando a es-
permatognese, principalmente na puberdade. Os etrognios e a hormona de crescimento
tambm participam neste processo. A regulao feita pelo eixo hipotlamo hipofisrio.
O Hipotlamo produz hormona libertadora da hormona luteinizante (LHRH), a nvel
dos ncleos pr-ptico e arqueado, de forma pulstil, de 90 a 120 minutos. Esta secreo
inibida pelos seguintes agentes: Beta-adrenrgicos, endorfinas, testosterona, dopami-
BIBLIOGRAFIA
1. Kirana PS, Tripoli F, Reisman Y, Prost H. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology. ESSM Edu-
cational Committee 2013
2. Hartmut Prost and Jacques Buvat and the Standards Committee of The International Society for Sexual
Medicine. Standard Practice in Sexual Medicine. ISSM. 2006
3. Campbell - Walsh. Urology. 10 Edio. 2011;

56 57
Desejo Sexual Hipoactivo
Frederico Carmo Reis
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital - Unidade Local de Sade de Matosinhos

Carlos Ferreira
Interno de Formao Especfica de Urologia
Hospital - Unidade Local de Sade de Matosinhos

O Distrbio de Desejo Sexual Hipoactivo no Homem (DDSHM) caracterizado pela

existncia de uma perda da vontade de se comportar sexualmente nas situaes em
que normalmente ocorreria excitao sexual.
O DDSHM pode manifestar-se na falta de fantasias sexuais, no completo desin-
teresse pela actividade sexual normal, ou mesmo na depresso, ou pnico, quando
confrontado com situaes que possam envolver o ato sexual. Pode estar presente
sem nenhuma causa objectiva ou, pelo contrrio, poder ter uma causa claramente
f isiolgica.
O DDSHM mais problemtico quando o indivduo se encontra numa relao com
outra pessoa, dado que o facto de serem goradas as expectativas para a actividade se-
xual, numa relao de proximidade como o casamento, poder conduzir a problemas
matrimoniais.
Existem duas variantes do DDSHM: a primria e a secundria.
O DDSHM primrio deve-se normalmente a um segredo de ndole sexual. Por
ordem de frequncia, isto inclui:
1. Um padro variante de excitao;
2. Uma preferncia por sexo masturbatrio em detrimento da intimidade sexual
de casal;
3. Histria de trauma sexual mal processada;
4. Um conf lito de orientao sexual.
No DDSHM primrio no est em causa a falta de desejo sexual, mas sim um pa-
dro de desejo, ou de excitao, secreto ou reprovvel. um padro comportamental
frustrante e doloroso, que no partilhado com ningum, especialmente com o par-
ceiro, e que conduz muitos destes homens a iniciar novas relaes com a esperana
que o problema do desejo no volte a recorrer.
O DDSHM secundrio o distrbio de desejo masculino mais frequente. nor-
malmente criado por reaco a uma disfuno sexual, nomeadamente a disfuno
erctil (o mais frequente), mas tambm podendo ser uma reaco ejaculao prema-
tura, ou mesmo ao desenvolvimento de uma inibio ejaculatria que mais frequen-
te com o envelhecimento.
No DDSHM, o homem perde o seu conforto e conf iana na excitao, relao
sexual e orgasmo. Ele atinge um padro de ansiedade antecipatria, que poder levar
a evitar o ato sexual. Quando os casais deixam de se comportar sexualmente, quer
seja aos 40, 60 ou 80 anos, normalmente uma deciso masculina (90% dos casos). A

59
 Manual de Medicina Sexual
deciso tipicamente tomada de forma unilateral e transmitida de modo no-verbal.
De facto, o sexo torna-se uma fonte de frustrao e embarao; por isso, o homem
desiste e evita-o.
Prevalncia
No existem muitos estudos que a avaliem, mas a prevalncia da diminuio do desejo se-
xual, na anlise de dados de um inqurito nacional sobre sade e vida social, realizado nos
Estados Unidos da Amrica, em 1992, revelou que, em 1 410 homens, com idades com-
preendidas entre os 18 e os 59 anos, a prevalncia da diminuio do desejo sexual de 5%,
sendo a mesma da disfuno erctil, aumentando essa prevalncia com o envelhecimento.
Noutro inqurito, realizado nos Estados Unidos da Amrica em 2004, numa populao
de 1 455 homens, com idades compreendidas entre os 57 e os 85 anos, 28% dos homens
referiram falta de desejo sexual, e, destes, 65% demonstraram preocupao com esse facto.
Numa avaliao efectuada na populao britnica, denominada National Survey of Se-
xual Attitudes and Lifestyles, envolvendo uma populao de 11 161 homens e mulheres,
com idades compreendidas entre os 16 e os 44 anos, 17,1% dos homens afirmaram ter
como problema mais prevalente a falta de interesse no ato sexual, e 1,8% desses homens
referiram uma falta de interesse persistente no ato sexual (com uma durao superior a 6
meses no ltimo ano).
Diagnstico
Trata-se de um distrbio subdiagnosticado, apesar da sua prevalncia, muito devido ao
facto de, frequentemente, ser apresentado, e tratado, como uma disfuno ertil. Para esta
dificuldade na identificao contribui a falta de educao pblica nas temticas da sexu-
alidade, o mito de que o homem se encontra sempre motivado para a actividade sexual,
a ausncia de preparao dos clnicos para abordar este tema, e o facto de no existirem
ferramentas para avaliar convenientemente.
Por outro lado, a procura de ajuda no ocorre em todos os que padecem do DDSHM.
Quando existe o recurso a um profissional, isso deve-se mais frequentemente parceira,
depois ao prprio doente e, raras vezes, a um profissional que lidou com o doente num
contexto diferente.
Quando estes doentes so avaliados, esperado que os clnicos descartem o hipogona-
dismo. Se os valores sricos so normais, os clnicos assumem, com naturalidade, que se
trata de um problema psicossocial. Os psiquiatras, e outros profissionais da sade mental,
devem estar preparados para ultrapassar este dualismo (orgnico versus psicolgico) e con-
siderar que a diminuio da lbido pode ser resultante de cinco etiologias provveis que
se sobrepem:
1. Um padro sem significado patolgico;
2. Um sintoma de um distrbio fundamentalmente psiquitrico;
3. Um sintoma de uma alienao da relao;
4. Um sintoma de uma anormalidade psquica;
5. Um sintoma de um distrbio de desejo sexual hipoactivo.
Em Maio de 2013, foram publicados os critrios de diagnstico de DDSHM no Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), de acordo com os quais o DDSHM
apresenta como critrios de diagnstico:
60
Dese jo Sexual Hipoactivo
Deficincia (ou ausncia) recorrente ou persistente de pensamentos ou fantasias sexuais/erticas
para a atividade sexual. O parecer sobre a deficincia feito pelo clnico, tendo em considerao os
A
fatores que afetam a atividade sexual, tais como a idade e o contexto geral e sociocultural da vida do
indivduo.
B Os sintomas no Critrio A persistem com uma durao mnima de aproximadamente 6 meses.
C Os sintomas no Critrio A causam um sofrimento clinicamente significativo no indivduo.
A disfuno sexual no passvel de ser explicada melhor por um distrbio mental no sexual, ou como
D uma consequncia de um grave distrbio de relao, ou outros agentes produtores de stress significati-
vo, e no atribuvel aos efeitos de uma substncia/medicao ou outra condio mdica.
Podendo ser considerado como:
Primrio O distrbio est presente desde que o indivduo se tornou sexualmente ativo
Adquirido O distrbio iniciou-se aps um perodo de funo sexual relativamente normal.
Manifestando-se de forma:
Generalizada No se encontram limitados por determinados tipos de estimulao, situaes ou parceiros
Situacional S ocorrem com determinados tipos de estimulao, situaes ou parceiros
Podendo ser considerado em termos de gravidade como:
Ligeiro Evidncia de sofrimento ligeiro relativamente aos sintomas descritos no Critrio A
Moderado Evidncia de sofrimento moderado relativamente aos sintomas descritos no Critrio A
Severo Evidncia de sofrimento severo ou extremo relativamente aos sintomas descritos no Critrio A
Para que seja possvel um diagnstico correto, fundamental uma correta anamnese,
um exame fsico rigoroso e um bom discernimento no recurso a meios auxiliares de
diagnstico.
A histria clnica dever conter uma histria mdica, uma histria psicolgica e uma
histria sexual.
A histria mdica dever abordar a presena de doenas crnicas, o uso de agentes far-
macolgicos, distrbios endcrinos, cirurgias prvias e trauma.
A histria psicolgica dever conter os factores psicolgicos associados com a disfuno
sexual masculina, nomeadamente os factores predisponentes, os factores precipitantes e os
factores de manuteno.
A histria sexual dever versar a descrio do problema, a altura e a forma de mani-
festao, como ocorre, o seu estado actual, e qualquer problema mdico ou psicolgico
associado.
Na colheita da histria clnica, o clnico deve estar ciente de que:
Um comportamento sexual pouco frequente, ou ausente, com a parceira no um
sinnimo de comportamento sexual pouco frequente, ou ausente.
Um comportamento sexual pouco frequente, ou ausente, com a parceira no um
sinnimo de ausncia de masturbao.
A queixa de limitao da energia sexual no um sinnimo de ausncia de mastur-
bao.
A expresso tudo o que sei relativamente a esta situao, Senhor Doutor no
significa que o doente tenha contado tudo.
61
 Manual de Medicina Sexual
A declarao de um homem que afirma que se sente vontade a falar em frente
parceira, no sinnimo de que ele se sente vontade a falar da sua vida sexual em
frente parceira.
Quando for necessrio efectuar meios complementares de diagnstico, os mesmos de-
vero incluir, no mnimo, o doseamento de testosterona total srica, prolactina e funo
tiroideia.
Deste modo, ser possvel identificar as diferentes causas que podero levar ao DDSHM
nomeadamente as presentes na tabela que se segue.
Causa
Depresso; discrdia marital que conduz a dfice de desejo; ansie-
Psicognica
dade de performance que leva a inibio da excitao
Doenas do SNS Epilepsia parcial, parkinsonismo, ps-AVC
Deficincia de andrognios Primria, secundria
Resistncia aos andrognios
Farmacolgica
Anti-hipertensores, psicotrpicos, lcool, narcticos, bloqueadores
da dopamina, antiandrognios.
Tabela 1: Causas mais comuns de DDSHM
Tratamento
O tratamento dos doentes com DDSHM est baseado na compreenso da complexidade
da natureza do desejo sexual, para que, como clnicos, no tenhamos a veleidade de tentar
curar rapidamente com um medicamento, mas sim percebermos que o desejo uma das
mltiplas variveis da Sexualidade. Sexualidade essa que resulta da interaco multiface-
tada de factores anatmicos, fisiolgicos, psicolgicos, de desenvolvimento, culturais e
relacionais, que se vo desenvolvendo e alterando em cada momento, sendo constituda
nos adultos por seis elementos, que compem a identidade sexual e a funo sexual, e de
cuja interaco resulta a satisfao emocional.
IDENTIDADE SEXUAL
Identidade do gnero
Orientao
Inteno
Para alm da complexidade inerente sexualidade prpria, ainda existe a complexida-
de adicional correspondente sexualidade da parceira, que est intimamente relacionada
com a expresso da sexualidade do indivduo.
Felizmente tm ocorrido avanos significativos nos campos de aconselhamento psicos-
sexual e comportamental, bem como no campo da teraputica farmacolgica.
Relativamente ao aconselhamento psicossexual e comportamental, a tendncia
tem sido a adopo de uma abordagem mais f lexvel e personalizada. De facto, exis-
te um consenso generalizado de que os distrbios do desejo tm uma resposta mais
fraca psicoterapia (< 50%) que as outras formas de disfuno sexual (aproxima-
damente 70%). A aplicao da psicoterapia nos distrbios do desejo revela-se mais
dif cil e as tcnicas convencionais de terapia sexual demonstram ser, normalmente,
desadequadas.
62
Dese jo Sexual Hipoactivo
Tm sido utilizadas muitas tcnicas adicionais no decurso do tratamento, como se-
jam: a teraputica cognitiva comportamental, a abordagem sistmica, modif icao de
papis, hipnose clnica, exerccios guiados de fantasias e treino para assertividade se-
xual.
Os indicadores de mau prognstico no tratamento psicossexual e comportamental
incluem a falta de motivao da parceira, a idade jovem, uma relao matrimonial de
fraca qualidade, a utilizao simblica dos sintomas sexuais como uma forma de defesa
contra conf litos subjacentes, a presena de tendncias homossexuais, a presena de pro-
blemas psicopatolgicos graves e/ou a patologia mdica desconhecida.
No campo do tratamento farmacolgico, so vrios os estudos que avaliam a aco
dos andrognios na resposta sexual. Os estudos realizados em homens hipogondicos
demonstram clara melhoria nos factores da lbido (melhoria da motivao, do interesse)
e das ereces espontneas aps suplementao com testosterona, mesmo na ausncia
de distrbios de def icincia do desejo sexual. Contudo, os resultados da teraputica
andrognica nos doentes com DDSHM sem hipogonadismo tm-se mostrado limitados
e inconclusivos.
Quando se encontrar uma medicao que estimule de forma segura o desejo sexual,
vai ser possvel obter um melhor conhecimento da anatomia, da neuroendocrinologia e
da bioqumica do impulso sexual, podendo inclusive alterar a forma como os prof issio-
nais discutem o impulso sexual e os seus problemas.
At ao momento, foram descobertos frmacos que estimulam o impulso sexual, mas
grande parte conduziu a problemas clnicos srios, tais como nuseas, hipertenso e
dependncia.
Um dos frmacos em estudo para tratar o distrbio de desejo sexual hipoactivo na
mulher a Flibanserina, um agonista do receptor 5-HT1a e antagonista 5-HT2a. Tem
sido avaliado em mulheres ps-menopausa com distrbio de desejo sexual hipoactivo,
demonstrando melhorar o desejo sexual, diminuindo a preocupao associada ao baixo
desejo sexual e revelando uma boa tolerabilidade.
Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), que demonstraram conseguir au-
FUNo SEXUAL mentar a frequncia da actividade sexual masculina ao melhorar a funo ertil, no
Desejo demonstraram a capacidade de estimular o desejo de acordo com os parmetros de pon-
tuao do desejo no ndice Internacional da Funo Erctil. Este facto recorrente vem
Excitao
demonstrar que uma melhoria da potncia sexual aumenta a motivao para ter sexo;
Orgasmo contudo, medida que o tempo passa, no se demonstra melhorias no impulso sexual.
A procura de uma medicao para o DDSHM tem sido a busca de um estimulante
para o impulso sexual que no necessite de estmulos visuais, auditivos, olfactivos ou
contextualizao social para actuar. Este frmaco ir provavelmente explicar alguns dos
mecanismos subjacentes ao aumento do impulso sexual, observados em alguns doentes
com mania, alcoolismo ou toxicodependncia, e doena de Parkinson.
Contudo, um frmaco indutor de impulso sexual por alguns problemas de sade que
trazem para a discusso certos aspectos culturais do desejo sexual. Durante o tempo de
actuao, a aco do frmaco ir moldar o comportamento (masturbao, sexo com um
parceiro regular ou relaes fortuitas). Dependendo da identidade sexual do doente, o
parceiro poder envolver uma mulher, um homem ou um menor. O comportamento
sexual poder ser convencional ou paraflico. Deste modo, um frmaco indutor do
impulso sexual poder criar muita discusso sobre os valores sociais que envolvem a
expresso sexual.
63
 Manual de Medicina Sexual
Concluso
Por norma, quando o doente se dirige inicialmente a um especialista de Medicina Geral e
Familiar, a um urologista ou a um endocrinologista, com sintomatologia compatvel com
DDSHM, o clnico ir descartar ou tratar o hipogonadismo. O tratamento mdico mui-
tas vezes impossibilita outras consideraes sobre os aspectos psicolgicos, interpessoais
e culturais do problema. Contudo, aps o tratamento, e ocorrendo reverso do hipogo-
nadismo, a sintomatologia manter-se-. Os profissionais de sade mental, que observam
doentes eugondicos com diminuio da lbido, tm a hiptese de interpretar o problema
como sendo DDSHM, ou como um padro de diminuio do desejo devido a uma de-
presso, alienao matrimonial ou tratamento com inibidores de recaptao de serotoni-
na. Se o doente for diagnosticado com DDSHM, a depresso, a alienao matrimonial,
os tratamentos farmacolgicos, e outras situaes, so consideradas comorbilidades, e
no explicaes para a clnica. Os clnicos tm de reconhecer o padro de diminuio
do desejo, avaliar o sofrimento associado e os factores que eventualmente possam contri-
buir, dado que o sofrimento e a esperana subjacente para uma melhoria da vida sexual
permitem ao doente lidar e eventualmente ultrapassar a motivao de evitar sexo com a
sua parceira.
64
Dese jo Sexual Hipoactivo
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65
Disfuno ERCTIL Definio,
epidemiologia e etiologia
Pedro Bargo Santos
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE Amadora

Definio
De um modo geral, em homens saudveis, a funo sexual assume um declnio com a idade.
O tempo de latncia entre a estimulao sexual e a ereco aumenta, h reduo da rigidez
peniana, o volume ejaculado diminui e o tempo entre ereces tende a aumentar. Os nveis
de testosterona diminuem, o tnus do msculo cavernoso aumenta e a sensibilidade peniana
estimulao reduz-se.
A ereco um fenmeno neurovascular e tecidular com controlo hormonal. Inclui
dilatao arterial, relaxamento do msculo liso trabecular e activao do mecanismo veno-
-oclusivo cavernoso.
A disfuno erctil (DE) define-se pela incapacidade persistente ou recorrente em con-
seguir e/ou manter uma ereco suficiente para permitir uma atividade sexual satisfatria,
desde h pelo menos 3 meses.
Ainda que a DE seja uma doena benigna, pode afectar a sade fsica e psicossocial e
pode ter um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes e dos casais. Existe
uma evidncia crescente de que a DE possa ser uma manifestao precoce de doena coro-
nria e doena vascular perifrica. Assim sendo, a DE deve ser encarada no s como uma
questo de qualidade de vida mas tambm como um sinal potencial de alarme de doena
cardiovascular.

Epidemiologia
Existem inmeros estudos epidemiolgicos que valorizam a importncia deste problema e
o seu impacto na qualidade de vida do homem e do casal. A anlise destes estudos permitiu
dividir as causas de disfuno erctil em grupos etiolgicos distintos e que se podem dividir
do seguinte modo: origem psicognica 25%, origem orgnica 25%, origem mista - 45%,
desconhecida 5%.
Identificaram-se igualmente numerosos fatores de risco associados e relacionados com a
sade cardiovascular.
A prevalncia muito varivel devido variabilidade metodolgica dos estudos, influen-
ciada pelas diferenas na definio de DE, das populaes estudadas e sobretudo pelas nu-
merosas e diferentes ferramentas e questionrios que existem para avaliar de forma objetiva
a condio de DE.
Os primeiros dados referentes ao estudo Massachusetts Male Aging Study (MMAS) em
1994, afirmam a prevalncia de DE de 52% entre homens com idades compreendidas entre
os 40 e 70 anos.
Um estudo transversal espanhol, Epidemiologia de la Disfuncin Erctil Masculina (EDEM)
, publicado em 2001, englobou 2500 doentes e incorporou pela primeira e nica vez duas

67
 Manual de Medicina Sexual
ferramentas para a avaliao da DE: o inqurito ndice Internacional Funo Ertil (IIEF) e
uma pergunta simples de auto-avaliao. A prevalncia global para homens entre os 25 e 70
anos foi de 18,9% segundo o inqurito e 12,1% de acordo com a pergunta de auto-avaliao.
Actualmente considera-se que a prevalncia oscila entre os 12% na Europa do Sul e 75%
no Japo.
A prevalncia da DE aumenta em determinadas circunstncias. Por exemplo, na popula-
o diabtica significativamente maior do que na populao geral, afectando cerca de 50%
dos doentes diabticos. A percentagem de doentes com este problema aumenta com a idade
e aparece de forma mais precoce, cerca de 10 anos antes do que nos homens no diabticos .
Com o objectivo de identificar grupos de risco susceptveis de apresentar DE e estimar
uma taxa de incidncia na populao, o estudo MMAS publicou no ano de 2000 os re-
sultados de um estudo longitudinal com 8,8 anos de seguimento. Descreveu uma taxa de
incidncia de 25,9 por 1000 homens por ano. Identificou a idade, o baixo nvel sociocul-
tural, a diabetes, as cardiopatias e a hipertenso como patologias que definem um grupo de
populao de alto risco para o desenvolvimento de DE. A utilidade da estimativa da taxa
de incidncia tem permitido a diviso em grupos de maior ou menor risco e sobretudo,
estabelecer e oferecer uma estratgia teraputica e preventiva .
Tendo em conta o aumento previsvel da populao por ano e a relao direta da DE com
a idade, as estimativas para 2025 prevem um aumento de mais do dobro da prevalncia da
DE no mundo, de 152 milhes para 322 milhes .
Etiologia
As categorias de fatores de risco associadas disfuno sexual incluem: mau estado geral de
sade, diabetes mellitus, doena cardiovascular, outras doenas gnito-urinrias associadas,
problemas psicolgicos ou psiquitricos, outras doenas crnicas e condies scio-demo-
grficas. Para a DE, existem condies associadas a factores de risco bem definidos como o
tabagismo, medicamentos e factores hormonais.
Classificao da disfuno erctil masculina
A etiologia da DE pode dividir-se em dois grandes grupos: causas psicognicas e causas
psicognicas.
I. Causas Psicognicas
1. Generalizada
Falta de excitao, distrbos da intimidade sexual
2. Situacional
Relacionada com a parceira, performance ou angstia
Antigamente, acreditava-se que a impotncia psicognica era mais frequente, pensando-se
afectar cerca de 90% dos homens com DE. Esta ideia veio sendo abandonada, percebendo-se
actualmente que a DE por norma uma condio mista que poder ser predominantemente
funcional ou fsica. O comportamento sexual e a ereco peniana so controlados pelo hipotla-
mo, sistema lmbico e crtex cerebral. Assim, mensagens de estimulao ou de inibio podem
ser libertadas para os centros medulares erectores de modo a facilitar ou inibir a ereco.
68
Disfuno ERCTIL Definio, epidemiologia e etiologia
Foram propostos dois mecanismos possveis para explicar a inibio da ereo na dis-
funo psicognica: inibio directa do centro de ereco medular pelo crebro como um
exagero da inibio supra-sagrada normal; e descarga simptica excessiva ou nveis elevados
de catecolaminas perifricas que podem aumentar o tnus do msculo liso peniano condi-
cionando o seu relaxamento.
II. Causas Orgnicas
1. Arteriognica
Doena cardiovascular, hipertenso arterial (HTA), diabetes mellitus, hiperlipidemia, taba-
gismo, cirurgia major ou radioterapia plvica / retroperitoneal
2. Neurognica
Causas centrais doenas degenerativas (esclerose mltipla, doena de Parkinson); doenas
ou traumas medulares; acidentes vasculares cerebrais; tumores do sistema nervoso central
(SNC)
Causas perifricas diabetes mellitus, insuficincia renal crnica (IRC), polineuropatia,
cirurgia plvica ou retroperitoneal, prostatectomia radical, cirurgia colorectal
3. Anatmica ou estrutural
Hipospdias, epispdias, micropnis, curvatura congnita do pnis, doena de La Peyronie,
venognica (cavernosa)
4. Hormonal
Hipogonadismo, hiperprolactinemia, hiper e hipotiroidismo, hiper e hipocortisolismo
(Doena de Cushing)
5. Iatrognica
Anti-hipertensores (diurticos)
Anti-depressivos
Anti-psicticos
Anti-andrognios, anlogos e antagonistas GnRH
Drogas recreativas (lcool, tabagismo)
1. Causas Arteriognicas
A doena arterial oclusiva traumtica ou aterosclertica da rvore arterial hipogstrica-
-cavernosa-helicina pode diminuir a presso de perfuso para os espaos sinusoidais, au-
mentando o tempo at ereo mxima e diminuindo a rigidez da ereo peniana. Na
maior parte dos doentes com DE arteriognica, a perfuso peniana comprometida um
componente de um processo aterosclertico generalizado. Os fatores de risco associados
a insuficincia arterial incluem hipertenso, hiperlipidemia, tabagismo, diabetes mellitus,
trauma plvico ou perineal e irradiao plvica.
A hipertenso arterial (HTA) um fator de risco independente para DE e as suas com-
plicaes cardiovasculares consequentes como a doena arterial isqumica e a falncia renal
esto associadas a uma maior prevalncia de DE. Na HTA, o aumento da presso arterial
por si s, no prejudica a funo ertil mas sim as leses estenticas arteriais associadas.
69
 Manual de Medicina Sexual
Os mecanismos da disfuno erctil vascular incluem alteraes estruturais, alteraes na caracteres sexuais secundrios. Os seus efeitos na lbido e comportamento sexual esto bem
vasoconstrio e vasodilatao.
2. Causas Neurognicas
Estima-se que 10 a 19% da DE seja de causa neurolgica. Se incluirmos as causas iatrognicas e
mistas da DE, a prevalncia provavelmente muito superior. A presena de um distrbio neu-
rolgico ou neuropatia no exclui outras causas e esta confirmao pode ser desafiante. Sendo a
ereo um fenmeno neurovascular, qualquer doena ou disfuno que afecte o crebro, medula A hiperprolactinemia, quer devido a um adenoma da pituitria, quer provocada por efeito
espinhal e os nervos pudendos ou cavernosos pode provocar disfuno.
3. Causas Anatmicas ou Estruturais
a)- Disfuno erctil primria
Refere-se incapacidade de ao longo da vida iniciar e / ou manter ereces e que comearam
com o primeiro encontro sexual. Embora a maioria dos casos se deva a factores psicolgicos, um
reduzido nmero de homens atingidos tem uma causa fsica, resultado de mau desenvolvimento
do pnis ou do mau aporte sanguneo e neurolgico. A disfuno psicolgica primria est nor- complicaes vasculares, neurolgicas, endoteliais e psicognicas e no pela deficincia hor-
malmente relacionada com ansiedade sobre o desempenho sexual decorrente de eventos adver-
sos decorridos na infncia, experincias sexuais precoces traumticas ou mesmo desinformao.
Alteraes endcrinas, particularmente baixos nveis de testosterona, podem estar igualmente
implicados na DE primria, sendo nestes casos, o baixo desejo sexual, o principal sintoma.
b)- Micropnis
A hipoplasia simtrica do pnis ou micropnis, muitas vezes est relacionada com anomalias
uretrais de desenvolvimento, como hipospdias e epispdias ou a deficincia endcrina. O teci-
do erctil tem, geralmente, um funcionamento normal. A disfuno sexual est, habitualmente,
relacionada com a falta de comprimento do pnis ou com o grau de chordee, ao invs de DE.
c)- Anormalidades vasculares
A DE primria na presena de um pnis de aparncia normal raro. Alguns autores descreveram
alteraes estruturais do tecido cavernoso, tais como ausncia ou substituio por tecido fibroso
. Outros encontraram alteraes vasculares, incluindo hipoplasia das artrias cavernosas ou dis-
funo veno-oclusiva devido a drenagem venosa cavernosa anmala. A causa subjacente destas
anomalias congnitas desconhecida. O tratamento, na maioria dos casos, passa por cirurgia
vascular ou o implante de uma prtese peniana.
d)- Disfuno veno-oclusiva
Pode resultar de uma variedade de processos fisiopatolgicos, nomeadamente, alteraes de-
generativas da tnica albugnea (Doena de La Peyronie, idade avanada, diabetes), alteraes
estruturais fibro-elsticas, do relaxamento do msculo liso trabecular e fstulas venosas. A in-
suficincia no relaxamento do msculo liso trabecular, causa expanso sinusoidal inadequada
e insuficiente compresso das vnulas trabeculares. Este ltimo fenmeno pode igualmente
ocorrer em indivduos ansiosos com tnus adrenrgico excessivo ou em doentes com libertao
inadequada de neurotransmissores.
4. Causas Hormonais
Os andrognios influenciam o desenvolvimento e crescimento do sistema reprodutor e dos
70
Disfuno ERCTIL Definio, epidemiologia e etiologia
estabelecidos. A testosterona aumenta a lbido, a frequncia das erees noturnas e dos atos
sexuais. Qualquer disfuno do eixo hipotlamo-hipofisrio pode resultar em hipogona-
dismo.
O hipogonadismo no um achado frequente na populao impotente. O hipogonadis-
mo hipogonadotrfico pode ser congnito ou causado por um tumor ou leso. O hipogo-
nadismo hipergonadotrfico pode resultar de tumor, leso, cirurgia ou orquite por papeira.
de drogas, resulta em disfuno sexual e reprodutiva. Os sintomas podem incluir, perda de
lbido, DE, galactorreia, ginecomastia e infertilidade. Est associada a nveis baixos de tes-
tosterona que parecem ser secundrios inibio da secreo hormonal de gonadotrofinas
pelos nveis elevados de prolactina. A DE tambm pode estar associada a hipo e hipertiroi-
dismo. O ltimo est mais relacionado com diminuio da lbido do que com DE, o que
poder ser explicado pelos nveis de circulao elevados de estrognios. No hipotiroidismo,
os nveis baixos de secreo de testosterona e elevados de prolactina contribuem para a DE.
A diabetes mellitus, a doena endocrinolgica mais comum, causa DE atravs das suas
monal propriamente dita. A diabetes mellitus afecta 0,5% a 2% da populao mundial. A
prevalncia de DE trs vezes superior em homens diabticos (28% vs 9,6%) , ocorre em
idade precoce, e aumenta com a durao da doena, sendo cerca de 15% aos 30 anos e subin-
do para 55 % aos 60 anos. A DE entre os homens com diabetes mais frequente em doentes
com neuropatia. A presena de DE nos homens diabticos, est associada a um risco de mais
de 14 vezes superior de doena coronria silenciosa, maior morbilidade e mortalidade car-
diovascular . Esta evidncia indica que a presena de DE em doentes diabticos pode prever
o futuro de eventos cardiovasculares graves.
O sndrome metablico (SM) inclui intolerncia glicose, resistncia insulina, obe-
sidade, dislipidemia e hipertenso. Num estudo de Esposito et al publicado em 2005, foi
relatado maior prevalncia de DE (26,7%) em homens com SM em relao ao grupo con-
trolo (13%). Alm disso, este estudo constatou que a prevalncia de DE aumenta medida
que o nmero de fatores de risco aumenta. Facto corroborado por um estudo de origem
portuguesa publicado em 2011. Numa anlise do Estudo Longitudinal de Baltimore do En-
velhecimento, em que homens foram acompanhados por um perodo mdio de 5,8 anos,
Rodriguez et al em 2007, confirmaram que a prevalncia do sndrome metablico aumenta
com a idade e est associada a nveis de andrgenos mais baixos. Descobriram igualmente
que nveis diminudos de testosterona total e globulina ligante de hormona sexual (SHBG),
so predictores de maior incidncia de sndrome metablico. Homens com SM tm maior
prevalncia de DE, score reduzido de funo endotelial e concentraes mais elevadas de
protena C-reativa circulantes, em comparao com homens sem doenas metablicas13.
Baixos nveis de andrgenios em homens com DE e obesidade tambm foram relatados por
Corona et al, (2008) .
5. Disfuno de Causa Iatrognica
a)- Anti-hipertensores
O tratamento da hipertenso arterial (ligeira a moderada) requer medicamentos com um
perfil de efeitos colaterais aceitvel de modo a minimizar a no aderncia. Os diurticos
tiazdicos esto associados a altas taxas de DE, ainda que possam ser reduzidas com a tera-
71
 Manual de Medicina Sexual Disfuno ERCTIL Definio, epidemiologia e etiologia

putica de combinao e perda de peso. Os 1-bloqueantes e antagonistas dos receptores da como a aces dopaminrgicas nos gnglios basais, causando efeitos acessrios extrapirami-
angiotensina II tendem a melhorar a funo sexual e por isso podem ser teis no incio da dais que normalmente provocam sintomas sexuais.
teraputica anti-hipertensiva em homens com DE pr-existente. Assim, os efeitos clnicos antipsicticos na funo sexual iro variar de acordo com a sua
afinidade para recetores particulares.
Medicamento Efeito Mecanismo

Diurtico DE (dobro do placebo) Desconhecido e)- Anti-andrognios, anlogos e antagonistas GnRH

Inibidor dos recetores 2 pr- Os andrognios modificam o comportamento sexual pela modulao dos receptores andro-
- bloqueantes (no seletivos) DE
-sinpticos gnicos no SNC. Os anti-andrognios bloqueiam parcialmente, ou quase por completo a
- bloqueantes (seletivos) Nenhum - ao andrognica, pela inibio da produo ou pela antagonizao dos receptores andro-
gnicos. Os efeitos da deficincia andrognica na actividade sexual so variveis, podendo
Falha no mecanismo de
encerramento, induzido pelo SN resultar em perda completa at funo normal.
Diminui a taxa de DE mas pode
1-bloqueantes Simptico, do esfncter interno
causar ejaculao retrgrada
e uretra proximal durante a
ejaculao
f )- Drogas recreativas (lcool, tabagismo)
2-bloqueantes DE Inibio do recetor central 2
O lcool em pequenas quantidades aumenta a ereo e o desejo sexual devido ao seu efei-
Inibidores da enzima de converso
Nenhum to vasodilatador e supressor da ansiedade. No entanto, em grande quantidade pode causar
de angiotensina
sedao central, diminuio da lbido e disfuno ertil transitria. Num estudo realizado
Antagonistas dos receptores
Diminui a taxa de DE em homens australianos, Chew et al relataram que, em comparao com os que nunca be-
da angiotensina II
beram, a DE foi menor em consumidores de fim de semana e consumidores espordicos,
Bloqueadores dos canais de clcio Nenhum
e maior nos ex-consumidores. O alcoolismo crnico pode provocar disfuno heptica,
Tabela: Efeito dos anti-hipertensores na funo sexual. diminuio da testosterona, aumento dos nveis de estrognio e polineuropatia alcolica,
podendo afectar a inervao peniana. Segundo estudos em animais (coelhos e ratos ), al-
b)- Medicao psicotrpica teraes na funo neurovascular e o comprometimento do relaxamento do msculo liso
Assim como a HTA, as doenas que justificam este tipo de medicao so mais relevantes cavernoso dependente do endotlio, parecem ser a explicao fisiopatolgica na origem
para a DE do que a medicao propriamente dita. Por outro lado, a complexidade dos re- destas alteraes.
ceptores e a inter-relao das vias no sistema nervoso central (SNC) iro proporcionar aos O tabagismo pode induzir vasoconstrio e fuga venosa peniana pelo seu efeito contrtil
neurnios e gnglios envolvidos no funcionamento sexual o efeito das drogas psicotrpicas. sobre o msculo liso cavernoso . Num estudo em fumadores, Hirshkowitz et al, relataram
As alteraes funcionais resultantes podero ser negativas ou positivas. Um exemplo a uma correlao inversa entre as ereces noturnas (rigidez e durao) e o nmero de ci-
perda de desejo sexual nos doentes com esquizofrenia no medicados, enquanto que, os garros fumados por dia. Constataram que homens que fumavam mais de 40 cigarros por
medicados com anti-psicticos mostraram maior desejo mas aumento de DE e distrbios dia tinham erees noturnas mais fracas e mais curtas. O estudo da Boston Area Community
da ejaculao. Heath (BACH) utilizou uma amostra de 2 301 homens, com idades entre os 30 e 79 anos.
Verificou uma associao dose-resposta entre o tabagismo e a DE, com um efeito estatisti-
c)- Anti-depressivos camente significativo a partir das 20 unidades mao-ano de exposio. A inalao passiva do
Os inibidores de recaptao da serotonina diferem na sua habilidade de provocar DE. Uma fumo do tabaco est associada a um pequeno aumento do risco de DE, estatisticamente no
elevada incidncia foi observada em doentes tratados com paroxetina , enquanto que um significativo, comparvel com aproximadamente 10 a 19 unidades mao-ano de tabagismo
impacto menor foi reportado com o citalopram . Isto sugere que outros mecanismos que ativo .
no os inibidores de recaptao da serotonina possam estar envolvidos. Este fato apoiado Nas ltimas duas dcadas tem-se observado um aumento considervel de novos dados so-
por se ter verificado que a paroxetina administrada de forma aguda ou crnica mas no o bre a fisiologia da ereo peniana e fisiopatologia da DE. Estas novas descobertas iro no s
citalopram, causam DE em ratos por inibirem a produo de ON . Angulo et al, verificam melhorar a compreenso do processo da doena, como tambm a realizao de diagnsticos
em ratos, que o efeito inibitrio na funo erctil induzido pela administrao aguda de corretos e tratamentos adequados. Novas ferramentas de investigao em biologia molecu-
paroxetina, pode ser compensado pela inibio da fosfodiesterase-5 com vardenafil. lar, transduo de sinal, fatores de crescimento, microarrays e clulas estaminais ir trazer o
tema da funo e disfuno ertil a um nvel cada vez mais prximo no futuro.
d)- Anti-psicticos
Os membros desta classe causam diversos efeitos nos receptores do SNC e atuam igualmente
perifericamente. Pensa-se que o seu efeito teraputico esteja relacionado com o bloqueio do
receptor dopaminrgico nas reas lmbica e pr-frontal cerebrais. Os seus efeitos no dese-
jados devem-se s suas propriedades anti-colinrgicas e de bloqueio -adrenrgico, assim

72 73
 Manual de Medicina Sexual Disfuno ERCTIL Definio, epidemiologia e etiologia

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74 75
Diagnstico da Disfuno Erctil
Artur Palmas
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital do Barreiro

Os principios da avaliao diagnstica da disfuno erctil, consistem em definir a causa

provvel, e identificar as condies mdicas ou psicolgicas, que contribuem para a dis-
funo ou que podem influenciar as modalidades de tratamento.

Histria Clnica
A histria clnica o factor mais importante, na avaliao de um paciente com dis-
funo erctil. O passo inicial consiste em identificar qual a preocupao do paciente
relativamente sua funo sexual, quantificar e identificar as condies associadas a esta
disfuno. importante diferenciar disfuno erctil de outros problemas sexuais como
diminuio da lbido ou problemas ejaculatrios. Uma das ferramentas essenciais, na
quantificao, a utilizao de questionrios validados, sendo o mais utilizado, o Indice
Internacional de Funo Erctil (IIFE), principalmente, a sua verso reduzida, o IIFE-51,
que consiste em cinco questes, a serem respondidas individualmente pelo paciente, po-
dendo este ser esclarecido pelo seu mdico, afim de uma melhor interpretao da questo.
Este questionrio tambm constitui uma base de referncia a ser utilizado, na monitori-
zao das alteraes ocorridas durante o tratamento.

Nos ltimos 6 meses,

1. Qual o seu nvel de confiana em conseguir e manter uma ereco?
Muito Baixo (1) Baixo (2) Moderado (3) Alto (4) Muito Alto (5)

2. Quando teve ereces, quantas vezes que estas so suficientemente firmes para a
penetrao?
Poucas vezes/ Algumas vezes/ Muitas vezes/
Quase nunca (1) Quase sempre (5)
<metade (2) metade (3) >metade (4)
3. Durante as relaes sexuais, quantas vezes que aps a penetrao conseguiu manter
a ereco?
Poucas vezes/ Algumas vezes/ Muitas vezes/
Quase nunca (1) Quase sempre (5)
<metade (2) metade (3) >metade (4)
4. Durante as relaes sexuais, dificil manter a ereco at ao final?
Extremamente difcil
Muito difcil (2) Difcil (3) Algo difcil (4) Fcil (5)
(1)
5. Quando tentou ter relaes sexuais, quantas vezes estas foram satisfatrias para si?
Poucas vezes/ Algumas vezes/ Muitas vezes/
Quase nunca (1) Quase sempre (5)
<metade (2) metade (3) >metade (4)

77
 Manual de Medicina Sexual Diagnstico da Disfuno Erctil

1-7 Disfuno erctil severa dever ser requisitada, aquando da suspeita de hipogonadismo, baseada na histria clnica e
8-11 Disfuno erctil moderada no exame objectivo.
12-16 Disfuno erctil ligeira/moderada Existem vrios exames complementares de diagnstico especficos, que permitem uma
17-21 Disfuno erctil ligeira compreenso mais detalhada do fenmeno erctil:
22-25 Ausncia de disfuno erctil Injeco Intracavernosa: consiste na injeco ao nvel dos corpos cavernosos de um agen-
te vasoactivo (o agente mais usado a prostaglandina). Este exame utilizado afim de dife-
A histria clnica, deve abordar, a durao, progresso e gravidade da disfuno erctil, renciar uma causa vasculognica de uma causa no vasculognica.
assim como os factores associados. Porque a disfuno erctil frequentemente causada por Ecodoppler peniano: consiste na avaliao do fluxo arterial das artrias cavernosas aps
medicao, uma reviso da medicao e dos seus efeitos secundrios associados, essencial. injeco intracavernosa de um agente vasoactivo (prostaglandina). Permite obter mais in-
A histria social do paciente, pode revelar informao til. Os aspectos motivadores de formao, comparativamente injeco intracavernosa isolada. So registados os valores da
stress como aspectos financeiros, divrcio, morte de familiar prximo, aspectos laborais ou velocidade sistlica, velocidade diastlica e ndice de resistncia das artrias aos 5, 10 e 30
problemas familiares, podero ter impacto na funo erctil. As alteraes da funo erc- minutos. Este exame permite diagnosticar com exactido, a presena ou ausncia de uma
til, afectam quer o paciente, quer o seu parceiro, pelo que se torna importante determinar insuficincia arterial. Permite sugerir a presena de disfuno erctil de causa veno-oclusi-
a dinmica da relao. Por ultimo, cabe ao mdico, aceder ao nivel de conhecimento e va, permitindo ainda avaliar em simultneo as estruturas penianas e a eventual presena de
compreenso, do doente e da parceira, sobre a anatomia e funo sexual. Assim como das alteraes (calcificaes,...).
expectativas, em relao ao tratamento. O paciente com disfuno erctil e o seu parceiro, Cavernosometria e cavernosografia: estes exames so utilizados aquando da suspeita de
muitas vezes apresentam lacunas de conhecimento sobre o processo sexual, ou apresentam disfuno erctil de causa veno-oclusiva. A cavernosometria estuda a presso intracavernosa
expectativas irrealistas, sobre performance sexual e satisfao2 . durante a ereco (estimulada farmacolgicamente), permitindo o diagnstico exacto de
disfuno veno-oclusiva. A cavernosografia permite atravs da injeco simultnea de um
Exame Objectivo agente de contraste radiolgico, visualizar a origem desta fuga venosa.
O exame objectivo de um paciente com disfuno erctil, deve ter em particular ateno, o
aparelho cardiovascular, neurolgico e genito-urinrio.
A avaliao cardiovascular, consiste na avaliao dos sinais vitais (Tenso Arterial e Fre-
quncia Cardaca) e sinais de doena cardaca isqumica ou hipertensiva. Devem ser avalia-
dos os pulsos femurais, sendo a assimetria ou ausncia de pulsos das extremidades inferiores,
indicativo de doena vascular. O sinais cutneos e pilosos de insuficincia vascular perif-
rica, devem ser registados.
Os sinais sugestivos de ansiedade ou disturbios depressivos, podem-se depreender do com-
portamento, discurso e aparncia global do paciente. Devem ser avaliados vrios reflexos,
afim de testar a funo neurolgica sagrada. O reflexo anal superficial, que traduz a funo
neurolgica somtica S2-S4, averiguado tocando superficialmente a regio perianal, afim de
observar a contraco dos msculos do esfncter anal externo. O reflexo bulbocavernoso que
tambm avalia a funo neurolgica sagrada, consiste em colocar um dedo ao nvel do recto, e Figura 1: Ecodoppler peniano: insuficincia arterial. Figura 2: Diastlica Final (EDV) Nula
Pico de velocidade sistlica (PSV)< 25 cm/seg
analisar a contraco do esfncter anal e do msculo bulbo-cavernoso aquando a compresso
da glande. O tnus do esfncter anal externo tambm avaliado nesta manobra.
Na avaliao genital, procuramos alteraes locais, como hipospdia, fimose e evidncia
de hipogonadismo. O testculo normal adulto apresenta um dimetro mdio de 4,5 cm,
variando entre 3,5 e 5 cm. A pilosidade facial, corporal e a voz tambm devem ser avaliados
em simultneo procura de sinais de hipogonadismo. O pnis deve ser palpado, afim de
procurar calcificaes (Doena de Peyronie). BIBLIOGRAFIA

Exames Complementares de Diagnstico 1. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile dys-
A avaliao analtica de um paciente com disfuno erctil, deve ser adaptada de acordo function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urol 1997;49:822-30.
com as suas queixas e factores de risco (diabetes, hiperlipidmia,...). Assim, esta deve incluir: 2. Rosen RC, Leiblum SR, Spector IP. Psychologically based treatment for male erectile disorder: a cognitive-
hemograma, funo renal, perfil lipdico, glicose, urina II e funo tiroideia. A incluso, da -interpersonal model. J Sex Marital Ther 1994;20:67-85.
avaliao endcrina de rotina, atravs do doseamento da testosterona total e livre, e da pro- 3. Lue TF, Broderick G. Evaluation and nonsurgical management of erectile dysfunction and priapism. In: Walsh
lactina, permanece controversa 3. Existem autores que defendem, que esta avaliao apenas PC, Retik AB, Vaughn ED, Wein AJ, eds. Campbells Urology. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 1998: 1181-1214.

78 79
 Manual de Medicina Sexual

DISFUNO ERCTIL-TRATAMENTO
MDICO-CIRRGICO
Bruno Graa
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE Amadora

Introduo
O tratamento da disfuno erctil assenta na determinao da sua etiologia e na realizao de
uma teraputica dirigida quando possvel, podendo estar associada a factores de risco modific-
veis ou reversveis, nomeadamente hipertenso arterial, diabetes mellitus, dislipidmia, tabagismo,
estilo de vida sedentrio, obesidade e medicao crnica hipotensora. Independentemente da
etiologia que poder condicionar uma abordagem especfica (ex: psicoterapia na causa psicog-
nica e substituio hormonal no hipogonadismo), o tratamento mdico-cirrgico da disfuno
erctil baseado em tratamentos de 1, 2 e 3 linha reservados essencialmente causa orgnica
(arterial, venosa, neurolgica e medicamentosa). Apesar de habitualmente existir sucesso tera-
putico, o tratamento da disfuno erctil no leva sua cura, tornando-se crnico.

Tratamento de 1 linha
constitudo pela toma oral de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (i-PDE5), testos-
terona e aplicao de dispositivo de vcuo. O sildenafil ( Viagra), primeiro inibidor
a ser utilizado com essa indicao desde Maro de 1998, vai inibir a fosfodiesterase tipo 5
presente no tecido miocavernoso do pnis e impedir a degradao do GMPc intracelular
levando ao relaxamento muscular liso e vasodilatao arterial. O sildenafil existe nas dosa-
gens comerciais de 25, 50 e 100 mg devendo ser utilizado na ausncia de refeies copiosas
ou com alto teor de gordura, pois alteram a sua absoro. A principal contra-indicao abso-
luta a toma conjunta com nitratos em doentes medicados para cardiopatia isqumica, pela
possibilidade de ocorrncia de hipotenso grave e sncope. Esta contra-indicao contribuiu
fortemente para o estigma popular de fazer mal ao corao e provocar morte sbita. No
entanto, o doente que necessita da toma de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 poder ser
alvo de uma avaliao cardiolgica prvia, consoante a sua condio cardaca avaliada em
consulta pelos critrios de Princeton. (Imagem 1)
Aps 30 a 60 minutos da toma, o seu tempo de aco til dura cerca de 6 horas, perodo
durante o qual o doente poder melhorar a sua funo erctil com capacidade para pene-
trao, sempre aps estimulao sexual. Desde o incio de 2014 est disponvel o sildenafil
genrico com valores comerciais mais baixos, permitindo diminuir um dos principais
obstculos sua utilizao: o preo.
Em Fevereiro e Maro de 2003 foram lanados o tadalafil, (Cialis), e o
vardenafil,(Levitra), respectivamente. O tadalafil apresenta-se com as dosagens de 10 e 20
mg em comprimidos. Aps 30 minutos da toma, independentemente das refeies, o seu
tempo de aco til dura cerca de 36 horas, constituindo assim uma vantagem temporal
relativamente aos restantes inibidores. O vardenafil apresenta-se com as dosagens de 5, 10
e 20 mg em comprimidos. Aps 30 minutos da toma, devendo evitar-se refeies copiosas

80 81
 Manual de Medicina Sexual DISFUNO ERCTIL-TRATAMENTO MDICO-CIRRGICO

tituio. Sabendo-se que a ereco constitui um fenmeno neurovascular que ocorre em

e com alto teor de gordura, o seu tempo de aco til de 8 horas. Mais recentemente, ambiente psicolgico e hormonal favorvel, a testosterona torna-se assim parte integrante
em 2011, com a formulao orodispersvel na dosagem de 10 mg, o vardenafil inova com no tratamento da disfuno erctil de causa hipogondica. Existe nas formulaes de gel
uma absoro oral mais rpida no dependente das refeies (Tabela 1). (50 mg) para aplicao transdrmica e injectvel (250 e 1000 mg) para administrao in-
A partir de 2007 com a formulao diria de tadalafil 5mg, o Cialis passou a estar indica- tramuscular a cada 2 ou 4 semanas dependendo do depot.
do para o tratamento contnuo da disfuno erctil, tendo tambm obtido a indicao para O dispositivo de vcuo permite a obteno de uma ereco aps colocao do pnis num
tratamento conjunto da disfuno erctil e hiperplasia benigna da prstata desde 2011, da- cilindro que ir sofrer uma presso negativa, levando ao seu ingurgitamento passivo. depois
dos os resultados positivos demonstrados no alvio dos sintomas do aparelho urinrio baixo. aplicado um anel constritor na base peniana para impedir a sada do sangue aprisionado nos
corpos cavernosos. Tem como principal desvantagem a dificuldade do doente em utilizar regu-
Parmetro Sildenafil 100mg Tadalafil 20 mg Vardenafil 20mg larmente o dispositivo assim como fenmenos de dor local na rea do anel constrictor, a disfun-
Cmax 560 ug/L 378 ug/L 18,7 ug/L
o ejaculatria, equimoses e alteraes da sensibilidade. No dever ser utilizado por perodos
superiores a 30 minutos dada a isqumia peniana inerente ao procedimento. Tem inconveniente
Tmax 0,8-1 h 2h 0,9 h
de provocar uma ereco com pnis frio e arroxeado.A eficcia descrita na literatura aproxima-
T1/2 2,6-3,7 h 17,5 h 3,9 h
-se dos 80% e a taxa de abandono dos 40%. Ainda utilizada para outros fins como, alongamen-
Ligao proteica 96% 94% 94% to peniano, reabilitao reabilitao da ereco e como preparao para reimplante de prtese
Biodisponibilidade 41% -- 15% peniana. (Imagem 1)
Cmax: Concentrao mxima; Tmax: Tempo para atingir Cmax; T1/2: Tempo de semivida

Tabela 1: Farmacocintica dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Extrado dos Guidelines on Male Sexual
Dysfunction da Associao Europeia de Urologia 2

O doente deve experimentar mais do que uma vez se houver insucesso na primeira
toma, de modo a potenciar uma resposta. Poder tambm trocar de inibidor e obter res-
postas diferentes em termos qualitativos (dureza e tempo de ereco). Os inibidores da
fosfodiesterase tipo 5 tm a vantagem de permitir a obteno de uma ereco fisiolgica,
sem necessidade de interromper a estimulao sexual, ao contrrio de outros tratamentos
disponveis. No existe preferncia bvia por qualquer iPDE5 porque a taxa de resposta Imagem 1: Aplicao de dispositivo de vcuo
primeira toma de todos eles anda volta de 60-70%.
Tm como principais efeitos secundrios cefaleias, rubor facial, dispepsia e congesto Tratamentos de 2 linha
nasal. So constitudos pela injeco intra-cavernosa de alprostadilo, (Caverject ), a aplicao
de lpis uretral de alprostadilo, (Muse ). O alprostadilo vai promover o aumento do AMPc
Efeitos secundrios Sildenafil Tadalafil Vardenafil presente no tecido miocavernoso do pnis levando ao relaxamento muscular liso e vaso-
Cefaleias 12.8% 14.5% 16.0% dilatao arterial. O Caverject existe nas dosagens de 10 e 20 g e administra-se aps
Rubor 10.4% 4.1% 12.0% puno do corpo cavernoso lateralmente. (Imagem 2)
Dispepsia 4.6% 12.3% 4.0%
Congesto nasal 1.1% 4.3% 10.0%
Tonturas 1.2% 2.3% 2.0%
Alteraes visuais 1.9% <2%
Lombalgia 6.5%
Mialgia 5.7%

Tabela 2: Efeitos secundrios dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Extrado dos Guidelines on Male Sexual
Dysfunction da Associao Europeia de Urologia 2
Imagem 2 : Injeco intracavernosa de alprostadilo
Prev-se a introduo no mercado ainda este ano, do 4 inibidor da fosfodiesterase tipo
5 com maior selectividade e menos efeitos secundrios: avanafil 3 Este tratamento exige do doente ou parceira a aprendizagem correcta da preparao e
puno. A sua capacidade cognitiva e destreza manual no podero estar diminudas sob
Testosterona pena de menor adeso a mdio e longo prazo. A ereco obtida aps 5 a 15 min da admi-
A testosterona est indicada no tratamento do hipogonadismo como teraputica de subs-

82 83
 Manual de Medicina Sexual SADE SEXUAL

nistrao, com tempo til aproximado de 20-40 minutos e dose-dependente. Tem como A infeco ps cirrgica est limitada a 2-3% se houver assepsia cuidada com profilaxia
principal desvantagem alguma dor no local da puno, a necessidade de preparao do pro- antibitica, para gram-negativos e positivos. A taxa de infeco pode ser reduzida em 50%
duto e sua administrao, fibrose peniana e fenmenos raros de priapismo farmacolgico. se forem utilizadas prteses com cobertura antibitica (ex: AMS Inhibizone ou Coloplast
No deve ser administrado em indivduos com deformidades do pnis ou com patolo- Titan). A falncia mecnica ocorre nos modelos actuais em menos de 5% aos 5 anos levando
gias susceptveis de potenciar ereces prolongadas (p.ex drepanocitose e leucemia). No necessidade de reviso cirrgica com substituio da prtese ou de algum dos seus compo-
aconselhvel a sua utilizao mais que uma vez dia (num mximo de trs vezes/semana). nentes. Tambm esto descritos outras complicaes com as prteses hidrulicas, como per-
Tem uma eficcia boa que ronda os 85% e uma taxa de abandono de 35%. furaes dos corpos cavernosos, aneurismas cavernosos, crossover e deformidades da glande.
A aplicao de lpis uretral de alprostadilo existe nas dosagens de 250, 500 e 1000 g
Sobrevida Sobrevida Sobrevida
e tem como principais desvantagens a possibilidade de ocorrncia de dor local, tonturas, Tempo Prtese Satisfao
mecnica infecciosa livre reviso
ardor vaginal, falta de comparticipao e a recomendao de mico prvia para humi-
dificar a uretra. (Imagem 3) 1 ano 97.6% 96.3% 90.0% 99.0%

5 anos 88.9% 94.8% 79.1% 98.5%

10 anos 79.4% 93.0% 68.5% 98.1%

15 anos 71.2% 91.2% 59.7% 98.1%

Tabela 3 Taxas de sobrevida anual protsica por complicao segundo Steven Wilson6

As prteses penianas tm uma das maiores taxas de satisfao no tratamento da disfun-

Imagem 3: Aplicao de lpis uretral de alprostadilo o erctil de 92-100% nos doentes e de 91-95% nas parceiras7, sendo as maiores desvan-
tagens a sensao de pnis frio e a eroso com exposio protsica a mdio e longo prazo
Aps a aplicao, requer uma massagem do pnis em movimentos circulares durante pelo em especial nas prteses maleveis e em doentes com traumatismo vrtebro-medular.
menos 50 segundos para assegurar uma boa distribuio do produto pelas paredes uretrais.
Est contra-indicado sem uso de preservativo no primeiro trimestre da gravidez (risco de
aborto). No aconselhvel exceder a dose diria de 1000 g. A sua eficcia anda pelos 40%,
segundo alguns autores.

Tratamento de 3 linha
Est reservado para os doentes que no obtiveram resposta com os tratamentos anteriores
ou para quem prefere uma soluo definitiva.

Prteses Penianas
Os tipos disponveis dividem-se em maleveis e hidrulicas de 2 ou 3 componentes.
As maleveis mantm o pnis em ereco contnua pelo que tm maior simplicidade na
sua utilizao. As prteses hidrulicas permitem ter o pnis em flacidez e apenas obter
a ereco aps utilizao da bomba localizada no escroto, pelo que necessita da destreza
Figura 1: Eroso uretral por cilindro protsico Figura 2: Eroso escrotal por bomba protsica
manual do doente. (Imagem 4)

Imagem 4: Prtese peniana hidrulica de 3 componentes (cilindros,
reservatrio e bomba)
Cirurgia Vascular
A cirurgia vascular do pnis pode-se dividir na cirurgia arterial (revascularizao) e ve-
nosa (laqueao). A cirurgia arterial entrou em desuso nas ltimas dcadas dados os resul-
tados obtidos e o advento das teraputicas alternativas existentes. Esta cirurgia pode ser
oferecida a doentes com menos de 55 anos, no fumadores, no diabticos e com estenose
arterial isolada na ausncia de doena vascular generalizada de acordo com Sohn et al. em
2013 8. Poder tambm ser realizada por exemplo em casos raros de malformao congni-
ta ou traumatismo peniano com criao de fstula artrio-venosa. A cirurgia de laqueao
venosa do pnis tem ainda menor evidncia cientfica e considerada investigacional de

84 85
 Manual de Medicina Sexual
acordo com os consensos do International Consultation on Sexual Medicine de 2009 realizado
em Paris9. raramente utilizada no tratamento da disfuno erctil, estando reservada
para casos de fuga venosa comprovada em exame complementar de diagnstico (caver-
nosometria dinmica), sendo que o doente habitual um jovem adulto que nunca obteve
erees com rigidez esqueltica.
Concluso
O tratamento da disfuno erctil assim multidisciplinar e dever envolver desde o m-
dico de famlia, especialista em medicina geral e familiar, que poder iniciar a avaliao
inicial e tratamento de primeira linha, at ao urologista, andrologista, psiquiatra, psic-
logo, sexlogo, endocrinologista e enfermeiro que sero necessrios para os tratamentos
mais diferenciados. A actual panplia teraputica permite uma soluo satisfatria na
grande maioria dos doentes, que cada vez mais procuram o mdico para o tratamento da
disfuno erctil.
86
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87
 EJACULAO PREMATURA
Antnio Campos
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
Membro da Sociedade Portuguesa de Andrologia

Introduo e Consideraes Fisiolgicas

Os principais orgos efectores da ejaculao so as vesculas seminais, a prstata, os canais
deferentes e a uretra (tracto genital masculino interno). O processo ejaculatrio implica ainda
outras estruturas anatmicas como msculos plvico-perineais e estruturas nervosas de con-
trolo e coordenao, que so descritas mais adiante.
A ejaculao visa, sob o ponto de vista biolgico, a transmisso do material gentico que se
encontra no produto ejaculado. O ejaculado produzido pelas vesculas seminais (60 a 70%),
pela prstata (20 a 30%) e pelos testculos (1 a 5%) e ainda, em pequena quantidade, pelas
glndulas de Cowper.
A mecnica da ejaculao implica dois processos bsicos: a emisso e a expulso.
A emisso: a primeira fase da ejaculao em que se verifica a de posio do smen (esper-
ma e lquidos seminais) na uretra posterior, pela contraco dos canais deferentes, das vesculas
seminais e de tecido muscular prosttico. Ao mesmo tempo d-se a contraco do mecanismo
esfncteriano interno da uretra (colo vesical), aco mediada por receptores simpticos adre-
nrgicos tipo alfa-1.
A deposio do lquido seminal na uretra prosttica, localizada entre o mecanismo esfinc-
teriano interno (colo vesical) e mecanismo esfincteriano externo, que se encontram fechados,
implica o aumento de volume da uretra prosttica que acompanhado por um aumento de
presso intraluminal. Desencadeia-se ento a fase seguinte da ejaculao: a expulso, em que
se verifica a ejeco do esperma para o exterior, ao longo da uretra peniana e do meato uretral.
A ejeco forada do esperma deve-se a fortes contraces da musculatura plvico-peri-
neal e uretral coordenadas com a actividade esfincteriana, cujo controlo feito pelo sistema
nervoso simptico. Objectivamente mantm-se o encerramento forado do colo vesical e
desencadeia-se a compresso rtmica da uretra, produzida pelos msculos estriados do pavi-
mento plvico e bulboesponjoso, sendo estas contraces acompanhadas pelo relaxamento
intermitente do mecanismo esfincteriano externo.
O resultado final a projeco violenta do esperma pelo meato uretral. A velocidade do
jacto da primeira fraco do ejaculado pode ultrapassar os 50 km/h. A intensidade e frequn-
cia das contraces, que no individuo jovem so entre 10 a 15, vo diminuindo com o evoluir
do processo. Com o envelhecimento estes processos perdem tambm dinmica com diminui-
o da fora de contraco muscular, da intensidade da expulso do ejaculado, diminuio da
quantidade do ejaculado e a diminuio da durao de todo o processo de ejaculao.
A ejaculao um processo reflexo complexo que resulta da integrao da actividade de
receptores (vias aferentes) e reas sensorais cerebrais com reas motoras cerebrais e espinais e
respectivas vias eferentes.
A informao aferente (sensorial) com ponto de partida do pnis segue pelo nervo pudendo
para a medula espinal (S4); 2) e para os gnglios simpticos do plexo hipogstrico.
O controlo e coordenao da ejaculao so realizados pela interaco de reas e ncleos do

88 89
 Manual de Medicina Sexual
sistema nervoso central (crebro, tronco cerebral e medula espinal).
Os principais centros cerebrais responsveis pelo controlo da ejaculao incluem a rea pr-
optica medial (MPOA), o ncleo para ventricular (PVN); substncia cinzenta periaqueducto
(PAG) e o ncleo paragigantocelular (nPGi) que est localizado na protuberncia anular.
Da rea proptica medial, localizada no hipotlamo, partem projeces para todas as outras
reas cerebrais importantes na coordenao da ejaculao, enviando e recebendo os estmulos
e gerando as correspondentes respostas sexuais de forma integrada.
Os centros motores espinais responsveis pela ejaculao localizam-se entre T12-L1-L2
(ncleo responsvel pela emisso) e entre S2-S4 (ncleo responsvel pela expulso).
As vias neurais eferentes do sistema nervoso simptico que controlam a emisso partem de
T12-L2 integram a cadeia simptica torcica e dirigem-se ao plexo hipogstrico donde par-
tem as os nervos que se dirigem aos orgos efectores da ejaculao (epiddimo / deferentes /
vesculas seminais / prstata/ colo vesical / uretra).
Nos segmentos espinais localizados entre S2-S4 encontra-se o ncleo de controlo do meca-
nismo de ejeco da ejaculao (ncleo de Onuf ) donde partem fibras nervosas que integram
o nervo pudendo e se dirigem aos mculos estriados do pavimento plvico e aos msculos
bulbo-esponjoso e bulbo-cavernoso.
A comunicao bioqumica para a realizao destes processos usa vrios neurotransmis-
sores: serotonina (5-hidroxitriptamina ou 5-HT); dopamina; cido gama-aminobutrico
(GABA), noradrenalina, acetilcolina e oxido ntrico (ON).
O ambiente hormonal, em especial os nveis de testosterona, da oxitocina, da hormona
tiroideia e da prolactina tem uma importante influncia na modelao da resposta ejaculatria.
intrnseca, natureza do Homem, a necessidade de desenvolver as suas capacidades e
controlar as suas competncias.
H sculos que se reconhece o seu desejo de poder controlar a durao do coito, gerindo a
seu prazer, o tempo, at que se verifiquem o orgasmo e a ejaculao.
J em escritos produzidos entre 400 a 200 AC, Vatsyayana (Kamasutra), faz referncia im-
portncia de o homem dever ter um longo perodo de tempo de energia sexual de forma a
permitir que a mulher pudesse atingir o climax.
Mas a interpretao, no domnio estritamente biolgico, do tempo gasto para o macho
ejacular, por se considerar que o processo ejaculatrio visa a passagem de genes, privilegia
a ejaculao rpida, que promove a segurana do processo de fertilizao num ambiente pri-
mitivamente hostil.
No assim estranho que alguns investigadores da sexualidade humana em pleno sculo
XX ainda vissem a ejaculao rpida no como um problema mas antes como um sinal de
vigor masculino (Alfred Kinsey, 1948).
Em especial nos ltimos 20 a 25 anos intensificou-se o interesse na investigao cientfica
dos mecanismos biolgicos que suportam a fisiologia da sexualidade.
medida que os conhecimentos anatmicos, fisiolgicos e dos processos bioqumicos en-
volvidos na ereco e na ejaculao se aprofundaram, a capacidade de interveno teraputica,
nos desvios da normalidade destas reas, sofreu um desenvolvimento como nunca se tinha
verificado na histria da Humanidade.
Desenvolveram-se estratgias teraputicas para as disfunes sexuais com interveno psi-
colgica, comportamental, farmacolgica e multimodal, com resultados, nalgumas reas mui-
to satisfatrios, embora no caso da ejaculao prematura (EP) ainda no se tenham obtido os
nveis de eficcia desejados.
Com o aparecimento de um tratamento farmacolgico, simples e eficaz, para a disfuno
90
EJACULAO PREMATURA
erctil masculina assistimos a uma revoluo em muitos dos aspectos sociais e clnicos associa-
dos s disfunes sexuais masculinas e femininas.
A disponibilidade destes meios teraputicos tornou mais apelativa e fcil a abordagem cl-
nica dos problemas sexuais, quer por manifestao directa do homem/casal que sofrem dessas
disfunes, quer por abordagem dirigida dos prestadores de cuidados de sade.
Apesar desta revoluo nos comportamentos, e embora a EP seja a disfuno sexual mas-
culina mais prevalente e com importantssimas consequncias no indivduo/casal, afectando
domnios como a autoconfiana, criando dificuldades nos relacionamentos, quer no mbito
sexual quer no mbito social, causando mal estar psicolgico, ansiedade e depresso, continua
na prtica clnica, a ser muito negligenciada: o homem, na maior parte dos casos no se queixa
/ o prestador de cuidados de sade no a procura.
Estes factos ficaram bem evidentes nos resultados do Premature Ejaculation Prevalence and
Attitudes (PEPA): s 9% dos indivduos com EP referiam ter consultado um mdico por causa
desse problema; a abordagem do tema foi iniciada pelo prprio doente em 81,9% dos casos
(Prost H, 2007).
O conhecimento cada vez maior da fisiologia e fisiopatologia da ejaculao prematura (EP)
bem como o aparecimento e desenvolvimento de estratgias de tratamentos mais eficazes iro
certamente alterar de forma mais radical este panorama a curto prazo.
Definio
Uma das grandes dificuldades com que se tem debatido o estudo clnico da EP resulta de no
se dispor de uma definio que seja universalmente aceite.
A maior parte dos estudos realizados sobre EP nos ltimos 15 anos aplica critrios de uma
das 6 (seis) diferentes definies de EP mais divulgadas. A aplicao de diferentes definies
implica a utilizao de diferentes critrios de diagnstico e de avaliao de resultados e daqui
resultam, com frequncia, concluses contraditrias, discordantes e inconsistentes.
Masters et Johnson fundamentaram a definio de EP na incapacidade do homem controlar e
adiar a ejaculao at satisfao sexual da parceira (Masters W et Johnson V, 1970). Estabelecia-
-se o diagnstico de EP quando a parceira se considerava insatisfeita em pelo menos 50%
das vezes. Deste modo, o diagnstico da disfuno masculina estava dependente da resposta
sexual da parceira e assim qualquer homem cuja parceira tivesse dificuldade em atingir o
orgasmo seria classificado como ejaculador prematuro. Estudos, posteriores, sobre a resposta
sexual da mulher (Heiman J et LoPiccolo L,1988), vieram mostrar que apenas 30% das mulheres
conseguiam atingir o orgasmo durante o coito, qualquer que fosse o grau de controlo sobre a
ejaculao do homem. Tornou-se evidente a desadequao desta definio de EP.
Kaplan H, em 1974 definiu a EP como a incapacidade de adiar voluntariamente a ejacu-
lao. Contudo no h uma correlao significativa entre o tempo real para a ejaculao e
a percepo subjectiva de controlo da ejaculao (Grenier G et Byers S, 1997), isto , alguns
homens com um baixo tempo de penetrao intravaginal at ejaculao (IELT intravaginal
ejaculation latency time) percepcionem ter um bom controlo da ejaculao enquanto outros re-
ferem o contrrio: embora tenham maior IELT tm a percepo de fraco controlo voluntrio
da ejaculao. Patrick D, em 2005 demonstrou haver uma correlao apenas moderada entre o
IELT e a percepo de controlo da ejaculao.
Crescia assim a necessidade de introduzir critrios objectivos, abrangentes e baseados em
evidncia cientfica na definio da EP.
Importantes organizaes cientficas interessadas no estudo e tratamento da EP, como a In-
ternational Society for Sexual Medicine (ISSM), a American Urological Association (AUA), a European
91
 Manual de Medicina Sexual
Association of Urology (EAU), a Americam Psychiatric Association (APA) e a World Health Organiza-
tion (WHO), procuraram desenvolver uma definio de EP que incorporasse o conhecimento
cientfico actual e que fosse consensualmente aceite.
Reconhecendo a necessidade de definir a EP de forma objectiva com critrios precisos,
embora amplos e abrangentes, operacionalizada e baseado-se em principios de evidncia cien-
tfica a ISSM (International Society for Sexual Medicine) promoveu reunies que permitiram em
2008 alcanar por consenso a actual definio da EP primria.
A ejaculao prematura primria uma disfuno sexual masculina em que a ejaculao
ocorre sempre ou quase sempre antes, ou at 1 minuto, aps a penetrao vaginal; em que h
incapacidade de diferir a ejaculao em todas ou quase todas as penetraes vaginais; e de que
resultam consequncias pessoais negativas (mal estar psicolgico; aborrecimento, frustrao
com ou sem evico do relaccionamento sexual).
de salientar que, para outros tipos/sub-tipos clnicos de EP (EP adquirida; EP like e EP
por variaes naturais) no foi ainda possvel estabelecer critrios estritos para uma definio
consensual.
A definio proposta integra os principais domnios clnicos da EP primria: 1) o tempo
de latncia ejaculatria; 2) a percepo do controlo voluntrio da ejaculao; 3) o grau de
satisfao sexual.
1) O tempo de latncia ejaculatria o principal parmetro objectivo em que se fundamenta
a definio de EP primria. Mais correctamente designa-se por tempo de latncia para a
ejaculao intravaginal (intravaginal ejaculation latency time: IELT), isto o tempo que
medeia entre a penetrao vaginal e a ocorrncia da ejaculao.
A validao deste parmetro implica que a perturbao seja persistente ou recorrente, que
resulte de uma estimulao mnima, que ocorra com o incio ou logo aps a penetrao,
e que se verifique antes que o indivduo o deseje.
Exige-se ainda que a perturbao do IELT no seja devida exclusivamente aos efeitos
directos de uma substncia (exemplo clssico: privao de opioides).
Este critrio implica uma avaliao objectiva, isto , em primeiro lugar que se faa a
medio do IELT e em seguida que se estabeleam as fronteiras da normalidade (cut-off ).
Os resultados inicialmente obtidos por Gebhard P, em 1966 sugeriam que a durao da
actividade sexual normal aps a penetrao vaginal estivesse entre os 4 e 7 minutos.
Em 1998 foram apresentados resultados de investigaes sobre o IELT na EP revelando
que em 77% dos indivduos o IELT era inferior a 30 segundos, e que em cerca de 90%
dos casos o IELT era inferior a 60 segundos (Waldinger M, 1998).
Estes valores foram confirmados pelos trabalhos de McMahon que em 2002 publicou
resultados bastante coincidentes com aqueles: a medida do IELT foi de 43,4 segundos
(n=1346). Nesta srie a ejaculao durante os preliminares (ejaculao anteportas) ocorreu
em 5,6% dos ejaculadores prematuros.
Foi realizado um estudo multinacional para definir com maior rigor o IELT (Waldinger
M et al, 2005). Foram estudados 500 casais, heterossexuais normais (no seleccionados)
e a medicao do IELT foi realizada com cronmetro (stopwacth). Os resultados foram
apresentados seguindo o critrio de distribuio etria e foi com estas orientaes que se
obtiveram os valores considerados actualmente normativos para o IELT.
Os resultados gerais revelaram que o tempo mdio do IELT foi de 5,4 minutos, com uma
variao entre os 0,55 e os 44,1 minutos. Foi interessante verificar, neste estudo, contra-
riamente ao que se pensava, que o IELT diminua com a idade e que apresentava varia-
es importantes entre os diversos pases estudados. Para definir os valores de fronteira
92
EJACULAO PREMATURA
entre doena e normalidade considerou-se a distribuio dos resultados obtidos entre os
percentis 0,5 e de 2,5.
A anlise dos resultados, aplicando aquelas orientaes levou a que os autores propuses-
sem que com um IELT inferior a 1 minuto (percentil 0,5) o indivduo fosse considerado
seguramente um ejaculador prematuro e que os homens com um IELT entre 1 e 1,5
minutos (entre os percentis 0,5 e 2,5) deveriam ser considerados como provveis eja-
culadores prematuros. So estes os limiares temporais de cut-off do IELT aceites para o
diagnstico de EP.
2) Percepo do controlo voluntrio da ejaculao um parmetro subjectivo dependente da
avaliao que o prprio indivduo faz da sua capacidade em definir o momento em que
ir ocorrer a ejaculao por sua vontade. A incapacidade de poder diferir o momento
ejaculatrio, por definio de EP, causar mal-estar (distress), aborrecimento, sofrimento
3) Grau de satisfao sexual: a definio de EP implica que o baixo IELT provoque sofrimen-
to/mal-estar psicolgico com consequncias nos domnios psicossociais e de qualidade
de vida do prprio indivduo, da parceira e do relacionamento, podendo implicar mesmo
a inibio do relacionamento sexual.
Num estudo verificou-se que 64% dos homens com EP graduavam este parmetro em
bastante (quite a bit) e muito (extremely) perturbados com a situao, enquanto no grupo
de controlo s 4% reportavam este nvel de queixa (Patrick D et al, 2005). Outros estudos
mostram que cerca de 2/3 dos homens com EP se encontram aborrecidos por esse facto
e desejam promover o seu tratamento (Lindau S et al, 2007).
Homens com EP reportam nveis de satisfao sexual inferiores ao dos homens sem EP.
A EP tambm uma causa de frequente de mal-estar/desconforto na parceira e este
parmetro integra a prpria definio da EP. Num estudo de Patrick D et al. em 2005
verificou-se que 44% das parceiras de homens com EP referiam sofrimento psicolgico
que graduavam entre bastante e muito, nveis que apenas em 3% das mulheres do
grupo de controlo referiram.
H evidncia bem fundamentada que a EP provoca grande mal-estar pessoal no prprio
indivduo e na parceira. As consequncias do sofrimento psicolgico provocado pela EP
fazem-se sentir, a nvel pessoal, numa reduo da auto-estima e do auto- confiana, mas
tambm provoca nveis muito elevados de ansiedade ligada vida ntima e actividade
sexual com a parceira (Rosen R et Althof S, 2008) e ao relacionamento sexual do casal
(Giuliano F et al, 2008).
Em concluso: embora haja casais que lidam bem com a EP e no a consideram um factor
de distrbio importante na sua qualidade de vida, para outros, a EP causa perturbaes muito
importantes desenvolvendo elevados nveis de ansiedade de execuo sexual, promovendo o
afastamento sexual e criando graves problemas de relacionamento. A ejaculao prematura
afecta, a longo prazo, a personalidade do indivduo (comportamento depressivo e pensa-
mentos de suicdio, ansiedade de execuo com agravamento da prpria ejaculao precoce),
promove o afastamento sexual e compromete a harmonia e estabilidade do casal (separao /
divrcio).
Prevalncia
A ejaculao prematura seguramente a disfuno sexual masculina mais prevalente.
Os estudos epidemiolgicos sobre a EP so complexos e pouco fiveis porque se baseiam
fundamentalmente na auto-referncia da EP e aplicam parmetros de definies que so in-
consistentes e pouco validados e ainda porque no existem verdadeiramente valores norma-
93
 Manual de Medicina Sexual
tivos.
A maior parte dos estudos epidemiolgicos realizados nos ltimos anos usou a definio da
American Psychiatric Association (DSM-IV).
Os resultados de grandes estudos populacionais, na populao em geral, apresentam valores
muito dspares que vo desde os 4% aos 29% de prevalncia da EP. Mas estudos realizados no
mbito dos cuidados de medicina geral e familiar revelam uma prevalncia da EP entre os 31%
nos EU e os 66% na Alemanha.
Num ambiente mais especializado, em clnicas de tratamento de disfunes sexuais, os
estudos epidemiolgicos revelam uma prevalncia de EP entre os 20 a 25%.
Em termos genricos considera-se que a EP afectar entre 20 a 30 % dos homens.
Os estudos de prevalncia da EP segundo o seu tipo, primria ou adquirida, revelaram
valores diferentes para os dos tipos. O estudo de uma populao de 1326 homens com EP
revelou que 74,4% sofriam de EP primitiva e 25,6% de EP adquirida (McMahon C, 2002)
A ejaculao prematura uma disfuno sexual frequente, provavelmente mais prevalente
que os dados revelados pelos estudos epidemiolgicos.
Etiopatogenia
Historicamente as tentativas para explicar a etiologia da EP recorriam exclusivamente a teo-
rias de fundamentao psicossexual: pensava-se que o controlo da resposta ejaculatria seria
fundamentalmente do domnio psico-comportamental,
Teorias Psicossexuais
Teoria psicoanaltica de Karl Abraham, 1917: atribuia a EP a sentimentos hostis ou de ansiedade,
inconscientes, para com as mulheres.
Teoria psicossomtica de Bernard Schapiro 1943: problemas psicolgicos, resultado de uma per-
sonalidade psicologicamente super ansiosa, que influenciariam a actividade dos genitais
enfraqueciam os homens e daqui resultaria a EP.
Teoria do comportamento de Masters e Johnson, 1970 : a ejaculao prematura seria o resultado
de um comportamento aprendido (viso behavorista da EP), consequncia de um processo
perturbador inicial associado a ejaculaes rpidas nas primeiras relaes sexuais (experin-
cias sexuais voluntariamente rpidas) e/ou associadas a nveis elevados ansiedade de execuo
sexual. Este conceito serve de fundamento aos tratamentos comportamentais usados no tra-
tamento da EP.
Teoria do despertar sexual de Kaplan, 1974: a EP seria devida a um factor etiolgico central
que era a falta de reconhecimento pessoal do nvel de excitao atingido e das sensaes pr-
-orgsmicas o que impedia o controlo voluntrio do reflexo ejaculatrio.
A inconsistncia destas teorias associada a um conhecimento cada vez mais profundo dos
mecanismos da ejaculao levou ao aparecimento das teorias de base orgnica para explicar
a EP.
Teorias de Base Orgnica
As teorias biolgicas fundamentam-se nos processos bioqumicos de neurotransmisso. As
variaes nos processos de neurotransmisso esto relacionados com os nveis dos neurotrans-
missores, com as variaes da sensibilidade dos receptores para esses neurotransmissores e nas
condicionantes induzidas pelas variaes do ambiente hormonal.
Teoria da hipersensibilidade do sistema simptico de Assalian, 1988: atribui a EP a uma perturba-
o da sensibilidade mediada pelo sistema simptico.
94
EJACULAO PREMATURA
Teoria da distribuio ejaculatria de Waldinger, 1998: considera que a EP resultante da desre-
gulao da actividade de alguns subtipos de receptores serotoninrgicos e/ou factores genti-
cos que do origem a variaes normais do IELT. Apontam-se como mecanismos possveis
da EP primria a hiposensibilidade dos receptores 5-HT2c e/ou a hipersensibilidade dos me-
canismos 5-HT1A.
Este conceito tem boa fundamentao epidemiolgica e bioqumica. Estudos epidemio-
lgicos provam que em populaes no seleccionadas os valores do tempo de latncia ejacu-
latria apresentam variaes biolgicas. A ejaculao prematura representaria o extremo dos
valores inferiores de IELT. Por outro lado estudos bioqumicos permitiram reconhecer que
o sistema serotoninrgico, entre outros, tem um papel importante no desencadear mecnico
da ejaculao.
Em concluso: o IELT provavelmente uma varivel biolgica que determinada geneti-
camente e que apresenta diferenas entre diversas populaes indo de um valor extremamente
baixo (ejaculao rpida) a valores mdios (tempo de ejaculao normal) e valores elevados
(ejaculao retardada).
O conhecimento actual favorece a fundamentao bioqumica da etiologia da ejaculao
precoce primria (base gentica / serotoninrgica) por alteraes da dinmica da 5-HT nos
seus receptores centrais, embora se tenha que reconhecer que os factores psicolgicos podem
desempenhar um papel muito importante no seu desencadear, no agravamento e na sua per-
sistncia.
com base nestes conceitos que se identificam 2 tipos bsicos de ejaculao prematura:
1) EP primria
2) EP adquirida.
1. Ejaculao Prematura Primria (lifelong)
assim designada porque se manifesta desde as primeiras relaes sexuais do indivduo e se
mantem ao longo da sua vida.
Estudos sobre este tipo de EP implicam processos neurobiolgicos associados a determi-
nantes genticos com hiperfuno dos receptores de serotonina do tipo 5HT 1A e/ou hipo-
funo dos receptores do tipo 5HT 2C (Waldinger M, 1998, 2002), ainda que estejam tambm,
seguramente, associados factores psicolgicos (vg. ansiedade de execuo).
2. Ejaculao Prematura Adquirida (secundria)
A ejaculao prematura surge num dado momento da vida de um homem que previamente
tinha uma performance sexual normal quanto a ereco e ejaculao (grau de satisfao de
controlo da ejaculao).
So apontadas como causas principais para o estabelecimento da EP adquirida: causas uro-
lgicas; causas psicolgicas; causas endcrinas e causas neurolgicas.
As doenas da prstata como a prostatite crnica e a sndrome de dor plvica crnica esto
associados ao aumento de prevalncia da EP (Waldinger M, 1998, 2002; Qiu Y, et al 2007).
Por outro lado, no se demonstrou, at hoje, que a hipertrofia benigna da prstata e o quadro
clnico de LUTS (low urinary tract symptoms) fossem factores etiolgicos da EP adquirida
(Gacci M et al, 2011).
Factores penianos: no se encontraram ainda factores de ordem neurofisiolgica, associa-
dos a alteraes da sensibilidade da glande, do prepcio ou do freio, que sejam responsveis
por EP.
Alteraes do pnis, como as que resultam da circunciso no parecem terem influncia
95
 Manual de Medicina Sexual
no IELT, embora nalguns casos de EP primria o corte do freio do pnis possa aumentar de
forma significativa o IELT (Galo L et al, 2010).
Quase metade dos homens com disfuno erctil apresentam tambm queixas de EP (Coro-
na G et al, 2004; Laumann E el al, 2005). A ansiedade de execuo ter um papel major nestes
casos e com o decorrer do tempo ser seguramente um factor de agravamento importante
das duas situaes. Os homens com disfuno erctil ligeira tm a necessidade biolgica
de apressar a EP antes que se perca a rigidez peniana suficiente para manter a penetrao. Por
outro lado a percepo das perturbaes ercteis aumenta os nveis de ansiedade de execuo
o que ainda mais agrava a EP.
Causas psicolgicas: h importantes factores psicolgicos que podem condicionar o tipo de
resposta ejaculatria como os que se relacionam com elevados nveis de ansiedade sexual, com sen-
timentos de insegurana; ansiedade associada a novo relacionamento (Waldinger M, 1998, 2002).
Factores hormonais: o ambiente hormonal pode ter grande importncia neste tipo de EP.
Nas disfunes tiroideias o hipertiroidismo um factor de risco tpico para a EP secundria,
com taxas de incidncia de EP nestes casos de 50 a 60% (Carani C et al, 2005; Cihan A et al,
2009; Jannini E et al, 2005), e verifica-se a normalizao do IELT com o restabelecimento do
equilbrio hormonal. Tambm nveis baixos de prolactina (PRL) associados a nveis baixos da
hormona estimuladora da tiride (TSH) esto associados a EP, e baixos nveis de testosterona
associados a nveis elevados de prolactina esto presentes em indivduos com IELT muito
elevados (delayed ejaculation) (Corona G et al, 2010). Nveis elevados de leptina (hormona pro-
duzida pelo tecido adiposo) esto associados tambm a EP (Atmaca M et al, 2002).
Factores neurognicos: as leses cerebrais que resultam de acidentes vasculares e que in-
teressam reas de controlo da ejaculao podem dar origem a EP. A importncia dos factores
neurognicos, nestes casos, est especialmente representada pela disfuno do sistema nervoso
autnomo que se acompanha de manifestaes cardiovasculares com o aumento mais precoce
e mais elevado da frequncia cardaca. Este processo, consequncia da activao mais intensa
e precoce do sistema nervoso simptico, e a sua dinmica tem sido explicado pelos nveis plas-
mticos anormais de adrenalina/noradrenalina.
Diagnstico
A definio da estratgia do tratamento individual mais adequado da EP exige, para cada caso,
um diagnstico correcto.
As disfunes ejaculatrias so seguramente das disfunes sexuais mais frequentes e in-
cluem um vasto grupo de perturbaes.
A abordagem clnica do doente com EP com frequncia complexa porque o doente no
consegue, exprimir de forma objectiva e clara o tipo de alterao que o afecta. O orgasmo e
a ejaculao so processos que ocorrem, geralmente, em simultneo mas que so suportados
por diferentes mecanismos corticais cognitivos e emocionais. Com frequncia at se confunde
a ereco com a ejaculao.
Desconhecendo estas diferenas subtis, mas fundamentais no seu estudo clnico, o doente
tende a tornar-se pouco tolerante e pouco colaborante na investigao, at porque se sente
desconfortvel e embaraado para falar sobre problemas sexuais com um estranho, o mdi-
co. Realmente, com frequncia, o esclarecimento diferenciado destas ocorrncias, em termos
clnicos, um trabalho penoso e demorado. Talvez a razo que mais vezes leva o indivduo
com EP consulta seja a insatisfao (distress) da parceira.
A avaliao clnica do homem com EP dever incluir: histria mdica detalhada, a histria
sexual e o exame fsico.
96
EJACULAO PREMATURA
Os estudos complementares devem ser orientados pelas suspeitas sugeridas pela avaliao
clnica.
A histria clnica/sexual a via mais adequada para o diagnstico da EP devendo permitir
distino entre a EP primria e a EP adquirida.
necessrio ter em conta que o auto-reconhecimento de EP pode no corresponder
realidade uma vez que alguns homens Auto- classif icam-se como ejaculadores pre-
maturos quando na realidade os sistemas de avaliao objectiva do IELT (cronmetro)
revelam valores normais. Embora, para f ins clnicos, se considere que a auto avaliao
do IELT suf icientemente segura e adequada , nos ejaculadores prematuros (Pryor J et
al, 2005).
Dado que os dados obtidos por auto-avaliao so fiveis opta-se na clnica por seguir os
dados fornecidos pelo doente/casal com uma avaliao do IELT que procura esclarecer de
forma genrica, dentro de uma grelha de limites a sua durao: na altura da penetrao, ou
dentro de segundos aps a penetrao, dentro de 1 minuto, dentro de 2 minutos, dentro de 2
a 3 minutos, dentro de 3 a 5 minutos (McMahon C, 2008).
A avaliao objectiva do IELT feita com um cronmetro (stopwatch). Este processo
obrigatrio no caso de estudos clnicos cientficos. Sob o ponto de vista clnico- prtico
considera-se que embora seja um sistema eficaz no deixa de ser um factor de desconforto e
intrusivo da intimidade para o casal.
Foi desenvolvido e disponibilizado no mercado um dispositivo electrnico que permite
segundo os autores um registo automtico fivel de vrios parmetros da ereco (tempo de
desenvolvimento tumescncia / tempo de estabelecimento da ereco) e o tempo para a ocor-
rncia da ejaculao. Estes parmetros so registados num sistema informtico o que permite
o seu estudo e anlise.
Tm sido usados outros parmetros, com menos aceitao, como o nmero de movimentos
de penetrao vaginal at ocorrer a ejaculao.
A histria clnica/ sexual deve esclarecer aspectos como a durao da queixa (se se ma-
nifestou desde o incio da vida sexual ou se s apareceu em determinada fase da vida); com
que idade que se manifestou; quais as condicionantes que levaram ao seu aparecimento e
sua persistncia; aspectos relacionados com a durao da fase de excitao; o tipo de relacio-
namento pessoal com a parceira; a novidade da parceira sexual, a frequncia da actividade
sexual; o tipo de prticas sexuais como a posio do coito entre outras; se global para todas
as parceiras ou no, manifestando-se apenas em casos especficos; condicionantes do ambiente
fsico onde tem lugar o coito.
frequente o doente queixar-se de que a relao sexual dura muito pouco porque perde a
ereco o que pode sugerir um problema de disfuno erctil quando na realidade se trata de
ejaculao prematura. A estratgia para o diagnstico diferencial repousa no esclarecimento
da qualidade da ereco na altura da ejaculao e da perda da ereco logo aps a a ejaculao.
Quando h dificuldade na separao clara destas situaes poderemos estar perante a asso-
ciao de disfuno erctil e de ejaculao prematura sendo muito sugestivo da presena de
disfuno erctil se a EP no estiver sempre presente.
Foram desenvolvidos vrios questionrios para avaliao dos doentes com EP: Index of
Premature Ejaculation IPE (Althof S et al, 2006), Premature Ejaculation Profile PEP (Patrick
D el al, 2009) e a Premature Ejaculation Diagnostic Tool PEDT (Symonds T et al, 2007).
Estes questionrios tm a sua aplicao mais importante na avaliao de resultados em
ensaios clnicos e embora possam ter aplicao na clnica diria nenhum deles pode substituir
uma histria sexual pormenorizada.
97
 Manual de Medicina Sexual
O exame fsico embora no tenha por finalidade a avaliao especfica do doente com EP
est consensualmente aceite e deve, pelo menos, ser realizada a avaliao dos genitais externos
para despiste de dismorfias penianas, de fimose, de alteraes do freio do pnis, ou outras.
Quando a EP do tipo adquirida e est associada a perturbaes prostticas deve fazer-
-se o estudo da prstata: toque rectal, estudos laboratoriais incluindo bacteriologia da urina
e esperma.
A avaliao laboratorial do perfil hormonal no est recomendada, por rotina, devendo
porm ser usado quando se suspeita de qualquer disfuno hormonal, em particular da tiride.
Ser possvel, aps a colheita da histria e da observao do doente poder classificar o sn-
droma da ejaculao prematura em: 1) EP primria; 2) EP adquirida; 3) EP por variaes
naturais; 4) disfuno ejaculatria EP like
Tratamento
O objectivo do tratamento da EP primariamente aumentar o IELT melhorando a qualidade
do relacionamento sexual.
Dado que no existe s um tipo de ejaculao prematura a abordagem teraputica desta
perturbao sexual inclui variadas estratgias procurando-se uma utilizao racional e inte-
grada dos meios mais adequados a cada caso.
Um estudo realizado nos EU, sobre o tipo de estratgias teraputicas usadas por urolo-
gistas para a EP revelou que 26% usavam os inibidores da recaptao de serotonina (SSRI)
em esquema on-demand; 25% usavam os inibidores da recaptao de serotonina (SSRI) em
esquema de toma diria; 18% usavam a tcnica de stop-start e compresso da glande; 13%
aplicavam teraputicas combinadas com SSRI em esquema dirio e on-demand e 11% usa-
vam anestsicos locais (Shindel A et al, 2008). (Quadro 1)
A. Teraputica psicossexual (aconselhamento sexual e teraputica comportamental).
B. farmacoterapia
B-1) frmacos de aco local/tpica
B-2) frmacos sistmicos de aco central (inibidores da recaptao da serotonina)
- Antidepressivos tricclicos
- Inibidores selectivos da recaptao da serotonina
- Frmacos clssicos
- Dapoxetina
C - Outros frmacos
C-1) Inibidores da 5-fosfodiasterase
C-2) Alprostadil
C-3) Tramadol
C-4) Fitoterapia
D - Tratamentos por meios fsicos
E Teraputicas cirrgicas
Quadro 1
A. Teraputica psicossexual (Aconselhamento sexual
e teraputica comportamental)
O tratamento da EP baseou-se, durante muito tempo, em estratgias teraputicas de
comportamento e aconselhamento sexual (Semans J, 1956; Masters W et Johnson V, 1970).
Embora muito usadas em todo o mundo durante vrias dcadas os seus resultados nunca
foram alvo de uma avaliao baseada em princpios de evidncia bem fundamentada. Al-
98
EJACULAO PREMATURA
guns estudos, sobre a eficcia destas teraputicas, apresentam resultados, a longo prazo,
muito contraditrios.
Investigaes mais recentes, revelaram que, na grande maioria dos casos, os resultados da
teraputica farmacolgica so nitidamente superiores aos da teraputica psico-comportamen-
tal (Steggali M el al, 2008) na EP adquirida mas, em especial, na EP primria comprovou-se a
ineficcia da teraputica psico-comportamental como forma isolada de tratamento.
Por outro lado os estudos a longo prazo da teraputica psico-comportamental em monote-
rapia para a EP mostram uma elevada taxa, entre 60 a 75%, de recorrncia da EP (Hawton K et
al, 1986). Portanto os resultados teraputicos das tcnicas de tratamento psicossexual aplicadas
em monoterapia, salvo casos excepcionais, so muito limitados.
Muitos investigadores na rea da EP aceitam que a associao de tratamentos farmacolgi-
cos com tcnicas de psicoterapia podem dar resultados melhores e mais estveis que qualquer
das teraputicas isoladamente (Althof S et al., 2010).
A estratgia da teraputica sexual moderna da EP preconiza uma abordagem multimodal
associando as tcnicas de teraputica sexual (tcnicas comportamentais: stop-start e compres-
so da glande) e tcnicas de psicoterapia focadas no controlo cognitivo da ejaculao.
Como a maior parte dos homens com EP se apercebem do seu nvel de ansiedade e as causas
dessa ansiedade so muitas vezes superficiais estes procedimentos tm um certo sucesso a curto
prazo mas a longo prazo os resultados so pouco satisfatrios (McCarthy B,1988; De Amicis L
et al 1985; Hawton K et al 1986).
O procedimento mais vulgar no tratamento comportamental da EP tem sido a tcnica de
pra-arranca /stop-start / pausa do coito (Semans J, 1956) e a compresso da glande (Masters
W et Johnson V, 1970) fundamentadas no conceito de que o homem no prestaria ateno su-
ficiente aos nveis de tenso sexual pr orgstico.
A operacionalizao destas tcnicas passa pelo ensino do casal que aconselhado a parar
a estimulao do pnis no ponto de inevitabilidade, considerado como o perodo imedia-
tamente antes da ejaculao e em que a suspenso da estimulao permite adiar o orgasmo.
Estes procedimentos, numa fase inicial, so realizados por estimulao manual do pnis,
so repetidos 4 vezes, em cada sesso, at ser permitida a ejaculao. Devem ser repetidos
pelo menos 3 vezes por semana. Quando o homem sente um melhor controlo do tempo de
ejaculao aplicar a tcnica com coito vaginal, controlando a frequncia e intensidade dos
movimentos gerindo a estimulao sem atingir o ponto de no retorno. O objectivo ser de
permitir treinar o indivduo a reconhecer as sensaes premonitrias que precedem imedia-
tamente a ejaculao e dessa forma permitem um melhor controlo da EP.
A esta tcnica pode acrescentar-se um outro procedimento que consiste em comprimir
fortemente a glande entre o polegar (aplicado na regio do freio) e o dedo indicador e mdio
(aplicados na regio dorsal da glande e sulco coronal), por momentos, antes de atingir o ponto
de no retorno, continuando depois com a actividade sexual. Em alguns casos esta tcnica tem
efeitos contraproducentes acelerando o orgasmo.
H ainda um vasto leque de atitudes e procedimentos que devem ser usados para melhorar
o relacionamento entre o casal: a prestao de carcias, a massagem no genital (...).
A colaborao da companheira fundamental e torna-se indispensvel o desenvolvimento
de uma comunicao cmplice entre o casal. Os estudos de avaliao dos resultados destas
tcnicas so pouco fiveis e no obedecem aos critrios de evidncia modernos. Os resultados
satisfatrios, a curto prazo, podem ser elevados de 60% a quase 100% (Masters, W et Johnson,
V 1970; Clarke, M. et al 1973) mas os resultados a longo prazo so muito insatisfatrios (De
Amicis, L. et al 1985).
99
 Manual de Medicina Sexual
B - Farmacoterapia
1- Frmacos de Aco Local/Tpica
A utilizao de medicamentos anestsicos tpicos para tratamento da EP remonta a 1944. a
forma mais antiga de tratamento farmacolgico da EP.
Reconhece-se um importante mercado paralelo de produtos para aplicao tpica no
pnis para o tratamento da ejaculao prematura, produtos que so fornecidos via mail peias para utilizao no tratamento da ejaculao precoce.
ou comercializados em sex-shops mas cuja composio e resultados no so conhecidos.
A maior parte dos produtos de utilizao clnica so anestsicos que contm lidocana ou
so uma associao de lidocana com prilocana (EMLA), sob a forma de creme, gel ou spray.
Em estudos de pequena dimenso os resultados obtidos por auto-avaliao apontam para
taxas de sucesso da associao de lidocana com prilocana na ordem dos 80% (Atan A et al,
2006; Henry R et al, 2003).
Recentemente foi comercializado em spray com uma mistura eutctica de lidocana e
prilocana com resultados muito satisfatrios em cerca de 88% dos casos e com uma baixa in-
cidncia de efeitos laterais em 15% dos casos e que se relacionam com a perda de sensibilidade
(numbness) e perturbao da ereco (Dinsmore W el at, 2007).
A aplicao destes produtos deve ser realizada ser entre 10 a 20 minutos antes da relao
sexual e podem surgir alguns problemas relacionados com a dose: se forem aplicados em doses
elevadas podem causar perturbaes importantes da sensibilidade com sensao de adormeci-
mento da glande e da pele do pnis (hipostesia / anestesia), e podem ainda causar dificuldades
na ereco; se a dose for insuficiente so ineficazes (Althof S et al, 2010).
Uma outra limitao deste tipo de tratamento resulta da possibilidade de haver absoro
transvaginal do anestsico o que acarreta a perda de sensibilidade vaginal com a consequente
dificuldade da mulher em atingir o orgasmo e portanto a impe-se necessidade de utilizao
de preservativo (Busato, W et al, 2004).
Embora nunca tenha sido realizado um estudo randomizado, fundamentado em critrios
objectivos, para avaliar os resultados reais deste tipo de tratamentos considera-se que, em ter-
mos gerais a teraputica tpica com anestsicos locais para a EP eficaz, tem poucos efeitos
laterais e relativamente barata.
2. Frmacos Sistmicos de Aco Central- Inibidores da Recaptao da Serotonina
A introduo de teraputicas com neurofrmacos eficazes na modelao do limiar de tempo
para a ejaculao representa a rotura com os velhos modelos de tratamento psicossexual que
foram o pilar do tratamento desta disfuno durante muitos anos.
Antidepressivos tricclicos
Clomipramina um antidepressivo tricclico inibidor da recaptao da serotonina com activi-
dade importante sobre os receptores muscarnicos da acetilcolina e receptores adrenrgicos
alfa-1.
Em estudos randomizados e bem desenhados os resultados da sua utilizao na EP so rela-
tivamente bons. A clomipramina pode ser usada em doses dirias de 12,5 a 50 mg com aumento
do IELT at 6 vezes o valor basal. Os resultados mais modestos com a utilizao on-demand
com as mesmas doses tomadas entre 4 a 6 horas antes da relao podem proporcionar um
aumento do IELT at 4 vezes o valor inicial (Montague D, el al. 2004; Althof S, et al. 2010).
Entre os efeitos laterais salientam-se: sonolncia; nauseas; tonturas; secura de boca e disfun-
o erctil bem como alguns efeitos cardiovasculares.
100
EJACULAO PREMATURA
Inibidores selectivos da recaptao da serotonina- SSRIs
Cabe aos SSRIs) (citalopram / fluoxetina / fluvoxamina / paroxetina / sertralina) o papel princi-
pal na estratgia moderna do tratamento da EP primria (Waldinger, M 2003; MaMahon, C.1998).
A utilizao destes frmacos no tratamento da ejaculao prematura off label.
A dapoxetina o primeiro inibidor selectivo da recaptao da serotonina com caractersticas
especficas (rpido incio de aco e semi-vida curta) que tem aprovao das entidades euro-
A modelao farmacolgica do limiar do tempo para a ejaculao usando SSRIs, quer
numa base de toma diria ou de toma on-demand, oferece uma grande possibilidade de
melhorar o IELT.
A serotonina (5-HT) assume-se com o neurotransmissor major no controlo central da
ejaculao e a importncia da sua actividade foi descoberta partir de efeitos indesejveis dos
SSRIs usados no tratamento da depresso.
Esto identificadas 7 famlias de receptores da 5-HT com um total de 14 tipos diferen-
tes, sendo os mais importantes no controlo da ejaculao os do tipo 5-HT1A, 5-HT1B e
5-HT2C.
A dessensibilizao dos receptores 5-HT1A aumenta a activao ps-sinptica dos recep-
tores 5-HT2C e daqui resulta o aumento da neurotransmisso sinptica da 5-HT, efeitos
objectivados na administrao diria dos SSRIs (Cremers, T et al, 2000; de Jong T et al, 2005)
Os SSRIs bloqueiam de forma activa os mecanismos de transporte da 5-HT na membrana
pr-sinptica. Este processo traduz-se num aumento progressivo dos nveis de 5-HT na fenda
sinptica. A activao dos receptores 5-HT2C, eleva o limiar de sensibilidade que desperta a
ejaculao e prolonga o IELT. Os nveis elevados de 5-HT dessensibilizam os seus receptores,
o que se verifica geralmente entre 1 a 2 semanas aps o aumento da 5-HT para nveis supra-
-naturais. A dimenso deste atraso muito varivel e est dependente de vrios factores como
a dose e a frequncia de administrao do frmaco, e ainda de factores determinados geneti-
camente (limiar do tempo para a ejaculao).
Os efeitos desejveis dos SSRIs sobre a ejaculao podem ser perceptveis alguns dias aps o in-
cio do tratamento com melhoria no interesse sexual bem como noutros domnios da sexualidade.
A suspenso da teraputica com os SSRI na EP leva ao reaparecimento das queixas dentro
de 5 a 7 dias.
Todos os SSRIs tm mecanismos de aco farmacolgica similar embora a capacidade de
modelao do IELT seja diferente entre eles.
Tratamento Dirio com SSRIs
a forma clssica de tratamento da EP com os SSRIs, e a modalidade teraputica com maior
eficcia no prolongamento do IELT. A toma diria dos SSRIs interfere de forma muito in-
tensa nos processos de neurotransmisso 5-HT.
SSRIs mais usados na EP (indicao off label) e efeitos sobre de aumento do IELT:
(Quadro 2)
citalopram 20 a 40 mg (at 2x)
fluoxetina 20 a 40 mg (at 5x)
paroxetina 20 a 40 mg (at 8 x)
sertralina 50 a 100 mg (at 5x)
Quadro 2
101
 Manual de Medicina Sexual
Paroxetina
o SSRI com maior efeito sobre o IELT podendo aumentar cerca de 8,8 vezes o tempo base (Wal-
dinger, M. 2003). Deve tomada 3 a 4 horas antes da relao. Os melhores efeitos so obtidos com
toma continuada durante 2 a 3 semanas, podendo optar-se ento por um esquema on demand.
Os efeitos sobre o IELT manifestam-se entre 5 a 10 dias aps o incio da toma, mas nalguns
casos so mais precoces.
Os efeitos adversos so geralmente minor, manifestam-se habitualmente ao fim de 1 semana
do incio da toma e tm tendncia para desaparecer com a manuteno do tratamento ao fim
de 2 a 3 semanas de tratamento contnuo. Os principais efeitos indesejveis so: anejaculao
/ anorexia / dispepsia / nuseas / fezes amolecidas / aumento da transpirao / reduo da
lbido / fadiga / bocejar / disfuno erctil ligeira / agitao.
Estes frmacos devem ser evitados em doentes com histria depresso ou doena bipolar.
Tratamentos Farmacolgicos on demand com SSRIs Clssicos
Podem obter-se resultados satisfatrios com a toma on demand 4 a 6 horas antes da relao
sexual com a clomipramina (antidepressivo tricclico) ou com SSRIs clssicos (paroxetina /
sertralina / fluoxetina).
Esta estratgia melhora a tolerncia aos frmacos e eficaz embora o efeito de prolonga-
mento do IELT seja mais limitado. A administrao on demand dos SSRIs no permite
obter um reforo da neurotransmisso de 5-HT to intensa como a que desenvolvida pela
administrao diria.
Podem usar-se vrios esquemas teraputicos combinando uma fase inicial de tratamento con-
tnuo seguida de tratamento on demand ou fazendo tratamento contnuo de baixa dose que
suplementada com uma dose maior on demand (MaMahon C el al, 1999; Kim J et al 1999)
Dapoxetina Tratamento Farmacolgico on demand
A administrao da dapoxetina em doses de 30 e 60 mg, com toma 1 a 2 horas antes da relao
em geral bem tolerada e eficaz (IELT basal aumenta 2 a 3 x).
Os efeitos obtidos so dose-dependentes: IELT basal de 0,91 min passou para 2,78 min com a
dose de 30 mg e para 3,32 minutos com a dose de 60 mg (Hellstrom et al, 2004; Pryor et al, 2005)
A sensao de controlo da ejaculao foi classificada pelos doentes classificada como ra-
zovel, boa ou muito boa partindo de um valor basal de 3,1% para 51,8% e 58,4% no fim do
estudo com dapoxetina com doses de 30 e 60 mg respectivamente.
Os efeitos adversos (nuseas, diarreia, cefaleias e tonturas) so raros e dose dependentes
tendo implicado a suspenso do tratamento em 4% dos doente s no grupo de 30 mg e 10% no
grupo de 60 mg.
3. Outros Frmacos
Inibidores da 5-fosfodiesterase (i-PDE5)
A utilizao dos i-PDE5 tomados isoladamente ou em conjunto com SSRIs para o tratamen-
to da EP foi estudada por vrios autores (Salonia et al 2002; Chen et al 2003; Mattos et al, 2005).
Est bem documentada a importncia dos i-PDE5 no metabolismo do xido ntrico (NO)
e reconhece-se que o xido ntrico (NO) um dos mais importantes mensageiros intrace-
lulares a nvel cerebral (Dawson el al 1994). Em estudos experimentais comprovou-se que a
elevao do (NO) extracelular na rea preoptica medial (MPOA) acelera a libertao de dopa-
mina e facilita o comportamento sexual enquanto a sua diminuio reduz a actividade sexual
102
EJACULAO PREMATURA
(Sato et al, 1998). Porm os estudos clnicos realizados com i-PDE5 para tratamento da EP so
pouco fiveis e apresentam resultados confusos e contraditrios.
Considera-se actualmente pouco provvel que os I-5PD tenham um papel importante no
tratamento da EP com excepo dos casos de EP adquirida secundria a disfuno erctil
Alprostadil Intracavernosa
A utilizao da injeco intracavernosa de frmacos vaso-activos tem a sua indicao major no
tratamento de alguns tipos de disfuno erctil. Alguns autores usam a auto-injeco intraca-
vernosa com alprostadil para que a ereco se mantenha com rigidez suficiente para prolongar
o coito para alm da ejaculao. Os resultados no so muito satisfatrios e esta estratgia
pouco aplicada na prtica.
Tramadol
O tramadol um analgsico de aco central agonista dos receptores opioides, tem um meca-
nismo de aco especial que envolve os receptores -opioides e a inibio da recaptao da
norepinefrina e serotonina. Vrios estudos realizados confirmam o aumento significativo do
IELT, da capacidade de controlo da ejaculao e da satisfao sexual (Wu T, et al 2012; Yang
L, et al 2013).
Apresenta uma incidncia significativa de efeitos laterais que na maior parte dos casos so
ligeiros ou moderados e transitrios, o efeito lateral mais preocupante relaciona-se com a pos-
svel induo de frmaco-dependncia.
Embora o tramadol possa ser eficaz no tratamento da EP, deve ser reservado para casos espe-
ciais por falncia de outros tratamentos dado o risco significativo de adio.
Fitoterapia
H variados produtos de venda livre no mercado com indicao para tratamento da EP com
composies muito variadas: Ginseng Redix Alba, Angelicae Gigantic Radix, Cistancis Herba,
Zanthoxylli Fructs, Torlidis Semen; Asiari Radix; Caryophylli Flos; Cinnamon Cortex; Bufonis Ve-
neum. A real composio qumica dos productos activos desconhecida.
Alguns estudos confirmaram que tm alguma actividade aumentando o limiar do tempo
de latncia ejaculatria despertada pela vibrao e diminuindo a amplitude dos potenciais
evocados somato-sensoriais.
A utilizao em cremes de alguns destes produtos permitiu obter respostas favorveis.
D. Tratamento por meios fsicos:
neuromodelao por radiofrequncia (PRF)
Foi recentemente descrita a tcnica de neuromodelao pulstil por radiofrequncia. Os re-
sultados publicados so muito promissores (Basel S, et al. 2010), mas no h ainda uma base de
evidncia bem fundamentada que permita a sua indicao clnica generalizada.
E. Tratamentos cirrgicos
So tcnicas que visam induzir hipostesia do pnis e fundamentam-se na hiptese de em al-
guns casos de EP haver uma hipersensibilidade peniana. Os efeitos destas tcnicas so pouco
103
 Manual de Medicina Sexual

Outras Disfunes Ejaculatrias

claros o que aliados sua irreversibilidade e com resultados que no esto devidamente vali-
dados fazem com que a sua aplicao clnica seja vista com muita reserva.

Tcnicas de hipoanestesia do pnis Frederico Ferronha

- neurotomia selectiva do nervo dorsal do pnis (neurectomia selectiva de vrios ramos do nervo dorsal do pnis)
- aplicao da cido hialurnico na glande (Kim. J. et al. 2004)
- crioablao percutnea do nervo dorsal do pnis guiada por TAC (David P et al 2013)
Quadro 3
F. Tratamentos multimodais
Estratgia de tratamento que se traduz na aplicao simultnea de vrias tcnicas de tratamen-
to da EP com utilizao das metodologias psico-comportamentais e dos meios farmacolgi-
cos. Procura-se maximizar e prolongar no tempo os efeitos benficos obtidos sobre o controlo
do IELT, sobre a satisfao sexual individual e do casal e sobre o respectivo relacionamento.
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Definio. Prevalncia
A ejaculao composta de dois eventos distintos, a emisso e a ejaculao propriamente dita.
Apesar do orgasmo est normalmente associado ejaculao, so considerados actualmente como
processos independentes que ocorrem centralmente. O orgasmo um evento essencialmente ps-
quico, no qual influem emoes, expectativas e memrias. Ncleos enceflicos relacionados ao
prazer, como a rea septal, hipotlamo e o sistema lmbico, participam nesta sensao.
A fase de emisso mediada pelos nervos simpticos (T10-L2), vindo do plexo plvi-
co via nervo hipogstrico. A sua estimulao provoca o encerramento do colo vesical e
contraces sequenciais do epiddimo, ductos deferentes, vesculas seminais e prstata,
resultando no depsito de esperma e f luido seminal na uretra posterior.
A fase de ejaculao mediada pelos nervos somticos da espinhal medula sagrada (S2-S4) via
nervo pudendo, que inervando o bulboesponjoso e msculos bulbocavernosos, provoca a contrac-
o muscular e subsequente expulso de contedo da uretra para o meato uretral.
A ejaculao um reflexo que envolve receptores sensitivos da glande peniana, vias aferentes
(nervo dorsal do pnis), centros cerebrais sensitivos e motores, centros motores medulares e vias
eferentes. Apesar de o exacto processo no estar completamente compreendido, o comportamento
sexual regulado por estruturas do encfalo anterior ou protencfalo, incluindo a rea pr-ptica
medial e os ncleos para ventriculares do hipotlamo atravs de neurotransmissores excitatrios
como a dopamina e inibitrios como a serotonina.
Existe disfuno ejaculatria quando h compromisso em qualquer um dos pontos da via
ejaculatria. Assim, as disfunes ejaculatrias classificam-se quanto ao tempo de ocorrncia,
ao volume de ejaculado e a sensao ejaculatria. (Quadro 1)

Classificao das perturbaes ejaculatrias

Tempo de ocorrncia
- ejaculao prematura
- ejaculao retardada (delayed)
BIBLIOGRAFIA - ausncia de ejaculao / ejaculao retrgrada
- ejaculao involuntria
Volume do ejaculado
1. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology. Ed.: P. Kirana, F. Tripodi, Y. Reisman and H. Porst, - hipospermia
2013 - anejaculao (ejaculao retrgrada)
- aspermia
2. European Association of Urology Guidelines 2013. Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and
Perturbaes da sensao ejaculatria
premature ejaculation, 2013 -ejaculao dolorosa
3. Sexual Medicine Sexual Dysfunctions in Men and Women (2nd International Consultation on Sexual - ejaculao anednica (sem prazer)
- ejaculao astnica
Dysfunction - Paris). Ed T. Lue, R. Basson, R. Rosen, F.Giuliano, S Khoury, F. Montorsi. 2004

104 105
 Manual de Medicina Sexual
I. Ejaculao Retardada ou Inibida
Introduo
A ejaculao retardada (ER) tem uma prevalncia bem menor que a EP, representando 3-8%
das disfunes sexuais. A prevalncia da forma adquirida em homens com idades superiores a
65 anos de 3-4%.
Embora relativamente rara, pode ser bastante angustiante no s para o doente, mas tam-
bm para a parceira, pois esta pode sentir-se menos atraente, no desejada e subsequentemente
conduzir a uma falta de vontade para a interaco sexual e perturbao no relacionamento.
A ejaculao retardada definida como dificuldade persistente ou recorrente, atraso ou
ausncia em atingir o orgasmo aps suficiente estimulao sexual provocando grande per-
turbao no indivduo. No entanto, a ER deve ser diferenciada de inibio do orgasmo ou
anorgasmia. Embora a ejaculao e o orgasmo geralmente ocorram concomitantemente, so
dois processos distintos, pelo que a confuso sobre o diagnstico pode resultar pela ausncia
de uma boa histria clnica. Existem factores predisponentes, precipitantes e de manuteno.
Segundo a classificao DSM-5 para a definio de Ejaculao Retardada preciso que acon-
tea em cerca de 75% a 100% das vezes e num perodo superior a 6 meses e que provoque
frustrao, evico sexual e conflitos matrimoniais. Deve-se considerar os seguintes factores:
factores da parceira (orientao sexual, problemas de sexuais e de sade em geral); factores
conjugais (falta de comunicao e discrepncia de desejo); factores de vulnerabilidade indivi-
dual (imagem corporal, histria de abuso emocional ou sexual), comorbilidades psiquitricas
(depresso e ansiedade) e stress; factor cultural ou religioso (proibies e restries) e factores
medicamentosos.
Segundo Perelman et al (2013),baseando-se no seu modelo multidimensional Sexual Tip-
ping Point (STP), os factores que explicam a ejaculao retardada so principalmente estes:
Aumento da frequncia masturbatria (> 3 x por dia); estilo masturbatrio idiossincrtico
(tcnica no facilmente reprodutvel pela mo, boca ou vagina da parceira; existe um perfil de
velocidade, presso, intensidade e durao da masturbao; estes doentes apresentam frequen-
temente irritao/edema peniano por masturbao); disparidade entre a fantasia sexual usada
durante a masturbao e a realidade do sexo com a parceira ou seja existe uma orientao
auto-sexual .
Tal como acontece com o doente queixando-se de EP, uma histria clnica e sexual deta-
lhada fundamental na avaliao da ER. As circunstncias da ejaculao devem ser questio-
nadas- durante o sono, com masturbao, com a mo da parceira, com mudana de posio
e com sexo oral.
O mdico deve avaliar se os sintomas do doente so primrios ou adquiridas, e se a doena
global ou situacional. Homens com ER tambm podem possuir tenso no relacionamento,
medo de desempenho inadequado ou fraca atraco pela parceira.
A incidncia de ER aumenta com a idade e com os sintomas de LUTS. A partir da ter-
ceira dcada de vida ocorre uma perda progressiva dos axnios sensitivos perifricos, atrofia
cutnea, infiltrao de colgeno, e degenerao dos corpsculos de Pacini, e isto pode levar a
progressiva hipoestesia peniana.
Etiologia
Vrios agentes farmacolgicos tm sido associados com ER, incluindo inibidores da recap-
tao da serotonina (SSRI), antidepressivos tricclicos, metildopa, inibidores da monoamina
oxidase, alguns antipsicticos. Mas o agente mais vulgarmente ligado a este evento o lcool.
106
Outr as Disfunes E jacul atrias
Existem factores predisponentes, precipitantes e de manuteno. As causas so mistas. A
causa orgnica no clara. Qualquer doena, cirurgia ou droga que interfira com o controle
central da ejaculao, com as vias eferente e aferente, com o colo vesical, com o pavimento
plvico e com o pnis, pode provocar ejaculao retardada ou inibida, anejaculao e anor-
gasmia.
Com base nisso podemos enumerar as seguintes causas:
Psicognicas: ejaculao inibida
Congnitas : quisto do canal de Muller, anomalias do canal de Wolf e sndrome Prunne-
Belly
Anatmicas: RTU-P, inciso do colo vesical
Neurognicas: neuropatia diabtica, trauma medular e cirurgias (prostatectomia radical,
cistoprostatetomia radical, protocolectomia, simpaticectomia bilateral, aneurismetomia
artica abdominal e linfadenectomia retroperitoneal)
Infecciosas: uretrite, tuberculose genito-urinaria, shistosomiase
Endcrinas: hipogonadismo e hipotiroidismo
Drogas: alfa-metildopa, diurticos tiazidicos, SSRI, antidepressivos triciclicos, fenotiazi-
nas, alfablqueantes e lcool
Os traumas medulares so grandes responsveis por distrbios ejaculatrios e o seu efeito
depende do nvel da leso. S <5% dos doentes com leso do neurnio motor alto mantm a
capacidade ejaculatria.
Identificar os factores que podem causar ER no doente individual crtico. A fim de iden-
tificar a maneira mais eficaz de tratar o doente acometido pela ER, o mdico deve explicar
os factores psicolgicos, fsicos e farmacolgicas, que podem contribuir para essa condio.
Infelizmente, a falta de terapias eficazes uma barreira significativa para o seu tratamento.
O tratamento fundamentalmente psicolgico com tcnicas comportamentais, cognitivas,
psicodinmicas e outras terapias sexuais.
A teraputica farmacolgica passa por uso de drogas dopaminrgicas e inibidores serotoninrgi-
cos. No primeiro grupo, usam-se percursores sintticos da dopamina com efeito central como
a amantadina na dose d 100 a 200 mg/dia, apomorfina que agonista dos receptores DA2 a
nvel central e perifrico, a Yoimbina na dose de 10 mg/dia (antagonista alfa 2, agonista alfa
1, bloqueador dos canais de clcio e inibidor da agregao plaquetria). Tem efeito tardio aos
2 meses e est associado a cefaleias, vertigens, nuseas e ansiedade) e o Bupropion que um
inibidor da recapatao da dopamina.
No segundo grupo temos a ciproheptadina, um antagonista dos receptores 5-HT, na dose de
2-16 mg diria ou on demand e a buspirona, antagonista dos receptores 5-HT1A, na dose de
15-60 mg/dia.
II. Anejaculao
Anejaculao pode ser uma forma extrema de ejaculao retardada ou um problema com-
pletamente diferente. Essa diferena pode ser normalmente determinada a partir da histria
clnica, particularmente se o doente tiver orgasmo sem ejaculao (orgasmo seco). A chave
consiste em diferenciar anejaculao de anorgasmia ou ejaculao retrgrada. Se o orgasmo
surgir e a ejaculao retrgrada tiver sido descartada, ento o doente tem anejaculao verda-
deira (aspermia).
Geralmente fcil estabelecer atravs da anamnese se anejaculao ou no acompanha-
da de anorgasmia. Evidentemente, os factores mencionados na ejaculao retardada tambm
podem prejudicar a capacidade do doente para atingir a ejaculao e o orgasmo completo.
107
 Manual de Medicina Sexual Outr as Disfunes E jacul atrias

Se o doente atingir o orgasmo (processo que ocorre a nvel central), mas a ejaculao no LUTS, nenhum questionrio para a avaliao dos distrbios ejaculatrios tem sido comu-
surge, ento factores orgnicos esto provavelmente envolvidos. Qualquer doena mdica, mente aplicado nesses doentes, apesar da prevalncia de disfuno sexual. Qualquer procedi-
interveno cirrgica ou farmacolgica que interfira com o controlo central da ejaculao ou mento cirrgico que comprometa o encerramento do colo vesical pode potencialmente levar
com a enervao do nervo aferente ou eferente para o canal deferente, colo vesical, pavimento a RE. Exemplos disso incluem a cirurgia no colo da bexiga em si, como TURP ou inciso
plvico e pnis pode resultar na inibio da ejaculao, anejaculao ou anorgasmia. do colo vesical. Taxas de RE aps estes procedimentos so relativamente elevados e variveis,
Deve-se determinar se a anejaculao acontece desde sempre ou se adquirida, situacional estimando-se taxas entre 25% e 80% .
ou global. Isto pode dar uma percepo se o doente est a experimentar anejaculao devido a
factores psicolgicos ou fisiolgicos (ou possivelmente ambos). Vrios frmacos podem inibir Diagnstico
a ejaculao ou fomentar a ejaculao retrgrada. Medicamentos que inibam a contraco dos Uma vez que h ampla sobreposio de causas potenciais de anejaculao e RE, o diagnstico
aparelhos da ejaculao, que mediado por alfa-adrenrgicos, podem realmente causar aneja- de RE pode ser confirmado ou excludo pelo exame de urina ps-ejaculatria. A amostra
culao com bloqueio completo ao invs de simplesmente ejaculao retrgrada. centrifugada durante 10 minutos e o diagnstico feito com a presena de 5 a 10 esperma-
A anejaculao primria pode ser devida a um defeito anatmico congnito, tal como tozides (este parmetro mantem-se controverso). Geralmente no se sabe se o doente est
quisto do ducto de Mller (utrculo prosttico), defeitos do ducto de Wolff, e sndrome de realmente a ejacular ou no (a razo para o teste). A maioria dos doentes vai experimentar o
Prune-Belly. A ausncia congnita dos ductos deferentes pode ocorrer em doentes com fibro- orgasmo de modo que o teste realizado aps a masturbao ou outro estmulo.
se qustica ou isoladamente. No entanto, esses doentes tm geralmente um baixo volume de
ejaculado em vez de aspermia, devido s secrees da prstata. A anejaculao adquirida pode Tratamento
ser devida a um procedimento cirrgico que interrompe tambm a anatomia normal do apa- As primeiras medidas teraputicas so abandono das drogas causais e tratamento de eventuais
relho reprodutor masculino. A resseco transuretral da prstata (RTUP) e a inciso do colo doenas mdicas que possam estar implicadas. O tratamento medicamentoso passa essencial-
vesical so dois procedimentos cirrgicos que podem ser aplicadas em homens com LUTS e mente pelo uso de drogas simpaticomimticas: efedrina, 30-60 mg, 1 hora antes das relaes
que podem conduzir a anejaculao, assim como qualquer leso cirrgica da inervao envol- sexuais, pseudoefedrina, 60-120 mg, 2 horas antes, desipramina, 50mg, 1 a 2 horas antes e imipra-
vida na ejaculao, tais como a cirurgia da aorta ou para-artica (aneurisma da aorta abdomi- mina, 25 - 75 mg, 3 x dia. A taxa de sucesso destas drogas anda a volta de 20 a 67%. Existem
nal, a linfadenectomia retroperitoneal), colectomia, prostatectomia radical, a simpatectomia algumas cirurgias de correco do colo vesical mas com resultados pouco encorajadores.
bilateral, ou leso da medula espinhal. Outras doenas mdicas que afectam o sistema nervoso
tambm pode prejudicar negativamente a ejaculao, incluindo diabetes mellitus, esclerose IV. Ejaculao Dolorosa
mltipla, hipogonadismo ou hipotiroidismo. A ejaculao dolorosa tambm conhecida por odinorgasmia consiste na dor persistente e re-
Nos casos em que o doente apresenta isoladamente anejaculao, sem outra disfuno se- corrente, de intensidade varivel, nos rgos genitais durante a ejaculao ou imediatamente
xual, s h indicao para realizar interveno, caso a fertilidade seja uma prioridade para depois. Tem impacto negativo, podendo levar a evico sexual. A dor localiza-se habitual-
o doente, executando para isso, estimulao vibratria, a eletroejaculao ou a aspirao de mente no fundo do corpo peniano, mas pode irradiar para a ponta, testculos e perneo. O
espermatozides. mecanismo desencadeante parece ser espasmos involuntrios de certos msculos dos genitais
externos.
III. Ejaculao Retrgrada As causas podem ser: congestionamento do epiddimo aps vasectomia, toro do cordo
A ejaculao retrgrada apresenta-se clinicamente como a anejaculao mas distingue-se pela espermtico, HBP/LUTS (acontece em cerca de 20% dos doentes), prostatite, vesiculite, obs-
existncia de esperma na urina num exame de urina ps-ejaculatria. truo dos canais ejaculadores. Pode ser interpretada como efeito colateral dos antidepressivos
tricclicos e SSRI. Est descrito uma forma rara de ejaculao dolorosa que a sndrome de
Etiologia dor ps-ejaculatria psicognica.
A sua etiologia orgnica, podendo estar em diversas doenas sistmicas ou neuropticas,
tal como na neuropatia autonmica diabtica, na esclerose mltipla ou na leso medular. A V. Outros Tipos de Disfuno Ejaculatria
incidncia de ejaculao retrgrada em homens com uma longa histria de diabetes mui- A ejaculao astnica ou babante aquela que se d lentamente, sem jacto ejaculatrio,
to elevada, com taxas de 32%. Anomalias congnitas, como a extrofia da bexiga e as valvas resultado do compromisso da fase expulsiva da ejaculao e dos msculos do pavimento pl-
uretrais podem resultar em incompetncia do colo da bexiga, criando assim uma ejaculao vico, particularmente o bulbocavernoso e o esquicavernoso. Ocorre geralmente nos doentes
retrgrada. No entanto, a causa mais frequente de ejaculao retrgrada iatrognica por te- paraplgicos, com leses medulares acima de L1.
rapia cirrgica ou farmacolgica. De entre os frmacos destacam-se os antidepressivos (SSRI, A ejaculao reflexa aquela que se d de forma involuntria nos doentes paraplgicos
inibidores da monoamina oxidase, antidepressivos tricclicos), anti- psicticos (cloroproma- com leses acima de L1.
zina, flufenazina, tioridazina, etc.) e os alfa-bloqueantes usados para os LUTS, com maior A Ejaculao anednica aquela que se d sem prazer. Geralmente enquadra-se na ane-
incidncia para os mais urosselectivos como a tansulosina e a silodosina e anti-hipertensores donia sexual que uma disfuno sexual na qual as respostas sexuais podem ocorrer normal-
(clonidina, guanetidina e tiazidas). mente e se chega ao orgasmo, mas existe uma falta de prazer satisfatrio quer seja no incio, no
Embora os questionrios sejam de uso comum para a avaliao de doentes com BPH meio ou no fim do acto sexual. Todo o ciclo da resposta sexual pode estar alterado, podendo

108 109
 Manual de Medicina Sexual
existir: falta de interesse sexual, desmotivao sexual, insensibilidade sexual, incapacidade de
fantasiar experincias prazerosas, incapacidade na sensao de orgasmo, frustrao e privao
afectiva e emocional. A anedonia sexual est associada a quadros psicopatolgicos crnicos
como esquizofrenia ou depresso crnica que se manifestam por um embotamento afectivo e
tambm a determinadas vivncias sexuais traumticas que inibem o acesso ao prazer em toda
a sexualidade. Por vezes relaciona-se com a averso sexual em que a perspectiva de interaco
sexual produz medo e ansiedade suficientes para que a actividade sexual seja evitada.
BIBLIOGRAFIA
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110
PERTURBAES DO ORGASMO
Pedro A. Vendeira
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
Sade Atlntica - Clnica do Drago
Definio. Prevalncia
Uma das disfunes sexuais menos estudadas, devido em grande parte sua escassa prevaln-
cia, a perturbao do orgasmo masculino.
O orgasmo masculino uma sensao subjectiva complexa que se experimenta com prazer,
e que se afirma como uma srie de mudanas corporais das quais a mais exuberante a eja-
culao na esmagadora maioria dos casos. No entanto, h que reter que a emisso de esperma
nem sempre acompanha o orgasmo.
H evidncia da separao entre ejaculao e orgasmo. Como j referido, alguns adultos
referem orgasmo sem ejaculao, mas tambm o orgasmo sem expulso seminal frequente
na fase pubertria e mesmo pr-pubertria e ainda em homens paraplgicos. Por outro lado, a
dissociao tambm existe em alguns homens que experimentam a sensao orgstica somente
alguns segundos aps a ejaculao, bem como noutros grupos que experimentam multior-
gasmos antes da ejaculao definitiva. Existem ainda situaes de ejaculao babante ou
mesmo desprovidas de qualquer sensao de prazer orgstico.
Para definir o transtorno orgstico masculino, O DSM-IV-TR obriga a presena dos se-
guintes critrios:
1)- Atraso ou ausncia persistente ou recorrente do orgasmo, aps uma fase normal de
excitao sexual, e no contexto de uma relao sexual em que o Clnico tenha em conside-
rao a idade do indivduo, e que considere ser a estimulao adequada em termos de foco,
intensidade e durao.
2) - A perturbao deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.
3) -A disfuno orgstica no melhor explicada por outro transtorno do eixo I (excepto
outra disfuno sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos directos de uma
substncia (drogas ou frmacos), ou de uma condio mdica geral.
(Nota do Autor define-se Eixo I como transtornos clnicos, incluindo principalmente transtornos
mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizagem).
Na forma mais comum do transtorno orgstico masculino, o homem no consegue atingir
o orgasmo durante o acto sexual, embora possa ejacular com estimulao manual ou oral da
parceira. Alguns homens com esta disfuno podem inclusive atingir o orgasmo no coito, mas
apenas depois de uma estimulao no-coital muito prolongada e intensa. Alguns conseguem
ejacular apenas mediante masturbao. Outros subgrupos (raros) apenas atingem o orgasmo
no despertar de um sonho ertico.
Nas perturbaes do orgasmo, ao contrrio do que habitualmente se pensa, o grau de
excitao sexual masculina costuma ser excelente. De facto, a ereco praticamente no est
afectada. No entanto, o homem encontra-se obcessivamente atento, avaliando qualquer mu-
dana no decorrer do acto sexual que permita a facilitao do orgasmo, gerando uma angstia
crescente medida que o tempo passa, at alcanar nveis de ansiedade extremos que perpetu-
am o bloqueio ejaculatrio. Em outras situaes, existe uma incapacidade muito significativa
111
 Manual de Medicina Sexual
para atingir uma concentrao ertica ajustada, estando a mente completamente dispersa em
outros pensamentos que impedem o alcanar de uma excitabilidade adequada.
Um dos estudos mais extensos na rea da funo orgstica envolvendo 5000 homens com
idades entre os 16 e 44 anos, mostra uma taxa de 5,3% com incapacidade para ejacular, mas
apenas 2,9% mantinham esta situao para alm de 6 meses. No entanto, de uma forma geral
podemos afirmar que se trata de uma disfuno pouco prevalente constituindo cerca de 2 a 3
% das disfunes sexuais masculinas. No entanto, tambm uma realidade que o nmero de
consultas por esta situao tem vindo a aumentar exponencialmente, e alguns autores afirmam
mesmo que, de uma forma proporcional, a disfuno que mais tem aumentado nos ltimos
anos.
Etiologia
Como seria de esperar, as causas repartem-se em alteraes orgnicas e factores psicolgicos.
Alteraes orgnicas
Infeces urinrias e seminais podem cursar com ejaculao sem orgasmo, habitualmente
aps tratamento adequado, com carcter transitrio e em que os homens referem uma certa
anestesia uretral.
Perda ou diminuio da contractilidade das vias seminais. Aqui incluem-se alteraes
mecnicas ou farmacolgicas referentes inervao com etiologia variada onde podemos
encontrar como mais frequentes as leses medulares traumticas, mielopatias e neuropatias
diabticas e alcolicas. Antidepressivos, antihipertensores e antipsicticos so os frmacos
mais vezes responsveis por estas alteraes e constituem hoje a causa primria de disfunes
do orgasmo nas consultas de Andrologia.
Problemas hormonais. A hiperprolactinemia pode ser responsvel por transtornos do or-
gasmo com excelentes taxas de cura aps reverso da mesma.
Causas iatrognicas. Situaes como cirurgia abdominoplvica, linfadenectomia retrope-
ritoneal, resseco transuretral da prstata e prostatectomia radical podem tambm acom-
panhar-se de alteraes orgsticas de formas muito variadas e com diferentes graus de seve-
ridade, no existindo actualmente estudos que determinem qualquer factor dominante na
evoluo destas situaes.
Factores Psicolgicos
Habitualmente so de difcil identificao, desde contornos puramente religiosos, o medo da
gravidez indesejada, o desprezo pela companheira e a ausncia camuflada de desejo que por
vezes acompanha a questo do coito interrompido. Alguns autores defendem ainda a presena
de fantasias irreais utilizadas na prtica masturbatria que vo depois colidir (e bloquear) na
realidade do casal.
Em termos clnicos, a esmagadora maioria das desordens orgsticas so secundrias, em
contexto de envelhecimento associada a doenas concomitantes, ingesto medicamentosa,
perda de desejo gradual e em contextos de stress intenso. A presena de anorgasmia com uma
parceira e inexistente com outra uma situao muito rara de ver, ao contrrio do que vi-
svel em outras disfunes sexuais. No que diz respeito severidade, o transtorno mais grave
a anorgasmia persistente em qualquer situao. Na ausncia de orgasmo intravaginal, mas
com boa resposta masturbatria, a situao menos complexa, mas torna-se mais severa se for
possvel apenas por autoestimulao. De uma forma mais pedaggica, o facto que a maneira
mais frequente de apresentao a capacidade de atingir o orgasmo atravs da masturbao
112
PERTURBAES DO ORGASMO
(auto ou no) mas sem o conseguir dentro da vagina, o que corresponde a 75% das situaes.
As perturbaes do orgasmo no devem ser subvalorizadas. De facto, e por causa da intensa
frustrao acumulada com o tempo, a obsesso e ansiedade geradas vo terminar numa latn-
cia orgstica cada vez mais lenta, que ir acompanhar-se de sentimentos de depresso, perda
de auto-estima e mecanismos defensivos nomeadamente a falta de desejo e a evico do sexo.
Diagnstico
Na avaliao geral das perturbaes do orgasmo, h que salientar uma boa anamnese, explo-
rao fsica, e exames subsidirios de diagnstico como se faz em qualquer estudo de qualquer
outra disfuno sexual. No entanto, h que salientar, nesta matria em particular, que fun-
damental ter a noo se existe algum tipo de orgasmo, seja por masturbao, durante o sono
ou por qualquer outra forma. Se existe orgasmo com masturbao ou durante o sono, h que
pensar com altssimo grau de segurana que se trata de um transtorno de origem psicolgica.
Na presena de orgasmo sem ejaculao, h que pensar em ejaculao retrgrada o que pode
ser determinado com pesquisa de espermatozides na urina ps-masturbao.
Na explorao fsica, o ponto crucial avaliar a sensibilidade peniana com agulhas, escovas
ou outros instrumentos clssicos. A avaliao neurolgica especializada e respectivo arma-
mentrio subsidirio, incluindo a biotesiometria e o estudo dos potenciais evocados podero
ser muito teis adicionados determinao do reflexo bulbocavernoso. Para alm dos exames
j referidos fundamental o despiste da diabetes e hiperprolactinemia. O estudo da via semi-
nal por ultrassonografia ou ressonncia magntica podem ainda trazer informao relevante,
nomeadamente em situaes infecciosas ou ps-cirrgicas.
Nos transtornos do orgasmo masculino (e mais que em qualquer outro tipo de disfuno
sexual masculina), o mais habitual no chegar a um diagnstico etiolgico. No entanto, o
objectivo primordial construir uma hiptese de explicao estabelecendo os aparentes facto-
res predisponentes, precipitantes e aqueles que eventualmente perpetuam a situao.
Tratamento
No que diz respeito ao tratamento o panorama extremamente rido. Naturalmente que tran-
quilizar o doente fundamental, bom como transmitir toda a informao possvel, promover
a formao e educao sexual, e melhorar a comunicao do casal. Para l destas medidas
gerais e de boas prticas, dispomos de tratamentos farmacolgicos e abordagens sexolgicas.
Dentro do grupo farmacolgico, no existe disfuno sexual onde os resultados sejam to
desoladores. Dentro dos frmacos mais testados dispomos da cabergolina como inibidor da pro-
lactina, e que pode ser utilizado na dose de 0,5mg, duas vezes por semana. Outra opo a
amantadina, utilizada na Doena de Parkinson e que funciona como estimulador indirecto da
dopamina. Pode ser utilizada na dose de 100mg /dia.
Dentro das teraputicas sexolgicas a educao sexual a regra, utilizando-se tcnicas de ero-
tizao sensual e genital onde qualquer actividade coital inicialmente proibida. Seguem-se
tcnicas de erotizao masturbatria e posteriormente erotizao intravaginal, na tentativa de
diminuir a ansiedade coital e procurar o desenvolvimento de focos sensoriais genitais. No
existem estudos controlados com amostra adequada, sendo relativamente consensual uma taxa
de eficcia modesta.
As mudanas de estilo de vida em geral, atravs de estimulao da intimidade, minimizar o
consumo de lcool, procurar actividade sexual em fases de menor cansao, e praticar tcnicas
que maximizem a estimulao peniana tal como o treino da musculatura plvica, podem ser
benficas e adjuvantes das alternativas farmacolgicas e sexolgicas descritas.
113
 Manual de Medicina Sexual

Abordagem psicossexual
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Introduo
As disfunes sexuais so uma das perturbaes psiquitricas mais frequentes na populao
adulta masculina. Um estudo portugus desenvolvido com uma amostra de 1250 homens da
populao portuguesa recolhida em diversas instituies, o EpiSex, indica que 24% dos ho-
mens assinalam ter pelo menos uma disfuno sexual. Entre estes, 6% revelam que tm pelo
menos uma disfuno moderada a grave, sendo que existem 13% dos homens com queixas de
disfuno erctil, 6% com desejo sexual diminudo e 9% com ejaculao prematura.
O mesmo estudo salienta que aproximadamente metade dos homens que sofrem algum
tipo de disfuno sexual procura tratamento. Entre os factores associados s problemticas se
encontram factores de ordem relacional e psicolgica, fundamentando que as intervenes
psicossociais, dirigidas aos factores scio emocionais, so fundamentais para a melhoria da
sade sexual dos homens. Os factores psicolgicos e relacionais tm um papel na etiologia de
algumas disfunes, tendo igualmente um papel crucial na melhoria da sade sexual e na ade-
so s teraputicas farmacolgicas nos homens cuja disfuno melhor explicada pelos facto-
res orgnicos. Consequentemente, determinante que se contemple a abordagem psicolgica
nas dificuldades sexuais, sempre que esta seja desenvolvida por um profissional de formao e
experincia clnica slidas.
A distino entre orgnico e psicolgico j no particularmente til na avaliao dos pro-
blemas sexuais. Tal demonstrado pelos sucessos recentes na medicao para a disfuno erctil.
Estes sucessos so explicados pelos efeitos da medicao, mas tambm pelo trabalho dos tera-
peutas nos factores psicolgicos e relacionais que so importantes para a adeso teraputica e
contribuem para a melhoria da qualidade de vida dos doentes/pacientes. Os modelos integrati-
vos biopsicossociais so fundamentais, quer na explicao, quer na interveno clnica na sexu-
alidade humana. A terapia sexual um exemplo que cumpre esta viso integrativa, ao incluir a
vertente mdica, cognitivo-comportamental e sistmica na compreenso e interveno clnica.

Modelos Cognitivos Explicativos das Disfunes Sexuais

Antes do nascimento da sexologia clnica e da medicina sexual no sc. XX, acreditava-se que
as dificuldades sexuais masculinas, assim como outras enfermidades, eram resultado da prtica
da masturbao durante a infncia e a adolescncia. Quer a preveno, quer a interveno cl-
nica nas dificuldades sexuais assumiam a mesma forma: a abstinncia de prticas auto-erticas
e a reduo da actividade sexual.
Durante o sculo XX os problemas sexuais - e mais especificamente as disfunes sexuais
- foram amplamente estudados de forma a compreender a sua etiologia, processos de manu-
teno e as teraputicas mais eficazes.

114 115
 Manual de Medicina Sexual
At aos anos 70 do sculo passado, os modelos tericos mais influentes na compreenso das
dificuldades sexuais foram o dinmico, o psicofisiolgico e o comportamental. Progressiva-
mente, as variveis cognitivas foram integradas nos modelos existentes e hoje em dia conside-
ra-se que tm um papel determinante na etiologia e/ou manuteno dos problemas sexuais.
Estes modelos enfatizam o papel de factores como a personalidade e a existncia de comor-
bilidade psiquitrica, que possuem forte impacto da expresso sexual. Nas variveis referidas
integram-se, de forma idiossincrtica, as causas psicolgicas:
1. a aprendizagem prvia, i.e., as atitudes e mensagens transmitidas pelas figuras significativas;
2. as caractersticas relacionais, i.e., a qualidade da relao ou relaes existente (a intimi-
dade fsica e emocional, a comunicao global e a comunicao sexual);
3. os factores cognitivos:
3.1. i.e., os nveis de conhecimento, as atitudes, as crenas sexuais disfuncionais (e.g., O
que mais satisfaz sexualmente as mulheres a potncia do pnis),
3.2. os pensamentos automticos que se tm num contexto percebido como sexual (e.g.,
Vou falhar, vai ser uma vergonha),
3.3. as distores cognitivas - abstraco selectiva, inferncia arbitrria, sobre generalizao
e polarizao - que minam a interpretao dos eventos passados criando as expectativas
negativas acerca dos eventos futuros.
Tendo este racional em conta, os objectivos teraputicos so a modificao do comporta-
mento, de forma a atingir-se uma sexualidade mais satisfatria, atravs da informao mais
adequada sobre a sexualidade humana visando alterar as crenas em relao a atitudes disfun-
cionais e diminuir a propenso ao desenvolvimento de problemas sexuais.
Avaliao Psicolgica das Disfunes Sexuais
Existe um conjunto de procedimentos habitualmente adoptados na abordagem teraputica das
dificuldades sexuais. As avaliaes clnicas psicolgicas e mdicas devem ser complementares.
Alm da eventual causa orgnica deve ser determinado se h efeitos na sexualidade associados
a intervenes mdicas em curso (e.g., efeito de psicofrmaco na resposta sexual).
Na avaliao clnica fundamental que se faa o diagnstico diferencial relativamente a
outras patologias, que se indague da comorbilidade e dos factores associados que podem con-
tribuir para perpetuar o problema.
Uma avaliao clnica esmerada imprescindvel para que se possa definir um protocolo de
interveno desenhado medida da formulao do problema. A avaliao atravs de um nico
informador muitas vezes a via preferencial, contudo, sempre que vivel, deve tambm ter-se
em conta a possibilidade de recolher informao com outras pessoas envolvidas, uma vez que
permitiria dar uma viso complementar apresentada pelo prprio.
Objectivos da Avaliao Psicolgica
Estabelecimento da aliana teraputica
Definio do Problema
Diagnstico Clnico
Determinao da linha de base pr-interveno
Identificao dos factores predisponentes, precipitantes e de manuteno
Planeamento da Interveno
Avaliao dos objectivos do doente/paciente e da sua motivao para a mudana
Devoluo da formulao clnica ao doente/paciente
Quadro 1: Avaliao Psicolgica das Disfunes Sexuais (adaptado de Soares & Nobre, 2013)
116
Abordagem psicossexual das disfunes sexuais masculinas
Na entrevista clnica de avaliao inicial deve ser contemplada a recolha de informao
com o casal, quando aplicvel, nas seguintes reas:
- descrio do problema,
- histria do problema actual.
- relatrio mdico,
- presena e histria psicopatolgica,
- motivao e empenho de cada membro do casal (quando aplicvel).
Individualmente, recolhe-se ainda informao acerca da histria sexual:
- infncia e ambiente familiar,
- formao e crenas religiosas,
- atitudes de pessoas significativos (entrada na puberdade, mensagens recebidas acerca
do corpo, masturbao, primeiros contactos erticos e sexuais e contactos subsequentes,
comportamento sexual actual entre outros)
- relao com o corpo e com a nudez
O conjunto dos dados obtidos visa a compreenso do problema de acordo com uma
anlise funcional em que se determina os precipitantes, assim como os factores inibitrios
e de manuteno do problema, e o papel que as consequncias tm para o seu agravamento
e replicao.
Complementarmente, existem questionrios de auto-relato a partir dos quais se pode
aferir o conhecimento acerca da sexualidade, as atitudes e crenas sexuais (e.g., Questio-
nrio de Crenas Sexuais Disfuncionais), as prticas, e o ajustamento conjugal, que podem
ser usados na avaliao dos doentes/pacientes. Estes questionrios permitem determinar a
severidade, frequncia e intensidade dos sintomas, e avaliar a presena de outras variveis
associados s dificuldades. Os questionrios usados devem estar validados para a popu-
lao portuguesa e no contexto clnico a sua utilizao deve contemplar a explorao
qualitativa da resposta aos itens.
fundamental ainda avaliar as tentativas prvias de resoluo do problema- quer em
contexto clnico, quer por auto ajuda- para que se determine a adequao e utilidade de
tentativas prvias no contexto teraputico actual.
Por ltimo, essencial avaliar as expectativas relativamente interveno (eficcia,
durao, tipo de interveno) tentando sempre que sejam adequadas situao.
Finalizada a avaliao, e mantendo os procedimentos derivados do modelo cognitivo
comportamental, o passo seguinte consiste na apresentao da formulao do problema
aos doentes/pacientes, no estabelecimento dos objectivos teraputicos, e da planificao
das fases de interveno. A interveno, cujas orientaes gerais focaremos de seguida,
desencadeia-se de acordo com os objectivos propostos.
Interveno nas Disfunes Sexuais
Existem princpios gerais que so partilhados na interveno nos problemas sexuais de ho-
mens e mulheres, independentemente do diagnstico, formulao ou compreenso do caso.
A restruturao cognitiva, estratgia de eleio dos modelos cognitivos, visa desafiar
as crenas sexuais disfuncionais, questionando-as, e substituindo-as por crenas teis e
adequadas, suportadas pela evidncia quer cientfica quer da experincia de vida do/s
paciente/s. A Psico-educao uma componente fundamental para corrigir concepes
erradas e mitos que muitas vezes esto na gnese dos problemas, na sua manuteno,
ou que dificultam a adeso s teraputicas farmacolgicas prescritas. importante que
o clnico suporte a informao com bibliografia adequada ao nvel de conhecimentos e
117
 Manual de Medicina Sexual
literacia do doente/paciente. Sempre que existe uma relao amorosa, deve envolver-se
o/a parceiro/a uma vez que as crenas disfuncionais podem ser partilhadas, ou at pro-
movidas pelo/as parceiro/as. Outra estratgia teraputica fundamental o foco sensorial,
que prescrito habitualmente a doentes/pacientes que vivem uma relao conjugal de
compromisso. Uma vez que a proibio de actividade coital envolve a prescrio de
estimulao de zonas ergenas do/a parceiro/a de forma progressiva, i.e., com o objectivo
de diminuir a ansiedade associada penetrao, aumentar o foco da ateno nas pistas
erticas satisfatrias, e a comunicao e conhecimento sexuais entre os membros do ca-
sal. Pode ser til aplicar o relaxamento muscular para que a actividade de foco sensorial
se desenrole com nveis de descontraco e conforto elevados. O controlo de estmulo
uma tcnica em que se salienta a importncia de criar um ambiente favorvel actividade
sexual e pode constituir o 1 passo do foco sensorial. O treino de aptides sexuais, outra
estratgia importante, deve desenrolar-se tendo em conta a flexibilizao dos guies rgi-
dos da sequncia e prticas sexuais, mas tendo em conta as preferncias do/as parceira/os,
para no gerar mais presso ou culpabilidade. Finalmente, tem havido um interesse em
novas terapias, entre as quais a terapia focada nas solues e o mindfulness (que promove
o foco da ateno nas sensaes corporais), cujos estudos de eficcia e efectividade ainda
esto na infncia, mas so promissores.
ESTRATGIAS DE INTERVENO
Reestruturao cognitiva
Relaxamento muscular
Controlo de estmulo
Foco sensorial
Treino de aptides sexuais
Treino de aptides de comunicao sexual
Mindfulness
Terapia focada nas solues
Quadro 2: Estratgias genricas de interveno nas disfunes sexuais
Diminuio do Desejo Sexual
Esta dificuldade sexual tem sido sobretudo estudada na populao feminina, onde habitual-
mente se encontram prevalncias mais altas comparativamente populao masculina. Seja
por influncia das alteraes sociais recentes (progressiva emancipao sexual das mulheres
ocidentais, maior desinibio para falar dos problemas sexuais masculinos), esta dificuldade
tem apresentado prevalncias progressivamente mais altas na populao masculina. im-
portante que na avaliao se contemple a possibilidade de existncia de averso sexual ou
assexualidade. No primeiro caso deve-se ponderar seguir os procedimentos conhecidos para
a interveno nas perturbaes fbicas, entre as quais se salienta a dessensibilizao sistem-
tica. No segundo caso, a terapia deve seguir as orientaes da terapia afirmativa.
Do ponto de vista psicossexual, as abordagens teraputicas mais conhecidas centram-se
na identificao de atitudes negativas relativamente sexualidade em geral e actividade
sexual em particular. Estas abordagens so faseadas e integrativas. Numa primeira fase so
analisadas as origens que orientam a forma como os indivduos percepcionam a sexua-
lidade e as atitudes que tm em relao a esta rea do funcionamento. So analisadas as
origens destas atitudes (famlia, grupo de pares, meios de comunicao social) tentando
fomentar, quando aplicvel, novas formas de ver a sexualidade humana. Quando existem
118
Abordagem psicossexual das disfunes sexuais masculinas
dificuldades relacionais associadas queixa de diminuio do desejo sexual estas devem
ser objecto prioritrio de interveno pois muitas vezes esto na etiologia do problema.
Posteriormente, a terapia foca-se nos comportamentos e na anlise funcional dos mes-
mos, i.e., na compreenso dos factores que antecedem e nos que so uma consequncia
do problema. Pode pedir-se que o doente/paciente preencha um dirio com pensamentos
sexuais (negativos ou positivos) e que se familiarize ou revisite materiais com contedo
sexual explcito (filmes, livros, bandas desenhadas) focando-se nas componentes prazei-
rosas e activadoras da resposta sexual.
Disfuno Erctil
A disfuno erctil pode ser explicada por factores orgnicos, psicolgicos ou mistos. Nos
dois ltimos casos a interveno da psicologia clnica fundamental, quer para minimizar
os sinais e sintomas, quer para promover a satisfao sexual. Entre as causas e factores de
manuteno mais comuns esto expectativas e pensamentos de fracasso, foco de ateno
nos eventos potencialmente confirmatrios destas expectativas. Em termos prticos e a
ttulo exemplificativo, se um homem antecipa que vai ter um contacto sexual e que este
vai ser caracterizado pela impossibilidade de ter ou manter a ereco, apresentar nveis
altos de ansiedade qual se associar, durante a actividade sexual, pensamentos do tipo:
isto est a correr mal; no vou conseguir penetrar; ainda no estou com rigidez
suficiente, etc. Estes pensamentos, que habitualmente assentam em crenas rgidas e
disfuncionais acerca da sexualidade, guiam a ateno do homem, que estar atento es-
sencialmente ao volume do seu pnis. Como consequncia, haver maior probabilidade
de ter uma ereco diminuda, falta de ateno s sensaes corporais positivas e tambm
uma interpretao distorcida das pistas erticas do/a parceiro/a.
Nestas situaes, a terapia centra-se na reduo da ansiedade atravs de vrias estra-
tgias que promovem o relaxamento fsico e visam desviar o foco da ateno da ereco
e penetrao. comum utilizar-se o foco sensorial associado ao registo de pensamentos
automticos, com o objectivo de os alterar atravs da reestruturao cognitiva. Actual-
mente, considera-se como teraputica de eleio a integrao das abordagens farmacol-
gicas e psicolgicas.
Ejaculao Rpida
Considera-se que a ejaculao rpida sempre que esta ocorre numa determinada janela
temporal que causa desconforto pessoal. A interveno teraputica por excelncia passa
pelo treino comportamental em que se aprende a manter a excitao por perodos de tem-
po progressivamente mais longos, utilizando as tcnicas da presso, e do parar/continuar e
progressiva generalizao do controlo orgstico e ejaculatrio ao contexto de penetrao.
Paralela ou inicialmente, devem trabalhar-se as cognies (crenas disfuncionais, pensa-
mentos automticos) associadas. Mediante a avaliao psicolgica inicial pode, ou no,
haver indicao para introduzir o foco sensorial no protocolo de interveno psicolgica.
O presente texto teve como finalidade apresentar de forma sucinta o modelo cognitivo e
a relevncia da abordagem psicossexual nas disfunes sexuais masculinas. Foi enfatizada a
importncia de uma avaliao clnica cuidada e da aplicao de protocolos de interveno
desenhados em colaborao com o doente/paciente contemplando o seu estilo de vida, va-
lores e objectivos. A implementao de uma boa interveno depende no s da formao
na rea da sexologia, mas tambm de uma forte e slida formao clnica de base em que os
conhecimentos de terapia sexual possam ser integrados.
119
 Manual de Medicina Sexual Abordagem psicossexual das disfunes sexuais masculinas

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120 121
Enfermagem em Andrologia
Que papeis?
Rute Figueiredo
Enfermeira
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Os conceitos de sexualidade e sade sexual abrangem vrias dimenses humanas fun-

damentais vida, tornando indispensvel a sua incluso no exerccio da actividade de
enfermagem. De acordo com Eillen Volpe e Joyce Wertheimer, e segundo a American
Nursing Society e a Oncology Nursing Society, A sexualidade um importante aspecto
da qualidade de vida, que os enfermeiros no devem ignorar por duas razes: Primeira, os
doentes esperam e merecem cuidados de elevada qualidade; os cuidados de enfermagem
que ignoram este importante aspecto da vida so abaixo dos padres (de qualidade). Se-
gundo, os padres de prtica relacionados com a sexualidade existem.1
Perante um problema sexual, so frequentes os sentimentos de dvida e medo por par-
te dos utentes e a dificuldade em abordar o problema com os profissionais de sade, por
pensarem que desadequado para a situao. Tambm possvel que no sejam os nicos
a sentir e a pensar desta forma mas, devido grande proximidade que temos com os
utentes, em todos os servios e em todos os momentos podemos (e devemos) detectar um
problema sexual, esclarecendo e encaminhando o indivduo, tomando a iniciativa e cola-
borando no seu processo de recuperao.

Projecto de Enfermagem em Urologia

O estudo destas patologias no Centro Hospitalar de Lisboa Central Hospital de So Jos
(CHLC - HSJ) decorre em situao de ambulatrio, no servio de Consultas Externas,
na consulta de Andrologia, integrada na Urologia. Os utentes so encaminhados pelo
seu mdico de famlia ou por um mdico de outra especialidade. O acompanhamento
feito por mdicos e, desde o incio deste Projecto em 2008, tambm por enfermeiras
pertencentes a esta Unidade. Sempre que necessrio referenciam-se para outras valncias,
como Endocrinologia, Psiquiatria, Psicologia/Psicoterapia, Assistncia Social, Consulta
de Infertilidade, Urologia entre outras. As Disfunes sexuais mais frequentes na nossa
consulta so a Disfuno Erctil (DE) e a Ejaculao Prematura (EP) mas tambm rece-
bemos utentes com Doena de Peyronie, Disfuno da Lbido, Disfuno do Orgasmo,
outras Disfunes Ejaculatrias, Infertilidade, entre outras. A maioria dos casos de DE
subsequente a Prostatectomia Radical e/ou devem-se existncia de factores de risco,
co-morbilidades e polimedicao. Assim, essencial que o enfermeiro possua conheci-
mentos sobre estas temticas e o -vontade necessrio para as abordar, de forma a poder
avaliar os indivduos numa perspectiva holstica e ajud-los no seu processo. O papel do
enfermeiro passa, antes de mais, e em todas as situaes, pelo acolhimento do utente,
representando o elemento de referncia do servio. Dentro das actividades desenvolvidas
esto includas a Consulta de Enfermagem, os Ensinos, os Testes vaso-activos de diagns-
tico e o Encaminhamento, que tm como premissa o respeito absoluto pela intimidade

123
 Manual de Medicina Sexual
do utente e pela confidencialidade dos dados obtidos, visando obter, e manter, a sua con-
fiana e segurana.
Consulta de Enfermagem
A consulta de enfermagem foi definida pelo Ministrio da Sade, em 1999, como uma
actividade autnoma com base em metodologia cientfica, que permite ao enfermeiro
formular um diagnstico de enfermagem, baseado na identificao dos problemas e sade
em geral e de enfermagem em particular, elaborar e realizar plano de cuidados de acordo
com o grau de dependncia dos utentes em termos de enfermagem, bem como a avaliao
dos cuidados prestados e respectiva reformulao das intervenes de enfermagem 2 . Este
o primeiro contacto com o indivduo e, assim, um momento de particular importncia,
o momento das primeiras impresses, em que comeamos a conhecer o Outro com todos
os seus valores. Neste primeiro contacto pedido ao paciente que esteja sozinho, evitando
que a presena da(o) companheira(o) condicione as respostas s questes colocadas. No
entanto, nas consultas subsequentes incentivada, sempre que vivel, a presena do casal.
O tempo preconizado por Doenges e Moorhouse, e que adoptamos, para uma primeira
consulta de 30 a 40 minutos, e dever decorrer num ambiente adequado e com privaci-
dade. 3 A linguagem utilizada dever ser adequada, clara e com explicaes precisas. Nesta
fase pretende-se ouvir e observar, permitindo, desde a admisso at alta, identificar
problemas, planear, implementar e avaliar os cuidados prestados. Deve ser promovido um
ambiente calmo, que permita ao utente sentir-se confortvel, com o recurso a medidas
destinadas a quebrar o gelo se o profissional considerar adequado e necessrio. 3
Da colheita de dados consta a informao biogrfica do utente, hbitos de vida, factores
de risco e co-morbilidades, caracterizando o incio e durao das mesmas. No menos
importante conhecer a histria e o contexto actual de vida emocional, familiar, sexual e
social do utente e saber o motivo pelo qual recorreu consulta, bem como as suas expec-
tativas e receios. So caracterizadas nesta fase as preferncias sexuais do paciente, a qua-
lidade da ereco, de ejaculao, do orgasmo e da lbido e as alteraes em cada um dos Cialis e Levitra) devem ser tomados se existe desejo ou estmulo. Caso estas condies
itens, e avaliada Tenso Arterial, Permetro Abdominal, Altura, Peso e ndice de Massa
Corporal (IMC). O propsito desta consulta conhecer o indivduo que nos procurou e a
sua envolvncia, o seu contexto, atravs da recolha de informaes objectivas, subjectivas
e de estudos laboratoriais e de diagnstico. O que se pretende entrar no mundo do do-
ente, sem que este se sinta invadido. Assim sendo, toda a informao colhida tendo por
base o que relevante, cabendo ao indivduo a deciso de a partilhar ou no.
O ndice Internacional de Funo Erctil (IIFE) aplicado, de preferncia na primeira Bomba de Ereco por Vcuo com Anel de Constrio
consulta e posteriormente, aps o tratamento.
A consulta termina com o encaminhamento/ensino necessrio situao (comeando
sempre pelos factores modificveis), a informao do contacto do servio e horrio de
funcionamento e o encaminhamento do utente para prximas consultas ou exames. So
fornecidos, se necessrio, folhetos informativos. sempre salientada a disponibilidade das
enfermeiras para o esclarecimento de qualquer dvida e ajuda na resoluo de problemas
que surjam. Para concluir, a consulta conduzida tendo tambm como orientao o mo-
delo Ex-PLISSIT.
Teste Vaso-Activo para Diagnstico
O teste vaso-activo consiste na administrao de injeco intracavernosa para diagnstico
de Disfuno Erctil ou de Doena de Peyronie. A teraputica administrada aps co- consoante a finalidade seja provocar uma ereco ou provocar uma ereco para ter re-
124
Enfermagem em Andrologia Que papeis?
lheita de dados e informao sobre os principais efeitos secundrios e as medidas a adop-
tar, caso se verifiquem. De seguida monitorizado o efeito da teraputica e possveis efei-
tos secundrios. O utente avaliado pelo mdico, que decide sobre os prximos passos.
No final, dado ao indivduo o folheto do medicamento e alertado para a possibilidade
de uma ereco prolongada. Se a ereco durar mais de trs horas dever aplicar gelo no
pnis, protegendo a pele com um pano ou compressa, durante perodos de dez minutos,
alternados com perodos de pausa. Se esta medida no surtir efeito dever dirigir-se ao
Servio de Urgncia referindo qual a medicao que lhe foi administrada.
Ensinos de Enfermagem
O ensino uma das actividades de excelncia da enfermagem e, como refere Albaugh,
um dos mais cruciais papis que assumimos, quando ajudamos os doentes a interiorizar
os tratamentos prescritos nas suas vidas4. O principal objectivo ajudar no processo de
capacitao dos indivduos para tomar decises e adquirir autonomia sobre a sua sade.
A Disfuno Erctil (D.E.) tem grande impacto sobre a qualidade de vida do indivduo,
companheira(o) e famlia. O tratamento deve ser iniciado com medidas menos invasivas
e s depois, se necessrio, avanar para medidas mais invasivas. Assim temos como:
Teraputicas de 1 Linha: Medicao oral (inibidores da fosfodiesterase 5); Dispositivos
de Ereco por Vcuo;
Teraputicas de 2 Linha: Injeco intra corpo cavernoso com Alprostadilo; Dispositivo
intra-uretral com Alprostadilo
Teraputicas de 3 Linha: Implantao de prteses penianas e, em casos mais raros, in-
tervenes cirrgicas sobre as artrias ou veias penianas.
Encaminhamento na Teraputica Farmacolgica
Este ensino consiste, acima de tudo, em esclarecer o modo correcto de tomar a terapu-
tica em causa e possveis efeitos secundrios. Os inibidores da fosfodiesterase 5 (Viagra,
no se verifiquem, dificilmente se obter algum efeito, o que pode aumentar a frustrao
do utente. Os utentes devem ser alertados para os riscos de hiperdosagem, mas, por outro
lado, tambm devem ser desmistificados alguns equvocos acerca desta medicao, no sen-
tido de favorecer a adeso teraputica. A escolha do tipo de inibidor da fosfodiesterase 5
dever ter em conta a frequncia e espontaneidade das relaes e a experincia do utente.
O ensino consiste em esclarecer o utente, e parceira(o), sobre o modo de funcionamento
do dispositivo, as vantagens e inconvenientes deste mtodo e as medidas preventivas a
adoptar durante o seu uso. fundamental informar o utente de que este mtodo, no
sendo muito dispendioso nem difcil de executar, obriga a um tempo mximo de ereco
de 30 minutos. Durante a ereco o pnis fica frio, com cianose e inclinao ventral,
podendo causar algum desconforto ao casal, durante a relao sexual. So necessrias al-
gumas tentativas para escolher o anel adequado. O homem dever ficar sentado, de forma
a poder observar o procedimento. O dispositivo dever ser bem adaptado base do pnis,
aps colocao do lubrificante, para evitar suco de outras estruturas e desconforto do
doente. Se em algum momento detectar um problema dever anular o vcuo e recomear
o procedimento. Existem dispositivos manuais e com bateria, com e sem anel constritor,
125
 Manual de Medicina Sexual
laes sexuais. Em algumas circunstncias usado este mtodo como complemento da
reabilitao da ereco, podendo, neste caso usar-se um dispositivo sem anel constritor,
mantendo o vcuo com o prprio dispositivo durante cerca de 15 minutos, trs vezes por
dia. So abordados os cuidados de manuteno a ter com o aparelho, nomeadamente na
sua limpeza e armazenamento. Como complemento do ensino mostrado um vdeo e
cedido folheto de esclarecimento.
Auto-Injeco Intra-Corpo Cavernoso
A injeco intracavernosa com Alprostadilo aconselhada quando, no tratamento de
disfuno erctil, os mtodos no invasivos so ineficazes e/ou dispendiosos para o in-
divduo. Tambm se realizam no contexto de Reabilitao Sexual, subsequente a Pros-
tatectomia Radical (pode ter incio a partir do primeiro ms de cirurgia) em que se
preconizam duas injeces semanais, durante seis a oito semanas. O programa de ensino
cumprido em trs sesses, ou as necessrias para o utente, procurando desde logo iden-
tificar a dose adequada (dose mnima com efeito suficiente). O utente incentivado a
trazer o(a) companheiro(a), se o(a) tiver, e se essa fr a sua vontade. Na primeira sesso,
realizada uma breve colheita de dados se no tiver sido realizada antes. So abordados os
objectivos do tratamento, os efeitos esperados e secundrios possveis, os procedimentos
correctos (de preparao e administrao), bem como a conservao e armazenamento
adequados do medicamento e a frequncia e intervalos de administrao aconselhados.
De seguida, feita a demonstrao do modo de preparao do medicamento, alertando
para os cuidados de higiene e assepsia necessrios, em pequenos passos. Posteriormente,
fornecido um panfleto do servio com todas estas informaes. Nos ensinos subsequentes
o utente prepara e administra a injeco, com superviso da enfermeira. Devem ter-se
em conta aspectos como a vontade em aderir ao tratamento, a destreza manual, o volume
abdominal e a acuidade visual do utente, bem como, a colaborao da(o) companheira(o),
que podem, se existirem alteraes, pr em causa a viabilidade deste mtodo. Por vezes
pode ser necessria a toma de um analgsico, devendo evitar-se o uso dos salicilatos,
porque podem potenciar o risco de hemorragia. Em doentes hipocoagulados o tempo de
presso sobre o local da injeco dever ser superior ao preconizado habitualmente, de
dois minutos, at se conseguir hemostase. Nem sempre os utentes querem ou conseguem
dar continuidade ao tratamento, no entanto, o mais importante no , em si mesma, a re-
alizao do tratamento mas o processo de deciso do utente. O papel do enfermeiro passa
por ajudar o utente a fazer uma escolha que contribua positivamente para a sua qualidade
de vida, sem influenciar a sua deciso.
Dispositivo Intra-Uretral com Alprostadilo
Esta uma opo de fcil aplicao, embora menos eficaz e mais dispendiosa que a ante-
rior. fornecido o folheto do medicamento e demonstrado o seu funcionamento, usando
um exemplar do servio. O doente deve urinar antes do procedimento. A aplicao intra-
-uretral feita com o pnis na posio vertical e no final, aps frico do pnis, o homem classificada como Primria, se existe desde a primeira experincia sexual e permanece ao
deve andar durante alguns minutos. Os doentes so alertados para os possveis efeitos
secundrios, nomeadamente o facto de o Alprostadilo ter efeito abortivo.
Prteses Penianas
Este o mtodo mais invasivo no tratamento da disfuno erctil. Dado que o indivduo
no tem outra escolha esta , muitas vezes, bem aceite e at procurada. fundamental
126
Enfermagem em Andrologia Que papeis?
ouvir estes utentes sobre as suas expectativas em relao a esta cirurgia e desfazer mitos,
mesmo porque, alm de ser uma opo teraputica dispendiosa, envolve riscos potencial-
mente graves. Este mtodo pode resultar numa enorme frustrao para o utente e para
os profissionais envolvidos quando o resultado no o esperado. O ensino consiste na
validao e eventual ensino sobre a D.E. e sobre esta opo teraputica. Existem prteses
semi-rgidas e hidrulicas, estas ltimas de dois ou de trs componentes. As prteses hi-
drulicas so aparentemente mais fisiolgicas, dado que simulam a alternncia do estado
de repouso e de ereco, mas ambas so eficazes em termos de funcionamento. Nas pr-
teses semi-rgidas basta ao utente elevar o pnis manualmente para ter relaes sexuais,
enquanto nas prteses hidrulicas tem que accionar o mecanismo de ereco apertando
um boto que fica colocado no escroto, invisvel vista. feita demonstrao do fun-
cionamento da prtese com um exemplar existente no servio, podendo recorrer a um
leno ou outro material sobre a prtese, para simular a sua aparncia por baixo da roupa.
Estes exemplos facilitam a percepo do paciente sobre a sua auto-imagem, vida emo-
cional e social aps a cirurgia. So tambm abordados os possveis riscos cirrgicos, o
resultado final da cirurgia e os locais de cicatriz, que habitualmente no so visveis. A
glande, manter-se- com alguma turgidez (durante a fase de excitao) no entanto no
tanto como antes da D.E. Tambm devem ser esclarecidos aspectos como a dimenso
peniana, que no se espera que aumente com este mtodo, mas que faz parte do ima-
ginrio de muitos homens que recorrem consulta com o propsito de colocar prtese
peniana. Aps a colocao da prtese os ensinos so reforados e a primeira simulao
realizada na presena do mdico e enfermeiro, com o objectivo de validar o correcto
funcionamento do material. A sexualidade assume uma importncia tal na qualidade de
vida de alguns indivduos que, quando confrontados com este diagnstico, sentem que
a sua vida perdeu o sentido. Muitas vezes dizem-se arrependidos das opes teraputicas
que tomaram (cirurgia, etc.) e que levaram D.E. Possivelmente este facto deve-se ape-
nas ausncia de preparao prvia para o problema. Por este motivo, fundamental que
vejam esclarecidas as suas dvidas o mais cedo possvel e obtenham apoio no seu processo
de deciso. De uma forma geral, todas as opes teraputicas tm maior probabilidade de
sucesso quando o paciente tem um(a) parceiro(a) fixo e uma relao estvel e de compa-
nheirismo. Por outro lado, se o homem manteve at ao momento uma sexualidade quase
exclusivamente baseada na genitalidade ser-lhe- mais difcil adaptar-se a este mtodo
(ou a qualquer outro), no entanto, se houver vontade de envolvimento e de explorao da
sexualidade do homem ou do casal, a prtese pode permitir a continuidade de uma vida
sexual muito prazerosa.
Ejaculao Prematura
Segundo a EAU a Ejaculao Prematura (E.P.) afecta cerca de 20 a 30% dos homens. A sua
causa desconhecida, embora se apontem hipteses biolgicas e psicolgicas para o seu
aparecimento, entre as quais a ansiedade e a hipersensibilidade peniana. Esta disfuno
longo da vida, e Secundria, se foi adquirida no decurso da vida sexual. A E.P. pode causar
impacto negativo na auto-estima e na qualidade de vida do indivduo e companheiro(a).
Se existirem outras disfunes sexuais ou genito-urinrias, estas devero ser tratadas ao
mesmo tempo ou antes da E.P.As Tcnicas Comportamentais aconselhadas pela EAU so:
Parar-Comear (de Semans) - Neste programa o parceiro estimula o pnis at que
o paciente sinta iminncia em ejacular. Nesta altura o paciente diz (ao) parceira(o) para
127
 Manual de Medicina Sexual Enfermagem em Andrologia Que papeis?

parar, espera que a sensao passe e depois reinicia a estimulao. mlias, de uma forma menos convencional mas muito enriquecedora para ambas as partes.
Compresso peniana (de Masters e Johnson) - Esta tcnica semelhante mas aqui Por essa razo, o trabalho de equipa essencial permitindo oferecer uma imagem de co-
a(o) parceira(o) aplica presso manual na glande, pressionando com o 1 dedo o meato eso, segurana e confiana a quem necessita dos nossos cuidados. Dado que, como refere
urinrio, antes da ejaculao, at que o paciente deixa de sentir iminncia ejaculatria. Alexandre Moreira, o Homem descende do sexo 5, a sexualidade assume-se como uma
Ambas as tcnicas so aplicadas num ciclo de trs pausas antes de atingir o orgasmo. O dimenso transversal, de uma forma ou de outra, vida de todos os indivduos e por isso
treino pode atenuar a resposta rpida ao estmulo sexual. Outra tcnica muito usada, es- merecedora de uma maior ateno por parte da enfermagem.
pecialmente por jovens adultos, a masturbao antes da relao sexual. Dado que muitos
homens conseguem uma durao maior na segunda relao sexual consecutiva podero
continuar a estimular a(o) parceira(o), aps a primeira ejaculao, com o objectivo de
maior gratificao para ambos.
Encaminhamento na Teraputica Farmacolgica: O mdico poder prescrever diversas
teraputicas e dado ser uma rea em evoluo, o que hoje vlido em termos de medi-
cao poder estar desactualizado amanh. importante para o enfermeiro manter-se
actualizado para poder esclarecer o utente nas suas dvidas. Pode ser prescrita medicao
tpica e oral.
Como Teraputica Local temos: Os Anestsicos Locais (Lidocana/Prilocana creme)
devem ser aplicados 20 a 30 minutos antes das relaes sexuais. O objectivo reduzir, mas
no anular, a sensibilidade do pnis. Deve ser usado preservativo ou lavar o pnis antes das
relaes porque pode provocar anestesia local do pnis e da vagina. Em caso de alergia aos
componentes no deve ser usado. O uso de preservativo tambm reduz a sensibilidade, o
que pode permitir o prolongamento da relao sexual.
Como Teraputica Oral temos: os SSRIs e a Dapoxetina, esta ltima concebida espe-
cificamente para o tratamento da E.P., com resultados de melhoria significativa sobre o
Tempo de Latncia de Ejaculao Intra-vaginal. O Sildenafil usado habitualmente para
a DE mas alguns estudos, em pacientes com E.P., referem melhoria da confiana e satis-
fao sexual global e reduo da ansiedade com esta teraputica, incrementando o efeito
SSRI.
O treino dos msculos plvicos pode promover um melhor controlo da ejaculao. BIBLIOGRAFIA
Estes exerccios tm o nome de Exerccios de Kegel, e so de fcil execuo e com bene-
fcios a vrios nveis. Podem ser realizados em qualquer momento e em qualquer lugar, 1. Volpe, E., Wertheimer, J. (2004) Exploring sexuality attitudes and knowledge in nursing: an education
mas no incio o paciente sentir-se- mais confortvel em procurar um local calmo, onde program, Doctor of Philosophy in Clinical Sexology. Faculty of The American Academy of Clinical
se possa concentrar. Dever contrair e descontrair alternadamente os msculos plvicos Sexologists at Maimondes University, Florida
(imaginando que est a parar o jacto urinrio), vrias vezes por dia, fazendo gradualmen- 2. Ministrio da Sade, (1999) Consulta de enfermagem
te perodos de contraco mais demorados . Estes exerccios so aconselhveis tambm a 3. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F.Aplicao do Processo de Enfermagem e do Diagnstico de
homens saudveis com o objectivo de melhorar a sua capacidade de atrasar o orgasmo e Enfermagem: Um Texto Interactivo. Lusodidacta. 1992. Lisboa.
obter maior satisfao nas relaes sexuais. A comunicao entre os parceiros durante as 4. Albaugh J., Ferri, R.S. (2006).The Treatment of Sexual Dysfunction: A Nurse-Based Clinic
relaes sexuais, e fora delas, fundamental e deve ser abordada durante o ensino. Pode 5. Moreira, A. M., (2003) Disfunes Sexuais Masculinas, Definio, Classificao e Incidncia Em:
ser sugerido o uso de palavras curtas e objectivas durante a relao que permitam a ambos Quarteto (ed) a Sexologia Perspectiva multidisciplinar I, coord. Lgia Fonseca, Catarina Soares, Jlio
saber como o outro se sente e em que fase se encontra (de grande excitao ou no), para, Machado Vaz. Coimbra.
desta forma, obterem melhores resultados. 6. European Association of Urology, Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and
premature ejaculation, 2009
Concluso 7. Mercadier, C. O trabalho emocional dos prestadores de cuidados em meio hospitalar o corpo, mago
Desde o incio da nossa formao que ouvimos e utilizamos a palavra holismo com fre- da interaco prestador de cuidados-doente. Lusocincia. 2004. Loures.
quncia, vendo-a at, por vezes, trivializada nos discursos e nas intervenes. A ateno 8. Taylor B, Davis S, (2006) Using the Extended PLISSIT model to address sexual heathcare needs, Nursing
dada sexualidade mais uma forma de lhe dar sentido e de cumprir a nossa misso. Standard. 35-40
A rea da Medicina Sexual, e em particular da Andrologia, tem muito a explorar pelos 9. Organizao Mundial de Sade (2002).Defining Sexual Health: Report of a technical consultation on
enfermeiros e, no sendo uma rea fcil, permite-nos a aproximao aos utentes e fa- sexual health. WHO Press. Geneve.

128 129
 VIII
Patologias
Peno-Escrotais
e a Sexualidade

131
DOENA DE LA PEYRONIE
E CURVATURA CONGNITA DO PNIS
Jorge Fonseca
Assistente Graduado de Urologia
Fundao Champalimaud

Miguel Almeida
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C - Hospital S. Jos

I. DOENA DE LA PEYRONIE

Introduo
Formalmente descrita pelo mdico-cirurgio da corte francesa de Lus XV, a Doena
de La Peyronie (DP) eternizou nos anais da Urologia o nome de Franois Gigot de la
Peyronie (1678-1747). Historicamente, a primeira descrio de uma curvatura peniana foi
atribuida ao imperador bizantino Heraclius (575-641), mas s no ano de 1743 La Peyronie
descreveu formalmente a doena no seu livro acerca de disfuno ejaculatria. Actual-
mente, uma patologia cujo estudo etiolgico e abordagem teraputica permanecem um
constante desafio. Semiologicamente caracteriza-se pelo surgimento insidioso e aparen-
temente espontneo de uma curvatura peniana, que cursa inicialmente com dor e pode
culminar numa impossibilidade em obter um coito satisfatrio.

Epidemiologia, Clnica e Fisiopatologia

Com uma prevalncia estimada entre os 3,2 8,9%, unnime que muitos sero os
doentes que apesar de apresentarem a condio no procuram auxlio mdico. A grande
maioria f-lo tardiamente na evoluo da doena, motivados no pela dor mas sobretudo
pelo impacto psquico que a curvatura peniana e a impossibilidade em consumar uma
relao sexual impem no homem.
A DP surge tipicamente em homens com idades compreendidas entre os 40 e 70 anos.
A sua evoluo obedece geralmente ao seguinte padro, que o clnico dever reconhecer
a fim de perfilar prognosticamente o doente:
Fase Aguda durante 6 a 18 meses, com instalao da curvatura peniana que poder
acentuar-se dinamicamente, e surgimento de dor moderada a intensa durante a ereco.
Fase Crnica dor torna-se ligeira ou mesmo nula, e a curvatura encontra-se estabili-
zada.
O doente apresenta-se tipicamente com queixas de curvatura peniana, com ou sem
dor, com ou sem disfuno erctil, e com placa peniana palpvel geralmente a nvel da
face lateral e/ou dorsal (ver figura 1). Para alm da histria clnica, muitas vezes impor-
tante complementar a primeira abordagem com fotografias do pnis em ereco obtidas
pelo prprio doente, e nos casos indicados um Eco-doppler peniano (cerca de metade
dos doentes com DP possuem factores de risco de doena arterial perifrica e iro conse-

133
 Manual de Medicina Sexual
quentemente desenvolver disfuno erctil; esta pode igualmente ser consequncia da
falncia do mecanismo veno-oclusivo provocado pela fibrose subalbugnea).
Figura 1
actualmente aceite que o microtrauma causado pelo acto sexual sobre o pnis erecto est
na base do desenvolvimento das placas na grande maioria dos casos; distrbios da cicatrizao
aparentam ser mais comuns em doentes com DP e alguns dados apontam para uma possvel
predisposio gentica. importante conhecer associao demonstrada da DP com a Doena
de Dupuytren, assim como reconhecer factores de risco identificados nesta populao de do-
entes: a Hipertenso Arterial, Dislipidemia, Diabetes mellitus, o Alcoolismo e o Tabagismo.
Fisiopatologicamente est na base da doena uma perda do balano entre factores pr-
-fibrticos e antifibrticos. Factores pr-fibrticos como a TGF-1, fibrina, inibidor
tipo-1 do activador de plasminognio (PAI-1) e inibidores tecidulares das metaloprotei-
nases podero estar sobre-expressos. Factores antifibrticos incluem as metaloproteinases
matriciais, responsveis pela degradao do colagnio. A inibio do sistema fibrinoltico,
ou uma incapacidade em degradar a fibrina incorporada na tnica, permite perpetuar
uma resposta pr-inflamatria, culminando esta na formao de placas. A formao destas
placas secundria deposio excessiva de fibras desorganizadas de colagnio e matriz
extracelular, e o motivo pelo qual o pnis perde propriedades elsticas de forma segmen-
tar, com consequente encurvamento do seu eixo de ereco fisiolgico.
Teraputicas No Cirrgicas
No que respeita eficcia da teraputica mdica, escassos so os estudos. legtimo dizer-
-se que o seu benefcio mnimo. contudo admissvel oferecer um tratamento oral ou
injectvel (intra-placa) como primeira abordagem teraputica, sob intuito de estabilizar a
placa e reduzir a dor, limitando a fase aguda da doena.
Teraputica Oral:
1) Vitamina E (Tocoferol): uso comum, pela sua segurana e baixo custo; o princpio
da sua indicao reside nas suas capacidades anti-oxidantes a nvel das clulas cavernosas.
2) Para-aminobenzoato de Potssio (Potaba): utilizado desde 1959, promove
processos antifibrticos endgenos; pode traduzir melhorias no que respeita dor e actuar
como estabilizador da placa.
3) Colchicina: hipoteticamente reduzir a produo de cido lctico, diminuindo a
deposio de cido rico e sntese de colagnio.
134
DOENA DE LA PEYRONIE E CURVATURA CONGNITA DO PNIS
4) Tamoxifeno: potencial modulador do TGF-1, reduzindo a fibrose. Incluido na
teraputica oral de segunda linha.
5) L-Carnitina: ter um efeito benfico na reduo de radicais livres, aliviando a dor
e a progresso da doena.
6) Pentoxifilina: trata-se de um inibidor da fosfodiesterase no especfico, com resul-
tados promissores. Diminui a sntese de colagnio tipo I.
7) Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (IPDE5): est demonstrado o efeito destes
agentes na reduo dos efeitos inflamatrios associados ao stress oxidativo.
Teraputica Injectvel (intra-placa):
Em 1954 foram descritos resultados favorveis resultantes da injeco de Corticosterides,
contudo o seguimento a mdio/longo prazo acabou por determinar a falncia desta via
teraputica. Actualmente encontram-se disposio a injeco de:
1) Colagenase: tem um efeito de degradao do colagnio intersticial, especificamen-
te o tipo II. O efeito teraputico deste agente j deu mostras em ensaios clnicos fase III,
quer na fase aguda, quer na fase crnica da doena.
2) Verapamil: um antagonista dos canais de Clcio, promove a actividade da colage-
nase e inibe a proliferao fibroblstica nas placas. uma opo barata e segura.
3) Interfero 2a / 2b: a injeco intra-placa de agentes como o interfero--2b
demonstrou em pelo menos dois estudos um efeito estatisticamente significativo sob a
curvatura peniana, extenso e densidade da placa, funo erctil e hemodinmica penia-
na.
Outras teraputicas no cirrgicas podero nomear-se, tais como a aplicao tpica de
corticosterides, a teraputica por LEOC, a iontoforese, a ablao por LASER, e os meca-
nismos de traco peniana, contudo os resultados dos estudos envolvendo tais abordagens
so desencorajadores.
Teraputica Cirrgica
Admitindo como indicao para teraputica cirrgica a impossibilidade em obter uma
relao sexual satisfatria, o candidato ideal para interveno ser aquele cuja placa se
apresente estvel (e normalmente 12 meses aps diagnstico). Apesar das abordagens m-
dicas poderem traduzir melhorias, uma curvatura grave (com mais de 60 graus) dever ser
primariamente tratada cirurgicamente. Antes da cirurgia, a avaliao da funo erctil
fundamental.
1) Plicatura peniana na face convexa: soluo ideal em casos de doente com cur-
vaturas inferiores a 60 graus, com comprimento peniano dentro da mdia, e boa funo
erctil pr-cirrgica. A queixa / complicao mais valorizada o encurtamento peniano.
Inicialmente desenvolvida para cura de curvatura peniana congnita (1965), a corpo-
roplastia de Nesbit (incises elipsides transversais da albugnea do lado so, seguidas de
sutura com fio no absorvvel ou de absoro lenta ver figura 2) rapidamente demons-
trou utilidade na correco da DP. Outras tcnicas que envolvem o mesmo princpio
so a de Yachia (inciso albugnea longitudinal oposta placa, e plicatura transversal),
a de Essed-Schroeder e Duckett-Baskin (preservando o mecanismo veno-oclusivo,
baseiam-se na plicatura da albugnea sem perda de substncia) ou a dos 16 pontos de
Gholami e Lue (recorrendo a uma inciso peno-escrotal, obviando uma inciso circunci-
sional e complicaes associadas).
A taxa de sucesso destas cirurgias elevada e a satisfao dos doentes ronda os 80%.
135
 Manual de Medicina Sexual
Figura 2
2) Inciso/Exciso da placa e Plastia com Enxerto: para os casos de curvatura
grave ou pnis curto.
Obedecem essencialmente a dois passos:
(1) Inciso de relaxamento da albugnea afectada, com/sem exciso de parte da placa.
(2) Plastia compensatria com enxerto.
a soluo para os casos de curvatura grave, superior a 60 graus, com mais do que uma rea
de fibrose e/ou pnis curto. O trabalho de disseco envolvido exigente, tendo como premissa
a preservao dos feixes neurovasculares dorsais. A inciso na placa pode assumir a figura de um
duplo Y ou um H (tcnica de Sampaio); o enxerto dever configurar uma dimenso cerca de
10% superior ao defeito e ser geometricamente complacente; a sutura contnua e a sua estan-
quicidade dever ser comprovada com uma ereco induzida intra-operatoriamente (ver figura
3). O tipo de enxerto utilizado varia conforme a disponibilidade da instituio e experincia
do cirurgio: veia safena, mucosa bucal, matriz drmica porcnea acelular, duramter (tcnica
de Sampaio), pericrdio e submucosa de intestino delgado so alguns dos materiais utilizados.
O pericrdio possui a vantagem de no requerer colheita e de apresentar uma resistncia tensil
substancial, servindo de meio proliferao de elementos celulares de tnica albugnea, sendo o
enxerto enzimaticamente degradado. Estas tcnicas acarretam um risco de disfuno erctil de
novo, contudo a taxa de satisfao dos doentes ronda os 50 a 75%.
136
DOENA DE LA PEYRONIE E CURVATURA CONGNITA DO PNIS
Figura 3 Figura 4
3) Prtese peniana: aplicvel nos casos de doentes com disfuno erctil associada no tra-
tvel medicamente. Permite rectificar o pnis e obviar a disfuno erctil. As maiores taxas de
satisfao do doente esto associadas ao implante de mecanismos insuflveis (ver figura 4), em
oposio aos maleveis. Em doentes com curvaturas de angulao superior a 30 graus, poder ser
necessrio realizar concomitantemente cirurgia de relaxamento de placa e plastia com enxerto.
As complicaes no so desprezveis, incluindo a infeco, a avaria do aparelho e eroso.
Impacto na Sexualidade
A doena de Peyronie uma das situaes que mais interfere com a sexualidade quer no
perodo pr-tratamento quer na fase ps-cirrgica. Muitos doentes revelam um quadro de-
pressivo, com reduo da auto-estima e um desinteresse pelo sexo. A deformao provocada
pela doena leva a perturbaes srias da auto-imagem e consequentemente a tendncia a
evico sexual. A curvatura peniana, associada a dor e ao deficit de ingurgitamento da glande,
diminuem a capacidade de penetrao. Nas fases avanadas pode haver compromisso do me-
canismo veno-oclusivo com disfuno erctil. As cirurgias de correco podem por sua vez
conduzir a alteraes da sensibilidade peniana e a disfuno erctil. A perda do comprimento
peniano na sequncia da corporoplastia outro factor negativo para a sexualidade. Est prova-
do que a relao conjugal afectada por tudo que foi dito e ainda pela dor que a deformao
peniana pode provocar na parceira. Portanto existe franca diminuio da satisfao sexual
global e um marcante golpe no smbolo da virilidade e da masculinidade.
Concluso
A Doena de La Peyronie representa um desafio mdico-cirrgico para o Urologista.
Apesar de ser uma doena benigna, carrega consigo um pesado labor psquico para o do-
ente, cujas expectativas e anseios importa definir atenciosamente, previamente a qualquer
gesto teraputico definitivo.
II. Curvatura Congnita do Pnis
Etiologia e Fisiopatologia
De etiologia desconhecida, uma rara condio resultante do excesso de elasticidade de
uma face do pnis (geralmente a dorsal) comparativamente s restantes, resultando em
137
 Manual de Medicina Sexual
curvatura do pnis erecto. Ao contrrio da Doena de La Peyronie, trata-se de uma do-
ena congnita e no adquirida, cursa de forma indolor, sem endurecimentos palpveis,
manifestando-se na fase pbere, e no estando associada a disfuno erctil.
Na infncia pode ser motivo de consulta de Cirurgia Peditrica quando na forma de
cordo fibroso uretral associado a hipospadias. usualmente na fase ps pbere que o do-
ente jovem adulto recorre ao urologista, no sendo raro a esta condio estar associada a
disfuno erctil psicognica.
Teraputica Cirrgica
Sendo o diagnstico clnico, legtimo preconizar tratamento definitivo sem recurso a
exames auxiliares. A teraputica cirrgica. O maior desafio ser o de confortar e escla-
recer em termos de expectativas um doente tipicamente jovem e ansioso. Importa referir
que a elasticididade aumentada do pnis diminui o impacto do encurtamento induzido
pela cirurgia.
As opes cirrgicas so as j descritas para a plicatura peniana da face convexa. A
corporoplastia de Nesbit a tcnica mais amplamente empregue nesta patologia, com
resultados a longo prazo muito favorveis, sendo contudo legtimo utilizar qualquer uma
das restantes opes, desde que em casos cuidadosamente seleccionados.
BIBLIOGRAFIA
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138
Anomalias da dimenso do pnis
Sandro Gaspar
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Jos Santos Dias
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Introduo
O corpo humano pode variar grandemente, tanto em forma como no tamanho e o aspecto
morfolgico de certas zonas do corpo pode ser um sinal de uma patologia subjacente. A di-
menso do pnis um destes casos. A preocupao com o tamanho do pnis muito comum
na populao masculina e transversal a muitas culturas1. A maioria dos homens (59%) comea
a expressar preocupao acerca da dimenso do pnis ainda na infncia e o nmero de homens
que procuram auxlio mdico por este motivo tem vindo a aumentar2.
Muitos homens ocidentais baseiam atualmente a sua ideia de normalidade em imagens de
pnis vistos em pornografia. A impresso anedtica de Mondaini et al que os atores porno-
grficos no sejam representativos da populao em geral 2 e criem uma imagem distante da
realidade. A literatura mostra que 85% a 94% dos homens tem tendncia a valorizar demais o
tamanho (normal) do pnis3. Muitos deles procuram validao e tranquilizao acerca do seu
potencial viril ou frtil. Certos casos podem tratar-se mesmo de micropnis ou pseudomicro-
pnis, noutros, uma caracterstica psicolgica chamada dismorfofobia peniana, que acontece
na ausncia de qualquer anormalidade ou anomalia 2. A auto-estima do homem pode estar
grandemente afectada pela percepo do tamanho do seu pnis. Esta preocupao pode dizer
respeito ao pnis em ereo, mas tambm ao pnis flcido4. No entanto, seguindo princpios
bsicos de educao sexual juntamente com mtodos objetivos de avaliao do tamanho do
pnis, geralmente possvel aliviar a ansiedade associada e potencialmente evitar cirurgias
desnecessrias3de aumento peniano. importante, por isso, avaliar corretamente as dimenses
do pnis, numa consulta de Andrologia, de forma a identificar exatamente o que normal e o
que patolgico, bem como para aferir resultados de uma interveno mdica ou cirrgica 5,6.
Avaliao Clnica
Habitualmente, o comprimento do pnis determinado medindo a distncia desde a snfise
pbica ponta da glande, em extenso completa. Este mtodo no fielmente reproduzvel
se tivermos em conta a variabilidade anatmica do homem: chordee grave, presena de grande
massa adiposa pr-pbica, um escroto volumoso que englobe uma poro do pnis, entre
outras. A presena de uma almofada de gordura pr-pbica pode alterar a percepo do
comprimento peniano por parte do homem, diminuindo visivelmente a poro pendular do
mesmo. H homens que se queixam de pnis retrctil, explicado unicamente por este fen-
meno7. No entanto, este mtodo, segundo Chen et al 8 (e tambm por Schonfeld9), estima com
elevada segurana o tamanho do pnis em ereo.
Uma outra forma de aferir o tamanho correto do pnis, particularmente em crianas,
139
 Manual de Medicina Sexual Anomalias da dimenso do pnis

atravs de ecografia longitudinal peniana, com determinao do tamanho corpreo, geralmente e criptorquidia) ou hipogonadismo hipergonadotrfico (por insensibilidade das clulas alvo
na sua superfcie dorsal10. Tem particular importncia, a definio de um tamanho normal, aos andrognios, com LH e FSH elevadas, ou por deficincia da 5alfa-redutase)20.
no diagnstico e tratamento de uma disfuno sexual luz de uma cirrgica de aumento 2. Micropnis disgentico: por insensibilidade de receptores andrognicos penianos.
peniano7,11. 3. Micropnis idioptico: se funo endocrinolgica normal.
Apesar de desejo de muitos homens de aumentar a dimenso do seu pnis, as indicaes Bin-Abbas et al, em 1999 21 , prope uma classificao etiolgica diferente, mais exaustiva:
formais para este procedimento no esto ainda corretamente estabelecidos, e as inmeras 1. Secreo deficiente de testosterona
complicaes descritas no so desprezveis12. Os dados disponveis na literatura so escassos e a. Hipogonadismo hipogonadotrfico
em muitos casos os parmetros de aferio bem como as caractersticas populacionais, diferem i. Isolado, incluindo o sndrome de Kallman
de estudo para estudo. No existe um consenso quanto mtrica padro dos genitais externos. ii. Associada a outras deficincias pituitrias hormonais
Consequentemente, o aconselhamento e/ou tratamento de adultos com preocupaes associa- iii. Sndrome de Prader-Willi
das dimenso dos genitais externos torna-se mais complexo13. iv. Sndrome de Laurence-Moon
O primeiro trabalho acerca do tamanho do pnis foi realizado por Loeb em 189914. Desde v. Sndrome de Bardet-Biedl
ento a literatura tem sido relativamente homognea quanto ao tamanho normal, ou mdio vi. Sndrome de Rud
do pnis. Soylemez et al15, compilou em 2012 os dados relativos a diversos pases (EUA, Ni- b. Hipogonadismo primrio
gria, Israel, Itlia, Turquia, Grcia, entre outros) determinando, para um total de 12257 ho- i. Anorquia
mens um valor mdio prximo dos 9cm e um valor em extenso prximo dos 13cm. Algumas ii. Sndrome de Klinefelter e sndrome Poli-X
observaes so transversais a estes estudos: o tamanho do pnis tem alguma consistncia; o iii. Disgenesia gonadal incompleta
tamanho do pnis em estiramento geralmente 3-4cm superior ao tamanho do pnis flcido iv. Defeitos do receptor de hormona luteinizante (incompleta)
e prximo ao tamanho em ereo; existe uma boa correlao entre o pnis em extenso e o v. Sndrome de Noonan
pnis ereto4,7. A principal crtica a este tipo de trabalhos a sua variabilidade tendo em conta vi. Sndrome de Down
a diversidade tnica, diferentes idades e diferentes mtodos de avaliao. vii. Sndrome de Robinow
As verdadeiras anomalias do pnis so comuns e podem ser congnitas, adquiridas ou iatro- viii. Sndrome de Bardet-Biedl
gnicas. As anomalias congnitas que dizem respeito ao tamanho do pnis resultam de uma ix. Sndrome de Laurence-Moon
perturbao da diferenciao dos caracteres sexuais16. Para uma melhor compreenso, divi- 2. Ao defeituosa da testosterona
dem-se estas entidades de acordo com a fase da vida em que surgem. Na infncia destacam-se a. Deficincia de hormona do crescimento/ILGF1
duas grandes patologias: o micropnis (geralmente congnito) e o pseudomicropnis (que b. Defeito incompleto dos receptores de andrognio
pode ser congnito ou adquirido). A curvatura patolgica peniana pode aparecer na infncia c. Deficincia incompleta da 5alfa redutase
ou na idade adulta, com etiologias diferentes, respectivamente. E finalmente o megalopnis, d. Sndrome da hidantona fetal
uma patologia da idade adulta. 3. Anomalias de desenvolvimento
a. Afalia
Micropnis b. Extrofia cloacal
O micropnis corresponde a um pnis anormalmente pequeno, mas estruturalmente normal 4. Idioptica
com um tamanho peniano em extenso inferior a 2.5 desvios padro da mdia para a idade 5. Com associao a outras malformaes congnitas
ou estadios de desenvolvimento sexual17 com consequncias graves para o desenvolvimento O diagnstico passa por avaliao cromossmica ou cariotipagem para determinar o sexo gen-
da identidade sexual do homem18. Por definio, apenas afeta indivduos XY, na forma de tico e excluir outras sndromes. As gonadotrofinas (LH e FSH) devem ser doseadas, bem como
um pnis globalmente pequeno (rafe mediana, prepcio e glande) com normal implantao Testosterona, DHT, androestenediona. Um teste de estimulao GnRH determina a resposta das
do meato uretral. Os corpos cavernosos e o corpo esponjoso podem ou no estar presentes. glndulas pituitrias para produzir LH e FSH. O hipopituitarismo pode ser avaliado atravs
O escroto est presente podendo estar subdesenvolvido. Tambm os testculos, geralmente do cortisol e tiroxina livre e total. A resposta estimulao com gonadotropina humana co-
no saco escrotal, podem ser hipofuncionantes. No devem existir sinais de feminizao19. A rinica ir avaliar a biossntese de testosterona 20. A ecografia plvica (genitais ambguos) e/ou
prevalncia est em 1-3% dos homens17. ressonncia magntica craniana (rea pituitria ou hipotalmica) podem ser exames complemen-
Existem 3 tipos de micropnis, Segundo uma classificao de Wittaker e Ransley de 198917,18: tares importantes20.
(1) micropnis endcrino, (2) micropnis disgentico e (3) micropnis idioptico. O tratamento do micropnis deve ser focado na otimizao de uma funo sexual normal,
1. Micropnis endcrino, por secreo deficiente de testosterona, que o mais frequente, uma imagem corporal apropriada e de normal mico em ortostatismo. Aumentar o tamanho
ocorre por ausncia de estmulo andrognico (LH) aps a 12 semana de vida fetal. Na idade do pnis para valores ditos normais para a idade no deve ser o objetivo primrio. A tera-
neonatal e puberdade existe nova fase de crescimento peniano. A ausncia de crescimento putica mdica passa pela administrao de testosterona, doses de 25-50mg, a cada trs sema-
nesta fase pode ter duas etiologias: hipogonadismo hipogonadotrfico (ausncia de produ- nas, durante 3 meses. Se houver dfice de gonatrofinas, pode ser administrada hCG na dose de
o de GnRH, com consequente dfice de LH e FSH, que ocorre com hipoplasia testicular 500 UI, intramuscular, 2 vezes por semana, durante 3 meses. Segundo alguns autores (Ky et

140 141
 Manual de Medicina Sexual
al, 1998)22, a administrao pode ser feita entre os 3 e os 8 anos (teraputica precoce). Outros
sugerem a puberdade para iniciar teraputica. Ky et al defendem tambm a aplicao de DHT
tpica, a 5%, desde idades jovens at final da puberdade22. A teraputica cirrgica no est
indicada para o micropnis endcrino, pelo sucesso comparativo da teraputica mdica. No
caso da etiologia disgentica em que a teraputica hormonal no tem qualquer resultado, pode
haver lugar a cirurgia de reatribuio do sexo se micropnis hipogondico grave com atrofia
testicular bilateral. As situaes mais graves so quase sempre observadas e tratadas elos cirur-
gies peditricos nos 3 primeiros anos de vida e geralmente associados a estados intersexuais.
Pseudomicropnis (Inconspicuous pnis)
O Pseudomicropnis (inconspicuous pnis) define-se como um pnis aparentemente pequeno
mas com um tamanho normal quando em extenso ou estiramento mximo, medido desde a
snfise pbica ponta da glande, com um dimetro normal da haste peniana 23, que identi-
ficado em idade peditrica. Esta entidade difere do verdadeiro micropnis, sendo geralmente
secundria a outras causas como webbing penoescrotal ou megaprepcio, pnis enterrado
(buried penis) e pnis encarcerado, entre outras.
Buried Penis (pnis enterrado ou escondido)
Trata-se de uma patologia congnita em que o pnis fica enterrado por pele prepucial e tecido
subcutneo24,25, que pode ter vrias etiologias: gordura prpbica25; ausncia de ancoragem da
fscia superficial de Colles e pele fscia profunda de Buck da base do pnis; bandas fibrosas
anormais; massas escrotais volumosas como hrnias ou hidroceles, excesso de pele prepucial
(megaprepcio)27, ou uma combinao das anteriores28. O desenvolvimento da glande e corpos
cavernosos normal18. No caso de uma predominante adiposidade pr-pbica ou abdominal,
frequente nas crianas muito obesas a patologia tem o nome de pnis oculto ou concealed penis.
O exame clinico geralmente faz o diagnstico, confirmando-se um valor normal de tama-
nho peniano aps reduo do excesso de tecido adiposo ou prepcio circundante. A maioria
das crianas no necessita de correo cirrgica se o problema for excesso de tecido adiposo,
que tem tendncia a desaparecer com o crescimento27. Em indivduos obesos h algum su-
cesso com uma lipossuco ou abdominoplastia 24,29. A correo da laxido de pele peniana
ou bandas fibrticas anormais cirrgica, com fixao das fscias superficiais s profundas e
restabelecimento do ngulo penoescrotal e pnopbico26,30,31,32. A circunciso est geralmente
contraindicada pois mobiliza a pele pilosa escrotal para a haste peniana18.
Webbed Penis (ou fuso penoescrotal, ou penis palmatus)
Corresponde a uma condio, congnita ou adquirida, em que ocorre o prolongamento do
saco escrotal para o ventre do pnis. A forma congnita resulta de uma anomalia da fscia de
dartos que liga a pele peniana e o escroto, com obliterao do ngulo penoescrotal ventral 33
A forma adquirida consequncia de uma circunciso (ou uma outra cirurgia peniana), ge-
ralmente por exciso excessiva de pele peniana ventral. Pode estar associada a hipospdias18.
O exame objetivo revela trao da pele escrotal quando o pnis fletido sob a parede abdo-
minal anterior. necessria correo cirrgica, por razes estticas ou funcionais, com vrias radioterapia, infiltrao maligna e doena granulomatosa ou venrea. No est associado a
tcnicas descritas:
Duas incises paralelas laterais com encerramento ventral dos skin flaps resultantes34
Inciso transversa penoescrotal de Shapiro35
Flap rotacional (de Byar) do prepcio para a regio ventral 27
Plastia Y-V modificada de Redman36,37
142
Anomalias da dimenso do pnis
Trapped Penis ou Pnis Encarcerado
Corresponde a uma forma adquirida de inconspicuous penis, em que a pele peniana forma uma
cicatriz circunferencial distal para ou ao nvel da glande, que encarcera o pnis. Ocorre geral-
mente no seguimento de uma circunciso exuberante ou uma circunciso numa criana com
um webbed pnis no resolvido27, ou mesmo aps uma circunciso numa criana com edema
escrotal, em que a pele escrotal fica com adeses pele dorsal. Aparece como consequncia
de 2.9% das circuncises feitas em neonatais38. A glande pode ser visualizada ou pode conter
aderncias deformantes ou tecido cicatricial da cirurgia prvia. As crianas apresentam geral-
mente dificuldades miccionais, deficiente higiene, balanites, infeces urinrias e problemas
psicossociais39.
O tratamento passa primeiro por utilizao de esterides tpicos, com resoluo bem-
-sucedida nalguns casos40. Noutros casos inevitvel recorrer lise cirrgica das aderncias e
a recircunciso. Pode mesmo ser necessrio recorrer a plastias extensas para um bom resultado
cosmtico41,42.
Pnis Retrctil
Ocorre por aderncias anormais congnitas entre a fscia de Colles e os corpos cavernosos, po-
dendo ocorrer apenas na face ventral do pnis. A ancoragem aos corpos cavernosos impede o
normal desenvolvimento do pnis. secundrio pois ocorre na sequncia de um traumatismo
ou cirurgia com estenose da pele peniana18. O tratamento passa por desbridamento e plastia
com pele prepucial18.
Megapnis
Um megapnis (ou megalopnis) define-se geometricamente como aquele em que compri-
mento peniano superior a 2 desvios-padro, em relao mdia, para a idade18. Na popula-
o portuguesa, apenas 1% da populao possui um megalopnis18. A dimenso excessiva do
pnis pode ser incmoda na altura do coito em mulheres com vagina curta ou estreita, com
traumatismo vaginal ou peniano consequente18. Parece haver relao directa entre grande
volume peniano e disfuno erctil talvez por falncia do mecanismo veno-oclusivo.
Anomalias de Dimetro Peniano
No existem muitos estudos antropomtricos sobre o dimetro do pnis.O trabalho de reviso
mais exaustivo neste captulo o de Wessels et al 43 que estabelece que a circunferncia flica
muito semelhante tanto no estado flcido como no estado ereto, cerca de 9.71 1.17 e 12.30
1.31 cm, respectivamente. Num estudo de 2009, de Kamel et al, comparando doentes nor-
mais e doentes com disfuno erctil, os achados foram semelhantes: 8.9 0.9 e 8.8 0.8 cm,
respetivamente44.
As causas mais comuns de aumento do dimetro do pnis so o linfedema genital e a
fractura peniana. O linfedema genital por envolver o pnis e o escroto ou apenas um das
estruturas, resultando geralmente da diminuio da drenagem linftica com reteno conse-
quente associada. Pode ser causada mais comummente por intervenes cirrgicas, trauma,
trauma. Clinicamente constata-se um edema localizado ou difuso da fscia de dartos, indolor,
com incio indolente e progressivo. A sua deteco deve sinalizar o clnico para a procura da
sua etiologia. O tratamento passa por medidas conservadoras (compresso local, elevao dos
genitais e antibioterapia profiltica). Linfedemas de grandes dimenses ou crnicos j envol-
vem procedimentos reconstrutivos complexos.
143
 Manual de Medicina Sexual
A fractura peniana tambm uma causa de aumento do dimetro do penis, geralmente
por extravaso sangunea a partir de uma ruptura traumtica da tnica albugnea, geralmen-
te ventro-lateral, nalguns casos com ruptura uretral associada. O seu diagnstico clnico:
existe histria de trauma recente, com dor associada, podendo haver hematoma (se ruptura da
fscia de Buck) e uretrorragia (se ruptura uretral), e de incio sbito. A ecografia e ressonncia
magntica confirmam o diagnstico e podem ser teis para excluir a leso uretral associada.
A correo cirrgica urgente da lacerao da albugnea tem, na maioria dos casos, um bom
outcome cosmtico e funcional46.
A dismorfofobia peniana uma condio em que homens, cujo pnis tem dimenses
normais (tanto em comprimento como em dimetro ou circunferncia), procuram auxlio
medico para procedimento de aumento por alterao da percepo das dimenses do mes-
mo47,48. Um trabalho de reviso de Ghanem et al, publicado no Journal of Sexual Medicine em
2012, identifica, de entre 420 doentes que manifestaram queixas associadas a um pnis peque-
no, menos de 1% apresentava efetivamente alguma anomalia49. Nestes doentes aconselhvel
uma avaliao psicolgica, psicossexual e urolgica por uma equipa multidisciplinar50,51,52.
O aconselhamento sexual e avaliao antropomtrica das dimenses penianas pode corrigir
preconcepes erradas e eliminar a ansiedade associada a pnis anormal50.
O pnis pequeno congnito, aquele que em estiramento tem entre 1 e 2.5 dp abaixo da
mdia para a idade, aferido com base em tabelas morfomtricas como a de Feldman e Smith
e no adulto comparado com o tamanho peniano mdio. O estudo IPEHP (Pereira, 2004)
apurou uma prevalncia desta entidade de 18.3% na populao adulta portuguesa. Na sua g-
nese parece haver tambm perturbaes endcrinas e pode ser secundria a atrofia dos corpos
cavernosos, a cavernite plstica e a sequelas de traumatismos ou cirurgias penianas.
O tratamento hormonal andrognico para aumento peniano s tem utilidade antes e du-
rante a puberdade. Na idade adulta os receptores andrognicos so praticamente inexistentes.
Como alternativa existem mtodos mecnicos e cirrgicos. A teraputica mecnica con-
templa o dispositivo de ereco por vcuo e os dispositivos de traco e extenso. Esto descritos resulta-
dos animadores com ganhos entre 2 a 4 cm. Alguns destes aparelhos no esto aprovados pelas
autoridades sanitrias e o seu uso tem taxas de abandono elevadas devido a complexidade do
uso e a morosidade do processo.
As cirurgias de aumento de dimenso do tamanho peniano tm-se tornado comuns, especial-
mente em regime privado, mas com tcnicas cirrgicas (ainda) experimentais com resultados
insatisfatrios e pouco documentados. Estas podem ser divididas em duas categorias, as de
aumento do comprimento e aumento do dimetro do pnis. Na primeira categoria inclui-se
a faloplastia de aumento (tcnica de seco do ligamento suspensor do pnis e tcnica de Pe-
rovic ou enxerto de cartilagem costal), a lipossuco ou lipectomia pr-pbica cirrgica49. A
injeo de gordura autloga (lipoinjeco), enxertos de gordura drmica, injeo de silicone,
injeo de cido hialurnico, enxertagem de tecido sinttico (aloenxerto) e enxertos de veia
safena nos corpos cavernosos so alguns dos procedimentos usados na cirurgia de aumento do
dimetro do pnis. No existe um procedimento aceite e aprovado como ideal e os estudos
que existem so de pequena dimenso, experimentais e com follow-up curto53,54.
144
Anomalias da dimenso do pnis
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146 147
FIMOSE E PARAFIMOSE
Tito Leito
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria

Definio. Prevalncia
A fimose define-se como a impossibilidade de retrair o prepcio para trs da glande. Qua-
se todos os recm-nascidos do sexo masculino tm uma fimose fisiolgica, o que normal
e resolve espontaneamente durante a infncia ou adolescncia na grande maioria dos
casos. A fimose patolgica muito menos comum e pode ocorrer em crianas ou adultos.

Epidemiologia
A fimose fisiolgica est presente em 96% dos recm-nascidos. Aos trs anos possvel
a retraco completa do prepcio em 90%. Em crianas de idade escolar, entre os 5 e os
13 anos, 6% apresentam prepcio no retrctil e 14% prepcio parcialmente retrctil. Em
adolescentes com 17 anos, apenas 1% apresenta fimose. Globalmente, cerca de um em cada
seis homens circuncisado.

Etiopatogenia
O desenvolvimento embriolgico do prepcio est completo na 16 semana de gestao,
em que a face interior do prepcio e a glande tm um epitlio comum, fundido nascen-
a, que se separa por descamao ao longo do crescimento.
A fimose patolgica, ou verdadeira fimose, pode ter diversas causas. Nas crianas cau-
sada mais frequentemente por traumatismo ao forar a retraco do prepcio, provocando
uma lacerao do mesmo e consequente cicatrizao. Nos adultos, a causa mais comum
a balanopostite, infeco da glande e prepcio. A diabetes mellitus e a higiene deficiente
predispem para estas infeces, nomeadamente porque a urina com glucose fica retida
por baixo do prepcio, criando um ambiente favorvel proliferao bacteriana.
Cerca de um tero dos prepcios removidos na cincunciso por fimose patolgica no
revelam alteraes histolgicas, enquanto que noutros possvel identificar condies
como balanitis xerotica obliterans (BXO), doena de Bowen, carcinoma espinocelular ou
condiloma acuminata.

Apresentao Clnica
A fimose congnita ou fisiolgica assintomtica, representando uma caracterstica da
anatomia normal, no devendo causar preocupao aos pais. O prepcio pode apresentar
dilatao em balo durante a mico, fenmeno auto-limitado que, se no houver fimose
patolgica, no sugere obstruo urinria.
Na fimose patolgica ou secundria, o prepcio pode apresentar-se com edema, erite-
ma, fissuras, hemorragia ou exsudado. Em casos extremos pode mesmo provocar reteno
urinria. O exame objectivo revela, geralmente, cicatrizes fibrticas esbranquiadas no pre-
pcio, que constituem um anel fimtico que dificulta ou impede a retraco do mesmo.
Em 1994 foi criada uma classificao para a fimose, por Meuli et al:

149
 Manual de Medicina Sexual FIMOSE E PARAFIMOSE

Grau I prepcio com anel estentico, totalmente retravel
Grau II prepcio parcialmente retravel, permitindo apenas exposio parcial da glande
Grau III prepcio parcialmente retravel, permitindo apenas exposio do meato uretral
Grau IV prepcio no retravel
Tratamento Mdico
Os esterides tpicos (betametasona 0.05-0.1% durante 20 a 30 dias) so uma alternativa no
tratamento da fimose. A posologia habitual a colocao de creme ou pomada uma a duas
vezes por dia, durante quatro a seis semanas. A taxa de sucesso pode atingir 87% quando
associado a exerccios de estiramento prepucial. Sempre que haja uma balanopostite, o
tratamento passa por um antibitico ou antifngico tpico. Nos doentes diabticos, deve
haver um controlo rigoroso da glicmia.
Tratamento Cirrgico
A circunciso o tratamento de eleio para correo da fimose. uma das operaes associada circunciso neonatal e no circunciso no adulto. A circunciso tambm
mais antigas de que h conhecimento, sendo realizada historicamente por motivos reli-
giosos ou mdicos. A sua prtica mandatria na lei judaica e considerada uma regra
de higiene pelo Islo.
Existem duas tcnicas principais: a de fenda dorsal e a de manga, que podem ser reali-
zadas com anestesia geral ou local. Os doentes com balanopostite devem ser tratados com
antibioterapia adequada antes da cirurgia.
As possveis indicaes para circunciso so: fimose patolgica, parafimose, BXO, do-
ena de Bowen, tumores do pnis, condiloma acuminata volumosos, balanite recorrente,
motivos religiosos, preveno de doenas sexualmente transmissveis ou a simples prefe-
rncia pessoal. Em crianas com refluxo vesicoureteral, o benefcio da reduo do risco
de infeco urinria pode suportar uma indicao para circunciso.
A BXO uma forma genital de lichen sclerosus et atrophicus de etiologia desconhecida,
que pode ser detectada em at 40% dos indivduos submetidos a circunciso. uma indi-
cao absoluta para circunciso, que pode ser curativa.
Uma alternativa circunciso a prepucioplastia, procedimento popular nalguns pa-
ses europeus.
A circunciso parece no ter efeitos negativos na funo erctil ou na satisfao sexual.
Num dos estudos sobre este tema, 97% das parceiras relatam no haver alterao ou haver
melhoria da satisfao sexual depois da circunciso do parceiro.
Prognstico
A fimose no recorre aps uma circunciso realizada correctamente. No entanto, se no
for removida pele prepucial suficiente, pode ser necessria uma reinterveno. A circun-
ciso para tratamento da BXO resolve, geralmente, a situao. Rapazes circuncisados tm
menor risco de infeces do aparelho urinrio. O risco de infeco urinria durante o
primeiro ano de vida num rapaz no circuncisado de 1% e num rapaz circuncisado de
1. No entanto, o risco de uretrite no gonoccica pode ser superior em homens circun-
cisados. A circunciso tambm diminui o risco de neoplasia do pnis. No entanto, o risco
desta neoplasia nos homens no circuncisados, em pases desenvolvidos, to baixo que
a diferena no clinicamente significativa. Esta diminuio do risco parece estar apenas
parece prevenir algumas doenas sexualmente transmissveis, como o vrus do papiloma
humano, o herpes simplex tipo 2 ou a sfilis. Uma meta-anlise de 3 estudos aleatorizados
em territrio africano, demonstrou que a circunciso diminui o risco de infeco pelo
vrus da imunodeficincia humana (VIH) em cerca de 60%.
Parafimose
A parafimose uma situao na qual a pele prepucial, aps ter sido retrada expondo a
glande, j no pode ser puxada a recobrir a glande devido a um anel fimtico. uma
emergncia urolgica, que deve ser prontamente corrigida. Pode ocorrer em qualquer
idade e indicao absoluta para circunciso. A reduo do prepcio quase sempre pos-
svel, mas por vezes necessria uma inciso dorsal (dorsal slit) ou mesmo uma circunciso
de urgncia. Em situaes extremas pode levar a necrose peniana.

Complicaes
A circunciso uma cirurgia com uma baixa taxa de complicaes. A mais frequente a
hemorragia, que na maioria dos casos facilmente controlvel com compresso local e s
raramente necessria uma laqueao ou fulgurao. Outras possveis complicaes, mais
raras, so: hematoma, infeco, linfedema, dor, leso iatrognica da uretra, fstula uretro-
cutnea, formao de quelide, bridas cutneas entre cicatriz e glande, remoo excessiva
ou insuficiente de pele prepucial, resultados estticos pouco satisfatrios ou diminuio
da sensibilidade peniana.

Impacto na Sexualidade
A avaliao do impacto da circunciso na sexualidade dificultado por estudos contradi-
trios e com baixo nvel de evidncia. Alguns estudos apontam para uma diminuio da
sensibilidade peniana com a circunciso, o que pode ser considerado vantajoso pelo au-
mento do perodo de latncia ejaculatria. No entanto, outros estudos referem no haver
diferena significativa na sensibilidade peniana entre circuncidados e no circuncidados.

150 151
 Manual de Medicina Sexual
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152
HIPOSPDIA
Francisco E. Martins
Assistente Hospitalar Graduado
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Anatoliy Sandul
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Natlia M. Martins
Interna de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Introduo e Definio
Hipospdia uma das anomalias congnitas mais frequentes do aparelho genital masculino dos
recm-nascidos. Estima-se uma incidncia aproximada de 1:300 dos recm-nascidos masculi-
nos (1). A hispospdia definida como anomalia do desenvolvimento embriolgico (hipoplasia
ou displasia) envolvendo a face ventral do pnis. Mais pormenorizadamente, corresponde a
um conjunto de trs anomalias de desenvolvimento peniano: 1) abertura ventral anormal/
ectpica (mas ao longo do trajecto uretral) do meato uretral, podendo localizar-se desde a face
ventral da glande peniana at ao perneo; 2) curvatura ventral anmala do pnis (corda), e 3)
distribuio anmala do prepcio com acumulao redundante do mesmo, em forma de ca-
puz, na face dorsal do pnis e simultnea deficincia de prepcio na face ventral. As 2 ltimas
anomalias podem no estar presentes em todos os casos. A hispospdia proximal associa-se
frequentemente a transposio penoscrotal ou escroto bfido. A incidncia da hispospdia est
a aumentar, de acordo com as estatsticas, de 20,2 para 39,7 por cada 10.000 recm-nascidos
vivos do sexo masculino.
A classificao da hispospdia faz-se de acordo com a localizao do meato uretral externo
ectpico (hipospdico) (Figura 1). Na sua forma mais fruste, o meato uretral pode localizar-se
na extremidade da glande, situao denominada hypospadia sine hypospadia. classificada
de hipospdia anterior ou distal (meato com localizao glandular, coronal ou subcoronal),
mediana (meato com localizao na haste peniana) e posterior, perineal ou proximal. As suas
incidncias correspondem a 60-65%, 20-35% e 10-15%, respectivamente. A localizao subco-
ronal a forma de hipospdia mais frequente.
A correco cirrgica das anomalias associadas com hipospdia tanto mais fcil e acessvel,
quanto mais distalmente se localizar o meato ectpico. A forma mais grave de hipospdia, a
penoscrotal com malformao/transposio escrotal, associa-se habitualmente com marcada
corda e prato uretral curto, o que leva a uma reconstruo cirrgica peniana complexa. A
correco cirrgica da hipospdia deve implicar: 1) correco do meato uretral anmalo, 2)
correco da curvatura peniana (ortoplastia) e 3) reconstruo e redistribuio do prepcio
dorsal redundante. A principal dificuldade na hipospdia grave (proximal) reside na escolha
da tcnica cirrgica mais adequada para a reconstruo uretral. A quantidade de prepcio
frequentemente insuficiente para a reconstruo uretral. A existncia de mais de 300 tcnicas
153
 Manual de Medicina Sexual
para a correco cirrgica de hipospdia descritas na literatura um claro testemunho de que
a pesquisa do mtodo cirrgico ideal continua. Por estes motivos, crucial ter em mente que
a correco da hipospdia no se trata apenas de uma uretroplastia. Nesta localizao (penia- e actualmente mais aceite, importante realar que a verdadeira causa de hipospdia permane-
na) da uretra, o componente cosmtico, na maioria das vezes, mais valorizado que o sucesso
da correco do componente funcional, miccional. Consequentemente, a reconstruo desta
anomalia peniana, tanto no grupo peditrico, como em doentes adultos, no deve ser encarada
de forma leviana, podendo desse comportamento resultar, com alguma frequncia, situaes
de litgio.
Anomalias Associadas
Demonstrou-se uma incidncia crescente de hipospdias em recm-nascidos prematuros, be-
bs de baixo peso ou com mes com mais de 35 anos (5-7); 8-10% de bebs hipospdicos tm
simultaneamente criptorquidia; e 9-15% tm tambm hrnia inguinal (5). H uma associao
mais frequente entre hipospdia proximal e criporquidia, podendo ocorrer at 32% dos casos.
A hipospdia proximal associa-se tambm com distrbios do desenvolvimento sexual. Ra-
jfer e Walsh descreveram uma incidncia de 27,3% de distrbios de desenvolvimento sexual
em crianas com pnis de tamanho normal, criptorquidia e hipospdia (9). Actualmente, reco-
menda-se a realizao de anlise de caritipo e avaliao, incluindo endcrina, de distrbio de de prato uretral, pele peniana hipoplsica, etc.
desenvolvimento sexual em portadores de hipospdia proximal grave. A hipertrofia do utrculo
prosttico e consequentes infeces urinrias recorrentes, formao de clculos e pseudo-in- criao de um neo-meato uretral ortotpico; e 3) obteno de bons resultados funcionais e
continncia so outros defeitos associados a hipospdia (10). A incidncia global de hipertrofia
do utrculo em portadores de hipospdia foi de 14% num estudo com 44 doentes (11).
Embriognese e Etiologia
Anatomicamente, o pnis hipospdico semelhante ao pnis normal, pelo menos na sua face
dorsal. Contudo, a face ventral patolgica, caracterizando-se por desenvolvimento incom-
pleto do prepcio, pela deficiente transformao do prato uretral em uretra, assim como pelo
deficiente desenvolvimento do corpo esponjoso.
A diferenciao tecidular das estruturas urogenitais inicia-se a partir da 7 semana de ges-
tao, incluindo o alongamento flico, a formao da uretra peniana e o desenvolvimento
prepucial, aspectos estes promovidos e regulados pela presena ou ausncia de andrognios
e de mensagens enviadas a partir do gene SRY (12). De acordo com a literatura recente, a
uretra origina-se a partir do seio urogenital (13). O prato uretral desenvolve-se a partir do
tubrculo urogenital (paredes da cloaca e seio urogenital). Seguidamente, as pregas uretrais
laterais fundem-se ventralmente na poro flica do seio urogenital de modo a formar a uretra.
Este processo ocorre cerca da 11 semana, momento em que as clulas intersticiais de Leydig
iniciam a sua proliferao e funo. Simultaneamente, ocorre o desenvolvimento do prepcio.
importante realar que a formao do prepcio depende da fuso do prato uretral. Sempre
que haja interferncia com a fuso do prato uretral, o prepcio ventral permanece deficiente-
mente desenvolvido, tal como na hipospdia. Em menos de 5% dos casos, certas anomalias do
metabolismo andrognico, por exemplo deficincia de 5-alfa redutase, defeitos dos receptores
andrognicos ou defeitos genticos constituem factores etiolgicos das malformaes associa-
das com hipospdia (14).
Tem-se demonstrado um aumento da incidncia da hipospdia a nvel mundial. Demons-
trou-se em modelos animais que os estrognios levam alterao ou inclusive a uma inter-
rupo completa do desenvolvimento peniano (15). Por isso, alguns autores concluram por
uma tendncia no consumo elevado de substncias com estrognios, por exemplo, substncias
154
HIPOSPDIA
encontradas em insecticidas, ervas naturais, etc., como explicao possvel para o aumento
mundial de hipospdia. No entanto, e embora uma etiologia multifactorial seja a mais provvel
ce desconhecida na maioria dos casos.
Fundamentos da Reconstruo Cirrgica de Hipospdia
Dado o elevado grau de exigncia e complexidade da cirurgia da hipospdia, lcito esperar
uma taxa de complicaes a rondar 20-30% (23), principalmente a estenose uretral e a fstula.
essencial uma avaliao diagnstica detalhada, incluindo documentao fotogrfica antes da
cirurgia.
De acordo com a literatura moderna, o melhor timing para correco cirrgica de hipos-
pdia deve ser entre os 6 e 24 meses (24). Este grupo etrio parece ser o mais favoravelmente
poupado a danos psicolgicos, fisiolgicos e anestsicos associados com a correco de hiposp-
dia. Alguns autores recomendam um pr-tratamento com testosterona ou 5-alfa-dihydrotes-
tosterona durante 6 semanas antes da cirurgia de modo a estimular o desenvolvimento peniano,
o que facilitaria a reconstruo (23). Na maioria dos casos, a cirurgia efectuada num tempo
nico, relegando para 2 tempos apenas as malformaes mais severas, tais como insuficincia
Os objectivos da reconstruo de hipospdia so: 1) rectificao peniana (ortoplastia); 2)
cosmticos. Outro aspecto importante consiste em evitar qualquer encurtamento do pnis
resultante da cirurgia.
Para evitar complicaes importante possuir a experincia cirrgica e o equipamento tc-
nico adequados para reconstruo to complexa, assim como particular ateno a todo detalhe.
So essenciais instrumentos de microcirurgia, lupas de aumento e material de sutura adequado
para evitar traumatismos e iatrogenia cirrgica desnecessrios. Devem utilizar-se suturas mo-
nofilamentares reabsorvveis, tipo Monocryl, Monosync, PDS, Biosyl 6-0 e 7-0, de reabsoro
lenta, para a uretra. No demais realar o papel fundamental da cobertura das suturas das
anastomoses e da reconstruo neo-uretral com retalhos subcutneos bem vascularizados para
impedir fstulizao. Por ltimo, em reconstrues em mais de 1 tempo, importante inter-
valar a 2 (eventualmente, uma 3 ou 4) de, pelo menos, 3 meses, de modo a permitir tempo
suficiente para uma boa cicatrizao e adequada vascularizao.
A escolha da tcnica cirrgica para a reconstruo da neo-uretra (uretroplastia) deve basear-
-se na 1) localizao do meato, 2) qualidade do prato uretral, 3) qualidade da pele peniana,
4) forma da glande, 5) comprimento da uretra, e 6) grau de desproporo caverno-esponjosa.
Independentemente da tcnica cirrgica utilizada, a reconstruo de hipospdia e das suas
anomalias associadas deve obedecer a princpios (e preocupaes) basilares, como correco da
curvatura peniana (ortoplastia), uretroplastia, meatoplastia/glanuloplastia e, finalmente, cober-
tura com pele peniana.
Complicaes
Complicaes Precoces
Um dos passos crticos aps a cirurgia de hipospdia o penso ps-operatrio. Inventaram-se e
publicaram-se variados tipos de pensos para o efeito. Basicamente, todo o penso deve produzir
suficiente compresso para evitar hematomas, mas no devendo interferir simultaneamente
com a irrigao sangunea.
155
 Manual de Medicina Sexual HIPOSPDIA

A hemorragia ps-operatria importante pode provocar hematomas do pedculo do retalho
e impedir a irrigao da neo-uretra. Nesses casos, essencial a explorao cirrgica imediata
para impedir adicionais danos, podendo estes variar entre simples hematomas at rejeio de
transplante/enxerto (39).
Complicaes Tardias
As complicaes tardias tpicas so estenose do meato e uretrais, fstula uretrocutnea (< 5%),
divertculo uretral, necrose cutnea, cicatrizes defeituosas e rejeio do enxerto. Outras com-
plicaes incluem litase intraluminal e infeco crnica, devido utilizao de pele escrotal
com plos para a criao da neo-uretra.
et al (49). Estes doentes submetidos a cirurgia de hipospdia revelam uma preocupao im-
portante com o aspecto do pnis. A cirurgia de hipospdia pode tambm levar a problemas da
esfera sexual (erctil e ejaculatria) na idade adulta, embora a maioria dos doentes tenham uma
vida normal. Quanto melhor o resultado cosmtico da cirurgia de hipospdia, mais elevada a
satisfao sexual (48).
Os cirurgies interessados nesta rea da urologia reconstrutiva devem ter sempre em mente
os princpios gerais da cirurgia reconstrutiva, devem dominar vrias tcnicas adequadas para
os diferentes tipos de hipospdia e, fundamentalmente, utilizarem uma tcnica operatria me-
ticulosa, segura e com toda a ateno ao detalhe, assim como um seguimento ps-operatrio
cuidadoso do doente, se quiserem ser recompensados com resultados perfeitos.

Hypospadias Cripple
Rtulo utilizado para doentes submetidos a vrias correces cirrgicas da sua hipospdia com
resultados cosmticos e funcionais insatisfatrios e desastrosos. O impacto psicolgico associa-
do reconstruo falhada de hipospdia enorme para o doente e, por isso, recomenda-se que
estes doentes s devam ser tratados em centros altamente especializados.

Impacto na Sexualidade
O impacto sexual da hipospdia e das cirurgias para a sua correco varia nos vrios estudos
e com os diferentes cirurgies. Tem a ver com o tipo de hipospdia e com timming da sua
correco. De uma maneira geral admite-se que a hipospdia pode levar a inibio sexual nos
rapazes, com diminuio do n de relaes sexuais, com deficit de maturao sexual e com
diminuio da lbido. Existe um impacto negativo no desenvolvimento socio-sexual, com
Figura 1: Figura 2:
perda da auto-estima, auto-confiana e auto-imagem. Em cerca de 25-40% dos casos existe in-
satisfao com a aparncia do pnis (tamanho, cicatrizes de mltiplas cirurgias, curvatura, dor,
etc). Esto descritos casos de disfuno erctil, sobretudo nas formas proximais. As disfunes
ejaculatrias podem acontecer em cerca de 6-37% dos casos (anejaculao, ejaculao astnica,
em dribbling e dolorosa).

Concluso
A cirurgia de hipospdia um verdadeiro desafio da urologia reconstrutiva. O facto de haver
uma grande variao na apresentao e extenso das suas malformaes, assim como nas carac-
tersticas tecidulares, torna cada doente com hipospdia um caso individual. Por isso, se torna
difcil tambm uma proposta de um algoritmo universal, abrangente, para reconstruo de hi-
Figura 3: Figura 3A:
pospdia. Springer et al publicaram um estudo multi-institucional sobre uma avaliao mundial
de hipospdia (46). Este estudo revelou que em hipospdia distal (subcoronal e haste mdia do
pnis), a tcnica de TIP foi a preferida de 52.9-72% dos participantes. MAGPI foi a soluo pre-
ferida para hipospdia glandular. Uma abordagem em 2-tempos para a correco de hipospdia
proximal foi o mtodo preferido por 43.3-76.6% dos participantes (46). Entre os hipospadiolo-
gistas americanos, a reconstruo em 1-tempo nico foi a tcnica de eleio (47). Recentemente,
Snodgrass et al publicaram excelentes resultados com retalhos insulares/tubularizados na cor-
reco de hipospdia proximal (48), em clara contradio com estudos do passado. Estes achados
demonstram claramente uma ausncia de um verdadeiro consenso acerca da abordagem ideal da
correco de hipospdia, particularmente em casos severos proximais. Contudo, a experincia
cirrgica do hipospadiologista dita definitivamente a diferena a longo prazo.
A correco de hipospdia no deve produzir apenas resultados funcionais satisfatrios, mas
Figura 4: Figura 4A: Figura 5:
tambm em termos cosmticos. Este aspecto foi claramente demonstrado num estudo por Jiao

156 157
 Manual de Medicina Sexual
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158
Priapismo
Vanessa Vilas Boas
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital de Vila Franca de Xira
Introduo
O priapismo a tumescncia ou rigidez do pnis que persiste de forma involuntria, sem
estmulo sexual ou excitao. O termo priapismo resulta da palavra Priapus que segundo a
mitologia grega o Deus da fertilidade, virilidade masculina e horticultura.
uma emergncia urolgica com risco de disfuno erctil, geralmente associada a
episdios de durao superior a quatro horas, pelo que exige diagnstico e interveno
imediatos.
Na avaliao inicial do doente fundamental identificar o tipo de Priapismo, que ir defi-
nir as opes teraputicas e o prognstico.
Epidemiologia
raro, com taxa de incidncia de 1,5 casos por 100.000 homens/ano, a qual aumenta para 2,9
por 100.000 em homens com mais de 40 anos.
A incidncia varia consoante a prevalncia de factores etiolgicos na populao em estudo.
baixa na Europa e alta nos EUA, Amrica latina e frica devido a prevalncia das hemo-
globinopatias.
Episdios de priapismo podem ocorrer em qualquer idade, com picos aos 5-10 anos e aos
20-50 anos.
Etiologia
O Priapismo pode ser idioptico ou secundrio (Quadro 1).
Idioptico
Doenas Hematolgicas: Anemia Falciforme, Talassmia, leucemia, policitemia vera
Estados de hipercoagulabilidade/risco trombtico aumentado: asplenismo, administrao de eritropoietina,
hemodilise, cessao de varfarina oral
Doenas neurolgicas: leso cerebral ou da medula espinal, infeces neurolgicas, tumores cerebrais
Neoplasias malignas primrias ou metastticas com origem no pnis, uretra, prstata, bexiga, rim, clon
rectossigmoide e melanoma.
Causas farmacolgicas: agentes vasoactivos intracavernosos alprostadil intrauretral, inibidores GMPc orais,
anti-hipertensores, psicotrpicos, hormonas, agentes anestsicos, omeprazol, lcool, drogas ilcitas (cocana,
ecstasy, marijuana)
Traumatismo peniano ou perineal (insero traumtica de agulha para farmacoterapia intracavernosa, trauma
durante as relaes sexuais, iatrognico aps interveno cirrgica)
D. metablica:gota, diabetes, amiloidose, D fabry
D. imunolgicas: Lupus
Quadro I: Factores etiolgicos de Priapismo
O idioptico ocorre sem causa aparente e corresponde a 50-60% dos casos documentados.
Em pases desenvolvidos, a causa identificvel mais comum no adulto a utilizao de
frmacos para a disfuno erctil, principalmente agentes vasoactivos intracavernosos cujo
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 Manual de Medicina Sexual Priapismo

risco de priapismo at 1% para a PGE e de 17% para a papaverina. e na criana a Anemia Diagnstico
Falciforme, responsvel por at 63% destes casos. Esta anemia responsvel por cerca 29-42% O diagnstico evidente pelo que a avaliao inicial deve centrar-se na identificao do tipo
dos casos de priapismo. de priapismo.
A actividade sexual com frequncia precede o episdio de priapismo, cujo fenmeno fisiopa-
tolgico se inicia quando a ereco no aliviada pela cessao de estmulo sexual ou ejaculao. a)- Histria Clnica
A ereco persistente comum a todos os doentes, devendo ser pesquisados outros parmetros
Fisiopatologia sugestivos do tipo de priapismo (Quadro 3 - Histria Clnica).
O Priapismo pode ser isqumico ou no isqumico, ambos envolvendo falncia da detumes-
cncia do pnis, mas por mecanismos diferentes. Durao da ereco
Presena e durao de dor
A identificao precoce do tipo de priapismo fundamental porque determina a terapu- Episdios prvios semelhantes
tica e o prognstico do doente: o priapismo isqumico associa-se frequentemente a danos Existncia de condies etiolgicas
irreversveis no tecido cavernoso com risco de disfuno erctil, necessitando de tratamento Medicao/uso de drogas ilcitas
Funo erctil prvia
imediato, ao passo que o no isqumico no tem estas implicaes.
Quadro 3: Histria clnica
Priapismo isqumico (veno-oclusivo ou de baixo fluxo)
Mecanismo de congesto venosa No priapismo no isqumico os doentes geralmente no tm dor e referem com frequncia
Constitui cerca de 80-90% de todos os episdios de priapismo. traumatismo peniano/perineal ou cirurgia urolgica recente, ao passo que no priapismo is-
Caracteriza-se por um fluxo vascular baixo ou ausente nos corpos cavernosos e uma ver- qumico existe dor no pnis que agrava com a durao da ereco e muitas vezes associado
dadeira sndrome compartimental no pnis, com o caracterstico aumento de presso e altera- a abuso de substncias, injeces de frmacos vasoactivos no pnis ou antecedentes mdicos
es metablicas decorrentes da isqumia (hipoxia, hipercpnia, acumulao de metabolitos relevantes como doena hematolgica, leso/doena neurolgica ou oncolgica.
cidos com acidose e glicopnia).
A falncia do mecanismo de detumescncia ocorre por diminuio do retorno venoso do b). Exame fsico
pnis com estase vascular devido a factores ainda no totalmente esclarecidos (Quadro 2). O exame fsico dever incluir a inspeco e palpao do pnis, exame abdominal, perineal,
medida que a isqumia do pnis progride surgem alteraes ultraestruturais sequenciais rectal e dos gnglios regionais, que podem revelar sinais de traumatismo, de doena maligna
que conduzem a necrose e fibrose do tecido erctil, com diminuio da reactividade e elasti- ou de leso ou estenose medular, a qual sugerida pelo tnus rectal.
cidade necessrias ao engurgitamento fisiolgico de sangue e portanto disfuno erctil.
Cor
Extenso e grau de tumescncia/rigidez
1. Bloqueio das vnulas de drenagem: interferncia mecnica na AF, leucmia
Envolvimento dos corpos penianos (geralmente envolve apenas os corpos cavernosos)
Presena/grau de dor
1. Relaxamento prolongado do msculo liso intracavernoso: Leses/supuraes
a)Relaxantes do msculo liso exgenos (PgE1 intracavernosa) Evidncia de traumatismo
b)Paralisia do mecanismo de detumescncia intrnseco
c)Libertao excessiva de neurotransmissores ao nvel do tecido peniano ou a nvel do sistema neurolgico
Quadro 4: Inspeco e Palpao do Pnis
central ou perifrico

Quadro 2: Factores de falncia do mecanismo de detumescncia no Priapismo Isqumico
Priapismo de alto dbito -Mecanismo de influxo arterial excessivo
Caracteriza-se por fluxo vascular elevado nos corpos cavernosos, com retorno venoso normal.
Deve-se desregulao arteriognica, frequentemente associada a traumatismo peniano
ou perineal: a ruptura/lacerao de uma artria cavernosa conduz formao de uma fs-
tula entre esta e os espaos lacunares do tecido cavernoso com bypass s arterolas helicinas,
condicionando a entrada desregulada de sangue e enchimento dos corpos cavernosos. O flu-
xo de sangue arterial turbulento na fstula, causa a libertao desregulada do xido ntrico
endotelial, um potente vasodilatador e anticoagulante, que evita a formao de cogulos e
detumescncia peniana.
O incio do episdio pode no ser imediato ao traumatismo, ocorrendo aps uma ereco
gerar aumento da presso intracavernosa com disrupo da artria previamente lesada, ou
absoro de um cogulo previamente formado.
Uma ereco rgida e dolorosa consistente com episdio isqumico, ao passo que um p-
nis tumescente mas no rgido, indolor palpao e evidncias de traumatismo so sugestivos
de priapismo no isqumico ((Quadro 4 - Inspeco e palpao do pnis).
c). Exames laboratoriais
A avaliao de sangue aspirado dos corpos cavernosos permite identificar o tipo de priapismo,
devendo ser efectuada em todos os doentes logo aps o exame fsico.
A inspeco visual preliminar revela sangue escuro (hipxico) no priapismo isqumico e
vermelho vivo (oxigenado) no priapismo no isqumico, da mesma forma que a gasimetria
consistente com sangue arterial normal no tipo no isqumico e semelhante ao sangue venoso
no isqumico (Quadro 5 - Valores de Gasimetria).

160 161
 Manual de Medicina Sexual Priapismo

PO2 PCO2 PH Tratamento

Priapismo Isqumico <30 mmHg > 60 mmHg < 7,25
I. Priapismo Isqumico
Priapismo no isqumico > 90 mmHg < 40 mmHg > 7,40
O tratamento deve ser imediato, com descompresso dos corpos cavernosos por evacu-
Pnis flcido normal 40 mmHg 50 mmHg 7,35 ao de sangue primariamente por tratamento mdico e, caso este falhe, interveno
Quadro 5: Valores de Gasimetria cirrgica.

Outros testes laboratoriais podem sugerir factores etiolgicos ((Quadro 6 - Exames Labo- 1. Tratamento mdico
ratoriais no Priapismo). Consiste na insero intracavernosa de um cateter vascular (16 ou 18 gauge) atravs do
qual efectuada aspirao de sangue e irrigao com soro f isiolgico at surgir sangue
Hemograma com contagem de plaquetas leucocitose, anemia ou trombocitose vermelho vivo (Fig.1). A insero pode ser unilateral devido aos mltiplos canais vas-
PT e APTT
Contagem de reticulocitos e electroforese da hemoglobina identificao de hemoglobinopatias
culares existentes entre os dois corpos cavernosos.
Urina II e toxicologia da urina. Em caso de falncia deve ser efectuada a injeco intracavernosa de um agente sim-
Avaliao do sangue aspirado dos corpos cavernosos paticomimtico -adrenrgico, cujo efeito contrctil no tecido cavernoso facilita a de-
PSA
tumescncia. A fenilefrina a droga preferida pois sendo um agonista adrenrgico 1
Quadro 6: Exames laboratoriais no priapismo selectivo minimiza o risco de efeitos adversos cardiovasculares, no dispensando contu-
do a vigilncia de parmetros vitais durante a sua administrao.
d). Avaliao imagiolgica O ciclo aspirao/irrigao e injeco de simpaticomimticos poder ser repetido
Eco-doppler peniano a cores demonstra fluxo de sangue mnimo ou ausente nas artrias e cor- vrias vezes, porm se aps uma hora o tratamento falhar ou desencadear efeitos cardio-
pos cavernosos no priapismo isqumico e fluxo de sangue normal a elevado no no isqumico. vasculares adversos deve ser considerado o tratamento cirrgico.
Neste caso pode revelar uma fstula arterial-sinusoidal ou pseudoaneurisma.
A arteriografia peniana confirma a presena e localizao de uma fstula arterial-sinusoidal, 2. Interveno cirrgica
mas demasiado invasiva como mtodo de diagnstico, pelo que efectuada apenas como Consiste na criao de uma comunicao entre os corpos cavernosos e a glande, corpo
parte de um procedimento teraputico de embolizao. esponjoso ou uma veia, ultrapassando assim o mecanismo veno-oclusivo.
O shunt caverno-esponjoso distal a primeira opo cirrgica pela sua facilidade
Histria Natural e Risco de Disfuno erctil de execuo e baixa morbilidade. Consiste na criao de fstula atravs da glande at
A resoluo do episdio de priapismo consiste no retorno do pnis a um estado f lcido poro distal dos corpos cavernosos, por via percutnea com agulha de bipsia larga
e no doloroso. Na ausncia de tratamento, mesmo episdios major de priapismo is- (Shunt de Winter Fig. 2-A) ou inciso com lmina de bisturi (Shunt de Ebbehoj e
qumico resolvem-se com o tempo, mas neste caso com danos permanentes no pnis. T-shunt ). A tcnica aberta mais invasiva e consiste numa inciso na poro dorsal da
A durao do priapismo o factor preditivo mais importante na preservao da glande e exciso de pores do corpo cavernoso distal (Shunt de Al-Ghorab Fig. 2-B).
funo erctil, verif icando-se disfuno sexual em 90% dos homens com priapismo O Shunt caverno-esponjoso proximal pode ser tentado se os distais falharem, mas
isqumico superior a 24 horas. cursa com morbilidade signif icativa, tal como fstula, estenose da uretra ou cavernosite
purulenta. Neste caso criada por via perineal ou trans-escrotal uma comunicao en-
tre os corpos cavernosos e o esponjoso atravs de entre estes, estes seguidas de sutura de
conexo (Shunt de Quackle ou Sacher; Fig.2 C).
O Shunt venoso consiste na anastomose de uma veia a um dos corpos cavernosos,
aps remoo de uma cunha de tnica albugnea (Shunt de Grayhack: cavernoso-veia
safena Fig. 2 D e Shunt de Barry: cavernoso-veia dorsal do pnis). raramente indi-
cado e tem risco signif icativo de trombose venosa e embolia pulmonar.
A ef iccia de um shunt deve ser imediatamente verif icada (quadro 7).
A maioria dos shunts encerra com o tempo, sem disfuno erctil permanente.
Nos doentes com factores etiolgicos subjacentes identif icados deve ser efectuado em
simultneo o tratamento apropriado.
O priapismo refractrio ao tratamento e com durao superior a 72 horas est as-
sociado a f ibrose severa dos corpos cavernosos, a perda do comprimento peniano e a
Figura 2: Shunts cirrgicos: A-Winter; B - Al- potencial dif iculdade de cirurgia no futuro, pelo que alguns autores recomendam colo-
Figura 1: Tratamento mdico de Priapismo Ghorab; C- Quackle; D - Grayhack cao de prtese peniana nestas casos.

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 Manual de Medicina Sexual Priapismo

Manobra de compresso do pnis: detumescncia Priapismo Isqumico Priapismo no isqumico

Visualizao de sangue vermelho vivo no aspirado cavernoso
Dor no pnis presente ausente
Gasimetria do corpo cavernoso: sangue oxigenado
Eco-Doppler a cores: influxo da artria cavernosa Medicao, uso de drogas
Medio da presso intracavernosa: descida de presso Histria clnica Condies ilcitas, doena relevante Traumatismo peniano ou
etiolgicas (hematolgica, neurolgica, perineal; cirurgia urolgica
Quadro 7: Verificao da eficcia de shunt cirrgico oncolgica)
Ereco rgida tumescente
Histria clnica Evidncias de
raramente frequentemente
II. Priapismo No Isqumico traumatismo

Semelhante a sangue Semelhante a sangue

Exame laboratorial Gasimetria
venoso arterial
1. Tratamento mdico: primeira linha
A abordagem inicial deve ser observao pois tem resoluo espontnea em at 62% dos casos fluxo sangue normal a
sem disfuno erctil, mesmo que mantido por perodos muito prolongados. fluxo de sangue mnino elevado nas artrias e
Eco-doppler peniano
Exame imagiolgico ou ausente nas artrias e corpos cavernosos; fstula
A resoluo imediata deste tipo de priapismo obtida por embolizao arterial selectiva, a cores
corpos cavernosos arterial-sinusoidal ou
com utilizao de materiais permanentes (etanol, partculas de lcool de polivinil, cola acr- pseudoaneurisma
lica) ou no-permanentes (cogulo autlogo, gel absorvvel), ambos com taxas de resoluo
Aspirao e irrigao
de at 89%. dos corpos cavernosos,
Observao, embolizao
Este procedimento pode ter vrias complicaes entre elas disfuno erctil, gangrena do Mdico injeco intracavernosa de
arterial selectiva
pnis e cavernosite purulenta. agente simpaticomimtico
Tratamento -adrenrgico

2. Interveno cirrgica Shunt

Laqueao da artria
cavernoso-esponjoso distal
reservada para doentes que recusam vigilncia e no so candidatos para embolizao selec- Cirrgico
ou proximal ou shunt
cavernosa ou da fstula
arterial-sinusoidal
tiva, ou na falncia desta. venoso
Nestes casos efectuada laqueao de artria cavernosa com o apoio de eco-doppler a Quadro 8: Resumo do diagnstico e tratamento de priapismo
cores intra-operatrio ou explorao do pnis com laqueao selectiva da fstula arteriolar-
-sinusoidal. Tem taxas de resoluo de at 63%, embora possa surgir disfuno erctil em at
50% casos, principalmente na laqueao da artria cavernosa. Pontos-chave
A identificao precoce do tipo de priapismo fundamental para definir a teraputica apropriada
III. Priapismo Intermitente (ou recorrente) Priapismo isqumico com mais de 4 horas de durao tem risco significativo de disfuno erctil, pelo que
Associa-se frequentemente a anemia de clulas falciformes e pode estar relacionado com a requer tratamento imediato

desregulao do sistema do xido ntrico, por diminuio da actividade da PDE 5. Todos os O mtodo mais prtico e fivel de distinguir o tipo de priapismo a gasimetria do sangue aspirado dos corpos
episdios de priapismo intermitente devem ser tratados imediatamente, segundo as recomen- cavernosos

daes para o priapismo isqumico. No priapismo isqumico o tratamento de primeira linha a aspirao e irrigao dos corpos cavernosos com
Dada a sua natureza recorrente devem ser implementadas medidas preventivas de futuros administrao intracavernosa de um agente simpaticomimtico -adrenrgico, de preferncia fenilefrina e
apenas secundariamente a criao de um shunt cavernoso.
episdios. Muitas opes de tratamento foram descritas, contudo a teraputica hormonal foi a
melhor sucedida, pelo que actualmente recomendao primria, apesar dos efeitos acessrios O priapismo no isqumico geralmente no tem risco de disfuno erctil, pelo que a abordagem inicial
dever ser vigilncia e secundariamente embolizao arterial selectiva.
(fadiga, ginecomastia, hepatotoxicidade, etc.).
A teraputica sistmica com anlogos GnRH ou antiandrognios actua pela supresso dos
efeitos andrognicos no pnis e tem bons resultados, mas a sua descontinuao conduz ao
reaparecimento dos episdios. Outras drogas so usadas, com menos eficcia: baclofeno, digo-
xina, gabapentina, terbutalina e agonistas alfa adrenrgicos.

164 165
 Manual de Medicina Sexual

Traumatismos Penianos
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Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

I. Introduo
A sexualidade sempre traumtica enquanto tal, Jacques Lacan em Confrences et entretiens dans
des universits nord-amricaines. Scilicet, 6/7. Paris: Seuil, 1976, p. 5-63.
Nos Estados Unidos da Amrica o trauma a 1 causa de morte na populao entre os
1-44 anos idade, contabilizando 120 mil mortes/ano. O aparelho gnito-urinrio est en-
volvido em aproximadamente 10% dos casos de trauma. Tipicamente estes traumatismos
no representam perigo de vida, mas podem estar associados a perturbaes crnicas da
funo miccional, sexual e da componente psicossocial do indivduo.
Cerca de 1 a 2 teros das leses no sistema gnito-urinrio envolvem os genitais externos,
sendo mais frequentes no sexo masculino por razes anatmicas e por exposio aumentada
a fenmenos violentos (acidentes viao, desportos, conflitos armados). O trauma genital
resulta de traumatismos fechados em cerca de 80% dos casos.(1)
Os traumatismos do pnis (TP) devem-se a mltiplas causas. A fractura do pnis, a am-
putao peniana, os traumatismos fechados e dos tecidos moles so emergncias urolgicas
e tipicamente requerem uma abordagem cirrgica.
Os TP envolvem a uretra em cerca de 10 a 20% dos casos.(12)
Os objectivos do tratamento dos TP so universais: preservar o aspecto cosmtico, a
funo erctil e a funo miccional.
Perante situaes de traumatismo peniano, deve haver uma abordagem multidisciplinar,
envolvendo urologista, cirurgio plstico e psiclogo. A abordagem deve seguir as seguintes
recomendaes: a) preservar a intimidade e a privacidade (local de observao adequado);
b) dar ateno ao impacto emocional (origem psiquitrica, sensibilidade da vtima e suporte
psicolgico); c) dar ateno aos potenciais aspectos legais (fotodocumentao, colheita de
material forense, abuso ou violncia sexual); d) avaliar potenciais leses concomitantes (ure-
tra, bexiga, escroto ou outras).(15)

II. Traumatismos fechados do pnis

1. Traumatismo Fechado no Pnis Flcido
raro dada a mobilidade e flexibilidade do rgo. Pode desencadear um hematoma subcu-
tneo decorrente da leso das veias subcutneas; a sua extenso est relacionada com o grau
de leso vascular e com a integridade das fscias que revestem o pnis. A rotura da tnica

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 Manual de Medicina Sexual
albugnea no estado flcido extremamente improvvel. O tratamento deste tipo de leses
essencialmente mdico (elevao do pnis, gelo local, anti-inflamatrios e eventualmente
antibiticos), sendo pouco frequente a necessidade de tratamento cirrgico. O prognstico
geralmente bom. H casos raros que complicam com priapismo de alto dbito.(15)
2- Estrangulamento Peniano
uma forma de traumatismo peniano rara. Pode ser provocado por vrios materiais (con-
dom, anis metlicos, etc.). Na criana normalmente acidental. No adulto pode ocorrer
durante o acto sexual como mtodo para prolongar a ereco ou associado a perturbaes
psiquitricas. Tem como consequncia e gradualmente, edema venoso, leso arterial com
lcera cutnea, fstula arterial, perda da sensibilidade peniana, necrose e gangrena. O diag-
nstico visual. O tratamento e o prognstico dependem da durao do trauma e do tipo
de leso. A primeira medida tentar remover a causa. Tcnicas cirrgicas reconstrutivas
podem ser necessrias.(15)
3- Fractura do Pnis ou dos Corpos Cavernosos
Est determinado que, durante a ereco, a tnica albugnea encontra-se distendida, varian-
do a sua espessura dos 2mm em estado flcido, para 0,25mm, podendo facilmente romper
quando submetida a uma fora que gere presses intracavernosas superiores a 1500mmHg.
A fractura do pnis (FP) a ruptura da tnica albugnea dos corpos cavernosos secun-
dria a um trauma fechado do pnis erecto. , habitualmente, unilateral. Quando a leso
bilateral aumenta a probabilidade de leso da uretra, que pode estar atingida em cerca de
20-38% dos casos. As zonas mais afectadas so a proximal, a dorsal e a lateral.
O primeiro caso descrito na literatura foi feito h mais de mil anos por Abul Kasem,
mdico rabe, que advogava uma abordagem teraputica conservadora.
A incidncia maior no Mdio Oriente e nos pases do norte de frica (55%) do que nos
EUA e Europa (30%).(5)
Embora as causas de FP sejam quase as mesmas em todo o mundo, alguns autores suge-
rem uma associao geogrfica com algumas delas. De uma forma geral o coito respon-
svel pela maioria dos casos, cerca de 80%.(3) Geralmente secundrio a relaes sexuais
vigorosas, quando o pnis erecto embate contra o perneo ou rea pbica e dobra. Este me-
canismo conhecido por Texas trauma ou Bent rail syndrome (15). No Mdio Oriente
predomina o traumatismo auto-induzido, associado prtica de taghaandan. (2)
Diagnstico
A histria clnica e o exame fsico so fundamentais e dispensam quase sempre o recurso a meios
complementares de diagnstico. A apresentao clnica tpica inclui um som de estalido seguido
de detumescncia imediata e dor. O exame fsico revela edema, descolorao da haste peniana
e hematoma localizado (que produz a deformidade tipo beringela e o sinal de rolamento)
- sinais patognomnicos. Se a fscia de Buck for comprometida, o hematoma pode estender-se
para o escroto, perneo e regio supra-pbica (padro borboleta). A incidncia de leso uretral
mais expressiva nos EUA e Europa (20%-40%) do que na sia e Mdio Oriente (3%) prova-
velmente devida causa- trauma no coito vs. traumatismo auto-induzido.(4)
O recurso aos exames de imagem constitui tema de debate.
O uso da cavernosografia amplamente desencorajado por estar significativamente associa-
do a falsos negativos, e por evidncia de complicaes como reaces adversas ao contraste
e risco aumentado de fibrose.
168
Tr aumatismos Penianos
A ecografia peniana, apesar de facilmente disponvel, tambm operadora dependente. Os
resultados falsos-negativos so comuns.
A ressonncia magntica pode ser til na excluso de FP em casos sem apresentao tpica
ou sinais fsicos clssicos.
Alguns centros preconizam a realizao de uretrografia retrgrada na presena de hema-
tria macroscpica, sangue no meato uretral, reteno urinria, ou na suspeita de leso
uretral.
Concordantemente com a inevitabilidade de uma abordagem cirrgica, alguns artigos de
reviso demonstram que o recurso aos exames de imagem no altera a conduta teraputica
nem a eficcia dos resultados.(4)
Tratamento
A teraputica da FP evoluiu progressivamente do tratamento conservador para a teraputica
cirrgica precoce. Os estudos mais recentes suportam a abordagem cirrgica precoce, com
melhores resultados funcionais e cosmticos e com menor incidncia de complicaes.(11)
A inciso circunferencial sub-coronal seguida de desluvamento peniano a via de abor-
dagem mais frequentemente descrita na literatura. A inciso sobre o defeito da tnica e a
abordagem inguino-escrotal so menos utilizadas e reservam-se a casos particulares.
A abordagem mais consensual consiste na evacuao do hematoma e encerramento pri-
mrio da leso na tnica albugnea com sutura absorvvel 2-0 ou 3-0.
Na presena de leses da uretra, estas devero ser encerradas primariamente, guiadas por
alglia.
O tratamento mdico complementar consiste em profilaxia antibitica, elevao peno-
-escrotal, analgsicos e anti-inflamatrios (per os e gelo local), repouso e abstinncia sexual
durante 1 ms.
Complicaes
O tratamento gold standard da FP consiste na abordagem cirrgica imediata e encerramento
do defeito na tnica albugnea. A opo por uma abordagem conservadora pode aumen-
tar a percentagem de complicaes associadas. Inversamente, outros autores advogam uma
abordagem diferida.
A literatura demonstra uma percentagem de complicaes de 83,3% e 25,7% para tra-
tamento conservador e abordagem cirrgica respectivamente. Disfuno erctil, encurva-
mento peniano, fibrose com formao de placa, ereco dolorosa, fstula arterio-venosa e
infeo de hematoma esto entre as complicaes mais citadas na literatura.(3)
III- Traumatismo penetrante do pnis
O traumatismo penetrante do pnis rene um largo espectro de possibilidades desde a leso
de tecidos moles amputao peniana. raro, na medida em que a posio anatmica e o
estado mvel do pnis protegem-no. Est associado a situaes de guerra, desporto (em Es-
panha os acidentes nas touradas representam cerca de 0.4 % dos casos), acidentes de viao,
violncia domstica e de circunciso em meios tradicionais.
A maioria das sries publicadas pelos centros de trauma urbano no mundo Ocidental
reporta que o trauma gnito-urinrio (GU) resulta de traumatismos fechados em cerca de
80% dos casos.
169
 Manual de Medicina Sexual
Mas a realidade do trauma urbano no representa a nica fonte relevante. Os ltimos da-
dos cientficos de traumatismo GU com maior casustica correspondem aos casos abordados
nos recentes teatros de operaes militares no Mdio Oriente. O trauma GU sempre esteve
presente nas guerras do passado em cerca de 0,5-4,2%. No panorama actual de terrorismo
e guerra assimtrica, tm aumentado os casos tratados de trauma GU por duas razes: pelo
tipo de armas e explosivos utilizados que desencadeiam leses mais complexas, e pela evolu-
o das equipas de estabilizao e evacuao, que fazem com que indivduos com ferimentos
potencialmente fatais, sobrevivam para serem tratados.
Actualmente estima-se que o trauma GU de guerra corresponda a 80% de leses pene-
trantes.(7)
Em combate, 50 % das leses de genitais externos por trauma penetrante so causadas por
projcteis ou estilhaos, sendo os outros 50% causados pela exploso de bombas artesanais
conhecidas por IED (Improvised Explosive Devices).(10)
Faz-se ainda referncia a causas raras de traumatismo penetrante, o auto-induzido, como
acontece nos casos de parafilias, encontrando-se na literatura vrios casos como a intro-
duo de agulhas nos corpos cavernosos. Neste campo a variabilidade incontornvel, a
imaginao Humana que est na sua gnese, ultrapassa os limites deste captulo.(14)
1. Leso de Tecidos Moles
A perda de tecidos moles associa-se a fenmenos infecciosos na sua maioria como no caso
de Gangrena de Fournier. Outras causas mais raras so leses de avulso e queimaduras.
2. Feridas por Arma de Fogo
Este tipo de traumatismo representa a principal causa de trauma GU em cenrio urbano,
com algumas sries a reportar cerca de 93% dos casos; em 28% h leso do pnis.(8)
Nestes casos a leso do pnis raramente isolada e cerca de 80% das vtimas apresentam
outras leses GU, abdominais, plvicas ou das extremidades inferiores. O traumatismo as-
sociado da uretra est estimado em 15-50% casos.
3. Mordedura Animal e Humana
A morbilidade do traumatismo est relacionada com a extenso da leso e com complicaes
infecciosas. mais frequente na faixa etria inferior aos 15 anos idade.
Aproximadamente 30% das feridas por mordedura animal apresentam sinais de infec-
o dentro de 48h; a possibilidade de raiva deve ser sempre considerada. A bactria mais
comum na mordedura por co a Pasteurella multicida, registando cerca de 50% dos casos.
Entre outros agentes registam-se a Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphilococcus aureus,
Bacterioides e Fusobacterium spp.(13)
A mordedura humana incluiu um espectro mais alargado de possveis agentes envolvidos,
tanto virais como bacterianos: sfilis, hepatite, VIH, herpes, actinomicose ou tuberculose.(6)
4. Amputao Peniana
A amputao peniana um evento raro e est associado nos adultos a fenmenos de automutila-
o em at 87% dos casos, como resultado de perturbaes de identidade de gnero ou de outras
anomalias psicticas graves.(15) Nas crianas podem-se associar a rituais tradicionais de circunci-
so no controlados. O tratamento preferencial consiste na reanastomose recorrendo a tcnicas
de microcirurgia; o recurso tcnica macroscpica tambm possvel, mas est, naturalmente,
associado a maior percentagem de disfuno erctil, perda de sensibilidade e necrose cutnea.
170
Tr aumatismos Penianos
Diagnstico
No trauma penetrante do pnis, para alm da colheita de histria clnica e de um exame fsico
detalhado, importante apurar as circunstncias do acidente, o tipo de armas envolvidas e
o calibre por forma a poder estimar a extenso das leses e a antecipar futuras complicaes.
O recurso a exames de imagem segue as indicaes previamente descritas para o diagns-
tico da FP. Particular realce merece o uso da TC abdominal e plvica, uma vez que, como j
foi referido previamente, o trauma penetrante do pnis faz-se acompanhar frequentemente
de outras leses abdominais e plvicas.
Tratamento
O trauma penetrante requer habitualmente uma explorao cirrgica precoce, com lavagem
copiosa da leso com soro fisiolgico, desbridamento de tecido desvitalizado e reconstruo.
Mesmo nos casos de leses mais extensas, o encerramento primrio deve ser tentado
aps a lavagem e desbridamento, porque a vascularizao do pnis assim o permite. Excep-
o partida deve ser feita aos casos de mordedura humana, onde a contaminao da ferida
tipicamente polimicrobiana e o encerramento primrio est contra-indicado. O tratamento
antibitico deve ser de largo espectro para qualquer mordedura.
Nos casos de feridas por arma de fogo e explosivo, a contaminao e desvitalizao dos
tecidos est quase sempre presente e habitualmente extensa. Este tipo de leses costuma
associar-se tambm a perda de tecido. Por estes factores, frequente no se optar pelo en-
cerramento primrio, e optar pelo uso de pensos e reconstruo faseada com dispositivos de
vcuo e aplicao de enxertos cutneos.(7)
Nos casos de amputao peniana a prioridade consiste em localizar, limpar e preservar a
extremidade amputada em condies de assepsia e preferencialmente sob isqumia fria. A
reimplantao tem boas hipteses de sucesso com tempos de isqumia fria at 16h e isqu-
mia quente at 6h. Se a extremidade amputada no estiver disponvel deve proceder-se a
construo de um coto peniano, seguindo a tcnica utilizada nas penectomias parciais por
carcinoma do pnis. Nas situaes de impossibilidade de reimplantao, pode-se recorrer a
tcnicas de faloplastia.
171
 Manual de Medicina Sexual
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172
Traumatismos Escrotais
Ntalia M. Martins
Interna de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Nuno Fradinho
Interno de Formao Especfica de Cirurgia Plstica Reconstrutiva e Esttica
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C - Hospital S. Jos
I. Introduo
As leses traumticas dos genitais externos so relativamente raras, parcialmente devido grande
mobilidade do pnis e escroto.
Embora raras, precisam de uma abordagem adequada para prevenir complicaes, tais como,
comprometimento da fertilidade, dor crnica, hipogonadismo e alterao da auto-imagem(4).
A maior parte das leses do escroto (75-85%) causada por traumatismo contuso, princi-
palmente associado a leses desportivas. As restantes leses so provocadas por traumatismos
penetrantes, tais como leses por arma de fogo ou arma branca e exploses.(1,4,6,7).
Em cenrios de guerra, a incidncia de leses do aparelho genito-urinrio mais elevada
(4,7%), devido a leses explosivas, correspondendo 68 % delas a leses de genitais externos(8).
II. Traumatismos fechados
A maioria dos traumatismos fechados ocorre na sequncia de leses acidentais desportivas, assal-
tos e acidentes de viao. So exemplos, os pontaps, golpes acidentais, acidentes com motoci-
cletas ou bicicletas (figura 2).
McAleer relatou que as leses testiculares constituem apenas 0.11% de todas as leses despor-
tivas, sendo os desportos colectivos responsveis por cerca de 25% destas leses. Devido baixa
incidncia das leses testiculares, o Committee on Sports Medicine and Fitness da Associao
Americana de Pediatria no impe restries para a prtica de desporto por crianas com test-
culo nico, quer para desportos sem contacto fsico, quer para contacto fsico, exceptuando o
uso de protector de genitais em algumas modalidades de alto risco(9,10).
Os traumatismos fechados podem provocar hematoma local, equimose do escroto ou leses
do testculo, epiddimo ou cordo espermtico. So habitualmente unilaterais, correspondendo
as leses bilaterais a 1.4%(7). Cass e Luxemberg relataram alta percentagem de rotura de testculo
(cerca de 50%) em traumatismos contusos(7).
Um golpe directo, que conduz o testculo contra a pbis, pode resultar em contuso ou
rotura. A contuso do testculo pode causar hemorragia dentro da tnica vaginal (hematocele)
173
 Manual de Medicina Sexual
ou dentro do parnquima testicular (hematoma intratesticular ou subcapsular). Na rotura do
testculo ocorre rotura da tnica albugnea e exteriorizao dos tbulos seminferos para o in- Gross(27) relatou diminuio de probabilidade de salvao do testculo de 80% para 32% se a
terior da tnica vaginal(7). Oitenta por cento dos hematoceles ocorrem na sequncia de rotura
testicular.(11)
O hidrocele pode tambm ter origem traumtica, assim como 5% das tores do testculo que
tambm ocorrem na sequncia de traumatismo escrotal.
A deslocao do testculo de origem traumtica consiste na passagem do testculo para qual-
quer outra localizao, excepto a escrotal. A deslocao do testculo ocorre mais frequentemente
na sequncia de coliso de motociclos, devido ao impacto do tanque de combustvel no perneo
e escroto, deslocando o testculo em sentido superior ou lateral.(12) Esta deslocao ocorre mais
frequentemente para o interior do canal inguinal (50 %) ou cavidade abdominal, atravs do ori-
fcio inguinal externo/interno. Outro tipo de deslocao ocorre atravs do tecido subcutneo
para a regio inguinal, pbica, crural e acetabular.(12,34) O doente apresenta-se com dor intensa
e massa dolorosa, palpvel, na regio inguinal, retropbica ou crural e com o hemiescroto cor-
respondente vazio. A deslocao do testculo pode resultar em rotura, toro ou hemorragia
testicular do mesmo.
Diagnstico
As leses escrotais apresentam-se com edema, dor, equimose, laceraes ou perda de pele. Mui-
tas vezes, o exame objectivo dificultado pelo edema e dor. Para alm disso, a clnica da leso
contusa no reflecte a gravidade da leso do testculo e cordo subjacentes, pelo que os exames
de imagem contribuem de forma importante para a definio diagnstica.
A ecografia escrotal um exame, que possui alto grau de preciso no diagnstico de rotura
testicular. Foram descritas com este mtodo 100% de sensibilidade e 93% de especificidade,
utilizando apenas 2 critrios perda de homogeneidade parenquimatosa e perda de contorno
testicular(20). O estudo com Doppler til para avaliar a perfuso testicular (figura 3).
A cintigrafia testicular com Tc 99m foi usada para avaliao dos genitais. No entanto, no
utilizada, por rotina, por questo de tempo, que poder atrasar o diagnstico e a explorao
cirrgica. Neste exame, a rotura testicular apresenta-se com aumento de captao de radiofr-
maco, reflectindo inflamao, rea de fotodeficincia correspondente a hematoma e necrose da
parnquima(21).
Apesar da ressonncia magntica poder demonstrar a integridade testicular, este mtodo no
usado normalmente pelo seu custo elevado, disponibilidade limitada e atraso potencial na
instituio do tratamento definitivo(22).
Tratamento
O objectivo de tratamento de traumatismos escrotais preservao do testculo, mantendo fer-
tilidade, funo endcrina, sade sexual e esttica.
a). Tratamento conservador
A minoria das leses pode ser abordada de modo conservador (grau 1 e algumas de 2 de escala de
AAST). Fala-se se contuso com hematoma escrotal e equimose sem leso do testculo e cordo,
que podem ser tratados com compresso, elevao, analgsicos e gelo local.(23-25)
b). Explorao cirrgica
Antes de 1960 a incidncia de rotura testicular no traumatismo contuso do escroto era desco-
nhecida. A maioria dos doentes foi abordada de maneira conservadora, e frequentemente sem
174
Tr aumatismos Escrotais
hospitalizao. Desde ento a abordagem com explorao cirrgica precoce passou a ser regra.
explorao cirrgica for feita dentro de 3 dias. Lupetin et al.(28) relataram 90% taxa de salvao
testicular quando a explorao cirrgica for feita dentro de 72h e apenas 45% aps esse perodo.
A abordagem conservadora frequentemente complica-se com infeco secundria de hema-
tocele ou tecido lesionado e de necrose do testculo. Mesmo na ausncia de infeco o efeito
compressivo de hematocele pode resultar em atrofia testicular.(7)
Todas as leses penetrantes abaixo de dartos e associadas a aumento do volume escrotal e a
maioria das leses contusas suspeitas de leso testicular, hematomas em expanso, desluvamentos
e avulses so indicaes para explorao cirrgica precoce. (4,23,24)
Durante explorao cirrgica procede-se a lavagem da ferida, drenagem de hematocele, eva-
cuao de hematoma e reviso de outras estruturas locais.
No caso de rotura testicular procede-se irrigao abundante do testculo lesado, desbrida-
mento de parnquima desvitalizado, reparao da tnica albugnea com sutura absorvvel 4-0,
avaliao dos anexos e reconstruo das camadas dos tecidos superficiais. deixado um pequeno
dreno dentro da tnica vaginalis durante 24-36h e administrado antibitico de largo espectro
durante 7 dias.
Em caso de deficincia de tnica albugnea, recorre-se ao uso de retalho ou enxerto da tnica
vaginalis parietal.
A deciso entre orquidectomia versus reconstruo cirrgica baseia-se na viabilidade de pa-
rnquima, presena de mediastinum intacto, estado do cordo espermtico, perfuso do testculo
com eventual uso de Doppler. Orquidectomia efectuada nos casos de testculo completamente
destrudo (grau 5 AAST). Ao contrrio, nas leses de grau 3 e 4 deve ser feita tentativa de salva-
o de testculo. Gomes relatou preservao de testculo mesmo quando 50% da parnquima seja
destruda. Na literatura as taxas de salvao do testculo rondam os 90 a 100% no traumatismo
contuso e 32-65% no traumatismo penetrante, taxas semelhantes s sries militares.(1)
No caso das leses bilaterais a abordagem particularmente conservadora dentro do possvel.
No caso de rotura completa do cordo espermtico est recomendado realinhamento prim-
rio com sutura no-absorvvel, com vaso-vasostomia efectuada em 2 tempo.(23)
Grandes hematomas intratesticulares devem ser drenados, mesmo na ausncia de rotura de
tnica albugnea, devido ao risco de necrose progressiva e atrofia por compresso.
No h evidncia de aumento de produo de anticorpos antiespermticos com a preservao
do testculo comparativamente a orquidectomia(30).
A toro do testculo requer interveno cirrgica imediata.
Testculos deslocados por traumatismo podem ser reposicionados manualmente, embora a fi-
xao cirrgica da rotura da tnica vaginalis seja recomendada posteriormente. Caso a reposio
manual seja impossvel sugere-se explorao imediata com orquidopexia(23).
III. Traumatismos Penetrantes
As leses penetrantes resultam de ferimentos por arma de fogo, exploses e arma branca. So
bilaterais em 30% dos casos.(7) A maioria destas leses provocada por arma de fogo, sendo que
cerca de 35% dos traumatismos por arma de fogo resultam em leses dos rgos genitais ex-
ternos.(13) A maioria (50-94%) das vtimas de armas de fogo sofrem habitualmente outras leses
associadas, como leses da coxa, pnis, perneo, uretra, abdmen, vasos femorais e intestino
dentro de saco hernirio inguinal.(13,14)
175
 Manual de Medicina Sexual
As laceraes e avulses do escroto podem resultar de traco e arrancamento por dispositivos
mecnicos, como mquinas agrcolas e industriais, quando a roupa e algumas partes do corpo
ficam presas nestas mquinas em movimento. Contudo, actualmente, estes acidentes tornaram-
-se mais raros, comparativamente com o incio de sculo XX, devido a melhoria nas condies
de segurana. A causa mais comum, hoje em dia, so os acidentes por desacelerao. As avulses
escrotais, habitualmente, propagam-se ao longo do espao subdartos e prosseguem at o pnis,
sendo relativamente avasculares. Os testculos e cordes espermticos permanecem intactos, na
maioria das vezes, por causa das mltiplas fascias que os rodeiam.
A orquidectomia traumtica pode resultar de traumatismo ou auto-mutilao. As leses de
auto-castrao podem resultar de psicose aguda ou acto deliberado de desmasculinizao. De
facto, 50 % destes indivduos conseguem remover um ou 2 testculos(16).
As leses traumticas do epiddimo incluem contuses, hematomas, roturas ou fracturas. As
leses do cordo espermtico envolvem ductos deferentes e estruturas vasculares.
Mordeduras
As mordeduras so equivalentes a infeco, por definio, pois 80 % destas feridas so infec-
tadas. A maioria das vtimas de mordeduras, incluindo casos fatais, so crianas. A bactria
Pasteurella isolada em cerca de 25% das feridas por mordedura de ces e gatos, podendo
estar igualmente presentes agentes anaerbios. As mordeduras animais podem transmitir blas-
tomicose, brucelose, doena de arranhadura de gato, erisipela, coriomeningite linfoctica,
leptospirose, melioidose, pasteurellose, raiva, ttano, tularemia e yersiniose. Em caso de febre
num indivduo imunocomprometido, a Capnocytophaga canimorsus o agente causador
mais provvel(17).
As mordeduras humanas tambm so potencialmente infectadas, sendo a Eikenella cor-
rodens o agente patognico mais comum. Para alm disso, as mordeduras humanas podem
transmitir actinomicose, hepatite B e C, herpes simplex, HIV, ttano, sndrome de choque
txico e tuberculose.(18) A maior parte das vtimas praticaram sexo oro-genital.
Queimaduras
As queimaduras da rea genital e perineal ocorrem em cerca de 2.8-5% dos doentes quei-
mados. (19) Relativamente etiologia das queimaduras, diferenciam-se pela fonte de energia:
trmicas, qumicas e elctricas, sendo as primeiras as mais frequentes e as ltimas as potencial-
mente mais graves por afectarem potencialmente tecidos mais profundos e rgos internos.
Doentes com queimadura elctrica podem ter leso significativa dos tecidos profundos mesmo
quando a leso cutnea sobrejacente for pequena. Podem demorar dias a semanas at ocorrer
a demarcao de tecidos viveis e necrosados.
A gravidade das leses do testculo e escroto pode ser avaliada de acordo com Escalas de
American Association for the Surgery of Trauma (AAST). As escalas foram elaboradas de
acordo com risco potencial da leso para a vida do doente (5) (Tabelas 1 e 2).
Tratamento
Avulses de escroto (perda parcial do escroto)
A reparao das leses penetrantes do escroto dever ser imediata, a menos que exista grande
contaminao.(3) O atraso convida a colonizao bacteriana da ferida, que poder comprome-
ter a reconstruo subsequente. A maioria das leses traumticas representa perda parcial do
escroto, e podem ser encerradas directamente ou com retalhos traumticos, devido a irriga-
176
Tr aumatismos Escrotais
o sangunea excelente e elasticidade dos tecidos. Esfacelos com perda at 60% da rea de
superfcie da pele do escroto podem ser encerradas directamente. Todos os corpos estranhos e
plos devem ser removidos e a hemostase assegurada. O desbridamento deve ser feito de forma
minimal no contexto de leso aguda. Retalhos de escroto ou das reas adjacentes devem ser
mobilizados para garantir o encerramento sem tenso, em dois planos, com suturas interrom-
pidas absorvveis 4-0. Para encerramento primrio importante ter margens cirrgicas limpas
e viveis, hemostase excelente, tempo decorrido desde o acidente inferior a 8 horas, e o doente
estvel. aconselhvel a colocao de drenagem (dever ser removida dentro de 48-72 horas).
(Figuras 4 e 5).
Se a pele restante no for suficiente para permitir um encerramento primrio seguro, po-
der-se- utilizar enxerto de pele parcial espessa fenestrada ou em selos, ou retalhos locorre-
gionais (da face medial da coxa, da regio inguinal, supra-pbicos).
Perda Total do Escroto
As trs causas principais da perda da pele dos rgos genitais so infeco (fasceite necrotizan-
te no abordada neste capitulo), queimaduras e trauma. Estas leses podem ser graves e, se
no forem correctamente tratadas, podem comprometer a recuperao funcional, esttica e
psicolgica a longo prazo dos doentes.
A reconstruo primria dever ser prioritria, se no existirem contraindicaes sua re-
alizao, como instabilidade hemodinmica, leso de rgos vitais, ou grande contaminao.
Caso a reconstruo definitiva no possa ser realizada logo aps o desbridamento, os tes-
tculos podem ser inseridos e protegidos temporariamente dentro de bolsas subcutneas na
coxa. Estas bolsas so desenvolvidas atravs de disseco digital suave. Tambm podem ser
usados mtodos de cobertura temporria, como aloenxertos, terapia de presso negativa tpica
ou pensos que mantenham o ambiente apropriado (hmido) formao de tecido de granu-
lao saudvel.
No momento da reconstruo definitiva, aps um desbridamento cuidadoso e da hemosta-
se assegurada, os cordes espermticos e testculos devem ser libertados do tecido de granula-
o adjacente e unidos um ao outro para evitar um neoescroto bfido.
Nos casos em que existam tecidos com boa vitalidade no leito ou tecido de granulao
sem sinais de contaminao, a cobertura tegumentar pode ser feita atravs da aplicao de
enxerto de pele parcial espessa (0,4-0,6mm) fenestrada (com punctura e com catter). O uso
de enxerto de pele expandida em rede desaconselhado, uma vez que as cicatrizes so inest-
ticas. O enxerto de pele na regio o escroto de difcil aplicao, devido existncia de reas
cncavas; o penso, que deve promover a completa adeso e imobilizao do enxerto ao leito
tambm pode ser desafiante.
Os testculos funcionam como expansores naturais pelo que, durante o ano seguinte, o
neoescroto expande.
O resultado cosmtico aceitvel, sendo expectvel a retraco do enxerto que ocorre
principalmente nos primeiros 3 meses de ps-operatrio.
Alguns autores defendem que a pele de enxerto no confere suficiente proteco contra o
trauma, frico e variao trmica, e estudos desenvolvidos em animais apontam para uma
possvel diminuio da espermatognese aps a aplicao e enxertos de pele. Apesar de no
existirem estudos que corroborem o mesmo para humanos, se se confirmar ser, com certeza,
um factor determinante na escolha do mtodo de cobertura tegumentar para cada doente
(dependendo da idade e de comorbilidades associadas).(35)
A cobertura com retalhos permite a reconstruo escrotal com tecido bem vascularizado,
177
 Manual de Medicina Sexual Tr aumatismos Escrotais

mais eficiente contra a colonizao e infeco e com espessura maior para proteco mecnica. prata em camada fina) e gaze parafinada/vaselinada. Queimaduras de 3 grau no cicatrizam
Anteriormente utilizados para a reconstruo genital traumtica, os retalhos miocutneos por segunda inteno - necessitam de desbridamento e cobertura tegumentar com enxertos
(ex: retalho de gracilis, recto abdominal, tensor da fscia lata) caram em desuso, por serem mui- de pele ou retalhos(2,3).
to volumosos e levarem a parcos resultados estticos. So, no entanto, importantes para a recons- A atitude inicial perante queimaduras qumicas ser a remoo imediata da roupa e a irriga-
truo de leses perineais maiores, reas de exposio ssea e tratamento das fstulas urogenitais. o abundante da ferida com gua, para remoo de substncia ainda no fixada aos tecidos. Em
Actualmente, os retalhos mais utilizados so fasciocutneos, e podem ser baseados em v- caso de queimadura por substncia qumica/txica dever ser contactado de imediato o Centro
rios territrios vasculares paragenitais retalhos circunflexo ilaco superficial ou profundo, de Informao Anti-Venenos para determinao de riscos acrescidos, de cuidados apropriados
retalho epigstrico superficial, retalho anteromedial da coxa, retalho anterolateral da coxa e no manuseamento e tratamento, para segurana do doente e dos profissionais de sade.
retalhos pudendos, embora alguns tenham indicaes limitadas. Os resultados estticos e fun- As queimaduras mais profundas (2 e 3 graus), extensas, ou em doentes com co-morbili-
cionais so excelentes devido a pele com plos e com sensibilidade preservada. dades associadas, necessitam de cuidados especializados, num centro de tratamento de quei-
Outros retalhos fasciocutneos teis neste contexto so o anterolateral da coxa (ALT), maduras, e pode ser necessrio suporte intensivo em ambiente de Unidade de Queimados.
baseado no ramo descendente dos vasos circunflexos femorais, e o retalho baseado nos vasos
glteos inferiores (IGAP). O ALT considerado um workhorse flap para defeitos maiores Concluso
perineais e genitais.(35) A abordagem do traumatismo de escroto um processo sistemtico com nfase especial na
explorao cirrgica precoce.
Mordeduras A ecografia escrotal tem um valor crucial no diagnstico de rotura testicular.
A abordagem inicial inclui irrigao abundante e desbridamento. Dado tratar-se de feridas A explorao cirrgica tem morbilidade mnima, diminui a dor e est associada a maior
potencialmente contaminadas, mesmo se muito recentes o encerramento total desaconse- taxa de preservao testicular, preservao de fertilidade, funo hormonal e auto-imagem.
lhado, devendo optar-se por um encerramento parcial (para proteco de estruturas nobres),
com aplicao de drenagem. A ferida deve ser deixada aberta se passarem mais de 6-12 horas
desde a mordedura. Nestes casos devem ser utilizados mtodos de cobertura temporria -
pensos hmidos que mantenham o ambiente apropriado formao de tecido de granulao,
ou com terapia de presso negativa tpica(32). No caso de perda significativa de pele e ausncia
de sinais de infeco dentro de poucos dias de apresentao, pode ser encerrado o defeito,
directamente, com retalhos locais ou, se necessrio, com enxerto de pele parcial espessa(17).
Como as mordeduras, por definio, so consideradas feridas infectadas, a prescrio de
antibitico imprescindvel. Cefalosporinas de 1gerao, ou ampicillina/cido clavulnico
so suficientes para a cobertura contra Pasteurella multocida. Em alternativa, foi demonstrada a
eficcia de cloranfenicol (50 mg/ kg/ dia durante 10 dias) como monoterapia(11).
Doentes a que tenham sido administradas duas ou menos doses de vacina anti-tetnica,
devero receber duas doses de imunoglobulina humana anti-tetnica e vacina anti-tetanica. Figura 1: Seco transversa atravs de hemiscroto Figura 2: Traumatismo contuso do escroto.
Doentes que completaram vacinao primria contra o ttano, mas cuja ltima dose feita esquerdo e testculo esquerdo (de Anatomia de Gray).
tenha sido administrada h mais de 5 anos, necessitam de vacina anti-tetnica. A profilaxia
contra a raiva (imunoglobulina e cinco doses de vacina) est indicada quando existe suspeita
do animal ser raivoso ou em que este no tenha sido capturado.(32,33)
Nas mordeduras humanas, um antibitico de largo espectro necessrio tal como nas
mordeduras dos animais, mas dado o risco acrescido, dever ser realizado o rastreio para HIV,
hepatite B e C, e sfilis com profilaxia imediata se existir risco de transmisso.

Queimaduras
O tratamento inicial consiste na reposio dos lquidos e controlo de infeco. A algaliao
necessria apenas na fase de reposio de lquidos, e o desvio das fezes tambm no normal-
mente necessrio. mandatria a actualizao da imunizao contra o ttano. Para queima-
duras de 1 grau recomendada atitude conservadora e hidratao cutnea. Em queimaduras
de 2 ou 3 grau, deve ser feita irrigao imediata da rea afectada com soro fisiolgico (ou
gua fria se aquele no estiver disponvel), desinfeco (com iodopovidona ou clorohexidina), Figura 3: Perda de homogeneidade normal da Figura 4: Desluvamento da pele do pnis e escroto
desbridamento de flictenas e penso protector com pomada antibitica tpica (sulfadiazina de parnquima testicular. num jovem de 19 anos. Ocorreu ao saltar a vedao.

178 179
 Manual de Medicina Sexual Tr aumatismos Escrotais

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182
Anorquia e criptorquidia
Catarina Gameiro
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Beatriz ngelo
Definio
A criptorquidia a anomalia congnita mais frequente entre os recm-nascidos do sexo
masculino, estando presente em 1 a 4% daqueles. Quando atempadamente diagnosticada e
tratada, as complicaes so significativamente minimizadas e o crescimento e desenvolvi-
mento sexual so normais.
A criptorquidia consiste na presena de um testculo no palpvel ou no descido, ou seja,
ausncia de um ou ambos os testculos em posio normal na bolsa escrotal. Esta posio
anormal dos testculos pode dever-se a criptorquidia congnita, quando os testculos esto
extra-escrotais aquando do nascimento; criptorquidia adquirida, quando os testculos foram
palpados numa observao prvia do recm-nascido mas posteriormente no so palpveis;
criptorquidia secundria quando os testculos se encontram em posio extra-testicular
como complicao de um procedimento cirrgico como herniorrafia ou orquidopexia.
A anorquia refere-se ausncia de testculos nas bolsas ou em posio supra-escrotal,
sendo habitualmente consequncia da torso bilateral do cordo espermtico in utero, ad-
mitindo-se que pode, nalguns casos, ocorrer devido a uma alterao endocrinolgica.
A agenesia testicular associa-se persistncia do ducto de Muller ipsilateral, conduzindo
ausncia de testculo em qualquer fase do desenvolvimento embrionrio.
Prevalncia
A criptorquidia uma das anomalias congnitas mais frequentes, ocorrendo em 1 a 4% dos
nascimentos de termo e 1 a 45% dos recm-nascidos pr-termo do sexo masculino. Embora
se trate de uma anomalia presente em quase 400 sndromes conhecidas, a maioria dos casos
espordica, na razo de seis casos espordicos para um caso sindromtico.
Etiopatogenia
A etiopatogenia da criptorquidia no inteiramente conhecida, supondo-se que o baixo
peso nascena, baixa idade gestacional, exposio da me a estrognios no primeiro tri-
mestre da gravidez, factores genticos e ambientais possam ser contributivos para o apare-
cimento desta patologia.
Os testculos no descidos podem encontrar-se em qualquer localizao no trajecto de
migrao entre o abdmen e o escroto, mais comumente o canal inguinal (superficial), ou
numa posio ectpica (peri-renal, pr-pbica, femoral, perineal ou contralateral). Na sua
maioria, os testculos so palpveis (80%) e 60-70% so unilaterais.
Tratamento
A indicao para tratar a criptorquidia prende-se com a preservao da fertilidade, dimi-
nuio do risco de toro do cordo espermtico e de tumor, bem como a minimizao do
estigma psicossocial associado ausncia de um testculo.
183
 Manual de Medicina Sexual
A teraputica mdica (hormonal) no parece oferecer benefcio comparvel com a cirurgia.
Quando o testculo no palpvel, o tratamento cirrgico inicia-se habitualmente
com a laparoscopia diagnstica que permite verificar a localizao intra-abdominal do
testculo ou a sua atrofia completa, quando se identificam apenas os vasos espermticos e o
canal deferente. O remanescente testicular atrofiado pode ser excisado, embora esta opo
no seja consensual. A cirurgia consiste em isolar e mobilizar o testculo mal posiciona-
do e fix-lo na bolsa escrotal, num tempo nico ou em dois tempos cirrgicos (distando
cerca de 6 meses), podendo usar-se tcnicas laparoscpicas ou abertas. O testculo con-
tralateral habitualmente fixado na sua posio escrotal (orquidopexia), embora alguns
autores questionem a necessidade deste passo.
O tratamento cirrgico da criptorquidia tem como objectivos optimizar a funo testi-
cular, reduzir a probabilidade de tumor do testculo e facilitar o seu diagnstico (caso ve-
nha a haver tumor), oferecer um bom resultado esttico e prevenir complicaes como a
hrnia inguino-escrotal ou a torso do cordo. A cirurgia deve realizar-se aos 6 meses de
idade, caso o testculo no esteja at ento na sua posio escrotal normal. A probabilida-
de de resoluo espontnea aps esta idade baixa, devendo avanar-se para o tratamento
precocemente, de modo a evitar as complicaes associadas patologia.
Impacto na Sexualidade
A existncia de histria de criptorquidia na infncia, sobretudo quando no diagnosticada
ou no corrigida, pode trazer implicaes na vida sexual do doente adulto, pela presen-
a de factores relacionados com a fertilidade, o risco de tumor, e alteraes da imagem
corporal.
A infertilidade porventura o aspecto mais relevante entre as alteraes psicossexuais
associadas criptorquidia. Existe forte evidncia que uma histria de criptorquidia est
associada a subfertilidade, embora a idade ao diagnstico e tratamento, o tipo de trata-
mento e a gravidade da doena sejam factores cuja importncia para a fertilidade no
adequadamente conhecida.
O desenvolvimento normal das linhagens germinativas est frequentemente compro-
metido nos testculos criptorqudicos, apresentando um nmero reduzido de espermato-
gnias, aps a primeira infncia, podendo o testculo contralateral estar tambm afectado.
Em homens com uma histria de criptorquidia bilateral, h um potencial de fertilidade
diminudo, mas a frequncia de parmetros hormonais anormais ou alteraes no esper-
mograma em casos de criptorquidia unilateral parece ser maior do que o risco relativo de
infertilidade. As contagens de espermatozides esto reduzidas em pelo menos 25% de
homens previamente tratados por criptorquidia.
A produo de testosterona normal em homens com criptorquidia bilateral, estando
preservada mesmo em testculos retidos, mas a produo de gnadas quase inexistente
nestes homens, se no tratados. Os rapazes com criptorquidia bilateral tm uma puber-
dade normal.
Cerca de 10% dos homens infrteis tem uma histria prvia de criptorquidia e orqui-
dopexia. Os homens com criptorquidia bilateral tm um risco seis vezes maior de serem
infrteis quando comparados com os homens com criptorquidia unilateral e a populao
em geral. A incidncia de azoospermia de 13% em homens com criptorquidia unilateral
e 98% em homens com criptorquidia bilateral.
Alm da infertilidade, associado a criptorquidia existe ainda um risco de tumor do
testculo. O risco relativo de transformao maligna num testculo no descido de 2,5 a
184
Anorquia e criptorquidia
8, e de apenas 2 a 3 em rapazes tratados antes da puberdade. Todas as alteraes psicosse-
xuais e patolgicas que se conhecem e podem estar associadas ao tumor do testculo e ao
seu tratamento tm, por isso, um risco maior de ocorrer em homens com criptorquidia.
As estruturas para-testiculares, nomeadamente o epiddimo e a tnica vaginal, podem
tambm apresentar alteraes que predispem toro do cordo espermtico.
Pelo menos um estudo comparando aspectos psicossexuais e sociais entre grupos de
adolescentes com anorquia sujeitos a teraputica hormonal, e adolescentes normais, suge-
re que no h diferenas nos aspectos sexuais estudados, desde que seja feita a necessria
substituio hormonal com testosterona.
A influncia da criptorquidia na psicopatologia deve-se a questes da auto-imagem
masculina; no entanto, os rapazes com criptorquidia no parecem apresentar outro tipo
de alteraes do desenvolvimento sexual.
Nos rapazes com anorquia, todas as implicaes na fertilidade (a quase totalidade dos
doentes tem azoospermia), auto-imagem (cerca de metade destes doentes tem tambm
associado um microfalo) e risco de complicaes podem igualmente, ou com maior pro-
babilidade, estar presentes, pelo que devero ser acompanhados por endocrinologistas e
adequadamente tratados de modo a manter um desenvolvimento fsico e sexual adequado.
O tratamento atempado o factor mais importante para garantir um baixo risco de
complicaes e o menor impacto na vida sexual dos doentes com criptorquidia ou anorquia.
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185
MASSAS ESCROTAIS BENIGNAS
Pedro Galego
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Introduo
As massas escrotais so alteraes no contedo do escroto. O escroto contm os dois
testculos, responsveis pela produo do esperma e da hormona sexual masculina tes-
tosterona. O epididmo um ducto curvo que fica por trs do testculo, onde o esperma
armazenado at ser necessrio.
O diagnstico presuntivo das massas escrotais inicialmente realizado atravs do exa-
me fsico e histria clnica. confirmado por exame de imagem, habitualmente atravs
de ultrassonografia escrotal.
As massas escrotais benignas podem resultar da acumulao de lquido dentro da tni-
ca vaginalis Hidrocele, ou dentro do epiddimo Espermatocele. Podem tambm resultar
da passagem de contedo abdominal, por fragilidade do anel inguinal, at ao interior da
bolsa escrotal Hrnia Inguino-Escrotal.

Figura 1: Hidrocele Figura 2: Espermatocele Figura 3: Hrnia Inguino-Escrotal

Hidrocele
Maioritariamente apresenta-se com crescimento lento e sem sintomatologia. Causa preo-
cupao quando surge de forma abrupta e/ou acompanhado de sintomas, nomeadamente
dor ou desconforto escrotal.
O diagnstico faz-se com relativa facilidade atravs do exame fsico pela sensao
qustica palpao e pela tcnica de transiluminao escrotal. Em caso de dvida, a ul-
trassonografia escrotal confirma o diagnstico.
O tratamento cirrgico e realizado por abordagem escrotal. Consiste na aspirao do
lquido e na everso da tunica vaginalis. Em criana, se estiver associado ao no encerra-
mento do canal peritoneo-vaginal, a abordagem feita por inciso inguinal.

Espermatocele
Normalmente, so assintomticos e achados incidentalmente durante auto-exame. Maio-
ritariamente encontram-se ao nvel da cabea epididimria, na parte superior do testculo.
O diagnstico passa pelo exame fsico com a palpao de leso qustica lisa, esfri-

187
 Manual de Medicina Sexual
ca, peri-testicular transiluminescente. Na dvida, a ultrassonografia escrotal confere o
diagnstico.
A interveno cirrgica no est indicada para espermatoceles pequenos e assintomti-
cos. No entanto, se dor ou desconforto, ou aumento progressivo e exuberante, a exciso
por abordagem escrotal a opo teraputica.
Hrnia Inguino-Escrotal
As hrnias no complicadas tm habitualmente a caracterstica da redutibilidade, o que
facilita a definio diagnstica. So indolores, agravam com o esforo e reduzem com o
repouso em posio de decbito dorsal. Na ultrassonografia escrotal apresentam-se como
uma imagem complexa e heterognea.
O tratamento passa pela correco cirrgica do ponto de fraqueza do canal inguinal,
atravs de uma inciso inguinal. Em crianas, devem ser corrigidas precocemente.
Quando o diagnstico da hrnia se fizer na vigncia de um encarceramento, devem-
-se tentar manobras clnicas para a sua reduo. Caso a hrnia no possa ser reduzida, ou
haja suspeita de sofrimento importante de tecidos encarcerados, a cirurgia deve ser feita
de imediato.
Repercursses na Sexualidade
O espermatocele uma das possveis causas de infertilidade, nomeadamente por pro-
cesso obstrutivo passagem dos espermatozides a nvel do epiddimo.
Muito raramente, o hidrocele pode provocar alteraes a nvel da espermatognese.
Todas podem desencadear disfuno erctil, nomeadamente quando se apresentam de
forma sintomtica. Mais raramente, as alteraes cosmticas associadas ao aumento
do volume escrotal, podem desencadear uma inibio psicognica.
Apesar de muito raro, todas podem apresentar atrofia testicular e azoospermia como
complicao ps-operatria devido leso vascular arterial e dos deferentes respecti-
vamente.
Na criana, a presena de hidrocele ou hrnia inguino-escrotal, principalmente
quando associados a testculo mal descido (criptorquidismo), deve levantar suspeita
de discinsia gonodal com possveis implicaes futuras na fertilidade e sexualidade.
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188
Varicocelo
Nuno Tomada
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.P. - Hospital S. Joo
Viviana Magno Azevedo
Interna de Formao Especfica de Urologia
C.H.P. - Hospital S. Joo
Definio
O varicocelo corresponde dilatao e tortuosidade das veias espermticas internas no
plexo pampiniforme do cordo espermtico.
frequentemente encontrado em adolescentes e homens saudveis, tendo uma preva-
lncia de cerca de 15% na populao geral.
O varicocelo contribui significativamente para o risco de infertilidade em alguns indi-
vduos, representando a causa mais frequente (cerca de 42%) de infertilidade no homem.
No entanto, cerca de 85% dos homens com varicocelo so frteis.
Etiofisiopatogenia
A histria natural do varicocelo ainda mal compreendida. A causa para o aparecimento
e, em alguns casos, progresso da gravidade do varicocelo nas crianas e adolescentes no
est claramente definida, mas a suscetibilidade provavelmente determinada pela predis-
posio gentica, forma corporal ou anormalidades venosas intrnsecas.
Fatores genticos contribuem provavelmente para o risco de varicocelo, mas no neces-
sariamente para a gravidade. O risco de varicocelo em familiares de primeiro grau de 4
a 8 vezes o risco da populao geral, sendo especialmente elevado entre irmos.
O risco de progresso do varicocelo durante a adolescncia pode estar relacionado com a
existncia de refluxo espontneo das veias espermticas. O processo patolgico subjacente
desconhecido, mas assume-se que pode estar relacionado com a insero em ngulo reto da veia
espermtica esquerda na veia renal esquerda, o que se associa a aumento da presso hidrosttica
e a incompetncia valvular, e isto explica a maior prevalncia de varicocelo do lado esquerdo.
Num sub-grupo de indivduos com varicocelo foi identificado um fenmeno de compresso
da veia renal esquerda entre a aorta e artria mesentrica superior, o que pode contribuir para a
patognese do varicocelo.
Peso aumentado ou baixo ndice de massa corporal (classicamente indivduo alto e ma-
gro) esto associados a presena de varicocelo. Por outro lado, o diagnstico em indivdu-
os obesos pode ser dificultado pela presena de maior camada adiposa da parede escrotal.
Existem estudos que demonstram a presena de veias varicosas noutros leitos venosos
para alm das veias espermticas em homens com varicocelo, refletindo a possibilidade de
doena venosa generalizada.
189
 Manual de Medicina Sexual
As implicaes androlgicas do varicocelo consistem na falncia do crescimento e de-
senvolvimento do testculo afetado, com alteraes na espermatognese relacionadas pro-
vavelmente com leses do DNA induzidas pelo stress oxidativo e consequente reduo do
potencial de fertilidade.
Diagnstico e Classificao
A maioria dos varicocelos em crianas e adolescentes so identificados incidentalmente, e
menos frequentemente devido a queixas de desconforto ou edema escrotal. A dor escrotal
reportada em menos de 10% dos casos. Raramente, o varicocelo diagnosticado por
rutura secundria a traumatismo.
O diagnstico do varicocelo efetuado pelo exame clnico e deve ser confirmado com
Doppler vascular colorido. O paciente deve ser examinado na posio ereta e em decbito
dorsal. Deve-se verificar a presena de tumefao visvel e o cordo espermtico deve ser
palpado em repouso e durante a manobra de Valsalva.
O sistema de classificao utilizado para o varicocelo consiste em 4 graus:
Grau 0 (subclnico) varicocelo no palpvel e no visvel, identificado apenas por
ecoDoppler a cores;
Grau 1 varicocelo palpvel apenas durante a manobra de Valsalva;
Grau 2 varicocelo palpvel em repouso, mas no visvel;
Grau 3 varicocelo palpvel e visvel em repouso. Um varicocelo volumoso dever
descomprimir na posio de decbito dorsal; na ausncia de descompresso, sobretudo do
lado direito, o que constitui um achado raro, obrigatrio a excluso de leso expansiva
retroperitoneal.
O tamanho e a consistncia testicular devem ser documentados no exame inicial e nas
consultas de follow-up. O testculo afetado pode ter um volume inferior e uma consistn-
cia mais amolecida relativamente ao contralateral.
Figura 1: Varicocelo grau 3 (fotografia: Nuno Tomada) Figura 1: artria testicular identificada com
microscpio cirrgico (fotografia: Nuno Tomada)
190
Varicocelo
Tratamento
Uma estratgia conservadora consistindo na vigilncia permanece o mtodo de escolha
para a maioria dos adolescentes com varicocelo. O tratamento cirrgico deve ser seletivo,
uma vez que apenas uma minoria dos jovens com varicocelo so sintomticos ou infrteis.
As principais indicaes para o tratamento cirrgico de um varicocelo clnico so:
- Atrofia testicular esquerda (>20%) ou bilateral em adolescentes;
- Dor escrotal homolateral (aliviada pela cirurgia na maior parte dos casos);
- Infertilidade masculina associada a espermograma alterado em jovens 18 anos de idade.
A varicocelectomia a cirurgia mais frequentemente realizada no tratamento da infer-
tilidade masculina. A melhoria da qualidade do smen geralmente observada aps a
correo cirrgica, que pode reverter as leses do DNA.
Existem vrias tcnicas cirrgicas para o tratamento do varicocelo. A escolha do pro-
cedimento depende da preferncia e experincia do cirurgio, assim como da taxa de
complicaes.
As complicaes mais frequentes da cirurgia so a persistncia ou recorrncia do varicoce-
lo, laqueao iatrognica da artria testicular homolateral (o que pode condicionar atrofia
testicular) e aparecimento de hidrocelo.
Varicocelectomia Subinguinal/inguinal com Microscpio Cirrgico
A incidncia das complicaes cirrgicas reduzida com o recurso a tcnicas de micro-
cirurgia, que constituem uma abordagem segura e eficaz. Existe um menor risco de leso
da artria (condicionando melhoria da qualidade do smen) e dos vasos linfticos esper-
mticos (associado a baixo risco de hidrocelo ps-operatrio). Estas tcnicas apresentam
a maior taxa de sucesso e menor taxa de recorrncia do varicocelo. So cirurgias que exi-
gem uma maior diferenciao cirrgica dado requererem experincia do urologista com
a utilizao de microscpio cirrgico.
A inciso cirrgica realizada ao nvel (inguinal) ou abaixo (sub-inguinal) do anel in-
guinal externo, o cordo espermtico isolado e todas as veias espermticas com mais de
2.5mm de dimetro so laqueadas.
Varicocelectomia Inguinal (Ivanissevich)
Tcnica similar descrita previamente mas realizada sem recurso ao microscpio cirr-
gico, o que dificulta, ou mesmo impossibilita, a identificao e preservao da artria
testicular e vasos linfticos.
Varicocelectomia Retroperitoneal (Palomo)
uma tcnica fcil mas com elevado risco de hidrocelo ps-operatrio. Existe tambm
maior taxa de recidiva do varicocelo dado ser apenas laqueada a veia espermtica interna.
A inciso realizada medialmente espinha ilaca antero-superior e, aps afastamento
dos msculos da parede abdominal, procede-se abordagem retroperitoneal das veias
espermticas internas acima do cordo espermtico.
Varicocelectomia Laparoscpica
Consiste numa abordagem transperitoneal, sendo colocado um trocar umbilical para vi-
sualizao e dois adicionais para manipulao dos instrumentos cirrgicos. Est indicada
apenas em caso de varicocelo bilateral.
191
 Manual de Medicina Sexual

ESCROTO AGUDO
Escleroterapia / Embolizao
A injeo de um agente esclerosante ou embolizante nas veias espermticas internas para
tratamento do varicocelo tem uma taxa de sucesso globalmente menor relativamente aos
procedimentos anteriores e ambas as tcnicas requerem a exposio radiao. Em alguns Hugo Pardal
casos, o procedimento no se consegue efetuar por motivos tcnicos. Existe a possibili- Assistente Hospitalar de Urologia
dade de uma complicao adicional de flebite. Hospital de Vila Franca de Xira

Tcnica cirrgica Recorrncia/Persistncia

Escleroterapia 9-10%
Embolizao 4-10%
Introduo
Escroto agudo a designao atribuda a uma srie de entidades clnicas observadas normal-
Palomo 29%
mente no contexto da urgncia hospitalar, caracterizadas pela presena de sinais inflamat-
Ivanissevich 13%
rios do escroto com instalao mais ou menos sbita.
Microcirurgia (inguinal/sub-inguinal) 1-4% necessria uma avaliao urgente pelo urologista pela potencial necessidade de explo-
Laparoscopia 3-7% rao cirrgica imediata, sob o risco de evoluo para necrose ou infertilidade e eventual
exciso do testculo afectado (orquidectomia).
O diagnostico diferencial variado, sendo o mais importante (mas no o mais frequente)
a toro do testculo, pela gravidade das complicaes atrs descritas e pela necessidade do
curto intervalo de tempo para uma interveno eficaz. No adulto, a entidade mais frequente
a infeco epididimite/orquite, mas podemos tambm encontrar: toro de apndice
do testculo / epiddimo, edema escrotal agudo idioptico, vasculite (Prpura Henoch-
-Schonlein), hrnia inguinal encarcerada, hidrocele, espermatocele, varicocele , gangrena
de Fournier, trauma, tumor ou litiase.
A histria clnica fundamental, nomeadamente o timing e a gravidade dos sinto-
mas, mas no menos importantes so alguns achados da observao que podem ajudar no
diagnstico.
Um testculo subido ou horizontalizado, sinal de Prehn negativo (ou seja, ausncia de
alivio sintomtico com a suspenso manual do escroto) ou reflexo cremasteriano ausente
(ausncia de subida do testculo aps estimulao da face interna da coxa) so indicativos de
uma provvel toro; um epiddimo espessado e doloroso aponta para a epididimite como
causa provvel; o blue dot poder corresponder a uma toro de apndice testicular. Ne-
nhum destes sinais contudo patognomnico.
Os exames complementares tm tambm um valor meramente indicativo. A Urina II apre-
senta leucocituria em >50% das orquiepididimites mas, mesmo se positiva, no exclui toro.
O ecodoppler colorido e, embora menos utilizada, a cintigrafia com radionucldeos no so
suficientemente fiveis para confirmar uma suspeita de toro, ajudando apenas a confirmar
suspeita de outras etiologias.

BIBLIOGRAFIA
1. Bodie, J. Sandlow, J. Microsurgical Subinguinal Varix Ligation: Techniques and Technical Pearls. In:
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ghteenth Edition. New York: McGraw-Hill Companies, 2013; 44: 687-719.
Diagnstico Diferencial
Toro Testicular
A toro do testculo pode ser classificada como emergncia pelo potencial dano irreversvel
ao fim de 6 horas, causado pela isquemia.
mais frequente em recm-nascidos e adolescentes e causado pela contraco do ms-
culo cremster, sendo a sua gravidade proporcional ao grau de rotao do testculo.
A histria clnica tpica cursa com dor muito intensa e de incio sbito (muitas vezes
acordando o doente durante a noite).

192 193
 Manual de Medicina Sexual
Toro de Apndices Testiculares
A hidatide de Morgagni e o apndice do epididimo so remanescentes de estruturas embrio-
nrias e localizam-se respectivamente no plo superior do testculo e na cabea do epiddimo;
a sua toro mais frequente durante a adolescncia, apresentando-se normalmente com dor
de inicio insidioso e sinais inflamatrios mnimos, sendo caracterstica a presena de pequeno
ponto muito doloroso palpao, de colorao azulada blue dot, estando o testculo normal- evoluo arrastada e assintomtica. A dor surge quando o volume suficiente para causar tenso,
mente posicionado e indolor palpao. O ecodoppler pode ser til para excluir toro testicular.
O tratamento sintomtico, com AINEs, repouso e elevao escrotal.
Epididimite/Orquite
a causa mais comum de escroto agudo, sendo mais frequente no adulto e rara na criana.
A sua etiologia pode ser classificada em dois grandes grupos, consoante a idade do doente em
causa; assim nos adolescentes e adultos jovens causa mais prevalente a infeco a Chlamidia e
Neisseria ghonorrea, por transmisso sexual. Nas crianas e idosos, a infeco normalmente a
Gram-negativos, tendo como factores predisponentes a existncia de malformaes congni-
tas nos primeiros, e a disfuno miccional ou instrumentao nos segundos. Outras etiologias
possveis, embora muito raras, so a tuberculose genito-urinaria e a parotidite epidmica
(papeira).
As queixas podem variar entre o incio insidioso de dor ou edema localizado, at ao incio
rpido com inflamao generalizada; febre, disria ou piria so sintomas comuns nesta patolo-
gia. Na observao, frequente o alvio da dor com a elevao do escroto (sinal de Prehn positivo);
os testculos devero apresentar-se em posio normal, podendo ser dolorosa a sua palpao, e
o epiddimo encontra-se frequentemente espessado e muito doloroso palpao; a observao
poder ser contudo limitada pela presena de edema exuberante ou hidrocele reaccional.
Nos exames complementares, frequente a presena de leucocitria na Urina II; o ecodoppler
dever evidenciar um aumento do fluxo sanguneo causado pela reaco inflamatria, podendo
ser visvel edema do testculo ou do epiddimo e a eventual presena de hidrocele reaccional.
O tratamento consiste em antibioterapia emprica, consoante o agente provvel da infeco,
AINEs, repouso e elevao escrotal.
Prpura de Henoch Schonlein
Esta vasculite sistmica de etiologia desconhecida afecta essencialmente crianas abaixo dos 7
anos de idade e, juntamente com manifestaes de prpura no-trombocitopenica, artralgia,
gastralgia, nefrite ou hematuria, pode associar-se a inflamao escrotal em cerca de 35% dos
casos. uma patologia auto-limitada, sem tratamento especfico.
Edema Escrotal Agudo Idioptico
Conforme a sua designao, trata-se de um edema auto-limitado na criana, sem etiologia iden-
tificada. Sintomaticamente as queixas so ligeiras, muitas vezes sem outros sinais inflamatrios,
sem febre, e pode apresentar prurido como caracterstica distintiva das outras causas de escroto
agudo.
Os meios complementares de diagnstico no apresentam alteraes, sendo considerado um
diagnstico de excluso; no entanto importante examinar o perneo para excluir edema por
contiguidade.
Hrnia Inguinal Indirecta
Quando volumosa pode ser confundida com patologia do foro urolgico. Os doentes referem
194
ESCROTO AGUDO
normalmente antecedentes de aumento de volume com o esforo. Quando encarcerada consi-
derada uma urgncia cirrgica; no caso de ser redutvel, dever ser corrigida de forma electiva.
Hidrocele
A hidrocele apresenta-se tipicamente como um aumento progressivo do volume escrotal de
e pode motivar o recurso ao servio de urgncia. Sem outros sinais inflamatrios associados.
Na criana, esta acumulao de fluido devida persistncia do canal peritoneo-vaginal; no
adulto deve-se a um aumento anormal de secreo serosa, de causa reactiva ou idioptica.
Espermatocele
Tambm designados por quisto do epiddimo, normalmente assintomticos, sendo a sua cor-
reco cirrgica reservada para os casos que manifestem dor ou aumento de volume significa-
tivo.
Varicocele
Com uma incidncia estimada de 15% durante a adolescncia, a varicocele caracterizado por
uma dor de evoluo insidiosa, com alivio em decbito e que raramente poder levar o doente
urgncia. Resulta da ectasia do plexo pampiniforme por refluxo venoso e apresenta-se em 90
% dos casos esquerda (provvel causa anatmica pela angulao de entrada da veia espermtica
na veia renal esquerda). Esta tortuosidade muitas vezes comparada a um saco de minhocas
durante a palpao do escroto e o diagnstico pode ser confirmado por ecodoppler escrotal.
Em casos raros a varicocele pode associar-se a uma falha no desenvolvimento testicular, com
diminuio do volume do testculo e eventual infertilidade.
O tratamento cirrgico atravs de laqueao venosa (abordagem inguinal/subinguinal ou
retroperitoneal por via aberta /laparoscpica) mas o critrio discutvel, sendo que a maioria
dos autores reserva a cirurgia apenas para os casos sintomticos ou em doentes que evidenciem
uma reduo de volume>20% relativamente ao testculo contralateral.
Outras etiologias como o trauma, a gangrena de Fournier, a litiase urinaria ou os tumores
do testculo podem tambm originar um quadro clnico de escroto agudo, mas a sua descrio
pormenorizada no se enquadra no mbito deste captulo.
O organigrama abaixo resume os dados clnicos mais importantes da observao e histria
clnica, sendo importante concluir que, perante a hiptese de toro, a explorao cirrgica
sempre recomendada.
Historia, Observao
Sintomas com >24h de evoluo,
Inicio sbito, dor intensa, pouco doente adulto
tempo de evoluo, doente jovem
Baixa probabilidade de toro
Alta probabilidade de toro
Ecodoppler colorido
Fluxo N ou Fluxo N ou
Explorao cirrgica
Em caso de dvida EXPLORAR SEMPRE
195
 Manual de Medicina Sexual

Viso da enfermagem nas

Repercusso na Sexualidade
O escroto agudo uma entidade que pode ter srias implicaes na sexualidade, associadas

patologias peno-escrotais -
a vrios factores tais como:
- Presena da dor que pode ser inibitria para o acto sexual

Nos servios de urgncia

- Alterao da auto-imagem, pelo aumento de volume escrotal com efeitos cosmticos
- Alterao do auto imagem resultante da atrofia ou perda do testculo na sequncia de
uma toro do testculo no tratada em tempo til
- Alteraes na fertilidade, pela perda do testculo ou pela presena de anticorpos anti es- Artur Marona Beja
permatozides gerados aps episdio de toro testicular. Enfermeiro Graduado
Urgncia Polivalente
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Os cuidados de enfermagem considerados urgentes nas patologias peno-escrotais vo ser apresen-

tados utilizando os focos de cuidados propostos pela Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem (CIPE)1 divididos em duas grandes reas, a primeira, a estratgia global de aborda-
gem do ponto de vista dos cuidados na urgncia, e na segunda, sero abordadas as especificidades
nas situaes de toro de testculo, epididimite, prostatites, priapismo2,3.
Tem sempre que ser considerado que, em contexto de urgncia, estamos perante pessoas com
necessidades de cuidados sem diagnstico formado, em situaes que eventualmente podem
colocar a vida em risco, ou provocar leses irreversveis.
Na abordagem de urgncia deve observar-se a sequncia universal de prioridades, proposta
pelo European Resuscitation Council, conhecida pelo acrnimo ABCDE4:
A. Via area
B. Respirao
C. Circulao
D. Estado neurolgico
E. Exposio
Encontrando-se assegurado o ABCDE, passa-se ento avaliao da queixa de apresenta-
o, no caso relacionado com patologia peno-escrotal. Para tal h que efectuar a histria da
doena actual baseada em sinais e sintomas que devem ser procurados independentemente da
patologia em questo.
O primeiro foco de ateno dirige-se Dor, que deve ser avaliada com escalas, permitindo
que o seu controlo seja mensurvel, e descrita tendo em conta os indicadores localizao, qua-
lidade, intensidade, durao e frequncia 5. A localizao abdominal, suprapbica, testicular,
escrotal e/ou peniana tem de ser pesquisada. A abordagem inicial inclui ainda saber o passado
da pessoa no que se refere a doenas pr existentes, medicao que esteja instituda, alergias
e factores de risco que possam estar relacionados com a queixa de apresentao, por exemplo
patologia peno-escrotal anterior, imobilidade prolongada, leso da espinal medula e idades
extremas (ie, crianas e velhos).

BIBLIOGRAFIA Toro de Testculo

considerada a verdadeira emergncia urolgica por provocar a rotao do cordo esperm-
1. Campbell - Walsh. Urology. 10o Edicao. 2011; Section VI, Section VII, Section XVII. tico e respectivas estruturas, com consequente compromisso arterial e necrose. A cirurgia
2. Nelson Rodrigues Netto Jr. Urologia Prctica. 5oEdicao. 2008. de correco, incluindo o destoro e fixao, deve ser efectuada no prazo mximo de 6h
3. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch. Smiths Urology. 17oEdicao. 2008. permitindo um eficcia de 80 a 100%. Alm da clnica o diagnstico suportado por exame

196 197
 Manual de Medicina Sexual
ecogrfico com Doppler.
A dor, por norma, apresenta-se localizada no testculo com irradiao ao hipogastro e fos-
sas ilacas, tem uma apresentao sbita, severa, constante e sem factores de alvio, e inicia-se
durante o sono ou est relacionada com trauma.
Os focos de cuidados a serem levantados dirigem-se dor aguda actual, ao comprometi-
mento da perfuso tecidular do testculo e ansiedade/medo.
As intervenes devem centrar-se no estabelecimento de um acesso intravenoso para admi-
nistrao de fluidos e medicao analgsica e anestsica com o objectivo de reduo manual
ou cirrgica.
As intervenes dirigidas ao foco ansiedade/medo tm como aco ensinar/educar respon-
dendo necessidade de informao de cada pessoa.
A avaliao deve verificar a normalidade da perfuso tecidular e o alvio da dor.
Epididimite
Resulta de um processo inflamatrio e/ou infeccioso do epiddimo, que se encontra na parte
posterior do testculo, sendo causada na maioria das vezes por infeco sexualmente trans-
mitida por Chlamydia trachomatis em populao jovem adulta. Em maiores de 35 anos mais
comum ser provocada pela Escherichia coli em consequncia de doena obstrutiva urinria. Em
idades peditricas est relacionada com alteraes estruturais ou de funo do aparelho urin-
rio. As complicaes envolvem a formao de abcesso com possibilidade de envolvimento do
testculo. O diagstico diferencial da torso ou carcinoma do testculo deve ser feito atravs
da clnica e de exame ecogrfico.
A dor tem um incio gradual, incmoda e persistente localizada no escroto ou hipogastro,
aumentando com a actividade sexual, e tendo como alvio a elevao e suporte do escroto
com aplicao de gelo.
Os focos de cuidados devem dirigir-se dor actual, ansiedade/medo e falta de conhe-
cimentos existentes.
As intervenes visam o estabelecimento de via intravenosa para administrao de fluidos,
analgesia, anti-inflamatrios e antibioterapia.
Fazer a elevao do escroto e aplicao de gelo a fim de melhorar a dor.
Informar sobre comportamento sexual seguro no caso de doena sexualmente transmiss-
vel.
A avaliao deve centrar-se na repercusso hemodinmica, devido ao carcter infeccioso
da patologia, e no alvio da dor.
Prostatite
Refere-se a uma inflamao e/ou infeco da prstata, podendo ter origem bacteriana aguda
ou crnica, ou no bacteriana.
A prostatite bacteriana aguda ocorre com mais frequncia em homens entre os 30 e 50 anos
e tem como factores de risco diabetes mellitus, situaes de imunossupresso, e pessoas com
doena renal crnica em programa de dilise.
Em norma as queixas de apresentao so compostas por resposta ao quadro infeccioso que
inclui febre, taquicardia, hipotenso e mal-estar geral, associado a queixas de urgncia urin-
ria, disria, esvaziamento incompleto e pode estar presente corrimento uretral.
A dor tem uma localizao lombar e suprapbica ou abdominal, escrotal e/ou peniana,
rectal e/ou perineal. Para diagnstico deve ser efectuada urocultura com teste de sensibilidade
de antibiticos, exames ecogrficos e TAC plvico.
198
Viso da enfermagem nas patologias peno-escrotais - Nos servios de urgncia
Os focos de cuidados dirigem-se ao risco de infeco com evoluo para sepsis, dor e
eliminao urinria alterada.
As intervenes a implementar so: acesso intravenoso para administrao de fluidos, e me-
dicao analgsica e antibitica; algaliao, permitindo o esvaziamento completo da bexiga,
com colheita de urina assptica.
Deve-se manter uma monitorizao e avaliao do estado hemodinmico, balano hdrico
e resposta dor.
Priapismo
O priapismo de baixo fluxo, tambm denominado de veno-oclusivo ou isqumico, uma
emergncia em urologia que, se no for tratada, pode levar a danos definitivos.
uma ereco completa, persistente e dolorosa do pnis sem a presena de excitao sexu-
al, ou que se mantm aps termino da relao sexual. Esta alterao envolve apenas os corpos
cavernosos no afectando a glande e os corpos esponjosos, tem como origem a obstruo da
drenagem venosa que provoca a estase de sangue no oxigenado conduzindo ao edema in-
tersticial e fibrose. O tratamento tem como objectivo a detumescncia imediata prevenindo a
inflamao e leso endotelial.
A etiologia est associada a leucemia, a crise aguda de clulas falciformes, a leso da espinal
medula, esclerose mltipla, utilizao de frmacos ou substncias psicotrpicas e/ou lcool, ou
frmacos indicados para a resoluo de problemas de disfuno erctil.
A abordagem teraputica visa a resoluo do factor desencadeante, a administrao de
terbutalina, a aspirao intracavernosa do sangue com agulha de grande calibre, injeco
de epinefrina nos corpos cavernosos. Caso no exista resoluo com estas medidas tem que
efectuar-se procedimento cirrgico com vista a realizar um shunt venoso.
A dor apresenta-se severa, persistente, dor peniana relacionada com o nmero de horas de
ereco, aumentada com a reteno urinria e com a existncia de relao sexual.
As principais intervenes especficas dirigem-se ao foco da dor aguda e eliminao ve-
sical tendo em conta que em 50% dos casos ocorre reteno urinria com distenso da bexiga
e necessidade de algaliao.
As intervenes imediatas so a cateterizao venosa para administrao de fluidos e fr-
macos analgsicos e terbutalina.
Preparar para tratamento mdico de drenagem dos corpos cavernosos, ou para interveno
cirrgica de shunt venoso.
A avaliao incide sobre a monitorizao da dor e a reduo do congestionamento peniano
e edema.
199
 Viso da Enfermagem nas
BIBLIOGRAFIA

Patologias Peno-Escrotais -
1. Hoyt, K. S., & Seffridge-Thomas, J. (Eds.). (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). Mississou-
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Nas Unidades de Internamento

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socincia - Edies Tcnica e Cientificas, LDA & Associao de Enfermerios de Urgncia ENA.

Vrias so as patologias peno-escrotais, umas mais simples, outras mais complexas, algumas
de aparecimento sbito, outras que se vo instalando ao longo do tempo, algumas com bom
prognstico, outras com prognstico mais reservado.
Neste captulo no se pretende abordar cada uma individualmente e pormenorizadamen-
te mas sim, reflectir sobre o impacto que estas patologias podem ter no indivduo e na (o)
companheira(o), pois esto directamente relacionadas com a sexualidade masculina, devido
ao envolvimento dos seus rgos sexuais externos. De salientar que os resultados cosmticos e
a perda de actividade sexual so razes para alguns utentes recusarem teraputica mais eficaz,
principalmente quando esto em causa cirurgias mutilantes e emocionalmente perturbadoras,
pelo receio de no serem aceites pelo seu parceiro e principalmente por se sentirem diminudos
e fragilizados na sua auto-estima, uma vez que deixam de ter capacidade para a penetrao.
Durante o internamento a ateno quer dos profissionais quer dos utentes dirige-se mais
para a vigilncia e preveno das complicaes deste tipo de patologias, nomeadamente, he-
morragia, infeco, controle da dor, controle metablico e hemodinmico, suporte nutri-
cional e cuidados com a ferida (cirrgica ou no). Isto porque a sexualidade e as expresses
sexuais so ainda assuntos difceis de abordar e por vezes, quando abordados, so referidos
como preocupaes secundrias, mas na verdade, por questes culturais ainda tabu falar de
sexualidade e pode ser sentida ocasionalmente como inapropriada.
Os cuidados de enfermagem no podem ser meras rotinas, devem envolver o utente e a
companheira em todo o processo de recuperao. Cabe ao enfermeiro um papel orientador e
facilitador de uma aprendizagem de vida futura, algumas vezes com limitaes, mas que deve
ser plenamente assumida e vivida o mais harmoniosa e adequadamente possvel, onde a infor-
mao e o esclarecimento so imperativos, e a escuta activa imprescindvel, mesmo quando
s existe silncio. Os enfermeiros precisam de estar preparados psicologicamente e do ponto
de vista educacional para a observao de sinais no verbais e encaminhamento de questes e
preocupaes raramente verbalizadas mas que podem trazer angustia e sofrimento.
Diferentes estudos(1) evidenciam que cerca de 70% dos homens inquiridos gostariam de ter
sido antecipadamente informados acerca das alteraes no seu desempenho sexual inerentes
sua patologia. Ainda num estudo canadense(2) os autores afirmam que a disfuno erctil
constitui grande preocupao no ps-operatrio para os homens e afirmam ainda que, aps
a alta, os homens esto ansiosos para falar sobre a funo/disfuno sexual. De acordo com
estes e outros resultados, evidente que a sexualidade uma parte integrante da vida de cada
indivduo e que contribui para a sua identidade ao longo de toda a vida e para o seu equilbrio

201
 Manual de Medicina Sexual

fsico e psicolgico. A sexualidade como refere a OMS Uma energia que nos motiva a
procurar amor, contacto, ternura, intimidade, que se integra no modo como nos sentimos,
movemos, tocamos e somos tocados; ser-se sensual e ao mesmo tempo sexual; ela influencia
pensamentos, sentimentos, aces e interaces, e por isso influncia tambm a nossa Sade
fsica e mental.
O desenvolvimento de conhecimento e habilidades em relao abordagem sobre a se-
xualidade e o estabelecimento de aces adequadas diante de problemas relacionados a esta
temtica constituem um importante desafio e devem ser foco da ateno dos enfermeiros para
melhorar o atendimento s necessidades dos utentes.
A comunicao, a criatividade e a tolerncia devem ser incentivadas no casal. Porm,
a complexidade de algumas situaes exige uma interveno profissional diferenciada
que responda s necessidades especficas que s atravs de um acompanhamento persona-
lizado, proporcionando informao e ensinos adequados s necessidades individuais, se
podem ultrapassar.

IX
Prstata
e a Sexualidade

BIBLIOGRAFIA

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202
PRSTATA E SEXUALIDADE
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Pedro Melo Rocha

Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital de S. Jos

Joo Pina
Interno de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital de S. Jos

Introduo
A prstata um rgo que faz parte do sistema urogenital masculino. Situa-se abaixo da be-
xiga, rodeando a uretra desde o colo vesical at ao diafragma urogenital. Tem um formato
piramidal de base superior e vrtice inferior. Localiza-se na plvis, anteriormente ao recto
e posteriormente ao pbis. Tem um peso aproximado de 20 g no adulto. constituda por
uma componente fibromuscular e por outra glandular. A parte glandular subdivide-se em
zona perifrica (posio pstero-inferior, acessvel ao toque rectal, ocupa 70% da rea total
e local de maior incidncia dos carcinomas prostticos), zona central (ocupa 25%) e zona
transicional (ocupa 5% e sede habitual da HBP). Contribui com 30% do fluido seminal
com uma secreo cida. Muitas substncias biologicamente activas com origem na prstata
tm sido identificadas no ejaculado, sendo as mais importantes o cido ctrico, poliaminas
(espermina e zinco) e PSA. O cido ctrico parece estar envolvido na manuteno do poten-
cial frtil, aumentando a motilidade dos espermatozides e a sua sobrevivncia, bem como
facilitando o seu transporte no aparelho reprodutivo masculino como no feminino. O Zin-
co e a espermina representam factores protectores uretrais dado que a sua secreo implica
uma lavagem mecnica da uretra bem como a criao de um ambiente hostil a proliferao
de agentes patognicos. Uma das possveis funes biolgicas reconhecidas ao PSA o papel
na lise do cogulo seminal, com liquefaco do esperma, no se reconhecendo, no entanto,
a verdadeira importncia do mecanismo da lise/coagulao na fisiologia da reproduo.
Sendo um rgo urogenital, a prstata pode levar a sintomatologia tanto do foro urinrio
como sexual, quando afectada por patologias como prostatite, hipertrofia benigna e carci-
noma. Muitos so os mitos a volta da trade prstata-mico- sexo. Hoje, cada vez mais, se
conclui que a sua interligao uma realidade, com estudos cientficos a provarem os vrios
mecanismos fisiopatolgicos que tm em comum.
A prstata afectada principalmente por trs entidades nosolgicas distintas mas que se
associam por vezes: prostatite, HBP e cancro.
A prostatite, doena inflamatria, menos comum, mais frequente em jovens e que cursa
com dor, desconforto perineal e escrotal e nas formas agudas com febre, resposta inflamat-
ria do hospedeiro e queixas de irritabilidade vesical. A prostatite classificada em prostatite
aguda bacteriana (Tipo I), prostatite bacteriana crnica (Tipo II), prostatite crnica / sn-

205
 Manual de Medicina Sexual
drome de dor plvica crnica (Tipo III) e prostatite inflamatria assintomtica (Tipo IV).
Nos tipos I e II existe isolamento de bactrias coliformes. O tipo II pode ser indistinguvel
do tipo III, raro (5%) e tem infeces recorrentes na sua histria. O tipo III, tambm
conhecido por sndrome de dor prosttica, define-se como persistente desconforto ou dor
na regio plvica ou geniturinrio com 3 meses de evoluo, na falta de outros distrbios
urinrios, com culturas estreis (esperma, secrees prostticas e urina pr e ps massagem
prosttica). Tem etiologia desconhecida, pode estar associado a transmisso sexual de chla-
mydia Trachomatis ou Mycoplasma species e segundo a OMS relaciona-se no s com a prstata
mas tambm com o epiddimo e as vesculas seminais. Requer questionrio especfico para
o seu diagnstico e avaliao - UPOINT (Urinary, Psychosocial,Organ-specific infeccion, Neu-
rologic/sistemic, and Tenderness ). O seu tratamento multimodal (amitriptilina, antibiticos,
gabapentina, relaxantes musculares etc.).
A Hipertrofia Benigna da prstata (HBP) a doena prosttica mais prevalente no homem,
tem origem multifactorial e a sua fisiopatologia ainda no est completamente compreen-
dida. A sua incidncia crescente e acompanha o aumento da idade. Comea geralmente
aos 40 anos, ocorre histologicamente em cerca de 30-40% de homens entre 40 e 50 anos
e finalmente afecta mais de 75% de homens aos 80 anos. Este aumento prosttico res-
ponsvel numa boa parte dos casos pelos sintomas do aparelho urinrio baixo (LUTS),
tanto de esvaziamento ( jacto fraco, gotejamento, hesitao em iniciar a mico, insatisfao
ps-miccional, at reteno urinria aguda) como de enchimento (polaquiria, noctria,
imperiosidade miccional e disria). Nas situaes graves pode haver complicaes como
hematria, infeco, litase e insuficincia renal.
O cancro da prstata uma das mais comuns neoplasias que afecta o mundo ocidental.
Aproximadamente 915 mil homens foram diagnosticados com cancro da prstata no mun-
do, em 2008, sendo esta a segunda neoplasia maligna mais frequente no sexo masculino.
Nos EUA, a 2 maior causa de morte por cancro, estimando-se 242.740 novos casos e
28.170 mortes pela doena no ano 2012. Espera-se que a incidncia aumente para cerca de
1.7 milhes de casos e cause a morte de cerca de 499.000 homens at o ano 2030, apenas
pelo envelhecimento da populao. A incidncia teve um aumento significativo com a in-
troduo da anlise do PSA aps a dcada de 90, levando ao diagnstico precoce na maioria
dos casos. E por isso, nos EUA observou-se uma reduo de 32.5% da mortalidade e 75% do
diagnstico tardio. Observa-se uma clara relao entre a idade e o aumento da incidncia.
A frequncia em autpsias progressivamente maior. A incidncia do cancro da prstata
tambm apresenta uma variao regional e racial. O cancro da prstata histologicamente
comea na 4 dcada de vida e aumenta 10% por cada dcada. O pico de incidncia entre
60 e 70 anos. O risco do homem europeu contrair este cancro de 16% (IARC,2006).
Doenas prostticas e impacto na sexualidade
I- Hipertrofia Benigna da Prstata-LUTS
Existe grande disparidade entre a incidncia de disfuno sexual em doentes com HBP e
a importncia dada pela comunidade mdica. Num estudo observacional constatou-se que
1275 urologistas e clnicos gerais acreditam que 25% dos doentes com HBP/LUTS experi-
mentam disfuno sexual.
Curiosamente, os urologistas valorizam essa relao menos que os clnicos gerais (19%
contra 24%).
206
PRSTATA E SEXUALIDADE
A disfuno sexual resultante da HBP e/ou do seu tratamento interfere negativamente na
qualidade de vida, na auto-estima e no relacionamento conjugal. de realar que 65-80%
dos homens com HBP/LUTS so sexualmente activos e por isso este aspecto no deve ser
subestimado.
Epidemiologia
A HBP/LUTS e a disfuno sexual so duas entidades com estreitas relaes com a idade e
interligadas, conforme provam os inmeros estudos cientficos.
Olmsted County Study, um estudo randomizado prospectivo, seguiu durante 12 anos,
milhares de homens com idades entre 40 e 79 anos e encontrou uma incidncia de LUTS
moderado a severo em 26% de homens entre 40 e 49 anos e 46% entre 70 e 79 anos.
Baltimore Longitudinal Study, estudo prospectivo com 1.057 homens saudveis, seguidos
durante mais de 30 anos, constatou a presena de HBP na autpsia de 26% aos 60 anos e de
79% aos 80 anos.
No estudo MMAS (Massachusetts Male Aging Study) a DE esteve presente em 52% de ho-
mens entre os 40 e os 70anos, com 39% aos 40 anos e 67% aos 70 anos. Ao longo da idade,
a DE foi-se associando a outras comorbilidades como diabetes, HTA e doena cardaca.
O UrEpik Study, avaliou em 4 pases, 4.800 homens, com idades compreendidas entre 40
e 79 anos, tendo apurado uma prevalncia de DE em 21.1% dos casos.
O estudo multicntrico MSAM7 (Muti-National Survey of Ageing male-7) que avaliou
14.000 homens entre 50 e 80 anos, em 6 pases europeus e nos EUA, verificou uma incidn-
cia de disfuno sexual claramente superior a 50%. Avaliou a relao da actividade sexual
traduzida em mdia de coitos/ms com a severidade da LUTS associada a HBP. O nmero
de coitos por ms varia entre 7.5/ms aos 60 anos para 3.2/ms aos 80 anos. A LUTS foi
o maior factor preditivo de disfuno sexual. Est correlacionada com disfuno erctil e
disfuno ejaculatria (diminuio do ejaculado e desconforto ejaculatrio) em cerca de 65
a 80% dos casos. Os doentes com IPSS elevado tm menos de 50% de actividade sexual e
33% de diminuio de satisfao sexual comparado com doentes sem LUTS. Independen-
temente de outras comorbilidades, a LUTS o factor de risco com maior incidncia para a
disfuno erctil (> 70%).
O estudo MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptons) constatou tambm associao
entre a funo sexual (lbido, ereco, ejaculao e satisfao sexual) e severidade da LUTS.
Interessantemente a funo sexual foi associada a progresso da HBP atravs do volume
prosttico e do Qmx.
O estudo Espanhol conduzido por Martin Morales avaliou 2.476 homens entre 25 e 70
anos, tendo verificado a presena de disfuno erctil em 18.9% dos casos, variando entre
8.5% dos 20 aos 39 anos e os 48% dos 60 aos 70 anos. Concluiu que a presena de LUTS
representou o maior factor de risco ajustado idade, seguido de problemas reumatismais,
circulatrios, pulmonares, diabetes, hipertenso e dislipidmia.
O Cologne Male Survey estudou 5000 homens com idades compreendidas entre 30 e 80
anos e verificou uma prevalncia de disfuno erctil de 19.2%, variando entre 2% aos 40
anos e 53% aos 80 anos. A LUTS foi mais prevalente naqueles com disfuno erctil em
comparao com aqueles sem disfuno erctil (72.% contra 37.7%).
A LUTS e a disfuno sexual so duas entidades com grande impacto na qualidade de vida.
Sells et al no ano 2000, confirma que a HBP afecta seriamente a qualidade de vida, sendo
a noctria o factor mais responsvel contribuindo com 76% dos casos, seguida de medo de
cancro em 71%, medo de cirurgia e deteriorao da vida sexual em 66%.
207
 Manual de Medicina Sexual
Fisiopatologia
Para alm dos aspectos epidemiolgicos que unem a HBP/LUTS e a funo erctil, muitas
so as teorias que concorrem para a explicao desta relao.
Kohler et al, em 2011, fizeram uma reviso das vrias teorias explicativas e concluram
que elas contribuem realmente para a relao HBP/LUTS/DE mas outros factores como a
ansiedade acerca do cancro, da cirurgia e da performance sexual tm um peso significativo.
Baseando-se nestes pressupostos que Anderson et al, em 2011, defenderam o uso de um
nico medicamento para tratamento de HBP e DE, o que foi demonstrado com o lana-
mento do tadalafil na formulao de 5 mg dirio.
Teoria sintetase do xido ntrico/xido ntrico (NOS/NO)
A diminuio da actividade do NOS/NO no pnis, na prstata e na bexiga leva a diminui-
o do relaxamento do msculo liso da cpsula prosttica, do colo vesical e do endotlio
dos corpos cavernosos provocando queixas de LUTS e DE. Concomitantemente existe
diminuio da inervao nitrognica parassimptica a nvel da prstata hiperplsica princi-
palmente na sua zona transicional, levando tambm a um defeito de relaxamento.
Teoria da hiperactividade dos receptores alfa 1 adrenrgicos
Os receptores alfa 1 e a noradrenalina so responsveis pela contraco do msculo liso da
prstata, do colo vesical, da uretra e dos corpos cavernosos. Assim o aumento da actividade
(tnus) do sistema nervoso simptico pode ser responsvel pela LUTS e DE. O Sndrome
metablico, definido como a associao de intolerncia a glucose, resistncia a insulina,
obesidade, HTA e dislipidemia, tem uma incidncia elevada em doentes com LUTS e DE,
pelo facto de ser forte estimulador do tnus simptico.
Aumento da actividade Rho/Rho kinase
A Rho kinase regula o tnus do msculo liso em situaes de tnus basal muito elevado e a
contraco sem aumentar a concentrao intracelular de clcio. A sua actividade influen-
ciada pela concentrao de xido ntrico (NO). A endotelina-1 e a angiotensina II tambm
so responsveis pelo aumento da contraco do msculo liso encontrado na LUTS/HBP e
DE e so dependentes da actividade da Rho kinase.
Arteriosclerose plvica
Os factores de risco vasculares conhecidos, como a HTA, diabetes, tabaco e dislipidemia so
responsveis pela arteriosclerose dos vasos plvicos com consequente isquemia cronica. Esta
isquemia vai por seu turno aumentar a TGF-B1 e a fibrose com alteraes do relaxamento
neurognico da prstata e diminuio da concentrao de xido ntrico, para alm da hi-
peractividade simptica e aumento da actividade da Rho kinase, contribuindo assim para a
fisiopatologia da LUTS/HBP e DE.
Tratamento da LUTS/HBP e a sexualidade
Os objectivos fundamentais da teraputica dos homens com LUTS so o alvio da sinto-
matologia e a melhoria da qualidade de vida. Devido a estreita relao entre HBP/LUTS e
funo sexual, torna-se obrigatrio a manipulao cautelosa e partilhada das modalidades
teraputicas existentes para o efeito. A RTU-P mantem-se como a referncia mas as dro-
gas orais constituem a primeira linha para doentes com IPSS moderados a severos. Os alfa
bloqueantes (terazocina, doxazocina, alfuzocina, tansulosina e silodosina) tm sido a 1 opo. Os
208
PRSTATA E SEXUALIDADE
inibidores da 5 alfa redutase ( finasterida e dutasterida) tm sido opo nas situaes de LUTS
em prstatas volumosas. A associao entre estes dois grupos teraputicos est indicada em
doentes com LUTS com prstatas superiores a 40 g de peso e PSA> 1.5 ng/dl, com o objec-
tivo de reduzir a taxa de complicaes como reteno urinria aguda, progresso da doena
e necessidade de cirurgia.
1. Alfa-Bloqueantes
As drogas deste grupo farmacutico, quanto menos selectivos forem, menos impacto tm na
funo sexual nomeadamente nas funes erctil e ejaculatria.
A doxazocina e a terazocina no so selectivos para nenhum dos receptores alfa1A, alfa1D
e alfa1B. Tm mais efeitos vasculares (astenia, hipotenso e cefaleias). As taxas de DE e
anejaculao so comparveis ao placebo.
A alfuzocina tem uma taxa de DE de 1.5 % e de anejaculao de 0.6%. Estes efeitos no
dependem da dose. H estudos que advogam que o seu uso prolongado > 12 meses pode
melhorar a DE e o desconforto ejaculatrio. Tem sido indicado como opo nos doentes
com disfuno sexual a fazer tansulosina ou silodosina.
A tansulosina selectivo para alfa 1A e alfa1D. Vrios estudos randomizados, duplamente
cegos comparados com placebo demonstraram uma alta incidncia de disfuno ejaculat-
ria, dose-dependente- 8% com a dose de 0.4 mg e 18% com 0.8 mg. Narayan et al, em 2001
encontraram taxas de disfuno ejaculatria de 30% e de DE de 6% com a dose de 0.4 mg.
Seftel et al, reportaram que 13 a 28% de urologistas e clnicos gerais admitem efeitos se-
cundrios sexuais com tansulosina. O efeito da tansulosina na funo ejaculatria deve-se,
segundo o estudo ABEJAC, a: uroselectividade para alfa1A no colo vesical e nas vesiculas
seminais; uroseletividade para alfa1A no SNC (atravessa a barreira hematoencefalica); capa-
cidade de ligao aos receptores de serotonina (5-HT1A) e/ou dopamina.
A silodosina altamente selectiva para alfa1A e por isso apresenta-se com mais taxa de
anejaculao. Os estudos japoneses falam em 22.3% e os americanos em 28%.
2. Inibidores da 5 alfa redutase (5ARIs)
A testosterona (TT) o principal andrognio masculino. Cerca de 5% da TT circulante
reduzida por aco da enzima 5-alfa redutase tipos I e II, formando a di-hidrotestosterona
(DHT), um dos responsveis pelo crescimento prosttico. As drogas inibidoras desta enzi-
ma (finasterida e dutasterida) reduzem 70% e 98% dos nveis circulantes de DHT respec-
tivamente, diminuem o volume prosttico entre 3 meses e 2 anos e parecem diminuir a
incidncia de carcinoma da prstata (controverso e insustentado com evidncias cientficas).
Existe muita controvrsia no que diz respeito a correlao entre 5ARIs e a funo erctil.
Vrios estudos tm relatado efeitos indesejveis sobre a ereco. Um estudo observacional de
longa durao, com aproximadamente 14.000 doentes a fazer finasterida, levado ao cabo por
Wilton et al, apurou uma taxa de DE de 2.1%, sendo mais frequentes no primeiro ano de tra-
tamento com tendncia a diminuir nos anos subsequentes. No estudo Finasteride Study Group,
envolvendo mais de 1000 homens, os doentes que receberam finasterida apresentaram DE no
final do primeiro ano, contra 1.1% do grupo placebo. Mas no final de trs anos, 45% das quei-
xas sexuais desapareceram e a incidncia de DE ficou pelos 2.1% no grupo tratado com finas-
terida. Marberger et al, em 2006, avaliando a sexualidade (lbido, ereco e ejaculao) em mais
de 4000 homens randomizados em grupos de dutasterida e placebo, no perceberam qualquer
diferena na taxa de DE entre os dois grupos. O estudo Combat encontrou diminuio da lbi-
do em 2.8%, DE em 6.8%, ejaculao retrgrada em 0.6% e diminuio do smen em 0.3%.
209
 Manual de Medicina Sexual
Numa publicao recente de 2013, Tirost et al analisaram vrios estudos multicntricos,
randomizados, de longa durao e controlados com placebo, envolvendo 62.827 homens.
Foram identificadas taxas de efeitos colaterais sobre a sexualidade, levemente superiores que
os do grupo placebo (diminuio da lbido de 21.5% contra 20% do placebo, DE 24% contra
22.4% e alterao da ejaculao de 18.9% contra 15.5%) e no foram evidenciadas diferenas
estatsticas significativas entre os doentes tratados com finasterida e dutasterida.
3. Prostatectomia/ RTU-P
As cirurgias da HBP tm sido associadas a DE e disfuno ejaculatria. Os resultados so
muito variveis de acordo com os vrios estudos. Na anlise de 15 estudos internacionais a
taxa mdia de DE encontrada foi de 10% e na anlise de outros 19 estudos a taxa mdia de
ejaculao retrgrada foi de 65%.
Veterans Affairs Coperative Group Study on TURP demonstrou que a taxa de DE foi inferior
nos doentes em vigilncia. A Auditoria das prostatectomias no Reino Unido, encontrou
resultados variveis em 3.965 doentes e concluiu que 50% dos homens sexualmente activos
previamente cirurgia relataram alteraes do orgasmo e insatisfao sexual no perodo
ps-operatrio.
Estudos recentes de meta-anlise revelaram que a RTU-P tem mais efeitos benficos em
certos aspectos da funo sexual, nomeadamente funo erctil e desconforto ejaculatrio.
4. Teraputicas minimamente invasivas
Em relao a estas teraputicas os resultados so bastante variados e alguns estudos so pou-
co fiveis e tendenciosos. Mas de uma maneira geral admite-se que tenham impacto quase
nulo na funo erctil e mnimo na funo ejaculatria. independentemente da via de acesso (aberta, laparoscpica ou robtica), o risco de disfuno
Em relao ao ILC (laser intersticial de coagulao) fala-se de 0% de taxa de DE e 6-11% de
ejaculao retrgrada. A TUNA (Transurethral needle ablation) pode ser responsvel por < 1%
de Disfuno Ejaculatria (EjD) e < 2% de DE. A TUMT (Transurethral microwave thermothe-
rapy) est associada a taxas de EjD de 11% e de DE de 0%.
II. Prostatites
S os tipos II e III esto implicados na disfuno sexual. A chave de todo este processo
o sndrome de dor plvica crnica e o seu tratamento. Setenta e trs por cento dos doentes
com dor plvica crnica apresentam algum grau de problemas sexuais, que podem ocor-
rer devido a vrios factores: a)- fsicos, como dor, fadiga e vmitos; b)-psicolgicos como
ansiedade, depresso, baixa de auto-estima; c)- medicamentos, como opiceos e SSRIs.
Desde 1980 que vrios estudos associam a prostatite crnica a disfuno sexual. Luts et al,
analisaram a relao entre dor plvica e funo sexual com base no NIH-CPSI questionaire e
na Brief Male Sexual Function Inventory e encontraram taxas de prevalncia de DE entre 15 e
34%, de EjD entre 26 e 56% e de disfuno sexual global entre 49 e 92%.
Segundo as Guidelines de 2010 da ISSM, 26 a 77% de homens com prostatite crnica so-
frem de ejaculao prematura. Esto descritos casos de diminuio da lbido.
Pode ocorrer dor durante a ejaculao, com taxas de 45% para alguns autores, levando a
evico sexual (Hie et al, 2007).
Berghuis et al, em 1996, constataram o efeito negativo que a sndrome de dor plvica tem
na relao conjugal: aumento da frequncia de separaes, de depresso e de ideias suicida.
Alguns estudos sugerem melhoria dos sintomas de prostatite com o aumento da frequn-
cia ejaculatria e actividade sexual.
210
PRSTATA E SEXUALIDADE
III. Cancro da Prstata
A neoplasia da prstata afecta a sexualidade nas suas vrias vertentes- funo sexual (l-
bido, ereco e orgasmo), identidade sexual (feminizao, auto-imagem e infertilidade)
e relacionamento sexual (perda de erotizao, intimidade, rejeio, fuga, etc). Estas trs
reas influenciam-se mutuamente com variadas consequncias na importncia da intimi-
dade sexual, na interaco sexual e na expresso sexual. A prpria condio de neoplasia
e de doena crnica pode levar a modificao da expresso sexual dependendo da fase
clnica. Na fase de sobrevivncia depara-se com medo (de recorrncia tumoral, da morte,
dos tratamentos e dos respectivos efeitos), alteraes do humor (ansiedade e depresso) e
alteraes do estado geral. Na fase paliativa e terminal geralmente a sexualidade desapa-
rece completamente.
Na maior parte das doenas a leso sexual deve-se predominantemente a prpria doena,
mas no cancro da prstata provocado tambm pelas vrias estratgias teraputicas.
Os tratamentos disponveis e aprovados para o cancro da prstata so: vigilncia activa
(WW), prostatectomia radical (PR), radioterapia externa (RTE), braquiterapia (BT), Crio-
terapia (CT), HIFU, hormonoterapia (HT) e quimioterapia (QT). A escolha do tratamento
determinado pelo estadio tumoral, idade do doente, comorbilidades e preferncia do
urologista e do doente. A qualidade de vida do doente, inclui a funo sexual que tambm
tem importncia significativa na deciso teraputica.
A W.W tem menos impacto na sexualidade. A carga psicolgica de saber o diagnstico
pode explicar algum grau de disfuno sexual.
A Prostatectomia radical (PR) a interveno mais prevalente para o cancro localizado da
prstata e tem uma taxa de sobrevida aos 10 anos de 90%. Mesmo em mos experientes,
sexual no desprezvel (cerca de 25 a 75% dos casos). Pode levar a DE, anejaculao, al-
teraes do orgasmo, climatria, encurtamento peniano e doena de Peyronie. Os estudos
cientficos tm privilegiado a disfuno erctil em detrimento das outras disfunes sexuais.
O encurtamento peniano est descrito em vrios estudos. Fraiman et al estudaram 100
homens submetidos a PR e encontraram reduo do comprimento peniano em 9%. Mun-
dind et al, em 31 doentes estudados, cerca de 6 meses ps-PR, apuraram uma diminuio do
comprimento peniano em 71%, com 48% dos homens a referirem perdas superiores a 1 cm
com valores entre 0.5 e 4 cm. Em 2003, Savoie demonstrou uma taxa de 68% em 63 doentes
estudados. Muitos so os factores que explicam estas alteraes da geometria peniana aps
PR: encurtamento da uretra; alteraes estruturais provocadas pela leso do nervo caverno-
so (apoptose, reduo da sintetase do oxido ntrico, aumento da actividade das citoquinas
fibrognicas como TGF-beta e colagenizao do musculo liso cavernoso); alteraes estru-
turais induzidas pela hipoxia dos corpos cavernosos; hipertonicidade simptica que mais
pronunciada nos primeiros 3 a 6 meses.
As alteraes do orgasmo ps-PR, e em particular a sua ausncia, esto associadas a sig-
nificativa reduo na satisfao emocional e fsica, levando a alteraes de comportamento
sexual com evico e conflitos matrimoniais. Barnas em 2004, relatou uma taxa de 74% de
diminuio da intensidade do orgasmo ou anorgasmia e 17% de disorgasmia (dor durante
o orgasmo). Koeman encontrou taxas de 11% de disorgasmia e de 82% de diminuio de
intensidade. A etiologia da disorgasmia no est bem conhecida mas admite-se que acontea
devido a fenmenos de espasmos da anastomose uretrovesical e distonia da musculatura do
pavimento plvico. A anorgasmia e a diminuio da intensidade do orgasmo so provavel-
mente eventos psicolgicos.
211
 Manual de Medicina Sexual
Mais recentemente, tem-se dado ateno a incontinncia urinria associada ao orgasmo-
climatria. Esta condio representa uma clara barreira relao sexual satisfatria do casal.
Na Cleveland Clinic, dos 200 doentes avaliados ps-PR, 26 referiram climaturia, com perdas
que oscilaram entre 3 cc e 120 cc. Lee et al encontraram taxas de 45%. Em 2006, Choi et
al no Memorial Sloan Kattering Cancer Center, estudaram este problema em 392 doentes e
encontraram uma taxa de 14% e uma associao com encurtamento peniano em 44% dos
doentes e com disorgasmia em 18.5%.
Em relao a incidncia da D. Peyronie, a literatura escassa. Ciancio e Kim encontraram
placas palpveis em 75% dos 100 doentes estudados (etiologia? Espongiofibrose ? fibrose
ps-ICI ?).
A taxa de disfuno erctil (DE) bastante varivel dependendo da idade, estado erc-
til prvio a cirurgia e a tcnica cirrgica. Esta variao estatstica deve-se a vrios facto-
res: diferena da amostra, tcnica cirrgica investigada, tempo entre cirurgia e follow-up
e a qualidade dos mtodos de estudo. A fisiopatologia multifactorial. A principal causa
e a mais bem estudada a leso do nervo cavernoso, outras causas so a insuficincia do
mecanismo veno-oclusivo , a leso arterial (artria podenda acessria) e os factores psico-
gnicos. O risco maior na presena dos seguintes factores: disfuno erctil prvia com
prvia necessidade de iPDE5, presena de comorbilidades como diabetes, HTA, doena
cardaca isqumica, dislipidmia e tabagismo. Assim, a taxa global de DE ps-PR ronda
os 80% com a tcnica no poupadora do feixe vasculo-nervoso e na tcnica poupadora
a taxa varia com a idade e com a uni ou bilateralidade, admitindo-se 39% entre 39 e 54
anos e 56% entre 60 e 64 anos (Penson et al, 2005). De acordo com a tcnica cirrgica
adoptada, podemos ter cifras de potncia variveis: 40-86% na prostatectomia radical
retropbica (Quilan et al, Walsh, e Kundu et al), 14- 81% na prostatectomia laparoscpica
(Guilloneau, Rassweiler, Roset e Curto), 20-78% na prostatectomia perineal (Ruiz-Deya e
Harris) e 43- 96% na prostatectomia robtica (Menon, Joseph e Kaul). A DE ps-PR com
nerve sparing responde bem aos inibidores da fosfodiesterase-iPDE5 (sidenafil, vardenafil e
tadalafil). Nas situaes mais complicadas a PGE intracavernosa, o MUSE , o dispositivo
de vcuo e a prtese peniana podem garantir respostas satisfatrias de 85%, 57%, 80% e
85% respectivamente. Esta complicao pode ser minimizada com manobras especficas,
algumas delas investigacionais: uso criterioso da tcnica nerve-sparing, uso do dispositivo
de neuroestimulao e mapeamento nervoso intraoperatrio (cavermap), ampliao do
campo cirrgico, enxerto de nervo, preservao das vesculas seminais e reabilitao
sexual precoce.
Sabe-se que 50% dos doentes submetidos a PR com nerve-sparing bilateral decidem
no iniciar qualquer tratamento no ps-operatrio e 73% daqueles que iniciam tratamento
acabam por descontinu-lo.
A Radioterapia responsvel por DE por vrios mecanismos: disfuno arteriognica
(63%), disfuno cavernosa (32%), disfuno neurognica (3%) e outros (idade, comorbili-
dades, cirurgia prosttica prvia, drogas e manipulao hormonal. Incrocci et al, em 2002,
encontraram taxas de 7-72% com a RTE, de 0-61% com BT e de 89% com RTE+BT. Os
iPDE5 so eficazes em cerca de 50% dos doentes com DE ps-RTE.
A Hormonoterapia responsvel por DE em cerca de 80 a 100% e de perda da lbido em
70% dos casos. Outros distrbios associados so resultado da baixa de andrognios, como
alterao da auto-imagem por lipodistrofia, diminuio da massa muscular, ginecomastia e
atrofia testicular.
A quimioterapia leva a perda da lbido, a alteraes hormonais, DE e infertilidade.
212
PRSTATA E SEXUALIDADE
As associaes teraputicas indicadas em alguns casos aumentam o risco de perturbaes
sexuais.
60% dos doentes com cancro da prstata revelam alteraes emocionais importantes
relacionadas com disfuno sexual, o que a longo prazo levam a conflitos matrimoniais. As
alteraes da qualidade de vida sexual dos doentes com cancro da prstata tratados com PR,
RTE e BT so relatadas pelas parceiras em 44%, 2% e 13% respectivamente.
REABILITAO SEXUAL PS CIRRGICA
Cada vez mais, a funo sexual desempenha um papel importante na sociedade actual. A sua
preservao um dos principais factores a ter em conta na escolha do tratamento.
O processo de reabilitao sexual deve ser iniciado antes de qualquer tipo de tratamento,
explicando o que ir ser feito e as suas complicaes expectveis ou possveis.
Devem tambm ser avaliados factores clnicos relacionados com uma melhor recuperao
da funo sexual, nomeadamente a idade, a presena de doenas concomitantes, de medica-
o associada e a funo sexual antes do tratamento.
A grande cirurgia plvica urolgica, nomeadamente a prostatectomia radical e a cisto-
prostatectomia radical, a principal responsvel pela disfuno erctil ps teraputica. No
entanto, outras formas de tratamento, como a radioterapia plvica, a braquiterapia prost-
tica, a crioterapia, ou tratamento com outras fontes de energia, tambm causam perda da
funo erctil peniana.
A perda da capacidade erctil deve-se a uma sequncia de fenmenos: leso dos feixes
neurovasculares, com neuropraxia, isqumia, hipoxia, hiperexpresso do factor de cres-
cimento TGF-beta 1 cavernosa, diminuio de PGE1, apoptose cavernosa, deposio
de colagnio, diminuio de f ibras elsticas, f ibrose, IMVO e diminuio da geometria
peniana.
Dependendo do tipo de cirurgia ou das caractersticas clnicas de cada doente, pode ou
no ser possvel preservar os feixes neurovasculares.
A sua leso completa leva quase invariavelmente cessao de qualquer capacidade de
obter uma ereco.
Porqu Reabilitar?
Existem evidncias clnicas em animais e humanos que demonstraram que os iPDE5 pre-
vinem a leso endotelial por desnervao ou isqumia (Kovanecz et al, 2008; Schwartz et al,
2004; Iacono et al, 2008). Em animais, aps seco do nervo cavernoso, os iPDE mostraram
os seguintes efeitos no tecido erctil: melhora da relao msculo liso-colagnio, aumen-
to da taxa de replicao do msculo liso, diminuio do ndice apopttico, preservao
da integridade endotelial, aumento dos nveis de enzimas anti-oxidantes, diminuio dos
nveis de nitrotirosina, normalizao da expresso de endotelina B e aumento de iNOS. A
preservao dos feixes neurovasculares aumenta a probabilidade de recuperao da funo
erctil. No entanto nem todos os doentes em que houve preservao dos feixes conseguem
obter ereces satisfatrias.
Quem Reabilitar?
Os candidatos ideais para a reabilitao so doentes com funo erctil preservada antes da
cirurgia e aqueles submetidos a cirurgia poupadora dos feixes neurovasculares.
213
 Manual de Medicina Sexual PRSTATA E SEXUALIDADE

Como Reabilitar?
A reabilitao peniana consiste no incio imediato, aps a cirurgia, de tratamento dirigido
a proporcionar ereces, de forma a proteger o tecido erctil. Pensa-se que, tal como em
outros msculos, o conceito de uso e desuso tambm se aplique ao tecido erctil. Mesmo
que no ocorram ereces plenas, o tecido cavernoso pode ser preservado pela ocorrncia
de estados de tumescncia peniana.
O principal objectivo recuperar ereces sem necessitar de tratamento adjuvante. Exis-
tem vrias estratgias teraputicas- iPDE5, Injeco intracavernosa de drogas vasoactivas
(ICI), Muse, dispositivo de vcuo e associaes. No entanto, todas se baseiam na preserva-
o do msculo liso cavernoso, atravs da eficiente oxigenao tecidular, de forma a preve-
nir a formao de fibrose.
Teraputica Oral (i-PDE5)
Os frmacos desta classe actualmente disponveis para o tratamento da disfuno erctil so
o Sildenafil, Tadalafil e o Vardenafil. Todos eles aumentam a concentrao de oxignio teci-
dular a nvel dos corpos cavernosos, protegendo as fibras musculares e prevenindo a fibrose.
Diversos autores concluram que, apesar de poderem no responder medicao numa fase
inicial, a sua toma continuada aps a cirurgia acelera a recuperao da funo erctil, bem
como melhora a qualidade das ereces. Schwartz em 2004 concluiu que sildenafil em altas
doses est associado a preservao do tecido muscular e Padma-Nathan , em 2008, encontrou
uma mais rpida recuperao das ereces espontneas dose-dependentes com a mesma
droga. Gallo em 2005 e Montorsi em 2008, encontraram taxas de melhoria da funo erctil
aps 6 meses de vardenafil.
Assim, doentes motivados para a recuperao da funo erctil ps cirrgica, devem
iniciar inibidores da fosfodiesterase-5 durante os primeiros 2 meses de ps-operatrio e
manter o tratamento de forma regular, mesmo que o efeito no seja evidente de incio.
Alprostadil (injeces intracavernosas/supositrios uretrais)
O Alprostadil um anlogo das prostaglandinas que actua como vasodilatador local. Assim,
o seu efeito deve-se ao aumento do aporte sanguneo peniano secundrio vasodilatao.
Montorsi et al, em 1997, compararam a recuperao da funo erctil aps prostatecto-
mia radical num grupo de doentes tratados com injeco intracavernosa de Alprostadil trs
vezes por semana, durante doze semanas, contra um grupo de controlo em que no foi ad-
ministrado qualquer tratamento adjuvante. 67% dos doentes tratados recuperaram a funo
erctil aps 6 meses em comparao com 20% dos doentes do grupo de controlo.
Raina et al, em 2004 encontraram resultados semelhantes.
Estes mesmos autores, na Cleveland Clinic, em doentes que no responderam aos iPDE5,
conseguiram taxas de retorno a ereco natural ps-PR com Muse de 56%.
Dalkin and col, em 2007,usaram precocemente, durante 10 minutos por dia, o dispositivo
de vcuo e conseguiram uma reduo de encurtamento peniano ps-PR de 48% para 3.5%.
Um estudo multicntrico no Ohio State University, Duke University, the prostate Center in Aus-
tin e Cleveland Clinic, avaliou a eficcia do dispositivo de vcuo aps PR robtica, em 500
doentes e concluiu, ao fim de 9 meses de follow-up, que 80% dos doentes tiveram preservao
da geometria peniana e rpido retorno a ereco espontnea.
Tratamento Combinado
Nandipati and col, em 2006 encontrou resultados satisfatrios com as associaes entre silde-
nafil e ICI e Sildenafil e dispositivo de vcuo, com taxas de retorno de ereco espontnea
de 71%. Mulhall em 2005 conseguiu resultados parecidos com a associao entre sildenafil
e alprostadil.
Concluso
A preservao da funo sexual um factor predominante na manuteno da qualidade de
vida aps tratamento cirrgico. tambm um dos factores decisivos na escolha do trata-
mento mais adequado.
No existe uma frmula perfeita para a recuperao da funo erctil. Existem, sim,
diversas alternativas comprovadamente eficazes em esquemas e protocolos e com resultados
satisfatrios na reabilitao peniana. Por vezes torna-se necessrio recorrer a combinaes
teraputicas (parece ter mais adeptos), como a associao entre i-PDE5 e dispositivo de v-
cuo, ou a associao entre i-PDE5 e Alprostadil.
Os resultados, apesar de no serem brilhantes, so francamente melhores comparados
com a ausncia de tratamento. De forma global, existe um aumento da taxa de potncia de
20% para 40%, uma melhoria de 30% para 70% na taxa de ereco espontnea e uma taxa de
abandono que ronda os 40%. um procedimento obrigatrio mas que requer mais estudos
e guidelines.

Dispositivo de Vcuo
Inicialmente pensava-se que este sistema aumentava a produo de fibrose, uma vez que o
aporte sanguneo era predominantemente venoso, o que propiciava um ambiente de pouco
oxignio a nvel dos corpos cavernosos. No entanto, foram realizados estudos para avaliar
a concentrao de oxignio peniano com a utilizao do dispositivo de vcuo. Concluiu-se
que parte do aporte sanguneo venoso, mas grande parte tem origem arterial. Desde que
no seja utilizado o anel constritor, ou que a sua utilizao no ultrapasse 30 minutos, a
concentrao de oxignio no alcana nveis prejudiciais.

214 215
 Manual de Medicina Sexual
BIBLIOGRAFIA
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216
Prstata e a sexualidade -
Viso da enfermagem
Teresa Branco Pereira
Enfermeira Especialista
Servio Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
A relao entre a prstata e a sexualidade no tem sido isenta de equvocos. H, de facto, mui-
tas ideias errneas que associam esta glndula a funes que ela no tem.
No entanto, a prstata tem um papel importante nos processos de ereco e ejaculao.
Segundo Nuno Tomada h uma possvel explicao para esta associao: Do ponto de vista
fisiolgico, muita da sensao orgstica deriva da sensao de ejaculao, que feita pelas
contraces simultneas da prstata, vesculas seminais e msculos plvicos, que fazem com
que haja emisso do ejaculado. H assim uma associao entre o orgasmo, a ejaculao e o
funcionamento correto da prstata.
Concomitantemente, sabemos que a patologia prosttica, nomeadamente a HBP e o Can-
cro da Prstata, assim como os seus tratamentos, podem interferir na sexualidade e conse-
quentemente provocar perturbaes na vida sexual do casal, como disfuno erctil, altera-
es da ejaculao e do orgasmo.
Estas perturbaes podem ter consequncias nefastas na vida do doente, interferindo com
a sua auto-estima e contribuindo para o aparecimento de estados depressivos e algumas vezes
para o abandono do plano de tratamento ou o protelar de uma cirurgia.
Deste modo a informao e educao para a sade, devem ser orientadas tendo em conta
estes aspectos, visando o apoio que o casal necessita, a resoluo das situaes de bloqueio e de
crise para que se estabelea de novo a homeostasia familiar.
O ensino ao doente e cnjuge, de extrema importncia pois favorece a transmisso de
conhecimentos acerca das condutas necessrias durante a doena e a convalescena (...) (Hen-
riques, 1999, P.27).
Compreender o que se passa geralmente permite que o doente retome a sua actividade
sexual aps a cirurgia o mais satisfatoriamente possvel.
Nos casos de HBP, a informao deve contemplar os seguintes aspectos:
Se o doente faz medicao oral para a HBP deve ser esclarecido sobre os possveis efeitos
secundrios desta na sexualidade.
Ereco Se o doente no tinha problemas de ereco prvios, provavelmente vai ter pro-
blemas mnimos depois da cirurgia.
Ejaculao Aps a cirurgia embora a maior parte dos doentes continue a ter ereces,
passam a ter orgasmos secos, ou seja passam a ter sensao de clmax sexual sem emisso
de esperma para o exterior. A chamada ejaculao retrgrada. Esta situao representa um
problema para a maioria dos homens, mas especialmente para os que ainda querem ter filhos.
Orgasmo A maioria dos doentes confunde orgasmo com ejaculao porque esto habi-
tualmente associados. Deve ficar bem claro para doente que o orgasmo no desaparece e que
com o tempo vai acabar por se habituar ejaculao retrgrada.
217
 Manual de Medicina Sexual

Retorno da actividade sexual Pode ser retomada 1 ms aps a cirurgia. Obviamente que a
companheira tem um papel fundamental neste retorno. A compreenso, o carinho e o esprito
de interajuda so a chave do seu sucesso.
No que respeita ao Cancro da Prstata apesar de s em estadios avanados o doente apre-
sentar disfuno sexual, o tratamento da doena em causa, nomeadamente a hormonoterapia
tem um forte influncia na actividade sexual do mesmo.
A Prostatectomia Radical, a Radioterapia Externa ou a Braquiterapia, embora por meca-
nismos no necessariamente coincidentes podem ser responsveis por disfuno sexual perma-
nente. Concomitantemente, a Prostatectomia Radical e a Radioterapia Externa podem causar
incontinncia urinria com durao e intensidade variveis.
No caso da Prostatectomia Radical a incontinncia encontra-se directamente relacionada
com o grau de leso ocorrido no esfncter distal durante a cirurgia e participa seriamente no
compromisso da vida sexual, sendo um dos factores de evico sexual e de atraso na retoma
da vida sexual.
Quando confrontado com estas situaes cabe ao Enfermeiro desmistificar a ideia de que a
realizao destes tratamentos no so sinnimos de fim de vida sexual e informar o doente de
que existem teraputicas eficazes para recuperar a funo erctil, nomeadamente os frmacos
por via oral, via intracavernosa, aparelhos de vcuo e em ltimo caso a implantao de uma
prtese peniana.
Relativamente incontinncia urinria, o enfermeiro deve elucidar o doente de que a
recuperao do controlo urinrio ocorre de forma gradual podendo ir de semanas a um ano
aps a cirurgia.
O tratamento de primeira linha para a incontinncia urinria aps Prostatectomia Radical
X
conservador e comporta basicamente a fisioterapia que visa a reabilitao do pavimento
plvico e modificao do estilo de vida, nomeadamente a adequao da ingesto hdrica e o
uso de medidas protectoras.
Disfunes
Nos casos mais severos h necessidade de se recorrer colocao de esfncter artificial.
Quer em situao benigna quer em maligna fundamental a implementao de um pro-
grama de ajuda permanente que vise o desenvolvimento integral do doente, levando-o ao
Sexuais Femininas
reajuste da sua situao actual e ao saber suprir as suas dificuldades.
Importa assim, compreender a realidade de cada vivncia, identificar necessidades/dificul-
dades, fornecer informao/formao ao doente e ao cnjuge para que possam criar se neces-
srio uma dinmica de mudana, orientada para a satisfao sexual do casal.

BIBLIOGRAFIA

1. Tomada, Nuno Prstata e Sexualidade: uma relao carregada de mitos - http://www.ciencia20.up.pt/

index.php?option=com_content&view =article&id=930
2. Oliveira, Antnio - Andrologia e Sade Sexual: Dezembro, 2005

218
Anatomia Sexual Feminina
Pedro Baltazar
Interno de Formao Especfica em Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

A sexualidade feminina, quer sobre o ponto de vista anatmico quer fisiolgico, frequente-
mente subvalorizada. A compreenso da sexualidade feminina e das disfunes sexuais impli-
ca um conhecimento pormenorizado da anatomia genital feminina e do seu papel na resposta
sexual.
O conhecimento das estruturas anatmicas que constituem os rgos sexuais e um exame
objectivo cuidado e completo so extremamente importantes no estabelecimento das correla-
es anatmicas e psicossexuais da sexualidade feminina, na compreenso da sua fisiologia e
das disfunes sexuais femininas.
Neste captulo pretende-se descrever de forma sucinta e de um ponto de vista clnico a
anatomia dos rgos sexuais femininos. A neuroanatomia da funo sexual ser apenas breve-
mente referida, sendo dada mais ateno anatomia dos rgos genitais externos, descrevendo
os aspectos fundamentais das estruturas directamente envolvidas na resposta sexual fisiolgica.
A genitlia feminina pode ser subdividida na sua globalidade em rgos sexuais internos e
rgos sexuais externos, ou vulva, e ser essa a diviso considerada neste captulo. Seguida-
mente descreveremos de forma sucinta cada uma das estruturas que a compreendem.

Anatomia genital externa

Vulva
A vulva designa genericamente o conjunto de estruturas que compem a genitlia externa
feminina (figura 1 e 2). formada pelas formaes labiais, que no seu conjunto englobam o
monte pbico e os grandes e pequenos lbios, pelo espao interlabial, no qual se inclui o ves-
tbulo, o meato urinrio, o orifcio inferior da vagina e o hmen, pelos rgos ercteis, repre-
sentados pelo clitris e bulbos vestibulares, e pelas glndulas anexas, as glndulas parauretrais
e as glndulas vestibulares ou de Bartholin, As estruturas que compem a vulva localizam-se
sob o diafragma urogenital, postero-inferiormente snfise pbica a nvel do tringulo pbico
anterior.
O estudo anatmico e histolgico do clitris, bulbos vestibulares, pequenos lbios e ure-
tra revela-nos que todas estas estruturas so sexualmente receptivas e que contm dois tipos
histologicamente distintos de tecidos vasculares especializados. Assim, no clitris e bulbos
vestibulares encontra-se tecido erctil trabeculado constitudo por espaos vasculares grandes
e dilatados com aparncia esponjosa; um tecido erctil muito semelhante ao do corpo caver-
noso e esponjoso do sexo masculino. Em contraste com o tecido erctil do clitris e bulbar,

221
 Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual Feminina

Figura 1: Diagrama das estruturas que compem Figura 2: Imagem da genitlia feminina (mulher
a genitlia externa feminina. (Hennekam RCM, pr-menopausica). (Van Anh T. Ginger and Claire C.
Allanson JE, Biesecker LG, Carey JC, Opitz JM, Yang, Cap. 5 - Functional Anatomy of the Female
Vilain E. 2013. Elements of morphology: Standard Sex Organs, in: J.P. Mulhall et al. (eds.), Cancer and
terminology for the external genitalia.Am J Med Sexual Health, Current Clinical Urology, Springer
Genet Part A 161A:12381263). Science + Business Media).
Figura 3 , 4 e 5: Complexo clitoriano; 3) Diagrama do complexo clitoriano. O complexo clitoriano compreende
o clitris, a poro distal da vagina e a uretra. O clitris constitudo pela glande, corpo e razes e, tal como
os bulbos vestibulares uma estrutura erctil; Os bulbos vestibulares relacionam-se com a uretra distal e o seu
meato e o seu limite posterior corresponde ao intrito vaginal. 4) Pea de disseco cadavrica do tecido erctil da
genitlia feminina (clitris e bulbos vestibulares); 5) Anatomia sagital do complexo clitoriano. (OConnell et al,
The Anatomy of the Distal Vagina: Towards Unity, J Sex Med 2008;5:18831891).
os pequenos lbios e a glande do clitris so constitudos por tecido vascular no erctil mas
sexualmente receptivo e tumescente em que os vasos sanguneos se encontram dispersos den-
tro de uma matriz fibrosa, com apenas uma quantidade mnima de msculo liso. Este tecido
vascular no erctil e sexualmente receptivo tambm encontrado em redor do lmen da
uretra e em redor das paredes da vagina.
Monte Pbico
rea proeminente coberta por plos pbicos em forma de tringulo invertido, localizada
sobre a snfise pbica e que corresponde ao limite antero-superior da fenda urogenital. Tem
como funo a proteco da regio genital anterior e suportar e limitar o movimento da uretra
e do clitris atravs de uma estrutura fascial que engloba os ligamentos suspensores do clitris
Clitris
O clitris, juntamente com os bulbos vestibulares, constituem o aparato erctil da vulva.
um rgo puramente sensorial cuja nica funo conhecida gerar prazer sexual atravs
da sua estimulao directa. A sua estrutura assemelha-se a um iceberg uma vez que, de acordo
com O`Connell, apenas um quinto visvel superfcie, correspondendo internamente a um
complexo triplanar de tecido erctil (figura 3, 4 e 5).
O clitris o homlogo da glande e corpos cavernosos no homem. um rgo externo
constitudo por trs pores de tecido erctil a maioria subcutnea: a glande, o corpo e as duas
razes do clitris (figura 6). A sua poro superficial constituda pela poro distal do corpo e
pela glande parcialmente coberta pelo seu prepcio. O clitris um rgo constitudo por dois
corpos cavernosos com capacidade erctil, que no seu conjunto formam o corpo do clitris; as
razes do clitris resultam do prolongamento dos corpos cavernosos sob o ramo isquiopbico
sendo parcialmente cobertas pelos msculos squio cavernosos. Cada um dos corpos cavernosos
encontra-se rodeado por uma tnica albugnea fibroelstica. O corpo e as razes do clitris po-
dem ter mais de 10cm de comprimento no seu conjunto, sendo o seu tamanho mdio de 5-7cm.
O corpo do clitris tem a forma de boomerang em corte sagital e a sua posio suportada pelo
componente mais profundo do ligamento suspensor do clitris. O corpo do clitris prolonga-se
sob o monte pbico bifurcando-se e formando a zona crural do clitris a nvel do bordo inferior
do pbis. A glande do clitris localiza-se cerca de 1cm acima do meato uretral, uma estrutura
fibrovascular constituda por tecido cavernoso em contacto directo com a pele devido ausn-
cia de tnica albugnea. Localiza-se na extremidade distal do corpo do clitris. Ao contrrio
da glande do pnis, a glande do clitris no possui tecido muscular liso, o que a diferencia do
restante tecido erctil que o constitui; contudo, uma estrutura rica em terminaes nervosas e
corpsculos de Krause-Finger, sendo um importante mediador sensorial para a excitao sexual.
Encontra-se coberta por epitlio pavimentoso estratificado, sem glndulas sebceas, apcrinas
ou sudorparas. O tamanho da glande na fase flcida de 1-3cm de comprimento com um
dimetro de 3-8mm, o seu tamanho sofre influncias hormonais como na gravidez, no sendo
dependente da idade, peso, altura ou da ingesto de contraceptivos orais. Histologicamente, o
tecido erctil do clitris composto por grandes espaos vasculares com epitlio essencialmen-
te vascular (trabculas e sinusides) entremeados por msculo liso; esta natureza cavernosa do
tecido erctil permite o seu ingurgitamento e expanso durante a excitao sexual. Durante a
excitao sexual os msculos isquiocavernosos contraem-se, o que aumenta o afluxo sanguneo
para o corpo e glande do clitris, aumentando o seu grau de ereco.
Bulbos Vestibulares
Os bulbosvestibulares localizam-se postero inferiormente ao corpo do clitris entre os dois
ramos da raiz do clitris, lateralmente uretra e superficialmente raiz do clitris, tm cerca
de 3-7cm de comprimento e preenchem o espao compreendido entre o corpo e a raiz do
clitris rodeando lateralmente a uretra e a extremidade distal da vagina, assumem assim uma
posio inferior e medial ao corpo do clitris, flanqueando anteriormente a uretra e a vagi-
na e localizando-se posteriormente, imediatamente abaixo dos pequenos lbios parcialmente
cobertos pelos msculos bulboesponjosos numa posio lateral vagina. O tecido erctil que
os constitui no envolvido por uma tnica albugnea. O tamanho dos bulbos vestibulares
varia entre indivduos e pode ser dependente da idade e nveis de estrognio e considerados
como o equivalente feminino ao corpo esponjoso masculino. As caractersticas histolgicas
dos bulbos vestibulares so semelhantes ao do clitris, sendo contudo mais ricos em tecido
fibroelstico intersticial e tecido muscular liso em redor dos seus espaos vasculares . Durante

222 223
 Manual de Medicina Sexual
a excitao sexual, o tecido erctil dos bulbos vestibulares ingurgita e a ausncia da tnica al-
bugnea permite o aumento significativo do seu volume, dando origem plataforma orgstica
de Masters e Johnson. A expanso dos bulbos vestibulares e sua posio sobre a abertura do
intrito vaginal pode contribuir para uma sensao de ingurgitamento genital. So os bul-
bos vestibulares, juntamente com os msculos bulboesponjosos que originam as contraces
vaginais durante o orgasmo feminino e que suportam as paredes da vagina durante o coito.
Prepcio do Clitris
O prepcio do clitris uma poro de pele que reveste parcialmente o clitris e que se conti-
nua postero-inferiormente com os pequenos lbios. Tem a forma de um tringulo invertido e
desempenha um papel importante a nvel das aferncias sensoriais aquando da excitao sexual.
Freio do Clitris
Pequenas dobras de tecido elstico recoberto por mucosa que se projectam da glande do cli-
tris para os pequenos lbios.
Hmen
O hmen uma fina prega de membrana mucosa que cobre parcialmente o limite inferior da
vagina. A sua aparncia muito varivel podendo ter uma forma anelar, semilunar, crucifor-
me ou mesmo encontrar-se ausente. Ele pode rodear totalmente ou parcialmente o intrito
vaginal, e corresponder a uma membrana vestigial ou oclusiva, quase na totalidade, do orif-
cio vaginal. O hmen pode ou no romper com a actividade sexual ou ser uma estrutura par-
ticularmente fibrosa e espessa originando dispareunia introital. Aps a sua ruptura mantm-se
sobre a forma de pequenas carnculas/restos himeniais que rodeiam o orifcio vaginal.
Grandes Lbios
Os grandes lbios so duas proeminncias cutneas alongadas longitudinalmente, constitudas
por tecidos moles e cobertas por epiderme que se estendem do monte pbico ao corpo perineal.
Anteriormente tm origem comum a nvel do monte pbico formando a comissura anterior,
deslocam-se postero-inferiormente de forma paralela para se juntarem a nvel do corpo perineal
formando a comissura posterior. Os grandes lbios circundam e limitam o vestbulo e, no espao
compreendido entre eles encontram-se os pequenos lbios, a glande do clitris e o intrito vaginal.
O tecido subcutneo dos grandes lbios consiste principalmente em gordura, a sua face interna
rica em glndulas sebceas que a mantm lubrificada. Eles tambm contm estruturas fasciais dos
ligamentos redondos, feixes de clulas musculares lisas, terminaes nervosas, vasos linfticos e
sanguneos. O seu aspecto altera-se com a excitao sexual, sofrendo um processo de vasoconges-
to passiva, contrariamente ao aumento activo de fluxo sanguneo que ocorre nas outras partes da
vulva. Na mulher jovem a pele que os cobre lisa e ligeiramente hiperpigmentada; com o ciclo da
vida a hiperpigmentao torna-se mais notria bem como o surgimento de plos pbicos.
Pequenos Lbios
Os pequenos lbios so pregas cutneas localizadas entre o intrito e os grandes lbios. Ao
contrrio dos grandes lbios eles contm pouco tecido adiposo. Tm origem a nvel da base
do clitris onde formam na face anterior o seu prepcio e na face posterior o freio, deslocam-
-se postero-inferiormente de forma paralela para se fundirem a nvel do fourchette vaginal
na comissura posterior do intrito. A sua pele normalmente lisa ou ligeiramente pregueada,
sem folculos pilosos, pigmentada e rica em glndulas crinas e sebceas. A sua morfologia
224
Anatomia Sexual Feminina
Figura 6: Clitris e suas relaes. 1 Glande; 2 Figura 7: Clitris e complexo labial. A Estado
Corpo; 3 Raiz; 4 ngulo entre glande e corpo do flcido; B Estado erctil. (Puppo, V., Anatomy and
clitris; 5 Ligamento suspensor do clitris; 6 Bulbo Physiology of the Clitoris, Vestibular Bulbs, and Labia
vestibular; 7 Corpo esponjoso (tecido erctil Minora With a Review of the Female Orgasm and the
que envolve a poro distal da uretra e seu meato); Prevention of Female Sexual Dysfunction, Clinical
8 Glndula de Bartholin; 9 Pbis; 10 Ramo Anatomy 26:134152 (2013), Wiley Periodicals, Inc.)
isquiopbico. (Puppo, V., Anatomy and Physiology of
the Clitoris, Vestibular Bulbs, and Labia Minora With
a Review of the Female Orgasm and the Prevention
of Female Sexual Dysfunction, Clinical Anatomy
26:134152 (2013), Wiley Periodicals, Inc.).
muito varivel no tamanho e forma, podendo estar ausentes, ser assimtricos, hiperpigmen-
tados ou mesmo projectar-se para alm dos grandes lbios (hipertrofiados). Pode haver algum
grau de atrofia com a diminuio dos nveis de estrognios e o ciclo menstrual influencia a sua
estrutura anatmica e vascular. O trauma devido ao parto e processos inflamatrios crnicos
pode resultar em hipertrofia assimtrica. So constitudos por numerosas estruturas vasculares
rodeadas por colagnio, no possuem msculo liso pelo que no tm uma actividade erctil,
so ricos em elastina, presumivelmente para permitir o ingurgitamento labial e alargamento
durante a excitao sexual (figura 7). A sua face interna rica em terminaes nervosas e
receptores sensoriais, em contraste com os grandes lbios onde estas terminaes e receptores
so escassos. Desempenham um papel importante na resposta sexual atravs da sua capacidade
de ingurgitamento, o que permite duplicar ou triplicar a sua espessura.
Sulco Interlabial
Regio localizada entre a face interna dos grandes lbios e a face externa dos pequenos lbios.
Vestbulo Vulvar
Corresponde rea compreendida entre a face inferior do clitris, as faces mediais dos peque-
nos lbios e a fouchette vaginal. No centro do vestbulo encontra-se a face externa do hmen,
que marca o limite entre o intrito vaginal e o canal vaginal.
Glndulas de Bartholin (ou Vestibulares)
Estruturas glandulares (em nmero de 2) situadas junto da comissura posterior do fundo vul-
var, posteriormente aos bulbos vestibulares e anteriormente ao msculo transverso superficial,
o seu canal excretor lana-se no sulco ninfo-himenial. Tm uma funo excrina atravs da
secreo de um fluido que actua como lubrificante em resposta ao estmulo sexual.
225
 Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual Feminina

Uretra
O orifcio externo da uretra localiza-se na linha mdia anteriormente ao intrito vaginal e
posteriormente ao clitris. O meato uretral e a uretra distal esto rodeados pelo tecido erctil
dos bulbos vestibulares.
A uretra uma estrutura tubular revestida por epitlio pavimentoso estratificado na sua poro
distal. A uretra distal rodeada por tecido muscular liso e pelo tecido erctil dos bulbos vestibu-
lares, esta relao clitoro-uretral encontra-se actualmente mais esclarecida devido aos recentes es-
tudos de ressonncia magntica. A regio peri-uretral constituda por tecido vascular no erctil
mas capaz de ingurgitamento durante a excitao sexual. Trata-se de um tecido cavernoso rico em
vasos sanguneos e de localizao submucosa. Em redor do lmen da uretra encontram-se nume-
rosas glndulas para-uretrais que, de acordo com os trabalhos de Skene aumentam a sua actividade
secretora em resposta aos estmulos sexuais. Algumas destas glndulas reagem positivamente a
anticorpos anti-PSA, levando alguns autores a afirmar que esta uma rea homloga prstata
masculina. No entanto, estas glndulas no tm qualquer funo endcrina ou excrina conhe-
cida. A zona da parede anterior da vagina que se sobrepe regio da uretra posterior, a nvel do
colo vesical foi identificada como correspondendo ao ponto de Grfenberg (ou ponto G), uma
rea que em algumas mulheres, particularmente sensvel estimulao tctil.
Figura 9: Figura 11. Inervao genital. A inervao
Corpo Perineal somtica dos rgos sexuais femininos mediada
primariamente pelo nervo pudendo (S2-4). A inervao
Bloco de tecido conjuntivo fibromuscular em forma de pirmide localizado entre a vagina e simptica deriva de T10-12 e, a inervao parassimptica
o canal anal. uma zona extremamente elstica na confluncia dos msculos que suportam deriva de S2-4. No esto representadas as fibras
o perneo. autonmicas do plexo plvico que inervam os tecidos
ercteis do clitris e bulbos vestibulares. (Van Anh
Figura 8: Vascularizao arterial da genitlia externa. T. Ginger and Claire C. Yang, Cap. 5 - Functional
Suprimento Sanguneo da Genitlia Externa (Prost, H., Reisman, Y. (eds.), The ESSM Syllabus Anatomy of the Female Sex Organs, in: J.P. Mulhall et
A principal fonte de suprimento vascular plvico a artria ilaca interna (figura 8). A artria of Sexual Medicine, European Society for Sexual al. (eds.), Cancer and Sexual Health, Current Clinical
pudenda interna, ramo da artria ilaca interna, atravessa o canal de Alcock, d origem artria Medicine, Medix Publishers, 2012) Urology, Springer Science + Business Media)
dorsal do clitris, artria perineal, artria labial posterior e artria do bolbo vestibular, bem
como, na profundidade artria profunda/dorsal do clitris, que est localizada centralmente plvico e hipogstrico e pela cadeia simptica lombosagrada e, as fibras aferentes do nervo
no tecido erctil dos corpos cavernosos e origina a artria comum do clitris que por sua vez d vago conferem informao sensorial do aparato genital para o ncleo do tracto solitrio.
origem s artrias cavernosas e artria dorsal do clitris. A artria dorsal do clitris, juntamente O nervo pudendo alcana o perneo pelo canal de Alcock e fornece a enervao motora e
com as artrias perineais (que se dividem num ramo bulbar e num ramo uretral), so as respon- sensorial da genitlia externa, devido ao seu componente S2-4, a principal fonte de inerva-
sveis pelo suprimento sanguneo do tecido erctil do clitris e bulbos vestibulares. Uma fonte o somtica originando o nervo dorsal do clitris (DNC),o nervo perineal e o nervo rectal
secundria de suprimento sanguneo para a genitlia externa a artria femoral. Um ramo da inferior, que fornece inervao para a pele da regio perirectal, para o esfncter anal, e parte
artria femoral, a artria pudenda externa, divide-se numa srie de ramos labiais anteriores que da musculatura do pavimento plvico. O DNC um nervo exclusivamente sensorial que
vascularizam o prepcio e parte dos grandes e pequenos lbios, sendo a restante rea vasculari- inerva o clitris (raiz, corpo e glande). O nervo perineal fornece inervao sensorial para os
zada pelas artrias labiais posteriores, e pelas artrias perineais, ramos da artria pudenda interna. grandes e pequenos lbios, intrito, uretra e pele perineal, bem como a inervao motora para
A drenagem venosa do clitris e dos bulbos realizada atravs da veia dorsal profunda do o esfncter uretral externo e para a maior parte da musculatura esqueltica do pavimento pl-
clitris, que drena para as pudendas internas e da para as ilacas internas. A drenagem venosa vico. Algumas regies dos grandes lbios so ainda inervados pelos ramos labiais anteriores do
da pele labial realizada atravs da veia pudenda externa, que drena para veia grande safena. nervo ilioinguinal e os nervos cavernosos levam a inervao autonmica para o tecido erctil
do clitris e bulbos vestibulares.
Inervao da Genitlia Externa
As estruturas anatmicas envolvidas na resposta sexual feminina so inervadas por um conjun-
to de nervos somticos e autonmicos (figura 9): 1) Os nervos plvicos tm origem a nvel de Anatomia genital interna
S2-S4 (parassimpticos); 2) As cadeias simpticas hipogstricas e lombosagradas tm origem a
nvel de T12-L2; 3) O nervo pudendo (somtico) tem origem nos motoneurnios no ncleo Vagina
de Onuf (S2-S4); 4) o nervo vago tem origem no ncleo do tracto solitrio. Os estmulos A vagina uma estrutura tubular achatada com quatro paredes que no seu conjunto formam
sensoriais originados nestas estruturas so conduzidos por fibras aferentes do nervo pudendo, uma cavidade virtual, que se estende desde o intrito (vestbulo vulvar) ao crvix uterino e

226 227
 Manual de Medicina Sexual
Figura 10: Parede anterior da vagina.
c Cervix; cl clitris; pl pequenos
lbios; ou orifcio uretral; cr rugas
transversais da parede anterior da
vagina; tP Tringulo de Pawlik.
(Puppo, V., Anatomy and Physiology
of the Clitoris, Vestibular Bulbs, and
Labia MinoraWith a Review of the
Female Orgasm and the Prevention of Figura 11: rgos genitais internos, vista sagital. (Van Anh T. Ginger and
Female Sexual Dysfunction, Clinical Claire C. Yang, Cap. 5 - Functional Anatomy of the Female Sex Organs,
Anatomy 26:134152 (2013), Wiley in: J.P. Mulhall et al. (eds.), Cancer and Sexual Health, Current Clinical
Periodicals, Inc.) Urology, Springer Science + Business Media)
frnix posterior. Ao longo da superfcie mucosa das paredes anterior e posterior encontra-se
sulco longitudinal a partir do qual se estendem elevaes transversais secundrias chamadas
rugas (figura 10). A parede vaginal constituda por trs camadas: (1) epitlio pavimentoso es-
tratificado no queratinizado subjacente a uma lmina de tecido conjuntivo, (2) uma camada
muscular, composto de fibras musculares lisas dispostas circular (interna) e longitudinalmente
(externa), e (3) uma camada adventcia, constituda por tecido conjuntivo denso, que se funde
com as fscias circundantes. As propriedades trficas da vagina so fortemente mediadas pelos
nveis de estrognio, que determina a renovao e lubrificao da mucosa vaginal, a elasticida-
de das suas paredes e resistncia ao microtrauma coital e, a resposta vascular perivaginal como
partes integrantes da resposta sexual (congesto e lubrificao).
A vagina uma estrutura fortemente vascularizada. Durante a estimulao sexual, acredi-
ta-se que o aumento marcado na produo de fluidos vaginais ocorra por transudao atravs
da parede da vagina. O transudato fornece a lubrificao necessria para o coito vaginal no
doloroso e no traumtico. A mucosa vaginal no possui estruturas glandulares, constituda
por um epitlio escamoso estratificado com vrias camadas de espessura. A camada basal
228
Anatomia Sexual Feminina
uma camada de clulas cilndricas com ncleo oval. Acima desta encontram-se vrias cama-
das de clulas polidricas ligadas entre si, achatadas e com citoplasma rico em glicognio. As
camadas mais superficiais descamam para o lmen vaginal, onde o glicognio intracelular
convertido em cido lctico por bactrias da flora comensal da vagina. A acidez resultante
desempenha um papel importante na proteco do sistema reprodutivo feminino contra a
infeco por bactrias patognicas.
O estrognio estimula a produo de glicognio e mantm a espessura de todo o epitlio
vaginal. Antes da puberdade e aps a menopausa, quando os nveis de estrognio so relati-
vamente baixos, o epitlio fino e o pH mais alcalino (neutro antes da puberdade e 6.0 ou
superior aps a menopausa). A transudao vaginal reflexa excitao sexual tambm muito
menor aps a menopausa. O intrito vaginal rodeado pela musculatura esqueltica do pavi-
mento plvico, incluindo o msculo elevador do nus (ilioccoccgeo, pubococcgeo, pubore-
tal), os msculos bulboesponjoso, e os msculos perineais transversos superficiais e profundos.
Esta relao da musculatura plvica com o intrito vaginal permite a contraco da vagina em
redor do pnis durante o orgasmo.
tero
O tero uma estrutura muscular em forma de pra invertida, encontra-se suspenso na cavi-
dade plvica por um conjunto de ligamentos e apoiado inferiormente pelo pavimento plvico
(figura 11). A sua anatomia e histologia so concebidas para suportar o embrio em desenvol-
vimento. A sua estrutura varia em tamanho, forma e posio, como resultado das flutuaes
hormonais do ciclo menstrual, idade, e outras circunstncias fisiolgicas como a gravidez. A
fisiologia reprodutiva associada a este rgo est para alm do mbito do presente captulo,
pelo que se encontram apenas descritas a sua anatomia e histologia de base, no contexto da
funo sexual que desempenha.
Corpo do tero
O corpo do tero tem conformao de pra invertida, ligeiramente achatado antero-poste-
riormente. A parede do corpo do tero constituda por trs camadas: o endomtrio (uma
membrana mucosa glandular), o miomtrio ou camada de msculo liso, e a camada serosa.
A funo do endomtrio proporcionar um ambiente adequado para a implantao e cres-
cimento do embrio em desenvolvimento, uma mucosa exuberante com uma grande densi-
dade de glndulas secretoras de glicognio e uma rica rede vascular. Quando, no decorrer de
um ciclo menstrual no se verifica a implantao de nenhum embrio em desenvolvimento, a
maior parte do endomtrio eliminada (dando origem ao fluxo menstrual) sendo regenerado
novamente no ciclo menstrual seguinte. Esta renovao cclica do endomtrio encontra-se sob
controlo hormonal, nomeadamente, na dependncia dos nveis de estrognio e de progestero-
na. O miomtrio constitudo por feixes de fibras musculares lisas separados por cordes de
tecido conjuntivo. O estrognio essencial para a manuteno do tamanho e da funo das
clulas do msculo liso miometrial. A serosa corresponde ao revestimento do fundo e corpo
uterinos pelo peritoneu. O tero suportado por um conjunto de estruturas que englobam as
vsceras plvicas, as reflexes peritoneais e um conjunto de estruturas ligamentares denomi-
nadas de ligamentos largos, redondos, cardeais, e tero-sagrados.
Crvix
O colo do tero corresponde extremidade inferior do tero, tem cerca de 2 a 3 cm de com-
primento e corresponde ao limite superior da vagina, com a qual faz um ngulo de aproxima-
229
 Manual de Medicina Sexual Anatomia Sexual Feminina

damente 90. constitudo na sua maioria por tecido conjuntivo denso rico em colagnio e
apenas cerca de 15% do seu contedo msculo liso. No istmo uterino (a transio do corpo
para o colo do tero), o lmen uterino estreita-se dando origem ao orifcio interno do colo do
tero, inferiormente alarga-se ligeiramente e forma o canal cervical (ou canal endocervical).
O orifcio externo do canal endocervical proporciona a comunicao entre o lmen do colo
do tero e a vagina. O ectocrvix a parte do colo do tero, que se projecta para dentro da
vagina e coberto por epitlio pavimentoso estratificado no queratinizado.
Apesar de ser considerado como um rgo reprodutor, existem evidncias clnicas de que o
tero e o colo uterino contribuem para a resposta sexual, contudo de acordo com estudos que
demonstram a melhoria do funcionamento sexual aps histerectomia por doena benigna, as
suas contribuies relativas para o grau de satisfao sexual podem no ser significativas.
Ovrios e Trompas
Os ovrios correspondem s gnadas femininas sendo tambm considerados como glndulas
endcrinas que contribuem para o meio hormonal em que a resposta sexual ocorre. Desco-
nhece-se se os ovrios tm alguma funo no que diz respeito resposta sexual e no sofrem
qualquer alterao estrutural com a excitao sexual. As trompas de Falpio, tal como os
ovrios, no so consideradas sexualmente receptivas.
Tringulo Urogenital e Msculos do Pavimento Plvico
O diafragma urogenital uma estrutura muscular que limita inferiormente o pavimento
plvico. constitudo maioritariamente pelos msculos pubococcgeos e sacrococcgeos e
tem como funo suportar as vsceras plvicas opondo-se aco da gravidade e ao efeito da
presso intra-abdominal. Os msculos bulboesponjosos, na mulher, rodeiam o orifcio da va-
gina e a face lateral dos bulbos vestibulares, anteriormente comprimem a veia dorsal profunda
do clitris permitindo a sua ereco. Os msculos isquiocavernosos cobrem parcialmente
a raiz do clitris contribuindo para a sua ereco atravs do seu contributo para o efeito de
vasocongesto.
S4), este plexo fornece ramos que se deslocam via ligamentos cardinais e uterosagrados, para
o crvix, poro superior da vagina, uretra, bulbos vestibulares e clitris.
O tero e a vagina so inervados por aferentes autonmicos e viscerais (sensoriais), que
percorrem um trajecto semelhante s artrias uterinas. Os axnios sensoriais do corpo uterino
descem ao longo do paramtrio (a extenso lateral do tecido conjuntivo subseroso do tero no
ligamento largo) para se juntar a outros axnios do colo do tero formando um grande plexo
na regio paracervical chamado plexo uterovaginal. O plexo uterovaginal origina fibras afe-
rentes que se juntam com as fibras aferentes viscerais de outras vsceras plvicas antes de entrar
no plexo hipogstrico inferior, subindo o promontrio sacral, estas estruturas nervosas plvi-
cas participam no plexo hipogstrico superior e entram na cadeia simptica lombar atravs dos
nervos esplncnicos. Dos gnglios simpticos originam-se ramos aferentes em direco aos ra-
mos dorsais das razes nervosas de T10-12. O intrito vaginal inervado pelas fibras sensoriais
do nervo pudendo. Os dois teros inferiores da vagina no so inervados somaticamente, pelo
que apenas o intrito e a poro distal da vagina (1-2 cm) parecem ter sensaes somticas.
Ponto G (de Grfenberg)
Um grande contributo para o surgimento da teoria do Ponto G foi a constatao que a
estimulao da parede vaginal anterior resulta no aumento de at 50% da espessura (ingurgi-
tamento) da poro distal da parede vaginal e proporciona elevados nveis de excitao sexual.
Em 1950 Grfenberg descreveu uma regio na parede anterior da vagina que ao ser estimulada
se tornava ingurgitada e fazia protuso para o lmen vaginal. Whipple e Perry denominaram
essa regio de Ponto G. Classicamente o ponto G descrito como tendo uma localizao
entre o tero e a metade distal da parede anterior da vagina. Estruturalmente pode ser defi-
nido como uma estrutura uniforme de tecido fibroconjuntivo altamente vascularizada e rica
em terminaes nervosas, com capacidade erctil e que, de acordo com alguns autores, parte
integrante e contnua do complexo clitoriano descrito por O`Connell e que engloba o clitris,
a poro distal da vagina e a uretra.

Suprimento Vascular da Genitlia Interna

Todos os rgos plvicos so vascularizados por um nico tronco arterial, a artria ilaca
interna (hipogstrica). No seu trajecto descendente, lateralmente plvis e sob a reflexo
peritoneal a artria ilaca interna origina uma srie de ramos viscerais que incluem as ar-
trias rectais, uterinas, e as artrias vesicais. Antes de atingir o tero, as artrias uterinas
originam ramos para a vagina e crvix uterino. Dentro do ligamento largo, a artria uterina
origina numerosos ramos para o corpo do tero at se anastomosar com a artria ovrica
na juno uterotubar. A regio proximal da vagina vascularizada pelos ramos vaginais das
artrias hipogstricas e uterinas e a poro distal pelas artrias comum do clitris e hemor-
roidria mdia.
A veia uterina normalmente uma estrutura plexiforme, que percorre lateralmente o cor-
po uterino na base do ligamento largo, antes de atingir a parede lateral da plvis, aqui, o plexo
de veias uterinas forma uma srie de veias tributrias que so aferentes da veia ilaca interna,
que por sua vez aferente da veia cava inferior.

Inervao da Genitlia Interna

As estruturas nervosas do tero tm origem do plexo hipogstrico inferior formado por ramos
dos nervos hipogstricos (simpticos, T10-L1) e por fibras esplncnicas (parassimpticas, S2-

230 231
 Manual de Medicina Sexual
BIBLIOGRAFIA
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ESSM Syllabus of Sexual Medicine, European Society for Sexual Medicine, Medix Publishers, 2012
232
Fisiologia sexual feminina
Ana Meirinha
Interna de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Neuroanatomia e Neurofisiologia
Inervao dos genitais internos primariamente assegurada pelo sistema nervoso autnomo.
A poro simptica do sistema nervoso autnomo tem origem nas regies torcicas e lombares
da medula espinhal e os gnglios simpticos esto adjacentes ao sistema nervoso central. A
poro parassimptica tem origem em nervos cranianos e em trs segmentos mdios sagrados
da medula espinhal e os seus gnglios localizam-se perto das vsceras. De forma geral, as fibras
simpticas na plvis feminina levam a contraces musculares e vasoconstrio, enquanto as
fibras parassimpticas causam efeito oposto.
O nervo pudendo e seus ramos so a origem da maioria das fibras motoras e sensitivas
para os msculos e pele da regio vulvar. O nervo pudendo tem origem na segunda, terceira
e quarta razes sagradas. Quando o nervo pudendo se aproxima do diafragma urogenital,
divide-se em trs ramos: o hemorroidrio inferior, perineal profundo e perineal superficial.
A pele do nus, cltoris e pores mdia e inferior da vulva so inervados pelos ramos distais
do nervo pudendo. A regio vulvar recebe inervao sensitiva adicional de trs nervos. O
ramo anterior do nervo ilioinguinal envia fibras para o monte de Vnus e poro superior dos
grandes lbios. O nervo gnito-femoral envia fibras para os grandes lbios e o nervo fmuro-
-cutneo posterior envia fibras para a poro nfero-posterior da vulva.
A resposta sexual feminina mediada primariamente por reflexos da medula espinhal sob
o controlo do tronco cerebral. Os neurnios e inter-neurnios eferentes plvicos na medula
espinhal lombo-sagrada contm o neurotransmissor serotonina. Na medula espinhal, a sero-
tonina inibe os reflexos sexuais medulares e pode explicar a anorgasmia induzida pelos inibi-
dores seletivos da recaptao de serotonina (SSRI).
Estudos que utilizam a ressonncia magntica, demonstraram activao diferencial do cre-
bro em mulheres pr-menopausa, em menopausa e com disfuno de desejo sexual hipoactivo.
Factores endcrinos
1. Estrognio e Progesterona
Foram implicadas trs molculas esterides no comportamento sexual feminino: estrognios, pro-
gestinas e andrognios. Em mulheres pr-menopausa, com ovulao normal, os nveis de estrog-
nio e progesterona so mantidos at menopausa. Nestas mulheres, a fonte primria de estradiol
o ovrio, sob o controlo da hormona estimuladora de folculos (FSH) e inibina produzidas na
hipfise, e em menor escala pelas glndulas suprarrenais e precursores andrognicos ovricos. Os
nveis de estradiol e de progesterona caem abruptamente na menopausa quando a ovulao cessa.
233
 Manual de Medicina Sexual Fisiologia sexual feminina

Estudos recentes sugerem que os estrognios e progesterona tm pouca influncia directa teros internos expandem, e a tenso dos msculos do pavimento plvico vai aumentando.
no desejo sexual feminino. Vrios estudos tm mostrado que teraputica com estrognios O orgasmo caracteriza-se por contraes rtmicas dos msculos levantadores do nus, vagina
exgenos isolados no altera o desejo sexual nas mulheres. A falta de estrognios pode afectar e tero e libertao macia da tenso muscular. Durante a fase de resoluo h diminuio
indirectamente a funo sexual pela diminuio da congesto vascular e lubrificao vaginais gradual da tenso muscular e detumescncia dos lbios, cltoris e vagina.
e pela atrofia do epitlio vaginal. O estrognio tem funo reguladora da parede vaginal e da Em 2000, Basson apresentou um modelo mais contemporneo, no linear da resposta sexu-
expresso da xido ntrico sintetase. Assim, a menopausa leva a apoptose da parede vaginal, al feminina, que integra a intimidade emocional, estmulos sexuais e satisfao com a relao
msculo liso e epitlio. Teraputica com estrognios aumenta a expresso de xido ntrico (Figura2). Este modelo reconhece que o ciclo de resposta sexual feminino mais complexo
sintetase, restaura a lubrificao vaginal e diminui a dispareunia, levando a maior satisfao e menos linear que o masculino. Tambm reala que muitas mulheres comeam o ato sexual
sexual feminina. de um ponto de neutralidade sexual, com a deciso de este se tornar sexual a emanar da ne-
De forma geral, os progestagnios no tm impacto directo na funo sexual feminina. cessidade consciente de proximidade emocional ou como resultado da seduo do parceiro.
Indirectamente, a progesterona pode afetar o comportamento sexual por aumentar o humor A excitao origina-se da intimidade e seduo e muitas vezes precede o desejo. Este modelo
depressivo. enfatiza que as mulheres tm vrias razes para encetarem a actividade sexual alm do desejo
sexual espontneo. A neutralidade sexual ou a recetividade sexual, e no s o iniciar da acti-
2. Testosterona vidade sexual, so consideradas variantes normais da funo sexual feminina.
As mulheres pr-menopausa produzem 0,3mg de testosterona por dia. 50% da testosterona
produzida pelas mulheres origina-se nos ovrios e nas suprarrenais, sendo os outros 50%
produzidos a partir de precursores de testosterona, como a androstenediona e dihidroepian-
drosterona, em tecidos perifricos. Apenas 2% da testosterona total se apresenta na sua forma
livre, enquanto que 98% encontra-se ligada a albumina ou globulina ligadora das hormonas
sexuais (SHBG). Variaes nos nveis da SHBG alteram a biodisponibilidade da testosterona
livre. A administrao de estrognios exgenos (como contraceptivos orais), aumentam os
nveis de SHBG, reduzindo a biodisponibilidade da testosterona livre. Os contraceptivos orais
tambm diminuem os nveis de FSH e hormona luteinizante, suprimindo a ovulao e ini-
bindo a produo de andrognios. A combinao destes dois mecanismos podem levar a nveis
muito baixos de testosterona livre.
Os nveis de testosterona diminuem gradualmente ao longo da vida. Entre os 30 e os 60
anos, a testosterona total e livre diminui cerca de 50%. Alm disso, os precursores da testos-
terona da suprarrenal diminuem com a idade. A diminuio dos nveis de andrognios com a
idade est relacionada com a diminuio da lbido, excitao, orgasmo e sensibilidade genital.
Alm do envelhecimento, vrias outras condies clnicas em mulheres pr-menopausa Figura 1: Ciclo de resposta sexual. Figura 2: Ciclo de resposta sexual proposto por Basson.
esto associadas a nveis baixos de testosterona. Os sintomas de insuficincia de andrognios resposta sexual.
incluem disforia, astenia, diminuio da lbido, da recetividade sexual e prazer, instabilidade
vasomotora e diminuio da lubrificao vaginal.
Estudos em mulheres em menopausa mostraram melhoria do desejo, excitao e fantasias
sexuais com a administrao de testosterona isolada. No entanto, a relao entre os nveis de
testosterona e desejo em mulheres pr-menopausa esto menos bem definidas.

Ciclo de Resposta Sexual Feminina

Masters e Johnson foram os primeiros a estudar e descrever a funo e disfuno sexual. Des- BIBLIOGRAFIA
creveram o ciclo de resposta sexual feminino e masculino como quatro fases lineares e suces-
sivas: excitao, plateau, orgasmo e resoluo ou perodo refratrio (Figura 1). Nas mulheres, 1. Graziottin A. Giraldi A. Anatomy and physiology of Womens Sexual Functionin: Porst H. Buvat J.
a fase de excitao comea com a tumefao da mucosa vaginal, espessamento das paredes (Eds), ISSM (International Society of Sexual Medicine) Standard Committee Book, Standard practice in
vaginais e transudao de fludo para a vagina. H tumefao dos lbios, cltoris e vagina, Sexual Medicine, Blackwell, Oxford, UK, 2006, p. 289-304
aumentando o comprimento da vagina e cltoris. As mamas aumentam ligeiramente de volu- 2. Cuzin, B., Anatomy and Physiology of Female Sexual Organs In: Prost, H., Reisman, Y. (eds.), The
me por tumefao e as arolas ficam eretas. A tenso muscular, frequncia cardaca e presso ESSM Syllabus of Sexual Medicine, European Society for Sexual Medicine, Medix Publishers, 2012
arterial aumentam ligeiramente. Na fase de plateau os lbios ficam mais tumefactos, o cltoris 3. Kirana PS, Tripoli F, Reisman Y, Prost H. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology.ESSM Edu-
retrai e o tero externo da vagina fica mais congestionado e estreito enquanto que os dois cational Committee,2013

234 235
Disfuno sexual feminina-
Prevalncia, Etiologia,
Diagnstico e Tratamento
mdico
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Ana Meirinha
Interna de Formao Especfica de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Pedro Baltazar
Interno de Formao Especfica em Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Introduo
O ciclo de resposta sexual constitudo por quatro fases aplicadas tanto para homens como
para mulheres: desejo (durao de minutos a horas); excitao (durao de segundos a
minutos);orgasmo (durao de 3 a 15 segundos); resoluo (durao de minutos a horas).
Este modelo ainda adoptado pela OMS e originrio da formulao de Masters e Johnson
e modificado por Helen Kaplan. A resposta sexual envolve uma interaco complexa de
fisiologia, emoes, experincias, crenas, estilo de vida e relaes.
A disfuno sexual a incapacidade para participar do relacionamento sexual com satisfao.
A sexualidade da mulher multifactorial e multisistmica requerendo a integridade hor-
monal, vascular, nervosa, muscular, do tecido conjuntivo e do sistema imunitrio. A acti-
vidade sexual feminina influenciada em diferentes fases da vida por factores psicolgicos,
socioculturais, familiares e biolgicos. Esses factores interrelacionam-se de forma pouco co-
nhecida devido a aspectos encobertos da anatomia genital feminina e dos mitos e tabus que
rodeiam o assunto. Alm disso, as caractersticas do ciclo menstrual (fase estrognica versus
progesternica) e as fases do ciclo de vida da mulher (menarca, gravidez, lactao, puerp-
rio, climatrio, menopausa e senilidade) alteram e so alteradas pela actividade sexual.
As disfunes sexuais so caracterizadas por dificuldade em uma ou mais das fases da
resposta sexual/ou dor associada ao acto, resultando em prejuzo do desejo e/ou do desem-
penho bem como da experiencia subjectiva do prazer. Esta alterao pode manifestar-se
isoladamente ou em combinao (desejo e/ou excitao e/ou orgasmo). So dependentes da
idade, progressivas e prevalentes. Esto associadas a m qualidade de vida, a baixa percepo
de bem-estar, a baixa auto-estima e auto-imagem, a m qualidade de relacionamento con-
jugal, a depresso e ansiedade. Podem resultar de problemas mdicos urolgicos, ginecol-
gicos, proctolgicos, metablicos, cardiovasculares, neurolgicos e psiquitricos.

237
 Manual de Medicina Sexual Disfuno sexual feminina- Prevalncia, Etiologia, Diagnstico e Tr atamento mdico

De forma pratica podemos dividir as disfunes sexuais femininas em: desejo sexual hi- Etiologia
poactivo, averso sexual, alterao da excitao (lubrificao vaginal), alterao do orgasmo, Existem causas psicolgicas, orgnicas e mistas. Qualquer uma das causas pode funcionar
dispareunia e vaginismo. como factor predisponente, precipitante e de manuteno.
Dependendo da fase do ciclo interrompida, existem vrios tipos de disfunes: De uma forma geral, a disfuno sexual feminina pode ter causas orgnicas, psicog-
1. Desejo sexual hipoactivo (Quando no apetece): caracteriza-se pela diminuio ou ausn- nicas, mistas e desconhecidas. Como causas orgnicas temos algumas doenas (diabetes,
cia total de fantasias erticas, de masturbao e de desejo de ter actividade sexual. Esta hipertenso, hipotiroidismo, D. Cushing, D. Addison, epilepsia temporal depresso, escle-
situao por norma gera um grande sofrimento e cria conflitos entre o casal. Deve ser rose mltipla, insuficincia heptica e renal, entre outras), infeces ginecolgicas, IUE e
diferenciado da averso sexual (quando desagradvel) que situao de repugnn- prolapsos dos rgos plvicos, esterilidade, gravidez e puerprio, patologias plvicas, meno-
cia para as actividades sexuais. pausa, aborto, alteraes hormonais (aumento de prolactina e diminuio de testosterona),
2. Disfuno excitatria (quando no se sente): dificuldade, persistente ou recorrente, de a ingesto excessiva de lcool, medicamentos (desinfectantes vaginais, antidepressivos, anti
obter ou manter a excitao sexual, medida geralmente em termos de lubrificao hipertensores, ansiolticos, neurolpticos, protectores gstricos, corticides, citostticos,
vaginal e vasodilatao genital. Esta situao pode associar-se a diminuio do desejo contraceptivos e antiandrognios) ou drogas e certas cirurgias (ooforectomias, cirurgias
sexual e a dificuldade em alcanar o orgasmo. vaginais e plvicas e suprarrenalectomias). Entre as causas psicolgicas, as que mais influen-
3. Disfuno orgstica (quando impossvel culminar): a dificuldade ou incapacidade, ciam a disfuno sexual so o stress, o cansao, a fraca auto-estima, problemas de relacio-
recorrente ou persistente, de atingir o orgasmo aps uma fase de excitao sexual ade- namento, culpabilizao, educao rgida, experincias sexuais traumatizantes, medo de
quada em termos de foco, intensidade e durao. gravidez, transtornos fbicos ou de orientao sexual, mas existem muitas outras.
O orgasmo uma resposta reflexa que afecta todo o corpo, causando um sentimento de
prazer, de tranquilidade e de relaxamento. A resposta fundamental so as contraces repe- Diagnstico
tidas dos msculos plvicos (diafragma plvico pubococcgeo e bulbocavernoso). O diagnstico das disfunes femininas essencialmente clnico, baseando-se nos elemen-
Existem vrios tipos de orgasmo: tos da anamnese. Os exames complementares so teis para despiste das causas orgnicas
- Orgasmo mltiplo caracteriza-se pela capacidade de experimentar orgasmos repetidos como hipo /hipertiroidismo, diabetes e dislipidemia por exemplo. Os critrios de diagns-
durante a relao sexual tico so a durao (> 6 meses, persistente ou recorrente), presena de sofrimento ou descon-
- Orgasmo clitoriano caracteriza-se pela capacidade de alcanar o orgasmo mediante esti- forto e as dificuldades interpessoais. Falhas ocasionais no definem a disfuno. Ela pode ser
mulao directa do cltoris. primria (quando ocorre desde a iniciao sexual) ou secundria (se surgiu aps um perodo
- Orgasmo vaginal ou coital caracteriza-se pela capacidade de alcanar o orgasmo durante de actividade sexual satisfatria), generalizada (quando ocorre em qualquer circunstncia)
o coito por penetrao. e situacional (quando ocorre em situaes particulares). importante tambm saber se a
- Orgasmo extracoital sucede por automasturbao, alomasturbao (carcias feitas pelo disfuno psicognica, orgnica ou mista. Na investigao das disfunes sexuais femini-
parceiro) ou durante o sono (orgasmo onrico). nas deve-se ter em conta a idade, a experincia sexual, o status sexual do parceiro, doenas
4. Dispareunia (quando causa dor): dor vaginal, persistente ou recorrente, durante o coi- subjacentes, procedimentos mdicos e drogas.
to. mais frequente em adolescentes (por inexperincia, falta de informao, secura Para um diagnstico mais seguro, torna-se importante ter uma abordagem holstica com
vaginal, receios, entre outros) e na menopausa (quando regra geral as mulheres deixam envolvimento multidisciplinar.
de ser to lubrificadas). Existem questionrios de diagnsticos validados em vrios pases com utilidade na estra-
5. Vaginismo (quando causa dor): dor a entrada da vagina provocada por espasmos invo- tgia teraputica e na investigao.
luntrios da musculatura do tero exterior da vagina que impede qualquer tentativa de Na avaliao da doente importante dar ateno a alguns aspectos do exame objectivo
penetrao. A mulher no tem conscincia das contraces musculares e no se aper- como por exemplo o exame ginecolgico com focalizao nos seguintes aspectos: anatomia
cebe da dor mas apercebe-se da extrema dificuldade de penetrao. Na sua etiologia vulvar, presena de aderncias, leses dermatolgicas, ulceraes, alteraes de colorao,
esto implicadas exclusivamente causas psicognicas. trofismo vaginal, tnus muscular e sinais de inflamao. Pode ter interesse a medio do pH
vaginal e a colheita de secrees para analise.
Prevalncia Quando estamos perante o diagnostico de desejo sexual hipoactivo o doseamento hor-
Estima-se que entre 40 a 45% das mulheres sofre de alguma disfuno sexual. O desejo monal auxiliador: testosterona total e livre, SHBG, sDHEA, estradiol, prolactina e TSH.
sexual hipoactivo ocorre mais frequentemente, sobretudo nas mulheres na pr-menopausa. Nas alteraes de excitao pode aplicao a pletismografia vaginal para quantificao
De uma maneira global, o desejo sexual hipoactivo acontece entre 32 a 58% dos casos, as das alteraes hemodinmicos mas a sua utilidade questionvel. O ecodoppler usado para
alteraes de excitao entre 13 e 24%, e as alteraes do orgasmo entre 24 e 37%. Vrios despiste de alteraes hemodinmicas do cltoris, vagina, vulva e uretra.
graus de dispareunia so relatados por 12 a 15% de mulheres sexualmente activas e por mais
de 45% de mulheres no perodo ps-menopausa. O vaginismo pode ocorrer em cerca de Tratamento
0.5-1% de mulheres frteis. 75% das mulheres abusadas sexualmente manifestam algum As disfunes sexuais j comeam a ser encaradas como verdadeiros problemas e no como
grau de averso sexual. motivo de vergonha, o que tem contribudo para um maior afluxo na procura de ajuda

238 239
 Manual de Medicina Sexual Disfuno sexual feminina- Prevalncia, Etiologia, Diagnstico e Tr atamento mdico

especializada. O tratamento destas disfunes varia consoante a sua causa. Assim, pode in- O tratamento medicamentoso das alteraes do orgasmo ainda no consensual, at
cluir teraputica farmacolgica com hormonas (testosterona e estrognios) e/ou psicoterapia porque a maioria dos casos de anorgasmia feminina atribuda ao bloqueio emocional. O
focada na terapia sexual individual ou do casal com tcnicas cognitivas, comportamentais, uso de frmacos como o iPDE, alprostadil, andrognios, estrognios, tiblona podem vir a ser
e exerccios de relaxamento plvico. opes. A bupropiona tem indicao em casos particulares. Quando a inibio do orgasmo se
Aconselha-se habitualmente tratamento combinado. deve ao uso de inibidores selectivos da recaptao da serotonina, a ioimbina (16.2 mg/dia),
Devem-se tratar primeiro as causas orgnicas das disfunes e tambm as eventuais dis- ciproheptadina (8.6 mg/dia) e amantadina (200 mg/dia) podem ser usados como antdotos.
funes sexuais dos parceiros. Aconselha-se melhoria do estilo de vida, com dieta saudvel, A dispareunia de causa psicognica tratada com terapia sexual e o tratamento das for-
exerccio fsico, perda de peso, reduo do tabaco e do lcool. mas orgnicas vai depender da etiologia: cirurgia nos casos de septos vaginais e aderncias
Nas disfunes sexuais femininas induzidas por antidepressivos o tratamento ideal a plvicas e anti-inflamatrios e antifngicos para vulvovaginites por exemplo.
associao de bupropiona (50-100 mg/dia), trazodona (50-100mg/dia), ioimbina 10.8 mg, No caso do vaginismo, aconselha-se a combinao de ansiolticos ou SSRI para alvio
duas horas antes das relaes sexuais) e undecanopato de testosterona (40 mg/dia, 15/15 da tenso e medo, com fisioterapia para alvio da contractura muscular e terapia sexual para
dias. Estes medicamentos devem ser utilizados juntamente com o antidepressivo envolvido trabalhar a actividade sexual. A aplicao de toxina botulnica ainda experimental mas pa-
que reduzido a metade da dose. rece ter resultados animadores.
No desejo sexual hipoactivo, a bupropiona usada na dose de 150-300 mg com bons
resultados, principalmente nas situaes de contraindicao do uso de andrognios. O seu
mecanismo de aco complexo, actuando atravs da activao de estruturas cognitivas e
emocionais do SNC, com aumento da dopamina e da SDHEA e diminuio da prolactina.
Est contraindicado nas situaes de anorexia nervosa, bulimia, ansiedade, lcool, drogas
ilcitas e antecedentes de convulses. Os andrognios tm papel essencial sobre a funo
sexual feminina, influenciando o desejo, o humor, a energia e o bem-estar. Os nveis de
testosterona podem estar diminudos nas seguintes situaes : idade, ooforectomia, insufi-
cincia ovrica, insuficincia adrenal, doenas cronicas, hipopituitarismo e drogas (estro-
gnios e corticide).
Recomenda-se metiltestosterona em baixas doses, 1.25-2,5 mg/dia, per os ou undecanoato
de testosterona 40mg/dia per os, durante 15 dias ou propionato de testosterona a 2%, aplicao
tpica de creme 4 vezes por semana na vulva. Este tratamento est indicado s nas mulheres
ps-menopausicas com sintomas de insuficincia andrognica e est contraindicado nas mu-
lheres com cancro da mama ou do endomtrio. Tem como efeitos acessrios mais frequentes
o hirsutismo facial e corporal, acne, aumento de peso e voz grossa.
No climatrio o uso de estrognios melhora o desejo sexual apenas quando este estiver
prejudicado por relao dolorosa decorrente da atrofia vaginal. Sabe-se tambm que nveis
baixos de estrognios tambm causam encurtamento e estreitamento do canal vaginal, per-
da de elasticidade destes tecidos, rarefaco dos plos pbicos e menor lubrificao vaginal
durante a fase de excitao, levando a dor durante a penetrao.
Nas mulheres ps-menopausicas com desejo sexual hipoactivo pode-se prescrever tiblona
(2.5 mg/dia), um gonadomimtico de aco mltipla (supresso de sintomas climatricos, BIBLIOGRAFIA
preveno da atrofia genital e da osteoporose, aco positiva sobre o humor e funo sexu-
al). O benefcio sobre o desejo sexual deve-se ao efeito andrognico directo e ao aumento 1. Hartmut Prost and Jacques Buvat and the Standards Committee of the International Society for Sexual
da biodisponibilidade da testosterona endgena. Tem a vantagem de no provocar a viri- Medicine. Standard Practice in Sexual Medicine. ISSM.2006
lizao. 2. Kirana PS, Tripoli F, Reisman Y, Prost H. The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology.ESSM Edu-
A trazodona e a ioimbina so alternativas menos usadas. cational Committee,2013
Nos casos de averso sexual so conseguidos bons resultados com a associao de terapia 3. Nardi AC, Nardozza A, Bezerra CA, Fonseca CEC, Truzzi JC, Rios,LAS, Sadi MV. Urologia Brasil, 2013.
sexual e ansiolticos com alprazolam (0.5-2 mg/dia) ou buspirona (20-30 mg/dia). 4. Basson R et al.Sumary of the recommendations on Womens sexual disfunctions. In : Lue, T.F et al.(eds)
As alteraes da excitao sexual so tratados com estrognios e/ou andrognios. Os Sexual medicine-Sexual Dysfunctions in Men and Women. Paris: Health Publications, 2004, p.975-985
estrognios tpicos mais usados so o promestrieno e o estriol que tm poucos efeitos sistmi- 5. Davis, SR. Androgens and female sexuality. J Gender Specific Med 3:36-40, 2000
cos. As drogas vasoactivas (iPDE e alprostadil) continuam em investigao. Os dispositivos 6. Mariano Rossell Barbar, manual de disfunciones sexuales masculinas y femeninas. Arn ediciones,SL,
mecnicos de estimulao clitoriana (EROS-CTD device) podem melhorar a excitao. 2010

240 241
DISFUNO SEXUAL FEMININA:
ABORDAGEM PSICOSSEXUAL
Ana Alexandra Carvalheira
Psicloga Clnica
ISPA - Instituto Universitrio

1. Introduo
De uma forma geral, disfuno sexual engloba todas as formas de vivncias insatisfatrias no
relacionamento sexual, desde a dificuldade em sentir prazer ou satisfao at incapacidade
em satisfazer o (a) parceiro (a).
Mas nem todas as dificuldades so verdadeiras disfunes. H alturas da vida em que o ajus-
tamento sexual entre duas pessoas mais difcil por factores circunstanciais ou individuais1.
Dificuldades a nvel da relao sexual so situaes frequentes ao longo da vida, e as disfun-
es, pelo contrrio, so mais raras.

Disfuno do Interesse/Excitao

Ausncia, ou reduo significativa do interesse/excitao sexual, manifesto atravs de pelo menos 3 dos
seguintes especificadores:
Ausncia/reduo:
1) do interesse na actividade sexual;
2) de pensamentos ou fantasias sexuais/erticas;
3) da excitao sexual/prazer durante a actividade sexual em aproximadamente 75%-100% dos encontros sexuais;
4) do interesse/excitao sexual em resposta a qualquer estmulo sexual/ertico interno ou externo;
5) de sensaes genitais ou no genitais durante a actividade sexual em aproximadamente 75%-100% dos
encontros sexuais;
6) Nenhuma/reduzida iniciativa para a actividade sexual e tipicamente indisponvel s tentativas do parceiro.

Disfuno do Orgasmo
Em 75%-100% das actividades sexuais:
1) Acentuado decrscimo ou ausncia de orgasmo;
2) Acentuada reduo da intensidade das sensaes orgsticas.
Disfuno da dor gnito-plvica/penetrao

Dificuldades persistentes ou recorrentes em um (ou mais) dos seguintes:

1) Penetrao vaginal durante o coito;
2) Acentuada dor vulvo-vaginal ou plvica durante o coito vaginal ou tentativas de penetrao;
3) Intenso medo ou ansiedade acerca da dor vulvo-vaginal ou plvica em antecipao, durante ou como resulta-
do da penetrao vaginal;
4) Acentuada tenso e estreitamento dos msculos do pavimento plvico durante tentativas de penetrao vaginal.

2. Classificao e Definio das Disfunes Sexuais

A classificao que aqui apresentamos a classificao norteamericana - a DSM-52. Para
que uma alterao da resposta sexual, seja considerada uma disfuno, so indispensveis

243
 Manual de Medicina Sexual DISFUNO SEXUAL FEMININA: ABORDAGEM PSICOSSEXUAL

alguns critrios: (i) a persistncia dos sintomas por um mnimo de aproximadamente 6 Disfuno da Dor Gnito-Plvica/Penetrao
meses; (ii) causar sofrimento pessoal(3). Os diagnsticos de disfuno sexual devem ainda A dificuldade na penetrao vaginal pode variar entre a total incapacidade em qualquer
incluir indicaes relativamente ao incio (primria/secundria), contexto (generalizado/ situao (ex. actividade sexual, exames ginecolgicos, insero de tampo) at capacidade
situacional) e severidade (suave/moderado/severo). de experienciar penetrao com facilidade numas situaes mas no noutras. Relativamente
dor, importante avaliar a sua localizao e intensidade. Tipicamente pode ser caracterizada
Disfuno do Interesse/Excitao Sexual como superficial (vulvo-vaginal ou ocorrendo aquando da penetrao) ou profunda (plvi-
ca, sentida na penetrao profunda). Algumas dores gnito-plvicas apenas ocorrem quando
Caractersticas de diagnstico provocadas (coito ou estimulao mecnica), outras podem ocorrem tanto espontaneamente
Uma discrepncia no desejo, na qual a mulher tem menor desejo para actividade sexual que o como provocadas. A caracterizao qualitativa da dor gnito-plvica pode ser til (queimar,
seu parceiro, no suficiente para diagnosticar disfuno do interesse/excitao sexual feminina. cortar, disparar, latejar). O medo e a ansiedade perante a dor so reaces normais que po-
Pode haver entre as mulheres uma variabilidade na forma como o interesse e excitao sexual so dero conduzir ao evitamento de situaes ntimas/sexuais. Noutros casos, este medo intenso
demonstrados. Mudanas de curto prazo no interesse e excitao sexual so comuns e podem no aparenta estar proximamente relacionado experincia de dor, mas conduz ainda assim,
representar respostas adaptativas a eventos da vida da mulher, e como tal no significam disfuno ao evitamento de situaes de penetrao vaginal. A acentuada tenso ou estreitamento dos
sexual. A qualidade dos estmulos igualmente importante. Assim, deve ser avaliada a possibilida- msculos do pavimento plvico podem variar desde um espasmo de tipo reflexo do pavimen-
de da mulher no estar a receber a estimulao sexual adequada e suficiente por parte do parceiro. to plvico em resposta tentativa de penetrao vaginal, at normal/voluntria defesa
O problema do desejo ou a falta de entusiasmo para o sexo, deve ser sempre analisada no contexto muscular em resposta antecipada ou repetida experincia de dor, ou medo e ansiedade. No
da relao com o parceiro. Dificuldades com a intimidade emocional, conflitos relacionais, con- caso das reaces normais de defesa, a penetrao poder ser possvel em circunstncias de
textos de hostilidade, ou mesmo a falta de atraco pelo parceiro, podero ser responsveis pela relaxamento. A caracterizao e avaliao da disfuno do pavimento plvico sero melhor
diminuio do interesse sexual. Alguns estudos mostram que o desejo sexual feminino diminui realizadas por um ginecologista, ou um fisioterapeuta de pavimento plvico.
com o aumento da durao das relaes4 e favorecido pela existncia de um novo parceiro. A A disfuno da dor gnito-plvica/penetrao est frequentemente associada a outras disfun-
disfuno do interesse/excitao est frequentemente associada a problemas com o orgasmo, dor es sexuais, em particular reduo do desejo e interesse. comum que mulheres que nunca
durante a actividade sexual, actividade sexual pouco frequente, discrepncias no desejo ao nvel tenham sido sucedidas na penetrao vaginal, procurem tratamento apenas quando desejam en-
do casal, dificuldades relacionais, disfunes do humor, expectativas irrealistas e crenas acerca gravidar. Muitas mulheres com esta disfuno iro experienciar problemas relacionais/maritais
do nvel apropriado de interesse sexual, assim como tcnicas sexuais pobres e falta de informao associados, assim como uma diminuio significativa do seu sentimento de feminilidade.
sobre a sexualidade.

Disfuno do Orgasmo 3. Etiologia e Avaliao Psico-Sexual das Disfunes Sexuais

Caractersticas do diagnstico
As mulheres revelam uma grande variabilidade no tipo e intensidade de estimulao que
provoca um orgasmo. Mulheres que experienciam orgasmo com estimulao clitoridiana
mas no durante penetrao vaginal, no preenchem os critrios para o diagnstico cl-
nico de disfuno do orgasmo feminino. A satisfao sexual global no est fortemente
correlacionada com a experincia orgstica. Muitas mulheres que reportam altos nveis
de satisfao sexual, raramente ou nunca experienciam orgasmo. As dificuldades com o
orgasmo frequentemente ocorrem com problemas relacionados com o interesse sexual e
a excitao.
muito importante avaliar se a dificuldade primria ou se ocorre apenas em determi-
nados contextos, como seja nas interaces sexuais com o parceiro, mas no na masturbao.
Esta situao aponta para a possibilidade da mulher no estar a receber estimulao adequada
e suficiente para atingir o orgasmo.
Antigamente, havia tendncia a considerar-se a distino entre orgasmos clitoridianos e
vaginais (deve-se a Freud tal distino) mas, esta dualidade no faz sentido. Na resposta do
orgasmo, o cltoris o actor principal e a sua estimulao tambm acontece no coito vaginal.
Em 1974, Kaplan4 foi decisiva ao afirmar que o orgasmo um fenmeno total, desencadeado
por estimulao directa ou indirecta do cltoris e vivenciado na vagina atravs de contraces
rtmicas do seu tero externo a plataforma orgstica.
A etiologia das disfunes sexuais femininas frequentemente multifactorial, sendo que, mui-
tas vezes, no possvel identificar uma causa especfica isolada para a dificuldade sexual. Por
conseguinte, a avaliao deve consistir numa abordagem biopsicossocial, que inclua a sade f-
sica e psicolgica da mulher, bem como a relao com o parceiro, e os factores scio-culturais.
Uma boa avaliao essencial para desenhar a estratgia de interveno mais adequada.
O diagnstico essencialmente clnico e a entrevista clnica o principal instrumento de
avaliao. Assim, a avaliao diagnstica deve incluir, para alm dos factores mdicos, tratados
noutro captulo deste manual:
(1) a descrio do problema: o incio e durao, encorajar a descrio das queixas sexuais,
avaliar se o problema situacional ou generalizado, primrio ou secundrio;
(2) a histria psicossexual: primeiras experincias sexuais, comportamentos masturbat-
rios, e atitudes da famlia face ao sexo. O tipo de socializao pode revelar factores que
contriburam para o desenvolvimento de crenas sexuais maladaptativas. Uma socializa-
o sexual repressiva pode ter um impacto negativo na viso da sexualidade e na vivncia
do sexo(5-8). Nas culturas ocidentais herdeiras da tradio Judaico-Crist, ainda persiste o
duplo padro de moral sexual permissivo e exigente para os homens e repressivo para
as mulheres que pode ser responsvel por mitos ou crenas sexuais disfuncionais(5,7). A
influncia do duplo padro de moral sexual pode estar na origem de muitas dificuldades
sexuais. Nas mulheres, o conflito diz sobretudo respeito legitimidade do prazer. Na

244 245
 Manual de Medicina Sexual
prctica clnica observamos muitas mulheres com dificuldades na entrega ao prazer, e
muito incapazes de perseguir o prazer sexual como algo que lhes pertence;
(3) os factores psicolgicos incluem aspectos emocionais e cognitivos associados expe-
rincia sexual. Emoes negativas como a culpa, a vergonha ou a raiva podem destruir
os sentimentos de prazer. Algumas mulheres referem o medo de perder o controlo,
outras referem o medo da entrega na actividade sexual. Os factores cognitivos tam-
bm incluem a capacidade de manter a concentrao nos estmulos sexuais. As mulhe-
res demonstram muita dificuldade em manter o foco e a ateno nos estmulos erticos
sem se distrarem da actividade sexual. Tambm as crenas sexuais disfuncionais devem
ser avaliadas pois, afectam negativamente o funcionamento sexual das mulheres(9-11);
(4) factores relacionais ou interpessoais incluem a qualidade da intimidade e da co-
municao, o vnculo emocional, a estabilidade da relao, bem como a existncia de es da actividade sexual, de forma a permitir-se uma vivncia ertica satisfatria(6, 18-20). Nos
possveis conflitos ou de um contexto de hostilidade, o grau de atraco pelo parceiro,
e a qualidade da estimulao genital e no genital. Um factor tantas vezes referido
pelas mulheres com falta de desejo sexual a deserotizao da relao, o sexo inscrito
numa rotina sem surpresa. Alguns estudos j mostraram um efeito negativo da dura-
o da relao no desejo sexual feminino(12-14). Um estudo recente revela trs factores
responsveis pela perda do desejo feminino na conjugalidade: a institucionalizao da
relao, a familiaridade excessiva e a dessexualizao dos papis(15);
(5) o contexto: A sexualidade feminina fortemente contextual, ou seja, influenciada
pelo contexto em que o sexo acontece. As variveis de contexto incluem o ambiente fsi-
co onde a actividade sexual ocorre, os acontecimentos que antecederam a oportunidade
sexual, o momento do dia, o tempo desde o ltimo contacto sexual, a rotina sexual;
(6) factores de vulnerabilidade individual: a imagem corporal e a auto-estima so as-
pectos centrais na sexualidade feminina, mas avaliar tambm histria de abuso sexual
ou emocional, e ainda a comorbidade psiquitrica (ex. depresso, ansiedade), e outros
stressores, por exemplo, o cansao, acontecimentos de vida negativos (ex. problemas
financeiros ou uma situao de desemprego).
H tantas coisas que podem interferir no prazer e na funo sexual feminina que co-
mummente as dificuldades sexuais resultam da combinao de diversos elementos. Todos
os factores previamente mencionados podem influenciar a funo sexual feminina e actu-
ar como factores precipitantes, predisponentes ou de manuteno do problema sexual.
Os factores predisponentes esto relacionados com as experincias precoces que influen-
ciam as crenas face sexualidade. Por exemplo, uma educao conservadora/restricti-
va, ou a ocorrncia de abuso sexual nalgum momento do desenvolvimento psicosexual
tambm pode constituir um factor predisponente para um problema ou disfuno sexual
na vida adulta(16). Os factores precipitantes so os que desencadeiam o problema sexual.
Geralmente, um acontecimento especfico como o nascimento de uma criana ou uma
doena. Os factores de manuteno so aqueles que contribuem para que o problema se
mantenha ou se agrave. Podem incluir conflitos na relao, ansiedade, estimulao sexual
inadequada ou insuficiente, medo da intimidade ou problemas de auto-imagem.
Idealmente, o processo de avaliao deve incluir o parceiro numa sesso conjunta, visto que
o comportamento sexual ocorre entre duas pessoas, cada uma com o seu background, inibies
e motivaes absolutamente nicos.
A estrutura do processo de avaliao que aqui apresentamos, mostra a diversidade de fac-
tores determinantes da sade sexual das mulheres. Assim, uma boa avaliao fundamental
para a definio da melhor estratgia de interveno teraputica.
246
DISFUNO SEXUAL FEMININA: ABORDAGEM PSICOSSEXUAL
4. Terapia Sexual
Em 1970, Masters e Johnson(17) propem um modelo de terapia sexual que permitiu a abor-
dagem clnica das disfunes sexuais e abriu caminho a novos modelos para a compreenso da
sexualidade humana. A terapia sexual de Masters e Johnson breve e implica o envolvimento
de ambos os membros do casal. O protocolo teraputico estruturado num conjunto de ses-
ses com o casal para avaliao e prescrio de tcnicas comportamentais que o casal realiza na
intimidade. A anlise do comportamento e das vivncias do casal nestes exerccios permite aos
terapeutas avaliar o tipo de interaco do casal, sugerindo as modificaes comportamentais
necessrias com vista satisfao sexual do casal. pois, basicamente, uma terapia comporta-
mental e de comunicao em que, progressivamente, se vai reduzindo a ansiedade e as inibi-
dez anos seguintes, o protocolo teraputico de Masters e Johnson modificado e enriquecido
de forma a tornar-se mais flexvel e eficiente(21-22).
A interveno teraputica nas disfunes sexuais femininas principalmente psicolgica.
Actualmente a interveno mais holstica no sentido de integrar a terapia sexual num con-
texto psicoteraputico mais alargado, em que se podem trabalhar ouros aspectos para alm
dos estritamente sexuais. Considerando o carcter multifactorial da resposta sexual feminina,
no podemos simplesmente identificar o sintoma e fazer uma interveno isolada e alheada
da pessoa e dos seus contextos (psicolgico, social, cultural, relacional). Por vezes h indica-
es para uma psicoterapia individual. Quadros de instabilidade do humor, perturbao da
imagem corporal, ou histria de abuso sexual podem constituir indicao para um trabalho
psicoteraputico individual, prvio terapia sexual.
Poder ainda ser necessrio um encaminhamento para terapia de casal. Muitas tcnicas
teraputicas no so especficas para determinada disfuno, outras sim. A interveno tera-
putica consiste na combinao mais adequada das tcnicas para cada caso.
Na disfuno do interesse/excitao sexual, com frequncia a interveno no sentido de
explorar inibies, desmistificar e derrubar crenas disfuncionais perpetuadas ao longo da
vida, resultantes de uma socializao mais repressiva que impede a vivncia livre do prazer
sexual(23). A reestruturao cognitiva permite questionar e modificar atitudes negativas(24). Por
vezes necessria a interveno nalgumas dinmicas da relao, nomeadamente para promo-
ver a comunicao sexual, no sentido da mulher dar a conhecer ao outro os estmulos para ela
mais adequados e preferidos.
Podem ainda ser interessantes os exerccios de auto-estimulao, com o objectivo de explo-
rao e descoberta do corpo e do prazer num contexto individual.
Na disfuno do orgasmo as tcnicas auto-erticas tm-se revelado particularmente
teis(25-26). Com a prtica da masturbao pretende-se que a mulher conhea a estimulao que
necessita para aumentar a excitao sexual necessria para atingir o orgasmo. Alguns estudos
mostram uma relao positiva entre a masturbao e capacidade orgstica no coito27. Kaplan 28
sugere a manobra da ponte para maximizar a estimulao do cltoris durante o coito, atravs
de uma postura que favorece o contacto directo da base do pnis com o cltoris. Os exerccios
musculares, vulgarmente conhecidos como exerccios de Kegel, de fcil execuo, tambm se
tm mostrado muito teis na melhoria da consistncia orgstica feminina(29-39). Muitas mulhe-
res referem o medo da entrega e o medo de perder o controlo o que as faz bloquear exac-
tamente no momento em que a experincia do orgasmo exige essa perda de controlo. Nestes
casos, a mulher poder beneficiar de psicoterapia individual.
No raras vezes absolutamente necessria uma interveno no sentido de melhorar a
247
 Manual de Medicina Sexual
capacidade de concentrao nos estmulos sexuais. Tcnicas de focagem da ateno so par-
ticularmente teis. A tcnica de mindfulness tem sido usada com sucesso com o objectivo de
melhorar a capacidade de focagem nos estmulos sexuais e aumentar a excitao sexual(31-37).
Uma interveno psico-educacional com o objectivo de facilitar informao especfica
sobre a resposta sexual feminina, com frequncia muito til.
A interveno na disfuno da dor gnito-plvica/penetrao ainda um desafio teraputi-
co, e recomenda-se um enfoque multidisciplinar. fundamental analisar a experincia da dor
(tipo de dor, quando e como). A abordagem teraputica inclui informao sobre os aspectos
biopsicosociais da dor, reestruturao cognitiva, modificao do estilo de coping, tcnicas de
relaxamento, exerccios de Kegel e utilizao de dilatadores, para dessensibilizao progressi-
va com o objectivo de esbater a dor ou o reflexo espasmdico condicionado(38-40).
Apresentmos aqui um sistema de classificao das disfunes sexuais (DSM-5, 2013) que
nos guia no diagnstico dos problemas. Contudo, as disfunes sexuais femininas constituem
um espectro diversificado de dificuldades que exige uma abordagem holstica na avaliao e
interveno. Pensar a etiologia e a interveno nas diversas perspectivas - biolgica, psicolgi-
ca, social, cultural - desafia o nosso nvel de complexidade e sofisticao e revela a necessidade
de sermos conhecedores de muitas disciplinas e abordagens teraputicas41.
Assim, o tratamento das disfunes sexuais femininas implica muitas vezes a colaborao
de vrias cincias num trabalho multidisciplinar entre vrios especialistas.
248
DISFUNO SEXUAL FEMININA: ABORDAGEM PSICOSSEXUAL
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 Manual de Medicina Sexual
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250
Disfunes Sexuais Femininas -
Viso da Enfermagem
Estela Loureno
Enfermeira
Consultas Externas
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
A Caixa de Pandora
Ainda hoje a sexualidade feminina considerada uma Caixa de Pandora e no geral
ainda um tabu, sendo a sexualidade feminina a mais controversa. Culturalmente
pode-se relacionar s reminiscncias do conceito cristo de ser algo vergonhoso, ou
pode-se imiscuir com o sistema social de patriarcado.1
Na verdade, tanto a sexualidade como o papel da mulher foram sofrendo alteraes ao
longo da histria. Como tal, o caminho sobre a temtica foi sendo pautado pelas diferen-
as histricas, pela cultura e pela sociedade.
Os movimentos feministas do Sc. XX, o surgimento da plula nos anos 60, o con-
ceito do amor livre nos anos 70 e na dcada de 80 o confronto com o VIH/SIDA so
alguns dos exemplos culturais/sociais que transformaram este paradigma. E no podemos
esquecer a metamorfose que os avanos cientficos proporcionaram. Darwin, Freud, e
Kinsey foram essenciais para o que hoje conhecemos sobre o tema. Masters & Johnson
foram fundamentais no incio da terapia sexual e Kaplan ainda hoje tem o seu vigor, pois
o seu Modelo trifsico de resposta Sexual fonte de referncia para o DSM-IV-TR na
Para desenvolver o cuidado de enfermagem na rea da sexualidade essencial que o en-
fermeiro domine o tema, conhea a fundo o Ciclo de Resposta Sexual Humana e consiga
compreender o outro no seu contexto familiar, social, cultural, moral e tico. 3
sobretudo importante sublinhar que ao enfermeiro no compete tratar a disfuno
sexual, a nfase do cuidado de enfermagem deve ser a promoo da sade sexual e a com-
preenso e encaminhamento precoce de uma possvel disfuno. O modelo PLISSIT pode
ser um elemento orientador na prtica de enfermagem.
Identificao do problema sexual:
Inicialmente indispensvel garantir a confidencialidade e proporcionar um espao
privado ao utente. ainda imprescindvel facilitar uma relao de confiana, esclarecendo
no incio da consulta que se iro colocar questes que por vezes so difceis de responder.
Posteriormente, a obteno de dados pessoais a pedra basilar na compreenso de
alguns problemas sexuais. Questes como doenas, medicao habitual, idade da meno-
pausa, menarca, idade da primeira relao sexual, como foi/com quem foi, n de parceiros,
quais os sentimentos em relao ao sexo e ao seu prprio auto-conceito, compreender
como a relao actual e compreender se a mulher quer que o parceiro comparea no
acompanhamento, so elementos que devem constar numa colheita de dados. ainda im-
portante explorar quais os conhecimentos que a mulher detm sobre anatomia e fisiologia
sexual. 3
251
 Manual de Medicina Sexual

Proceder observao da genitlia ou encaminhar para a consulta de ginecologia pode

ser importante para identificar possveis infeces sexualmente transmissveis (ISTs) e/ou
outras doenas de natureza ginecolgica.
fundamental incentivar as mulheres a falar abertamente com a equipa de sade
pois a maior parte das situaes no so disfunes sexuais, mas sim problemas sexuais,
resultantes de um desconhecimento do ciclo de resposta sexual e da sintonia entre os
parceiros sexuais.

Problema Factores relacionados Intervenes de enfermagem

Orientar para avaliao mdica

Sugerir ajustes teraputicos
Factores hormonais
Compreender junto mulher como es-
Medicao
tes elementos interferem no seu auto-
Desejo sexual hipoactivo Factores sociais/emocionais [crenas,
-conceito sexual e ajud-la a resgatar o
experincias negativas, medo da dor]
seu potencial sexual.
Outras patologias
Fomentar o uso de literatura ertica
Incorporar o parceiro na consulta

Factores hormonais Incorporar o parceiro na explorao de

Perturbao da excitao
Medicao zonas ergenas

Saber junto da mulher quais as reac-

es corporais que o orgasmo propor-
ciona ou que julga proporcionar
X
Concepes errneas
do que o orgasmo
Desconhecimento
Informar sobre o ciclo de resposta
sexual
Incentivar auto-erotizao por forma
a conhecer o seu corpo
Patologias
Ginecolgicas
Perturbao do orgasmo
do funcionamento do corpo Sugerir ajustes teraputicos
Medicao
Outras patologias Ex: em casos de incontinncia urinria
pode ocorrer perda de urina no momento

e Sexualidade
do orgasmo e levar a uma restrio ao
prazer. O medo de contrair uma IST pode
inibir o momento do orgasmo.

No incio da penetrao (relacionado Recomendar lubrificante

com ausncia de lubrificao, falta de Encaminhar para consulta de gineco-
Dor preliminares ou infeces) logia
Na penetrao profunda Avaliar com a mulher posies que
Se relacionado com a posio causem mais desconforto.

BIBLIOGRAFIA

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252
PROLAPSO DE ORGOS PLVICOS
E INCONTINNCIA URINRIA
Joo Marcelino
Assistente Hospitalar de Urologia
Servio Urologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria

Introduo
O Prolapso de rgos Plvicos (POP) define-se como uma sada ou herniao de um ou
mais rgos plvicos (ex. tero, cpula vaginal aps histerectomia, bexiga e recto) atravs das
paredes da vagina. Ocorre quando as estruturas de suporte do pavimento plvico (msculos,
ligamentos e fscias) ficam disfuncionais.
A prevalncia estimada de qualquer tipo de POP em mulheres com filhos de 33%. No
entanto, importante destacar que apenas 10% destes prolapsos so sintomticos e requerem
cura cirrgica.
A Incontinncia Urinria (I.U.) define-se como uma perda involuntria de urina, pelo
meato uretral, com repercusso negativa na vida pessoal e social do doente. As causas depen-
dem do tipo de I.U. A I.U. de esforo (IUE) resulta de um aumento da presso intra-abdo-
minal (como por exemplo a que provocada pela tosse ou a que ocorre durante a actividade
sexual), que implica um aumento brusco da presso intravesical. Normalmente esta situao
est associada a uma disfuno do pavimento plvico ou a uma deficincia do esfncter in-
trnseco (ISD) e traduz-se numa perda involuntria de urina. A I.U. por imperiosidade (IUI)
caracterizada pelo aumento da presso intravesical que resulta da contraco do msculo da
bexiga, o que causa uma sensao imperiosa e inadivel para urinar, seguido de incontinncia
urinria. Esta situao pode ser despoletada pelo simples contacto com a gua ou durante a
actividade sexual, particularmente durante o orgasmo.
A prevalncia da I.U. estima-se em 5%. As mulheres multparas e aps a menopausa so as
mais afectadas.
As duas patologias esto frequentemente associadas e os factores de risco so comuns: a
gravidez e os partos; o envelhecimento e a menopausa; a obesidade, a obstipao crnica, as
doenas pulmonares crnicas obstrutivas (D.P.C.O.) e o trabalho relacionado com a elevao/
transporte de objectos pesados; e por fim, algumas doenas hereditrias que determinam uma
maior laxido do tecido conjutivo (ex. Sndrome de Marfan e de Ehlers-Danlos).

Impacto na Sexualidade
O P.O.P e a I.U. obviamente interferem com a vida sexual das mulheres. A prevalncia da
disfuno sexual feminina associada a POP estimada entre 25% a 63%. 43% das mulheres
que sofrem de problemas urinrios referem que estes problemas influenciam a sua funo
sexual. O grau de impacto varia com o tipo de incontinncia. 29% das mulheres com SUI
queixam-se de disfuno sexual comparado com 71% daquelas com UUI. As formas mistas de
incontinncia tm um impacto superior na sexualidade.
As razes incluem no s problemas fsicos mas tambm, e principalmente, psicolgicos.

255
 Manual de Medicina Sexual
Os tratamentos utilizados melhoram muitos aspectos, devolvendo a sexualidade, mas podem
ser tambm responsveis por alguns distrbios da funo sexual.
1. Problemas psicolgicos
Menor auto-estima
Sofrimento com auto-imagem, principalmente nos grandes prolapsos
Isolamento e depresso
Desejo sexual Hipo activo
Perturbaes do orgasmo
Diminuio da procura do parceiro
Reduo da espontaneidade e o receio do odor e das perdas de urina durante a penetra-
o/orgasmo.
2. Problemas fsicos
Envelhecimento e menopausa
Impossibilidade de penetrao no caso do grande POP
Dor e desconforto pela dermatite de contato provocado pela urina e pensos para IU
Dispareunia por vezes associada as cirurgias prvias de correco de POP e IU.
Incontinncia urinria durante o coito (CUI)
As perdas involuntrias de urina podem acontecer durante a penetrao, na altura do or-
gasmo, ou em ambos os casos. No geral, a prevalncia estimada da IU durante o coito de
24 a 34%.
A CUI durante a penetrao est mais associada a I.U.E, em especial se houver ISD. Na pe-
netrao h uma mudana da posio do colo vesical, provocando vulnerabilidade no meca-
nismo da continncia. Este fato associado ao aumento da presso intra-abdominal e a falncia
do pavimento plvico ou ISD, determina a I.U.E.
J a I.U. que s acontece durante o orgasmo est mais associada a I.U.I. Nas mulheres com
bexiga hiperactiva, nas quais existe uma maior sensibilidade vesical, o orgasmo parece desen-
cadear contraces no inibidas do detrusor (musculo da bexiga), com a consequente perda
involuntria de urina.
3. Tratamentos cirrgicos
O tratamento do P.O.P. sintomtico, com interferncia negativa na actividade sexual, cirr-
gico. O tratamento cirrgico mais apropriado depende de vrios factores, nomeadamente: a
idade da doente, a localizao e o grau do prolapso, a histria de cirurgia prvia, as comor-
bilidades mdicas associadas, a experincia do cirurgio e a preferncia da doente. As opes
habituais para a cirurgia plvica reconstrutiva cujo objectivo restaurar a posio natural dos
rgos plvicos, preservando a funo sexual, incluem: a abordagem vaginal (clssica ou com prte-
se) e a abordagem abdominal (aberta, laparoscpica ou robtica). Existe ainda a opo de encer-
ramento do canal vaginal, designado por colpocleisis para mulheres muito idosas com grandes
prolapsos e sem vida sexual activa.
A cirurgia protsica do grande prolapso, quer efectuada por via vaginal quer realizada por
via abdominal (habitualmente laparoscpica), pode provocar disfunes sexuais. As prteses
colocadas (redes sintticas de polipropileno) substituem as fscias incompetentes que suportam
a bexiga e o recto, e suspendem o tero ou a cpula vaginal, com o objectivo de dar uma
maior eficcia e longevidade cirurgia. Os riscos da sua utilizao so a infeco, a extruso e
a dispareunia. A diminuio destes riscos cumprida pela experincia do cirurgio e o rigor
256
PROLAPSO DE ORGOS PLVICOS E INCONTINNCIA URINRIA
da tcnica cirrgica, com a colocao das prteses afastadas da superfcie da mucosa vaginal,
sem tenso no contato com o rgo plvico a suportar, e a ocupar, bem aberta, todo o espao
ocupado antes pela fscia doente.
Os Tratamentos da I.U. Dependem do seu Tipo
O tratamento da I.U.I. , na sua grande maioria, mdico e no corre qualquer risco de iatro-
genia de foro sexual. Engloba a informao e o aconselhamento para a alterao de hbitos de
vida e a prescrio de medicamentos, como os tradicionais anticolinrgicos e mais recente-
mente o mirabegron. S na ausncia de resposta, ou em caso de contra-indicao ou intolerncia
destas teraputicas, se d a indicao cirrgica com a aplicao de Toxina Botulinica tipo A nas
paredes da bexiga ou a neuromodelao das razes sagradas, igualmente sem qualquer potencial
iatrognico na actividade sexual.
Contrariamente ao anterior, o tratamento da I.U.E. moderada a grave , habitualmente,
cirrgico utilizando tcnicas minimamente invasivas e muito eficazes como o TOT/TVT-
-O ou Mini-Slings. A cirurgia efectuada por via vaginal e consiste na colocao de uma
prtese (fita sinttica de polipropileno) sub-uretral para suporte do tero mdio da uretra. A
morbilidade muito baixa com riscos de infeco, extruso e dispareunia quase desprezveis.
Tambm aqui necessria uma correta tcnica cirrgica com a prtese colocada afastada da
mucosa vaginal, sem tenso na uretra e a respeitar a anatomia da vagina (ngulos laterais), para
evitar riscos de dispareunia.
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257
MUTILAO GENITAL FEMININA
Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Definio
A mutilao genital feminina (MGF) (tambm chamada corte dos genitais femininos, mu-
tilao genital feminina/corte, exciso genital feminina, circunciso feminina) refere-se
a todos os procedimentos que envolvam a remoo parcial ou total dos rgos genitais exter-
nos ou quaisquer danos infligidos aos rgos genitais femininos por motivos no mdicos. O
termo mutilao estabelece uma distino lingustica clara da circunciso masculina e en-
fatiza a gravidade e o dano causado pelo acto. Esta expresso ganhou fora no final da dcada
de 1970 e aconselhada pela OMS desde 1990.

Classificao
Houve vrias tentativas de hierarquizao dos danos resultantes da MGF. Uma classificao
formalmente reconhecida til para: investigao, estudos epidemiolgicos, avaliao mdica
e questes legais. Uma tipologia comum assegura a possibilidade de comparao de dados. A
colheita de dados baseada em inquritos e a observao clnica podem ser limitadas levando a
discrepncias. A primeira tentativa de classificao remonta a 1847, por Daniell. Worsley, em
1930 classificou a MGF em: a)- inciso b)- circunciso e c)- infibulao. Shandall que em 1967
agrupou em: a)- circunciso propriamente dita b)- exciso c)- infibulao (circunciso fara-
nica) e d)- introciso. A classificao actualmente adoptada, foi proposta em 2007 pela OMS e
aprovada por todos organismos das Naes Unidas, nomeadamente a UNICEF e a UNFPA, e
divide a MGF em 4 categorias:
Tipo I: remoo parcial ou total do cltoris e/ou do prepcio (clitoridectomia)
Tipo Ia: Remoo apenas do prepcio
Tipo Ib: remoo do cltoris com prepcio
Tipo II: Remoo parcial ou total do cltoris e dos pequenos lbios, com ou sem exciso
dos grandes lbios (exciso)
Tipo IIa: remoo s dos pequenos lbios
Tipo IIb: remoo parcial ou total do cltoris e dos pequenos lbios
Tipo IIc: remoo parcial ou total do cltoris, dos pequenos e grandes lbios
Tipo III: estreitamento do orifcio vaginal atravs da criao de uma membrana selante,
pelo corte e aposio dos pequenos lbios e/ou dos grandes lbios, com ou sem exciso do
cltoris (Infibulao). A reinfibulao est includa nesta definio e consiste numa
interveno que procura refazer uma infibulao, geralmente aps o parto em que foi
necessria a desinfibulao.
Tipo IIIa: remoo e aposio de pequenos lbios
Tipo IIIb: remoo e aposio dos grandes lbios
Tipo IV: Todas as outras intervenes nefastas sobre os genitais femininos no classificadas
atrs, como: puno/picar, perfurao, inciso/corte, estiramento/alongamento, escari-
ficao e cauterizao.

259
 Manual de Medicina Sexual
O Tipo IV tem levantado algumas questes que permanecem por responder. Ele inclui prti-
cas diversas e heterogneas, com explicaes etiopatognicas variadas. Certos investigadores so
da opinio de que o acto de puno/picar deveria ser retirado da classificao, uma vez que dif-
cil comprovar se no existirem alteraes anatmicas e porque considerada significativamente
menos nociva que as outras formas. O estiramento/alongamento do cltoris e/ou dos pequenos
lbios prtica em certas comunidades matriarcais da frica Austral e por meninas instrudas,
utilizando leos e ervas, com o pressuposto de que os lbios alongados so formas de conteno/
proteco para a vagina e de intensificar o prazer sexual tanto feminino como masculino. A cau-
terizao definida como a destruio de tecido por queimadura com ferro quente. Acredita-se
que se trata de remdio para hemorragias, lceras, feridas e de medida de contra-inflamao,
ou seja para causar dor ou irritao numa parte do corpo para aliviar uma inflamao ou dor
noutra parte. A prtica de Corte/inciso, na sua forma original, era conhecida como cortes gishi-
ri e cortes angurya. Os primeiros so rituais tradicionais ligados ao parto, excluindo as meninas,
da serem diferentes das outras formas de MGF. Os cortes so geralmente feitos no interior da
vagina em casos de partos difceis. Os cortes angurya so uma forma de cirurgia tradicional ou de
raspagem, para remover o hmen e outros tecidos envolventes do intrito vaginal. A introduo
de substncias nocivas na vagina geralmente auto-admnistrada por mulheres adultas, com
o objectivo de limpar e purificar a vagina antes ou depois das relaes sexuais, para estreitar,
tonificar e fortalecer a vagina, de modo a aumentar o prazer da mulher e do parceiro. S clas-
sificada como forma de MGF quando se associa a risco de sade e presso social.
Epidemiologia
A MGF quase sempre realizada em meninas com idades inferiores a 15 anos. Mulheres
adultas e casadas tambm so sujeitas. A idade varia de acordo com as tradies, grupo tnico
e circunstncias locais (recm-nascido, infncia, adolescncia, na altura do casamento ou du-
rante a primeira gravidez).
A taxa de prevalncia varivel e tem como factor determinante o enquadramento tnico.
Os primeiros estudos credveis so posteriores aos anos cinquenta. O primeiro artigo epide-
miolgico foi publicado em 1978 por Hosken. A OMS estima que, em todo o mundo, entre
100 e 140 milhes de meninas e mulheres tenham sido sujeitas a um dos 3 primeiros tipos de
MGF. Estimativas mais recentes indicam que, em frica, 91.5 milhes de meninas e mulheres
com mais de 9 anos, sofrem actualmente as consequncias. Calcula-se que 3 milhes de me-
ninas estejam expostas a este risco, por ano, em frica. 90% dos casos de MGF so dos tipos I,
II e IV e 10% so do tipo III. Estes actos predominam nas regies do Oeste, Este e Nordeste
de frica, em alguns pases na sia e Mdio Oriente e entre certas comunidades emigrantes
na Amrica do Norte e Europa. Portugal e o resto da Europa so actualmente pases de risco,
com a prtica a instalar-se lentamente, devido aos fluxos migratrios.
Foram registados casos de MGF em 28 pases africanos, sendo sete com taxas de prevalncia
acima de 85%, quatro entre 60 e 85% , sete entre 30 e 40% e os restantes pases entre 0.6 e
28.2 % . O nico pas dos PALOP referido neste estudo, a Guin-Bissau com uma taxa de
prevalncia estimada em 44.5%. (Yoder e Khan, 2007).
A MGF feita geralmente pelas mulheres tradicionais, as fanatecas, village barbers de
alto estatuto na comunidade e pelas traditional birth attendant , em ambientes imprprios e
com instrumentos diversos no esterilizados (pedaos de vidro, canivetes, lminas de barbear,
tesouras ou navalhas, etc.) e sem cuidados mnimos de assepsia e anestesia.
Em certos pases praticada por profissionais de sade em Instituies pblicas ou privadas
(MGF medicamente assistida) (UNICEF, 2005). Estudos revelam que, em alguns pases, um ter-
260
MUTILAO GENITAL FEMININA
o ou mais das mulheres submeteram as suas filhas a actos conduzidos por profissionais de sade
qualificados. A reinfibulao est documentada em alguns pases como procedimento de rotina
aps o parto. H relatos de que este mesmo acto praticado ocasionalmente onde proibido
por lei, em grupos imigrados na Europa e Amrica do Norte. A MGF medicamente assistida
defendida por certos profissionais de sade, ONGs e representantes governamentais, com o
argumento de que pode reduzir os danos e levar ao abandono da prtica, com o risco de poder
legitimar e institucionalizar o acto. Diversos factores podem estar por trs desta motivao, tais
como ganhos financeiros, presso e sentido de dever para com a vontade da comunidade.
Os profissionais de sade que procedam a MGF violam o direito das mulheres e das me-
ninas vida, integridade fsica e psquica e sade, assim como o princpio fundamental
da tica mdica de primum non nocere e a Declarao de Helsnquia que de salvaguarda da
sade da populao. As autoridades reguladoras da actividade mdica e associaes profissio-
nais juntaram-se s Naes Unidas na condenao deste acto. A FIGO (International Federation
of Gynaecology and Obstetrics) aprovou em 1994, uma resoluo na sua Assembleia Geral que
condena esta prtica e recomenda o seu combate.
A MGF uma manifestao de desigualdade de gnero que est profundamente enraizada
em estruturas de ordem social, econmica e poltica, representando uma forma de controlo
social sobre a mulher, assim como o so as prticas do dote, do casamento de crianas e do en-
faixamento do p na China (UNICEF, 2005). Muitos factores e pressupostos concorrem para
a sua persistncia (UNICEF, 2005;Dellenborg,2004; Johnson, 2007; Talle, 2007; Gruenbaum,
2006;OMS e UNFPA,2006;): conveno social acompanhada de recompensas e punies;
ganhos sociais so superiores aos danos; forma de educao feminina e de preparao para a
idade adulta e o casamento; rituais de passagem para a vida adulta; medo de estigmatizao
e rejeio pela comunidade; forma de identidade cultural e de integrao na comunidade;
factor de conquista do homem; competncia casadoira; salvaguarda da virgindade; represso
do desejo sexual garantindo fidelidade conjugal e prevenindo comportamentos sexuais des-
viantes e imorais; manuteno da pureza e a beleza; eliminao da masculinidade com a
eliminao de partes masculinas do corpo como o cltoris; aumento do prazer sexual mas-
culino; crenas religiosas (recorde-se que nenhum dos textos sagrados prescreve a MGF; ela
precede o cristianismo e o islamismo); influncia de processos de deslocamento e migrao e
de cruzamento de famlias;
Implicaes Mdico-Legais
A MGF uma prtica nefasta que viola uma srie de princpios, normas e padres de direitos
humanos- civis, culturais, econmicos, polticos e sociais das meninas e mulheres, bem esta-
belecidos, que incluem os princpios da igualdade de gnero, do direito a vida, de estar livre
de tortura, punio ou tratamento cruel, desumano ou degradante. uma descriminao com
base no sexo porque se fundamenta em desigualdades de gnero e desequilbrios de poder en-
tre homens e mulheres e inibe as mulheres de exerccio completo e igual usufruto dos direitos
humanos. uma forma de violncia sobre meninas e mulheres, com consequncias fsicas e
psicolgicas. H uma privao do consentimento livre e informado sobre uma interveno
que tem efeito prolongado nos seus corpos e que afecta a autonomia e o autocontrole. Interfe-
re com alguns aspectos da Constituio, dos Cdigos Penal, Civil e de Famlia.
Complicaes Mdicas
A MGF est associada a mltiplos riscos e complicaes para a sade fsica e psicolgica. O
prprio acto traumtico, uma vez que existe coaco fsica (p. ex , aps a infibulao as
261
 Manual de Medicina Sexual MUTILAO GENITAL FEMININA

pernas so atadas durante vrios dias ou semanas) . As complicaes mdicas imediatas so
documentadas apenas quando h recurso a meios hospitalares mas a verdadeira extenso
desconhecida.
De um modo geral a morbilidade aumenta com a severidade dos actos. A maior parte das
complicaes reportadas nos vrios estudos refere-se geralmente a MGF dos tipos I, II e III,
uma vez que os dados referentes ao tipo IV so limitados.
1. Complicaes imediatas
Hemorragia
Dor intensa (surge em quase todos os casos; raramente so usadas anestesias)
Choque hipovolmico ou sptico
Choque psicolgico (experincia traumtica)
Leso de rgos vizinhos (uretra, perneo e recto, com ocorrncia de fstulas)
Reteno urinria aguda e obstipao (por dor e edema)
Infeces (ttano, gangrena, VIH etc.)
Morte (pode resultar de choque hemorrgico, neurognico ou sptico)
2. Complicaes tardias
Repetio do acto
Aderncias dos tecidos (pseudoinfibulao), quelides, neurinomas, abcessos
Dor crnica
Infeces (herpes, SIDA e outras ISTs)
Alteraes urolgicas (Incontinncia urinria, infeces urinrias recorrentes, fstulas
vesicovaginais, aperto da uretra e clculos vesicais)
Complicaes psicolgicas (ansiedade, depresso, agressividade, ambivalncia de senti-
mentos, sentimento de impotncia, perda de auto-estima e de auto-imagem, sndrome
de stress ps-traumtico);
Complicaes sexuais e obsttricas
Sofrimento moral com desinteresse sexual e impotncia sexual situacional
Problemas matrimoniais e adultrio
Atitude Mdica Perante MGF
Oferecer uma abordagem respeitosa, sem juzo de valores, com informao clara sobre as
eventuais consequncias na sade
Aconselhar psicoterapia e aconselhamento sexual individual e de grupo
Indicar cirurgia plstica e reconstrutiva se necessrio
Envolver parceiro, famlia e comunidade
Clarificar a responsabilidade tica e legal do mdico
Tratar qualquer disfuno sexual
Concluso
No so conhecidos quaisquer vantagens da MGF para a sade. Pelo contrrio, do conheci-
mento comum que prejudica das mais diversas formas as meninas e a s mulheres, com realce
para o impacto negativo na sexualidade. Constitui um exemplo claro de violao dos mais ele-
mentares direitos humanos e reflecte uma desigualdade de gnero profundamente enraizada
e suportada por pressupostos de ndole social e religioso. Apesar de alguns sucessos, a reduo
da taxa global da MGF tem sido lenta, custa de trabalho preventivo rduo e de longa data
levado a cabo por comunidades locais, governos e organizaes nacionais e internacionais. A
erradicao da mutilao genital feminina imperativa e fundamental para a concretizao de
muitos dos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio. As solues so morosas e difceis. As
aces e intervenes a tomar devem ser multissectoriais (tribunais, governo, parlamentares,
profissionais de sade, excisadoras, ONGs, igrejas, organismos internacionais, etc.) transfron-
teirias, sustentadas e preferencialmente conduzidas pela comunidade, com medidas como
mudana social positiva, educao enaltecedora das mulheres, dilogo pblico, intercultural
e intergeracional, entre outras.

Impacto na Sexualidade
A remoo ou leso dos genitais pode afectar seriamente a sexualidade nas suas vrias verten-
tes. Assim podemos ter, na mulher:
Desejo sexual hipoactivo (perda da auto-estima e auto-imagem etc.)
Diminuio da excitao
Anorgasmia (acontece em 80% no tipo III e 10% no tipo I- segundo Shandall, 1967)
Dispareunia (por dor, cicatrizes e memrias traumticas)
Dismenorreia (por congesto plvica)
Hematocolpos
Infeces sexualmente transmissveis
Infertilidade ( por Doena plvica inflamatria)
Complicaes obsttricas (aumento da incidncia de cesariana, hemorragia ps-parto,
recurso a episiotomia, rotura do perneo, fistulas vesicovaginais e vesicorrectais, aumento
do sofrimento fetal e da mortalidade neonatal)
Efeitos sexuais no homem (parceiro)
Sinal de virilidade e de masculinidade quando conseguem penetrar uma mulher infi-
bulada
Dor peniana

262 263
 Manual de Medicina Sexual
BIBLIOGRAFIA
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264
Hmen Imperfurado
Joo Pedro Lopes
Interno de Formao Especfica de Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria
Alexandra Henriques
Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Ana Lusa Ribeirinho
Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Introduo
O lmen da vagina est separado do seio urogenital pelo hmen - uma membrana de tecido
conjuntivo que est ligada parede vaginal. Em circunstncias normais, esta membrana rom-
pe ainda antes do nascimento devido degenerao das clulas epiteliais que compem a sua
poro central. No entanto, uma fina membrana mucosa persiste adjacente ao intrito vaginal.
Existem alguns tipos de anomalias cuja causa a degenerescncia incompleta da poro
central do hmen.
O hmen imperfurado uma das patologias obstrutivas mais comuns do aparelho reprodu-
tor feminino1. No entanto apesar de haver diversas variantes no desenvolvimento do hmen, o
bloqueio completo raro (0.05% a 0,1% dos recm nascidos do sexo feminino).
Sintomas e Sinais
Hoje em dia j possvel o diagnstico pr-natal de hmen imperfurado, ou pelo menos, a sua
suspeita ecogrfica. Nestes casos, na ecografia fetal por vezes possvel verificar a presena de
uma massa retrovesical afunilada com fundo de saco na poro distal da vagina, correspon-
dente a um hidrocolpos, resultante da acumulao de secrees na vagina fetal. Estas secrees
so estimuladas pela produo materna de estradiol. Por vezes pode atingir dimenses capazes
de provocar sintomas compressivos causando mesmo hidronefrose.
nascena possvel verificar um abaulamento do intrito vaginal do recm-nascido,
causado pelo hidrocolpos.
Caso o hidrocolpos seja reabsorvido espontaneamente na infncia e seja subdiagnosticado ou no
tratado, as crianas mantm-se assintomticas at idade pubertria. Nesta altura, a adolescente apre-
senta-se com um quadro cclico de dor plvica associado a amenorreia primria. Estes sintomas so
causados pela acumulao de sangue na vagina (hematocolpos) e no tero (hematometra). observao
pode ser visvel uma colorao azulada do hmen (Figura 1), resultante desta acumulao de sangue.
Existem ainda outros sintomas que podem estar associados, como a presena de uma massa
plvica que pode resultar em reteno urinria pelo seu efeito compressivo.
Disfuno Sexual
A disfuno sexual manifesta-se desde o incio da vida sexual. A actividade sexual dolorosa,
265
 Manual de Medicina Sexual
desenvolvem um quadro de dispareunia inicial ou mesmo impossibilidade de iniciar a relao
sexual. Este pode mesmo ser o primeiro sintoma da doena. Em casos extremos pode manifes-
tar-se por um quadro de hemorragia, caso a artria pudenda externa seja lacerada juntamente
com o hmen durante a tentativa forada de iniciar a relao sexual.
Exames Complementares de Diagnstico
Idealmente o diagnstico deveria ser feito no recm-nascido. O exame dos genitais deveria
ser incorporado na prtica clnica de modo a prevenir a morbilidade associada ao hmen im-
perfurado.
Apesar do diagnstico ser clnico, a ecografia tem um papel importante no diagnstico di-
ferencial nos casos duvidosos, para excluso de outras anomalias congnitas mais complicadas
como por exemplo o septo vaginal obstrutivo ou agensia mulleriana (Sndrome Rokitansky).
A ecografia pode ser realizada por via abdominal ou transperineal e pode mostrar a pre-
sena de hematocolpos, hematometra ou mesmo hematossalpinge quando o diagnstico realizado
aps a menarca.
Figura 1: Hematometrocolpos Figura 2: Hmen imperfurado Figura 3: Drenagem
Tratamento
O tratamento do hmen imperfurado cirrgico e passa pela realizao de himenectomia. A
deciso de intervir cirurgicamente depende dos sintomas.
Os recm-nascidos com mucocelo sintomtico devem ser tratados nessa altura.
Nos casos assintomticos as doentes devem ser tratadas aps o incio da puberdade uma
vez que a estimulao estrognica facilita o processo de cicatrizao e regenerao da mucosa.
Idealmente deve ser realizado de forma electiva antes de se tornar sintomtico, e no em re-
gime de urgncia quando estas complicaes surgem.
Nas adolescentes aps a menarca que esto a aguardar o tratamento cirrgico, a teraputica
mdica com contraceptivos orais combinados de forma contnua uma opo para evitar a
acumulao de sangue e formao de um novo hematometrocolpos.
A correo cirrgica, realizada sob anestesia, tem como objectivo a exciso da membrana
na sua totalidade para que se proceda a abertura do hmen sem leso traumtica e com o objec-
tivo de manter o intrito patente. Na presena de mucocelo ou hematocolpos, o hmen deve ser
seccionado mas no removido de imediato. Assim procede-se aspirao e lavagem do con-
tedo obstrudo, restabelecendo-se a anatomia funcional antes de se iniciar a reconstruo2,.
Importante lembrar que durante a cirurgia poder haver o risco de leso da artria lateral do
pudendo com risco hemorrgico.
266
Hmen Imperfur ado
A tcnica preconizada consiste na inciso estrelada (preferencialmente s 2, 4, 8 e 10h) do
hmen, sendo a restante membrana removida. O objectivo da interveno cirrgica criar um
orifcio vaginal de tamanho normal que no volte a encerrar aps a cicatrizao.
Para tal, aps a criao do orifcio, a mucosa vaginal suturada com um fio de reabsoro
lenta, ao anel himenal. Se estiver presente um grande hematometrocolpos (Figura 1) o cirurgio
deve estar preparado para evacuar o fluxo de sangue (Figura 2) normalmente hemolisado, cor
de chocolate, usando uma ou mais cnulas de aspirao.
No final da aspirao deve ser revista a inciso inicial na membrana himenal (Figura 3).
Alguns artigos recentes visam abordar algumas preocupaes culturais relacionadas com a
cirurgia clssica de himenectomia e a sua implicao na preservao da virgindade.
Basaran et al descreveram dois casos de hmen imperfurado tratados utilizando uma inciso
vertical simples, com suturas oblquas para evitar novo encerramento da membrana himenal.
Outra tcnica, descrita como menos invasiva, a realizao de uma pequena inciso central,
com a colocao de um cateter de Foley, que ento deixado durante duas semanas, acompanha-
do da aplicao de estrognio tpico. No entanto, no foi descrita a perspectiva das doentes e a
sua satisfao com este mtodo. Esta tcnica tem o risco de, ao ser criada uma pequena abertura
com tecido himenal persistente, poder levar a estenose com formao de novo hematocolpus e/ou
lacerao no momento da primeira relao sexual, devido rigidez dos tecidos aps a cicatrizao.
Este uma abordagem controversa, no entanto, as vises culturais e decises pessoais
devem ser abordadas e consideradas na escolha do mtodo de tratamento.
Prognstico
O prognstico e a evoluo clnica em geral so bons, no estando descritos dfices tanto
em termos de funo sexual como de fertilidade. Na grande maioria dos casos existe uma
melhoria significativa no bem-estar global e na sexualidade aps a correco cirrgica do
hmen imperfurado.
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267
Urgncias Ginecolgicas
Gonalo Rosa Rodrigues
Interno de Formao Especfica de Obstetrcia-Ginecologia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria

Rui Marques de Carvalho

Assistente Hospitalar de Obstetrcia e Ginecologia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria

Aborto
O aborto define-se segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) como a perda de uma
gravidez conhecida antes das 20 semanas de gestao, que resulta na expulso ou extraco de
um embrio ou feto com menos de 500g1. A sua incidncia de 8 a 20%, sendo que 80% dos
abortos ocorrem at s 12 semanas. O risco de ocorrer um aborto aps as 15 semanas muito
baixo, estimando-se ser abaixo de 1%2,3.
Os factores de risco que resultam em maior incidncia de aborto dividem-se em: reprodu-
tivos - aborto espontneo prvio, maior nmero de gestaes, prolongamento dos intervalos
entre ovulao e implantao e do tempo de concepo; exposio a substncias - tabaco,
lcool, cocana, anti-inflamatrios no esterides, cafena; e outros factores - baixo nvel de
cido flico, gravidez em mulheres nos extremos do peso para a sua altura, com ndice de
massa corporal abaixo de 18,5 e acima de 25kg/m 2, temperaturas corporais acima de 37,8oC
e doena celaca4.
Aproximadamente 50% dos abortos devem-se a anomalias cromossmicas. Outras causas
podem advir de factores extrnsecos como as bandas amniticas, da exposio a elementos
teratognicos como a diabetes materna mal controlada, drogas como a isotretinona ou o mer-
crio, ou a traumas como alguns procedimentos obsttricos invasivos (bipsia das vilosidades
corinicas e a amniocentese)5,6.
O aborto espontneo apresenta-se geralmente como hemorragia uterina e/ou dor plvica.
No entanto pode ser um diagnstico feito num exame ecogrfico de rotina numa mulher
assintomtica. Ao contrrio do que se possa pensar, a hemorragia uterina no est presente
na maioria destas mulheres. Num estudo prospectivo de 2010 que incluiu 4539 mulheres,
estimou-se uma incidncia de 12% de aborto em mulheres com hemorragia do 1 trimestre7,8.
Quanto ao impacto psicolgico que o aborto tem na mulher, h que ter em conta uma
multiplicidade de factores como o meio social, religioso, cultural ou at legal, que varia
consoante a sociedade em que se insere. Vrias meta-anlises realizadas por organizaes pro-
fissionais como a Associao Americana de Psicologia ou o Centro Nacional de Colaborao
para a Sade Mental do Reino Unido, no encontraram evidncia de aumento do risco de
doena mental associada ao aborto. No entanto consideram que a resposta emocional da mu-
lher depende do seu estado mental prvio, do suporte social, da atitude perante o trmino da
gravidez e de uma idade precoce, e que a tcnica de interrupo de gravidez, seja ela mdica
ou cirrgica, no influencia o impacto psicolgico.9,10 Desta forma parece-me clara uma abor-
dagem mais cuidada s mulheres com patologia psiquitrica prvia, atravs de referenciao a
um profissional especializado.

269
 Manual de Medicina Sexual Urgncias Ginecolgicas

Toro de Anexo
As massas anexiais (massa do ovrio, da trompa de Falpio, ou do tecido conjuntivo envol-
vente) so um problema ginecolgico comum, estimando-se em cerca de 5 a 10 por cento
das mulheres.11 Podem ser encontradas em todas as idades, desde a vida intrauterina at s
idosas, e existe uma grande variedade de tipos de massas que podemos dividir em ovricas
e extra-ovricas (tabela 1).
Massa extraovrica
Gravidez ectpica
Doena inflamatria plvica com hidrossalpinge ou abcesso tubo-ovrico
Quisto do paraovrio
Quisto de incluso
Mioma uterino pediculado
Abcesso de divertculo
Abcesso ou tumor do apndice vermiforme
Neoplasia da trompa de Falpio
Doena inflamatria ou maligna do intestino
Rim plvico
Massa ovrica
Quisto fisiolgico do ovrio simples ou hemorrgico
Endometrioma
Quisto teca-lutenico
Neoplasia do ovrio
Metstase de carcinoma extra-ovrico
Tabela 1: Massas anexiais
A abordagem de uma massa anexial depende do tipo de massa, da urgncia da apresentao, e do
grau de suspeio de malignidade, sendo a excluso desta a principal preocupao do clnico.12,13
A toro do ovrio refere-se rotao completa ou parcial do ovrio nos respectivos
suportes ligamentares, muitas vezes resultando na insuficincia da sua perfuso sangunea.
uma das urgncias ginecolgicas mais comuns e pode afectar as mulheres de todas as ida-
des. Muitas vezes a trompa de Falpio torce juntamente com o ovrio. Quando isso ocorre,
designa-se por toro anexial (figura 1).
A toro de quistos paratubrios ou paraovricos tambm pode ocorrer, assim como a tor-
o isolada da trompa de Falpio, apesar de ser menos comum.
O diagnstico precoce importante para preservar o ovrio e a funo das trompas e im-
pedir a morbilidade associada. No entanto, o diagnstico pode ser difcil porque os sintomas
so por vezes inespecficos.
A apresentao tpica de toro do ovrio a dor plvica aguda, muitas vezes com nuseas e
vmitos, numa mulher com uma massa anexial. A dor pode ser crnica, associada ou no a febre.
A ecografia plvica o exame de primeira linha em doentes com suspeita de toro do ovrio.14
O diagnstico definitivo de toro realizado por visualizao directa no momento da
cirurgia.
A deciso de interveno cirrgica feita com base na clnica, muitas vezes baseada na pre-
sena de dor plvica aguda e uma massa anexial com caractersticas imagiolgicas sugestivas
de toro, aps excludas outras condies.
O diagnstico diferencial da toro do ovrio inclui gravidez ectpica, abscesso tubo-ov-
rico e apendicite, bem como outras condies associadas com dor plvica aguda ou crnica.
Para a maioria das mulheres na pr-menopausa com toro, recomendada destoro e
conservao do ovrio, em vez da sua exciso. A salpingooforectomia est indicada no caso
de se verificar necrose, sendo tambm de considerar nas mulheres em ps-menopausa.15,16,17
A recuperao da funo sexual feita de acordo com o tipo de interveno. Caso a doente
seja submetida a uma laparoscopia ser mais rpida. Numa laparotomia a recuperao exige
mais tempo.
Gravidez ectpica
A gravidez ectpica o resultado de uma falha na fisiologia reprodutiva humana que permite
a implantao do produto da concepo fora da cavidade endometrial, resultando na morte
do embrio ou feto. Sem diagnstico e tratamento, a gravidez ectpica pode-se tornar numa
situao de risco de vida. A dor abdominal, amenorreia e hemorragia uterina so os sintomas
clssicos da gravidez ectpica.18
Deve-se suspeitar de gravidez ectpica em todas as mulheres em idade reprodutiva com
aqueles sintomas, especialmente nas que tm fatores de risco para uma gravidez extra-uterina
(tabela 2). No entanto, mais de 50% das mulheres so assintomticas antes da rotura e no tm
um fator de risco identificvel.19
Grau de risco Factores de risco
Gravidez ectpica prvia
Cirurgia tubria prvia
Gravidez ectpica Patologia tubria
Exposio inutero ao DES
DIU in situ
Infertilidade
Cervicite prvia
Mdio Histria de doena inflamatria plvica
Mltiplos parceiros sexuais
Fumadoras
Cirurgia prvia abdominal ou plvica
Baixo Duche vaginal
Inicio de actividade sexual < 18 anos

Figura 1: Imagem intra-operatria de toro anexial, com trompa e ovrio includos. Tabela 2: Fatores de risco para uma gravidez extra-uterinaincludos.

270 271
 Manual de Medicina Sexual
Geralmente o diagnstico clinico, com base em ecografia e com o doseamento san-
guneo da hormona gonadotrfica corinica humana (hCG). A confirmao do diagnstico
por visualizao cirrgica ou por exame histopatolgico no necessria. No entanto, na
ausncia de achados cirrgicos, ultrassonogrficos, ou histopatolgicos definitivos, pode
no ser possvel distinguir um aborto de uma gravidez ectpica.
A avaliao de uma mulher com suspeita de gestao ectpica comea com um exame
ecogrfico transvaginal e laboratorial de hCG. Em ecografia transvaginal o diagnstico
feito se um verdadeiro saco gestacional, uma vescula vitelina, um embrio, ou atividade
cardaca embrionria for demonstrvel fora do tero (figura 2).
Figura 2: Imagem ultrassonogrfica de uma gravidez ectpica tubria, visualizando-se um embrio com 6
semanas e 6 dias de gestao.
Estaremos assim quase certamente perante uma gravidez extra-uterina quando a concen-
trao de hCG for maior do que 1500 UI / L (limite da zona discriminatria) e o exame
ecogrfico transvaginal revelar uma massa anexial complexa e nenhuma gravidez intra-
-uterina.
A concentrao de hCG no soro menor do que 1500 UI/L, com um exame ecogfico
negativo implica a repetio de ambos os testes at ser feito o diagnstico.
So tipos raros de gravidez ectpica a heterotpica, cervical, na cicatriz de histerotomia,
ovrica, intersticial, e gravidez abdominal.
Se no for tratada, uma gravidez ectpica pode evoluir para um aborto tubrio, por
exemplo, ou rotura tubria com hemoperitoneu, ou pode ainda regredir espontaneamente
(figura 3).
Figura 1: IImagem intra-cirrgica de uma gravidez ectpica tubria, em que se visualiza o saco gestacional em
rotura, com hemoperitoneu e um consequente abdmen agudo.
272
Urgncias Ginecolgicas
Quanto ao tratamento, cerca de 35% das mulheres com gravidez ectpica so elegveis
para teraputica mdica. Nestas mulheres, o tratamento com metotrexato (MTX) to
eficaz quanto salpingostomia laparoscpica, e resulta em taxas de sucesso semelhantes para
permeabilidade tubria e futura gravidez intra-uterina. Uma reviso sistemtica de ensaios
clnicos aleatorizados de teraputica com MTX comparativamente com a salpingostomia
laparoscpica concluiu que a terapia intramuscular com MTX em dose nica ou mltipla e a
salpingostomia apresentaram taxas de sucesso de tratamento semelhantes, variando 82-95%
para o MTX contra 80-92% para a salpingostomia 20,21,22 .
A recuperao fsica e psicolgica aps o tratamento foi melhor nas pacientes tratadas
com MTX em dose nica comparativamente com as submetidas a salpingostomia laparosc-
pica. O tempo necessrio para a concentrao de hCG atingir nveis indetectveis menor
aps a cirurgia laparoscpica, reduzindo assim o perodo de monitorizao ps-tratamento.
Traumatismos Genitais
Qualquer criana do sexo feminino, adolescente ou adulta com queixa de dor, hemorragia
ou inchao vaginal, deve ser submetida a um exame cuidadoso para procurar sinais de trau-
matismo ou lacerao vulvar e vaginal. Tambm deve ser tido em conta que as pacientes
com traumatismo vulvar ou vaginal, por vezes, se apresentam com dor abdominal ou lom-
bar como queixa principal. As leses externas podem ser identificadas com facilidade, mas
necessitam de uma avaliao cuidadosa para detectar a extenso mais profunda. As leses
internas so mais difceis de avaliar. 23,24,25
A possibilidade de abuso sexual ou agresso deve ser sempre considerada. As mulheres
com leses no trato genital inferior com origem no obsttrica podem por vezes omitir
detalhes dos eventos ocorridos.
Os hematomas vulvares so as sequelas mais comuns do traumatismo dos rgos genitais,
e a maioria das leses vaginais ocorrem como resultado de penetrao traumtica.26
O traumatismo vaginal pode resultar em srias leses dos rgos internos e do trato
urinrio inferior. As leses uretrais devem ser avaliadas por um urologista experiente ou
uroginecologista antes de qualquer interveno.
Quanto reparao de laceraes, antes de suturar perto do clitris e da uretra, o mdico
deve avaliar se a reparao poder ser mais traumtica ou dolorosa do que a cicatrizao por
segunda inteno. Se a sutura for necessria para alcanar a hemostase ou reaproximao do
tecido, ento deve-se utilizar uma sutura ponto a ponto com um fio fino absorvvel.
As laceraes vaginais profundas ou extensas podem ser reparadas em uma ou mais ca-
madas. A laparotomia ou laparoscopia exploradoras podem ser necessrias para a avaliao
completa de laceraes profundas que se estendam atravs do fundo-de-saco posterior va-
ginal at cavidade peritoneal para descartar leses dos rgos internos. Em alguns casos
mais extremos pode at ser necessria uma colostomia se o trato gastrointestinal estiver
envolvido. 27,28
Em relao ao tratamento dos hematomas, se possvel, deve ser preferida uma abordagem
conservadora aplicando gelo, analgesia e repouso. A algaliao pode ser recomendada se as
dimenses do hematoma forem suficientes para interferir com a mico.
A expanso de um hematoma vulvar ou vaginal ou um hematcrito a diminuir em anli-
ses seriadas so indicaes para a interveno cirrgica imediata com o objectivo de impedir
a instabilidade hemodinmica e outras complicaes.
273
 Manual de Medicina Sexual
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274
Urgncias Ginecolgicas:
Viso da Enfermagem
Cludia Milhinhos
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Materna e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria
Aborto
No aborto a vivncia da sexualidade e a sua expresso altamente individual e as respostas
da mulher ps-aborto implicam uma rdua e holstica reflexo. O mesmo tambm dever
ser explicitado como envolvendo um contexto biopsicosocial tico e cultural marcado, pois
o aborto parece ter impacto na resposta individual. Analisar este fenmeno significa olhar de
forma mais ampla para a complexidade das dimenses da realidade pessoal.
A interrupo voluntria da gravidez por opo da mulher com respostas emocionais po-
sitivas e sentimentos de alvio e bem-estar constituem uma fase de crescimento e maturao
individual. A possibilidade para reforo/construo da autonomia e da identidade sexual, com
a consequente vivncia satisfatria da sexualidade ps aborto poder ser uma tendncia.1
No entanto, nos restantes casos de aborto quer espontneos, quer os resultantes de inter-
rupes de gravidez com indicao mdica, ou em interrupes voluntrias por opo da
mulher com respostas emocionais negativas, a tendncia para que haja por parte da mulher,
uma ausncia do interesse e da vontade da actividade sexual e a ausncia de desejo sexual. O
medo do desconhecido, a experincia da dor relacionadas com o tratamento, mas tambm a
carga psicoemocional da tomada da deciso, se necessria so elementos dominadores de aten-
o. Na ocorrncia do aborto materializada para a mulher, a quebra da sua natural absoro
narcisista aflorada com a notcia da gravidez. Os sentimentos de dor, de culpa, de ambivalncia
sobre a sua capacidade no desempenho do papel sexual surgem associadas com a perda de uma
parte de si, e podero ter repercursses na autoestima da mulher, com baixo interesse nela
prpria e pelos outros, com baixa percepo da qualidade de ser desejvel e com dificuldades
no relacionamento com as pessoas significativas.2
Nas intervenes de enfermagem devero ser incentivados:
Os processos de vivncia de luto saudveis e satisfatrios com reconstruo/valorizao
individual dada a perda.
O interesse em si prprio, com melhoria da autoimagem e da autoestima, pelo incentivo
no investimento e valorizao pessoal com incremento na satisfao individual.
O reforo dos processos de relacionamento com as pessoas significativas, pela proximida-
de, pela relao de ajuda, o cuidado, a afetividade, com reflexo na melhoria das relaes
interpessoais e na melhoria da percepo acerca do seu desempenho no papel sexual.
Todas as intervenes propostas devem enquadrar as limitaes temporais e individuais
percebidas ou reais impostas pelo fenmeno do aborto e plano teraputico institudo.
Toro do Quisto do Ovrio
Na toro do quisto do ovrio ocorrem alteraes bioqumicas, fisiolgicas e anatmicas de-
correntes do processo inflamatrio e da presso mecnica, dado o aumento do volume sangu-
275
 Manual de Medicina Sexual
neo plvico e aumento do volume abdominal, induzidos pela toro e pela presena de massa
palpvel que ocorre em cerca de 90% das mulheres com este diagnstico. Estas alteraes le-
vam a dor abrupta, intensa e a sintomas de nasea e vmitos em cerca de 60% a 70% dos casos. 3
Assim, o mau estar geral induzido pela histria natural da doena leva formulao dos diag-
nsticos de limitao real na expresso da sexualidade com ausncia do interesse na actividade
sexual e ausncia de desejo sexual, e ainda a limitao real na capacidade em exercer o seu
papel sexual. O acto de penetrao genital doloroso pelo espasmo vaginal, a diminuio da
lubrificao induzido pela prpria dor e pela presso intrabdominal, com total falha do acto.
As intervenes de enfermagem relativas instituio e concretizao do plano teraputico pnico das relaes sexuais e em alguns casos sndrome de stress ps traumtico.4 O traumatis-
passam pelo incentivo tomada de deciso e pela adeso ao mesmo, com foco no conforto da
mulher sendo essencial para a minimizao dos sintomas e resoluo do problema.
O enquadramento das limitaes diagnosticadas na componente da sexualidade deve ser
restrito ao perodo de evoluo da histria natural da doena e perodo de recuperao, o que
permitir o restabelecimento individual e o interesse por comportamentos de promoo do
bem-estar e da expresso saudvel da sexualidade.
Gravidez Ectpica
Com a probabilidade do diagntico de gravidez ectpica, a normal tendncia para a diminui-
o do interesse e da vontade em manter a actividade sexual caracterstica do primeiro tri-
mestre da gravidez acentua-se condicionando mesmo, na mulher, uma ausncia na capacidade
de expresso do seu papel sexual. A dificuldade do diagntico em fases precoces da gravidez
leva indefinio acerca do decorrer da gravidez e do plano teraputico. A mulher coloca
questes relacionadas com a sua capacidade de gestar e de satisfazer a sua realizao biolgica
de mulher. Com o aproximar do momento do diagnstico definitivo h o real ou potencial
diagnstico de fertilidade condicionada a mdio e longo prazo.
A dor da perda com a possibilidade de um plano teraputico que pode incluir a salpingec-
tomia poder levar disfuno sexual ou a um padro de sexualidade alterado por diminuio
no interesse em por si prprio e pelos outros, com alteraes no relacionamento com pessoas
significativas, a procura de confirmao da qualidade de ser desejvel e at mesmo o desenca-
dear de conflitos de valores.3
As intervenes de enfermagem devero orientar-se para o incentivo:
Na deciso/adeso ao plano teraputico.
Na aquisio de estratgias de vivncia do luto/perda saudvel.
No reconhecimento dos benefcios da manuteno do interesse e da vontade pela activi-
dade sexual e a sua relao com a melhoria da autoestima e da autoimagem, com o bem-
-estar psicosocial e emocional.
No alcance da sua realizao biolgica de mulher com o ensino sobre alternativas tera-
puticas de apoio fertilidade.
Traumatismos Genitais
Os traumatismos genitais devero ser enquadrados na temtica da sua ocorrncia, relacionados
com questes de abuso/violncia sexual, ou com questes socioculturais relativas a rituais, ao
culto, ao misticismo, ao esteritipo e/ou moda.
O traumatismo genital aquando do abuso sexual est relacionado com a fora fsica do
agressor e a resistncia fsica da vtima. Neste caso a violncia fsica sobre forma de abuso se-
xual causa importantes danos psicoemocionais com altereraes significativas no desempenho
do seu papel sexual, com um padro de sexualidade alterado ou ineficaz e disfuno sexual.
276
Urgncias Ginecolgicas: Viso da Enfermagem
A violncia sexual utilizada para o alcance da satisfao desejada pode levar a traumatismo
dado o atrito na mucosa vaginal, provocado por objetos utilizados no acto de penetrao
genital.
Em questes socioculturais, o traumatismo genital apresenta-se sob a forma de ritual de
iniciao, de purificao da mulher com a preservao pureza e castidade, sendo declarada a
desigualdade de gnero que atenta contra os Direitos Humanos. O impacto na integridade
fsica acontece no imediato, a mdio e longo prazo e com consequncias do foro obsttrico.
No entanto as consequncias psicoemocionais so severas e expressas sob a forma de medo/
mo decorrente de opes relacionadas com a moda nomeadamente o uso de objectos na zona
genital, (p.ex. piercings genitais) levam a consequncias na integridade fsica no imediato e
que so remediveis, com baixas consequncias a nvel da sexualidade da mulher.
Perante uma contextualizao to vasta e complexa da ocorrncia dos traumatismos geni-
tais com consequncias psicoemocionais to variadas as intervenes de enfermagem devem
responder:
A estratgias para efectuar a abordagem individual do tema.
A preocupaes/problemas da mulher de ordem fsica e psquica (inclusiv a vergonha, o
medo, os traumas psicolgicos).
Ao planeamento de estratgias para evitar que possa haver perpetuao do fenmeno,
quer a nvel individual quer familiar.
A educao sobre sade da mulher, com o desmistificar de conceitos e desconstruir est-
riotipos associados a fenmenos culturais e de moda.
integrao do apoio multidisciplinar no plano teraputico.
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4. Campos AC. Mutilao genital feminina - a importncia de reconhecer e de saber como agir. Acta Obsttrica
Ginecolgica Portuguesa 2010;4(3):152-156
Agradecimentos:
Os autores agradecem unidade de ecografia do departamento de obstetrcia, ginecologia e medicina da
reproduo do HSM pela cedncia da imagem a Rui Marques de Carvalho pela disponibilizao das ima-
gens que ilustram o captulo;
277
 XII
Iatrogenia Sexual
IATROGENIA SEXUAL
Srgio Santos
Assistente Hospitalar de Urologia
Clnica CUF Cascais

Iatrogenia Noes Gerais

A palavra iatrogenia deriva da lngua grega, sendo uma composio de 2 termos Iatros (que
provm de Mdico ou Curandeiro) e de Genia (que provm de Causa ou Origem). Assim sendo,
a iatrogenia refere-se aos efeitos causados pelo ato de tentar curar ou tratar.
Na realidade, sendo puristas, a iatrogenia no estar apenas relacionada com os efeitos adver-
sos ou negativos da atitude em sade, j que por definio pura lingustica pode ser aplicada quer
aos efeitos negativos como tambm aos positivos, sendo que ambos tm origem (genia) no ato
de curar (iatros).
No entanto, na sociedade atual, a iatrogenia aplica-se habitualmente ao ato mdico que induz
dano ou leso como efeito colateral ou direto, embora a sua definio a torne aplicvel a qualquer
atitude profissional no mdica dentro da vasta rea da sade (enfermagem, psicologia, tcnicos
auxiliares de ao mdica, terapeutas, dentistas, tcnicos de diagnstico ou nutricionistas, entre
outros). Neste captulo, o termo iatrogenia ser sempre aplicado aos aspetos negativos de deter-
minada interveno em sade.
As causas para a iatrogenia so inmeras, desde o erro mdico (no diagnstico ou na tera-
putica, p. ex.), passando pela negligncia profissional, pela m interpretao da escrita duma
prescrio mdica, pelos efeitos cruzados entre diferentes medicamentos (expectveis ou no),
at aos danos colaterais condicionados por tratamentos cirrgicos ou farmacolgicos (como as
hormonoterapias ou quimioterapias oncolgicas, p. ex.).
A iatrogenia algo indissocivel do ato de tratar. Todos os profissionais de sade esto cons-
tantemente a avaliar a possibilidade de causarem algum dano ao seu doente enquanto se dedicam
ao processo de tratar. Qualquer mdico que prescreve um frmaco, como o caso dum antibi-
tico, sabe que poder estar a medicar o seu doente com um frmaco que poder no ser o mais
indicado para o agente infecioso em causa pois pode no ter tempo para ter acesso ao diagnstico
microbiolgico (que lhe permitiria escolher o antibitico mais eficaz para aquele agente). Esta
atitude, chamada de teraputica emprica, frequentemente aplicada, por exemplo, em situaes
limite de life saving ou em situaes simples como as infees urinrias baixas na mulher.
Nestas situaes, o clnico reconhece que poder estar a contribuir para o desenvolvimento de
resistncias aos antibiticos por parte do agente infecioso mas decide apostar pelo melhor para
o seu doente.
Se tudo correr mal, o agente infecioso pode ser resistente teraputica prescrita e o seu doente
vai agravar o seu estado de doena, pode tambm alterar a sua flora intestinal (contribuindo para
o aparecimento de quadro de diarreia, com consequente desidratao) e pode acabar por elevar
o grau de resistncia do agente infecioso quele antibitico em ltimo grau, podemos afirmar
que o profissional conduziu a iatrogenia no doente e a iatrogenia em termos de sade pblica.
Quando tudo corre bem, este ato mdico teve um desfecho positivo e, socialmente ningum vai
falar de iatrogenia, mas ela esteve sempre potencialmente presente.
Na deciso cirrgica e no prprio ato cirrgico, a iatrogenia sempre algo incontornvel. Um

281
 Manual de Medicina Sexual
cirurgio que tenta decidir qual a melhor opo cirrgica para o seu doente, no est mais do
que a pesar o equilbrio frgil entre a sua inteno de curar versus a possibilidade de causar danos
durante a persecuo dos seus objetivos.
Pode afirmar-se que todo o ato ou tentativa de tratar algum, seja com simples apoio verbal,
apoiado em expresso facial ou corporal, com frmacos ou com atos invasivos, assenta num cons-
tante balanar entre o bem que se pretende fazer e o mal que se pode desencadear. Este mal a
iatrogenia e o profissional de sade deve estar bem atento sua omnipresena.
Por razes evidentes, relacionadas quer com o espectro de objetivos do autor deste ca-
ptulo, quer com aspetos pedaggicos, no se pretende realizar uma exaustiva explanao
sobre a infindvel temtica da iatrogenia mdico-cirrgica. O intuito ser a abordagem, de
forma sucinta e clara, de alguns aspetos mais comuns e outros menos pensados da iatrogenia
sexual, de forma que o leitor esteja ativamente mais atento e positivamente mais capaz de
lidar com a situao.
Como o leitor ir verificar, grande parte da iatrogenia sexual foi anteriormente abordada em
outros captulos desta obra, sob a forma de diferentes entidades. Nesses captulos, os seus autores
foram explicando a fisiopatologia, a semiologia e as abordagens disponveis para as diferentes
patologias do foro da medicina sexual. Felizmente, este facto acabou por proporcionar ao autor a
facilidade de poder agrupar grande parte dessas patologias no grande grupo da iatrogenia sexual,
sem ter que correr o risco de ser redundante.
Sexualidade e Atitude do Profissional de Sade
A sexualidade e tudo o que roda em torno desta tm sido alvos de m informao e intromisso
por vrios setores sociais. A sexualidade explorada pelo marketing, pelos Media, pelas religies
ou pelo aparelho estatal de muitas naes como algo associado a violncia, ao Poder, a demons-
trao sexista ou simplesmente ao lado sujo de sermos humanos. A carncia de educao sexual
escolar, a dificuldade de abordagem por parte dos pais, o fcil acesso a fontes de informao no
fidedignas como o caso da Internet e a impreparao dos vrios profissionais da sade, dentre
outros fatores, tm contribudo de forma violenta para a incapacidade de olhar para a sexualidade
como algo simples, bonito, associado ao ato de viver e de ser-se feliz e, acima de tudo, como
parte integrante da definio de Sade como um todo (OMS).
Felizmente, ao longo das ltimas dcadas, a sexualidade tem vindo a ganhar terreno face
ignorncia e preconceitos sociais e profissionais. Historicamente, o advento do Sildenafil (Via-
gra- Pfizer) em 1998 veio recentemente dar um srio incremento quer investigao cientfica
bsica e mdica na rea da sexualidade, quer facilitao da discusso desta temtica na sociedade
em geral e na comunidade mdica em particular. Juntamente com os avanos cientficos nesta
rea, surgiram vrias ferramentas teis na avaliao da disfuno ertil (DE), algumas das quais nhecidos fatores de risco para compensar futuros desequilbrios na esfera sexual. A esta atitude
so ainda utilizadas na prtica clnica (p. ex. os questionrios de auto-preenchimento como o
IIEF ou o SHIM).
Cada vez mais, os profissionais de sade esto atentos temtica da sexualidade humana. De
tal forma que a valncia da Medicina Sexual se tem tornado numa rea em franca expanso mun-
dial, abrangendo mdicos, psiclogos, fisiatras, enfermeiros, farmacuticos e outros profissionais
de sade. Da mesma forma, a comunidade cientfica em geral tem beneficiado com este positivo
interesse na sexualidade, ao identificar fatores de risco modificveis para a disfuno sexual, ao
permitir que diferentes reas mdicas (como a cardiologia, a oncologia ou a diabetologia, entre
outras) possam auxiliar o doente para l do nicho profissional especfico, contribuindo de forma
conjunta e simbitica para o bem estar da esfera sexual dos doentes.
Todavia ainda persiste alguma resistncia por parte dos profissionais de sade em abordar a
282
IATROGENIA SEXUAL
temtica sexual ou em ponderar que algumas das atitudes de interveno clnica podem condi-
cionar, per se, o surgimento de disfunes sexuais.
Dentre as vrias possveis iatrogenias sexuais, iremos abordar: 1). As iatrogenias sexuais secun-
drias no interveno/reconhecimento por parte dos clnicos nos fatores de risco pr-existen-
tes para disfuno sexual (relacionadas com relao mdico-doente); 2). As iatrogenias sexuais
secundrias a causas mdicas (teraputica farmacolgica e patologia mdica) e 3). As iatrogenias
sexuais cirrgicas (decorrentes de complicaes do ato cirrgico/invasivo).
Iatrogenia Sexual Relacionada com a Relao Mdico-Doente
A sexualidade do ser humano algo muito complexo e multifatorial. A essncia do comporta-
mento sexual assenta em aspetos relacionados com a fisiologia, a psicologia e com fatores scio
culturais, que incluem as experincias sexuais adquiridas ao longo do desenvolvimento indi-
vidual, a religio, a educao, a etnia e contextos geogrficos, entre outros. Por outro lado,
essencial no esquecer que estamos a tratar duma interao entre seres humanos, dependente de
todas as reconhecidas variveis que afetam as relaes interpessoais e a auto estima individual.
Assim, fcil compreender que a rede criada por todos estes fatores tende a dificultar a avaliao
simplicista da sexualidade.
Dentro dos aspetos bio-fisiolgicos temos que compreender a importncia da interao entre
os sistemas vascular, endcrino, nervoso (e psquico) e imunitrio. Mas, para alm destes fatores
orgnicos, existe a importncia da atitude do prestador de cuidados de sade e da relao que este
consegue estabelecer com quem necessita do seu apoio.
Sempre que um profissional de sade falha em diagnosticar ou reconhecer um aspeto espec-
fico da sade do seu (ou sua) doente, o qual possa contribuir para precipitar, agravar ou desenca-
dear uma disfuno sexual, este profissional est a ser um fator de iatrogenia sexual. Em termos
gerais, o que dizemos que toda a atitude em sade sexual tem potencial srio para provocar
iatrogenia. Ao evitar ou negligenciar a colheita de dados para a elaborao duma anamnese sexu-
al (desde a infncia), estaremos a colocar de parte uma srie de vivncias sexuais que podero ser
de extrema relevncia na avaliao do problema sexual de quem nos procura para auxlio (p.ex.
seria importante reconhecer uma histria de abuso sexual na infncia, para poder gerir uma
situao de averso ao ato sexual ou de vaginismo; reconhecer as adolescentes que se recusam
a utilizar um tampo vaginal por intolerncia pode auxiliar ao diagnstico de disfunes por
hiperatividade do pavimento plvico, as quais podero evoluir posteriormente para vulvodinia
e/ou dispareunia).
Sabendo que existem uma srie de fatores de risco em sade que contribuem para o apareci-
mento de disfuno sexual (p. ex. para a DE), ser estranho que no se intervenha nestes reco-
podemos associar a noo de iatrogenia sexual por omisso de cuidados de sade.
A simples interveno em fatores de risco to simples como os estilos de vida, com reduo
do stress, a realizao de atividade fsica regular, a reduo de peso e evico de tabaco, tem um
enorme e reconhecido impacto positivo na abordagem da DE e em outras disfunes sexuais.
A relao mdico-doente basilar para que a correta avaliao da vida sexual seja realizada.
nesta relao que recai toda a capacidade de empatia com o doente e vice-versa, sendo que a
colheita de dados da vida sexual tornar-se- numa tarefa particularmente difcil, at impossvel,
caso esta relao esteja comprometida.
Qualquer deciso em sade, que se espere poder acarretar consequncias colaterais negativas
(optar por determinada cirurgia, optar por um tratamento de radioterapia ou quimioterapia, ou
simplesmente optar por vigiar determinada situao) ter um melhor desfecho quando assente
283
 Manual de Medicina Sexual IATROGENIA SEXUAL

numa boa relao mdico-doente. Simplesmente porque h confiana e respeito mtuos e por- as vrias patologias de cariz no cirrgico (mdicas) e a teraputica farmacolgica.
que estes aspetos possibilitaram a total e honesta explanao das possveis complicaes, para A iatrogenia secundria a teraputica farmacolgica ser discutida um pouco mais adiante.
alm dos objetivos pretendidos. As patologias mdicas tm interesse nesta rea, no como iatrogenia sexual direta mas pela
Quem busca auxlio na rea da Medicina sexual, no pretende seguramente encontrar um importncia que estas apresentam na gnese das mltiplas disfunes sexuais e pelo impacto ne-
profissional de sade que no demonstre abertura para escutar as queixas, interesse em querer gativo que a falha no seu reconhecimento e diagnstico acarreta. Esta falha considerada como
saber mais ou que que emita juzos de valor face aos dados expostos. Por outro lado, o desco- iatrogenia sexual.
nhecimento de temas de Medicina sexual, ou a simples sensao de no estar vontade em dis- No pretendendo a descrio exaustiva das vrias patologias mdicas que podem conduzir a
cutir estes assuntos por parte do profissional, conduzem frequentemente a situao de evico/ disfuno sexual, opta-se pelo elencar das mais relevantes na lista 2.
distanciamento propositado por parte deste e/ou falsa (e perigosa) noo por parte do doente, O intuito nico alertar o leitor para a existncia destas, e doutras, possibilidades, aumen-
de que o profissional no tem nada a oferecer para seu auxlio ou apresenta um caso sem soluo tando a sua ateno expectante e a sua argcia na avaliao em termos de Medicina sexual.
(beco sem sada). Pretende-se que se evite, por omisso, fazer parte integrante das causas de iatrogenia sexual.
At o comportamento fsico (expresso facial, cruzamento de braos ou o evitar de olhar di-
retamente nos olhos do doente, p.ex.) pode condicionar percees negativas por parte de quem Lista 2. Patologias mdicas que podem induzir/agravar disfuno sexual
busca ajuda. Se tivermos em ideia que apenas 30% dos indivduos com DE procuram auxlio 1. Patologias endocrinologicas
mdico e que estes demoram, em mdia, cerca de 3-5 anos at terem coragem para enfrentar a 1.1. Diabetes Mellitus tipo I e II
sua situao e exp-la a um profissional de sade, estes aspetos aparentemente menores do nosso 1.2. Hipogonadismo
comportamento em consulta/avaliao adquirem uma nova dimenso de importncia. 1.3. Hipotiroidismo
Alguns dos requisitos bsicos para uma boa relao mdico doente em contexto de Medicina 1.4. Hipertiroidismo
sexual so expostos no seguinte listagem. 1.5. Hiperprolactinmia
1.6. Sindrome de Cushing
Lista 1. Requisitos bsicos na relao do profissional de sade com o/a doente em contexto 1.7. Sindrome metablico
de Medicina Sexual 2. Patologias oncolgicas
Esprito aberto, atitude de escuta ativa 3. Patologias psiquitricas
Foco em maximizar auxilio ao/ doente 3.1. Depresso (perturbaes do humor)
Tratar a sexualidade como trataria qualquer outro assunto de sade (sem exagerar na impor- 3.2. Ansiedade e fobias
tncia nem subvalorizando a mesma) 3.3. Esquizofrenia e sndromes psicticos
Profundo conhecimento/domnio de temas da medicina sexual 3.4. Perturbaes psquicas da alimentao
Reconhecimento dos prprios receios e/ou limitaes (ticas, religiosas, etc) por parte do 3.5. Dependncia de substncias psicoativas, lcool e estupefacientes
profissional 4. Patologias cardiovasculares
Ambiente descontrado e espao fsico que respeite dignidade humana e confidencialidade 4.1. Enfarte agudo do miocrdio e doena cardiovascular isqumica
dos dados 4.2. Acidente vascular cerebral
Iseno de juzos de valor / neutralidade 4.3. Insuficincia cardaca
Evico de personalizar ou elaborar comparaes com a sua prpria esfera sexual 4.4. Insuficincia vascular arterial
Utilizao de terminologia adequada ao contexto scio-profissional do/a doente 4.5. Hipertenso arterial
No deixar espao para ideias/conceitos vagos que possam induzir perceo errnea cla- 4.6. Dislipidmia
reza e objetividade no discurso 5. Patologias neurolgicas
Colheita de histria sexual o mais completa possvel 5.1. Epilepsia
No demonstrao de presso temporal na avaliao (os temas da sexualidade requerem 5.2. Doena de Parkinson
tempo e disponibilidade sem cronmetros) 5.3. Doena de Alzheimer e demncias
5.4. Neuropatias autonmicas perifricas
Iatrogenia Sexual Secundria a Causas Mdicas 5.5. Esclerose mltipla
(Teraputica Farmacolgica e Patologia Mdica) 6. Patologias infeciosas
Existem mltiplas vias pelas quais a atitude de tratar um problema de sade pode complicar, 6.1. Infeco por VIH
conduzindo a nova situao de patologia ou agravando patologia pr existente. Nas linhas 6.2. Imunocompromisso
acima, falou-se da relao mdico-doente (entendendo-se o termo mdico como aplicvel 7. Patologias urolgicas e ginecolgicas
a qualquer profissional prestador de cuidados de sade) e da importncia desta na iatrogenia 7.1. Doena de La Peyronie
sexual. Agora iremos abordar uma via particularmente comum de origem de iatrogenia sexual 7.2. Infees genito-urinrias /vulvo-vaginites

284 285
 Manual de Medicina Sexual
7.3. IBexiga hiperativa
7.4. Prostatite
7.5. Hipertrofia benigna prosttica
7.6. Hipoestrogenismo ps menopausico
7.7. Doena inflamatria plvica (DIP)
7.8. Endometriose
7.9. Doenas do pavimento plvico
8. Outras patologias mdicas
8.1. Doena heptica crnica
8.2. Patologia respiratria crnica e apneia do sono
8.3. Obesidade
8.4. Anemia crnica
8.5. Malnutrio
8.6. Alteraes da coagulao sangunea
8.7. Mieloma mltiplo
8.8. Sndrome de Sjogren
8.9. Doena hemorroidria
Nota: A lista de patologias mdicas no inclui todas as patologias mdicas possveis. A orde-
nao das diferentes patologias no respeitou nenhum critrio de importncia relativa ou pre-
valncia.
Aps consulta crtica das patologias mdicas acima listadas, h duas concluses que podem
ser imediatas: 1. Dentre as vrias especialidades mdicas, a que estar melhor posicionada para
pensar neste nvel de abrangncia ser a Medicina Geral e Familiar pelo que o papel desta
especialidade na rea mdica central. 2. impossvel pensar-se na abordagem da iatrogenia
sexual sem tomar em considerao a necessidade de mltiplos profissionais de sade provenientes
de inmeras reas de ao pensar-se em Medicina sexual pensar-se em multidisciplinaridade
e complementaridade.
Para alm da iatrogenia sexual por omisso diagnstica ou falha no tratamento das condies
patolgicas referidas, essencial reconhecer que mesmo quando diagnosticamos e optamos pela
melhor abordagem teraputica farmacolgica conhecida, no escapamos de ser agentes poten-
cialmente lesivos da sexualidade.
A maioria dos frmacos utilizados (a suplementao alimentar e produtos homeopti-
cos no sero abordados no mbito deste captulo) utiliza princpios ativos que tm efei-
tos negativos na sexualidade. Na realidade, a velha deixa popular no morres da doena,
morres da cura, embora utilize desfechos trgicos, refere-se tambm aos reconhecidos
efeitos secundrios da farmacologia qumica que utilizamos no nosso dia-a-dia clnico.
Os prof issionais de sade no prescritores (enfermeiros, farmacuticos, psiclogos, te-
rapeutas, etc.) embora no sejam responsabilizados por algo que no esto autorizados a
realizar (prescrio mdica), podem ser responsabilizados por no reconhecer a dimenso
dos efeitos que tais frmacos apresentam quando tentam auxiliar algum com disfunes
sexuais. Ser sempre sensato, solicitar apoio junto do mdico assistente que prescreveu
determinado frmaco que se julgue pertinente na iatrogenia sexual, a f im de esclarecer
todos os efeitos secundrios possveis. S assim, enquanto prestadores de cuidados de
sade, estaremos a prestar um bom servio a quem recorre por problemas sexuais. Al-
guns dos medicamentos que podem causar ou agravar disfuno sexual esto referidos
na lista 3.
286
IATROGENIA SEXUAL
Lista 3. Medicamentos associados disfuno sexual
1. ANTIHIPERTENSORES
1.1.Diurticos tiazdicos; Betabloqueadores (p.ex. Propanolol ou atenolol); Bloqueadores
dos canais de Clcio
2. MEDICAO COM EFEITO HORMONAL
2.1.Cetoconazol; Espironolactona; Estrognios; Antiandrognicos (p.ex. acetato de cipro-
terona); Agonistas e antagonistas GnRH; Flutamida; Inibidores da 5-Alfa Redutase;
Contracetivos orais
3. ANTIDEPRESSIVOS/NEUROLTICOS
3.1.Inibidores da recaptao de serotonina; antidepressivos tricclicos (p.ex. Imipramina,
Amitriptilina); Fenotiazidas (p.ex. clorpromazina)
4. ANTIEMTICOS
4.1.Metoclopramida
5. ANTIARRITMICOS
5.1. Amiodarona; Digoxina; Disopiramida
6. MEDICAMENTOS ALFABLOQUEADORES
6.1.Alfuzosina, tansulosina, doxazosina, terazosina e silodosina.
7. SUBSTNCIAS DE ABUSO
7.1. Cocana; Herona; Haxixe; Marijuana; Opiceos (p.ex. Metadona); lcool e tabaco.
Vrios estudos e ensaios clnicos tm demonstrado que inmeros frmacos comummente
utilizados tm efeitos negativos na sexualidade. Alguns afetam o desejo sexual masculino e fe-
minino, outros dificultam a obteno duma ereo peniana e alteram a ejaculao. Na realidade,
quando avaliamos o Resumo das Carateristicas do Medicamento (RCM), cuja verso resumida
est nas bulas inclusas nas embalagens, podemos verificar os vrios efeitos negativos sobre a se-
xualidade. Alguns destes efeitos podem ser reconhecidos e entendidos com alguma facilidade
lgica, mas outros apresentam mecanismos de leso mais complexos ou at desconhecidos.
A maioria dos doentes que apresentam patologias frequentes como o caso da Hipertenso
arterial ou a Depresso, esto tambm medicados com medicamentos como os diurticos tia-
zdicos, inibidores da enzima de converso da angiotensina, bloqueadores dos canais de clcio,
beta bloqueantes ou os antidepressivos tricclicos. Qualquer um dos medicamentos atrs des-
critos potencialmente lesivo para, por exemplo, a funo ertil (a exceo na famlia dos beta
bloqueantes ser o Nebivolol, j que se trata de um dador de xido ntrico). Frmacos como os
inibidores da recaptao da serotonina (utilizados no tratamento da depresso) afetam a lbido
em ambos os sexos e causam atraso ejaculatrio. J a hipertrofia benigna prosttica (HBP), cuja
prevalncia elevadssima, tambm responsvel por agravamento em alguns domnios da se-
xualidade (estudos recentes associam a existncia de sintomatologia do baixo aparelho urinrio
causada por HBP (ing: LUTS) com a incidncia de queixas de DE. Os medicamentos utilizados
no tratamento dos LUTS da HBP (exceo feita ao tadalafil) esto na gnese de alguma iatroge-
nia sexual, como o caso dos alfa bloqueantes alfuzosina, doxazosina, tansulosina ou silodosina
(este ltimo, por ser particularmente mais uroseletivo, apresenta maior potencial de iatrogenia
sexual na ejaculao). Ainda no mbito do tratamento mdico da HBP, convm referir que a
elevada eficcia teraputica associada utilizao dos inibidores da 5-alfaredutase (finasterida
e dutasterida) no est isenta de potencial iatrognico j que esta famlia de frmacos atua im-
pedindo a converso enzimtica da testosterona no seu metabolito funcionalmente ativo a
dihidrotestosterona (DHT) com subsequente potencial compromisso da funo sexual (desejo,
funo ertil e ejaculao).
287
 Manual de Medicina Sexual IATROGENIA SEXUAL

Mesmo os estudos que mostraram a superioridade teraputica do tratamento de combinao cavernosos nerve-sparing surgery). O outro lado da equao tem a ver com o doente, no-
dutasterida e tansulosina (estudo ComBAT) face s respetivas monoterapias, alertam para um meadamente com a idade (quanto mais jovem melhor o prognstico sexual), com a atividade
efeito negativo no negligencivel na rea da ejaculao. sexual prvia (uma vida sexual prvia com baixa frequncia coital e com dificuldades erteis
evidente que a contrapartida vlida pois os tratamentos so eficazes quando respeitadas est associada a pior desfecho ps cirrgico) e com a morbilidade geral (tabagismo, diabetes ou
as suas indicaes, todavia muito importante que os profissionais de sade estejam atentos aos compromisso vascular prvios so fatores com impacto negativo sexual).
efeitos laterais destes medicamentos e informem de forma clara e eficaz quem os vai tomar. No A reabilitao peniana ps cirrgica ainda tema de grande debate e de muita incerteza.
s estaro a garantir uma maior adeso teraputica (compliance), como estaro a assegurar que Embora seja relativamente fcil entender a importncia de capacitar a rpida e eficaz oxigenao
os seus doentes so conhecedores dos efeitos e os aceitam como necessrios perante a alternativa dos tecidos cavernosos ou de antagonizar os processos pr-fibrticos penianos, no existe ainda
de no medicar e autorizar a progresso da doena. uma soluo nica e aplicvel a todos os casos. Os muitos estudos e ensaios nesta rea tm falhado
Mas nem todos os efeitos acessrios dos medicamentos tm aspetos negativos na sexualidade. em encontrar um protocolo devidamente validado e eficaz. A maioria dos profissionais mdicos
Alguns medicamentos podem, inclusive, auxiliar no tratamento de iatrogenias sexuais prvias. adotam esquemas de tratamento (como o caso do esquema do Memorial Sloan Kettering Cancer
Exemplos destes medicamentos so as estatinas (com recentes dados a favor de melhoria da fun- Center) que assentam na utilizao dos inibidores da PDE5 (em dose mxima ou submxima,
o ertil, como ativador da xido ntrico sintetase endotelial), o bupropion (antidepressivo que com tomas dirias ou semanais), na utilizao das drogas vasoativas pr erteis injetveis (alpros-
parece favorecer o desejo sexual feminino), o nebivolol (dador de xido ntrico e como tal faci- tadil), associando estatinas como a rosuvastatina e/ou anti hipertensores como o irbesartan ou
litador da ereo), o irbesartan (antihipertensor com aparente efeito benfico na recuperao da o nebivolol, com avaliaes subjetivas e objetivas, utilizando questionrios como o IIEF, com
funo ertil aps prostatectomia radical) e alguns inibidores da recaptao da serotonina (sendo apoio multidisciplinar (p.ex. andro psicologia). Nos casos em que todas as alternativas falharam
a Dapoxetina o nico destes com indicao mdica aprovada para tratar a ejaculao prematura, e o tempo (12-18 meses) ps cirrgico no evidenciou qualquer tendncia de melhoria da DE,
mas outros sendo utilizados empiricamente e com indicao off-label), entre outros frmacos. restar a colocao de prtese peniana (discutida noutro captulo).

Iatrogenia Sexual Cirrgica

Um tema bastante polmico continua a ser a iatrogenia secundria cirurgia radical plvica
(p.ex. cistectomia radical ou prostatectomia radical).
Vrios fatores contribuem para o surgimento de disfunes sexuais ps operatrias, sendo
que a disfuno sexual mais comummente associada cirurgia plvica radical a disfuno
ertil (DE). Apesar de vrios estudos apresentarem nmeros muito dspares (relacionados com
a tcnica, com o cirurgio, com a experincia cirrgica ou com fatores atribuveis ao desenho
dos estudos), estima-se que cerca de 10% dos homens submetidos a cirurgia plvica radical so-
fram de DE iatrognica. A fisiopatologia da DE iatrognica ps cirrgica pode ser explicada por
vrios mecanismos, sendo provvel que estes mecanismos acabem por se confundir produzindo
efeitos mistos. Os mecanismos mais discutidos so A. Neurognicos causados por leso direta
neuronal dos nervos cavernosos (seco total, parcial ou traumatismo por trao); B. Vasognicos
causados por leso vascular arterial e/ou venosa. Admite-se que o compromisso das artrias pu-
dendas acessrias implique o surgimento de hipoxia dos tecidos cavernosos, ativando cascatas de
efeitos que culminam na fibrose dos tecidos e incapacidade ertil subsequente. Por outro lado, o
surgimento de colagenizao e fibrose dos corpos cavernosos ir condicionar o adequado afluxo
sanguneo a estas estruturas anatmicas, conduzindo a situao de tumescncia peniana insu-
ficiente para desencadear o importante mecanismo veno-oclusivo (explicado noutro captulo),
com fuga venosa; C. Psicognicos embora no haja muitos estudos nesta rea, admite-se que
haja um elevado nmero de doentes submetidos a cirurgia plvica radical que sofrem de graves
perturbaes da auto-estima, com nveis de ansiedade elevados e at desenvolvendo quadros de
depresso psquica aps a cirurgia.
Alguns destes mecanismos podem tambm explicar outras complicaes sexuais ps cirurgia BIBLIOGRAFIA
plvica radical, como o encurvamento peniano ou a diminuio do comprimento do pnis.
Vrias variveis podem afetar o grau de gravidade da iatrogenia sexual cirrgica. Algumas 1. Standard practice in Sexual Medicine Porst, Buvat Blackwell publishing ISSM
das mais importantes prendem-se com a experincia cirrgica do cirurgio (casustica), o fato 2. European Association of Urology Guidelines 2014 Edition
deste trabalhar em centro cirrgico de referncia e a tcnica cirrgica escolhida (idealmente o 3. Campbell-Walsh Urology, 4-Volume Set, 10th Edition
cirurgio optar pela utilizao duma tcnica cirrgica em que tente evitar a leso dos nervos 4. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012 Porst, Reisman

288 289
 XII
A Sexualidade
e a Idade
Sexualidade
na infncia e adolescncia
Nuno Monteiro Pereira
Diretor - iSEX Associao para o Estudo Avanado da Sexualidade Humana
Universidade Lusfona de Humanidades e Tecnologias

Se indiscutvel que os esteroides gonadais desempenham um papel particularmente importante

na diferenciao psicossexual do indivduo, especialmente na puberdade, quando reforam a
identidade sexual e os padres de comportamento, a identificao de gnero no apenas deter-
minada pelas hormonas gonadais. fundamental o processo de aprendizagem que se desenvolve
durante os primeiros anos de vida. Na verdade, a identidade de gnero eu sou homem ou sou
mulher est completamente estabelecida at aos 24 meses de idade. O desenvolvimento sexual
um processo mais lento, que se estende pela idade infantil e juvenil at atingir, no final da ado-
lescncia, a maturao sexual e reprodutora completa.

Perodo Infantil
A diferenciao psicossexual desenvolve-se logo aps o nascimento, embora os psicanalistas
gostem de pensar que se iniciou ainda mais cedo, na vida fetal. A infncia vai ser um perodo
riqussimo na aprendizagem dos afectos, fundamental para a estruturao da vida relacional
da criana, incluindo a sua sexualidade. Tanto a me como o pai vo atribuindo ao beb um
gnero sexual, que quase sempre corresponde ao sexo anatmico. Esta atribuio projetada
sobre o beb, em parte consciente, em parte inconsciente, vai deixar marcas fundas na cons-
truo da sua identidade de gnero (Coimbra, 1996).
Depois do nascimento, produz-se uma diminuio dos nveis circulantes de hCG (Human
Chorionic Gonadotropin) e de esteroides de origem placentria, com um aumento da resposta
secreo pulstil de GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), o que origina fortes descargas
episdicas de gonadotrofinas at aos seis meses de vida nos rapazes e at ao um ano nas me-
ninas. Curiosamente, os nveis de esteroides gonadais circulantes, no placentrios, tambm
aumentam neste perodo.
Mas, tanto no sexo masculino como feminino, aps o primeiro ano de vida d-se a ini-
bio do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, ou porque se intensifica o efeito inibitrio do
SNC ou porque aumenta a sua sensibilidade a esse efeito inibitrio. Como resultado, o gera-
dor hipotalmico pulstil de GnRH diminui de amplitude e frequncia. Diminui tambm
a sensibilidade das gonadotrofinas hipofisrias ao da hormona. Os nveis circulantes de
gonadotrofinas e de esteroides sexuais passam a ser muito baixos, o que vai caracterizar toda a
infncia. O facto da inibio do eixo persistir, mesmo na ausncia de gnadas, faz pensar que o
papel do mecanismo inibitrio dos esteroides sexuais sobre o eixo muito pouco importante
neste perodo, ao contrrio do que acontecia no perodo fetal.
Entre os 12 e os 24 meses, a criana comea a dar ateno cada vez maior ao mundo que
a rodeia, criando o sentimento de haver dois sexos, e dela prpria pertencer s a um deles.
Ao mesmo tempo consolida a ideia de que existe uma gerao de grandes, a dos pais, e uma
gerao de pequenos, a dela prpria.

293
 Manual de Medicina Sexual
Progressivamente comea a gostar do seu corpo, a mostr-lo, a obter prazer com ele, no-
meadamente com a manipulao do pnis para prticas masturbatrias. Gostam de brincar aos
pais e s mes, brincar ao escuro. Do-se os primeiros jogos sexuais. Muitas dessas condutas
so censuradas, porque no so socialmente aprovadas. o primeiro contacto com a realida-
de social. Mas o desenvolvimento psicossexual no pra, no se interrompe. E a criana vai
descobrindo novos sentimentos, como a ternura e o carinho. Surge o interesse pela atividade
fsica, a curiosidade intelectual, o desenvolvimento das faculdades mentais. Torna-se assim
possvel a escolarizao.
Perodo Juvenil
Entre os seis anos e a chegada da puberdade, continua a inibio do eixo hipotlamo-hipfise-
-gonadal, com baixa atividade do gerador hipotalmico pulstil de GnRH e com baixos
nveis circulantes de gonadotrofinas e esteroides sexuais. Neste perodo, os mecanismos de
controlo hipotlamo-hipofisrio so cerca de cinco vezes superiores aos da idade adulta.
Mas neste perodo, tanto nos rapazes como nas meninas, inicia-se a adrenarquia, ou seja o
processo de maturao da glndula suprarrenal, que independente da produo de ACTH
(Adrenocorticotropic Hormone) e de LH (Luteinizing Hormone) e que tem como consequncia o
aumento da produo de andrognios. Como o aumento de esteroides suprarrenais anterior
puberdade, chegou a postular-se que estes poderiam facilitar a maturao do eixo hipotla-
mo-hipfise-gonadal e contribuir para a chegada da mesma. Grande nmero de estudos clni-
cos indica que os dois fenmenos so independentes e que cada um deles pode ser ativado sem
o outro (ap. Grumbach et al., 1990). Sendo assim, os nveis normais de esteroides suprarrenais
no exercem um papel fundamental na chegada da puberdade, s intervindo para estimular o
crescimento dos pelos pbicos e axilares.
na idade juvenil que se d a maturao do SNC e dos nervos perifricos, o que permite
uma maior capacidade intelectual e a realizao de movimentos fsicos cada vez mais coorde-
nados. O crescimento longitudinal do corpo, a partir dos seis anos e at pr-adolescncia,
torna-se relativamente constante, com um incremento de cerca de seis centmetros por ano,
tanto no rapaz como na rapariga. O aumento da estatura acompanha-se de um aumento de
peso de cerca de 3-3.5 kg por ano (Frisch e Rvelle, 1990). O tecido linftico do timo, do
bao e de outras localizaes viscerais atinge, durante este perodo, o seu mximo desenvol-
vimento, excedendo mesmo o que ir existir na idade adulta.
O perodo juvenil o da idade escolar. Descobre o entusiasmo, a amizade e o companhei-
rismo. H uma clara atenuao do interesse pelos colegas do sexo oposto. Em breve vir a
tempestade da adolescncia.
Puberdade e Adolescncia
A puberdade o perodo de desenvolvimento fisiolgico durante o qual aparece a fertilidade e
o corpo comea a adquirir os caracteres sexuais secundrios. Definem-se, afinal, as diferenas
somticas essenciais entre o gnero masculino e feminino.
No processo contnuo do desenvolvimento corporal, a puberdade masculina marcada
pelo aparecimento das primeiras ejaculaes noturnas (na rapariga pela menarca). A idade da
chegada da puberdade variada, geralmente mais tarde no sexo masculino do que no femini-
no, situando-se entre os 12-14 anos no rapaz e os 11-15 anos na rapariga. Entre os factores que
contribuem para essa variabilidade conhecem-se os genticos, nutritivos, econmicos, sociais.
A puberdade marca o fim da infncia e o incio da adolescncia.
A adolescncia deve ser considerada o verdadeiro perodo de transio entre o estado ju-
294
Sexualidade na infncia e adolescncia
venil e a idade adulta, onde, para alm de se desenvolverem os caracteres sexuais secundrios
e haver uma clara aquisio da capacidade de procriar, se intensifica o crescimento corporal e
tm lugar profundas modificaes psicolgicas. O seu comeo coincide com a puberdade. O
seu termo varia de acordo com os critrios fsicos, mentais, emocionais, culturais e sociais que
definem a adultcia, mas habitualmente situa-se entre os 18 e os 20 anos.
Alguns autores defendem existir um perodo pr-puberal, que se inicia pelos 12 anos nos
rapazes e pelos 10 anos nas raparigas. Nesse perodo comea a haver uma diminuio pro-
gressiva do efeito inibitrio do SNC sobre o gerador hipotalmico pulstil de GnRH e sobre
a libertao de gonadotrofinas. Da resulta um progressivo aumento, geralmente noturno, da
amplitude dos pulsos de GnRH e de gonadotrofinas, com o consequente aumento da liberta-
o de esteroides sexuais pelas gnadas (Conte e Grumbach, 1994).
As modificaes fsicas da puberdade so o resultado da crescente e uma fortssima ativao
do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, com aumento da produo de FSH (Follicle-Stimulating
Hormone) e de LH e a ativao da produo dos esteroides sexuais. So estes que induzem o de-
senvolvimento dos caracteres sexuais secundrios e a aquisio da capacidade reprodutora, com
o aparecimento da espermatognese (ou das ovulaes, na rapariga). Os mecanismos que levam
estimulao do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal devem-se no s acentuada diminuio
da inibio que o SNC estava a exercer sobre o gerador hipotalmico pulstil de GnRH, como
tambm diminuio da sensibilidade do eixo hipotlamo-hipfise ao efeito inibidor dos es-
teroides gonadais. A dupla ao desses mecanismos vai produzir um aumento da amplitude e
frequncia dos pulsos hipotalmicos de GnRH. Se na pr-puberdade e no incio da puberdade
h uma associao clara entre o sono e a libertao pulstil da hormona, gradualmente a sua
produo estende-se a todo o dia, adquirindo os padres pulsteis da idade adulta, ou seja, cerca
de um pulso cada 90 minutos. Tambm, de incio, a produo hipofisria de FSH e de LH
exclusivamente noturna, mas pouco a pouco adquire os padres pulsteis do adulto, bastantes
constantes no sexo masculino e fortemente variveis ao longo do ciclo ovrico feminino.
A dessensibilizao do hipotlamo e da hipfise ao efeito negativo dos esteroides sexuais,
determina um novo equilbrio de retrocontrolo, que perdurar durante toda a idade adulta.
Nas raparigas, com a puberdade, estabelece-se um retrocontrolo positivo entre estrognios e
LH, que se d diretamente a nvel hipofisrio. Para isso acontecer necessrio que a hipfise
esteja exposta a elevadas concentraes de GnRH, mecanismo indispensvel para que surja a
menarca e comecem as ovulaes. Nos rapazes esse retrocontrolo positivo entre andrognios
e LH no acontece.
Para alm das modificaes pubertrias sobre o eixo hipotlamo-hipfise-gonadal, outras
glndulas endcrinas igualmente aumentam a sua atividade. o caso da tiroideia, com uma
atividade aumentada de tiroxina e de TBG (Thyroxine Binding Globulin), e o caso das glndulas
suprarrenais, que aumentam a sua produo de esteroides contribuindo para o desenvolvimen-
to dos pelos axilares e pbicos.
Modificaes Corporais da Adolescncia Masculina
Como vimos, as primeiras mudanas fisiolgicas pubertrias masculinas surgem entre os onze
e doze anos, devidas ao aumento da produo das gonadotrofinas hipofisrias, que induzem
a produo testicular de testosterona. A primeira consequncia do incio da produo de tes-
tosterona o aumento do escroto e dos prprios testculos. Cerca de um ano depois, pelos
treze anos, o pnis comea a aumentar de dimenses e surgem os primeiros pelos pbicos.
Temporariamente h um aumento da produo de estrognios, cujo efeito feminizante se faz
notar pelo aparecimento de um certo desenvolvimento mamrio, que s vai entrar em re-
295
 Manual de Medicina Sexual
gresso quando a produo de testosterona se tornar preponderante. No decorrer dos trs ou
quatro anos seguintes, a pilosidade pbica intensifica-se, passa a apresentar uma configurao
losangonal tpica, aumenta a pigmentao do escroto e do pnis, surgem os pelos axilares e a
penugem que prenuncia o bigode e a barba.
Do ponto de vista sexual, as erees espontneas so cada vez mais frequentes, tornando-
-se objecto de crescente autointeresse. As primeiras ejaculaes, resultado da maturao da
prstata e do incio da espermatognese, aparecem durante o sono ou no decorrer de mani-
pulaes do pnis. As caractersticas sexuais secundrias intensificam-se, nomeadamente a
pilosidade facial e corporal. Inicia-se a masculinizao da silhueta, com o aumento da esta-
tura, o alargamento dos ombros, o desenvolvimento muscular. A mudana da voz deve-se
modificao da laringe. Aparece a acne e o comedo, o odor do suor modifica-se.
Durante toda a adolescncia h um crescimento contnuo do corpo, que s termina na
idade adulta. Esse crescimento mais acentuado nos meses primaveris. O crescimento mxi-
mo na adolescncia masculina d-se entre os 12-16 anos, com cerca de 10,5 cm/ano (Frisch
e Rvelle, 1990).
Modificaes Corporais da Adolescncia Feminina
A puberdade das meninas comea por volta dos nove ou dez anos, cerca de um ano mais cedo
do que nos rapazes, tambm devida ao aumento da produo das gonadotrofinas hipofisrias,
que induzem o incio da produo ovrica de estrognios e as consequentes modificaes
corporais. As mamas so os primeiros caracteres secundrios a desenvolverem-se, seguidas do
crescimento dos ovrios, da vagina, dos lbios vaginais, do cltoris e do aparecimento da pilo-
sidade pbica. Pelos doze anos surge a menarca, isto , a primeira menstruao consequncia
do incio do desenvolvimento folicular e das ovulaes. Transitoriamente pode haver um au-
mento da produo de andrognios, cujo efeito masculinizante se faz notar pelo aparecimento
de acne e alguma ligeira pilosidade facial, que s entram em regresso quando a produo de
estrognios se tornar dominante. No decorrer dos dois ou trs anos seguintes, a pilosidade
axilar e pbica intensifica-se, passando esta ltima a apresentar uma configurao triangular.
A estatura aumenta e h alargamento das ancas, definindo-se progressivamente a feminizao
da silhueta, crescimento que s termina na idade adulta. Esse crescimento mais acentuado
nos meses primaveris. O crescimento mximo na adolescncia feminina d-se entre os 11-15
anos, numa mdia de 9 cm/ano (Frisch e Rvelle, 1990).
A composio corporal , antes da puberdade, semelhante nos dois sexos. Depois, surgem
diferenas importantes na proporo de gua no organismo (cerca de 60% nos rapazes e 50%
nas raparigas), na massa muscular e esqueltica (1,5 vezes mais abundante no homem do
que na mulher) e na percentagem de gordura no corpo, tendo as raparigas quase o dobro da
gordura dos rapazes, facto que no pode ser dissociado do facto de o tecido adiposo formar
estrognios a partir de percursores esteroides e leptina, com ao sobre a LH. adolescentes (Pereira, 2003).
Alteraes Psicolgicas e Comportamentais na Adolescncia
Na adolescncia, as importantes alteraes da aparncia so acompanhadas de importantes
alteraes psicolgicas, essencialmente de adaptao s novas circunstncias fsicas, sociais e associado a autoimagem qualidade das relaes sexuais. Indivduos com m imagem corpo-
intelectuais.
Os adolescentes tm de descobrir, sofrer e assumir todas as mudanas que os atingem. As
modificaes dos rgos genitais e da conformao do corpo, com mudanas de tamanho e
forma, alteram o seu autoconceito de imagem corporal. De um corpo muito pouco sexuado o
rapaz e a rapariga passam, em poucos anos, a um corpo reconhecidamente sexuado.
296
Sexualidade na infncia e adolescncia
A incerteza sobre o futuro da aparncia cria uma sensao de insegurana sempre que
surgem algumas dessincronias como, por exemplo, avano ou atraso em relao aos outros,
excesso de peso ou de altura, genitais pequenos, etc.. Na tentativa de prever e controlar as
suas transformaes corporais, o adolescente observa-se permanentemente, usa espelhos. E
umas vezes aceita o que v, com um entusiasmo que roa o narcisismo, outras vezes rejeita
totalmente. A focalizao em certos rgos ou partes do corpo, cujo aspecto considera pessoal
e socialmente inaceitveis, frequente.
Sendo funcionais, muitas das mudanas psicolgicas e de comportamento da adolescncia
esto completamente incorporados nas nossas normas culturais e institucionalizadas nas nor-
mas da nossa sociedade. A psicanalista Evelyne Kestemberg (1962) definia a resposta da adoles-
cncia a todas estas modificaes como um movimento necessrio que arrasta uma reestru-
turao, ora feliz ora mrbida, da personalidade, mas em que em si mesma no patolgica.
Na verdade, a naturalidade fisiolgica das transformaes fundamental, j que a regra uma
capacidade de adaptao harmoniosa e equilibrada a todas estas mudanas.
Dentro da progressiva consciencializao do seu corpo, um factor assume, a partir de certa
altura, uma importncia enorme: a confirmao da capacidade ertica dos corpos, nomeada-
mente do prprio corpo. As mudanas do a entender ao adolescente, masculino ou feminino,
que em breve estar apto para a funo sexual do adulto. Essa percepo particularmente
notada pela rapariga. A lbido dos dois gneros permanece concentrada nas diferentes modi-
ficaes que ocorrem no corpo, particularmente nas regies sexuais. Existe um consequente
fortalecimento dos impulsos sexuais e agressivos dos jovens.
Com os primeiros sinais da capacidade sedutora, passa a existir uma severa autoexigncia
em matria de vesturio, de penteado, de postura. Um certo pudor esquivo uma reao
habitual e normal. Em particular, o rgo sexual encarado pelos rapazes como o smbolo
da sua virilidade, inscrito na convico de que um homem um homem pelo seu pnis. Na
verdade, na sociedade ocidental e em diversas outras culturas humanas, toda a estrutura social,
toda a estereotipia de educao do masculino fundamenta-se no pnis, elemento diferenciador
com razes arcaicas. Essa percepo simblica dos rgos genitais muito menos evidente nas
raparigas, que habitualmente focalizam a sua diferenciao corporal nas mamas, nos glteos
ou nos cabelos (Pereira, 2007).
A autoestima e o modo como cada adolescente se julga a si prprio, quase exclusivamente
atravs da aparncia, desenvolve a exigncia de um ideal, que muitas vezes pode levar a uma
exagerada avaliao de si prprio, tornando-se extremamente crtico para com qualquer m-
nima imperfeio ou anormalidade. Uma autoimagem negativa pode constituir uma varivel
moderadora para o desajustamento emocional, atravs da sua associao com a autoestima. A
autoestima um factor de risco bem estabelecido para o desenvolvimento de perturbaes
psicolgicas ou simplesmente para a perda de qualidade do ajustamento scio-emocional dos
Parece estar bem estabelecido que a autoimagem negativa uma varivel que contribui para
uma maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de perturbaes psicolgicas individuais
(Pascoal et al. 2013). No campo da sexualidade os modelos cognitivos tm tradicionalmente
ral ou indivduos narcisistas tm maiores nveis de auto-focus durante a atividade sexual o que
pode funcionar como um distrator dos estmulos erticos (Emmons, 1987). As pessoas com
autoimagem corporal negativa percepcionam-se como mais incapazes scio-sexualmente e
mais auto-ineficazes para ser sexualmente bem-sucedidas o que pode levar diminuio do
nmero dos encontros sexuais. Isso pode ser dramtico para um adolescente.
297
 Manual de Medicina Sexual
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298
HIPOGONADISMO DE INCIO TARDIO
Pepe Cardoso
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE Amadora
INTRODUO
O hipogonadismo masculino uma sndrome clnica que resulta da falncia testicular em
produzir nveis fisiolgicos de testosterona.
O envelhecimento do homem acompanhado de sintomas e sinais que se associam
a uma deficincia andrognica, como a diminuio da massa e fora muscular, aumento
da gordura abdominal, principalmente visceral com resistncia insulina e perfil lipdico
aterognico, diminuio da lbido, diminuio pilosa, osteoporose, diminuio da per-
formance cognitiva, depresso, angstia, insnia, sudorese, disfuno ertil e diminuio
da sensao de bem-estar geral.
A correlao entre toda a sintomatologia e os nveis de testosterona inquestionvel,
contudo constitui s um dos factores responsveis pelo envelhecimento, o qual tem ori-
gem multifatorial.
Todo este processo insidioso, heterogneo, com sinais e sintomas persistentes que leva
ao hipogonadismo e ao envelhecimento masculino tem sido denominado como andro-
pausa, ou mais apropriadamente como hipogonadismo de incio tardio ou ADAM (denomi-
nao inglesa para deficincia andrognica no envelhecimento masculino), ou PADAM
(denominao inglesa para deficincia andrognica parcial no envelhecimento masculino).
A patognese da diminuio de testosterona em homens com idades superiores a 40 anos
envolve pelo menos 3 mecanismos: diminuio da capacidade testicular de produzir tes-
tosterona decorrente da diminuio do n de clulas de Leydig quanto sua capacidade
de resposta a LH; alteraes da regulao neuroendcrina em funo de uma secreo
pulstil do LH mais atenuada e desordenada, com uma aparente falha no mecanismo
de feedback; aumento independente da capacidade d ligao ao SHBG resultando na di-
minuio da testosterona disponvel.
299
 Manual de Medicina Sexual
Epidemiologia
Estima-se que 1 a 2 por cada 100 homens sofre de hipogonadismo e que cerca de 20% de
todos os idosos em todo o mundo sofrem desta sndrome.
Nos EUA h uma prevalncia aproximada de 4-5 milhes, numa populao idosa
de 40 milhes e as prescries de testosterona aumentaram 15 vezes (de 122 mil para mais
de 1.8 milhes) entre 1992 e 2002.
O Estudo MMAS apurou uma prevalncia de 6 a 12% enquanto o estudo HIM (Hipogo-
nadism in Males) encontrou uma prevalncia de 39% em homens com idades maiores que
45 anos e 50% acima dos 85 anos.
A European Male Aging Study que incluiu 3220 homens entre 40-70 anos, demonstrou
uma queda anual de 0.4% dos nveis de testosterona total e de 1.3% de testosterona livre.
De todos os homens considerados hipogondicos, apenas 5-35% receberam tratamento.
Isso denota que ainda existem controversas em relao a esta situao.
Diagnstico
O diagnstico de hipogonadismo de incio tardio deve ser fundamentado na clnica que
na maioria das vezes pouco florida, recorrendo a questionrios validados, e ao laborat-
rio com o doseamento da testosterona total, testosterona livre, LH e SHBG.
Avaliao clnica
O diagnstico clinico baseado nos sintomas e sinais clnicos associados ao hipogonadis-
mo, nomeadamente diminuio da lbido, disfuno erctil principalmente desapareci-
mento das ereces nocturnas, depresso, fadiga, irritabilidade fcil, alteraes da mem- a deficincia hormonal. Est contra-indicada de forma absoluta no carcinoma da prstata
ria e do sono, desorientao espacial diminuio da massa e fora muscular, aumento do
tecido adiposo, osteoporose, diminuio do volume testicular.
Dos vrios questionrios usados no diagnstico do hipogonadismo tardio destacam-
-se o questionrio de Smith- MMAS (Massachusets Male Aging Study), o AMS (Aging Males
Symptons) a que apresenta melhor desempenho na clnica e o questionrio ADAM (Andro-
gen Deficiency in the Aging Males) desenvolvido pela Universidade de Saint Louis.
O questionrio ADAM tem como base os dez sintomas mais comuns observados em ho-
mens com nveis baixos de testosterona (diminuio do desejo sexual, diminuio da for-
a, disfuno erctil, irritao, etc.) e que foram usados para o desenvolvimento deste
questionrio, apresentando este uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 60%.
O questionrio de Smith, um auto-questionrio com oito questes, foi desenvolvido
a partir das respostas dadas por homens com idades compreendidas entre os 40 e 70 anos
e que participaram no Massachusetts Male Aging Study (MMAS) e apresenta uma sensibili-
dade de 76% e uma especificidade de 49%.
Finalmente o questionrio AMS (Aging Males Symptons), um auto- questionrio, que
tal como os anteriores avalia sintomas, contudo um questionrio longo e pouco til
no diagnstico de hipogonadismo tardio, sendo mais til para comparar a qualidade
de vida e sade global antes e aps uma eventual teraputica de reposio hormonal.
Apresenta 17 questes sobre 3 aspectos: sexual, fsico e psicolgico.
Avaliao laboratorial
A testosterona apresenta-se no organismo na sua forma circulante ligada a protenas (SHBG
e albumina) e correspondendo a cerca de 98% da testosterona corporal total e na sua forma
livre, biologicamente activa (livre de protenas) correspondendo a 2% da testosterona total.
300
HIPOGONADISMO DE INCIO TARDIO
O diagnstico laboratorial efectuado atravs do doseamento da testosterona total de-
vendo a colheita ser efectuada durante a manh (ritmo circadiano colheita entre as 8h00
s 10h00) tendo valores de referncia muito variados em pelo menos dois doseamentos.
Existem autores que aconselham cifras de referncia de > 346 ng/dl ou > 12 nmoles/l
e outros de 300 ng/dl. Assim o diagnstico faz-se quando temos valores de TT < 300 ng/dl
ou < 231 ng/dl ou < 8nmol/l conforme os autores.
Na avaliao importante o pedido de outras anlises subsidirias como: perfil lipdi-
co, hemograma, PSA, funo heptica, funo tiroideia, glicmia e prolactinmia.
De acordo com o descrito conclui-se que o diagnstico de hipogonadismo masculino
tardio deve basear-se na clnica, por vezes pobre, e nos valores laboratoriais da testostero-
na plasmtica abaixo do limite inferior definido para a populao em geral.
Tratamento
A teraputica de reposio andrognica em homens hipogondicos est bem definida con-
tudo no hipogonadismo masculino tardio permanece controversa.
De modo geral podemos afirmar que a reposio andrognica est indicada quando pre-
sena de sintomas de hipogonadismo se associam valores de testosterona total abaixo de 300
ng/dl e testosterona livre abaixo de 6,5 ng/dl, definindo a Organizao Mundial de Sade
(OMS) que o principal objectivo desta teraputica manter os nveis de testosterona prxi-
mos das concentraes fisiolgicas ou elevados o suficiente para aliviar a sintomatologia e
restaurar o bem-estar fsico, psquico e sexual, melhorando assim a qualidade de vida.
A teraputica de reposio andrognica deve aliviar todos os sintomas relacionados com
no tratado com intuito curativo, no carcinoma da mama do homem e nos prolactinomas
e de forma relativa na apneia do sono, na LUTS severa e nas situaes de eritrocitose/
poliglobulia.
Teraputicas disponveis
Enantato de testosterona 250 mg, administrao intramuscular (IM) cada 2 ou 3 semanas
Propionato 30 mg + fenilpropionato 60 mg + isocaproato 60 mg + decanoato 100 mg,
administrao intramuscular (IM) cada 2 ou 3 semanas
Undecanoato de testosterona 1000 mg, administrao intramuscular (IM) cada 3 meses
Dihidrotestosterona gel, administrao tpica diria
Testosterona, adesivo transdrmico, administrao tpica diria
Riscos potenciais da teraputica de reposio andrognica
Exacerbao de doena prosttica adenocarcinoma da prstata no diagnosticada
Aumento do risco de doena cardiovascular (controverso)
Hepatotoxicidade
Apneia do sono
Ginecomastia
Diminuio do volume testicular
Acne, oleosidade cutnea
Aumento da pilosidade
Flushing
Irritao cutnea (gel ou adesivos)
Aumento da agressividade e de propenso a crimes sexuais (controverso)
301
 Manual de Medicina Sexual
Tem havido muita discusso volta da correlao entre a teraputica de reposio
da testosterona (TRT) e a ocorrncia de carcinoma da prstata, mas actualmente existem
definidos nveis de evidncia e graus de recomendao para as seguintes concluses:
- O risco de carcinoma da prstata (CaP) no se correlaciona com os nveis sricos
de testosterona
- A TRT em doentes seleccionados no aumenta o risco de CaP
- Altas concentraes de testosterona no se correlacionam com pior prognstico de CaP
- Homens com CaP com nveis de PSA indetectveis podem ser includos em progra-
mas de TRT
- Testosterona baixa no factor preditor de CaP
O doente sob teraputica de reposio da testosterona, para alm da avaliao inicial
com finalidade diagnstica, deve ser avaliado a cada trs ou seis meses durante o primeiro
ano de tratamento e com intervalos menores nos anos seguintes para despiste de eventuais
complicaes.
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302
MENOPAUSA
Alexandra Henriques
Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria
Joo Pedro Lopes
Interno de Formao Especfica de Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital de Santa Maria
Ana Lusa Ribeirinho
Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria
Introduo
Define-se menopausa como a cessao permanente dos ciclos menstruais, determinada retros-
pectivamente aps 12 meses de amenorreia sem outra causa bvia fisiolgica ou patolgica.
Ocorre em mdia aos 51 anos e reflecte uma depleco ovrica completa, ou quase completa,
com consequente hipoestrogenismo e aumento de FSH ( follicle-stimulating hormone).
A menopausa antes dos 40 anos considerada anormal e designa-se falncia ovrica prema-
tura e requer investigao e tratamento adequados. O perodo de transio da menopausa, ou
peri menopausa, ocorre aps os anos reprodutivos, mas antes da menopausa e caracterizado
por ciclos menstruais irregulares, alteraes endcrinas e sintomatologia variada onde se des-
tacam os sintomas vasomotores.
Quanto mais precoce for a menopausa, maior ser o impacto na funo sexual, relaciona-
mento emocional e identidade sexual.
Biologia da Funo Sexual
Os processos biolgicos envolvidos na iniciao e resposta sexual so explicados como depen-
dentes do estrognio e da testosterona 2.
Hipoestrogenismo
A menopausa ocorre porque os ovrios gradualmente deixam de responder estimulao pelas
gonadotrofinas FSH e LH (follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone) levando a um
declnio nos nveis cclicos de estrognio e progesterona. O hipoestrogenismo causa um espectro
de sintomas dos quais se destacam os sintomas vasomotores, que tem um impacto significativo
na vida da mulher, podendo por si s, causar diminuio da lbido. A diminuio da produo
de estrognio est na gnese da secura vaginal. A mucosa vaginal torna-se fina, plida e perde as
suas rugas. Diminui a quantidade de pelos pbicos, a gordura subcutnea e os tecidos elsticos
que fazem com que os grandes e os pequenos lbios paream enrugados. O hipoestrogenismo
prolongado torna os lbios menos sensveis estimulao tctil. Esta perda de sensibilidade re-
sulta num menor ingurgitamento e, consequentemente, menor resposta estimulao sexual,
levando a dispareunia.
Uma queixa comum o desconforto durante a relao sexual e a ansiedade resultante pode
303
 Manual de Medicina Sexual
agravar a dispareunia. A atrofia plvica, a diminuio da lubrificao vaginal, maior irritao
e friabilidade da mucosa, podem resultar em dor ou desconforto vaginal durante a penetrao.
Diminuio de testosterona2
H estudos que sugerem que as alteraes da lbido relacionadas com as hormonas sexuais se
podem atribuir mais diminuio da testosterona do que diminuio do estrognio. Antes
da menopausa, os ovrios e as glndulas supra-renais produzem cerca de 50% da testosterona
circulante, sendo os restantes 50% resultantes da converso perifrica de precursores produ-
zidos no ovrio e supra-renal. Assim com o avanar da idade o nvel mdio de testosterona
circulante diminui gradualmente.
A testosterona parece ter um papel na manuteno da sade sexual da mulher. Nas mulhe-
res ooforectomizadas na pr-menopausa, a concentrao de testosterona e estradiol sricos di-
minui aproximadamente 50% e 80%, respectivamente. Apesar da teraputica de substituio
com estrognios, muitas mulheres em ps-menopausa cirrgica demonstraram uma diminui-
o do desejo, da actividade sexual, do prazer e da sensao de bem-estar. A administrao de
testosterona em mulheres na ps-menopausa aumenta a actividade, o desejo sexual, o prazer
e a frequncia do orgasmo comparativamente teraputica de substituio com estrognio
isolado ou placebo.
Impacto na Sexualidade
A funo sexual constitui assim um aspecto importante do bem-estar emocional e fsico do
ser humano ao longo da sua vida. Evitar que esta funo se deteriore ou tratar as disfunes
contribui para manter uma boa qualidade de vida.
De acordo com um estudo americano3, a disfuno sexual mais frequente na mulher
(43%) que no homem (31%).
Na populao americana, a prevalncia da disfuno sexual nas mulheres ps-menopusi-
cas varia entre 68-86,5%. Surge no perodo de transio da menopausa, altura em que ocorre
uma diminuio dos nveis das hormonas sexuais.
A disfuno sexual causa um impacto negativo significativo na auto-estima, na qualidade
de vida e causa perturbao emocional que leva a problemas relacionais2.
A literatura acerca deste assunto escassa, tem diferentes abordagens e resultados contradit-
rios. Isto pode estar relacionado com o facto de se tratar de um tema difcil de abordar quer pelo
mdico, quer pela doente e pela grande nfase dada investigao da disfuno sexual masculina.
A disfuno sexual na menopausa enquadra-se na definio segundo a 4 edio do Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders (as disfunes sexuais so definidas como: per-
turbaes do desejo sexual e das alteraes psicofisiolgicas que caracterizam o ciclo de res-
posta sexual que causam desconforto marcado e dificuldade interpessoal) e compreende os
subtipos contemplados no relatrio do International Consensus Development Conference on Female
Sexual Dysfunction 4 : perturbao do desejo sexual hipoactivo; averso sexual; perturbao da
excitao sexual; perturbao orgsmica; pertubao dolorosa sexual (engloba dispareunia e
vaginismo).
Fisiopatologia/Factores Etiolgicos
A principal causa da disfuno sexual na mulher idosa foi desde longa data atribuda dimi-
nuio dos estrognios. Hoje entendida como um problema multicausal e multidimensional,
que combina determinantes biolgicos, psicolgicos e interpessoais.
A funo sexual deteriora-se medida que se avana da fase precoce para a fase tardia da
304
MENOPAUSA
menopausa4. H um declnio na resposta sexual, na frequncia da actividade sexual e lbido,
em paralelo com um aumento da dispareunia e problemas no desempenho sexual do parceiro4.
Apesar da idade e declnio funcional poderem afectar a funo sexual, quando diagnosti-
cada uma disfuno sexual, o mdico deve excluir co-morbilidades e/ou efeitos deletrios da
medicao2 (Quadros 1 e 2). As doenas mais comuns relacionadas com disfuno sexual so:
doena cardiovascular, diabetes, patologia do trato urinrio inferior e depresso.
As perturbaes da lbido podem advir da dificuldade em atingir a excitao, por ser
necessrio mais tempo para haver lubrificao e pela antecipao do desconforto durante
o coito.
Outros factores que podem ter um efeito inibitrio da lbido na mulher e no parceiro
so: doenas da bexiga ou intestino, infeces vaginais, atrofia mamria e instabilidade
vasomotora.
Com o avanar da idade, a bexiga torna-se fina, com diminuio do tnus e elasticidade.
Estas alteraes podem levar a incontinncia urinria, disria e cistites ps-coitais.
Avaliao da Doente
O interesse da mulher em discutir os aspectos da sua vida sexual com o seu mdico varivel.
Muitas vezes evita o assunto e no fcil colher uma anamnese completa. Pode ser vantajoso
utilizar um questionrio de auto-preechimento.
Deve-se excluir as vrias disfunes sexuais: diminuio do desejo sexual, problemas com
a excitao, incapacidade de atingir orgasmo, dor durante a relao sexual, imagem corporal
negativa e diminuio da sua prpria sensualidade e capacidade de atraco sexual4. Deve ser
dada ateno s comorbilidades e respectiva medicao; excluir histria de abuso sexual, difi-
culdades relacionais, factores psicolgicos (ex. depresso).
Tratamento
Deve envolver o casal e precedido de informao ampla das verdadeiras expectativas.
A prioridade passa por corrigir os factores de risco (obesidade, sedentarismo, tabagismo) as
causas orgnicas e as comorbilidades (Quadro 1).
Sugerir a modificao de alguns hbitos do casal de modo a evitar as rotinas e aumentar a
lbido (ex. marcar uma sada a dois diferente, recorrer a novos estmulos sexuais, livros, sex
shops).
A mulher deve ser incentivada a melhorar a sua imagem, uma vez que a imagem que tem
de si mesma afecta o seu interesse e satisfao sexual.
Antes de se iniciar teraputica farmacolgica devem ser consideradas e tratadas potenciais
dificuldades relacionais e causas psicolgicas. Est indicada a psicoterapia para melhorar a
comunicao entre os casais e ajudar a ultrapassar obstculos. Se existir doena psiquitrica
dever haver acompanhamento por especialista.
Para a dispareunia resultante da atrofia vaginal a teraputica de primeira linha a utili-
zao de lubrificantes no hormonais. Pretende-se que haja alivio sintomtico inicial e, em
associao com estimuladores vaginais, manter adequado o trofismo do epitlio vaginal. Os
lubrificantes devem ser utilizados por rotina e no apenas durante o acto sexual. A mulher
deve ser aconselhada a manter uma actividade sexual regular ou masturbao com diversos
tipos de dilatadores vaginais, pois ir apresentar menores alteraes trficas. No entanto
desconhecido o tipo e frequncia da actividade sexual necessria para prevenir a dispareunia
e a estenose do intrito vaginal.
Os estrognios tpicos vaginais em baixas doses melhoram a lubrificao, a atrofia, a irrita-
305
 Manual de Medicina Sexual MENOPAUSA

o e diminuem a dispareunia. Actuam mantendo o pH vaginal acidificado, uma microflora Factores de risco potenciais para diminuio da funo sexual2
Idade
adequada, o epitlio espessado e secretor evitando a secura vaginal. Parecem ser mais eficazes
Menopausa
no tratamento da atrofia vaginal que a teraputica sistmica.
Incontinncia urinria
Os preparados podem ser em creme ou comprimidos e podem ser mantidos indefinida-
Disfuno do pavimento plvico (partos, prolapso urogenital)
mente. Cirurgia (histerectomia, ooforectomia, bypass gstrico)
Quando se opta por teraputica hormonal (TH) sistmica, estrognios e/ou progesterona) Diabetes
deve ser explicada a existncia de riscos, e a mulher entender que a sua utilizao deve ser Doena Cardiovascular
limitada. Neste momento apenas est indicada no tratamento da sintomatologia vasomotora. Disfuno neurolgica ou vascular
Na disfuno sexual a TH parece ter efeito benfico apenas nos primeiros anos aps meno- Obesidade
pausa e quando esta se associa a dispareunia. Hiperlipidmia
No entanto, quando uma mulher apresenta uma funo sexual satisfatria antes da meno- Hipertenso
pausa e inicia um quadro de alteraes (ex. afrontamentos, suores nocturnos, perturbaes Osteoartrite
do sono) a TH poder levar a uma melhoria indirecta da qualidade sexual, por diminuir o Esclerose mltipla
impacto da sintomatologia na qualidade de vida. Insuficincia renal
Insuficincia heptica
Os moduladores selectivos dos estrognios (SERMs- Selective Estrogen Receptor Modulators)
Doena pulmonar
com a sua aco agonista estrognica a nvel vaginal, podero ser utilizados como alternativa,
Endometriose
na atrofia vaginal, nos casos de dificuldade de aplicao dos estrognios tpicos (ex. artrite
Fibromiomas
grave, obesidade mrbida ou vulvodinia). As desvantagens so: a necessidade de toma diria
Cancro (ex. Mama)
e os efeitos secundrios (afrontamentos, risco aumentado de tromboembolismo). Parecem ser Hiperprolactinmia
eficazes na teraputica da dispareunia quando comparados com o placebo, no existindo ainda Hipotiroidismo
estudos que o comparem com os estrognios. Abuso de substncias (tabaco, lcool)
A administrao de testosterona parece estar associada a uma melhoria na satisfao sexual, Problemas psicossociais
no se correlacionando essa melhoria com o nvel de testosterona sistmica. A farmacocintica Depresso
das preparaes de testosterona na mulher incerta e o doseamento analtico de testosterona Ansiedade
total e livre tem fraca sensibilidade. Devem ser considerados os efeitos adversos: virilizao, to- Quadro 1
xicidade heptica, perturbao do metabolismo dos lpidos, policitmia. No existem estudos de
segurana a longo prazo que avaliem o impacto no desenvolvimento de cancro da mama e even-
tos cardiovasculares. A administrao transdrmica na dosagem de 300mcg/dia, durante seis Medicamentos que podem causar, interferir ou agravar a funo sexual2

meses, parece associada a uma melhoria da satisfao sexual sem aumento dos efeitos adversos. Antipsicticos (ex. Olanzapine, risperidona)

Em Portugal, temos disponvel testosterona em gel para aplicao transdrmica na zona lombar Antiepilpticos (lamotrigina, gabapentina, topiramato)
ou nas coxas. A dose preconizada 1,8 mg/24h ou 2,4 mg/24h, aplicados a cada 48 horas. Antihipertensivos: beta-bloqueantes, bloqueadores ganglionares (reserpine/metildopa), niacin, fibratos,
clonidine, espironolactona

Contraceptivos hormonais

Antidepressivos (inibidores selectivos da recaptao da serotonina, antidepressivos tricclicos, inibidores da

monoamina oxidase, ltio, benzodiazepinas

Medicao neurolptica (antagonistas dopaminrgicos)

Diurticos, tiazidas
lcool
Uso de drogas ilcitas (marijuana, cocaine, herona, metadona)
Antiparquinsnicos
Cimetidina
Esterides

Quadro 2

306 307
 Manual de Medicina Sexual
BIBLIOGRAFIA
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25/02/2014.
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308
Envelhecimento e sexualidade
Nuno Monteiro Pereira
Diretor - iSEX Associao para o Estudo Avanado da Sexualidade Humana
Universidade Lusfona de Humanidades e Tecnologias
Todos os estudos demogrficos mostram um progressivo aumento da quantidade de idosos nos
pases desenvolvidos. Nos ltimos cem anos, em Portugal, por exemplo, praticamente duplicou
o valor da expectativa de vida dos homens e das mulheres. Esse desenvolvimento deve-se princi-
palmente melhoria das condies de higiene, vacinao macia, o aparecimento dos antibi-
ticos, a teraputicas mais eficazes, a uma melhor preveno da doena aguda com a idade. Com
cada vez maior nmero de pessoas a alcanarem uma idade avanada, os problemas de sade dos
velhos, assim como os sociais e psicolgicos, assumem um papel cada vez mais importante na
prtica clnica e na investigao mdica.
Envelhecimento Biolgico
certo que envelhecer um processo fisiolgico normal. Ficar-se velho no uma doena. Mas,
no envelhecimento, o corpo sofre uma srie de modificaes funcionais cuja tendncia a redu-
o da eficcia de todos os rgos e sistemas. Essa perda de eficcia particularmente evidente no
sistema endcrino, no sistema nervoso, no sistema locomotor e no sistema tegumentar.
A nvel do sistema endcrino, no homem, com a chegada dos 60 anos diminui a produo
de testosterona, dehidroepiandrosterona, prolactina, melatonina e hormona gonadotrfica. Ao
invs, aumenta a hormona luteinizante, a foliculosestimulina e os estrognios.
Dentre os sinais biolgicos resultantes dessas alteraes hormonais sobrelevam os sinais de-
vidos ao dfice parcial andrognico. Surge enfraquecimento muscular, osteoporose, alopecia,
diminuio geral da pilosidade, aparecimento de adiposidades, situaes de taquicardia, irrita-
bilidade, rubores faciais, diminuio qualitativa e quantitativa da atividade sexual. O aumento
relativo de estrognios pode provocar ginecomastia. A insnia surge pela diminuio de mela-
tonina.
A nvel do sistema nervoso, o volume cerebral diminui progressivamente, particularmente
a camada granular do neocortex, sede da capacidade intelectual, da imaginao e da fantasia.
Os neurotransmissores cerebrais diminuem tambm de concentrao e a capacidade sensorial,
especialmente a visual e a auditiva, comea a deteriorar-se, com todas as consequncias sobre a
vida de relao. Dentre os sinais claros e visveis do envelhecimento, relevam ainda a perda de
capacidade cognitiva e a perda de memria.
A falncia do sistema locomotor exprime-se pelo progressivo enfraquecimento muscular, pelo
doloroso desgaste articular e pela osteoporose, com maior susceptibilidade de fracturas. Tambm
a insuficincia vascular dos membros inferiores pode contribuir para uma crescente dificuldade
na locomoo.
A nvel do sistema tegumentar, o desgaste da pele e das faneras impe o aparecimento de rugas
faciais, por perda da capacidade retrctil e da extensibilidade da pele. A pele de todo o corpo
torna-se mais frgil, porque a pele adelgaa na derme e diminui o tecido celular subcutneo.
Aparece o cabelo branco, a barba branca. Aparecem unhas frgeis, que se partem e deterioram
facilmente.
309
 Manual de Medicina Sexual
Envelhecimento Psicognico
As determinantes biolgicos do envelhecimento, tanto nas mulheres como nos homens, so mui-
to dependentes da autonomia psicolgica. Idosos que precisam de estar constantemente acom-
panhados, pela sua incapacidade fsica, psicolgica ou mental, naturalmente que sentem mais
fortemente o envelhecimento. A percepo corporal diferente de pessoa para pessoa, depende
da sua energia vital, em todas as suas inmeras manifestaes (Pereira et. al. 2003).
As determinantes psicodinmicos, como os factores cognitivos, afectivos, emocionais e psi-
cossexuais, esto tambm presentes e so importantes. Os factores contextuais, relacionados ou
no com o cnjuge ou com a dinmica social, so igualmente importantes. E, claro est, im-
portante a auto-percepo da capacidade sexual, particularmente quando esta est enfraquecida
ou j no est presente, pois pode determinar srias preocupaes pela constatao dessa incapa- alidade e de idade avanada. Abarca sobretudo a dificuldade em ultrapassar a presso social que
cidade (Birren & Shaie, 1999).
Envelhecimento Sociognico
Mas, para alm dos citados sinais biolgicos e psicolgicos do envelhecimento, h tambm os
sinais sociais. A velhice individual pode ter, e tem quase sempre, importantes repercusses na
comunidade. Um corpo envelhecido para muitas pessoas percepcionado como um corpo de-
teriorado, estragado, socialmente intil. O prprio Estado, que se suporia ser protecionista e
generoso, falha muitas vezes. Muitos pases desenvolvidos, ou que pretendem ser desenvolvidos,
tm uma prtica em que a idade um atributo sem valor social. Pode falar-se numa verdadeira
descriminao social. Esta perda de valor ainda mais acentuada quando a idade est associada
com outros factores de vulnerabilidade, como a pobreza, a baixa educao, a solido, ser pensio-
nista, ser mulher (Pereira, 2009).
A resignao dos prprios idosos, que aceitam muitas vezes sem reao a desvalorizao de
que so alvo, preocupante e tem srias consequncias para a sua prpria sade fsica e mental.
A depresso, a falta de motivao, a perda de autoestima, o desinteresse pelo mundo que os ro-
deia, o isolamento, tudo so cofactores muito importantes que vo contribuir para uma menor
expectativa de vida e, acima de tudo, para uma menor qualidade de vida. Especialmente no caso
dos homens, j que muitas vezes as mulheres se refugiam nas suas melhores habilitaes sociais
e afectivas (Gomes, 1997).
Sexualidade no Envelhecimento
A sexualidade, com as suas profundas interaes biopsicossociais, uma das vertentes da vida em
que mais se sente o envelhecimento.
Na mulher, o envelhecimento sexual claramente percepcionado pelas modificaes funcio-
nais iniciadas na menopausa, particularmente a diminuio da lubrificao e a atrofia vaginais,
quase sempre associadas a uma diminuio ou perda do desejo sexual (Catarino, 1998). Mas mais
do que a diminuio da capacidade sexual, as mulheres sentem particularmente as alteraes da
morfologia do corpo. Entre sensaes e emoes diversas desencadeadas pelo corpo que enve-
lhece e a disfuno sexual que aparece, uma feminilidade confiante muitas vezes s conseguida
pelo refgio em habilitaes sociais e afectivas, quando existem e so exequveis. Essas habilita-
es podem dirigir-se ao marido, mas quase sempre privilegiam os filhos e, principalmente, os
netos. Uma certa autoexigncia em matria de cuidados corporais, de vesturio, de penteado e
de postura so tambm frequentes nesta idade. Ou ento, acontece o oposto: isolamento, negli-
gncia em tratar-se, vestir-se e cuidar-se.
No homem, o envelhecimento da sexualidade principalmente manifestado pela conscin-
cia da diminuio da capacidade erctil e pelo receio da perda definitiva dessa capacidade. Na
310
Envelhecimento e sexualidade
verdade, a partir da meia-idade existem uma srie de sinais biolgicos que traduz inequivoca-
mente uma perda da capacidade viril. o caso do enfraquecimento muscular, da diminuio
de pilosidade, da baixa da atividade sexual. O crescimento prosttico tambm pode comear a
obrigar a um jacto urinrio mais fino e menos poderoso e a mices mais frequentes. Esse incio
de andropausa tambm acompanhado de outros sinais que, embora muito menos evidentes
e intensos do que os da menopausa, se exprimem pelo aparecimento de adiposidades, situaes
de taquicardia, irritabilidade, insnia e, at, rubores faciais. A complicar, alguns mitos existem
profundamente enraizados na nossa sociedade: o natural termo da atividade sexual com a idade,
a influencia nefasta do sexo no estado de sade, a conotao perversa ou viciosa se a expresso
sexual continuar. A sexualidade do homem idoso algo que extravasa a prpria noo de sexu-
favorece a ideia que a sexualidade essencialmente uma coisa de juventude e que a idade inevi-
tavelmente acompanhada de disfuno sexual (Beliz & Pereira, 2010). Na verdade no existe um
problema com a idade, o que existe so problemas que acompanham a idade. No havendo do-
enas i.e., diabetes, aterosclerose, hipertenso, depresso ou outras patologias nem cirurgias,
a sexualidade, do ponto de vista fsico e mental, tem obrigao de se manter ativa e adequada.
A prstata um motivo particular de preocupao. Desde h muito que admitida a exis-
tncia de conexes entre a prstata e a sexualidade. Para alm do conhecimento de que o cresci-
mento prosttico no ocorre nos eunucos, tambm a ligao entre a Hipertrofia Benigna da Prstata
(HBP) e o homem idoso, em que as capacidades sexuais diminuem, tem alicerado a convico
de que o crescimento da prstata est relacionada com a diminuio da capacidade sexual. Na
verdade, o principal responsvel pelo crescimento prosttico a dihidrotestosterona (DHT),
uma hormona derivada da testosterona, mas diferente desta. Apesar de, com a idade, haver dimi-
nuio da produo testicular de testosterona, muitos idosos produzem e acumulam altos nveis
de DHT que, no tendo significativo efeito sobre a sexualidade, vo provocar o crescimento
prosttico. Essencialmente os sintomas de HBP so urinrios: mices frequentes, especialmente
notadas durante a noite, jacto urinrio fraco, hesitante ou interrompido e sensao de urgncia
miccional, por vezes com pequenas perdas involuntrias de urina. Mais de metade dos homens
acima dos 60 anos tm HBP e cerca de 30% destes sofrem destes LUTS (Lower Urinary Tract
Symptoms). A alta prevalncia de disfuno sexual entre doentes com HBP/LUTS comparado
com homens da mesma idade e na mesma comunidade, est bem documentada (Rosen et al.,
2003): 72% de prevalncia de LUTS em homens com DE versus 38% naqueles sem DE. O efeito
incomodativo dos sintomas obstrutivos e irritativos, e a expectativa negativa em relao perfor-
mance sexual, podem interferir nesta e na qualidade de vida dos doentes com LUTS/HBP. Ou
seja, a ligao entre LUTS/HBP e funo sexual est estabelecida, apesar de existir a percepo
de que a HBP de per si no afecta a funo sexual (Pereira, 1998). Na verdade, os mecanismos po-
tencialmente responsveis pelo aumento da disfuno sexual em homens com LUTS ainda no
so bem compreendidos, mas possvel que o aumento da atividade noradrenrgica associado a
obstruo infra-vesical, um importante componente do LUTS, possa interferir com o processo
normal da ereo e ejaculao (Schwinn, 2001).
Por vezes os homens idosos referem alteraes do orgasmo. So sobretudo queixas de di-
minuio do prazer sexual, entendendo-se por isso um orgasmo menos intenso. provvel
que essas queixas sejam devidas uma carga emocional e psicolgica, especialmente quando so
acompanhados de menor motivao ertica e de baixa do desejo sexual. Em relao a queixas
ejaculatrias, frequente que os doentes com HBP refiram diminuio da fora e do volume do
ejaculado, numa clara relao com mecanismos obstrutivos devidos ao crescimento da prstata
para o interior da cmara de presso da uretra prosttica, a base funcional da ejaculao.
311
 Manual de Medicina Sexual

No caso dos homens, a melhoria da funo sexual devido s atuais teraputicas, farmacolgi-
cas ou no, pode renovar a percepo da masculinidade e da auto-dignidade do homem idoso.
Hoje existem vrias armas para combater o envelhecimento sexual masculino, nomeadamente
com frmacos vasoativos penianos, com testosterona e com aconselhamento sexolgico.
No caso das mulheres, as solues teraputicas para a disfuno sexual so limitadas, quase
s dirigidas para os cremes que melhoram a lubrificao e favorecem a mucosa vaginal. Para o
desejo sexual hipoativo, a teraputica hormonal com andrognios pouco utilizada, por alvo de
receios e suspeitas pouco fundamentadas.
Em concluso, lidar com a sexualidade do envelhecimento lidar com o corpo e com esprito
dos mais velhos, hoje com mentalidade mais aberta e livre, mais preparados para combater os
mitos do passado, que no desprezam viver a vida e viver a sua sexualidade.

XIV
Oncologia Sexual
e
BIBLIOGRAFIA Oncossexualidade
1. Birren JE, Shaie KW. Handbook of the psychology of aging, Nova Iorque, Springer Publishing Company
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suppl 2:27-34.

312
Tumores Peno-Escrotais
Rui Dinis
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Litoral Alentejano

Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Introduo
O diagnstico do tumor maligno, para alm do potencial comprometimento da esperana
de vida do doente, dependente da histria natural da prpria neoplasia, altera a qualidade
de vida do doente.
O impacto sobre o quotidiano do doente neoplsico no se resume apenas s sequelas
funcionais e morfolgicas provocadas pelos tratamentos mdicos (radioterapia ou quimio-
terapia) ou cirrgicos.
A necessidade de mltiplos tratamentos e consultas de acompanhamento da doente tem
um efeito de desgaste emocional e de tempo no doente oncolgico.
A nvel cognitivo so comuns diversos sentimentos e emoes que evoluem de forma
heterognea e regular no decurso da doente muitas vezes relacionado com o sucesso ou
insucesso do tratamento.
O medo da evoluo neoplsica e da morte, os sentimentos de ansiedade, apreenso,
dvida e expectativas perante a doena oncolgica so comuns.
As alteraes do humor e do comportamento que oscilam entre a depresso, a apatia, a
resignao, a recusa social, o isolamento e o desinteresse pelas actividades dirias afectam de
modo transversal o doente oncolgico no decurso da doena. Todos estes estados de espirito
tm impacto na qualidade de vida do doente, bem como nas suas motivaes pessoais e na
forma de relacionamento com todos os que interagem na sua vida pessoal e intima.
Para alm das alteraes de humor, muitos destes doentes oncolgicos encontram-se
medicados com ansiolticos e antidepressivos no decurso da sua doena.
A fadiga, a anorexia, as nuseas e os vmitos que so consequncia da prpria doena
ou do seu tratamento afectam igualmente a qualidade de vida do doente.
Todos estes factores interagem e potenciam-se afectando o lbido e a sexualidade do
doente oncolgico.

TUMOR DO PNIS
Introduo
O Tumor do pnis tem incidncia varivel consoante a zona geogrfica. Raro na Europa e
EUA, onde afecta 0,1 a 0,9 por 100000 homens. Na sia, frica e Amrica do Sul tem in-
cidncia de cerca de 19 por 100000 homens, constituindo at 10-20% do total de neoplasias
malignas nestes pases. Globalmente constitui apenas 1% de todas as neoplasias no homem.

315
 Manual de Medicina Sexual
Surge principalmente em indivduos mais velhos, com idade mdia de apresentao aos 55
anos e pico de incidncia aos 80 anos, mas pode tambm afectar homens mais novos.
A leso inicial pode ser mnima mas evolui habitualmente para uma leso nodular,
dura, exofitica e ulcerada que posteriormente se torna dolorosa impedindo o doente da
actividade sexual nas primeiras fases da doena. Surge como uma pequena leso com cres-
cimento progressivo, localmente invasiva e metastiza principalmente por via linftica, de
forma escalonada. O carcinoma espinocelular ou de clulas escamosas responsvel por mais
de 95% dos casos de tumor maligno do Pnis.
Os factores de risco incluem higiene desadequada, fimose, infeco pelo HPV, exposi-
o ao tabaco e radiao ultravioleta.
O Corno cutneo do Pnis, Leucoplasia e Lquen escleroso so leses pr-malignas
com risco varivel de progresso para carcinoma
O Carcinoma In Situ progride para carcinoma Invasivo em at 10% dos casos e surge
clinicamente como Eritroplasia de Queyrat, Doena de Bowen ou Papulose Bowenide.
No exame fsico deve ser caracterizada a leso primria e avaliadas as regies inguinais,
com descrio de gnglios palpveis.
A bipsia da leso primria estabelece o diagnstico de carcinoma do pnis, determina
o seu tipo histolgico e grau tumoral .
O estudo histopatolgico de gnglios inguinais efectuado segundo grupos de risco
de metastizao, os quais dependem do grau tumoral e invaso local da leso primria.
Apesar desses factos, verifica-se um atraso significativo do diagnstico em mais de 50%
dos casos com tempo de demora mdia de 6 a 12 meses, desde o aparecimento da leso
at ao seu diagnstico final. As possveis causas desse facto podero ser sentimentos de
vergonha, medo, negligncia, negao e uso prolongado de solues e antibiticos tpicos funo erctil, mas os estmulos erticos podem persistir, assim como o orgasmo.
antes da realizao da bipsia diagnstica.
O tratamento clssico, gold standard do carcinoma do pnis cirrgico consistindo
na penectomia parcial com margens livres adequadas de segurana ou a penectomia total,
complementadas por Linfadenectoma inguinal consoante o estdio do tumor inicial e
dos factores de risco. Outras tcnicas mais conservadoras podem ser efectuadas se o tama-
nho e localizao da leso o permitirem.
A radioterapia externa ou intersticial alternativa teraputica do carcinoma do pnis
com intuito de preservao morfolgica e funcional do rgo em doentes seleccionados.
As poucas sries publicadas, com doses variveis de 40-60 Gy apontam para uma menor
taxa de recidiva tumoral em comparao com a penectomia e uma preservao do pnis
aos 5 anos em cerca de 50 a 60% dos casos.
A Linfadenectomia Inguinal permite o tratamento precoce de metstases inguinais
com melhoria da sobrevida, mas tem elevada morbilidade, pelo que deve ser efectuada
criteriosamente.
O prognstico depende principalmente da presena e extenso de metstases gangliona-
res, sendo a sobrevivncia aos 5 anos de apenas 6% no caso de metstases em outros rgos.
Impacto na Sexualidade
a). Alteraes Psicossexuais
O efeito psicolgico prende-se com o facto da perda parcial ou total do rgo viril, da
perturbao da auto-imagem e das demais perturbaes associadas a condio de doente
oncolgico.
316
Tumores Peno-Escrotais
b). Efeitos da Radioterapia
A toxicidade aguda da radioterapia poder provocar leso descamativa da pele e uretrite assptica
que, nas primeiras 4 a 5 semanas at cicatrizao total das mucosas, poder impedir a actividade
sexual. A longo prazo as complicaes mais comuns so a necrose da pele que dose-dependen-
te, estenose uretral, leses hipo e hper pigmentares, telangiectasias cutneas facilmente sangran-
tes e as fissuras cutneas que podero tornar o acto sexual doloroso e impossvel.
Todas estas leses esto associadas a fenmenos de microisqumia e dfice de vascula-
rizao por endarterite radica, precipitadas e agudizadas pelo trauma e exposio ao frio.
As reas ulceradas ou fragilizadas podem ser tratadas ou evitadas com uma boa higiene
e com uso de hidratantes cutneos, antibiticos e corticides, vitamina A e E tpicos, bem
como uma boa lubrificao durante o acto sexual de modo a diminuir o atrito.
As reas de necrose e fibrose podero responder teraputica hiperbrica mas aps o
cuidado de excluso de recidiva local.
Relativamente ao impacto na funo sexual do doente no existem estudos cientficos
seguros e fidedignos.
c). Efeito do Tratamento Cirrgico
A penectomia afecta a qualidade de vida do doente, no apenas pelo efeito esttico, mas
tambm pela capacidade de obter um comprimento de pnis para realizar a penetrao. O
efeito psicolgico prende-se com o facto da perda parcial ou total do rgo viril.
Aps a penectomia parcial a sensao de orgasmo e a ejaculao podem persistir, no
sendo afectada directamente a capacidade erctil se ela j existia previamente. Na pe-
nectomia total, como verifica-se desaparecimento do tecido erctil, no se pode falar de
As tcnicas modernas de faloplastia podem permitir a retoma da funo sexual em do-
entes seleccionados, em moldes muito satisfatrios.
A ereco poder ser dolorosa nos casos de penectomia parcial se a tcnica cirrgica de
reconstruo peniana no contemplar pele suficiente para a expanso dos corpos caver-
nosos durante a ereco.
Nos casos de tumores do pnis superficiais, de baixo grau, de pequeno volume e loca-
lizados (estdios Tis, Ta, G1, G2) a opo cirrgica poder ser as tcnicas de preservao
do rgo (cirurgia de Mohs, circunciso alargada ou tratamento com laser de Nd:YAG)
de modo a obter o mximo de preservao sensorial da glande e comprimento do pnis,
tentando manter a sua funcionalidade.
Os casos publicados com as tcnicas de preservao peniana esto associados ao maior
risco de recidiva local, porm no a um aumento da mortalidade, bem como a uma maior
taxa de retoma da actividade sexual (75%) e a uma satisfao global (78%).
As opes cirrgicas devem ser discutidas com o doente tendo em considerao o risco
de recidiva, a necessidade de folow - up apertados e longos e o desejo de manter uma vida
sexual activa sem potenciais limitaes.
Tumor do Testculo
Introduo
Os tumores do testculo tm uma incidncia de cerca de 3 a 6/100000 homens nos pa-
ses ocidentais. Constituem 1 a 1,5% dos tumores malignos do homem e 5% de todos
317
 Manual de Medicina Sexual
os tumores do aparelho gnito-urinrio. Tm o seu pico de incidncia nas terceira e
quarta dcadas de vida.
A maioria (90 a 95%) so tumores de clulas germinativas. Um a 2% dos casos so
bilaterais aquando do diagnstico.
Conhecem-se factores de risco para o aparecimento deste tipo de tumor, nomeada-
mente criptorquidia, sndrome de Klinefelter, histria familiar (familiar de 1 grau),
presena de tumor contralateral e infertilidade.
So tumores com excelentes taxas de cura, muito devido ao diagnstico precoce e ao
estadiamento adequado que permitem o tratamento atempado com cirurgia e, quando
indicadas, quimioterapia e radioterapia.
O auto-exame, por palpao do testculo, uma manobra simples que pode ser de-
terminante no diagnstico de uma massa testicular tumoral, pelo que o reforo desta
medida de rastreio pode mostrar-se benf ico em alguns casos.
A classif icao dos tumores do testculo pela OMS, desde 2004, distingue entre tu-
mores de clulas germinativas (seminomas e no seminomas), tumores do estroma, e
tumores mistos.
O tumor do testculo manifesta-se habitualmente como uma massa ou ndulo escro-
tal indolor, embora possa tambm cursar com dor (20% dos casos). Queixas de gineco-
mastia, dorsalgia, lombalgia ou diminuio do volume testicular so outros sintomas
possveis.
A ecograf ia escrotal o exame de primeira linha para o diagnstico do tumor do tes-
tculo, com uma sensibilidade prxima de 100%. O diagnstico pode ser feito por TAC
ou RM mas embora se trate de exames muito sensveis e especf icos para este efeito, so
muito mais dispendiosos.
Os marcadores tumorais necessrios para o diagnstico e follow-up destas patologias
so a FP (alfa-fetoprotena) e HCG (gonadotropina corinica), e a menos especf ica
LDH (desidrogenase lctica). H aumento de alguns deles em 51% dos casos.
Qualquer massa testicular suspeita deve ser explorada por via inguinal com exterio-
rizao do testculo nas suas tnicas.
Se for identif icado tumor, est indicada a orquidectomia radical com laqueao do
cordo espermtico ao nvel do anel inguinal interno. Poder ser feito exame histolgi-
co extemporneo se houver dvidas quanto natureza do tumor.
Quando h doena disseminada ou metstases life-threatening, inicia-se QT e adia-
-se a orquidectomia at estabilizao do doente.
A cirurgia com preservao do testculo e resseco tumoral comea a ser feita em ca-
sos de tumor bilateral sncrono, tumor contra-lateral metcrono ou tumor em testculo
nico, se houver nveis normais de testosterona no pr-operatrio.
O prognstico dos doentes depende da localizao ou disseminao da doena, do
valor dos marcadores tumorais, e do aspecto histolgico da pea operatria.
Outras formas de tratamento podem estar indicadas dependendo do tipo tumoral e
do seu estdio: radioterapia, quimioterapia com ciclos de bleomicina, etoposido e cis-
platina e linfadenectomia retroperitoneal.
A maioria das recidivas e casos de disseminao tumoral a distncia ocorre nos pri-
meiros dois anos aps o tratamento inicial, pelo que neste perodo a vigilncia mais
frequente e rigorosa. Os locais de disseminao mais frequente so os gnglios retrope-
ritoneais (se no foram ressecados ou irradiados) e o trax, pelo que a TAC torcica ou
a radiograf ia do trax devero ser repetidos a intervalos curtos.
318
Tumores Peno-Escrotais
Impacto na S exualidade
Os tumores do testculo embora raros constituem a neoplasia mais comum no jovem adul-
to. O pico de incidncia do tumor do testculo coincide precisamente com o perodo de
mxima actividade sexual do homem.
Embora a mortalidade do tumor do testculo tenha diminudo com a introduo dos
regimes de quimioterapia base de cisplatina, o carcinoma do testculo responsvel por
cerca de 11% de mortalidade dos jovens do sexo masculino.
1. Alteraes Psicossociais
Associado a condio de doena neoplsica potencialmente fatal, com risco de perda de
rgo sexual com repercusses na auto-imagem, o doente com neoplasia do testculo
pode desenvolver quadro de perda de lbido, disfuno erctil, insatisfao sexual e mes-
mo desinteresse pela vida sexual. Tudo isso soma-se ao facto de poder sofrer do medo da
morte, da ansiedade dos resultados dos exames e dos tratamentos, assim como dos efeitos
acessrios destes (astenia, alopecia, vmitos, anemia etc.).
2. Alteraes Hormonais
As alteraes hormonais mais comuns verificadas em doentes com tumor do testculo so
nveis sricos elevados de FSH. Alguns dados apontam que os nveis elevados de FSH so
importantes co-factores para a etiologia e desenvolvimento da neoplasia testicular (46%
de doentes no estadio 1 da doena apresentam nveis anmalos de FSH).
A ginecomastia, embora rara na apresentao da doena, provocada por nveis eleva-
dos de estrgenos produzidos pelas clulas Leydig em resposta HCG produzida pelo
tumor.
Os nveis de andrognios sricos podem encontrar-se discretamente abaixo dos valores
normais porm so raros os sinais de hipogonadismo.
3. Fertilidade
a). Efeito directo do tumor
Durante as ltimas dcadas tem-se verificado uma diminuio progressiva na qualidade
do esperma na populao geral, coincidindo com a maior incidncia de neoplasia testicu-
lar. Os doentes com o diagnstico de tumor do testculo apresentam em cerca de 50-60%
dos casos anomalias do espermograma (oligoespermia) e subfertilidade, mesmo quando
comparados com doentes com neoplasias no testiculares na mesma faixa etria. Aps
orquidectomia por tumor do testculo parece poder haver melhoria no espermograma.
Por outro lado, a incidncia de tumores do testculo maior nos indivduos com his-
tria de infertilidade.
b). Efeito da radioterapia
A radioterapia nos tumores do testculo pode ser usada no caso de leses Tin em tes-
tculo nico como estratgia de preservao testicular e nos Seminomas estadios II A/B,
bem como opo nos estdios I.
O epitlio das clulas germinativas testiculares e a proliferao das espermatognias
so muito radiossensveis.
A radiossensibilidade diminui com a maturao das gmetas. A toxicidade na fertilida-
de depende no s da dose total de radiao mas tambm da forma da sua realizao (as
319
 Manual de Medicina Sexual
doses fraccionadas demonstram maiores toxicidades que as doses nicas).
As alteraes da espermatognese variam entre a oligoespermia e a azoospermia e
iniciam-se a partir da dose de 0,1 Gy. Acima da dose de 2 Gy a recuperao da esperma-
tognese muito difcil.
Os nveis elevados de FSH srica encontrados so um reflexo da leso da gametognese.
A funo endcrina testicular mais resistente radioactividade apesar de uma dose
maior do que 3 Gy provocar um decrescimento subclnica e transitrio da testosterona
srica, apenas doses maiores que 8 Gy podero provocar leso irreversvel das clulas
Leydig.
Uma proteco escrotal de chumbo pode ser usada durante o tratamento de radiotera-
pia de modo a diminuir a toxicidade testicular.
c). Efeito da quimioterapia
Na espermatognese existe uma alta taxa de sntese de cidos nucleicos e de diviso celular.
As fases da mitose e meiose so altamente sensveis aos citostticos. A quimioterapia sis-
tmica pode provocar leses irreversveis e reversveis na fertilidade dependendo da dose,
do tempo de administrao e do tipo de frmaco. No possvel prever com preciso o
grau de leso e reversibilidade da funo reprodutiva.
O tratamento clssico do tumor do testculo com bleomicina, etoposido e cisplatina
provoca alteraes na espermatognese (azo-oligoespermia) que atinge o seu nadir em
mdia aos 14 meses, porm verifica-se na maioria dos casos uma recuperao da funo
de maturao para nveis pr tratamento ao final de 3 a 4 anos (sendo a dose cumulativa e
durao do tratamento com cisplatina directamente proporcional ao grau de toxicidade).
Apesar da toxicidade na formao das gmetas, no parece haver uma maior incidncia
de malformaes congnitas nos descendentes dos doentes tratados com quimioterapia.
A bleomicina e a cisplatina provocam leses cardacas e vasculares a longo prazo por
toxicidade do endotlio vascular. O risco de doena cardiovascular, hipertenso arterial,
obesidade, dislipidmia, resistncia perifrica insulina e sndrome metablicos esto
aumentados nos doentes submetidos a esta quimioterapia sistmica. A longo prazo existe
um potencial importante co-factor de etiologia de disfuno erctil por aumento da in-
cidncia dos factores de risco.
As clulas Leydig so relativamente resistente aos efeitos da quimioterapia, embora
se verifique uma insuficincia marginal na produo de testosterona, com um aumento
compensatrio dos nveis de LH, os sinais e sintomas de dfice de testosterona so nor-
malmente inexistentes.
d). Efeito da Linfadenectoma retroperitoneal
A ejaculao antrgrada requer a integridade anatmica e funcional das fibras do sistema
nervoso simptico responsveis pela emisso do esperma.
As fibras simpticas tm origem a nvel de T12 a L3, no retroperitoneu aps o tronco
simptico, dirigem-se para a linha mdia formando o plexo hipogstrico junto raiz da
artria mesentrica superior.
As fibras simpticas dirigem-se distalmente do plexo hipogstrico para formarem o
plexo plvico, na proximidade do recto, das vesiculas seminais e do colo vesical.
A Linfadenectoma retroperitoneal clssica provoca perda de ejaculao antergrada e
infertilidade na maioria dos casos, devido a leso dos nervos simpticos e do plexo hipo-
gstrico.
320
Tumores Peno-Escrotais
As modificaes desta tcnica cirrgica nomeadamente a diviso em templete bi-
lateral ou unilateral e a linfadenectoma retroperitoneal poupadora de nervos permite
atingirem taxas de ejaculao antrgrada de cerca de 70 a 100%. A diviso meticulosa,
com preservao das terminaes nervosas, permite obter altas taxas de sucesso na manu-
teno da ejaculao. No caso de recidivas retroperitoneais aps quimioterapia por tumor
do testculo a taxa de preservao da ejaculao menor.
A Linfadenectoma retroperitoneal laparoscpica associada tcnica poupadora de ner-
vos, permite potencialmente uma melhor diviso anatmica e uma melhor preservao
da ejaculao, embora no existem dados concretos com significado estatstico que o
comprovem.
Tcnicas de Criopreservao
A criopreservao do esperma deve ser oferecida a doentes com tumor do testculo que
so subferteis e / ou apresentem alteraes no espermograma antes da orquidectomia,
nos doentes submetidos a quimioterapia, apesar de existir recuperao parcial ou total da
espermatognese ao longo do tempo e nos doentes submetidos a radioterapia com doses
elevadas e com ciclos prolongados.
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321
Tumores Ginecolgicos
Cludia Marques
Assistente Hospitalar de Ginecologia
Consulta de Medicina Sexual
C.H.P. - Hospital de Santo Antnio

Os avanos registados no diagnstico e tratamento do cancro contribuem para o aumento da

sobrevivncia, tornando mais frequentes os efeitos nefastos dos tratamentos.(1)
Nos ltimos 30 anos, inmeros artigos de investigao se tem dedicado avaliao do
impacto do cancro ginecolgico e seu tratamento no bem-estar sexual da mulher. Estudos
demonstram que as alteraes sexualidade dos casais so comuns, atingem vrias faixas et-
rias e grupos culturais. A sexualidade humana integra, alm dos aspetos somticos, os aspetos
psicolgicos (identidade sexual) e emocionais (relacionamento, atitudes e comportamentos);
o cancro ginecolgico e seu tratamento tm repercusses em todos estes aspetos. O objetivo
deste artigo a abordagem da sexualidade aps o diagnstico de cancro ginecolgico e o
impacto das diversas modalidades de tratamento (cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia)
na sexualidade.
Estes tratamentos causam alteraes a vrios nveis: na funo vesical (incontinncia), na
funo intestinal (alteraes do trnsito intestinal), na funo hormonal (menopausa), in-
fertilidade, alm de profundas alteraes emocionais e relacionais. No seu conjunto, estas
mudanas repercutem-se na qualidade de vida, dificultando muitas vezes, no s a retoma da
atividade laboral, mas tambm o convvio social e familiar e mesmo a relao do casal e sua
vivncia sexual. Por outro lado, a ao dos tratamentos sobre os rgos genitais interfere dire-
tamente com a resposta sexual genital. Assim sendo, no nos custa a crer que os efeitos fsicos
da cirurgia, da quimioterapia ou radioterapia associados aos efeitos psicolgicos e emocionais,
tenham marcadas repercusses na sexualidade.
A incidncia de disfuno sexual aps tratamento de cancro ginecolgico de 40 a 100%(2).
A colheita duma histria clnica e sexual detalhada importante para a determinao do ris-
co de disfuno sexual o qual depende do rgo atingido, do tipo de tratamento institudo,
da idade, estado de menopausa ou no, existncia ou no de parceiro, e do estado funcional
sexual prvio ao tratamento.
A vida sexual dos doentes frequentemente negligenciada pelos profissionais de sade
apesar de, desde a dcada de 1970, ter sido referida como um aspeto essencial dos cuidados de
sade. A maioria das mulheres sente-se incapaz de lidar com essas alteraes mas por vergo-
nha, medo, ou ignorncia no procuram ajuda e prescindem muitas vezes da sua vida sexual.

Aspetos Intrapsquicos. Impacto na Sexualidade, Feminilidade e Imagem Corporal

O diagnstico de cancro sempre vivido como uma experincia negativa. O cancro gineco-
lgico em particular, para alm dos receios que a doena habitualmente determina, associa-se
a uma srie de alteraes fisicas e psicossociais que so exclusivas pelos rgos que atinge, e se
manifestam mesmo depois de ultrapassado o impacto do diagnstico, de concludos os trata-
mentos e assumida a sobrevivncia.
Muitos dos efeitos laterais dos tratamentos podem desencadear uma srie de reaes emocio-

323
 Manual de Medicina Sexual
nais negativas que afetam a imagem corporal diminuindo a autoconf iana e a autoestima; As
alteraes fsicas tanto podem ser visveis externamente (alopecia, perda ou aumento de peso)
como apenas em situaes de maior intimidade (cicatrizes abdominais, mastectomia ou vulvec-
tomia). Estas ltimas podem revelar-se extremamente devastadoras a nvel da autoimagem, ao
ponto da doente no se sentir sexualmente atraente nem confortvel numa situao de envol-
vimento amoroso, diminuir o desejo, e at levar ao adiamento da retoma das relaes sexual.(7)
No caso do cancro da mama, sendo a mama o rgo privilegiado do ser mulher, com
particular significado pessoal e social e representante da maternidade, qualquer ameaa sua
integridade vivida com sofrimento, sentimento de inferioridade e rejeio, com impacto na
imagem corporal e na vivncia da corporalidade sexuada.(8)(9)
Apesar de as mulheres classificarem a sexualidade como central para a sua qualidade de
vida e bem-estar, falta informao sobre as potenciais alteraes sexuais fsicas e psicolgicas,
e as mulheres sentem-se insatisfeitas com a falta de ateno dada a estes problemas.(10)(11)(12)
Os profissionais devem incentivar e cooperar com a doente dando-lhe espao para colocar
dvidas sobre a atividade sexual, no esquecendo que muitas vezes a mulher sente-se inibida
para levantar esta questo. Perguntas simples ou o aconselhamento pr-operatrio, podem ter
um impacto positivo na funo sexual e na qualidade de vida pela preparao e identificao
precoce das dificuldades apresentadas. A psicoeducao, demonstrou ter um efeito positivo na
funo sexual, satisfao sexual e bem estar-geral(13).
Aspetos Relacionais
Os casais com uma boa comunicao e um bom repertrio sexual prvio ao diagnstico,
evitam os conflitos e reagem melhor s dificuldades ps-cancro.(14) No entanto, mesmo nestes
casos, o risco de disfuno elevado, existindo evidncias de que as mudanas por que passam
podem ter impacto muito negativo e causar deteriorao do relacionamento conjugal.(12)(15)
Casais com problemas no seu relacionamento prvios doena, tm maior risco de morbili-
dade sexual e devem ser alvo de interveno. Os problemas sexuais prvios so muitas vezes
exacerbados pelo diagnstico e tratamento da doena, de tal forma, que a disfuno sexual
pode ameaar a integridade dos relacionamentos e limitar uma importante fonte de apoio da
mulher, num momento em que seria mais necessria.
A associao causal entre o cancro cervical, vaginal e vulvar, e a infeo pelo papilomavrus
humano, (16) (vrus de transmisso sexual), determina que algumas mulheres vejam o cancro
como uma forma de punio pela sua vida sexual, culpabilizem o parceiro,(17) e evitem o rei-
ncio da atividade sexual. A fuga ao ato sexual pode tambm resultar do medo de transmisso
da doena ao parceiro(18), dos efeitos nefastos que a atividade sexual possa ter sobre a doena,
de originar sangramento e/ou dor coital,(14) pela depresso e o uso de antidepressivos(19) e pela
fadiga. Esta diminuio do interesse e o evitamento da relao sexual, podem ser interpreta-
dos como rejeio pelos parceiros. Por vezes o receio do parceiro em causar dor pode ser in-
terpretado pela mulher fragilizada como uma rejeio. Para evitar este sentimento de rejeio
importante o dilogo entre ambos.
Cirurgia
As cirurgias do cancro ginecolgico provocam efeitos na sade sexual da mulher tanto atravs
de mecanismos fsicos como psicolgicos.
A histerectomia realizada por doena benigna no apresenta efeitos negativos significati-
vos sobre a funo sexual,(20) mas a histerectomia radical tem sido associada a efeitos sexuais
adversos. A disfuno sexual originada pela histerectomia radical pode ocorrer por leso do
324
Tumores ginecolgicos
plexo hipogstrico superior e inferior e por alteraes anatmicas da vagina.(21) Estudos de-
monstraram que a preservao dos nervos autonmicos, com tcnicas nerve-sparing, pode
reduzir a incidncia de complicaes decorrentes da histerectomia. (22) O desenvolvimento
de abordagens cirrgicas menos radicais, que tenham em conta os efeitos adversos, poder vir
a diminuir a morbilidade sexual e reprodutiva. So necessrios estudos prospetivos com me-
didas empricas de avaliao da funo sexual, alm dos itens necessrios para a identificao
do impacto de diferentes tratamentos na sobrevivncia.
No caso de cancro da vulva a morbilidade sexual de 80 a 90% e diretamente proporcional
radicalidade da cirurgia. A vulvectomia radical e a exenterao plvica, podem originar sensao
de desfiguramento vulvar,(23) depresso (associada s alteraes negativas da autoimagem), dimi-
nuio da perceo das sensaes genitais(24) e dificuldade na excitao sexual e no orgasmo(3).
A ooforectomia realizada no tratamento do cancro do ovrio induz a menopausa e infertilida-
de em mulheres previamente frteis e dispareunia, afetando o desejo e a satisfao sexual global(25).
Radioterapia
A radioterapia plvica cursa com a destruio ovrica na mulher pr-menopausa com con-
sequente menopausa precoce,(26) imagem corporal negativa,(29) encurtamento, estenose e fi-
brose da vagina. Estes efeitos levam a diminuio da lubrificao, da elasticidade vaginal,(27)
dispareunia e hemorragia coital,(28) com consequente ansiedade, desejo sexual diminudo, di-
minuio da frequncia sexual, e por fim a cessao total da atividade sexual.
Estabelecer uma relao positiva e emptica
Questionar sobre a atividade sexual (evitar o assunto o maior obstculo reabilitao sexual)
No partir do princpio de que a pessoa doente quer ou necessita de sexo
Incluir o parceiro. Um parceiro que fornece apoio, facilita a reabilitao)
Transmitir ao doente atitude positiva. sempre possvel alguma forma de expresso sexual
Colher uma boa histria. Avaliar a resposta sexual, a presena de fadiga, dor, depresso, medicamentos
Preparao bsica sobre a resposta sexual, efeitos secundrios da medicao e tratamentos
Diagnstico de situaes possveis de correo que deve ser sempre tentada
Sugerir medidas que tornem a prtica sexual mais eficaz. A sexualidade no se esgota na genitalidade. Deve
equacionar-se a possibilidade de atividades sexuais alternativas quando o coito no for possvel
Referenciar os casais com problemas sexuais persistentes para consulta multidisciplinar especializada
Quadro 1: Principios gerais de reabilitao sexual (adaptado de Sarah S. Auchincloss)(38)
Aps a radioterapia, quanto mais tarde se reiniciar a atividade sexual mais graves sero as
sequelas sexuais. Devido s mltiplas alteraes fsicas e psicolgicas sofridas e por falta de
informao, a vida sexual raramente retomada precocemente. Os profissionais devem dar
sempre assistncia esclarecida e recomendaes sobre o tratamento com estrognios tpicos
(quando no contraindicado), uso de lubrificantes e de dilatadores vaginais(30).
Quimioterapia
So vrios os efeitos laterais da quimioterapia que podem interferir na sensao de feminili-
dade,(31) desde a perda de cabelo, perda dos pelos pbicos, ganho ou perda de peso, que afetam
a autoimagem corporal e a funo sexual. A quimioterapia pode induzir menopausa precoce,
325
 Manual de Medicina Sexual Tumores ginecolgicos

causando infertilidade, diminuio da lubrificao vaginal, dificuldade na excitao e no de- BIBLIOGRAFIA

sejo sexual.(26)
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se encontra controlado e a preocupao mais focada na qualidade de vida. Os profissionais mos, A. S, & Patro, I. 2005, Anlise Psicolgica, pp. 3; 295-304.
devem manter uma comunicao ativa sobre os assuntos sexuais. Questes simples ou o acon- 6. Conceptualizing sexual health in cancer care. Butler L, Banfield V, Svenson T, Allen K.,. 1998, western Journal
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328
Oncossexualidade
Jorge da Silva
Assistente Graduado Urologia
IPOLFG
Rodrigo Brito Ramos
Interno de Formao Especfica de Urologia
IPOLFG
Cludia Rocha Silva
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitao
IPOLFG
I. Introduo
O impacto da doena oncolgica na sexualidade comea no dia em que o doente recebe o
diagnstico de cancro. A partir desse momento inicia-se uma travessia do deserto que, para
sempre, mudar a sua vida, dividindo-a num antes e num depois. Este contexto desde o seu
incio - The first cut is the deepest (Cat Stevens) - propcio ao desenvolvimento de disfunes
sexuais sejam elas fruto da vivncia da doena oncolgica ou do tratamento que venha a ser
realizado.
O progressivo sucesso no tratamento do cancro tem levado a comunidade mdica, em
especial a dedicada oncologia, a dar progressivamente maior relevo preservao das capaci-
dades prvias doena. Por um lado tem surgido um esforo cada vez maior na utilizao de
teraputicas menos invasivas e menos lesivas para o doente. Por outro, notrio o investimen-
to na reabilitao do doente e preocupao na fase ps-tratamento, tanto na recuperao das
leses secundrias teraputica, como das doenas, decorrentes da sobrevida de longo prazo
que, aps alguns anos surgem nos sobreviventes de cancro.
Entre as capacidades que se tem procurado conservar est a possibilidade de viver a sexuali-
dade de forma to completa quanto possvel, no contexto prprio de cada doente. Contribuir
para a manuteno da intimidade sexual um pequeno, grande passo no sentido de melhorar
a qualidade de vida e o bem-estar de cada um. Para atingir esse objectivo, importante, mas
no imperativa, a presena de trs requisitos: o controlo oncolgico, a conservao de aptides
fsicas e a permanncia de um ambiente emocional e psicolgico propcio ao desejo. S assim
se poder almejar a devolver ao doente oncolgico uma vivncia satisfatria da sua sexuali-
dade. Consideramos que uma populao de doentes em que se atinge este objectivo, uma
populao melhor tratada.
Neste contexto abordaremos as principais causas de disfuno sexual do doente oncol-
gico revendo algumas das principais patologias no homem e na mulher, daremos exemplo
de tcnicas que tm sido desenvolvidas para minorar o impacto do tratamento do cancro na
disfuno sexual e de uma metodologia de abordagem do doente em oncossexologia. No final
apresentaremos a estrutura de uma equipa multidisciplinar de oncossexologia e os futuros
desafios nesta rea.
329
 Manual de Medicina Sexual
II. Do diagnstico de cancro disfuno sexual
Antes do diagnstico de doena oncolgica frequente a presena de ansiedade que tende a agra-
var-se com a confirmao da doena. A incerteza quanto ao diagnstico substituda pelo, no
menos mordaz, receio do sofrimento provocado por futuros tratamentos e pela dvida quanto ao
prognstico. A doena oncolgica afecta no s a quantidade como principalmente a qualidade
de vida. Conviver com um diagnstico de cancro iniciar um processo de mudana de hbitos e
de qualidade de vida. Um processo de transio, de crise, uma interrupo que exige adaptao,
reorganizao de todas as vivncias, na estrutura familiar, na natureza dos papis e das relaes.
A confrontao com o diagnstico induz numa primeira fase sentimentos de negao, tristeza,
ansiedade e depresso.
Para muitas pessoas manter intimidade sexual essencial para o processo de recuperao. A
intimidade promove proximidade fsica e emocional nem sempre necessariamente acompanhada
de relaes sexuais.
Este forte impacto emocional habitualmente acompanhado de insegurana, reserva e ini-
bio da intimidade sexual novo eu. De facto, notamos frequentemente nos nossos doentes
um forte apoio familiar e um estreitar dos laos que unem o doente aos seus mais queridos. No
entanto, no momento do diagnstico, a vida sexual colocada em segundo plano e so focadas
energias na luta contra a doena e na recuperao aps os tratamentos. Este processo acompa-
nhado de uma redefinio de prioridades e papis em que sobressai a necessidade de cuidar em
que o sentimento de proteco impera sobre o prazer. Este novo paradigma relacional novo
ns acaba por ser destrutivo para o erotismo de uma relao.
assim perceptvel que na disfuno sexual do doente oncolgico exista logo de incio uma
forte componente psicolgica.
Com o incio do tratamento ganha preponderncia a componente orgnica da disfuno se-
xual com impacto varivel de acordo com as caractersticas prprias de cada indivduo.
Os doentes oncolgicos principalmente os homens so ainda relutantes a pedir ajuda profis-
sional na resoluo de problemas sexuais.
Efeitos secundrios como as nuseas, vmitos, astenia ansiedade, depresso, revolta e altera-
es da imagem corporal podem contribuir para a disrupo da actividade sexual. A sexualidade
e a forma como cada pessoa se sente encontra-se, principalmente na mulher, directamente ligada
necessidade de carinho, proximidade e toque. Inseguranas relativas sexualidade afectam a
forma como a mulher se v e se relaciona com os outros.
De uma forma geral quando descrevem qualidade de vida, a maioria dos adultos apresentam o
desejo sexual e uma relao sexual satisfatria como domnio importante que desejam preservar
ou readquirir aps os tratamentos oncolgicos.
Doentes de idade mais avanada, portadores de ms condies fsicas e com relaes pouco
satisfatrias, sofrem de maior risco de desenvolver aps os tratamentos oncolgicos, disfun-
es sexuais.
No doente com doena oncolgica no plvica, a disfuno sexual prende-se habitualmente
com questes hormonais e de alteraes de auto-imagem. Neste grupo de doentes a estratgia
de interveno dever recorrer, sempre que possvel a tratamentos reconstrutivos, acompanha-
dos sempre de apoio emocional e psicolgico para a aceitao da sua nova imagem. O recurso a
prteses confere uma imagem corporal aceitvel. necessrio apoio emocional pois a sensibili-
dade da rea reconstruida nomeadamente em zonas extremamente sensitivas como a mama e o
mamilo ficar francamente diminuda seno ausente.
No caso do homem, as patologias com maior preponderncia na disfuno sexual so as que
330
Oncossexualidade
envolvem a cavidade plvica com risco de invaso ou iatrogenia dos rgos sexuais ou das es-
truturas vasculonervosas responsveis pelo mecanismo da ereco. Neste conjunto de patologias
destaca-se o cancro da prstata, o cancro invasivo da bexiga e o cancro do recto. O cancro do
pnis, apesar de mais raro assume tambm grande importncia pelo impacto na qualidade de
vida, com frequente necessidade de amputao total ou parcial do mesmo. O tumor do testculo
mais frequente em idades jovens e tem particular importncia por outro motivo: o risco de
infertilidade que est associado a esta patologia. A criopreservao de gmetas prvia ao incio de
tratamento permite preservar o potencial de fertilidade nesta populao(1).
Na mulher, a causa plvica mais frequente de disfuno sexual ocorre no cancro do colo do
tero, do ovrio e da vulva. Estas neoplasias so particularmente lesivas pelo seu comportamento
habitualmente silencioso e francamente invasivo.
Um grupo especial de interveno o da criana pr-pbere com hipogonadismo secund-
rio radioterapia ou quimioterapia para tratamento de doena linfoproliferativa ou do sistema
nervoso central. Para este grupo de doentes, fundamental uma abordagem multidisciplinar em
oncossexologia constituda tambm pela endocrinologia. Nestes casos a criopreservao de g-
metas desafiante dada a imaturidade das gnadas nos pr-adolescentes. At data no existem
mtodos clinicamente aprovados que permitam a preservao da fertilidade nesta populao(2).
III. O tratamento de doena oncolgica
Para a minimizao das sequelas importante que a escolha do tratamento seja orientada por in-
formao anatmica detalhada e tentando a estratgia mais poupadora possvel. exemplo disso
mesmo a disseo nerve sparing no carcinoma da prstata; a conservao de vagina na mulher
na exenterao plvica anterior por tumor vesical invasivo, a preservao de parte da glandula
mamria, de tecido cutneo na cirurgia mamria bem como a utilizao de novos equipamentos
de radioterapia com a capacidade de minimizar efeitos deletrios em estruturas adjacentes.
A sexualidade na maioria dos doentes mais atingida pelos tratamentos a que o doente
submetido do que propriamente pela doena em si. Para o doente com cancro o tratamento pode
ser uma combinao de cirurgia, radioterapia (RT), quimioterapia (QT), hormonoterapia ou
imunoterapia. Consideremos agora as principais consequncias destes tratamentos de um ponto
de vista geral e relativamente a alguns tipos de cancro.
1. Cirurgia
As consequncias do tratamento cirrgico derivam da exrese do tumor que em si mesma pode
envolver estruturas importantes para a sexualidade do doente, como o pnis ou a mama ou de
estruturas a ele adjacentes (exemplo dos feixes vasculonervosos no caso da prostatectomia radi-
cal) lesadas no processo de disseo ou como forma de obter margem de segurana livre de do-
ena. Tambm cirurgias em zonas de grande impacto visual nomeadamente ao nvel da cabea
e pescoo, cirurgias com necessidade de amputao de membros ou de construo de ostomias
(de eliminao, respirao ou alimentao), tem uma forte componente inibidora das relaes
interpessoais e consequentemente da sexualidade e intimidade sexual.
2. Quimioterapia
Apesar da evoluo dos ltimos anos, a quimioterapia continua a ser responsvel por mltiplos
efeitos secundrios que interferem com o bem-estar do indivduo (cansao, nuseas, vmitos,
diarreia) ou com a sua imagem corporal (queda de cabelo). Vrios citostticos so tambm txi-
331
 Manual de Medicina Sexual
cos para as clulas germinativas, interferindo com o potencial de fertilidade do indivduo. Nestes
casos deve partir do profissional de sade a proposta de criopreservao de gmetas. Deve tam-
bm ser tido em considerao o impacto da QT no tecido endcrino. Uma das consequncias
mais nefastas para a sexualidade e fertilidade dos doentes o hipogonadismo secundrio, que
apesar da possibilidade da suplementao hormonal, no permite o normal desenvolvimento de
caracteres sexuais secundrios e gerao de gmetas.
3. Radioterapia
Estudos de qualidade de vida com mulheres submetidas(3) a radioterapia plvica, evidenciam re-
ferncias a uma significativa reduo do desejo sexual e da lubrificao vaginal e uma frequncia
aumentada de dispareunia em comparao com grupo de controlo saudvel. A Radioterapia
plvica apresentada como responsvel por alteraes da anatomia e funo vaginal, ovrica, ve- enquanto nas tcnicas de radioterapia, radioterapia externa ou braquiterapia, esta ultima menos
sical e ou intestinal associados a alteraes do bem-estar geral, nomeadamente astenia e anorexia,
necessrio para o envolvimento sexual.
So as alteraes de cariz vascular, neurolgico e estrutural, como a fibrose, que no seu con-
junto alteram o normal funcionamento de estruturas e at a anatomia do doente. Na regio
plvica feminina, a fibrose vaginal, a secura, encurtamento, hemorragia so alteraes presentes
e limitantes da actividade sexual, no homem a fibrose dos vasos, edema, dor ejaculatria so
factores que condicionam o normal mecanismo de ereco e de satisfao sexual.
semelhana da QT, o impacto na fertilidade tanto no homem como na mulher, advm da
especial sensibilidade das clulas germinativas radiao. Consoante a dose de radiao estas
alteraes podem ser ou no reversveis. Na mulher a preservao da fertilidade pode passar pela
ooforopexia ou preservao de tecido ovrico (por vitrificao) ou colheita de ocitos.
4. Hormonoterapia
A hormonoterapia interfere com os nveis circulantes de andrognios e/ou estrognios bem
como, com o seu efeito nos tecidos. Tanto no homem como na mulher o desejo sexual est
dependente de andrognios e a sua reduo na circulao tem como efeito o desejo hipoactivo e
a dificuldade em atingir o orgasmo. O bloqueio andrognico pode tambm gerar alteraes da
imagem corporal como ginecomastia, alteraes da pilosidade e dimenses do pnis e testculos
que por si s desencadeiam alteraes de identidade de gnero e de aceitao da nova imagem
corporal.
IV. Algumas patologias de relevo no homem
1. Carcinoma da Prstata
A prstata um rgo especial no imaginrio masculino. A maioria dos homens no sabe ao
certo qual a sua funo e o papel que desempenha no prazer sexual, mas tem uma noo ntida
do efeito deletrio que o tumor da prstata e seus tratamentos tm sobre a sexualidade. Talvez
neste tumor como em nenhum outro, existe a percepo imediata no momento do diagnstico
de que a sua sexualidade est em risco.
Na maioria dos homens, a doena encontra-se localizada no momento do diagnstico e
assintomtica. Depois, j durante a marcha diagnstica importante realar o papel da biopsia
prosttica no surgimento das primeiras dificuldades quer pelo desconforto associado sua prpria
realizao, pela ansiedade resultante da expectativa do diagnstico e pelo constante recordar da
possibilidade da doena em cada mico com hematria ou ejaculao com hematoespermia.
332
Oncossexualidade
Estes efeitos esto presentes tambm nos homens cuja histologia exclui doena maligna. O trata-
mento do cancro da prstata difere consideravelmente consoante as caractersticas gerais do do-
ente e do tumor, bem como preferncias do prprio doente relativamente as opes que lhe so
colocadas. Independentemente da escolha de mtodo de tratamento, importante para o mdico
esclarecer que as alteraes sentidas pelo doente iro alm da probabilidade de disfuno erctil.
Especificamente no caso do carcinoma de prstata, importante alertar o doente tambm para a
possibilidade de alteraes na capacidade de atingir o orgasmo e alteraes nas caractersticas da
ejaculao (diminuio de volume, ejaculao retrgrada ou anejaculao).
Quanto disfuno erctil, mais do que diferir na probabilidade do seu surgimento, as dife-
rentes tcnicas teraputicas diferem sobretudo quanto ao momento em que ela surge. Na opo
cirrgica esse efeito imediato, com uma conseguida recuperao varivel aps semanas a meses;
lesiva da sexualidade, o efeito pode fazer-se sentir no mdio-longo prazo.
A hormonoterapia isolada ou combinada tem habitualmente efeitos no sistema nervoso cen-
tral resultantes do hipogonadismo que resultam na maioria dos doentes num menor desejo sexu-
al e maior taxa de disfuno erctil que persistente ao longo do tratamento.
A disfuno erctil ps-tratamento de carcinoma da prstata pode ser tratada com inibidores
da 5 fosfodiesterase (I5PDE), alprostadilo, e prteses penianas como primeira, segunda e terceira
linha respetivamente. Apesar de frequentemente abandonados pelos doentes, os dispositivos de
vcuo so uma opo a considerar sobretudo no contexto de casais estveis.
Vrios trabalhos demonstraram que o uso de I5PDE dirios permitem optimizar a recu-
perao da ereco(5), mas esse efeito sempre dependente da experincia do cirurgio e da
utilizao de tcnica nerve sparing. A eficcia dos I5PDE baixa se no for conseguida esta
tcnica e, consequentemente, ocorre a necessidade de utilizar outras linhas teraputicas nestes
doentes(6).
2. Carcinoma da Bexiga
O tratamento com inteno curativa do tumor vesical com invaso da muscular propria implica
habitualmente a realizao de cistectomia radical (cistoprostatectomia). Embora no totalmente
consensual, o uso de quimioterapia neo-adjuvante demonstrou um benefcio de sobrevida aos
5 anos de 5%.(7) No homem a cirurgia tem elevada probabilidade de lesar o pedculo vasculo-
nervoso, e gera alteraes que comprometem diretamente a mecnica da relao sexual. Tm
sido desenvolvidas tcnicas cirurgicamente mais poupadoras do feixe vasculonervoso e parte da
prstata.
H ainda que ter em conta os efeitos da quimioterapia e as alteraes da imagem corporal de-
correntes da necessidade de construir uma urostomia para derivao urinria na grande maioria
dos doentes. A dependncia de um cuidador, neste caso da esposa pode contribuir para a perda
do cariz ertico da relao. Numa minoria de doentes, habitualmente homens, pode ser cons-
truda uma neobexiga que no impe tantas alteraes estticas ao doente.
3. Carcinoma do Pnis
O tumor do pnis, geralmente um carcinoma pavimento-celular, frequentemente diagnosti-
cada na populao idosa, por vezes, com diagnsticos tardios, fruto do pudor destes doentes em
procurar ajuda mdica. Por esta razo a disfuno sexual est frequentemente presente nestes
doentes no diagnstico. O tratamento eminentemente cirrgico. Na ltima dcada foram
publicados vrios trabalhos que demonstraram que a necessidade de margem de segurana de
apenas alguns milmetros, em oposio aos 2cm que classicamente se defendiam na literatura.
333
 Manual de Medicina Sexual
Este facto e as tcnicas de glandectomia tm permitido a conservao de suficiente comprimento
peniano para permitir a penetrao durante as relaes sexuais.
Tendo em conta que este tumor afecta profundamente a masculinidade do doente, fre-
quente a necessidade de reabilitar novamente estes doentes para a vivncia da sua sexualidade
de uma forma global, no centrada no pnis. O fortalecimento de laos de carinho e amizade
o primeiro passo para o restabelecimento da intimidade nesta desafiante populao de doentes.
4. Tumor do Testculo
o tumor slido mais frequente entre os 25 e os 35 anos no sexo masculino e apresenta uma das
mais elevadas taxas de sucesso teraputico. As principais implicaes na sexualidade especficas
deste tipo de cancro prendem-se com o risco de infertilidade associado ao tratamento, visto que
a mecnica da ereco no afectada. importante para o clnico oferecer sempre a possibilidade
de realizar criopreservao de esperma nestes doentes, sempre que so necessrias teraputicas
complementares (QT ou RT). Durante a orquidectomia, dever ser colocada uma prtese testi-
cular com o intuito de minorar o impacto na imagem corporal destes doentes.
5. Tumor do Recto
O tratamento da neoplasia do recto impe habitualmente uma associao de cirurgia, RT e
QT. Do ponto de vista cirrgico existe elevada probabilidade de leso dos plexos hipogs-
tricos que se distribuem num plano sagital para-rectal e que na sua extremidade formam os
nervos cavernosos. Da o elevado risco de disfuno erctil presente nesta cirurgia. Apesar
dos avanos cirrgicos e da realizao com sucesso de anastomoses anorectais progressiva-
mente mais baixas, existe, mesmo que de uma forma temporria, um significativo nmero
de doentes com necessidade de permanecer com um estoma. Ser portador de uma ostomia
intestinal impe uma alterao significativa da imagem corporal ao doente, da confrontao
com sentimentos de insegurana, perda de controlo de si prprio e do meio e sentimentos de
fuga e de isolamento social. Neste mbito, essencial um correto ensino do doente, que o
capacite no s a aplicar correctamente o material de ostomia, diminuindo o risco de fugas,
bem como ao recurso a estratgias de ocultao do prprio dispositivo (como o uso de roupa
interior adequada, mini sacos, sacos opacos) diminuindo um possvel constrangimento duran-
te a actividade sexual.
V. Algumas patologias de relevo na mulher
1. Tumor Colo do tero
O tratamento do tumor do colo do tero dependendo dos seus estdios pode englobar a necessi-
dade de cirurgia combinada com QT e RT. A necessidade de histerectomia radical, com exrese
do tero e ligamentos e eventual remoo dos ovrios, uma cirurgia fsica e emocionalmente
muito agressiva para qualquer mulher. A ligao do tero fertilidade e consequente feminilida-
de fazem com que a perda do mesmo desencadeie sentimentos de no ser verdadeira mulher.
Tambm os companheiros so sugestivos de considerarem que depois da cirurgia a mulher deixa
de sentir desejo ou prazer sexual, culminando assim dois factores para a interrupo da vida
sexual do casal.
No entanto a cirurgia embora no inibidora do relacionamento sexual ou da capacidade de
desejo e do prazer sexual, provoca alteraes da sensibilidade local e encurtamento do canal
vaginal que associados a secura vaginal podero desencadear um quadro de dispareunia. In-
334
Oncossexualidade
terveno precoce com uso de lubrificante extra e enfase nas caricias preliminares facilitam a
estimulao sexual da mulher e relaxamento muscular vaginal.
A fertilidade um aspecto sempre a considerar antes de qualquer tratamento e nesta situao
discutido ao nivel conjugal a necessidade de preservao de tecido ovrico ou ocitos e o futuro
recurso a meios de procriao medicamente assistida disponveis no pas.
2. Carcinoma da Bexiga
Como abordado anteriormente, o tratamento com inteno curativa do tumor vesical com
invaso da muscular prpria implica habitualmente a realizao de cistectomia radical, no caso da
mulher denominada de exenterao anterior pela necessidade de associar remoo da bexiga, a
remoo do tero e seus anexos, crvix, parede anterior da vagina e uretra.
Frequentemente o canal vaginal reconstruido no permite a penetrao peniana ou muitas
vezes acompanhado de dor e traumatismo dos tecidos. As estratgias de interveno passam pelo
ensino de uso de lubrificao extra, dilataes vaginais progressivas, adopo de posies sexuais
facilitadoras da penetrao mas essencialmente na redescoberta da capacidade de dar e receber
prazer sexual do outro sem necessidade de recurso a penetrao.
3. Carcinoma da Vulva
O tratamento do cancro da vulva passa por cirurgia com a necessidade de remoo total do
tumor e respectiva margem de segurana. Actualmente so raras as cirurgias de vulvectomia
radical (com remoo de todos os genitais externos, incluindo clitris, pequenos e grandes lbios
e Linfadenectoma dos respectivos gnglios) e tende-se cada vez mais a optar por cirurgias mais
conservadoras como remoo parcial da vulva ou de um dos grandes/ pequenos lbios. No en-
tanto a necessidade de margem de segurana pode levar exrese do cltoris com compromisso
severo da estimulao e prazer sexual. A presena de cicatrizes e edema so muitas vezes apon-
tadas pelas mulheres como inibidores do relacionamento sexual pela hipostesia associada e pelo
receio de que os companheiros sintam repulsa ou dificuldade na estimulao sexual.
Estimulao local e recurso a lubrificao extra da entrada vaginal podem ao longo dos meses
posteriores cirurgia ajudar a recuperar a sensibilidade local e facilitar a penetrao peniana. Em
situaes especficas poder ser necessrio apoio da cirurgia plstica para reconstruo local, no
entanto o compromisso sensitivo estar sempre presente.
4. Cancro da Mama
talvez dos cancros mais ligados sexualidade e respectiva disfuno. Na cultura ocidental as
mamas femininas fazem parte do imaginrio e da construo sexual de identidade de ambos os
sexos. Os homens associam-nas ao erotismo e estimulao sexual, fazem frequentemente parte
dos preliminares de um relacionamento sexual. Para as mulheres so parte fundamental da iden-
tidade feminina da sensualidade e da atraco sexual. So zonas ergenas, com contributo para a
satisfao sexual e orgasmo. A mastectomia ou mesmo as cirurgias mais conservadoras da mama
tem um impacto profundo na imagem e resposta sexual feminina. So frequentes as mulheres
que ps cirurgias referem diminuio da sensibilidade mamria ou que simplesmente no permi-
tem ser tocadas na zona operada. Assim como os tratamentos de RT e QT associados cirurgia
produzem factores inibidores do relacionamento sexual, tambm a menopausa precoce causada
pelas alteraes hormonais condicionam o desejo sexual e a prpria lubrificao vaginal, com
necessidade de utilizao de lubrificao extra base de gua.
As tcnicas de reconstruo mamria so uma alternativa a equacionar sempre que possvel na
preparao pre operatoria de uma cirurgia mamria.
335
 Manual de Medicina Sexual
VI. Depois do tratamento
A preocupao com a sexualidade dos doentes obrigao de cada mdico.
Embora ainda timidamente os profissionais de sade necessitam de incluir nas suas avaliaes
a abordagem da sexualidade. fundamental na abordagem da sexualidade ps doena oncol-
gica, reconhecer a importncia da intimidade no processo de reabilitao; apresentar atitudes
isentas de juzos de valor e preconceitos; considerar a comunicao conjugal como essencial na
redefinio da intimidade do casal.
Por mais reservado que seja o diagnstico inicial, o mdico dever sempre tentar recuperar
toda e qualquer funo que permita ao doente manter-se o mais prximo possvel das suas ca-
pacidades prvias doena. Este princpio aplica-se mesmo em situaes paliativas e terminais,
pois a dignidade da pessoa assim o obriga. De igual modo, obsoleto e inaceitvel pensar que
um doente deve dar-se j por satisfeito por ter sobrevivido a uma situao muito desfavorvel e
que o estar vivo , s por si, j motivo para satisfao suficiente, no possibilitando sequer espao
para a discusso de necessidades no passado, consideradas agora suprfluas.
bvia a importncia da cura, mas no virar do sculo XXI, o desejo de ir mais alm faz j
parte da mente de mdicos e doentes. Pelos motivos que temos vindo a enunciar ao longo deste
captulo, tem-se operado uma progressiva mudana no paradigma de como se encara o doente
oncolgico, passando de uma poca centrada na doena, para uma outra centrada no bem-estar
global do indivduo e na qualidade da sobrevida. O cancro , cada vez mais, uma doena crnica
e reabilitar a sexualidade do doente oncolgico no se resume a reabilitar a capacidade de poder
ter relaes sexuais, mas a capacidade de se relacionar intimamente com o/a parceira favorecendo
tambm a segurana e o prazer da proximidade fsica e emocional com o outro
Um exemplo conhecido dessa transio verificou-se na anlise do sucesso teraputico do can-
cro da prstata. Desde os anos 80 do sculo passado que a literatura se concentrou no desenvol-
vimento de estratgias de diagnstico e teraputica precoces, sendo de realar o desenvolvimento
do PSA e a tcnica de prostatectomia radical retro-pbica de Walsh. S duas dcadas mais tarde
se popularizou o conceito de trifecta que colige os trs determinantes do sucesso teraputico nesta
doena: controlo oncolgico, preservao da continncia e da funo erctil. Hoje, este conceito
de tal forma robusto e de fcil compreenso que nenhum urologista ou doente pode discutir as
opes teraputicas do cancro da prstata sem o abordar.
VII. Consulta de Oncossexologia
A abordagem da sexualidade individual em contexto oncolgico reveste-se de uma comple-
xidade acrescida inerente, no s intimidade e privacidade do tema, mas principalmente
vulnerabilidade que o doente apresenta. Um modelo de abordagem teraputica conhecido sob
a sigla PLISSIT ( Jack Annon 1976) e est estruturada em trs nveis de interveno, sempre que
para tal haja permisso do doente (Permission). O primeiro nvel pode ser realizado por todos os
profissionais de sade que se encontrem sensibilizados para a problemtica da sexualidade, sendo
capazes de identificar a natureza da disfuno, reconhecer o seu carcter perturbador e transmitir
alguma informao (Limited Information) que possa ajudar estes doentes. Este nvel de interveno
fundamental para o rastreio e encaminhamento para o segundo nvel, j realizado por profissio-
nais diferenciados que podem desenvolver estratgias comportamentais, emocionais e relacionais
(Simple Sugestions) com o intuito de fazer face ao problema. Um terceiro nvel considerado de
terapia intensiva (Intensive Therapy) desenvolvido apenas por especialistas que individualmente
336
Oncossexualidade
ou em conjunto associam farmacologia, terapia sexual conjugal e tcnicas mais invasivas como
a cirurgia.
De uma forma geral durante a realizao de tratamentos oncolgicos os doentes vivenciam
diminuio do desejo sexual. Ansiedade, depresso dor, nuseas vmitos ou astenia so factores
negativos para uma predisposio sexual. Preocupaes com o prognstico, eficcia tratamentos
a afectam frequentemente a disponibilidade para a excitao e o desejo sexual.
Torna-se fundamental na reabilitao da sexualidade feminina a conscincia de que so pou-
cos os tratamentos oncolgicos que alteram a capacidade da mulher sentir prazer sexual e orgas-
mo pelo toque e que este se torna essencial em situao em que a penetrao sexual dolorosa
ou mesmo impossvel. Para tal necessrio ter uma abertura na abordagem de estratgias que
englobem diferentes formas de estimulao sexual, sendo sempre necessrio uma fase de mudan-
a nas formas de dar e receber prazer sexual.
Paralelamente ao reforo da comunicao conjugal e estratgias de valorizao de auto esti-
ma, existe habitualmente a necessidade de uma interveno especfica ao nvel da introduo de
lubrificantes vaginais, ensino de tcnicas de dilatao vaginal e redefinio de hbitos sexuais
com recurso a um aumento do focus na estimulao atravs do toque das reas genitais e pontos
ergenos femininos e adaptao de diferentes posies sexuais nas quais a mulher seja capaz de
controlar a intensidade da penetrao peniana.
No que toca reabilitao da sexualidade masculina destacamos o apoio psicolgico para o
ajuste de expectativas, a recuperao do interesse pela sexualidade e o reaprender de uma nova
forma de viver a sexualidade onde a imaginao e a criatividade do casal so uma pea fun-
damental. Um preconceito a combater o de que a prtica sexual no desejvel e que pode
agravar a doena.
A utilizao de inibidores da 5-fosfodiasterase (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) de forma crni-
ca ou on-demand, associada prtica de exerccio fsico, consiste na primeira linha de abordagem
teraputica. Numa segunda linha consideramos til a utilizao de alprostadilo (intra-uretral ou
intra-cavernoso). S, ou em associao, o uso de bombas de vcuo uma opo. Nas teraputicas
cirrgicas recorremos colocao de prteses penianas e em situaes especiais (embora ainda
numa fase inicial) tcnicas de reconstruo peniana e o uso de teraputica hormonal de substi-
tuio, poder ser recomendado em algumas situaes como complemento. Uma componente
importante na consulta apresentar ao doente as diferentes opes que esto ao seu dispor, bem
como as vantagens e desvantagens dos diferentes mtodos. O trabalho em equipa entre mdicos,
enfermeiros e sexlogos de forma coordenada permite obter melhores resultados na transmisso
deste conhecimento e no esclarecimento de dvidas, contribuindo para uma melhor aceitao e
adeso teraputica.
VIII. Unidade Multidisciplinar de Oncossexologia
Entende-se por unidade multidisciplinar de oncossexologia um conjunto de profissionais, com
um projecto de trabalho e definio administrativa prprios que procuram em conjunto discutir
e desenvolver estratgias teraputicas para doentes referenciados por distrbios sexuais adquiri-
dos no contexto da oncologia.
A unidade em funcionamento no IPOFG de Lisboa, pioneira no pas, multidisciplinar e
composta por uma equipa de mdicos de vrias especialidades (urologia, ginecologia, endocri-
nologia, psiquiatria, radioterapia e oncologia mdica), por enfermeiros diferenciados em sexua-
lidade humana e uma psicloga e sexloga.
337
 Manual de Medicina Sexual
Recebe doentes de toda a instituio, encaminhados por qualquer profissional de sade
que, de acordo com a necessidade de interveno diagnosticada, procede ao encaminhamento
para a equipa da especialidade que melhor resposta dar situao.
Dadas as diferentes necessidades dos doentes, a abordagem desenvolvida em equipas da
especialidade compostas por mdicos e enfermeiros. fundamental a anamnese e avaliao
inicial realizada na primeira consulta da especialidade. Na consulta mdica so definidos diag-
nsticos, estadiamentos, orientaes teraputicas e so escutadas expectativas e definidos ob-
jectivos a atingir. Na consulta de enfermagem fortalecida a relao emptica com a equipa; so
validados, demonstrados e reforados ensinos e estratgias, como a teraputica intracavernosa
ou dilataes vaginais e realizada uma avaliao da satisfao do doente comparativamente
com os objectivos e expectativas iniciais. Qualquer que seja a interveno existe sempre a
necessidade de estratgias paralelas de redefinio da vivncia da sexualidade.
Mensalmente, decorre ainda uma reunio multidisciplinar em que se abordam casos mais
desafiantes ou que impliquem a concertao de esforos entre vrias especialidades da equipa.
No entanto, em contraste com a abertura e facilidade de acesso a esta consulta, verificamos
que a adeso teraputica frequentemente condicionada por questes econmicas. A inexis-
tncia de comparticipao pelo Servio Nacional de Sade e pelos Servios Privados de Sade
torna limitante e muitas vezes impossvel a aquisio e manuteno do regime teraputico.
semelhana da evoluo verificada na abordagem oncossexualidade, torna-se imperioso no
futuro, a actualizao das comparticipaes dos meios farmacolgicos e dispositivos mdicos
necessrios reabilitao da sade sexual. A existncia de unidades de referncia com profis-
sionais dedicados reabilitao das disfunes sexuais confere a certeza da indicao terapu-
tica e de uma correcta gesto de recursos.
338
Oncossexualidade
BIBLIOGRAFIA
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339
 XV
Doena Crnica
e a Sexualidade
Doena crnica e a sexualidade
La Fuente de Carvalho
Chefe de Servio de Urologia
C.H.P. - Hospital Santo Antnio

Nuno Louro
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.P. - Hospital de Santo Antnio

Fortunato Barros
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia
C.H.L.C. - Hospital de S. Jos

O conceito de doena crnica flexvel, sendo passvel de mltiplas definies. De modo geral
contempla todas as condies de doena incurvel ou de durao muito prolongada. Sinteti-
camente, Blanchard refere que as doenas crnicas so aquelas que tm que ser geridas em vez
de curadas. Uma doena crnica aquela doena no resolvida num tempo curto, definido
como trs meses, e que no pem em risco a vida da pessoa num prazo curto. No entanto,
elas podem ser extremamente debilitantes e algumas, como, por exemplo, certos carcinomas,
causam a morte. As doenas crnicas incluem tambm todas as condies em que um sintoma
existe, continuamente, e mesmo no pondo em risco a sade fsica da pessoa, pode evoluir
com episdios agudos e/ou muito perturbadores da qualidade de vida. A OMS define doena
crnica (DC) como a doena de longa durao e progresso, geralmente, lenta. Na Europa,
as doenas crnicas de maior prevalncia, so a doena cardaca, o cancro, a doena respira-
tria, a diabetes mellitus e a sade mental. Algumas doenas e medicamentos exercem um
impacto negativo sobre a funo sexual de homens e mulheres com idade superior a 55 anos.
A regularidade da actividade sexual garante o bem-estar fsico e psicolgico, contribui para a
melhoria de problemas fsicos associados ao envelhecimento.
Uma relao sexual com penetrao e/ou relacionamentos ntimos, relaciona-se com me-
nos sintomas depressivos, menor obesidade e maior capacidade cardiovascular quer em ho-
mens quer em mulheres. Um estudo que envolveu mais de 27.000 homens e mulheres, entre
os 40 e 80 anos, revelou que para 80% dos homens e 60% das mulheres a actividade sexual era
importante para a sua estabilidade fsica e emocional. Com o aumento do tempo-mdio de
vida da populao, os profissionais de sade devem ter o cuidado de abordar os doentes sobre
a actividade sexual e conhecer o comportamento sexual do idoso com o objectivo de a mesma
ser mantida. Esta problemtica no , regra geral abordada, pois menos de 30% dos homens e
mulheres referem serem questionados nesta matria pelo seu mdico.
A incluso da sade sexual como parte da Sade numa perspectiva integral, requer uma
abordagem multidisciplinar, sendo de considerar as caractersticas do homem, da mulher e do
casal, para o diagnstico e tratamento adaptados idade.
Os estudos que dispomos apontam para evidncias suficientes do impacto de variveis bio-
lgicas e dos aspectos psicossociais sobre a funo sexual feminina e masculina.
Para um envelhecimento saudvel, fundamental manter os relacionamentos sociais, a

343
 Manual de Medicina Sexual
actividade fsica e sexual satisfatrias, pelo que estes temas devem ser includos na avaliao
de pessoa idosa.
Doena Oncolgica
O nmero de doentes com doena oncolgica tem aumentado como consequncia natural dos
programas para deteco precoce, do avano dos cuidados mdicos e cirrgicos. Na verdade,
as perturbaes da sexualidade, e da sade psicossexual, podem ser um resultado directo das
teraputicas institudas, esquecidas muitas vezes pelos profissionais e tcnicos de sade.
Estas perturbaes no homem incluem a disfuno erctil, disfunes ejaculatrias, dimi-
nuio do desejo e motivao, infertilidade, ansiedade ou depresso. Na mulher, as pertur-
baes da imagem corporal, dor plvica e/ou vaginal, menopausa precoce, infertilidade, de-
presso e ausncia de motivao. Neste sentido, nos ltimos anos temos assistido publicao
crescente de documentos a informar e a sensibilizar os profissionais de sade para integrar este
aspecto no tratamento global do doente.
A etiologia destas perturbaes complexa e multifactorial, conduz a perturbaes na re-
lao do casal e, nalguns casos, mesmo a rotura. Assim, por exemplo, no carcinoma da mama
da mulher, a implementao de programas de deteco precoce, e tratamentos mais eficazes,
aplicados com inteno curativa, ou apenas para controle da doena, aumentaram muito o
intervalo livre de doena.
No carcinoma colorectal, o terceiro mais frequente no homem e o segundo na mulher, no qual
a abordagem multimodal tem aumentado a sobrevida mas com deteriorao marcante da funo
sexual, como a disfuno erctil e ejaculatria (5-88%) nos homens e dor durante a relao (50%)
na mulher. O impacto na Qualidade de Vida (QoL) analisado em vrios domnios tem conduzido
ao desenvolvimento de questionrios de avaliao clnica no incio, ao longo do tratamento, no
final e no seguimento dos doentes. Estas avaliaes devem ser dinmicas ao longo do tempo, pois
a sensao de bem-estar emocional e fsico apresenta flutuaes ao longo do tempo.
Doenas Cardiovasculares
As doenas cardiovasculares (DCV) so responsveis pela morte de quinze milhes/ano de
pessoas em todo mundo, constituindo 30% de todas as causas de morte. As taxas de mortalida-
de por DCV so preocupantes por si, com consequncias nos custos directos com medicamen-
tos, e custos indirectos como a perda da fora de trabalho e as alteraes no comportamento
sexual.
Os portadores de cardiopatia apresentam um declnio em sua actividade sexual aps a
deteco da mesma, muitas vezes devido a limitao de informaes sobre a patologia, in-
segurana e medo, que influenciam o desempenho sexual. Muitos doentes no retomam a
actividade sexual por falta de esclarecimento e por receio de terem dor durante o acto sexual.
Devem os mesmos serem informados que o esforo fsico durante o acto sexual corresponde
a actividades dirias como, por exemplo, andar 300 metros em plano ou subir dois lances de
escadas.
A disfuno erctil em homem assintomtico pode ser um marcador de doena vascular
silenciosa. As pequenas artrias penianas (dimetro 1-2 mm) sofrem obstruo por placas de
ateroma mais cedo que as artrias coronrias (3-4 mm), cartidas (5-7 mm) ou iliofemorais
(6-8 mm) e por isso que a DE pode ser sintomtica antes dos eventos coronrios.
Actividade Sexual e Corao
Para que acontea a relao sexual necessria uma srie de alteraes cardiovasculares, neu-
344
Doena crnica e a sexualidade
rolgicas e metablicas. Cabe salientar que existe associao entre o aumento da frequncia
cardaca e da presso arterial sistmica com a ereco peniana. Alis, a ereco est intima-
mente ligada ao sistema cardiovascular e ocorre quando o tecido erctil relaxa, permitindo
aumento de fluxo sanguneo, mecanismo controlado atravs da modulao do sistema nervoso
autnomo.
O maior gasto energtico durante a relao sexual ocorre no orgasmo, momento em que o
consumo de oxignio atinge pico mais alto. A actividade sexual conjugal frequentemente
comparada a um exerccio que produz um gasto energtico de aproximadamente 2 a 3 METs
(metabolic equivalente of oxygen consumption) na fase pr-orgsmica, e 3 a 4 METs durante o
orgasmo. Na maior parte das vezes as respostas cardiovasculares e metablicas na actividade
sexual parecem estar mais relacionadas com a excitao do que com o esforo fsico propria-
mente dito. A frequncia cardaca atinge um valor mdio de 114 batimentos por minuto e
a presso arterial valores mdios de 163/81 mmHg durante as relaes sexuais. Cabe ento
ressaltar que o gasto energtico descrito comparvel ao de muitas actividades quotidianas,
como pode ser verificado na tabela 1.
Atividade METs
Caminhada at 3,5 km/h 2
Caminhada at 5 km/h 3
Atividade sexual pr-orgasmo 2-3
Atividade sexual durante orgasmo 3-4
Corrida 10 km 6-7
Quarto estgio protocolo de Bruce 13
Tabela 1: Consumo de oxignio estimado para algumas atividades( expresso em METs)
Os dados disponveis sobre os diferentes aspectos relacionados com a fisiologia sexual em
mulheres so bastante escassos, mas no h razo para acreditar na existncia de grandes va-
riaes entre os gneros.
As doenas cardiovasculares interferem na actividade sexual dos pacientes e na vasta maio-
ria das vezes actuam como factores agravantes. Isso tem sido observado basicamente por duas
razes principais: 1) O diagnstico de doena cardaca e todas as implicaes psicolgicas que
tal marca acarreta, como ansiedade, medo da morte, restrio na actividade fsica; 2) O
uso de diversos frmacos capazes de produzir efeitos adversos que prejudicam a performance
sexual. Estima-se que, aps um diagnstico ou procedimento cardaco, cerca de 25% dos pa-
cientes retornam vida sexual normal, 50% pacientes retoma a vida sexual com algum grau
de restrio e os 25% restantes no reassumem sua vida sexual. Existem vrias explicaes para
a actividade sexual restritiva aps eventos cardiolgicos, tais como: medo de morte durante
o coito ou reinfarto, dispneia, ansiedade, angina de peito, exausto, alteraes no desejo se-
xual, depresso, perda da lbido, impotncia, preocupao ou ansiedade do cnjuge, alm de
sensao de culpa.
Praticamente todas as classes de frmacos usados no tratamento das doenas cardiovascula-
res podem causar alteraes na actividade sexual. Os frmacos que mais comumente causam
disfunes sexuais so os anti-hipertensivos e os diurticos. A tabela 2 mostra um apanhado
geral e no-estratificado dos distrbios sexuais e dos agentes mais comumente implicados.
No h evidncia de que os inibidores da fosfodiesterase 5 (usados no tratamento da disfuno
erctil) aumentem o risco de infarto agudo do miocrdio. Morales et al provaram que o uso
345
 Manual de Medicina Sexual Doena crnica e a sexualidade

de sildenafil no aumenta o risco de eventos cardiovasculares. O sildenafil tambm eficaz em risco cardiovascular: presena de angina instvel ou refractria, HTA no-controlada, ICC
homens com DE e doena arterial coronria estabelecida, insuficincia cardaca estvel, hiper- NYHA III-IV, EAM recente (< duas semanas), arritmias de alto risco, cardiomiopatias graves,
tenso arterial e diabetes e sem evidncia de morbilidade. doena valvular moderada a grave. Para esses pacientes a actividade sexual pode constituir um
risco significativo, devendo-se adi-la at estabilizao da condio cardaca.
Disfuno Sexual Frmacos implicados A actividade sexual deve ser encarada como qualquer outra actividade fsica e, portanto, a
Hidroclorotiazida, Espironolactona, Metildopa, Clonidina, Reserpina, ocorrncia de morte sbita durante o coito , a exemplo da morte sbita relacionada ao exer-
Guanetidina, Prazosin, Beta-Bloqueadores, Digoxina, Disopiramida, ccio, um evento raro que responde por 0,6% dos casos de morte sbita e 0.9% de EAM. A
Impotncia
Propafenona, Flecainida, Amiodarona, Sotalol, Inibidores da ECA, Losartan,
Valsartan, Clofibrato, Gemfibrozil maioria das mortes ocorre em homens que se envolvem em relaes extraconjugais, em que as
parceiras so cerca de vinte anos mais jovens que a parceira habitual e, aps refeies copiosas,
Hidroclorotiazida, Espironolactona, Metildopa, Clonidina, Reserpina,
Diminuio da lbido
Guanetidina, Propranolol, Clofibrato, Gemfibrozil geralmente associadas ao consumo abundante de lcool. Esse risco significativamente menor
naqueles indivduos que realizam actividade fsica de forma regular.
Metildopa, Reserpina, Guanetidina, Clonidina, Fenoxibenzamina,
Dificuldade ejaculatria
Fentolamina, Labetalol
Em 2012 e 2013 , American Heart Association and the European Society of cardiology Council on
Cardiovascular Nursing and Allied Professions publicou consensos e recomendaes para a prtica
Ginecomastia Espironolactona, Metildopa, Clonidina, Digoxina
de actividade sexual por doentes cardacos.
Hirsutismo Espironolactona

Irregularidades Menstruais Espironolactona

Priapismo Prazosin, Labetalol, Hidralazina
Doena de Peyronie Propranolol, Metoprolol
Anorgasmia Clonidina
Lactorria Metildopa
Inibio da Lubrificao Vaginal Hidroclorotiazida
Na tabela no esto especificados os porcentuais relativos de apresentao de cada um dos sintomas em relao ao agente citado
Tabela 2: Tipos de alteraes sexuais e frmacos implicados
Os inibidores da 5-fosfodiesterase (iPDE) no devem ser administrados em combinao
com nitratos de qualquer forma, regularmente ou intermitentemente pelos riscos de grave
hipotenso e sncope. Os nitratos no devem ser administrados 24 horas antes do sildenafil
e vardenafil e 48 horas antes do tadalafil. Os iPDE esto associados a interaces com alfa-
-bloqueantes, a agravamento da cardiomiopatia obstrutiva e a propriedades arritmognicas.
O doentes so classificados, de acordo com Second Princeton Consensus Panel de 2005, em
grupos de risco da prtica de actividade sexual, conforme seu quadro clnico : a) Os pacientes
de baixo risco cardiovascular so aqueles classificados de acordo com o que segue: assintom-
ticos; portadores de menos de trs factores de risco para doena arterial coronria (DAC) (ex-
cluindo gnero); aqueles com hipertenso arterial (HTA) controlada, angina estvel classe I-II
da Sociedade Canadense de Cardiologia (SCC), aqueles submetidos a revascularizao mio-
crdica com sucesso, pacientes com EAM passado no-complicado, portadores de doena val-
vular leve, insuficincia cardaca (ICC), (disfuno do ventrculo esquerdo (VE) e/ou NYHA
I). Esses doentes podem ser encorajados a recomear a actividade sexual ou receber tratamento
para disfuno sexual. b) Pacientes de risco intermdio: portadores de trs ou mais factores de
risco para DAC (excluindo gnero), presena de angina estvel Classe II-III da SCC, pacientes
com EAM recente (ocorrido entre duas e seis semanas), portadores de disfuno de ventrculo
esquerdo (VE) e/ou ICC NYHA II, sequela no-cardaca de doena aterosclertica (acidente
vascular cerebral (AVC) e/ou doena vascular perifrica). Esses indivduos devem realizar uma
avaliao cardiolgica criteriosa antes de recomear a actividade sexual. c) Pacientes de alto
Doenas Reumticas
Nos resultados do estudo sexualidade, depresso e ansiedade em doentes reumatolgicos realizado
pelo Instituto Portugus de Reumatologia em 2007, conclui-se que h dois grandes grupos,
em que 30,4% refere que a sexualidade Pouco Importante e outros 30,4% defende que a
sexualidade Muito Importante. Verificaram-se correlaes negativas entre os nveis de
ansiedade e depressoe os nveis de satisfao sexual e auto-estima.
As doenas reumticas, e as alteraes funcionais do sistema msculo-esqueltico de
causa no traumtica, atingem pessoas de todas as idades e com maior prevalncia nas mu-
lheres. As teraputicas para a doena-base, com objectivo de reduzir a dor, a incapacidade
funcional, melhorar a qualidade de vida, tm impacto negativo na sexualidade destas doen-
tes (30 a 70%). As principais causas de disfuno sexual nos doentes com doenas reumticas
incluem dor, fadiga, rigidez matinal, secura das mucosas, lceras genitais, incapacidade
funcional, ansiedade, depresso, degradao da auto-imagem, diminuio da auto-estima
e da lbido, alteraes hormonais e tratamento medicamentoso com os seus diversos efeitos
acessrios. A prpria actividade inflamatria da doena e suas sequelas crnicas so respon-
sveis por alteraes que podem afectar a funo sexual, tais como artrite, anemia, vasculite
e envolvimento cardaco e pulmonar. A teraputica per si tambm determina alteraes no
funcionamento sexual. Os glucocorticides podem ser responsveis directos pela diminuio
da lbido, decorrente de alteraes hormonais, alm de grandes mudanas fsicas como
hirsutismo, distribuio anmala da gordura corporal e aumento de peso, que conduzem a
alteraes da imagem corporal e baixa auto-estima. Os AINEs e o metotrexato podem levar
a quebra da lbido e da ejaculao. Outro ponto a ter em considerao a alta prevalncia
de comorbilidades como depresso, doenas cardiovasculares, tiroideias e renais. As doenas
mais implicadas e mais bem estudadas so: Artrite reumatide, espondiloartropatias, lpus
eritematoso sistmico, esclerodermia, sndrome de Sjogren, vasculites e miopatias infla-
matrias idiopticas. Em concluso podemos dizer que as doenas reumatolgicas podem
provocar disfunes sexuais masculinas e femininas tais como: DE, diminuio da lbido,
dfice de lubrificao vaginal, dispareunia por atrofia, secura e ulceras vaginais, disfuno
orgstica e fraca satisfao. A fertilidade tambm pode ser afectada em certas patologias. O
questionrio internacional para avaliao da funo sexual da mulher (IFSF) revela scores
menores medida que aumentam os sintomas e tratamentos para a doena reumtica, em
comparao com mulheres saudveis da mesma faixa etria. A presena de dor, rigidez ma-

346 347
 Manual de Medicina Sexual
tinal, dificuldade para se mobilizar so factores que diminuem o desejo em 46% dos casos,
o humor em 56% e o prazer na relao em 36%. Estas perturbaes presentes na patologia
reumtica ou funcional devem ser um alerta para os profissionais de sade.
A sexualidade no valorizada na doena reumtica.
Diabetes Mellitus
A diabetes mellitus desempenha um papel de capital importncia na esfera sexual. uma
patologia com prevalncia global elevada (entre 20-25%), estando no sculo XXI no pdio
das doenas crnicas mais comuns, sendo a diabetes tipo 2 a grande responsvel por esta
epidemia. Aproximadamente 75% dos homens com diabetes tm problemas de ereco que
habitualmente ocorrem 5 a 10 anos mais cedo. A gravidade aumenta com a idade, a obe-
sidade, o mau controlo da glicmia, o tabaco e com a presena de neuropatia diabtica. A
fisiopatologia da DE no doente diabtico multifactorial com aspectos psicognicos e orgni-
cos. Dentro dos factores orgnicos salientam-se os seguintes: insuficincia arterial, disfuno
endotelial (preditor de futuros eventos cardiovasculares), aumento da endotelina que um
potente vasoconstritor, aumento da resistncia a insulina, hiperglicemia que interfere com
a fisiologia peniana aumentando os radicais de oxignio localmente, neuropatia autonmica
e perifrica, hipogonadismo, hipertenso, tabaco e alteraes do metabolismo do colagnio.
A diabetes tambm est implicada no mecanismo de ejaculao e de orgasmo. A sndrome
metablica refere-se a uma constelao de factores de risco cardiovascular que aumentam o
risco de desenvolvimento de diabetes e de doena cardiovascular. Associa-se a nveis baixos
de testosterona e de Sex Hormone Binding Globulin (SHBG). H vrios critrios de diagnstico
do sndrome metablico, sendo os preconizados pela American Heart Association/National Heart,
Lung and Blood Institute e pela International Diabetes Federation os mais usados. Os critrios so:
obesidade abdominal ou central (permetro abdominal> 102 cm no homem e > 88 cm na
mulher), triglicridos plasmticos (>/= 150 mg/dl ou em tratamento), HDL plasmtico (< 40
mg/dl no homem ou < 50 mg/dl na mulher ou em tratamento), presso arterial (>/= 130/85
mmHg ou em tratamento) e glicemia em jejum (>/= 100 mg/dl ou em tratamento para hi-
perglicemia). O excesso de peso (IMC > 25) e a obesidade (IMC >/= 30) so factores de risco
envolvidos em cerca de 85% de homens com DE e esto directamente implicados na diabetes,
na HTA e na dislipidemia.
A disfuno sexual no homem diabtico tem sido motivo de amplo estudo nas vrias ver-
tentes, no entanto, o mesmo no acontece na mulher.
Os primeiros estudos surgiram no incio da dcada de 80 com base no Questionrio do
ndice da Funo Sexual Feminina, o qual avalia a excitao, satisfao, lubrificao, orgasmo
e dor durante a relao. Os resultados, no entanto, no tm sido unnimes para correlacio-
nar a disfuno sexual na mulher diabtica com o tempo de evoluo da doena, o controle
metablico (HbA1c), o excesso de peso (ndice de massa corporal), a cintura abdominal, as
complicaes neurolgicas e vasculares.
As mulheres diabticas entre 40 e 80 anos, sexualmente activas, apresentam tambm pro-
blemas relacionados com a satisfao sexual, tendem a apresentar dificuldades com lubrifi-
cao e orgasmo, concomitantes com outras patologias associadas, como doena cardaca,
acidente isqumico do miocrdio, glomerulopatia, neuropatia perifrica.
Os estudos realizados e descritos na literatura, para avaliar a DSF so ainda poucos, mas a
meta-anlise dos vrios estudos j realizados comparando mulheres diabticas tipo 1, diabti-
cas tipo 2 e mulheres no-diabticas, permite concluir que a disfuno sexual era mais elevada
nas mulheres diabticas e nestas no tipo 1, independente da idade, o tempo de evoluo da
348
Doena crnica e a sexualidade
diabetes (se> ou <10 anos) ou a presena de sintomas depressivos. Apenas o IMC> 30 tem
impacto negativo no IFSF, o que torna interessante avaliar a presena da DSF como possvel
factor de risco, independente, para o diagnstico de doena cardiovascular embora a fisiopa-
tologia ainda no estar esclarecida.
Doenas Endocrinolgicas
Os distrbios hormonais e metablicos tm um impacto negativo na sexualidade em todas as
suas vertentes. Tendencialmente com o avanar da idade vai havendo um declnio das hormo-
nas sexuais. Este declnio conhecido como hipogonadismo de inicio tardio. Os andrognios
(testosterona, diidrotestosterona, dehidroepiandrosterona e dehidroandrosterona sulfato) so
os fundamentais. Mas no ciclo de resposta sexual tambm entram outras hormonais e substan-
cias neurotransmissoras como, estrognios, prolactina, cortisol, opioides, leptina, hormonas
tiroideias, oxitocina, vasopressina, dopamina, serotonina, melatonina e hormonas hipofisrias
(LH e FSH).
As alteraes do eixo hipotlamo-hipofise-gonadal so responsveis por disfuno sexual,
com diminuio das hormonas testosterona, GH, FSH e LH. Hipogonadismo est presente
em 5-15% dos doentes com DE de acordo com a idade e responsvel tambm pelo desejo se-
xual hipoactivo, ejaculao retardada, alteraes dos caracteres sexuais externos, ginecomas-
tia e alteraes da espermatognese, perturbao da funo ovrica, para alm de alteraes
msculo-esquelticas, cutneas, lipdicas, psico-cognitivas e do sono.
Com a idade, existe o quadro de hipogonadismo de incio tardio que vem descrito noutro
captulo. A reposio andrognica est indicada e tem riscos.
A hiperprolactinemia leva a hipogonadismo a partir da diminuio da LH. Tem como
causa adenomas da hipfise, hipotiroidismo, cirrose heptica, IRC e drogas (neurolpticos,
anti-depressivos tricclicos, estrognios, anti-hipertensores, anti-emeticos e anti-ulcerosos).
responsvel por 1-5% de DE, diminuio da lbido, ejaculao prematura (10%), ejacula-
o retardada. O tratamento passa por agonistas dopaminergicos (bromocriptina).
O hiperestrogenismo a partir de aromatizao da testosterona no tecido adiposo outra
causa de disfuno sexual.
A Dehidroepiandrosterona (DHEA) sintetizada na zona reticular da suprarrenal por est-
mulo do ACTH. O DHEA convertido perifericamente em hormonas sexuais esterides. A
sua deficincia verifica-se nas situaes de hipopituitarismo. Tambm pode estar associada a
diabetes, arteriosclerose, HTA, demncia, doena coronria, cancro, depresso, stress crni-
co, obesidade, alteraes do sono e imunitrias e a toma de ketoconazol. Est associado a DE
segundo o estudo MMAS (Massachusetts Male Aging Study) e pode provocar a diminuio de
lbido em mulheres Pr-menopasicas ( a DHEA contribui ara quase metade dos andrognios
circulantes na fase pr-menopusica. A falta desta hormona d sintomas de disfuno sexual
mais evidentes quando a funo ovrica est diminuda. A DHEA usada no tratamento de
outras doenas como Lupus eritematoso e doena de Alzheimer, devido a sua actividade de
neuromodulao e endotelial.
A patologia da tiride afecta a funo sexual. No est claro o efeito directo das hormonas
tiroideias, mas sabe-se que o seu declnio pode impedir muitas funes vitais. Parece haver
um envolvimento directo das hormonas tiroideias no processo de ejaculao. Tanto pode le-
var a ejaculao prematura como a retardada. Bodire et al, em 2240 homens no seleccionados
com idades superiores a 50 anos com DE, encontraram hipotiroidismo em 3.9% dos casos e
hipertiroidismo em 1%. Hipertiroidismo aumenta a SHBG e consequentemente diminui a
testosterona livre, levando a quebra da lbido. Portanto admite-se que a maioria dos doentes
349
 Manual de Medicina Sexual
com disfuno tiroideia tem alguma forma de disfuno sexual que geralmente normalizam
com a reposio dos nveis hormonais. Ainda se mantm pouco clara a relao tiride-sexu-
alidade e por isso o doseamento das hormonas tiroideias na investigao da disfuno sexual
no aconselhado por rotina.
A hormona de crescimento (GH) tambm est envolvida no processo da sexualidade. A
diminuio da GH difcil de distinguir da diminuio da testosterona (tm mesma sin-
tomatologia e ambos diminuem com a idade). Os efeitos biolgicos deles so mutuamente
interdependentes e sinrgicos. Assim, num rapaz com micropnis e diminuio da GH e da
testosterona, o tratamento s com GH leva a normalizao do tamanho do pnis. A acrome-
glia resultante da destruio pituitria leva a hipogonadismo em cerca de 40% dos doentes
e provoca hipersecreo de prolactina (outra causa de hipogonadismo) com consequente dis-
funo erctil. A avaliao da deficincia de GH tambm difcil porque as vrias condies apresentam menor lubrificao vaginal e dores durante o acto sexual. O uso de lubrificantes
implicadas (panhipopituitarismo por doena auto-imune ou tumor) tambm levam a dimi-
nuio da testosterona ao mesmo tempo.
A reposio hormonal com GH deve ser prolongada e mostrou efeito no relaxamento do
msculo liso cavernoso independentemente do mecanismo NO/GMPc. A sua administrao
no incua, podendo provocar edemas, artralgias, ginecomastia, sndrome do tnel crpi-
co, intolerncia a glucose e risco neoplsico. O doseamento da GH no deve ser rotineiro na
investigao da disfuno sexual.
Insuficincia Renal Crnica
Em Portugal, 1 em cada 10 pessoas sofre de insuficincia crnica (IRC). Existem 7-8% de
novos casos por ano.
A Insuficincia Renal Crnica provoca alteraes fsicas e hormonais que tm impacto
negativo na pessoa, mais concretamente na sua sexualidade.
As alteraes fsicas que podem afectar a sexualidade so:
- Odor corporal e mau hlito (provocado pela urmia)
- Equimoses (alteraes da coagulao)
- Diminuio da energia (por perda de peso, falta de exerccio e anemia)
- Edemas (por excesso de ingesto de lquidos entre sesses de HD e distenso abdominal
(nos doentes em dilise peritoneal)
- Alopcia e hirsutismo (resultante de esterides)
- Alteraes cutneas (prurido, pele seca e alterao da colorao).
Na literatura est descrita uma incidncia de 40 a 90% de DE. Esta taxa melhora com o
transplante. A fisiopatologia implicada insuficincia arterial em 78% e IMVO em 90% dos
casos. A etiologia da DE multifactorial. Os factores envolvidos so: HTA, diabetes, Isqu-
mica cardaca, idade, tabaco, lcool, obesidade, drogas ilcitas, condicionantes psicolgicos
(depresso, ansiedade, auto-imagem e auto-estima), neurolgicos, hematolgicos (anemia),
farmacolgicos e endocrinolgicas (alteraes do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal com hi-
pogonadismo e hiperprolactinemia). Nas mulheres o dfice de lubrificao vaginal uma
realidade. Esto relatados taxas considerveis de anorgasmia por alteraes neuromusculares
evidentes.
A taxa de infertilidade elevada devido a insuficincia ovrica e testicular. A PMA uma
possibilidade. A gravidez na IRC difcil e de alto risco devido a alteraes hormonais com
srios distrbios menstruais. Com o uso de eritropoietina para a anemia as taxas melhoram.
No doente transplantado as hipteses de fertilidade melhoram, apesar de ter risco de vida para
a me e de perda do rim transplantado.
350
Doena crnica e a sexualidade
A contracepo recomenda-se no IRC. O DIU est contra-indicado nos transplantados
pelo elevado risco de infeco provocada pela teraputica imunossupressora.
Como qualquer actividade fsica, a actividade sexual deve ser realizada com alguns cuida-
dos, e assim no insuficiente renal em hemodilise deve-se considerar uma posio para que
no exera presso sobre a fstula.
No doente em dilise peritoneal deve considerar a posio para no exercer muita presso
sobre o abdmen. No caso do doente transplantado deve esperar que a cicatriz esteja comple-
tamente curada.
Os medicamentos devem ser revistos quanto aos seus potenciais efeitos na funo sexual, e
se possvel alterados.
H vrias opes para os homens que no conseguem a ereco. As mulheres geralmente
vaginais pode reduzir ou eliminar a dor.
A doena renal, semelhana de outras doenas crnicas, pode provocar alteraes fsi-
cas que implicam muitas vezes um esforo de adaptao e aceitao por parte do doente. A
estabilidade psicolgica, emocional e o apoio da famlia so fundamentais para que ocorra
adaptao. A sexualidade um componente fundamental deste equilbrio, pois sentir-se aca-
rinhado e desejado, transmite a sensao de normalidade ao doente e ajuda a ultrapassar as
adversidades.
O insuficiente renal e a parceira devem ter um papel activo na melhoria da qualidade de
vida, pois ficar ansioso e deprimido normal, confrontado com o aparecimento duma do-
ena crnica, leva a perda de energia, reduz o interesse em muitas actividades, incluindo a
sexualidade. A teraputica de Sexologia Clnica pode incluir a educao sexual para o casal,
aconselhar actividades a efectuar em casa para diminuir o stress, a superar dificuldades para
atingir o orgasmo ou dificuldades na ereco.
Doenas Neurolgicas
O hipocampus e os ncleos pr- ptico e paraventricular so considerados centros-chave da
regulao da funo sexual. Doenas que comprometem o SNC podem levar a DE e disfuno
ejaculatria. So exemplos a esclerose mltipla, a epilepsia temporal, a Doena de Alzheimer, a
doena de Parkinson, o AVC e os traumas medulares. As neuropatias perifricas aferentes e efe-
rentes como a diabetes e a leso do nervo cavernoso ps-cirurgia plvica tambm provocam DE.
Sintomas do Tracto Urinrio Inferior no Homem
Sintomas do tracto urinrio inferior (LUTS) e a disfuno erctil (ED) so duas patologias
muito frequentes no homem idoso. Ambas apresentam alguns mecanismos fisiopatolgicos
comuns o que tem implicaes clnicas e deve se recomendado aos homens que apresentam
LUTS uma avaliao da funo erctil e procurar outros factores implicados.
A teraputica dos sintomas do tracto urinrio deve ter em considerao a sexualidade do
doente, pelo que a escolha do tratamento deve ser analisada e ter presente as suas opes.
Nesta circunstncia a introduo dos inibidores da PDE5 pode ser uma opo na teraputica
mdica.
A deficincia de testosterona em algumas circunstncias, como na sndrome metabli-
co, dislipidmia, obesidade, resistncia insulina, pode estar implicada no aparecimento de
LUTS e da DE, pois dificulta o relaxamento do msculo liso da uretra prosttica, do detrusor,
dos corpos cavernosos e da actividade da sintetase de xido ntrico endothelial, todos respon-
sveis pelo aparecimento de disfuno erctil.
351
 Manual de Medicina Sexual
A aco da testosterona na melhoria dos sintomas urinrios ainda no est bem esclarecida,
embora se verifique em alguns doentes, pela que a sua administrao deva ser ponderada e
cuidada a fim de serem evitados efeitos deletrios.
Outras patologias frequentes na clnica, como, o alcoolismo crnico, insuficincia hepti-
ca, insuficincia respiratria ocasionam perturbaes hormonais, elevao dos estrognios e
diminuio da testosterona originando diminuio da lbido e dificuldade em obter a erec-
o; o Sndrome da dor plvica crnica, um dos problemas do envelhecimento masculino,
est associado a disfuno sexual (disfuno erctil e/ou desejo hipoactivo so frequentes) e a
cansao fcil.
A obesidade (ndice de massa corporal >25) em homens e mulheres jovens (45 a 50 anos),
encontra-se associada a disfuno sexual com diminuio do desejo e dificuldades na acomo-
dao postural durante a relao.
Os doentes mentais tm a sua sexualidade muitas vezes negada. A depresso associa-se
diminuio da lbido e da habilidade em iniciar o intercurso sexual, DE, disfuno ejacula-
tria, dispareunia, ausncia de orgasmo, perda de prazer ou averso ao acto sexual, levando
deteriorao na qualidade do relacionamento sexual.
A Avaliao da Funo Sexual
Os mdicos de famlia, enfermeiros e outros profissionais dos Cuidados de Sade Primrios
podem desempenhar um papel chave na estratgia e abordagem dos doentes com disfuno
sexual no contexto de sade global do doente com uma doena crnica.
1. Aumentar a comunicao entre mdico e doente sobre as suas dificuldades sexuais (com
base no modelo dos 5 A (Ask; Advise; Assess; Assist; Arrange Perguntar; Aconselhar;
Avaliar; Auxiliar; Organizar)
2. Identificar as dificuldades sexuais presentes em diferentes doenas crnicas
3. Estratgia para recuperar uma sexualidade gratificante (diverge consoante a doena cr-
nica em questo).
4. Promover a formao na sexualidade nos diferentes profissionais de sade (pois a falta de
preparao referida, com muita frequncia, pelos profissionais de sade para abordar
esta problemtica).
A presena de doenas crnicas no constitui impeditivo do encontro sexual nas suas dife-
rentes expresses.
Neste contexto, torna-se necessrio criar um novo paradigma na deteco de sequelas e
tratamento para melhorar a qualidade de vida e sexualidade quer do homem quer da mulher
com uma doena crnica.
352
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353
 Manual de Medicina Sexual

Doena Neurolgica e Sexualidade

- Viso da Enfermagem
Vasco Josefino
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitao
Centro de Medicina Fsica e Reabilitao - Alcoito

Sendo o tcnico de sade que permanece mais tempo em contacto com o doente, o enfer-
meiro tem a responsabilidade de manter uma relao emptica que permita prestar cuidados
no s tecnicamente competentes como tambm holisticamente abrangentes. Isto significa
que a rea da expresso sexual tem necessariamente que ser considerada no processo de en-
fermagem.
A doena neurolgica afeta de sobremaneira a sexualidade das pessoas que dela padecem.
Independentemente da etiologia da doena e das estruturas do sistema nervoso afetadas, exis-
tem alteraes que se vo repercutir em pelo menos uma das etapas do modelo de resposta
sexual humana. Isto significa que, por exemplo, uma pessoa que tenha sofrido um AVC possa
vir a ter perturbaes na lbido e apresentar alteraes na fase do desejo, como uma mulher
com Esclerose Mltipla pode ter a fase da excitao perturbada porque apresenta diminuio
da lubrificao vaginal ou um homem com uma LVM no consegue ejacular por leso dos
centros medulares responsveis pelo processo.
natural que na fase aguda da doena a pessoa esteja mais focada nas suas hipteses de
sobrevivncia. No entanto, medida que decorre a fase de recuperao vo surgindo as
preocupaes com o impacto que a doena e o seu tratamento tm na sexualidade. Estas
preocupaes no se prendem apenas com as alteraes fsicas propriamente ditas, como a
perda ou diminuio da fora muscular; flacidez, hipotonia ou hipertonia muscular; ataxia
ou alteraes de sensibilidade, como tambm com os efeitos que estas alteraes produzem a
nvel fisiolgico, psicolgico e afetivo. A doena neurolgica indissocivel do conceito de
deficincia pelas consequncias que acarreta. De uma forma geral, essas consequncias so
impossveis de ocultar dos outros, seja porque implica a utilizao de uma cadeira de rodas,
seja porque implica uma plegia, uma apraxia, uma afasia ou uma agnosia. Estas alteraes
acabam por influenciar a autoimagem e autoconceito dos doentes e, consequentemente, a
sua motivao para o desempenho dos seus papis sexuais. Concomitantemente, as reaes
depressivas e de ansiedade podem concorrer para o agravamento destes sintomas.
Para podermos intervir nesta rea temos que compreender que quando uma pessoa adquire
uma doena neurolgica, os seus referenciais de satisfao sexual e de desempenho de papeis
so os mesmos que tinha previamente doena (ao contrrio de uma leso congnita, por
exemplo), levando a uma inevitvel comparao entre o antes e o depois da doena.
Os enfermeiros, enquanto elementos de uma equipa de reabilitao, podem intervir atravs
de um aconselhamento sexual bsico que inclui:

1. Conhecer os Padres de Atividade Sexual Anterior Doena.

Quando realizada a colheita de dados aquando da admisso do doente importante que seja
avaliada a histria e o padro de atividade sexual anterior doena e os nveis de satisfao

354 355
 Manual de Medicina Sexual Doena Neurolgica e Sexualidade - Viso da Enfermagem

com a sexualidade. Isto permite que o doente tenha a perceo que os tcnicos valorizam esta para facilitar o apoio dos joelhos em flexo para evitar a espasticidade ou a mulher usar o
atividade de vida e demonstram abertura para que, quando se sentir preparado para isso, o tronco do homem para apoiar os ps.
doente possa pedir ajuda direcionada a essa rea. Se existir um parceiro deve ser includo no
programa, pois quanto mais informao dada aos companheiros, menor o impacto nega-
tivo que a deficincia tem na sua relao conjugal.

2. Conhecer as Expectativas do Doente Relativamente sua Sexualidade.

Se importante permitirmos que os doentes expressem a sua sexualidade, igualmente im-
portante respeitar o facto de os doentes poderem desejar no faz-lo. Para alm disso, deve
ter-se em conta a fase do ciclo de vida em que as pessoas se encontram, evitando, contudo,
preconceitos ou juzos de valor.
Com os parceiros de lado a posio de concha facilita no caso de a mulher estar alga-
3. Prestar Esclarecimentos Sobre os Efeitos da Doena e do seu Tratamento no liada e permite um relaxamento dos membros inferiores. Na posio de tesoura facilitado o
Funcionamento Sexual. contacto da genitlia e tambm reduz a espasticidade.
Seja por intervenes estruturadas ou em contexto de conversa informal com o doente e/ou
parceiro, abordar a etiologia da doena, efeitos da doena na resposta sexual, tratamento da
doena, efeitos do tratamento fsico e farmacolgico na resposta sexual (sendo importante
esclarecer os doentes que existem efeitos secundrios nefastos de muitos medicamentos na
resposta sexual humana) e tratamentos para as alteraes da resposta sexual.
H informaes que se podem revelar preciosas para contornar os problemas prticos das
pessoas: reduzir a fadiga fazendo intervalos (o sexo no tem que ser uma corrida de 100
metros); minimizar a dor com analgsicos; minimizar a espasticidade com medicao rela-
xante muscular, posies de relaxamento, controlo respiratrio ou um banho quente; esvaziar
previamente a bexiga e o intestino, caso no exista controlo de esfncteres; estar alerta para os
sinais e sintomas de disreflexia autnoma, no caso de pessoas com LVM acima de D6 (ter em Sentados na cama, cadeira ou cadeira de rodas, permite um bom apoio da pessoa com
conta que uma situao de emergncia!); limitaes. Se se usar a cadeira de rodas, a remoo dos braos da mesma facilita o posicio-
namento.
4. Encorajar o Doente e Parceiro a Pensar a Sexualidade para Alm do Padro
Tradicional de Interao Genital.
As presses sociais sugerindo que o coito e o orgasmo so indispensveis para a satisfao
sexual podero contribuir para a vivncia de uma sensao de fracasso (Cardoso, 2006).
A disfuno erctil e a dificuldade na lubrificao vaginal, por exemplo, so consequn-
cias comuns das doenas neurolgicas que, caso no haja uma readaptao dos padres de
interao sexual tradicionais, podem levar a uma perceo de morte sexual. Assim,
importante transmitir a ideia de que a gratificao sexual pode ser conseguida se o casal
se predispuser a experimentar novas formas de estimulao, seja atravs de jogos de sedu-
o, melhoramento dos preliminares, aumento dos estmulos visuais, massagem ertica,
recurso a brinquedos sexuais (vibradores podem ser extremamente teis para alcanar
nveis de excitabilidade elevados at o orgasmo em alguns casos! quando o controlo,
resistncia ou tnus muscular esto afetados), ou adoo de posies sexuais diferentes
das habituais, que permitam contornar os efeitos das limitaes fsicas da doena, como
a espasticidade ou dor, ao mesmo tempo que garantem um grau de satisfao sexual sufi-
cientemente elevado: Nesta rea no h, de facto, receitas e importante passar a ideia que cada casal ter que,
Com um parceiro por cima em decbito ventral, se necessrio, pode usar-se uma almo- com pacincia recproca, experimentar vrias opes at encontrar a ou as que sejam mais
fada para bascular a bacia da mulher; se o homem tiver diminuio da fora muscular abaixo satisfatrias.
da cintura mas suficiente fora muscular nos membros superiores pode socorrer-se destes para A perceo de pouca espontaneidade pode ser ultrapassada com a criatividade dos parceiros
criar os movimentos plvicos. Em decbito dorsal, se necessrio, podem usar-se almofadas ou at mesmo recorrendo fantasia durante o processo. Se estas estratgias no forem suficien-

356 357
 Manual de Medicina Sexual
tes, pode recorrer-se a medicao especfica ou tcnicas para tratamento sintomtico, como
terapia de vcuo ou, no limite, recorrer a uma prtese peniana, no caso masculino.
H ainda a possibilidade do sexo no penetrativo, que inclui beijar, acariciar, lamber ou o
que quer que seja que proporcione prazer ao casal e permita aproximar e proporcionar mo-
mentos de afeto e alguma diverso aos parceiros.
5. Fomentar a Comunicao entre o Casal.
Com a confrontao com uma doena neurolgica importante que o casal consiga criar
linhas de comunicao eficazes para minimizar algumas consequncias da doena, mesmo
que implique uma modificao do conceito de masculinidade e feminilidade do casal ou do
conceito de atividade sexual que est, muitas vezes, imbudo da noo de espontaneidade e
que, por consequncia da doena neurolgica, tem que passar a ser programada. Para alm
disso, pode haver barreiras fsicas comunicao, como uma afasia, por exemplo. , por isso,
importante que o casal adquira estratgias facilitadoras que evitem que as dificuldades na co-
municao sejam, desta forma, ampliadas.
6. Transmitir uma Perspetiva Positiva.
crucial fazer germinar no casal a noo que sempre possvel algum grau de expresso e
gratificao sexual, mesmo que isso implique rever os referenciais de expectativas com a se-
xualidade. Esta noo ajuda a lidar com a ansiedade provocada pelo medo de um desempenho
negativo.
7. Reencaminhar o Casal para um Tcnico Especializado.
importante fazer a ponte entre o perodo inicial de confronto com a doena e o perodo
de readaptao que caracterizado pela interveno multidisciplinar de uma equipa de rea-
bilitao, que incluir um tcnico especializado na rea da sexualidade. O enfermeiro um
elemento-chave na deteo precoce de potenciais problemas e no reencaminhamento do casal
para um tcnico especializado em sexologia.
A sexualidade uma rea da condio humana extremamente complexa, influenciada por
uma mirade de fatores das mais diversas ndoles e que requer tempo, disponibilidade e dedi-
cao dos tcnicos de sade para que seja possvel equacionar uma resposta s necessidades das
pessoas que, tal como os doentes neurolgicos, apresentam alteraes da sua resposta sexual.
Como refere McCann (2000), os doentes s vo ser completamente respeitados como pessoas
quando os cuidados de enfermagem estiverem assentes numa abordagem verdadeiramente
holstica que incorpore a sexualidade humana como componente vital da humanidade.
358
Doena Neurolgica e Sexualidade - Viso da Enfermagem
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359
DOENA PSIQUITRICA E SEXUALIDADE
- VISO DA ENFERMAGEM
Lus Galhanas
Enfermeiro Director do Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa
Hospital Jlio de Matos

O doente psiquitrico incorpora em si toda uma carga de dificuldades em sentir e expressar a

sexualidade de uma forma completa e satisfatria. Por fora da doena mental a dinmica entre
a fisiologia, as emoes e os afectos encontra-se alterada e a mediao da envolvente social, cul-
tural e relacional, factores bsicos para uma vivncia plena da sexualidade, est comprometida.
Estes doentes revelam uma diminuio das redes de sociabilidade e sociais ou porque se iso-
lam em virtude das caractersticas da doena, ou porque sentem a incompreenso, o estigma e
a discriminao.
A Esquizofrenia - uma perturbao mental grave, caracterizada principalmente pela
perda do sentido de realidade, sendo a pessoa incapaz de distinguir a vivncia real da imaginria
(psicose). Nos perodos de crise aguda, sintomatologia intensa tal como alucinaes, delrios,
agitao psicomotora e alteraes do pensamento est mais acentuada. Nos perodos de remisso
predominam a falta de motivao e apatia, o embotamento afectivo e o isolamento social.
Todo o quadro interfere negativamente no funcionamento destas pessoas, nomeadamente
na esfera social, afectiva e sexual. So conhecidas as dificuldades apresentadas pelas pessoas com
esquizofrenia, maioritariamente so dependentes da famlia, poucos so os que casam, tm com-
panheiros ou filhos e s uma pequena percentagem refere conseguir ter uma relao afectiva
com algum.
A Depresso - uma perturbao mental caracterizada por tristeza, apatia, viso negativa
de si, do mundo e dos outros. Causa desinteresse global pela interaco social e actividade sexual.
No homem deprimido, frequente a disfuno erctil, factor gerador de frustrao e, como
um crculo vicioso, resultar num agravamento do estado depressivo.
Na mulher deprimida, a inibio do desejo leva a que no acto sexual haja uma falta de prazer
ou uma ou incapacidade de alcanar a plenitude do prazer.
Frequentemente as mulheres nestas circunstncias evitam o acto sexual e desenvolvem um
sentimento de culpa, por no se acharem aptas para a funo sexual, como seria de esperar de
uma mulher normal.
A Perturbao Bipolar - uma alterao ou perturbao do humor e envolve ciclos
demaniaedepresso. Estes dois estados de humor podem ser considerados como os extremos
opostos de um intervalo. Num dos extremos encontra-se a depresso grave, no outro a mania.
Em cadafase o comportamento sexual do doente completamente diferente, se no mesmo
oposto. Na fase demania, o doente manifesta uma energia aumentada, pensamentos rpidos,
auto-estima exageradamente aumentada, intensa euforia, crena irreal das suas capacidades e
poderes e necessidade de sono reduzida.
frequente manter um comportamento sexual excessivo, muitas vezes promiscuo. Nesta
fase,o doente no faz qualquer juzo crtico da sua situao.
Na fasedepressivaa sintomatologia em tudo idntica descrita anteriormente para a depres-

361
 Manual de Medicina Sexual
so, sendo que a apatia, o desinteresse generalizado e o cansao extremo,so factores que iro ter
repercusses no desejo e no desempenho sexual.
Psicofrmacos: Antipsicticos e Antidepressivos na Sexualidade
Os psicofrmacos so aqueles que interferem primariamente em funes do Sistema Nervoso
Central. Neste grupo esto includos, entre outros, os antipsicticos e os antidepressivos, os
quais so em primeira linha, os maiores causadores de perturbaes na rea da sexualidade em
psiquiatria, pelos seus efeitos secundrios.
Os mesmos neurotransmissores que desempenham papis fundamentais na regulao do
humor e da cognio tambm desempenham papis fundamentais no interesse e na expres-
so da funo sexual normal. Sabe-se que enquanto a dopamina melhora a funo sexual, a
serotonina inibe o desejo. Desta forma, os psicofrmacos antipsicticos e antidepressivos ao
actuarem ao nvel desses mesmos neurotransmissores interferem na esfera sexual do individuo.
Bloqueadores dopaminrgicos, como o caso dos antipsicticos que interferem com a sexualidade,
por inibir a libertao de dopamina. O mesmo efeito inibitrio obtido nos antidepressivos que ini-
bem a recaptao de serotonina, fazendo com que o aumento deste neurotransmissor iniba o desejo.
Estes efeitos secundrios na esfera sexual so grandes causadores do abandono da medicao
por parte de muitos doentes.
Intervenes Psicoteraputicas
Consoante a avaliao individual de cada doente, a interveno pode orientar-se para a promo-
o do retorno ao funcionamento sexual pr-mrbido, ou para a redefinio da sexualidade de
acordo com as potencialidades apresentadas. As intervenes no mbito da reabilitao sexual
devero ser realizadas visando os seguintes aspectos: Ensino e informao sexual, desmistifica-
o de falsas crenas e promoo de comportamento sexual adequado.
Ensino e Informao Sexual
-Discutir o efeito da doena e dos medicamentos sobre a sexualidade.
-Estimular o doente a verbalizar os seus medos e a colocar questes.
-Apresentar modelos positivos de papel que tenham sido bem-sucedidos na superao de
problemas similares.
-Promover a responsabilidade pelo comportamento sexual.
-Incluir o cnjuge/parceiro(a) sexual no ensino, aconselhamento ou informao.
Desmistificao de Falsas Crenas
- Ajudar na desconstruo das falsas representaes sociais e preconceitos dominantes.
-Desencorajar a aceitao passiva das limitaes e dificuldades sexuais, incentivando uma
atitude activa de redescoberta da sexualidade a partir da nova realidade.
-Fornecer informaes factuais sobre mitos/crenas e informaes sexuais errneas que o
doente possa verbalizar.
Promover Comportamento Sexual Adequado
-Discutir com o doente as consequncias e o impacto negativo de comportamentos e ver-
balizaes sexuais socialmente inadmissveis.
-Discutir com o doente modos aceitveis de satisfazer as necessidades sexuais individuais
na privacidade.
-Auxiliar a famlia a compreender e lidar com os comportamentos sexuais socialmente inaceitveis.
362
DOENA CRNICA E SEXUALIDADE:
A Vivncia DO ENFERMEIRO
NAS OSTOMIAS
Ftima Gonalves
Enfermeira
C.H.L.C. - Hospital de S. Jos
Olinda Leite
Enfermeira
C.H.L.C. - Hospital de S. Jos
A realizao de uma ostomia tem normalmente um impacto negativo na qualidade de vida
do ostomizado afectando-a a vrios nveis, de tal forma que pode resultar em morbilidade
psicolgica.
De facto, as pessoas a quem se realiza uma ostomia so sujeitas a alteraes profundas, no-
meadamente mudanas fsicas e psicolgicas que interferem nas relaes sociais, profissionais
e sobretudo na vivncia da sua sexualidade.
Esta nova realidade no uma situao rapidamente ultrapassvel, necessria uma adapta-
o psicolgica e fisiolgica, quer para o indivduo ostomizado quer para o seu parceiro. Esta
adaptao requer tempo e fora de vontade para aprender a lidar com as alteraes corporais,
a sua percepo e integrao das mesmas ao nvel da sexualidade.
Com efeito, a sexualidade mais que o acto fsico da expresso sexual, ela abrange a tota-
lidade do ser humano, envolvendo aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais. Os comporta-
mentos sexuais so afectados pela auto-imagem, sentimentos e pelas relaes com os outros.
A existncia de uma ostomia determina mudanas fsicas que alteram a imagem corporal
podendo causar alterao da funo sexual.
Para alm destas dificuldades, o impacto fisiolgico na sexualidade quer masculina quer
feminina muito significativo, podendo assumir diversas manifestaes, que podem ser de-
vastadoras para a dimenso sexual do ostomizado.
No caso da sexualidade masculina a construo de uma ostomia pode lesar os nervos que
controlam a ejaculao e a ereco causando uma alterao da funo sexual. O tipo de altera-
o depende da dimenso da leso nervosa e da sua localizao. Na realizao cistoprostatec-
tomia radical ou de cistectomia total o risco de disfuno erctil muito elevado, dado que
frequente a leso do nervo erctil. De igual forma a remoo cirrgica do recto com a corres-
pondente construo de uma colostomia ou ileostomia pode provocar uma leso dos nervos
genitais com consequente disfuno erctil. A disfuno sexual pode ainda manifestar-se de
outras formas, como disfuno ejaculatria e orgsmica, podendo ainda ocorrer infertilidade.
No caso da sexualidade feminina a disfuno fisiolgica mais comum nas mulheres sujeitas
a uma ostomia a dispareunia, com origem na constrio vaginal e falta de lubrificao. Esta
disfuno pode ser causada por aderncias ao redor da vagina, resultantes do tecido cicatricial
proveniente das cirurgias plvicas e pela diminuio da produo de estrognios, decorrente
363
 Manual de Medicina Sexual
da idade ou pela exciso cirrgica dos ovrios, originando vaginite crnica. No caso das osto-
mias resultantes da remoo do recto, o ngulo da cavidade vaginal pode mudar interferindo
com a penetrao durante o acto sexual, o orgasmo pode ser mais difcil de alcanar e o tero
pode mudar de posio, levando infertilidade.
Para alm da alterao da imagem corporal e do impacto fisiolgico na sexualidade do os-
tomizado, existem outros factores que podem ser determinantes na sua qualidade de vida e na
vivncia da sua sexualidade. A correcta localizao da ostomia determinante para minorar o
aparecimento de complicaes tardias, nomeadamente alteraes da pele parastomal, que po-
dem dificultar a aderncia do dispositivo colector, favorecendo o extravasamento do efluente,
o que provoca no ostomizado um sentimento de insegurana e angstia, para alm do mau
estar provocado pela queimadura que os efluentes provocam na pele.
O apoio eficaz pessoa candidata ou sujeita a uma ostomia deve ser realizado por uma
equipe de sade multidisciplinar e, entre os tcnicos desta equipe, o enfermeiro deve adquirir
conhecimentos e desenvolver competncias na rea da estomaterapia.
A interveno do enfermeiro deve iniciar-se na fase do pr operatrio e consiste numa
parceria com o utente, onde deve ser abordado o tipo de cirurgia e as possveis alteraes
fsicas e fisiolgicas, permitindo que este verbalize os seus sentimentos e emoes e dando-
-lhe tempo para assimilar, aceitar e preparar a sua adaptao. ainda da responsabilidade do
enfermeiro estomaterapeuta realizar com o utente a marcao do estoma, sempre que possvel,
isto , sempre que existe programao cirrgica, dada a extrema importncia da localizao de pessoa para pessoa e de casal para casal e que muitos pacientes e ou casais tm dificuldade
de um estoma para a autonomia e qualidade de vida do ostomizado. Nesta fase deve ser abor-
dada a dimenso sexual no sentido de detectar possveis problemas e apaziguar preocupaes
manifestadas.
A interveno do enfermeiro deve continuar no perodo ps-operatrio imediato e tardio.
No ps-operatrio imediato o paciente est focado na sua sobrevivncia e s aps a satisfao detect-la e encaminhar o paciente. Cabe ao enfermeiro ouvir, informar, esclarecer, ajudar,
das suas necessidades bsicas devero ser abordadas as necessidades sexuais. Para desempenhar
eficazmente esta competncia, o enfermeiro deve estar confiante no seu prprio conhecimen-
to da sexualidade, consciente das suas limitaes e ter presente que os problemas sexuais so
privados e pessoais e como tal, devem ser abordados com todo o cuidado e sensibilidade.
importante que o enfermeiro utilize estratgias especficas, como ouvir atentamente, elaborar
questes abertas, utilizar o silncio sempre que necessrio e resumir as concluses da conversa
a fim de facilitar a partilha de informaes.
Ultrapassado o primeiro impacto causado pela ostomia, o paciente vai-se confrontando
com a necessidade de retorno s suas actividades de vida e entre elas a actividade sexual. Nesta
fase so muitos os medos e preocupaes que surgem em relao intimidade fsica com o
parceiro tais como: receio de magoar o estoma durante o acto sexual; embarao pela presena
do saco colector, que nos pacientes de raa negra muito visvel dada a cor dos dispositivos
existentes no mercado; Inibio e dificuldade em despir-se; medo da percepo de cheiro
desagradvel e no caso das colostomias e ileostomias, o rudo provocado pela emisso de gases
e ainda a preocupao de poder existir extravasamento dos efluentes por descolamento do
dispositivo. O enfermeiro deve partilhar com o paciente ostomizado pequenos truques para
contornar estes inconvenientes, tais como, realizar a mudana do dispositivo antes do momen-
to de intimidade, utilizar uma pea de roupa atraente que possa ocultar o dispositivo se isso
proporcionar maior conforto e no caso das ostomias que o permitem, recorrer tcnica de
irrigao, que proporciona controlo no funcionamento intestinal.
Os sentimentos descritos so comuns a todos os ostomizados e determinam nos pacientes
com parceiro e ou relao conjugal construda ou sem parceiro, sensao de possvel rejeio
364
DOENA CRNICA E SEXUALIDADE: A VIVENCIA DO ENFERMEIRO NAS OSTOMIAS
e medo de ser abandonado ou de ficar sozinho sem desencadear desejo em nenhum parceiro.
O papel do enfermeiro estomaterapeuta de grande importncia para ajudar a superar todos
estes medos e preocupaes. necessrio transmitir que fundamental envolver o parceiro
em todo este processo, pois este pode ser o maior apoio emocional do paciente. Com efeito,
para facilitar a aceitao da imagem corporal e integrar todos os sentimentos e emoes re-
lativos conjugalidade e sua expresso sexual, a aceitao, comunicao e o apoio fornecido
plo cnjuge so determinantes.
do consenso geral que problemas na dimenso sexual podem perturbar o equilbrio con-
jugal, o mesmo acontece quando existe um problema sexual relacionado com a ostomia e
evidente que um casal com capacidade de dilogo e comunicao, pode conseguir superar e
adaptar-se, pelo contrrio, um casal menos flexvel e com algum conflito pr existente, pode
terminar a sua relao. Existem algumas estratgias que podem ajudar a lidar com a nova rea-
lidade do ostomizado, nomeadamente na sexualidade. O ostomizado e o seu parceiro devem
ser estimulados a partilhar de forma clara e sem receios os seus sentimentos e emoes, devem
ser treinados para melhorar a sua capacidade de negociao e tomadas de deciso e ainda de-
safiados a procurar novas formas de vivenciar a sua sexualidade.
O enfermeiro deve ter conscincia da capacidade e diversidade de reaco do ostomizado e
seu parceiro. importante que o paciente sinta que se aceitar a sua ostomia mais facilmente o
seu parceiro a aceitar. No entanto, sabemos que o tempo de aceitao de uma ostomia difere
em aceit-la. Nestes casos cabe ao enfermeiro saber diagnosticar a dimenso desta dificuldade
e referenciar o paciente e ou o casal para outro tcnico de sade que possa ajudar a superar as
dificuldades.
importante ter conscincia que o enfermeiro no trata a disfuno sexual, mas deve
partilhar e confortar e da sua responsabilidade promover a reabilitao sexual do paciente e
restaurar a sua sade sexual.
BIBLIOGRAFIA
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Medicina. rea: Cirurgia Geral (Abril. 2010)
365
 XVI
Infeces
Sexualmente
Transmissveis
VIH/SIDA - Viso Mdica
Isabel Germano
Assistente Hospitalar Graduada de Medicina Interna
Servio Medicina 1.4.
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Lusa Azevedo
Interna de Formao Especfica em Medicina Interna
Servio de Medicina 1.4.
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Introduo
Estima-se que aproximadamente 40 milhes de pessoas estejam infectadas pelo vrus da imu-
nodeficincia humana (VIH) em todo o mundo. No espao da Europa Ocidental, Portugal
continua a apresentar das mais elevadas incidncias (com cerca de 43000 notificaes entre
1983 e 2013), apesar de se observar uma tendncia favorvel de descida no nmero de novos
casos.
O VIH transmitido atravs de relaes sexuais no protegidas, contacto com sangue ou
fluidos contaminados com sangue e de me para filho (gravidez, partoouamamentao).
A evoluo natural da doena compreende uma fase de infeco aguda, com sintomas
inespecficos, muitas vezes semelhantes a um quadro gripal; um perodo de latncia, assinto-
mtico, mais ou menos prolongado (8-10 anos), em que, contudo, se evidenciam replicao
vrica e deteriorao do sistema imunolgico progressivas; um estadio avanado, designado de
sndrome de imunodeficincia adquirida (SIDA), em que os doentes esto, pela sua depresso
imunitria, sujeitos s chamadas doenas oportunistas, infecciosas (tuberculose, pneumonia
porPneumocystis jirovecii, toxoplasmose cerebral,) ou neoplsicas (sarcoma de Kaposi, linfo-
ma,); e, finalmente, o bito.
At meados da dcada de 1990, assistimos quase impotentes a esta histria natural devasta-
dora. O desenvolvimento da teraputica antiretrovrica combinada (TARc) de elevada efic-
cia (ou HAART: do ingls Highly Active Antiretroviral Theraphy) e o acesso universal mesma
em diversos pases foram marcos notveis, permitindo importante aumento da sobrevida e
transformando uma patologia outrora fatal em doena crnica.
O incio da TARc deve ser fundamentado em manifestaes clnicas, nmero de linfcitos
T CD4+, valor da carga vrica plasmtica, presena de comorbilidades e nvel de preparao
do doente. Assim, est recomendado na infeco crnica sintomtica e nos doentes assinto-
mticos com contagem de linfcitos T CD4+ <350 clulas/l, podendo ainda ser recomen-
dado ou considerado noutras situaes especficas. O esquema inicial deve ser composto por
3 frmacos: 2 nuclesidos/nucletido inibidores da transcriptase reversa (NITR), associados a
um no nuclesido inibidor da transcriptase reversa (NNITR), um inibidor da protease (IP),
potenciado por ritonavir (IP/r), ou um inibidor de transferncia de cadeia da integrase (ITI). A
escolha deve ser individualizada, de forma a obter a mxima potncia, tolerabilidade e adeso,
minimizando toxicidades a longo prazo e potenciais interaces medicamentosas [1].
Neste novo cenrio, a abordagem do doente com infeco VIH tem que ser necessaria-

369
 Manual de Medicina Sexual VIH /SIDA: Viso Mdica

mente integradora e, como em qualquer outra doena crnica, a sade sexual, considerada ropatia perifrica induzida pelo indinavir, efeito do ritonavir no metabolismo das hormonas
pela OMS como condio necessria para o bem-estar fsico, psquico e scio-cultural, um sexuais,). Noutros estudos, porm, essa associao no foi estabelecida [6]. Admite-se que
aspecto que no pode ser negligenciado. diferenas nas dimenses das amostras e nos mtodos estatsticos usados e inadequado contro-
A sexualidade merece ateno particular nesta populao especfica no s pelos distrbios lo das variveis confundentes contribuam para os resultados controversos, sendo necessrios
da funo sexual, frequentes, como pela prtica comum de sexo no protegido. estudos adicionais, preferencialmente prospectivos, para uma melhor definio do papel da
Uma reviso recente de disfuno sexual em pessoas infectadas com VIH avaliou os resul- teraputica antiretrovrica na disfuno sexual.
tados de estudos clnicos publicados entre 1999 e 2007 [2]. As diferenas substanciais de dese- Alm disso, os doentes com infeco VIH usam frequentemente outros frmacos que esto
nho, amostra e metodologia dos estudos resultaram em taxas de prevalncia muito variveis, associados com resposta sexual diminuda. Medicamentos como cetoconazole, fluconazole,
mas significativas: disfuno erctil 46% (9-74%), distrbios ejaculatrios 39% (36-42%), ganciclovir, megestrol e metadona podem reduzir os nveis de testosterona. Tambm betablo-
diminuio da lbido 44% (24-73%), distrbios orgsmicos 27% (7-49%). queantes, diurticos, estatinas, benzodiazepinas, antidepressivos, antipsicticos e opiides, por
A disfuno sexual tem um importante impacto na qualidade de vida e muitas vezes con- mecanismos fisiopatolgicos vrios, podem induzir disfuno sexual.
duz a atitudes negativas. Na populao infectada pelo VIH, tem sido descrita parca adeso
teraputica antiretrovrica [3] e a estratgias de sexo seguro [4, 5], com aumento do risco de Disfuno Sexual e Infeco VIH - Diagnstico
transmisso de estirpes virais resistentes em consequncia da elevada concentrao de RNA Na investigao clnica do problema, o primeiro ponto a considerar assegurar uma apro-
no smen e nas secrees cervico-vaginais. priada relao mdico-doente, sendo importante que os profissionais mantenham uma ati-
Assim, a identificao e o tratamento da disfuno sexual, em paralelo com o aconselha- tude disponvel e livre de julgamentos. S assim ser possvel abordar aspectos que podem
mento para reduo de risco, so medidas fundamentais no acompanhamento do doente com influenciar o processo de maturao sexual (como represso da sexualidade, violncia sexual
infeco VIH, no s do ponto de vista individual, mas tambm numa perspectiva de sade na infncia ou na adolescncia, orientao sexual), e que podero estar subjacentes a disfuno
pblica. de causa psicognica.
No sentido de pesquisa de causa orgnica, a histria clnica dever apurar a condio imu-
Disfuno Sexual e Infeco VIH Etiologia nolgica do doente, a existncia de comorbilidades e os hbitos medicamentosos. No caso
No contexto da infeco VIH vrios factores podem contribuir para a disfuno sexual: as- de imunodepresso avanada e eventual doena definidora de SIDA, a condio fsica geral
pectos psicolgicos e emocionais, alteraes endcrinas, neuropatia perifrica e autonmica, poder estar deteriorada, bem como a resposta sexual. Dever ser investigada a existncia de
comorbilidades, como distrbios metablicos e doena cardiovascular, e efeitos colaterais da hipogonadismo a suspeita poder surgir perante manifestaes clnicas, incluindo disfuno
teraputica antiretrovrica ou de outras medicaes concomitantes. sexual, perda de peso e de massa muscular, fadiga, depresso e anemia, e alteraes no exame
Os distrbios sexuais so frequentes durante perodos de stress. Para alm dos problemas objectivo, como ginecomastia e atrofia testicular, a confirmar por doseamentos hormonais.
comuns populao em geral (familiares, profissionais, econmicos), os indivduos infec- Outro tipo de avaliao poder ser indicado pelo contexto clnico, nomeadamente exames
tados pelo VIH vivenciam situaes com contexto emocional peculiar: impacto psico-social para despiste de patologia arterial ou neuropatia.
do diagnstico; estigma e descriminao; conflitos de orientao sexual; efeitos secundrios
da medicao, com especial relevo para a lipodistrofia e seu potencial efeito na auto-imagem Disfuno Sexual e Infeco VIH - Tratamento
corporal; O tratamento das disfunes sexuais nos doentes com infeco VIH/SIDA envolve medidas
A disfuno do eixo gonadotrfico frequentemente observada na infeco VIH mais farmacolgicas, tcnicas cirrgicas e psicoterapia, requerendo, pois, uma abordagem multi-
prevalente na era pr-HAART, mantm-se, contudo, o distrbio endcrino mais comum disciplinar.
nestes doentes. A patognese multifactorial e est relacionada com a durao da infeco, os Tratamento farmacolgico
efeitos citopticos directos do vrus, o uso de substncias gonadotxicas, as infeces opor- - Inibidores da 5-fosfodiesterase (iPDE-5)
tunistas, as neoplasias, a desnutrio, entre outros fatores. Em homens, a reduo dos nveis Os iPDE-5 (sildenafil - Viagra, vardenafil - Levitra, tadafalil - Cialis) so largamente
de testosterona est associada perda de massa e de fora muscular, reduo da densidade utilizados no tratamento da disfuno sexual masculina. Nos doentes com infeco VIH h
mineral ssea, lipodistrofia, depresso, astenia, fadiga e disfuno sexual. que ter presente a existncia de possveis interaces com os antiretrovricos, em particular
A neuropatia perifrica uma ocorrncia bem documentada na infeco VIH, quer por to- com os IPs. Os iPDE-5 so metabolizados primariamente pela via do citocromo CYP3A4;
xicidade viral directa, quer secundria teraputica antiretrovrica, sobretudo com os NITRs por sua vez, os IPs so inibidores deste citocromo, retardando a metabolizao dos iPDE-5
mais antigos (d4T/estavudina, ddI/didanosina), podendo estar na gnese da disfuno sexual. e aumentando seus nveis plasmticos, com risco de hipotenso ou exacerbao de outros
Com o aumento da sobrevida, a presena de comorbilidades nos indivduos infectados pelo efeitos adversos. Tambm com o cetoconazol, um antifngico de uso frequente na infec-
VIH tornou-se frequente e algumas delas, tais como doena heptica, diabetes mellitus, disli- o VIH, existe potencial para interaces por mecanismo idntico. Neste contexto, est,
pidmia, hipertenso arterial, doena vascular e alcoolismo, esto associadas com disfuno pois, recomendada reduo das doses dos iPDE-5, devendo, alm disso, dar-se preferncia
sexual. aos compostos com semi-vida mais curta, como o sildenafil. Este aspecto particularmente
A associao entre disfuno sexual e antiretrovricos, particularmente IPs, tem sido repor- relevante face ao reconhecido uso abusivo e recreacional dos iPDE5 na populao VIH, em
tada em vrios estudos [2], no sendo claros os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos (neu- especial na comunidade gay. Igualmente comum nas prticas dos homossexuais a utilizao

370 371
 Manual de Medicina Sexual VIH /SIDA: Viso Mdica

de poppers (nitritos orgnicos volteis), contraindicada em associao aos iPDE-5, por po- e, neste contexto, a sade sexual, sejam considerados com renovado interesse.
tencializao dos efeitos vasodilatadores, que pode resultar em hipotenso severa e reduo da O diagnstico e o tratamento da disfuno sexual devem basear-se numa abordagem mul-
perfuso coronria com risco de enfarte. tidisciplinar, envolvendo especialistas nas reas da infeco VIH e da medicina sexual. A
- Testosterona promoo de sexo seguro dever, nesta populao, ser alvo de ateno particular.
Se os doentes preenchem os critrios diagnsticos para hipogonadismo, existe a possibilida- A recuperao de uma sade sexual satisfatria, a par da reduo de prticas sexuais de ris-
de de teraputica de reposio de testosterona, disponvel sob formulaes para administrao co, melhorar a qualidade de vida destes doentes e ajudar a controlar a epidemia.
intramuscular, transdrmica ou oral a ltima evita o metabolismo de primeira-passagem,
resultando em concentraes sricas mais sustidas.
Ainda que com um papel bem menos significativo desde a introduo dos iPDE-5, as pos-
sveis alternativas para o tratamento da disfuno erctil so comuns s utilizadas na populao
em geral, nomeadamente injeco intracavernosa ou aplicao intra-uretral de prostaglandi-
nas vasoactivas, cirurgia de revascularizao e implantao de prteses.
Finalmente, o apoio psicoteraputico tem um papel fundamental na presena de proble-
mas psico-sociais, conflitos de relaes ou alteraes depressivas, frequentes nos doentes com
infeco VIH.

Disfuno Sexual na Mulher com Infeco VIH

Dada a menor representatividade em estudos clnicos no mbito da infeco VIH, natural-
mente que no gnero feminino, e semelhana de outras reas, so escassos os dados sobre
disfuno sexual.
A informao disponvel aponta a diminuio da lbido, a disfuno orgsmica e a dispa-
reunia como distrbios frequentes. Os factores causais mais comuns parecem ser os aspectos
psicossociais relacionados com a prpria infeco e a imagem corporal negativa associada com
o uso de frmacos que causam lipodistrofia.

Procriao na Infeco VIH

Um aspecto particular a que se tem dado cada vez mais ateno na infeco VIH o da sade
reprodutiva/gravidez. Na verdade, com o actual perfil de doena crnica e com estratgias
de preveno a garantirem uma taxa de transmisso vertical inferior a 2%, a constituio de
famlia um desejo comum e um direito incontestvel.
Os casais serodiscordantes que desejam procriar devem ter uma consulta pr-concep-
cional, estando recomendado o incio de teraputica antiretrovrica no parceiro infectado.
Com carga viral indetectvel o risco de transmisso do VIH ao parceiro no infectado
baixo, o que torna legtima a discusso sobre a opo do mtodo natural de concepo, con-
finado ao perodo frtil. No entanto, importante informar que esse risco no totalmente
eliminado, devendo ser assumido pelo casal. Mais recentemente, tem-se vindo a considerar
profilaxia pr-exposio periconcepcional com administrao de antiretrovricos ao par-
ceiro no infectado.
No caso de mulher seropositiva e homem seronegativo, dever ser aconselhada, para maior
segurana, a autoinseminao.
No caso de mulher seronegativa e homem seropositivo, a abordagem ideal continua a ser
o recurso a tcnicas de procriao medicamente assistida aps tratamento de descontamina-
o do esperma.
Concluso
A sexualidade , ainda, tema tabu, dificilmente abordado por doentes e por clnicos.
A melhoria da esperana de vida na infeco VIH requer, contudo, que o bem-estar geral
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372 373
 Manual de Medicina Sexual

VIH/SIDA - Aspectos Psicolgicos

Rute Moura Pires
Psicloga Clnica
Unidade de Psicologia Clnica
C.H.L.C. - Hospital S. Jos

Trinta anos decorridos desde os primrdios da infeco por VIH/SIDA no incio dos anos
80, a evoluo no conhecimento, abordagem e tratamento desta patologia tem sido profunda.
A infeco por VIH hoje, assumidamente, uma doena crnica, controlvel, que se reveste
de especificidades e cuja abordagem compreensiva e teraputica dever ser multidisciplinar,
enraizada num modelo biopsicossocial de sade e doena (Engel, 1977), contemplando no
somente os aspectos estritamente mdicos, mas tambm os aspectos psicossociais.
Na abordagem clnica da infeco por VIH/SIDA, os objectivos centrais so: reduzir/
modificar comportamentos de risco, por forma a reduzir a probabilidade de transmisso da
infeco por VIH, melhorar a qualidade de vida e reduzir a morbilidade e mortalidade das
pessoas infectadas com o VIH. Para a sua mais adequada e eficaz concretizao, necessrio
integrar cuidados de sade mental, providos por psiclogo clnico e psiquiatra, no seio de
equipas multidisciplinares.
Este modelo de actuao clnica tem sido preconizado por mltiplas sociedades cientficas
(BPS, MedFASH, 2011) e aplicado consistentemente em algumas consultas de especialidade
(e.g., Consulta de Medicina/Imunodeficincia do CHLC, EPE H. So Jos). A integrao siste-
mtica de acompanhamento psicolgico nos restantes cuidados de sade pessoa com infeco
por VIH representa um claro benefcio assistencial para o utente por um lado, o acesso aos
cuidados de sade mental imediato ou francamente mais rpido, o que permite prevenir,
identificar e intervir precocemente em problemas psicolgicos, com consequente impacto ao
nvel da adeso e em ltima instncia reduo de complicaes e admisses hospitalares e dos
custos s mesmas associados. Por outro lado, a comunicao entre os diferentes membros da
equipa e entre esta e a pessoa infectada pelo VIH mais eficaz e a pessoa percepciona que as
suas necessidades (em diferentes domnios) so identificadas e atendidas. Estes factores contri-
buem para uma maior satisfao do utente com o atendimento clnico, reteno nos cuidados
de sade e adeso s consultas.
A prevalncia de problemas psicolgicos e psiquitricos mais elevada em pessoas com
infeco por VIH do que na populao geral (WHO, 2008). Por um lado, uma percentagem
significativa (entre 30 e 54%) de pessoas que adquire a infeco por VIH, sofre de doenas
mentais prvias (Treisman & Angelino, 2007); por outro lado, a seroprevalncia em pessoas com
doena mental crnica mais elevada do que na populao geral (entre 4 e 23%) (Cournos &
McKinnon, 1997).
O confronto psicolgico com o diagnstico pode despoletar reaces emocionais mais ou
menos adaptativas. O prprio vrus e alguns frmacos anti-retrovricos e/ou utilizados no
tratamento de infeces associadas, podem causar ou exacerbar problemas psicolgicas pr-
-existentes. necessrio distinguir os sintomas mentais da doena somtica (e.g., perturbao
neurocognitiva associada ao VIH) (Gallego, Gordillo, & Cataln, 2000), os associados a efeitos
farmacolgicos e os relacionados com as reaces emocionais e experienciais. Os diagnsticos

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 Manual de Medicina Sexual
diferenciais podem ser problemticos, quer na celeridade da sua identificao, quer na sua
subvalorizao, sendo os sintomas psicopatolgicos, no raras vezes, considerados reaces
naturais ao diagnstico da infeco por VIH (Nabais & Gonalves, 2011).
As perturbaes de ajustamento ou de adaptao, ocorrem entre 5 a 20% das pessoas com
infeco por VIH (Gallego et al., 2000) e a perturbao depressiva a mais frequente.
Por um lado, a presena de alteraes psicopatolgicas aumenta a vulnerabilidade face
infeco por VIH, condicionando comportamentos de risco para a aquisio e transmisso da
infeco por VIH por via sexual (Treisman & Angelino, 2004, 2007); por outro lado, podem
interferir com a reteno nos cuidados de sade e capacidade de adeso s consultas e trata-
mentos, contribuindo, neste sentido, para o agravamento do prognstico da doena.
Assim, premente que a avaliao/diagnstico e tratamento das perturbaes psicolgicas/
psiquitricas, incluindo os comportamentos aditivos (lcool e/ou drogas) seja parte integrante
do plano de cuidados das pessoas que vivem com infeco por VIH (Blanch, 2013). Sabe-se
que o consumo de lcool est associado ao esquecimento de doses em regimes teraputicos e o
caso da infeco por VIH no excepo. O psiclogo clnico deve incidir sobre os aspectos
motivacionais associados aos consumos, com vista a promover a adeso a um plano de trata-
mento especializado.
Apesar do aumento da sobrevida e cronicidade da infeco por VIH, para muitas pessoas
que vivem com esta doena so ainda frequentes, preocupaes associadas a medo de dis-
criminao e estigma. Tais factores esto implicados em decises associadas revelao do
diagnstico, adeso s consultas e ao tratamento e actividade sexual e questes de paren-
talidade. Dificuldades na tomada de deciso nestes domnios, traduzem-se frequentemente
em problemas psicossociais e de sade mental, mormente, depresso, ansiedade, isolamento
social, percepo de fraco apoio social e recusa/evitamento de recurso a cuidados de sade
(Bavo et al., 2010).
A reduo/ remisso dos sintomas psicopatolgicos traduz-se numa melhoria da funciona-
lidade e da adeso s consultas e teraputica anti-retrovrica (com consequente recuperao
imunolgica e supresso da carga viral para nveis indetectveis) e modificao de compor-
tamentos de risco, por forma a reduzir a probabilidade de transmisso da infeco por VIH.
No mbito da preveno da transmisso da infeco por VIH, ter-se- de contemplar
outros factores para alm da veiculao de informao sobre a doena, pois o conhecimento
sobre a infeco por VIH insuficiente para a mudana de comportamentos de risco. No
nosso pas a percentagem de emigrantes oriundos de pases de africanos de lngua oficial
portuguesa atendidos em consultas de Infecciologia/Imunodeficincia elevada e imprete-
rivelmente esto implicados aspectos scio-culturais, nomeadamente quando se intervm ao
nvel da negociao da utilizao correcta e consistente de preservativo. Para alm do uso de
preservativo, a teraputica anti-retrovrica hoje considerada um componente poderoso de
preveno. Nos pases industrializados, estes frmacos so prescritos por rotina, na preveno
da transmisso da grvida para o recm-nascido, na profilaxia pr e ps-exposio de acordo
com a estratificao do risco de infeco e, como estratgia de tratamento precoce, em casais
serodiscordantes, esta ltima, com o objectivo de diminuir o risco de transmisso de VIH ao
parceiro(a) no infectado(a) (Mansinho, 2013).
A sexualidade uma temtica incontornvel no mbito da infeco por VIH e uma dimen-
so relevante na preveno da mesma. A via sexual a forma mais frequente de transmisso da
infeco por VIH, pelo que a sexualidade e, mais especificamente os comportamentos sexuais
(das pessoas infectadas pelo VIH e das no infectadas) central. Num estudo recente, Du e
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VIH /SIDA: Aspectos Psicolgicos
colaboradores (2013) advogaram que comportamentos sexuais no seguros (e.g. utilizao in-
consistente de preservativo, relaes sexuais sob o efeito de lcool ou drogas ou troca de sexo
por dinheiro) e a no revelao do estatuto serolgico ao(s) parceiro(s) sexuais, aumentam o
risco de transmisso da infeco por VIH.
A interveno psicolgica tem, pois de contemplar questes associadas aos comportamentos
e prticas sexuais e revelao do estatuto serolgico aos parceiros sexuais, tendo o terapeuta
que ser sensvel e atender s particularidades de populaes especficas nomeadamente LGBT.
Na sequncia de diagnstico de seropositividade para VIH, podem ocorrer mudanas ao
nvel da vivncia da sexualidade e da intimidade. A estas associam-se diferentes reaces
psicolgicas, nomeadamente, perda ou diminuio significativa de lbido/desejo sexual, de-
sinteresse pela actividade sexual, culpa relativa ao comportamento sexual passado, represso
ou constrio sexual, isolamento social, medo de contgio/aumento de preocupaes fbicas,
preocupao com o estatuto serolgico do parceiro, medo da intimidade, homofobia interna-
lizada, entre outras (McKusick, 1988).
As dificuldades sexuais em pessoas que vivem com infeco por VIH so multifactoriais.
Podem estar associadas a perturbao depressiva, a ansiedade relativa cronicidade da infeco,
alteraes da imagem corporal (por exemplo, associadas ao impacto psicolgico da lipodistro-
fia) e reduo da atractividade percebida pelo prprio, infeces oportunistas e problemas ao
nvel do sistema nervoso causados pelo VIH. As dificuldades sexuais so sub-reportadas, mas
se questionarmos directamente os nossos pacientes sobre a vivncia da sexualidade ps diag-
nstico de infeco por VIH, muitos reconhecem uma diminuio do interesse sexual. No
raras vezes, as dificuldades sexuais so identificadas e comunicadas pelo(a) parceiro(a), pelo
que o seu envolvimento no processo assistencial fundamental. Estas podem estar associadas
a dificuldades conjugais e nestes casos, a abordagem psicoteraputica deve implicar questes
relacionadas com a intimidade, funcionamento sexual e problemas ao nvel da comunicao
no casal.
A vivncia da infeco por VIH reveste-se de marcada complexidade emocional e rela-
cional. Os domnios da sexualidade e intimidade tm ser consistentemente contemplados na
prestao dos cuidados de sade s pessoas que vivem com esta doena, a par de outros factores
psicolgicos e psicossociais.
377
 Manual de Medicina Sexual
BIBLIOGRAFIA
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VIH/SIDA -
Abordagem da Enfermagem
Estela Loureno
Enfermeira
Consultas Externas
C.H.L.C. - Hospital S. Jos
Aps a revoluo sexual, os anos 80 trouxeram uma nova descoberta cientfica que veio trans-
formar a sexualidade: um novo vrus que se transmite por via sexual, e para o qual no h
cura, trouxe histerismo em massa e a culpabilidade de uma sexualidade livre. Ainda hoje
este conceito remanescente, marcando culturalmente a sexualidade.1
Porm, num outro extremo, a associao do VIH a grupos de risco desresponsabilizou
a sociedade no geral, muitas vezes optando por comportamentos que inicialmente se julgava
no serem de risco. Com o surgimento da medicao antiretroviral, o conceito de cronicidade
expandiu-se, introduzindo a ideia de ser uma doena como outras.1
Na realidade todas estas transformaes da viso sobre o VIH se traduzem num desafio para
os enfermeiros, exigindo uma reestruturao constante das intervenes.
Existem dois pontos importantes quando se aborda a sexualidade e o VIH-SIDA, por um
lado a preveno da transmisso do vrus e, por outro lado, a tnica da vivncia da sexualidade
saudvel das pessoas portadoras de VIH.
Abordagem do Enfermeiro na Preveno:
A educao para a sade sem dvida a melhor forma de diminuir a morbilidade e mortali-
dade que o VIH acarreta. No entanto, a ideia inicial de grupos de risco trouxe uma batalha
difcil de travar. Este conceito emite uma ideia de falsa segurana a quem no se encaixa
nesses grupos, para alm de aumentar o potencial de estigmatizao das pessoas infectadas pelo
VIH2. Apesar da preveno primria ser a primeira forma de travar a epidemia, ela implica
algo maior, a motivao do prprio/comunidade para mudar. Foi identificado que a mudana
de comportamentos associados ao VIH/SIDA implica uma avaliao prvia do grupo alvo, a
delineao de um plano bem estruturado dirigido ao grupo e consequente avaliao dos resul-
tados3. ainda reforado que na preveno desta situao clnica fundamental incluir uma
fonte de motivao e de competncias comportamentais. Isto , no implica somente informar
e promover a aquisio de conhecimentos, como tambm estimular as escolhas de cada um na
sua sade, uma vez que do saber-saber ao saber-fazer vai um largo passo.
O Modelos de Interveno de Enfermagem da Coordenao Nacional para o VIH/SIDA
apresenta um leque de estratgias que visam a promoo da adopo de comportamentos sau-
dveis e clarifica que os enfermeiros de comunidade so uma pea fundamental na preveno
do VIH/SIDA. Porm, basilar que estes profissionais no s dominem o tema, como con-
sigam destruir barreiras que existam sobre a sexualidade e para alm disso que consigam ter
uma capacidade de no julgamento face s opes sexuais dos utentes. Esta trade o incio de
uma caminhada que ir potenciar a mudana de comportamentos na comunidade.
Todavia, as intervenes de preveno devero ser tambm alargadas s pessoas que
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 Manual de Medicina Sexual
com[vivem] com o vrus. Foram identificados comportamentos sexuais de risco, em pes-
soas portadoras do vrus, nomeadamente relacionados com o facto de terem um parceiro
seropositivo, com a crena de que o preservativo diminui o prazer e com nveis elevados de
impulsividade, entre outros factores.2 Isto demonstra que essencial que tanto no contexto
comunitrio, como no contexto hospitalar importante trabalhar na preveno, apostando na
capacidade de opo por uma sexualidade saudvel e satisfatria.
Abordagem do Enfermeiro na Vivncia da Sexualidade da Pessoa Portadora de VIH
A sexualidade da pessoa com VIH ainda tem sido pouco explorada, a nfase tem sido direcio-
nada sobretudo preveno primria. No entanto, a sexualidade tem um papel fundamental
na qualidade de vida e o que antes do diagnstico poderia ser motivo de prazer passa a ter uma
ligao directa com a doena (podendo estar relacionada no s com a causa, mas tambm
com a possibilidade de transmisso a outros).
Alguns estudos referem que aps o confronto com o diagnstico a maior parte dos por-
tadores do vrus reduzem a actividade sexual e percepcionam uma diminuio do prazer
decorrente da sexualidade1.
Foi identificado por alguns autores que a sexualidade pode ser afectada por factores como:
Receio da actividade sexual, associada ao risco de transmisso ao parceiro
Medo de ser rejeitado e/ou como revelar ao parceiro o diagnstico (intrincado com o
estigma da doena)
Sentimento de culpa associado sua sexualidade (relacionado ao modo como foi trans-
mitido o vrus)
Receio de uma gravidez e das implicaes do VIH numa gravidez/cuidados criana
(ex: morrer mais cedo e no conseguir cuidar da criana)
Auto-imagem negativa
Depresso associada infeco
Alteraes fsicas decorrentes do VIH (por exemplo: fadiga, diminuio do peso, dores
musculares/manchas cutneas)
Implicaes da teraputica antiretroviral no desejo sexual1
importante para o enfermeiro conhecer quais os factores que afectam o utente para po-
der orientar adequadamente na recuperao de uma sexualidade saudvel. Para tal essencial
incluir questes especficas durante a consulta de enfermagem sobre sade sexual, incluindo
sobre a funo sexual.
De seguida sero apresentadas alguns planos de interveno do enfermeiro tendo em conta
o potencial problema. As intervenes so baseadas na prtica e possibilitam iniciar uma abor-
dagem que vise o equilbrio da vivncia da sexualidade.
A sexualidade no dever ser esquecida. Ela faz parte do Homem. Existem medos e re-
ceios, muitas vezes associados ao desconhecido. Aos enfermeiros compete saber mais, escutar
o utente e fazer perguntas sobre o tema, s assim podemos abrir portas. Importa ainda que a
sexualidade e o VIH sejam temas integrantes da formao base de enfermeiros.
380
Problema
Receio da actividade sexual
associada ao risco
de transmisso ao parceiro
Medo de ser rejeitado
e/ou como revelar ao parceiro
o diagnstico
Permitir espao para que o parceiro possa colocar as suas dvidas e mani-
Sentimento de culpa associado
sua sexualidade
Receio de transmisso ao
parceiro serodiscordante
Receio de uma
gravidez/transmisso
do vrus ao beb
Auto-imagem negativa
Depresso associada
infeco
Alteraes fsicas
decorrentes do VIH
Implicaes da teraputica
antiretroviral no desejo sexual
VIH /SIDA - Abordagem da Enfermagem
Interveno de enfermagem
Diminuir a ansiedade decorrente do diagnstico, prestando real ateno ao
que o utente manifesta
Compreender o sentimento de culpa associado ao diagnstico permitindo ao
utente ventilar sentimentos
Incentivar o utente a uma sexualidade segura (demonstrando como usar o
preservativo e informar sobre a eficcia do mesmo)
Sugerir a possibilidade da auto-erotizao/auto-estimulao
Incentivar o utente a revelar o diagnstico ao parceiro
Fornecer estratgias sobre como revelar o diagnstico (abordar o tema em
momentos em que surja a temtica espontnea do VIH: durante um filme,
num jornal Possibilitar que a consulta de enfermagem seja um momento
para revelar o diagnstico, garantindo um acompanhamento de conteno e
que permita o esclarecimento imediato de dvidas)
festar os seus receios
Sugerir encaminhamento para psicologia, de modo a trabalhar a aceitao
da sua sexualidade
Escutar o utente, facilitando um encontro com as suas prprias emoes
Incentivar o uso regular da teraputica antiretro-viral (TARV) como elemento
fundamental na reduo do risco
Incentivar o uso de preservativo
Informar sobre a importncia dos testes de rastreio regulares ao parceiro
Aconselhamento de planeamento familiar
Incentivar uma prtica sexual consciente, utilizando o preservativo
Informar que poder utilizar outros mtodos contraceptivos adicionais (plu-
la, implante hormonal, Diafragma IntraUterino)
Esclarecer que em caso de gravidez havendo um controlo adequado, com
introduo precoce de TARV, administrao de teraputica oral ao beb
durante o 1 ms de vida e suspenso da amamentao, poder minimizar o
risco de transmisso materno-fetal
Desmistificar conceitos sobre a doena e sobre esperana de vida aps o
diagnstico da infeco
Informar que poder engravidar com orientaes especficas (homem poder
recorrer lavagem de esperma e seguida de Fertilizao in Vitro e a mulher
recorrer introduo de esperma do parceiro atravs de uma seringa)
Explicar que em caso de gravidez poder optar pela Interrupo Voluntria
da Gravidez at s 10 semanas de gestao
Compreender como a auto-imagem interfere na relao com o outro
Permitir ao utente explorar os seus sentimentos relativamente sua
auto-imagem
Empoderar o utente na aceitao da sua auto-imagem
Identificar sinais precoces de depresso e encaminhar para a equipa de
psicologia/psiquiatria, no sentido de requerer psicoterapia e incentivar se
necessrio a ingesto da teraputica psiquitrica
Explorar em conjunto com o utente alteraes fsicas decorrentes do VIH e
encontrar estratgias para minimiz-los. (ex: se relacionado com as dores
musculares, encontrar posies mais passivas e que diminuam o desconforto.
Se relacionado com a fadiga, sugerir manter actividade sexual em momentos
do dia em que sinta mais repouso. Se relacionado com a lipoatrofia, trabalhar
conjuntamente com o utente a aceitao da sua nova auto-imagem).
Identificar com o utente se o incio de teraputica teve influncia no desejo
sexual e negociar com a equipa mdica a possibilidade de alterar TARV,
nomeadamente se o utente fizer inibidores de protease
Sugerir material de contedo ertico (livros/filmes) que possa suscitar o desejo
sexual
381
 Manual de Medicina Sexual

Outras infees Sexualmente

BIBLIOGRAFIA

Transmissveis - Viso Mdica

1. LOURENO, E. (2010). Sexualidade da mulher portadora de VIH. Lisboa: Dissertao apresentada Escola
Superior de Sade da Cruz Vermelha Portuguesa.
2. ANTUNES, F. (2004). Manual sobre SIDA. Permanyer Portugal.
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Interveno. Acedido em: 18-01-2014 em: http://www.sida.pt/ Assistente Hospitalar de Dermatologia-Venereologia
C.H.L.C - Hospital de Santo Antnio dos Capuchos

Joana Cabete
Interna de Formao Especfica de Dermatologia-Venereologia
C.H.L.C - Hospital de Santo Antnio dos Capuchos.

Sara Campos
Interna de Formao Especfica de Dermatologia-Venereologia
C.H.L.C - Hospital de Santo Antnio dos Capuchos

Introduo
As infees sexualmente transmissveis (ISTs) so muito frequentes e podem ter no doente
consequncias mdicas e pessoais significativas.
Embora numerosos agentes infeciosos possam ser transmitidos de forma sexual,
neste captulo sero abordados as principais ISTs (Quadro 1), sendo a infeo pelo Vrus da
Imudeficincia Humana (VIH) abordada separadamente.

Infees Doena
Gonorreia
Uretrite/Cervicite No-gonoccica
Linfogranuloma Venreo
Bacterianas
Sfilis
Cancride ou lcera Mole
Donovanose ou Granuloma Inguinal
Condilomas
Virais Herpes Genital
Molusco Contagioso
Candidase Genital
Tricomonase
Fngicas ou Parasitrias Pediculose
Escabiose

Quadro 1: Principais Infees Sexualmente Transmissveis

Alguns aspetos prticos devem ser sempre levados em conta na abordagem das ISTs:
- Assegurar a confidencialidade dos dados, mostrar abertura em relao aos temas e evitar
atitudes moralistas.
- Tentar sempre obter um diagnstico usando os exames laboratoriais disponveis, mas

382 383
 Manual de Medicina Sexual Outr as Infeces Sexualmente Tr ansmissveis - Viso Mdica

1 linha Alternativa *
sempre que possvel instituir tratamento imediato, orientado pela impresso clnica.
Ceftriaxone 500mg IM
- Realar a necessidade de evitar contatos sexuais at ao tratamento completo e a notifi- Infeo uretral, endocervical
+ Azitromicina 2g PO
Cefixime 400mg PO + Azitromicina 2g
cao/tratamento de parceiros de forma a evitar reinfees e quebrar o ciclo de transmisso. ou rectal Toma nica
Toma nica
- Efetuar sempre a excluso de outras ISTs. Ceftriaxone 500mg IM Ciprofloxacina 500mg ou Ofloxacina
Infeo farngea + Azitromicina 2g PO 400mg PO ou Azitromicina 2g PO
Toma nica Toma nica **
* Os esquemas alternativos devero ser apenas utilizados em situaes de alergia confirmada.
1. INFEES BACTERIANAS ** Necessria confirmao com TSA da sensibilidade ao frmaco usado.

Quadro 2: Teraputica das Infees por N. gonorrhoeae

Gonorreia

Etiologia e Epidemiologia INFEES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

A gonorreia causada pela Neisseria gonorrhoeae, sendo na Europa a segunda causa de IST bac-
teriana. Observa-se um predomnio masculino (3:1), relacionado com a maior percentagem As infees por C. trachomatis dividem-se em 2 grupos clinicamente distintos, de acordo com
de casos sintomticos e com a elevada incidncia em Homens que tm Sexo com Homens serotipos de Chlamydia envolvidos. Sero discutidos separadamente os quadros urogenitais
(HSH). clssicos (uretrite e cervicite no-gonoccica) e o Linfogranuloma Venreo.

Clnica 1. Infees A C. Trachomatis dos Serotipos D-K

O perodo de incubao de 2-8 dias, raramente at 14 dias.
No sexo masculino a uretrite gonoccica sintomtica em cerca de 90%, causando um
quadro de corrimento purulento, amarelo ou amarelo-esverdeado, com disria e inflamao
do meato uretral (Fig. 1). A complicao mais frequente a epiddimo-orquite, sendo rara a
infeo gonoccica disseminada.
Na mulher a infeo sintomtica em apenas 50%, manifestando-se por uma endocervicite
purulenta, disria e dispareunia. O risco de complicaes muito superior (10-40%), em es-
pecial os quadros de doena inflamatria plvica, gravidez ectpica e infertilidade.
As infees extra-genitais so frequentemente assintomticas, podendo ocorrer quadros de
proctite sintomtica e de faringite.
Diagnstico
1 Testes de Amplificao de cidos Nucleicos (NAATs): Elevada sensibilidade (>96%)
independentemente dos sintomas, sendo o teste de eleio para rastreio de infeo assintom-
tica e para os casos extragenitais. No homem dever ser usada a urina ou o exsudado uretral e
na mulher o exsudado endocervical.
2 Exame directo com Microscopia: Permite um diagnstico imediato, sendo efetuado
com microscopia tica de esfregao do exsudado com colorao Gram ou azul-de-metileno,
observando-se diplococos dentro de polimorfonucleados. Elevada sensibilidade na uretrite
sintomtica (>95%), mas baixa nos assintomticos, infees endocervicais ou rectais, no de-
vendo ser usado para infees farngeas pela baixa especificidade.
3 Cultura: Dado o aumento das resistncias bacterianas, dever ser sempre efetuada nos
casos sintomticos ou confirmados por outros mtodos, de forma a obter-se um TSA (Teste
de Sensibilidade a Antibiticos). Embora tenha boa sensibilidade para casos sintomticos,
inferior s outras tcnicas. Pode usar-se em colheitas de exsudado de qualquer localizao.
Teraputica
Sugere-se efetuar um teste NAAT para confirmar a cura 2 semanas aps o tratamento, inde-
pendentemente da melhoria dos sintomas. Os parceiros sexuais nos 60 dias antes do incio dos
sintomas devero ser avaliados e tratados.
Etiologia e Epidemiologia
A etiologia da maioria das infees genitais deve-se C. trachomatis dos serotipos D-K. a IST
bacteriana mais prevalente, sendo preferencialmente afetada a populao heterossexual jovem,
dado o elevado nmero de infees assintomticas na mulher.
Clnica
O perodo de incubao de 1-3 semanas.
No homem apenas 50% das uretrites so sintomticas, caracterizando-se por disria ligeira
a moderada e corrimento escasso, seroso ou seropurulento. As complicaes possveis so a
epididimite e a Sndrome de Reiter.
No sexo feminino 90% das infees so assintomticas, atuando assim como reser-
vatrios da doena. Quando sintomticas, caracterizam-se por cervicite com eritema e
corrimento mucopurulento, podendo ocorrer tambm disria ligeira, dispareunia e he-
morragia ps-coital. As complicaes por extenso da infeo so frequentes (salpingite,
endometrite e doena inflamatria plvica), com risco aumentado de gravidez ectpica e
infertilidade.
As localizaes extragenitais so frequentemente assintomticas, podendo ocorrer uma fa-
ringite inespecfica ou proctite de intensidade varivel.
Diagnstico
1 - Testes de Amplificao de cidos Nucleicos (NAAT): Atualmente so o gold-standard
de diagnstico, dada a clara superioridade de sensibilidade face s restantes tcnicas. No ho-
mem dever ser usada a urina (1 poro do jacto), com sensibilidade de 85-95%. Na mulher a
colheita dever ser no exsudado vaginal.
Em infees farngeas e rectais os NAATs so de primeira linha, mas estes testes no dis-
tinguem os serotipos.
2 - Cultura celular: Tecnicamente complexo e dispendioso, sendo de pouca utilidade pr-
tica. Pouco sensvel (<80%), mas muito especfica (100%)
3 - Mtodos Imunoenzimticos (EIA): Menor sensibilidade e especificidade que os NAAT

384 385
 Manual de Medicina Sexual
Teraputica
Os parceiros sexuais nos 60 dias antes do incio dos sintomas devero ser avaliados e tratados.
Os testes de cura no so recomendados, podendo os testes NAAT permanecer positivos 4-6
semanas aps a teraputica eficaz, dado no descriminarem as bactrias vivas e as mortas.
1 linha Alternativa
Azitromicina 1g PO toma nica Eritromicina 500mg qid PO 7 dias ou
Infeo uretral ou endocervical ou Levofloxacina 500mg/d PO 7dias ou
Doxiciclina 100mg bid PO 7 dias Ofloxacina 300mg bid PO 7 dias
Infeo extragenital Doxiciclina 100mg bid PO 7 dias
Quadro 3: Teraputica das Infees por Chlamydia trachomatis
2. Linfogranuloma Venreo
Etiologia e Epidemiologia
Os serotipos de C. trachomatis L1-L3 so os responsveis por esta infeo, que at recentemente
estava confinada a reas endmicos (ndia, frica e Sudoeste Asitico). A partir de 2003 sur-
giram surtos de LGV na Europa e EUA, quase sempre associados a HSH com infeo VIH.
Atualmente observa-se com maior frequncia na populao HSH, mantendo-se a infeo
muito rara em heterossexuais.
Clnica
O perodo de incubao de 3-30 dias e classicamente apresenta 3 estdios evolutivos:
1 Estdio - Acidente primrio: ppula ou pstula inespecfica, pequena (5-8mm) e indo-
lor, que pode ulcerar. espontaneamente resolutiva em cerca de uma semana.
2 Estdio - Sndrome Linfoadenoptico: 2-6 semanas aps o acidente primrio, podendo
surgir dois quadros clnicos distintos associados a sintomas sistmicos de intensidade varivel:
- Sndrome Genital Aguda, quando a inoculao no pnis, caracterizado por uma massa
adenoptica inguinal e/ou femoral dolorosa e aderente aos planos profundos, que tende a fis-
tulizar e drenar (bubes). A resoluo lenta e deixa frequentemente cicatrizes.
- Sndrome Anorectal Aguda, quando existe contgio anorectal ou vaginal, com drenagem
para os gnglios ilacos profundos e perirectais. Caracteriza-se por proctite hemorrgica agu-
da com sintomas sistmicos marcados, frequentemente com dor abdominal intensa.
3 Estdio - Complicaes Tardias: A linfangite proliferativa na rea genital ou rectal con-
diciona obstruo linftica associada a ulceraes, abcessos e fistulizao (Fig. 2).
Diagnstico
O diagnstico definitivo efetuado pela deteo da C. trachomatis serovars L1-L3 em material
do acidente primrio, exsudado anorectal ou aspirado adenoptico.
1 - Testes Inespecficos: Detetam a infeo por C. trachomatis, mas no distinguem os sero-
tipos especficos do LGV.
- Teste de Amplificao de cidos Nucleicos (NAAT) muito sensvel, necessitando de
confirmao com genotipagem dos casos positivos. Apenas considerado diagnstico se po-
sitivo em colheita de aspirado adenoptico. Pode ser usado no rastreio assintomtico de HSH
com sexo anal recetivo.
- Testes Serolgicos (Ac. Anti-C. trachomatis) so sensveis para infees invasivas, mas no
so especficos e no diferenciam episdios ativos de infees prvias. Na ausncia de tcnicas
386
Outr as Infeces Sexualmente Tr ansmissveis - Viso Mdica
moleculares podem ser usados como diagnstico presuntivo se clnica compatvel e ttulos
altos (em especial > 1:256).
2 Testes Especficos :
- Genotipagem da C. trachomatis (DNA especfico dos serovars L1-L3) para os casos po-
sitivos, sendo uma tcnica PCR que habitualmente s est disponvel em laboratrios de
referncia.
Tratamento
Pode ser necessria abordagem cirrgica adjuvante (aspirao de adenopatias com flutuao
atravs de pele no lesionada ou exciso de leses fibrticas ou fstulas residuais).
Os doentes devem ser reavaliados para assegurar a resoluo clnica e avaliao clnica de
potenciais sequelas. Os contatos sexuais nos 3 meses prvios devem ser testados e/ou tratados.
1 linha Alternativa
Doxiciclina 100mg bid PO 21 dias Eritromicina 500mg qid PO 21 dias
Quadro 4: Tratamento do Linfogranuloma Venreo
Sfilis
Etiologia e Epidemiologia
A sfilis uma infeo sistmica causada pelo Treponema pallidum. Aps a introduo da pe-
nicilina observou-se uma reduo marcada da sua incidncia, ocorrendo esporadicamente
surtos epidmicos restritos. Atualmente observa-se um crescimento significativo de casos, em
especial na populao infetada pelo VIH e em HSH, mas no exclusivamente.
Clnica
O perodo de incubao de 10-90 dias (3 semanas em mdia).
A doena tem uma evoluo complexa, com perodos de atividade alternando com fases as-
sintomticas. considerada contagiosa apenas nos 2 primeiros anos de evoluo (Sfilis Recente).
Na Sfilis Primria surge uma lcera indolor, dura e de base limpa, associada a adenopatia
unilateral no supurativa (Fig. 3). As variaes a este quadro clnico tpico so frequentes e a
resoluo espontnea em 1-6 semanas.
A Sfilis Secundria corresponde fase de disseminao sistmica, ocorrendo em mdia 3-6 se-
manas aps o aparecimento da lcera primria. Alm de sintomas sistmicos variveis, observa-se
tipicamente uma erupo disseminada que atinge a rea palmoplantar, constituda por mltiplas
leses maculares ou papulares descamativas cor de presunto, no pruriginosas (Fig. 4). Podem
ocorrer eroses na mucosa oral ou ano-genital, ppulas vegetantes exsudativas na rea anogenital
(Condylomata lata) ou alopecia em clareiras. Resolve espontaneamente em 2-12 semanas.
A Sfilis Terciria ocorre em cerca de 1/3 dos doentes, aps uma fase de latncia varivel
(em mdia 2-7 anos). Na pele surgem ndulos ou placas de crescimento lento e destrutivo,
de consistncia mole por acumulao de material necrtico (gomas). O envolvimento tardio
cardiovascular e a neurossfilis so as restantes manifestaes major.
Diagnstico
O diagnstico habitualmente efetuado por testes serolgicos, podendo tambm ser pesqui-
sado diretamente o T. pallidum.
387
 Manual de Medicina Sexual
1 - Testes Serolgicos
1.1 Testes No-Treponmicos
So usados para rastreio e monitorizao da atividade da doena, dado os ttulos acompanha-
rem a evoluo e resposta ao tratamento. Devem ser confirmados com testes treponmicos dado
surgirem com frequncia falsos-positivos, em especial com a gravidez, doenas autoimunes e
infees sistmicas.
Atualmente o RPR o teste mais usado, embora o VDRL esteja ainda disponvel. O re-
sultado deve ser sempre acompanhado do ttulo de diluio, sendo a infeo ativa associada
a ttulos 1:32. A cura serolgica corresponde a uma reduo de pelo menos 4 vezes o ttulo
(correspondendo a 2 diluies). Ttulos <1:8 podem manter-se mesmo aps tratamento eficaz.
A reduo do ttulo mais lenta nas infeo tardias e nos doentes VIH+.
1.2 Testes Treponmicos
O TPHA o mais usado, existindo outros disponveis como o TTPA, EIA e o FTA-ABS.
So testes especficos e confirmatrios, mas sem interesse para monitorizao da evoluo
dado se manterem positivos mesmo aps tratamento eficaz.
- Os Ac. Anti-treponema IgM so os primeiros a positivar (2 semana de infeo), sendo
muito sensveis a detetar a infeo primria, desaparecendo com o tratamento ou com a cro-
nicidade da infeo.
2 Identificao do T. Pallidum
2.1 - Microscopia de campo escuro: observao microscpica de material de lcera ano-ge-
nital ou aspirado adenoptico. No se deve fazer na cavidade oral dada a baixa especificidade.
2.2- Tcnicas moleculares (PCR, Testes de Anticorpos Monoclonais Fluorescentes), com
maior sensibilidade e especificidade.
Tratamento
A penicilina dever ser sempre o medicamento usado, exceto se alergia confirmada. Na gravi-
dez e doentes VIH+ no devero ser usadas as alternativas, optando-se pela dessensibilizao
no caso de alergia.
Nas horas aps o incio do tratamento pode ocorrer a reao de Jarisch-Herxheimer, um
quadro transitrio de febre e mal-estar geral.
Todos os doentes devero ser reavaliados clnica e laboratorialmente, de forma a confirmar
o tratamento eficaz. Se infeo primria ou secundria devero ser reavaliados aos 6 e 12
meses (se VIH+ aos 3, 6, 9, 12 e 24 meses); se infeo latente ou tardia aos 6, 12 e 24 meses
(se VIH+ fazer tambm aos 18 meses). Dever ser sempre excluda a neurossfilis em caso de
sintomas neurolgicos, auditivos ou oftalmolgicos ou na ausncia de cura serolgica.
Os parceiros sexuais de doentes com sfilis devero ser notificados, de acordo com a fase da doena.
1 linha
Infeo 1, 2 ou Latente Penicilina Benzatnica 2,4 milhes UI
Doxiciclina 100mg bid PO 14 dias
Recente IM Toma nica *
Infeo Latente Tardia, Tempo Penicilina Benzatnica 2,4 milhes UI
Doxiciclina 100mg bid PO 21-28 dias
Indeterminado ou Terciria IM por semana 3 semanas
Neurossfilis ou Penicilina G Cristalina Aquosa 3-4
Envolvimento Ocular/Auditivo milhes UI EV 4/4h 10-14 dias
*Na gravidez: duas injees com uma semana de intervalo.
Quadro 5: Tratamento da Sfilis
388
Outr as Infeces Sexualmente Tr ansmissveis - Viso Mdica
Cancride Ou lcera Mole
Etiologia e Epidemiologia
O agente responsvel o Haemophylus ducreyi. Esta infeo ocorre preferencialmente em pases
endmicos (frica e Sudoeste Asitico), sendo na Europa uma causa rara de lcera genital,
surgindo preferencialmente em homens heterossexuais que recorrem prostituio.
Clnica
O perodo de incubao 3-7 dias.
Caracteriza-se por lceras com cerca de 0,5-2cm, dolorosas e moles palpao. O bordo
bem delimitado, com fundo de tecido de granulao e exsudado necrtico amarelado (lcera
suja, Fig. 5). Podem ser nicas em 50% dos casos, mas frequentemente ocorre autoinocula-
o a partir da leso primria para a pele/mucosa em contacto direto. Pode haver adenopatia
inguinal dolorosa, com flutuao e drenagem espontnea de pus (bubes).
Na ausncia de tratamento a doena tem tendncia para cronicidade, mas no se observam
infees sistmicas.
Diagnstico
Dadas as dificuldades na confirmao laboratorial, na maioria dos casos o diagnstico assenta
em critrios clnicos associados excluso de outras causas de lcera genital.
- Cultura: Colheita do fundo de lcera, com cultura em meio especfico imediata ou trans-
porte refrigerado a 4C. A sensibilidade da cultura inferior a 75%.
- Teste de Amplificao de cidos Nucleicos (NAAT): A sensibilidade francamente su-
perior dado no necessitar de bactrias viveis, mas habitualmente est disponvel apenas em
laboratrios de referncia.
Teraputica
A cicatrizao dever ser confirmada e ocorrer em 7-14 dias. Os contactos nos 10 dias ante-
riores devero ser avaliados e tratados independentemente dos sintomas.
1 linha Alternativa
Ceftriaxone 250mg IM ou Azitromicina 1g PO Toma Ciprofloxacina 500mg bid PO 3 dias ou
nica Eritromicina 500mg qid PO 7 dias
Quadro 6: Teraputica do Cancride
Donovanose ou Granuloma Inguinal
Alternativa
Etiologia e Epidemiologia
O agente responsvel a Klebsiella granulomatis. Esta infeo rara ocorre preferencialmente em reas
endmicas (frica do Sul, ndia, Amrica do Sul e Central), sendo muito rara na Europa e EUA.
Clnica
O perodo de incubao em mdia de 2-3 semanas, mas pode ir at 3 meses.
Surgem inicialmente ppulas ou ndulos, nicos ou mltiplos, que ulceram e aumentam
progressivamente de tamanho. As lceras so caracteristicamente indolores, com base de te-
cido de granulao eritematoso e hemorrgico, tendendo a envolver as reas em contacto. O
envolvimento adenoptico inguinal surge apenas se sobreinfeo bacteriana.
389
 Manual de Medicina Sexual
Diagnstico
O diagnstico feito por microscopia direta de esfregao da lcera (ou em exame histolgi-
co), preferencialmente do bordo ativo. efetuada marcao habitualmente com Giemsa, sen-
do diagnstica a presena de corpos de Donovan (incluses intracitoplasmticas de bactrias
dentro de macrfagos).
Os restantes mtodos diagnsticos (Cultura e PCR) no esto disponveis por rotina e os
testes serolgicos no so fiveis.
Tratamento
O tratamento dever ser efetuado at cicatrizao completa das leses e no mnimo 3 semanas.
Devero ser avaliados os contactos sexuais dos ltimos 6 meses. Os doentes devero ser
reavaliados regularmente, dada existirem casos de recorrncia tardia (8-16 meses).
1 linha Alternativa
Doxiciclina 100mg bid PO ou Cotrimoxazol 800/160mg
Azitromicina 1g/semana ou 500mg/dia PO bid PO ou Ciprofloxacina 750mg bid PO ou Eritromicina
500mg qid PO ou Gentamicina 1mg/kg 8/8h EV
Quadro 7: Tratamento da Donovanose
2. INFEES VIRAIS
Condilomas Anogenitais
Etiologia e Epidemiologia
Os condilomas anogenitais so causados pelo vrus do papiloma humano (HPV). Em mais de
90% das leses so isolados os tipos HPV 6 e 11 (de baixo risco), podendo ocorrer ocasional-
mente coinfeo com os tipos 16 e 18 (alto risco).
Representa uma das ISTs mais comuns, estimando-se que mais de 50% dos indivduos se-
xualmente ativos sejam infetados com o HPV pelo menos uma vez ao longo da vida. A infeo
frequentemente assintomtica, sendo a prevalncia superior no adulto jovem e semelhante
em ambos os sexos. O incio precoce da atividade sexual e o nmero de parceiros sexuais so
fatores de risco bem identificados.
Clnica
O perodo de incubao em mdia 2-3 meses, mas pode variar entre um ms e vrios anos.
Os condilomas so habitualmente encontrados em reas traumatizadas durante o ato sexu-
al, mas podem disseminar-se a outras reas por autoinoculao (contato direto ou atravs das
mos) e pelo uso de mtodos depilatrios.
As leses tpicas so ppulas exofticas mltiplas, assintomticas, cor de pele, eritematosas
ou pigmentadas (Fig. 6). A superfcie lisa ou verrucosa, de dimenso varivel, podendo con-
fluir em placas de grande dimenso, especialmente em doentes imunodeprimidos.
A principal complicao a malignizao das reas infetadas, associada a infees prolon-
gadas com HPV de alto risco. O risco superior no colo do tero e regio anorectal, sendo
menos frequente na rea vulvar ou pnis. Os doentes imunodeprimidos tm um elevado risco,
devendo ser acompanhados e rastreados regularmente.
390
Outr as Infeces Sexualmente Tr ansmissveis - Viso Mdica
Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico, devendo incluir a observao da rea anogenital externa e
na mulher a avaliao vaginal e do colo uterino. Na presena de leses perianais deve proceder-se
proctoscopia. A aplicao de cido actico a 3% facilita a visualizao, em especial na colposcopia.
Se necessria confirmao diagnstica, poder fazer-se exame citolgico ou histolgico,
demonstrando alteraes caractersticas. Para rastreio de doena pr-maligna/maligna, deve
ser efetuada citologia cervical na mulher e citologia nos doentes VIH+ com condilomas na
regio anal. Mtodos de tipagem do HPV por PCR permitem confirmar o diagnstico e
identificar os tipos especficos.
Teraputica
O tratamento consiste na destruio mecnica ou qumica das leses, podendo ser usados
tpicos (resina de podofilino 10-25%, cido tricloroactico a 80%), mtodos destrutivos (crio-
terapia, laser CO2, curetagem, eletrocirurgia) ou exciso.
O imiquimod 5% creme um indutor da imunidade local, com boa eficcia e comodidade,
dado ser aplicado pelo prprio doente em casa 3 vezes por semana noite. Pode dar reaes
irritativas no local de aplicao.
Os parceiros sexuais dos ltimos 6 meses devem ser avaliados.
Vacinao
A vacina tetravalente contra infees por HPV 6, 11, 16 e 18 permite a preveno primria dos
condilomas anogenitais e de leses pr-malignas e malignas associadas aos tipos 16 e 18. Ideal-
mente deve ser dada antes do incio da vida sexual (11-13 anos). Em Portugal est includa no
Programa Nacional de Vacinao (PNV) desde 2008, sendo administrada aos 13 anos a rapa-
rigas. Porm, dada a eficcia demonstrada em mulheres dos 9-46 anos e em homens dos 9-46
anos, pode ser prescrita em outras idades e em homens (em especial HSH e imunodeprimidos).
Herpes Genital
Etiologia e Epidemiologia
O herpes genital uma infeo da regio anogenital causada habitualmente pelo vrus herpes
simplex tipo 2 (HSV-2). Observa-se uma tendncia para o aumento de infees pelo HSV-1,
em provvel relao com o sexo oral. A transmisso viral maior na presena de leses ou no
prdromo, mas pode tambm ocorrer em fase assintomtica.
O herpes genital uma das infees sexualmente transmissveis mais comuns, aumentando
progressivamente com a idade e nmero de parceiros. Dados dos EUA revelam prevalncias
de anticorpos para o HSV-2 entre 17-45%.
Clnica
O herpes genital uma doena crnica recorrente, sendo frequente a infeo assintomtica.
Na infeo primria, aps um curto perodo de incubao de 3 a 7 dias, surge dor, edema e
eritema no local de inoculao viral. Rapidamente surgem agregados de vesculas em base eri-
tematosa (Fig. 7). Estas vesculas progridem para lceras dolorosas mltiplas, evoluindo com
crosta e resoluo completa em 2 a 6 semanas. A linfadenopatia regional dolorosa comum,
podendo ocorrer tambm disria e corrimento vaginal ou uretral. A apresentao clnica
tipicamente exuberante, podendo associar-se sintomas sistmicos.
391
 Manual de Medicina Sexual Outr as Infeces Sexualmente Tr ansmissveis - Viso Mdica

As recorrncias so caracteristicamente de menor gravidade e durao, podendo passar A infeo benigna e autolimitada se no tratada (geralmente inferior a 12 meses). As
despercebidas. Podem ser precedidas de um prdromo local de dor e ardor, seguindo-se o apresentaes exuberantes ou disseminadas no adulto so sugestivas de imunossupresso.
aparecimento de um nmero limitado de vesculas com resoluo em cerca de 7 a 10 dias. O
nmero de recorrncias varivel, porm superior na infeo pelo HSV-2. Diagnstico
O diagnstico clnico, fazendo diagnstico diferencial com os condilomas genitais.
Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico, pela observao das leses tpicas ou pela histria de Teraputica
leses recorrentes autoresolutivas na mesma localizao. Embora seja uma infeo autolimitada, mantm-se o risco de disseminao das leses e de
Se for necessria confirmao laboratorial, podem usar-se: transmisso a terceiros, pelo que se deve usar teraputica ativa.
- Tcnicas de deteo viral (amplificao de cidos nucleicos), usadas na presena de O tratamento consiste habitualmente na remoo mecnica das leses, efetuada por es-
infeo sintomtica com elevada especificidade e sensibilidade. As amostras so colhidas por presso (pina) ou curetagem, podendo usar-se anestesia tpica prvia. Raramente podem ser
zaragatoa na base de uma leso, usando depois um meio de transporte de vrus. Este mtodo utilizadas a crioterapia ou Laser de CO2.
laboratorial veio substituir a cultura viral, menos sensvel e morosa. Em alternativa podem ser usados tpicos queratolticos (soluo de hidrxido de potssio,
- Testes serolgicos com elevada especificidade, porm sensibilidade varivel na infeo cido tricloroactico, resina de podofilino) ou o imiquimod 5% creme, que funciona ao indu-
primria, dado que os anticorpos IgG para o HSV-1 ou HSV-2 so apenas detetveis 2-3 se- zir inflamao secundria ativao imunolgica.
manas aps o incio dos sintomas. Os anticorpos do tipo IgM so de difcil interpretao, pelo
que a sua utilizao no recomendada.
O teste serolgico pode ser til no diagnstico diferencial das dermatoses genitais ou na de- 3. INFEES FNGICAS / INFESTAES
terminao da concordncia serolgica dos parceiros sexuais para efeitos de aconselhamento.
Candidase Genital
Teraputica
A teraputica viral deve ser iniciada nas primeiras 24-48 horas, estando os antivirais tpicos Etiologia e Epidemiologia
contraindicados. Todos os doentes com infeo primria devem ser tratados pela morbilidade A candidase causada por leveduras do gnero Candida spp., sendo a C. albicans e C. gla-
associada. Nos casos recorrentes, a deciso de tratar depende da intensidade dos sintomas, da brata responsveis por 70-80% dos casos.
vontade do doente e do nmero de episdios. O uso de teraputica de supresso viral est um agente comensal na vagina de 20-25% de mulheres assintomticas, pelo que no sexo
indicado em casos de recorrncias muito frequentes ( 6 episdios/ano) e com impacto sig- feminino habitualmente no representa uma IST. Cerca de 75% das mulheres tero pelo me-
nificativo. nos um episdio sintomtico ao longo da vida. No homem mais frequente a transmisso
por via sexual a partir de uma parceira colonizada. Existem fatores de risco gerais (diabetes,
Infeo primria Recorrncia Supresso
imunossupresso, obesidade, doenas crnicas e antibioterapia) e locais (humidade, frico e
400mg 3xdia, 5 dias macerao) que aumentam o risco de candidase.
400mg 3xdia ou
Aciclovir 800mg 2xdia, 5 dias 400mg 2xdia
200mg 5xdia, 7-10 dias
800mg 3xdia, 2 dias
N de episdios/ano: Clnica
1g /dia, 5 dias ou
Valaciclovir 1g 2xdia, 7-10 dias
500mg 2xdia, 3 dias
<10: 500mg/dia Na mulher, as vulvovaginites candidisicas caracterizam-se clinicamente por prurido, eri-
10: 1g/dia
tema e edema da mucosa genital, associado a corrimento espesso esbranquiado.
Quadro 8: Teraputica do Herpes Genital Na candidase genital masculina surgem na glande e sulco balano-prepucial pequenas ero-
ses eritematosas com uma colarete de descamao esbranquiada, associadas a prurido e
Molusco Contagioso edema (Fig. 9).
Frequentemente ocorre extenso s virilhas e rea intergltea.
Etiologia e Epidemiologia
uma infeo causada pelo vrus do molusco contagioso (MCV), sendo muito comum na Diagnstico
criana. apenas considerada uma IST quando existem leses genitais no adulto, por contacto O diagnstico essencialmente clnico, podendo ser confirmado por exame microscpico
direto durante o ato sexual. direto a fresco ou cultura.

Clnica Tratamento
A leso tpica de molusco contagioso uma ppula firme, umbilicada, rosada ou branca pero- No tratamento da candidase fundamental que para alm da teraputica sejam corrigidos
lada, geralmente com menos de 1-4 mm de dimetro. As leses so frequentemente mltiplas os fatores de risco associados. Os imidazis tpicos (clotrimazol, tioconazol, econazol, serta-
e dispersas na regio genital (Fig. 8). A tricotomia favorece a disseminao local. conazol, etc.) e a ciclopirox olamina apresentam eficcia semelhante.

392 393
 Manual de Medicina Sexual Outr as Infeces Sexualmente Tr ansmissveis - Viso Mdica

Quando existe infeo no homem dever ser efetuada avaliao e tratamento da parceira sexual. ESCABIOSE
Tpicos Sistmicos
Etiologia e Epidemiologia
Balanopostite
Imidazis Tpicos ou Ciclopirox olamina
Fluconazol 150mg PO toma nica
A escabiose ou sarna causada pelo caro Sarcoptes scabiei var. hominis. O contgio exclusi-
creme 2xdia, 7-14 dias vamente inter-humano e estabelece-se na maior parte dos casos por contacto ntimo ou rara-
Imidazis tpicos em creme, vulos ou Fluconazol 150mg toma nica ou mente a partir de fmites infestados, no sendo a transmisso exclusivamente sexual.
Vulvovaginite comprimidos vaginais Itraconazol 200mg bid 1 dia ou
Posologia varivel, 1-7 dias 200mg/dia 3 dias
Vulvovaginite Fluconazol 150mg/semana ou
Clnica
Imidazis em vulo, 1-2 vezes por
recorrente
semana, 6 meses
Itraconazol 200mg bid, 1 vez por ms, O perodo de incubao varia entre 2-6 semanas. Surgem mltiplas ppulas eritematosas
(> 3/ano) 6 meses milimtricas e escoriadas, com prurido intenso de agravamento noturno. Preferencialmente
atinge as pregas interdigitais e bordo das mos, axilas, cotovelos, arolas mamrias, regio pe-
Quadro 9: Tratamento da Candidase Genital
riumbilical e rgos genitais externos, mas pode disseminar-se a todo o corpo. A face e couro
Infeo por Trichomonas Vaginalis cabeludo no so afetados, exceto em crianas com menos de 5 anos e imunodeprimidos. Em
reas de pele mais fina podem observar-se galerias, correspondendo ao percurso do caro na
Etiologia e Epidemiologia epiderme. Ocasionalmente surgem leses nodulares inflamatrias (ndulos escabiticos), em
A tricomonase causada pela Trichomonas vaginalis, um protozorio cuja transmisso ocorre especial nos genitais masculinos.
por meio das secrees genitais. uma infeo muito frequente, cuja prevalncia aumenta A sarna crostosa ou norueguesa uma forma extremamente contagiosa que se caracteriza
com a idade, sendo difcil de estimar no homem dado ser frequentemente assintomtica. Este pela presena de inmeros caros, com reas intensamente descamativas e hiperqueratsicas.
protozorio responsvel por cerca de 20% das uretrites no gonoccicas. Est associada a estados de imunossupresso, bem como a situaes de higiene precria.

Clnica Diagnstico
O perodo de incubao de 4-28 dias. Na mulher manifesta-se como uma vaginite, com O diagnstico habitualmente clnico nos casos tpicos. possvel a observao do caro,
corrimento de caractersticas variveis, mas habitualmente amarelado e com cheiro ativo, ovos ou excrementos do parasita ao microscpio, em raspado superficial da epiderme ou em
acompanhando-se de ardor e prurido. As paredes da vagina e colo do tero encontram-se biopsia cutnea.
hiperemiadas e edemaciadas, sendo clssica a referncia ao crvix com aspeto de morango. As
complicaes so raras, no entanto a infeo por T. vaginalis pode causar doena inflamatria Tratamento
plvica, com risco de infertilidade. Os tpicos devem ser aplicados em toda a superfcie cutnea do pescoo para baixo, exceto em
No homem, a tricomonase geralmente assintomtica ou subclnica, podendo manifestar- crianas com menos de 5 anos onde tambm se deve tratar a face e couro cabeludo. O eczema
-se com corrimento escasso e ligeira disria. Raramente pode provocar uma uretrite purulen- irritativo representa o principal efeito secundrio do benzoato de benzilo.
ta franca ou complicar-se de prostatite e/ou epididimite. A permetrina creme 5% melhor tolerada, mas em Portugal s est disponvel em mani-
pulado.
Diagnstico Nas situaes de resistncia ao tratamento tpico, epidemias localizadas e na forma crostosa
- Exame microscpico a fresco: tcnica til mas com baixa sensibilidade (40-70%), sendo est indicado tratamento sistmico com ivermectina. Esta no comercializada em Portugal,
facilmente visvel o protozorio pela sua mobilidade. estando apenas disponvel sob a forma de manipulado.
- Cultura: muito sensvel (95%), devendo ser efetuada mesmo se o exame direto for nega- Todo o agregado familiar e contactantes ntimos devem ser tratados, mesmo se assintomti-
tivo, sendo a tcnica de eleio para os homens. cos. As peas de vesturio e de uso domstico devem ser lavadas a temperatura superior a 55C
- Testes de amplificao de cidos nucleicos: muito sensveis e especficos, mas no esto ou colocadas em saco plstico durante 3 dias, dado que o caro fora da superfcie cutnea no
disponveis em todos os laboratrios. sobrevive alm deste tempo.
O prurido e as leses cutneas podem permanecer durante 2 a 4 semanas aps trmino do
Teraputica tratamento.
recomendada a avaliao e tratamento dos parceiros sexuais dos ltimos 2 meses.
1 linha Alternativa
1 linha Alternativa
Benzoato de Benzilo 3 dias ou
Ivermectina 200-250 g/Kg PO (manipulado) *
Permetrina creme 5% (manipulado) *
Metronidazol 250mg PO, 8/8 horas 7 dias ou
Metronidazol 2g PO toma nica
Tinidazol 2g PO toma nica
* Necessrio repetir tratamento ao final de uma semana.

Quadro 10: Teraputica da Infeo por Trichomonas Vaginalis Quadro 11: Tratamento da Escabiose

394 395
 Manual de Medicina Sexual Outr as Infeces Sexualmente Tr ansmissveis - Viso Mdica

PEDICULOSE PBICA
Etiologia e Epidemiologia
A pediculose pbica causada por Pthirus pubis, um artrpode que parasita exclusivamente
humanos. Fora do hospedeiro o piolho adulto sobrevive 36 horas e as lndeas 10 dias. Mais
frequente em jovens sexualmente ativos.

Clnica
A transmisso da pediculose pbica ocorre predominantemente por via sexual ou outro con-
tacto prximo. A manifestao cardinal o prurido genital e peri-genital. No local da picada Figura 3: Siflis primria: lcera de base limpa e regular Figura 4: Sifilis secundria: Leses papulares mltiplas,
pode haver eritema, leses de coceira, ppulas e pequena mancha azulada (mcula cerlea). cor de presunto
Nas formas mais intensas pode haver sobreinfeo bacteriana e linfadenopatia. Localiza-se
predominantemente a nvel genital, mas pode espalhar-se a qualquer outra rea pilosa.

Diagnstico
O diagnstico da parasitose fcil, dado os parasitas e lndeas serem numerosos e facilmente
reconhecveis em observao direta.

Tratamento
O tratamento com permetrina a 1% (creme, loo ou champ) deve ser aplicado em todos os
locais com plo, preferencialmente associado depilao das reas afetadas. O tratamento deve
ser repetido ao final de uma semana e as lndeas eliminadas mecanicamente. A permetrina a
5% mais eficaz, mas em Portugal existe apenas em manipulado.
Os parceiros sexuais devem ser tratados e as peas de vesturio e de uso domstico despa-
rasitadas com lavagem a temperatura superior a 50C.
Figura 5: Cancride ou lcera Figura 6: Condilomas do pnis: Figura 7: Herpes Genital primrio:
mole: mltiplas lceras de fundo Leses exofitcas tpicas Inflamao intensa e vesiculao
exsudativo exuberante

Figura 1: Gonorreia: corrimento purulento e Figura 2: Linfogranuloma venreo: fistulizao

inflamao do meato uretral. adenoptica e edema genital

Figura 8: Molusculos contagiosos: Figura 9: Balanite Candidisica:

mltiplas ppulas rosadas leses eritematosas maceradas
facilmente destacveis

396 397
 Manual de Medicina Sexual
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398
Outras Infeces
Sexualmente Transmissveis -
Viso da Enfermagem
Camila Pereira
Enfermeira
A enfermagem a cincia e a arte de cuidar.
Os enfermeiros so pessoas que interagem com outras pessoas, ao longo da vida, em todas
as circunstncias as boas, as muito boas, as ms e as muito ms.
O envolvimento dos enfermeiros no desempenho da sua profisso implica a autoavaliao
das suas capacidades e limitaes no sentido de tentar melhorar como pessoa, para ajudar os
outros a serem pessoas melhores.
No viveu quem no cativou ou foi cativado. Tornamo-nos responsveis por aquilo que
cativamos (Saint Exupery, Le Petit Prince).
O cativar (aprivoiser) tem o sentido de criar laos indispensveis na educao para a sade
e na promoo das capacidades individuais.
A formao dos enfermeiros deveria centrar-se nas pessoas e no seu desenvolvimento.
O bom desempenho dos enfermeiros exige capacidades tcnicas e cientficas e qualidades
pessoais e humanas adequadas.
Se a sua atividade se desenvolve em reas como a sexualidade, os enfermeiros tero de saber
agir eficazmente, apesar das dificuldades.
O atendimento individual (face to face) muito importante em todas as reas de atuao.
O aconselhamento pr/post consulta mdica permite um dilogo participado e confiden-
cial, a transmisso de informao sobre o risco de aquisio/transmisso de IST, e o acesso a
adequados servios de preveno, mdicos, de tratamento e apoio psicolgico e social.
A preveno na rea da sexualidade assenta em duas grandes linhas:
Desenvolvimento humano empowerment
Vivncia saudvel, segura e feliz da sexualidade.
So aspetos a considerar:
Acesso a servios de sade sexual e reprodutiva
Implementao de contact-tracing notificao e tratamento dos parceiros sexuais
Divulgao da noo de risco
Divulgao do uso de preservativo masculino e feminino, e lubrificantes
Promoo de hbitos de vida saudveis, entre outros.
As atividades dirias dos enfermeiros so as que lhes so prprias e necessrias ao cumpri-
mento dos objetivos da equipa em que esto integrados.
A atuao na rea da preveno muito complexa e exigente, mas muito motivadora. Os
laos estabelecidos tm de ser importantes e fiveis para as pessoas.
uma sucesso de erros e sucessos em que o Dar e Receber nem sempre pende para o nosso
lado, mas sempre nosso o privilgio de nos ser permitido entrar na vida de outra pessoa.
No se consegue compreender uma pessoa sem gostar um bocadinho dela. Tambm no con-
vm gostar muito (O professor Jos Gameiro, na sua crnica semanal publicada no jornal
399
 Manual de Medicina Sexual

Expresso, dia 11/01/2014).

Os enfermeiros devem encontrar o equilbrio de tentar compreender e no julgar, aceitando
as opes que as pessoas foram capazes de tomar.
Com base na experincia profissional obtida na Consulta DST do Centro de Sade da Lapa e
nos seus Projetos de Interveno na Comunidade dirigidos s pessoas que se prostituem, destaco
a importncia do papel dos enfermeiros na rea da preveno, nomeadamente o Aconselhamen-
to, e as atividades que desempenham numa Equipa Multidisciplinar:
Aconselhamento pr/ps consulta mdica.
Colaborao na colheita de exsudados, identificao e conservao dos produtos biolgicos,
desde a sua colheita at ao envio ao laboratrio, de acordo com os protocolos estabelecidos.
Administrao/disponibilizao das teraputicas prescritas na consulta mdica.
Colheitas de sangue para diagnstico de IST.
Execuo de testes rpidos para IST.
Participao em estudos, ensaios clnicos e trabalhos de investigao cientfica.
Participao em aes de formao nas instituies e na comunidade.
Cumprimentos dos protocolos de colaborao com outras instituies.
Aprovisionamento, gesto e controlo de medicamentos e material clnico.
Receo e acondicionamento dos meios de transporte e isolamento de agentes de IST de
acordo com as especificaes tcnicas.
Registo dirio das atividades de enfermagem.
Elaborao de estatstica diria e mensal.
XVIII
As IST tm sempre um grande impacto na vida das pessoas, independentemente do seu
agente causador.
No se conhece a verdadeira incidncia das IST em Portugal. Os estudos e trabalhos pu-
Dermatologia
blicados pela consulta de DST do Centro de Sade da Lapa indicam alguma sintonia com a
Europa, por exemplo, na tendncia da subida do herpes genital e das infees bacterinas como
a gonorreia, a sfilis e infees por Chlamdia trachomatis (infertilidade, gravidez ectpica e
Genital
outros). As infees provocadas por vrus podem evoluir para situaes graves VIH/SIDA,
HPV (vrus do papiloma humano) certos tipos de cancro.
As pessoas que procuram uma consulta dirigida populao sexualmente ativa tm necessidades
No Infecciosa
e problemas diferentes acompanhados de sentimentos de desconfiana, ansiedade, vergonha, medo,
etc, e necessitam de um ambiente de no discriminao e confidencialidade onde possam expor, sua
maneira, as suas dvidas e problemas e obter informao segura, credvel e compreensvel.
No h uma forma nica de abordar os problemas e as necessidades destas pessoas. Para alm
do diagnstico mdico que importante no aconselhamento, temos de saber gerir todos os sen-
timentos que estas situaes desencadeiam.
So aspetos importantes a considerar:
O motivo de vinda consulta iniciativa prpria, referenciao por profissional de sade,
por parceiro sexual (contact-tracing); contacto com IST; rastreio de IST, etc.
Sintomtico/no sintomtico
Histria pessoal idade, sexo, antecedentes de IST, drogas, gravidez, imigrantes, homo/
bissexuais, trabalhadores do sexo
As caractersticas e as circunstncias de cada pessoa exigem abordagens diferentes de acordo
com as suas necessidades particulares.
O aconselhamento deve incluir ensino sobre a transmisso/disseminao de IST; noo de
risco; desenvolvimento humano (empowerment); cidadania, e outras estratgias de preveno.

400 401
DERMATOLOGIA GENITAL
NO-INFECCIOSA
Maria dos Anjos Cabeas
Assistente Hospitalar Graduada de Dermatologia
Hospital CUF Infante Santo

Existe uma grande variedade de dermatoses que afectam os genitais externos, quer de nature-
za infecciosa, inflamatria, neoplsica ou ainda de origem desconhecida. Algumas destas der-
matoses so especficas da regio genital outras so manifestaes de doenas dermatolgicas
gerais ou de doenas sistmicas. Factores locais como calor, humidade, substncias irritativas,
frico e fluidos corporais contribuem para o aparecimento ou agravamento das leses cut-
neo- mucosas. A histria clnica, o exame objectivo de todo o tegumento cutneo e nalguns
casos a confirmao com exame histolgico e avaliao laboratorial so fundamentais para
efectuar um diagnstico correcto e instituir o tratamento mais adequado. (Quadro)

1. Inflamatria
Liquen escleroso
Liquen plano
Balanite plamocitria de Zoon/ vulvite
Eczema
Psoriase
2. Neoplsica
Leses pr- malignas e malignas
Eritroplasia de Queyrat
Carcinoma espinocelular
Basalioma
Melanoma
Doena de Paget extramamria
Leses benignas
Quistos epidrmicos
Angioqueratomas
Ppulas peroladas penianas
3. Doenas bolhosas/erosivas
Doenas bolhosas adquiridas:
Eritema exsudativo multiforme
Eritema fixo medicamentoso
Doenas bolhosas autoimunes adquiridas
Pnfigo vulgar
Penfigide bolhoso
Penfigide cicatricial
Doenas bolhosas hereditrias
Doena Hailey-Hailey
Epidermlise bolhosa
4. Doenas sistmicas
Doena de Crohn
Sindrome de Behet
Acrodermatite enteroptica

Quadro: Etiologia das dermatoses no infecciosas da regio genital (Fonte: Maria dos Anjos Cabeas)

403
 Manual de Medicina Sexual DERMATOLOGIA GENITAL NO-INFECCIOSA

Liquen Escleroso
O liquen escleroso uma doena inflamatria crnica que afecta predominantemente a regio
anogenital mas em 15%-20% dos casos existe envolvimento de outras reas corporais. mais
frequente na mulher do que no homem; atinge qualquer idade mas os picos de incidncia so
durante a infncia e na ps-menopausa. Os homens na 4 e 5 dcadas de idade, no circun-
cisados, so os mais afectados1.
A etiologia do liquen escleroso desconhecida e provavelmente multifactorial nomeada-
mente pela associao com doenas auto-imunes (vitiligo, morfeia, tiroidite) , fatores gen-
ticos (casos familiares, presena de HLA DQ7), agentes infecciosos (infeco por Borrelia
burgdoferi, virus da hepatite C e papilomavirus humano) e hormonas sexuais (baixos niveis
de estrognios, testosterona, dehidrotestosterona e androstenediona)1,2.
As queixas em ambos os sexos so de prurido, dor e tambm dispareunia na mulher.
A dermatose manifesta-se na regio vulvar e perianal por pequenas manchas de cor branca
que coalescem em placas de pele fina, atrfica e com reas focais de hiperqueratose, eroses Figura 1: Lquen escleroso da vulva Figura 2: Lquen escleroso do pnis e carcinoma espinocelular
e fissuras. Mais tardiamente a pele e mucosas ficam brilhantes, endurecidas, ulceram com
facilidade e por vezes aparece prpura, telangiectasias e bolhas hemorrgicas. Como compli-
caes podem surgir o apagamento do cltoris, a fuso entre os pequenos e grandes lbios e o
estreitamento do intrito vaginal. (Fig. 1)
No homem o liquen escleroso afecta a glande e o prepcio sendo designada por balanite
xertica; o envolvimento perianal incomum. (Fig. 2) H dificuldade em retrair o prepcio,
a ereco dolorosa, as balanites so frequentes e o progressivo aperto do meato urinrio pode
levar a uma significativa reteno urinria 3. O incmodo marcado e a actividade sexual fica
limitada quer pela dificuldade de ereco, quer pela impossibilidade de penetrao vaginal.
Em ambos os sexos existe o risco de transformao maligna em carcinoma espinocelular da
que seja recomendada uma vigilncia peridica semestral ou anual4. Figura 3: Lquen plano Figura 4: Balanite de Zoon Figura 5: Eczema agudo
O tratamento de primeira linha com corticides de potncia muito alta (proprionato de
clobetasol 0,05%) e os inibidores da calcineurina tpicos (tacrolimus 0,1% e pimecrolimus 1%),
so tratamento de segunda linha. No homem est indicada a circunciso.

Liquen Plano
O liquen plano (LP) uma doena inflamatria crnica e idioptica da pele e mucosas. O LP
genital mais frequente na mulher que no homem. Aparece na 5, 6 dcadas da vida sendo
que 50% das mulheres com LP cutneo apresentam envolvimento genital. O LP pode resultar
de uma resposta imune mediada por clulas T contra os queratincitos que expressam na sua
superfcie antignios exgenos ou endgenos modificados. A doena pode ser desencadeada
por vrus (hepatite C) vacinas (hepatite C e influenza) , drogas e auto antignios. Na toxi- Fig.6: Eczema crnico (lquen simplex crnico) Fig.7: Psorase da regio vulvar
dermia liquenide os frmacos mais frequentemente implicados so os inibidores do enzima
conversora da angiotensina, tiazidas, anti-malricos e sais de ouro 1,5.
O LP genital apresenta quatro variantes clnicas:
LP clssico as leses so semelhantes s observadas na doena cutnea, constituidas por
ppulas poligonais de cor violcea e leses com aspecto reticulado localizadas no monte
pbico, pequenos e grandes lbios. No homem as leses so na glande e tm frequente-
mente o aspecto anular (Fig. 3). O prurido est habitualmente presente mas por vezes as
leses so assintomticas1.
LP erosivo a forma clnica mais comum e com predomnio nas mulheres. Podem
surgir eroses extensas circundadas por um bordo reticulado esbranquiado localizadas
no vestbulo, intrito vaginal, vagina e mucosa oral ( sindrome vulvo-vaginal gengival). Figura 8: Psorase do pnis Figura 9: Eritroplasia de Queyrat

404 405
 Manual de Medicina Sexual
A dor e a dispareunia so queixas habituais. frequente a cura com cicatriz, podendo em
alguns doentes ocorrer obliterao do canal vaginal e reteno urinria1,6.
LP hipertrfico observam-se placas hiperqueratsicas, esbranquiadas.
LP planopilar - caracterizado por ppulas foliculares e queratsicas limitado a reas pilosas
como o monte pbico e grandes lbios e tambm no couro cabeludo, tronco e extremi-
dades.
No tratamento utilizam-se corticides de potncia muito alta ou alta e no LP hipertrfico
pode ser necessrio corticides intralesionais. A combinao de corticides moderados/
antifngicos/antibiticos tpicos podem ser to eficazes como corticides potentes, na
teraputica de manuteno. Nos casos mais graves necessrio recorrer a corticoterapia
sistmica. recomendada a vigilncia peridica destes doentes porque existe o risco do
aparecimento de carcinoma espinocelular principalmente no LP erosivo. A abordagem
cirrgica est indicada na estenose do introito vaginal e/ou meato urinrio1.
Balanite Plasmocitria de Zoon/ Vulvite
uma doena inf lamatria crnica, benigna, idioptica, de predomnio no homem sen-
do questionada a sua existncia como entidade separada na mulher. Surge em qualquer
idade mas mais comum na 3 dcada, em homens no circuncisados. Clinicamente
apresenta-se como placa isolada eritemato alaranjada, erosionada, superfcie brilhante
por vezes com pontos hemorrgicos, localizada na glande e prepcio e leses anlogas
na vulva (Fig. 4). As leses podem ser assintomticas ou acompanhar-se de prurido,
disria, dispareunia e dor.
O diagnstico sobretudo histolgico caracterizado pelo infiltrado constituido predomi-
nantemente por plasmcitos1,3.
O tratamento de eleio no homem a circunciso. Na mulher a resposta aplicao de
corticides potentes varivel.
Eczema
O eczema a dermatose inflamatria mais frequente da regio genital. Divide-se em:
eczema endgeno ( eczema seborreico e atpico)
eczema exgeno ( eczema de contacto irritativo ou alrgico)
Ambos podem coexistir no mesmo doente e na prtica muitas vezes difcil distingui-los.
A maior parte dos doentes apresenta predisposio endgena. No eczema de contacto
80% so irritativos e 20% so alrgicos. As causas mais frequentes de eczema de contac-
to alrgico so o latex, fragncias e os medicamentos 3. O eczema de contacto irritativo
observa-se frequentemente na rea da fralda em crianas e nos idosos como consequncia
de incontinncia urinria/fecal, doenas inflamatrias do intestino, desinfectantes e medi-
camentos caseiros 6.
Nas caractersticas clnicas do eczema destacam-se na fase aguda: o prurido, a erupo eri-
temato vesiculosa e o edema (Fig.5); na fase crnica: o eritema , descamao e liquenificao.
As reas mais afectadas so os grandes lbios e o monte pbico na mulher, as pregas inguinais
e escroto no homem e a regio perianal em ambos os sexos. A liquenificao observa-se mais
frequentemente no escroto no homem e nos grandes lbios na mulher (Fig. 6).
O eczema seborreico tambm observado pelo aparecimento de escamas oleosas no couro
cabeludo, sulcos naso genianos e sobrancelhas assim como eritema de outras pregas (axilas,
inframamrias e intergltea). O eczema atpico obvio pela histria clnica e pela observao
de eczema noutras reas corporais.
406
DERMATOLOGIA GENITAL NO-INFECCIOSA
No tratamento utilizam-se frequentemente os corticides. Por vezes pode ser necessria
associaes com antifngicos ou antibiticos tpicos. Os inibidores da calcineurina tpicos
so uma alternativa aos corticides. Est indicada a aplicao de emolientes sem fragncias e
a evico de irritantes ou alergenos conhecidos. Factores de agravamento como lavagens fre-
quentes, calor, humidade, infeces e ansiedade devem ser identificados e tratados.
Psorase
Na psorase a regio genital encontra-se envolvida entre 30% a 40% dos casos e s ocasional-
mente as leses genitais so isoladas.
As leses de psorase so placas eritemato descamativas, bem delimitadas mas na vulva e no
pnis podem estar modificadas (Figs. 7 e 8). Frequentemente no so descamativas mas sim
eritematosas com superfcie brilhante e bem circunscritas; localizam-se nos grandes lbios e
monte pbico, na mulher e na glande e face interna do prepcio, no homem. O prurido est
presente e surgem fssuras dolorosas na rea perianal e sulco interglteo em ambos os sexos7.
O diagnstico diferencial faz-se com a dermatite seborreica, por vezes indistinguvel, a tinea
cruris, balanite de Zoon e doena de Reiter.
O tratamento da psorase anogenital geralmente pouco satisfatrio. Os anlogos da vi-
tamina D e os alcatres minerais so irritativos sendos os corticides tpicos de potncia
moderada os mais utilizados. O tacrolimus e o pimecrolimus foram utilizados com efeitos
variveis. Alguns doentes s melhoram quando utilizada teraputica sistmica (metotrexato,
ciclosporina, acitretina, anti- TNF) no contexto de doena generalizada1.
LESES PR- MALIGNAS E MALIGNAS
Eritroplasia de Queyrat
A Eritroplasia de Queyrat foi descrita por Queyrat em 1911 como entidade distinta Sulzberger
e Satenstein em 1933 reconheceram a eritroplasia de Queyrat como uma forma de carcinoma
in situ do pnis8.
Surge habitualmente no homem no circuncisado, na idade mdia da vida.
A causa desconhecida mas factores como m higiene, calor, frico, trauma, infeco pelo
virus do papiloma humano podem contribuir para o seu aparecimento3.
As leses localizam-se na glande e nas superfcies mucosas adjacentes e caracterizam-se por
manchas ou placas isoladas ou mltiplas, eritematosas, bem delimitadas; a textura pode ser lisa,
aveludada, descamativa ou verrucosa (Fig. 9). As queixas mais frequentes so o prurido, dor,
hemorragia e dificuldade em retrair o prepcio. A doena progride lentamente e o intervalo
entre o incio e o diagnstico pode ser de anos. A evoluo para carcinoma espinocelular in-
vasivo ocorre em 10%-33% dos casos9.
O tratamento pode ser cirrgico : exciso de pequenas leses, circunciso para leses con-
finadas ao prepcio ou laserterapia de dixido de carbono. Como alternativa cirurgia pode
ser efectuado tratamento com creme de 5-FU ou creme de imiquimod 5%.
Carcinoma Espinocelular
O carcinoma espinocelular (CEC) uma neoplasia resultante da transformao maligna de
clulas epiteliais (queratincitos) que pode aparecer em qualquer rea da pele ou mucosas.
Os principais factores que induzem ao aparecimento do CEC centram-se no condiciona-
mento gentico das clulas, associado a estmulos exgenos ou endgenos de natureza fsica
407
 Manual de Medicina Sexual
Figura 11: Carcinoma espinocelular Figura 12: Melanoma
Figura 10: Carcinoma espinocelular sobre lquen escleroso
Figura 13: Doena de Paget extra Figura 14: Quistos do escroto Figura 15: Angioqueratomas do
mamria escroto
(radiaes ionozantes e no ionizantes, queimaduras, ulceraes crnicas) os quais actuam
isoladamente ou em conjunto4. So vrias as doenas que se predispem ao aparecimento do
CEC tais como o liquen escleroso, liquen plano, o virus do papiloma humano e balanopostite
crnica em homens no circuncisados1.
O carcinoma espinocelular (CEC) aparece predominantemente em doentes idosos. Nas
mulheres representa 5% dos tumores malignos dos genitais. O CEC inasivo tem permanecido
estvel nas ltimas duas dcadas mas a incidncia de neoplasia in situ ( neoplasia intrapitelial
vulvar ) mais que duplicou. No homem circuncisado o CEC raro.
No homem as leses apresentam-se como lceras ou placas localizadas, em cerca de
metade dos casos, na glande sendo a segunda localizao mais comum o prepcio (Fig. 10).
Na mulher as leses surgem em qualquer rea da vulva como lceras, fissuras, ndulos e
placas (Fig.11).
O tratamento do CEC depende da localizao, dimenses do tumor e da presena de me-
tstases. Pode ser exrese cirrgica quando a neoplasia est em estadio I ; nos restantes estadios
a deciso teraputica depende de consenso alargado entre urologia, ginecologia, radioterapia
e quimioterapia4.
Carcinoma Basocelular
O carcinoma basocelular (basalioma) uma neoplasia epitelial primria da pele, no se ob-
servando nas palmas, plantas e mucosas. O basalioma deriva do infundbulo piloso, razo que
explica a ausncia nos locais onde no existem plos. a neoplasia maligna mais frequente na
pele. Surge habitualmente em idosos com prevalncia no sexo masculino e em reas expostas
como face e pescoo. Os basaliomas em reas no expostas como regio genital, so raros e
excepcionalmente metastizam.
408
DERMATOLOGIA GENITAL NO-INFECCIOSA
Melanoma
Melanoma maligno uma neoplasia de elevada malignidade, pelo poder metasttico precoce,
por via linftica e sangunea. originado atravs dos melancitos, clulas que tm o seu de-
senvolvimento embrionrio na crista neural e migram para a pele, globo ocular, leptomenin-
ges, ouvido , tubo digestivo e mucosas oral e genital. O melanoma anogenital raro e de pior
prognstico que os da pele. o segundo tumor primrio da vulva mais comum e representa
0,3% de todos os melanomas na mulher. Aparece na 7 dcada da vida no entanto pode apa-
recer em qualquer idade1,4.
No homem o melanoma localiza-se habitualmente na glande e na mulher nos grandes
lbios e clitris. As leses apresentam-se como manchas assimricas com bordos irregulares
e pigmentao varivel e no homem frequentemente com ndulos crostosos. Um quarto dos
melanomas so amelanticos (Fig. 12).
A nica atitude que oferece probabilidade curativa a exrese cirrgica precoce e com
margem de segurana adequada.
Doena de Paget Extramamria
A doena de Paget extramamria um adenocarcinoma intraepitelial, raro, das glndulas ap-
crinas. Surge habitualmente na vulva na mulher e no escroto e regio perianal no homem1.
So consideradas duas formas:
forma primria- a mais comum e corresponde a um carcinoma in situ intraepitelial,
com origem ou em queratincitos epidrmicos indiferenciados ou em clulas intraepidr-
micas de ductos apcrinos, no se encontrando associada a neoplasia subjacente.
forma secundria- ocorre em nmero reduzido de casos e pode associar-se a carcinomas
das estruturas anatmicas vizinhas (uretra, bexiga, prostata, ovrio, cervix uterino, endo-
mtrio e colo-rectal).
A doena inicia-se por leses eritemato descamativas , pruriginosas e persistentes que com a
cronicidade adquirem um aspecto eczematoso liquenificado; o eritema e a espessura das leses
acentua-se com aparecimento de eroses (Fig.13).
O tratamento cirrgico. Em caso de impossibilidade cirrgica est indicada a radioterapia.
A pesquisa e tratamento de possvel neoplasia visceral so imperativos4.
Leses Benignas
Existem numerosas leses benignas localizadas na regio genital (siringoma, calcinose idio-
ptica do escroto, lentiginose, nevos melanocticos, queratose seborreica, fibroma, linfan-
gioma, neurofibroma, hidradenoma papilfero) mas mencionam-se as mais frequentes10:
quistos epidrmicos- encontram-se preferencialmente nos grandes lbios e escro-
to e podem ser mltiplos. Tm cor amarelada, tamanho varivel e podem inf lamar
(Fig. 14).
angioqueratomas- so leses vasculares adquiridas que se devem dilatao de vasos
sanguneos a que se associa reaco epidrmica de tipo hiperqueratsico. Na regio
genital so designados por angioqueratomas de Fordyce. So caractersticos dos idosos
com localizao electiva na vulva e no escroto sob a forma de ppulas com 3-5mm de
dimetro, de cor vermelho-arroxeada, moles e depressveis (Fig. 15).
ppulas peroladas penianas- so pequenas ppulas da cor da pele, filiformes. Surgem
em 8%-10% dos homens e distribuem-se circunferencialmente na coroa da glande e sulco
balano prepucial (Fig. 16). So alteraes benignas que podem confundir-se com condi-
lomas.
409
 Manual de Medicina Sexual DERMATOLOGIA GENITAL NO-INFECCIOSA

DOENAS BOLHOSAS/EROSIVAS
Eritema Exsudativo Multiforme
O eritema exsudativo multiforme(EEM) constitui um sndrome de etiologia variada em
que se destacam como agentes causais mais frequentes infeces (infeco pelo vrus do her-
pes a causa dominante) e medicamentos (sulfonamidas, hidantina, anti-inflamatrios). O
quadro clnico inicia-se com odinofagia, febre, artralgias e erupo cutnea constituida por
ppulas ( manchas iris ou em alvo), vesculas e bolhas, de distribuio simtrica ( mos, ps,
cotovelos, joelhos, membros) (figs 17,18). O compromisso das mucosas frequente podendo
o EEM manifestar-se s nas mucosas oral e/ou genital4.

Eritema Fixo Medicamentoso

Forma caracterstica de reaco medicamentosa., relativamente comum, sem repercusso
geral. Consiste no aparecimento inicial de mancha eritemato arroxeada, arredondada, que Figura 16: Ppulas peroladas do pnis Figura 17: Eritema exsudativo Figura 18: Aspecto na pele, leses
pode evoluir para bolha , em localizao variada, cutnea ou mucosa. As leses so habitual- multiforme(EEM) em alvo
mente nicas mas por vezes podem ser mltiplas e recidivam no mesmo local aps a ingesto
de determinado medicamento1. O eritema fixo distingue-se do EEM pelo menor nmero
de leses e uma maior dimenso (Fig.19). Os medicamentos mais implicados nesta derma-
tose so as sulfonamidas, tetraciclinas, carbamazepina, barbitricos, anti-inflamatrios no
esterides e griseofluvina.

Pnfigo Vulgar
Doena bolhosa auto imune que surge entre os 40-50 anos de idade igualmente em ambos
os sexos. Figura 19: Eritema fixo Figura 20: Pnfigo vulgar Figura 21: Pnfigo vulgar-bolhas e
As leses envolvem preferencialmente as mucosas mas toda a superfcie cutnea pode ser eroses na pele

atingida com aparecimento de bolhas flcidas, que rompem fcilmente e eroses com fun-
do vivo hemorrgico, dolorosas( Figs. 20,21). O envolvimento genital pode decorrer com
eroses mais profundas que curam com cicatrizao1.
Para o diagnstico preciso bipsia cutnea e imunofluorescncia directa e indirecta.

Penfigide Bolhoso
a dermatose bolhosa auto- imune mais frequente que afecta predominantemente os idosos
embora possa surgir em qualquer idade. A presena de prurido ou de leses urticariformes
podem preceder o aparecimento de bolhas; estas so tensas de contedo seroso ou hemor-
rgico, assentes em pele s ou eritematosa que aps a ruptura deixam eroses. Surgem em
qualquer rea do tegumento cutneo mas em maior nmero no abdmen, reas de flexo e
genitais. O envolvimento das mucosas ocorre em 50% dos doentes1.
Figura 22a: Doena de Hailey- Hailey Figura 22b: Doena de Hailey- Figura 23: Doena de Crohn
Penfigide Cicatricial Hailey- leso ampliada
Dermatose bolhosa autoimune cicatricial que pode afectar no s a rea genital como a
mucosa oral e ocular No homem alm das leses localizadas no pnis pode ocorrer disria,
fimose e alteraes do jacto urinrio por estenose uretral. Na mulher a cicatrizao pode
originar uma acentuada perda de arquitectura com fuso dos lbios, estreitamento do in-
trito e estenose uretral11.

Figura 24: Sndrome de Behet Figura 25: Acrodermatite enteroptica

410 411
 Manual de Medicina Sexual
Doena de Hailey-Hailey
Doena hereditria rara, transmitida de forma autossmica dominante, caracterizada por per-
da de coeso entre as clulas da epiderme. A prevalncia desta patologia semelhante em
ambos os sexos sendo comum o incio entre os 30 e os 40 anos de idade . As leses surgem em
forma de manchas eritematosas, vesculas , fissuras e exsudao com localizao preferencial
em reas intertriginosas como as axilas, virilhas, pescoo, regies inframamrias, perneo e
prega intergltea, acompanhadas de ardor e prurido4 (fig. 22).
Epidermlise Bolhosa
A epidermlise bolhosa uma genodermatose que se caracteriza por fragilidade cutnea,
traduzida pela formao de vesculas e bolhas em consequncia de traumatismos mnimos ou
frico. So classificadas em trs grupos : epidermlise bolhosa simples, juncional e distrfica,
em funo do plano de clivagem ultraestrutural onde se constituem as bolhas. Estas derma-
toses esto presentes desde o nascimento e as formas de epidermlise bolhosa juncional e
distrfica tm envolvimento cutneo- mucoso grave com persistncia de bolhas e eroses com
traumatismos mnimos que condicionam o aparecimento de cicatrizes distrficas e retrcteis.
Tratamento para as doenas bolhosas
O tratamento consiste na utilizao de agentes tpicos (corticides potentes) se a doena
localizada ou a associao de anti-inflamatrios ou imunossupressores sistmicos se a doena
mais grave e extensa. As infeces secundrias, incluindo a candidase, so um problema
presente na regio genital.
DOENAS SISTMICAS
Doena de Crohn
uma doena inflamatria do tracto gastrointestinal. Deve-se suspeitar de doena de Crohn
em doentes com abcessos, fstulas e ulceraes recorrentes na regio perineal. As leses podem
preceder a doena intestinal1( Fig. 23).
O envolvimento da rea genital resulta de uma de trs formas:
Contnua- por extenso directa da doena intestinal.
Doena metasttica- em que no existe conexo directa entre a rea genital afectada e o
intestino; constitui cerca de metade dos casos.
lcera aftosa no especfica- em que as lceras vulvares so lineares, com aspecto em
golpe de sabre e localizam-se s pregas genitais.
O diagnstico realizado com base na bipsia cutnea e na identificao de doena intestinal6.
Sindrome de Behet
Doena inflamatria multissistmica de causa desconhecida. mais frequente no homem e
tem incio na 3 dcada da vida.O diagnstico efectua-se pela presena de aftas orais recorren-
tes ( que tenham surgido pelo menos trs vezes ao longo de 12 meses) associadas a pelo menos
duas das seguintes alteraes clnicas: ulceraes genitais recorrentes, leses cutneas do tipo
eritema nodoso/foliculite, uvete, artrite, alteraes neurolgicas, alteraes gastrointestinais
e patergia.
As aftas orais so dolorosas, profundas, mltiplas de cicatrizao difcil. As aftas genitais
no homem localizam-se habitualmente no escroto e na mulher nos grandes lbios4(Fig.24).
412
DERMATOLOGIA GENITAL NO-INFECCIOSA
Acrodermatite Enteroptica
uma doena que pode ser determinada geneticamente ou ser adquirida e deve-se ao dfice
de zinco.
A forma adquirida resulta da deficincia de zinco devido prematuridade, reduo de in-
gesto, alcoolismo, sindromes de m absoro intestinal, alimentao parentrica com by-pass
jejuno ileal, colite ulcerosa e no stress metablico ps- cirrgico . As caractersticas clnicas
so um rash periorificial erosionado (oral e genital) que se pode estender a outras reas corpo-
rais, diarreia e alopcia1,4.
BIBLIOGRAFIA
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413
 XVIII
Outras
Perturbaes
Relacionadas
com a Sexualidade

415
Sexualidades diferentes.
Parafilias. Homossexualidade
Ana Delgado
Psicloga Ps-Graduada em Terapias Comportamentais e Cognitivas
Associao Dianova Portugal
Clnica S. Vicente

O ttulo deste texto implica reflectir e distinguir uma vivncia atpica e patolgica da sexuali-
dade (Parafilias) de uma vivncia normal, saudvel e expresso de um comportamento sexual
adaptativo integrando uma orientao sexual minoritria (Homossexualidade). Numa sociedade
portuguesa cada vez menos homofbica, o tema da homossexualidade emergente, aps ter
sido legalizado o casamento de casais homossexuais e estando, actualmente, em discusso a pos-
sibilidade de co-adopo por estes casais.
A caracterizao das perturbaes na esfera sexual permevel a factores sociais, religiosos e
culturais, fazendo com que o seu significado e importncia mudem de acordo com a poca e o
espao geogrfico. O que considerado desviante numa cultura pode ser mais aceitvel noutra,
o que definimos hoje como perturbao, pode no ter sido visto assim no passado ou deixar de o
ser no futuro. A pedofilia e a homossexualidade so exemplos por excelncia desta complexida-
de. A primeira foi culturalmente permitida na Antiguidade Grega (Greenberg, 1988), a segunda
apenas em 1990 foi retirada da Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-
10), pela Organizao Mundial de Sade (OMS) visto que na reviso anterior figurava entre
os desvios e disfunes sexuais agrupada ao que hoje se designa por Parafilias. Actualmente, a
homossexualidade referida no cdigo F66 (CID-10), com a ressalva de que a orientao sexual
por si s no para ser considerada perturbao.
As Parafilias segundo a 5 Edio do Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders
(DSM 5) publicado pela Associao Americana de Psiquiatria (APA) em 2013, j so considera-
das um grau no patolgico, designando-se o grau patolgico como Perturbao Paraflica.
Esta classificao parece salientar a importncia do grau de intensidade/severidade dos sintomas
apresentados traduzidos em mal-estar clinicamente significativo para o prprio ou para outros.
Neste sentido, as Parafilias so definidas como prticas sexuais atpicas e as Perturbaes Parafli-
cas incluem a presena de sofrimento, de alteraes significativas no funcionamento e de prticas
sexuais que envolvem indivduos sem o seu consentimento. Os critrios especficos no sofreram
alteraes significativas apenas foram acrescentados itens relacionados com a evoluo da doena
(em remisso ou em ambiente controlado). Este novo enquadramento parece dar espao para
prticas no convencionais entre adultos que actuam consensualmente, sem que a actividade
privada e pblica interaja negativamente, encontrando-se satisfeitos e com integrao normativa
na sociedade, com bom funcionamento na esfera pessoal, interpessoal e socioprofissional.
No entanto e para simplificar a estrutura desta reflexo, irei fazer recurso aos critrios e res-
pectivos cdigos da CID-10, por ser o instrumento adoptado no Sistema Nacional de Sade.
As Parafilias definem-se como um padro de comportamento sexual em que a fonte predomi-
nante de prazer no se encontra no acto sexual, mas sim noutra actividade, fantasia ou objecto.
Caracteriza-se pela presena de desejos, impulsos, fantasias sexuais ou outros comportamentos

417
 Manual de Medicina Sexual
sexuais incomuns, intensos e repetidos, durante um perodo de pelo menos 6 meses, envolvendo
objectos no humanos, sofrimento ou humilhao no prprio ou no parceiro, crianas ou ou-
tras pessoas sem o seu consentimento (Dias Cordeiro, 2002). O diagnstico implica ainda que
o indivduo aja sob a presso destes impulsos, ou seja, fortemente perturbado por eles, interfe-
rindo tambm na sua vida social, profissional e em outras reas de funcionamento consideradas
importantes. As Parafilias tendem a ser mais comuns nos homens do que nas mulheres, podem
diminuir ou aumentar ao longo do tempo (com frequncia intensificam-se em momentos de
stress e ansiedade), as primeiras manifestaes ocorrem com frequncia durante o perodo da
adolescncia (Kafka, 2007) e sempre determinante realizar diagnstico diferencial.
Os tipos de Parafilias e as de maior prevalncia, segundo a CID 10 so:
F65.0 Fetichismo define-se como a forma preferencial ou nica de atingir excitao e satis-
fao sexual usando objectos inanimados (fetiches), dos mais comuns destacam-se roupa in-
terior feminina, sapatos ou botas de cabedal. A actividade sexual pode limitar-se masturbao
enquanto o objecto fetiche manipulado ou pode implicar a solicitao ao parceiro de que use
o objecto durante a relao sexual.
F65.1 Fetichismo Trasvestido caracteriza-se pela presena num homem heterossexual de
impulsos e fantasias sexualmente excitantes, comportamentos repetidos e intensos, associadas ao
acto de trasvestir, usando peas isoladas de vesturio do sexo oposto ou indumentria integral
com recurso a acessrios e maquilhagem. importante fazer diagnstico diferencial face a Per-
turbao de Identidade de Gnero. Nos casos de fetichismo trasvestido, os homens no sentem
disforia com o papel ou identidade de gnero, assumem um comportamento masculino nas suas
relaes sociais, mostrando preferncia heterossexual embora possa ocorrer, ocasionalmente, ac-
tos homossexuais.
F65.2 Exibicionismo envolve a exposio dos genitais a um estranho e fora do contexto
de uma relao sexual. Por vezes, o sujeito masturba-se enquanto se expe ou fantasia expor-
-se. Habitualmente, no existe qualquer inteno ou tentativa de envolvimento sexual com o
estranho.
F65.3 Voyeurismo a existncia recorrente de fantasias sexuais e de comportamentos que
implicam observar pessoas nuas ou em actividades ntimas e sexuais. Geralmente, dirige-se a
estranhos que no se apercebem que esto a ser observados e acompanhada de masturbao.
F65.4 Pedofilia define-se pela preferncia sexual por crianas pr-pberes (13 anos ou me-
nos) e cobre um amplo espectro de actividades heterossexuais ou homossexuais.
F65.5 Sadomasoquismo a preferncia pela obteno da excitao ou prazer sexual pela
produo de sofrimento real, fsico ou psicolgico. Designa-se masoquismo quando o indivduo
prefere obter prazer do prprio sofrimento e sadismo quando inflige sofrimento no outro. Pode
envolver todas as formas de agresso fsica, espancamentos, queimaduras, cortes, etc. ou agresso
psicolgica como subjugao, humilhao e outras formas de desconforto em geral.
F65.8 Frotteurismo consiste em excitar-se sexualmente com o acto de esfregar ou pressionar
alguma parte do corpo contra uma pessoa, sem o seu consentimento, geralmente em locais de
proximidade corporal forada, como transportes pblicos.
F65.9 Outras Parafilias: os exemplos incluem, mas no se limitam a escatologia por telefone
ou computador (contactos obscenos), necrofilia (cadveres), zoofilia (animais), coprofilia (fezes),
urofilia (urina).
Aps definir e caracterizar as Parafilias, pertinente fazer algumas consideraes sobre a in-
terveno teraputica com estes pacientes que resistem a procurar profissionais de sade e muitas
vezes, quando o fazem j se encontram em ruptura com parceiros sexuais, familiares e a socieda-
de por violao da legislao em vigor.
418
Sexualidades diferentes. Par afilias. Homossexualidade
O processo teraputico tem de ser sempre iniciado com o estabelecimento da relao tera-
putica, num contexto seguro e emptico. A sua evoluo mais favorvel quando existe uma
histria de coito alm dos actos paraflicos, egodistonia e motivao para a mudana e nos casos
em que o paciente procura ajuda por sua iniciativa e no por coaco ou obrigaes penais (Dias
Cordeiro, 2002). Por oposio, uma idade precoce de incio da perturbao, uma frequncia
elevada de actos paraflicos, a inexistncia de sentimentos de culpa ou vergonha associados s
actividades desenvolvidas pode condicionar negativamente o processo teraputico.
Como em muitas outras reas da sade mental, as intervenes multidisciplinares so desej-
veis e em geral mais eficazes e promotoras de mudanas significativas. Em paralelo, com a psi-
coterapia individual e/ou grupal, o recurso a psicofrmacos revela-se importante para promover
maior controlo de comportamentos e de outros sintomas associados, numa abordagem integrada
e compreensiva (Kafka, 2007). A interveno psicoteraputica, pode ter como objectivos iniciais
a explorao de histria de vida e antecedentes, reduo de sintomas de ansiedade, depresso
e promoo de adequao social. O investimento em treinos de assertividade e competncias
sociais pode ser significativo, dado que estes indivduos so muitas vezes portadores de grande
dfice de aptides sociais, o que dificulta o investimento em relaes saudveis. Tcnicas cogni-
tivo-comportamentais (por exemplo, tcnicas aversivas e de dessensibilizao sistemtica) podem
ser teis no controlo de comportamentos sexuais compulsivos (Kafka, 2007).
Retomando a segunda parte do ttulo deste texto Homossexualidade, importante come-
ar por referir que os temas que clientes ou casais homossexuais podem trazer terapia sexual ou
conjugal no parecem ser assim to diferentes de clientes ou casais heterossexuais, ressalva feita s
questes relacionadas com a aceitao da sua orientao sexual, muitas vezes, no por si, mas pela
famlia, amigos, entidades patronais,etc.. Muitos destes indivduos comearam a experienciar
diferenas na sua orientao sexual durante o perodo da adolescncia e em muitos destes casos
turbulncia normativa de crescer, acrescem sentimentos de vergonha, culpa, segredo e rejeio
que podero condicionar o desenvolvimento harmonioso da personalidade e ter consequncias
nefastas na auto-estima e autoconfiana.
A interveno teraputica com indivduos que tm uma orientao sexual minoritria, como
o caso da homossexualidade, requer que o terapeuta se sinta livre de preconceitos e julgamen-
tos, mantendo-se disponvel para encarar muitas possibilidades de variaes erticas. Alguns
dos pacientes que procuram ajuda ainda precisam de ter o seu estilo de vida e preferncia sexual
validados por uma figura de autoridade (Nichols & Shernoff, 2007). Esta validao pode ser
determinante na interveno teraputica com clientes que se sentem ainda socialmente margina-
lizados. Por exemplo, uma atitude geral do terapeuta de aceitao face diversidade e o recurso
a uma linguagem neutra quando se explora num primeiro momento da terapia, questes rela-
cionadas com a sexualidade, no condicionando o vocabulrio com a assuno heterossexual,
pode ser sentido como significativo e validante. A adopo deste tipo de linguagem de particu-
lar interesse para os terapeutas, mas tambm para os profissionais de sade em geral.
A ttulo de exemplo de queixas diferenciadas, alguns autores (Nichols & Shernoff, 2007)
referem que entre casais homossexuais, as queixas de vaginismo e dispareunia so queixas raras
porque muitas das mulheres que experienciam estas dificuldades tendem a evitar sexo com pene-
trao, o que no constitui um entrave para estes casais. Por outro lado, a ejaculao retardada em
casais homossexuais tambm nem sempre se constitui como problema ou queixa porque muitos
homens aceitam a masturbao como forma de finalizar um encontro sexual.
Existem caractersticas nestes casais que podem ser interessantes e desafiadoras no desenvol-
vimento do processo teraputico. raro encontrar membros de casais homossexuais totalmente
dependentes economicamente um do outro, o que poder significar que a qualidade do seu
419
 Manual de Medicina Sexual
relacionamento ntimo/sexual poder ser mais central e prioritrio do que em alguns casamentos
heterossexuais tradicionais. Nos casais homossexuais, denota-se ausncia de papis e esteretipos
associados ao gnero, mesmo em casais em que os membros parecem estereotipados na aparncia
fsica, muitas vezes o comportamento no corresponde ao papel definido pelo esteretipo. Esta
ausncia de fronteiras rgidas associadas ao papel de gnero implica menos expectativas (ex. o ho-
mem deve tomar a iniciativa, a mulher deve ser mais submissa), no sendo necessrio ao terapeuta
trabalhar no sentido de minimizar as consequncias negativas destes papis sexuais estereotipa-
dos. Parecem ter um reportrio sexual mais variado porque a penetrao nem sempre o foco
maior da actividade sexual, nem para homens, nem para mulheres. Muitos homossexuais sentem
o orgasmo verdadeiramente da sua responsabilidade, no existindo a falsa crena romntica, de
ser o parceiro que conduz ao orgasmo (Nichols & Shernoff, 2007).
Se a terapia representa sempre um desafio para o terapeuta, a interveno nesta rea requer
dos profissionais uma paleta mais colorida e acutilante de saberes e conquistas, no s ao nvel do
Fazer (tcnicas e conhecimentos), mas tambm do Ser (emptico, confivel e desprovido de pre-
conceitos), na medida em que a expresso de uma resposta sexual normal, saudvel e adaptativa
parece ser cada vez mais permevel ao tempo e s vontades! A realidade dos terapeutas implica
aceitar que nada permanente excepto a mudana!
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Press New York.
420
Violao Sexual
Zlia Vaz
Assistente Graduada de Medicina Geral e Familiar
ARSLVT - USF AlphaMouro
i. Introduo
A violncia sexual considerada uma grave violao dos direitos humanos, atinge todos os pa-
ses, raas, classes sociais e sexo. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), mais de um
tero das mulheres a nvel mundial sero vtimas de violncia sexual, representando um proble-
ma epidmico de sade global.
No existe uma definio universal para os crimes de violncia sexual consensualmente aceite
devido s diferenas socioculturais, nem teorias que expliquem todo o tipo de violncia sexual.
H vrios estudos mas difcil dizer a sua incidncia e prevalncia. Nos homens, geralmente
homossexuais, as estatsticas apresentam maior dificuldade de conhecer a realidade do que no
caso das mulheres, embora mesmo nestas os nmeros sejam subestimados.
Um estudo feito pela OMS em parceria com a Escola de Higiene e Medicina Tropical de Lon-
dres e do Conselho Sul-Africano de Pesquisa Mdica, revelou que cerca de 35% das mulheres a
nvel mundial foram vtimas de violncia fsica e/ou sexual pelo seu parceiro (violncia conjugal)
ou de violncia extraconjugal nalgum momento da sua vida. O estudo revela que a violncia
conjugal a mais frequente e afeta cerca de 30% das mulheres chegando a 35% em algumas
regies enquanto a extraconjugal de 7%. Este estudo o primeiro que apresenta estimativas a
nvel mundial da prevalncia destas duas formas de violncia. Os agressores so maioritariamente
homens adultos de idade mdia, sendo em 50 a 70% conhecidos da vtima.
O resultado do inqurito, violncia contra a mulher, realizado em todos os 28 Estados Mem-
bros na Unio Europeia (UE) pela Agncia dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia
(FRA), refere que uma em cada 3 mulheres (33%) sofreram violncia sexual e/ou fsica desde os
15 anos de idade sendo de 24% em Portugal; 11% das mulheres sofreu uma forma de violncia
sexual desde os 15 anos pelo seu parceiro ou outra pessoa.
A legislao de acordo com o Cdigo Penal Portugus (CPP) 2007 contempla diversos tipos
de violncia sexual:
contra a liberdade sexual > 16 anos: coao sexual (art. 163), violao (art. 164),abuso
sexual de pessoa incapaz de resistncia (art. 165), abuso sexual de pessoa internada (art.
166), fraude sexual (art. 167), procriao artificial no consentida (art. 168), trfico de
pessoas (art.169), lenocnio (art.170) e atos exibicionistas (art.171).
contra a autodeterminao sexual: abuso sexual de crianas < 14 anos (art.172), abuso se-
xual de menores dependentes dos 14 aos 18 anos (art.173), atos sexuais com adolescentes
(art.174), atos homossexuais com adolescentes (art.175), lenocnio e trfico de menores
(art.176).
Violao Sexual (art.164)
1 Quem, por meio de violncia, ameaa grave, ou depois de, para esse fim, a ter tomado
inconsciente ou posto na impossibilidade de resistir, constranger outra pessoa a sofrer ou
421
 Manual de Medicina Sexual
a praticar, consigo ou com outrem, cpula, coito anal ou coito oral punido com pena de
priso de 3 a 10 anos.
2 Quem, abusando de autoridade resultante de uma relao de dependncia hierrquica,
econmica ou de trabalho, constranger outra pessoa, por meio de ordem ou ameaa no com-
preendida no nmero anterior, a sofrer ou a praticar cpula, coito anal ou coito oral, consigo ou
com outrem, punido com pena de priso at 3 anos.
A violao pode distinguir-se de diferentes tipos: a praticada por conhecidos (namorados
/date rape, maridos, pais, amigos, vizinhos) ou desconhecidos.
Em relao realidade da UE segundo dados do inqurito da FRA uma em cada 20 mulheres
(5%) foi vtima de violao desde os 15 anos de idade.
Em relao realidade nacional da violao os estudos so escassos, desconhecendo-se a re-
alidade. O nmero de denncias nas foras policiais nos ltimos anos encontra-se no quadro
seguinte:
2005 2006 2007 2008 2009
Denncias de violao 363 341 306 317 375
Fonte: Ministrio da Administrao Interna/ relatrios de segurana interna
No relatrio anual de segurana interna do total dos inquritos por crimes sexuais abertos
em 2012, mantm-se por ordem de incidncia, o abuso sexual de crianas 46%, a violao 20%
e a pornografia de menores 14%. Nos inquritos por violao investigados pela PJ, prevalecem
as relaes de conhecimento 34%, seguindo-se as familiares 25% e a situao do sem relao
24%. Sabemos que estes nmeros no refletem a dimenso do problema; analisando os nme-
ros da criminalidade nacional nestes relatrios tem pouca expresso. A maioria das vtimas no
denuncia por constrangimento, medo do agressor, da famlia e conhecidos, receio pelo que tem
que passar para provar o ocorrido, medo de ser desacreditada e a desconfiana no sistema judicial,
devido ao questionamento que as faz sentirem-se julgadas (vitimao secundria) e ao sistema de
apoio pouco eficaz. Em muitos casos no se verificam provas devido procura tardia para efetuar
o exame pericial.
Em relao ao local de agresso, a maioria dos estudos refere ser na casa da vtima em cerca
de 30% das situaes, na casa do agressor em cerca de 20%, na casa de amigos em cerca de 4%,
locais pblicos em 2% e desconhecido em cerca de 20 a 30%.
Os fatores de risco de violao sexual so: mulheres e homens com um baixo grau de ins-
truo, a exposio a maus tratos/abuso na infncia, o consumo abusivo de lcool, as alteraes
da personalidade antissocial, os homens com mltiplas parceiras, as sociedades onde os homens
tm direitos discriminatrios em matria sexual, e devido ainda s penas judiciais serem pouco
dissuasoras.
Ainda persistem alguns mitos sociais e culturais que proporcionam a violao contra as mu-
lheres:
a atividade sexual representa um indicador de masculinidade
as relaes sexuais so um direito do homem no casamento
as jovens tm a responsabilidade de satisfazer os desejos sexuais dos homens
causada pelo abuso de lcool e drogas
faz parte da natureza do homem devido sua superioridade masculina
o desejo de serem violadas
praticada por indivduos mentalmente perturbados
so propriedade do marido e como tal tm o dever de satisfaz-lo sempre que ele desejar.
422
Viol ao Sexual
Em relao aos agressores:
alteraes psicolgicas por crescimento em famlia disfuncional e violenta.
fatores stressantes como a pobreza.
geralmente tm mais fora fsica e mais poder econmico e social.
A preveno desta forma de violncia encontra-se numa fase inicial havendo ainda mui-
to para se fazer, passando por vrias estratgias globais, segundo as orientaes da OMS.
Iniciando-se pela mesma definio de violao nas diversas culturas e sociedades; conhecer
as prevalncias, causas e os fatores de risco atualizados em cada regio para se poder estabe-
lecer as estratgias adequadas; monitorizar ao longo do tempo as alteraes da prevalncia e
as suas caractersticas; a preveno primria dirigida aos jovens; aumentar a educao para as
mulheres; alterar as leis que descriminam as mulheres; prevenir todas as formas de violncia
e maus-tratos na infncia; diminuir globalmente o consumo de lcool.
2010 2011 2012 II. Consequncias da violao
424 374 192
A violao provoca nas suas vtimas uma multiplicidade de efeitos individuais, fsicos, ps-
quicos e emocionais assim como interfere no seio familiar, laboral e social. Os danos podem
durar toda a vida e repercutir-se em varias geraes, com graves consequncias:
danos fsicos - traumatismos fsicos/por vezes morte, infees sexualmente transmitidas
(IST), gravidez indesejada, complicaes da gravidez e ginecolgicas,
danos psicolgicos/emocionais - sndroma do trauma da violao (STV), perturbao
de stress ps-traumtico (PSPT), depresses, perturbaes de ansiedade, patologia do
sono.
As vtimas apresentam maior propenso para comportamentos de risco para a sade:
abuso de lcool e drogas, sexo no seguro, perpetuao da violao por insegurana e maior
vulnerabilidade levando por vezes ao suicdio.
A vtima necessita de uma abordagem multidisciplinar, adaptando-se melhor quando tem
um apoio precoce e adequado dos familiares, funcionrios da sade, policiais e judiciais. A
priso do agressor um instrumento teraputico importante assim como a terapia de grupo.
III. Contacto com a vtima de violao sexual
Os servios que podem acompanhar a vtima so os servios de sade, os servios mdico-
-legais, as entidades policiais, o Ministrio Pblico e os servios de apoio a vtima. Estes
profissionais devem:
tranquilizar e transmitir confiana sem fazer juzo.
recolher informaes: idade da vtima e do suspeito; contexto da ocorrncia; tipo de
agresso; tempo decorrido; possibilidade da destruio dos vestgios; desejo em apresen-
tar queixa se suspeita no configura crime pblico.
estabelecer a urgncia em termos mdico-legal, para colheita e preservao dos vest-
gios biolgicos at 72 horas; nos casos em que no seja possvel, ponderar o benefcio
para a vtima em adiar o exame.
fornecer informao sobre a preservao de vestgios biolgicos: no comer, beber ou
fumar; no lavar a boca nem os dentes; no tomar banho nem lavar os rgos genitais;
no mudar de roupa e se o tiver feito preservar a que usou no dia da ocorrncia, se pos-
423
 Manual de Medicina Sexual
svel seca e em sacos de papel; no lavar as mos nem cortar ou limpar as unhas; no se
pentear; no urinar nem evacuar, caso tenha que o fazer, conservar numa embalagem
adequada; no mudar nada no local da violao.
IV. Exame pericial
Caso seja admissvel a colheita de vestgios e a ocorrncia tiver lugar numa rea onde
exista um servio mdico- legal, a vtima deve ser para a encaminhada e contactar-se o
perito mdico. Caso contrrio deve ser referenciada para o servio de urgncia (SU) do
hospital da rea, devendo o mdico do SU realizar o exame e recolha de vestgios com apoio
telefnico da medicina legal.
A vtima pode ser enviada ao servio mdico-legal atravs das entidades judiciais ou
judicirias, dos hospitais ou de associaes de apoio vtima. A vtima ou os representantes
podem solicitar a realizao da percia mdica porque os servios mdico-legais podem
receber a queixa ou denncia.
O exame importante, tendo em vista a obteno da prova mdico-legal, embora num
elevado nmero de casos seja negativo devido participao/denncia tardia, destruio
dos vestgios pelas vtimas ou abusadores, ou pelo facto de grande parte das prticas sexuais
no deixarem vestgios (a cicatrizao das leses anogenitais rpida e muitas vezes total; a
penetrao no causa necessariamente leses e por vezes no completa; a ejaculao pode
acontecer fora ou no preservativo).
1. Colheita de Informao
A entrevista a tcnica mais usada, na maioria das vezes com a interveno de psiclogos.
O objetivo caracterizar o ocorrido, pesquisar fatores de vulnerabilidade da vtima (re-
lao com o abusador, capacidade de se proteger, insero social, sade mental), verificar a
possibilidade de outras possveis vtimas e valorizar o risco de recidiva.
Compreende trs fases:
introduo- apresentao dos profissionais, explicao do objetivo da entrevista, asse-
gurando a confidencialidade.
explorao- alternncia entre questes abertas e fechadas, de opo ou hipotticas, sem
insistir nas perguntas, estar atento linguagem verbal e no verbal e aos sinais de alerta
anotando todas as observaes.
concluso- explicar e preparar a vtima para os passos seguintes.
2. Exame Fsico Mdico-Legal e Colheita de Vestgios
O objetivo demonstrar vestgios de uma violao sexual e a interpretao pericial das
leses. De modo a tranquilizar e transmitir confiana, o mdico deve explicar o modo e o
motivo de realizao do exame. Este deve ser completo e breve, com foto documentao dos
achados relevantes, aps consentimento informado. A vtima deve despir-se em cima de um
papel de filtro branco/papel de captao, para que os vestgios na roupa sejam preservados.
Roupas com manchas ou rasges devem ser preservadas em saco de papel, os itens molhados
devem ser separados assim como possveis absorventes usados pela vtima. O exame comea
pela cabea com a inspeo dos cabelos, com corte de madeixas empastadas e colheita de
cabelos secos, atravs de penteado. Observa-se toda a pele fazendo zaragatoas hmidas se
suspeita de saliva ou esperma e secas subungueais ou corte de unhas. Tambm se efetuam
424
Viol ao Sexual
zaragatoas secas nas cavidades oral, anal, vaginal, e hmidas nas regies circundantes sem
esquecer a inspeo do pelo pbico. Exame da regio anal: procurando a existncia de dila-
tao, hematomas, fissuras, escoriaes ou laceraes. No caso de sodomia pode observar-se
diminuio da gordura e adelgaamento perianal. Com a flexibilidade do esfncter anal, o
cuidado e a lubrificao pode no apresentar leses mesmo no caso de penetrao. Exame
da regio genital feminina: o edema dos pequenos lbios, com cor vermelho arroxeado ou
com eroses, a presena de cicatrizes, laceraes, escoriaes, ou significativa distenso da
forma do hmen podem levantar suspeio de possvel penetrao.
3. Exames Laboratoriais
Os estudos incluem: pesquisa microscpica de espermatozides, pesquisa de esperma, tipa-
gem de STRs autonmicos e do cromossoma Y. A sua presena pode confirmar o crime e
permite atravs de estudo de ADN identificar o agressor.
Nos casos em que existe evidncia de violao deve ser seguido pelo Mdico de Famlia
para diagnstico de possvel gravidez ou IST (VIH, Hepatite B, Sfilis, Gonorreia, Clamdia
e Tricomonase). Se necessrio profilaxia para IST e contraceo de emergncia.
V. Papel da psicologia forense
Importante para a obteno da prova pericial, sendo de extrema importncia e deciso para
o sistema judicial pois auxilia a investigao e a avaliao e compreenso dos factos. Abran-
ge a avaliao do estado mental, do funcionamento global e cognitivo, do impacto causado
pela violao e as suas estratgias de coping assim como o dano causado.
Podem ter que testemunhar sobre comportamentos especficos das vtimas de violao,
as reaes comuns e o diagnstico do PSPT e da STV.
VI. Comentrio final
O exame mdico forense em caso de suspeita de violao colabora na investigao criminal
atravs da pesquisa e interpretao dos vestgios. O xito desta tarefa garantido com um
trabalho multidisciplinar e interinstitucional. Os profissionais envolvidos devem atuar de
forma articulada, tendo como objetivo o apoio e proteo da vtima conhecendo as tcnicas
de abordagem adequadas; so passos fundamentais para minimizar graves consequncias
psicossociais e por vezes fsicas.
O Mdico de Famlia, tem um importante papel na referenciao atempada e adequada,
com cuidados para a preservao de eventuais vestgios biolgicos, sendo importante co-
nhecer os fatores de risco, os sinais e sintomas para uma deteo precoce, prevenindo assim
uma possvel futura ocorrncia.
425
 Manual de Medicina Sexual
BIBLIOGRAFIA
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426
DIFERENCIAO SEXUAL
E PERTURBAES
DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL
Nuno Louro
Assistente Hospitalar de Urologia
C.H.P. - Hospital de Santo Antnio
Introduo
O termo Perturbaes do Desenvolvimento Sexual (conhecido pela sua sigla em ingls DSD
Disorders of Sexual Development) foi proposto em 2005 e refere-se s situaes nas quais o
desenvolvimento sexual cromossmico, gonadal ou anatmico atpico. Esta alterao da
nomenclatura, visa a eliminao de termos como intersexo, pseudo-hermafroditismo e her-
mafroditismo, assim como de qualquer rtulo diagnstico baseado no gnero, pois existe a
percepo de que estas designaes acarretam um certo peso pejorativo e eventualmente a
ideia de um terceiro gnero.
Em cerca de um em cada 300 nascimentos existem alteraes genitais nascena. As ano-
malias complexas que podem tornar difcil a atribuio imediata do gnero so mais raras,
1 em cada 5000 nascimentos, mas podem ter implicaes importantes, no s mdicas mas
tambm de ordem psicossexual e social.
Fisiologia do Desenvolvimento Sexual
s 6-7 semanas, os fetos de ambos os sexos possuem dois tipos de ductos internos: os ductos de
Mller (paramesonfricos) e os ductos de Wolff (mesonfricos). Na presena de determinados
factores genticos (dos quais o SRY regio do cromossoma Y determinadora do sexo a
mais conhecida) a gnada bipotencial evolui para testculo. As clulas de Sertoli segregam a
hormona anti-Mlleriana a qual ir inibir o desenvolvimento das trompas, tero, colo e tero
superior da vagina. As clulas de Leydig iniciam a produo de testosterona iniciando-se a
virilizao dos genitais externos. Se os testculos no se desenvolverem, o ducto mesonfrico
degenera, assistindo-se proliferao do ducto paramesonfrico e das estruturas femininas.
Classificao
A proposta actual, apesar de ainda no ser a ideal, baseia-se no perfil cromossmico e compre-
ende trs grupos: DSD 46,XX; DSD 46,XY e DSD ligada aos cromossomas sexuais.
DSD - Cromossoma Sexual
Este tipo de perturbao est associada a uma alterao numrica do cromossoma sexual, le-
vando a um desenvolvimento gonadal anmalo. Neste grupo as perturbaes mais frequentes
so o Sndrome de Klinefelter e variantes (47,XXY), o Sndrome de Turner e variantes (45,X),
a Disgenesia Gonadal Mista (45,X/46,XY) e a DSD Ovotesticular. Neste grupo de doentes as
manifestaes clnicas so muito variveis, desde a virilizao parcial com genitais ambguos
ao nascimento at um fentipo totalmente masculino ou feminino.
427
 Manual de Medicina Sexual
DSD 46,XY
Este tipo de alteraes pode advir de perturbaes do desenvolvimento testicular ou da
sntese/aco dos andrognios. Entre os primeiros podemos encontrar a Disgenesia Go-
nadal Completa ou Parcial, a Regresso Gonadal e a DSD Ovotesticular. No caso dos
segundos podemos ter defeitos da sntese de andrognios (deficincia da 17-hidroxieste-
ride desidrogenase ou da 5-alfareductase), defeitos do receptor de hormona luteinizante
(LH) (hipoplasia/aplasia das clulas de Leydig), Insensibilidade aos Andrognios Parcial
ou Completa (CAIS, PAIS), Perturbaes da Hormona anti-Mlleriana ou do seu recep-
tor (sndrome de persistncia dos ductos de Mller), entre outros. Os indivduos com este
tipo de perturbaes caracterizam-se por genitais externos ambguos ou femininos, sendo
que as gnadas masculinas so palpveis na maioria dos casos. A falncia da determinao
testicular resulta num fentipo feminino, enquanto as alteraes genticas que resultam
num desenvolvimento testicular parcial podem levar a um vasto espectro de masculini-
zao incompleta.
DSD 46,XX
Estas alteraes podem resultar de perturbaes do desenvolvimento ovrico (DSD Ovotesti-
cular, DSD Testicular, Disgenesia Gonadal) ou de excesso de andrognios fetais (associado ou
no a Hiperplasia Congnita das Suprarrenais).
A maioria das crianas 46,XX virilizadas tm Hiperplasia Congnita das Suprarrenais
(mais frequentemente deficincia da 21-hidroxilase ou da 11-hidroxilase ou, mais rara-
mente, da 3-hidroxiesteride desidrogenase). Das causas de excesso de exposio fetal aos
andrognios sem Hiperplasisa Congnita das Suprarrenais as mais frequentes so a deficincia
da aromatase, defeitos do gene POR, causas maternas, luteoma ou iatrogenia.
Abordagem Clnica
O diagnstico de uma perturbao do desenvolvimento sexual pode ocorrer em trs mo-
mentos distintos. Na avaliao pr-natal pode ser aparente uma discordncia entre o aspecto
ecogrfico dos genitais do feto e o caritipo, quando conhecido. Mais frequentemente, o
diagnstico sugerido nascena, na presena de genitais atpicos e eventualmente ambguos.
Uma outra possibilidade que o diagnstico seja mais tardio, como por exemplo quando uma
rapariga submetida a cirurgia por hrnia inguinal, na qual se encontram testculos ou que
apresenta sinais de virilizao na puberdade, assim como em casos de amenorreia primria.
Histria Clnica
A anamnese deve explorar factores relacionados com consanguinidade parental, doenas com
perda de sais, morte infantil inexplicada e anomalias genitais nos familiares. Deve ser tambm
pesquisada a eventual exposio materna a potenciais disruptores endcrinos.
Exame Fsico
Deve ser efectuada uma descrio detalhada das anomalias dos genitais externos, da presen-
a ou ausncia de gnadas assim como a existncia concomitante de outras malformaes
congnitas. Os achados comuns que podem indiciar a presena de uma DSD so um aspecto
masculino com anomalias dos genitais externos (hipospdias severo com escroto bfido, crip-
torquidia uni ou bilateral com hipospdias, testculos no palpveis bilateralmente) ou, no
caso de aspecto feminino, anomalias como clitris aumentado, fuso labial posterior e massa
labial/inguinal.
428
DIFERENCIAO SEXUAL E PERTURBAES DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL
Exames auxiliares de diagnstico
Os exames iniciais mais importantes so o caritipo, a ecografia plvica para avaliar a presena
de estruturas Mllerianas e o doseamento dos nveis sricos de sdio, potssio e de 17-hidro-
xiprogesterona aps os 3 dias de vida. Outros testes usados frequentemente so o doseamento
dos nveis de testosterona, dihidrotestosterona e androstenediona, cortisol, gonadotrofinas e
hormona anti-Mlleriana. Pode ainda ser necessrio realizar um teste de estimulao com
gonadotrofina corinica humana. A investigao gentica, apesar de promissora, ainda no
est universalmente disponvel. Para alm da ecografia poder ser necessrio realizar resso-
nncia magntica, exames contrastados convencionais ou exame endoscpicos. Raramente o
diagnstico efectuado pela histopatologia da gnada.
O impacto destas situaes muito varivel e estende-se por muitas vertentes, da a neces-
sidade de um correcto diagnstico e avaliao por equipas multidisciplinares que consigam
entender as mltiplas consequncias de qualquer estratgia teraputica. Como exemplos temos
a dificuldade, por vezes, da atribuio do gnero, e as consequncias pessoais, familiares e
sociais de uma incorrecta atribuio; o desenvolvimento da identidade e papel de gnero, in-
dubitavelmente multifactoriais mas nos quais o gnero anatmico poder ter uma contribui-
o importante; as questes relacionadas com a auto-imagem corporal e ainda a possibilidade
de problemas de fertilidade, neoplasias das gnadas, reteno de fludos e de dismenorreia e
disfuno sexual.
Atribuio do Gnero
A atribuio do gnero deve ser efectuada apenas aps se ter completado o processo de diag-
nstico, com uma investigao clnica, gentica, bioqumica e psiquitrica completas. Todo
o processo deve ser totalmente explicado aos pais, os quais devem partilhar das discusses e
decises.
Cirurgia na DSD
As principais razes para se efectuarem cirurgias nestes indivduos so a melhoria cosmtica
do aspecto dos genitais externos e da funcionalidade, quer a nvel da mico quer da activida-
de sexual. Apesar de se efectuarem h dcadas, esto ainda envolvidas em muitas controvr-
sias. Uma das principais a idade em que devem ser efectuadas, no existindo, actualmente,
consenso em relao a esta temtica.
O resultado funcional das tcnicas de feminizao e masculinizao deve ser tido em
considerao e no apenas os resultados cosmticos.
Os ovrios so habitualmente preservados excepto se estiverem associados a tecido testi-
cular disgensico (elevado risco de malignidade). Os testculos so habitualmente descidos ou
removidos (se houver risco elevado de malignidade ou nos casos de insensibilidade completa
aos andrognios ou deficincia da 5 alfa-reductase). Nestes casos podem ser colocadas prteses
testiculares na puberdade.
Os remanescentes mllerianos podem ser removidos se provocarem sintomas.
Sexualidade
A entrada na puberdade frequentemente marcada por muitas dvidas e ansiedades rela-
cionadas com a sua masculinidade / feminilidade, orientao sexual e adequao prtica
de uma sexualidade satisfatria e normal. frequente adiar o incio dos relacionamentos
ntimos devido a estas inseguranas, existindo evidncia de que h uma maior probabilidade
de disfuno sexual nestes indivduos. Sendo assim, devem ser preparados desde cedo para
429
 Manual de Medicina Sexual

PERTURBAES DA IDENTIDADE
esse momento, obtendo a possibilidade de contacto frequente com um profissional de sade
devidamente qualificado para ajudar a ultrapassar essas questes.

Lidar com a Informao SEXUAL. TRANSEXUALIDADE

A partilha de informao entre a equipa mdica e os pais e crianas obriga a uma abordagem
flexvel que tenha em conta a literacia dos mesmos e o seu status emocional. Deve ser oferecida
informao clara sobre o desenvolvimento psicossexual das crianas com este tipo de patolo-
gia, assim como iniciar uma aprendizagem sobre as diferenas entre a identidade de gnero, o
papel de gnero e a identidade sexual.
O tipo de informao que a famlia pode ou deve partilhar com o seu meio social muito
indefinido, pelo risco de estigmatizao ou rejeio.
Concluso
A abordagem diagnstica e teraputica deste grupo de distrbios no difere de qualquer outra
patologia, uma vez que obter um diagnstico correcto, usando as ferramentas adequadas, e
adequar a teraputica o mais correctamente possvel situao diagnosticada so passos fun-
damentais para um bom resultado final. Existem, no entanto, particularidades destas pertur-
baes, com grande envolvimento psicossocial, que, se mal orientados, podero pr em causa
todo o processo. Sendo assim, essencial que estas situaes sejam orientadas por equipas
multidisciplinares e com o mximo de experincia possvel para que seja permitido que estas
crianas, ao atingir a idade adulta, tenham um elevado grau de satisfao com as teraputicas
efectuadas e que se sintam plenamente ajustadas.
Equipa URGUS:
Francisco Falco
Assistente Graduado de Ginecologia no Servio de Ginecologia do C.H.U.C. - Coimbra
Francisco Rolo
Assistente Graduado Snior de Urologia no Servio de Urologia do C.H.U.C. - Coimbra
Graa Santos
Assistente Graduada de Psiquiatria Responsvel da Consulta de Sexologia e Terapeuta Sexual do Centro de
Responsabilidade Integrado do Servio de Psiquiatria do C.H.U.C. - Coimbra
Lgia Fonseca
Coordenadora da URGUS, Assessora Superior de Psicloga Clnica e Terapeuta Sexual do Centro de Respon-
sabilidade Integrado do Servio de Psiquiatria do C.H.U.C. - Coimbra
Giselda Carvalho
Assistente Hospitalar de Ginecologia no Servio de Ginecologia do C.H.U.C. - Coimbra

Susana Pinheiro
Assistente Hospitalar de Cirurgia Plstica Reconstrutiva e Esttica no Servio de Cirurgia Plstica e Queima-
dos do C.H.U.C. - Coimbra

Margarida Bastos
Assistente Hospitalar de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo C.H.U.C. - Coimbra

Henrique Dinis
Interno de Formao Especfica de Urologia no Servio de Urologia do C.H.U.C. - Coimbra

Ricardo Carvalho
Interno de Formao Especfica de Cirurgia Plstica Reconstrutiva e Esttica no Servio de Cirurgia Plstica
e Queimados do C.H.U.C. - Coimbra

I- AVALIAO PSICOLGICA E PSIQUITRICA

Introduo
Transexualidade, Transexualismo, Perturbaes de Identidade de Gnero, Sndrome de
Harry Benjamin, ou ainda Disforia de Gnero so expresses que designam a mesma situa-
o. Actualmente, esta condio, surge no DSM-5 (Manual de Diagnstico e Estatstica das
Doenas Mentais publicado pela Associao Americana de Psiquiatria)1,2 , sob a designao

430 431
 Manual de Medicina Sexual
de disforia de gnero sendo caracterizada como uma incongruncia entre o fentipo
fsico e a identidade de gnero. A Identidade de Gnero consiste no sentimento de per-
tena a um sexo e adopo do papel de gnero correspondente. Habitualmente identidade
de gnero corresponde ao sexo biolgico, o que no acontece nos transsexuais. Indivduos
cujo gnero permanentemente sentido e expressado como o oposto ao sexo atribudo
nascena, independentemente da sua situao face cirurgia de reatribuio sexual genital
(abarca as situaes de pr e ps-operatrio, bem como a no inteno de submisso cirur-
gia). Trata-se de processos de migrao de gnero3. A maioria dos indivduos que procura
ajuda clnica, so jovens e adultos clinicamente denominados actualmente de transexual
masculino-feminina (M-F) e transexual feminina-masculino (F-M), privilegiando-se,
assim, o sexo biolgico, ao invs da sua identidade de gnero, termos adoptados pela maioria
dos estudos recentes, na medida em que esta atribuio se pode manter depois das cirurgias.
As variaes s normas sociais em geral, e na sexualidade em particular, permitem novas
formas de ser e pensar. A possibilidade de existirem outras categorias sexuais , com alguma
frequncia, encarada como fora da norma, doentia ou perversa. Quando existe incongru-
ncia entre o corpo sexuado e a vivncia de gnero, impe-se o sofrimento. Com base em
medos e referenciais restritos, surgem comportamentos de excluso e preconceito contra
estes indivduos4,5. Nos ltimos anos, tem-se verificado uma reivindicao da despatologi-
zao da transexualidade e a possibilidade de uma soluo psicoteraputica vista como um
dolo, ou restrio liberdade individual. Simultaneamente a transexualidade , cada vez
mais, encarada como um fenmeno essencialmente neuro-endocrinolgico, por oposio
a qualquer forma psicognica. No incio deste sculo, ficou claro que o processo de dife-
renciao sexual no acaba com a formao da genitlia. O papel de gnero e a identidade
desenvolvem-se durante um largo perodo de tempo e so influenciados por vrios factores
que interagem entre si.
Etiologia
Quanto etiologia da transsexualidade vemos teorias que vo desde uma perspectiva psico-
lgica evolutiva puramente biolgica ou gentica,6,7,8. As teorias biolgicas, tm-se dividi-
do em diversas linhas: 1-Durante a fase de gestao importante um equilbrio hormonal
para acontecer o correcto dimorfismo cerebral. Ou seja, o crebro do feto masculino ter
que ser masculinizado por andrognios produzidos pelas gnadas fetais. Este processo pode
ser perturbado de mltiplas formas. Alguns autores defendem que alteraes neste processo
de dimorfismo podem levar Perturbao da Identidade de Gnero (transsexuais). 2- Um
antignio H-Y parece modelar a produo de hormonas pela gnada fetal e embora parea
estar associado perturbao de identidade de gnero, tal no foi provado. 3- Diferen-
a cerebral em algumas estruturas do crebro nomeadamente Stria terminalis, nos casos
masculino-feminino. 4- Estudos recentes procuram uma relao entre transsexualismo e
ordem de nascimento na fratria. Numa perspectiva psicolgica, as teorias da aprendizagem
social, postulam que o processo de identificao vlido, na formao da identidade de g-
nero propondo que o resultado da socializao primria da criana atravs da observao,
reteno e imitao de um modelo que pode surgir tanto dos pais como de outros indiv-
duos9. As teorias comportamentais, consideram que a educao, a cultura e os modelos de
figuras prximas da criana so importantes na determinao da identidade sexual e podem
desempenhar um papel negativo. No entanto, s por si se tal fosse causa de transsexualidade,
ento esta perturbao deveria ser mais frequente (existe 1 transsexual para 50 000 pessoas
na populao geral). As teorias de desenvolvimento Cognitivo, entretanto, propem que a
432
PERTURBAES DA IDENTIDADE SEXUAL. TRANSEXUALIDADE
criana desenvolve progressivamente a noo de gnero e a que gnero pertence, bem como
a sua imutabilidade, podendo a identificar-se com os valores pertencentes ao seu gnero. As
noes das diferenas genitais s acontecem aps estabelecida a identidade de gnero10. Ape-
sar de que cada vez mais se defender uma base biolgica que justifique a transsexualidade,
o ambiente, ter um papel significativo na forma como a transsexualidade se ir expressar,
permitindo desenvolver intervenes mais adequadas5.
Avaliao e Diagnstico
O diagnstico da transexualidade essencialmente clnico, sendo mnimas as contribuies
de exames laboratoriais ou psicolgicos para a definio da identidade. Assim, funda-
mental uma preciso diagnstica que depender de uma histria clnica o mais completa
possvel, obtida durante vrias sesses e que inclui tambm informao de familiares e
conhecidos. Posteriormente e s aps uma razovel certeza do diagnstico se estendero
a avaliao e interveno a outras especialidades da equipa teraputica. Existem alguns
instrumentos que podem completar a avaliao psicolgica, nomeadamente: a entrevista
de Histria Sexual (SHI11; questionrio de Identidade de Gnero/ Disforia de Gnero para
Adolescentes e Adultos12 (GIDYQ-AA: 2 verses transsexuais femininos e masculinos); es-
cala de Identidade de Gnero Feminino (FGIS13); Cross-Gender Fetishism scale14 (CGFS);
Perfil de Identidade de Gnero15 (GIP); Avaliao Estandardizada para Transsexuais ps-
-cirurgia16 (SRFPT).
Diagnstico Diferencial
Deve ser colocado com perturbaes psiquitricas, em que a convico de pertena ao sexo
no biolgico adquire carcter delirante, como por ex. psicose esquizofrnica. Tambm per-
turbao parafilica, em que travestir-se se associa a excitao sexual (auto-ginefilia, fetichis-
mo) devem ser excludas, bem como todas as expresses no conformes ao papel de gnero
socioculturalmente vigente.
Estratgias de Interveno
Enquanto no passado se procurava levar o indivduo transexual a pensar, segundo o seu sexo
gentico, com as mais variadas terapias psiquitricas e/ou psicolgica, actualmente reconhece-
-se que estas tentativas s agravam e aumentam o drama de viver num corpo errado. O
paradigma actual de adequar o corpo mente e no a mente ao corpo. Adequar no sig-
nifica mudar mas sempre possvel modificar, o corpo para o aproximar da imagem que o
indivduo tem de si prprio17. A abordagem teraputica da transsexualidade individualizado,
isto , para alguns indivduos o processo passa pelo tratamento psicoteraputico, hormonal
e cirurgia de reatribuio sexual; outros decidem por uma, ou duas, destas fases. A deciso
da interveno teraputica passa por uma equipa multidisciplinar de psiquiatria, psicologia,
endocrinologia, ginecologia, urologia e cirurgia centrada no individuo transsexual e seus ob-
jectivos. Como populao heterogenia que so, os motivos que levam procura de ajuda, so
diversos, nomeadamente: explorar a sua identidade e expresso de gnero, aumentar o apoio
social, melhorar a imagem corporal, promover a resilincia, entre outros. Grande parte do
trabalho psicoteraputico deve ser dedicada consciencializao de que a maioria dos proble-
mas no ser resolvida apenas com a cirurgia. Frequentemente o foco do tratamento posto,
pelo prprio, na adequao do corpo ao desejado, atravs de hormonoterapia ou cirurgias18.
Contudo, a psicoterapia tem um papel importante na adaptao dos transsexuais s situaes
pr e ps-operatrias19.
433
 Manual de Medicina Sexual PERTURBAES DA IDENTIDADE SEXUAL. TRANSEXUALIDADE

Standars Of Care 7 (SOC 7, da WPATH) Avaliao Inicial

A WPATH (Associao Profissional Mundial para a Sade Transgnero), organizao inter- Uma das preocupaes a excluso de patologias como os distrbios da diferenciao sexual
nacional, constituda por equipa multidisciplinar, tem como objectivo ajudar os profissionais a ( Quadro 1).
entenderem os padres de tratamento para transsexuais, transgneros e pessoas de gnero no con-
forme, atravs da divulgao dos Standars Of Care (SOC). Os SOC so diretrizes clnicas flexveis, ADS Cromossmicos ADS 46, XY ADS 46, XX

permitindo adaptar intervenes s necessidades dos indivduos. Existem variaes, que so tidas Distrbios do desenvolvimento
em conta, entre vrios pases, como nos prprios pases, conceitos tais como a construo social de gonadal (testicular) Distrbios do desenvolvimento
Disgenesia gonadal completa (S. gonadal (ovrio)
gnero, epidemiologia da identidade de gnero, acesso e custos dos tratamentos, terapias actuais, 45, X (S. Turner e variantes) Swyer) DDS ovotesticular
etc. A verso mais recente (SOC, 7 Ed., WPATH) postula que tal como a orientao sexual, o Disgenesia gonadal parcial DDS testicular
fenmeno transgender dever ser visualizado como um continuum de transgender ao transexu- Regresso gonadal Disgenesia gonadal
DDS ovotesticular
alismo. Classificar as variaes de gnero em categorias rigidificadas, no facilita a compreenso
do fenmeno transgender, assim como pode gerar riscos ao querer encaixar os indivduos em Distrbios da sntese e aco dos
andrognios
categorias21. Neste sentido, os SOC procuram alargar o espectro de identidades, isto , no existe Defeitos da biossntese (HCSR)
Excesso de andrognios
apenas uma forma de se ser transsexual e no tem de espelhar a ideia de uma mudana de sexo. Fetal (ex: dfice 21-H ou 11-H)
47, XXY (S. Klinefelter e variantes) Defeitos da aco (CAIS, PAIS)
Fetoplacentar (dfice aromatase)
Defeitos do receptor da LH
Materno (luteoma, exgenos)
(aplasia e hipoplasia das clulas
Concluso de Leydig)
Num mundo onde se vm os gneros como uma dicotomia homem/mulher-macho/fmea,
Outros Outros
assiste-se a uma maior afirmao da comunidade transgender em despatologizar quem, no se 45, X / 46, XY (disgenesia gonadal
Hipospadias severas Atresia vaginal
mista ou ADS ovotesticular)
sente enquadrado nestes critrios. Os indivduos transgender procuram, desconstruir os cons- Extrofia da cloaca Extrofia da cloaca
tructos de gnero e sexo por os considerarem restritivos. Acredita-se que a sexualidade 46, XX / 46, XY
humana, particularmente, o conceito de identidade de gnero so constructos que, inevitavel-
Quadro 1: Anomalias da Diferenciao Sexual. (Adaptado de I A Hughes et al. Consensus statment on management of intersex disorders.
mente, iro sofrer mudanas, tais so as transformaes sociais. Em 2011 foi criada a Unidade Archives of Disease in Childhood 2006. www.archdischild.com)
Reconstrutiva Gnito-Urinria e Sexual (URGUS), no Centro Hospitalar e Universitrio de
Coimbra (CHUC), com o fim de dar resposta no servio Nacional de Sade s cirurgias de Uma avaliao clnica inclui a identificao civil, antecedentes pessoais nomeadamente a
reatribuio sexual. puberdade e funo sexual, antecedentes familiares relevantes e a histria da perturbao de
identidade de gnero. De entre os exames laboratoriais a solicitar destacam-se o caritipo,
anlises gerais e as sugeridas pela avaliao clnica. Endocrinologicamente devem ser avalia-
II. INTERVENES MDICAS. PAPEL DA ENDOCRINOLOGIA dos os eixos hipotlamo-hipfise gnadas, tiride, suprarrenal, prolactina e somatotrofina.
Excluir patologia infecto-contagiosa e a imagiologia ser orientada para sexo biolgico no-
Introduo meadamente abdominal, mamria e plvica. recomendado avaliar o risco cardiovascular e
A transsexualidade definida como uma perturbao da identidade de gnero em que existe a massa ssea. Esta avaliao inicial permitir detectar patologia concomitante. Nas situaes
uma discordncia entre o sexo biolgico e a convico da pertena ao outro sexo. A aborda- de transsexualismo F-M efectuada avaliao ginecolgica. Nas situaes de M-F pode ser
gem engloba as especialidades de psiquiatria, psicologia, endocrinologia e cirurgia plstica, necessria avaliao urolgica.
urolgica e ginecolgica. Aps o diagnstico efectuado pela psiquiatria/psicologia o endo-
crinologista efectuar uma avaliao clnica, laboratorial e endocrinolgica. O objectivo Tratamento Hormonal
excluir a existncia de outra patologia da rea da sexualidade, diagnosticar doenas associadas Na idade adulta e aps o diagnstico, avaliao clnica, consentimento informado e no ha-
e instituir e monitorizar a teraputica hormonal ao longo de toda a vida do individuo. A pre- vendo contra indicao institui-se a terapia hormonal. A terapia hormonal visa reduzir os
valncia em Portugal desconhecida. A etiologia permanece desconhecida No existe at ao nveis hormonais endgenos e os caracteres sexuais secundrios do sexo biolgico e induzir
momento, o conhecimento sobre os mecanismo biolgicos, epigenticos ou outros que levam as caractersticas sexuais do sexo desejado. As modificaes pretendidas so progressivas. Al-
a determinao da identidade de gnero. Est equacionada a possibilidade de uma anomalia da gumas doenas associadas podem contraindicar absoluta ou relativamente a teraputica hor-
diferenciao sexual do SNC ainda no objectivada. Tambm no existe diferena nos nveis monal. O tratamento da transsexualidade pode estar indicado nos jovens adolescentes ou na
hormonais dos esterides sexuais nestes indivduos. A noo de percepo da pertena a um idade adulta. Os protocolos so diferenciados.
sexo evolui gradualmente desde a infncia at idade adulta. O diagnstico efectuado pela Nos adolescentes o acompanhamento psicolgico indispensvel durante todo o processo.
psiquiatria/psicologia baseada nos critrios do DSM-IV e desde 2013 no DSM-V em que o O consentimento informado assinado pelo adolescente e pais ou representante legal. Est
transsexualismo referenciado como uma disforia de gnero. A reatribuio sexual um de- preconizada a frenao da puberdade no incio da adolescncia e a induo pubertria do
safio para a equipa multidisciplinar e desenvolve-se em cinco etapas: diagnstico, psicoterapia sexo desejado s aps os 16 anos. A elevada taxa de remisso na adolescncia, impe que as
ou aconselhamento, experincia de vida real, terapia hormonal e cirrgica. teraputicas hormonais sejam reversveis. A Avaliao prvia semelhante do adulto com

434 435
 Manual de Medicina Sexual PERTURBAES DA IDENTIDADE SEXUAL. TRANSEXUALIDADE

uma ateno especial fase de desenvolvimento e sua evoluo. Devem ser monitorizados o
estadiamento pubertrio, a idade ssea e as curvas de crescimento e ponderais. A supresso da
puberdade nas raparigas efectuada no estdio M2-3 de Tanner, que corresponde ao surto de
crescimento e aparecimento do boto mamrio. Nos rapazes no estdio G2-3 de Tanner, que
corresponde ao aumento do volume testicular (> 4ml). So utilizados os anlogos da LHRH
(acetato de triptorrelina, acetato de leuprolide) para suprimir o restante desenvolvimento pu-
bertrio e a funo gonadal do sexo biolgico. Este tratamento reversvel. S aos 16 anos
se faz a induo pubertria do sexo desejado, com doses progressivas de esterides sexuais de
modo a mimificar uma puberdade normal durante cerca de 3 anos. Na induo da femini-
zao so utilizados preferencialmente os estrognios transdrmicos em doses progressivas.
Na Masculinizao (Feminino para Masculino) o objetivo do tratamento suprimir as
caractersticas sexuais femininas e induzir a masculinizao. Na masculinizao utilizada
preferencialmente a testosterona por via parentrica (enantato de testosterona). A utilizao
do undecanoato de testosterona, de gel de testosterona ou da testosterona transdrmica no
to eficaz. Podem ser utilizados na teraputica de manuteno. Para um efeito mais rpido na
supresso da menstruao e preveno de quistos ovrios so utilizados os anlogos da LHRH
(acetato de triptorrelina, acetato de leuprolide). A masculinizao progressiva como expli-
cado no (QUADRO 3)
Masculinizao Efeito Incio (meses) Mximo (anos)

A associao de progestativos poder ser equacionada. Na induo da masculinizao d-se Acne e pele oleosa 1-6 1-2
preferncia testosterona parenteral tambm em doses progressivas. Aumento da pilosidade facial e corporal 6-12 4-5
A vigilncia na adolescncia semelhante ao adulto e com relevncia para a estatura, peso, Aumento da massa e fora muscular 6-12 2-5
IMC, velocidade de crescimento e estdio pubertrio de Tanner. Laboratorialmente deve-se Redistribuio da gordura corporal 1-6 2-5
monitorizar as gonadotrofinas, os esterides sexuais, a idade ssea e os possveis efeitos adver- Cessao da menstruao 2-6
sos. A cirurgia de reatribuio sexual, quando desejada, deve ser efectuada aps os 18 anos e Aumento do clitris 3-6 1-2
aps pelo menos 1 ano de teraputica hormonal.
Atrofia vaginal 3-6 1-2
Nos adultos, a terapia hormonal apenas deve ser instituda aps confirmao do diagnstico
Voz mais grossa 6-12 1-2
e no havendo contraindicao detectada na avaliao clnica e laboratorial prvia. desejvel
que j exista experincia de vida real. Deve ser assinado um consentimento informado teste- Quadro 3: Masculinizaao. Tempo mdio para o atingimento dos efeitos hormonais
munhado. Duas abordagens so equacionadas a feminizao nos transsexuais femininos (M-F)
e a masculinizao nos tanssexuais masculinos (F-M). A vigilncia do tratamento deve ser trimestral no primeiro ano de terapia hormonal, posterior-
A Feminizao (Masculino para Feminino) tem como objectivo suprimir as caractersticas mente semestral ou anual. Existe a preocupao de manter os nveis de esterides sexuais dentro
sexuais masculinas e induzir a feminizao. Os frmacos utilizados so os estrognios (eti- dos valores indicados para a mesma idade e sexo. Os nveis preconizados na fase de manuteno
nilestradiol, valerato de estradiol ou17estradiol) e antiandrognicos (acetato de ciproterona, so para a testosterona total < 55 ng/dL e para o estradiol de < 200 pg/mL. Devem ser monitori-
espironolactona e a finasterida). As doses so individualizadas de modo a manter os nveis de zados os nveis de prolactina e o rastreio oncolgico adaptado ao sexo e idade. A avaliao de
estrognios dentro dos valores para a idade e sexo. Os progestativos (medroxiprogesterona) massa ssea deve ser inicial e quando existe falta de adeso teraputica hormonal aps as cirur-
so usados para o desenvolvimento mamrio e manuteno da lbido. Nalgumas situaes, gias. Cuidado especial se existir j patologia que pode ser agravada pelos esterides sexuais. Deve
est preconizado a utilizao dos anlogos da LHRH (acetato de triptorrelina, acetato de leu- proceder-se reduo da dose dos esterides sexuais aps um ano de teraputica e da cirurgia.
prolide) que frenam o eixo hipotlamo-hipfise-gnadas e permitem uma feminizao mais Qualquer teraputica farmacolgica comporta benefcios e riscos. Em relao aos estrognios de-
rpida. A feminizao no progressiva (QUADRO 2). vemos ter em ateno o aumento do risco de doena tromboemblica em 2-6% no primeiro ano
de tratamento. Poder surgir hiperprolactinemia, disfuno heptica, neoplasia mamria, neoplasia
FEMINIZAO Incio (meses) Mximo (anos) da prstata, doena cerebrovascular e enxaqueca. Os progestativos promovem a reteno hdrica,
Redistribuio da gordura corporal 3-6 2-3 potenciarem a doena tromboemblica e contribuem para a hipertenso arterial. Relativamente
Diminuio da massa e fora muscular 3-6 1-2 testosterona esto descritos riscos de eritrocitose (> 50%), neoplasia da mama, neoplasia do tero e
desenvolvimento de quistos ovricos. Tambm esto descritos disfuno heptica, acne (40%), alo-
Alteraes da pele (macia, menor oleosidade) 3-6
pcia andrognica, hipertenso arterial e dislipidemia. Os efeitos secundrios da terapia hormonal
Diminuio da lbido 1-3 3-6 so dependentes da dose, tempo de exposio e do envelhecimento dos doentes. Deve ser vigiada
Disfuno sexual masculina Varivel Varivel a prstata nas situaes de M-F. discutvel a idade para a suspenso da teraputica hormonal.
Desenvolvimento mamrio 3-6 2-3 Existem contraindicaes para o tratamento com esterides sexuais e podem estar presentes
no incio do processo ou surgirem mais tarde. A teraputica com estrognios est contraindi-
Diminuio do volume testicular 3-6 2-3
cada se existirem neoplasias hormono-dependentes, prolactinoma no tratado, antecedentes
Diminuio da espermatognese - >3 familiares pesados de neoplasia mamria, doena tromboemblica, doena heptica ativa e
Diminuio da pilosidade 6-12 >3 doena cerebrovascular grave. Os andrognioos esto contraindicados na presena de uma
Alteraes da voz Efeito reduzido neoplasia hormono dependente, doena cardiovascular grave, doena heptica activa, polici-
tmia e doena crebro vascular grave. A reatribuio sexual cirrgica deve ser efectuada aps
Quadro 2: Feminizao. Tempo mdio para o atingimento dos efeitos hormonais. pelo menos um ano de terapia hormonal.

436 437
 Manual de Medicina Sexual
Os transsexuais estudados endocrinologicamente na nossa unidade so referenciados para a
equipa cirrgica URGUS do CHUC.
Consideraes Finais
O diagnstico das pessoas com perturbao da identidade de gnero deve ser efectuado pela
psiquiatria/psicologia e confirmado pela endocrinologia antes de iniciar a teraputica hormo-
nal. O endocrinologista far uma avaliao e monitorizao especializada data do incio do
processo e ao longo da vida do individuo. Todo o processo deve ser sempre acompanhado pela
equipa da sade mental. Nas crianas o diagnstico de transsexualidade deve ser efectuado
sem reservas devido taxa de remisso. Assim, no recomendada a terapia hormonal nos
pr-pberes. Est apenas preconizada aps os 16 anos de idade. O incio das cirurgias de re-
atribuio sexual devem ser diferidas para aps pelo menos um ano de teraputica hormonal.
Permanecem algumas dvidas relativamente ao tratamento mdico e cirrgico. Sabemos que
os resultados de cirurgia reconstrutiva so subtimos. Nesta populao tm sido descritos um
aumento do risco de depresso e suicdio. Permanecem por solucionar o problema da ma-
nuteno da fertilidade. Os atuais protocolos de terapia hormonal sero os mais indicados e
incuos? O tratamento hormonal deve ser continuado at que idade? Quais as consequncias
das teraputicas mdicas e cirrgicas na morbilidade e mortalidade. Nesta rea da medicina
premente a investigao e a avaliao rigorosa da eficcia e segurana dos tratamentos endo-
crinolgicos e cirrgicos.
III- INTERVENES CIRRGICAS
O tratamento da disforia de identidade de gnero pressupe uma abordagem multidiscipli-
nar com envolvimento de Psiquiatras, Endocrinologistas, Cirurgies Plsticos, Urologistas
e Ginecologistas, uma vez que se trata de uma patologia complexa com necessidade de
interveno em mltiplas vertentes. O principal objectivo do tratamento psicoteraputico,
hormonal e cirrgico permitir ao doente atingir um bem-estar psicolgico duradouro e
uma sensao de conforto e auto-realizao com o gnero assumido. Segundo um estudo
conduzido por Laub e Dubin 30, a optimizao funcional e esttica melhora a qualidade de
vida, as relaes interpessoais, a auto-estima, a auto-confiana, a dignidade e o desempe-
nho e satisfao profissional dos doentes. Neste sentido, a Cirurgia Plstica propem-se a
remodelar a imagem corporal, de forma a atingir uma congruncia entre o gnero escolhido
(feminino ou masculino) e o sexo anatmico. Uma vez estabelecido o diagnstico de disfo-
ria de identidade de gnero e iniciada a teraputica hormonal, so apresentadas ao doente as
diversas hipteses de tratamento cirrgico. A deciso do tipo de cirurgias partilhada entre
o mdico e o doente, no havendo obrigatoriedade na realizao de todos os procedimentos
cirrgicos.
Cirurgia de Reatribuio de Sexo Feminino-Masculino
Os objectivos so a eliminao da funo reprodutora e de caracteres sexuais femininos, a
construo de rgos genitais externos masculinos e de uma neo-uretra competente, que
permita a mico na posio ortosttica, e a construo de um neofalo. A Unidade Reconstru- doente ter uma mico em p, com um jacto normal e relaes sexuais com penetrao (o
tiva Gnito-Urinria e Sexual (URGUS) do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra
(CHUC) definiu um protocolo de actuao para as cirurgias de reatribuio sexual feminino-
-masculino, que apresentamos na figura 1.
438
PERTURBAES DA IDENTIDADE SEXUAL. TRANSEXUALIDADE
Figura 1: Protocolo cirrgico de reatribuio sexual feminino - masculino
Ainda que no protocolo apresentado a mastectomia surja como o primeiro procedimento
cirrgico, esta poder ser realizada no mesmo tempo operatrio da histerectomia e anexec-
tomia bilateral (HT + AB). A mastectomia envolve a remoo da glndula mamria e do
excesso cutneo e adiposo e a reduo e reposicionamento do complexo areolo-mamilar
(CAM)31. A tcnica cirrgica utilizada depende essencialmente de trs variveis: da elastici-
dade cutnea, do volume mamrio e do grau de ptose mamria. Preconizamos a mastectomia
por via peri-areolar nos doentes com um volume mamrio pequeno a moderado e com uma
boa elasticidade cutnea, sendo esta a tcnica associada a menores cicatrizes e a melhores resul-
tados estticos. Nos doentes com maior volume mamrio ou com pouca elasticidade cutnea
procedemos realizao da mastectomia com uma exciso cutnea elptica ou concntrica ou
associamos tcnicas de mamoplastia de reduo (padro de Wise), consoante o grau de ptose.
Por fim, nas situaes que combinem um grande volume mamrio e ptose mamria grau IV
poder estar indicada a mastectomia com enxerto do CAM. No que diz respeito construo
dos genitais externos, o doente poder optar por realizar a metoidioplastia ou a faloplastia.
Estes procedimentos so realizados conjuntamente com a Urologia e a Ginecologia. A metoi-
dioplastia (do grego meta, em direco a; oidion, genitais externo s; plastia, dar forma)
consiste na reconstruo do neofalo com o cltoris hormonalmente hipertrofiado e tem como
objectivo permitir a mico na posio ortosttica, mantendo a sensibilidade tctil e ergena
do neofalo. Este procedimento cirrgico baseia-se em princpios embriolgicos, ou seja, na
utilizao de tecidos dos genitais externos com a mesma origem embrionria.32 A face inter-
na dos pequenos lbios anloga com a uretra peniana e o corpo esponjoso, assim como a face
externa dos pequenos lbios com a face ventral do corpo do pnis e os grandes lbios com o
escroto. O cltoris tem a mesma origem embrionria que a glande e face dorsal do corpo p-
nis. Resumidamente, e tendo como base estes conhecimentos, procedemos rotao medial e
transposio anterior com avano em V-Y dos grandes lbios de forma a reconstruir o escroto
e transposio anterior do cltoris, que formar a glande. A face ventral do pnis resulta de
um retalho da face externa dos pequenos lbios, sendo encerrada a face dorsal com um retalho
cutneo do cltoris. Para a uretroplastia (realizada em conjunto com a equipa da Urologia)
so aproveitados retalhos da face interna dos pequenos lbios (uretra peniana), bem como da
parede anterior da vagina (uretra bulbar), por vezes associados a enxertos de mucosa jugal. A
principal desvantagem da metoidioplastia so as pequenas dimenses do neofalo, que podero
comprometer uma actividade sexual com penetrao33. A faloplastia pressupe a construo
de um pnis esteticamente aceitvel, com sensibilidade tctil e ergena e que permita ao
que pressupe que o corpo peniano suporte uma prtese que permita a ereco), sendo este
ltimo ponto a grande vantagem relativamente metoidioplastia. A morbilidade da zona da-
dora dever ser mnima. No entanto, atendendo sua complexidade, este procedimento est
439
 Manual de Medicina Sexual
associado a uma maior morbilidade, no existindo ainda um procedimento que satisfaa todos
os requisitos da reconstruo apontados previamente. Ainda que estejam descritas diversas
tcnicas de faloplastia com recurso a retalhos fasciocutneos e miocutneos locoregionais
(retalho de Stanford, retalho inguinal lateral, retalho abdominal bipediculado, retalho mio-
cutneo de gracilis, retalho anterolateral da coxa, entre outros)32,34,36, damos preferncia re-
construo com retalhos microcirrgicos, nomeadamente com o retalho antebraquial radial.
A reconstruo com retalho microcirrgico antebraquial radial realizada num nico tempo
operatrio, utilizando a tcnica tube within a tube37, ou seja, a formao de um tubo interior
que dar origem uretra, sobre o qual moldado um segundo tubo que formar o corpo do
pnis. Este retalho tubular transferido do antebrao para a regio pbica atravs da aplicao submetida vaginoplastia e vulvoplastia, que tm como base os princpios embriolgicos
de tcnicas de microcirurgia, com anastomose da artria radial e da veia ceflica a vasos locais.
De forma a garantir a preservao da sensibilidade ergena, o cltoris desepidermizado e
transposto para a base do pnis e realizada a neurorrafia entre o nervo dorsal do cltoris e um
dos dois nervos sensitivos do retalho antebraquial radial (nervo cutneo antebraquial medial
ou lateral). O segundo nervo sensitivo coaptado ao nervo ilioinguinal. Por fim, realizada
a coronoplastia segundo a tcnica de Horton. A tatuagem da glande realizada posteriormente,
habitualmente aps 2 a 3 meses. As prteses testiculares e penianas so colocadas apenas aps
recuperao da sensibilidade, cerca de 12 meses aps a faloplastia. Por fim, alguns doentes
pretendem ainda realizar alguns procedimentos complementares, nomeadamente cirurgias
de contorno corporal, como lipoaspirao dos flancos e coxas, de forma a eliminar a forma
ginecide associada ao sexo feminino32.
Cirurgia de Reatribuio Sexual Masculino-Feminino
O tratamento cirrgico visa a eliminao da funo reprodutora e dos caracteres sexuais
masculinos e a construo de genitais externos e outros caracteres sexuais femininos, esttica
e funcionalmente competentes. A figura 2 ilustra o protocolo em vigor na nossa Unidade.
Figura 2: Protocolo cirrgico de reatribuio sexual masculino feminino
A mamoplastia de aumento requerida pela maioria das doentes, uma vez que o volume
mamrio obtido com a estimulao hormonal, por vezes, no satisfatrio. Este procedi-
mento difere em alguns aspectos da mamoplastia de aumento realizada em pacientes do sexo
feminino, nomeadamente na eventual necessidade de colocao de expansores mamrios num
440
PERTURBAES DA IDENTIDADE SEXUAL. TRANSEXUALIDADE
primeiro tempo operatrio, particularmente nos doentes que no desenvolvem qualquer teci-
do mamrio com a estimulao hormonal. O expansor colocado num plano retromuscular,
atendendo escassez de tecido glandular mamrio presente no sexo masculino. Noutros casos
em que a estimulao hormonal foi suficiente para o desenvolvimento de tecido mamrio,
optamos pela colocao imediata de prteses mamrias. nossa convico que, atravs destas
duas medidas diminumos o risco de complicaes (nomeadamente de extruso da prtese) e,
simultaneamente, promovemos o resultado esttico final. Quando colocados, a substituio
dos expansores pelas prteses mamrias ocorre aps um intervalo de, pelo menos, 6 meses.
Durante o processo de expanso mamria ou aps a mamoplastia de aumento, a doente
mencionados anteriormente3. Assim, aps a orquidectomia, procedemos disseco do pnis
nos seus componentes anatmicos, os corpos cavernosos (que so excisados), a glande junta-
mente com a uretra e com o rolo vasculonervoso e a pele do pnis na forma de um retalho
cutneo tubular em ilha. A glande dividida numa poro dorsal, que formar o cltoris,
e numa poro ventral, que inclui a uretra. A neovagina construda com base no retalho
cutneo do pnis, formando uma estrutura tubular, que posteriormente invertida e intro-
duzida num espao dissecado previamente entre a bexiga e o recto. A vulvoplastia envolve a
construo dos pequenos lbios com dois retalhos cutneos dissecados a partir da pele rema-
nescente da base do pnis. Os grandes lbios so construdos com base em retalhos cutneos
escrotais39,40. Esto ainda descritas outras tcnicas de vaginoplastia, nas quais so utilizados
enxertos cutneos, retalhos cutneos locais (retalho pudendo, retalho da face medial da coxa),
retalhos peno-escrotais ou segmentos do colon ou ansa jejunal 32,39. Alguns doentes podero
ainda ter indicao para procedimentos complementares, que remodelam os caracteres sexu-
ais secundrios e aproxima-os do sexo feminino32,39. Destacamos as cirurgias que envolvem a
feminizao do esqueleto facial, nomeadamente a rinoplastia, a mentoplastia e a cranioplastia
da regio frontal, sendo habitualmente realizadas na fase inicial do tratamento e solicitadas
com uma frequncia crescente, uma vez que facilitam a integrao do indivduo na sociedade.
Os procedimentos adjuvantes englobam ainda cirurgias de contorno corporal (lipoaspirao e
lipofilling), condrolaringoplastia de reduo (shaving) da cartilagem tiride e encurtamento das
cordas vocais. Em suma, a abordagem multidisciplinar essencial para o sucesso da terapu-
tica, sendo a componente cirrgica apenas uma das vertentes do tratamento destes doentes. A
Cirurgia Plstica aplica os seus princpios fundamentais com o objectivo de modelar o corpo
e adapt-lo esttica e funcionalmente ao sexo pretendido.
IV- ENQUADRAMENTO MDICO-LEGAL
A abordagem teraputica da transsexualidade coloca questes complexas de ordem tica, jur-
dica e social. Desde logo, porque o entendimento sobre esta condio tem evoludo ao longo
do tempo, adquirindo o factor psicossocial uma crescente primazia sobre o biolgico27. A
perspectiva de que o sentimento de pertencer a um sexo que no o seu sexo biolgico seria
apenas um mero desejo do individuo, e que a cirurgia de reatribuio sexual produziria uma
leso na integridade fsica da pessoa, pondo em causa a cpula e a reproduo, levou a que a
realizao deste tipo de interveno cirrgica fosse considerada um acto mdico arbitrrio,
injustificvel e ilcito. O Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos, em vigor desde 1985,
proibia a esterilizao e a mudana de sexo em pessoas normais, impossibilitando a realizao
deste tipo de cirurgias no territrio portugus, pelo que o recurso cirurgia no estrangeiro
441
 Manual de Medicina Sexual
era a nica via possvel. Em 1995, na sequncia de uma proposta da Sociedade Portuguesa de
Sexologia Clnica, o Conselho Nacional Executivo da OM introduziu uma excepo a essa
norma. O artigo 55., passou a proibir a cirurgia para reatribuio de sexo em pessoas morfo-
logicamente normais, salvo nos casos clnicos adequadamente diagnosticados como transse-
xualismo ou disforia de gnero28, recomendando que Para salvaguardar o rigor teraputico
e as implicaes sociais decorrentes de tal alterao, a viabilizao da cirurgia supra mencio-
nada seja precedida, para alm do diagnstico subscrito, pelo menos por dois especialistas em
psiquiatria, do parecer obrigatrio de uma comisso multidisciplinar nomeada pela Ordem e
constituda por profissionais com reconhecida experincia na matria.
A primeira cirurgia de alterao de sexo em Portugal viria a acontecer em Maio de 1998,
no Hospital de Santa Maria. Apesar das directivas comunitrias da UE (1989) recomendando
aos Estados Membros que legislassem sobre esta matria, de modo a que se reconhecesse s
pessoas transsexuais o direito ao processo de mudana de sexo, no havia em Portugal legisla-
o especfica. As pessoas em processo de transio sexual, cujos caracteres sexuais secundrios
j apresentavam masculinizao ou feminizao resultante do tratamento hormonal e que j
se tinham submetido cirurgia genital, viam recusada pelo Registo Civil a sua pretenso
mudana registral de sexo e nome. S uma aco judicial, interposta contra o Estado, poderia
obter em Tribunal Cvel o reconhecimento legal e a rectificao do sexo e nome por averba-
mento do assento de nascimento. Para alm de dispendioso, e moroso, o resultado desta aco
era incerto, dependendo da avaliao concreta de cada caso. Com a finalidade de garantir o
livre desenvolvimento da personalidade e dignidade das pessoas cuja identidade de gnero
no corresponde ao sexo atribudo. A Lei n 7/2011, de 15/03, veio regular o procedimento
de mudana de sexo no registo civil e correspondente alterao de nome prprio29. Podem
requerer este procedimento as pessoas de nacionalidade portuguesa, maiores de idade, que no
se mostrem interditadas ou inabilitadas por anomalia psquica, e a quem seja diagnosticada
perturbao de identidade de gnero. Para tal, exige-se a apresentao de relatrio que com-
prove o diagnstico de perturbao de identidade de gnero/ transsexualidade, elaborado por
equipa clnica multidisciplinar de sexologia clnica em estabelecimento de sade pblico ou
privado, nacional ou estrangeiro. O relatrio anterior deve ser subscrito pelo menos por um
mdico e um psiclogo. A referida lei, a que habitualmente se chama Lei de Identidade de
Gnero no pressupe a existncia prvia de cirurgia de reatribuio sexual. Tambm condi- 16. Hunt, D. & Hampson, J. (1980). Transsexualism: A Standardized Psychosocial Rating Format for the
es como a adaptao por tratamento hormonal ao fentipo do sexo requerido, ou a obriga-
toriedade de um perodo prvio de prova de vida real, no so consignadas na lei portuguesa,
ao contrrio da legislao de outros pases europeus, como por ex. Reino Unido ou Espanha.
442
PERTURBAES DA IDENTIDADE SEXUAL. TRANSEXUALIDADE
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Infertilidade
e Gravidez

444
Contracepo Masculina
e Sexualidade
Sofia Lopes
Assistente Hospitalar de Urologia
Hospital Beatriz ngelo

Introduo
O planeamento familiar compreende um conjunto de aces que permitem ao casal decidir o
nmero de filhos que pretende ter e quando. As tcnicas masculinas de planeamento familiar
so qualquer mtodo, dispositivo ou medicamento que ao serem utilizados pelo homem tm
por objectivo impedir uma gravidez indesejada. Cerca de 80 milhes de gravidezes/ano so
indesejadas ou no planeadas. Com o aparecimento da plula anticoncepcional com elevadas
taxas de sucesso, o planeamento familiar tornou-se na sua grande maioria da responsabilidade
feminina. A vasectomia sendo um mtodo muito eficaz embora considerado irreversvel tem
contudo no nosso pas poucos adeptos.
Na contracepo masculina consideramos essencialmente 2 tipos possveis de mtodos:
mtodos naturais e mtodos de barreira. A contracepo hormonal masculina est ainda no
campo investigacional.

I. Mtodos Naturais
Abstinncia Sexual e Coito Interrompido
Consiste na abstinncia sexual no perodo em que o espermatozide pode fertilizar o vulo.
utilizada uma tabela e o perodo de abstinncia deve ser calculado tendo em conta os 6 ltimos
ciclos menstruais. Trata-se de um mtodo com uma taxa de falha no 1 ano de 20%. No coito
interrompido o pnis removido da vagina imediatamente antes da ejaculao. Depende do
autocontrole masculino e tem uma taxa de falha no 1 ano elevada - 19%.

II. Contracepo Mecnica

1. Mtodos de Barreira
Utilizado h mais de 2000 anos, o preservativo j foi feito de diversos materiais antes do apa-
recimento do ltex no sc XIX. Pode ser lubrificado ou conter espermicida. O preservativo
masculino o mtodo mais usado na contracepo masculina. As taxas de falha variam entre
3 e 14%. A utilizao do preservativo tem a vantagem de evitar a transmisso de infeces
sexualmente transmissveis, com reduo do risco de transmisso do VIH em cerca de 80%.

2. Mtodos Cirrgicos
A vasectomia o mtodo cirrgico de eleio, eficaz e seguro sendo o mtodo contraceptivo
masculino mais confivel, com baixa taxa de morbilidade e mortalidade. Nos EUA utilizado

447
 Manual de Medicina Sexual
por 11% dos casais, sendo realizado em aproximadamente 500 000 homens por ano, consti-
tuindo no procedimento urolgico mais frequente. Estes nmeros esto muito longe dos do
nosso pas. O medo da dor, das complicaes e de sentimentos falsos associados a castrao ou
perda de masculinidade no o tornam popular entre os casais portugueses.
A taxa de gravidez associada a vasectomia entre 0-2%, com a maioria das sries a repor-
tarem taxas inferiores a 1%. Como em qualquer procedimento cirrgico deve ser realizado
aconselhamento pr-operatrio com apresentao de mtodos alternativos e complicaes,
assim como a importncia da realizao de espermograma ps-operatrio. Deve ser sempre
obtido consentimento informado.
Tcnica
A vasectomia implica a disrupo do canal deferente sendo realizada em ambulatrio sob aneste-
sia local, sedao ou loco-regional. As duas tcnicas cirrgicas mais comummente utilizadas so
a tcnica convencional incisional (uma ou duas incises escrotais) e a tcnica sem bisturi. Podem
ser realizadas exciso de uma poro do deferente com laqueao do mesmo com suturas ou
clips, interposio de tecido para evitar recanalizao ou cateterizao do lmen do deferente. A
interposio de fscia e o uso de electrocautrio no lmen so as tcnicas mais eficazes.
Contra-Indicaes
No existem contra-indicaes absolutas para realizao de vasectomia. Podem ser conside-
radas contra-indicaes relativas a ausncia de filhos, idade inferior a 30 anos, doena grave,
inexistncia de relacionamento afectivo actual e dor escrotal.
Complicaes
A vasectomia est associada a baixa taxa de complicaes precoces e tardias: hemorragia ou he-
matoma ps-operatria: 4-22%; infeco: 0,2-1,5%, geralmente limitada infeco da sutura ou
orquiepididimite; granulomas raramente assintomticos resultam de reaco inflamatria por
extravasamento de esperma do topo testicular do deferente; dor escrotal crnica 1-14% habitu-
almente ligeira mas por vezes requerendo medicao analgsica, de etiopatogenia desconhecida;
recanalizao precoce, persistncia de espermatozides mveis no ejaculado: 0,2-5,3% casos em
que est indicada a reinterveno; e recanalizao tardia aps azoospermia prvia: 0,03-1,2%.
Controle ps-vasectomia
Aps a vasectomia o doente dever manter contracepo adequada at realizao de esper-
mograma aos 3 meses aps o procedimento. At l recomendado um nmero de ejaculaes
adequado, no mnimo de 20. As relaes sexuais desprotegidas so recomendadas apenas
aps a verificao da inexistncia de espermatozides no ejaculado. Se persistir a existncia
de espermatozides aps os 6 meses considera-se que a vasectomia falhou. A persistncia de
espermatozides imveis <10 000/mL ainda est em discusso.
Reverso da Vasectomia
O restaurar da fertilidade possvel aps a vasectomia, sendo as taxas de sucesso dependentes
do tempo decorrido aps a vasectomia, do tipo de vasectomia realizada, do tipo de reverso
realizada (vaso-vasostomia ou vaso-epididimostomia) e se a reverso realizada uni ou bila-
teral. Devem ser utilizadas preferencialmente tcnicas de microcirurgia. As tcnicas de ferti-
lizao in vitro devem ser opo se a tentativa de reverso da vasectomia falhou.
448
Contr acepo Masculina e Sexualidade
III- Contracepo Hormonal
A contracepo hormonal masculina baseia-se na supresso de gonadotrofinas e na substitui-
o da testosterona, mantendo a funo sexual masculina, mineralizao ssea e massa mus-
cular. Foram desenvolvidos vrios tipos de opes hormonais: testosterona em monoterapia,
combinaes andrognios/progestagnios, testosterona com anlogos GnRH, assim como
moduladores de receptores andrognicos e progestagnicos. A teraputica combinada a for-
ma mais estudada e promissora de contracepo hormonal masculina. Consiste na utilizao
de agentes no andrognicos usados para suprimir a libertao de gonadotrofinas pela pitui-
tria (progestagnio, progestagnio em associao com anti-andrognios, anlogos GnRH
agonistas e antagonistas) associadas a suplementao exgena de testosterona (para manter
as aces andrognicas extragonadais essnciais caracteres sexuais secundrios, funo sexu-
al, funo ssea, muscular e hematopoitica). Estes regimes parecem poder ser aplicados em
homens de diferentes idades e raas, ser superiores aos antiandrognios administrados isola-
damente e permitir a recuperao da espermatognese aps paragem do tratamento. Ainda
no esto disponveis no mercado mas esto a decorrer estudos de fase III de preparaes
que combinam andrognio/progestagnio. Estudos recentes apontam o uso de derivados de
lonidamida como a adjudin e H2-gamendazole e inibidores da sntese do cido retinoico
testicular que so potentes anti-espermatognicos, na contracepo masculina no hormonal.
Relao da Contracepo Masculina com a Sexualidade
Raramente o impacto dos mtodos contraceptivos so considerados nas consulta de planea-
mento sexual. Alguns estudos internacionais tentaram estudar estes aspectos, apesar dos resul-
tados no serem muito consistentes.
O uso do preservativo est associado a diminuio do potencial romntico e do prazer se-
xual, a irritao vaginal e a ejaculao prolongada ou mesmo anejaculao. Atribuem-se estes
efeitos a factores como tempo de uso durante o acto sexual, da durao do relacionamento, do
nvel de compromisso do casal, da experincia de uso e da ansiedade.
Em relao a vasectomia, a maioria dos trabalhos cientficos concluem que a satisfao
sexual no afectada. Outros apontam para situaes de dor e perturbaes orgsticas ps-
-vasectomia.
Concluso
Na contracepo masculina o preservativo o mtodo mais frequentemente utilizado, com
a vantagem de prevenir as infeces sexualmente transmissveis, mas apresenta taxas eleva-
das de falha, mesmo quando associado a espermicida. A vasectomia considerada o mtodo
gold standard da contracepo masculina sendo segura e eficaz, embora a reversibilidade seja
possvel, a deciso deve ser tomada em conscincia. Os mtodos contraceptivos masculinos
naturais esto associados a taxas de falha no primeiro ano na ordem dos 20%. A abordagem
hormonal considerada experimental. De uma maneira global no parece haver perturbao
da satisfao sexual com a contracepo masculina.
449
 Manual de Medicina Sexual

Contracepo Feminina
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e Sexualidade
Maria Jos Cerqueira
Consultora de Ginecologia
Clnica CUF Torres Vedras
Introduo
Actualmente a sociedade tornou-se mais adepta da diminuio da fertilidade, por outro lado a
mulher contempornea inicia a sua actividade sexual mais cedo que no passado, da que o con-
tributo da contracepo seja de elevada importncia.
O Planeamento Familiar, nomeadamente a contracepo socialmente reconhecida e aceite,
e faz parte da vida moderna actual, e ainda separou o conceito de sexo e procriao, e disponi-
bilizou aos casais um maior controlo e prazer das suas vidas.
Muitos factores determinam a escolha de um contraceptivo. Assim, o aconselhamento
fundamental para boa adeso a um mtodo contraceptivo. As utentes devem ser informadas
correctamente e de forma clara sobre os mtodos de contracepo disponveis e devem escolher
livremente de acordo com a sua condio mdica, as necessidades e as suas expectativas.
Os profissionais de sade devem informar sobre a forma correcta de utilizao,
eficcia,vantagens e desvantagens, efeitos secundarios, riscos e beneficios no contraceptivos dos
vrios mtodos. Deve igualmente ser prestada informao sobre contracepo de emergncia e
alertar igualmente sobre a importancia da preveno das infeces sexualmente transmissveis.

Mtodos Contraceptivos
I- Mtodos Hormonais :
1- Estroprogestativos
2- Progestativos
3- Contracepo de emergncia
II- Dispositivo Intra-uterino
III- Mtodos de Barreira
IV- Mtodos Naturais
V- Esterilizao

I. Mtodos Hormonais
1. Contracepo Hormonal Combinada
A contracepo hormonal combinada (CHC) o mtodo que contm uma associao de estro-
gnios e progesterona.
Estrognios - O Etinilestradiol (EE) um estrognio sinttico de elevada potncia sob o ponto
de vista biolgico e faz parte da composio da maioria dos contraceptivos hormonais combinados.
O Valerato de estradiol - derivado de estrognio natural presente numa nova formulao de
CHC. O seu perfil de segurana potencialmente maior que o EE.
Progestativos - Os progestativos usados nos CHC so derivados da 19-nortestosterona,

450 451
 Manual de Medicina Sexual
derivados da 17 OH-progesterona e os novos progestativos Drosperinona e Dienogest.
Quanto s vias de administrao, estas podem ser oral, transdrmica e vaginal, sendo a oral
a mais utilizada. Na via transdrmica so atingidos niveis sricos mais elevados de EE. Na via
vaginal so obtidos nveis mais reduzidos e estaveis de EE.
A CHC est indicada em todas as mulheres que pretendam um mtodo contraceptivo rever-
svel ,seguro e independente do coito.
Quanto s contra-indicaes dos CHC, referimos a hemorragia genital no esclarecida,
HTA, tabagismo idade > 35 anos, trombo-embolismo venoso, doena cardiovascular, doena
cerebrovascular, doenas hepato-biliares e cancro da mama.
A escolha deve ser feita pela mulher, tendo em considerao o conselho mdico e as suas
preferncias, as recomendaes especficas de alguns CHC como por exemplo no tratamento do
hiperandroginismo e na sndrome pr-menstrual.
Devem ser preferidos os de baixa dosagem. Os compostos com 35ug de EE esto reservados
para situaes clnicas especficas.
As vias transdermica e vaginal podero estar indicadas em mulheres com dificuldade na
toma diria, com antecedentes de cirurgia bariatica ou com doena inflamatoria intestinal e nas
polimedicadas.
Os efeitos indesejaveis, podem ser atribuidos aos estrognios,aos progestativos ou a ambos.
Habitualmente so de fraca intensidade, surgem com maior frequncia nos primeiros meses
de toma, e muitas vezes regridem espontaneamente. No entanto podem constituir uma das
principais razes para o seu abandono. Assim pode aparecer spotting, ausncia de hemorragia
de privao, nuseas e vmitos, mastodinia, cefaleias, alteraes do peso corporal,alteraes do
humor, veias varicosas, corrimento vaginal.
Quanto aos benefcios no contraceptivos referimos: os relacionados com o ciclo menstrual
(regularizao do ciclo, reduo da dismenorreia, reduo da sdrome pr-menstrual, reduo do
fluxo, preveno da anemia e diminuio de quistos funcionais); preveno do cancro ( diminui o
risco do cancro do ovrio, do endomtrio e colorectal); preveno de patologia no ginecolgica
(possvel reduo de doena benigna da mama, doena inflamatoria pelvica, endometriose, gravi-
dez ectpica, melhoria dos sintomas vasomotores da perimenopausa, aumento da densidade mi-
neral ssea na perimenopausa; e ainda no tratamento do hiperandrogenismo ( acne e hirsutismo).
2. Contracepo Progestativa
A contracepo progestativa tornou-se uma alternativa eficaz a par com os estroprogestativos,
devido ao aparecimento de novas molculas e formulaes e novas vias de administrao.
Assim temos :
Ora - 75ug desogestrel - Cerazette ( 1cp dia de forma continua)
Injectavel - 150mg acetato medroxiprogesterona - Depo-Provera (de 12 em 12 semanas)
Subcutnea - 68mg de etonogestrel - Implanon (3 em 3 anos)
Intra-uterino - Levonorgestrel - Mirena (5 em 5 anos).
O seu uso aconselhado quando h intolerncia ao uso de estrognios, antecedentes pessoais
e familiares de tromboembolismo venoso ou aps uma trombose venosa superficial, na mulher
que amamenta com incio 3 semanas aps parto, na mulher que fumadora, nas situaes de
hiperestrogenismo endgeno, cefaleias catameniais, menorragias, endometriose , anemia e nas
situaes de hipertenso controlada.
Quanto aos efeitos indesejveis, salienta-se um padro de hemorragia no previsvel, masto-
dinia e tenso mamria, aumento de peso, acne e alteraes do humor.
452
Contr acepo Feminina e Sexualidade
3- Contracepo de Emergncia
A contracepo de emergncia o mtodo utilizado para prevenir uma gravidez aps relaes
sexuais desprotegidas ou naquelas situaes em que haja falha do mtodo utlilizado. No h con-
traindicao sua utilizao.
O contraceptivo aprovado nesta situao um Progestativo isolado (Levonorgestrel ) 1,5mg .
bem tolerado e tem alta eficcia. A menstruao dever surgir cerca de 3 semanas aps a toma.
O DIU eficaz na preveno da gravidez se introduzido nos primeiros 5 dias aps a relao
sexual desprotegida.
II. Dispositivo Intra-Uterino
O Dispositivo Intra-uterino (DIU), um mtodo com alta eficcia, seguro, de longa durao, rapida-
mente reversvel e com poucos efeitos secundrios.
A aco contraceptiva do DIU principalmente na cavidade uterina, acredita-se que o mecanis-
mo de aco consista no efeito de corpo estranho e aco especfica do Cobre ou Levonorgestrel.
1. DIU- Cu
Provoca uma reaco inflamatria citotxica no endomtrio e toxico para o esperma e para o
vulo (provoca inibio da mobilidade, inibio da capacitao, diminuio da sobrevivncia e
fagocitose do esperma), dificultando a implantao.
Est recomendado por um perodo de 10 anos. radioopaco (Cobre e sulfato de brio).
Est aconselhado para uma contracepo de longa durao e reversvel, na recusa da contracep-
o hormonal e na contracepo de emergncia.
Tem como contra-indicaes: gravidez, malformaes uterinas, doena inflamatria plvica, me-
trorragias de etiologia desconhecida, doena do trofoblasto, doena de Wilson e alergia ao Cobre.
Tem como efeito secundrio o aumento do fluxo menstrual em mais de 50% das utentes.
2- DIU- Levonorgestrel
Este dispositivo hormonal tem uma fraca reaco de corpo estranho, provoca um espessamento do
muco, diminui a implantao (decidualizao do endomtrio e atrofia glandular) e inibe parcial-
mente o desenvolvimento folicular e ovulao.
Est recomendado por um perodo de 5 anos. radioopaco (sulfato de brio).
uma contracepo eficaz com baixo nvel de progestativo e com as seguintes indicaes:
menorragias, hipermenorreia, dismenorreia, endometriose e adenomiose. No deve ser usado na
contracepo de emergncia.
Tem como contra-indicaes: gravidez, malformaes uterinas, anomalias uterinas, doena in-
flamatria plvica, doena maligna do trofoblasto e carcinoma da mama com receptores progesta-
tivos positivos. No h evidncia de risco aumentado de carcinoma da mama com o uso de DIU
-Levonorgestrel.
III- Mtodos de Barreira
Os mtodos de barreira que podem ser utilizados dividem-se em:
Mecnicos - Preservativo masculino e feminino
Qumicos - Espermicida
453
 Manual de Medicina Sexual Contr acepo Feminina e Sexualidade

1. Preservativo Masculino
Tem uma taxa de falha de 3% a 14% que depende da sua correcta utilizao.
Previne as infeces sexualmente transmissveis (IST) com alta eficcia na preveno
HIV. Aconselha-se a sua associao com outro mtodo (Preservativo+ espermicida) atin-
gindo uma eficcia de 99,9%.
Os materiais usados no seu fabrico so ltex e poliuretano.
Como vantagens ao uso do preservativo masculino salienta-se ausncia de efeitos sist-
micos, facilidade de uso, envolvimento masculino na contracepo e na preveno das DST,
e pode contribuir para a preveno da ejaculao prematura.
2. Preservativo Feminino
Tem uma taxa de falha de 5% a 20% que depende da correcta utilizao e tambm previne
as IST. Est isento de efeitos sistmicos, pode ser colocado na vagina at 8 horas antes da
relao e fabricado de poliuretano pelo que se pode associar lubrificante oleoso,
Como desvantagens refere-se dificuldade na insero correcta e mais dispendioso que o
masculino.
3. Espermicida
Os espermicidas podem ser apresentados sob a forma de creme, espuma, gel, cones e com-
primidos vaginais. O agente mais utilizado o nonoxinol-9.
Tm baixa eficcia, com uma taxa de falha de 6%-26%. So aconselhados como coadju-
vantes de outros mtodos contraceptivos. Como vantagens salienta-se a ausncia de efeitos
sistmicos e a sua fcil utilizao. Como desvantagens refere-se a sua baixa eficcia, as reac-
es alrgicas na mulher e no homem e a interferncia com o coito.
definitivamente a concepo. Est indicada quando opo da mulher no voltar a engravidar ou
quando existe contra-indicao mdica para uma gravidez.
Os procedimentos de reverso da esterilizao, tm uma baixa taxa de sucesso, so caros e esto
associados, no caso da laqueao de trompas, a um maior risco de gravidez ectpica.
Assim a esterilizao inclui a Laqueao de trompas e a Ocluso tubar (Essure, Adiana).
Relao da Contracepo Feminina com a Sexualidade
O impacto dos mtodos contraceptivos na funo sexual frequentemente omitida aquando da
seleco. Os estudos no so claros e nem consensuais a este respeito.
Assim pode-se enumerar alguns aspectos descritos na literatura em relao aos vrios mtodos.
Os contraceptivos orais tm efeitos acessrios mnimos na sexualidade e afectam uma percenta-
gem reduzida de mulheres. Esto associados a: diminuio da lbido por provocarem diminuio
dos nveis sricos de testosterona e de estrognios e aumento de SHBG; secura vaginal devido as
alteraes menstruais; dispareunia devido a vulvovaginites; diminuio da excitao, do orgasmo,
do interesse sexual e da satisfao sexual devido a factores psicolgicos (ansiedade e personalidade),
sociais (idade, estado civil e natalidade), culturais, mecnicos e hormonais. Estes efeitos podem ser
minimizados com a baixa da dosagem e com o uso de mtodos no hormonais.
Os espermicidas podem provocar diminuio da lubrificao vaginal e dispareunia enquanto o
dispositivo intra-uterino tem efeito positivo na sexualidade e na qualidade de vida, facilita a espon-
taneidade no necessitando de preparao, no afecta a lbido apesar de poder diminuir os nveis de
testosterona e pode provocar desconforto peniano durante o acto sexual.
Em relao esterilizao, os estudos so bastante contraditrios mas parece admitir-se uma
maior satisfao sexual devido maior espontaneidade de relao que esta permite.

IV. Mtodos Naturais

Os mtodos naturais implicam que a mulher saiba identificar o perodo frtil, conhecendo
as suas modificaes fisiolgicas ao longo do ciclo menstrual.
So eles:
- Mtodos com base no calendrio ( Ogino-Knauss)
- Mtodos baseados na observao de sinais e sintomas
- Mtodo da temperatura basal (MTB)
- Mtodo do muco ( Billings)
- Mtodo do dia Standard
- Amenorreia Lactacional
- Coito interrompido
- Abstinncia sexual.
Estes mtodos so conhecidos como mtodos de abstinncia peridica. Requerem um longo
perodo de abstinncia, necessitando geralmente de 3 a 6 ciclos para aprender a identificar o
perodo frtil. Na presena de ciclos irregulares de dificil utilizao e no protege das IST.

V. Esterilizao
A esterilizao, feminina ou masculina um mtodo cirrgico que tem como finalidade evitar

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 Manual de Medicina Sexual
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456
Planeamento Familiar -
O Papel do Enfermeiro
Sandra Matela
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Materna e Obsttrica
Centro de Sade de Sacavm-USF Travessa da Sade
Introduo
O Programa de Ao da Conferncia Internacional sobre a Populao e Desenvolvimento
(Cairo 1994) define que a sade reprodutiva um estado de bem-estar fsico, mental e social
e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade. O mesmo programa tambm refere que
a sade reprodutiva implica que as pessoas possam ter uma vida sexual segura e satisfatria e
decidir se, quando, e com que frequncia, tm filhos. Nesta ltima condio est implcito o
direito dos homens e das mulheres informao e ao acesso a mtodos de planeamento fami-
liar seguros, eficazes e aceitveis a servios de sade adequados, que permitam ao casal ter uma
gravidez e parto seguros e crianas saudveis.
O conceito de sade reprodutiva inclui ainda o direito sade sexual, sendo esta potencia-
dora das relaes interpessoais.
Assim, os cuidados a prestar em sade reprodutiva so constitudos por um conjunto di-
versificado de servios, tcnicas e mtodos que vo contribuir para a sade e bem-estar re-
produtivos, atravs da preveno e resoluo de problemas, oferecendo respostas adequadas s
necessidades dos casais, ao longo do ciclo de vida.
Deste modo, as actividades desenvolvidas no decorrer de uma consulta de enfermagem de
planeamento familiar numa unidade de sade assentam em trs pilares importantes: colheita
de dados, educao para a sade e aconselhamento.
O Planeamento Familiar nos Cuidados de Enfermagem
As consultas de planeamento familiar em Portugal podem ser desenvolvidas num hospital ou
centro de sade com iseno do pagamento de taxas moderadoras embora, no caso das mu-
lheres, apenas at aos 54 anos.
A prtica profissional nas Unidades de Sade Familiar organiza-se pela atribuio de um
enfermeiro de famlia, ou seja, cada equipa (mdico, enfermeiro e assistente operacional)
possui uma lista de utentes que abrange todas as faixas etrias. Deste modo, a equipa vai de-
senvolver estratgias para a prestao de cuidados de sade de qualidade, tendo em conta a
individualidade de cada utente.
Este mtodo de permite a aquisio de informao mais abrangente sobre toda a famlia.
Em relao aos utentes, estes referem que o facto de terem enfermeiro de famlia facilita a
acessibilidade unidade de sade.
A consulta de enfermagem realizada no mesmo dia da consulta mdica, ou em outro dia
marcado pelo utente.
Colheita de Dados
Na primeira consulta de planeamento familiar efectuada a colheita de dados, onde con-
457
 Manual de Medicina Sexual Pl ane amento Familiar - O Papel do Enfermeiro

templada a histria de sade, ginecolgica, obsttrica, psicossocial, condies ambientais e sexualmente transmissveis.
recursos econmicos e, por ltimo, o exame objetivo da/o utente. Na histria de sade os necessrio explicar que, para todos os mtodos, existe uma probabilidade de insucesso e,
utentes so questionados relativamente aos antecedentes pessoais e familiares, hbitos de vida, tambm, quais os efeitos secundrios que os mesmos podem causar ao utente. A enfermeira
medicao habitual e vacinao. Em relao histria ginecolgica afere-se sobre a menar- est tambm capacitada a prevenir e tratar tais efeitos, assim como avaliar os riscos que o uso
ca, ciclo menstrual (interlnio e catamnio), cirurgias ginecolgicas, queixas ginecolgicas de determinados mtodos possa acarretar para a sade. (ex: o uso continuado da contraceo
(menorragia/metrorragia, dismenorreia, tenso pr-menstrual, infeo plvica, dispareunia). hormonal injetvel pode aumentar o risco de osteoporose).
Quanto histria obsttrica, solicitado o ndice obsttrico, (que consiste em saber o nmero Note-se que a maioria da populao que recorre unidade prefere o mtodo contraceptivo
de partos de termo, partos pr-termo, abortos, gravidezes ectpicas e filhos do casal)e ques- hormonal oral e o contraceptivo hormonal subcutneo, ou seja, o implante.
tiona-se sobre como foi efetuada a vigilncia pr-natal, o tipo de parto, se houve complicaes No que diz respeito aceitao de um mtodo, o nvel de confiana que o utente tem e a
na gestao e partos e tipos de aleitamento. motivao para o seu uso so uma correcta orientao para o profissional de sade dado que
O exame objectivo contempla a observao da pele, dados biomtricos, avaliao da tenso ambos os factores so importantes para a sua escolha,. Por outro lado a inadaptao psicolgica
arterial e frequncia cardaca, avaliao fsica, realizao do exame mamrio e colpocitologia. e cultural a determinado mtodo pode ser a maior causa de insucesso ou mudana para outro.
A colpocitologia pode ser realizada por enfermeiras especialistas de sade materna e obste- Assim, o acesso gratuito aos mtodos anticoncecionais uma condio fundamental para
trcia na consulta de enfermagem. No decurso do exame mamrio realiza-se a observao a escolha do casal.
do tamanho, forma, cor, existncia ou no de corrimento ou eczema das mamas. As mamas Contudo, depois de feita a escolha, se o uso do mesmo for difcil a ateno diminui ou
e mamilo tambm so examinados, reforando o ensino s utentes sobre o auto-exame da mesmo nula, por isso cabe ao enfermeiro facultar toda a informao necessria. Ainda assim
mama no domiclio. Tambm so avaliados os aspectos comportamentais do utente/casal. so frequentes problemas como esquecimento ou erro na toma da plula.
Os dados so registados na aplicao informtica do servio e no livro de planeamento Relativamente s doenas sexualmente transmissveis, sempre focada a importncia da
familiar e sade reprodutiva que deve sempre acompanhar o utente/casal. A primeira consulta dupla contracepo para evitar as mesmas. Isto pode ser traduzido no uso do preservativo
sempre mais demorada, pois neste momento que so delineadas estratgias de conduo de masculino ou feminino em associao com outro mtodo.
eventuais problemas diagnosticados. Contudo, o uso do preservativo masculino muitas das vezes descurado e o feminino tem
uma taxa de adeso mnima.
Educao para a Sade Em suma, a consulta de enfermagem numa unidade de sade de capital importncia pois,
A educao para a sade consiste em promover estilos de vida saudveis, vivenciar a sexuali- entre outras contribuies, promove a reduo das taxas de gravidez na adolescncia (que se
dade de uma forma saudvel e segura, preparar o casal para maternidade, bem como regular a situava, em 2009, em 4.3%), de Infeces Sexualmente Transmissveis, de mortalidade por
fecundidade segundo o desejo do casal. cancro do colo do tero e da mama incrementando, desta forma, a sade e o bem-estar dos
Devem ter-se em considerao as crenas, valores e cultura do casal, simples e concisa e indivduos e famlia.
escalonando as vrias temticas a abordar. Para isto extremamente importante a constante
actualizao e investigao de contedos nas vrias realidades culturais.

Aconselhamento
O aconselhamento crucial e visa dar resposta s dvidas dos utentes, em especial dos que
utilizam contracepo. Assim, fundamental criar empatia, interagir com o outro, adequar a
informao, evitar informao excessiva, fornecer o mtodo escolhido e capacitar os utentes
para o uso da contracepo.
O aconselhamento implica o estabelecimento de uma relao de confiana entre as partes,
transversal famlia e geracional.
O aconselhamento do mtodo contraceptivo pode ser complexo, dada a diversidade cul-
tural da populao alvo, que exige uma constante capacidade de adaptao por parte dos
profissionais.
No decorrer da consulta sempre facultada a informao completa, isenta e com funda-
mento cientfico sobre a grande maioria de mtodos contracetivos existentes no mercado,
salvaguardando que s alguns esto disponveis na unidade de sade, tais como contracepo
hormonal oral, contracepo hormonal injectvel, implante, dispositivo intra-uterino, mto-
do barreira e contracepo de emergncia.
Assim, cabe enfermeira focar os seguintes aspectos: disponibilidade e eficcia do mtodo,
efeitos secundrios, aceitabilidade, facilidade de uso, reversibilidade e proteo de doenas

458 459
Avaliao do casal infrtil -
Factor masculino
Lus Ferraz
Director do Servio de Urologia
C.H.V.N.G. - Espinho

Introduo
A infertilidade conjugal atinge 8 a 15% dos casais e definida como a impossibilidade de con-
ceber naturalmente aps um ano de relaes regulares e desprotegidas. O factor masculino tem
vindo a aumentar a sua responsabilidade e hoje est presente em cerca de 50% de todas as causas
e mesmo o nico responsvel em 30% dos casos. Actualmente h fortes suspeitas que este pro-
vvel declnio da qualidade espermtica associado a um aumento crescente das anomalias dos
genitais externos possa ser atribudo a factores ambientais que interferem, logo aps a concep-
o, com o desenvolvimento das gnadas e, mais tarde, com a funo reprodutora. A avaliao
inicial do casal deve, em condies normais, comear imediatamente aps passarem os doze
meses e contemplar, em simultneo, a avaliao da mulher e do homem. H situaes em que,
o conhecimento de patologias prvias da mulher ou do homem ou mesmo a idade avanada da
mulher (>37 anos), justificam uma avaliao mais precoce. A observao inicial do casal infrtil
quase sempre realizada pelo mdico de Famlia, menos frequentemente pelo ginecologista e
muito raramente pelo Andrologista. Por este motivo prioritrio dar formao aos Mdicos de
Famlia alertando-os para a necessidade de, na avaliao inicial, realizarem o estudo bsico do
factor feminino mas nunca esquecerem o factor masculino. Durante muitos anos este erro cau-
sou atrasos irreparveis no tratamento de muitos casais. O espermograma deve, sempre, fazer
parte dessa avaliao inicial, seja qual for a histria sexual do doente. Este exame tem resistido
ao longo dos anos e, ainda hoje, permanece como o gold standard na investigao inicial
masculina. Dada a importncia que ele representa essencial que seja realizado, apenas, em
laboratrios credenciados para o efeito o que ainda no acontece numa grande parte dos casos.
Apesar das informaes que nos d sobre o volume, concentrao, morfologia e motilidade
dos espermatozides, tem vrias limitaes pois no prediz a capacidade fecundante do esper-
matozide informando-nos, apenas, sobre o estado funcional do testculo e da via excretora.
Um exame alterado diagnostica um factor masculino e deve sugerir, um pedido imediato, de
uma consulta de Andrologia. Nesta consulta tenta-se detectar a causa e, se possvel, corrigi-la.
O que no pode acontecer ver estes doentes serem enviados directamente para a realizao
de tcnicas de reproduo assistida sem nunca ter sido avaliado o factor em causa. H casos de
Azoospermias obstrutivas provocadas por uma estenose a nvel dos ejaculadores que uma sim-
ples resseco endoscpica pode resolver o quadro e permitir uma gravidez espontnea.
Convm relembrar que um espermograma normal nem sempre igual a fertilidade asse-
gurada. H casos de doentes com espermogramas normais que so infrteis porque os seus
espermatozides so incapazes de fertilizar o ovcito ou, se o fertilizam, no conduzem a um
bom desenvolvimento embrionrio. Assim, nos casos de uma infertilidade prolongada e inex-
plicada, nos casos de maus resultados nas tcnicas de reproduo assistida ou ainda nos casos
de abortamentos de repetio, apesar dos espermogramas serem normais o factor masculino

461
 Manual de Medicina Sexual
dever ser submetido a uma cuidadosa avaliao androlgica.
Apesar de todos os estudos, nomeadamente os avanos no campo da gentica molecular,
a etiologia da infertilidade ainda permanece sem causa determinada em cerca de 40%. Estes
casos representam, ainda hoje, um grande desafio para todos os que trabalham nesta rea,
nomeadamente para os que se dedicam investigao. Os grandes desenvolvimentos que se
obtiveram na rea das tcnicas da reproduo assistida, nomeadamente a ICSI, permitiram
encontrar soluo para a maioria dos casos de factor masculino grave, e fizeram com que se
abandonasse um pouco o estudo e investigao do factor causal. Para ns, a infertilidade de-
ver ser considerada um sintoma e no uma doena, por isso tratar o sintoma sem corrigir a
causa no clinicamente correcto. Est-se a tratar o espermatozide e a esquecer-se o doente.
No homem so mltiplas as causas que podem causar infertilidade sendo umas congnitas e
outras adquiridas. Algumas so facilmente diagnosticadas e reversveis tais como as obstrues
ductais ou o hipogonadismo hipogonadotrfico, outras so potencialmente reversveis como
a correco cirrgica do varicocelo, a supresso de um frmaco ou a mudana de um posto
de trabalho. Noutras situaes temos causas identificveis mas no tratveis (sndroma de s
clulas de Sertoli) e, finalmente, ficam cerca de 40% dos casos em que, apesar de todos os
estudos, no possvel determinar a etiologia. Pensa-se que, na origem de muitas destas situ-
aes, podero estar causas genticas ainda no determinadas.
Para se detectar a causa necessria a realizao de uma histria minuciosa, um exame
fsico cuidadoso e um estudo analtico adequado a cada caso.
Histria clnica
A histria clnica fundamental e deve comear no momento da concepo e s terminar
no momento actual. Medicaes, factores ambientais agressivos ou doenas da me durante a
gravidez podem vir a influenciar negativamente o desenvolvimento sexual do seu filho e mais
tarde provocar infertilidade.
Imediatamente aps o nascimento preciso fazer-se uma avaliao dos genitais externos:
saber se os testculos esto bem posicionados nas bolsas pois, caso no estejam, programar
a cirurgia para a sua recolocao. A criptorquidia uma anomalia congnita frequente e
temida por, em muitos casos, apesar da correco cirrgica atempada, manter um mau prog-
nstico em termos de infertilidade. Quando ela bilateral geralmente origina um quadro de
Azoospermia secretora.
No exame fsico importante observar-se a posio do meato uretral e o desenvolvimen-
to do pnis. Se existe um hipospdias ou mesmo um micropnis estas alteraes podero
indiciar um mau desenvolvimento sexual in tero provocado, em muitos casos, por factores
reconhecidos como disruptores endcrinos provenientes da alimentao, inalao ou mesmo
manipulao pela grvida. Doses que so inofensivas para a me podero ser trgicas para o
feto, condicionando, mais tarde, toda a sua vida sexual e reprodutiva. sobre estes factores
ambientais que recai muita suspeio e que, para bem da Sade Pblica, convm esclarecer
com urgncia.
Durante a infncia fundamental conhecer-se toda a histria referente a cirurgias realiza-
das, traumatismos ou infeces. A cirurgia inguinal, nomeadamente para correco de hr-
nias, tem uma alta taxa de iatrogenia, podendo causar seces acidentais dos canais deferentes
ou leses arteriais que vo originar, futuramente, hipotrofia testicular. As orquites, nesta idade
quase sempre vricas, tambm podem deixar sequelas na estrutura germinativa. Felizmente,
a vacina da parotidite, hoje faz parte do programa nacional de vacinaes protegendo os jo-
vens das frequentes orquites ps-parotidite que, outrora, tantos infrteis causaram. Um grave
462
Avaliao do casal infrtil - Factor masculino
problema, que ainda se mantem actual, tem a ver com as tores do cordo espermtico. Esta
entidade clnica tem um diagnstico diferencial com a orquite muito difcil de se realizar, pelo
que, perante uma dor escrotal sbita a criana dever ser enviada rapidamente a um servio
de urgncia com Urologia, pois s uma cirurgia imediata poder evitar que o testculo evolua
para a necrose e consequente atrofia.
Na adolescncia muito importante observar-se como se d o desenvolvimento sexual.
A puberdade uma fase de grande exploso hormonal provocando grandes modificaes no
corpo. Aparece o pelo pbico, os testculos e o pnis que at aqui estavam quase adormecidos
vo iniciar um acentuado desenvolvimento. Se estas alteraes no surgem o doente dever ser
avaliado por um Andrologista pois, tanto se pode estar em presena de um atraso pubertrio
como de um hipogonadismo que convm corrigir. Esta fase da vida fundamental porque
nesta altura que se vai iniciar a espermatognese e, em condies normais, ela vai continuar
ininterruptamente at morte embora, se v assistindo a uma quebra ligeira na produo e
na qualidade espermtica. A adolescncia uma fase muito problemtica para muitos jovens
e onde se cometem muitos excessos. o abuso do lcool, do tabaco e das drogas que, embora
em escalas diferentes, todos eles tm efeitos secundrios indesejveis sobre a espermatognese.
Para l de todos os alertas continua-se a assistir a um consumo excessivo e a uma desvalo-
rizao dos perigos dos canabinides. Outra situao, de enorme gravidade, aquela que se
passa nos ginsios, com os jovens que fazem fisiculturismo ou naqueles que apenas pretendem
melhorar a sua musculao. Estes, para desenvolverem mais rapidamente a sua massa muscular,
frequentemente, recorrem utilizao de esterides anabolizantes desconhecendo o perigo
que tais substncias representam para a sua fertilidade. Os esterides anabolizantes, que tem
proliferado nas dcadas recentes sobretudo custa do mercado negro, levam atrofia testi-
cular e, muitas vezes, a leses irreversveis na espermatognese (azoospermia). Nesta idade,
os acidentes com veculos de 2 rodas ou traumatismo no desporto, levam com frequncia a
traumatismos escrotais com leses atingindo o testculo e os epiddimos, com sequelas graves
no futuro. importante que o jovem esteja alertado para este perigo e se proteja. Outra situ-
ao frequente nos adolescentes ou adultos jovens o aparecimento de neoplasias no testculo
ou linfomas. Estes tumores, muito caractersticos dos jovens em idade reprodutiva, tem uma
alta taxa de cura custa de uma poliquimioterapia e ou radioterapia, no entanto, em muitos
casos, estes tratamentos destroem as espermatognias acabando definitivamente com toda a
espermatognese. Nestes casos, para se prevenir a fertilidade futura, fundamental a criopre-
servao do esperma antes de se iniciar qualquer tratamento. Infelizmente, apesar de todos os
alertas, ainda se assiste a muitos casos onde a criopreservao no foi realizada impedindo que
no futuro, muitos desses jovens sobreviventes, venham a ser pais biolgicos.
Na vida adulta tambm importante o conhecimento da idade do pai. Durante muitos
anos negligenciada hoje assume grande interesse, pois sabe-se que a partir dos 40 anos vai ha-
ver uma diminuio da qualidade espermtica fundamentalmente custa do aumento da taxa
de fragmentao do DNA espermtico. A idade avanada, hoje to frequente em segundos
casamentos, no s vai condicionar uma diminuio na taxa de sucesso como vai originar um
aumento de anomalias na criana como acondroplasia, esquizofrenia ou autismo. Outro pon-
to de interesse o conhecimento das caractersticas do posto de trabalho, pois um local com
temperatura ambiente muito alta pode ter consequncias nefastas na espermatognese. Muitas
vezes a temperatura alta provem de saunas ou jacuzzis. Deveremos desaconselhar um doente
com infertilidade e alteraes no espermograma a manter esses hbitos. A espermatogneses
para se dar normalmente, precisa de uma temperatura volta do 35, por isso, temperaturas
altas durante muito tempo podero ser nefastas. O processo da espermatognese altamente
463
 Manual de Medicina Sexual
sensvel a temperaturas elevadas. Outra preocupao que temos que ter o conhecimento do
posto de trabalho, pois muitas vezes o trabalhador contacta com produtos de grande gonado-
toxicidade e sem qualquer proteco. Um dos exemplos o grupo dos ftalatos, usados na in-
dstria dos plsticos onde o contacto directo pode comprometer a funo reprodutiva. Outros
esto em contacto directo com produtos qumicos, quer na laborao quer na sua utilizao
como o exemplo da agricultura onde a utilizao de pesticidas em grandes espaos e durante
muito tempo se mostra muito nociva. Fundamental, tambm, inquirir-se o doente sobre os
frmacos que est a tomar, principalmente para o tratamento de doenas crnicas. A lista de
medicamentos nocivos grande, mas os principais so a sulfasalazina, ciclosporina, bloque-
adores dos canais de clcio, espironolactona, colchicina, testosterona, antiandrognios. Para
alm destes h que acrescentar todos os produtos usados na quimioterapia, principalmente os
agentes alquilantes.
Na histria sexual importante saber-se h quantos anos o casal mantem relaes despro-
tegidas, pois quanto mais antiga for a infertilidade, em princpio, pior ser o prognstico. De-
vemos questionar qual o nmero de relaes por semana e sabermos se a ejaculao normal
e se acontece na maioria das vezes. H doentes que tm uma anejaculao primria!
Exame Fsico
Em primeiro lugar os doentes devem ser examinados numa sala recatada e com privacidade
para no se sentirem constrangidos, pois o exame fsico vai incidir sobre as partes mais nti-
mas. A observao deve ser realizada com o doente parcialmente despedido e, inicialmente,
na posio de p e depois na posio de deitado.
O exame fsico comea pelo registo do peso, estatura e, nos obesos, pela determinao do
permetro abdominal ou IMC
O peso importante pois a obesidade , por si s, um factor de infertilidade. Os obesos tm
uma diminuio do volume testicular e uma ginecomastia, provocadas por uma diminuio
dos andrognios e aumento dos estrognios. Por outro lado, o excesso de gordura nas coxas
leva a um aumento da temperatura escrotal, e este mais um factor negativo. Antes de qual-
quer tratamento o essencial envi-los ao nutricionista e motiv-los a modificar o seu estilo
de vida, pois isto pode ser o suficiente para recuperarem a normalidade do seu espermograma.
No exame fsico uma das coisas que nos chama logo a ateno o estado de desenvolvi-
mento da barba. Esta, sempre que muito rarefeita, sugere-nos uma deficincia andrognica.
Esta deficincia poder, em muitos casos, traduzir um quadro de hipogonadismo congnito:
hipergonadotrfico ou hipogonadotrfico. No primeiro caso temos um doente com sndroma
de Klinefelter caracterizado por apresentar uma estatura elevada, ginecomastia, pnis nor-
mal ou pouco desenvolvido e testculos atrficos ( < 8ml ) e endurecidos. O espermograma
em quase todos os casos revela azoospermia. No caso de hipogonadismo hipogonadotrfico
(HH), o doente tambm azoosprmico, geralmente no tem ginecomastia, o pnis pouco
desenvolvido e os testculos so atrficos(<8ml) e moles. Muitos destes doentes tm um hi-
pogonadismo idioptico enquanto outros associam a estes sintomas a anosmia ou hiposmia e
traduzem um quadro de Sndroma de Kallmann.
A ginecomastia sempre de registar pois ela, quando bilateral, corresponde a uma alterao
hormonal e, como tal, compromete o normal desenvolvimento da espermatognese. Excepto
na puberdade e no idoso, onde pode ser fisiolgica, no adulto jovem ela aparece associada ao
Sndroma de Klinefelter, a alguns tumores do testculo, a doena heptica ou a certas medi-
caes.
O pnis, para l de se anotar o seu desenvolvimento deve-se observar a posio do meato
464
Avaliao do casal infrtil - Factor masculino
uretral. Um hipospdias muito posterior condiciona uma inadequada deposio espermtica
intravaginal.
Relativamente aos testculos, preciso saber se esto, ambos, nas bolsas e se o seu volume
e a consistncia so normais. O volume muito importante por isso, quem no tem muita
experincia deve determin-lo recorrendo a um orquidmetro (Fig. 1). Na maioria dos casos
h uma relao directa entre o volume testicular e a produo de espermatozides. Se temos
um testculo hipotrfico e uma azoospermia podemos garantir que esta secretora. J um tes-
tculo normal dever ter entre 18 a 24 ml e tanto poder traduzir uma azoospermia obstrutiva
como uma secretora. Quando, na bolsa escrotal, se palpa um testculo regular, endurecido,
e principalmente indolor palpao de suspeitar que se trate de uma prtese testicular por
isso, esse testculo no pode ser biopsado. Embora parea estranho, h muitos doentes que
desconhecem o seu passado cirrgico nos primeiros tempos de vida!
Figura 1: Orquidmetro de Prader
Os epiddimos so palpados na parte posterior do testculo e sempre que se encontrem
endurecidos ou com ndulos sugerem sequelas de epididimite ou traumatismo. Estas pato-
logias representam sempre alguma gravidade pelo perigo de causarem leses estenosantes na
estrutura tubular epididimria. Quando a leso bilateral geralmente originam uma azoos-
permia obstrutiva. Se no exame se palpa s a cabea e esta est dilatada fundamental ir ao
cordo espermtico pesquisar os canais deferentes, pois geralmente esto ausentes. Neste caso,
a ausncia bilateral dos canais deferentes (ABCD), ocasiona um espermograma com um baixo
volume do ejaculado e uma azoospermia (obstrutiva) e implica o estudo das mutaes do gene
da fibrose cstica pois, nestes casos, 85% apresentam mutaes no gene CFTR (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator).
Com o doente na posio de p, facilmente nos apercebemos da presena de um varico-
celo. Esta patologia, caracteristicamente localizada na bolsa escrotal esquerda, sentida pelo
doente como tendo no escroto um saco de vermes. Esta percepo corresponde dilatao
do plexo pampiniforme motivado por uma insuficincia venosa, geralmente da veia esper-
mtica interna. Este um diagnstico clnico bastando a inspeco e a palpao para a sua
confirmao. Muitas vezes, associado ao varicocelo, temos uma reduo do volume testicular
homolateral assim como um amolecimento do mesmo. O varicocelo uma patologia muito
frequente e est presente em cerca de 15% da populao em geral e em cerca de 30% dos infr-
teis. Os doentes infrteis com espermogramas alterados justificam a sua correco cirrgica.
Depois da palpao dos genitais externos observamos o doente na posio de deitado pois
assim mais fcil pesquisar a presena de cicatrizes, principalmente as localizadas na regio
inguinal ou escrotal. Muitas delas, s vezes esquecidas pelos doentes, so importantes para se
465
 Manual de Medicina Sexual Avaliao do casal infrtil - Factor masculino

perceberem alguns casos de infertilidade. cos, tem os testculos com um volume normal ou, mais frequentemente, com uma reduo
Depois da histria clnica e do exame fsico, muitas vezes, pedimos outro espermograma. ligeira, epiddimos e deferentes normais, caritipo normal e estudo hormonal com FSH nor-
Estes exames tm grandes variaes por isso no devemos tomar decises importantes sem mal ou ligeiramente elevada. Tambm, neste caso, s a bipsia faz o diagnstico ao mostrar
termos dois ou trs e, obrigatoriamente, todos realizados em laboratrios que cumpram os que h uma ausncia total clulas germinativas. Por vezes, nas bipsias testiculares mltiplas
critrios da OMS. Para completarmos a avaliao, muitas vezes, pedimos o estudo hormonal encontram focos localizados de espermatognese.
e o estudo gentico. Estes e outros que podero ser acrescentados devem ser seleccionados de No caso da hipoespermatognese h uma azoospermia mas o testculo hipotrfico, o
acordo com a patologia de cada um. estudo hormonal revela uma FSH elevada e o caritipo normal. A bipsia revela a presena
Por fim, classificar as causas da infertilidade masculina num quadro pode ser didctico mas de clulas germinativas (poucas) e a espermatognese geralmente est presente possibilitando
um pouco artificial porque a infertilidade masculina , na maioria das vezes, multifactorial. a recolha de espermatozides para ICSI.
Para tentar mostrar os diferentes grupos de patologias que interferem com a fertilidade fao - Anorquidia; Criptorquidia
uma adaptao de um quadro do Tratado de Andrologia e Medicina Sexual do Natlio Cruz - Orquite; epididimite
que recorre a uma classificao clssica dividindo as causas em 3 grupos. Para ser mais abran- - Toro do cordo
gente acrescento um grupo de causas genticas especiais: - Traumatismo
1. Causas pr-testiculares; - Tumores testiculares
2. Causas testiculares, - Varicocelo
3. Causas ps-testiculares - Temperatura elevada
4. Causas genticas especiais. - Frmacos gonadotxicos ou radioterapia
- Toxinas ambientais ou ocupacionais
1. Causas Pr-Testiculares - Sndroma S Clulas de Sertoli
Para que se d uma espermatognese normal fundamental que as interaces endcrinas - Paragem da maturao
bidireccionais do eixo hipotlamo- hipfise-testculo no sofram alteraes. Sabe-se que a - Hipoespermatognese
secreo pulstil de GnRH pelo hipotlamo provoca uma secreo pulstil das gonadotrofi-
nas pela hipfise. Estas, por sua vez, controlam as secrees gondicas e a espermatognese. 3. Causas Ps-Testiculares
Assim, estando o funcionamento testicular dependente da estimulao efectuada por estas A agenesia bilateral dos canais deferentes (ABCD) ocorre em 1-2% dos homens infrteis e
hormonas, fcil ser compreender que todas as suas alteraes acarretaro graves anomalias na em cerca de 20% das azoospermias secretoras. O seu diagnstico muito fcil porque o canal
espermatognese. Esto neste caso as endocrinopatias genticas e as adquiridas deferente tem uma estrutura que permite a sua fcil identificao pela palpao. Geralmente
Endocrinopatias genticas estes doentes tm um epiddimo reduzido apenas cabea e com ausncia ou hipoplasia das
- Alterao da secreo de GnRH ( S. Kallmann ou S. hipotalmicos polimalformativos) vesculas seminais, por isso tm um volume do ejaculado muito baixo ( <1ml) e com um pH
- Alteraes da funo de LH e FSH ( dficit de LH ou deficit isolado de FSH) cido.
- Alteraes da sntese e funo dos andrognios Obstruo da via seminal:
Endocrinopatias adquiridas - Agenesia congnita dos canais deferentes
- Tumores da hipfise e seu tratamento (cirurgia e radioterapia) - Estenose a nvel dos epiddimos
- Hiperprolactinemia - Vasectomia ou laqueao acidental por iatrogenia cirrgica
- Hemocromatose - Estenose dos ejaculadores
- Processos granulomatosos( tuberculose, sarcoidose, histiocitose X) - Causas infecciosas ou inflamatrias
- Abuso continuado de esterides anabolizantes - Alteraes imunolgicas
- Disfuno ejaculatria: anejaculao (nos TVM) ou ejaculao retrgrada (ps linfade-
2. Causas Testiculares nectomia retroperitoneal ou RTU do colo vesical.)
Engloba todos os casos de leso da clula germinativa, quer por patologia congnita ou adqui-
rida. No primeiro caso temos, para l da criptorquidia, trs situaes de Azoospermia secreto- 4. Causas Genticas
ra difceis de perceber: paragem da maturao; hipoplasia e o sndroma S clulas de Sertoli. O estudo gentico deve ser pedido a todos os doentes com azoospermias no obstrutivas ou
No caso de paragem da maturao temos um quadro de um doente com azoospermia, oligospermias severas ( < 5 milhes).So mltiplas as causas genticas e, hoje, j se conhecem
volume testicular normal, epiddimos e deferentes normais, estudo hormonal normal, estudo dezenas de genes envolvidos na espermatognese. O S. Klinefelter a anomalia gentica mais
gentico normal. S a bipsia testicular faz o diagnstico mostrando um testculo com uma frequente. O sndroma dos clios Imveis deve ser questionado sempre que estamos em pre-
normal populao de espermatognias e espermatcitos, mas ausncia de espermtides e es- sena de um infrtil com uma histria de sinusites, infeces respiratrias recidivantes e com
permatozides. um espermograma a revelar, como nica anomalia, uma motilidade quase nula ou mesmo
No caso de Sindroma de S clulas de Sertoli congnito (?) os doentes so azoosprmi- nula apesar da vitalidade normal.

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 Manual de Medicina Sexual

Avaliao DO CASAL INFRTIL

- Sndroma de Klinefelter 47XXY
- caritipo 46 XX

- caritipo 47 XYY
- microdelees do cromossoma Y
- translocaes recprocas e robertsonianas
- mutaes do gene da fibrose cstica
- Taxa elevada da fragmentao do DNA espermtico
- Sndroma dos clios Imveis
Em concluso: Como podemos ver aqui, a lista de patologias a influenciar a espermatog-
nese grande e diversificada, por isso, a avaliao androlgica tem que ser muito cuidadosa e
realizada por pessoas muito treinadas nesta rea. Consultas em mos inexperientes s levam
a perdas de tempo, gastos de dinheiro e cansao psicolgico dos casais. preciso recordar
que, neste momento, os casais protelam a sua primeira gravidez para a altura em que estejam
satisfeitas algumas das suas prioridades como sejam a econmica, a acadmica e a profissional.
Estas prioridades levam a um progressivo envelhecimento dos casais, com repercusses negati-
vas quer na taxa de gravidez natural quer nos resultados das tcnicas de reproduo. Este, um
dos motivos, porque a avaliao do homem e tambm da mulher tem que ser rpida e eficaz.
FACTOR FEMININO
Ana Gaspar
Enfermeira
CEMEARE - Centro Mdico de Assistncia Reproduo
Maria Jos Carvalho
Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrcia
Directora da Clnica CEMEARE - Centro Mdico de Assistncia Reproduo
A fertilidade normal um acontecimento de enorme complexidade que exige a existncia e a
funcionalidade correta dos rgos reprodutores do casal, a ocorrncia dos acontecimentos biolgi-
cos necessrios fecundao dos gmetas, o suporte fsico e hormonal para o desenvolvimento do
embrio. Existem vrios factores que influenciam negativamente a fertilidade como a idade tardia
da mulher para o primeiro filho e os novos estilos de vida. Os aspectos emocionais, no sendo um
factor inicial de infertilidade, podem conduzir o casal a um estado de ansiedade, perda de auto
estima e depresso que pode agravar e influenciar negativamente a abordagem e o tratamento
A Fertilidade no um estado permanente, sofrendo um agravamento ntido a partir dos 35
anos, podendo considerar-se a partir desta idade um estado de Infertilidade Fisiolgica.
A prevalncia de Infertilidade numa mulher at aos 30 anos de 11%, entre os 35 e 39 anos
de 33%, e de 86% entre os 40- 45 anos. Por outro lado o aumento da taxa de aborto aumenta
significativamente aps os 40 anos atingindo assim a fecundidade do casal no sentido de obter
um filho(1)

Figura 1: Heffner LJ. (2004). Advanced maternal age How old is too old?. New England Journal of Medicine,
351:1927-1929. GRAFICO

A idade da mulher influencia no s a gravidez como tambm as taxas de sucesso das tcnicas
PMA (Procriao Medicamente Assistida).

468 469
 Manual de Medicina Sexual
Com os novos Estilos de Vida verifica-se um aumento da prevalncia de excesso de peso e
obesidade de forma epidmica.
A mulher com um ndice de massa corporal (IMC) elevado superior a 29, conduz a um au-
mento da resistncia insulina que se traduz frequentemente num sndrome metablica com
hipertenso, dislipidmia e intolerncia glucose. A perda de peso nas mulheres com obesidade e
infertilidade dever ser incentivada, sempre que necessrio com acompanhamento de dietista. A
correco do peso aumenta a probabilidade de uma gravidez espontnea, reduz o risco de aborto,
pr-eclampsia, diabetes gestacional e diminuio da morbilidade materna-fetal
O tabaco interfere no processo reprodutivo em geral com alteraes ao nvel da vascularizao
e da esteroidognese ovrica, conduz a uma maior incidncia de insuficincia ovrica prematura
que se traduz por nveis elevados de FSH. Esto descritas alteraes nos movimentos ciliares tu-
brios interferindo no processo de captao e migrao do zigoto. Estas mulheres tm uma maior
incidncia de gravidez ectpica.(2)
Os hbitos alcolicos acentuados afectam a fertilidade e aumentam o risco teratognico. Estes
efeitos so dependentes da dose e levam a um elevado risco para a futura criana. Os poluentes
existentes no meio ambiente ou relacionados com a actividade ocupacional so inmeros e pode-
ro ter efeitos nocivos na sade reprodutiva do casal. A gravidade ir depender da idade em que
ocorre a exposio, da durao e da toxicidade de agente.(3;4)
Avaliao Laboratorial
Na avaliao inicial do casal devero ser pedidos os exames necessrios a uma avaliao prcon- exemplo o Sndrome de Turner (X0), pelo que se recomenda sempre a determinao de ca-
cepcional de uma futura gravidez. So pedidos ao casal os marcadores infecciosos, o rastreio das
doenas de transmisso sexual (DST) e o espermograma ao marido.
efectuado o estudo hormonal no 3 dia do ciclo para avaliao da reserva ovrica (FSH;
LH; E2, AMH) em mulheres com ciclos irregulares ou com mais de 35 anos. Nas mulheres mais
jovens, com ciclos regulares doseia-se a progesterona em pico lutenico, calculado 7 dias antes
da menstruao seguinte.
A avaliao da prolactina efectuada nos ciclos irregulares e na presena de uma galactorreia.
Dever-se- avaliar a funo tiroideia na suspeita de qualquer disfuno subclnica.
Devem, finalmente, ser pedidos os exames indicados para avaliao inicial do factor tero-
-tubrio.
Os factores clssicos de infertilidade feminina so: hormonal; tero-tubrio; endometriose e
idioptico (ver captulo XX para a avaliao do factor masculino)
I- Factor Hormonal
O factor hormonal responsvel por 30- 40% da infertilidade feminina.
O Sndrome do Ovrio Poliqustico (PCOS) a endocrinopatia mais frequente das mulheres
em idade reprodutiva.
Foi descrito pela primeira vez por Stein-Leventhal em 1935, correspondendo associao de
Amenorreia, Infertilidade, Hirsutismo e ovrio poliqustico. Apresenta-se como uma anovula-
o-normogonadotrfica com FSH normal, relao LH/FSH elevada e estradiol (E2) normal.
Actualmente define-se pela presena de dois dos seguintes critrios, oligo-amenorreia, hipe-
randrogenismo e ou padro ecogrfico de ovrio micropolisqustico (presena de 12 folculos
em cada ovrio de 2-9mm).
A associao frequente com obesidade, intolerncia glucose oral, aumento da resistncia
470
AVALIAAO DO CASAL INFRTIL FACTOR FEMININO
insulina (em 25% dos PCOS) A secreo da insulina responsvel por um aumento da bios-
sntese ovrica dos andrognios que por sua vez provocam um aumento do peso, do permetro
abdominal, hipertenso, intolerncia glucose e alteraes do perfil lipdico. Devido tambm
ao Hiperandrogenismo so frequentes manifestaes de hirsutismo, acne e mesmo alopcia.(5)
A estimulao ovrica para induo da ovulao com gonadotrofinas associa-se a um risco
potencial de Sndrome de Hiperestimulao Ovrica (OHS) e gravidez mltipla pelo que devem
ser cautelosamente seleccionados os protocolos de estimulao e monitorizao ecogrfica de
todo o tratamento.(6)
Hipogonadismo hipogonadotrfico apresenta-se com amenorreia de causa hipotalmica,
com FSH e LH a nveis reduzidos (< 5 mUI/ ml ) e estradiol (E2) a nvel basal (<40pg/ml).
Est relacionado com excesso de exerccio, com o stress, m nutrio e baixo peso da mulher.
O Sndrome de Kallman uma alterao gentica rara, cerca de 1/50.000 mulheres, que ocorre
com hipogonadismo-hipogonadotrfico com amenorreia primria e alteraes olfactivas tipo
hipoosmia ou anosmia. Deve ser efectuado um exame imagiolgico para excluso de tumor da
hipfise ou hipotlamo.(7)
Hipogonadismo hipergonadotrfico (HH): Apresenta-se com uma amenorreia, com gona-
dotrofinas elevadas superior a 20 mUI /ml e estradiol (E2) a nveis basais (inferior a 40 pg/ml).
Esta situao clnica corresponde a um esgotamento da reserva ovrica. Quando ocorre antes
dos 40 anos designa-se como Falncia Ovrica Prematura (POF) e surge em 1% das mulheres.
Na mulher jovem a situao clnica mais frequente de POF de causa gentica como por
ritipo. Nas amenorreias primrias em que o caritipo revelou a presena do cromossoma Y
(2-5% das anomalias genticas) pe-se a indicao de remoo das gnadas pelo elevado risco
cancergeno destas.
Nas mulheres jovens com POF, existem outras causas de Hipogonadismo hipergonadotrfico
nomeadamente doenas auto-imunes; sndrome de ovrio resistente; histria de cirurgias prvias
sobre o ovrio; antecedentes de doena oncolgica com realizao de quimioterapia ou radiote-
rapia; infeces; galactosmia; deficincia de 17 hydroxilase; tumores produtores de gonadotro-
finas, no entanto em muitas das situaes as causas so idiopticos.(8)
A partir dos 35 anos, a idade a causa mais frequente de POF. A avaliao da reserva ovrica
atravs do doseamento de FSH e E2 no 3 dia do ciclo, da hormona anti Mlleriana (AMH) e da
contagem dos folculos antrais (AFC) por ecografia com sonda endovaginal, podem ajudar junto
com a clnica a interpretar situaes intermdias de POF.
Hiperprolactinmia- Nveis elevados de prolactina ( >100 ng/ml ) devem ser investigados
para excluir a existncia de tumor hipofisrio (Prolactinoma) Valores elevados acima do normal
(> 20 ng/ml ) podero estar associados ao stress , medicao psicoteraputica ou a outras patolo-
gias como sndrome de ovrio poliqustico ou a um hipotiroidismo oculto. A hiperprolactinmia
pode manifestar-se por galactorreia, ciclos menstruais irregulares, oligoanovulao e por vezes
disfuno tiroideia
II- Factor tero-tubrio
As anomalias uterinas congnitas, os fibromiomas, as sinquias intra uterinas, os plipos esto
associadas com a falncia reprodutiva pr e ps implantatria na gravidez natural ou nas tcnicas
de PMA.
A patologia tubria representa 25 a 35% das causas de infertilidade feminina sendo mais de
471
 Manual de Medicina Sexual
metade devido a salpingites. A avaliao da permeabilidade e funo tubria torna-se por isso
fundamental na proposta ou planificao do tratamento.
A histria clnica de cirurgias plvicas anteriores, gravidez ectpica anterior, doena inflama-
tria plvica (PID) ou endometriose aumenta a probabilidade de uma patologia tubria.
As alteraes tubrias podem manifestar-se como problemas mecnicos ou funcionais.
A obstruo tubria poder ser proximal por salpingite stmica nodosa ou pela existncia de
plipos cornuais, ou distal por exemplo no hidrossalpinge.
A prevalncia do hidrossalpinge em doentes infrteis ronda os 10% quando se usa ecografia
como meio diagnstico e atinge os 30% quando se recorre HSG ou Laparoscopia. O hidros-
salpinge tem demostrado um efeito negativo nas taxas de implantao embrionria na FIV devi-
do ao efeito embriotxico do fluido do hidrossalpinge. Tem sido proposto a remoo cirrgica
do hidrossalpinge prvia ao tratamento FIV com melhoria das taxas de sucesso.
No estudo do factor tero tubrio propem-se o rastreio de infeco por clamdia trachomatis.
uma das mais prevalentes doenas de transmisso sexual (DST) nas mulheres com infertilidade
secundria.(9)
A ecografia plvica e com sonda vaginal o exame de eleio pela sensibilidade, especificida-
de, inocuidade e baixo custo. Permite detectar patologia tubria nos casos em que h hidrossal-
pinge, podendo documentar-se a dilatao tubria com eventuais projeces papilares e septos
intratubrios.
A histerossonossalpingografia um exame ecogrfico que associa a instilao de um lquido
para esclarecimento de algumas imagens intracavitrias (nomeadamente plipos) ou uma solu-
o especfica para avaliao da permeabilidade tubria.
Tradicionalmente, a funo tubria avaliada pela histerossalpingografia que pode conside-
rar-se minimamente invasiva e pode ter algum efeito teraputico pelo arrastamento de eventu-
ais rolhes celulares ou pela activao ciliar. Permite avaliar a regularidade das trompas, o seu
contorno, o dimetro e a permeabilidade. A histerossalpingografia (HSG) tem sido o mtodo
de eleio para o estudo das anomalias mllerianas. A sua conjugao com a ecografia aumenta
significativamente a sua sensibilidade.
A histeroscopia diagnstica muito til para avaliao pr-operatria por permitir a visuali-
zao directa da cavidade uterina, constitui tambm um complemento fundamental na avaliao
dos fibromiomas submucosos, permitindo a sua classificao de acordo com o grau de penetra-
o na parede uterina.
A laparoscopia habitualmente realizada em regime de ambulatrio e foi considerada o exa-
me padro para diagnstico da patologia tubria e peritoneal.
Recentemente, esta ideia questionada por alguns estudos que compararam os resultados da
laparoscopia com os da HSG. Assim, a avaliao das mulheres sem histria de doena inflamat-
ria plvica, gravidez ectpica, cirurgia plvica ou sintomatologia compatvel com endometriose,
pode ser efectuada pela HSG (menos invasiva e mais custo-efectiva),ficando esta reservada para
as situaes com indicao cirrgica complementar.
A ressonncia magntica permite uma avaliao mais exacta da topografia e volume dos
fibromiomas, nomeadamente para estabelecer a relao dos miomas com a zona juncional e
contribuir para determinar a indicao cirrgica no contexto da infertilidade.
III- Endometriose
A endometriose classicamente definida como a presena de glndulas endometriais e estroma
472
AVALIAAO DO CASAL INFRTIL FACTOR FEMININO
em localizao ectpica. Afecta 6-10% das mulheres em idade reprodutiva.
Pode apresentar-se primariamente em trs formas: peritoneal; ovrica, (endometriomas) e
rectovaginal. As formas mais graves de endometriose so as de localizao extra plvica.
Os principais sintomas so a dismenorreia, a dispareunia, a dor plvica crnica, irregularida-
des menstruais e ou infertilidade. O antignio CA-125 utilizado como marcador da actividade
e evoluo da endometriose
A sua histopatognese mantm-se ao longo dos anos ainda uma incgnita. Existem vrias
teorias: refluxo menstrual retrgrado; restos embrionrios Mllerianos; disseminao hemato-
gnica ou linftica; clulas estaminais que se diferenciavam em clulas endometriais.
Sendo a teoria do refluxo menstrual a que melhor explica a disseminao das clulas endo-
metriais na pelve, tem de existir no entanto outros factores que permitem a sobrevivncia e a
subsequente implantao das clulas endometriais.(10)
A endometriose comporta-se como uma doena inflamatria plvica com aumento macr-
fagos e de diferentes tipos de citoquinas que medeiam o processo inflamatrio e aumentam o
stress oxidativo.(11)
O diagnstico faz-se pela histria clnica complementado pela ecografia plvica, ressonncia
magntica e em situaes com indicao cirrgica pela Laparoscopia que permite a confirmao
diagnstica e a teraputica
IV- Idioptica
Em 10-15% dos casais com infertilidade no se identifica a causa. Podero coexistir mltiplos
factores ainda mal identificados como doenas do foro mdico, infeces no diagnosticadas,
alteraes ao nvel do metabolismo dos folatos, aumento do stress oxidativo e da fragmentao
de DNA dos espermatozides ou alteraes intrnsecas dos prprios gmetas. Estas situaes cl-
nicas mal caracterizadas geram muita ansiedade aos casais,.pelo que aps corrigidas as anomalias
identificadas, devem ser propostos para estimulao da ovulao e para tcnicas de PMA em caso
de insucesso da primeira.(12)
473
 Manual de Medicina Sexual
BIBLIOGRAFIA
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474
Tratamento Mdico e Cirrgico do
Factor Masculino
Bruno Jorge Pereira
Assistente Hospitalar de Urologia
Unidade de Medicina de Reproduo
There is nothing more important to life than reproduction.. (in Smith, Coward and Lipshultz, Urol
Clin N Am 2014; 41: 1937)
A infertilidade e o seu tratamento um desafio para mdicos e doentes. Gera, praticamente
em todos os casos, sentimentos de frustrao, angstia, desiluso, culpabilidade e depresso.
Pela sua complexidade e diversidade de processos em causa deve ser encarada por uma Unidade
de Medicina Reprodutiva que congregue uma equipa multidisciplinar. O homem na parelha
infrtil raramente procura ajuda mdica e os casais em que o elemento masculino tem altera-
es significativas do espermograma regularmente direcionado para tcnicas de procriao
medicamente assistida, criando um bypass avaliao do factor masculino(1). consensual
que o factor masculino est envolvido em 50% dos casos de infertilidade conjugal sendo res-
ponsvel exclusivo em 30% dos casos(2). Neste captulo pretende-se no s rever as principais
teraputicas mdicas e cirrgicas do homem infrtil mas tambm evidenciar a relevncia de
um Andrologista dedicado avaliao, diagnstico e tratamento do factor masculino.
testiculares, alteraes genticas e causas obstrutivas e ps-testiculares. Mesmo com uma cri-
teriosa avaliao, 30-40% dos homens infrteis observados em consulta permanecem sem
uma causa especfica para o seu problema (infertilidade idioptica). O progressivo decrscimo da
qualidade seminal a que se tem assistido nos ltimos 40 anos pode dever-se crescente utili-
zao de telemvel, consumo de opiides, tabaco e marijuana, elevadas taxas de obesidade e
sedentarismo, poluio ambiental e aquecimento global(3,4,5,6,7).
Tratamento das Causas Pr-Testiculares e Endcrinas
O potencial andrognico masculino reduz-se com a idade e o hipogonadismo hipergonado-
trfico ou primrio uma causa relevante de hipoespermatognese. Por outro lado, o hipo-
gonadismo hipogonadotrfico, caracterizado por nveis de gonadotropinas (LH e FSH) muito
baixos ou mesmo indetectveis bem como nveis igualmente reduzidos de testosterona, um
motivo menos comum de disfuno testicular e infertilidade.
O tratamento da disfuno endcrina na infertilidade masculina inclui a eliminao de
potenciais disruptores endcrinos, incluindo a suplementao com testosterona exgena (ou
suplementos com fitoestrognios vegetais anlogos da testosterona ou estrognios), a causa
mais comum de hipofuncionamento testicular pela inibio direta do eixo hipotlamo-hi-
pfise-testicular e inibio indireta pelo estradiol aromatizado perifericamente. A medicao
especfica do doente com hipogonadismo depende do perfil hormonal individual, embora a
estimulao pituitria do testculo se mantenha como esteio da teraputica endcrina.
475
 Manual de Medicina Sexual
Esquema de Tratamento Simplificado
Condio GnRH LH FSH Testosterona
Testosterona Exgena
Neoplasia de Clulas de
Leydig
Hipogonadismo Hipogo-
nadotrfico (ex: Sndro-
me de Kallmann)
Neoplasia Pituitria (ex:
Prolactinoma)
Falncia Testicular (ex:
Sndrome de Klinefelter)
Adaptado de Hotaling JM, Patel Z. Urol Clin N Am 2014; 41: 39-53
O hipogonadismo hipogonadotrfico pode ser induzido por hiperprolactinmia ou por ano-
malias tiroideas, pelo que a correspondente correo geralmente resolve as alteraes do espermo-
grama(8,9). O tratamento mdico dos prolactinomas preconizado com agonistas dopaminrgicos,
bromocriptina 2,5 a 10 mg dirios ou cabergolina 0,5 a 1 mg bissemanalmente.
Os frmacos modificadores seletivos dos receptores estrognicos, clomifeno e tamoxifeno e
os inibidores da aromatase (anastrozole e letrozole) so habitualmente utilizados no tratamento
da disfuno endcrina masculina com o objectivo de inibir a aco dos estrognios na hipfise
permitindo uma elevao, por feedback negativo, da FSH e LH e consequentemente da testoste-
rona intratesticular(10). Recomenda-se uma dose inicial de 25 ou 50 mg de clomifeno que pode ser
ajustada at 100 mg por dia, dependendo do valor matinal da testosterona biodisponvel (pretende-
-se atingir um valor 210 ng/dL). Alguns estudos demonstraram o benefcio do clomifeno mesmo
em azoospermias no obstrutivas (at 64,3% de recuperao de espermatozides no ejaculado) ou
como neoadjuvante de TESE e microTESE, aumentando o seu rendimento(11,12). Nos doentes com
hipogonadismo hipogonadotrfico ou com redues paroxsticas da testosterona secundarias
teraputica com clomifeno poder ser necessria uma estimulao direta com hCG que tem uma
atividade biolgica semelhante LH. A hCG administrada por via subcutnea ou intramuscular
e doses entre 1500 e 2500 UI 3 vezes por semana so habitualmente suficientes para atingir os
nveis desejados de testosterona(13,14). No entanto, e principalmente em casos de hipogonadismo
hipogonadotrfico congnito, poder ser necessrio administrar tambm FSH recombinante ou o
seu anlogo, hMG nas doses de 37,5 a 75 UI 3 vezes por semana, tambm por via parentrica(15,16).
A eficcia teraputica deve ser regularmente monitorizada com o doseamento da testosterona
total e estradiol e com o clculo da testosterona biodisponvel ( necessrio o doseamento da
SHBG e da albumina) aps 2 semanas de tratamento at titulao e posteriormente de 3 em 3
meses, juntamente com espermogramas.
Tratamento das Causas Testiculares, Genticas e Idiopticas
O varicocele uma das causas mais frequentes de dano testicular progressivo (35% dos doentes
com infertilidade primria e 81% dos doentes com infertilidade secundria (17)) e o seu trata-
mento motiva, ainda hoje, grande controvrsia. No entanto, a evidncia demonstra que a vari-
cocelectomia mais custo-efetiva do que uma IIU ou uma FIV e que resulta num decrscimo
do stress oxidativo testicular(18,19,20). De acordo com as diretrizes da American Association of Urology
476
Tr atamento Mdico e Cirrgico do Factor Masculino
imperativo o tratamento dos varicoceles quando se verificarem os seguintes pressupostos:
Tratamento
O varicocele palpvel ao exame objectivo;
O casal tem infertilidade documentada;
A companheira tem fertilidade normal ou uma causa corrigvel de infertilidade;
Remover a
fonte O doente apresenta alteraes no espermograma(21);
Os varicoceles assintomticos, subclnicos e com parmetros seminais normais no tm, par-
tida, indicao para serem corrigidos.
hCG ou hMG
A resoluo definitiva do varicocele tem por objectivo bloquear a drenagem venosa esper-
Bromocriptina, mtica interna do testculo sem interferir com a artria espermtica interna, vasos deferenciais
Cabergolina, e respectivos canais linfticos e inclui tcnicas cirrgicas ou embolizao venosa percutnea sob
Cirurgia ou controlo radiolgico. A correo cirrgica do varicocele efetua-se por abordagem retroperito-
Radioterapia
neal aberta (Palomo) ou laparoscpica, inguinal (Ivanissevich) e sub-inguinal (Marmar)(22,23,24,25). As
Testosterona e ltimas duas podem ser apoiadas por microscopia e ecodoppler intraoperatrio. A embolizao
Anastrozole
percutnea tem taxas de eficcia ligeiramente inferiores s teraputicas cirrgicas 85-95%(26,27).
Na presena de azoospermia no obstrutiva associada a varicocele deve ponderar-se o escasso
benefcio da correo do varicocele versus TESE imediata a taxa de gravidez espontnea
inferior a 6% e a maioria dos doentes necessitaro de colheita de gmetas para tcnicas de pro-
criao medicamente assistidas(28,29). A ansiedade do casal e o atraso na resoluo do seu problema
no devem ser desconsiderados na deciso teraputica.
Alguns casos de infertilidade testicular so irreversveis e no possvel recuperar gmetas.
Neste grupo enquadram-se o sndrome das bolsas escrotais vazias, a anorquidia bilateral ad-
quirida (por toro, leso vascular, trauma ou infeco), alguns casos de aplasias de clulas ger-
minativas e as microdelees completas do cromossoma Y no locus AZFa ou AZFb (30,31,32).
Estes doentes devem ser encaminhados para tcnicas de procriao medicamente assistidas com
espermatozides de dador ou adopo. Pelo contrrio, nos doentes azoosprmicos com delees
em AZFc vale a pena avanar para uma TESE ou microTESE uma vez que se recuperam esper-
matozides em 43 a 72% dos casos(33,34,35).
A disfuno testicular associada criptorquidia est na dependncia da perda progressiva das
clulas germinativas que se acentua aps os 2 anos de idade. Embora fora do alcance de uma con-
sulta de infertilidade j que se trata de uma anomalia congnita, nunca demais relembrar que a
orquidopexia se deve concretizar, com objectivo de preservao da fertilidade, preferencialmente
at ao 2 ano de idade da criana. Mesmo aps este perodo e embora sem garantias de capacidade
reprodutiva futura, a cirurgia imperativa visto que estes indivduos esto sujeitos a um risco car-
cinognico 5 a 10 vezes superior populao geral.
No h teraputica que melhore a espermatognese nos casos de alteraes genticas (Klinefel-
ter XXY, sndrome do Macho XX, sndrome do Supermacho XYY e microdelees do Cromos-
soma Y) pelo que as hipteses reprodutivas nestes indivduos passam por tcnicas de procriao
medicamente assistidas com o devido aconselhamento gentico prvio.
Por se tratarem de molculas direta ou indiretamente gonadotxicas por alterarem a produ-
o de andrognios ou a microestrutura do espermatozide ou ainda por interferncia na ejacu-
lao, os seguintes medicamentos devem ser suspensos ou evitados no indivduo com alteraes
do espermograma: anti-hipertensores bloqueadores dos canais de clcio, espironolactona e alfa-
-bloqueantes, sulfassalazina, colchicina, alopurinol, cetoconazol, nitrofurantona, cimetidina,
valproato, ltio, antidepressivos tricclicos, antipsicticos e metadona.
Grande parte dos doentes com situaes inflamatrias ou infecciosas genitourinrias so as-
sintomticos. A resposta inflamatria geradora de radicais livres de oxignio e amplificada por
linfcitos e macrfagos atravs da libertao de citocinas, interleucinas e factores de crescimento
477
 Manual de Medicina Sexual
que colidem com os intrincados e delicados processos de diviso e maturao celular, produo
de secrees lubrificantes anexas e trnsito das clulas germinativas no aparelho reprodutor. No
existe correlao entre os nveis de piospermia e bacteriospermia e os nveis elevados de leuccitos
no esperma podem ocorrer na presena de tabagismo, exposio a txicos ambientais, lcool, ma-
rijuana, alguns medicamentos, cirurgias genitourinrias bem como em circunstncias de autoimu-
nidade(36,37,38,39). No entanto, na ausncia de um mtodo mais fidedigno e igualmente no invasivo
para avaliao de inflamao genitourinria, devemos continuar a utilizar a concentrao elevada
de leuccitos no esperma como marcador de inflamao/infeco e nesse sentido a utilizao
de antibiticos, anti-inflamatrios (indometacina, naproxeno) e antioxidantes pode efetivamente
conduzir a uma reduo dos leuccitos espermticos e a uma melhoria da qualidade seminal,
principalmente em alguns grupos de risco (ex: a Chlamydia trachomatis atinge uma prevalncia na
ordem dos 38-42% nas populaes sul-americana e africana) ou em doentes sintomticos. Os me-
lhores resultados parecem advir da teraputica com antibiticos geralmente selecionados de forma
emprica, mas que habitualmente incluem esquemas de doxiciclina ou quinolonas, que devem
ser administrados ao casal. No se recomenda teraputica com cotrimoxazol pelo potencial efeito
espermatotxico das sulfonamidas. Durante o perodo de tratamento recomendam-se ejaculaes
regulares (pelo menos 3 por semana).
Os dados sobre a teraputica emprica com gonadotropinas, moduladores dos receptores es-
trognicos e inibidores da aromatase a aplicar nos casos de falncia testicular (nveis de FSH e
LH elevados com testosterona baixa) so contraditrios e por isso a sua aplicao clnica deve ser
limitada at novas evidncias(30).
Uma vez que o stress oxidativo poder estar na base de grande parte dos casos de infertilidade
idioptica, fundamental desencorajar o tabagismo, promover o controlo rigoroso de eventuais
comorbilidades (obesidade, diabetes, hipertenso arterial) bem como um estilo de vida saudvel
aliando exerccio regular, uma alimentao rica em frutas, legumes, verduras frescas e cereais inte-
grais evitando o consumo de protenas animais e gorduras. A suplementao com antioxidantes e
outros nutracuticos (arginina, carnitina, coenzima Q10, cido flico, glutationa, licopeno, mega
3, selnio, zinco e vitaminas A, C e E) podero ser benficos, com riscos mnimos e custo redu-
zido, em indivduos devidamente selecionados embora no exista consenso em relao ao tipo e
dosagens a usar. Contudo os melhores resultados parecem advir da combinao de vrios agentes
mas o seu uso indiscriminado deve ser evitado(40,41).
Tratamento das Causas Ps-Testiculares e Obstrutivas
A evoluo das tcnicas de procriao medicamente assistida, que culminou em 1992, ano em
que Palermo publicou o primeiro caso de um beb nascido atravs da ICSI, permitiram um
potencial de paternidade a uma grande proporo de indivduos azoosprmicos, quer de origem
obstrutiva, quer de origem secretora(42). No obstante e por se revelarem procedimentos com um
benefcio custo-efetivo em relao s tcnicas de procriao medicamente assistidas, as recons-
trues microcirrgicas e a TURED devem manter-se como teraputicas de primeira linha na
resoluo das azoospermias obstrutivas. As reanastomoses microcirrgicas exigem magnifica-
o, material cirrgico delicado e fios de sutura delgados. So efetuadas sob anestesia geral, dada
a demora habitual dos procedimentos, e a tcnica depende do local obstrutivo: vasoepididimosto-
mias, vasovasostomias e TURED. Processos obstrutivos ao nvel da rete testis no so passveis de
correo. A reconstruo pode ser unilateral ou bilateral mas os melhores resultados (patncia
e taxas de gravidez) so alcanados com anastomoses bilaterais. As taxas de permeabilidade va-
riam entre 70 e 99,5% nos casos de vasovasostomias e 30 a 90% nas vasoepididimostomias com
respectivas taxas de gravidez entre 36 e 92% e 20 e 50%(43,44,45). Em qualquer dos casos, devem
478
Tr atamento Mdico e Cirrgico do Factor Masculino
ser colhidos e criopreservados espermatozides previamente reconstruo microcirrgica para
ICSI no caso de falncia da cirurgia(46). O sucesso da recanalizao depende de factores pr e
intraoperatrios: anormal histologia testicular concomitante, ausncia de espermatozides do
fluido epididimrio ou vasal e fibrose extensa do epiddimo.
Quando se identifica uma obstruo dos ductos ejaculadores, a TURED o procedimento
de eleio. A resseo transuretral resolve situaes de atrsia dos ductos ejaculadores, obstrues
ps-inflamatrias ou ps-cirrgicas dos canais ou quando um ou ambos esto bloqueados por
quistos do utrculo, quistos ou clculos das vesculas seminais. O uso concomitante de ecografia
transrectal per-operatria torna o procedimento mais seguro. Permite a aspirao do contedo
seminal e a instilao de azul de metileno nas vesculas seminais. fundamental que se con-
firme, previamente correo cirrgica, a presena de espermatozides nas vesculas seminais.
E ato contnuo, devem ser criopreservados. Durante a resseo, a ecografia permite controlar a
profundidade do corte e evitar leses do recto. O fluxo de azul-de-metileno ou a opacificao
das vesculas seminais e canais deferentes durante a realizao de uma vesiculodeferentografia
pelos orifcios estabelecidos aps a TURED documentam o sucesso do procedimento(30). Deve
evitar-se a utilizao excessiva de electrocoagulao.
A taxa de complicaes desta tcnica ronda os 20%. Felizmente as mais frequentes so minor
e autolimitadas e incluem hemospermia, hematria, infeces urinrias, epididimites. Apesar de
raras tambm se podem verificar: ejaculao retrgrada, perfurao rectal e incontinncia urinria.
A colheita de gmetas para utilizao em tcnicas de PMA so, de momento, a nica opo em
indivduos com ausncia congnita bilateral dos canais deferentes ou com sndrome de Young.
Os doentes submetidos a cirurgias retroperitoneais ou plvicas (linfadenectomia retroperito-
neal no tratamento do cancro do testculo, reconstruo aortoilaca, cirurgia colorectal, cirurgia
prosttica e do clo vesical), traumatismos vertebro-medulares, doenas neurolgicas (esclerose
mltipla, mielite transversa, mielodisplasias) ou neuropatia diabtica apresentam, com frequncia,
disfuno ejaculatria associada (anejaculao e ejaculao retrgrada). Alteraes ejaculatrias po-
dem tambm suceder em doentes medicados com alfa-bloqueantes e antidepressivos, motivo pelo
qual devem ser descontinuados. Os simpaticomimticos orais, anticolinrgicos e anti-histamnicos
podero ser teis na resoluo do compromisso funcional ejaculatrio e no incremento de tnus do
clo vesical. Contudo no so eficazes nas causas anatmicas adquiridas e nas condies neurol-
gicas s so efetivos em estadios precoces e em leses parciais. Em Portugal esto disponveis, para
este efeito, a midodrina (2,5 a 5 mg 2 vezes por dia), a pseudoefedrina com tripolidina (pseudoe-
fedrina 60 mg e tripolidina 2,5 mg 4 vezes por dia) e imipramina (25 mg 2 vezes por dia), isolados
ou em combinao. Nos casos mais complexos (anatmicos adquiridos e neurognicos graves)
necessrio recorrer a estimulao peniana vibratria, electroestimulao por via transrectal e tc-
nicas de colheita de espermatozides testiculares ou epiddimrios.
Com o advento das tcnicas de reproduo medicamente assistidas e uma vez que a tera-
putica com corticosterides sistmicos no foi, at data, comprovadamente eficaz, no est
indicada a pesquisa de anticorpos anti-espermatozides nos casos de suspeita de infertilidade de
causa imunitria(47).
Tcnicas de Colheita de Espermatozides
A TESA, descrita por Lewin em 1996, uma tcnica relativamente simples em que se utiliza
uma agulha de 18 a 21G conectada a um sistema de presso negativa constante com o objectivo
de captar espermatozides por picada testicular (48). As punes devem ser efetuadas paralela-
mente rete testis com o objectivo de reduzir a possibilidade de complicaes, nomeadamente
hemorrgicas. Este procedimento pode ser executado sob anestesia local e desencadeia menor
479
 Manual de Medicina Sexual
dor ps-cirrgica quando comparada com a TESE (49). Por outro lado, a eficcia na recupe-
rao de gmetas (7 a 60%) parece ser inferior da cirurgia aberta(49,50,51,52,53,54). As tcnicas de
mapeamento permitem um incremento na taxa de deteco de espermatozides (50% com 8 a
14 punes escrotais, 60% com 18 punes escrotais(55,56,57).
A TESE convencional (Schoysman et al., 1993), sob anestesia local, regional ou geral, com
inciso nica ou mltipla, permite uma amostragem significativamente maior de polpa testicular
em relao TESA e por isso uma maior probabilidade de identificar espermatozides (58). Em
termos tericos e tendo em conta o carcter pontual da espermatognese em indivduos com
azoospermias no obstrutivas, as colheitas mltiplas (versus inciso nica mais alargada) seriam
mais assertivos, embora este aspecto esteja ainda por comprovar(59,60,61,62).
A microTESE, tcnica descrita em 1999 por Peter Schlegel (Weill Cornell Medical College,
Nova Iorque), tem como objectivo identificar, seleccionar e recolher, sob ampliao ptica (15
a 25x), os tbulos seminferos com sinais de espermatognese ativa (mais amplos e opacos).
Neste procedimento o testculo exteriorizado atravs de uma pequena inciso escrotal e
amplamente exposto atravs de uma inciso transversal da tnica albugnea sem lesar a rete
testis, removendo cerca de um stimo do tecido colhido em TESE convencional. A taxa de
recolha de gmetas com a microTESE superior da TESE convencional, mesmo quando
usado como um procedimento de salvao aps 1 ou 2 biopsias prvias negativas(63,64,65).
As complicaes potenciais incluem hematomas, fibrose intratesticular e hipogonadismo
ou atrofia gondica. So ocorrncias comuns s tcnicas de biopsia descritas. Cerca de 5% dos
indivduos com azoospermias secretoras submetidos a colheita cirrgica de gmetas poder vir
a necessitar de suplementao andrognica(66,67,68,69,70,71).
Imagem do Google de microTESE origem:
http://www.southwestvasectomyreversal.com/testicular-
microdissection/
Os espermatozides podem ser recolhidos tambm no epiddimo: PESA e MESA. Estas
tcnicas so preferencialmente utilizadas em casos de azoospermias obstrutivas em que a es-
permatognese est preservada.
Qualquer que seja o mtodo de eleio para a obteno de gmetas viveis nas azoosper-
mias no obstrutivas, a ICSI com colheita a fresco, em detrimento do uso de espermatozides
criopreservados, resulta em maiores taxas de gravidez(72,73,74). O mesmo no se aplica no caso de
espermatozides provenientes de indivduos com azoospermias obstrutivas e nestes casos no
necessrio sincronizar a colheita de espermatozides com a colheita de ovcitos(75,76).
480
Tr atamento Mdico e Cirrgico do Factor Masculino
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75. Anger JT, Gilbert BR, Goldstein M. Cryopreservation of Sperm: Indications, Methods and Results. J assintomticas ou cursar com disfuno sexual, amenorreia primria, dismenorreia e afectar
Urol 2003;170:107984. o processo reprodutivo por diversos mecanismos(1,2). Os teros septado, bicrneo ou didelfos
76. Janzen N, Goldstein M, Schlegel PN, et al. Use of Electively Cryopreserved Microsurgically Aspirated tm uma influncia significativa na reproduo, associando-se a um aumento de risco de
Epididymal Sperm with IVF and Intracytoplasmic Sperm Injection for Obstructive Azoospermia. Fertil aborto, aborto de repetio, parto prematuro, apresentaes fetais anmalas e subfertilidade.
Steril 2000;74:696701. Estas malformaes afectam cerca de 2 a 3,8% da populao geral(2), tm uma incidncia seme-
lhante na populao infrtil mas so mais frequentes nas mulheres com abortos de repetio
Abreviaturas: (6-38%)(3).
FIV Fertilizao in Vitro A classificao das malformaes Mullerianas proposta pela Sociedade Americana de Fertili-
ICSI Injeo Intracitoplasmtica Do Espermatozide (IntraCytoplasmatic Sperm Injection) dade (AFS) em 1988 a mais aceite (Figura 1).
IIU Inseminao Intra-Uterina (Intrauterine Insemination)
MESA Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration
PESA Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration
TESA TEsticular Sperm Aspiration
TESE TEsticular Sperm Extraction
microTESE Microscopic TEsticular Sperm Extraction
TURED Transurethral Ressection of the Ejaculatory Ducts

Figura.1: Classificao da Sociedade Americana de Fertilidade (Fertil Steril 1988;49:944-55).

Do ponto vista reprodutivo a indicao teraputica coloca-se em algumas destas situaes:

tero Unicrneo com corno uterino funcionante(1) - resseco cirrgica por laparoscopia

484 485
 Manual de Medicina Sexual tr atamento mdico-cirrgico do factor feminino

ou laparotomia para evitar gravidez ectpica ou endometriose plvica por refluxo nos casos de provocar manifestaes clnicas variveis consoante a sua localizao, a dimenso e o nmero. Os
corno funcionante mas no comunicante. sintomas podem incluir hemorragia uterina, dor plvica, massa plvica, sintomatologia de com-
tero Didelfos nos casos sintomticos ou com obstruo pode estar indicada a exciso do presso dos rgos adjacentes (polaquiria ou tenesmo). Os fibromiomas quando muito grandes
septo vaginal concomitante ou a hemi-histerectomia; a metroplastia tem benefcios controversos ou mltiplos podem distorcer a relao entre as estruturas plvicas prejudicando a captao dos
e s muito raramente poder ser considerada(1). vulos, podem modificar directamente a fisiologia da musculatura uterina alterando o seu pa-
tero Bicrneo no est associado a problemas reprodutivos significativos e geralmente dro normal de contractilidade, podem alterar o tamanho e forma da cavidade uterina e podem
no requer cirurgia. Nos casos em que o tero bicrneo est associado a aborto recor- interferir na vascularizao do endomtrio, o que pode prejudicar a implantao embrionria e
rente ou parto prematuro poder ser efectuada uma metroplastia. A tcnica mais usada diminuir a taxa de gravidez clnica causando infertilidade.
a metroplastia de Strassmann (resseco em cunha do fundo uterino com unificao das
cavidades). Nos casos de tero bicrneo parcial associados a infertilidade poder efectuar- Fibromiomas submucosos
-se a resseco histeroscpica do componente intra-uterino do tabique de separao. Esta De acordo com a literatura, os fibromiomas submucosos esto indubitavelmente associados a
interveno permite aumentar a capacidade da cavidade e consequentemente melhora os uma reduo significativa da taxa gravidez. Assim, no existem dvidas quanto necessidade
resultados. de remoo cirrgica nas situaes de infertilidade, previamente a tcnicas de Procriao Medi-
tero Septado O tero septado pode ser facilmente corrigido e est fortemente associa- camente Assistida e nos casos de abortamentos de repetio. Diversos estudos demonstram que
do a problemas reprodutivos(1,4). So candidatas a correco cirrgica do septo as mulheres a miomectomia de fibromiomas submucosos aumenta a taxa de gravidez(6-8). A histeroscopia
com histria de abortos recorrentes, perda fetal do segundo trimestre ou parto prematu- cirrgica/ressectoscopia constituem as tcnicas de eleio para o tratamento dos fibromiomas
ro. Os estudos no indicam a remoo electiva do septo em mulheres assintomticas ou submucosos. Estas tcnicas utilizam preferencialmente ansas com energia bipolar e sistemas de
antes da primeira gravidez, mas est indicada nos casos de infertilidade, particularmente fluxo contnuo dos meios de distenso(9). Em casos de fibromiomas muito volumosos ou com
antes das tcnicas de procriao medicamente assistida(1,4). O procedimento cirrgico de menos de 50% do seu volume intracavitrio pode ser prudente fasear o procedimento.
eleio a resseco histeroscpica do septo que actualmente no exige o controlo la- A utilizao pr-operatria de agonista da GnRH com o objectivo de reduzir a vasculariza-
paroscpico antigamente preconizado, desde que o diagnstico tenha sido claramente o e as dimenses do fibromioma bem como a vascularizao endometrial j foi mais consen-
confirmado por ecografia ou RM. A utilizao do histeroscpio com um canal acessrio sual. Um estudo recente(10) no mostrou diferenas significativas nos resultados entre os grupos
para tesoura ou uma ponta electrocoagulao bipolar (como o Versapoint) evita a neces- utilizadores e no utilizadores no que respeita taxa de remoo completa, complicaes e
sidade de dilatao cervical exigida pelo ressectoscpio. Cirurgies experientes podem necessidade de reinterveno. Por outro lado, o uso dos agonistas poderia dificultar o procedi-
efectuar esta resseco histeroscpica em regime ambulatrio, sem necessidade de utilizar mento por induzir estenose cervical e alterar a definio dos planos de disseco.
o bloco operatrio. Ainda que os estudos no tenham encontrado vantagens significativas A longo prazo podem surgir sinequias, particularmente nos casos de resseco de mltiplos
na administrao de estro-progestativos aps a correco histeroscpica, muitos clni- fibromiomas. Para prevenir o aparecimento destas sinquias, alguns autores defendem a instila-
cos continuam a preconiz-la. Os dados publicados mostram uma marcada melhoria dos o de barreiras anti aderncias, a prescrio de estrognios/estro-progestativos ou a colocao de
parmetros reprodutivos aps a resseco do septo, com elevao das taxas de gravidez a dispositivos intra-uterinos. Deve realizar-se uma histeroscopia de controlo cerca de dois meses
termo e nados vivos para nveis normais. aps a cirurgia para desfazer eventuais aderncias e avaliar a necessidade de repetir o procedi-
tero Arcuato geralmente no tem indicao cirrgica mas pode ser considerada a sua mento.
resseco histeroscpica nos casos de falha sucessiva de implantao, aborto recorrente ou
perda fetal. Fibromiomas intramurais e/ou subserosos
tero em T (aps DES) a metroplastia histeroscpica com tesoura ou ponta de electroci- Nenhum estudo mostrou uma diminuio das taxas de implantao e de gravidez clnica no caso
rurgia parece estar indicada nos casos de histria de infertilidade ou aborto recorrente. O de fibromiomas subserosos, pelo que no parece existir uma associao significativa entre estes e
procedimento consiste em efectuar incises laterais nos bordos da cavidade, desde a regio a infertilidade(6,11). A associao entre fibromiomas intramurais e infertilidade mais controversa
stmica em direco aos orifcios tubrios, de forma a restaurar tanto quanto possvel a e alguns estudos recentes parecem sugerir que podem diminuir as taxas de implantao e de
morfologia da cavidade uterina. Os dados publicados mostram que esta tcnica melhora o gravidez, embora menos que os fibromiomas submucosos(11,12)
prognstico obsttrico(5). Nos casos em que est indicado o tratamento destes fibromiomas a abordagem cirrgica a
mais recomendada. No entanto, importante ponderar cuidadosamente a indicao cirrgica na
2- Fibromiomas medida em que a miomectomia pode implicar morbilidade significativa: infeco, hemorragia
Os fibromiomas uterinos (miomas) so tumores benignos com origem na clula muscular lisa. com necessidade de transfuso, aderncias ps-operatrias, aumento do risco de rotura uterina
Os estrognios tm sido considerados o estmulo mais importante para o crescimento dos mio- em gravidezes futuras bem como o aumento do parto por cesariana.
mas mas estudos mais recentes sugerem um papel importante da progesterona no seu desenvol- A cirurgia parece estar indicada nos casos de infertilidade sem outra causa aparente, nas situ-
vimento. Constituem os tumores ginecolgicos mais frequentes, podendo ser diagnosticados em aes em que h distoro da cavidade uterina ou em que o fibromioma interfere com a zona
20 a 40% das mulheres em idade reprodutiva. juncional, nos casos de fibromioma com 5 cm ou mais(13) ou quando se verificam falhas sucessivas
Na maioria dos casos os fibromiomas so assintomticos. No entanto, cerca de 30% podem dos tratamentos de infertilidade.

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 Manual de Medicina Sexual
A opo entre laparoscopia e laparotomia depende de factores como o nmero, tamanho e
localizao dos fibromiomas mas, sobretudo, da experincia do cirurgio e da disponibilidade
do equipamento adequado. O prognstico das gestaes em mulheres que foram submetidas a
miomectomia laparoscpica comparvel com o das ocorridas aps miomectomia por laparo-
tomia(14,15). A miomectomia por laparoscopia proporciona uma recuperao mais rpida e est
geralmente associada a menor perda de sangue e formao de aderncias.
Actualmente no est preconizado o uso prvio de agonistas GnRH. Estudos recentes(16) de-
monstraram que no se verifica uma diminuio da hemorragia intra-operatria e que a exciso
dos fibromiomas pode ser mais difcil pela perda dos planos de clivagem condicionando um
aumento da recorrncia e aumentando o risco de converso da laparoscopia em laparotomia.
O Acetato de Ulipristal (um modulador selectivo dos receptores da progesterona) foi recente-
mente aprovado para o tratamento pr-cirrgico dos miomas uterinos pela sua aco antipro-
liferativa e apopttica directa nos fibromiomas. Este frmaco tem duas mais-valias: a reduo
significativa do volume dos miomas e o rpido controlo da hemorragia, permitindo restaurar
os nveis de hemoglobina das mulheres. Estes dois factos permitem que a cirurgia seja feita com
maior segurana e de forma menos invasiva. A reduo do volume conduz ainda a uma dimi-
nuio da presso plvica e, consequentemente, da dor(17,18). Em alguns casos, a cirurgia poder
mesmo ser evitada.
Em 1995 foi introduzida a embolizao das artrias uterinas, uma tcnica minimamente in-
vasiva, para reduzir o volume do tero e dos fibromiomas, conseguindo um alvio dos sintomas
relacionados. Esta tcnica, controlada radiologicamente, consiste na embolizao das artrias
uterinas (de cujos ramos deriva a vascularizao dos miomas) por micropartculas introduzidas
atravs da artria femural. Tm sido descritas diversas complicaes desta abordagem: infeco,
insuficincia renal pelo contraste, oligomenorreia, amenorreia,sinquias uterinas e falncia ov-
rica(19). Numa reviso recente de vrios estudos(20) analisaram-se as complicaes surgidas em
gravidezes aps embolizao das artrias uterinas e constatou-se um maior risco de aborto, parto
pr-termo, hemorragia e probabilidade de cesariana, em comparao com um grupo contro-
le com fibromiomas. Considera-se que a embolizao das artrias uterinas est absolutamente
contra-indicada na infertilidade e tem contra-indicao relativa nas mulheres que pretendem
preservar a fertilidade(21).
II. Factor Tubrio
O factor tubrio representa cerca de 40% da infertilidade feminina e constitui a indicao mais
bvia para a fertilizao in vitro (FIV). A doena inflamatria plvica a principal causa de doen-
a tubria, seguida da endometriose e das aderncias devidas a cirurgia plvica prvia(22). Qual-
quer destas situaes est associada formao de aderncias e distoro das trompas que ficam
fixas e sem capacidade para captar do vulo. Por outro lado, podem conduzir obstruo tubria
impedindo o processo de fertilizao. A compresso mecnica por fibromiomas ou as anomalias
congnitas so menos frequentes. A obstruo tubria distal pode conduzir dilatao tubria
com acumulao de lquido (hidrossalpinge). Esta situao est associada a piores resultados na
FIV, com reduo de at 50% na taxa de implantao, gravidez clnica e nascimentos e aumento
das taxas de perda fetal precoce.
Os objectivos da cirurgia tubria incluem o restabelecimento da anatomia tubo-ovrica e
da permeabilidade de forma a promover a normal fertilizao e o transporte do vulo fertili-
zado para a cavidade uterina. A microcirurgia endoscpica requer experincia e, actualmente,
488
tr atamento mdico-cirrgico do factor feminino
no se faz um grande investimento nesta rea cirrgica devido, sobretudo, aos bons resultados
das tcnicas de FIV e cada vez maior facilidade com que se acede a estas tcnicas. funda-
mental conhecer correctamente o estado das trompas para decidir se a doente deve ser enca-
minhada directamente para a FIV ou se pode ser submetida previamente a alguma cirurgia
tubria, conservadora ou radical, com o objectivo de melhorar as taxas de gravidez e implan-
tao. Outro aspecto a ter em conta a idade da mulher e a sua reserva ovrica, no devendo
atrasar-se a realizao de tcnicas mais rpidas e com melhores resultados que a cirurgia.
As tcnicas cirrgicas utilizadas na patologia tubria dependem da regio afectada e podem
incluir:
Adesilise remoo de aderncias para restabelecer a mobilidade das trompas e a normal
relao destas com os ovrios. Apenas a adesilise de aderncias laxas e avasculares tem efei-
to benfico nas taxas de gravidez pelo que, em caso de aderncias extensas, se deve optar por
tcnicas de procriao medicamente assistida(23).
Recanalizao tubria nos casos de laqueao tubria prvia (clips, anis de Yoon, electro-
coagulao e corte por via laparoscpica ou tcnica de Pomeroy por laparotomia) a recana-
lizao pode ser uma soluo para a mulher voltar a tentar engravidar. A destruio tubria
menor com os clips e os anis e mais extensa com a electrocoagulao. Desta forma, a taxa
de gravidez aps a recanalizao maior nas duas primeiras situaes e menor nos casos em
que a laqueao usou a electrocoagulao. A viabilidade da recanalizao tubria depende
das caractersticas da poro distal da trompa, do estado das fimbrias e do comprimento do
segmento stmico-ampular ou ampular remanescente que devero ser avaliados antes do
procedimento. A reanastomose stmico-stmica a que obtm maior taxa de gravidez (81%).
As taxas de gravidez ectpica esto entre 6 e 11%, de acordo com diferentes estudos(24).
Fimbrioplastia/Salpingostomia Esto indicadas nos casos de patologia tubria distal (que
representam cerca de 85% dos casos de infertilidade de origem tubria). A fimbrioplastia
pretende restaurar a funo do pavilho tubrio e s deve ser realizada se a mucosa tub-
ria estiver integra e no existirem aderncias do segmento ampular. Consiste no corte e
exrese das aderncias infundibulares. A taxa de gravidez intra-uterina aps a fimbrio-
plastia atinge os 40% e a taxa de gravidez ectpica varia entre 4,7 e 22%. A salpingostomia
consiste na realizao de uma abertura na trompa com obstruo distal. Aps distenso
da hidrossalpinge com soluo de contraste injectada por sonda intra-uterina, faz-se uma
inciso em cruz numa zona avascular e procede-se everso da camada mucosa. A indi-
cao cirrgica depende da integridade da mucosa tubria, da idade da mulher e da sua
funo ovrica(24). A salpingostomia ter bons resultados quando a mucosa normal e no
existem aderncias. Nos casos em que existem aderncias extensas da mucosa deve optar-
-se pela FIV.
Salpingectomia Actualmente preconiza-se a salpingectomia prvia FIV nos casos
de patologia tubria bilateral ou quando a hidrossalpinge visvel na ecografia(25). Os
mecanismos que explicam o efeito deletrio da hidrossalpinge nos resultados da FIV so
vrios(24): efeito mecnico de expulso dos embries pelo refluxo uterino do lquido tu-
brio, efeito embrio-txico directo do lquido, diminuio da receptividade endometrial.
Assim, a salpingectomia (ou a laqueao tubria laparoscpica nos casos em que a sal-
pingectomia tecnicamente difcil) poderia eliminar estes efeitos e normalizar a taxa de
gravidez. Em alternativa, nomeadamente nos casos com contra-indicao para laparosco-
pia, poder efectuar-se a aspirao transvaginal do lquido da hidrossalpinge, que obteve
resultados contraditrios em diversos estudos(26), ou a ocluso tubria via histeroscpica
com Essure(27,28) ou por coagulao(29).
489
 Manual de Medicina Sexual
III. Endometriose
A endometriose uma doena comum que permanece um dos problemas ginecolgicos mais
enigmticos. Define-se pela presena de tecido endometrial fora da cavidade uterina, sobretudo
na cavidade plvica. Afecta 6 a 10% das mulheres em geral, mas mais frequente no grupo de
mulheres com infertilidade (at 50%) e atinge os 70% em mulheres com dor plvica crnica.
A apresentao clnica da endometriose variada, podendo chegar a ser uma doena fsica
e psicologicamente debilitante. A mulher pode referir queixas de dismenorreia, dor plvica in-
dependente da menstruao, dispareunia profunda, infertilidade e sensao de massa plvica. A
disria e a dor com os movimentos intestinais podem ser outras manifestaes.
Hoje em dia aceita-se que a infertilidade associada endometriose multifactorial(30-32), tendo
sido identificados vrios mecanismos pelos quais esta doena interfere com a reproduo: dis-
toro anatmica e obstruo tubria, oligo-anovulao, inadequao endometrial, disfuno A teraputica mdica da endometriose consegue diminuir a dor e a extenso da doena (com
imunolgica, resposta inflamatria do peritoneu(33,34). Tambm a dor plvica e a dispareunia
profunda, por interferirem na actividade sexual do casal, podem comprometer a reproduo. Os
endometriomas, pela ocupao de espao e/ou pela reactividade, podem reduzir a quantidade de
tecido ovrico funcional, o que pode ser agravado por eventuais cirurgias. O possvel efeito da
endometriose ovrica na qualidade ovocitria ainda est em debate.
Os objectivos do tratamento da endometriose incluem remover os implantes endometriais,
restabelecer a anatomia e prevenir ou atrasar a progresso da doena. As abordagens teraputicas
variam desde expectante at teraputica combinada mdico/cirrgica. A opo depende da
queixa principal (infertilidade, dor e massas plvicas) e da paciente desejar ou no preservar a
fertilidade.
Tratamento Mdico da Endometriose
Existem diversas modalidades para o tratamento mdico da endometriose: anti-inflamatrios
no esterides (AINE), estro-progestativos cclicos ou contnuos, progestativos, Danazol, ago-
nistas da GnRH (com ou sem teraputica de add-back), entre outros.
Os contraceptivos orais (CO) so provavelmente a medicao mais utilizada para tratar a
endometriose. Habitualmente so utilizados contraceptivos orais de baixa dosagem, de forma
cclica ou contnua, por 6 a 9 meses. Um estudo randomizado e controlado recente demonstrou
a superioridade dos CO sobre o placebo na diminuio da intensidade da dismenorreia e do
volume dos endometriomas. A ovulao e a menstruao restabelecem-se em 4 a 6 semanas aps
a interrupo do tratamento.
Vrios estudos demonstraram a eficcia dos progestativos isolados (acetato de medroxipros-
gesterona e sistema intra-uterino com levonorgestrel) no controlo da dor associada endome-
triose. Est tambm demonstrada a sua capacidade para diminuir a extenso da doena.
Os agonistas da GnRH causam uma supresso da secreo de gonadotrofinas pela hipfise,
com declnio dos estrognios para valores semelhantes aos da menopausa ao fim de 3 a 6 semanas
de administrao, conduzindo a atrofia endometrial e amenorreia. Os efeitos colaterais incluem
afrontamentos, insnias, irritabilidade e cefaleias (tal como acontece na menopausa). A osteopo-
rose um risco potencial em caso de tratamento prolongado, pelo que a exposio no deve ser
superior a seis meses. Para obviar os efeitos indesejveis do hipoestrogenismo no metabolismo
sseo e no sistema vascular, foi proposta a administrao concomitante de estro-progestativos
(teraputica de add-back). Demonstrou-se a capacidade destes frmacos para diminuio da ex-
tenso da doena e alvio da dor mas, mais uma vez, no foi demonstrada qualquer vantagem
relativamente taxa de gravidez.
490
tr atamento mdico-cirrgico do factor feminino
A sntese de prostaglandinas (PG) pelo endomtrio ectpico poder ser a responsvel por
sintomas caractersticos de endometriose como a dor plvica e a dismenorreia. Os AINE ao ini-
birem a biossntese de PG podem aliviar estes sintomas, sendo recomendados como abordagem
de primeira linha em mulheres com sintomatologia moderada.
O Danazol um derivado isoxazol da 17-etiniltestosterona. Actua atenuando o pico da hor-
mona lutenizante, inibindo mltiplas enzimas envolvidas na esteroidognese e aumentando a
testosterona livre circulante. Resulta num estdio de anovulao crnica com hiperandrogenis-
mo. Tem numerosos efeitos colaterais, na maioria relacionados com a actividade andrognica da
droga (aumento de peso, aumento da massa muscular, acne, engrossamento da voz, alteraes da
lbido), alguns dos quais no revertem com a interrupo da toma, pelo que o seu uso clnico
limitado. A eficcia na diminuio dos implantes e da dor inquestionvel mas infelizmente
no parece melhorar a infertilidade.
excluso das aderncias plvicas). Contudo, at data, nenhuma abordagem mdica conseguiu
aumentar as taxas de gravidez em mulheres com infertilidade associada endometriose.
Tratamento Cirrgico da Endometriose
A abordagem cirrgica para alvio da dor associada endometriose pode ser encarada como
um tratamento de primeira linha ou pode efectuar-se aps falha dos tratamentos mdicos. Em
mulheres que tm dores, a teraputica cirrgica pode ser benfica em todos os estdios de endo-
metriose, variando de cirurgia conservadora para remoo dos implantes e restabelecimento da
anatomia at cirurgia definitiva (histerectomia com anexectomia bilateral). Os procedimentos
cirrgicos incluem exciso, electrocoagulao ou ablao laser dos implantes, exciso ou drena-
gem dos endometriomas, resseco de ndulos recto-vaginais, lise de aderncias e interrupo
das vias nervosas (neurectomia pr-sagrada).
O tratamento cirrgico pode ser efectuado por laparotomia ou laparoscopia, constituindo
esta ltima a abordagem preferencial (menor traumatismo dos tecidos, menor formao de ade-
rncias, menor taxa de complicaes, menos tempo de internamento com melhor recuperao
das pacientes).
Em mulheres com endometriose III ou IV associada a dismenorreia intensa e dor plvica
crnica, a teraputica mdica ps-operatria com agonistas GnRH ou CO mostrou-se eficaz no
controlo da dor, aumentando o intervalo de tempo entre a cirurgia e a recorrncia dos sintomas.
Abordagem da Infertilidade Associada Endometriose
At data, todas as formas de tratamento mdico da endometriose bloqueiam a funo ovrica e
so, portanto, contraceptivas. Estes agentes so eficazes para tratamento da dor e reduzem o risco
de recorrncia dos sintomas aps a cirurgia. Porm, contrariamente ao que se pensava anterior-
mente, a fecundidade no aumenta aps terminar o tratamento. Portanto, o tratamento mdico
no est indicado para a infertilidade associada endometriose, quer como teraputica isolada
quer aps a cirurgia, nem deve atrasar a aplicao das teraputicas efectivas.
A questo sobre a remoo cirrgica das leses endometriticas aumentar ou no as hipteses
de gravidez espontnea complexa. Parte do problema resulta do facto de existirem diferentes
formas de endometriose (superficial, endometriomas ou endometriose infiltrante profunda) e
diferentes tipos de cirurgia. Num estudo efectuado em 222 mulheres submetidas a cirurgia por
diferentes graus de endometriose e sem outra causa de infertilidade, a taxa cumulativa de gravi-
dez foi de cerca de 30% e 50% aos 18 e 36 meses, respectivamente. A probabilidade de concepo
no foi influenciada pelo estadio da endometriose. De acordo com um estudo de 2008 a exciso
491
 Manual de Medicina Sexual
laparoscpica de endometriomas com mais de 3 cm, quando comparada com a drenagem ou
vaporizao, resulta numa maior taxa de concepo.
A eficcia da estimulao ovrica controlada associada a inseminao em mulheres com endo-
metriose questionvel uma vez que foram reportados piores resultados nestas mulheres quando
comparadas com mulheres com infertilidade de causa desconhecida. No entanto, um outro
estudo revelou taxas de gravidez semelhantes quando se efectuava estimulao controlada e inse-
minao em mulheres com endometriose mnima ou ligeira ou com infertilidade inexplicada(35).
Uma reviso sistemtica de trs estudos randomizados que envolveram 165 mulheres infrteis
com endometriose severa confirmou que a administrao de agonistas GnRH por 3 a 6 meses
antes da PMA aumenta significativamente a taxa de nados vivos. O mecanismo pelo qual os
agonistas GnRH melhoram o prognstico da PMA incerto. Pode especular-se que a supresso
ovrica prvia poder corrigir as alteraes do endomtrio encontradas na endometriose, au-
mentando a receptividade daquele.
Os relatos do efeito da cirurgia no prognstico da PMA so divergentes. Alguns mostram be-
nefcios na endometriose profunda enquanto outros no encontram diferenas, nomeadamente
no que se refere cirurgia dos endometriomas. Outros estudos referem que o tratamento cirr-
gico de endometriomas pode ser prejudicial, particularmente em mulheres com doena bilateral,
com diminuio da reserva ovrica ou que j tenham sido operadas pelo mesmo motivo(36,37).
Analisando os prs e contras da cirurgia dos endometriomas, os critrios a favor incluem
reserva ovrica normal, ausncia de cirurgia ovrica anterior, doena unilateral e crescimento
rpido. Por outro lado, a cirurgia tambm aconselhvel se o endometrioma muito grande ou
se existem dvidas quanto sua natureza exacta. No podemos esquecer, contudo, que a atitude
conservadora pode implicar o aumento do risco de infeco no momento da puno ovrica.
Assim, com base nas vantagens da cirurgia e da PMA e de acordo com as recomendaes
da ESHRE/ASRM (European Society of Human Reproduction and Embryology/ American
Society for Reproductive Medicicine), em caso de infertilidade associada a endometriose, a
cirurgia deve ser proposta precocemente porque o primeiro benefcio o de aumentar as proba-
bilidades de concepo natural, independentemente do estadio da doena. Esta opo dever ser
cuidadosamente explicada s doentes. Ser necessrio considerar aspectos como a disponibilida-
de de tempo ( necessrio esperar pelo menos um ano para maximizar as hipteses de gravidez
espontnea), a reserva ovrica e a capacidade de conceber naturalmente (funo tubria e carac-
tersticas espermticas). Em caso de alterao da reserva ovrica, mulher com mais de 38 anos
ou infertilidade de longa durao deve optar-se pela PMA logo partida. Do mesmo modo, as
alteraes espermticas ou tubrias incompatveis com a gravidez espontnea so indicao para
PMA imediata.
Entretanto, mesmo quando a cirurgia parece ser a abordagem indicada, deve ser oferecida a
alternativa de PMA imediata. Em todos os casos os pacientes devem ser informados das vanta-
gens e desvantagens de cada opo.
Quando se opta pelas tcnicas de PMA a cirurgia geralmente desnecessria. So excepes
a presena de hidrossalpinge ou de endometriomas de grandes dimenses. Nestes casos a PMA
deve ter lugar imediatamente aps a cirurgia.
492
tr atamento mdico-cirrgico do factor feminino
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494
Tcnicas de reproduo
medicamente assistida
Sara Pimentel
Embriologista Clnica
CEMEARE - Centro Mdico de Assistncia Reproduo
Carlos E. Plancha
Director Laboratorial
CEMEARE - Centro Mdico de Assistncia Reproduo
1. Introduo
A infertilidade conjugal, segundo a OMS, define-se como a ausncia de gravidez aps dois
anos de relaes sexuais regulares no protegidas. Esta situao afecta cerca de 15% dos casais
(um em cada sete casais). Trata-se de uma situao bastante complexa para o casal, com reper-
cusso em vrias reas da sua vida pessoal.
A avaliao dos diferentes factores causais de infertilidade conjugal dever ser efectuada de
forma atempada e baseia-se fundamentalmente em 3 parmetros:
- avaliao hormonal da competncia ovrica: avaliao da reserva ovrica e do poten-
cial reprodutivo da mulher; inclui avaliaes hormonais ao estradiol, FSH, LH e AMH,
assim como estudo detalhado do ciclo menstrual da mulher.
- avaliao das condies tero-tubrias: poder ser avaliada a permeabilidade das trom-
pas e a cavidade uterina, obtendo-se informaes relevantes para uma transferncia em-
brionria adequada.
- avaliao da funo espermtica: a realizao de um espermograma fundamental
para uma adequada avaliao da possvel existncia de um fator masculino; alteraes na
mobilidade, quantidade e/ou morfologia dos espermatozides so responsveis por falhas
no processo de fertilizao condicionando as probabilidades de gravidez.
A conduta teraputica proposta e a aplicao das diferentes tcnicas de Procriao Me-
dicamente Assistida dependero do diagnstico do(s) factor(es) de infertilidade ou de sub-
-fertilidade.
Tcnicas de Procriao Medicamente Assistida (PMA)
As principais tcnicas de PMA so a Inseminao Intra-Uterina e a Fertilizao In Vitro,
existindo depois diversas tcnicas subsidirias ou derivadas daquelas duas.
I- A Inseminao Intra-Uterina (IIU) conjugal, tambm conhecida como Inseminao
Artificial Conjugal (IAC) consiste na introduo dos espermatozides do marido no interior
do tero da mulher (Figura 1). uma abordagem de primeira linha e as principais indicaes
so a causa idioptica ou a existncia de um fator masculino moderado. Para a sua realizao
495
 Manual de Medicina Sexual
Figura 1: Inseminao Intra-Uterina (IIU).
Fonte de informao: CEMEARE
necessrio:
1. Monitorizao da ovulao: pode ser realizada em ciclo natural ou com estimulao
hormonal mnima e controlada. O controlo do crescimento folicular efectuado por
anlises de sangue e por ecografia. Em data adequada desencadeada a ovulao e
programada a introduo do smen do marido, aps preparao laboratorial, no interior
do tero.
2. Colheita e preparao laboratorial do smen: com seleco e concentrao dos esper-
matozides mveis pelo laboratrio de embriologia; para seleco dos espermatozides
poder ser utilizado o mtodo do gradiente ou a tcnica de swim-up.
3. Inseminao: efectuada pelo mdico ginecologista atravs de um fino cateter atravs do
qual os espermatozides preparados e concentrados so colocados no interior do tero,
num procedimento semelhante a um exame ginecolgico.
Nos casos de estimulao hormonal com gonadotrofinas, apesar de mnima e controlada,
podem desenvolver-se vrios folculos, com risco de ovulao mltipla, aumentando a proba-
bilidade de gravidez gemelar em 15-20% dos casos ou, menos frequentemente, deciso de
cancelamento do ciclo.
Figura 2: Fertilizao In Vitro (FIV).
Fonte de informao: CEMEARE
496
Tcnicas de reproduo medicamente assistida
A Fertilizao in vitro (FIV) consiste na fertilizao extra-corporal dos ovcitos pelos es-
permatozides, no subsequente desenvolvimento embrionrio e na transferncia de embries
para o tero (Figura 2). Esta tcnica tem como principal indicao a existncia de um fator
feminino (tubrio, uterino, endometriose). Podemos distinguir vrias etapas neste processo:
1. Estimulao ovrica controlada do crescimento folicular: com vista ao desenvolvi-
mento e maturao de vrios ovcitos. efectuada com hormonas designadas por gona-
dotrofinas e controlada atravs de anlises de sangue e ecografias. Em data adequada
programada a colheita dos ovcitos aps administrao de uma injeco de outra hormo-
na gonadotrfica (hCG), essencial para o amadurecimento final dos ovcitos. impor-
tante nesta fase conseguir o desenvolvimento de vrios folculos maduros, devendo-se
ao mesmo tempo evitar a ocorrncia de um quadro de hiperestimulao ovrica, que
contudo pode ocorrer em menos de 1% dos casos.
2. Puno ovrica: a aspirao folicular do ovrio para colheita dos ovcitos efectuada
35-36 horas aps a injeco de hCG, por puno transvaginal do ovrio sob controlo
ecogrfico. Este procedimento realizado sob sedo-analgesia para minorar o desconfor-
to, sob orientao do anestesista, e poder ter uma durao de 10-20 minutos. O risco
de complicao associado muito baixo (0.1-0.2%). A mulher dever fazer um recobro
de cerca de 2-3 horas aps a puno, aps o qual ser-lhe-o dadas instrues quanto
medicao a seguir e relativamente data da transferncia embrionria. Aps alta, poder
regressar ao domiclio (sempre acompanhada).
3. Colheita e preparao do smen: efetuada no dia da puno, devendo ter observado
2-3 dias de abstinncia sexual. A preparao laboratorial do smen realizada de ime-
diato no laboratrio de embriologia com seleco dos espermatozides de acordo com a
sua mobilidade e morfologia.
4. Fertilizao in vitro: efetuada aps a colheita dos ovcitos e preparao dos esperma-
tozides. O lquido folicular colhido atravs da puno levado ao laboratrio de em-
briologia, onde so identificados os ovcitos e colocados em meio de cultura apropriado.
Aps preparao do smen e concentrao dos espermatozides mveis, procede-se
sua incubao conjunta com os ovcitos em condies fisiolgicas adequadas (ambiente
controlado de temperatura e CO2).
5. Cultura Embrionria: a avaliao do resultado da fertilizao e do desenvolvimento
embrionrio ocorre at ao momento da transferncia dos embries. O desenvolvimento
embrionrio dever ser o adequado de acordo com o tempo de cultura. Os embries so
avaliados de acordo com dois parmetros principais: nmero e simetria dos blastmeros
em funo do tempo decorrido, e grau de fragmentao do embrio.
6. Transferncia de Embries: realizada 2 ou 3 dias aps a puno. O nmero de embries
transferidos vai depender da idade da mulher, da existncia ou no de factor masculino,
e da qualidade dos embries obtidos, sendo contudo e em ltima anlise dependente da
deciso do casal. Transferem-se geralmente 1 a 2 embries, uma vez que corresponde
a uma melhor taxa de sucesso, com um baixo risco de gravidez mltipla. Em situaes
particulares poder ter indicao a realizao de cultura embrionria prolongada at ao 5
dia aps a fertilizao, com transferncia para o tero de embries que atingiram em cul-
tura o estadio de blastocisto. O sucesso depender sobretudo da capacidade dos embries
se implantarem no endomtrio. Os embries a transferir so colocados num fino cateter
que depois introduzido no tero. Todo este procedimento efectuado em gabinete de
consulta, na presena do marido, sem qualquer tipo de analgesia. Na semana aps a trans-
ferncia a mulher poder levar uma vida mais reservada, mas o repouso no essencial.
497
 Manual de Medicina Sexual Tcnicas de reproduo medicamente assistida

Figura 3: Microinjeco de espermatozide (ICSI). Figura 4: Transferncia de Embries Criopreservados (TEC).

Fonte de informao: CEMEARE Fonte de informao: CEMEARE

A Micro-injeco de espermatozide designada por ICSI, do ingls IntraCytoplasmic Criopreservao de gmetas: a criopreservao de esperma para preservao da fertilidade
Sperm Injection (injeco intracitoplasmtica de espermatozide), consiste numa especiali- masculina est indicado fundamentalmente em situaes de dificuldade na colheita de esper-
zao da tcnica anterior em que o espermatozide introduzido (microinjectado) directa- ma (pr-tratamento PMA), e em situaes prvias a quimio- e/ou radioterapia. O desenvolvi-
mente no interior do citoplasma do ovcito (Figura 3). Trata-se de uma tecnologia iniciada mento das tcnicas de FIV e ICSI permitiram estender as indicaes para este procedimento
em 1992 no Centro de Medicina da Reproduo da Universidade Livre de Bruxelas, mas que a amostras com reduzido nmero de espermatozides (oligozoospermia). A criopreservao
est hoje disponvel em vrios centros, tendo j permitido o nascimento de milhares de crian- de ovcitos pode tambm ser realizada, reservando-se a sua indicao para casos particulares
as em todo o mundo. Esta tcnica tem como principal indicao os casos de infertilidade de de impossibilidade de criopreservao de embries ou para situaes de preservao da ferti-
causa masculina. lidade feminina em situaes oncolgicas. A criopreservao de tecido ovrico ainda consi-
um processo semelhante FIV constando tambm de vrias etapas, a maioria das quais derada uma tcnica experimental, sendo a indicao para a sua realizao restrita a situaes
so comuns: patolgicas muito particulares.
1. Estimulao controlada do crescimento folicular
2. Colheita dos ovcitos
3. Colheita do smen
4. Procedimento laboratorial de preparao dos gmetas (espermato-zides e ovci-
tos): depois da identificao dos ovcitos, estes so libertados do seu invlucro de clulas
foliculares e colocados em meio de cultura apropriado at ao momento da injeco.
Procede-se preparao dos espermatozides. A micro-injeco dos espermatozides
nos ovcitos realizada a 37C sob visualizao do operador num microscpio invertido
provido de sistema de micromanipulao. Os espermatozides so colocados em meio
apropriado onde so imobilizados, aspirados para o interior de uma agulha de vidro
esterilizada muito fina, e introduzidos individualmente em cada ovcito. Aps a micro-
-injeco, os ovcitos regressam estufa onde so incubados em meio de cultura apro-
priado at transferncia dos embries.
5. Cultura Embrionria
6. Transferncia dos embries
Criopreservao de Embries e Transferncia de Embries Criopreservados (TEC): caso
existam embries para alm dos transferidos para o tero, estes podero ser criopreservados
para posterior transferncia embrionria, permitindo nova tentativa de gravidez sem recurso
Figura 4: Maturao In Vitro de Ovcitos (IVM).
a nova teraputica de estimulao ovrica (Figura 4). Fonte de informao: CEMEARE

498 499
 Manual de Medicina Sexual Tcnicas de reproduo medicamente assistida

Na tcnica da Maturao In Vitro de Ovcitos (IVM, In Vitro Maturation), so colhi- BIBLIOGRAFIA

dos pelo ginecologista ovcitos imaturos, que so amadurecidos em cultura, prosseguindo-se
depois como uma tcnica de microinjeco (ICSI) convencional .(Figura 5). . Nesta tcnica 1. Jonathan Van Blerkom, Linda Gregory (2004) Essential IVF: Basic Research and Clinical Applications.
no efetuada qualquer estimulao ovrica ou esta minma. Esta tcnica, em que o risco Kluwer Academic Publishers.
de hiperestimulao ovrica quase inexistente, comea a ter cada vez mais indicaes. O 2. M Cristina Magli, Etienne Van den Abbeel, Kersti Lundin, Dominique Royere, Josiane Van der Elst and
facto de a IVM permitir ultrapassar alguns constrangimentos associados administrao de Luca Gianaroli (2008) Revised guidelines for good practice in IVF laboratories. Hum Reprod 23 (6):1253-
gonadotrofinas exgenas, faz com que esta tcnica seja encarada como uma alternativa vlida 1262.
para uma faixa muito especfica de pacientes infrteis. Nesse sentido, semelhana do que 3. Kay Elder and Brian Dale (2011) In Vitro Fertilization. 3 edio. Cambridge University Press.
tem vindo a ser proposto pelas equipas pioneiras nesta rea, tem-se enquadrado no tratamento 4. David K. Gardner, Ariel Weissman, Colin M. Howles, Zeev Shoham (2012) Textbook of Assisted Repro-
IVM situaes clnicas muito particulares. Na sua maioria so pacientes com elevado risco de ductive Techniques, Volume One: Laboratory Perspectives. 4 edio. Informa healthcare.
desenvolver quadros de hiperestimulao ovrica, com sndrome dos ovrios poliqusticos ou 5. Joyce Harper, M Cristina Magli, Kersti Lundin, Christopher LR Barratt and Daniel Brison (2012) When and
pacientes oncolgicos indicados para quimio- ou radioterapia, este ltimo caso tendo como how should new technology be introduced into the IVF laboratory? Hum Reprod 27 (2):303-313.
objectivo a criopreservao de gmetas. 6. Alan Trounson, Roger Gosden, Ursula Eichenlaub-Ritter (2013) Biology and Pathology of the Oocyte:
A bipsia testicular mltipla designada por TESE, do ingls Testicular Sperm Extrac- Role in Fertility, Medicine and Nuclear Reprograming. 2 edio. Cambridge University Press.
tion (extraco de espermatozides testiculares), consiste na colheita de tecido testicular, na
observao/deteco de espermatozides, e em casos positivos, na criopreservao do tecido
testicular assim obtido. Posteriormente, o casal dever entrar em ciclo de PMA por ICSI , sen-
do descongelados os fragmentos de tecido testicular, isolados os espermatozides e microin-
jectados nos ovcitos . Este procedimento mais complexo (TESE-ICSI) tem indicao nos
casos graves de infertilidade masculina, com ausncia total de espermatozides no ejaculado
(azoospermia obstructiva).
O Diagnstico gentico pr-implantao (DGPI), do ingls Preimplantation Genetic
Diagnosis - PGD,consiste na avaliao das caractersticas cromossmicas ou monognicas
do embrio, atravs da aspirao e anlise de uma ou duas das suas clulas (blastmeros) no
3dia da cultura embrionria, preferencialmente no estadio de 8-clulas. Aps resultado da
anlise gentica so seleccionados para transferncia e eventual criopreservao os embries
no portadores da alterao gentica, sendo os restantes excludos. Poder ser indicao em
situaes de doenas genticas hereditrias ou na previsibilidade de ocorrncia de alteraes
cromossmicas do embrio.
Nalgumas situaes de infertilidade poder ser necessrio recorrer Doao de Gmetas
de acordo com os critrios estabelecidos internacionalmente e segundo as regras do Conselho
Nacional de Procriao Medicamente Assistida. Para a doao de ovcitos esto indicadas
as mulheres com falncia ovrica (na sua maioria associada a uma idade avanada ou me-
nopausa precoce), abortos de repetio ou risco de transmisso gentica grave. A doao de
espermatozides est prevista para situaes de azoospermias no obstructivas, azoospermias
aps doena oncolgica ou, em casos de riscos de transmisso hereditria de doena grave. A
utilizao de material biolgico de terceiros em caso de doena gentica deve ser previamente
autorizada pelas entidades competentes e s deve ser considerada aps serem esgotados todos
os mtodos teraputicos alternativos com recurso ao material do prprio casal. As tcnicas
aplicadas nas situaes de doao so as referidas anteriormente, nomeadamente a Fertilizao
In Vitro para o caso da doao de ovcitos, e a Inseminao Intra-Uterina para o caso da
doao de espermatozides.

500 501
Abordagem Psicolgica
do Casal Infrtil
Conceio Faria
Psicloga Clnica
CEMEARE - Centro Mdico de Assistncia Reproduo

1. Introduo
Pensar sobre os aspetos psicolgicos da infertilidade implica falar de toda uma dimenso his-
trica, cultural e social.
A Infertilidade tem em si uma componente fsica e emocional, mas indissocivel das
dimenses socioculturais.
Ao longo da histria da Humanidade o problema da infertilidade comumente referido,
surge nas referncias bblicas e causa de divrcios reais ou perda de soberania (por no haver
descendncia se repudiava uma rainha ou se perdia a soberania e controle de um pas). Na maio-
ria das referncias histricas, a infertilidade referida como um problema das mulheres. As mu-
lheres eram infrteis e eram as causadoras das desgraas inerentes a esta condio. E tambm
todas as sociedades tm mezinhas, remdios e rituais ligados ao ato de procriar e infertilidade.
Na maioria das sociedades a mulher infrtil vista como amaldioada e muitas vezes pu-
nida e banida (Faria.C 1995). Os homens eram considerados frteis por natureza, esta viso de
infertilidade condicionou o papel da mulher infrtil na sociedade, assim como todo o estudo
e interveno mdica, sendo durante dcadas exclusivamente sobre a mulher. Recentemente,
descobriu-se a infertilidade masculina, sabendo-se hoje que cerca de metade dos casos so
atribudos ao homem, mas ainda assim o peso psicolgico a infertilidade continua desequili-
brado, tendo um maior impacto emocional nas mulheres.
Curiosamente a mulher atual est mais que nunca numa encruzilhada reprodutiva, se por
um lado a sociedade lhe pede que estude at mais tarde, trabalhe mais e ocupe cada vez mais
cargos de responsabilidade, por outro lado ainda espera que ela seja me e se no o for ser
muitas vezes vista como uma mulher incompleta. Aos homens infrteis no se lhes pede cons-
tantemente que sejam pais nem so avaliados como pessoas por no terem filhos, s mulheres
pelo contrrio se no so mes so desqualificadas nem mulher
A infertilidade tem uma dimenso psicolgica importante. Ao falar de infertilidade temos
de ter em conta a valncia ginecolgica e androlgica, mas tambm emocional. O estado
emocional fica fragilizado pela infertilidade e a infertilidade fragiliza o estado emocional.
A vivncia psicolgica de infertilidade depende no s da histria prvia do sujeito, da his-
tria conjugal e familiar, mas tambm da sociedade onde o indivduo se insere diferente
ser infrtil em Portugal de 2014 do que em Portugal dos anos 50 ou em frica.
Na sociedade atual em que os indivduos so educados para o consumismo imediato e para
a realizao de todos os seus desejos, numa sociedade que educa pouco os seus membros para
o adiar de gratificaes, para lidar com a frustrao, a infertilidade tem um peso particular.
A mxima eu quero, eu tenho quando aplicada prtica reprodutiva torna a vivncia de
infertilidade algo de profundamente doloroso e desorganizador.

503
 Manual de Medicina Sexual
2. Fertilidade e Infertilidade
Na avaliao da infertilidade o tempo um fator determinante. Segundo a OMS, um casal
considerado infrtil aps 12 meses de relaes sexuais no protegidas, com vista procriao.
No entanto, este tempo e tambm em psicolgico um ano quando se tem 30 anos di-
ferente de um ano quando se tem 40/45 anos (idade em que muitos casais comeam a tentar
ter filhos).
Sabemos hoje que a infertilidade est a aumentar, este aumento multifatorial, contri-
buindo para tal questes fsicas, psquicas, sociolgicas e ambientais. A ttulo de exemplo no-
mearemos alguns dos fatores que esto na origem deste fenmeno e que foram referenciados
no relatrio elaborado pelo Grupo de Trabalho para o Estudo de Medicina Familiar, Fertilidade e
Reproduo Humana.
O adiar do momento da primeira gravidez: a idade mdia para ter o 1. filho situa-se hoje
muito perto dos 30 anos, o que significa que um elevado n. de mulheres tente ter filhos
numa idade em que o seu potencial frtil comea a diminuir; antes de ter filhos pede-se
mulher que estude (cada vez mais), invista na carreira profissional (cada vez mais difcil
encontrar trabalho, sendo o desemprego jovem um flagelo mundial). A mulher vai assim
tendo empregos mais tardiamente, empregos mais exigentes e absorventes e vidas pro-
fissionais cada vez mais difceis de conciliar com o exerccio da maternidade. A entrada
das mulheres no mundo do trabalho e a necessidade de realizao profissional condiciona
fortemente o momento de ter o 1. filho. Se bem que em muitos pases haja hoje licen-
as de parentalidade (podendo ser gozadas pelo homem e mulher) um facto que na
maioria dos casos o nus de parentalidade cai sobre a mulher e a penalizao profissional
maioritariamente feminina. s mulheres tambm lhe so atribudos trabalhos menos
gratificantes e remuneraes mais baixas, muito em virtude da maternidade. Assim, no
ser de estranhar, que num mundo com tendncia a igualizar-se, as mulheres queiram lu-
tar para melhores postos de trabalho e adiem significativamente a maternidade (sabendo
ns que o fator idade vital na reproduo feminina, aps os 30 anos o potencial frtil
comea j a decrescer).
A difuso dos mtodos contracetivos, no s pela possibilidade de adiar a maternidade como pela
possibilidade de separar sexualidade de reproduo. Com o aparecimento da pilula as mu-
lheres deixam de ser condenadas maternidade pelo facto de exercerem a sexualidade.
O aumento do stress, sabe-se que a funo reprodutora altamente sensvel a situaes de
stress, ficando mesmo comprometida quando este mximo. O aumento do stress tem
repercusses a nvel orgnico e funcional, contribuindo por exemplo para a diminuio
da frequncia da vida sexual. Sabe-se hoje que na sociedade atual os indivduos tm me-
nor disponibilidade para a vida sexual, sabido que a frequncia de relaes sexuais nos
casais urbanos, mais diferenciados profissionalmente, extremamente baixo.
Incio precoce da vida sexual, com o incio mais precoce da vida sexual h uma maior pro-
babilidade de haver um nmero maior de parceiros com o inevitvel aumento do risco
de acidentes reprodutivos (como abortos, doenas inflamatrias comprometedoras da
fisiologia reprodutiva)
Fatores ambientais como alimentaes, consumos e poluio contribuem tambm para o
aumento de casos de infertilidade.
Prev-se que o aumento de infertilidade no tenha ainda atingido o seu trminus. Mais
uma vez, no podemos deixar de salientar como fator preponderante a idade em que a
mulher se disponibiliza para a maternidade. Efetivamente os jovens atuais so adultos mais
tardiamente.
504
Abordagem Psicolgica do Casal Infrtil
Tendo em conta o exemplo portugus, h alguns anos os jovens eram adultos aos 20 anos,
altura em que as mulheres se casavam e tinham filhos e os homens arranjavam trabalho ou
iam tropa. Atualmente carto jovem vlido at aos 30 anos, muitos jovens de 30 e poucos
anos esto ainda em casa dos pais procurando emprego ou continuam a estudar, um casa-
mento aos 20 anos considerado precoce e s por volta dos 35 se considera a idade ideal
para ter filhos. Mas esta dcalage social e psicolgica de maturidade no acompanhada de
uma dcalage biolgica. Em termos biolgicos o potencial frtil entre os 20 e os 30 anos
e a partir da a mulher vai enfrentar problemas de infertilidade devidos idade.
O tratamento de infertilidade, nomeadamente a R.M.A. tem ai um papel preponderante.
Como foi j referido, durante muito tempo considerou-se a infertilidade exclusivamente
feminina, atualmente sabe-se que cerca de 40% dos fatores podem ser atribudos mulher,
40% ao homem, 20% a fatores mistos e cerca de 10% a causa desconhecida. Morse (1985)
considera que existem 3 subgrupos de casais infrteis:
Os com problemas claramente definidos
Os que no apresentam causas orgnicas detetveis
Os que tendo solucionado os problemas orgnicos continuam a no conseguir ter filhos.
3. Infertilidade e Desejo de um Filho
Falar de fertilidade/infertilidade implica falar do desejo de ter um filho. A deciso de ter um
filho resulta de motivos conscientes ou inconscientes, algo de difcil e complexo.
Como saliente Diniz (1993), apesar das crescentes dificuldades da vida de hoje, o desejo
de um filho continua a ser uma situao banal das famlias contemporneas. Se por um
lado se pede que se adie a parentalidade por outro continua a pressionar-se socialmente os
indivduos para serem pais.
Levobici (1983) refere que ser pai ou me corresponde a um desejo e para alguns a uma
pulso universal, que aparece desde a mais tenra idade, no s nas raparigas como nos ra-
pazes.
Segundo Brazelton e Cramer (1986) enquanto para a mulher ter um filho lhe permite
confirmar a sua fertilidade e capacidade reprodutiva para o homem permite-lhe confirmar
e demonstrar a sua virilidade e masculinidade.
O Desejo de ter um filho mantm-se ao longo da histria de humanidade, mas o por-
qu deste desejo e o valor de um filho alterou-se profundamente. Com o aparecimento da
contraceo, com a industrializao do mundo moderno, o sentido de uma criana/filho
alterou-se significativamente. O filho deixar de ser um capital econmico (quanto mais
filhos, mais rico, porque mais braos de trabalho se tem) para passar a um capital narcsico
(um filho desejado para satisfazer as necessidades narcsicas dos pais). Da famlia tradicional
com 8 a 10 filhos (onde todas as modalidades eram possveis .homens, mulheres, altos e
baixos, inteligentes e menos espertos) passou-se para o filho nico, desejado como ser per-
feito, no momento perfeito. Da que a infertilidade ou catstrofe reprodutiva sejam vividas
com muito mais sofrimento e intensidade.
A infertilidade um quadro impossvel face a um desejo omnipotente e narcsico de ter
um filho . um tsunami psicolgico.
Entre o desejo de ter um filho e o poder ter um filho h todo um jogo de foras psquicas
e fsicas, de maturao e defeitos orgnicos, de pulses e interdies.
Da resoluo destas foras, por vezes contraditrias, entre o desejo de ter um filho, o
querer ter um filho e o poder ter um filho, se jogar a Fertilidade/Infertilidade.
505
 Manual de Medicina Sexual
4. Aspectos Psicolgicos de Infertilidade
No podemos considerar que os aspetos psicolgicos por si possam ser exclusivamente causa
de infertilidade ou que toda a ateno deva ser centrada unicamente nos aspetos psicolgicos.
Componentes biolgicas, psicolgicas e sociais contribuem para o modelo explicativo da in-
fertilidade em diferentes propores e diferentes momentos Morse (1987)
Independentemente da causa, a infertilidade sempre causa de sofrimento e coloca os in-
divduos num plano de hiperfragilidade.
Quando pensamos em infertilidade psicolgica, devemos pensar em dois nveis:
As causas psicolgicas de infertilidade
As consequncias psicolgicas de infertilidade
4.1. Causas Psicolgicas de Infertilidade
A este nvel podemos pensar em causas individuais e causas conjugais.
Ao fazer uma reviso bibliogrfica das causas psicolgicas de infertilidade, verificamos
que os autores que inicialmente se debruaram sobre o tema so tendencialmente da linha
psicanaltica, comeando gradualmente a dar lugar autores e estudos na linha cognitivo-com-
portamental, em que fatores ligados ansiedade, depresso e stress comeam a ser mais e mais
estudados.
Alguns autores clssicos, como Bos e Cleghorn (1958) descrevem vrias categorias de mulhe-
res predispostas a sofrerem de infertilidade (na poca chamada de psicognea)
Mulheres com imaturidade fsica e psquica, emotivas, fracas, hiperprotegidas, com hos-
tilidade me e que estabelecem no casamento uma relao pai-criana;
Mulheres masculinas, agressivas, que recusam a feminilidade e a maternidade;
Mulheres do tipo ertico, que receiam os cuidados da maternidade e temem ficar pela
deformao fsica;
Mulheres com ansiedade crnica que receiam qualquer modificao e temem a carga
emocional da gravidez
Autores americanos (Helman, Kroger, Mandy, Rohmm, 1962) distinguem dois tipos de mu-
lheres estreis:
Mulheres imaturas, infantis, fsica e emocionalmente. Em virtude das suas necessidades
de dependncia, tentam recriar no casamento uma relao tipo parental. So tipicamente
femininas, tmidas, tranquilas, indecisas. Toda a emoo e em particular a agressiva
de difcil expresso. Em consequncia da sua necessidade de proteo e da sua exigncia
afectiva, so incapazes de assumir o papel de mulher e mes.
Mulheres agressivas e de comportamento masculino, fortes, determinadas, ambiciosas e
independentes. Triunfam geralmente no domnio profissional em virtude da sua hipera-
tividade. O casamento aceite como uma conveno social, uma criana e a maternidade
constituem para elas uma ameaa.
Para Deustch (1945) haver frequentemente na histria das mulheres infrteis um aconteci-
mento trgico ocorrido durante a infncia e ligado maternidade da sua prpria me e que a
mulher infrtil teria interiorizado como resultado do seu dio a uma me omnipotente e fr-
til. Segundo Deustch, as mes de muitas mulheres estreis possuem uma estrutura neurtica e
eram mes frustradas que no permitiam menina a identificao a essa mulher madura e ..
(sendo a gravidez a assuno mxima dessa feminilidade). Segundo a autora parecem existir
fatores tpicos nas mulheres com esterilidade psicognea:
Presenciam-se constelaes familiares muito desfavorveis para o desenvolvimento femi-
nino normal;
506
Abordagem Psicolgica do Casal Infrtil
A me a figura central, o pai uma figura pouco ativa e tem relativamente pouca impor-
tncia na vida da criana, no se sentindo esta protegida contra a me que teme.
Langer (1986) refere que se pode observar claramente em vrios processos psicanalticos que
a infertilidade a expresso de fatores negativos contra a gravidez e que na sua gnese estariam
determinadas constelaes familiares em que a me a estrela principal e brilhante e o pai um
homem apagado e pouco importante.
Threse Benedek (1951) considera que a esterilidade funcional uma defesa somtica contra
o stress da gravidez e da maternidade ou contra os perigos inerentes funo procriadora.
Danielle Labrousse (1980) considera que todas as gravidezes so ambivalentes e a espera feliz
de uma criana o produto do equilibro de afetos inconscientes contraditrios.
Alguns autores como Bydlowsky, Fonty, Vaguerese consideram a esterilidade como um sinto-
ma indutor de um sofrimento psquico. Estes autores indicam que uma causalidade funcional
pode estar relacionada com as emoes, a vida psquica e vida afetiva. Acrescentam ainda que
do ponto de vista psicolgico no h nenhum perfil de mulher estril. Vrios estudos tentaram
com fracasso estabelecer um perfil de personalidade na mulher infrtil.
A esterilidade inscreve-se num contexto biogrfico e de personalidade no havendo uma
explicao unvoca; parece ser unanime a considerao de que nos aspetos psicolgicos de
infertilidade muitas vezes se joga o compromisso entre um desejo consciente desejo de ter
um filho e desejos inconscientes contraditrios.
Neste quadro terico situa-se a investigao de Astor (1985) em que se identificam 3 grupos
de mulheres estreis:
As que no queriam engravidar mas desejavam ter um filho;
As que queriam engravidar, mas no queriam ter filhos;
As que rejeitavam a reproduo.
Como referido anteriormente, a maioria dos autores e estudos que se debruaram sobre a
infertilidade incidem na mulher. Se a infertilidade complicada para a mulher, para o homem
no ser menos, um homem infrtil e torna infrtil a sua companheira.
S muito recentemente se considerou a infertilidade masculina e muito poucos autores da
linha psicanaltica estudam este fenmeno.
Segundo Lebovici (1980) a esterilidade questiona antes de mais o poder procriador do ho-
mem, provocando uma viva angstia de castrao.
Na sociedade ocidental, a infertilidade devida a fatores masculinos pensada a partir da
equao fertilidade/virilidade. Um filho a evidncia de virilidade do homem, da sua capaci-
dade ou bom desempenho sexual; a gravidez da mulher contribui para reforar o sentimento
de ser um homem viril.
Tambm a dinmica conjugal tem um papel importante na gnese e vivncia da infertili-
dade. Poucos estudos abordam o casal na sua especificidade e na relao com a infertilidade,
no entanto alguns trabalhos apresentam tipos particulares de casais onde a infertilidade se
inscreveria.
Charvet e Charvet (1983) apresentam certos tipos de comportamento conjugal que teriam
relao com a infertilidade:
O casal fechado para quem a esterilidade representa o desejo inconsciente de relao
fusional, de um sistema fechado de dependncia reciproca;
O casal incestuoso, no qual um dos parceiros encontra no outro o pai do sexo oposto
ao qual est ligado de forma anormal;
O casal dependente, em que cada parceiro se torna filho do outro.
Tambm Francoise Cahen (1990) refere que existe um certo nmero de casais que se en-
507
 Manual de Medicina Sexual
contram e formam sobre uma procura totalmente inconsciente, que a razo de no ter
filhos, de se manterem numa relao dual constituindo um sistema fechado no qual a criana
excluda.
Do ponto de vista mais comportamental diversos estudos referem o impacto do stress e a
ansiedade no aparelho reprodutor, nomeadamente ao nvel da produo hormonal e mecnica
reprodutiva espermatognese e problemas de ovulao, assim como situaes de vaginismo e
impotncia.
4.2. Reao Psicolgica Infertilidade
Independentemente da causa psicolgica ou no, a infertilidade sempre causa de grande
sofrimento.
A vivncia da infertilidade vai variar de individuo para individuo, variando em funo do
sexo, personalidade, cultura, histria pessoal e familiar e da importncia de que se encontre
investido o futuro filho. Sabemos, no entanto, que genericamente a infertilidade mais trau-
mtica para as mulheres do que para os homens.
A descoberta da infertilidade gera sentimentos de impotncia, poder de auto-estima, de-
presso, raiva, culpa e isolamento.
A nvel conjugal sabe-se que os problemas sexuais e inferioridade sexual esto muitas vezes
associados infertilidade.
Danilur (1988) procurou estudar o impacto do diagnstico da infertilidade na relao e
na satisfao sexual ao longo do processo mdico de diagnstico e tratamento. Os resultados
obtidos sugeriram que podem desenvolver crise emocional, caracterizado por stress e mo-
dificaes comportamentais provocando alterao nos padres do comportamento a nvel
individual, conjugal, familiar e social.
5- Interveno Psicolgica na Infertilidade
A interveno psicolgica em situaes de infertilidade ter de ser pensada nos nveis refe- outro). Como lidar com um filho que lhes pode ser um pouco estranho por no se reverem
ridos anteriormente: as causas psicolgicas da infertilidade e as reaes emocionais infer-
tilidade. O psiclogo pode intervir tambm a estes dois nveis, refletindo e compreendendo
as causas psicolgicas de uma infertilidade (tanto a nvel individual como a nvel conjugal)
e avaliando e ajudando a lidar com as perturbaes psicolgicas resultantes da reao in-
fertilidade
Propomos um modelo de interveno a vrios nveis:
a) No incio do tratamento de infertilidade;
b) Durante o tratamento;
c) No final do tratamento (com ou sem sucesso).
Sendo a infertilidade um problema do casal, propomos que a 1. abordagem seja sempre
conjugal. Nesta 1. consulta pretendemos pr o casal a falar de infertilidade, dos sentimen-
tos e emoes associados situao e no falar s de esperma e vulos, valores hormonais
e interveno mdica. Pretendemos que falem sobre o que ser infrtil, qual o impacto
desta infertilidade na vida pessoal, conjugal familiar e social; como cada um vive a situao
e como v o parceiro este processo; como se v como um casal sem filhos (por vezes
casais que esto em situao de infertilidade nunca se imaginam numa vida sem filhos e de
fato h muitos anos que vivem uma vida sem filhos.); como o seu meio familiar reage
infertilidade (presso dos pares, dos pais); reao dos outros e do casal face aos outros (lidar
com amigos com filhos, conversas de gravidezes, isolamento/integrao); e ainda qual o
impacto na vida profissional (sabemos que os tratamentos da infertilidade so extremamente
508
Abordagem Psicolgica do Casal Infrtil
exigentes em termos monetrios, em termos de disponibilidade temporal e emocional e de
conciliao com o mundo profissional tambm ele extremamente exigente e muitas vezes
penalizadora das mulheres que se engravidam.
Avaliamos tambm o desejo de um filho; nem todos os casais que esto na consulta de
infertilidade desejam ter filhos; pode um querer ter filhos e o outro no; podem no querer
ter filhos, mas sim dar netos aos seus pais; podem no querer ter filhos ainda.
Falamos tambm dos tratamentos, das suas especificidades e dos seus recursos psicolgi-
cos; fazer um teste ps-coital tem impacto na vida emocional e sexual; induzir ovulao,
fazer espermogramas, injees, punes ovaricas e espera de resultados provocam picos de
stress de ansiedade, nem sempre fceis de ser geridos.
Falamos da vivncia conjunta de infertilidade; como vivem em sintonia ou no o pro-
blema; a infertilidade uniu o casal ou pelo contrrio causa roturas por vezes irreversveis.
Falamos do futuro com ou sem filhos (opes alternativas, dificuldades previstas na pa-
rentalidade) e avaliamos por fim o estado emocional de cada um individualmente e do
casal como unidade, oferecendo psicoterapia individual ou conjugal, se necessrio. Se o
individuo ou os protagonistas em conjunto esto emocionalmente estveis propomo-nos
acompanh-los s se sentirem necessidade.
Considera-se que certos tratamentos merecem uma ateno particular e especfica pelas
suas caractersticas. Sempre que haja recurso a dador torna-se impretervel a presena do
psiclogo para o aconselhamento pr-doao. Ao psiclogo no cabe decidir se um casal
deve ou no avanar para estas tcnicas, mas sim explorar com o casal as vicissitudes destes
processos e equacionar com eles se tm ou no recursos emocionais para lidarem com uma
situao emocionalmente to intensa como esta.
Equacionar se emocionalmente conseguem lidar com o facto de receberem um gmeta
de um estranho (que fantasias, medos e angustias este facto lhe provoca), como lidar com
a assimetria biolgica na parentalidade (um dos membros ser mais me ou pai do que o
nas suas caractersticas. Como lidar com as fantasias relativas ao dador. Como lidar com o
contar ou no criana a forma como foi concebida, como dizer ou no aos outros (fami-
liares, tcnicos, etc.)?
De salientar que as recomendaes internacionais so para a existncia de um psiclogo e
aconselhamento pr-doao em todas as formas de tratamento heterloga e para a excluso
destes tratamentos de indivduos com perturbaes psicolgicas severas, nomeadamente
esquizofrenias e psicoses paranoicas.
Da experincia profissional da autora salienta-se o acompanhamento de alguns casais que
recorreram a dador ao longo de vrios anos, no s em momentos de crise conjugal em que
a temtica de dados foi motivo de conflito, como em momentos em que a famlia decidiu
partilhar com a criana a forma como tinha nascido.
Aps os tratamentos tambm a interveno psicolgica nos parece fundamental.
Todo o processo de infertilidade em si s um processo de luto, luto do filho desejado,
luto do individuo inteiro e reprodutor, luto do futuro. Alguns estudos apontam a inferti-
lidade como o segundo acontecimento mais traumtico da vida conjugal, considera-se a
primeira a morte de um filho. Alguns autores referem mesmo que a infertilidade consegue
ser mais devastadora que a morte de um filho pelo facto de ser um luto repetido; a morte de
um filho um acontecimento dramtico mas nico e delimitado no tempo, e em relao
ao qual os indivduos resolvem o processo de luto (considera-se que o luto dever estar
psicologicamente resolvido ao fim de 12 meses), a infertilidade pelo contrrio um luto
509
 Manual de Medicina Sexual
em espiral, com ciclos de luto e desiluso, seguido de ciclos de tratamento e esperana. Este
vai-vem vai desgastando e no permite a resoluo psicolgica da crise.
Tambm quando nasce uma criana (ou vrias) a interveno psicolgica poder ser im- 1. ASTOR, J. PWSON, M. (1985), The Value of Psychometric Testing in the Investigation of Infertility in
portante, sabemos que a infertilidade um fator de risco para a depresso ps-parto. Parseval
(1990) refere que aps anos e anos de infertilidade e tratamentos nem tudo cor-de-rosa
no quarto do beb, para ilustrar as dificuldades inerentes ao ajustamento do processo da
parentalidade aps anos e anos de infertilidade. O confronto com uma realidade demasiado
desejada, o dia-a-dia com um beb real to longe do beb imaginado ao longo de anos e
anos, nem sempre fcil. A criana nascida por um lado o sinal de que o casal venceu a
esterilidade, mas a sua presena relembra constantemente o sofrimento passado.
A interveno psicolgica dever tambm incrementar procedimentos que constituem
fatores de proteo e anular ou diminuir as situaes de risco acrescido, ajudando os in-
divduos a minimizar o sofrimento de infertilidade e a experienciar o melhor possvel o
deslumbramento e a alegria de ter um filho e de crescerem enquanto pais.
510
Abordagem Psicolgica do Casal Infrtil
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512
Papel do enfermeiro
num centro de reproduo
medicamente assistida -
factor masculino
Marina Vasconcelos
Enfermeira
C.H.V.N.G. - Espinho
Rosa Albuquerque
Enfermeira
C.H.V.N.G. - Espinho
Jlia Seixas
Enfermeira
C.H.V.N.G. - Espinho
I. Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define infertilidade como ausncia de gravidez
aps dois anos de relaes sexuais regulares e sem uso de contracepo havendo consenso
em considerar que ao fim de um ano deve ser iniciado um processo de avaliao de even-
tuais factores envolvidos (1). Estima-se que a infertilidade conjugal atinja, na populao
mundial, cerca de 10 a 15% dos casais em idade frtil(1) apresentando tendncia crescente
por vrios motivos: aumento das patologias associadas ao estilo de vida bem como da pre-
valncia das infeces de transmisso sexual e ainda porque os casais adiam cada vez mais a
maternidade por motivos profissionais e econmicos. A maioria dos casais desconhece que
h um limite de idade para a mulher na execuo de tcnicas de reproduo medicamente
assistida (s so aceites para fertilizao in vitro com idade inferior a 40 anos).
Em Portugal no existem estatsticas especficas mas vrios estudos referem que nos pa-
ses ocidentais a infertilidade afecta um em cada sete casais em idade reprodutiva, ou seja,
14% da populao.(1)
O papel do enfermeiro num Centro de Reproduo Assistida representa um grande de-
safio visto tratar-se de uma rea muito especfica de actuao e uma rea inexplorada a nvel
acadmico que no orienta para a prtica profissional nesta rea. grande a necessidade da
criao de um curso de especializao em enfermagem na reas da infertilidade e tcnicas
de reproduo porque, efectivamente, o enfermeiro est presente na equipa tendo um papel
especfico junto do casal. A funo do enfermeiro como educador e facilitador do vnculo
mdico casal infrtil e a articulao com outros profissionais envolvidos no estudo da in-
fertilidade de excepcional importncia e contribui para o sucesso que ser ajudar um casal
infrtil a cumprir o sonho de uma vida.
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 Manual de Medicina Sexual Papel do enfermeiro num centro de reproduo medicamente assistida - factor masculino

II. Abordagem do Homem infrtil habitualmente, entre outros: esteroides anabolizantes, cimetidina, colchicina, espironolac-
tona, nitrofurantona, exposio a quimioterpicos ou radioterapia (interferncia na capaci-
Quando iniciar o estudo do casal infrtil? A partir dos 12 meses de relaes sexuais despro- dade reprodutiva), sulfassalazina (Doena de Crohn)
tegidas, podendo este perodo ser antecipado se a mulher tiver mais de 35 anos ou patologia Histria de hbitos de vida: hbitos alimentares (obesidade, havendo necessidade de
prvia conhecida; a idade do homem tem interesse relativo visto que o testculo mantm a controlo nutricional), consumo de tabaco (fornecer apoio na cessao tabgica visto existir
capacidade de produzir espermatozides frteis praticamente durante toda a vida(5). associao entre o consumo de tabaco e a reduo da qualidade / quantidade dos esperma-
Para muitos casais, o grande objectivo de vida ter um filho que d continuidade famlia. tozides), consumo de bebidas alcolicas (o lcool diminui a fertilidade, recomendando-se
A incapacidade em ter um filho frustra as expectativas pessoais, sociais e mesmo religiosas, limite mximo de ingesto semanal para o homem inferiores a 3-4 unidades, em que 1 uni-
gera sentimentos de culpa, perda, frustrao, depresso e sentimentos de desvalorizao pes- dade corresponde a 10 gr de lcool (o equivalente ao contedo de qualquer bebida servida
soal, que podem potenciar factores de subfertilidade pr-existentes(1), pelo que importante a nos copos habitualmente utilizados para essa bebida)
antecipao e preveno de sentimentos que possam surgir durante o perodo de diagnstico Histria ocupacional: de grande importncia conhecer qual a ocupao do homem
e tratamento, sendo muitas vezes necessrio apoio psicolgico (situaes de stress graves rela- infrtil e avaliar situaes de risco ocupacional e explorao de agentes fsicos e qumicos
cionados com a obrigatoriedade em ter relaes sexuais em perodo frtil). presentes a nvel profissional que possam estar relacionados com a infertilidade, nomeada-
O stress pode condicionar uma diminuio da lbido, da frequncia das relaes sexuais mente solventes e outros qumicos (pintores, tcnicos de laboratrio, tinturarias), rudos
e potenciar a disfuno erctil, influenciando o relacionamento do casal. e vibraes (por secreo de hormonas do crtex supra-renal como resposta fisiolgica ao
A avaliao do casal infrtil desenvolve-se em vrias etapas de complexidade crescente, stress podendo condicionar alteraes na libertao de gonadotropinas), agrotxicos (agri-
surgindo ansiedade relativamente aos riscos inerentes s tcnicas de reproduo, nomeada- cultores), calor (so abundantes as referncias ao calor como sendo lesivo da funo testicu-
mente os efeitos a longo prazo da utilizao prolongada de medicamentos e os fracassos das lar em cozinheiros, trabalhadores em fornos, motoristas), metais (exposio a metais pesados
tentativas de tratamento. tais como o chumbo, mercrio e cdmio), radiaes ionizantes (exposies acidentais, ocu-
A primeira consulta poder ser efectuada pelo enfermeiro, semelhana do que existe no pacionais ou irradiaes teraputicas), trabalho fsico intenso, trabalho por turnos, exerccio
Brasil e em vrios pases(2) e seguida pela consulta mdica(6). fsico em excesso, stress.
Nesta entrevista inicial, o enfermeiro, criando uma atmosfera cordial, emptica, ausente
de pr-julgamentos, aconselha e informa o casal sobre a importncia dos exames subsidi- 2. Exame Objectivo
rios solicitados, no sentido de conduzir aceitao da sua situao e facilitar a tomada de Dever ser calculado o ndice de Massa Corporal (IMC) em que o valor ideal ser
deciso, obtendo cooperao e motivao. 19<IMC<29. Deve igualmente ser avaliado o volume testicular com o orquidmetro de
A investigao do factor masculino obedece a numa sequncia de critrios individuali- Prader (a mdia do volume de um testculo adulto cerca de 25 ml, ou aproximadamente
zados: histria clnica, exame fsico e pedido de espermograma. Seguindo um protocolo 5 x 3 cm) e observada a presena de ginecomastia e alteraes da distribuio / rarefao
de colheita de dados pr-estabelecido, o enfermeiro realizar a anamnese, a qual abrange pilosa.
um leque de informaes de extrema importncia para a orientao do estudo do homem
e dever ser exaustiva visto que a mudana nos comportamentos ou hbitos de consumo
podem, por si s, corrigir algumas situaes de subfertilidade. III. Consulta de Andrologia
1. Histria Clnica Aps a realizao da anamnese, o enfermeiro encaminhar o doente para o consultrio,
Histria mdica: doenas da infncia (histria de orquite), toro do cordo, infeco ou onde o mdico far a avaliao fsica. O exame fsico deve ser orientado para a observao
trauma testicular, cancro, doenas genticas (fibrose cstica / sndroma de Klinefelter) dos caracteres sexuais primrios e secundrios.
Histria cirrgica: cirurgia plvica, vesical ou retroperitoneal, resseco transuretral da A palpao dos genitais externos a parte mais importante de todo o exame: o homem
prstata, herniorrafia, orquidopexia dever ser observado de p, em gabinete com temperatura agradvel para evitar contrao
Histria de fertilidade: paternidade em relacionamentos anteriores, infertilidade prvia do cremster(5). O exame do aparelho genital inicia-se com a cuidadosa inspeo do pnis:
e tratamentos utilizados, durao da infertilidade actual e antecedentes de ITS (infeces tamanho, localizao e calibre do meato uretral, presena de estenoses, secrees ou leses.
sexualmente transmissveis) Os testculos so palpados individualmente e avaliados relativamente localizao e con-
Histria sexual: avaliao do padro da relao sexual (ptimo cada 2-3 dias), ocor- sistncia. O epiddimo palpado ao longo do seu trajecto para avaliar a presena de zonas
rncia durante o perodo frtil, funo erctil, a utilizao de lubrificantes e os mtodos endurecidas. Os vasos deferentes devem ser avaliados por palpao. A existncia de varico-
contraceptivos utilizados. celo, que est presente em cerca de 30 a 40% dos homens infrteis(5) deve ser avaliada com
Histria medicamentosa: indagar sobre o uso de drogas ilcitas ou leves (frequentemen- recurso manobra de valsalva.
te associados a diminuio da fertilidade pelo que devem ser suspensas), medicao com Aps consulta mdica e deciso sobre a possibilidade de realizao de exames comple-
ansiolticos, antidepressivos e bloqueadores (diminuem a funo ertil), bloqueadores dos mentares, caber ao enfermeiro providenciar acesso a informao completa sobre as etapas
canais de clcio (alteram a capacidade fecundante dos espermatozides), medicao tomada a percorrer e orientar o homem sobre a conduta a ter nos exames a que vai ser submetido.

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 Manual de Medicina Sexual
IV. Realizao do espermograma
No homem, o exame de excelncia ser a realizao de um espermograma, que deve ser
pedido logo na primeira consulta e que consiste na anlise bioqumica e microscpica do
smen, fornecendo informaes sobre o estado funcional dos testculos e vias seminais.
Volume 2 ml
ph7.2
Concentrao 20 milhes/ml
Contagem total 40 milhes / ml
Mobilidade progressiva 50%
Mobilidade progressiva rpida 25% (aos 60 minutos aps ejaculao)
Vitalidade 75% vivos
Morfologia normal 4% (critrio estrito de Kruger)
Segundo a OMS (1999) um espermograma normal apresenta os seguintes valores, bastan-
do haver alterao num dos parmetros para ser considerado anormal. A Bipsia Testicular realizada nos casos de azoospermia e dever ser sempre efectuada
O estudo do esperma e anlises hormonais devem ser feitos em laboratrios credencia-
dos(1, 5). O enfermeiro deve providenciar um local adequado e reservado unicamente para a
recolha da amostra, com privacidade, vdeos e revistas de cariz sexual e ensinar ao doente
os cuidados a ter na recolha da amostra de esperma:
- Deve haver 2 a 5 dias de abstinncia sexual(1, 5) antes da data da colheita do esperma
(limite mnimo de 2 e mximo de 7 dias, segundo a OMS).
- Urinar antes da colheita
- No utilizar lubrificantes
- Lavar as mos com gua e sabo e secar
- Retrair o prepcio, limp-lo com gaze estril humedecida em sabo antissptico, sec-
-lo com gaze estril ou toalha bem limpa
- A amostra s pode ser colhida por masturbao, para um recipiente esterilizado, de plstico ou
de vidro, com tampa, fornecido para o efeito. Aps a recolha, tap-lo bem e entregar ao enfermeiro
- Em nenhuma hiptese dever haver perda de amostra, principalmente da poro inicial
(mais concentrada em espermatozides) e se isto acontecer, comunicar enfermeira
- A recolha deve ser feita no prprio laboratrio. Se houver inibio e o homem no
conseguir colher a amostra em ambiente hospitalar, poder colher em casa e dever manter
o recipiente junto ao corpo para que este mantenha a temperatura corporal (debaixo do
brao ou junto ao peito) enquanto o transporta ao laboratrio. No se devem empregar
fontes artificiais de aquecimento. Transport-lo de imediato ao laboratrio e o tempo entre
a colheita e a leitura laboratorial no deve ultrapassar 1 hora(9).
V. Estudos Complementares
No homem com exame fsico e espermograma normais so dispensveis estudos andro-
lgicos mais especficos, de acordo com os critrios da OMS. No entanto, na presena se
alguma alterao, nomeadamente azoospermia (ausncia de espermatozides no ejaculado),
o espermograma dever ser repetido passados 3 meses (tempo que demora uma espermato-
gnese).
516
Papel do enfermeiro num centro de reproduo medicamente assistida - factor masculino
Os doentes portadores de azoospermia representam 10 a 20% dos homens infrteis, sen-
do 35% de causas obstrutivas ou excretrias (espermatognese normal mas com obstruo/
ausncia da via excretora) e 65% no obstrutivas ou secretrias (a via est livre mas a esper-
matognese est comprometida ou ausente)(4).
de grande importncia a distino entre estas duas condies pois na azoospermia obs-
trutiva a colheita de gmetas para posterior utilizao em tcnicas de reproduo medica-
mente assistida de 100%, enquanto na de causa no obstrutiva varivel e imprevisvel (h
permeabilidade da via excretora mas falncia do testculo com alteraes graves ou ausncia
de espermatognese).
A existncia de alteraes no espermograma leva tambm realizao de outros estudos,
nomeadamente:
- Avaliao hormonal (FSH) e se houver sinais de hipogonadismo realizar tambm estu-
do da LH e Testosterona. Estas colheitas devem ser realizadas entre as 8 e as 9h da manh
devido ao ritmo circadiano da testosterona.
- Testes genticos (Caritipo para estudo do Sndrome de Klinefelter), pesquisa de mi-
crodeleces do cromossoma Y, pesquisa de mutaes do gene da fibrose cstica
num Centro de reproduo assistida pois caso a bipsia detecte a presena de espermato-
zides, estes podero ser imediatamente congelados, evitando-se uma segunda bipsia e
sero utilizados imediata ou futuramente num tratamento de reproduo assistida. A crio-
preservao de espermatozides de grande interesse nos casos em que o homem vai ser
submetido a tratamento quimioterpico ou radioterpico na neoplasia do testculo, linfoma
ou leucemia, que lhe poder provocar azoospermia definitiva, guardando os gmetas para
futura inseminao artificial.
VI. Notas finais
Integrado na equipa multidisciplinar composta por andrologista, ginecologista, nutricionis-
ta, psiclogo e embriologista, o enfermeiro desempenha um papel de grande importncia
auxiliando os casais a ultrapassar as dificuldades e necessidades desencadeadas pela infertili-
dade. Apesar do estudo do factor masculino ser menos invasivo do que o estudo da mulher,
o acolhimento, informao, ensino/instruo e orientao so aspectos muito importantes
e que podem ser facilitadores ou promotores de um tratamento mais eficaz.
517
 Manual de Medicina Sexual

PAPEL DO ENFERMEIRO NUM CENTRO

BIBLIOGRAFIA

DE REPRODUO MEDICAMENTE
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LIDADE Orientaes

ASSISTIDA - Factor FEMININO

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2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10321
Paula Pinheiro
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Materna e Obsttrica
C.H.C.B. - Hospital Pro da Covilh
Existe um provrbio africano que diz preciso uma aldeia para educar uma criana na re-
produo medicamente assistida dizemos preciso uma equipa para fazer uma.
Ter um filho um desejo comum maioria dos casais e uma consequncia inquestionvel
da sua unio. Para alm da vontade natural, a famlia e a sociedade impem que todo o casal
deve ter filhos. Contrariamente, as mudanas sociais, profissionais e econmicas de hoje em
dia, contribuem para que cada vez mais tarde, os casais pensem em constituir famlia e quando
se decidem, muitos so surpreendidos com uma situao de infertilidade.
A Organizao Mundial de Sade define infertilidade como uma doena do sistema re-
produtivo traduzida na incapacidade de obter uma gravidez aps 12 meses ou mais de relaes
sexuais regulares e sem uso de contraceo (OMS 2008).
No conseguir uma gravidez aps alguns meses de relaes sexuais desprotegidas, altera os
sonhos do casal, impedindo a concretizao de um objetivo de uma forma natural, desenvolve
um estado de preocupao, ansiedade e frustrao que interfere com o seu relacionamento
conjugal, sexual, familiar e social. Podemos, ento, concluir que a infertilidade acompanha-
da de um conjunto de alteraes fsicas, psicolgicas, familiares e sociais que conduzem, por
vezes, o casal a um estado de sofrimento incomparvel a quaisquer outras situaes de sade e
devem ser abordadas como um todo a ser cuidado.
Lanius et all.(2008) refere que segundo a Organizao Mundial de Sade, a infertilidade
um importante problema de sade pblica e um fenmeno que afeta cerca de 10 a 15 %
dos casais de todo o mundo. Da a importncia e urgncia de que os profissionais de sade se
informem, articulem e invistam na preveno, diagnstico e tratamento precoce das situaes
de infertilidade, bem como, orientem com brevidade os casais para uma adequada avaliao
por especialistas em medicina da reproduo.
A avaliao e o tratamento de situaes clnicas de infertilidade fazem parte das preocupa-
es mdicas h mais de um sculo. Nos anos 60 e 70 aps investigaes sobre os fenmenos
ligados reproduo, inicia-se uma nova tcnica teraputica com componente laboratorial
complexo a Fertilizao In Vitro (FIV). Em Portugal, o recurso a procedimentos laborato-
riais para o tratamento de casais infrteis iniciou-se em 1985. Desde essa altura, at aos dias de
hoje, tem-se observado um extraordinrio desenvolvimento cientfico, com novas tcnicas de
reproduo humana que em muito podem ajudar os casais infrteis.
Os centros de reproduo medicamente assistida funcionam com uma equipa multidisci-
plinar de profissionais de sade, empenhada na concretizao do desejo do casal: ter um filho.
O enfermeiro, tal como os outros elementos da equipa multidisciplinar, tem um papel
fundamental, que habitualmente desempenhado pelo enfermeiro especialista em Sade Ma-

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 Manual de Medicina Sexual PAPEL DO ENFERMEIRO NUM CENTRO DE REPRODUO MEDICAMENTE ASSISTIDA - Factor FEMININO

terna e Obsttrica, devido s competncias definidas no Regulamento das Competncias plvica, da cavidade uterina e da permeabilidade das trompas; e a histeroscopia e vdeo lapa-
Especficas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sade Materna, Obsttrica e Gi- roscopia diagnstica para avaliao direta da anatomia uterina e plvica e da permeabilidade
necolgica (OE 2010). das trompas.
A sua atuao abrange todas as fases do longo percurso do casal na procura de resul- funo do enfermeiro realizar o ensino sobre cada exame prescrito, frisando a importn-
tados para o seu problema de infertilidade e focado no suporte psicossocial do casal em cia do mesmo e explicando: a finalidade, a forma como realizado, qual a preparao necess-
adaptao ao problema de infertilidade, na educao para a sade e promoo da sade ria, sintomas durante o exame, contra-indicaes, riscos e cuidados aps o exame. Este ensino
reprodutiva, detetando e intervindo nos fatores de risco para a fertilidade, implementando promove a adeso, consentimento e colaborao necessrios realizao do exame e evita
hbitos saudveis, apoiando as tomadas de deciso, procurando a adeso do casal ao regime medos e stress desnecessrios relacionados com o desconhecimento ou com o conhecimento
teraputico, planeando e avaliando intervenes de forma a obter ganhos em sade, coope- de relatos menos fidedignos. No final do ensino, importante a entrega de guia com todas as
rando com os outros profissionais nos exames de diagnstico e tratamentos de infertilidade informaes sobre o exame para ser consultado, sempre que necessrio.
e estabelecendo um canal de comunicao entre o casal e os outros membros da equipa No dia do exame complementar de diagnstico, papel do enfermeiro a organizao do
multidisciplinar. espao fsico, preparao da utente e do material clnico necessrio, esclarecimento de dvidas
O papel do enfermeiro inicia-se com a 1 consulta de enfermagem. e colaborao com o profissional que realiza o exame.
Segue-se a colaborao na investigao da infertilidade, a preparao para exames comple- Durante a investigao da infertilidade, verifica-se que com os fatores de infertilidade
mentares de diagnstico; a programao e preparao para os tratamentos; os tratamentos e o coexistem outros fatores suscetveis de interferir na fertilidade. Estes fatores esto habitual-
apoio e orientao aps resultados. mente relacionados com a ausncia de hbitos de vida saudveis, nomeadamente: as alteraes
significativas do ndice de massa corporal (IMC)< 19 ou >29; o consumo de lcool, tabaco e
1 Consulta de Infertilidade - Casal outras substncias. papel do enfermeiro na avaliao inicial diagnosticar estes fatores, avaliar
As normas da Diviso de Sade Reprodutiva da Direo Geral de Sade recomendam que o IMC, o padro alimentar, de exerccio e ingesto hdrica, os hbitos tabgicos, de ingesto
Nesta consulta, a avaliao deve ser feita ao casal, uma vez que ambos so parte fundamental de lcool e de outras substncias; planear e implementar intervenes tais como: informar
do processo de diagnstico e teraputica.(DGS 2010). Assim, a 1 consulta de infertilidade da importncia de mudar comportamentos; ensinar sobre estilos de vida saudvel, instituir
nos centros de procriao medicamente assistida, realizada ao casal e, na maioria das vezes, hbitos de vida saudvel, determinar comportamentos de adeso, negociar cessao tabgica
iniciada com a consulta de enfermagem que antecede a consulta mdica. e de ingesto de bebidas alcolicas ou de outras substncias e apoiar tomadas de deciso, com
Esta consulta, realizada num ambiente emptico, estabelece o incio de uma base de con- o objetivo de abolir ou minimizar a presena destes factores e a sua influncia negativa na
fiana e comunicao que promove: a partilha de medos, dvidas e frustraes do casal; a fertilidade.
compreenso da situao de infertilidade e importncia do conjunto de procedimentos de in-
vestigao, que permitem identificar a causa de infertilidade e a atribuio de um tratamento Tratamentos Factor Feminino
individualizado. Concluda a investigao da infertilidade, o casal informado das causas de infertilidade e de-
nesta consulta que o enfermeiro transmite ao casal informaes sobre: o funcionamento finido o tratamento. Em muitos casos, o tratamento indicado pode ser um tratamento mdico
e regulamentos do Centro; aborda o tema infertilidade; quais os factores intervenientes na ou cirrgico e no um tratamento de procriao medicamente assistida (PMA).
fertilidade e os mais frequentes na infertilidade; os exames de diagnstico habitualmente re-
alizados na investigao da infertilidade; os tratamentos mdicos, cirrgicos e de procriao Tratamentos Mdicos
medicamente assistida (PMA); realiza a avaliao inicial; concebe, planeia e implementa in- Os tratamentos mdicos atribudos ao elemento feminino tm como finalidade corrigir as
tervenes, a avaliar nas consultas de seguimento. causas femininas detetadas no decurso da investigao do casal.
Aps a consulta de enfermagem, segue-se a consulta mdica e, se for prescrita medicao As mais frequentes so as disfunes ovulatrias e podem ter subjacentes outras anomalias,
ou exames complementares de diagnstico, habitual os respetivos ensinos serem realizados tais como: desequilbrios hormonais por excesso de produo de prolactina; alteraes do n-
pelo enfermeiro . dice de massa corporal por magreza ou obesidade; sndrome do ovrio poliqustico e algumas
doenas auto imunes no compensadas, como a diabetes mellitus tipo I, o lpus eritematoso
Investigao da Infertilidade Factor Feminino sistmico, doenas da tiride e a artrite reumatide.
Nesta fase importante a mulher/ casal perceber que a investigao da infertilidade obedece O tratamento mdico indicado passa por compensar algumas dessas alteraes subjacentes
a protocolos definidos, o que implica que ambos os elementos do casal so sujeitos a uma srie disfuno ovulatria e efetuar uma Induo da Ovulao (IO) para coito programado.
de exames complementares de diagnstico, tendo sempre em conta que cada caso de inferti- A IO um tratamento mdico da disfuno ovulatria mas tambm um procedimento
lidade uma situao particular e que o resultado de um exame dita a realizao ou no do comum nos tratamentos de procriao medicamente assistida. O papel do enfermeiro na IO
exame seguinte. ser descrito adiante.
No estudo dos fatores femininos, so realizados exames laboratoriais que permitem o estu-
do hormonal e de eventuais infees; exame ginecolgico com despiste de infees vaginais; Tratamentos Cirrgicos
a ecografia, a histerossonografia e histerossalpingografia para estudo indireto da anatomia Os tratamentos cirrgicos atribudos ao elemento feminino so dirigidos correo de ano-

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 Manual de Medicina Sexual
malias orgnicas detetadas, designadamente obstruo das trompas, septos uterinos, adern-
cias, plipos, endometrioma , etc.
A proposta de cirurgia efetuada no servio de medicina da reproduo, mas no geral,
a cirurgia realiza-se no bloco central ou no ambulatrio. O enfermeiro da medicina da re-
produo faz os ensinos sobre a cirurgia, mas os restantes ensinos relativamente ao pr e
ps-operatrio so realizados pela equipa de enfermagem do servio de internamento ou do
ambulatrio
Tratamentos de Procriao Medicamente Assistida (PMA)
De acordo com os fatores de infertilidade diagnosticados ao longo da investigao, assim
atribudo um tratamento de PMA de 1 ou de 2 linha. Nos tratamentos de 1 linha, temos a
Inseminao Intra Uterina (IIU), nos de 2 linha temos a Fertilizao In Vitro (FIV) e a Inje-
o Intra Citoplasmtica de Espermatozides (ICSI).
Qualquer dos tratamentos de PMA exige uma programao antecipada e tem um procedi-
mento comum: a Induo de Ovulao (IO).
A IO consiste numa estimulao dos ovrios atravs da administrao de medicao in-
jetvel, que promove a produo de folculos, cujo crescimento monitorizado atravs de
ecografias frequentes e quando atingem um tamanho ideal (pr-ovulatrio), administrada
outra medicao injetvel (HCG) e marcado o dia e hora do procedimento de acordo com o
tratamento indicado. Este procedimento pode ser a Inseminao Intra Uterina ou a Puno
Folicular para realizar FIV ou ICSI.
Assim, faz parte dos tratamentos de PMA, a auto administrao de medicao injetvel
com horrios rigorosos, deslocaes frequentes para monitorizao laboratorial e ecogrfi-
ca, com a finalidade de prevenir complicaes como sndrome de hiperestmulo dos ovrios
(SHO) e a realizao de procedimentos mais invasivos para colher gmetas femininos e, por
vezes, masculinos.
Quando a mulher/casal se prepara para iniciar um tratamento de PMA, uma instabilidade
emocional instala-se. Sentimentos de otimismo, esperana e alegria misturam-se com o stress
de organizar o quotidiano de forma a obter disponibilidade monetria, pessoal e profissional
para a aquisio e administrao da medicao, ausncias laborais e deslocaes frequentes.
Tambm o medo dos procedimentos, a angstia dos tempos de espera at saber o resultado e
a desagradvel sensao de ter de lidar com o insucesso, produzem um grande desgaste fsico
e psquico nos envolvidos.
Algumas mulheres revelam que os procedimentos mdicos no so os maiores indutores de
stress. Para elas, a parte emocional o mais difcil de gerir e os momentos mais perturbadores
so os tempos de espera entre a puno folicular e o saber quantos ovcitos conseguiram; at
saberem se h embries para transferir; entre a transferncia de embries e o dia do teste de
gravidez e a informao de que o tratamento no teve sucesso.
O enfermeiro, habitualmente, o elemento da equipa multidisciplinar que mais tempo
contacta com o casal, representando o canal de comunicao com os outros elementos da
equipa multidisciplinar. Sendo assim, sua funo o suporte emocional e psicolgico em
todas as fases do processo e tambm o despiste de situaes que necessitem referenciao ao
psiclogo.
Quando o tratamento de PMA decidido, papel do enfermeiro realizar ensinos de orien-
tao e preparao para o mesmo. Estes ensinos so realizados por fases e as informaes trans-
mitidas dependem dos conhecimentos prvios do casal sobre os tratamentos. Habitualmente,
estes englobam: em que consiste o tratamento; como realizado; tempo de durao; proce-
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PAPEL DO ENFERMEIRO NUM CENTRO DE REPRODUO MEDICAMENTE ASSISTIDA - Factor FEMININO
dimentos e exames inerentes; riscos possveis e efeitos secundrios; regime medicamentoso e
auto administrao de medicao para IO; avaliar comportamentos de adeso ao regime tera-
putico; providenciar guias informativos e de instruo sobre o tratamento; avaliar resposta ao
ensino e capacidades de execuo demonstradas.
Quando nenhum dos elementos do casal demonstra capacidades de preparao e/ou auto
administrao da medicao, habitual o encaminhamento dos mesmos, para o Centro de
Sade da rea de residncia, podendo ser efetuado um contacto telefnico com o enfermeiro
e entregue carta de referncia de Enfermagem ao casal, com o programa de IO includo, no
qual constam os dias de administrao da medicao, horrio e dose a administrar.
Inseminao Intra Uterina(IIU)
No respeitante ao tratamento de IIU, aps consulta mdica para marcao do dia, o enfermei-
ro realiza o ensino sobre a preparao para o dia do tratamento, relativamente ao horrio para
estar no centro; como se processa o tratamento; abstinncia sexual necessria; etc.
No dia da IIU, o enfermeiro prepara a sala com o material necessrio, no esquecendo o
ambiente, um elemento importante para o relaxamento necessrio num procedimento gerador
de grande ansiedade no casal que tenta alcanar um objetivo comum de uma forma diferente
da natural. Assim, para conseguir um ambiente mais acolhedor, geralmente utiliza-se msica
relaxante, luz tnue e incentiva-se a presena do companheiro em todo o procedimento. No
perodo de repouso, aps a inseminao, ficam os dois sozinhos, sugerindo que aproveitem
para namorar e partilhar um momento de carinho natural e exclusivamente deles.
Terminado o tempo de repouso so reforadas orientaes sobre cuidados, medicao e
dia para realizar teste de gravidez ou BHG, estas indicaes podem ser dadas pelo mdico ou
pelo enfermeiro.
Fertilizao In Vitro (FIV) /Injeo Intra Citoplasmtica de Espermatozides (ICSI)
No referente FIV e ICSI, estes tratamentos de PMA apenas diferem na tcnica laboratorial.
Os procedimentos prvios, so iguais e consistem na induo da ovulao de que j falamos,
na puno folicular e na posterior transferncia de embries.
Aps marcao da puno folicular e orientaes clnicas para o dia, o enfermeiro que
informa a mulher sobre o procedimento, necessidade de jejum, abstinncia sexual, durao do
procedimento, tipo de anestesia, etc.
No dia da puno folicular, quando o casal chega ao centro de reproduo, o homem
realiza a colheita de smen e a mulher encaminhada para o recobro, onde a equipa de en-
fermagem a acolhe, prepara e transfere para o bloco do centro de reproduo. A, a equipa
de enfermagem colabora com o anestesista no procedimento anestsico e com o mdico da
reproduo na puno.
Terminado este procedimento, a mulher regressa ao recobro, onde permanece em vigi-
lncia cerca de 1h e 30 min. Aps esse tempo, recebe informaes mdicas e de enfermagem
sobre cuidados ps puno, medicao, sinais de alerta e cuidados para o dia da transferncia.
Habitualmente, o follow-up realizado telefonicamente pelo enfermeiro 24h aps a pun-
o folicular e a informao sobre a transferncia de embries, pelo mdico.
A transferncia de embries um procedimento mais simples, no necessitando de aneste-
sia para ser realizado. A atuao de enfermagem consiste na preparao da mulher, apoio emo-
cional, colaborao com o mdico na realizao do procedimento e vigilncia durante o per-
odo de repouso ps transferncia. As indicaes sobre os cuidados, repouso, medicao e dia
do teste de gravidez ou da BHCG, so realizadas ao casal pelo mdico e/ ou pelo enfermeiro.
523
 Manual de Medicina Sexual PAPEL DO ENFERMEIRO NUM CENTRO DE REPRODUO MEDICAMENTE ASSISTIDA - Factor FEMININO

Caso no haja embries para transferir, o mdico informa o casal e marca consulta para BIBLIOGRAFIA
orientaes sobre o passo seguinte. De seguida, o casal conversa com o enfermeiro, o qual
poder dar algum apoio na tomada de decises e esclarecimento de dvidas. 1. Barros, Snia Maria Oliveira de.(2000). A enfermagem e a reproduo humana. Acta Paul Enf .So Paulo.
v. 13 (edio especial), Parte I, p. 207-213.
Resultados do Tratamentos de PMA 2. Colgio de Especialidade Enfermagem de Sade Materna e Obsttrica (2010). Regulamento das Compe-
Saber o resultado do teste de gravidez ou da BHCG um momento enfrentado pelo casal com tncias Especficas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sade Materna, Obsttrica e Gineco-
grande ansiedade. lgica. Lisboa, Ordem dos Enfermeiros.
No caso de ser negativo, gerador de grande tristeza e desiluso. Da parte do enfermeiro, 3. Jorge, Carlos Calhaz et all (2010). Orientaes Tcnicas em Medicina da Reproduo. Lisboa, Sociedade
h o apoio emocional e o esclarecimento de dvidas, respeitando a vontade do casal, no mo- Portuguesa de Medicina da Reproduo.
mento. 4. Ministrio da Sade (2010). Sade Reprodutiva: Infertilidade/ Cuidados de Sade Hospitalares. Lisboa,
Quando a confirmao de gravidez por BHCG positiva, um momento de alegria, mas Direo Geral da Sade.
o 1 passo, seguem-se muitos outros. A mulher tem de realizar ecografia para confirmar a 5. Remoaldo, Paula Cristina A.(2008). O sofrimento Oculto: causas, cenrios e vivncias da Infertilidade.
gravidez e depois vigilncia da gravidez nas consultas pr-natais. Dependendo do funciona- Porto, Edies Afrontamento.
mento dos centros de reproduo (pois em alguns realizam-se consultas pr-natais) pode ser o 6. Ribeiro, Renata Trigo (2005).A atuao de Enfermagem em Reproduo Assistida. AHE. II (1), p.22
enfermeiro do servio de reproduo a acompanhar a mulher na consulta pr-natal. 7. Ricardo, AT e Okazaki, ELFJ.(2010).Atuao do enfermeiro em Reproduo Humana Assistida. Rev.
Para a equipa multidisciplinar, saber que o tratamento de PMA resultou em gravidez, Enferm. UNISA. 11(1), p.31-42.
gratificante, no s pelo sucesso do tratamento, mas principalmente pelo casal, com quem se 8. Santos, Teresa Almeida e Ramos, Mariana Moura (2010). Esterilidade e Procriao Medicamente Assisti-
estabeleceu uma relao emptica, atravs da frequncia de contactos e partilha de emoes. da. Coimbra, Imprensa da Universidade de Coimbra.
Por vezes, o que considerado uma boa taxa de gravidez, depois de convertida em nmero
de mulheres grvidas naquele ciclo, traduz-se em pouco. Para alm disso, h que contar que
a taxa de gravidez conseguida , geralmente superior taxa de partos dessas gravidas, o que
significa que por diversos motivos, algumas no evoluem at ao parto.
Para atribuir a este artigo um maior rigor e carter cientfico, foi realizada uma pesquisa
bibliogrfica que constatou a escassez de publicaes de enfermeiros portugueses sobre este
tema especfico. Foram encontradas vrias publicaes de enfermeiros brasileiros, espanhis
e ingleses, mas a formao e as competncias do enfermeiro nestes pases diferente da por-
tuguesa. No entanto, dos artigos consultados todos referem que a reproduo medicamente
assistida continua a ser um desafio para o enfermeiro devido necessidade de desenvolver
habilidades adicionais que permitam cuidar os casais infrteis e ausncia de formao espe-
cfica nesta rea.
Para terminar, e pelas razes supra indicadas, convm referir que este artigo foi elaborado
com base nas referncias bibliogrficas em anexo e na experincia profissional como enfer-
meira especialista em sade materna e obsttrica, a exercer funes num servio de Medicina
da Reproduo, cuja equipa de enfermagem tem como prtica de cuidados ao casal infrtil
os aqui descritos.

524 525
Sexualidade na Gravidez
e no Puerprio
Maria do Cu Santo
Assistente Hospitalar Graduada Ginecologia e Obstetrcia
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria

Ana Margarida Nobre

Enfermeira Especialista em Sade Materna, Obsttrica e Ginecolgica
C.H.L.N. - Hospital Santa Maria

I. Sexualidade na Gravidez
A maternidade um dos acontecimentos mais importantes da vida da mulher e repre-
senta um desafio sua maturidade.
Na poca actual, os ideais do amor romntico tendem a fragmentar-se sob a presso da
emancipao e da autonomia sexual feminina. A ideia do para sempre e do nico amor
substituda pela procura de relacionamentos especiais e da realizao sexual. As mltiplas
facetas que assume, neste perodo, enquanto conjunto de aces, comportamentos, emoes,
sentimentos e valores, variam de pessoa para pessoa, quer social quer culturalmente, ou de
acordo com as convices religiosas e/ou espirituais.
As relaes amorosas e conjugais, analisadas nas diferentes pocas, apontam para a ideia
de que o ser humano sempre procurou meios para organizar os relacionamentos afectivos
e sexuais, ora com explicaes pautadas na natureza, ora na afirmao da vontade de Deus,
ora na razo pura do homem. Na sociedade contempornea, estas trs formas aparecem, quer
separadas, quer interligadas, para justificar ou condenar os relacionamentos sexuais humanos.
A procura do prazer toma a forma da procura da verdade, substituindo-o pela procura da
felicidade do sculo XIX.
No passado a mulher realizava-se quase essencialmente atravs da maternidade, hoje em
dia, um pouco diferente, uma vez que ela encontra ganhos na realizao pessoal, rea pro-
fissional, acadmica e social. Ser me passou a ser uma opo como tantas outras e o procurar
a realizao a esses nveis faz com que a maternidade seja protelada. A deciso de ter um filho,
agora um passo mais complexo do que outrora. Actualmente, a maioria dos casais sente que
deve limitar o nmero de filhos que vo ter, e que devem ainda, adiar a gravidez, at que
ambos renam as condies que consideram indispensveis para o nascimento de um filho. A
maternidade deixa assim, de ser a primeira e nica preocupao da mulher.
A sexualidade na gravidez, apesar dos receios, preconceitos e/ou medos ligados a este tema,
homens e mulheres esto cada vez mais determinados a viver este tempo, intensamente, des-
cobrindo novas formas de prazer e indo ao encontro do desejo um do outro.
Tudo comea na fecundao, o encontro fantstico d-se no corpo da mulher reunindo
energia, fora e amor para dar vida a um ser humano. O desejo na gravidez vai sofrendo os-
cilaes.
No primeiro trimestre est geralmente diminudo por causa da parte hormonal. Nesta fase
a grvida pode encontrar-se nauseada, por vezes com vmitos, tem mais sono que o normal,

527
 Manual de Medicina Sexual
tem frequentemente tonturas, lipotimias (desmaios), e as mamas aumentam de volume, po-
dendo tornar-se dolorosas. Nestas circunstncias, espectvel que a grvida no tenha muita
disponibilidade para fazer amor. J o homem, que continua a desejar sexualmente a parceira,
receia muitas vezes fazer amor por poder prejudicar a gravidez, o que um medo totalmente
infundado pois, excepto se indicao mdica (situaes de hemorragia vaginal), o casal pode
fazer amor sem problemas. Tambm poder acontecer que a grvida no tenha qualquer tipo
destes sintomas acima referidos e ter uma prtica sexual normal.
No segundo trimestre, a lbido (desejo) da mulher, geralmente, volta aos nveis normais.
Os vmitos, as nuseas e tonturas desaparecem, as mamas tornam-se menos tensas e at o
sono diminuiu. Estes trs meses so considerados uma boa fase da gravidez: barriga pequena, a
grvida sente-se bem, com uma auto-estima favorvel. O casal s precisa de imaginao, para
conseguir algumas posies mais confortveis.
No terceiro trimestre podero surgir novos receios relacionados com as modificaes cor-
porais, medos relativamente ao parto e at mesmo uma baixa auto-estima que poder levar
a mulher a evitar o relacionamento sexual. Neste trimestre da gravidez, os casais geralmente
reduzem a frequncia da actividade sexual. A mulher no se sente sexualmente atraente pois
a sua imagem est alterada. Com a barriga aumentada, o nmero de posies sexuais fica
reduzido e fazer amor pode ser um pouco incmodo, a criatividade a palavra-chave na
procura do prazer. No entanto muito importante saber que no existe qualquer contra-
-indicao mdica actividade sexual e chega mesmo a ser aconselhvel, o orgasmo e as con-
traces por ele provocadas, pode at ajudar o nascimento, ou seja, induzir o trabalho de parto
naturalmente. Este trimestre tambm caracterizado pelo aumento da ansiedade, devido
proximidade do parto, e pela condio eminente da maternidade. As alteraes fsicas esto
a chegar ao trmino, e a mulher passa a ver-se como pouco atraente aos olhos do marido. A
lubrificao vaginal diminui, e os mitos do sexo vaginal durante a gravidez ganham fora.
Aproximadamente 80% das mulheres percebem que tm uma diminuio drstica no desejo
sexual. Neste perodo muito comum o cnjuge tambm estar vivenciando a ansiedade da
chegada da paternidade e o seu desejo sexual geralmente fica prejudicado. Nos ltimos meses
da gravidez mantendo-se o medo de magoar o feto, muitas grvidas acreditam que manter a
actividade sexual durante a ltima fase da gravidez poder ser um perigo para a sade do beb;
outras sentem-se menos atraentes fisicamente devido s alteraes corporais, tendo receio que
os companheiros percam o interesse por elas; os companheiros por seu lado, tm medo de
magoar o beb e outros pensam ainda que as relaes sexuais so menos agradveis devido s
alteraes corporais da mulher.
A vivncia saudvel da sexualidade na gravidez implica a necessidade de uma orientao
mais efectiva dos profissionais de sade ligados vigilncia de sade das mulheres grvidas e
dos seus parceiros. Neste mbito, os profissionais de sade nomeadamente os Mdicos, Enfer-
meiros e Psiclogos, assumem um papel de destaque junto da grvida, facilitando a expresso
dos receios e dificuldades sentidas ao nvel do seu relacionamento sexual, bem como um
ajustamento satisfatrio da actividade sexual s suas necessidades e s circunstncias da prpria
gravidez. Alguns estudos, realam mesmo uma correlao positiva entre a intimidade sexual
do casal durante a gravidez e a qualidade da informao transmitida pelos profissionais de
sade, quer no mbito das consultas de vigilncia pr-natal, quer a nvel dos cursos de prepa-
rao para a maternidade, traduzida pela satisfao da mulher relativamente s intervenes de
enfermagem, nomeadamente o aconselhamento e o esclarecimento de dvidas relacionadas
com a actividade sexual e a gravidez.
Os cuidados mdicos, de enfermagem e psicolgicos, constituem no mbito da educao
528
Sexualidade na Gr avidez e no Puerprio
sexual da grvida, um desafio que assume grande importncia se estes profissionais de sade
forem capazes de desenvolver habilidades e competncias, no apenas ao nvel do saber, mas
tambm a nvel da relao da ajuda. Neste sentido, torna-se pertinente a avaliao da satisfao
da mulher grvida relativamente aos cuidados de enfermagem que recebe, a nvel da sexuali-
dade, para que os profissionais de sade possam identificar se a sua actuao adequada aquilo
que constitui as reais necessidades da mulher/casal, possibilitando a adequao e melhoria dos
cuidados mdicos e de enfermagem prestados neste mbito.
As mulheres podem descobrir formas de apreciar prazer. Estas podem ser ensinadas a obser-
var os rgos genitais e a reconhecer a multiplicidade de sensaes possveis, obviamente sem
contrariar o seu sistema de valores. Para que o prazer ertico seja desenvolvido, importante
ter em considerao os facilitadores para o desenvolvimento do potencial orgstico, da o pa-
pel destes profissionais ser de extrema importncia para as mulheres grvidas.
Ao realizar educao sexual na gravidez a profissional de sade nomeadamente os mdicos,
enfermeiros, e psiclogos, devem procurar: Incentivar a comunicao entre os parceiros sexuais;
Confrontar a mulher a cuidar da sua aparncia, para que se sinta atraente; Informar o casal sobre
os posicionamentos alternativos, mais adequados para a prtica do acto sexual principalmente
durante o terceiro trimestre (mulher em posio superior, posio lado a lado); Explicar ao casal
que, quando este no pode ou prefere no ter relaes sexuais com penetrao, a necessidade de
intimidade e unio pode assumir outras formas e demonstraes de carinho, como beijos e car-
cias; Advertir os casais que gostam de praticar sexo oral de que, o parceiro pode no sentir tanto
prazer devido ao cheiro mais intenso das secrees vaginais, sobretudo no terceiro trimestre da
gravidez; Alertar sobre as contra-indicaes: Ameaa de aborto; Histria anterior de aborto;
Placenta baixamente inserida; Descolamento de placenta; Hemorragia vaginal; Incompetncia
do colo do tero; Rotura de membranas.
Em suma vrios autores referem que se a grvida, possuir um bom relacionamento con-
jugal e familiar, durante a gravidez e no ps-parto, a sexualidade na gravidez, poder ser
mais facilmente ultrapassada. O casal tem que ter conhecimento que, relao sexual apenas
proibida ou restrita em algumas situaes como: hemorragias vaginais durante a gravidez;
descolamento de placenta; perda de lquido amnitico; ameaa de parto pr-termo; ameaa
de aborto, entre outros.
Ser o casal que vai descobrir juntos, as melhores posies para aproveitar a intimidade at
o beb nascer. E tem que se reforar que esse momento deve ser vivido com muito prazer.
Existem autores que acreditam que, na maioria dos casos, a gravidez por si s no provoca uma
ruptura na sexualidade de um casal, seja qual for o trimestre de gravidez, se esta era previa-
mente satisfatria. No entanto consideram importante a abordagem por parte de profissionais
de sade, dado ser um tema de extrema importncia e ainda to frequentemente esquecido.
II. Sexualidade no Puerprio
O nascimento de um filho e todas as mudanas decorrentes podem propiciar problemas de
cariz sexual difceis de ultrapassar. O perodo ps-parto embora seja uma fase de transio
implica novos equilbrios, adaptaes e uma nova integrao da sexualidade. Os papis
tradicionais: ser me, e ser mulher podem ser difceis de conjugar. Igualmente, o perodo
ps-parto pode levar falta de identificao do papel de mulher sexuada podendo este
passar despercebido com manifesto declnio da sexualidade. A procriao no a nica
nem a principal motivao para a relao sexual entre os seres humanos. A conjugao dos
afectos, a possibilidade de partilhar sentimentos e prazer pela intimidade dos corpos, so
factores importantes a considerar. A equipe de sade, tem um papel importante, uma vez
529
 Manual de Medicina Sexual
que fundamental dar orientaes prticas necessrias mulher/ parceiro e propiciar mo-
mentos de reflexo no sentido de facilitar esta fase de transio. As alteraes ps-parto bem
como as suas implicaes na sexualidade devem ser conhecidas para que os casais possam
viver esta experincia de um modo gratificante. Se a mulher possuir um bom relacionamen-
to conjugal e familiar e um bom suporte social, estas alteraes podero ser minimizadas e
mais facilmente ultrapassadas. Durante algum tempo, faltou o reconhecimento profissional
dos servios de sade perante as preocupaes sexuais ps-parto pois, concentravam-se ex-
clusivamente no apoio criana. Hoje em dia h uma necessidade crescente em abordar o
funcionamento sexual da mulher neste perodo. A adequao sexual a esta nova realidade
influenciada por mltiplas variveis, da a necessidade de uma orientao mais efectiva dos
profissionais de sade ligados a este tema. A sexualidade feminina um fenmeno comple-
xo, com determinantes multifactoriais, podendo a actividade sexual ser desencadeada por
motivaes no necessariamente sexuais, envolvendo factores psicolgicos, socioculturais
e relacionais, da o papel fundamental por partes dos profissionais de sade de assumirem
um papel de destaque junto da purpera, facilitando a expresso dos receios e dificuldades
sentidas ao nvel do seu relacionamento sexual, bem como um ajustamento satisfatrio
da actividade sexual s suas necessidades e s circunstncias do ps-parto. Puerprio o
nome dado fase ps-parto, em que a mulher experimenta modificaes fsicas e psquicas,
tendendo a voltar ao estado que a caracterizava antes da gravidez. O puerprio vai desde o
nascimento do beb at s 4-6 semanas aps o parto.
Ao realizar educao sexual no ps-parto os profissionais de sade nomeadamente os m-
dicos, enfermeiros, e psiclogos, devem procurar incentivar a comunicao entre os parceiros
sexuais. Pode ocorrer dispareunia (dordurante a relao sexual), resultante da episiotomiae/
ou as laceraes de 1,2 e 3 grau. A mulher,ao sentir dor durante asrelaes sexuais, retrai-
-se e comea a espa-las. Contudo, quantomenos relaes sexuaiso casal tiver menos von-
tade existir e mais tempo se prolongar o desconforto, da o aconselhamento, de uso de
lubrificantes para facilitar a penetrao, quando reiniciar a actividade sexual.
Aps a gravidez, surgem muitos receios sobre o momento e a forma adequada de retomar
a actividade sexual. Geralmente, pode ser iniciada quatro semanas aps o parto, quer seja por
via vaginal (mesmo por forceps ou ventosa) ou cesariana. Aps um parto vaginal, desde que
tenha episiotomia e/ou lacerao de 1,2 ou 3 grau, o reincio da actividade sexual pode ser
doloroso, sendo necessrio por vezes utilizar um lubrificante antes e aps.
Esta interveno por parte dos profissionais de sade deve ser iniciada o mais precocemente
possvel. Devem contemplar sugestes e alternativas ao acto coital, promovendo a expresso
da intimidade, do afecto e do prazer mtuo que enriquecem os laos maritais e familiares.
Os exerccios de Kegel, devem ser iniciados antes da alta hospitalar, ou seja, contrair repetida-
mente os msculos da vagina. Muitas grvidas, que no restringiram o peso aos tradicionais
10 quilos, acham a obesidade ps-parto um verdadeiro problema. Apesar de uma dieta inicial
ser prudente, mais realista deixar a mulher fixar os seus objectivos. Uma dieta nutritiva,
exerccio, descanso, relaxamento, todos so necessrios para uma boa recuperao fsica.
O marido tradicionalmente relegado para um papel secundrio e tangencial, pelo que
deve acompanhar a mulher e ser inserido na prestao de cuidados ao recm-nascido. O
homem vai ter de se situar, novamente, na dinmica familiar, uma vez que o recm-nascido
mobiliza a ateno da companheira. O pai pode sentir-se excludo desta relao simblica,
especialmente se a mulher amamenta.
A mulher deve ser informada acerca dos cuidados perineais, deve ser aconselhada a ob-
servar-se e a familiarizar-se com a vulva modificada, permitindo uma avaliao objectiva
530
Sexualidade na Gr avidez e no Puerprio
da leso (no caso de esta existir) ou dilatao imaginada. Se a mulher se conhecer ao nvel
fsico, poder mais facilmente acalmar o seu companheiro sobre a manuteno da sua ca-
pacidade ertica.
Tambm importante avaliar as alteraes psicolgicas. A seguir ao parto, a mulher pode
sentir-se levemente deprimida quando devia ser a mulher mais feliz do mundo. O Baby Blues,
muito frequente. Acontece quando a placenta sai, h uma alterao hormonal semelhante
ao que acontece na fase pr-menstrual e que tambm gera alteraes psicolgicas, agravadas
pela mudana provocada pelo aparecimento do beb. Aps o parto, a mulher que era o centro
do mundo, passa para segundo plano. A partir daquela data, o beb distrai as pessoas mais
prximas, que quase se esquecem das necessidades da mulher que acabou de se tornar me.
natural que apresente um quadro caracterizado por uma tristeza inexplicvel, labilidade
emocional, irritabilidade e insegurana em relao ao recm-nascido.
As mulheres comeam a sentir-se mais fragilizadas emocionalmente entre dois e sete dias
depois do beb nascer. Esse estado, que atinge cerca de 50% das mulheres, pode durar, em
mdia duas semanas. Se prolongar deve haver interveno mdica. A depresso ps-parto
constitui uma varivel psicolgica de peso, pelo que os profissionais de sade devem detectar
precocemente este risco e, se necessrio, fazer o encaminhamento da mulher para uma con-
sulta especfica na rea.
O papel do pai, fundamental e passa por estar consciente de que a mulher est mais
vulnervel e debilitada. Este aconselhado a estar mais atento na parte da afectidade com a
companheira, partilhando as tarefas que envolvem directa e indirectamente o recm-nascido.
Como o pai no pode amamentar, pode, por exemplo, colocar o beb a arrotar.
Aps o nascimento, a mulher transforma-se inevitavelmente em me. A ligao entre ela e
o beb tende a ser muito forte. A amamentao pode chegar a durar quase dois anos. Poucas
mes sabem que a hormona que responsvel pela produo do leite a prolactina, hormona
essa que bloqueia ou diminui a ovulao e, consequentemente, a lbido (desejo). Se acres-
centarmos a esta diminuio o efeito da miniplula (que tambm diminui a lbido e que a
nica que pode ser tomada durante o aleitamento), os horrios incertos, as longas noites sem
dormir e a preocupao com o beb, no resta muito espao na vida para o casal e para a sua
sexualidade.
Depois de uma necessria adaptao inicial ao beb, fundamental que o casal arranje for-
mas de namorar: talvez deixando o filho com os avs, de vez em quando, para poder ter um
dia juntos ou um fim-de-semana romntico.
Lembrar sempre ao casal que se no estiverem bem, a relao com os filhos tambm se
torna mais difcil: ter um pai e uma me equilibrados e afectivos o primeiro passo para as
crianas se sentirem igualmente estveis e amadas. Como me, aps esses momentos a dois, vai
voltar com uma nova energia e com muito mais pacincia para os desafios dirios da educao
de uma criana.
Em suma, deixam-se alguns conselhos importantes para preservar a sexualidade:
Fazer uma consulta mdica, aps 4-6 semanas ps-parto.
Iniciar a actividade sexual 4 semanas aps o parto, mas antes deve fazer uma reviso ps-
-parto com o seu mdico.
Iniciar a recuperao/ginstica ps-parto, com profissionais certificados para o efeito.
No deixar de ser mulher e de se cuidar como tal, se quer manter a relao;
Organizar-se com o parceiro, de modo a encontrar tempo de qualidade para os dois;
Alimentar a ideia de namoro, de conquista, de seduo;
Resistir a ideia de que o beb pode controlar todas as atenes e vontades. Acredite que
531
 Manual de Medicina Sexual
ele, no futuro, vai preferir ter os pais juntos e felizes;
Sair de casa para passear, de preferncia, deixando o beb com algum de confiana;
Arranjar-se e evitar, por exemplo, andar durante todo o dia de robe;
Aproveitar para dormir quando o beb dorme, para evitar sentir-se to cansada.
Fazer o pai sentir-se necessrio e til, mesmo que a sua ligao com o beb lhe parea ser
mais importante que tudo;
Alimentar a sua relao afectiva e sexual com o parceiro, pois vai fortalec-la, tornando-a
mais resistente.
Concluso
Tal como referido no sumrio executivo do Guia para o ps-parto no cuidado me e
recm-nascido da Organizao Mundial da Sade, a informao/aconselhamento sobre vida
sexual identificada como uma das necessidades da mulher, sendo o ps-parto uma opor-
tunidade ideal para aferir sobre problemas existentes relacionados com sade e funcionamento
sexual (WHO, cit por Abdool, 2009).
532
Sexualidade na Gr avidez e no Puerprio
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534
Sexualidade
e meios de comunicao social
Patrcia M. Pascoal
Psicloga Clnica.
Consulta de Sexologia
Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa.

Leonor Oliveira
Psicloga
Colaboradora da Consulta de Sexologia Clnica da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa

Catarina Raposo
Psicloga
Colaboradora da Consulta de Sexologia Clnica da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa

A sexualidade humana granjeia grande interesse pblico, razo pela qual a investigao nesta
rea tem atrado a ateno dos meios de comunicao social, pelo menos nos pases ocidentais.
Ao longo dos tempos as temticas sexuais estiveram representadas nos meios de divulgao da
informao, quer atravs de notas humorsticas, da utilizao do nu em diferentes suportes (pin-
tura, fotografia, publicidade), ou atravs de folhetos pornogrficos (e.g. folhetos politicamente
subversivos no sculo XIX). Se, na literatura a tradio libertina conhecida e secular (e.g.,
Marqus de Sade), a introduo da fotografia (e.g., Flix- Jacques Moulin) e o aparecimento
do cinema (e.g., Le Coucher de la Mariee) que permite massificar o acesso aos contedos erticos
e sexuais, contribuindo para a relativa banalizao do nu. A histria do cinema clssico ociden-
tal, da msica popular, das novelas radiofnicas (e.g., Parodiantes de Lisboa) e dos programas
televisivos est recheada de exemplos de como atravs da fico e da publicidade os meios de
comunicao criam guies para a normalizao da sexualidade, i.e., criam enquadramentos
para o que pode e deve ser a sexualidade normal e as relaes entre os gneros. Por outro lado,
tambm nestes meios que se pode ver o reflexo de alteraes e revolues sociais na rea dos
direitos sexuais (e.g., incluso de personagens com orientao homossexual ou bissexual em
novelas de grande audincia sem que esta orientao seja associada patologia mental, doena
ou promiscuidade).
At aos anos 40 a maior parte das publicaes sobre sexualidade estavam consagradas a textos
mdicos. No entanto, a partir de ento, com os trabalhos de Kinsey e de Masters e Johnson, e as
subsequentes alteraes sociais, tais como a revoluo sexual, o impacto do aparecimento do
HIV/SIDA e a inveno de frmacos com taxas de eficcia altssimas na resoluo da disfuno
erctil, foi amplificada a discusso pblica de temticas sexuais e a sua associao medicina e
psicologia. Tambm a evoluo das tecnologias de informao proporcionou um aumento destes
tpicos nos meios de comunicao social, atualmente multiplicados em jornais, revistas, rdio,
televiso e o sem nmero de novos meios de comunicao, como as pginas de Internet, blogues,
chats, fruns e redes sociais. Esta diversidade de meios de difuso associada ao aumento de equi-
pamentos que proporcionam o acesso contnuo informao permite que nos dias de hoje, com-

537
 Manual de Medicina Sexual
parativamente ao passado, quando somente existiam os meios de comunicao clssicos (jornais,
rdio e televiso), os contedos sexuais estejam acessveis em tempo real em diversos contextos.
O sexo no s uma das buscas mais populares da Internet, como , talvez, o local em que se
encontram mais difundidas as pginas de aconselhamento. O pblico procura aconselhamento
por necessidade, falta de alternativa, procura de reconforto (sou normal?) ou por entreteni-
mento. As evidncias mostram que muitas pessoas procuram informao acerca de sexo nos
novos meios de comunicao, devido sua natureza ntima e autnoma, alm da possibilidade
de pesquisa rpida, muito embora a sua qualidade seja varivel. No entanto, devido ao alto n-
mero destas pginas e ao aumento da sexualizao na cultura popular, as mensagens emitidas so
muitas vezes imprecisas e incorretamente compreendidas pelos membros do pblico e at pelos
jornalistas. A falta de regulao de contedos na Internet viabiliza, tambm, que sejam difun-
didas publicidade e mensagens comerciais acerca de produtos para ter efeitos na resposta sexual,
muitos fora dos circuitos que asseguram a sua qualidade ou mesmo indicao clnica. Apesar de
existirem boas pginas informativas sobre sexo, muitas destas vendem produtos, comprimidos
ou visam a autopromoo do orquestrador, adotando formatos supostamente educativos, mas
que visam sobretudo o marketing pessoal. Este conjunto de fenmenos (proliferao de conte-
dos, de produtos e de servios de qualidade e fiabilidade variveis e inconsistentes) conduz a que
no contexto clnico encontremos os pedidos de ajuda muitas vezes rodeados de uma amlgama
de informao desconexa associada a tentativas prvias de resoluo do problema, muitas vezes
atravs da utilizao indevida de frmacos e estratgias teraputicas cuja efetividade e eficcia s
podem ser asseguradas quando administradas em contexto clnico. Apesar do interesse pblico e
da facilidade ao acesso de informao acerca da sexualidade, grande parte da cobertura dos meios
de comunicao social sobre a mesma contem mensagens inconsistentes, desatualizadas ou mes-
mo incorretas que, frequentemente, perpetuam esteretipos sexuais e desinformam. No geral, a
cobertura meditica do sexo constri-o como algo ocidental, apropriado para jovens saudveis,
urbanos, financeiramente autnomos, com mente aberta, normalmente mongamos e hete-
rossexuais (com incurses ocasionais em threesomes ou swinging). Os meios de comunicao
tm servido para manter a hegemonia masculina e o duplo padro sexual. A influncia dos meios
de comunicao na sexualidade exerce-se pelo poder que estes tm de transmitir contedos re-
gulares e consequentemente socializando para a sexualidade e criando guies sexuais.
Mas este no um processo unidirecional, pois os contedos mediticos so eles tambm re-
flexo de padres existentes na sociedade acerca da sexualidade. Os estudos acerca das audincias
televisivas sugerem que as pessoas apreciam os contedos sobre sexo. Alguns contedos abordam
questes relacionadas com o crime sexual, violncia domstica, doenas sexualmente transmis-
sveis e/ou educao sexual, trazendo estes temas para a discusso pblica. Da mesma forma,
algumas revistas de adolescentes, novelas e programas de rdio foram e so veculos privilegiados
de difuso do conhecimento sobre a sade sexual (e.g., promover o uso de preservativo).
tambm necessrio fazer referncia ao muito difundido formato de autoajuda. Aborda,
essencialmente, questes sexuais e relacionais e adota, por norma, a configurao de uma ques-
to/problema e respetiva soluo, em formato de carta, mensagem escrita, correio eletrnico
ou telefonema para a rdio ou televiso. Este formato visa o aconselhamento e tradicional-
mente dirigido s mulheres, embora se estejam a tornar progressivamente mais populares entre
os homens. Mantm-se, portanto, uma interinfluncia inegvel entre meios de comunicao e
construo social da sexualidade. Raramente oferecida escolha, competncias, ou so celebra-
das diferenas, contudo, com os novos meios de comunicao social, a diversidade sexual tem
tido maior visibilidade e tem permitido que expresses habitualmente consideradas minoritrias
divulguem mensagens e contedos em nome prprio. Adicionalmente encontra-se hoje uma
538
Sexualidade e meios de comunicao social
srie de utilizaes positivas entre os novos meios de comunicao e o pblico, nomeadamente a
possibilidade de desenvolver programas de interveno teraputica atravs da internet.
H diferenas significativas nos objetivos e motivaes dos jornalistas e dos especialistas da
sexualidade (terapeutas sexuais, investigadores, educadores e outros profissionais da sade sexual)
ao nvel poltico, clnico, financeiro, comercial e educacional. Entre jornalistas a proximidade
cincia encontra-se dificultada, uma vez que a sua formao pode no incluir a compreenso
da literatura cientfica e o desenvolvimento das aptides crticas deste tipo de informao. O
pblico, no entanto, depende dos meios de comunicao social para ter acesso aos contedos e
informao acerca da sexualidade sendo que tal como os amigos, famlia e educao sexual for-
mal, so uma importante fonte de informao sobre a sexualidade.
necessria uma relao de colaborao entre especialistas da sexualidade e jornalistas de for-
ma a colmatar dois problemas principais: a necessidade de dar visibilidade informao veiculada
pelos especialistas da rea da sexualidade com formao adequada e atualizada; e a formao ou
sensibilizao dos jornalistas para a comunicao em cincia. da maior importncia que a in-
formao transmitida para o grande pblico seja baseada em evidncias cientficas de modo a que
o servio prestado por especialistas da sexualidade, jornalistas ou por ambos em cooperao, seja
atual e preciso e no apenas um trampolim, atravs da mediatizao, para carreiras de curiosos
na rea da sexualidade. Por um lado, desta colaborao nascem possibilidades educativas muito
poderosas, uma vez que os meios de comunicao so um veculo de informao privilegiado,
por outro, o perigo da comunicao de incorrees para o pblico de igual forma amplo.
A parceria entre estas duas reas do saber, mesmo que desejada, sensvel e acarreta difi-
culdades diversas. No s pode ser oneroso para os especialistas transmitir ideias complexas e
impressionveis em formato simples sem lhes reduzir o significado, como alguns destes temem o
poder jornalstico, no seu sensacionalismo e sobregeneralizao, optando, por vezes, pela no di-
vulgao de informao evitando a sua potencial deturpao. Tambm, para os jornalistas, pode
no ser clara a qualidade da informao que pesquisam, podendo desconhecer a fidedignidade
dos artigos, que nem sempre se construram de acordo com o processo de reviso entre pares,
ou podem desconsiderar as limitaes dos resultados da investigao efetuando generalizaes
desadequadas e noticiando temas bombsticos.
Apesar das dificuldades, existem vrias opes para melhorar a qualidade da informao sexu-
al existente. Existem ainda poucos estudos que documentem o impacto positivo que o acesso
informao sobre a sexualidade e diversidade sexual tem nas populaes. Os especialistas da se-
xualidade podem, ser consultores de programas ou participar na redao de artigos, providenciar
referncias para suportar os trabalhos dos jornalistas, contribuir para uma pgina ou criar a sua
prpria, partilhar descobertas, redigir artigos ou crnicas e, ainda, fazer campanha para melhorar
o contedo sexual da informao meditica.
Comentrio Final
A contribuio dos meios de comunicao social para a construo social do sexo e da sexuali-
dade pode ser danoso para diversas populaes se perpetuar esteretipos sexuais, difundir infor-
mao desatualizada ou reivindicar, erroneamente, basear-se em evidncias cientficas. Por outro
lado, so igualmente um veculo educativo poderoso. Cabe, pois, aos especialistas da sexualidade
a transmisso de informao correta e atualizada por forma a diminuir o impacto negativo e a
diversificar e ampliar os contedos a que pblico tem acesso. A parceria entre meios de comu-
nicao e especialistas da sexualidade pode deter um papel chave na educao e atualizao da
informao sexual do grande pblico.
539
 Manual de Medicina Sexual

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540
Sexualidade e Profissionais
de Sade: de corpo a corpo
Alexandra Tereso
Professora Adjunta na ESEL

Neste captulo, prope-se uma reflexo acerca das dimenses corporais implicadas na interac-
o entre profissionais e doentes (no mbito da sade/doena sexual), evocando a sexualidade
como fio condutor.
Nas ltimas dcadas, proliferou o desenvolvimento do interesse cientfico pela sexualidade
humana impulsionado pelo protagonismo do movimento da medicalizao da sexualidade1
e da farmacologizao da sade2. Concomitantemente, a divulgao dos saberes sobre sexu-
alidade e sobre as novas possibilidades teraputicas disponveis1 invadiu os media, imiscuiu-
-se nos cuidados de sade e enfatizou a importncia de diagnosticar e tratar as disfunes no
desempenho sexual3. As expectativas teraputicas por parte dos indivduos aproximaram-nos
dos cuidados mdicos na procura de solues para os seus problemas, o que esteve na base da
(re)definio das formas de interaco entre profissionais e doentes e dos contextos considera-
dos legtimos para o seu tratamento.
Na ideia do corpo como o lugar de descodificao dos sinais e sintomas de doena, onde as
prticas da enfermagem e da medicina sexual acontecem, a ideia de risco associado s inter-
venes desenvolvidas emerge com um impacto considervel. Diagnosticar e tratar legitima
invadir, infligir dor4, provocar inaptido e negligenciar a privacidade e o pudor. Neste
mbito, Emerson (1987/1970)5 reala os efeitos objectivos e subjectivos da valorizao da defi-
nio mdica da situao, que, por um lado, legitima a realizao dos procedimentos invasivos
e que, por outro, minimiza a percepo do paciente sobre a ameaa potencial sua dignidade.
Os quotidianos dos profissionais de sade so atravessados por processos de mediao das
dimenses corporais que esto intimamente ligados s interaces corpo a corpo, o que lhes
permitem comunicar, experienciar necessidades comuns, desejos, satisfaes e frustraes
6
. Nestas interaces, evidenciam-se regras sociais que regem as distncias entre os corpos e
contribuem para delimitar universos culturais e simblicos distintos, onde se abrigam a cons-
truo social da sexualidade dos profissionais e a dos doentes7.
No mago de uma srie de configuraes institucionais, a prtica mdica geralmente acon-
tece na intimidade de um consultrio ou de gabinete de atendimento em que se (des)ocultam
intimidades e corporeidades. Nestes espaos, onde os corpos se aproximam, presumido que
os mdicos sejam objectivos, sejam emocionalmente distanciados e se guiem pelas regras da
boa prtica profissional8 (Morgan, 2005: 50). A conformidade com estas presunes gerais
considerada como um requisito essencial para a realizao de intervenes teraputicas,
especialmente quando implicam a observao dos rgos genitais ou envolvem a obteno
de informaes sobre aspectos considerados ntimos pelo paciente8. nestes contextos, onde
objectiva e subjectivamente se revelam intimidades, que a erotizao das interaces pode
invadir a relao entre cuidador e cuidado e metamorfose-la numa relao entre sujeito de
desejo e sujeito desejante.
Nas interaces entre profissionais e doentes, os uniformes podem contribuir para ocultar

543
 Manual de Medicina Sexual Sexualidade e Profissionais de Sade: de corpo a corpo

os corpos dos profissionais e a sua sexualidade7. No entanto, apesar de simbolizarem uma su- com os contextos teraputicos, as situaes clnicas, os profissionais envolvidos e o ethos que
posta insensibilidade dimenso ertica do corpo do outro, no impossibilitam a transforma- preside s prticas profissionais.
o de lugares teraputicos em lugares povoados pelo desejo, onde o olhar e o toque procuram Concretamente, no que diz respeito aos profissionais de enfermagem, so realados alguns
o corpo do outro, fora de lgicas teraputicas supostamente assexuadas7. aspectos que parecem contribuir para a complexidade relacional:
O facto de a medicina ter deixado de ser vista como um sacerdcio exercido por seres supe- O tipo de actividades que os enfermeiros desenvolvem e que implicam a proximidade
riores, assexuados e providos das melhores intenes14, no anulou a crena de que os profis- fsica e a manipulao dos rgos genitais dos doentes7,14 ;
sionais de sade so seres dessensualizados9 e agenderizados9 que observam e examinam A simbologia associada ao estatuto profissional dos enfermeiros, que os aproxima da sua
o corpo de uma forma estritamente clnica9. A bata branca que envergam parece constituir-se identidade corporal14. Nesta questo, alguma literatura disponvel reala ainda o impacto
como um artefacto que simboliza a pertena profissional, legitima o acesso ao corpo do ou- da carga ertica atribuda figura feminina da profisso de enfermagem e sua imagem
tro, permite tornar pblica a intimidade e a privacidade alheias e contribui para considerar o estereotipada como objecto sexual disponvel15.
pudor como obsoleto face nobreza do objectivo teraputico10. Como concluso, reala-se o impacto dos modelos e das ideologias formativas e institucio-
No incio do percurso formativo de qualquer enfermeiro ou mdico surge o momento da nais que enquadram as prticas dos profissionais de sade e que se imiscuem nas interaces
descoberta e do confronto com o corpo do outro. Diagnosticar e tratar o corpo doente requer que se pretendem teraputicas. Habitualmente, a experincia ertica vivida em segredo e
proximidade, olhar, tocar e, por vezes, invadir. Na sua socializao, os estudantes aprendem a raramente partilhado o desconforto provocado pelo erotismo da situao. Proibida, ne-
responder com neutralidade e de forma rotinizada a situaes delicadas e embaraosas que gada, apagada, disfarada, assim a sexualidade no hospital; o vu do silncio recobre quase
envolvem o toque ntimo11. No entanto, a ansiedade e o desconforto em relao abordagem permanentemente a dimenso ertica dos cuidados 7.(Mercadier, 2002: 183). Neste contexto,
de questes sobre sexo ou sexualidade com os doentes torna-se visvel na omisso de registos salienta-se que, para uma abordagem positiva das dimenses corporais e da erotizao dos
na histria do doente e na ausncia do exame fsico12 que seria normalmente justificado pelo cuidados, fundamental uma anlise transdisciplinar e o desenvolvimento de trabalhos de
eventual mal-estar, unicamente imputvel ao doente. Neste mbito, reala-se que o descon- investigao que contribuam para desmistificar silncios e promover a efectivao da verba-
forto na abordagem da sexualidade com os doentes no se restringe aos processos formativos. lizao da sexualidade.
No exerccio clnico, h situaes em que o evitamento da observao fsica se mantm e
mitigado atravs do encaminhamento para especialistas ou da prescrio de exames que dei-
xam de ser complementares de diagnstico para serem formas exclusivas de diagnstico.
Apesar da crescente verbalizao da sexualidade (que vista como um aspecto relevante do
que pode ser considerado como processo de erotizao das relaes)1, para muitos doentes
e profissionais, a sexualidade e o sexo so considerados aspectos ntimos12 e os sentimentos
negativos face sexualidade, como a vergonha ou a culpa4, parecem evidenciar-se como cons-
trangimentos e limitaes no desenvolvimento das interaces. Neste contexto, relativamente
aos profissionais, destacam-se:
O pudor dos prprios profissionais, que evitam olhar e tocar o corpo dos doentes;
A falta de formao para lidarem com situaes que envolvem a proximidade fsica, a
intimidade e a sexualidade;
Os modelos formativos que privilegiam o desenvolvimento de estratgias de aproximao
ao corpo feminino e nos quais desvalorizada a necessidade de aproximao ao corpo
masculino13;
A constatao de que, nas prticas quotidianas, a autoridade, a rotinizao e a desper-
sonalizao parecem ser consideradas funcionais quer para os profissionais, quer para os
pacientes14;
A crena de que o ambiente mdico incuo e assptico, logo anti-ertico, e que nesse
contexto o paciente tem de ser visto como um objecto clnico5.
No entanto, para alm dos aspectos descritos, centrados nos profissionais, a literatura sobre
este tema reala ainda os que dizem respeito s manifestaes da sexualidade dos doentes para
com os profissionais, tais como os olhares insidiosos, a procura do contacto fsico e at mesmo
as manifestaes de desejo7,14. Estes aspectos, que por vezes desencadeiam nos profissionais re-
aces de reprovao, recriminao e at de punio, so sobretudo evidenciados em situaes
que envolvem questes relacionadas com a idade, com o gnero e com a orientao sexual de
profissionais e doentes, e apresentam contornos variveis e significaes distintas, de acordo

544 545
 Manual de Medicina Sexual
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Violncia em contexto
ocupacional:
o assdio sexual contra
os profissionais de enfermagem
Cristina Rodrigues
Enfermeira Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgica
C.H.L.C. - Hospital D. Estefnia
A violncia contra os profissionais de sade no local de trabalho tornou-se um fenmeno global
(Canadian Nurses Association/ Canadian Federation of Nurses Unions, n.d.) e muito frequente
no s em Portugal, mas em todo o Mundo (Direco Geral da Sade, 2006).
Actualmente existem mais de 5 milhes de profissionais de sade nos EUA, em diferentes
sectores de actividade, expostos a muitos factores de risco ocupacionais, incluindo a violncia
(National Institute for Occupational Safety and Health, 2002-101). Da mesma forma, segundo a
Agencia Europeia para a Segurana e Sade no Trabalho (Milczarek, 2010) 6% dos trabalhadores
da EU-27 reportaram que estiveram expostos a ameaas ou violncia fsica quer de colegas de
trabalho (2%) quer por outros (4%).
A violncia no local de trabalho definida como actos violentos, que incluem a agresso
fsica e a ameaa de agresso contra as pessoas, no trabalho ou no cumprimento da sua ativida-
de (NIOSH, 2002-101), que comprometem explicita ou implicitamente a segurana, sade ou
bem estar dos profissionais que so atingidos e dos que testemunham os episdios de violncia
(DGS, 2006).
Neste sentido, a violncia no local de trabalho tem constitudo uma prioridade e preocupao
ao nvel dos pases desenvolvidos e em desenvolvimento (International Labour Office /Interna-
tional Council of Nurses/World Health Organization/Public Services International:2002), sen-
do considerada um problema de sade pblica pela Organizao Mundial de sade (DGS, 2006).
Transversal maioria dos sectores de actividade e das classes profissionais, na rea da sade
que existe um elevado risco de violncia, nomeadamente ao nvel dos profissionais de enferma-
gem (ILO/ICN/WHO/PSI, 2002; Observatrio Nacional da Violncia Contra os Profissionais
de Sade, 2011), em reas como a Psiquiatria, Urgncia/emergncia e Unidades de internamento
(NIOSH, 2002; ONVCPS,2011).
No actual contexto de prestao de cuidados, a violncia no local de trabalho , um dos mais
complexos e perigosos factores de risco ocupacionais a que os profissionais de enfermagem es-
to sujeitos (Mcphaul,K. & Lipscomb, J.,2004; National Advisory Council of Nurse Education
and Practice,2007) constitudo um desafio para as instituies, ao nvel dos servios de Sade
Ocupacional, no que se refere preveno, proteo e promoo da sade no local de trabalho,
com vista sade e bem-estar fsico, mental e social e melhoria da qualidade de vida de todos os
profissionais (DGS,2013).
Os factores associados ao risco de violncia no local de trabalho variam de acordo com as
instituies de sade e as reas de prestao de cuidados, nomeadamente, inadequadas medidas
547
 Manual de Medicina Sexual
de segurana; formao inadequado de pessoal para lidar com potenciais situaes de violncia;
politicas inadequadas de preveno e gesto de incidentes violentos; inadequado apoio aos en-
fermeiros que trabalham sozinhos na comunidade e a subnotificao da violncia que limita o
conhecimento das situaes e o desenvolvimento de aces corretivas (Registered Nurses As-
sociation of Ontario, 2008), para alm do pressuposto de que a violncia faz parte do exerccio
profissional de enfermagem e que deve ser tolerada (Shoghi, M.,Sanjari,M.,Shirazi,F.,Heidari,S
.,Salemi,S & Mirzabeigi,G, 2008).
De entre os vrios factores de risco profissionais a que os enfermeiros esto expostos (Fsicos,
Qumicos, Biolgicos e Biomecnicos) (Lei 3/2014), os factores de risco Psicossociais, onde se
inclui a violncia, tm assumido diversas expresses nos contextos de trabalho na rea da sade,
pelos danos e repercusses associadas aos profissionais, traduzidos no aumento da taxa de ab-
sentismo, na diminuio da produtividade, na falta de motivao e satisfao profissional e na
qualidade dos cuidados prestados (DGS,2006).
Sendo a violncia fsica contra os enfermeiros, a mais evidenciada no s por estudos nes-
ta rea (Kitaneh & Hamdam,2012; Esmaeilpour, M; Salsali, M &Ahmadi,F, 2010; Shoghi,
M.,Sanjari,M.,Shirazi,F.,Heidari,S.,Salemi,S & Mirzabeigi,G, 2008; Chen,W., Hwu,H.G.,
Kung,S.M.,Chiu,H.J & Wang,J.D, 2008; Kwok,R 2006; Contrera-Moreno,L & Contrera-
-Moreno,M,2004; Mayhew, C & Duncan,C,2002; Ferrinho, P. [et al.] (2002), mas tambm
por informao disponibilizada pelas organizaes internacionais (ILO/ICN/WHO/PSI) e na-
cionais de referncia (DGS- ONVCPS), no podemos ignorar as questes relacionadas com a
violncia psicolgica, particularmente as que incluem o assdio sexual.
A profisso de enfermagem encontra-se mais vulnervel violncia e assdio sexual, por estar
ligada maioritariamente ao universo feminino da prestao de cuidados e servios pelas mulheres
(Dias, 2008). de salientar que apesar de os estudos disponibilizarem maior informao referen-
te s enfermeiras como vtimas, a violncia no exclusiva do gnero feminino, existindo estu-
dos que evidenciam os enfermeiros como vtimas, quer de violncia fsica, estando mais expostos
agresso fsica e verbal (Shoghi, M.,Sanjari,M.,Shirazi,F.,Heidari,S.,Salemi,S & Mirzabeigi,G,
2008) quer de assdio sexual (Bronner,G; Peretz,C & Ehrenfeld, M ,2003).
No entanto, o assdio sexual enquanto risco psicossocial em contexto ocupacional parece
constituir ainda uma problemtica de difcil contextualizao especialmente nos aspectos que se
relacionam com a notificao de casos pelos profissionais de enfermagem e com a interveno
das instituies de sade na preveno, proteo e acompanhamento dos mesmos.
Apesar dos consensos internacionais e nacionais apontarem para a criao de intervenes que
visem a promoo do combate violncia com nfase na preveno, incluindo medidas sociais,
politicas e legais, bem como o envolvimento dos profissionais de sade e dos utentes atravs de
linhas orientadoras relativas s condies de trabalho e a criao de mecanismos de notificao
deste tipo de incidentes (DGS, 2006), parece existir ainda alguma lacuna no que se refere gesto
da violncia quando a mesma ocorre, bem como o apoio vtima e a responsabilizao do agressor.
Neste sentido, a legislao Portuguesa que regulamenta o regime de trabalho condena o ass-
dio sexual, e prev como sancionamento no art. 29 n. 4 do Cdigo de Trabalho (Lei 7/2009),
apenas uma contra-ordenao muito grave. Da mesma forma, no Contrato de trabalho em Fun-
es Pblicas (Lei 59/2008), no artigo 15, alnea 1, verifica-se que constitui discriminao, o
assdio a candidato a emprego e a trabalhador, em especial todo o comportamento indesejado de
caracter sexual (alnea 3) com o objectivo de afectar a dignidade da pessoa ou criar um ambiente
intimidativo, hostil, degradante, humilhante e destabilizador, conferindo o direito ao trabalha-
dor a uma indeminizao por danos patrimoniais ou no patrimoniais quando sujeito a qualquer
acto discriminatrio lesivo (artigo 17).
548
Violncia em contex to ocupacional: o assdio sexual contr a os profissionais de enfermagem
Apesar da confidencialidade da informao e anonimato dos profissionais que notificam este
tipo de incidente, (formulrio disponvel on-line no sitio da DGS ONVCPS e nas instituies
hospitalares atravs do Gabinete do Risco) parece existir algum receio em falar sobre o assdio
sexual no local de trabalho e principalmente na operacionalizao do procedimento escrito.
De acordo com os dados recolhidos atravs do formulrio disponvel no sitio da DGS ON-
VCPS, no ano de 2011, relativos a 154 episdios de violncia contra profissionais de sade co-
municados DGS, verificou-se que a agresso por assdio sexual a menos registada com uma
frequncia absoluta de 2 casos (0,6% do total de registos), comparativamente a outras formas de
violncia como a discriminao/ameaa e a injria (21,2% e 20,6) (ONVCPS, 2011). Da mesma
forma, num estudo efetuado em 8 hospitais na Turquia sobre a prevalncia de assdio sexual con-
tra as enfermeiras, verificou-se que cerca de 80% das vtimas de assdio sexual no notificaram
o incidente administrao do hospital (elik, Y & elik, S., 2007).
Como refere Dias (2008, p.18) Continua a ser tabu falar deste tipo de abuso a maior parte das
mulheres so socializadas para tratar e manter a experincia de assdio como um assunto privado.
Por essa razo, o sofrimento decorrente da sua vitimao continua a ser subestimado.
Por outro lado, a eventual subnotificao dos casos de violncia e assdio sexual poder estar
associada ao receio de represlias, no valorizao da queixa (Dias, 2008) e presena de uma
cultura organizacional que no sancione os comportamentos intimidativos (Comisso para a
Igualdade no Trabalho e no Emprego, 2013).
No podemos esquecer, no entanto, que o profissional de enfermagem no aparece apenas
no papel de vtima, mas em alguns casos surge tambm como perpetrador, contra os prprios
colegas (Bronner, G; Peretz,C & Ehrenfeld,M ,2003) e contra os doentes, em alguns casos j
denunciados pela comunicao social (Jornal de Noticias,2013; DN Portugal,2010).
Neste sentido, a necessidade de uma interveno global e abrangente no mbito da violncia
contra os profissionais de sade fundamental (DGS,2006), que inclua aces preventivas e
correctivas ao nvel da violncia e assdio sexual no local de trabalho tais como, a avaliao de
riscos para a identificao de eventuais factores de risco psicossociais; a formao/ informao
ao nvel da gesto de conflitos quer aos profissionais, quer s chefias; a disponibilizao de apoio
psicolgico; a criao de mecanismos internos de notificao de incidentes desta natureza; a ga-
rantia de confidencialidade, bem como da inexistncia de represlias sobre os queixosos (CITE,
2013) a par de uma cultura organizacional que no tolere o assdio (Dias, 2008) e incentivadora
da notificao cada vez maior deste tipo de incidentes.
549
 Manual de Medicina Sexual
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 Manual de Medicina Sexual

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XXII
Direito
e Sexualidadee

552
Direito e Sexualidade
Miguel Assis Raimundo
Advogado
Professor Auxiliar da Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa

1. Direito e Sexualidade eis um tema invulgar ou mesmo indito na literatura jurdica portu-
guesa. No que o tratamento de mltiplas questes relativas relao entre aquelas duas realida-
des esteja ausente da doutrina. Porm, nos casos em que se abordam questes jurdicas relativas
sexualidade, a perspectiva no de sistema, mas sempre sectorial: o sexo ou a orientao sexual
como factores de discriminao, alguns actos sexuais como ilcitos criminais e outros tpicos
que revelam a relevncia jurdica do tema ou no fosse a sexualidade parte da vida, e no ape-
nas da vida interior, mas da vida em comum1. Ora, como se sabe, o Direito interessa-se por tudo
o que humano, tudo o que tem a ver com as pessoas e as suas relaes.
2. No existe, naturalmente, com autonomia cientfica e dogmtica, uma disciplina ou um
ramo do Direito com a designao de Direito da Sexualidade. Porm, isso no retira interesse
a uma tentativa de procurar organizar os diversos tpicos de conexo entre os temas, para efeitos
descritivos, informativos e pedaggicos. Isso parece pertinente, do ponto de vista do estudo da
realidade, e sem dvida oportuno, no contexto de uma reflexo global sobre Medicina Sexual,
como a que tem lugar neste livro.
3. Comeando pelo princpio, pode dizer-se que a sexualidade lugar de direitos humanos
ou direitos fundamentais. O prprio corpo um dos suportes da dignidade da pessoa, realidade
de referncia para o Direito e em particular para os direitos humanos, e que, por determinao
expressa da Constituio, constitui a base primeira do Estado (v. artigo 1). Isto tem vrias con-
sequncias importantes.
4. Assim, desde logo, a sexualidade e a sua expresso assumem-se como uma esfera de liber-
dade, reservando pessoa um espao livre de coaco externa, permitindo que esta dimenso
da personalidade humana se desenvolva, em cada indivduo, de uma forma particular. Aqui se
baseiam, por exemplo, os direitos fundamentais de constituir famlia e de contrair casamento2,
sendo alis um campo de estudo recente e em crescimento o dos chamados direitos reprodutivos,
que historicamente foi alvo de forte interveno estatal (e ainda , como o prova o exemplo chi-
ns) e tambm de discriminao da mulher3. Ainda como decorrncia de uma ideia de liberdade
e de esfera livre da interveno estatal, as pessoas tm direito a que a sua esfera ntima, da qual
faz parte a sexualidade, seja preservada como tal: da, por exemplo, as fortes limitaes recolha
e tratamento de dados pessoais relativos vida privada4.
5. Os pontos acabados de referir logo deixam perceber a conflitualidade latente nas dimenses
de regulao jurdica da sexualidade. Essa tenso revela-se, desde logo, no prprio tratamento
jurdico da construo da identidade. A sexualidade o espao de uma liberdade da pessoa; mas
essa liberdade abrange a definio do prprio sexo, ou, colocada a questo mais rigorosamente,
h uma margem de indeterminao sobre o sexo de uma pessoa, dependente de valoraes sub-
jectivas, designadamente, da prpria? O facto de fazermos estas perguntas revela que o prprio
ponto de partida da diferenciao sexual est, hoje, sujeito a discusso, na medida em que pode
ser posta em causa a correspondncia estrita entre corporeidade e sexualidade5: a cincia afirma que
uma pessoa que fisionomicamente um homem pode sentir-se, e querer ser, e transformar-se,

555
 Manual de Medicina Sexual
numa mulher, o que, independentemente de qualquer posicionamento valorativo sobre o tema,
coloca sempre desafios difceis ao Direito, como se verifica com a controversa questo de saber
se existir o direito a ver reconhecida a mudana de sexo em termos de registo civil e nos demais
aspectos de relacionamento com os poderes pblicos6. Outros aspectos revelam de modo ine-
quvoco esta conflitualidade no que concerne ao tratamento da sexualidade, por exemplo na sua
faceta de orientao sexual, questionando bases e institutos at aqui solidamente arreigados na
cultura jurdica, como amplamente revelado pela questo do alargamento do instituto do casa-
mento s unies homossexuais7; pode mesmo perguntar-se se a proteco da dignidade humana
no deve levar mesmo a negar, em certos domnios, que a liberdade individual seja suficiente
para legitimar certos comportamentos (pense-se na discusso sobre a validade de contratos de
participao em reality shows, onde os participantes expressamente prescindem da sua intimidade,
mesmo sexual).
6. A sexualidade no pode ser utilizada enquanto ndice ou factor de discriminao por parte
do poder pblico. Tambm aqui, a Histria mostrou que a sexualidade e a orientao sexual
(alm da etnia, condio social e outras) so duas das categorias suspeitas em sede de igualdade,
ou seja, dois factores que, segundo as normas que tutelam o princpio ou direito igualdade, so
potencialmente geradores de discriminaes atentatrias dos direitos humanos8. O princpio da
igualdade no probe o tratamento desigual de situaes desiguais (pense-se no tratamento da
maternidade e da paternidade em termos laborais): porm, a diferenciao de regimes com base
em ndices como o sexo ou a orientao sexual , justificadamente, problemtica, e precisar
sempre de ser rigorosamente fundamentada.
7. Ainda na relao com o Estado, um outro campo emerge com grande relevncia. Na
maioria dos Estados ocidentais, os cidados no tm apenas o direito a que o Estado respeite a
sua liberdade e identidade e que os trate igualitariamente: tm ainda direito proteco da sua
sade. Este direito que tambm um direito fundamental concretiza-se num dever de o
Estado criar ou promover a existncia permanente de um conjunto de meios destinados a pro-
porcionar prestaes de sade aos cidados9. No caso portugus, o principal meio de cumpri-
mento dessa obrigao o Servio Nacional de Sade (SNS), que por imposio constitucional,
deve sempre apresentar as caractersticas de universalidade no acesso, generalidade nos cuidados de
sade proporcionados e tendencial gratuitidade no contacto com o utente10. Por via do carcter
geral do SNS, o mesmo deve estar organizado de modo a proporcionar cuidados de sade sexual
e reprodutiva, ou pelo menos, a financiar os utentes por forma a que lhes consigam aceder, sob
pena de o Estado se encontrar em falta com a sua obrigao de proporcionar as prestaes de
sade necessrias preveno e ao tratamento da doena. A questo ganha relevncia particular legislador sobre o carcter socialmente censurvel da homossexualidade, e colocou-se em causa
perante a nova Directiva dos direitos dos utentes11, que garante aos cidados da Unio Europeia
a possibilidade de, em determinadas condies, recorrerem aos servios de sade de prestadores
pblicos ou privados de outros Estados membros, sendo os respectivos custos financiados pelo
Estado de origem12.
8. Neste enunciado dos tpicos mais relevantes de contacto entre Direito e Sexualidade, vale
a pena referir aquele que porventura o conjunto de problemas mais tradicional nesta matria:
aquilo a que pode chamar-se a regulao jurdica da resposta ao estmulo sexual. Pode ter-se
uma primeira e intuitiva estranheza sobre a prpria existncia de um tal campo de regulao
jurdica: e sem dvida, tem de reconhecer-se que h uma linha que no pode ser ultrapassada
nesta matria. Por fora dos direitos de liberdade que protegem o indivduo e a sua sexualidade
de intromisses indevidas do poder pblico e mesmo de outros indivduos o Direito s pode
intervir naqueles aspectos da resposta ao estmulo sexual onde se vislumbre um interesse colectivo
que o imponha.
556
Direito e Sexualidade
9. Feita essa ressalva, a verdade que se encontram mltiplos exemplos de campos onde
existe (ou pelo menos, se tem considerado at agora existir) esse interesse colectivo. Adoptando
uma dicotomia tradicional, dir-se- que, por um lado, o Direito Civil se interessa pela matria,
regulando-a no quadro das relaes familiares e em particular no quadro do casamento, de cujo
regime constam normas, sempre controversas no seu sentido e nas formas de garantia da sua
efectividade jurdica, que no apenas probem aos cnjuges terem relaes sexuais com terceiros,
mas chegam a estabelecer um dever de manter relaes sexuais entre si13.
10. Por outro lado, revelando aquela que uma particular e crescente susceptibilidade do nosso
tempo s questes da sexualidade14, a resposta ao estmulo sexual surge igualmente regulada de
forma importante no Direito Penal ou Criminal, o que se manifesta, mesmo, na autonomizao
de um extenso captulo do Cdigo Penal, dedicado aos crimes contra a liberdade e autodeter-
minao sexual (artigos 163 a 179)15. Alguns dos debates mais acesos sobre a regulao jurdica
da sexualidade tm aqui lugar.
11. Desde logo, como a doutrina tem sublinhado e confirmado pelas diversas reformas do
Cdigo Penal portugus, as ltimas dcadas tm assistido desmontagem de um sistema de
Direito Penal sexual que conferia prevalncia tutela de uma certa moral sexual, considerada
como um bem em si16. Actualmente, enfatiza-se a ideia de que a funo do Direito Penal no
a de promover uma determinada moral, antes se destina tutela de bens jurdicos de natureza
individual, o que surge com clareza na actual denominao dos crimes sexuais como crimes
contra a liberdade e a autodeterminao sexuais.
12. Este processo de afastamento de uma certa compreenso e funo do Direito Penal tra-
duz-se em profundas alteraes na estrutura dos tipos penais sexuais, observando-se, por exem-
plo, a descriminalizao de condutas (como o adultrio) ou a introduo de modificaes aos
tipos penais de modo a eliminar diferenas de tratamento hoje consideradas questionveis. Nesta
ltima linha, so expressivos os casos do alargamento do crime de violao para abranger vtimas
do sexo masculino, ou, para um exemplo muito prximo no tempo, a recente alterao ao C-
digo Penal que deixou de tratar de modo diferenciado (mais severo) a prtica de actos homosse-
xuais de maiores com adolescentes face aos actos sexuais heterossexuais. Com efeito, at 2007, os
artigos 174 e 175 do Cdigo Penal distinguiam, respectivamente, os actos heterossexuais com
adolescentes e os actos homossexuais com adolescentes17, resultando dessa redaco do artigo
175 que os actos homossexuais nessas condies eram sempre penalizados, enquanto os actos
heterossexuais s o seriam se na obteno do consentimento do menor o adulto se tivesse apro-
veitado da inexperincia daquele. A doutrina via nesta diferenciao uma tomada de posio do
a constitucionalidade da soluo luz do princpio da igualdade, at alterao da soluo legal.
13. Pode, contudo, questionar-se se totalmente sustentvel a concepo que v no Direito
Penal sexual um ramo do Direito que s se justifica para a tutela de bens individuais. A esse
respeito, o crime de lenocnio (actualmente previsto no artigo 169 do Cdigo Penal) continua
a ser um bom exemplo: ter como profisso a promoo, facilitao e aproveitamento da prosti-
tuio de outrem continua, actualmente, a ser crime, mesmo que aquela(e) que se prostitui o faa
livremente. No h, nessa conduta, uma vtima imediata, e no entanto, o consenso social ainda
vai no sentido de punir com pena de priso essa conduta, considerada atentatria, precisamente,
de certas valoraes morais. Por outro lado, e por muito que se diga o contrrio, o sistema social
de valores continua a ser fundamental para densificar e aplicar certos conceitos utilizados nas
normas jurdico-penais: pense-se, por exemplo, nos conceitos de acto sexual de relevo ou na
noo de importunao sexual. So conceitos que, embora exijam uma ateno s valoraes
individuais da vtima e sua susceptibilidade perante o sexo, no podem deixar de atender tam-
557
 Manual de Medicina Sexual
bm s representaes sociais sobre o sentido (e a gravidade) de certas condutas.
14. Estas ltimas referncias espelham de modo bastante claro que o Direito cumpre aqui
uma funo de seleco e separao entre respostas ao estmulo sexual consideradas adequadas e desade-
quadas. Trata-se, obviamente, de uma funo delicada, perturbada por diversos factores. Desde
logo, pelo conhecimento cientfico: o aprofundamento do conhecimento sobre certas patologias
sexuais coloca muitos comportamentos na zona de fronteira entre o juridicamente censurvel e a
inimputabilidade (pense-se, por exemplo, no crime de importunao sexual, que pode consistir
em actos de exibicionismo, e em certas perturbaes, como as parafilias).
15. Por outro lado, essa funo desempenhada pelo Direito cada vez mais exigente em so-
ciedades plurais, onde a diferena cultural se traduz, muitas vezes, na existncia, numa mesma
sociedade, de diversos grupos de pessoas que, por razes culturais, tm vises altamente dife-
renciadas sobre a expresso da sexualidade (por exemplo, h vises diferentes, entre os grupos
sociais, sobre a idade em que se atinge a plena maturidade sexual, ou sobre aquilo que con-
siderado uma importunao com contedo e sentido sexuais). Tambm aqui, cabe ao sistema
normativo que o Direito saber encontrar critrios de soluo que, sem ignorar as diferenas
culturais, no esqueam que h aspectos de dignidade da pessoa dos quais um Estado de Direitos
Humanos no pode, em circunstncia alguma, prescindir.
558
Direito e Sexualidade
Notas
1. Luis Muoz Sabat, Sexualidad y Derecho. Elementos de Sexologa Jurdica, Barcelona: Editorial Hispano-
Europea, 1976.
2. Artigo 36, n. 1 da Constituio e artigo 16, n. 1, da Declarao Universal dos Direitos do Homem e
do Cidado (DUDH).
3. Sobre isto, Roger Raupp Rios, Para um Direito Democrtico da Sexualidade, Horizontes Antropolgicos,
ano 12, n. 26, p. 71-100, jul./dez. 2006, disponvel em http://www.scielo.br/pdf/ha/v12n26/a04v1226.
pdf.
4. Artigo 35, n. 3, da Constituio, artigo 8 da Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia
(CDFUE), artigo 7 da Lei de Proteco de Dados (Lei n. 67/98, de 26 de Outubro), artigo 6, n. 5,
da Lei de Acesso aos Dados Administrativos (Lei n. 46/2007, de 24 de Agosto e Regime Jurdico da
Informao de Sade (Lei n. 12/2005, de 26 de Janeiro).
5. Sobre isto, desenvolvidamente, Salvatore Amato, Sessualit e Corporeit. I limiti dellidentificazione giuridica,
Milano: Giuffr, 1985.
6. A questo agitou a jurisprudncia portuguesa, como pode ver-se pelo acrdo do Tribunal da Relao
de Lisboa de 22-06-2004 (Folque de Magalhes), proc. 2518/2004-1, e antes dele, por anteriores
decises do mesmo Tribunal e do Supremo Tribunal de Justia (sobre isso, veja-se J. Remdio Marques,
Transexualidade o reconhecimento judicial da mudana de sexo e o direito portugus. Alguns
problemas, Tribuna da Justia, n. 36, Dezembro de 1987, p. 11 a 14; n. 37, Janeiro de 1988, p. 10 a
13; n. 38, Fevereiro de 1988, p. 10 a 13; n. 39, Maro de 1988, p. 9 a 11; n. 40, Abril de 1988, p. 11 a
15). A questo ganhou uma dimenso internacional com o acrdo do Tribunal Europeu dos Direitos
do Homem de 11-07-2002 (Christine Goodwin c. Reino Unido), disponvel em www.echr.coe.int, que
considerou aquele direito intrnseco ao direito ao livre desenvolvimento da personalidade.
7. Veja-se o acrdo do Tribunal Constitucional n. 121/2010, publicado no Dirio da Repblica, 2 Srie, n.
82, de 28 de Abril de 2010, pp. 22367 e ss.
8. Artigo 13 da Constituio e artigo 21 da CDFUE.
9. Cf. artigo 64 da Constituio e artigo 35 da CDFUE. Sobre o contedo do direito sade (ou proteco
da sade), veja-se Jos Manuel Srvulo Correia, Introduo ao Direito da Sade, in AA/VV, Direito da
Sade e Biotica, Lisboa: Lex, 1991, pp. 39 ss.; Joo Carlos Loureiro, Direito (proteco da) sade, separata de
Estudos em Homenagem ao Professor Doutor Marcello Caetano, Lisboa: Faculdade de Direito da Universidade
de Lisboa, 2006, e tambm o que escrevemos em Miguel Assis Raimundo, A administrao da sade
em tempos de crise, in Pedro Gonalves/Carla Amado Gomes/Helena Melo/Filipa Calvo (Coords.), A
Crise e o Direito Pblico (VI Encontro de Professores portugueses de Direito pblico), Lisboa: ICJP, 2013, pp. 133 ss.
10. Cf. o artigo 64, n. 2, alnea a), da Constituio.
11. Directiva n. 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de Maro de 2011, publicada no
JOUE de 4 de Abril de 2011, L 88/45.
12. Sobre este importante tema, Sara Vera Jardim, A Europa dos consumidores de cuidados de sade, in
Jorge Simes (Coord.), 30 anos do Servio Nacional de Sade - Um percurso comentado, Coimbra: Almedina,
2010, pp. 601 ss.; Wolf Sauter, Harmonisation in Healthcare: The EU Patients Rights Directive,
TILEC Discussion Paper, (2011-030), 2011, disponvel em SSRN: http://ssrn.com/abstract=1859251.
13. O artigo 1672 do Cdigo Civil estabelece os deveres de fidelidade e coabitao (que inclui a coabitao
sexual). Sobre o ponto, na doutrina portuguesa, a referncia essencial a obra de Jorge Duarte Pinheiro,
O ncleo intangvel da comunho conjugal:os deveres conjugais sexuais, Coimbra: Almedina, 2004. Saliente-se
que embora a partir de 2008 a violao dos deveres conjugais tenha deixado de constituir fundamento
para o divrcio litigioso (com culpa de um dos cnjuges), os deveres continuam a ter eficcia, podendo a
sua violao gerar, por exemplo, responsabilidade civil entre os cnjuges.
559
 Manual de Medicina Sexual

14. J o notava Ren Knig, Delitos contra la honestidad y problemas de la conformacin de la vida sexual en la
Sociedad del presente, in AA/VV, Sexualidad y crimen (trad. espanhola do original alemo), Madrid: Reus,
1969, p. 365.
15. Ins Ferreira Leite, A tutela penal da liberdade sexual, Revista portuguesa de cincia criminal, Ano 21, n.
1 ( Jan.-Mar. 2011), pp. 29-94.
16. Sobre isto, alm da referncia citada na nota anterior, veja-se o Comentrio Conimbricense do Cdigo Penal,
Parte Especial, dirigido por Jorge de Figueiredo Dias, tomo I, 2 ed., 2012, nas anotaes dos artigos 163
e seguintes.
17. Estamos a falar de actos sexuais consentidos, note-se, seno entrariam em jogo outros tipos penais.

XXIII
O Tabu
das Doenas
Sexuais -
Reflexo
do Mdico
de Famlia

560
O TABU DAS DOENAS SEXUAIS -
Reflexo do mdico de famlia
Filomena Vicente
Consultora de Medicina Geral e Familiar da UCSP de Torres Vedras

Paula Malvar
Consultora de Medicina Geral e Familiar da USF ARANDIS de Torres Vedras

As doenas do foro sexual so ainda um tabu. A falta de conhecimentos cientficos e o imagin-

rio popular criaram, ao longo dos tempos, uma srie de ideias que se foram cristalizando como
verdades absolutas, formando mitos ou preconceitos relacionados com determinados assuntos
que so transmitidos de gerao em gerao, criando medos, inseguranas, inibies e impe-
dindo o desempenho de uma sexualidade aberta e esclarecida sem grande impacto negativo na
qualidade de vida. Como dizia a sexloga Marta Crawford falemos de sexo sem tabus.
O utente sente-se muitas vezes inibido de abordar este tema com o mdico de famlia, tendo
dificuldade em expressar verbalmente as suas verdadeiras queixas e disfunes sexuais, apre-
sentando sintomas de outros rgos (somatizao) e/ou do foro psicolgico (como por exemplo
depresso, ansiedade) como manifestao principal.
Nestes casos, o mdico dever estar atento a estes sinais, deve procurar, por detrs destes, o
motivo no expresso da consulta.
Nos casais, a mulher , por vezes, a porta-voz do problema. ela que verbaliza, numa con-
sulta em que o companheiro no est presente, as queixas por ele sentidas e mesmo o problema
que estas podero ter no relacionamento. Solicita geralmente segredo, mas, ao mesmo tempo,
pede que abordemos o assunto, com discrio, na prxima vinda do homem consulta.
Outras vezes o prprio homem que expe o assunto, nem sempre de uma maneira directa,
mas utilizando formas subtis e pouco habituais de comunicao, at mesmo expondo o assun-
to como se este fosse o de outra pessoa e no dele. Apresentamos o exemplo de uma situao
ocorrida na nossa consulta. O utente usou uma carta, de que mostramos um pequeno excerto.
encontro-me fraco sobre riao de relaes. No sei se h no algum remdio que me
desperte mais fora. Ser dos comprimidos que eu tomo? j l vai 3 anos que eu me encontro
cado
As cartas so usadas habitualmente com o objectivo de representar ou exprimir experincias
de vida. So uma verso da realidade construda, ajudando a exteriorizao dos problemas. A
apresentao da carta uma estratgia de exposio do problema principal, a disfuno sexual,
e ao mesmo tempo resolve a dificuldade de comunicao.
As utentes mais velhas, habitualmente, no reconhecem as queixas de disfuno sexual, por
culturalmente verem a mulher como um objecto de prazer. A gerao mais nova, pelo con-
trrio, valoriza a sua sexualidade e aborda este tema com naturalidade com o mdico de famlia.
As consultas de planeamento familiar e menopausa existentes nos Cuidados de Sade Prim-
rios, tm um papel facilitador na comunicao entre mdico e utente. A sexualidade da mulher
e do casal questionada directamente nestas consultas.
Nem sempre a expresso verbal (falada ou escrita), a forma de comunicao mais utilizada no

563
 Manual de Medicina Sexual

contexto da consulta mdica, eficaz. Muitas vezes o utente utiliza palavras que no so com-
preendidas pelo mdico, associando frequentemente a comunicao no-verbal para melhor se
fazer compreender.
O mdico no se pode esquecer que no invisvel que o visvel mais se v. Deve por isso, ter
em conta, a comunicao no-verbal, pois os canais no-verbais, comportam mais informao
e so mais credveis que a comunicao meramente verbal, transmitindo com maior veracidade
as emoes e sentimentos. Na abordagem destas patologias, importante o mdico estar atento
a estes sinais para melhor entender e compreender o utente.
A comunicao no-verbal no utiliza palavras, sendo constituda pela comunicao cor-
poral (como a aparncia, postura e movimentos corporais, gestos, expresso facial, movimento
dos olhos e contacto visual) e pela comunicao paraverbal (qualidade da voz e caractersticas
vocais), e o mdico deve t-la em conta no contacto com o utente. Pode substituir uma palavra
ou frase, acompanhar a conversa, completando-a ou ilustrando-a ou at mesmo contradizer o
que se diz em palavras.
O mdico de famlia geralmente o primeiro contacto do utente com o sistema de sade,
XXIV
encontrando-se, pela sua proximidade, numa posio privilegiada, que pode ser facilitadora da
relao mdico-utente e simplificar a comunicao.
Nos ltimos anos, tem-se notado uma maior abertura na abordagem das queixas sexuais pelos
Reflexo
utentes, pelo seu maior esclarecimento, pela informao passada atravs dos meios de comuni-
cao e pela queda de alguns tabus.
O mdico de famlia deve estar sensibilizado para este tema, inquirindo directamente o uten-
sobre Formao
te sobre estas questes, em qualquer consulta, e mostrar-se emptico.
importante que na histria clnica as queixas sexuais no sejam esquecidas. Deve englobar
os hbitos tabgicos, alcolicos e medicamentosos, que podem ser a causa destas patologias. Os
Mdica
antecedentes pessoais do utente, as suas doenas, donde se salienta a diabetes e outras doenas
endocrinolgicas, a hipertenso arterial, a isqumia do miocrdio, as doenas neurolgicas e
psicolgicas, entre outras, devem ser pesquisadas, assim como cirurgias anteriores. A avaliao
e de Enfermagem
cardiovascular essencial.
Na observao clnica fundamental a observao dos genitais, incluindo o exame prostti-
co. Os meios complementares de diagnstico (como anlises e exames de imagem) podem ser
na rea
fulcrais no diagnstico.
Como j referimos, o mdico de famlia tem aqui um papel nico, por estar mais prximo
do utente e da sua famlia. Deve estar disponvel para escutar o utente, p-lo vontade, facilitar
de Medicina
o dilogo, dar-lhe tempo e oportunidade para poder exprimir os seus problemas, receios e frus-
traes, e tentar compreend-lo.
A relao que se estabelece entre o mdico de famlia e o seu utente vai-se aprofundando ao
Sexual
longo dos anos, havendo pouco a pouco um maior conhecimento do utente e da sua famlia.
A sua misso no a de tratar apenas a doena, mas sim o doente.
O utente deve ser considerado como um todo, no contexto bio-psico-social e cultural, de-
vendo o mdico focar-se naquilo que dito e nas circunstncias em que dito.

564
Reflexo sobre a formao
mdica em Medicina Sexual
Joo Real Dias
Chefe de Servio de Urologia
Hospital CUF Descobertas

Foi com muito gosto que aceitei o convite para escrever umas linhas sobre o ensino mdico da
Andrologia/Medicina Sexual para urologistas e mdicos que se dedicam a esta rea do conheci-
mento mdico. um tema que me tem interessado particularmente, e os princpios que defendo
so fruto de reflexo e baseados na experincia de uma vida profissional de mais de 25 anos,
dedicada especialidade, no decurso da qual dirigi, durante cerca de 20 anos, um Servio de
Urologia, com idoneidade formativa. A minha viso sobre estes assuntos foi ainda enriquecida
pela actividade que desenvolvi integrado no Colgio de Especialidade de Urologia da Ordem
dos Mdicos, durante 6 anos.
Por definio a Andrologia faz parte integrante da especialidade da Urologia, j o termo Me-
dicina Sexual, muito mais abrangente e moderno, engloba reas do saber tais como a Disfuno
Sexual Feminina e outros temas da Sexualidade, partilhando com outras especialidades a sua
abordagem e tratamento. Os avanos cientficos verificados nos ltimos anos na rea androl-
gica, fizeram com que a mesma adquirisse uma preponderncia tal, que se admitiu a criao da
subespecialidade. Este tema foi em tempos debatido no seio da comunidade urolgica e especia-
lidades afins, ao nvel da Ordem dos Mdicos tendo sido recusada a sua constituio.
Na segunda metade do sculo passado, merc de vrios factores, entre eles, alteraes sig-
nificativas nas sociedades civis, com liberalizao de mentalidades, condutas e estilos de vida,
aliados a descobertas cientficas importantes, tais como a utilizao por Virag da Papaverina para
desencadear uma ereco, o aparecimento da Prostaglandina PgE2 e os estudos que levaram
a uma compreenso da fisiologia e fisiopatologia da ereco, os conhecimentos adquiridos na
rea da fertilidade, e ainda os avanos nas tcnicas cirrgicas, nomeadamente da microcirurgia,
originaram que ao nvel dos grandes servios de urologia, tivessem sido criadas verdadeiras uni-
dades de andrologia, sendo de destacar a actividade no Porto, de Adriano Pimenta e Alexandre
Moreira, em Coimbra Antnio Requixa e em Lisboa Rocha Mendes.
No final do sculo passado houve mais um avano significativo com a descoberta dos inibi-
dores da fosfodiasterase 5, e o aperfeioamento de tcnicas cirrgicas que permitiram o desen-
volvimento da cirurgia reparadora, esttica e funcional do aparelho genital.
neste contexto que surge a andrologia moderna e que se assiste ao ensino e formao m-
dica nesta rea. Nos ltimos anos temos assistido ao aparecimento de jovens urologistas, princi-
palmente agregados a servios universitrios, com trabalhos cientficos na rea androlgica e que
tm sido premiados quer nacional quer internacionalmente.
Do que atrs referi, fcil ser concluir que o ensino mdico dever ter lugar nestas unidades,
complementado com especialidades afins, entre as quais me permito destacar a Psicologia, Psi-
quiatria, Endocrinologia, Cirurgia Plstica e Reconstrutiva, e ainda cursos de aperfeioamento
e especializao, dos quais j temos no nosso pas alguns e de muito qualidade. Defendo que o
internato de urologia venha a contemplar um perodo de formao especfica nesta rea, a ter

567
 Manual de Medicina Sexual

REFLEXO SOBRE A FORMAO

lugar no final do referido internato.
Dada a dimenso do pas, recursos econmicos e casustica, no ser previsvel o aparecimen-

DE ENFERMAGEM NA REA
to da Andrologia/Medicina Sexual como especialidade independente ou at como subespecia-
lidade, pelo que devero continuar a existir algumas unidades, umas mais diferenciadas do que

DA SADE SEXUAL
outras, para ministrar o ensino da Andrologia/Medicina Sexual, sendo que seria desejvel uma
cooperao mais estreita entre algumas especialidades, nomeadamente a ginecologia e outras
especialidades por forma a que a taxa de sucesso seja cada vez maior.
A evoluo dos conceitos, bem como os avanos verificados na rea da medicina sexual, faz Luclia Nunes
com que seja possvel no futuro prximo, o aparecimento de algumas reas de diferenciao, Professora Coordenadora
umas mais ligadas rea mdica outras mais prximas da rea cirrgica, mas todas elas con- Escola Superior de Sade, Instituto Politcnico de Setbal
vergindo e contribuindo para uma melhoria global dos resultados, possibilitando responder da
melhor forma aos constantes desafios nesta rea da sade.

I.
Enfermagem uma profisso intelectual e cientfica1, auto-regulada desde a criao da
Ordem dos Enfermeiros. A formao integrou o sistema nacional de ensino superior 2 em
1988, tendo-se tornado licenciatura em 1999, cabendo ao curso assegurar a formao
cientfica, tcnica, humana e cultural para a prestao e gesto de cuidados de enferma-
gem gerais3. Este diploma criou tambm os Cursos de Ps-Licenciatura de Especializa-
o em Enfermagem (CPLEE), que viriam a ser regulamentados em 2002. O primeiro
mestrado4 de enfermagem iniciou-se em 1991 e o primeiro doutoramento em 2001.
Assim, atualmente existe formao para enfermagem de cuidados gerais (licenciatu-
ra) e especializada 5 (CPLEE) em sade infantil e peditrica, sade mental e psiquitrica,
mdico-cirrgica, sade materna e obsttrica, reabilitao e sade pblica, bem como
mestrados e doutoramentos, que tm contribudo de modo relevante para a construo
do conhecimento.

II.
Considerar o ensino de enfermagem implica ter presente o enquadramento profissional,
nomeadamente o Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros 6 e o Estatuto
da Ordem7, o perfil de competncias do enfermeiro de cuidados gerais bem como o En-
quadramento conceptual e os Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Mer-
c da adequao ao processo de Bolonha, os cursos de licenciatura cumprem os objetivos
definidos para o 1 ciclo, a que se adicionam, necessariamente, os requisitos da Diretiva
Europeia 8 , transpostos para a lei nacional9. Assim, a formao do enfermeiro responsvel
por cuidados gerais compreende, pelo menos, trs anos de estudos ou 4 600 horas de en-
sino terico e clnico, representando a durao do ensino terico pelo menos um tero e a
do ensino clnico pelo menos metade da durao mnima da formao10, compreenden-
do matrias especficas, definidas na Directiva, quanto a conhecimentos, competncias e
programa de estudos11, num mnimo denominador comum.

III.
A enfermagem uma disciplina do conhecimento, com um campo de interveno profis-
sional prprio, tendo por objecto a resposta humana aos problemas de sade e aos proces-
sos de vida assim como as transies enfrentadas pelos indivduos, famlias e grupos, ao
longo do ciclo de vida - assim, os cuidados de enfermagem tomam por foco de ateno
a promoo de projectos de sade que cada pessoa vive e persegue12 . Neste contexto

568 569
 Manual de Medicina Sexual REFLEXO SOBRE A FORMAO DE ENFERMAGEM NA REA DA SADE SEXUAL

procura-se13, ao longo de todo o ciclo vital, a satisfao das necessidades humanas funda- de planeamento familiar e pr-concepcional, gravidez, parto, puerprio, climatrio, gi-
mentais e a mxima independncia na realizao das actividades da vida, frequentemente necologia e comunidade16, ou da Sade Infantil e Peditrica, com a sade escolar e sade
atravs de processos de aprendizagem do cliente. No global, o exerccio da actividade sexual e reprodutiva nos adolescentes e jovens - mas a sade sexual surge na enfermagem
profissional dos enfermeiros tem como objectivos fundamentais a promoo da sade, a de sade mental e psiquitrica, na mdico-cirrgica, na comunitria e na reabilitao. Ou
preveno da doena, o tratamento, a reabilitao e a reinsero social14 e o exerccio da seja, de forma transversal, em toda a formao especializada, conforme as transies da
actividade de enfermagem, alm da prtica clnica, considera as reas de gesto, docncia, vida das pessoas e a gesto dos processos de sade-doena.
formao e assessoria, suportadas pela investigao.

IV.
Procurando os tpicos de sade sexual, no quadro da legislao e do programa de es-
tudos, a formao de enfermagem requer princpios gerais de sade e de cuidados de
enfermagem bem como cuidados a prestar s crianas e pediatria, cuidados a prestar
me e ao recm-nascido. A sade sexual e reprodutiva considerada uma necessidade
humana fundamental e includa, habitualmente, nos curricula da Licenciatura, tanto nos
fundamentos de enfermagem, como na abordagem da sade reprodutiva e enfermagem da
criana e adolescente. Entendemos que, de forma transversal, est presente no ensino dos
instrumentos bsicos - por exemplo, no exame fsico, na observao, na colheita de dados
- bem como nos diagnsticos de enfermagem e no planeamento (e avaliao) dos cuida-
dos. Algumas matrias so leccionadas em unidades curriculares de anatomofisiologia e
fisiopatologia bem como nas unidades curriculares associadas a cuidados em ambiente ci-
rrgico ou perioperatrio. Alguns temas so abordados nas unidades curriculares de bio-
tica, quando cruzam a reflexo articulada com o desenvolvimento das biotecnologias. Da
nossa reflexo, a sade sexual pode ter uma abordagem cientfica e tcnica eventualmente
mais centrada na sade reprodutiva e nas disfunes e doenas mas muitos temas esto
associados promoo da sade nas diferentes etapas do desenvolvimento humano - por
exemplo, na sade escolar, com o planeamento familiar, informao e aconselhamento
sexual, preveno e diagnstico precoce de doenas sexualmente transmissveis, prestao
de cuidados pr-concepcionais e no puerprio. Assim, cruzam-se nas abordagens da sade
escolar, a educao para a sade, a educao sexual, a sade sexual e reprodutiva. No glo-
bal, no ensino terico as matrias esto consideradas, ainda que as unidades curriculares
no tenham, propriamente, designao de sade sexual.
Quanto aos ensinos clnicos, realizam-se em contextos hospitalares e em cuidados de
sade primrios - e pode acontecer que as oportunidades de desenvolvimento dos estu-
dantes sejam diferentes conformes os contextos de aprendizagem clnica; h unidades
funcionais dos ACES que desenvolvem aes de promoo de sade no mbito da sade
escolar; h preparao de sesses de educao para a sade que tm em vista a capacitao 11. Idem, Anexo 2.2.
para questes relacionadas com a promoo, proteo e manuteno da sade e preveno 12. Ordem dos Enfermeiros (2002) Enquadramento conceptual. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros.
do risco de doena, tambm de acordo com as necessidades das pessoas em cuidados de
enfermagem.
Considere-se que alguns estudos apresentaram como resultados que, em contexto de
cuidados de sade primrios, a maioria dos enfermeiros considera que a sua escola no
lhe proporcionou formao adequada sobre sexualidade15; e que, na sua maioria, reali-
zaram formao na rea da sade sexual em formaes ps-graduadas (especialidades ou
mestrados).
No que se refere s especialidades, algumas aparentam ter maior vinculao nesta rea
- ser o caso da Sade Materna e Obsttrica, em que o especialista estabelece um plano
individual de cuidados de enfermagem especializados nas diferentes reas de interveno,
BIBLIOGRAFIA
1. Classificao Nacional das Profisses, captulo dos Especialistas das profisses intelectuais e cientficas.
2. A publicao do Decreto-lei n. 480/88 de 27 de Agosto criou o curso superior de Enfermagem
(bacharelato) e os cursos de estudos superiores especializados em Enfermagem (CESEE).
3. Decreto-Lei n. 353/99 de 3 de Setembro, Art. 5, n. 1.
4. Em 1991 iniciou-se o Mestrado em Cincias de Enfermagem na Universidade Catlica Portuguesa e, em
1992, no Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar.
5. Cada especialidade tem perfil de competncias comuns e especficas da especialidade, aprovados em
Assembleia Geral e publicados em Dirio da Repblica.
6. Decreto-Lei n. 161/96, de 4 de Setembro. Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros.
7. Decreto-lei n 104/98 de 21 de Abril. Estatuto da Ordem dos Enfermeiros. Primeira alterao na Lei n
119/2009 de 16 de setembro.
8. Directiva 2005/36/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 7 de Setembro de 2005, relativa ao
reconhecimento das qualificaes profissionais no domnio das profisses regulamentadas, agrupando as
trs directivas relativas ao sistema geral (Directivas 89/48/CEE e 92/51/CEE do Conselho, a Directiva
1999/42/CE do Parlamento Europeu e do Conselho), a Directiva 2001/19/CE (SLIM) e as doze directivas
sectoriais, abrangendo as profisses: enfermeiro responsvel por cuidados gerais, mdico, dentista, parteira,
veterinrio, farmacutico e arquitecto. No sendo dirigida formao propriamente, definiu os mnimos
necessrios para o reconhecimento automtico dos ttulos de formao na UE.
9. Lei n 9/2009 de 4 de maro.
10. Directiva 2005/36/CE. Formao de enfermeiro responsvel por cuidados gerais, Artigo 31, n 3.
13. Conselho de Enfermagem (2003) Competncias do enfermeiro de cuidados gerais. Lisboa, Ordem dos
Enfermeiros, p. 51.
14. REPE, Artigo 8.
15. Brs, Manuel; Azeredo, Zaida; Nobre, Joo; Parente, Tiago (2009) - Formao sobre sexualidade dos
enfermeiros dos cuidados de sade primrios: estudo de factores a ela associados. Servir. ISSN 0871-2379.
57:1-2, p.28-36
16. Parecer N 03/2010 Competncias do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sade Materna e
Obsttrica e do Enfermeiro de Cuidados Gerais no mbito da Sade Sexual e Reprodutiva. http://www.
ordemenfermeiros.pt/colegios/Documents/Parecer3_MCEESMO.pdfsua violao gerar, por exemplo,
responsabilidade civil entre os cnjuges.

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 XXV
Notas FinaiS
NOTAS FINAIS
Gabriela Moita
Presidente da Sociedade Portuguesa de Sexologia Clnica
Psicloga. Doutorada em Cincias Biomdicas

Quero iniciar estas notas finais felicitando a Sociedade Portuguesa de Andrologia pela pre-
ocupao com a disponibilizao desta informao, to necessria a tantos profissionais que
trabalham na rea clnica e to necessria a todos aqueles que dela beneficiaro. Felicito
ainda os autores e autoras de cada artigo pela dedicao com que o fizeram.
No poderia deixar de referir a dinmica e a abertura que a Sociedade Portuguesa de An-
drologia revela ao convocar as Sociedades parceiras, a Associao Portuguesa de Urologia a
Sociedade Portuguesa de Sexologia Clnica para, respectivamente, abrir e fechar este livro.
Faz assim jus s excelentes relaes de proximidade e partilha que historicamente caracteri-
zam as nossas prticas, sublinhando ainda a interdisciplinaridade desta rea do saber, aspecto
salientado por quase todos os autores dos textos que compem este manual.
vasto o espectro que estes artigos contemplam, refletindo problemticas e perspec-
tivas de diferentes especialidades da medicina ao apoio da enfermagem e da interveno
psicolgica, no descurando a viso jurdica, oferecendo a perspectiva interdisciplinar que
caracteriza o estudo da sexualidade humana.
O que a leitura deste manual deixa tambm claro que a implicao da interveno
mdica na sexualidade muito grande. Podemos, com segurana, afirmar que esta impli-
cao se manter quando alargarmos a reflexo a outros sistemas de anlise (aqui, estivemos
apenas com o sistema sexual), sendo disso exemplo o artigo de Lus Galhanas sobre Doena
psicolgica e sexualidade.
A importncia da sexualidade na vida humana comummente assumida por diferentes
reas do saber. Francisco Rolo Oliveira inaugura este manual com um artigo sobre Sade
Sexual, explanando o conceito definido pela OMS. Miguel Assis Raimundo no seu arti-
go sobre Direito e Sexualidade considera a sexualidade parte da vida e no apenas da vida
interior, mas da vida em comum, dando um enfoque no apenas pessoal mas relacional
e colectivo sexualidade. Cludia Marques, ao falar sobre Tumores Ginecolgicos, sublinha,
referindo-se especificamente ao casal, ser a sexualidade do casal um assunto fundamental
para a qualidade de vida. Tendo a sexualidade esta centralidade na vida humana, no se
compreende como tarda a integrar, como disciplina autnoma, os curricula das formaes
acadmicas das reas da sade. A sua abordagem fica merc dos que leccionam disciplinas
onde podem integrar informao sobre estas temticas, e por sua vez, dependente da forma-
o complementar que os prprios formadores foram fazendo.
Joo Real Dias, d-nos conta desta falta na sua Reflexo sobre a formao mdica em medicina
sexual. Alm de referir que uma discusso que se vem fazendo h dcadas, clarifica que em
alguns casos, durante o internato de algumas especialidades, como o caso da Urologia,
vo-se criando ncleos de formao, ainda que mais uma vez, esta formao esteja depen-
dente dos interesses do servio.
As Sociedades Cientficas aqui presentes tm assumido a oferta desta formao especfica
em sexualidade humana, quer com um programa extenso em formato de ps-graduao,

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 Manual de Medicina Sexual

quer mais pontual e mais especfica em forma de workshop. Nos ltimos anos veem proli- Notas
ferando empresas de formao que sublinham esta necessidade ainda existente.
Se uma nota saliente neste manual o avano da cincia farmacolgica, o que tem ofe- 1. Meleis, A. I. (2012). Theoretical nursing: development and progress. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
recido novas e mais possibilidades interveno, o mesmo no se pode dizer em relao ao Health / Lippincott Williams & Wilkins.
desenvolvimento de mentalidades. Em muitos destes artigos observamos como indicao 2. Almeida, L. B. (2009). A Educao dos Genes. Gradiva Publicaes
teraputica a necessidade de informao sobre sexualidade e educao sexual. 3. Damsio, A (2010). O Livro da Consciencia. Ciclo de Leitores
A viso hegemnica da sexualidade ainda uma viso redutora da sua expresso. Por este 4. Das, A. (2014). Sexuality education in India: examining the rhetoric, rethinking the future. Sex Education,
motivo, quando se confrontado com alguma impossibilidade, a vivncia da sexualidade 14(2), 210-224.
torna-se mais difcil e muitas vezes problemtica; como se perdesse a possibilidade da 5. Fonseca, L., Arajo, H. C., & Santos, S. A. (2012). Sexualities, teenage pregnancy and educational life
sexualidade no seu todo e no apenas uma forma de a exprimir. histories in Portugal: experiencing sexual citizenship?. Gender & Education, 24(6), 647-664.
Vrios pacientes so confrontados apenas no momento de uma perda com o facto de ser 6. Gomes, A., & Nunes, C. (2011). Caracterizao do uso do preservativo em jovens adultos portugueses.
sempre possvel alguma forma de expresso sexual (Cludia Marques). Quando escutada (Portuguese). Anlise Psicolgica, 29(4), 489-503.
apenas nesse momento, esta informao surge quase como uma agresso, pois contrria 7. Fagulha, T., Goncalves, B., & Ferreira, A. (2011). A Population-Based Assessment of Midlife Portuguese
ao discurso hegemnico sobre sexualidade saudvel. Assim, torna-se mais difcil alterar a Womens Experience of Perimenopause and Menopause. Health Care For Women International, 32(7),
perspectiva anterior e criar abertura para outras formas de expresso do afecto e do prazer. 559-580
Tais formas que sempre estiveram presentes, ao no terem sido valorizadas, so consideradas
menores e de substituio.
Felizmente a plasticidade da sexualidade uma realidade. Recordo as palavras de uma
Senhora ostomizada aos cerca de 60 anos, que num congresso de oncologia afirmou da pla-
teia a minha sexualidade no sentido verdadeiro do prazer s comeou depois da ostomia.
At a eu sentia-me obrigada a fazer tudo como devia. E no tinha graa nenhuma. Depois
da ostomia passei a ser livre e a procurar o meu prazer. Agora tenho sexualidade e tenho
tanta pena de no ter podido conhecer-me mais cedo.
Importa ajudar todos(as) a perceber que a sexualidade no se resume expresso de uma
prtica (a existncia de penetrao do pnis na vagina) e a ideia romntica de que essa prtica
corresponde expresso maior de prazer e intimidade.
Uma exceo afirmao feita anteriormente de que no se observa mudana de menta-
lidades, a forma como atualmente j entendida a vivncia da sexualidade entre pessoas
do mesmo sexo. Ana Delgado, ao referir que (os casais homossexuais) parecem ter um
reportrio mais variado da atividade sexual porque a penetrao nem sempre o foco maior
da atividade sexual, nem para homens, nem para mulheres, e que muitos homossexuais
sentem o orgasmo verdadeiramente da sua responsabilidade, no existindo a falsa crena ro-
mntica, de ser o parceiro que conduz ao orgasmo, aponta para a reflexo que a visibilidade
desta vivncia permite ao entendimento da sexualidade humana.
O estudo destas temticas , como diz Jlio Silveira Nunes, o estudo da liberdade. Esta
perspetiva torna-se tambm evidente nas exposies e reflexes que so oferecidas neste
manual.

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NOTAS FINAIS
Antunes Nabais
Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Coordenador da rea de Pedopsiquiatria
C.H.L.C. - Hospital D. Estefnia

A sade sexual e a dimenso da sexualidade humana sendo influenciada por factores biolgicos,
psicolgicos, sociais, econmicos, polticos, culturais, legais, histricos, religiosos e espirituais,
requer um estudo multidisciplinar e multiprofissional, onde a subsidiariedade das diferentes dis-
ciplinas e profisses conduzem a uma interveno transdisciplinar em contexto de sade. Pensar
a interveno em sade sexual requer organizar as respostas e os cuidados de sade tendo em
conta o ciclo de vida e as mltiplas transies vividas(1), emergindo nas diferentes etapas e papis
vividos processos de sade doena no elegveis em protocolos de tratamento e diagnstico
circunscrito a uma nica profisso ou especialidade.
As mltiplas transies de desenvolvimento, da infncia para a adolescncia, de adolescente
para adulto e de adulto para idoso, requerem processos singulares de adaptao, onde a constitui-
o biolgica e gentica como condicionante essncia da natureza humana(2) modulada pelo
ambiente vivido em contexto social e cultural.
So as interaces seguras e gratificantes vividas em ambiente familiar, escolar e social que
permite na infncia e na transio para a adolescncia construir uma identidade que proporcione
iniciar durante a adolescncia e na transio para a idade adulta experiencias sexuais agradveis,
seguras e livres.
a construo da identidade e a organizao de uma matriz de personalidade estvel que
permite desenvolver a conscincia alargada ou autobiogrfica(3) enquanto adulto, possibilitando
uma abordagem positiva da sexualidade e das relaes sexuais.
Mantendo-se a sade sexual em todas as etapas do ciclo de vida, no idoso e na transio para
esta etapa que frequentemente se anula a sexualidade, quer por serem necessrias mais horas de
cuidados para as pessoas de grande idade com mltipla patologia, medicao e maior incapacida-
de, quer pela representao do corpo velho, doente ou mutilado ser desprovido de sexualidade.
Em gerontologia a sexualidade requer uma preocupao acrescida na promoo, preveno e
identificao de problemas de sade, obrigando a uma preocupao pelo respeito da intimidade
e privacidade durante a prestao de cuidados.
A forma como planeamos os cuidados na rea da sade sexual ao longo da vida requer a des-
construo de dogmas e representaes sobre o gnero e sexo s possveis com a implementao
de uma investigao que integre a dimenso biolgica, humana e social. A construo social do
gnero, o condicionamento ambiental na edificao da identidade e personalidade, a qualidade
das relaes sexuais so alguns desafios para a clnica e planeamento das respostas em sade. In-
tegrar a biologia e cultura e a sua ntima interao transporta novos conhecimentos para a sexu-
alidade, que devem ser integrados na formao dos profissionais de sade, no desenvolvimento
da clnica e na organizao dos servios de sade.
A escola enquanto espao pensado para a criana e adolescente o contexto privilegiado
para desenvolver programas de sade escolar que integrem a sade sexual, embora em mltiplas
culturas se mantenha uma enorme dificuldade em disponibilizar programas de educao sexual

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 Manual de Medicina Sexual

para jovens(4). Em Portugal urgente desenvolver estes programas de forma a promover uma
cidadania sexual onde seja possvel debater a sexualidade de forma mais significativa, evitando
a retrica sobre a moral e o que socialmente aceitvel ou dando conselhos sobre abstinncia
sexual(5), continuando a assistir-se ao aumento do numero de jovens adultos em Portugal com
infeces por HIV de transmisso sexual em contactos sexuais desprotegidos(6).
Sendo na idade adulta o maior perodo de produo de trabalho, a sade ocupacional e a me-
dicina do trabalho devem ter uma ateno particular com os seus colaboradores na vigilncia de
sade em funo do gnero, assim como nos riscos psicossociais a que esto expostos.
Sendo estes dois contextos (escola e trabalho) elegveis para desenvolver intervenes de sade
que integrem a sade sexual, na Unidade de Sade Familiar (USF) que se realiza um acompa-
nhamento e vigilncia de sade sexual a toda a famlia. As pessoas vivem transies situacionais
como a menarca, incio das relaes sexuais, gravidez, maternidade, parentalidade ou meno-
pausa, entre outras, que requerem cuidados em sade sexual diferenciados de forma a prevenir
situaes como na actualidade em Portugal vivem as mulheres ps menopausa, em que au-
menta significativamente a ingesto de tranquilizantes/ sedativos e medicamentos soporferos,
em particular nas mulheres com baixo nvel de escolaridade(7).
A existncia de equipas especializadas em sade sexual, multidisciplinares e multiprofissionais
so essenciais para desenvolver o conhecimento e trabalho clinico diferenciado, desenvolvendo-
-se em contexto hospitalar, e dando respostas s situaes de maior complexidade e diferencia-
o, realizando um trabalho de consultoria com outras equipas e clinico com os clientes, na rea
mdica, cirrgica ou psiquitrica.
A elaborao e construo destes manuais para os profissionais de sade so essenciais para con-
centrar a informao essencial nas respostas em sade sexual e permitir realizar um diagnstico
diferencial sobre as respostas e encaminhamentos a realizar, numa rea da sade onde no existem
muitos recursos em contraponto a muitas crenas e mitos ainda presentes sobre sexo e gnero.

Notas

1. Meleis, A. I. (2012). Theoretical nursing: development and progress. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health / Lippincott Williams & Wilkins.
2. Almeida, L. B. (2009). A Educao dos Genes. Gradiva Publicaes
3. Damsio, A (2010). O Livro da Consciencia. Ciclo de Leitores
4. Das, A. (2014). Sexuality education in India: examining the rhetoric, rethinking the future. Sex Education,
14(2), 210-224.
5. Fonseca, L., Arajo, H. C., & Santos, S. A. (2012). Sexualities, teenage pregnancy and educational life
histories in Portugal: experiencing sexual citizenship?. Gender & Education, 24(6), 647-664.
6. Gomes, A., & Nunes, C. (2011). Caracterizao do uso do preservativo em jovens adultos portugueses.
(Portuguese). Anlise Psicolgica, 29(4), 489-503.
7. Fagulha, T., Goncalves, B., & Ferreira, A. (2011). A Population-Based Assessment of Midlife Portuguese
Womens Experience of Perimenopause and Menopause. Health Care For Women International, 32(7),
559-580

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FICHA TCNICA
Coordenao Editorial

geral@hsj-consultores.pt

Apoio Cientfico

Patrocnio Exclusivo

Data
Junho de 2014

Tiragem
1.500 exemplares

Notas Finais
Por opo dos autores, alguns artigos esto redigidos de acordo com as regras do Novo Acordo Ortogrfico.

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