KUISIONER GIZI IBU HAMIL

A. IDENTITAS
1 Nama :
2 Tanggal lahir :
3 Usia :
4 Pendidikan :
5 Status Perkawinan :
6 Perkawinan ke- :
7 Jumlah Anak :
8 Pekerjaan :
9 Penghasilan :
10 Lama menikah :
11 Agama :
12 Gol. Darah :
13 Alamat :
14 No. Handphone :

B. SOSIAL DAN EKONOMI KELUARGA

Posisi Umur
No Nama dalam JK Pendidikan Pekerjaan Penghasilan
Tahun Bulan
keluarga

Jumlah anggota keluarga yang mengikuti jaminan kesehatan : orang

Askeskin/JPSBK/Jamkesmas/Jamkesda :. orang
Askes Pegawai/Jamsostek :. orang
Mandiri (JPKM), tabulin, dll :. Orang

C. CATATAN IBU HAMIL

1. HPHT :
2. HPL :
3. LILA : cm
4. Berat badan : BB (sebelum hamil) : kg
BB (saat ini) : kg
5. Tinggi badan : cm
6. IMT (sebelum hamil) : kg/m2
7. Tekanan darah : mmHg
8. Respiratory rate : kali per menit
9. Heart rate : kali per menit
 10. Hb :
11. Suplementasi Fe :
- Riwayat suplemen Fe : (ya) / (tidak)
- Jumlah yang didapatkan :
- Jumlah yang dikonsumsi : per bulan
12. Suplementasi Folat :
- Riwayat Suplemen Folat : (ya) / tidak
- Jumlah yang didapatkan :
- Jumlah yang dikonsumsi : per bulan
13. Suplementasi vit. A
- Riwayat Suplemen Vit.A : (ya) / tidak
- Jumlah yang didapatkan :
- Jumlah yang dikonsumsi : per bulan

14. Gula darah :

15. Perencanaan hamil : (ya) / (tidak)
16. Riwayat Kontrasepsi : (ya) / (tidak)
Jika (ya), sebutkan :
17. Riwayat penyakit : Hipertensi / DM / Anemia / Lainnya, sebutkan......
18. Penyakit saat ini :
19. Riwayat alergi :
20. Status imunisasi TT : (ya) / (tidak)
- Berapa kali :
- Kapan terakhir :
21. Hepatitis : (+) / (-)
22. Kepercayaan / Mitos :
23. Kegiatan waktu luang : 1. Nonton TV
(jwbn bs >1 ) 2. main game/laptop/hp/gadget
3. tidur
4. olahraga, sebutkan ..
5. lainnya, sebutkan .
24. Kebiasaan olahraga:
1. tidak ada/ ada, sebutkan ..
2. frekuensi kegiatan dalam seminggu: > 4 kali// 2-4 kali / 1 kali
3. lama kegiatan: > 2 jam / 1-2 jam / < 1jam

D. RIWAYAT OBSTETRI
1 Hamil ke berapa :
- Melahirkan ke berapa :
- Keguguran ke berapa :
2 Umur kehamilan sekarang :
3 Jarak kehamilan sebelumnya:
4 Pemeriksaan kehamilan : (ya) / (tidak)
- Jika Tidak, alasan :
- Jika Ya, berapa kali :
5 Tempat pemeriksaan :
a. Rumah sakit pemerintah c. Rumah bersalin
b. Rumah sakit swasta d. Klinik Pratama
 e. Tempat prakter dokter spesialis h. Puskesmas
i. Puskesmas Pembantu
mandiri
j. Dukun Bayi
f. Tempat praktek dokter mandiri
k. Lain-lain
g. Tempat praktek bidan mandiri
6 Pelayanan yang diterima :
a. pemeriksaan kehamilan, d. Cek Hb, vitamin dan
b. imunisasi TT
pemberian tablet penambah
c. Pemberian Fe
darah
 7 Riwayat KB :
8
E. PENGETAHUAN GIZI
11

10 Pertanyaan

13 Zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri atas . 14

a Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral
b Karbohidrat dan protein
c Karbohidrat dan lemak
d Tidak tahu
16 Fungsi utama protein dalam tubuh adalah sebagai 21
17 a. Sumber tenaga
18 b. Zat pembangun
19 c. Menyembuhkan luka
20 d. Tidak tahu
23 Pangan yang tergolong sumber karbohidrat antara lain . 28
24 a. Ikan, telur, tahu, susu
25 b. Nasi, roti, kentang, ubi
26 c. Sayuran dan buah
27 d. Tidak tahu
30 Pangan yang tergolong sumber protein antara lain . 35
31 a. Singkong, jagung, ubi
32 b. Kacang-kacangan, telur, daging, ikan, susu
33 c. Kangkung, bayam, pisang, apel
34 d. Tidak tahu
37 Pangan yang tergolong sumber vitamin antara lain . 42
38 a. Nasi, roti, kentang, ketela pohon
39 b. Ikan, telur, tempe, tahu
40 c. Sayuran dan buah-buahan
41 d. Tidak tahu
44 Makanan yang dikonsumsi harus bergizi dan . 49
45 a. Mahal harganya
46 b. Mengandung banyak lemak
47 c. Beraneka ragam
48 d. Tidak tahu
51 Suplementasi gizi yang penting bagi ibu hamil yaitu.. 56
52 a. Kalsium
 53 b. Tablet Fe
54 c. Asam Folat
55 d. Semua Benar
58 Fungsi kalsium dan fosfor antara lain . 63
59 a. Agar tubuh kuat
60 b. Untuk mencegah anemia
61 c. Untuk pembentukan tulang dan gigi
62 d. Tidak tahu
65 Bahan makanan yang mengandung banyak kalsium dan 71
66 fosfor antara lain .
67 a. Bayam dan kangkung
68 b. Susu dan keju
69 c. Daging dan ikan
70 d. Tidak tahu
73 PUGS kepanjangan dari 78
74 a. Pedoman Umum Gizi Seimbang
75 b. Prinsip Umum Gizi Sehari-hari
76 c. Perilaku Umum Gizi Sehari-hari
77 d. Tidak tahu
80 Anjuran mengonsumsi garam beryodium adalah untuk 82
81 mencegah penyakit
a Rabun senja
b Gondok
c Busung lapar
d Tidak tahu
84 Kekurangan vitamin A dapat menyebabkan . 89
85 a. Retardasi Pertumbuhan
86 b. Rabun / xerophtalmia
87 c. Anemia
88 d. A dan B benar
91 Konsumsi tablet zat besi selama kehamilan bertujuan untuk 93
92 mencegah .
a Anemia
b Keguguran
c Kegemukan
d Tidak tahu
95 Pemberian imunisasi (seperti TT) pada ibu hamil juga penting, yaitu 100
untuk untuk .
96 a. Menyembuhkan penyakit
 97 b. Memberi vitamin
98 c. Menjaga kekebalan tubuh ibu hamil terhadap penyakit tersebut
99 d.Tidak tahu
102 Makanan dan minuman yang tidak bersih dapat menyebabkan 107
penyakit
103 a. Cacar
104 b. Diare
105 c. Malaria
106 d. Tidak tahu
108

F. PERILAKU GIZI

111 Jawaban
109 115 Ka
110 Pernyataan 114 Sel 116 Tida
No dang-
alu k Pernah
kadang
118 Ibu menyediakan dan
atau mengkonsumsi
117 menu makan yang
119 120 121
1 beraneka ragam untuk
dirinya dan keluarga
setiap hari
123 Ibu menyediakan dan
atau mengkonsumsi
122 menu sayur dan buah
124 125 126
2 untuk dirinya dan
keluarga di setiap waktu
makan
128 Frekuensi ibu dan
127 keluarga mengonsumsi
129 130 131
3 air minum dalam sehari
adalah minimal 8 gelas
132 133 Frekuensi ibu melakukan olahraga hamil /
134 135 136
4 aktivitas fisik setidaknya 30 menit setiap harinya
138 Ibu memperhatikan pola
137 dan kebiasaan makan
139 140 141
5 untuk mengontrol berat
badan
142 143 Pola makan utama yang dianjurkan adalah 144 145 146
6 3 kali setiap harinya dengan menu yang beraneka
 ragam
147 148 Kebiasaan sarapan pagi sebelum jam
149 150 151
7 10.00
152 153 Ibu mempercayai mitos mitos atau
154 155 156
8 pantangan makan selama kehamilan
158 Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan
157
dan memantau perkembangan kesehatan 159 160 161
9
kehamilan pada buku KIA
162
163
164
165
166
167
168
169
170

171 G. SIKAP IBU HAMIL TERKAIT GIZI

172 173 PERNYATAAN 174 SETUJU 175 TIDAK

No SETUJU
176 177 Suplementasi tablet tambah 178 179
1. darah, vitamin A, kalsium dan asam
folat penting untuk ibu hamil
180 181 Pemeriksaan kehamilan 182 183
2. secara teratur/rutih penting untuk
memantau kehamilan
184 185 Sebaiknya ibu hamil 186 187
3 melakukan aktiftas fisik yang cukup
seperti senam hamil
188 189 Ibu memperhatikan pola dan 190 191
4 kebiasaan makan untuk mengontrol
berat badan
192 193 Pola makan utama yang 194 195
5 dianjurkan adalah 3 kali setiap harinya
dengan menu yang beraneka ragam
196 197 Ada makanan pantangan untuk 198 199
6 ibu hamil
200 201 Sebaiknya ibu hamil 202 203
7 mengonsumsi makanan yang beragam
204
 205

206 PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1 Kebiasaan Mandi :
207 1. 1 kali/hari
208 2. 2 kali/hari
209 3. > 2 kali/hari
2 Kebiasaan gosok gigi :
210 1. kadang kadang
211 2. 2 kali/hari
212 3. > 2 kali/hari
3 Kepemilikan sikat gigi :
213 1. milik sendiri
214 2. Bersama-sama
4 Tempat buang air besar (BAB):
215 1. WC sendiri
216 2. WC Umum
217 3. BAB sembarang
5 Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah BAB:
218 1. tidak pernah
219 2. Kadang kadang
220 3. Selalu
6 Kebiasaan cuci tangan pakai sabun sebelum makan:
221 1. tidak pernah
222 2. Kadang kadang
223 3. Selalu
7 Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah pegang binatang
224 1. tidak pernah
225 2. Kadang kadang
226 3. Selalu
8 Kebiasaan merokok anggota keluarga:
227 1. ya (Bapak)
228 2. Tidak
229 Bila ya, berapa batang sehari?
9 Jenis rokok yang dikonsumsi yang dikonsumsi Anda/anggota keluarga
230 1. filter
231 2. Kretek
232 3. Lintingan
233 4. Cerutu
10 Kebiasaan minum minuman keras?
234 1. Ya
235 2. Tidak
236 Bila ya, berapa gelas sehari?
237 Jenis minuman keras yang dikonsumi?
11 Kebiasaan menggunakan obat nyamuk?
1 tidak pernah
2 Kadang kadang
3 Sering
238 Bila pernah jenis obat nyamuk : bakar
 239

G. SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUITIONER

240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250 I. RECALL 24 JAM
251
1. Hari =
252 (Tanggal = )
253 255 Bahan Makanan

254
259
N
258 Jenis U

260
264
262 263

261

265 267 268 269

266

270

272 274
273

271
275

277 279
278

276
280

282 284
283

281
285

287 289
288

286
290
291
293
A 292 -

294

295

296
 297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309 DAFTAR PUSTAKA
310
1 LD, Jayanti. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan Perilaku Gizi Seimbang
Ibu Kaitannya dengan Status Gizi dan Kesehatan Balita di Kabupaten Bojonegor.
Bogos: Institut Pertanian Bogor; 2011.
2 Kristina, Tri Nur. Et al. Panduan Praktek Family Attachment Inter-professional
Education. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2017.
311

H. NAMA KELOMPOK
1

312