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SEPTIEMBRE 2012
Este estudio fue realizado por University Research Co., LLC (URC) para la revisin de la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID), con la autora de la Dra. Nieves Snchez y la Lic. Concepcin Vindell del Hospital
Bertha Caldern de Managua, Nicaragua y de Dra. Ivonne Gmez y Dr. Edward Broughton de URC. El estudio fue
realizado gracias al apoyo del pueblo americano a travs del Proyecto de USAID de Mejoramiento de la Atencin en Salud
(HCI), el cual est gestionado por URC.
INFORME DE INVESTIGACIN
SEPTIEMBRE 2012
AVISO
Las opiniones expresadas en la presente publicacin no necesariamente reflejan el punto de vista o posicin de la
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ni del Gobierno de los Estados Unidos.
Agradecimiento
Este estudio ha sido posible gracias al trabajo realizado por el personal de salud que labora en el
Departamento de Neonatologa del Hospital Bertha Caldern de Managua, Nicaragua, quienes
amablemente destinaron muchas horas de su tiempo laboral en la bsqueda y revisin de los
expedientes clnicos as como en la recoleccin de la informacin, registro y llenado del formulario
utilizado para tal fin.
La Dra. Nieves Snchez y la Licda. Concepcin Vindell estuvieron a cargo de la bsqueda, seleccin
de los expedientes clnicos y de garantizar la recoleccin y confiabilidad de los datos. La Dra. Ivonne
Gmez diseo y coordin el estudio, y el Dr. Edward Broughton realiz el anlisis de costo
efectividad y ayud al equipo de URC en Nicaragua en el anlisis de la informacin y aplicacin de las
herramientas estadsticas de representatividad y confiabilidad de los datos obtenidos. Los autores
agradecen a la Licda. Lani Mrquez de URC y al Dr. James Heiby de USAID por su revisin crtica del
informe y a la Licda. Stacie Gobin por su ayuda con la revisin de la literatura.
Este documento es posible gracias al apoyo del pueblo estadounidense a travs de la Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y su Proyecto de Mejoramiento de
Atencin en Salud (HCI). HCI es manejado por University Research Co., LLC (URC) bajo los
trminos del Contrato Nmero GHN-I-03-07-00003-00. Los socios de URC en el proyecto incluyen
a EnCompass LLC, Family Health International, Health Research, Inc., Initiatives Inc., Institute for
Healthcare Improvement y Johns Hopkins University Center for Communication Programs. Para
mayor informacin sobre las actividades de HCI, favor de visitar www.hciproject.org o escribir a hci-
info@urc-chs.com.
Cita recomendada: Snchez N, Vindell C, Gmez I y Broughton E. 2012. Anlisis de costo
efectividad de la Estrategia Madre Canguro implementada en el Hospital Bertha Caldern. Informe de
Investigacin. Publicado por el Proyecto de USAID de Mejoramiento de la Atencin en Salud.
Bethesda, MD: University Research Co., LLC (URC).
TABLA DE CONTENIDOS
LISTA DE TABLAS Y GRFICOS .................................................................................................................................. i
SIGLAS UTILIZADAS ....................................................................................................................................................... ii
RESUMEN EJECUTIVO ................................................................................................................................................... iii
I. INTRODUCCIN .................................................................................................................................................. 1
II. METODOLOGA ..................................................................................................................................................... 2
III. RESULTADOS .......................................................................................................................................................... 3
IV. DISCUSIN .............................................................................................................................................................. 9
V. CONCLUSIONES Y DESAFOS ........................................................................................................................ 12
REFERENCIAS .................................................................................................................................................................. 13
ANEXO: FORMULARIO DE RECOPILACIN DE DATOS DE LOS EXPENDIENTES CLNICOS ........ 14
Grfico 1. Costo de la atencin de los recin nacidos prematuros antes de la EMC vs los costos de la
intervencin ms el costo del tratamiento de los recin nacidos despus de la implementacin de la
EMC ...................................................................................................................................................................................... 7
Grfico 2. Estimado del ahorro de costos con suposiciones diferentes acerca del uso de incubadoras en
12 hospitales maternos .................................................................................................................................................... 8
Grfico 3. Probabilidad del ahorro de costos bajo diferentes suposiciones acerca del uso de
incubadoras ......................................................................................................................................................................... 9
II. METODOLOGA
El estudio es de tipo longitudinal antes y despus de la implementacin de la EMC en el Hospital Bertha
Caldern (HBC), el que fue seleccionado por ser el nico hospital donde se estaba implementando la
Estrategia Madre Canguro.
El universo de la investigacin lo constituy el total de recin nacidos con una edad gestacional menor
de las 37 semanas as como el total de recin nacidos con un peso menor a los 2500 gramos, nacidos en
el ao 2010 y el primer semestre del ao 2011.
Para la muestra se seleccionaron100 expedientes, 50 de ellos correspondientes a hospitalizaciones
realizadas durante el perodo de enero a septiembre del 2010, es decir el perodo antes de la
intervencin, y 50 expedientes de recin nacidos que ingresaron en el perodo de octubre 2010 a junio
2011, perodo en que inici la implementacin de la fase Canguro intrahospitalario, considerada por
tanto esta fase despus de la intervencin. Sin embargo al final hubo que excluir cuatro expedientes del
grupo antes de la intervencin por tener datos incompletos.
Los expedientes antes de la intervencin fueron seleccionados al azar y para tratar de homogenizar la
seleccin de esta muestra, se tom un promedio de cinco expedientes por cada mes contemplado en el
perodo de estudio. En el caso de los expedientes despus de la intervencin, la muestra fue por
conveniencia, es decir cada recin nacido que iniciaba la Estrategia Madre Canguro automticamente se
converta en parte de la muestra, siempre y cuando cumpliera con los criterios de inclusin.
Los criterios de inclusin para la muestra fueron los siguientes: recin nacidos con edad gestacional
menor de 37 semanas al momento del nacimiento, peso al momento de ingresar a la sala menor a los
2,500 gramos, estar hospitalizado en la sala Canguro Intrahospitalario y que su ingreso ocurriera en el
perodo contemplado dentro del estudio, y para el caso de los despus de la intervencin, que hubiesen
sido cangureados desde su ingreso hasta el momento de su egreso.
Se excluyeron de la muestra aquellos recin nacidos que no completaron su tratamiento en la unidad de
salud ya sea por abandonos, fugas o traslados a otros hospitales, as como los fallecidos en las primeras
48 horas de estancia hospitalaria.
Las principales variables consideradas fueron: la edad gestacional y el peso al momento de ingreso a la
fase canguro intrahospitalario, das de hospitalizacin, medicamentos utilizados, costos de hospitalizacin
(pre y post) y los costos de la implementacin de la EMC.
La informacin fue obtenida de los expedientes clnicos. La recoleccin de la informacin fue realizada
por dos recursos mdicos del departamento de neonatologa, bajo la supervisin del recurso mdico y
de enfermera a cargo de la investigacin, a quienes se les estandariz en el proceso de llenado del
formulario determinado para tal fin.
El formulario const de tres partes: la primera parte recogi los datos generales del recin nacido tales
como peso, edad gestacional, tiempo de estancia, entre otros; la segunda parte recogi los datos de la
alimentacin con frmula; y una tercera parte recogi los datos de los medicamentos administrados
durante la hospitalizacin (ver formulario en el anexo).
Los costos de hospitalizacin se determinaron con base al da cama, el cual incluye nicamente costos
de los servicios bsicos (agua, luz, telfono, combustible, internet). Adicionalmente se sum el costo de
los medicamentos administrados a los recin nacidos durante su hospitalizacin, el costo de los
III. RESULTADOS
Se revis un total de 98 expedientes clnicos, 46 (47%) correspondientes al perodo antes de la
intervencin y 52(53%) al perodo despus de la intervencin. Al momento de ingreso a la sala Canguro
Intrahospitalario de acuerdo a la edad, antes de la intervencin, los rangos oscilaron entre las 27 y 38
semanas de gestacin, con una media de 33 semanas y despus de la intervencin entre las 28 y 40
semanas de gestacin, con una media de 32. Los rangos de peso, al momento de ingreso a la sala de
recuperacin nutricional, antes de la intervencin oscilaron entre 550 y 2000 gramos, con una media de
1,377 gramos; despus de la intervencin los rangos oscilaron entre 850 y 1760 gramos, con una media
de 1329 gramos (ver Tabla 1.) Con respecto al sexo antes de la intervencin, 21 recin nacidos eran del
sexo femenino (46%) y 25 del sexo masculino (54%) en cambio despus de la intervencin 35 eran nias
(67%) y 17 nios (33%).
Tabla 1. Caractersticas de los recin nacidos antes y despus de la implementacin de
la EMC
Antes de la Despus de la
Valor de p
estrategia estrategia
Nmero (%) 46 (47%) 52 (53%)
Media de la edad de gestacin (semanas) 33.0 31.9 0.183
Media del peso (gramos)
Admisin 1,377 1,329 0.400
Alta 1,753 1,660 0.002
Ganancia (%) 376 (27%) 331 (25%) 0.410
Das de hospitalizacin 22.6 19.4 0.149
Lactancia materna exclusiva 0 (0%) 37 (71%) <0.001
Total de frmula consumida 3876 1042 <0.001
Fuente: Expedientes clnicos.
El anlisis de los costos comparando los periodos antes y despus de la introduccin de la Estrategia
Madre Canguro mostr que la cantidad de dinero que se ahorra en tratamiento en el hospital para
recin nacidos de alto riesgo utilizando la EMC compensara el costo de la implementacin y
capacitacin inicial de los trabajadores de salud y los cambios realizados al sistema hospitalario, despus
180
Costo (en miles de $ EE.UU.)
160
140
120
100
80 Con EMC
60 Sin EMC
40
20
0
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
No. de recien nacidos tratados
Fuente: Datos proporcionados por el Hospital Bertha Caldern.
El segundo modelo para calcular el costo comparativo proyectado del alcance de la expansin de la
implementacin de la Estrategia Madre Canguro para incluir a los otros 12 hospitales maternos
regionales del pas que no fueron parte de la implementacin inicial, utiliz los insumos descritos en las
Tablas 9 y 10. Los salarios se obtuvieron de los registros del Ministerio de Salud. El costo de la
capacitacin en Estrategia Madre Canguro para el personal del hospital se bas en dos mdicos y una
enfermera por hospital, asistiendo a una capacitacin de 10 das realizada por los tres capacitadores que
implementaron el programa en el hospital de referencia; incluye el costo de los viticos, el transporte y
el local, todo esto estimado de experiencias previas de proyectos similares de HCI.
Las distribuciones que representan la incertidumbre en los estimados se basaron en las distribuciones
muestrales encontradas en los datos del hospital de referencia. Se utiliz dos estimados para la
prevalencia del uso de las incubadoras esperado en los 12 hospitales: uno basado directamente en lo que
se encontr en el hospital de referencia y el otro basado en un estimado conservador de un cuarto del
nivel de uso en el hospital asignado, con base en el hecho de que este centro de referencia es un
hospital de referencia nacional y se espera que atienda una proporcin mayor de recin nacidos
prematuros muy enfermos.
Las estimaciones de los puntos para la diferencia en costo entre las estrategias con y sin Madre Canguro
muestran que an con el estimado conservador, se espera que la implementacin de la Estrategia Madre
Canguro empiece a ahorrar dinero despus de atender a menos de 275 recin nacidos o menos de
cinco meses despus de la implementacin total. Despus de 12 meses de implementacin se espera que
la EMC ahorre ms de $233,000 utilizando los datos del uso de incubadoras del hospital de referencia o
alrededor de $166,000 con el estimado ms conservador del uso de incubadoras (ver Grfico 2).
Grfico 2. Estimado del ahorro de costos con suposiciones diferentes acerca del uso de
incubadoras en 12 hospitales maternos
250 233.071
Ahorro en miles de dolares EE.UU.
200
Alto uso de incubadora 166.641
150
Bajo uso de incubadora
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
50
100
Meses
1
Probabilidad del ahorro de costos bajo EMC
0.9
0.8
0.7
0.6
Alto uso de incubadora
0.5
Bajo uso de incubadora
0.4
0.3
0.2
0.1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mes
IV. DISCUSIN
Aunque ha habido pocos anlisis econmicos de la Estrategia Madre Canguro, ha habido estudios que
demuestran los costos y el impacto de diferentes servicios de atencin pos natal que son parte de la
EMC. Darmstadt y colaboradores (2008) estimaron que la promocin de la prctica de la lactancia
materna exclusiva y temprana, proporcionar calor al recin nacido y poner especial atencin a la
alimentacin y la higiene de los recin nacidos prematuros y de peso bajo podra evitar del 6% al 19% de
las muertes en 60 pases de bajos ingresos a un costo de US $0.36-0.71 billones [15]. Se ha encontrado
que distintos programas para aumentar la lactancia materna de recin nacidos de peso bajo son costo-
efectivos en diferentes mbitos [16, 17]. Los resultados de este estudio son consistentes con estos
hallazgos anteriores.
La Estrategia de Madre Canguro fue desarrollada en los 1970s por pediatras colombianos y ha sido
respaldada por la Organizacin Mundial de la Salud, quien public directrices de prctica de la EMC en el
2003[18]. Sin embargo, en Amrica Latina, con excepcin de Colombia y Brasil, la prctica no se ha
ofrecido ampliamente en las unidades pblicas de atencin en salud a pesar de su demostrada
efectividad, longevidad y reconocimiento [19].
En el 2009 la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional inici su apoyo al
desarrollo de los programas de Madre Canguro en Amrica Latina y el Caribe a travs de la Alianza de
Salud Neonatal para Amrica Latina y el Caribe. USAID ha brindado apoyo al desarrollo de programas
de EMC en 10 pases de esta regin: Bolivia, Repblica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Hait,
V. CONCLUSIONES Y DESAFOS
La evidencia indica que la implementacin de la Estrategia Madre Canguro utilizando mtodos de
mejoramiento de la calidad para institucionalizar los cambios en la prctica clnica en esta mbito,
ahorraron dinero en menos de dos meses al reducir los perodos de estancia hospitalaria, uso de la
incubadora y el consumo de frmula y antibiticos para los recin nacidos de peso bajo.
Los resultados cuantitativos son motivadores para continuar fortaleciendo su implementacin por ser
una estrategia que contribuye no solo a la reduccin de la morbilidad y mortalidad de los recin nacidos
prematuros que nacen en este hospital sino tambin a reducir los costos de la hospitalizacin de stos
recin nacidos.
Los resultados mostraron una reduccin estadsticamente significativa en los promedios de estancia
hospitalaria y en el consumo de los sucedneos de la leche as como un ahorro de 29,226 dlares como
resultado de la implementacin de la Estrategia Madre Canguro.
Dado el corto tiempo que se tiene en la implementacin de la Estrategia Madre Canguro y que
solamente se ha podido desarrollar la fase intrahospitalaria, no fue posible medir resultados de impacto
relacionados con la mortalidad, morbilidad y reingresos de los recin nacidos prematuros.
Un modelo con supuestos conservadores sugiere que la implementacin de la estrategia en 12 de los
hospitales maternos regionales existentes en el pas tambin ahorrara costos en menos de un ao.
Dado que la inversin inicial de un poco ms de $100,000 que se requiere para iniciar el programa en las
12 unidades representa cerca del 0.007% [23] del gasto nacional en salud y que la inversin llevar a un
ahorro sustancial en un perodo de tiempo corto, recomendamos fuertemente la implementacin de la
Estrategia Madre Canguro en esas unidades.
Aun con estas limitaciones y bajo supuestos conservadores acerca del costo de la atencin de los recin
nacidos prematuros sin la EMC, queda claro que esta implementacin de la estrategia ahorr al hospital
y por lo tanto al MINSA, una cantidad sustancial de dinero un par de meses despus de la misma y sera
altamente probable que le ahorre al MINSA an ms dinero despus de un par de meses de su
expansin a los 12 hospitales adicionales.
Se utiliz una prediccin del uso de incubadoras de la mitad de lo que se vio en el hospital de referencia
para considerar la posibilidad de que los recin nacidos atendidos en el hospital de referencia estaban
ms enfermos, ya que es probable que esta sea la unidad mejor equipada para manejar los casos ms
difciles. No encontramos casi ninguna diferencia en el resultado predicho al utilizar este insumo ms
bajo para el uso de incubadoras, indicando que ese no es un factor decisivo de la diferencia de costo
entre las estrategias con o sin EMC.
El personal de salud y las autoridades del Hospital Bertha Caldern tienen el gran desafo de consolidar
la fase intrahospitalaria ya implementada a finales del ao 2010 e iniciar la fase ambulatoria, para lograr el
abordaje integral y seguimiento de los recin nacidos Canguros egresados de este hospital, y a mediano
y largo plazo medir los resultados de impacto de este mtodo.
El personal de salud y las autoridades del Hospital Bertha Caldern tambin tienen la responsabilidad de
acompaar a las autoridades del MINSA, en la difusin y expansin del mtodo al resto de hospitales
donde se registren porcentajes altos de nacimientos prematuros, as mismo de entrenar a los equipos de
los hospitales seleccionados por el MINSA, para la expansin de la estrategia.
CostosdehospitalizacindelosrecinnacidosprematurosantesdelaimplementacindelaestrategiaMadreCanguro
hospitalBerthaCaldern.
I.DatosGenerales
10.Salasendondeestuvoingresado(a)
Sala Fechadeingreso Fechadeegreso Estanciaenlasala(das)
Intensivo /_____/_____/_____/ /_____/_____/_____/
SaladeUTIIntermedio(elregistrodeestainformacinsoloaplicaparalosrecinnacidosqueestuvieronenUTI)
II.Alimentacin
19.Cantidaddefrmulaadministradaporda /____/____/____/cc
10
21.SalaIntermedia
Dosisindicada Dosistotal
Ndedas
Nombredelosmedicamentosutilizados porKgdepeso administradapor Observaciones
administrados
porda da
1
10
23.SaladeRecuperacinNutricional
Dosisindicada Dosistotal
Ndedas
Nombredelosmedicamentosutilizados porKgdepeso administradapor Observaciones
administrados
porda da
1
10
2.Gasometra S 1 No 2
3.Hemocultivo S 1 No 2
4.PCR S 1 No 2
5.F.Alcalina S 1 No 2
6.HierroSrico S 1 No 2
7.N.Urea S 1 No 2
8.Creatinina S 1 No 2
9.EGO S 1 No 2
10.Bilirrubina S 1 No 2
11.Calcio S 1 No 2
12.Fsforo S 1 No 2
13.Magnesio S 1 No 2
V.Otrosexmenes
NombredelExmen Realizado Ndeveces
14.Oftalmologa S 1 No 2
15.Audiologa S 1 No 2
16.USTF S 1 No 2
Cualquiercomentarioadicional:
Nombredelapersonaquerealizalarevisindelexpedienteclnico Fechaderevisin
/_____/_____/_____/