DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. (0265) 580 113

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nana : .............................................................................................................. ( L / P )
Umur : ............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Menyatakan bahwa Saya / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara dari :
Nama : ............................................................................................... ( L / P ) ( Pasien )
Umur : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Diagnosa : .............................................................................................................................
Atas permintaan sendiri kami kan membawa pulang paksa pasien tersebut dari
perawatan dan pengobatan di Puskesmas DTP Karangnunggal Kab Tasikmalaya. Kami
bertanggung jawab atas akibat yang mungkin terjadi atas diri kami / pasien dan kami tidak akan
menuntut apapun kepada Dokter atau Petugas Puskesmas DTP Karangnunggal bila terjadi
sesuatu hal yang tidak diinginkan, oleh karena menurut Dokter belum boleh pulang / keluar dari
Puskesmas DTP Karangnunggal.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Karangnunggal, .................................. 2016

Yang membuat pernyataan
Dokter / Petugas yang merawat Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara
Dari penderita Tersebut

( ................................................ ) ( ................................................ )
Tanda Tangan Nama Jelas Tanda Tangan Nama Jelas