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REHABILITACIN ORAL

Qu es la rehabilitacin oral?

Rehabilitacin oral es un trmino usado para describir el tratamiento dental que tiene como
objetivo restaurar estructuras anatmicas y funcin perdidas, ya sea desde perdida de pocos
dientes, hasta toda la boca, corrigiendo y recuperando una pobre funcin, integridad estructural y
esttica.

Que hace la Rehabilitacin oral?

La rehabilitacin oral trata a la boca con sus tejidos duros y blandos, estructuras anatmicas de
soporte como hueso, encas y mucosas, adems de los tejidos del sistema crneo crvico
mandibular como un todo, en lugar de abordar cada problema como independiente.

Comprende un gran nmero de aspectos, como los procedimientos odontolgicos de restauracin

de dientes, tratamientos de conducto radicular, coronas dentales, puentes dentales fijos o
removibles, implantes dentales, o, como ocurre generalmente, una combinacin de estos
procedimientos.

La Rehabilitacin oral generalmente involucra el uso de prtesis dentales las cuales pueden estar
en dos categoras principales atendiendo a su colocacin y fijacin:

Prtesis dental fija

Prtesis dental removible.

Si tenemos en cuenta el soporte sobre el que se coloca la prtesis, se clasifican en:

Dentosoportadas, aquellas que utilizan los dientes sanos como pilares del soporte. En
muchas ocasiones es necesario un proceso de tallado dental antes de que puedan ejercer
la funcin de soporte siendo las prtesis fijas uno de los ejemplos ms caractersticos de las
prtesis dentosoportadas.
Mucosoportadas, en este caso ser el tejido alveolar la parte que har de soporte de la
prtesis. A la hora de encontrar un ejemplo de este tipo de prtesis llama la atencin de las
tradicionales dentaduras postizas como un modelo de prtesis mucosoportada y que se
sostiene mediante el contacto con la enca.

Dentomucosoportadas, aquellas que combinan los soportes mencionados con

anterioridad, por lo que se podrn sostener tanto en dientes naturales como en el
tejido alveolar. En este caso hay que destacar las prtesis de metal o las prtesis.

Implantosoportadas, variedad ms representativa dentro del sector de la restauracin

dental y que se refiere a todas aquellas prtesis que estn soportadas a travs de implantes
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dentales o prtesis fijas sobre implantes. Es la solucin ms recomendable a la hora de

sustituir un diente ya que permite recuperar la esttica y funcionalidad de nuestra boca.

Implantomucosoportadas, prtesis removibles soportadas por implantes dentales y

apoyo puntual en la mucosa. Estn indicadas en diferentes situaciones clnicas como:
Bajo nmero de implantes osteointegrados colocados.
Distribucin anmala no anatmica de los implantes dentales.
Patrones esquelticos anmalos de los maxilares.
Exceso de tejido blando extraoral que debe ser mantenido en posicin.
Paciente con dificultad para mantener una correcta higiene oral.

Las prtesis dentales fijas son estructuras que simulan los dientes naturales perdidos de la
manera ms cercana posible y van cementadas o adheridas a los dientes que existen adyacentes al
espacio que se va a rehabilitar.

Pueden ser de una unidad, que consiste en una corona dental en porcelana, o en un puente fijo de
varias piezas o tambin es posible tener prtesis dentales fijas de todo un arco completo,
remplazando todos los dientes en el arco superior o inferior.

El poder decidir adoptar la prtesis dental fija tipo puente fijo en porcelana como tratamiento
depende de:

Las condiciones y posicin de los dientes que tenemos en boca

La amplitud y posicin de los espacios
La salud de los tejidos de soporte principalmente el hueso
La oclusin o mordida del paciente

Las prtesis dentales removibles consisten en estructuras de una pieza, que remplaza desde uno
hasta la mayora de dientes perdidos en un arco dental.

Existen varios tipos de prtesis dentales removibles, en diferentes materiales y combinaciones de

materiales con diferentes posibilidades de diseo.

Es posible que una rehabilitacin oral combine la aplicacin de prtesis fija de algn tipo y prtesis
removible.

La rehabilitacin oral puede recurrir a la restauracin de dientes con mtodos como incrustaciones
del tipo inlays u onlays para dientes posteriores, y carillas estticas para los dientes anteriores.

A veces es necesario hacer procedimientos de rehabilitacin temporales por diferentes motivos,

como en casos donde necesitamos dar tiempo a los tejidos de cicatrizar y recuperarse de procesos
inflamatorios.
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En los ltimos aos la rehabilitacin oral en odontologa tiene una excelente alternativa en los
implantes dentales.

Los implantes dentales remplazan la raz perdida de un diente y permite reconstruir la corona de
este diente en porcelana, o la colocacin de una prtesis completa sobre varios implantes colocados
en el hueso maxilar o mandibular.

https://www.youtube.com/watch?v=OELdMGuxeo0

Prtesis fija( puentes).

Si no se reponen protticamente los dientes extrados, se suele producir una migracin de los
dientes adyacentes hacia el espacio libre (sobre todo, de los situados posteriormente) y un
crecimiento o extrusin del (o de los) antagonista(s) que morda(n) contra el extrado.

La rehabilitacin protsica fija o tratamiento mediante prtesis fija es un procedimiento clnico

dirigido a restituir dientes ausentes mediante una aparatologa fija, unida permanentemente a
algn/-os dientes naturales que quedan en la boca o a implantes osteointegrados.

A diferencia de la prtesis removible, esta aparatologa no puede ser retirada por el paciente por
sus propios medios.

Existen dos tipos:

1. Prtesis fija convencional o dentosoportada, sujeta a dientes, en la que es necesario

desgastar (tallar) los dientes que sirven de sujecin, quitndole una capa de
aproximadamente 1 mm a 2 mm de espesor.

2. Prtesis fija implantosoportada, sujeta a implantes, en la que la estructura protsica

puede ir atornillada o cementada sobre unos vstagos (pilares) atornillados, a su vez, a los
implantes.

Prtesis fija convencional libre de metal: tecnologa CAD CAM-Zirconia, descripcin de un

caso clnico

Presentacin del paciente

M.T, de sexo masculino, 29 aos de edad. Su motivo de consulta es la ausencia de piezas en el sector
1. Al examen clnico se detectan buenas condiciones de salud bucal. Presenta edentacin parcial que
involucra las piezas 1.4 y 1.5, siendo una brecha de mediana extensin (Fig. 2 y 3).

Las piezas vecinas a la brecha, 1.3 y 1.6, son sanas, presentan buena posicin y orientacin en la
arcada y salud periodontal. La corona de ambas tiene buen volumen y altura gngivo-oclusal.

La relacin oclusal con los antagonistas naturales es correcta.

En el sector 2 presenta una prtesis fi ja convencional metal-resina 2.3-2.6. El tratamiento del rea
desdentada mediante implantes se descart por imposibilidad de financiamiento.

Se realiz la historia clnica y el plan de tratamiento. Se realiz el montaje de los modelos de estudio
en articulador y un encerado diagnstico para valorar el caso clnico.

El plan de tratamiento tena como objetivo devolver la salud y el equilibrio del sistema
estomatogntico, as como tambin mejorar la esttica del paciente.
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La terapia bsica incluy detartraje, profilaxis y enseanza de higiene. Se propuso al paciente

realizar una prtesis fi ja de zirconia dentosoportada para reponer las piezas 1.4 y 1.5, cuyos pilares
seran las piezas 1.3 y 1.6.

Secuencia clnica

PREPARACIN DE LOS DIENTES PILARES

La preparacin de los dientes pilares para una prtesis fija con estructura de zirconia, presenta las
siguientes caractersticas: ser del tipo corona total (en diente pulpado), con ngulo de convergencia
entre 6 y 12 grados. La preparacin debe asegurar adecuadas condiciones de resistencia, retencin
y presentar ngulos redondeados.

La reduccin vestibular, lingual y proximal es de 1.5 mm, y se necesita 1.5-2.0 mm de reduccin

oclusal como mnimo. En caso de que el espacio interoclusal sea crtico, la corona puede ser
realizada con la cara oclusal exclusivamente en zirconia.

Pueden utilizarse ranuras guas para realizar el tallado (fig 4-5). La terminacin es de tipo chamfer
u hombro con ngulo axiocervical redondeado, sin retenciones adicionales (fig. 4, 5, 6, 7 y 8 a, b)
(4,5). Las piedras son de diamante de grano medio y el tallado se realiza con abundante irrigacin e
intermitencia. La preparacin es supragingival y la terminacin es con fresas multicuchillo de corte
liso o piedras de diamante de grano fino.
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PROVISORIO

Posterior al tallado, se coloca un provisorio realizado con un material de resina acrlica, que cumpla
con los requisitos estticos, biomecnicos, higinicos y funcionales acordes al caso. En esta
oportunidad se realiz a partir del encerado diagnstico mediante una tcnica indirecta directa. El
cementado se realiz en base a un cemento libre de eugenol.

IMPRESIONES

Se utiliz una tcnica de impresin realizada en un tiempo, con tcnica doble mezcla simultnea con
cubeta individual. En la cubeta se carg silicona regular de adicin, y para las preparaciones
dentarias se utiliz una jeringa de impresin automezclante cargada con silicona liviana de adicin
(Fig. 9, 10, 11 y 12). Se tom una impresin del antagonista con alginato con cubeta de stock, y un
registro de oclusin mxima con cera.

Etapa de laboratorio

CONFECCIN DE MODELOS

Se realiz el modelo de trabajo en yeso extraduro, con pines removibles de precisin de la zona
donde se va a confeccionar la prtesis fija (Fig.13 y 14). Luego de confeccionado el mismo, se mont
en articulador junto con el modelo antagonista en oclusin mxima. Los modelos montados fueron
enviados a un centro de maquinado de zirconia.

PROCESO CAD CAM

Este proceso consta de 2 etapas: la fase CAD y la fase CAM (computer-aided desing/computeraided
manufacturing) (Fig.15). El mismo ofrece varias ventajas desde la perspectiva del laboratorio
dental, debido a la automatizacin de los procedimientos de fabricacin. El potencial de los
sistemas CAD-CAM para mejorar la precisin se basa en la omisin del encerado, el investido, el
colado y en la disminucin del tiempo de trabajo.

La primera etapa involucra el escaneado, el cual puede ser realizado: en boca, mediante un escner
intraoral (ptico) o en el laboratorio, mediante el escaneado del modelo (como se realiz en este
caso) lo cual es ms frecuentemente utilizado con un escner mecnico, lser u ptico. Esta etapa
tambin involucra el diseo, el cual es realizado mediante un software operativo y vara segn los
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distintos sistemas y marcas. La segunda etapa, el proceso CAM, implica el fresado de bloques de
zirconia preparados industrialmente mediante una mquina fresadora.

Secuencia Fase CAD

ESCANEADO

Se toman impresiones digitales del modelo mediante un procedimiento de escaneado ptico sin
contacto, con proyeccin de franjas y triangulacin para una alta precisin, de manera de obtener
una representacin de tipo tridimensional en la pantalla de la computadora del modelo. Este
proceso requiere de la toma de hasta 30 imgenes con el escner, para establecer las caractersticas
del modelo de trabajo.

El escaneo lser constituye una impresin virtual que registra los datos morfolgicos del mun y
de los elementos adyacentes, a la cual seguir una imagen tridimensional en la que se definir el
diseo de la estructura. El rayo lser posee un ngulo de incidencia igual a los 45 con respecto al
plano de trabajo, para poder tomar datos tanto de las paredes axiales del mun como sobre los
planos oclusales.

El punto lser es ledo por un sistema ptico que determina con exactitud la posicin. El tiempo
promedio de escaneo de un mun es de 5 minutos. El registro de oclusin, de la brecha y de las
piezas vecinas tambin es escaneado. (Fig 16 a.)

DISEO

Si bien la preparacin de las cofias es establecida automticamente por el software, el diseo puede
variarse. De acuerdo con la forma del mun, el tcnico de laboratorio puede utilizar un espaciador,
por ejemplo, si se presentan ngulos fi losos, como podra ser en una transicin axio-oclusal, para
mejorar la forma y lograr las caractersticas adecuadas.

De todos modos, por lo menos 1mm de la superfi cie interna no podr ser afectada por el
espaciador. El tcnico podr tambin tomar en consideracin los datos que proporcionan las piezas
vecinas y el antagonista, para as variar el diseo primario establecido por el programa utilizando
un cuchillo de cera virtual.

El diseo es siempre guiado por los parmetros que establece el sistema de computadora y que son
cruciales para lograr la resistencia de la estructura. El grosor mnimo del esqueleto de zirconia es
de 0.6mm y la superficie de los conectores es: 6 mm2 para las piezas anteriores y 9 mm2 para el
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sector posterior, no pudiendo ubicarse los valores por debajo de estas referencias (6). El diseo de
tipo tridimensional puede ser visualizado en cualquier direccin como parte del proceso de diseo
e inclusive el grosor del margen (interfase) del cemento puede ser establecido. La seleccin de color
de la estructura puede realizarse de entre 7 tonos pre-establecidos para correlacionarlo con la
denticin natural del paciente. (Fig 16 b.)

Fase CAM

FRESADO

El diseo virtual del esqueleto es transformado en cdigos legibles para la mquina fresadora,
tomando en consideracin inclusive la posterior contraccin que sufrir el material durante la
etapa de sinterizado. El diseo final es enviado a la mquina fresadora, previamente cargada con los
bloques apropiados para el procedimiento. (Fig 16 c, d, e.)

La mquina puede tener una gran capacidad, por lo que puede ser cargada en la noche y trabajar
automticamente durante varias horas, fresando una importante cantidad de estructuras y cofi as,
optimizando el rendimiento de la misma.

Los bloques, si bien tienen una composicin qumica similar entre las diferentes marcas, suelen
tener diferencias en la dureza y translucidez, debido al procedimiento de fabricacin y la seleccin
del polvo utilizado, as como la tcnica de sinterizado. Dependiendo del sistema utilizado y de la
marca, los bloques podrn ser totalmente sinterizados pre-sinterizados.

Los bloques que son totalmente sinterizados, al ser fresados, logran la forma final real de la
subestructura, pero la alta dureza que presentan tiene algunas desventajas como ser: mayor tiempo
de fresado y rpido desgaste de las herramientas que fresan (7).

Otro mtodo ms frecuentemente utilizado es el que maneja bloques de zirconia presintetizados,

cuyo estado de tipo poroso, hace que sean ms fciles de fresar para la mquina. Sin embargo,
despus de esta etapa inicial, la estructura tiene que ser sinterizada en un horno para alcanzar una
mayor dureza y densidad del material.

Este pro-ceso de sinterizado, es acompaado por una contraccin de la estructura en un rango del
20-30%. Para compensar esta contraccin, en el proceso de fresado, la subestructura se fresa a un
tamao aumentado, tomando en cuenta la futura contraccin que sufrir. El xito de esta
compensacin numrica, depende de la composicin y homogeneidad del bloque de zirconia y del
proceso de fabricacin de los bloques que utiliza cada fabricante. Lo anteriormente descripto,
puede impactar directamente en el ajuste final de las restauraciones y es ms crtico a medida que
la rehabilitacin se hace ms larga (8). El procedimiento para la confeccin de un esqueleto de 3
piezas en la mquina, implica un tiempo promedio de fresado de unos 50 minutos.
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SINTERIZADO

Se realiza un pulido manual y se establece el color de la subestructura previo a que la misma vaya al
horno. El proceso de sinterizado se realiza en un horno especial de forma automatizada, incluye
fases de calentamiento y enfriado y dura aproximadamente unas 11 hrs., aunque es variable segn
el sistema. (Fig 16 f.)

CERMICA DE RECUBRIMIENTO

La ltima etapa consiste en el agregado de la cermica de recubrimiento. La cermica que se utiliza

tiene un coefi ciente de expansin trmica similar al de la zirconia y consiste en un sistema de 16
tonos basados en la escala VITA clsica. (Fig. 16 g.)

Continuacin de la secuencia clnica

PRUEBA DE LA ESTRUCTURA

En el procedimiento de prueba de la estructura lo que se controla principalmente es el ajuste

marginal (Fig.17 a, b, c y 18). La precisin que se logra a travs del CAD CAM en la confeccin de
estas prtesis fijas, logra muy buena adaptacin marginal, lo que ya ha sido demostrado por varios
estudios cientficos y es una de las grandes ventajas que presentan estos sistemas (5,7). La mayora
de los autores coincide en que el ajuste marginal clnicamente aceptable es de 100-120
micrmetros.

En un estudio que compara algunos sistemas de CAD CAM, se desprenden los siguientes valores de
ajuste marginal: 66-71 micrmetros para Lava y 9-12 micrmetros para Procera, entre otros,
deduciendo que los valores se ubican claramente dentro de los parmetros aceptables clnicamente.
Este factor es crucial ya que es uno de los determinantes del xito a largo plazo de la rehabilitacin
prostodncica. Posteriormente a la prueba de la estructura se procede a la toma final de color.
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Fig. 17. Estructura de zirconia (a,b,c)

PRUEBA DEL BIZCOCHO

Luego de que el esqueleto ha sido probado en boca es enviado al laboratorio, para el agregado de
cermica de recubrimiento. Antes del glaseado final se debe realizar otra prueba en boca, para
verificar los contactos oclusales y los puntos de contacto proximales (Fig.19).

CEMENTADO

En este procedimiento se puede utilizar: fosfato de zinc, ionmero de vidrio cemento

autoadhesivo. Los resultados clnicos demuestran que el tipo de cemento utilizado no influye en la
durabilidad de este tipo de rehabilitaciones (9, 13-18). En este caso el cementado se realiz con
ionmero de vidrio, Fuji I (Fig. 20, 21, 22, 23 y 24). Como terapia de mantenimiento: se indica un
primer control a los tres meses de cementada la prtesis fija, continuando luego con controles
semestrales.

http://www.scielo.edu.uy/scie
lo.php?script=sci_arttext&pid
=S1688-93392011000200003