Consentimiento Informado

La presente investigacin, conducida por los psiclogos Jos Carlos Snchez Ramrez y
Oscar Villanueva Corts, egresados de la Maestra de Psicologa Clnica y de la Salud de la
MOS
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Psicologa, que tienen como objetivo abordar los
A. Aproximadamente cuntos amigos cercanos y familiares cercanos tiene
temas: Bienestar espiritual y niveles de ansiedad en pacientes pre-operadas con cncer
(la gente que se siente cmodo contigo y puedes hablar acerca de lo que
ginecolgico del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas y Apoyo social
tu sientes y piensas)
percibido y niveles de ansiedad en pacientes con cncer ginecolgico del Instituto Nacional
1 Escriba el nmero aproximado de amigos cercanos y familiares
de Enfermedades Neoplsicas
cercanos:
El proceso consiste en el llenado de una Ficha Sociodemogrfica y aplicacin de
B. Marca con una X en el cuadrito Nun Casi Avec Casi Siem
pruebas pruebas psicolgicas, donde el tiempo aproximado ser de unos veinte minutos.
que mejor se acerque a su ca Nun es Siem pre
La participacin es voluntaria. La informacin que se obtenga ser confidencial y no ser
respuesta ca pre
utilizada con otro fin, fuera de los propuestos para la investigacin.
Si tiene alguna duda sobre esta investigacin, puede indagar en cualquier momento
2 Alguien que le ayude cuando N CN AV CS S
tenga que estar en cama
durante su participacin al correo josecarlos_g12@hotmail.com. Asimismo, puede retirarse de la
investigacin en cualquier momento sin que eso lo perjudique en forma alguna. Sus respuestas a
3 Alguien con quien pueda N CN AV CS S
contar cuando necesite
la entrevista y a las pruebas sern codificadas usando un nmero de identificacin y por lo tanto
hablar
sern annimas.
Desde ya agradecemos su participacin 4 Alguien que le aconseje N CN AV CS S
cuando tenga problemas
___________________________ __________________________ 5 Alguien que le lleve al mdico N CN AV CS S
Nombre del participante Firma del participante cuando lo necesite
6 Alguien que le muestre amor N CN AV CS S
DNI N y afecto
7 Alguien con quien pasar un N CN AV CS S
buen rato
8 Alguien que le informe y le N CN AV CS S
ayude a entender la situacin
9 Alguien en quien confiar o N CN AV CS S
con quien hablar de s mismo
y sus preocupaciones
1 Alguien que le abrace N CN AV CS S
0
1 Alguien con quien pueda N CN AV CS S
1 relajarse
1 Alguien que le prepare N CN AV CS S
2 comida si no puede hacerlo
1 Alguien cuyo consejo N CN AV CS S
3 realmente desee
1 Alguien con quien hacer N CN AV CS S
4 cosas que le sirvan para
olvidar los problemas
1 Alguien que le ayude con las N CN AV CS S
5 tareas domsticas
1 Alguien con quien compartir N CN AV CS S
6 sus temores y problemas
ntimos
1 Alguien que le aconseje como N CN AV CS S
7 resolver sus problemas
personales
1 Alguien con quien divertirse N CN AV CS S
8
1 Alguien que comprenda sus N CN AV CS S
9 problemas
2 Alguien a quien amar y N CN AV CS S
0 sentirse querido
 0
2
1 Con sudores, frios o calientes.
M
N U A M
F uchsim
ada n poco lgo ucho
ACIT-Sp o
Me siento en paz 4
1 0 1 2 3
Tengo una razn para 4
2 vivir 0 1 2 3
Mi vida ha sido 4
3 productiva 0 1 2 3
Tengo dificultades 4
En Levem Moderada Severa
BAI absoluto ente mente mente 4 para conseguir paz mental 0 1 2 3
Siento que mi vida 4
1 Torpe o entumecido.
5 tiene sentido 0 1 2 3
2 Acalorado.
Soy capaz de 4
3 Con temblor en las piernas. 6 encontrar consuelo dentro de 0 1 2 3
4 Incapaz de relajarse mi mismo(a)
Con temor a que ocurra lo Tengo un sentimiento 4
5 peor.
Mareado, o que se le va la 7 de armona interior 0 1 2 3
6 cabeza. A mi vida le falta 4
Con latidos del corazn 8 sentido y propsito 0 1 2 3
7 fuertes y acelerados. Encuentro consuelo en 4
8 Inestable. 9 mi fe o mis creencias 0 1 2 3
9 Atemorizado o asustado. espirituales
1 Encuentro fuerza en 4
0 Nervioso.
1 mi fe o mis creencias 0 1 2 3
1
1 Con sensacin de bloqueo. 0 espirituales
1 Mi enfermedad ha 4
2 Con temblores en las manos. 1 fortalecido mi fe o mis 0 1 2 3
1 1 creencias espirituales
3 Inquieto, inseguro.
Pase lo que pase con 4
1
4 Con miedo a perder el control. 1 mi enfermedad, todo va a ir 0 1 2 3
1 2 bien
5 Con sensacin de ahogo.
1
6 Con temor a morir.
1
7 Con miedo.
1
8 Con problemas digestivos.
1
9 Con desvanecimientos.
2 Con rubor facial.