3.

Atencin del Recin Nacido en Puerperio y criterios de alta

Dr. Fernando Carvajal
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El perodo posterior al nacimiento implica para el neonato una serie de cambios desde la vida
intrauterina a la extrauterina, que se traducen en cambios circulatorios, reabsorcin del lquido
pulmonar, establecimiento de un patrn regular de respiracin, alcanzar la termorregulacin,
lograr una homeostasis de la glucosa, adems de adaptaciones hematolgicas, renales y
gastrointestinales. Cualquier desviacin de algunos de estos procesos puede transformarse en
factores de riesgo para el nio(a).

En el caso de la transicin de la madre, los das inmediatos al nacimiento tambin implican

cambios dinmicos fisiolgicos y psicosociales, que influyen fuertemente en el establecimiento
de la relacin madre-hijo. Esto se acenta en las madres primparas o en las que se encuentran
en el perodo postoperatorio de una cesrea.

El propsito de los cuidados en el perodo puerperal es fomentar el desarrollo de un apego

adecuado entre la madre y el beb, lograr el establecimiento adecuado del amamantamiento,
entregar asistencia profesional a la madre en un perodo en ella necesita un mayor nivel de
apoyo y cuidados, identificar oportunamente complicaciones maternas y neonatales y aplicar
medidas preventivas y de tamizaje para enfermedades neonatales.

Apego y lactancia materna

Para fomentar el apego y la lactancia materna se debe instalar el colecho en la maternidad, lo

que implica que el recin nacido y su madre compartan una superficie continua, sin barreras
entre ellos, durante las 24 horas, a lo largo de su estancia en el hospital, los primeros das de vida
del pequeo. Las maternidades deben disponer de cunas tipo sidecar, y ofrecer a las madres la
posibilidad de este tipo de colecho con su hijo (Fuerza de la recomendacin: B). Para un colecho
seguro, se debe mantener una posicin supina del beb, acostar sobre una superficie plana y
firme, no cubrir la cabeza del nio y no realizar en madre fumadora ni que ingiera medicamentos
que alteren el nivel de conciencia.

La mayora de las madres ya han recibido educacin sobre los beneficios de la lactancia materna.
Por este motivo en la Maternidad se debe realizar un acompaamiento de la madre para lograr
el establecimiento de una lactancia materna exitosa antes del alta.

Resulta fundamental el explicar y revisar en forma recurrente y exhaustiva la tcnica de

amamantamiento y ayudar a superar las dificultades que se presenten en este proceso,
poniendo especial nfasis en lograr evitar la aparicin de dolor durante este proceso. Se debe
intentar erradicar el falso concepto, an existente entre el personal de salud, de que el dolor es
inherente a la etapa inicial de la lactancia. Durante esta etapa se debe favorecer el desarrollo de
la confianza de la madre en su capacidad de amamantar. Idealmente debe ser realizada esta
actividad por personal capacitado en Consejera en Lactancia Materna.

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Al menos el 90% de las madres deberan lograr una lactancia exitosa al momento del alta,
existiendo slo escasas contraindicaciones para ella:
TBC pulmonar activa.
VIH.
Hepatitis B si no hay vacuna.
Drogadiccin.
Enfermedades metablicas especficas.

Se debe estar atento al establecimiento de un vnculo adecuado en la trada madre-beb-padre.

Se requiere implementar facilidades para la visita de padre y, hermanos y familiares, pero
logrando un equilibrio con la necesaria intimidad que el proceso requiere.
Especial cuidado se debe tener en la deteccin de factores de riesgo psicosocial que pueden
alterar esta relacin. Entre estos factores se encuentran:

Edad de 17 aos o menos.

Escolaridad de 6 bsico o menos.
Enfermedad Mental: depresin, esquizofrenia, retardo mental, ideacin suicida.
Antecedentes de consumo de drogas y/o alcohol.
Violencia Intrafamiliar y/o abuso sexual.
Mujeres con intencin o en proceso de ceder a su RN en adopcin.
Madres sin pareja ni apoyo para la crianza.

Por otro lado, en puerperio se puede realizar una pesquisa de este riesgo mediante la aplicacin
de la Pauta de Medicin de riesgo relacional madre-recin nacido ( Kimelman, 1995 ).

El objetivo de detectar este riesgo es iniciar su manejo adecuado lo antes posible. La derivacin a
Servicio Social y/o Salud Mental debe ser expedita; para ello, es recomendable la incorporacin
de un/a profesional de ambas reas a la atencin de puerperio.

Educacin

El perodo puerperal es una etapa muy importante desde el punto de vista educativo y
preventivo, lo que se ve facilitado por el hecho de que la madre, est ms receptiva a adquirir
destrezas y conocimiento para el cuidado de su hijo. Sin embargo, el tiempo de la estada
intrahospitalaria es particularmente limitado. Idealmente, la educacin de la madre y de la
familia respecto de los cuidados del neonato debera iniciarse antes del nacimiento.

En primer lugar se debe explicar los cambios fisiolgicos caractersticos de esta etapa
(especialmente a primparas):

Meconio: cambios de color, consistencia, frecuencia de defecacin.

Cambios de la piel; eritema txico, sudamina, ictericia fisiolgica
Comportamiento y reflejos: posicin, tono y movimientos reflejos especialmente
el de Moro, estornudos, hipo.
Efectos hormonales: crisis genital e ingurgitacin mamaria
Evolucin del peso: Disminucin del peso entre un 7-10% en RN trmino.
Recuperacin alrededor del 10 da.

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Se debe educar respecto de cuidados generales, tales como:
Aseo de la piel y bao
Cuidados del cordn umbilical
Nivel de abrigo
Control de temperatura
Posicin al dormir
Uso de silla en auto

Varios trastornos del neonato, tales como ictericia, infeccin y cardiopatas congnitas pueden
presentarse despus de las 48 horas de vida, cuando la dada ya han sido dadas de alta, por lo
que la educacin respecto de reconocer oportunamente estos problemas puede resultar
salvador de vidas.

Cuidados de enfermera:

Verificacin de mantencin de brazalete de identificacin. En caso de requerirse

cambio, debe efectuarse en presencia de la madre/padre
Verificacin de antecedentes previos
Control diario de la evolucin del nio(a):
o Adaptacin al medio
o Signos vitales.
o Peso diario.
o Registro de evacuacin de heces y orina.
Establecimiento del vnculo
Calidad de la alimentacin
Apoyo en la lactancia
Fomento de la participacin del padre y la familia
Toma de exmenes y recuperacin de resultados

Medidas Preventivas y de Tamizaje:

Vacuna BCG:
Debe ser administrada idealmente el primer da de vida al recin nacido mayor de 2.000
gramos. Si esto no es posible, debe obligatoriamente ser administrada antes del alta.
En RN patolgico colocar al alta del Servicio de Neonatologa.
Las vacunas en nuestro pas tienen legalmente un carcter obligatorio, por lo que la
tendencia incipiente de algunos padres de no aceptar esta vacuna debe ser analizada
desde esa perspectiva con ellos.

Pruebas de deteccin precoz de enfermedades metablicas (PKU-TSH):

Tomar la muestra desde las 40 h de vida (idealmente 48 h) a todos los RN trmino o

cercano a trmino.
Si se toma antes, registrar hora de nacimiento y de toma de muestra. Programar toma de
2 muestra.
Pretrminos:
o 36 semanas: 1 muestra a los 7 das de vida
o 35 semanas y menos: 2 muestra (7 y 15 das de vida)

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Pruebas de deteccin de hipoacusia:
Si bien en nuestro pas no se encuentra implementado, se recomienda el cribado auditivo
neonatal universal con potenciales auditivos automatizados de tronco cerebral. Como segunda
opcin pueden utilizarse las otoemisiones, si bien esta prueba alcanza menor especificidad y
adems no explora toda la va auditiva. El costo por caso detectado es igual o inferior al de otros
programas de cribado universal, como el de hipotiroidismo y fenilcetonuria. (Fuerza de la
recomendacin B)

Evaluacin previa al alta.

En el Hospital de La Serena hemos acogido las recomendaciones internacionales y consideramos
que la estada mnima de un recin nacido en el puerperio debe ser 48 horas. De tal manera que
su alta debe ocurrir a partir de ese plazo y en cuanto se cumplan otros criterios que se definen a
continuacin. En aquellos casos en que sea perentorio dar un alta materna antes de las 48 horas,
por necesidades del Servicio, el RN deber cumplir unos criterios mnimos y se deber activar el
sistema de seguimiento previsto para estos casos.

En resumen el alta neonatal ser despus de las 48 horas de vida y la evaluacin mdica estar
orientada especialmente a:

Corazn: aparicin de soplos, cianosis, pulsos perifricos.

Sistema Nervioso Central: actividad, reactividad, suturas, fontanelas.
Abdomen: masas palpables, orina, deposiciones.
Piel: ictericia, piodermitis.
Cordn: infeccin.
Extremidades: descartar traumatismo de parto, especialmente en los GEG.
Metablico: Descartar hipoglicemia en PEG.
Alimentacin: disminucin de peso, regurgitaciones, vmitos.
Apego.
Aptitud materna.

Los requisitos para dar de alta a un neonato a las 48 h de vida son:

1.-Recin nacidos de trmino adecuados para la edad gestacional:

Demuestra una succin adecuada.

Se ha establecido una lactancia ptima.

Presenta una prdida de peso dentro de lo esperado.

Ha eliminado meconio y orinado en forma normal.

Recibi vacuna BCG y se realiz tamizaje metablico (PKU-TSH).

Se descart riesgo de infeccin connatal.

La evaluacin clnica es normal.

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 Si existe sospecha de malformaciones congnitas, genopatas o RCIU de causa no
precisada, fue evaluado por especialistas y se defini un plan de estudio
ambulatorio.

Su madre se encuentra en condiciones fsicas y psicolgicas adecuadas para

asumir los cuidados del nio(a) en su casa. No se aprecia una alteracin que
implique un riesgo relacional con el beb.

La madre fue educada respecto de los cuidados bsicos y de signos y sntomas de

alarma.

Se ha verificado que no existen factores de riesgo psicosocial y si existieran, se

realiz el contacto con equipo de Salud Mental y Servicio Social.

La madre tiene claro el Centro de Salud donde realizar los controles del nio(a)
y se avisar a dicho establecimiento de su nacimiento, para iniciar el seguimiento
de la dada.

2.-Recin nacidos de trmino pequeos para la edad gestacional:

a.-Cumple con todos los requisitos del punto N1.

b.-Se evaluaron antecedentes maternos que expliquen su restriccin de crecimiento (infecciones,

riesgo social, exposicin a sustancias).

c.-Se evalu posibilidad de genopatas, malformaciones congnitas o infecciones congnitas.

d.-Se program un control post alta en el mismo Hospital para completar evaluacin causal.

3.-Recin nacidos de trmino grandes para la edad gestacional.

a.-Cumple con todos los requisitos del punto N1.

b.-Se descartaron manifestaciones de trauma del parto.

c.-Se descart ser hijo de madre diabtica o se confirm (protocolo correspondiente).

Criterios mnimos para el alta neonatal desde el puerperio antes de las 48 horas de vida: alta
precoz o muy temprana

Debido a la sobrecarga asistencial, cada vez es ms frecuente que se requiera egresar a la dada
precozmente. Segn la Academia Americana de Pediatra se considera alta temprana o muy
temprana de la maternidad a la que se produce entre las 24 y 48 horas tras un parto vaginal no
complicado o por debajo de las 96 horas en caso de cesrea, y nacimiento a trmino sin
complicaciones para la madre o del recin nacido.

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 La Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecologa ha establecido lo siguiente:
El alta temprana desde el hospital aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad
neonatal. (II-2B)
El bienestar fsico, psicolgico y social de la madre y el recin nacido debe ser
evaluado al momento de planificar el egreso. Las primparas jvenes tienen una
mayor probabilidad de consultar en servicios de urgencia con sus neonatos. (II-
2A)
Los programas de apoyo postparto a nivel primario son valorados por las madres.
Programas adicionales en dicho nivel pueden disminuir la morbi-mortalidad
neonatal y los reingresos. (II-2)
En la tabla que se muestra a continuacin se exponen los criterios ms ampliamente aceptados
en las maternidades para dar un alta temprana a madres y nacidos, y tambin en los que se
basan los resultados de la mayora de estudios. Estos criterios aceptan las normas propuestas
por la American Academy of Pediatrics y la American College of Obstetricians and Gynecologists
y las emitidas por Fetus and Newborn Committe, Canadian Paediatric Society y Maternal Fetal
Medicine and Clinical Practice Committees Society of Obstetricians and Gynaecologists of
Canada:

Criterios de alta antes de las 48 h de nacido

Respecto a la madre: Respecto al recin nacido:

Sin patologa del embarazo que requiera
vigilancia postparto.
Parto vaginal.
Capacidad de deambulacin
Se ha realizado serologa de sfilis.
Puerperio inmediato sin complicaciones
(diuresis, tolerancia oral, temperatura,
prensin arterial, ausencia de sangrados).
Buena evolucin de la episiotoma.
Demuestra habilidad para alimentar al nio
adecuadamente al pecho (o en su defecto
con relleno)
Ausencia de riesgo familiar, social o medio-
ambiental o en su defecto, coordinacin
con equipo correspondiente.
Familia accesible para el seguimiento y la
madre entiende la importancia de los
controles propios y de su beb y de la
oportunidad de ellos.
Centro de salud de seguimiento
identificado y en lo posible notificado
Residir prximo a 20 km del hospital de
referencia y con posibilidad de acudir a
centro hospitalario.
Nacido a trmino, adecuado a su
edad gestacional.
Adaptacin cardiorrespiratoria
normal a la vida extrauterina
Sin evidencia de sepsis
Termorregulacin adecuada
Sin problemas aparentes de
alimentacin (al menos 2
alimentaciones exitosas
documentadas).
Normalidad en el examen clnico
y signos vitales.
Ausencia de enfermedad que
requiera hospitalizacin.
Miccin y emisin de meconio.
Ausencia de ictericia significativa
Se conoce grupo sanguneo, Rh y
Coombs directo si la madre posee
el grupo O +.
Muestra extrada para PKU- TSH
o definida la citacin para
realizarla
Vacunacin BCG realizada

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En relacin con el alta precoz es posible establecer las siguientes recomendaciones:
El alta de la maternidad a las 24 a 48 horas de vida es posible si se cumplen los criterios
especificados. (Fuerza de la recomendacin B)
Las maternidades deben disponer de un protocolo escrito sobre este procedimiento.
(Fuerza de la recomendacin B)
Debera valorarse si la madre se siente capaz de cuidar a su recin nacido y a s misma
antes de decidir el alta. (Fuerza de la recomendacin B)
La familia debe contar con un informe de la atencin, intervenciones y planes realizados y
los propuestos para los prximos das. (Fuerza de la recomendacin B)
Desde la maternidad se debe concertar la visita a domicilio de la matrona de atencin
primaria o, si no existe ese servicio, se acordar la cita con el centro de atencin primaria
de referencia para el tercer o cuarto da de vida. Si esto no se logra deber ser citado a
control en el Hospital de donde se produce el egreso. (Fuerza de la recomendacin B)
La madre y el recin nacido recibirn atencin preferentemente en el domicilio, realizado
por matrona o enfermera de atencin primaria, en el tercer o cuarto da de vida. (Fuerza
de la recomendacin A)

Pretrminos Tardos
Se ha denominado como prematurez tarda al perodo comprendido entre las 34 y 37 semanas
de edad gestacional (259 das segn AAP), en el cual los riesgos de la prematurez son
suficientemente bajos para permitir que un trabajo de parto espontneo contine o, cuando la
continuacin del embarazo pone en peligro la salud de la madre o del feto, permitir la
intervencin obsttrica con un riesgo pequeo o incluso un beneficio para el neonato. Sin
embargo, existe una falta de ensayos clnicos de tamao adecuado que midan los resultados de
las decisiones obsttricas a estas edades gestacionales, que permitan sustentar adecuadamente
estas conductas.

Si bien estos nios son de pretrmino, a menudo son suficientemente maduros como para ser
manejados en ambientes y con planes de tratamiento apropiados para un beb de trmino. Sin
embargo, estos nios presentan ms problemas de adaptacin que los de trmino y pueden
incluso requerir cuidados intensivos y hospitalizaciones prolongadas.

Debe tenerse presente que la mortalidad y morbilidad en estos bebs aumenta rpidamente a
medida que la edad gestacional disminuye desde las 39 a las 34 semanas, existiendo un punto de
quiebre importante al comparar los resultados entre las 34 y 35 semanas. Se ha observado que
presentan una mortalidad infantil 4,5 veces ms alta que los nios de trmino, presentan un
riesgo relativo de muerte (comparados con los de trmino) 3,3 veces mayores por asfixia, 5
veces por infeccin y 1,9 veces por muerte sbita. Si bien estos nios tienen una apariencia
externa madura e incluso su peso a menudo supera los 2500 g., tienen diferencias mayores en la
composicin corporal y en el peso del cerebro, respecto de los nacidos a trmino. El pretrmino
tardo puede presentar una termorregulacin inadecuada, succin inmadura y dbil, patrones
inmaduros de deglucin, adaptacin incompleta de ciertos sistemas enzimticos y pobres
sistema de defensa inmunolgicos y respiratorios. Se ha establecido que los pretrminos tardos
presentan un riesgo siete veces mayor de presentar morbilidad con riesgo vital que los nacidos a
trmino. Adems, la relativa inmadurez se refleja en los resultados a largo plazo (3 veces ms

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frecuencia de parlisis cerebral y un leve aumento en el riesgo de trastornos del desarrollo y
retardo mental).

El alta de estos nios plantea requerimientos especiales, entre los que se encuentran facilidades
en el acceso para controlar exmenes, realizar reevaluaciones y eventuales reingresos, dado que
presentan un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia severa, problemas de alimentacin, apnea o
eventos de riesgo vital, sospecha de sepsis, problemas respiratorios e hipotermia.

Por lo tanto, especial atencin debe brindarse para asegurar una adecuada termorregulacin y
el establecimiento de una alimentacin exitosa antes del alta.

Estos nios pueden experimentar una hiperbilirrubinemia severa tarda, cuyo riesgo se duplica
por cada semana de EG menor que 40 semanas. Por lo tanto, tiene un riesgo mucho mayor de
kernicterus. Presentan un riesgo seis veces aumentado, contribuyendo a su presentacin la
deshidratacin y una pobre ganancia de peso dadas por un amamantamiento inefectivo. Esta
hiperbilirrubinemia severa caractersticamente ocurre en el pretrmino tardo amamantado a los
4 5 das de edad y no siempre es predecible por el screening de rutina antes de las 48 h de
edad, dado que no ocurre un rpido ascenso de los niveles de bilirrubina.

La principal causa de alta tarda y de reingreso posterior es la dificultad para la

alimentacin. La inmadurez en la coordinacin de succin y deglucin, se traduce en tiempos
mayores de alimentacin e intervalos ms cortos entre ellos. En los nios amamantados, el
efecto de una mal acoplamiento al pecho materno y una pobre succin puede ser responsable
de un retraso en el establecimiento o en una lactancia defectuosa y por lo tanto, en
deshidratacin y malnutricin, especialmente en primparas o madres convalecientes de cesrea.

Las evidencias existentes en la literatura en torno al manejo de este tipo de pacientes en

su mayora es de tipo IIa III. Por este motivo, la Sociedad Canadiense de Pediatra, tomando las
mejores evidencias disponibles, elabor un consenso del cual es posible extraer las siguientes
recomendaciones:

Todos los nios al nacer deben tener una Edad Gestacional cuidadosamente
documentada, preferentemente usando datos de una ecografa precoz.
Los pretminos de 34 semanas debe ser monitorizados desde el punto de vista
cardiorrespiratorio en una unidad neonatal, al menos 24 h antes de ser enviados con sus
madres.
Los nios pretminos tardos mayores de 34 semanas de edad gestacional deben tener
un perodo corto de observacin de su estabilizacin cardiorrespiratoria. La evaluacin
debe incluir medicin de temperatura central, glicemia a las 2 h y control de signos
vitales.
Se debe intentar la alimentacin temprana.
Se debe documentar una adaptacin exitosa y habilidad para alimentarse antes de
definir si se va a puerperio o si requiere hospitalizacin.
Los bebs que presenten apnea requieren una evaluacin diagnstica. Si se diagnostica
apnea primaria, los bebs deben permanecer monitorizados (cardiorrespiratoria) en la
Unidad de Neonatologa hasta que hayan demostrado 8 das libres de ellas.

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 Los pretrminos tardos de menos de 36 semanas de edad gestacional deberan ser
considerados en riesgo de infeccin y manejados de acuerdo con las guas clnicas
actuales para la prevencin de infeccin por Estreptococo grupo B.

Para planificar el alta se debe cumplir con los siguientes aspectos:

* Haber demostrado ser euglicemicos antes del alta.

* Existir al menos 24 h de alimentacin exitosa documentada antes del alta.
* La prdida inicial de peso no debera exceder un 10%.
* Los perodos de alimentacin no deberan exceder de 20 minutos.
* Se realiz una medicin de su nivel de bilirrubinemia dentro de las 48 h de vida y se
evalu usando las guas actuales para la deteccin, manejo y prevencin de
hiperbilirrubinemia. Si fue clasificado en la zona de riesgo bajo-intermedio debe
asegurarse un control en 24-48 h. y realizar un seguimiento durante la primera semana
de vida.
* Se considera adecuada la salud de la madre, sus competencias parentales y habilidades
para alimentar al beb y la disponibilidad de apoyo en el hogar.
* Los padres recibieron educacin respecto de evitar exposicin a personas con
infecciones respiratorias altas u otras infecciones virales, beneficios y tcnicas del lavado
de manos en la prevencin de infecciones y mantener un ambiente del hogar
adecuadamente abrigado para apoyar la termorregulacin sin recurrir al exceso de ropa
o frazadas.

La flexibilizacin de los criterios de alta de la madre permitir evitar la separacin entre

madre e hijo cuando l presente dificultades en su adaptacin y, al mismo tiempo, evitar
altas conjuntas inseguras ocurridas por presin asistencial.

Se debe poner nfasis en la supervisin de madres primerizas y si el nio estuvo en

cuidados intensivos, debera intentarse el tener un perodo de alojamiento conjunto
previo al alta.

El alta de los pretrminos tardos debe ser considerada flexible y reversible, por lo que
se deben tomar precauciones para asegurar un acceso expedito desde la comunidad
dentro de las maternidades.

Previo al egreso debe coordinarse con el nivel primario de atencin el inicio de

seguimiento dentro de las 48 h despus del alta. En dicho seguimiento se debe evaluar
la capacidad de alimentacin, ganancia de peso e ictericia en forma repetida en los
primeros 10 das de vida, hasta que se haya establecido una ganancia de peso
consistente y no exista ictericia.

Si bien su presentacin es ms tarda, se debe poner especial cuidado para asegurar que
las guas para la prevencin de muerte sbita del lactante, sean seguidas en estos nios.

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BIBLIOGRAFA:
1.-Friedman M, Spitzer A. Discharge criteria for the term newborn Pediatr Clin N Am 51 (2004) 599 618
2.-Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en
pruebas y buenas prcticas. Espaa 2010
3.-National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 37: Posnatal care. Routine
postnatal care of women and their babies. National Collaborating Centre for Primary Care. 2006
4.-SOGC policy statement. Postpartum Maternal and Newborn Discharge.. J Obstet Gynaecol Can
2007;29(4):357359.
5.-Snchez M, Palls C y Comisin de Estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa.
Recomendaciones para el cuidado y atencin del recin nacido sano en el parto y en las primeras horas
despus del nacimiento.Pediatr(Barc).2009;71(4):349361
6.-American Academy of Pediatrics Committee on fetus and newborn. Hospital stay for healthy term
newborns. Pediatrics 2010, 125, 405-409,
7.-Kimelman M., Nez C., Hernndez G., Castillo N., Pez J., Bustos S., Montino O. Construccin y
evaluacin de pauta de medicin de riesgo relacional madre-recin nacido. Rev Med Chil. 1995
Jun;123(6):707-12.
8.-RK Whyte; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Safe discharge of the late
preterm infant. Paediatr Child Health 2010;15(10):655-660

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