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Usos
Hipogonadismo primario
Hormonoterapia postmenopausicas: Se utilizan a dosis ms bajas en
comparacin con los de la anticoncepcin oral ya que estn orientados a
proteger a la mujer de los efectos que causa la ausencia de estrgenos.
Disminuyen los sntomas vasomotores y previene fracturas seas y atrofia
del aparato urogenital. El rgimen en el tratamiento de sustitucin hormonal
incluye un progestgeno para limitar la hiperplasia endometrial relacionada
con el uso de estrgenos. El tratamiento debe incluir estrgenos y
progestgenos para mujeres con tero. Para mujeres que han sido
sometidas a histerectoma, pueden administrarse estrgenos solos.
Como componente de anticonceptivo oral en combinacin: Su objetivo es
inhibir el eje HHG.
Osteoporosis.
Efectos adversos
Acn.
Hiperpigmentacin (melasma).
Sangrado uterino post-menopasico.
Migraa intensa.
Elevacin de triglicridos plasmticos. Sin embargo, los estrgenos por si
mismos a menudo tienen efecto favorable sobre los perfiles plasmticos de
lipoprotenas.
Incrementan el riesgo de enfermedad tromboemblica.
Nuseas y vmitos.
Hipertensin (Raquel dijo en clase que produca hipertensin, sin embargo,
en G&G dice que ms bien reduce la presin arterial)
Enfermedad biliar (producen espesamiento de la bilis al aumentar las
concentraciones de colesterol en la bilis). Colecistopatas.
Cncer de mama, endometrial, cervicouterino y vaginal. Sin embargo,
disminuye incidencia de cncer de colon.
Hiperplasia endometrial por uso excesivo de estrgenos (endometrio
proliferativo).
Inhibe la lactancia.
Contraindicaciones
Embarazo: puede ocasionar malformaciones.
Pacientes con antecedentes de cncer o con cncer activo.
Pacientes con sangrado vaginal no diagnosticado.
Enfermedades hepticas o fenmenos tromboembolicos.
Fumadores crnicos.
Cmo se pueden administrar?
Orales: naturales y sintticos. Recordar efectos adversos que viene
asociados con su paso por el hgado.
Solos (terapia de restitucin hormonal en mujeres sin tero) o combinados
con progestgenos
Transdermicas
Tpicos: cremas, geles, vulos, anillos.
Inyecciones intramusculares.
Moduladores selectivos del receptor de estrgeno (SERM) y
Antiestrogenos
- Moduladores selectivos de receptores de estrgenos: Tamoxifeno,
raloxifeno y toremifeno.
Son compuestos con acciones histoselectivas. El objetivo farmacolgico de estos
frmacos es producir acciones estrogenicas beneficiosas en algunos tejidos (como
huesos, encfalo e hgado) durante la hormonoterapia en posmenopusicas, pero
tienen actividad antagonista en tejidos como la mama y el endometrio, en los
cuales pudieran ser dainas sus acciones estrognicas (cncer).
Para el cncer mamario se utiliza el tamoxifeno y toremifeno y el raloxifeno se
utiliza principalmente para la prevencin y tratamiento de osteoporosis y para
reducir el riesgo de cncer mamario invasor en mujeres posmenopusicas de alto
riesgo.
El tamoxifeno inhibe la proliferacin de clulas de cncer de mama y disminuye su
nmero y tamao. Estimula la proliferacin de clulas endometriales. Inhibe la
resorcin sea y disminuye los niveles de colesterol total y LDL, no aumenta HDL.
Sin embargo, hace que aumente el riesgo relativo de trombosis de venas
profundas y embolia pulmonar, tambin aumenta el riesgo de carcinoma
endometrial. Causa bochornos, cataratas y nusea.
El raloxifeno inhibe la resorcin sea, disminuye los niveles de colesterol total y
LDL, no aumenta HDL. No origina proliferacin ni engrosamiento de endometrio.
Efectos antiproliferativos en algunos tumores mamarios. No corrige efectos
vasomotores de la menopausia. Causa bochornos, calambres en extremidades y
aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
- Antiestrgenos: Clomifeno y fulvestrant.
Los dos compuestos se diferencian de SERM en que son antagonistas puros de
todos los tejidos estudiados. El clomifeno se usa para tratar la infertilidad de
mujeres anovulatorias y el fulvestrant para tratar el cncer mamario en mujeres
cuya enfermedad ha evolucionado luego del uso del tamoxifeno.
El clomifeno aumenta el tamao de los ovarios e induce la ovulacin en mujeres
con amenorrea, sndrome de ovario poliquistico y hemorragia disfuncional. Por lo
tanto, induce la ovulacin estimulando la secrecin de gonadotropinas en mujeres
con un sistema HHO funcional y con produccin adecuada de estrgenos
endgenos.
Progestgenos
Los compuestos con actividad biolgica similar a los de la progesterona han sido
mencionados en las publicaciones mdicas como progestgenos. Los
progestgenos incluyen la hormona natural progesterona, los derivados 17-
acetoxiprogesterona en la serie de los pregnanos, derivados 19-nortestosterona
en la serie de los estranos y norgestrel y compuestos relacionados en la serie de
los gonanos. El acetato de medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogesterone
acetate) y acetato de megestrol son esteroides de 21 carbonos de la familia del
pregnano con actividad selectiva muy similar a la de la progesterona.
El MPA y la progesterona micronizada oral se utilizan ampliamente con estrgenos
para el tratamiento de sustitucin hormonal y en situaciones en las cuales se
desea un efecto pro gestacional selectivo.
Se desarrollaron derivados de la 19-nortestosterona (estranos) para su uso como
progestgenos en los anticonceptivos orales y aunque predomina su actividad pro
gestacional, muestra actividad andrgena y de otros tipos. Los gonanos son otra
familia de compuestos 19-nor que tienen menor actividad andrgenos que los
estranos relacionados. Estas dos clases de derivados de 19-nortestosterona son
los componentes pro gestacionales de la mayor parte de los anticonceptivos
inyectables orales y de algunos inyectables. El resto de los anticonceptivos orales
contienen una clase de progestgenos derivados de la espironolactona
(drospirenona) con actividad antimineralocorticoide y antiandrgena.
La progesterona se secreta en el ovario, principalmente en el cuerpo lteo,
durante la segunda mitad del ciclo menstrual. La LH estimula su secrecin.
Acciones fisiolgicas y farmacolgicas
Son las hormonas protectoras del embarazo, suprime menstruacin y
contractilidad uterina.
Disminuyen la frecuencia de los pulsos de GnRH (efecto anticonceptivo ya
que evita que se pase de la fase secretora a la fase proliferativa
disminuye proliferacin endometrial estimulada por estrgenos).
Produccin de moco cervical escaso y viscoso.
Induce proliferacin de acinos mamarios. Estimula la lactancia.
Facilita depsito de grasa, aumenta LDL y puede disminuir HDL.
Aumenta la insulina basal y postpandrial y la respuesta a la glucosa,
aumenta almacenamiento de glucgeno.
Compite con la aldosterona y disminuye la reabsorcin de sodio.
Aumenta la temperatura corporal.
Efecto hipntico y depresor sobre SNC.
Farmacocintica Mecanismo de accin
La administracin puede ser oral, intramuscular, gel vaginal o dispositivo
intrauterino de liberacin lenta. Tiene una alta unin a protenas como albmina,
CBG y SHBG. Metabolismo heptico y excrecin renal.
Clasificacin
Los ms modernos son: Etonorgestrel (Implanon), Levonorgestrel, Norgestimato,
Gestodeno, Tibolona (terapia de restitucin hormonal, mujeres post-
menopasicas) y la Drospirenona.
De los antiguos, los derivados de la progesterona que son pregnanos, los de
inters son la Ciproterona y la Clormadinona ya que tienen efecto antiandrogenico
(pacientes con ovarios poliquisticos). La Medroxiprogesterona tiene efectos sobre
el receptor andrognico
La Drospirenona (tiene efecto bloqueador de
los receptores de aldosterona, por lo tanto,
tiene efecto anti mineralocorticoide), la
Ciproterona y el Gestodeno tienen actividad
anti andrognica.
La Espironolactona y sus derivados como la
drospirenona, son inhibidores de la
aldosterona, pero tambin son inhibidores
dbiles tanto del receptor de andrgeno
como de la sntesis de testosterona. Cuando
se utiliza para tratar la retencin de lquidos
o la hipertensin en varones, uno de los
efectos adversos es la ginecomastia. En las
mujeres se puede usar para tratar el
hirsutismo.
Cul de los progestgenos tiene mayor
actividad anti andrognica? Principalmente el
Acetato de Ciproterona. Este tipo de
medicamentos mejoran el acn, el
hirsutismo, contrarrestan efectos de los
andrgenos con relacin a los lpidos
plasmticos, la resistencia a la insulina y la
grasa corporal.
Usos
Reemplazo hormonal (menopausia) en combinacin con estrgenos.
Anticoncepcin: solos o en combinacin con un estrgeno.
Eficaces para disminuir la incidencia de hiperplasia endometrial y carcinoma
causado por estrgenos.
El levonorgestrel se utiliza como anticonceptivo de urgencia despus de un
coito sin proteccin.
Dismenorrea
Endometriosis
Hemorragias disfuncionales
Los progestgenos con efecto andrognico pueden aumentar la presin
arterial.
Anticonceptivos hormonales
Los anticonceptivos actan inhibiendo la liberacin pulstil de la GnRH. Los
progestgenos espesan el moco cervical. Hay supresin de la lactancia solo en los
anticonceptivos combinados, ya que la progesterona si facilita la lactancia
mientras que los estrgenos la inhiben.
- Anticonceptivos orales combinados: Contienen un estrgeno y un
progestgeno. Actan inhibiendo la ovulacin al inhibir la LH y la FSH.
- Anticonceptivos slo con progestgenos: Las pldoras que contienen slo
progestgenos y los implantes de levonorgestrel son muy eficaces, pero
bloquean la ovulacin nicamente en 60 a 80% de los ciclos. Segn se
piensa, su eficacia depende en gran medida del espesamiento del moco
cervical, lo cual disminuye la penetracin de espermatozoides, y de
alteraciones del endometrio que entorpecen la implantacin
Contraindicaciones
Tromboembolismo venoso
Infarto al Miocardio. Ictus. Hipertensin arterial.
Hiperlipidemia congnita.
Ictericia colestasica. Colecistitis.
Depresin
Cncer de mama o del aparato reproductor.
Embarazo identificado o sospechado.
VPH.
Migraa, diabetes, ictericia obstructiva del embarazo y vesiculopatas.
Sobre los preparados a escoger, actualmente los ms usados son los de baja
dosis y su eleccin va a depender del problema. Los progestgenos para mujeres
embarazadas, mayores de 40 aos, aunque tendrn mayores efectos
andrognicos.
Efectos adversos del anticonceptivo con progestgeno solo
Sangrado intermestrual y cefalea.
Cambios en el nimo y aumento de peso.
Aumento de LDL y disminucin de HDL.
Disminucin a la tolerancia a la glucosa.
Mareos, distensin abdominal, acn.
Implantes: infecciones, irritacin, dolor.
RESUMEN
En la actualidad los estrgenos se usan muy a menudo para combatir las
perturbaciones vasomotoras (bochornos) en posmenopusicas. Otros beneficios
importantes son la mejora de los efectos de la atrofia urogenital, una menor
incidencia de cncer de colon y prevencin de la prdida sea. Se cuenta con
preparados diversos que incluyen presentaciones orales, transdrmicas y
vaginales. Sea cual sea el frmaco o frmacos especficos escogidos, en el
tratamiento se usarn las dosis y duracin mnima para obtener el punto
teraputico final buscado.
En las mujeres posmenopusicas con tero intacto, se incluyen progestgenos
para evitar el cncer endometrial. En Estados Unidos se utiliza el acetato de
medroxiprogesterona, pero se prefiere la progesterona micronizada; tambin se
utilizan a menudo noretindrona y norgestrel/levonorgestrel. Las mujeres sin tero
deben recibir estrgenos solos. El tratamiento con hormonas en mujeres
posmenopusicas y con fines anticonceptivos son los usos ms frecuentes de los
progestgenos.
El tamoxifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrgenos, se utiliza
ampliamente como tratamiento auxiliar de cncer mamario y para la profilaxis de la
enfermedad en mujeres con alto riesgo.
El raloxifeno es otro SERM que se utiliza en la prevencin de osteoporosis y
disminuye la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres posmenopusicas. Se
ha autorizado el uso de raloxifeno para la reduccin de riesgo de cncer mamario
en mujeres con alto riesgo.
El fulvestrant es un antagonista puro de estrgenos que tambin se utiliza en el
tratamiento del cncer mamario. Otro antagonista de estrgenos, el clomifeno, se
utiliza en el tratamiento de la infertilidad en mujeres anovulatorias.
La mifepristona se utiliza en teraputica como antiprogestgeno, en casos de
aborto clnico y para tal objetivo se la administra con una prostaglandina.
Los estrgenos y los progestgenos se utilizan ampliamente en la forma de
combinaciones anticonceptivas y su eficacia es de 99% para evitar la ovulacin.
La presentacin ms comn de las combinaciones es la oral, aunque tambin se
cuenta con preparados transdrmicos, inyecciones para aplicar una vez al mes y
anillos vaginales. Suelen utilizarse etinilestradiol (o mestranol) o esteroides 19-nor
como norgestrel/levonorgestrel, noretindrona y otros progestgenos sintticos. El
principal punto de preocupacin que se tiene con tales frmacos es el riesgo de
apopleja u otros trastornos tromboemblicos; en consecuencia, no se deben
utilizar en mujeres mayores de 35 aos que fuman y tienen otros factores de
riesgo (como hipertensin) de enfermedad cardiovascular.
Se dispone slo de unos cuantos anticonceptivos que tienen slo progestgeno,
incluidos pldoras de dosis bajas, inyecciones de larga accin (p. ej., tres meses)
(depot) e implante subdrmico. Los agentes mencionados tambin son muy
eficaces y poseen diversas acciones que incluyen disminucin en la frecuencia de
ovulacin, y efectos en el moco cervical, transporte del vulo e implantacin.
Tambin pueden utilizarse en mujeres que amamantan y en algunas de las que
tienen contraindicaciones para recibir combinaciones de estrgeno-progestgeno.
El efecto secundario ms frecuente es el sangrado vaginal impredecible.
Los anticonceptivos orales disponibles y eficaces son la pldora que posee slo
levonorgestrel y los anticonceptivos orales a base de estrgeno-progestgeno en
altas dosis como mtodo poscoito o de urgencia en trmino de 72 h del coito no
protegido. Estos preparados no son eficaces si el embarazo ya comenz y no
deben utilizarse para terminarlo.