Guia Prtico

de condutas

Tratamento do
Sangramento
Uterino Anormal
(Menorragia)
2014/2015
 TRATAMENTO DO SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL (MENORRAGIA)

Federao Brasileira das Associaes de

Ginecologia e Obstetrcia

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Federao Brasileira das Associaes de

Ginecologia e Obstetrcia

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Strufaldi, Rodolfo
Guia prtico de condutas tratamento do sangramento uterino anormal
(menorragia) / Rodolfo Strufaldi. -- So Paulo : Federao Brasileira das
Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), 2014.

1.Sangramento uterino 2.Menorragia 3.Hormnios 4.Diagnstico

5.Tratamento

NLM WP440 ISBN: 978-85-64319-35-6

 Federao Brasileira das Associaes de
Ginecologia e Obstetrcia

GUIA DE ORIENTAO

Prof. Dr. Rodolfo Strufaldi

Professor Doutor Afiliado da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Colaboradores
Prof. Dr. Csar Eduardo Fernandes
Professor Livre Docente Titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC

Comisso Nacional Especializada

em Ginecologia Endcrina
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NDICE

RESUMO 08

COMO LIDAR COM O SUA 09

COMPREENDENDO O PROBLEMA 10

EXPRESSO CLNICA DO SUA 11

AVALIANDO AS CAUSAS DO SUA 12

GERENCIANDO O DIAGNSTICO 15

GERENCIANDO O TRATAMENTO 18

MANEJO DA FASE AGUDA 19

MANEJO DA FASE DE MANUTENO 21

TRATAMENTO CIRRGICO 22

CONCLUSO 25

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 26

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RESUMO

Sangramento uterino anormal (SUA) ou menorragia um distrbio endcrino frequente que pode
ocorrer em qualquer poca do perodo reprodutivo feminino, mas concentra-se principalmente em
seus extremos, ou seja, logo aps a menarca e no perodo da perimenopausa. 1 definido como
toda perda sangunea anormal de origem uterina, na ausncia de afeco orgnica demonstrvel
do trato genital e da gestao. Com diagnstico eminentemente clnico e baseado nos dados
obtidos na anamnese e nos exames fsico e ginecolgico, tem na identificao da natureza do
sangramento e nas repercusses clnicas a definio das possibilidades de tratamento deste
agravo comum sade da mulher. 2

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COMO LIDAR COM O SUA

O SUA um diagnstico de excluso, feito aps cuidadosa eliminao das causas orgnicas de
sangramento uterino representadas pela gravidez e suas complicaes, patologias uterinas, doenas
plvicas benignas e malignas, problemas extragenitais, distrbios da coagulao, doenas sistmicas,
endocrinopatias extra-ovarianas, uso de medicamentos que interferem com a ao hormonal ou com
os mecanismos de coagulao.1

Como o endomtrio que manifesta o desequilbrio, este quadro pode tambm ser denominado de
sangramento disfuncional do endomtrio, sendo o diagnstico etiolgico um grande desafio do ponto
de vista mdico.

Sua importncia se faz, por ter elevada frequncia e ser responsvel por um tero das causas de
sangramento genital nas mulheres. Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento
disfuncional so adolescentes e 50% concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos.2

Pode manifestar-se por alteraes nos intervalos entre os fluxos menstruais, tanto na quantidade
quanto na durao do sangramento. Tambm constituem os sangramentos disfuncionais as perdas
que ocorrem no perodo ovulatrio e a parada abrupta da menstruao, denominada de menostase.3

Para conceituar um sangramento uterino anormal necessrio inicialmente estabelecer o que se

considera um sangramento menstrual normal. A durao mdia do fluxo menstrual de trs a oito
dias, com uma perda sangunea de 30 ml a 80 ml. O tempo mdio de um ciclo menstrual varia entre
26 e 34 dias. Portanto, sangramento uterino anormal aquele que apresenta uma alterao em um ou
mais destes parmetros, ou seja, um sangramento excessivo em durao, frequncia ou quantidade.4

Existe tambm uma terminologia universal utilizada para descrever os tipos de sangramentos uterinos,
um sangramento uterino anormal, qual devemos nos habituar e respeitar:

Hipermenorreia refere-se ao sangramento prolongado, acima de oito dias, ou de quantidade excessiva,

maior que 80 ml, ou associao de ambos. O volume excessivo tambm denominado de menorragia;
Hipomenorreia caracteriza um fluxo de durao menor que trs dias ou quantidade inferior a 30 ml
ou associao dos dois quadros;
Polimenorreia caracteriza um ciclo cuja frequncia inferior a 24 dias;
Oligomenorreia refere-se a ciclos que ocorrem com intervalos acima de 35 dias;
Metrorragia o sangramento uterino que ocorre fora do perodo menstrual;
Menometrorragia o sangramento que ocorre durante o perodo menstrual e fora dele.

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COMPREENDENDO O PROBLEMA
Como dito anteriormente, a menstruao normal ocorre em intervalos regulares de 26 a 34 dias, inicia-
se abruptamente e prolonga-se entre trs e oito dias, com perda de sangue de aproximadamente
40 ml. Quando um ou mais dos processos fisiolgicos responsveis que controlam, regulam e limitam
a menstruao for alterado extenso em que a funo normal possa ser prejudicada, ocorrer o
sangramento uterino disfuncional excessivo. As alteraes do intervalo sugerem de incio, disfuno
do eixo neuroendcrino, manifestada clinicamente por perturbao do desenvolvimento folicular ou
disfuno ltea nos ciclos ovulatrios.4

Para que um sangramento uterino transcorra de maneira regular, com a descamao uniforme do
endomtrio, deve existir estmulo estrognico prvio, seguido de ao progestacional adequada. A
progesterona o hormnio responsvel pelas caractersticas normais e constantes do fluxo menstrual.
O SUA pode ser classificado de vrias formas: agudo ou crnico, anovulatrio e ovulatrio e ainda s
variaes observadas nos ciclos, quanto ao intervalo, quantidade e na durao do ciclo. Vale lembrar
que a variedade anovulatria com ciclos sem ao progestagnica corresponde de 80% a 90% dos
casos de sangramento anormal.5 As alteraes do intervalo ocorrem em geral s custas de variaes
da primeira fase do ciclo, dependente do papel estrognico, pois a fase progestagnica usualmente
constante.

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EXPRESSO CLNICA DO SUA

O sangramento uterino anormal representado por duas situaes distintas, ou seja, aquele que
ocorre em pacientes que esto ovulando ou ainda naquelas que no esto ovulando.

Em ciclos ovulatrios com desenvolvimento folicular insuficiente, o retardo no processo de

reepitelizao endometrial d origem ao prolongamento do sangramento menstrual sem aumento
do volume (hipermenorreia) ou prolongamento associado ao aumento do fluxo (menorragia).
Havendo foliculognese acelerada, o intervalo do ciclo pode ser mais curto com ciclos entre
2026 dias, denominado de proiomenorreia ou em duas semanas (ciclos a cada 15 dias, chamado
de polimenorreia). Caso haja foliculognese prolongada, ocorrer ovulao tardia e ciclos com
variao entre 3545 dias (opsomenorreia) ou ainda entre 4590 dias (espaniomenorreia).4

Na ocorrncia de fase ltea insuficiente, pode-se observar ciclos com intervalo normal e
manchas antes do fluxo, prolongando sua durao (hipermenorreia) ou ciclos com intervalos
curtos (proiomenorreia). No comprometimento mais severo do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano
com anovulao, os intervalos so imprevisveis. As manifestaes clnicas marcantes so a
polimenorreia e os ciclos longos, com durao varivel e fluxo prolongado. Ressalta-se que na
polimenorreia por anovulao no h modificao nas caractersticas do fluxo e que este fato
permite diferenci-la dos ciclos ovulatrios com manchas no meio do ciclo. Lembrar que os ciclos
longos, conhecidos como oligomenorreia, ainda chamados de opso ou espaniomenorreia, podem
no caracterizar alteraes com excesso de sangramento. 4

Os sangramentos pr-menstruais so caracterizados por perda escassa de sangue, geralmente

escura, tipo borra de caf, que antecede de alguns dias o sangramento menstrual, sendo tambm
mais frequente no fim da vida reprodutiva (acima dos 35 anos) e associada a uma deficiente
produo de progesterona. Nestes casos, deve-se estar alerta tambm para a possibilidade de ser
endometriose. 6

A menorragia ou hipermenorreia, frequentemente devida a causas orgnicas, como miomas,

plipos, adenomiose e distrbios da coagulao que cursam paralelo com ciclos ovulatrios.
Merece portanto,especial ateno, pois praticamente um diagnstico de excluso. A congesto
uterina crnica provocada por retroverso uterina ou disfuno orgsmica (Sndrome de Taylor)
pode tambm provocar um sangramento escuro e prolongado.1

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AVALIANDO AS CAUSAS DO SUA

de fundamental importncia definir a origem do sangramento. Isto se faz porque doenas da
uretra (uretrites), bexiga (cncer ou infeco do trato urinrio), vagina, vulva e intestino (doenas
intestinais inflamatrias ou hemorroidas) podem causar sangramento e ser confundidas com
sangramento uterino. Estas desordens devem ser consideradas e avaliadas nas pacientes com
sangramento no relacionado ao ciclo menstrual, especialmente mulheres sem doenas evidentes.7

A possibilidade de gravidez deve ser sempre considerada em qualquer paciente com SUA, desde a
menarca at a menopausa. Mulheres que esto grvidas devem ser avaliadas primariamente para
causas de sangramento relacionadas gestao, mas a possibilidade de um sangramento no
gestacional associado deve ser sempre considerado.6

A idade da paciente, que vai caracteriz-la como adolescente ou uma mulher no perodo reprodutivo
ou no climatrio, crucial para direcionar as hipteses diagnsticas. Mulheres entre 20 e 40
anos naturalmente apresentam maturidade do eixo, que se traduz pela regularidade dos ciclos.
A ocorrncia de sangramento anormal neste grupo pode ser devido a uma grande variedade de
causas ovulatrias ou anovulatrias. Nos primeiros anos aps a menarca, o eixo ainda se encontra
imaturo e, por este motivo, as adolescentes frequentemente no ovulam em todos os ciclos, o que
pode levar a perodos de amenorreia alternados com perodos de polimenorreia.8

No entanto, mulheres com idade entre 40 anos at a fase perimenopusica comumente

apresentam perodos de ciclos anovulatrios, ciclos com sangramento exagerado, prolongado
ou meses sem sangramento, associados a fogachos decorrentes de flutuaes na funo do eixo
hipotlamo-hipfise-ovrio (H-H-O).1 Mulheres desta faixa etria so mais comumente afetadas
por sangramento secundrio a doenas benignas ou malignas (plipos, miomatose, adenomiose,
cncer endometrial e sarcoma).

A periodicidade do sangramento, a durao e a quantidade do fluxo tambm so importantes para

a elaborao do diagnstico etiolgico. de grande auxlio comparar estas caractersticas com
a histria menstrual prvia. Os sangramentos anormais cclicos ocorrem a favor de sangramento
disfuncional, ao passo que os sangramentos acclicos so mais sugestivos de doena de causa
orgnica. A causa mais comum de menorragia na pr-menopausa a distoro da arquitetura
endometrial devido a mioma submucoso, plipo endometrial ou adenomiose. 1 Apesar de os plipos
endometriais poderem causar menorragia, o sangramento intermenstrual a manifestao clnica
mais comum. Para classificar o quadro clnico dos episdios de sangramento, como hemorragia, a
informao da paciente de que houve aumento no uso de absorventes ou ocorrncia de grandes
cogulos muito sugestiva. 9

12
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O uso de mtodo contraceptivo, sintomas psicognicos, sintomas de alterao tireoidiana ou da

crase sangunea, doenas sistmicas, uso de medicamentos, modificao da dieta e atividade
fsica so informaes indispensveis para determinao da provvel causa dos sangramentos.10
A suspeita de alterao da crase sangunea deve ser sempre lembrada se o perodo da menarca
manifestar-se por sangramento hemorrgico.6

No momento do sangramento agudo, mandatria a avaliao do estado geral da paciente.

Determina-se, junto com o volume do sangramento, a necessidade de medidas teraputicas
urgentes no sentido de coibir a hemorragia. Alm disso, pode trazer informaes para o diagnstico
etiolgico, pois podem ser identificados sinais de doenas sistmicas que podem estar envolvidos
com o sangramento, tais como estado nutricional, galactorreia, hirsutismo, sinais de hipo ou
hipertireoidismo. No quadro 1, pode-se observar as principais causas de menorragia.

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Quadro 1 Principais CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

(MENORRAGIA)

ASSOCIADAS A DOENAS FISIOLGICAS OU IATROGNICAS

Doenas da gestao, abortamento Disfunes do crtex cerebral

Prenhez ectpica, doena trofoblstica Imaturidade do eixo H-H-O

Plipo placentrio Estresse psquico ou emocional

Miomatose uterina, adenomiose Digitlicos

Tumores de colo, vagina e endomtrio Drogas com ao depressora hipotalmica

Cervicite, endometrite, salpingite Dispositivos intrauterinos (DIU)

Trauma genital ou corpo estranho Terapia de reposio hormonal

Plipo cervical, plipo endometrial Esteroides sexuais

Endometriose Fenitoina

Sndrome dos ovrios policsticos Anticoagulantes

Doenas tireoidianas Galactorreia

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GERENCIANDO O DIAGNSTICO
O diagnstico de SUA ou de menorragia eminentemente clnico e est baseado na anamnese,
nos exames fsico e ginecolgico completos. Na prpria anamnese, a comparao com os ciclos
anteriores realizada pela paciente, identifica as mudanas no seu padro de sangramento normal.1
Objetivamente, a queixa de sangramento abundante , talvez, uma das mais difceis de se avaliar.
Descreve-se que apenas 30% das mulheres com este relato realmente perdem mais de 60 ml de
sangue no perodo menstrual, quantidade esta aceita como limite superior da normalidade.2

importante questionar quanto a existncia de cogulos durante a menstruao que, quando presente,
pode indicar que no h tempo adequado para a ao das plasminas endometriais agirem e que,
portanto, o sangramento torna-se excessivo. O uso de medicamentos, como hormnios exgenos ou
de cido acetilsaliclico deve ser sempre pesquisado na histria clnica, pois eventualmente pode ser
a causa da menorragia.11

No exame fsico geral e ginecolgico, deve-se buscar possveis causas orgnicas para o sangramento
uterino. Caso no encontradas, o diagnstico provisrio de sangramento disfuncional do
endomtrio.3 O exame plvico minucioso confirmar se o sangramento uterino ou no, tendo
como objetivo afastar causas orgnicas de sangramento, basicamente gravidez e suas complicaes,
neoplasias e processos infecciosos. Porm, sua normalidade no as exclui completamente. Sabe-
se que adenomiose, pequenos miomas e plipos endometriais podem no ser diagnosticados em
simples exame ginecolgico.12

O exame ginecolgico realizado na vigncia de sangramento possibilita que se avalie sua quantidade
e a necessidade de ao imediata no sentido de coibi-lo. Causas sistmicas no ginecolgicas devem
ser descartadas com a solicitao de hemograma completo, tempo de sangramento e coagulao,
contagem de plaquetas, prova de funo tireoidiana e glicemia. O diagnstico de complicaes
da gravidez pode ser corroborado atravs de um teste de gravidez e ecografia, preferencialmente
endovaginal. Dosagens sricas de prolactina, andrognios, FSH, LH podem esclarecer as causas
anovulatrias.13

Corroborando com os estudos epidemiolgicos que mostraram que no h relao direta entre os
nveis de esteroides sexuais e os quadros de menorragia, no se recomenda a dosagem de hormnios
sexuais em mulheres com esta suspeita diagnstica.14 Em relao aos hormnios tireoidianos, sua
avaliao laboratorial deve-se reservar apenas quando sinais ou sintomas de disfuno tireoidiana
estiverem presentes.15

A avaliao laboratorial para distrbios de coagulao devem ser realizados em pacientes com
sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com histria familiar sugestiva de
coagulopatias.16 Recomenda-se a realizao do eritrograma apenas nos casos de sangramento

15
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agudo ou para monitorizao de tratamento institudo. Entretanto, h pouca indicao de

dosagem de ferritina srica rotineiramente nestes casos.17,18

A ultrassonografia endovaginal (USG) fornece elementos de diagnstico de doena miometrial

e pode sugerir tambm a presena de alterao endometrial. No entanto, como no possvel
distinguir diferentes tipos de anormalidades estruturais, outros exames podem ser necessrios.19
A histerossonografia, que consiste em um exame ecogrfico transvaginal aps a infuso de
soluo salina estril na cavidade uterina, fornece imagens mais precisas, e pequenas leses
como plipos podem ser facilmente detectados.20

Os dois mtodos possuem acurcia moderada na identificao de doena uterina, mas a USG
o mtodo de primeira escolha para o diagnstico nos casos de SUA.21

Porm, como a avaliao histolgica no obtida com este tipo de exame, o diagnstico
final nem sempre possvel. Nestes casos, uma avaliao adicional histeroscpica ou, menos
frequentemente, atravs da curetagem uterina podem ser necessrias para o estudo do
endomtrio. Quando a USG for inconclusiva para determinar a exata localizao e a natureza
da leso, a histeroscopia prefervel tanto com a finalidade diagnstica como a teraputica,
uma vez que tem condies de avaliar melhor a cavidade endometrial e, se possvel, realizar
bipsia ou at a exrese de leses no interior da cavidade uterina.22 A curetagem uterina se
reserva apenas nos casos de urgncia com sangramento agudo abusivo, na qual utilizada
tambm como alternativa teraputica, o que mais comum em pacientes climatricas. A
curetagem isolada no o mtodo diagnstico de primeira linha para avaliao endometrial.4

O exame histopatolgico de bipsias do endomtrio usualmente realizado em mulheres

com menorragia para excluir neoplasia endometrial ou hiperplasias atpicas. Pode tambm ser
indicada, mas com menor frequncia, em mulheres jovens com fatores de risco para neoplasia
de endomtrio. Estudo realizado com 1.282 mulheres submetidas curetagem uterina e
anlise histolgica do material encontrou 984 ciclos anovulatrios, sendo que 47% dos
casos apresentavam hiperplasia endometrial e 10% proliferao deficiente do endomtrio e
298 ciclos ovulatrios.23 A histologia endometrial frequentemente revela o tipo de distrbio
funcional e ajuda na adequao do tratamento.13,23

A ressonncia nuclear magntica no apresenta vantagens sobre a USG na investigao do

SUA, mas pode ser utilizada nos casos com resultados duvidosos, no devendo ser indicada
como mtodo diagnstico inicial.24

Quando uma causa orgnica para o sangramento no for encontrada, o diagnstico de excluso
de sangramento uterino anormal.1 A demonstrao resumida dos mtodos diagnsticos e
suas recomendaes podem ser observadas no quadro 2 ao lado.

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Quadro 2 GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA (GRFE) PARA

OS MTODOS DIAGNSTICOS, SEGUNDO A ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA
(AMB)

MTODO RECOMENDADO GRFE

Anamnese e exame fsico SIM B

Teste de gravidez SIM A

Ultrassonografia endovaginal SIM (1 linha) A

Histeroscopia SIM (2 linha) A

Histerossonografia SIM (3 linha) B

Ressonncia nuclear magntica SIM (casos especiais) B

Bipsia endometrial SIM (> de 45 anos 1 linha) B

Curetagem uterina SIM (> de 45 anos 2 linha) B

Avaliao srica de esteroides sexuais NO B

Investigao de coagulopatias SIM (histria familiar) C

Eritrograma e dosagem de ferritina NO (dependncia do bem-estar) C

Avaliao de funo tireoidiana NO C

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GERENCIANDO O TRATAMENTO
A teraputica nos casos de SUA ou menorragia pode ser medicamentosa ou cirrgica, a depender
da intensidade do sangramento e da caracterstica aguda ou crnica da anormalidade. Quando
o quadro clnico exigir, medidas gerais devem ser tomadas, como manuteno da estabilidade
hemodinmica, reposio de ferro, correo de desvios ponderais e, se necessrio, apoio
psicoterpico em alguns casos.4

O tratamento tem como objetivo bsico o correto manejo da fase aguda e a tentativa de evitar as
recidivas do sangramento. Deve seguir os seguintes princpios bsicos:

corrigir a anemia aguda ou crnica;

retornar o padro de ciclos menstruais normais;
prevenir a recorrncia do sangramento;
prevenir as consequncias da anovulao a longo prazo.

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Manejo da fase aguda

O manejo da fase aguda depender basicamente da faixa etria, do estado geral da paciente e do
volume de sangramento. Se este resultar em hipovolemia, indica-se o uso de alta dose de estrognio
na paciente jovem e a curetagem, se a paciente possuir fatores de risco para cncer de endomtrio.25

E strognios endovenosos em altas doses promovem rpido crescimento do endomtrio sobre

a superfcie epitelial, estabilizam as membranas lisossomais e estimulam a proliferao
endometrial. Por essa razo, a estimulao por estrognios conjugados (EC) o tratamento
de escolha inicial para o controle do sangramento uterino agudo e profuso em mulheres com
risco de instabilidade hemodinmica.26

Ensaio clnico randomizado em mulheres com sangramento agudo que utilizaram EC 25 mg

endovenoso a cada quatro horas controlou o sangramento em 72% das pacientes em comparao
a 38% das usurias com placebo, tendo diminudo o sangramento em trs horas aps o incio do
tratamento. 13 Nesse regime, o uso de antiemtico frequentemente necessrio pela ocorrncia de
nuseas secundrias ao uso de altas doses de estrognio.27

O sangramento uterino usualmente controlado dentro de 24 horas aps o incio da terapia endovenosa
e deve ser seguido pelo uso de EC por via oral por um perodo de 25 dias para possibilitar uma adequada
reposta hematopoitica. A este, deve-se seguir o uso associado de progesterona com o intuito de
mimetizar um ciclo ao que se seguir um sangramento de tipo menstrual.26

Curetagem uterina pode ser realizada tanto teraputica como diagnstica em pacientes com
sangramentos agudos intensos. Uma limitao do procedimento no tratar a causa da
menorragia, que ir recorrer se no for iniciada outra terapia preventiva no ps-operatrio. 27

Tamponamento da cavidade uterina pode ser feito colocando-se, em seu interior, um cateter
de Folley e enchendo seu balo com 10 ml a 30 ml de lquido. Aps trs horas, metade deste
lquido retirado e, se no houver mais sangramento por uma hora, pode-se retirar a sonda.
Se o sangramento persistir, pode-se manter o balo por um perodo adicional de at 12
horas. 28

E strognios orais em altas doses podem ser oferecidos a pacientes hemodinamicamente

estveis que podem tolerar a terapia oral sem distrbios gstricos. Uma opo o uso de EC
2,5 mg at quatro vezes ao dia durante 21 a 25 dias, seguido de acetato de medoxiprogesterona
(10 mg/dia) por dez dias.26

C
 ontraceptivos orais combinados (COC) com 30 mcg de etinilestradiol, duas a quatro vezes ao
dia, geralmente cessam o sangramento em 48 horas. Pode-se utilizar um esquema com reduo
gradativa das doses, com uso de cinco plulas no primeiro dia, quatro no segundo, trs no terceiro,
duas do quarto e uma plula por dia a partir do quinto dia e por pelo menos mais uma semana

19
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estes esquemas tendem a ser menos efetivos do que os de uso de estrognio isoladamente
porque os progestagnios inibem a sntese de receptores de progesterona.29

P rogestagnios orais como o acetato de medroxiprogesterona 10 mg a 20 mg, duas vezes

ao dia, ou noretindrona 5 mg, uma a duas vezes ao dia, uma opo a ser considerada.29

Agentes antifibrinolticos, como o cido tranexmico utilizado na dose de duas a quatro

gramas ao dia, durante trs a cinco dias, a partir do primeiro dia do sangramento em
alguns estudos reduziu em at 58% a perda sangunea.30,31 O cido aminocapoico (cinco
gramas durante a primeira hora seguido de um grama por hora por oito horas, ou at que o
sangramento esteja controlado) so as drogas mais utilizadas por prevenirem a degradao
da fibrina. Suas aes ocorrem no intervalo de duas a trs horas aps a administrao, e
podem ser mais efetivos que os anti-inflamatrios no esteroides (AINE) no tratamento da
menorragia aguda.32

20
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Manejo na fase de manuteno

Aps o controle adequado da fase aguda do sangramento vaginal, torna-se imperioso a introduo de
medidas que possam garantir melhor regularidade do ciclo menstrual ou at a ausncia completa do
sangramento. Quando se leva em conta as evidncias comprovadas de eficcia, altos nveis de adeso ao
tratamento e o custo benefcio dos mtodos de manejo clnico da fase de manuteno, a histerectomia como
tratamento cirrgico, no deve ser considerada como primeira linha de tratamento.33,34
Sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) um importante procedimento teraputico,
altamente recomendado, que consiste na insero de um dispositivo intrauterino (DIU) medicado
com levonorgestrel, com liberao de 20 mcg/dia por um perodo de 5 anos.35 Este mtodo promove
oligomenorria na maioria das pacientes nos primeiros seis meses, acompanhado de relevante reduo
no fluxo menstrual e amenorria entre 71 a 96% das usurias.36,37 Esta modalidade teraputica pode
representar uma reduo de 60% nas indicaes cirrgicas nos casos de SUA.38
Progestagnio oral pode ser usado em mulheres com menorragia associada a ciclos menstruais
irregulares por insuficincia ltea, no regime de 12 a 14 dias por ms. Entretanto, o uso de
progestagnio oral apenas durante a fase ltea no deve ser recomendado nos casos de aumento
de fluxo menstrual associado a ciclos regulares, pois estudos demonstram que no h diferena
deste regime teraputico quando comparado com AINE, cido tranexmico, danazol e o sistema
intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG).39
Estudo randomizado analisou mulheres com menorragia utilizando progestagnio oral cclico por 21 dias,
ou seja, na fase folicular e ltea, mostrou equivalente melhora do sangramento quando comparado com
usurias de SIU-LNG.36 No entanto, o grau de satisfao das mulheres foi maior nas pacientes com SIU-LNG
(66%) comparado com o progestagnio oral (22%).40
Danazol uma droga que em estudos randomizados se mostra efetiva na reduo de 50% do
sangramento uterino, mas em funo do alto custo e dos efeitos colaterais andrognicos no
recomendado rotineiramente no tratamento das menorragias.41
Contraceptivos orais combinados utilizados em regimes ciclicos mensais, contnuos ou com intervalos
trimestrais, resultam em controle adequado dos sangramentos uterinos. Estudo de reviso sistemtica
comparando o uso de COC, cido mefenmico e naproxeno, mostrou reduo de 43% no fluxo
menstrual com o uso de COC, sendo este percentual superior do que os outros dois grupos.42
Entre as inmeras formulaes contraceptivas estroprogestativas atualmente disponveis, a combinao
de valerato de estradiol e dienogeste em regime dinmico, demonstrou evidente eficcia na reduo do
volume de sangramento quando comparado ao placebo em estudo multicntrico, controlado e randomizado.
Esta modalidade contraceptiva, mostrou ainda, uma reduo de 69,4% do volume sanguneo sustentada
por maior perodo de tempo quando comparada com outros contraceptivos hormonais orais utilizados no
tratamento do SUA.43
Anti-inflamatrios no esteroidais (AINE) tambm produzem diminuio do fluxo menstrual, sendo
que estas redues variam de 16,2% (ibuprofeno), 26,4% (naproxeno), 26,9% (diclofenaco) a
29% (cido mefenmico).44 Os AINE so menos efetivos que o cido tranexmico, e devem ser
administrados com cautela em pacientes com histria de distrbios de coagulao.45
Anlogo do Hormnio Liberador de Gonadotrofina (GnRH) reduz o sangramento menstrual, na
maioria dos casos, na forma de amenorria. Melhores resultados nas pacientes com miomatose
uterina, apresenta importantes efeitos colaterais como sintomas vasomotores perimenopusicos,
nuseas e cefalias.46 ,47
Progestagnios injetveis de depsito quando utilizados como contraceptivos demonstram
importante impacto na reduo do fluxo menstrual, com amenorria de 12 a 47% dos casos.48
Entretanto so raros os ensaios clnicos na literatura que relacionam o uso desta medicao com o
tratamento de menorragia.

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Tratamento cirrgico
Ablao endometrial um tratamento cirrgico conservador efetivo para a hemorragia aguda, que
precede uma conduta radical, como a histerectomia.6 Porm, este procedimento no recomendado
para mulheres que desejam manter a fertilidade.1 Em uma reviso de estudos randomizados,
comparando ablao endometrial e histerectomia para manejo de menorragia, a ablao endometrial
foi associada a menor tempo cirrgico, menor perodo de hospitalizao, menos complicaes e
melhor custo-efetividade comparado com a histerectomia, mesmo quando necessrio a repetio
do procedimento.49
H
 isterectomia um tratamento de exceo para o tratamento da menorragia, possuindo alto ndice
de satisfao das pacientes por ser curativo.12 Por apresentar uma caracterstica teraputica definitiva,
a histerectomia termina por promover um controle do sangramento significativamente maior do
que a ablao endometrial.2,45 Entretanto, a anlise do alto custo deste tratamento cirrgico, tempo
prolongado de afastamento das atividades dirias, risco de infeco e complicaes cirrgicas, torna
a indicao deste mtodo exclusiva para os casos onde todas as outras alternativas teraputicas
apresentaram falhas, e quando as pacientes no desejarem mais ter filhos.50,51
Os tratamentos disponveis para o sangramento uterino anormal e suas respectivas recomendaes podem
ser observados no quadro 3 ao lado.

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Quadro 3 Grau de recomendao e fora de evidncia (GRFE) para o

tratamento da menorragia (SUA), segundo a Associao Mdica Brasileira
(AMB)

TRATAMENTO RECOMENDADO GRFE

SIU-LNG (DIU de levonorgestrel) SIM A

Progestagnios orais na fase ltea SIM (SUA no cclico) A

Progestagnios orais na fase ltea NO (SUA cclico) A

Progestagnios orais por 21 dias SIM A

Ablao endometrial SIM A

Danazol NO A

Contraceptivos orais combinados SIM B

cido tranexmico SIM B

cido mefenmico SIM B

AINE SIM B

Embolizao de miomas SIM (preservar fertilidade) B

Miomectomia SIM (mioma submucoso) B

Histerectomia SIM (falha tratamento) B

Anlogos de GnRH NO B

Progestagnios injetveis SIM C

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Na figura 1 abaixo, pode-se observar o algoritmo da conduta na fase no aguda do sangramento uterino
anormal (menorragia).

HISTRIA CONFIRMADA
DE MENORRAGIA

ANAMNESE, EXAME FSICO

E GINECOLGICO

EXAMES LABORATORIAIS
CRITRIO DA AVALIAO CLNICA

ULTRASSONOGRAFIA
ENDOVAGINAL

Normal Alterado

DISCUTIR AS OPES BIPSIA ENDOMETRIAL

COM A PACIENTE OU HISTEROSCOPIA + BIPSIA
DIRIGIDA

SIU-LNG PROGESTAGNIOS CICLICOS

(DIU LEVONORGESTREL) PLIPO, MIOMA SUBMUCOSO
CONTRACEPTIVO ORAL OU HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
COMBINADO
ANTI-INFLAMATRIOS
NO ESTEROIDAIS
POLIPECTOMIA HISTEROSCPICA
MIOMECTOMIA HISTEROSCPICA

SANGRAMENTO CONTROLADO

SIM NO

ORIENTAES CURETAGEM UTERINA

E CONDUTA MANTIDA ABLAO ENDOMETRIAL
HISTERECTOMIA

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CONCLUSO
A investigao do sangramento uterino anormal deve ser a mais completa possvel, uma vez que,
apesar de no ser o mais comum, algumas doenas graves, como o cncer de endomtrio ou discrasias
sanguneas, podem estar envolvidas. importante que o mdico que esteja assistindo a paciente com
quadro clnico de menorragia realize a anamnese e exame ginecolgico adequados, excluindo doenas
ou causas concomitantes do sangramento vaginal. O sucesso do tratamento, seja ele na fase aguda ou
na fase de manuteno, depende da preciso e da rapidez do diagnstico.

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