LA HEMORRAGIA POSPARTO

DEFINICIN
La hemorragia posparto es el sangrado anormal y excesivo proveniente del sitio de
insercin placentaria, de traumatismos del tracto genital o estructuras adyacentes. Luego
de la salida de la placenta se produce un sangrado fisiolgico que no debe exceder los
500ml aproximadamente. Existen diferentes definiciones de Hemorragia posparto. La gran
mayora hace referencia al volumen de sangre perdido, al estado clnico de la paciente y al
momento de aparicin.
Las definiciones ms utilizadas son las siguientes:
Hemorragia Posparto: Sangrado posparto que excede los 500 ml.
Hemorragia Posparto severa: sangrado vaginal que excede los 1.000 ml.
Tambin se entiende por Hemorragia Posparto: cualquier prdida hemtica posparto que
cause compromiso hemodinmico de la paciente.
A su vez se clasifica en temprana (dentro de las 24 hs. del parto) y tarda.
Muchas mujeres toleran bien una perdida mayor que lo normal, cercana a 500 ml de
sangre, y no sufren repercusin clnica; sin embargo, los efectos varan segn cada mujer.
En el caso de las mujeres anmicas, la prdida de incluso 200 o 250 ml de sangre podra
resultar muy peligrosa.

CAUSAS
Las causas de hemorragia posparto pueden clasificarse en 4 grandes grupos:
Trastornos de la contractilidad uterina.
Restos y adherencias placentarias.
Traumatismos del tracto genital.
Trastornos de la coagulacin.

Una hemorragia posparto puede deberse a varias causas:

- Atona uterina: los msculos uterinos no se contraen tras la expulsin de la placenta, lo que
impide que puedan cerrarse los vasos sanguneos situados en la zona.
- Desgarros del canal del parto: en partos difciles se pueden producir traumatismos
y laceraciones, por lo que es importante revisar el canal del parto tras el nacimiento del
beb. Un sangrado excesivo y de color rojo brillante puede ser signo de la existencia de
desgarros.
- Retencin de restos placentarios: residuos de la placenta pueden quedar adheridos a la
pared del tero, y se produce hemorragia porque ste no se contrae para evitarla. Para
expulsar todos los restos se administra oxitocina.

TRATAMIENTO

Toda paciente en quien se sospecha o tenga una evidente hemorragia posparto suele ser tratada
de la misma manera que cualquier otro paciente con hemorragia. Se evala la efectividad
circulatoria por medio de los pulsos, frecuencia cardaca, presin arterial y el examen de la regin
perineal. A menudo se coloca a la paciente en la posicin de Trendelenburg y se colocan al menos
dos vas intravenosas de calibre suficiente para pasar soluciones cristaloides y una
posible transfusin sangunea.

El tratamiento luego se dirige a solventar las posibles cuatro Ts, pues son las causas ms
frecuentes de hemorragia postparto:

o Tono

La atona uterina debe siempre ser tratada de manera emprica en el comienzo del puerperio. El
masaje uterino suele ser suficiente para estimular las contracciones uterinas y ello, por lo general,
detiene la hemorragia uterina. La mano del examinador se coloca en la porcin
inferior del tero para extraer cualquier tejido remanente o cogulos que puedan estar
preveniendo las contracciones adecuadas. No se acostumbra ejercer presiones excesivas sobre el
fondo del tero, ya que esto puede aumentar el riesgo de inversin uterina. Cuando el masaje es
aplicado con mucha fuerza sobre un tero ya contrado, puede impedir el desprendimiento de la
placenta y puede empeorar el sangrado.

La atona uterina tambin se trata con uterotnicos, que son medicamentos que aumentan las
contracciones uterinas. Se administra oxitocina, un anlogo de la hormona endgena del mismo
nombre, entre 20-40 unidades en 1 litro de Ringer lactato a razn de 600 ml / hora para mantener
la contraccin uterina y controlar la hemorragia. Las ergotaminas, por
ejemplo, ergonovina o metilergonovina (Methergin) se pueden utilizar en lugar de, o con el fracaso
de la oxitocina, a fin de facilitar las contracciones uterinas. Otras alternativas incluyen el 15-metil-
prostaglandina, tambin conocida como carboprost (0,25 mg IM),1 y misoprostol (1 mg por va
rectal), que es un anlogo de prostaglandina E1 de bajo costo, se ha utilizado en varios ensayos
con buenos resultados en el control de la hemorragia postparto tras el fallo de la oxitocina y la
metliergonovina.

o Traumatismos

Si se sospecha una rotura uterina, se emplea un ultrasonido para buscar lquido intra-abdominal, o
una ecografa plvica para evaluar el tejido miometrial en busca de solucin de continuidad y
buscar aire libre peritoneal. Ocasionalmente se administran antibiticos de amplio espectro y un
plan emergente para la laparotoma con un ginecoobstetra o un cirujano general para la
reparacin de un tero desgarrado.

En caso de encontrarse laceraciones o hematomas, con la presin directa puede ayudar a

controlarse la hemorragia. El sangrado perineal, vaginal y laceraciones cervicales activas deben
ser reparadas. Si el sangrado proviene del tero, puede ser detenido con el taponamiento de la
cavidad uterina. Esto puede lograrse mediante la introduccin de una toalla vaginal o una gasa
absorbente en la cavidad uterina. Alternativamente (y suelen ser ms fciles), se usa el globo de
Bakri o de Blakemore, los cuales se introducen en el tero e infladas. El baln debe llenarse con la
mayor cantidad posible de solucin salina para producir suficiente taponamiento. Es importante
que el envase se coloque en el tero en vez de en la vagina. Si estos dispositivos no estn
disponibles, una sonda Foley con un globo amplio (30 ml o ms) puede ser introducido en el
segmento uterino inferior.

Los hematomas no deben ser manipulados si no se han extirpado. Sin embargo el aplicar presin
leve y continua puede prevenir la expansin de un hematoma. En la mayora de los casos, las
pacientes son hospitalizadas bajo el cuidado de un obstetra.

o Retencin de tejido placentario

Si se identifica la retencin de tejido placentario en el tero, se planifica de inmediato para su

extraccin manual. Ellos suele completarse al insertar la mano del examinador envuelta en gasa
hasta el interior del tero con el fin de hacer un leve barrido por la cavidad uterina interna y
remover con ciudad los fragmentos placentarios que estn an adheridos. Por lo general, es un
procedimiento incmodo y doloroso para la paciente. A menudo se suele administrar
un analgsico que ayude a tolerar el dolor. En casos de placenta accreta, se corrige con
laparotoma en la sala de operaciones.

o Trombosis
Si el hemograma y los estudios de coagulacin muestran evidencia de trastornos
de la coagulacin antes del parto, los especialistas dirigen el final del embarazo de acuerdo con
las necesidades de coagulacin de la paciente. Una anemia severa puede requerir una transfusin
sangunea. Para la trombocitopenia puede que se transfundan plaquetas. El plasma fresco
congelado se emplea cuando hay deficiencias de los factores de la coagulacin.

LA EPISIOTOMA
DEFINICION

La episiotoma es un procedimiento quirrgico que comprende el corte del perineo (piel y

msculos entre la vagina y el ano) durante el trabajo de parto para agrandar el canal vaginal. Este
procedimiento se realiza con tijeras o con un bistur y requiere sutura despus.

Segn Mardsen Wagner, Ex Director del Departamento de Salud Materno-Infantil de la OMS la

episiotoma nunca es necesaria en ms del 20% de los partos. La ciencia ha constatado que causa
dolor, aumenta el sangrado y causa ms disfunciones sexuales a largo plazo. El ndice de
episiotomas del 89% en Espaa constituye un escndalo y una tragedia. Es decir, que de 100
parturientas, 70 son innecesaria e injustamente agredidas.

La episiotoma es una herida en una parte muy delicada del cuerpo. Algo doloroso, que durante
los primeros das tras el parto nos dificulta andar, sentarnos, agacharnos y por tanto atender
adecuadamente a nuestro beb recin nacido. Al estar cerca de la vejiga y el ano puede ocurrir
que se infecte, y en ocasiones los puntos se sueltan, complicndose la cicatrizacin de la herida.
La cicatriz dificulta la recuperacin del tono plvico (se trata de una zona callosa que pierde su
elasticidad para siempre) lo que puede ser la causa de la existencia de prdidas de orina y que
meses despus an nos puede impedir tener una vida sexual satisfactoria.

Puede ocasionar tambin problemas no slo de tipo fsico sino tambin de carcter psicolgico,
por lo que es una intervencin que no debera ser realizada a la ligera, si no nicamente cuando
sea necesaria y previo consentimiento informado de la mujer.
 TIPOS DE EPISIOTOMA

La incisin de la episiotoma mide entre uno y tres centmetros y puede ser central o mediolateral.
La central va en vertical desde la vagina hacia el ano, y la mediolateral, desde la vulva hacia un
lado u otro del perin, en lnea oblicua. La eleccin depende del mdico.

Segn Tubo, la central sangra menos y la recuperacin es menos dolorosa y ms rpida, pero
existe el riesgo de que se prolongue el desgarro hacia el recto y ocasionar importantes lesiones.
Por eso la ms usada es la mediolateral, aunque sea algo ms molesta para la mujer. La mam
no nota dolor cuando le hacen la episiotoma, pero s durante la cicatrizacin.

COMPLICACIONES

Hay algunos riesgos al someterse a una episiotoma. Debido a los riesgos, las episiotomas no son
tan comunes como solan ser. Los riesgos abarcan:

- El corte puede desgarrarse y aumentar de tamao durante el parto. El desgarre puede

llegar hasta el msculo alrededor del recto o incluso hasta el recto mismo.
- Puede haber ms hemorragia.
- El corte y los puntos de sutura pueden infectarse.
- Las relaciones sexuales pueden ser dolorosas durante los primeros meses despus del
nacimiento.
- Algunas veces, una episiotoma puede ser til incluso con los riesgos
- Muchas molestias que aparecen tras una episiotoma o una cesrea son normales, pero
otras no. Te contamos los problemas ms frecuentes en uno y otro caso.

TRATAMIENTO

La cura de los puntos de la episiotoma

La zona debe estar bien limpia y seca, por lo que cada vez que vayamos al bao habremos de
lavar la zona con agua fresca y secar con pequeos toques de toalla (de delante hacia atrs) o al
aire con un abanico o con el secador en funcin de aire fro.

No hay que usar aire caliente para que no proliferen las bacterias, ni tampoco hay que frotar la
zona para no irritar las heridas, ni secar de atrs hacia adelante porque podran desplazarse
bacterias del ano hacia la herida.

Adems dos veces al da se puede lavar la zona con agua hervida ya tibia y sal gorda. Si se puede,
es bueno dejar la zona al aire durante unos minutos.

Para que no proliferen bacterias tambin hay que cambiar frecuentemente la compresa postparto,
especial de las llamadas tocolgicas. Estas compresas son de fibras de algodn natural, sin
plsticos que no dejan transpirar la zona y se pueden pegar a los puntos. No se deben utilizar
tampones al menos hasta la primera regla.
 CESAREA
DEFINICION

La Cesrea es una intervencin quirrgica que se emplea para lograr el nacimiento del feto
cuando este no puede o no debe ser llevado a cabo por va vaginal. Este procedimiento data
desde la antigua Roma, en donde una ley conocida como Lex Caesarea estableca que deba ser
efectuada en las mujeres que fallecan en fases avanzadas del embarazo con la finalidad de salvar
la vida del feto.

La decisin de practicar una cesrea puede llevarse a cabo antes de que se inicie el trabajo de
parto o incluso durante el mismo.

Por lo general se plantea llevar a cabo una cesrea cuando existe desproporcin feto plvica, en
esta condicin los fetos son muy grandes para poder pasar por el canal del parto, esto ocurre en
mujeres muy delgadas o con pelvis estrechas o en los casos de fetos voluminosos producto de la
diabetes gestacional.

CAUSAS

Hay muchos motivos posibles para que el parto por cesrea sea la mejor opcin o la nica viable.
En ocasiones, los motivos son inexorables, es decir, es imposible llevar a cabo el parto por va
vaginal; pero tambin hay algunos motivos que son relativos y que, por tanto, solo son factores de
riesgo que hacen recomendable realizar una cesrea. La decisin final depende del mdico y de la
madre, y ambos tienen que valorar los peligros que tiene el parto vaginal, y las consecuencias de
realizar una cesrea.

Para poder sealar algunos de los motivos ms importantes y frecuentes que indican la
conveniencia de una cesrea, se van a dividir segn afectan a la madre, al beb y, finalmente,
desde un punto de vista mixto.

- Motivos que afectan a la madre

Hay situaciones en las que una cesrea es un beneficio claro para la madre, frente a la opcin del
parto vaginal. Por ejemplo, las mujeres enfermas del corazn se exponen a grandes riesgos en un
parto vaginal. Tambin puede indicarse una cesrea si hay un tumor en el cuello uterino u otro
lugar que dificultara el paso del feto hacia el exterior, o cuando existe una desproporcin evidente
entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis de la madre.
 Cuando no es el primer parto, y la madre ha tenido cesreas anteriores u otra
intervencin quirrgica en el tero (como una miomectoma), tambin puede ser ms conveniente
el parto por cesrea, con el fin de evitar una posible rotura uterina.

- Motivos que afectan al beb

Ms de la mitad de las cesreas se deben a algn motivo relacionado con el beb. Hay muchas
circunstancias en las que el parto vaginal supone un peligro para el feto, las ms importantes son:

Prdida de bienestar fetal: en ocasiones, el interior del tero ya no es un lugar seguro y

cmodo para el beb, principalmente porque no le llega suficiente oxgeno y nutrientes. En un
parto vaginal esta situacin empeorara an ms. Las nuevas tecnologas detectan mejor que
antes estas alteraciones, lo que permite decidir en cualquier momento si es necesario extraer al
beb del modo ms rpido, que es la cesrea.

Presentacin de nalgas: aunque se puede realizar un parto vaginal si el beb viene de

nalgas, muchos mdicos prefieren realizar una cesrea y evitar as los riesgos aadidos que
supone un parto de nalgas.

Bajo peso: es posible que un parto vaginal resulte demasiado traumtico para los fetos de
menos de 15 kilogramos y que el parto por cesrea sea la mejor opcin. Sin embargo, todava no
se sabe con seguridad si esto es as.

Malformaciones fetales: en ocasiones el cuerpo del beb est deformado y su paso a travs
de la vagina podra ser demasiado complicado o imposible. Gracias a la ecografa se pueden
observar estas alteraciones y realizar una cesrea para extraerlo.

Muertes fetales previas.

TIPOS

Hay varios tipos de cesreas:

- La incisin clsica es longitudinal en la lnea media, lo que permite mayor espacio para el
parto. Se usa rara vez, porque es ms susceptible de complicaciones.
La ms comn hoy en da es la del segmento inferior, en la cual se hace un corte
transversal justo por encima del borde de la vejiga. La prdida de sangre es menor y la
reparacin ms fcil.
- Una cesrea histerectoma es el parto mediante cesrea y posterior extraccin del tero,
que se puede realizar en casos de sangrado intratable o cuando la placenta no se puede
separar del tero.

Algunas veces se han practicado otros tipos, como la extraperitoneal.

COMPLICACIONES

Una cesrea es un procedimiento seguro y la tasa de complicaciones serias es muy baja. Sin
embargo, ciertos riesgos son ms altos despus de una cesrea que despus de un parto vaginal
y abarcan:

- Infeccin de la vejiga o el tero.

- Lesin a las vas urinarias.
- Hemorragia promedio ms alta. La mayora de las veces, no se necesita una transfusin,
pero el riesgo es mayor.
 - Una cesrea tambin puede causar problemas en futuros embarazos
y comprende un riesgo mayor de:
- Placenta previa.
- Placenta que crece dentro del msculo del tero y tiene problema para separarse despus
de que el beb nace (placenta adherida).
- Ruptura uterina.
- Estas afecciones pueden llevar a que se presente sangrado profuso (hemorragia), lo cual
puede requerir transfusiones de sangre o la extirpacin del tero (histerectoma).

TRATAMIENTO

PREPARTO:

Comienza desde el momento en el que se est embarazada, aunque se sepa que va a terminar
siendo cesrea. Se ha demostrado que pacientes que tienen una buena postura y realizan
actividades como pilates para embarazadas, su recuperacin posparto es ms rpida.

La preparacin al parto sera similar que en los casos de parto vaginal, con la nica diferencia de
no realizar un trabajo de pujos en aquellos casos de cesrea programada cuando se sabe antes de
la semana 36.

POSTPARTO de CESREA:

Primeros das:

Una vez se retiren las grapas, se deben dar masajes al lado de la cicatriz con los dedos paralelos
a ella. Se puede aplicar aceite de rosa de mosqueta o rico en vitamina E.

Realizar espiraciones profundas abdominales e ir adoptando progresivamente una posicin de

prono o boca abajo hacia esfingue.

Realizar contracciones del transverso abdominal en varias posturas que no sean dolorosas, como
el decbito lateral y la cuadrupedia, solo solicitndolo al soltar el aire.

A las tres semanas es importante acudir al fisioterapeuta ginecolgico para que te realice una
valoracin e iniciar el siguiente tratamiento:

Masaje miofascial en cicatriz.

Osteopata visceral para liberar adherencias.

Induccin miofascial.

Ejercicios de control motor lumboplvico.

LEGRADO UTERINO
DEFINICION
El Legrado o curetaje, en ciruga, consiste en el uso de una legra o cureta para eliminar
tejido del tero mediante raspado o cucharillado. Puede ser utilizado para obtener una
biopsia de una masa para determinar si es un legrunoma, neoplasia, u otra clase de tumor.
Puede ser tambin utilizado paliativamente para reducir masas en muchos lugares tambin
se usa para realizar un aborto quirrgico dentro de los primeros 3 meses o como
tratamiento tras un aborto espontaneo. Suele formar parte de la operacin denominada
 como Dilatacin y Curetaje, y a menudo se usa como trmino
equivalente de dicha operacin.

En ginecologa la Dilatacin y Legrado (D y L) es un procedimiento que se realiza a ciegas

en que tras la dilatacin del canal cervical con un especulo se procede a la limpieza de la
cavidad uterina. Luego se extrae el tejido endometrial para su examen.
Este procedimiento debe realizarse en hospitales o clnicas y requiere de anestesia local o
general (dependiendo de las condiciones particulares de cada caso).

CAUSAS

Causas para someterse a un legrado uterino

Las mujeres que necesitan someterse a este tipo de operacin son generalmente mayores de 40
aos, ya que una de las principales causas para necesitar de un legrado uterino tiene relacin con
la menopausia. En el resto de los casos tiene que ver con irregularidades durante los ciclos
menstruales o en las relaciones sexuales, con sangrados intermitentes o manchado escaso,
provenientes de trastornos hormonales o enfermedades benignas del cuello del tero.

Tambin se practica para eliminar los restos uterinos que no se expulsan tras un aborto
espontneo, aunque en la mayora de los casos estos son expulsados en la siguiente
menstruacin. Esto es necesario ya que de otra manera se pueden dar infecciones internas.
Tambin se pueden realizar legrados para detener un embarazo de manera voluntaria, eliminando
as el embrin junto a parte del endometrio. En cualquiera de los casos, se recomienda recurrir a
este mtodo solo si ocurre durante las doce primeras semanas de gestacin.

El legrado tambin sirve para tratamientos de miomas y plipos endometriales, que surgen como
crecimientos anormales del endometrio hacia la cavidad uterina.

A veces tambin se realizan tras el parto para eliminar restos de placenta.

TIPOS

Existen dos tipos de legrado:

- Ginecolgico: el legrado se realiza como parte del estudio de una mujer que tiene reglas
abundantes o irregulares, o que ha sangrado tras la menopausia.
- Obsttrico: el legrado se realiza para evacuar los tejidos residuales de la matriz en caso de
aborto o tras un parto, cuando quedan restos de placenta.

COMPLICACIONES

Ningn procedimiento mdico o quirrgico est completamente libre de riesgo, pero las
complicaciones tras un legrado son raras. Dichas complicaciones pueden ser:

En mujeres recin paridas existe un riesgo, aunque pequeo, de perforar el tero (perforacin
uterina) debido a que la pared de esa matriz est muy dbil.

En ocasiones, puede quedar tejido dentro de la matriz (evacuacin incompleta). Este tejido puede
no ocasionar complicaciones, pero a veces provoca hemorragia o infeccin por lo que es necesario
realizar un nuevo legrado.

Los riesgos en una mujer no gestante son muchos menores, aunque tambin se puede producir
una perforacin uterina.