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Guia de Prctica Clnica

C AVE AZUL ..,


NFERMEDAD .
HIPERTENSIVA ,
D L EMB_ARAZ()

UA DE PRCTICA .
C NICA BASADA
N EVIDENCIAS

EsSalud
--- -.. ., . EsSalud
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS
SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES

CLAVE AZUL

ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA
DEL EMBARAZO

GUA
DE PRCTICA
CLNICA
BASADA EN
EVIDENCIAS

2014
EsSalud

AUTORES:
DRA. GLORIA SOLEDAD RIESCO DE LA VEGA
DR. FERNANDO LUIS RAMREZ CASTRO
DRA. MARA ELVIRA CRDOVA HURTADO
DRA. GLADYS NADIESCHKA CALDERN LPEZ
DR. EFRAN LPEZ AYALA
DRA. CARLA PAOLA VILA VENEGAS

TTULO ORIGINAL: CLAVE AZUL: "ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO"


GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD


GERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS
SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES
COMIT NACIONAL DE ANLISIS DE MORTALIDAD MATERNA
Av. Domingo Cueto N 120-8vo piso- Lima 11-Per

DERECHOS DEL AUTOR


Copyright@2014. EsSalud
Queda hecho el depsito que previene la Ley
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ni ngn mtodo grfico,
electrnico o mecnico, i ncluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o
alimentacin de datos, sin permiso previo de la Gerencia de Divisin de Prestaciones-de-EsSalud.
EsSalud

PRESIDENTA EJECUTIVA
DRA. VIRGINA BAFFIGO TORRE

GERENTE GENERAL
SR. MIGUEL ANGEL LA ROSA PAREDES

GERENTE CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD


DRA. ADA PASTOR GOYZUETA

GERENTE DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS


DR. LUIS MIGUEL LPEZ LEN

SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES


DRA. ELIZABETH ZEVALLOS SNCHEZ
EsSalud

1.

PARTICIPANTES EN LA VALIDACIN
RED ASISTENCIAL REBAGLIATI
DRA. VLCHEZ PIEDRA, JESS MARA
DR. HERRERA DELGADO , RAFAE L ELOY
DR. PONCE URPI , LUIS
DR. BERNAL REJAS, CESAR AUGUSTO
DR. CASTILLO MENDOZA, MARTN
RED ASISTENCIAL ALMENARA
DR. ALEGRA GUERRERO, RAL CESAR
DR. QUISPE CASTILLEJO, LUIS
RED ASISTENCIAL SABOGAL
DRA. CAMPOS SALVADOR, ALEJANDRA JAMNEL
DRA. MADALENGOITIA RANGEL, BLANCA MARA G.
DRA. RAMOS MENDOZA, ROSARIO DE FTIMA
DR. ROJAS VALENC IA, EDUARDO

Agradecemos a todos los mdicos que participaron e n la validacin por sus aportes y comentarios.

Un reconocimiento especia l al DR. JOS PACHECO ROMERO como experto en el tema, por su
t iempo y valiosa colaboracin.
EsSalud

~ EsSalud
RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N 8O-GCPS-
ESSALUD-2013

Urna, r19 JUL 2013

VISTAS:

La Carta N 297 -GPH-GCPS-ESSALUD-2013 y el Informe Tcnico N 17 -GPH-GCPS- .


ESSALUD-2013, de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias de.la Gerencia Central de
Prstacones de Salud, eleva el documento "documento Gua de Prctica Cllnica Basada
en Evidencias "CLAVE AZUL: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo", para
aprobacin.

CONSIDERANDO:

Que, el inciso e) del articulo 2 de la Ley N 27056 - Ley de Creacin del Seguro Social
de Salud {EsSalud) - establece como una de sus funciones, el formular y aprobar sus
,.,~ reglamentos internos, as! como otras normas que le permitan ofrecer sus servicios de
l 0
\J ) manera tica, eficiente y competitiva ;

-,;~--;~f} Que, mediante la Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 230-PE-ESSALUD-2008, del 20


._~
,. s~ de mayo de 2008 se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y
Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, comprendiendo entre sus
unidades orgnicas de linea a la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud;
~~wr~ ,,
(l" :-1"8\
\~.,. :::?,i.i'
1
E.
~lQue, mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 366-PE-ESSALUD-2010 de fecha
. 20 de agosto de 2010, se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin
:, ' y Funciones de ESSALUO, considerando a la Gerencia Central de Prestaciones de Salud
' !tY-o como rgano de Lnea de la Gerencia General;

Que, mediante el referido Reglamento de Organizacin y Funciones de la Gerencia


Central de Prestaciones de Salud,. en el articulo 1 se establece la funcin rectora y
normativa del Sistema de Salud, y en el articulo 4 literal b, la de formular y proponer a los
rganos Desconcentrados la ejecucin de acciones de prevencin, promocin, fomento y
recuperacin y rehabilitacin de la salud;

Que, mediante Resolucin de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N 13-GCPS-


2013 se aprueba fa constitucin del Comit Nacional de Anlisis de la Mortalidad
Materna, que tiene en su Plan de Trabajo la elabracin, validacin y publicacin de las
Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencias para la Estrategia Clave Roja Clave
Azul;

Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegacin conferida;

SE RESUELVE:

1. APROBAR, las Gulas de Prctica Clnica Basadas en Evidencias "CLAVE AZUL:


Enfermedad Hipertensiva del Embarazo", de la Estrategia Clave Roja Clave
Azul, que forma parte de la presente Resolucin.
EsSalud

RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SAL.UD N


GCPS-ESSALUD-2013

AUTORIZAR, a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias supervisar la


difusin, implantacin y evaluacin de la Gua de Prctica Clnica aprobada
en la presente Resolucin.
3. ENCARGAR, a la Gerencia de Control de Prestaciones de Salud realizar las
actividades de monitoreo y control correspondiente al mbito de su competencia.

DISPONER, que los Gerentes y Directores de las Redes Asistenciales adopten las
medidas de gestin pertinentes para la aplicacin e implementacin del documento
tcnico aprobado con fa presente Resolucin. y Contratadas.

REGSTRESE Y COMUNiQUESE

~
E~SAroFIEL DEL
Social ORIGINAL
de Salud

.... ..~:.JJ)M~...2D13..
JO ARLOS OARCIA HERBOZO
EDATARtO SUPLENTE
Gel'IIRW c.stu~, de PtestadOl1fi de StktCI R S, '11 GCPS-ESS Alll0-2011
-. _ ESSAI.UO
Gua de Prctica Clnica Basada en Evjdencias
EsSalud

INDICE

CDIGO CIE X 8

PRESENTACIN 10

l. INTRODUCCIN 12

11. OBJETIVOS , DEFINIC IN DEL PROBLEMA Y POBLACIN OBJETIVO 12

111. MANEJO - ACTIVIDADES DE PROMOCIN , PREVENCIN Y DETECCIN 13

IV. HIPERTENSIN GESTACIONAL 18

v. PREECLAMPSIA LEVE 19

VI. PREECLAMPSIA SEVERA 22

VII. ECLAMPSIA 28

VIII. SNDROME HELLP 30

IX. FLUJOGRAMAS 33

X. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 35

XI. NIVELES DE ATENC IN 36

XII. ANEXO: KIT CLAVE AZUL 37

XIII. ANEXO: COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES 38

XIV BIBLIOGRAFA 39

7
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
CLAVE AZUL
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

CODIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE 1O)

EDEMA, PROTEINURIA Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO, EL PARTO Y


EL PUERPERIO (010-016)

HIPERTENSIN PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL


010
PUERPERIO
HIPERTENSIN ESENCIAL PREEXISTENTE QUE COMPLI CA EL EMBARAZO, EL
010.0
PARTO Y EL PUERPERIO
ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL
010.1
EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL
010.2
EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
ENFERMEDAD CARDIORRENAL HIPERTENSIVA PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL
010.3
EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
O10.4 HIPERTENSIN SECU NDARIA PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL
PARTO Y EL PUERPERIO
HIPERTENSIN PREEXISTENTE NO ESPECIFICADA, QUE COMPLICA EL EMBARAZO,
010.9
EL PARTO Y EL PUERPERIO
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS PREEXISTENTES, CON PROTEINURIA
011
AGREGADA
EDEMA Y PROTEINURIA GESTACIONALES [INDUCIDOS POR EL EMBARAZO] SIN
012
HIPERTENSIN

012.0 EDEMA GESTACIONAL

012. 1 PROTEINURIA GESTACIONAL

012.2 EDEMA GESTACIONAL CON PROTEINURIA

HIPERTENSIN GESTACIONAL [INDUCIDA POR EL EMBARAZO] SIN


013
PROTEINURIA SIGNIFICATIVA
HIPERTENSIN GESTACIONAL [INDUCIDA POR EL EMBARAZO] CON
014
PROTEINURIA SIGNIFICATIVA

014.0 PREECLAMPSIA LEVE

014.1 PREECLAMPSIA SEVERA

0 14.9 PREECLAMPSIA, NO ESPECIFICADA

8
ua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud

O 15 ECLAMPSIA

015 .0 ECLAMPSIA EN EL EMBARAZO

015.1 ECLAMPSIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

015 .2 ECLAMPSIA EN EL PUERPERIO

015. 9 ECLAMPSIA, EN PERIODO NO ESPECIFICADO

016 HIPERTENSIN MATERNA, NO ESPECIFICADA

9
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
CLAVE AZUL
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

PRESENTACIN
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada por los mdicos Gineco-obstetras integrantes
del Comit Nacional de Anlisis de la Mortalidad Materna de EsSalud bajo la coordinacin
de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y validada por consenso de mdicos de
los principales hospitales de EsSalud en Lima. Los autores han hecho un esfuerzo por
asegurarse que la informacin contenida en la Gua sea completa y actual, con evidencias
y recomendaciones. De otro lado, declaran no tener conflicto de i ntereses.

La Metodologa empleada para la elaboracin de la presente Gua de Prct ica Clnica se


bas en la bsqueda sistemtica de la evidencia cientfica ms relevante sobre el tema
en bases de datos electrnicas , a travs de la palabra clave (MeSH) en PubMed Medline.
La estrategia se enfoc a la localizacin de guas de prctica clnica (GPC) y revisiones
sistemticas (RS) o metanlisis (MA) como fuentes secundarias de informacin.

La metodologa aplicada en la elaboracin de est a gua se acerca ms a la alternativa de


adaptacin, al tomar co mo punto de partida las recomendaciones de guas de prctica
clnica ya elaboradas, o de otras fuentes secundarias basadas en la evidencia para
formular recomendaciones que puedan aplicarse en nuestro medio.

Se abarcaron los temas de identificacin de riesgo, diagnstico temprano y t ratamiento


farmacolgico y no farmacolgico. Se abordaron las intervenciones de in t ers ,
particularmente en las que existe mayor variabilidad en la prct ica clnica y que tienen el
potencial de provocar mayor repercusin en los resultados de la morbilidad y mortalidad
mat erna y perinatal.

Para la se leccin de las guas de prct ica clnica y otros documentos de inters relevantes,
se revisaron los resmenes en espaol , i ngls y portugus, utilizando como primer filtro el
cumplimien t o de t res cri terios preest ablecidos:
a) Publicacin reciente.
b) Contar con un sealamien t o explcito de la calidad de la evidencia disponible y de su
vncu lo con el grado de fortaleza de las recomendaciones,
e) Con un acotamiento completo de las fuentes de informacin utilizadas.

La bsqueda complementaria se restringi para cubri r especficamente el periodo a partir


del cual se requera actualizar la informacin de las guas, o si fuera el caso, el aspect o
especifico del tema que no fue cubierto en ellas.

La metodologa utilizada para formular las recomendaciones y decisiones finales, tom


como punto de partida las recomendaciones de las guas de prctica clnica internacionales
basadas en la evidencia disponible sobre el tema. Se adaptaron y modificaron parcialmente
las guas , tomando en cuenta la fact ibilidad de ser aplicadas en nuestro pas, identificando

10
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidendas
EsSalud
las barreras que puedan existir para su implantacin. La redaccin final se resolvi por
consenso simple entre todos los integrantes.

Para la clasificacin de las evidencias y las recomendaciones, se tom en cuenta "La Escala
Modificada de Shekelle y Colaboradores", que para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos del I al IV y las letras a y b. En la fuerza de la Recomendacin
usa las letras maysculas de la A a la D.

ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Categoria de la Evidencia Fuerza de la Recomendacin


la. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorizados. A. Directa)lente basada en
lb. Evidencia de por lo menos un estudio clnico evidencia categora 1.
controlado aleatorizado.
lla. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en
controlado no aleatorizado. evidencia categora
llb. Al menos otro tipo de estudio cuasi 11 o recomendaciones
experimental o estudio de cohorte. extrapoladas de evidencia 1.

111. Evidencia de un estudio descriptivo


c. Directamente basada en
evidencia categora 111
no experimental, tal como estudios
o en recomendaciones
comp~r~Hvos, estudios de correlacin,
extrapoladas de evidencias
casos y controles y revisiones clnicas.
categoras I o 11.
D. Directamente basadas en
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, evidencia categora IV
opiniones o experiencia clnica de o de recomendaciones
autoridades en la materi a o ambas. extrapoladas de evidencias
categoras II o 111.

Estas guas de prctica clnica, han sido elaboradas para orientar y recomendar la
eleccin de conductas y procedimientos para facilitar la toma de decisiones, pudiendo
haber variaciones segn cada caso individual y la capacidad resolutiva de cada centro
asistencial.

Durante la validacin, estas guas fueron sometidas a la evaluacin AGREE, resultando muy
recomendadas en el 85% y recomendadas con cambios en un 15%; habindose realizado
los cambios sugeridos.

11
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
CLAVE AZUL
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

l. INTRODUCCIN

La Organizacin Mundial del al Salud, ha considerado a la Enfermedad Hi pertensiva del


Embarazo, como un problema de salud pblica, por su alta morbi -mortalidad materna y
perinatal. En el Per es la segunda causa de mortalidad materna luego de la hemorragia,
mientras que en EsSalud es la primera causa de muerte materna directa .
La Estrategia Clave Azul desde su i mplement acin en el ao 2006 , ha logrado a t ravs de la
estandarizacin en el diagnstico y manejo de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
(EHE) , una disminucin de la letalidad por esta enfermedad en 50%, de 2 a 1 x mil casos;
mientras que la mortalidad perinatal por EHE ha disminuido de 31.5 a 19.9 x mi l.
Este hecho obliga a continuar con los esfuerzos para evitar las complicaciones y la muerte
por EHE , a t ravs de una gua de manejo que muestre niveles de evidencia cientficos que
estimulen su uso .
Por otro lado, en los ltimos aos el ingreso de nuevo personal asistencial (mdicos
especialistas y generales, obstetrices y enfermeras) ha derivado en manejos diferentes a
los establecidos; por lo que la difusin, capacitacin y monitoreo de la presente guia es
impresci ndible a fin de no retroceder en los logros ya obtenidos.

11. OBJETIVOS, DEFINICIN DEL PROBLEMA Y POBLACIN OBJETIVO

A. OBJETIVOS
1) Detectar en forma precoz y oportuna la EHE .
2) Estandarizar la deteccin , diagnstico , tratamiento y seguimiento de
las pacientes con cada una de las formas de Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo
3) Evi t ar progresin a las formas severas mediante tratamiento ptimo y
oportuno .
4) Lograr un recin nacido en las mejores condiciones posibles .
5) Manejar a la paciente con EHE, de acuerdo al nivel resolutivo del centro
asistencial refiriendo los casos perti nentes al nivel superio r en condiciones
adecuadas.

B. DEFINICION DEL PROBLEMA


La Hi pertensin es uno de los t rast ornos ms comunes durante el embarazo. 1
La Enfermedad Hipertensiva del Embarazo est definida como un conjunto
heterogneo de entidades patolgicas , cuyo denominador comn es un i ncremento
de la presin arterial durante el embarazo, parto o puerperio.
El trmino Enfermedad Hipertensiva del Embarazo es usado para describi r un

1
Baha M Si bai, MD; Caroti ne L Stella , MD , WWW. AJOG .org 2009

12
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
amplio espectro de trastornos en pacientes que podran tener solamente una
elevacin moderada de la presin arterial o hipertensin severa, con disfuncin
de varios rganos; dentro de esta patologa se incluyen hipertensin gestacional,
preeclampsia, eclampsia y sndrome HELLP, Hipertensin crnica con preeclampsia
sobre agregada.
Hay que considerar que como en todas las patologas existen tambin casos
atpicos que podran darse antes de las 20 semanas y las que inician despus
de las 48 horas post parto, adems de aquellas que tienen signos y sntomas de
preeclampsia sin hipertensin o proteinuria.
Las alteraciones hipertensivas que acompaan al embarazo determinan una
complicacin obsttrica frecuente y de notable morbi-mortalidad materna y .
peri natal. Adems es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar _de los grandes
esfuerzos para su con t rol , con la bsqueda de medidas preventivas. Sin embargo ,
el pronstico es susceptible de modularse mejorando el diagnstico temprano.

C. POBLACIN OBJETIVO
Todas las mujeres en edad reproductiva , titulares y derechos habientes, as como
las pacientes no aseguradas que se atienden en ESSALUD.

111. MANEJO - ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN

PREVENCIN PRIMARIA (Prevencin en no gestantes)


1. Exposicin al esperma : se recomienda uso inicial de condn por 6 meses hasta
descarte de VIH (periodo de ventana) , luego cambio de mtodo anticonceptivo a
otro que no sea de barrera, por lo menos 12 meses, tanto en nulparas como en
multpar,as que cambian de pareja. NE: 1112
2. Obesidad / resistencia a la insulina: mujeres con ndice de masa corporal > 29
deben recibir tratamiento antes de salir embarazada. NE:111
3. En pacientes con enfermedades de fondo con mayor riesgo para desarrollar EHE
que no han completado la fecundidad deseada, brindar mtodos anticonceptivos
temporales hasta estabilizarla, de acuerdo a opinin de su mdico tratante. NE:111
4. Mtodo anticonceptivo definitivo: brindar acceso para ligadura de trompas o
vasectoma: NE: 111
a. Mujeres con antecedente de embarazos con HIE grave.
b. Mujeres con antecedentes de nefropatas, cardiopatas , HTA crnicas ,
diabticas, lpicas, etc.
c. Purperas mediatas de parto vaginal o durante el intraoperatorio de cesrea
con di agnstico de HIE.

PREVENCIN SECUNDARIA
Solo es posible si existe :
1) Conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos
2) Disponibilidad de mtodos de deteccin precoz: (considerar posibilidad de falsos
positivos y falsos negativos)

2 Barton JR , Sibai BM. Prediction an Prevention of recurren t preeclampsia. 0bstet Gynecol 2008; 112:359-372.

13
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
FACTORES DE RIESGO
Factores preconcepcionales:
a. Nuliparidad / primipaternidad / multiparidad con cambio de pareja.
b. Exposicin limitada al esperma: gestantes adolescentes, inseminacin con
donador.
c. Varn que tuvo pareja anterior con Hipertensin inducida por el embarazo.
d. Embarazo previo con Hipertensin inducida por el embarazo, Restriccin del
crecimiento intrauterino, Desprendimiento prematuro de placenta. NE: 1I-a. 3
e. Gestante aosa( > a 35 aos).NE:ll-a 6
f. Periodo intergensico mayor a 1O aos. NE: 11-b. 6
g. Periodo int ergensico menor a 2 aos. NE II-b. 6
h. Historia familiar de hipert ensin. Antecedente de Preeclampsia en mad re o
hermana. NE 11 -2. 6
i. Gestacin con donacin de ovocitos.
j. Hipertensin crnica y/o enfermedad renal. NE 11-a. 6
k. Obesidad (IMC > 29)/ resist encia a la i nsulina/ bajo peso de la madre al nacer/
ganancia ponderal > 0,5 kg por semana.
l. Diabetes mellitus. NE II- b 6
m. Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos. Trombofilia.Lupus. NE II-a. 6
n. Desventaja socio -econmica (nutricin inadecuada, pobreza , deficiente
educacin, exceso de trabaj o fsico, estrs laboral o familiar).

Factores asociados al embarazo: (que proporcionan mayor probabilidad para el


desarrollo de Preeclampsia) NE: 11-a. 6
a. Embarazo mltiple.
b. Restriccin del crecimiento intrauterino.
c. Anomalas congnitas estructurales.
d. Polihidramnios.
e. Anomalas cromosmicas.
f. Hidropesa fetal.
g. Infeccin del tracto urinari o.
h. Enfermedad del trofoblasto.
i . Diabetes gestacional.

3) Disponibilidad de mtodos de deteccin precoz: (considerar posibilidad de falsos


positivos y falsos negativos).
a. Incremento de la presin arterial diastlica en el segundo tri mestre.
b. Increment o excesivo de peso materno
c. Incremento de cido rico.
d. Proteinuria positiva en tira reactiva.
e. Flujometra Doppler de arterias uterinas: incremento del ndice de pulsatilidad
por encima del percentil 90 entre las 11 y 14 semanas, repetir entre las 18 a 24
semanas. Predice formas severas de EHE. Valor predictivo positivo = 35 a 40%,

3
Mr DJ Tuffne ll FRCOG , Bradford Et Al. The Management Of Severe Preeclampsia / Eclampsia ACOG 2006. Guideli ne, 10(A)

14
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
valor predictivo negativo ; 97 a 99%. NE: ll-a 4 56
f . Marcadores bioqumicos: Protena A asociada al embarazo (PAPP - A) , Factor de
crecimiento Placentario (PLGF), por debajo del percentil 5.

4) Medidas de Intervencin y correccin de los cambios fisiopatolgicos :


a. Dieta normocalrica, protenas 1 a 2g/kg
b. Ganancia de peso: 9 a 12kg en total o no ms de 0.4kg por semana en el 3
trimestre.
c. Reposo en cama en decbito lateral izquierdo.
d. Carbonato de ca lcio dar 2g / diarios desde el 11 trimestre (ideal antes de 16
semanas) en pacientes con baja ingesta de calcio (pacientes con consumo
deficiente de lcteos, legumbres , hortalizas, frutas secas, yema de huevos,
etc). NE: 1 R:A 3
e. Aspirina 100mg / da, iniciado entre las 12 y 16 semanas, la toma debe ser
preferentemente en la noche y continuarlo hasta las 34 semanas. NE: 1 R: A3
f. No hay evidencia que apoye el uso de antioxidantes como preventivos de
preeclampsia . NE: ll-b 3
g. La hospitalizacin precoz es efectiva para prevenir la evolucin a las formas
severas de la enfermedad .

PREVENCIN TERCIARIA
(Prevencin de complicaciones y muerte en gestantes con HIE) Desarrollado
extensamente en esta gua.

ANTE LA DUDA: (R:D)


- Hipertensin Leve vs Normotensin: Manejarla como Hipertensin Leve.
l;lipertensin Severa vs. Hipertensin Leve: Manejarla como Hipertensin
Severa.

DETECCIN
Para determinar que existe hipertensin arterial debe se debe cumpli r:

PA mayor o igual a 140/90 en dos tomas con 4 horas de diferencia

En los ltimos aos, diversos estudios han revelado que, aunque los valores
absolutos de presin arterial si stlica elevados (ms de 140 mmHg) representan
un nivel til para aumentar la vigilancia de la mujer embarazada, es la presin
diastlica ?. 80-90 mmHg la que mejor define a la hipertensin gestacional,
ya que por arriba de estos puntos de corte se ha demostrado un aumento de
la morbilidad perinatal. As, la presin diastlica ha demostrado ser mejor
predictor de los resultados adversos del embarazo que la presin sistlica. Es,
por tanto, frecuente que en guas de practica clnica y en otros documentos
--------
4
Cnossen JS, Morri s RK, ter Riet G, et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and
int rauteri ne growth restriction : a systematic review and bi va riable meta-analysis_ CMAJ 2008;178:701 -711.
5 Conde AA, Villar J , Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening tests for preecla mpsia.

Obstet Gynecol 2004;104:1367-1391.


' Placencia W, Maiz N, Poon L, Yu C, Nico laides KH , (2008): Uterine artery Doppler al 11 +0 to 13+6 weeks and 21+0 to
24+6 weeks in th e prediction of preeclampsia. Ultrasound Obst et Gyneacol 32: 138-146.

15
Clave Azul: Enfermedad Hjpertensjva del Embarazo
EsSalud
se tomen nicamente los valores de la presin diastlica ~ 80 o 90 mmHg para
defini r a la hipertensin gestacional. 7 , 8 ,9

Recomendaciones
1. Abandonar los cambios en la presin arterial sistlica y diastlica en la
definicin de hipertensin gestacional. (R: 8)
2. Abandonar el edema como uno de los signos cardinales de la enfermedad. (R: C)
3. Considerar como criterio de estudio para definir la presencia de EHE, a la
presin arterial diastlica mayor de 80 mmHg persistente (al menos ot ro
registro a 4 horas del primero) . (R:B)

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE PRESIN ARTERIAL:


NR: A (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists / Guideline N 1O A
March 2006)

A. Condiciones . Lugar tranquilo , reposo previo de 1O minutos, paciente


semisentada en ngulo de 45 , con brazo apoyado a la altura del corazn .
B. Instrument al. Mango de tamao adecuado para el grosor del brazo de la
paciente, preferent emente un manmetro de mercurio.
C. Mtodo. Para la toma de la presin arterial diastlica se registrar el sonido
correspondiente al quinto ruido de Korot koff (desaparicin del sonido) . En
aquellas mujeres en las que el ruido no desaparece se debe usar el cuarto
ruido de Korotkoff (atenuacin del sonido). En la primera visita se tomar
la presin en ambos brazos. En visitas sucesivas solo en el brazo dominante.

CLASIFICACION : (lnternational Society for the Study of Hypertention in


Pregnancy y American College of Obstetricians and Gynecologists)

HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO


1. Hipertensin Gestacional: Hipertensin arterial sin proteinuria.
2. Preeclampsia : hipertensin arterial y proteinuri a presentes despus de las
20 semanas de gestacin.
Leve: PA 140/90 y proteinuri a ~ 300mg/L.
Severa: PA 160/110 y proteinuria ~ a 3g/L.
3. Eclampsia: hipertensin inducida por el embarazo ms convulsiones y/o coma.
4. Sndrome HELLP: hemlisis, enzimas hepticas elevadas , plaquetopenia.

HIPERTENSIN CRONICA
1. Hipertensin arterial detectada antes del embarazo, o antes de las 20
semanas del mismo. Puede ser:
Primari a (esencial)
Secundaria (renal, suprarrenal , etc.)

7 Report of t he National Hi gh Blood Pressure Educati on Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 2000 ;183:51-522
8
ACOG pract ice bulletin. Clinical management diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia- 2009
9
Milne F, Redman C, Walker J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG ): how to screen for and detect
onset of preeclampsia on t he communi ty. BMJ 2005 ;330 :576-580 .

16
Guia de Prctica Clnica Basada en Evjdencias
EsSalud
HIPERTENSIN CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAADIDA
Hipertensin crnica que, en la segunda mitad del embarazo se complica
con aumento brusco de las cifras de presin arterial respect o a su basal , con
incremento de la proteinuri a y la presencia de signos o sntomas de afectacin
multiorgnica.

Toda paciente con EHE debe tener en


el carnet perinatal consignando
"CLAVE AZUL"

Nota:
Datos relativamente recientes sugieren la presencia de una entidad denominada
preeclampsja atipka, cuyos cri terios son: (N: 111) 10, 11

Signos y sntomas de preeclampsia-eclampsia que se inician antes de las 20


semanas de gestacin o despus de las 48 horas postparto.

Hipertensin gestacional ms uno de los siguientes criterios


Sntomas de preeclampsia
Hemlisis
Trombocit openia (menos de 100,000/mm 3 )
Elevacin de enzimas hepticas

Proteinuria gestacional ms uno de los siguientes criterios


sntomas de preeclampsia
Hemlisis
Trombocitopenia (menos de 100,000/mm 3 )
Elevacin oe enzimas hepticas

10 Royal College of Obstet ricians and Gynaecologists. The management of severe preeclampsia. Guideline No. 10, 2006.
11
Sibai BM et al. Am J Obst et Ginecol 2009; 200 :481 .e1 -48 1.e7. '

17
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
IV. HIPERTENSIN GESTACIONAL

A. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Presenci a de PA 140/90 a ms, despus de las 20 semanas de embarazo.


Ausencia de proteinuria.
Puede desarrollar otros signos como cefalea, dolor epigstrico, trombocitopenia,
restriccin de crecimiento intrauterino, etc.
Remite antes de las 12 semanas post parto.

Clasificacin:

Hi pertensin Gestacional Leve: Elevacin de la PA 140/90

Hipertensin Gestacional Severa: PA mayor de 160/ 11 O.

B. MANEJO Y TRATAMIENTO

Tanto las medidas generales como el tratamiento especfico, son iguales a las de
la preeclampsia leve o severa, segn corresponda.

La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensin gestacional


severa (sin proteinuria), es mayor que en las gestantes con preeclampsia leve. -

Las complicaciones de la Hipertensin Gestacional son las mismas que en la


Preeclampsia, por lo que no hay que esperar la aparicin de proteinuria para
actuar. (R: O)

18
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
V. PREECLAMPSIA LEVE

A. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Usualmente detectada en Consultorio Externo como hallazgo clnico.

1. Elevacin de la PA 140/90 y menos de 160/ 110 en gestante a parti r de 20


semanas de gest acin.
2. Proteinuria ?. 300 mg y 5 3 g/l en orina de 24 horas
3. Albmina cualitat iva 1+ en orina
4. Se ha desestimado como criterio diagnstico los edemas persistentes de
extremidades o cara despus de 12 horas de reposo en cama y el aumento de
peso de 2kg ms por mes, o 500g o ms por semana

B. MANEJO Y TRATAMIENTO

Toda pacient e detectada en consultorio debe remitirse a


emergencia para realizar los exmenes pert inentes y decidir
su manejo. (R: D)

C. MANEJO AMBULATORIO

Si se cumplen estrictamente todos los siguientes requisitos:


1. Asintomtica
2. Edad gest acional entre 34 y 37 semanas.
3. Presi(m artrial diastlica por debajo de 90mmHg.
4. Proteinuria estable, menor a 1 gramo en 24 horas, o igual o menos de 2 (+)
en cintilla.
5. Pruebas de funcin heptica y renal normales y estables.
6. Creci miento fetal adecuado y lquido amnitico normal, observado con
ecograf a.
7. Pruebas de bienestar fetal normales
8. Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre
restriccin de actividad fsica y vigilancia de sntomas de compromiso de
rgano blanco.
9. Paciente cuenta con medio de trasporte adecuado que garantice acceso fcil
y rpido al centro asistencial.

Indicaciones para el manejo ambulatorio:


1. Reposo en decbito lateral izquierdo o semisentada con piernas ligeramente
elevadas.
2. Dieta hiperproteica y normosdica
3. Control de movimientos fetales diario.
4. Control de presin arterial diario.
5. Control peso diario en ayunas de ser posible.
6. Ensear los signos de. alarma correspondientes. (Cefalea, nuseas y

19
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
vmitos , escotomas , tinnitus, epigastralgia , dolor en hipocondrio derecho,
contracciones uterinas frecuentes , sangrado vaginal , dismi nucin de
movimientos fetales , incremento de la presin arterial, aumento del edema ,
aumento de peso , dismi nucin del volu men urinario)
7. Explicarle a la paciente y a algn familiar sobre el caso y sus posibles
complicaciones.
8. Reevaluar dentro de las 72 horas siguientes.

Solicitar:
1. Ecografa: Perfil Biofsico Ecogrfico
2. Flujometra Doppler (de ser posible)
3. Prueba no estresante
4. Exmenes de laboratorio:
a. Hemograma, grupo Rh
b. Perfil de coagulacin completo
c. Perfil renal (urea, creatini na y cido rico)
d. Glucosa
e. Prot enas en ori na de 24 horas tira reactiva
f. Perfil heptico (bilirrubi na total y fraccionada, TGO, TGP, DHL,
protenas totales y fraccionadas)
g. Examen completo de orina
Su frecuencia en el tiempo depender de la clnica y los resultados inici'1les.

Si la paciente permanece estacionaria o empeora entonces hospitalizar:

1. . Abrir va endovenosa (catter N 18) con NaCl 9%o


2. . Fluido t erapia con ClNa 9%a, 250mlen 1 hora y continuar de acuerdo a diuresis.
3. Dieta hiperproteica, normocalrica, normosdica. Lquidos a libr e
demanda.
4. Balance hdrico.
5. Abrir hoja de monitoreo de presin arterial, peso, diuresis, edemas,
signos premonitorios, balance hdrico.
6. Reposo relativo en decbito lateral izquierdo. Reducir actividad fsica
durante gran parte del da.
7. lnterconsulta a cardiologa, oftalmologa, nefrologa u otra especialidad
de ser necesario
8. Solicitar anlisis. (Ver ma~ejo ambulatorio)

NO DAR TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO


NO DAR SEDANTES, NI TRANQUILIZANTES

La evidencia disponible no apoya la administracin de frmacos


antihipertensivos a pacientes con preeclampsia leve, los que adems
podrian tener un efecto daino en la perfusin placentaria. (R: A) 1

20
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
El segui miento de la paciente con preeclampsia leve debe h.acerse al tercer
da y de acuerdo a evolucin semanalmente, con seguimiento de exmenes de
laborat orio antes descritos y pruebas de bienestar fetal.

D. TRATAMIENTO ESPECFICO

1. En menores de 37 semanas si hay mejora, conti nuar el embarazo. Si


permanece estacionaria o empeora el cuadro , hospitalizar para estudio y
reevaluacin:
Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulat orio al tercer da y
de acuerdo a evolucin semanalmente ..
Si empeora proceder como preeclampsia severa.

2. En mayores de 37 semanas se indica t erminar la gestacin . Si las condiciones


obsttricas son adecuadas con Bishop mayor de 6 se induci r el parto, si el
Bishop es -menor de 6 iniciar maduracin cervical con misoprostol.

La va del parto de eleccin es la vaginal , espontneo o inducido,


. salvo las contraindicaciones obsttricas habituales. (R: C) 12

21
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
VI. PRE ECLAMPSIA SEVERA

A. CRITERIOS DIAGNSTICOS

1) PA igual o mayor de 160/1 1O, en gestantes mayores de 20 semanas.


2) Proteinuria mayor de 3g /litro en orina de 24 horas , o albmi na 3 + en un
examen aislado de orina
3) Edema en zonas no declives , generalizado o anasarca
4) Oliguria: igual o menor de 500 ml en 24 horas
5) Creatinina aumentada (1.2 mg/dl o ms)
6) Sntomas que pueden indicar inmi nencia de convulsiones:
a. Cefalea frontal u occipital intensa y persistente
b. Dolor abdominal en epigastrio o cuadrante superior derecho .
c. Visin borrosa, escotomas, prdida parcial o total de ta vi sin
d. Acfenos
e. Hiperreflexia osteotendi nosa
f. Nuseas y vmitos
g. Estado de estu por sin llegar a la inconciencia.

B. MANEJO Y TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

1) Hospitalizacin en un servicio que permita ta observacin y monitorizaci n


conti nua .
2) Abri r va EV (catter N 16 o 18) con Cl Na 9%o.
3) Evaluacin clnica inmediat a del estado materno y fet al.
4) Colocar sonda Foley con bolsa colectora.
5) lnterconsulta UCI , UVI , Neonatologa, y otros servicios de acuerdo a necesidad .
6) Balance Hi droelectroltico.
7) Perfil biofsico ecogrfico.
8) Cardi otocografa: Test no estresante y test estresante.
9) Flujometra Doppler.
1 O) Fondo de oj o.
11) Ecograf a heptica

En pacientes con sospecha de hematoma heptico, ta ecografa heptica


deber realizarse en forma superficial y sin prof undizar para evitar rot ura
del mi smo.

12) Tomografa heptica: examen de eleccin para diagnstico y seguimi ento de


hematoma heptico.
13) Radiografa de trax de ser necesario.
14) EKG.
15) Exmenes de laboratori o:

22
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
a. Hemograma, grupo sanguineo, factor Rh,
b. Perfil de coagulacin - Plaquetas
c. Perfil heptico (TGO, TGP, BT, BD, BI, DHL)
d. Glucosa
e. Perfil renal (urea, creatinina, cido rico)
f. Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva
g. Prot einas en orina de 24 horas

TRATAMIENTO ESPECFICO

Objetivo del Tratamiento


1. Prevencin de las convulsiones.
2. Controlar la hipertensin.
3. Lograr un recin nacido en las mejores condiciones posi bles.
4. Curativa: culminacin del embarazo.

Plan de Trabajo
1. Hospitalizacin y monitorizacin.
2. Evaluacin clnica y de laboratorio del estado materno
3. Estudio de bienestar fetal
4. Sulfato de Magnesio EV (R: A) 12
5. Nif edipino YO . (R: A) 13 , 14
6. Fluidoterapia. (R: O)
7. Balance hidrico con diuresis horaria
8. Manejo mult idisciplinari o.

1) Prevencin de Convulsiones:

Sulfato de Magnesio (20 % 10 ml): 4 gr EV diluido en Volutrol 100 mL:


pasar en 1O - 20 mi nut os. Luego 1 a 2gr cada hora, ajustando la dosis en
funcin de los controles, mantenerlo por lo menos 24 horas post parto.
Dosis mxima: 40gr en 24 horas.
La inf usin del Sulfato de Magnesio debe hacerse en forma continua e
ininterrumpida, hast a 24 horas despus de producido el parto.
(R: A)1s

SE INICIAR USO DE ANTIHIPERTENSIVOS SI DESPUS DE 30' DE


TRATAMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO PERSISTE PAS >160 y/o
PAD >110.

12
THE LANCET Vol 359 June 1, 2002 www.thelancet.com The Magpie Tria/ Col/aborative Group
13
Protocolo SEGO: Progresos en Obstetricia y Ginecologa 2007; 50(7) :446-55
14
Lewis G, editor. Why mothers die 2000-2002. The sixth report of the confidencial inquirs into maternal death in the
United Kindom London: RCOG Press; 2004.
15 Baha M.Sibai , MD, Diagnosis , prevention and management of Eclampsia : Obstetrics and Gynecology Vol.105 -2, 402 -
410; February-2005.

23
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
~EsSalud
TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO

La toxicidad por sulfato de magnesio, es dependiente de la dosis.


La dosis mxima de sulfato de magnesio es de 40gr /24 horas (mayor
toxicidad ante dao renal, por ser la va de excrecin).

Los signos de alarma de toxicidad por Sulfato de Magnesio son:


a. Disminucin o abolicin del reflejo osteotendinoso,
b. Frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto y/o paro
cardiorrespiratorio.
c. Se debe mantener la diuresis por encima de 30mL (0.5 ml/kg/h)
por hora para evitar su acumulacin en sangre.

De acuerdo a la magnesemia podemos encontrar los siguientes


sntomas:
a. Dosis teraputica entre 4 a 8mEq/L causa hipotensin leve, calor,
rubor.
b. Dosis mayores de 8 a 10 mEq/L causan hipotona, hiporreflexia,
paro respiratorio.
c. Dosis altas de 15 a 20 mEq/L producen inhibicin de la conduccin
cardiaca, paro.
d. Efecto en el feto: hipotona, somnolencia, depresin al nacer.

ANTDOTO:
Gluconato de Calcio 10 %10 mL = 1g. EV en 2 minutos. Puede repetirse
cada hora, dosis mxima 16gr /24 horas:

2) Antihipertensivos:

a. Nifedipino 10mg.: USAR NIFEDIPINO VA ORAL. 1'0-20mg como dosis


inicial, repetir si es necesario en 30 minutos y luego cada 4 a 6 horas
segn respuesta hasta un mximo 120 mg/ da.
El objetivo de dar antihipertensivos es mantener la PA sistlica
entre 140 y 155 mmHg y la PA diastlica entre 90 y 105 mmHg
para mantener una adecuada perfusin feto placentaria.
El agente antihipertensivo ideal para ser usado es el nifedipino,
un calcioantagonista con propiedades de vasodilatador arterial
perifrico, el cual con su administracin va oral y no sublingual,
ha mostrado tener mltiples efectos beneficiosos como disminuir
la presin arterial, restaurar la diuresis e inclusive normalizar las
plaquetas en el posparto. 16
El nifedipino administrado en forma horaria, mejora la perfusin renal
y mantiene la uteroplacentaria disminuyendo la morbilidad neonatal
y administrado por va oral no produce episodios hipotensivos, por lo

16 Pablo Parra- Ramrez, Mario Beckles- Maxwell: Diagnstico y Manejo oportuno de Sndrome HELLP, Acta Mdica
Costarricense v. 47 n. 1 enero 2005.

24
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
que es el antihipert ensivo recomendado. 17, 18

Efectos secu ndarios: cefalea, rubor, taquicardia.

b. Hidralazina bolo de 5 mg EV diluido en solucin salina, luego 5 mg EV


cada 20 minutos en infusin continua de 0.5 a 10 mg/hora de acuerdo
a respuest a.
Efectos colaterales ms frecuentes: hipotensin, t aquicardia, aumento del
gasto cardaco y disminucin de la perfusin tero placentario, la cual
puede evidenciarse por desaceleraciones fetales tardos.

c. Labetalol: Bloqueant e alfa y bet a, eficaz pa ra el t ratamiento de la


hipertensin grave . Dosis: 10-20mg ev, luego 20-80rng cada 20 a 30
mi nutos hasta un mximo de 300mg o infusin con tinua de 1 a 2mg/
minuto EV, ajustndose la dosis segn respuesta .

d. Metildopa: 250-500 mg cada 6 -12 horas. Su uso en la Preeclampsia es


inadecuado por la lentit ud de accin y alta vida media . Tiene como
efecto secundario depresin e hipot ensin post ura[, somnolencia,
cefalea. 18 19

e. Nitroprusiat o de Sodio, va EV: De uso nicamente en UCI, en casos


refractarios a t ratamiento o en casos de encefalopata hipertensiva,
por periodos cortos, debido a su t oxicidad f et al. (no mayor de 4 horas
con feto in tero)
Dosis: 0.25ug /kg/mi n aumentando la dosis 0.25ug/kg/min cada 5'
hasta conseguir la disminucin de la presin a niveles adecuados .

.3~ . Fluidoterapia:

Solucin de Crist aloides: 250ml en una hora y continuar con 100 a 150ml
por hora individualizando de acuerdo a diuresis, hidrat acin, PVC. (R: D)
Obj etivo: Mant ener una diuresis ~ 30ml por hora.
El fundamento para la ad ministracin conservadora controlada de lquidos
es que la mujer tpica con preeclampsia ya tiene lquido extracelular
excesivo que est distri buido de fo rma inadecuada ent re los espacios
int ravascular y extravascular. La administracin de grandes volmenes de
lquido, incrementa de manera apreciable el riesgo de edema pulmonar
y cerebral. 20
El edema agudo pulmonar es una causa de muerte materna y se asocia al
manejo inadecuado de lquidos, no existe evidencia de que la expansin
int ravascular con lquido se asocie a resultados maternos favorables. (NE: 1) 21

17 Nifedipine or Hidralizine as first line agent to control hipertention in severe preeclampsia: Acta Obstec. Gynecol.
Scand . 2002 Jan ;81 (1):2530 .. AAli BS, Nejatss
18
Levin et.al y col : Manejo de Preeclampsia severa y eclampsia: www.un inet.edu / t ra tado / c011712 .html
19
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia : M.Caete, Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla:pag. 95-96
2003
20
Sciocione AC , lnvester T, et.al :Acute pulmonary edema in pregnancy. Obstet Gynecol 101 :511 ,2003 .
21
US Prevent ive Service TASK, FORCE , JOGC , 2008

25
Clave Azul: Enfermedad Hjpertensjva del Embarazo
EsSalud
4) Diurticos:

Fu rosemida: 20 a 40 mg EV: solo en casos excepcionales como edema


cerebral , edema agudo pulmonar, insuficiencia cardiaca, oligoanuria .

Si a pesar del tratamiento:

1) No se controla la hi pertensin arterial (mayor o igual de 160/110).


2) Persisten signos premonit orios de eclampsia o eclam psia .
3) Plaquetas < 100,000.
4) Transaminasas elevadas el doble del basal asociado a dolor de hi pocondrio
derecho o epigast ralgia.
5) Edema pulmonar.
6) Compromiso de la funcin renal / oliguria que no responde a reposicin
de volmenes.
7) Desprendimiento prematuro de placenta.
8) Alteraciones del monitoreo f et al electrnico.
9) Perfil biofsico fetal igual o menor de 6.
1O) Oligohidramnios.
11) Rest ri ccin de crecimien t o i ntrauteri no .
12) Fluj ometra Doppler alterada .
13) Exist en signos de SFA

Debe finalizarse la gestacin independientemente de la edad gestacional.

Si se logra controlar la presin arterial y no ocurren las consideraciones


previas, entonces la conducta depende de la edad gestacional.

1) Gestan t e de 34 semanas o ms:


Debe finalizar la gest acin

2) Gestante menor de 34 semanas :


Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas (4 dosis)22
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis) .

Manejo agresivo
Parto a las 48 horas de iniciada la maduracin pulmona r, salvo urgencia
materna o fetal. (NE: 1)

Mane jo expectante
Prolongar el embarazo hasta llegar a las 34 semanas salvo urgencia
materna o fetal.

La decisin del manej o agresivo o expectant e depender de la capacidad


resolut iva del se rvicio de obst etricia y neonatologa , adems de la
capacidad de referencia oportuna en caso necesario.

22
OMS http: / /apps.who.int/rhl / preg nancy_childbirth/complications / pret erm_birt h/ cd004454_hofmeyrgj_com / es

26
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
3) La va del parto de eleccin es la vaginal, espontneo o inducido, salvo
las contraindicaciones habituales, y podra acortarse el periodo expulsivo
mediante parto instrumentado . (NE: ll-b) 2 3

La va del parto depender de las indicaciones obsttricas y no de la


Preeclampsia. (R: 8) 15

Si se plantea un parto vaginal y el crvix no tiene un Bishop favorable se


puede utilizar prostaglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual
incrementa e l xito de un parto vaginal. (NE : 1) 15

4) La analgesia del parto y la anestesia en caso de cesrea, ser la peridu ral.


La anestesia regional (peridural, espinal o combinadas) consigue un buen
control de la hipertensin y mejora el flujo sanguneo tero placentario,
por lo que es la tcnica de eleccin en estas pacientes siempre que no
existan contraindicaciones. (R: C) 24

La anestesia general ser ut ilizada a criterio del anestesilogo por


indicacin obsttrica especfica (ej. DPP, SFA, plaquetopenia , etc).

23
Journal of Obstet rics and Ginaecology Ca nada JOGC . 2008 ; 30:S1-S35
24
Protocolos SEGO: Prog . Obstet. Ginecol. 2007; 50(7): 446-55

27
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
VII. ECLAMPSIA

C. CRITERIOS DIAGNSTICOS

1) Convulsiones tnico clnicas en una paciente con Hipertensin Inducida por


el Embarazo.
Las convulsiones no se relacionan directamente con el nivel de hi pertensin.
La eclampsia puede ocurrir anteparto, intraparto y postparto
2) Coma.

I D. MANEJO Y TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

1) Si mi.lar al de pre eclampsia severa.


2) Paciente convulsionando o inconsciente:
a. Nunca dejar sola a la paciente.
b. Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, para reduci r el riesgo
de aspiracin de secreciones, vmito y sangre.
c. ABC de la Reani macin 25 :

A. Va area permeable
Esperar que termine convu lsin
Levantamiento del mentn
Desplazamiento de la mandbula hacia adelante
Extraccin de cuerpos extraos
Aspiracin de secreciones
Colocar tubo de Mayo de ser necesario.
B. Veri ficar ventilacin adecuada
Admi nistrar oxgeno a razn de 4 a 5 litros por minuto
C. Circulacin
Colocar va con cloruro de sodio O, 9 % pasar 250 mL en una hora y
continuar segn estado de hidratacin y diuresis.

TRATAMIENTO ESPECFICO

Plan de Trabajo
a. Hospitalizacin y monitorizacin.
b. Evaluacin clnica y de laboratorio del estado materno
c. Estudio de bienestar fe tal
d. Sulfato de Magnesio EV (R: A) 26

25 ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos)


26 THE LANCET Vol 359 June 1, 2002 www. t helancet.com The Magpie Tria/ Col/aborative Group

28
Gua de Prctica Clnica Basada en Evjdencias
EsSalud
e. Nifedipino VO. (R: A) 27 , 28
f. Fluidoterapia. (R: D)
g. Balance hdrico con diuresis horari a
h. Manejo multidisci plinario.

1. Sulfato de Mg 20%: 6g (3amp)/70ml cloruro de sodio 9%o en 20 min. EV.


Mant eni miento 2 gr/hora EV. 29 , 3
2. Evaluacin constante de la respuest a: si convulsiona administrar 2 gramos
en 5 a 10 minutos , hasta por 2 veces consecutivas
3. Cont inuar con 2 gramos por hora hasta un mximo de 40 gramos en 24
horas.
4. Reevalua r cada 4 horas, aumentando o disminuyendo la dosis segn
evolucin.
5. Conti nuar con sulfato de magnesio hasta por lo menos 24 horas despus
del parto.
6. Hecho el diagnstico, el parto es el tratamiento definitivo dentro de las
primeras 12 horas; siendo la va vagi nal la electiva , ya sea espontneo o
inducido , a menos que existan contrai ndicaciones obsttricas. Recordar
que a mayor demora hasta el parto peor, ser el result ado . Si se opta por
cesrea se puede administrar anestesia peridural o general.

Trate a todas las gestantes con convulsiones como si tuvieran


eclampsia hasta que no se confirme otro diagnstico,
independientemente de la presencia de signos premonitorios
e hipertensin. (R: C)

EN ASO DE STATUS CONVULSIVO: 31

1. Diazepam 10 a 20 mg EV lent o como DOSIS NICA. Puede producir apnea


y facilit ar la aspi racin en la gestante; adems pasa al feto produciendo
depresin respi ratoria.
2. Tiopental Sdico 5mg/kg peso EV diluido lent o, puede producir apnea por
lo que debe t enerse un amb a la mano.
3. Fenitona 10-15 mg/kg EV (Dosis mxima inicial 600 mg) como
anticonvulsivante profilctico alternativo y 100 mg cada 8 horas,. Se
administra en infusin EV diluida en 100ml de Solucin sali na normal, y la
velocidad no debe exceder de 50 mg por minuto.

27
Protocolo SEGO : Progresos en Obst etricia y Ginecologa 2007 ; 50(7):446- 55
28
Lewis G, edi tor. Why mothers die 2000-2002. The sixt h report of t he confidential inquiries into maternal deat h in
t he United Kingdom London: RCOG Press; 2004.
29
Duley L, Henderson-Smart D. Bi bliot eca Cochrane Plus N 3-2008

3 Cifuentes R.: Ginecologa y Obstet ricia basadas en evidencias: 2002 :29-30 :439-450. Eclampsia Trial Collaborative
Group .
31 Roya l College of Obst etricians and Gynaecologist s. The management of severe preeclam psia. Guideline No_ 10,
2006.

29
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
VIII. SNDROME HELLP

E. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Es una complicacin grave de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. Su


incidencia es de 12% en pacientes con preeclampsia 32
El 70% se presenta anteparto y el 30% an varios das despus del parto,
fundamentalmente en las primeras 48 horas. El 80% de las pacientes que
desarrollan este Sndrome en el postparto han sido diagnosticadas de preeclampsia
en el anteparto 33

HELLP:
1. Hemlisis: Frotis en sangre perifrica anormal: Esquistocitosis y Esferocitosis.
2. Enzimas hepticas elevadas: TGO, TGP, DHL
3. Plaquetopenia: Valores menores de 150,000 /ml

Este sndrome puede presentarse en forma completa o incompleta. 34


1. Completa: hay hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia.
2. Incompleta o parcial: Solo uno o dos criterios presentes.

Principales Criterios Diagnsticos para Sndrome HELLP


Clase de HELLP Clasificacin de Mississippi
Plaquetas 5 50 000/L
1 TGO o TGP !". 70 UI/L
DHL !". 600 Ul /l
Plaquetas 50 000/l a 5 100 000/L
2 TGO o TGP !". 70 UI/L
DHL > 600 UI/L
Plaquetas 100 000/l a 5 150 000/ L
3 TGO o TGP !". 40 UI/L
DHL !". 600 UI/L

CUADRO CLNICO
1. Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho (90%)
2. Malestar indefinido (90%)
3. Proteinuria (80%)
4. Hipertensin Arterial (80%)
5. Nuseas y Vmi t os (50%)
6. Cefalea (49%)

Momento de la Presentacin:
Despus del Parto 31 %
Antes del Parto 69%

32
HELLP Syndrome: Recognition and Peri natal Management , American Family Physici an, Volume 60, Number 3,
September 1, 1999.
n Parra-Ramirez, Beckles: Diagnstico y Manej o oportuno de Sindrome HELLP, Acta Mdica Costar ricense, enero-marzo
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In Perinatology, 31 (2004) 807 - 833.

30
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
Despus de la sem. 27 86%
Entre la 2'-1 y 26 sem . 10%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Trombocitopenia Gestacional
2. Prpura Trombocitopnica ldioptica
3. Hgado Graso del embarazo
4. Sndrome Urmico Hemoltico.

F. MANEJO Y TRATAMIENTO

Para el manejo del Sndrome HELLP, se ha tomado el esquema de abordaje ptimo


del Centro Mdico de la Universidad de Mississipi3 5 que consta de 12 pasos:

1. Diagnstico precoz:
Para hacer el diagnstico de Sndrome HELLP, lo primero es tener presente
esta enfermedad en toda paciente embarazada y en especial en toda paciente
con Enfermedad Hipertensiva o factores de riesgo para desarrollarla.
Si se sospecha el diagnstico de Sndrome HELLP est indicado realizar las pruebas
de laboratorio bsicas para tal diagnstico (plaquetas, transaminasas, DHL).
Tener en cuenta este diagnstico en toda paciente con dolor en cuadrante
superior derecho, nuseas y vmitos, independientemente de la presencia o
no de hipertensin arterial.
2. Valoracin de la condicin materna:
Examen clnico completo y exmenes de laboratorio. (En pacientes con dolor
en el cuandrante superior derecho; no se debe realizar palpacin profunda,
el procedimiento ecogrfico debe ser cuidadoso ante posibilidad de precipitar
la rotura de un hematoma subcapsular heptico). Se recomienda el uso de
tomografa computarizada para diagnstico de hematoma subcapsular heptico.
Se debe evaluar en forma seriada los valores de plaquetas, DHL y enzimas
hepticas cada 12- 24 horas o ms frecuentemente si la clnica lo amerita.
3. Valoracin de la condicin fetal:
Corroborar la edad gestacional comparando con ecografas previas,
principalmente las del primer trimestre.
Determinar el bienestar fetal por medio de ecografa (2D, PBE, Doppler) y
cardiotocografa (Test no estresante, Test estresante)
En edad gestacional de 24 a 34 semanas iniciar corticoterapia para maduracin
pulmonar. (Ver esquema en preeclampsia)
4. Control de la presin arterial:
Entre el 80-85% de las pacientes con Sndrome HELLP desarrollan cifras
elevadas de presin arterial. La presin arterial se debe bajar para prevenir
_____l_as_co_m
___plicaciones maternas y posibles riesgos de desprendimiento prematuro
35
Parra - Ramrez Pablo, Beckles- Maxwell Mario. Diagnstico y Manejo Oportuno del Sndrome de HELLP. Acta md .
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sa.cr / scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0001 -60022005000 100002&lng=es

31
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
de placenta y alteracin en su perfusin. (Ver Preeclampsia Severa)
5. Prevencin de las convulsiones con sulfato de magnesio:
Las convulsiones eclmpticas frecuentemente preceden o siguen al desarrollo
del Sndrome HELLP, por tal motivo es recomendable que toda paciente
reciba infusin intravenosa de sulfato de magnesio igual al esquema de la
Preeclampsia Severa.
6. Manejo de los fluidos y electrolitos:
(Ver Preeclampsia Severa)
7. Hemoterapia:
Plaquetas menos de 100,000: Dexametasona 12 mg EV cada 12 horas y
continuar post parto por dos dosis, luego 6 mg EV cada 12 horas por dos dosis
para evitar efecto de rebote. (R: D)
Concentrado de plaquetas: transfundir en caso de recuento inferior a 40,000.
Elevar por encima de 50,000. Recordar que un paquete de concentrado eleva
aproximadamente 10,000 plaquetas, y que se debe transfundir 1 paquete por
cada diez kilos de peso de la paciente.
Si hematocrito baja a niveles inferiores a 24 %, debe transfundi rse paquete de
glbulos rojos .
8. Manejo de la labor y del parto:
En gestaciones mayores de 34 semanas culminar la gestacin por va vaginal o
cesrea (Incisin mediana). Visualizacin del Hgado, en caso de hematoma no
tocarlo. Si hay sangrado en capa no peritonizar tero . Dejar drenes en cavidad
peritoneal y subaponeurtico de ser necesario.
En gestaciones menores de 34 semanas si las condiciones mat erno fetales lo
permiten asegurar maduracin pulmonar con corticoides y terminar gestacin.
9. Cuidado perinatal ptirpo:
Es recomendable la valoracin de rutina de las plaquetas neonatales en recin
nacidos de madres con Sndrome HELLP, porque se ha encontrado asociacin
entre la plaquetopenia materna con aumento en el riesgo de hemorragia
intraventricular en el feto . La inestabilidad cardiorrespiratoria neonatal se ve
ms en embarazos con Sndrome HELLP en partos antes de las 32 semanas de
gestacin.
1O. Tratamiento Intensivo en el posparto:
El Sndrome HELLP se puede manifestar primariamente en el periodo posparto
o seguir manifestndose an con la interrupcin del embarazo , por tanto
las pacientes deben ser monitorizadas en Unidad de Cuidados Intensivos o
intermedios, clnicamente y a travs de los resu ltados de laboratorio por lo
menos 48 horas.
11. Alerta en el desarrollo de falla multiorgnica:
Monitorizar estrictamente a la paciente desde el punto de vist a renal ,
heptico, respiratorio, cardiovascular y neurolgico.
12. Consejo sobre futuros embarazos:
El riesgo de recurrencia de una preeclampsia y eclampsia es del 42-43% y
del Sndrome HELLP es de 19- 27%, por tanto , se recomienda consejera y
planificacin familiar.

32
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
IX. FLUJOGRAMAS

FLUXOGRAMA DE PREECLAMPSIA LEVE

PREECLAMPSIA LEVE

EVALUACIN MATERNO -
FETAL

- >= 37 sem gestacin,


Bishop >= a 6, paciente estable. SI
- >= 34sem de gestacin,
PARTO
trabajo de parto o RPM,
- pruebas de bienestar fe tal
anormales, CIR

NO

< 37 sem ~ 37 sem

Evaluacin Materno - fe tal


intra o extra hospitalaria

Deterioro de la condicin materna o fetal


Progresin a formas severas de enfermedad

33
Clave Azul : Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
FLUXOGRAMA DE PREECLAMPSIA SEVERA

Hospi t alizar a la paciente independi entemente de la EG .


Evaluacin materno f etal
Sulfat o de Magnesio EV
Antihipertensivos si la presin sistlica es >= 160 mmHg
Diastli ca > o igual de 110 mmHg o presin ar teri al
media > o igual a 125 mmHg

- Descompensaci n materna SI
- Est ado fetal comp rometido SU LFATO DE
- Trabajo de parto o RPM MAGNESIO Y PARTO
- > 34 sem de gestacin

NO

SI
CIR
CORTICOIDES
severo

NO

l
< 32 sem 33 a 34 sem

Corticoides
Ant i hipertensivos si es
necesario
Evaluacin diari a de la
condi cin materno fet al

PARTO A
LAS 34 SEM.

34
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
X. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

a. ALTA HOSPITALARIA:
A las 72 horas post parto si la paciente se encuentra asintomtica o hasta revertir
sntomas y signos, y normalizacin de parmetros de laboratorio comprometidos ,
cita para control en consultorio externo a los 7 das y controles posteriores de
acuerdo a evolucin hasta las 6 semanas post parto.

b. REFERENCIA:
El traslado de la paciente con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo debe ser
considerado Prioridad I para el Sistema de Transporte.

Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tenga la


capacidad resolutiva:

Centro Mdico, Posta Mdica, Policlnico: Referir inmediatamente hecho el


diagnstico de hipertensin a hospital 11 o 111.

Hospital 1: Referi r a toda paciente con Hipertensin Severa y/o complicada a


hospital 111 , IV o Nacional.

Hospital 11: Referir a toda pacient e con Hipertensin Severa Complicada


(Eclampsia , Sndrome HELLP, dao de rgano blanco, CIR severo o Prematuridad)
a hospital 111 , IV o Nacional.

En casos de emergencia debe realizarse con un sistema de transporte adecuado,


habiendo tomado las medidas generales correspondientes , e instalado tratamiento
inicial.

c. CONTRARREFERENCIA:
Se consignarn los datos clnicos , de laboratorio, del parto, tratamiento recibido ,
y las indicaciones para el control en su lugar de origen .

d. DESCANSO MDICO:
HIE: desde que se establece el diagnstico, culmina con descanso mdico de
Maternidad .
HTA crnica: solo en casos de descompensacin .

35
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
XI. NIVELES DE ATENCIN

a. PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Postas, Centros Mdicos, UBAPs, Policlnicas

Prevencin: Planificacin familiar en pacientes con factores de Riesgo de


Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
Deteccin: Control pre natal con Enfoque de Riesgo para Enfermedad Hipertensiva
del Embarazo
Referencia oportuna de pacientes con factores de riesgo o diagnstico de EHE

b. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN:

Hospitales 1:
Atencin de Primer nivel y manejo de la EHE leve.
Manejo inicial de pacientes con EHE severa, eclampsia y sndrome HELLP y
referencia inmediata a 11 1 nivel de Atencin.

Hospitales 11:
Igual a atencin de Hospital I y manejo de EHE severa no complicada.
Referencia inmediata de EHE complicada (Eclampsia, HELLP, lesin de rgano
blanco, prematuro)

c. TERCER NIVEL DE ATENCIN: Hospitales 111, IV y Nacionales

Igual que hospitales 11 y manejo de pacientes con EHE complicadas.

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XII. ANEXOS

MATERIALES: KIT CLAVE AZUL

Cloruro de sodio 9%o 1000ml 02 frascos


Equipo de venoclisis 02
Llave de triple va 01
Equipo de Volutrol 100ml 02
Brnula # 18 02
Tubo de mayo 01
Bombilla de aspiracin 01
Mascarilla de oxgeno con reservorio 01
Sonda Foley # 16 01
Bolsa colectora 01
Sonda de aspiracin 01
Sulfato de Magnesio 20% 08 amp.
Gluconato de Calcio 10% 02 amp.
Nifedipino 10 mg 03 tab.
Jeringas de 20ml 02
Jeringas de 10ml 01
Agujas descarta.bles# 18 y# 21 02 cada una
Guantes 02 pares
Paquetes de gasa mediana 02 paquetes
Relacin pormenorizada del contenido del KIT, pegada en el
reverso de la tapa.

UBICACIN DE KIT CLAVE AZUL

1. Emergencia:
Shock Trauma
- Tpico de Gineco-obstetricia
- Observacin
2. Centro obsttrico
- Sala de dilatacin
- Sala de partos
- Sala de observacin de puerperio i nmediato.
3. Hospitalizacin de obstetricia
4. Ambulancias

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Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES

a. COMPLICACIONES MATERNAS

Neurolgicas: Eclampsia
Hemorragia cerebral
Edema cerebral

Cardiopulmonares : Edema pulmonar


Derrame pleural
Derrame pericrdico
Colapso cardiovascular

Renales: Glomeruloendot el iosis


Necrosis cortical
Insuficiencia renal aguda
Sndrome nefrtico

Hematolgicas: Hi povolemia
Trombocitopenia
Hemlisis microangioptica
Coagulacin lntravascular Diseminada

Hepticas: Trast ornos funcionales


Hemorragia subcapsular
Rotura de hematoma heptico

Oculares: Desprendimiento de reti na

Placentarias: DPP
Envejecimiento placentario precoz

b. COMPLICACIONES PERINATALES

1. Restriccin de Crecimiento Intrauterino.


2. Prematuridad
3. Sufrimiento fetal
4. Mortalidad fetal especialmente tarda
5. Morbilidad neonatal (hipoglicemia, hipocalcemia , ictericia, etc)
6. Muerte neonatal
7. Dificultad para crecer
8. Dificultades del aprendizaj e

38
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidendas
EsSalud
XIII. BIBLIOGRAFIA

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