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UA DE PRCTICA .
C NICA BASADA
N EVIDENCIAS
EsSalud
--- -.. ., . EsSalud
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS
SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES
CLAVE AZUL
ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA
DEL EMBARAZO
GUA
DE PRCTICA
CLNICA
BASADA EN
EVIDENCIAS
2014
EsSalud
AUTORES:
DRA. GLORIA SOLEDAD RIESCO DE LA VEGA
DR. FERNANDO LUIS RAMREZ CASTRO
DRA. MARA ELVIRA CRDOVA HURTADO
DRA. GLADYS NADIESCHKA CALDERN LPEZ
DR. EFRAN LPEZ AYALA
DRA. CARLA PAOLA VILA VENEGAS
PRESIDENTA EJECUTIVA
DRA. VIRGINA BAFFIGO TORRE
GERENTE GENERAL
SR. MIGUEL ANGEL LA ROSA PAREDES
1.
PARTICIPANTES EN LA VALIDACIN
RED ASISTENCIAL REBAGLIATI
DRA. VLCHEZ PIEDRA, JESS MARA
DR. HERRERA DELGADO , RAFAE L ELOY
DR. PONCE URPI , LUIS
DR. BERNAL REJAS, CESAR AUGUSTO
DR. CASTILLO MENDOZA, MARTN
RED ASISTENCIAL ALMENARA
DR. ALEGRA GUERRERO, RAL CESAR
DR. QUISPE CASTILLEJO, LUIS
RED ASISTENCIAL SABOGAL
DRA. CAMPOS SALVADOR, ALEJANDRA JAMNEL
DRA. MADALENGOITIA RANGEL, BLANCA MARA G.
DRA. RAMOS MENDOZA, ROSARIO DE FTIMA
DR. ROJAS VALENC IA, EDUARDO
Agradecemos a todos los mdicos que participaron e n la validacin por sus aportes y comentarios.
Un reconocimiento especia l al DR. JOS PACHECO ROMERO como experto en el tema, por su
t iempo y valiosa colaboracin.
EsSalud
~ EsSalud
RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N 8O-GCPS-
ESSALUD-2013
VISTAS:
CONSIDERANDO:
Que, el inciso e) del articulo 2 de la Ley N 27056 - Ley de Creacin del Seguro Social
de Salud {EsSalud) - establece como una de sus funciones, el formular y aprobar sus
,.,~ reglamentos internos, as! como otras normas que le permitan ofrecer sus servicios de
l 0
\J ) manera tica, eficiente y competitiva ;
SE RESUELVE:
DISPONER, que los Gerentes y Directores de las Redes Asistenciales adopten las
medidas de gestin pertinentes para la aplicacin e implementacin del documento
tcnico aprobado con fa presente Resolucin. y Contratadas.
REGSTRESE Y COMUNiQUESE
~
E~SAroFIEL DEL
Social ORIGINAL
de Salud
.... ..~:.JJ)M~...2D13..
JO ARLOS OARCIA HERBOZO
EDATARtO SUPLENTE
Gel'IIRW c.stu~, de PtestadOl1fi de StktCI R S, '11 GCPS-ESS Alll0-2011
-. _ ESSAI.UO
Gua de Prctica Clnica Basada en Evjdencias
EsSalud
INDICE
CDIGO CIE X 8
PRESENTACIN 10
l. INTRODUCCIN 12
v. PREECLAMPSIA LEVE 19
VII. ECLAMPSIA 28
IX. FLUJOGRAMAS 33
XIV BIBLIOGRAFA 39
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Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
CLAVE AZUL
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS
8
ua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
O 15 ECLAMPSIA
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Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
CLAVE AZUL
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS
PRESENTACIN
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada por los mdicos Gineco-obstetras integrantes
del Comit Nacional de Anlisis de la Mortalidad Materna de EsSalud bajo la coordinacin
de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y validada por consenso de mdicos de
los principales hospitales de EsSalud en Lima. Los autores han hecho un esfuerzo por
asegurarse que la informacin contenida en la Gua sea completa y actual, con evidencias
y recomendaciones. De otro lado, declaran no tener conflicto de i ntereses.
Para la se leccin de las guas de prct ica clnica y otros documentos de inters relevantes,
se revisaron los resmenes en espaol , i ngls y portugus, utilizando como primer filtro el
cumplimien t o de t res cri terios preest ablecidos:
a) Publicacin reciente.
b) Contar con un sealamien t o explcito de la calidad de la evidencia disponible y de su
vncu lo con el grado de fortaleza de las recomendaciones,
e) Con un acotamiento completo de las fuentes de informacin utilizadas.
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Gua de Prctica Clnica Basada en Evidendas
EsSalud
las barreras que puedan existir para su implantacin. La redaccin final se resolvi por
consenso simple entre todos los integrantes.
Para la clasificacin de las evidencias y las recomendaciones, se tom en cuenta "La Escala
Modificada de Shekelle y Colaboradores", que para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos del I al IV y las letras a y b. En la fuerza de la Recomendacin
usa las letras maysculas de la A a la D.
Estas guas de prctica clnica, han sido elaboradas para orientar y recomendar la
eleccin de conductas y procedimientos para facilitar la toma de decisiones, pudiendo
haber variaciones segn cada caso individual y la capacidad resolutiva de cada centro
asistencial.
Durante la validacin, estas guas fueron sometidas a la evaluacin AGREE, resultando muy
recomendadas en el 85% y recomendadas con cambios en un 15%; habindose realizado
los cambios sugeridos.
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Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
CLAVE AZUL
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS
l. INTRODUCCIN
A. OBJETIVOS
1) Detectar en forma precoz y oportuna la EHE .
2) Estandarizar la deteccin , diagnstico , tratamiento y seguimiento de
las pacientes con cada una de las formas de Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo
3) Evi t ar progresin a las formas severas mediante tratamiento ptimo y
oportuno .
4) Lograr un recin nacido en las mejores condiciones posibles .
5) Manejar a la paciente con EHE, de acuerdo al nivel resolutivo del centro
asistencial refiriendo los casos perti nentes al nivel superio r en condiciones
adecuadas.
1
Baha M Si bai, MD; Caroti ne L Stella , MD , WWW. AJOG .org 2009
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Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
amplio espectro de trastornos en pacientes que podran tener solamente una
elevacin moderada de la presin arterial o hipertensin severa, con disfuncin
de varios rganos; dentro de esta patologa se incluyen hipertensin gestacional,
preeclampsia, eclampsia y sndrome HELLP, Hipertensin crnica con preeclampsia
sobre agregada.
Hay que considerar que como en todas las patologas existen tambin casos
atpicos que podran darse antes de las 20 semanas y las que inician despus
de las 48 horas post parto, adems de aquellas que tienen signos y sntomas de
preeclampsia sin hipertensin o proteinuria.
Las alteraciones hipertensivas que acompaan al embarazo determinan una
complicacin obsttrica frecuente y de notable morbi-mortalidad materna y .
peri natal. Adems es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar _de los grandes
esfuerzos para su con t rol , con la bsqueda de medidas preventivas. Sin embargo ,
el pronstico es susceptible de modularse mejorando el diagnstico temprano.
C. POBLACIN OBJETIVO
Todas las mujeres en edad reproductiva , titulares y derechos habientes, as como
las pacientes no aseguradas que se atienden en ESSALUD.
PREVENCIN SECUNDARIA
Solo es posible si existe :
1) Conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos
2) Disponibilidad de mtodos de deteccin precoz: (considerar posibilidad de falsos
positivos y falsos negativos)
2 Barton JR , Sibai BM. Prediction an Prevention of recurren t preeclampsia. 0bstet Gynecol 2008; 112:359-372.
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Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
FACTORES DE RIESGO
Factores preconcepcionales:
a. Nuliparidad / primipaternidad / multiparidad con cambio de pareja.
b. Exposicin limitada al esperma: gestantes adolescentes, inseminacin con
donador.
c. Varn que tuvo pareja anterior con Hipertensin inducida por el embarazo.
d. Embarazo previo con Hipertensin inducida por el embarazo, Restriccin del
crecimiento intrauterino, Desprendimiento prematuro de placenta. NE: 1I-a. 3
e. Gestante aosa( > a 35 aos).NE:ll-a 6
f. Periodo intergensico mayor a 1O aos. NE: 11-b. 6
g. Periodo int ergensico menor a 2 aos. NE II-b. 6
h. Historia familiar de hipert ensin. Antecedente de Preeclampsia en mad re o
hermana. NE 11 -2. 6
i. Gestacin con donacin de ovocitos.
j. Hipertensin crnica y/o enfermedad renal. NE 11-a. 6
k. Obesidad (IMC > 29)/ resist encia a la i nsulina/ bajo peso de la madre al nacer/
ganancia ponderal > 0,5 kg por semana.
l. Diabetes mellitus. NE II- b 6
m. Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos. Trombofilia.Lupus. NE II-a. 6
n. Desventaja socio -econmica (nutricin inadecuada, pobreza , deficiente
educacin, exceso de trabaj o fsico, estrs laboral o familiar).
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Mr DJ Tuffne ll FRCOG , Bradford Et Al. The Management Of Severe Preeclampsia / Eclampsia ACOG 2006. Guideli ne, 10(A)
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Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
valor predictivo negativo ; 97 a 99%. NE: ll-a 4 56
f . Marcadores bioqumicos: Protena A asociada al embarazo (PAPP - A) , Factor de
crecimiento Placentario (PLGF), por debajo del percentil 5.
PREVENCIN TERCIARIA
(Prevencin de complicaciones y muerte en gestantes con HIE) Desarrollado
extensamente en esta gua.
DETECCIN
Para determinar que existe hipertensin arterial debe se debe cumpli r:
En los ltimos aos, diversos estudios han revelado que, aunque los valores
absolutos de presin arterial si stlica elevados (ms de 140 mmHg) representan
un nivel til para aumentar la vigilancia de la mujer embarazada, es la presin
diastlica ?. 80-90 mmHg la que mejor define a la hipertensin gestacional,
ya que por arriba de estos puntos de corte se ha demostrado un aumento de
la morbilidad perinatal. As, la presin diastlica ha demostrado ser mejor
predictor de los resultados adversos del embarazo que la presin sistlica. Es,
por tanto, frecuente que en guas de practica clnica y en otros documentos
--------
4
Cnossen JS, Morri s RK, ter Riet G, et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and
int rauteri ne growth restriction : a systematic review and bi va riable meta-analysis_ CMAJ 2008;178:701 -711.
5 Conde AA, Villar J , Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening tests for preecla mpsia.
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Clave Azul: Enfermedad Hjpertensjva del Embarazo
EsSalud
se tomen nicamente los valores de la presin diastlica ~ 80 o 90 mmHg para
defini r a la hipertensin gestacional. 7 , 8 ,9
Recomendaciones
1. Abandonar los cambios en la presin arterial sistlica y diastlica en la
definicin de hipertensin gestacional. (R: 8)
2. Abandonar el edema como uno de los signos cardinales de la enfermedad. (R: C)
3. Considerar como criterio de estudio para definir la presencia de EHE, a la
presin arterial diastlica mayor de 80 mmHg persistente (al menos ot ro
registro a 4 horas del primero) . (R:B)
HIPERTENSIN CRONICA
1. Hipertensin arterial detectada antes del embarazo, o antes de las 20
semanas del mismo. Puede ser:
Primari a (esencial)
Secundaria (renal, suprarrenal , etc.)
7 Report of t he National Hi gh Blood Pressure Educati on Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 2000 ;183:51-522
8
ACOG pract ice bulletin. Clinical management diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia- 2009
9
Milne F, Redman C, Walker J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG ): how to screen for and detect
onset of preeclampsia on t he communi ty. BMJ 2005 ;330 :576-580 .
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Guia de Prctica Clnica Basada en Evjdencias
EsSalud
HIPERTENSIN CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAADIDA
Hipertensin crnica que, en la segunda mitad del embarazo se complica
con aumento brusco de las cifras de presin arterial respect o a su basal , con
incremento de la proteinuri a y la presencia de signos o sntomas de afectacin
multiorgnica.
Nota:
Datos relativamente recientes sugieren la presencia de una entidad denominada
preeclampsja atipka, cuyos cri terios son: (N: 111) 10, 11
10 Royal College of Obstet ricians and Gynaecologists. The management of severe preeclampsia. Guideline No. 10, 2006.
11
Sibai BM et al. Am J Obst et Ginecol 2009; 200 :481 .e1 -48 1.e7. '
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Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
IV. HIPERTENSIN GESTACIONAL
A. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Clasificacin:
B. MANEJO Y TRATAMIENTO
Tanto las medidas generales como el tratamiento especfico, son iguales a las de
la preeclampsia leve o severa, segn corresponda.
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Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
V. PREECLAMPSIA LEVE
A. CRITERIOS DIAGNSTICOS
B. MANEJO Y TRATAMIENTO
C. MANEJO AMBULATORIO
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Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
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vmitos , escotomas , tinnitus, epigastralgia , dolor en hipocondrio derecho,
contracciones uterinas frecuentes , sangrado vaginal , dismi nucin de
movimientos fetales , incremento de la presin arterial, aumento del edema ,
aumento de peso , dismi nucin del volu men urinario)
7. Explicarle a la paciente y a algn familiar sobre el caso y sus posibles
complicaciones.
8. Reevaluar dentro de las 72 horas siguientes.
Solicitar:
1. Ecografa: Perfil Biofsico Ecogrfico
2. Flujometra Doppler (de ser posible)
3. Prueba no estresante
4. Exmenes de laboratorio:
a. Hemograma, grupo Rh
b. Perfil de coagulacin completo
c. Perfil renal (urea, creatini na y cido rico)
d. Glucosa
e. Prot enas en ori na de 24 horas tira reactiva
f. Perfil heptico (bilirrubi na total y fraccionada, TGO, TGP, DHL,
protenas totales y fraccionadas)
g. Examen completo de orina
Su frecuencia en el tiempo depender de la clnica y los resultados inici'1les.
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Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
El segui miento de la paciente con preeclampsia leve debe h.acerse al tercer
da y de acuerdo a evolucin semanalmente, con seguimiento de exmenes de
laborat orio antes descritos y pruebas de bienestar fetal.
D. TRATAMIENTO ESPECFICO
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Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
VI. PRE ECLAMPSIA SEVERA
A. CRITERIOS DIAGNSTICOS
B. MANEJO Y TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
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Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
a. Hemograma, grupo sanguineo, factor Rh,
b. Perfil de coagulacin - Plaquetas
c. Perfil heptico (TGO, TGP, BT, BD, BI, DHL)
d. Glucosa
e. Perfil renal (urea, creatinina, cido rico)
f. Examen de orina: sedimento y proteinas en tira reactiva
g. Prot einas en orina de 24 horas
TRATAMIENTO ESPECFICO
Plan de Trabajo
1. Hospitalizacin y monitorizacin.
2. Evaluacin clnica y de laboratorio del estado materno
3. Estudio de bienestar fetal
4. Sulfato de Magnesio EV (R: A) 12
5. Nif edipino YO . (R: A) 13 , 14
6. Fluidoterapia. (R: O)
7. Balance hidrico con diuresis horaria
8. Manejo mult idisciplinari o.
1) Prevencin de Convulsiones:
12
THE LANCET Vol 359 June 1, 2002 www.thelancet.com The Magpie Tria/ Col/aborative Group
13
Protocolo SEGO: Progresos en Obstetricia y Ginecologa 2007; 50(7) :446-55
14
Lewis G, editor. Why mothers die 2000-2002. The sixth report of the confidencial inquirs into maternal death in the
United Kindom London: RCOG Press; 2004.
15 Baha M.Sibai , MD, Diagnosis , prevention and management of Eclampsia : Obstetrics and Gynecology Vol.105 -2, 402 -
410; February-2005.
23
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
~EsSalud
TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO
ANTDOTO:
Gluconato de Calcio 10 %10 mL = 1g. EV en 2 minutos. Puede repetirse
cada hora, dosis mxima 16gr /24 horas:
2) Antihipertensivos:
16 Pablo Parra- Ramrez, Mario Beckles- Maxwell: Diagnstico y Manejo oportuno de Sndrome HELLP, Acta Mdica
Costarricense v. 47 n. 1 enero 2005.
24
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
que es el antihipert ensivo recomendado. 17, 18
.3~ . Fluidoterapia:
Solucin de Crist aloides: 250ml en una hora y continuar con 100 a 150ml
por hora individualizando de acuerdo a diuresis, hidrat acin, PVC. (R: D)
Obj etivo: Mant ener una diuresis ~ 30ml por hora.
El fundamento para la ad ministracin conservadora controlada de lquidos
es que la mujer tpica con preeclampsia ya tiene lquido extracelular
excesivo que est distri buido de fo rma inadecuada ent re los espacios
int ravascular y extravascular. La administracin de grandes volmenes de
lquido, incrementa de manera apreciable el riesgo de edema pulmonar
y cerebral. 20
El edema agudo pulmonar es una causa de muerte materna y se asocia al
manejo inadecuado de lquidos, no existe evidencia de que la expansin
int ravascular con lquido se asocie a resultados maternos favorables. (NE: 1) 21
17 Nifedipine or Hidralizine as first line agent to control hipertention in severe preeclampsia: Acta Obstec. Gynecol.
Scand . 2002 Jan ;81 (1):2530 .. AAli BS, Nejatss
18
Levin et.al y col : Manejo de Preeclampsia severa y eclampsia: www.un inet.edu / t ra tado / c011712 .html
19
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia : M.Caete, Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla:pag. 95-96
2003
20
Sciocione AC , lnvester T, et.al :Acute pulmonary edema in pregnancy. Obstet Gynecol 101 :511 ,2003 .
21
US Prevent ive Service TASK, FORCE , JOGC , 2008
25
Clave Azul: Enfermedad Hjpertensjva del Embarazo
EsSalud
4) Diurticos:
Manejo agresivo
Parto a las 48 horas de iniciada la maduracin pulmona r, salvo urgencia
materna o fetal. (NE: 1)
Mane jo expectante
Prolongar el embarazo hasta llegar a las 34 semanas salvo urgencia
materna o fetal.
22
OMS http: / /apps.who.int/rhl / preg nancy_childbirth/complications / pret erm_birt h/ cd004454_hofmeyrgj_com / es
26
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
3) La va del parto de eleccin es la vaginal, espontneo o inducido, salvo
las contraindicaciones habituales, y podra acortarse el periodo expulsivo
mediante parto instrumentado . (NE: ll-b) 2 3
23
Journal of Obstet rics and Ginaecology Ca nada JOGC . 2008 ; 30:S1-S35
24
Protocolos SEGO: Prog . Obstet. Ginecol. 2007; 50(7): 446-55
27
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
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VII. ECLAMPSIA
C. CRITERIOS DIAGNSTICOS
I D. MANEJO Y TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
A. Va area permeable
Esperar que termine convu lsin
Levantamiento del mentn
Desplazamiento de la mandbula hacia adelante
Extraccin de cuerpos extraos
Aspiracin de secreciones
Colocar tubo de Mayo de ser necesario.
B. Veri ficar ventilacin adecuada
Admi nistrar oxgeno a razn de 4 a 5 litros por minuto
C. Circulacin
Colocar va con cloruro de sodio O, 9 % pasar 250 mL en una hora y
continuar segn estado de hidratacin y diuresis.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Plan de Trabajo
a. Hospitalizacin y monitorizacin.
b. Evaluacin clnica y de laboratorio del estado materno
c. Estudio de bienestar fe tal
d. Sulfato de Magnesio EV (R: A) 26
28
Gua de Prctica Clnica Basada en Evjdencias
EsSalud
e. Nifedipino VO. (R: A) 27 , 28
f. Fluidoterapia. (R: D)
g. Balance hdrico con diuresis horari a
h. Manejo multidisci plinario.
27
Protocolo SEGO : Progresos en Obst etricia y Ginecologa 2007 ; 50(7):446- 55
28
Lewis G, edi tor. Why mothers die 2000-2002. The sixt h report of t he confidential inquiries into maternal deat h in
t he United Kingdom London: RCOG Press; 2004.
29
Duley L, Henderson-Smart D. Bi bliot eca Cochrane Plus N 3-2008
3 Cifuentes R.: Ginecologa y Obstet ricia basadas en evidencias: 2002 :29-30 :439-450. Eclampsia Trial Collaborative
Group .
31 Roya l College of Obst etricians and Gynaecologist s. The management of severe preeclam psia. Guideline No_ 10,
2006.
29
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
VIII. SNDROME HELLP
E. CRITERIOS DIAGNSTICOS
HELLP:
1. Hemlisis: Frotis en sangre perifrica anormal: Esquistocitosis y Esferocitosis.
2. Enzimas hepticas elevadas: TGO, TGP, DHL
3. Plaquetopenia: Valores menores de 150,000 /ml
CUADRO CLNICO
1. Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho (90%)
2. Malestar indefinido (90%)
3. Proteinuria (80%)
4. Hipertensin Arterial (80%)
5. Nuseas y Vmi t os (50%)
6. Cefalea (49%)
Momento de la Presentacin:
Despus del Parto 31 %
Antes del Parto 69%
32
HELLP Syndrome: Recognition and Peri natal Management , American Family Physici an, Volume 60, Number 3,
September 1, 1999.
n Parra-Ramirez, Beckles: Diagnstico y Manej o oportuno de Sindrome HELLP, Acta Mdica Costar ricense, enero-marzo
2005, vol 47, nmero 001pag 7- 14.
34
Barton y Sibay: Diagnosis and Management of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes , and Low Plat elets Syndrome, Clinics
In Perinatology, 31 (2004) 807 - 833.
30
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias
EsSalud
Despus de la sem. 27 86%
Entre la 2'-1 y 26 sem . 10%
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Trombocitopenia Gestacional
2. Prpura Trombocitopnica ldioptica
3. Hgado Graso del embarazo
4. Sndrome Urmico Hemoltico.
F. MANEJO Y TRATAMIENTO
1. Diagnstico precoz:
Para hacer el diagnstico de Sndrome HELLP, lo primero es tener presente
esta enfermedad en toda paciente embarazada y en especial en toda paciente
con Enfermedad Hipertensiva o factores de riesgo para desarrollarla.
Si se sospecha el diagnstico de Sndrome HELLP est indicado realizar las pruebas
de laboratorio bsicas para tal diagnstico (plaquetas, transaminasas, DHL).
Tener en cuenta este diagnstico en toda paciente con dolor en cuadrante
superior derecho, nuseas y vmitos, independientemente de la presencia o
no de hipertensin arterial.
2. Valoracin de la condicin materna:
Examen clnico completo y exmenes de laboratorio. (En pacientes con dolor
en el cuandrante superior derecho; no se debe realizar palpacin profunda,
el procedimiento ecogrfico debe ser cuidadoso ante posibilidad de precipitar
la rotura de un hematoma subcapsular heptico). Se recomienda el uso de
tomografa computarizada para diagnstico de hematoma subcapsular heptico.
Se debe evaluar en forma seriada los valores de plaquetas, DHL y enzimas
hepticas cada 12- 24 horas o ms frecuentemente si la clnica lo amerita.
3. Valoracin de la condicin fetal:
Corroborar la edad gestacional comparando con ecografas previas,
principalmente las del primer trimestre.
Determinar el bienestar fetal por medio de ecografa (2D, PBE, Doppler) y
cardiotocografa (Test no estresante, Test estresante)
En edad gestacional de 24 a 34 semanas iniciar corticoterapia para maduracin
pulmonar. (Ver esquema en preeclampsia)
4. Control de la presin arterial:
Entre el 80-85% de las pacientes con Sndrome HELLP desarrollan cifras
elevadas de presin arterial. La presin arterial se debe bajar para prevenir
_____l_as_co_m
___plicaciones maternas y posibles riesgos de desprendimiento prematuro
35
Parra - Ramrez Pablo, Beckles- Maxwell Mario. Diagnstico y Manejo Oportuno del Sndrome de HELLP. Acta md .
costarric [revista en la Internet] . 2005 Ene [citado 2013 Mayo 01 ) ; 47(1): 07-14. Disponible en: http: / / www.scielo.
sa.cr / scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0001 -60022005000 100002&lng=es
31
Clave Azul: Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
EsSalud
de placenta y alteracin en su perfusin. (Ver Preeclampsia Severa)
5. Prevencin de las convulsiones con sulfato de magnesio:
Las convulsiones eclmpticas frecuentemente preceden o siguen al desarrollo
del Sndrome HELLP, por tal motivo es recomendable que toda paciente
reciba infusin intravenosa de sulfato de magnesio igual al esquema de la
Preeclampsia Severa.
6. Manejo de los fluidos y electrolitos:
(Ver Preeclampsia Severa)
7. Hemoterapia:
Plaquetas menos de 100,000: Dexametasona 12 mg EV cada 12 horas y
continuar post parto por dos dosis, luego 6 mg EV cada 12 horas por dos dosis
para evitar efecto de rebote. (R: D)
Concentrado de plaquetas: transfundir en caso de recuento inferior a 40,000.
Elevar por encima de 50,000. Recordar que un paquete de concentrado eleva
aproximadamente 10,000 plaquetas, y que se debe transfundir 1 paquete por
cada diez kilos de peso de la paciente.
Si hematocrito baja a niveles inferiores a 24 %, debe transfundi rse paquete de
glbulos rojos .
8. Manejo de la labor y del parto:
En gestaciones mayores de 34 semanas culminar la gestacin por va vaginal o
cesrea (Incisin mediana). Visualizacin del Hgado, en caso de hematoma no
tocarlo. Si hay sangrado en capa no peritonizar tero . Dejar drenes en cavidad
peritoneal y subaponeurtico de ser necesario.
En gestaciones menores de 34 semanas si las condiciones mat erno fetales lo
permiten asegurar maduracin pulmonar con corticoides y terminar gestacin.
9. Cuidado perinatal ptirpo:
Es recomendable la valoracin de rutina de las plaquetas neonatales en recin
nacidos de madres con Sndrome HELLP, porque se ha encontrado asociacin
entre la plaquetopenia materna con aumento en el riesgo de hemorragia
intraventricular en el feto . La inestabilidad cardiorrespiratoria neonatal se ve
ms en embarazos con Sndrome HELLP en partos antes de las 32 semanas de
gestacin.
1O. Tratamiento Intensivo en el posparto:
El Sndrome HELLP se puede manifestar primariamente en el periodo posparto
o seguir manifestndose an con la interrupcin del embarazo , por tanto
las pacientes deben ser monitorizadas en Unidad de Cuidados Intensivos o
intermedios, clnicamente y a travs de los resu ltados de laboratorio por lo
menos 48 horas.
11. Alerta en el desarrollo de falla multiorgnica:
Monitorizar estrictamente a la paciente desde el punto de vist a renal ,
heptico, respiratorio, cardiovascular y neurolgico.
12. Consejo sobre futuros embarazos:
El riesgo de recurrencia de una preeclampsia y eclampsia es del 42-43% y
del Sndrome HELLP es de 19- 27%, por tanto , se recomienda consejera y
planificacin familiar.
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IX. FLUJOGRAMAS
PREECLAMPSIA LEVE
EVALUACIN MATERNO -
FETAL
NO
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FLUXOGRAMA DE PREECLAMPSIA SEVERA
- Descompensaci n materna SI
- Est ado fetal comp rometido SU LFATO DE
- Trabajo de parto o RPM MAGNESIO Y PARTO
- > 34 sem de gestacin
NO
SI
CIR
CORTICOIDES
severo
NO
l
< 32 sem 33 a 34 sem
Corticoides
Ant i hipertensivos si es
necesario
Evaluacin diari a de la
condi cin materno fet al
PARTO A
LAS 34 SEM.
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X. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
a. ALTA HOSPITALARIA:
A las 72 horas post parto si la paciente se encuentra asintomtica o hasta revertir
sntomas y signos, y normalizacin de parmetros de laboratorio comprometidos ,
cita para control en consultorio externo a los 7 das y controles posteriores de
acuerdo a evolucin hasta las 6 semanas post parto.
b. REFERENCIA:
El traslado de la paciente con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo debe ser
considerado Prioridad I para el Sistema de Transporte.
c. CONTRARREFERENCIA:
Se consignarn los datos clnicos , de laboratorio, del parto, tratamiento recibido ,
y las indicaciones para el control en su lugar de origen .
d. DESCANSO MDICO:
HIE: desde que se establece el diagnstico, culmina con descanso mdico de
Maternidad .
HTA crnica: solo en casos de descompensacin .
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XI. NIVELES DE ATENCIN
Hospitales 1:
Atencin de Primer nivel y manejo de la EHE leve.
Manejo inicial de pacientes con EHE severa, eclampsia y sndrome HELLP y
referencia inmediata a 11 1 nivel de Atencin.
Hospitales 11:
Igual a atencin de Hospital I y manejo de EHE severa no complicada.
Referencia inmediata de EHE complicada (Eclampsia, HELLP, lesin de rgano
blanco, prematuro)
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XII. ANEXOS
1. Emergencia:
Shock Trauma
- Tpico de Gineco-obstetricia
- Observacin
2. Centro obsttrico
- Sala de dilatacin
- Sala de partos
- Sala de observacin de puerperio i nmediato.
3. Hospitalizacin de obstetricia
4. Ambulancias
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COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES
a. COMPLICACIONES MATERNAS
Neurolgicas: Eclampsia
Hemorragia cerebral
Edema cerebral
Hematolgicas: Hi povolemia
Trombocitopenia
Hemlisis microangioptica
Coagulacin lntravascular Diseminada
Placentarias: DPP
Envejecimiento placentario precoz
b. COMPLICACIONES PERINATALES
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XIII. BIBLIOGRAFIA
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