Trastornos somatomorfos

La caracterstica comn de los trastornos somatomorfos es la presencia de

sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica (de ah el trmino
somatomorfo) y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una
enfermedad, por los efectos directos de una sustancia
por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia). Los sntomas deben
producir malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.

A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulacin, los

sntomas fsicos no son intencionados (p. ej., bajo control voluntario). Los trastornos
somatomorfos se diferencian de los factores psicolgicos que afectan el estado
fsico por la ausencia de una enfermedad mdica diagnosticable que pueda explicar
por completo todos los sntomas fsicos.

La agrupacin de estos trastornos en un nico grupo est basada ms en la utilidad

(p. ej., la necesidad de excluir enfermedades mdicas ocultas o etiologas inducidas
por sustancias) que en las hiptesis sobre etiologas o mecanismos compartidos.
Estos trastornos se observan con bastante frecuencia en los centros hospitalarios.
Trastornos somatoformes:

El trastorno de somatizacin (anteriormente histeria o sndrome de Briquet) es

un trastorno polisintomtico que se inicia antes de los 30 aos, persiste durante
varios aos y se caracteriza por una combinacin de sntomas gastrointestinales,
sexuales, seudoneurolgicos y dolor.

El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por sntomas fsicos no

explicados, que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para establecer
el diagnstico de trastorno de somatizacin.

El trastorno de conversin consiste en sntomas o disfunciones no explicadas de

las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno
neurolgico o mdico. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados a
los sntomas o a las disfunciones.

El trastorno por dolor consiste en la presencia de dolor como objeto

predominante de atencin clnica. Adems, se considera que los factores
psicolgicos desempean un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbacin
o persistencia.

La hipocondra es la preocupacin y el miedo de tener, o la idea de padecer, una

enfermedad grave a partir de la mala interpretacin de los sntomas o funciones
corporales.
El trastorno dismrfico corporal es la preocupacin por algn defecto
imaginario o exagerado en el aspecto fsico.

En el trastorno somatomorfo no especificado se incluyen los trastornos con

sntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los
trastornos somatomorfos especficos.
 Hipocondra

Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la hipocondra es la preocupacin y el miedo a
padecer, o la conviccin de tener, una enfermedad grave, a partir de la
interpretacin personal de uno o ms signos o sntomas somticos (Criterio A).
La exploracin fsica no identifica enfermedad mdica alguna que pueda explicar la
preocupacin del enfermo o los signos o sntomas que presenta (aunque puede
existir una enfermedad mdica concomitante).

El miedo injustificado o la idea de padecer una enfermedad persisten a pesar de las

explicaciones mdicas (Criterio B). Sin embargo, la creencia
no es de tipo delirante (p. ej., el individuo puede aceptar la posibilidad de que est
exagerando la magnitud de la enfermedad o de que sta no existe). La creencia no
se circunscribe slo a una preocupacin por la apariencia fsica (como ocurre en el
trastorno dismrfico corporal) (Criterio
C).

La preocupacin por los sntomas somticos provoca malestar clnicamente

significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad
del sujeto (Criterio D) y persiste durante al menos 6 meses (Criterio E). Esta
preocupacin no se explica mejor por trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, trastorno depresivo mayor, ansiedad
por separacin u otro trastorno somatomorfo (Criterio F).

En la hipocondra las preocupaciones del enfermo hacen referencia a funciones

corporales (p. ej., latido cardaco, sudor o movimientos peristlticos), a
anormalidades fsicas menores (p. ej., pequeas
heridas, tos ocasional) o a sensaciones fsicas vagas y ambiguas (p. ej., corazn
cansado, venas dolorosas).

El individuo atribuye estos sntomas o signos a la enfermedad temida y se

encuentra muy preocupado por su significado, su autenticidad y su etiologa. Las
preocupaciones pueden centrarse en un rgano especfico o en una enfermedad en
particular (p. ej., miedo a padecer una enfermedad cardaca). Las exploraciones
fsicas, repetidas, las pruebas diagnsticas y las explicaciones del mdico no
consiguen aliviar la preocupacin del paciente.
Por ejemplo, un individuo con miedo a padecer una enfermedad cardaca no se
tranquiliza, aunque sepa que las exploraciones fsicas, los electrocardiogramas e
incluso las angiografas son totalmente normales. Las personas que sufren este
trastorno pueden alarmarse con la lectura o los comentarios sobre enfermedades,
con las noticias de que alguien se ha puesto enfermo o incluso por la observacin
de lo que ocurre en su propio cuerpo. La preocupacin sobre la enfermedad se
convierte a menudo en la caracterstica central de la autopercepcin del individuo,
en un tema reiterado de conversacin, y en una respuesta a las situaciones de
estrs.

Especificacin
Con poca conciencia de enfermedad. Esta especificacin debe utilizarse si
durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la
preocupacin por la enfermedad es excesiva o injustificada.

Sntomas y trastornos asociados

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. A menudo los
pacientes suelen presentar su historia clnica de manera muy detallada y extensa.
Son frecuentes la presencia de peregrinaciones mdicas (doctor shopping) y el
deterioro de la relacin mdico-paciente, con frustracin y enfado por ambas
partes. Algunas veces estos enfermos creen que no reciben la atencin apropiada y
se resisten a ser enviados a centros de salud mental. Las exploraciones
diagnsticas repetidas
pueden provocar complicaciones, adems de suponer un riesgo para el enfermo y
un dispendio econmico.

Sin embargo, debido a que estos individuos presentan una historia de quejas
mltiples sin base fsica clara, pueden ser sometidos a reconocimientos
superficiales que pasen por alto la presencia de una enfermedad mdica. Las
relaciones sociales estn limitadas por las preocupaciones que el individuo tiene
por su enfermedad y por las demandas de tratamiento y consideracin especiales.

Las relaciones familiares pueden asimismo alterarse, ya que todo se centra en el

bienestar del enfermo. El trabajo puede no estar afectado si el paciente limita su
preocupacin a los horarios no laborables. Sin embargo, lo ms frecuente es que
su actividad productiva se encuentre tambin muy limitada. En casos ms graves
el individuo con hipocondra puede llegar a la invalidez total.

Las enfermedades graves, particularmente en la infancia, y los antecedentes de

alguna enfermedad en miembros de la familia se asocian a la aparicin de
hipocondra. Se cree que las situaciones
de estrs psicosocial, sobre todo la muerte de alguna persona cercana, pueden
precipitar la aparicin de este trastorno. Las personas con hipocondra a menudo
presentan tambin otros trastornos mentales (especialmente trastornos de
ansiedad y depresivos).

Hallazgos de laboratorio. Los hallazgos de laboratorio no confirman los temores

del individuo.

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los

hallazgos de la exploracin fsica no confirman los temores del individuo.

Sntomas dependientes de la cultura y el sexo

Aunque no sea lgica la preocupacin por la enfermedad a pesar de las
exploraciones mdicas y de las explicaciones apropiadas, tal preocupacin debe
valorarse siempre en relacin con el nivel cultural del enfermo. El diagnstico de
hipocondra debe hacerse con mucho cuidado si las ideas del paciente sobre la
enfermedad se ven reforzadas por curanderos que no estn de acuerdo con las
explicaciones y las exploraciones mdicas. El trastorno afecta por igual a varones y
mujeres.

Prevalencia
La prevalencia de la hipocondra en la poblacin general se desconoce. En la
prctica mdica la prevalencia se encuentra entre un 4 y un 9 %.

Curso
La hipocondra puede iniciarse a cualquier edad; sin embargo, lo ms frecuente es
que empiece en los primeros aos de la vida adulta. El curso es generalmente
crnico, con perodos de mayor o menor intensidad, aunque algunas veces es
posible que el individuo se recupere totalmente.
El inicio agudo, la comorbilidad, la ausencia de trastornos de la personalidad y la
ausencia de una ganancia secundaria son indicadores de buen pronstico. Debido a
su cronicidad, algunos autores consideran que este trastorno posee caractersticas
de rasgo (preocupacin persistente, con quejas de tipo somtico, centrada en
sntomas fsicos).

Diagnstico diferencial
A la hora de establecer el diagnstico diferencial siempre ha de tenerse en cuenta
la posible existencia de una enfermedad mdica subyacente, por ejemplo, una
enfermedad neurolgica en su primera fase (p. ej., esclerosis mltiple o miastenia
grave), enfermedades endocrinas (enfermedades
tiroideas o paratiroideas), enfermedades que afectan mltiples sistemas corporales
(p. ej., lupus eritematoso sistmico), y neoplasias ocultas. A pesar de que la
presencia de una enfermedad mdica no descarta por completo la posibilidad de
una hipocondra simultnea, las preocupaciones de tipo transitorio relacionadas
con una enfermedad mdica no pueden considerarse sntomas de hipocondra.
Los sntomas somticos (p. ej., dolor abdominal) son habituales en los nios y
no deben diagnosticarse como hipocondra a no ser que el nio presente desde
hace tiempo preocupacin por tener una enfermedad grave. En la gente mayor es
frecuente observar miedo y preocupaciones por debilidad corporal. Sin embargo, el
inicio de las preocupaciones por la salud en la vejez obedecen ms a la
realidad o a un trastorno del estado de nimo
que a la hipocondra.

Debe diagnosticarse hipocondra slo si las preocupaciones sobre la salud no

pueden explicarse mejor por la presencia de trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia,
episodio depresivo mayor, trastorno de ansiedad por separacin u otro
trastorno somatomorfo.

Los individuos que sufren hipocondra pueden tener pensamientos

intrusos sobre la enfermedad y presentar comportamientos compulsivos asociados
(p. ej.,demandas repetidas de explicaciones). Slo debe realizarse un diagnstico
por separado de trastorno obsesivo-compulsivo si las obsesiones o compulsiones
no se restringen a preocupaciones por
una enfermedad (p. ej., comprobar el cierre de las puertas). En el trastorno
dismrfico corporal la preocupacin hace referencia al aspecto fsico de la
persona. En contraste con la fobia especfica a las enfermedades, en la que el
individuo tiene miedo a contraer alguna enfermedad, la hipocondra se caracteriza
por la preocupacin de padecerla ya.

En la hipocondra la conviccin de tener una enfermedad no alcanza proporciones

delirantes (p. ej., el individuo puede aceptar la posibilidad de que la enfermedad
temida no exista), a diferencia de lo que sucede en los delirios somticos que
pueden aparecer en los trastornos psicticos
(p. ej., esquizofrenia, trastorno delirante de tipo somtico y trastorno depresivo
mayor con sntomas psicticos).

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10

La CIE-10 propone una nica tabla de criterios diagnsticos que puede aplicarse
tanto para la hipocondra como para el trastorno dismrfico corporal (bajo el
trmino comn de trastorno hipocondraco).

Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para la hipocondra

especifican que debe existir la conviccin de estar padeciendo como mximo dos
enfermedades mdicas importantes y exigen que por lo menos una de ellas sea
correcta y especficamente nombrada por el individuo que presenta el trastorno
hipocondraco.

Criterios para el diagnstico Hipocondra

A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad
grave
a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos.
B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas
Apropiadas.
En el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno
delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico
(a diferencia del trastorno dismrfico corporal).
D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio
depresivo
mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el
individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una enfermedad
grave es excesiva o injustificada
La mayora de los sujetos experimentan un malestar intenso en relacin con su
supuesto defecto y a menudo describen sus preocupaciones como muy
dolorosas, torturantes o devastadoras; les resulta difcil controlar y dominar
sus preocupaciones y hacen poco o nada por superarlas.

Como resultado, suelen pasar horas pensando en su defecto, hasta el punto de

que estos pensamientos pueden llegar a dominar sus vidas por completo. En
muchos casos cabe objetivar un deterioro significativo en muchas reas de la
actividad del sujeto. La conciencia del defecto puede
llevar a estos individuos a evitar las situaciones laborales y sociales.

Se realiza, en pr imer lugar, un acercamiento al concepto de

hipocondra y a algunos de los problemas relativos a su
caracterizacin c lnica para, a continuacin, centrar la discusin en
las principales moda- lidades de tratamiento de estos problemas y
las evidencias de su eficacia. Con esta ltima finalidad se hace un
repaso de los estudios que pusieron a prueba la utilidad clnica de
distintos procedimientos te- raputicos. La principal conclusin
derivada de la revisin bibliogrfica es que, de los tr atamientos psi-
colgicos, nicamente los procedimientos conductuales y cognitivos
se asocian a mejoras en los sn - tomas del paciente hipocondraco.
No obstante, hasta la fecha, la metodologa empleada en la may o-
ra de los estudios no permite sacar conclusiones firmes. Finalmente,
se hace una reflexin sobre la in- vestigacin futura del tratamiento
psicolgico de la hipocondra y, en concreto, se resalta la necesidad,
a la vista de la heterogeneidad de las manif estaciones clnicas del
trastorno, de que se consider e la po- sible especificidad de distintos
procedimientos teraputicos sobre perfiles c lnicos particulares.

Los temores relacionados con la enfermedad son relativamente frecuentes en la

poblacin general (Noyes, Hartz, Doebbeling, Mallis, Happel, Werner y Yagla,
2000). El diagnstico de alguna enfermedad grave en un allegado, la presencia de
molestias fsicas para las que no se dispone de una explicacin inequvocamente
be- nigna o alguna noticia alarmante en los medios de comunicacin relacionada
con la enfermedad, son ejemplos de circunstancias de la vida que despiertan en la
mayora una percepcin de amenaza acerca de la integridad fsica. De modo
parecido a las preocupa- ciones acerca de otros temas, las que g iran alrededor de
la idea de enfermedad conforman un continuo. En donde un extremo posible sera
su ausencia, aun en condiciones en que ello pudiese conlle- var un riesgo y en el
extremo opuesto se situara la hipocondra cl- nica tal y como es definida en la c
lasificacin psicopatolgica.
La asociacin de las preocupaciones hipocondracas con marca- do malestar
emocional, afectacin de la calidad de vida e interfe- rencias en el
funcionamiento diario (Gureje , Ustun y Simon, 1997) pone de manifiesto la
importancia de la investigacin de estos pro- blemas. A este hecho tambin
contribuye que sean relativamente frecuentes y, por tanto, impliquen un alto
gasto sanitario por la orientacin caracterstica del paciente hacia los servicios
de salud

La hipocondra en la c lasificacin psiquitrica

Tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 se clasifica la hipo - condra entre los

trastornos somatoformes. La car acterstica cen- tral de este grupo de problemas
es la pr esencia de sntomas fsicos para los que las investigaciones mdicas no
encuentran una altera- cin orgnica que pueda explicarlos o, de haber afectacin
orgni- ca, la expresin sintomatolgica es groseramente excesiva para lo que
cabra esperar de los hallazgos biomdicos. Dichos sntomas no son producidos
intencionadamente o fingidos. Las molestias in- formadas por estos pacientes
tienden a ser vagas, variables y ge- neralizadas, siendo el dolor el sntoma ms
referido aunque tam- bin son muy habituales las quejas acerca del
funcionamiento car- diorrespiratorio e intestinal (Barsky y Klerman, 1983).
De acuerdo con la conceptualizacin de la hipocondra como problema
somatoforme, algunos autores sealan como rasgo cen- tral la tendencia a la
amplificacin somatosensorial (Barsky, Go- odson, Lane y Cleary, 1988; Barsky,
Wyshak y Klerman, 1990; Barsky y Wyshak, 1990). En diversas investigaciones se
pone de manifiesto que estos pacientes muestran un umbral ms bajo a la
sensacin somtica, de manera que cambios, incluso ligeros, en actividad
fisiolgica (por ejemplo, incremento de la tensin m us- cular) pueden inducir
malestar fsico (vase Kelner, 1991, para una revisin de estudios que abordan
esta cuestin). Existe evidencia, por lo dems, de que estos pacientes con
preocupaciones hipocon- dracas informan de una mayor carga de malestar fsico
(Palsson,
1988; Escobar, Gara, Waitzkin, Silver, Holman y Comptom, 1998)
y tienden a hacer un uso elevado de los servicios de salud (Jyvas- jarvi, Joukamaa,
Larivaara, Kivela y Kiukaannaiemi, 1999; Be- lln, Delgado, Luna y Lardelli, 1999).
A pesar del nfasis de la clasificacin psiquitrica en el males- tar fsico, se ha
considerado tambin que la hipocondra, lejos de ser una entidad independiente,
podra entenderse como un proble- ma asimilable a otros trastornos
psicopatolgicos (Kenyon, 1964; Munro, 1992). De manera particular (como se
comentar ms ade - lante), a los trastornos de ansiedad y la depresin. Adems,
se ha llamado la atencin sobre la tendencia a la estabilidad de las acti- tudes
hipocondracas (Barsky, Fama, Bailey y Ahern, 1998) y, de acuerdo con ello,
considerado que stas formaran parte de un pa- trn de personalidad reconocible
que se ira configurando a lo lar- go del desarrollo (Tyrer, Fowler-Dixon,
Ferguson y Kelemen,
1990; Kirmayer, Rob bins y Paris, 1994; Bass y Mur phy, 1995). La indiscutible
interaccin entre malestar fsico, ansiedad y trastornos afectivos explica, sin duda,
el debate (an no cerrado) acerca de la definicin y diagnstico de la hipocondra
(Noyes, 1999; F allon,
1999). Pero implica tambin que las muestras de pacientes de los estudios, y muy
especialmente los ter aputicos, pueden represen- tar un conglomerado de
peculiaridades clnicas que reclamaran, en ltimo trmino, una valoracin
diferencial de los resultados. Y esto tiene especial importancia para el propsito de
este trabajo.
Por lo que a este ltimo asunto concierne, se quieren sealar aqu algunos de
los problemas derivados de los criterios diagnsti- cos actuales. En primer lugar,
en el DSM-IV se agrupan a pacien- tes que temen padecer una (o ms)
enfermedad grave y a pacientes que sospechan padecerla. A este respecto,
algunos autores (War- wick y Salkovskis, 1990) consideran que el grado de
creencia en padecer la enfermedad est relacionado con el grado de ansiedad
generado por la idea de enfermedad (a mayor ansiedad mayor cre- dibilidad de
la idea de enfermedad). Podra ocurrir, no obstante, que se den perfiles clnicos
diferentes segn prepondere un compo- nente fbico o un componente de
conviccin de enfermedad. En consecuencia, la atencin a las caractersticas
clnicas particulares de los pacientes con ansiedad por la salud puede tener
importancia de cara a la investigacin y terapia (por ejemplo, los factores etio-
lgicos pueden ser diferentes as como la respuesta a distintas tc- nicas
teraputicas). En segundo lugar, las creencias de enfermedad grave del paciente
podran concebirse en los casos ms severos co- mo convicciones delirantes
(Starcevic, 1988). En tales casos, la psi- copatologa puede estar ms cerca de
los trastor nos delirantes que de los trastornos somatoformes. En tercer lugar,
Salkovskis y Clark (1993) hacen referencia a varios vacos cuando se analiza el
crite- rio B del DSM-IV, es decir, el que indica que el paciente debe per- sistir
preocupado a pesar de la evaluacin y explicacin mdica apropiadas. Sobre
esta cuestin deberan considerarse, al menos, las siguientes condiciones: (1) en
algunos contextos los pacientes no tienen acceso al reaseguramiento mdico; (2)
algunos buscan la tranquilizacin en familiares, amigos u otras fuentes como
libros o las comprobaciones corporales ms que a travs de las consultas
mdicas; (3) otros pueden evitar ms que buscar la atencin mdi- ca ante las
sospechas o temores; y (4) el propio reaseguramiento al que no se responde no
est clar amente definido. En cuarto lugar, otro aspecto problemtico se refiere a
la necesidad de que haya sn- tomas o sensaciones sobre los que se focaliza la
preocupacin. Al imponer tal requisito, el DSM-IV excluy e a aquellos que an sin
sntomas corporales se sienten preocupados notablemente por la sa- lud y se
mantienen vigilantes del estado fsico en base, por ejem- plo, a una supuesta
mayor vulnerabilidad a la enfermedad grave. En quinto lugar, se sealara cierta
arbitrariedad a la hora de decidir si el grado de preocupacin es excesivo o
despropor cionado. Es decir, no hay normas inequvocas a la hora de tomar esta
decisin (Costa y McCrae, 1985; Kirmayer, Robbins y Paris, 1995). En sexto y l-
timo lugar, la definicin de hipocondra puede ser excesivamente restrictiva al no
incluirse a aquellos pacientes cuyas preocupacio nes se centran en
determinadas manifestaciones cognitivas (por ejemplo, fallos triviales de
memoria o bloqueos cognitivos) que contemplan, con aprensin, como signos
posibles de una enferme- dad mental grave (Schmidt, 1994).

El tratamiento de la hipocondra

Antes de centrar la discusin en el tr atamiento psicolgico de la hipocondra se

quiere destacar la relacin de la hipocondra con los denominados sntomas
somticos mdicamente inexplicados como dos dimensiones que parecen estar
estr echamente asociadas y que, plausib lemente, mantienen relaciones
recprocas (Kellner,
1987; Kellner, Hernndez y Pathak, 1992; Kellner, 1994). En con- creto, por lo que
tiene que ver, de un lado, con la necesidad de cau- tela cuando se realiza un
diagnstico de somatizacin o hipocon- dra dadas las limitaciones a la hora de
valorar con certeza la na- turaleza de sntomas fsicos ambiguos. La atencin
mdica al pa- ciente con este tipo de sntomas y preocupaciones relacionadas
puede conducir a situaciones clnicas con una difcil salida. Se debe continuar con
pr uebas diagnsticas una vez descar tado, razo- nablemente, algn problema de
salud? No aadir nuevas pruebas podra suponer pasar por alto alguna
enfermedad hasta el momen- to no detectada; sin embargo, las e xploraciones
repetidas podran fortalecer los temores del paciente, convirtindose as en un
factor iatrognico (Dorfman, 1975; Barsky y Borus, 1999). De otro lado, en el
tratamiento de la hipocondra la mejora de las molestias fsi- cas (ya fuese, por
ejemplo, a travs de un entrenamiento en relaja- cin) puede ser especialmente
teraputico no slo porque se redu- cen as las oportunidades de interpretacin
catastrfica a que dan lugar los sntomas, sino tambin porque la e xperiencia de
mejora a travs de estos procedimientos puede ser una evidencia podero- sa que
contradice las creencias de enfermedad del paciente.
En este sentido, aportar una explicacin simple de los sntomas experimentados
(por ejemplo, tensin muscular) y dar reasegura- miento acerca de la ausencia de
gravedad de los mismos es una de las estrategias psicoteraputicas ms
extendidas de la prctica m- dica y, probablemente, eficaz para un nmero
elevado de pacien- tes a la hora de alejar establemente preocupaciones
injustificadas por la salud (Thomas, 1974). No obstante, una de las caracters- ticas
definitorias de la hipocondra es la ausencia de respuesta al reaseguramiento
mdico. As, lo que para la mayora es tranquili- zador y devuelve la confianza en
el cuerpo temporalmente per- dida, para una minora de sujetos no lo es o slo
aporta una tran- quilizacin dbil y transitoria. El paciente hipocondraco puede
desconfiar de la sinceridad del mdico, interpretar sus comunica- ciones
distorsionadamente o, aunque se sienta en el momento de la consulta aliviado,
volver pronto a sus habituales interpretacio- nes catastrficas de las sensaciones
corporales. Este patrn repe- titivo de etiquetacin patolgica, que parece
impermeable a los mejores esfuerzos del mdico por tranquilizar, ha conducido a
la opinin generalizada entre los clnicos de que ste es un trastorno con mal
pronstico, irresponsivo al tratamiento (lvarez, 1944; Nemiah, 1982). No
obstante, dic ha opinin no parece sostenible en la actualidad. En efecto, ha y
alguna evidencia, si bien reporta- da fundamentalmente por estudios no
controlados, de la eficacia de intervenciones psicolgicas, en concreto de tipo
Conductual y cognitivo. En cualquier caso, sera, precisamente, esa carencia de
estudios controlados el ar gumento ms potente contra la refracta- riedad
teraputica en la medida en que no puede darse por demos- trado que los
hipocondracos no respondan al tratamiento.
 T

a bla
1

DSM-IV y de la CIE-
Criter ios diagnsticos del
10 par a la hipocondria

DSM-IV
CIE-10
Especif icar: Con pobre insight; si la ma yor
A parte del tiempo, durante el episodio actual, la
. per- sona no reconoce que la pr eocupacin
por tener la enfermedad grave es excesiva o
Preocupacin por el miedo a tener, o la idea de
poco ra- zonable .
que se tiene , una enfermedad g rave que se
ba- sa en la inter pretacin errnea que hace
la persona de los sntomas corpor ales

B
.
La preocupacin persiste a pesar de la e
valuacin y explicacin mdica
apropiada. C.

La cr eencia del criterio A no es de intensidad

delirante (como en el trastorno delir ante, subti
- po somtico) y no se r estringe a una
preocupacin circunscrita acer ca de la
apariencia (como en el trastorno dismrfico
corpor al.

D
.
La preocupacin origina angustia o un
deterioro clnicamente significa tivo a nivel
social, la - bor al u otras reas importantes del
funcionamiento.

E
.
La duracin de la alter acin
es de por lo menos 6
meses. F.

La pr eocupacin no se explica mejor por un

trastor no por ansiedad generalizada, trastor no
ob- sesi vo-compulsivo, trastorno de pnico, un
episodio de presivo mayor, ansiedad de
separacin u otro trastorno soma toforme.
A mismos, o una preocupa- cin persistente por
. una deformidad supuesta.
Creencia persistente de la presencia de al B
menos una enfermedad somtica grave, que .
subya- ce al sntoma o sntomas presentes,
Negativa insistente a ace ptar las
aun cuando e xploraciones y exmenes
explicaciones y las g arantas reiteradas de
repetidos no ha yan conseguido encontrar una
mdicos diferen- tes de que tras los sntomas no se
explicacin somtica adecuada para los esconde ninguna enfermedad ni anormalidad somtica

Para la revisin bib liogrfica de las pub licaciones sobre el tra- tamiento de la
hipocondra se consultaron dos bases de datos, Medline (Octubre-2000/1965) y
PsycLIT (Octubre-2000/1970). Se realizaron cuatro bsquedas empleando, en cada
ocasin, como descriptores el trmino hypochondriasis y otro definitorio del ti-
po de tratamiento. El resultado, en el Medline, fue el siguiente:
hypochondriasis y psyc hological treatment recoge un total de
164 publicaciones; hypochondriasis y psychoterapy reporta
204 trabajos; h ypochondriasis y dinamic psychotherapy nin- gn estudio;
hypochondriasis y cognitive-behavioral therapy con 6 artculos. En PsycLIT, el
total de publicaciones recogidas fueron 264. Si se compara el volumen de
publicaciones con las re- feridas al tratamiento de cualquier otr o trastorno
psicopatolgico, el nmero de estudios encontrados sobre el tratamiento de la hi-
pocondra es, sin duda, muy bajo. No obstante, los trabajos publi- cados
especficamente sobre el tratamiento de este tr astorno son muchos menos y
muchos menos, an, los controlados. La revisin de estos estudios puso al
descubierto que la mayor parte se reali- zaron con muestras de pacientes que
presentaban molestias fsicas crnicas y, algunos, un trastorno de somatizacin
que no hipocon - dra. Si bien esto se explica por que (como ya antes sealamos)
es- tas dos dimensiones estn estrechamente asociadas, es posible que con ello se
incurra en el error de agrupar pacientes que difieren en aspectos esenciales y,
consecuentemente, se corra el riesgo de sa- car conclusiones que no son vlidas
para todos. Kroenke y Swind- le (2000) en un muy reciente trabajo han revisado,
sobre las mis - mas bases de datos aqu empleadas, los estudios controlados sobre
el tratamiento de los trastornos de somatizacin. Se pudieron iden- tificar 31
investigaciones controladas. De las cuales, veinticinco se realizaron con trastornos
especficos (dolor crnico y sndrome del intestino irritable), y las seis restantes
inc luyeron en sus muestras pacientes somatizadores e hipocondracos. Tal es el
panorama ac- tual. El escassimo nmero de trabajos controlados sobre el trata-
miento de la hipocondra no parecera permitir llegar a conclusio- nes definitivas
sobre el tratamiento(s) de eleccin. No obstante, los resultados en ellos obtenidos,
junto a los reportados en los estudios de caso y de series de pacientes s aportan
algunas evidencias so- bre la eficacia y utilidad clnica de algunas intervenciones.
Se ha optado, para una mejor comprensin clnica, por presentar los es- tudios
teraputicos (controlados o no) desde el marco explicativo en el que se justifican.
Por lo que se refiere al tratamiento farmacolgico, Fallon, Sch- neier, Marshall,
Campeas, Vermes, Goetz y Lievowitz (1996), re- alizan una revisin de los estudios
de caso, de series de casos y de los resultados pr eliminares de un estudio
controlado con pacientes diagnosticados de hipocondra primaria tratados con
agentes far- macolgicos. Los autores concluyen que existen evidencias sobre la
eficacia de los frmacos que actan inhibiendo la recaptacin de la serotonina. En
un estudio controlado (Fallon et al, 1996) se compar la eficacia de la fluoxetina
con un placebo en una mues- tra de pacientes con tr astorno hipocondraco (DSM-
III-R) con una antigedad media de 11 aos y con pobre r espuesta a la psicotera-
pia tradicional y a las benzodiacepinas. Sobre una muestra final de
20 pacientes, doce recibieron fluoxetina y se observ, por un eva- luador
independiente, que oc ho (66,7%) respondieron favorable- mente. No obstante,
estos resultados no alcanzaron significacin estadstica, pues tambin cuatro de los
ocho (50%) sujetos que re- cibieron placebo mejoraron notablemente. Los
resultados indican que la hipocondra no es, como se ha sostenido, un trastorno re-
fractario al tr atamiento, per o no permiten concluir que, efecti mente, los agentes
inhibidores de la recaptacin de la serotonina constituyan un principio activo en su
tratamiento. Los beneficios se sugiere que tal v ez puedan ponerse en relacin con
la funciona- lidad que, para los pacientes que concluyeron el estudio, tuvo la
intervencin en el contexto donde se llev a cabo. No obstante , la efectividad de
la ter apia farmacolgica es una cuestin abierta a la investigacin (vase, por
ejemplo, en este mismo monogrfico P- rez lvarez y Garca Montes, 2001).

Terapia de familia y psicoterapia dinmica

Desde las distintas formulaciones psicolgicas de la etiologa de los estados

hipocondracos (Psicodinmica, Psicologa del Self, Conductual y Cognitiva) se
han elaborado tambin distintas actuaciones teraputicas. Debe sealarse que la
revisin biblio- grfica rea lizada refleja que, sola mente, desde la terapia
conduc- tual y cognitiva se vienen haciendo esfuerzos sistemticos por ofrecer
pautas de tratamiento especficas y por comprobar la efi- cacia de las mismas.
Desde otras orientaciones teraputicas, co- mo los enfoques familiares, no se
encontraron estudios a cerca de su eficacia sobre las pre ocupaciones
hipocondracas. De sde esta orientacin, los procesos de somatizacin, en los
que se incluye la hipocondra, se entenderan dentro del contexto vital a ctual y
tendran una funcionalidad clara. Consiguientemente, la terapia familiar no se
focaliza espe cficamente en el tratamiento de la hi- pocondra.
Existe cierta confusin en los planteamientos psicodinmicos al haberse
referido, en ocasione s, a la hipocondra y los sntomas somticos mdica mente
inexplicados como conceptos intercam- biables (Brown y Valliant, 1981). En
general, la variedad de pro- puestas psicodinmicas entienden las quejas del
paciente como una clase de arreglo neurtico que permite satisfacer de un modo
indirecto alguna necesidad psicolgica particular o como un len- guaje
corporal (Freud, cit. Cantalejo, 1996; Ballint, cit. Brown y Valliant, 1981). La
psic oterapia que se deriva de estos plantea- mientos o de la Psicologa del Self
(Diamond, 1985), ms que di- rigirse directamente a la preocupacin
hipocondraca, se centra en aquellas alteraciones consideradas como verdader
as movilizado - ras de la misma [por ejemplo, necesidades de dependencia
(Myers, 1983), hostilidad (Brown y Valliant, 1981; Millon,
1969/1979; Rado, cit. Arieti, 1975), depre sin encubierta (Al- drich, 1981) o
una frgil identidad y capacidad precaria para re- gular la ansiedad (Diamond,
1987)]. Exceptuando el estudio rea- lizado por Ladee (1966, cit. Kellner, 1992),
la eficacia de tales propuestas todava no ha sido puesta a prueba. El traba jo
citado implic a 23 sujetos hipocondracos tratados con psic oanlisis o
psicoterapia psicodinmica y que se caracterizaban por estar mo- tivados para el
tratamiento y con buena disposicin para cooperar en el mismo. Solame nte en
el caso de 4 sujetos los resultados fue- ron catalogados como satisfactorios o
buenos. Otros investiga- dores como Kenyon (1964) tambin recogen los
resultados del tratamie nto de la hipocondra a travs de una variedad de proce-
dimientos tanto biolgicos como psicolgicos (psicoterapia de apoyo y otr a
psicoterapia). Treinta y siete sujetos sobre un to- tal de ciento dieciocho
recibieron tratamiento psicolgico. Ken- yon no informa en qu consistan
exactamente estos tratamientos, ni ofrece resultados
especficos. A pesar de ello, el hecho de que solamente se recuperar an o
mejoraran de manera importante el
21% de los sujetos de la m uestra indicara que la respuesta a la psicoterapia
fue, probablemente, pobre.
Terapia de conducta

Desde la psicologa conductual, la hipocondra se ha abordado como una fobia a

la enfermedad. Al margen del posible papel que , en el origen y mantenimiento de
conductas de enfermedad exhibi- das por el hipocondraco, desempeen las
contingencias de refor- zamiento (como atenciones especiales o evitacin de
responsabili- dades penosas) y los procesos de modelado (en particular, en el en-
torno familiar), la preocupacin mrbida por la salud se ha enten- dido como un
problema de ansiedad fbica (Marks, 1991). La na- turaleza interna de los
estmulos (sensaciones corporales), que ca- ractersticamente dan lugar a
respuestas de ansiedad en los hipo- condracos, implicara que las estrategias de
evitacin pasiva (ha- bituales en otros problemas fbicos) son difcilmente viables.
As, para la reduccin de la ansiedad, el sujeto suele iniciar una serie de
estrategias acti vas (por ejemplo, bsqueda de informacin mdica tranquilizadora
o comprobaciones repetidas del estado corporal), adems de otras posibles
evitaciones, ya sean estmulos externos relacionados con la enfermedad (por
ejemplo, personas con algu- na enfermedad grave), o situaciones que impliquen
un incremento de sensaciones corporales temidas (por ejemplo, ejercicio fsico).
Esta bsqueda constante de tranquilizacin se ha considerado que funcionalmente
estara actuando como un comportamiento com - pulsivo (Marks, 1991; Warwick y
Salkovskis, 1990). Conforme al esquema de mantenimiento de las obsesiones-
compulsiones, las sugerencias teraputicas se orientaran hacia la extincin de las
respuestas de ansiedad, particularmente, mediante estrategias de exposicin a los
estmulos evocadores y la prevencin de estrate- gias compulsivas de alivio de
la ansiedad . Debe sealar se que la bibliografa encontrada sobre este abordaje
conductual de la hipo- condra es relativamente reciente y los trabajos publicados
son, so - bre todo, estudios de caso y con muestras que no siempre parecen
cumplir criterios psicopatolgicos de hipocondra.
Cabra distinguir una serie de estudios no controlados que se ocupan de formas
especficas de fobia a la enfermedad. Visser y Bouman (1992) citan algunos de los
ms tempranos trabajos pu- blicados que tr ataron con xito a pacientes con fobia
a la enferme- dad mediante desensibilizacin sistemtica (Rifkin, 1968; Floru,
1973) y exposicin en imaginacin o en vivo (Furst y Cooper,
1970, ODonnell, 1978, Feingenbaum, 1986). Un estudio repre- sentativo es el de
Tearman, Goetch y Adams (1985) que aplicaron a un sujeto de 27 aos con
cardiofobia un programa de exposicin multifactico desarrollado a lo largo de 16
semanas con un total de
21 sesiones de entre una y tres horas de duracin. Se expuso al pa- ciente a los
estmulos evocadores (identificados en el anlisis fun- cional), hasta la atenuacin
de las respuestas de ansiedad, a travs de la imaginacin (mediante la lectura r
epetida de escenas temi- das), de forma indirecta (p.e. vdeo de una persona
sufriendo un ataque cardiaco) y en vivo (p.e. al bombeo del corazn a travs de la
amplificacin de los latidos). Al trmino del programa el sujeto inform que el
porcentaje de das en los que ocurra algn episo- dio de ansiedad era del 7%
frente al 92% antes del tratamiento. La mejora se mantena en el seguimiento
realizado al cabo de seis meses. Hegel, Abel, Etscheidt, Cohen-Cole y Wilmer
(1989) apli- caron en nueve sesiones de una hora de duracin un tratamiento
conductual orientado a amortiguar las respuestas fisiolgicas de ansiedad a tres
mujeres con dolor pectoral mdicamente inexpli- cado y que manifestaban la
creencia de padecer una enfermedad cardiaca. Se emple entrenamiento en
respiracin lenta y diafrag- mtica y en relajacin progresiva instr uyendo a los
sujetos para
que progresivamente pr acticasen en situaciones de la vida diaria. El tratamiento
inclua la realizacin de un test de hiperventilacin con el objetivo de persuadir de
la importancia de la pauta respira- toria en el desencadenamiento de sntomas
temidos. Al final del tratamiento la frecuencia e intensidad de las molestias fsicas
ha- ba disminuido significativamente del mismo modo que el grado de creencia
en padecer una enfermedad cardiaca grave. Ms re- cientes son los trabajos sobre
otra f obia especfica de enfermedad, el temor al SIDA. Avia (1993) cita los
informes hasta el momento sobre este tema. Un estudio ms reciente y que puede
considerar- se representativo es el de Logsdail, Lovell, Warwick y Marks (1991)
que utiliz exposicin y prevencin de respuesta con 7 pa- cientes con fobia al
SIDA. Al final del tratamiento 5 sujetos fue- ron calificados como muy
mejorados.
La utilidad de estos procedimientos conductuales se ha puesto tambin a prueba
sobre muestras de pacientes con temores y cr e- encias a padecer diversas
enfermedades y con sujetos hipocondr- acos. Salkovskis y Warwick (1986)
describen un tr atamiento, apli- cado a dos pacientes con trastorno hipocondraco
(DSM-III), con- sistente en la prevencin de respuesta de bsqueda de informacin
tranquilizadora en personal mdico y allegados. Se dieron, ade- ms, indicaciones
a los sanitarios y familiares para responder con una frase neutral a estas
conductas. En ambos casos, se observ una cada significativa en las medidas que
se utilizaron como va- riables dependientes (necesidad de reaseguramiento, grado
de cre- encia de enfermedad y ansiedad general por la salud). Los autores
destacan el papel que la tranquilizacin mdica desempea en la consolidacin de
los temores que exhbe el paciente hipocondra- co y las implicaciones
teraputicas de estos procedimientos. Poste- riormente, Warwick y Marks (1988),
aunque en un estudio no con- trolado con 17 sujetos con fobia a la enfermedad,
volvieron a se- alar al tratamiento conductual como una alternativa de eleccin
para el abordaje de estos problemas. Los procedimientos terapu- ticos se
ajustaron a las caractersticas clnicas del caso e incluye- ron: exposicin in vivo,
saciacin (escribir repetidamente acerca de los temores), intencin paradjica y
prevencin de la respuesta de bsqueda de reaseguramiento acerca del estado de
salud. La du- racin media del tratamiento fue de 7 sesiones (entre 2 y 16) con
una media de once horas (entre 3 y 33 horas). De los 17 sujetos, solamente 1 no
complet el tratamiento y en el caso de 15 pacien- tes se apreci una mejora
significativa en los temores (intensidad subjetiva media del problema de 3 en una
escala 0-8 en el post-tra- tamiento frente a intensidad media de 7 en el pr e-
tratamiento) y en el ajuste social y laboral. Es de destacar que todos los pacientes
previamente haban recibido tratamiento psicofarmacolgico y ha- ban sido
reasegurados y realizado pruebas mdicas en numerosas ocasiones sin mejora.
Se realiz un seguimiento de entre 1 y 8 aos (media 5 aos) a 13 de los 17
pacientes. En el seguimiento se encontr que 7 sujetos haban vuelto a tener
problemas de natura- leza similar y 6 mantenan la mejora.
Bouman y Visser (1998) emplearon exposicin y prevencin de la respuesta con
un grupo de nueve sujetos con hipocondra (crite- rios diagnsticos del DSM-IV). El
diseo de la intervencin se ajust a los temores y conductas de evitacin
particulares del pa- ciente. Ningn sujeto rechaz o a bandon el tratamiento que
tuvo una duracin de 12 sesiones semanales de una hora en las que se prescriban
y discutan las indicaciones teraputicas. Al trmino del tratamiento, los
resultados indicaron cadas significativas en las distintas sub-escalas de la Escala
de Actitudes ante la Enfer- medad de Kellner (EAE). Alario (1996), en un estudio de
caso con una paciente con temores y cr eencias de padecer diversas enfer-
medades graves asociadas a molestias fsicas variadas y bsqueda de atencin
mdica repetida, confirma la eficacia de los procedi- mientos de exposicin y
prevencin de respuesta para reducir las conductas de bsqueda insistente de
reaseguramiento y la ansiedad ante la idea de enfermedad. Las medidas de
resultado (creencia de enfermedad, respuestas de ansiedad y necesidad de
tranquiliza- cin) mejoraron notablemente y se alcanzar on todos los objetivos
teraputicos propuestos al inicio del tratamiento.
Una consideracin teraputica que cabe hacer a la vista de las evidencias hasta
ahora presentadas es el papel que debe desempe - ar el reaseguramiento
mdico en el tratamiento de la hipocondra. La tranquilizacin mdica conforma el
quehacer clnico y es, sin duda, necesaria y en muchos casos suficiente para
deshacer preo- cupaciones infundadas acerca de la salud . La cuestin que se
plan- tea es si cuando deja de ser suficiente se hace tambin innecesaria e,
incluso, iatrognica (Salkovskis y Warwick, 1986). Esta posi- cin sobre el papel
del mdico en el mantenimiento de la hipo- condra se hace ms interesante si
cabe en tanto que es opuesta frontalmente a la defendida por K ellner (1982,
1986) y por Star- cevic (1990, 1991). Estos autores, de gran influencia en el
estudio de la hipocondra, respaldan un tratamiento en el que la informa- cin
correctora y el reaseguramiento mdico son elementos esen- ciales. El asunto se
entiende que no radica en si ofrecer o no in- formacin, en tanto que ya estara
implcita en la actuacin mdi- ca, sino en la funcin que debe cumplir y, en todo
caso, en el pa- pel del mdico como aportador de informacin relevante que me-
die eficazmente en el cambio de conductas que se solicita al pa- ciente.
Por lo que respecta al tratamiento propuesto por Kellner, debe destacarse que
no se ofr ece un protocolo sistemtico de actuacin dentro del paquete ter
aputico, por el contrario, se sugiere que la eleccin de las tcnicas depende de
la pr oblemtica especfica del paciente. Entre ellas destacaran: el
reaseguramiento mdico y la repeticin de exmenes fsicos; la ter apia
explicativa consistente en ofrecer informacin correctora y facilitar el
desaprendizaje de hbitos de focalizacin en las sensaciones corporales; la
suges- tin de expectativas teraputicas f avorables; ejercicios cognitivos
dirigidos a sustituir autoinstrucciones catastrficas por otr as tran- quilizadoras.
Tambin se anima a realizar ejercicio de forma regu- lar, pueden emplearse
ejercicios de respiracin y relajacin pro- gresiva, as como psicofrmacos y
terapia de insight (comprensin del origen del pr oblema). No deja de sealar el
autor que en las condiciones hipocondracas en las que domina un componente f-
bico ms que de conviccin o creencias de enfermedad (caso de la fobia a la
enfermedad y la tanatofobia), el tratamiento indicado de- bera basarse en los
principios de la exposicin. Los nicos resul- tados que aporta Kellner (1983) son
de un estudio no controlado que incluy a 36 pacientes con hipocondra. La
duracin del trata- miento fue de entre 7 semanas y 2 aos (media de cinco
meses) y el nmero de sesiones fue de entre 5 y 27 (media de 10). Se gn el
informe del terapeuta, tras el tratamiento el 64% de los sujetos se haban
recuperado o mejorado sustancialmente. En el seguimiento a los 6 meses, uno y
dos aos las mejoras se mantenan.
Las evidencias hasta aqu referidas apoyan la utilidad de los procedimientos de
exposicin y prevencin de respuesta (confor- me a las especificaciones de la
Terapia de Conducta) en el trata- miento de los temores r elacionados con la
salud. Se dispone, co- mo acabamos de presentar, de toda una serie de estudios
de casos en los que se especifica el pr ograma teraputico y que ofrecen, en

muchos casos, medidas objetivas de los resultados entre el pre y el post-

tratamiento y el seguimiento. Sin embargo, la ausencia de controles en lista de
espera o de estudios controlados que analicen estadsticamente sus hallazgos con
los de otras terapias psicolgi- cas o farmacolgicas posib les, impide considerar a
ste como un tratamiento bien establecido. Pero adems, existe una condicin
que podra restringir an ms la posible utilidad de esta propuesta teraputica
como son las peculiaridades de las muestras sobre la que se ha probado. Se
plantea aqu si las caractersticas de los pa- cientes incluidos en estos estudios
definen a todos los sujetos des- critos como hipocondracos. La distincin entre
fobia a la enfer- medad e hipocondra no est clara. En el DSM-IV se agrupan a pa-
cientes que temen padecer una enfermedad y a pacientes que sos- pechan
padecerla. Podra ocur rir (como ya apuntamos anterior- mente) que, segn
prepondere un componente fbico o de convic- cin de enfermedad, se diesen
perfiles clnicos diferentes (con la consiguiente implicacin en la valoracin de la
eficacia de los tr a- tamientos propuestos). Cabra entonces examinar no slo la
efica- cia sino la especificidad de los procedimientos de exposicin y prevencin
de r espuesta.

Terapia cognitivo-conductual

Frente a esta posibilidad, ca be argumentar como plantean algu- nos autores

desde un acercamiento cognitivo, que el temor a la en- fermedad no deja de ser
una preocupacin comn entre la pobla- cin y, aun cuando sea excesiva o
desproporcionada (al margen de la arbitrariedad que supone determinar el grado
de la preocupa- cin) y provoque un importante malestar emocional, sigue intere-
sando a la persona implicada quien, por lo dems, no se resiste a la aparicin de
estas preocupaciones. Por tanto, el temor a la en- fermedad antes que como una
obsesin cabra considerarlo como una preocupacin mrbida (Rachman, 1974).
Desde una formula- cin cognitiva, la hipocondra vendra determinada por
creencias disfuncionales sobre la salud y la enfermedad.
 La formulacin cognitiva de la naturaleza de la hipocondra (por ejemplo,
Warwick, 1989; Warwick y Salkovskis, 1990) es si- milar a la del trastorno de
pnico (Botella, 2001). En ambas se consideran centrales las interpretaciones
alarmantes de sensacio- nes corporales y funciones fisiolgicas normales o
carentes de sig- nificacin clnica. La percepcin de gravedad y probabilidad de
riesgo de la amenaza anticipada y de las posibilidades de afronta- miento en caso
de llegar a concretarse, mediaran la aparicin e in- tensidad de las respuestas de
ansiedad. Ahora bien, si el trastorno de pnico y la hipocondra comparten la
percepcin de amenaza severa par a la salud, se diferencian en dos condiciones
que estn en la base de las particularidades clnicas de ambos pr oblemas
(Warwick y Salkovskis, 1993). De un lado, en el curso temporal de la catstrofe
fsica anticipada. Mientras que en el pnico es de ca- rcter agudo (p.e., un ataque
cardiaco o un derrame cerebral), en la hipocondra el devenir es pr ogresivo e
insidioso (p.e., cncer o demencia). De otro, en el tipo de sntomas sobre los que
se focali- za la aprensin. En el pnico, los propios sntomas autonmicos de
ansiedad (p.e., taquicardia) son ocasin de las interpretaciones ca- tastrficas lo
que conduce a su intensificacin pudiendo culminar este proceso en un ataque de
pnico. En la hipocondra los snto- mas objeto de atencin estrecha y aprensin
no son susceptibles de crecer rpidamente. Algunos ejemplos seran la experiencia
de do- lores inespecficos o cambios percibidos en la apariencia como la coloracin
de la piel.
Desde este planteamiento, se asume que algunas circunstancias a lo largo de la
vida como, por ejemplo, experiencias de enferme- dades y muertes en la familia
a lo largo de la infancia (Bianc hi,
1971; Fernndez Martnez, 2000), la convivencia con familiares excesivamente
ansiosos por la salud (Pilowky, 1970, Barsky, Wo- ol, Barnett y Cleary, 1994),
haber padecido uno mismo problemas de salud crnicos o limitadores del
funcionamiento diario (No yes, Happel y Yagla, 1999) o haber vivido de cerca
errores mdicos con consecuencias fatales, pueden modelar y moldear una
percepcin de fragilidad fsica o de determinadas creencias disfuncionales acerca
de la experiencia somtica. Estas creencias disfuncionales favoreceran la
emergencia de un estado hipocondraco en un mo- mento particular y ante unas
condiciones particulares. Ahora bien, una vez que se inicia un estado de ansiedad
por la salud , desenca- denado con frecuencia por algn acontecimiento crtico
(p.e. la en- fermedad grave o muerte de un allegado) son otros mecanismos, que
se derivan de la propia ansiedad, quienes juegan un papel im- portante en su
mantenimiento. As, los sntomas fsicos asociados a un estado de activacin
emocional pueden ser interpretados co- mo nuevos indicios de enfermedad grave.
Por otr a parte, las dife- rentes conductas impulsadas por la preocupacin (p.e.
bsqueda de reaseguramiento) mantienen al sujeto centrado en el cuer po. Esta
vigilancia de la fuente de amenaza principal, el pr opio cuerpo, da lugar a la
amplificacin de las sensaciones cor porales, de manera que se incr ementan las
oportunidades de ideacin per- turbadora acerca del funcionamiento corporal y la
elaboracin de temores por la contemplacin de nuevos peligros para la salud en
principio no considerados.
El abordaje teraputico propuesto desde este acer camiento cog- nitivo se
centra en la modificacin de las interpretaciones errne- as y alarmantes de los
sntomas fsicos. Dos excelentes exposicio- nes de la terapia cognitiva aplicada a
la hipocondra pueden en - contrarse en Salkovskis (1988) y Botella y Mar
tnez Narvez (1997). En la revisin bibliogrfica se han podido encontrar dos
nicos estudios controlados que examinan la eficacia del trata- miento cognitivo
de la hipocondra tal y como es propuesto por Salkovskis (Salkovskis, 1988;
Warwick y Salkovskis, 1989, 1990).
Warwick, Clark, Cobb y Salkovskis publican, en 1996, un es- tudio controlado en
el que treinta y dos pacientes que cumplan los criterios diagnsticos del DSM-III-R
para trastorno hipocondraco fueron asignados al azar a un grupo de tratamiento
cognitivo de 16 sesiones a lo largo de un perodo de 4 meses o a un grupo de lista
de espera. Los componentes pr incipales de la terapia fueron: iden- tificacin y
desafo (un poner a pr ueba) de evidencias de las in- terpretaciones errneas;
ayuda a construir interpretaciones ms r e- alistas; reestructuracin de imgenes
y modificacin de creencias; ensayos conductuales como ayuda a la reatribucin
de sntomas (p.e. inducir sntomas fsicos inocuos a travs de la focalizacin
sensorial deliberada); y otros procedimientos conductuales como exposicin
graduada a situaciones relacionadas con la enfermedad previamente evitadas y
prevencin de la respuesta de bsqueda de reaseguramiento. En los casos en que
se consider necesario se in- cluyeron familiares a quienes se dieron instrucciones
especficas del modo de respuesta ante las demandas de reaseguramiento del
paciente. Como tareas para casa se incluyeron registros de episo- dios de
ansiedad, pensamientos alarmantes e interpretaciones be- nignas alternativas, as
como experimentos conductuales para po- ner a prueba los pensamientos. El
paciente, el terapeuta y un eva- luador independiente valoraron distintas
dimensiones de la ansie- dad por la salud en distintos momentos (pre-tratamiento,
post-tra-
tamiento y seguimiento a los tres meses). Asimismo, se obtuvo in- formacin, a
travs de cuestionarios, de la ansiedad g eneral y de- presin (Bec k Anxiety
Inventory y Beck De pression Inventory). Los resultados indicaron, por una parte,
una baja tasa de rechazos (6%) y abandonos (6%). Por otra parte, el tr atamiento
fue eficaz como revel que en la mayora de las medidas de preocupacin hi-
pocondraca (evaluadas por el paciente, terapeuta y evaluador in- dependiente) y
de ansiedad general y depresin hubiera diferen- cias significativas entre el pre-
tratamiento y post-tratamiento. Los cambios se mantuvieron en el seguimiento.
Por el contrario, en el grupo control las dos evaluaciones fueron muy similares.
Posteriormente, Clark, Salkovskis, Hackman, Wells, F ennell,
Ludgate, Ahmad, Ric hards y Gelder (1998) desarrollan un segun- do estudio (con
un total de 48 pacientes) donde se intentaron su- perar algunas de las limitaciones
del trabajo anter ior. As, los tra- tamientos fueron administr ados por varios
terapeutas (ocho en vez de uno); se realiz un seguimiento ms largo (doce
meses en vez de tres); se incluy, adems del grupo control sin tratamiento, un
grupo al que se aplic un tratamiento psicolgico creble y dife- rente al cognitivo
en el que en ningn momento se desafiaron las creencias negativas del paciente
respecto a su salud y que consis- ti en terapia conductual de manejo del estrs.
La duracin de los tratamientos fue de 16 sesiones de una hor a con una
frecuencia se- manal, ms tres sesiones a lo largo de los tres meses que siguieron
a la fase activa. La terapia cognitiva incluy los mismos procedi- mientos
teraputicos que en el estudio anterior. En el g rupo de ma- nejo del estrs se
identificaron estresores en la vida y se inform sobre la amplia variedad de
cambios fsicos y psicolgicos que puede provocar el estrs. Este g rupo fue
entrenado en relajacin, solucin de problemas y asertividad. Se hicieron
evaluaciones an- tes del tratamiento, a mitad del mismo, al finalizar y a los 3, 6 y
12 meses. Las medidas empleadas en las evaluaciones fueron (entre otras): grado
de pr eocupacin general por la salud, tiempo libre de preocupaciones, conviccin
de enfermedad durante los episodios de ansiedad por la salud, frecuencia de
pensamientos sobr e la en- fermedad, creencia en los pensamientos de
enfermedad, evitacin, comprobaciones, necesidad de reaseguramiento,
distrs/discapaci- dad, as como varios cuestionarios (Inventario de Ansiedad de
Beck, Inventario de Depresin de Bec k y Escala de Ansiedad de Hamilton). A
mitad del tratamiento, la comparacin del grupo de terapia cognitiva con el grupo
de lista de espera indic que el pri- mero era superior en todas las medidas de
hipocondra y de esta- do emocional. En este momento, el grupo de manejo del
estrs fue superior al grupo control en las medidas de estado emocional y en seis
de las medidas de hipocondra (no lo fue en: tiempo de preo- cupaciones por la
salud, evitacin y escala de creencias del cues- tionario de cogniciones). Respecto
a la comparacin entre el gru- po de terapia cognitiva y el grupo de manejo del
estrs indic que el primero era superior en 8 de n ueve medidas de hipocondra,
sin embargo, no diferan en las medidas de estado emocional. Al final del
tratamiento, los dos grupos teraputicos fueron superiores al grupo contr ol en
todas las medidas y la terapia cognitiva fue supe- rior en 6 de 10 medidas de
hipocondra aunque segua sin haber di- ferencias en el estado emocional general.
A lo largo del perodo de seguimiento, las diferencias entre g rupos en las medidas
de hipo- condra se fueron reduciendo. As, a los doce meses el grupo de te- rapia
cognitiva solamente era superior al grupo de manejo del es- trs en una de las
medidas de hipocondra (conviccin de enfer- medad durante los episodios de
ansiedad). Mientras que en el gru- po de manejo del estrs las medidas del post-
tratamiento y segui miento se mantuvieron con escasas variaciones, en el g rupo
de te- rapia cognitiva se observ una tendencia al empeoramiento a lo largo del
perodo de seguimiento.
Las pr incipales conclusiones que se han ofr ecido han sido las siguientes: a) la
terapia cognitiva es eficaz y tal eficacia no es in- fluida por las caractersticas de
un terapeuta particular; b) la res- puesta al tratamiento es rpida (a mitad de
tratamiento ya haba cambios pronunciados con respecto a la evaluacin pre-
tratamien- to); c) los efectos del tratamiento tienden a mantenerse tras su fi-
nalizacin; d) a pesar de ello, en algunos aspectos se aprecia un empeoramiento
en el seguimiento, lo que sugiere la necesidad de mantener entrevistas de
seguimiento a largo plazo; e) la terapia cognitiva es superior a una terapia
igualmente convincente para el paciente; f) no obstante, los sujetos del grupo de
manejo del estrs tambin mejoran sustancialmente en la ansiedad por la salud lo
que, para los autores, se atribuira a las evidencias que puede pro- porcionar esta
intervencin sobre el pa pel que los factores emo- cionales desempean en la
experiencia somtica; g) las mejoras, ms moderadas, del g rupo de manejo del
estrs tienden a mante- nerse ms establemente. Se a punta como posible
explicacin el mayor nfasis que pone esta ter apia en los problemas emocionales
generales y en la continuidad en el empleo de los procedimientos aprendidos
durante el tratamiento una vez finalizado el mismo. Pa- ra los autores, la
implicacin que ello tendra es que la terapia cog- nitiva puede ser mejorada con
la inclusin de estos componentes con un foco ms amplio [del mismo modo que
ya recomendara Avia (1993)].
Este exitoso estudio no est e xento de crticas. Marks (1999) ha cuestionado lo
apropiado del modo de denominar esta terapia (cognitiva) cuando en r ealidad
la mayor parte de las interven- ciones clnicas (80% indica Marks) fuer on
conductuales. En la res- puesta de los autores (Clark y Salkovskis, 1999) se
defiende la de- nominacin de terapia cognitiva en la medida que sta se conci-
be tradicionalmente (desde su introduccin hace alrededor de 30 aos) como un
tratamiento basado en la teora cognitiva que im- plica la disputa verbal y
procedimientos conductualesen ambos casos dirigidos a la meta explcita de
cambiar las creencias dis- funcionales de los pacientes. Es decir, la ter apia
cognitiva emplea procedimientos conductuales pero no con una lgica diferente
(p.e. e xtincin de la ansiedad a travs de la habituacin) a la de los
procedimientos cognitivos. Por otra parte, Ben-Tovim y Esterman (1998) critican
que no se hubiera incluido en el estudio un grupo de atencin placebo. Estos
autores consider an que el esfuerzo que implica la aplicacin de la terapia
cognitiva u otros tratamientos puede no verse compensado por diferencias
marcadas en el resul- tado con respecto a simplemente ser atendido regularmente
por un clnico.
Adems de estos dos trabajos principales, se dispone de otros estudios no
controlados y de caso que aportan datos a la discusin acerca de la efectividad de
estas estrategias de tratamiento de la hi- pocondra. Bouman y Visser (1998)
emplearon un procedimiento puramente cognitivo donde no se utilizaron ensayos
conductuales como ayuda a la reatribucin de sntomas en el tratamiento de 8
pacientes hipocondracos (DSM-IV). La duracin del tratamiento fue de 12 sesiones
semanales de una hora. Al final del tratamien- to, se observ una cada
significativa en las puntuaciones medias de las medidas de preocupacin
hipocondraca empleadas (Esca- las de Actitudes ante la Enfermedad de Kellner).
Martnez y Botella (1995) aplican un programa de tratamiento, basado en el
propuesto por Warwick y Salkovskis, a una paciente
con hipocondra. Los resultados al finalizar la intervencin, que tuvo una duracin
de 10 sesiones, reflejaron una mejora en las distintas medidas de preocupacin
hipocondraca empleadas, mantenindose stos a los dos y seis meses de
seguimiento. En un trabajo posterior (Martnez y Botella, 1996), las autoras confir-
man, a partir de los resultados pr eliminares obtenidos en un grupo de 15
pacientes hipocondracos, que este programa comporta be- neficios teraputicos
significativos para la mayora de ellos.
Prez Solera (1994) informa del tratamiento de cuatro pacien- tes
hipocondracos. La intervencin se dise para: uno, consoli- dar un cambio de
atribucin y, a tal efecto, se proporcion infor- macin acerca de la ansiedad y sus
sntomas fsicos, se dieron in- dicaciones de autoobservacin en la vida diaria de
la r elacin en- tre la experiencia de ansiedad y la ocurrencia de sntomas fsicos
objeto de temor y se aplic entrenamiento en relajacin progresi- va. Y dos:
eliminar los refuerzos que los sujetos obtienen por su trastorno indicando cambios
de conducta de enfermedad. La dura- cin media del tratamiento fue de ocho
horas. Al final del trata- miento, los informes verbales de los pacientes y las
puntuaciones obtenidas en las escalas de ansiedad y depresin corroboran la me-
jora de los cuatro pacientes, mejora que se mantena al cabo de un ao de
seguimiento en los tres pacientes de los que pudo obte - nerse informacin. Hay
que sealar que, si bien la modificacin mediante tcnicas operantes de las
conductas aprendidas de enfer- mo crnico que exhibe el hipocondraco no es una
de las estrate- gias ms empleadas en el tratamientos de estos pacientes, s es un
procedimiento eficaz en la eliminacin de quejas somticas (Fer- nndez, Prez,
Amigo y Linares, 1998) y se han empleado tambin en otras ocasiones con xito
en sujetos hipocondracos (William- son, 1984; Reinders, 1988) .
Stern y Fernndez (1991) a plicaron un pr ograma de tratamien-
to de nueve sesiones a un grupo de seis pacientes hipocondracos (DSM-III-R). Las
tcnicas aplicadas incluyeron la identificacin de factores relevantes en la
amplificacin de sensaciones corpora- les, desafo de creencias extremas, cambio
de conductas implica- das en el mantenimiento de las preocupaciones (por
ejemplo, peti- ciones de reaseguramiento) y entrenamiento en relajacin progre-
siva. Los resultados mostraron una cada significativa en el tiempo medio de
preocupaciones por la salud estimado por los sujetos y en el nmero medio de
visitas mdicas al mes (de 3 antes del tra- tamiento a 0,8 tras el tratamiento; a los
6 meses la media de con- sultas era de 1). Por ltimo, en las medidas de ansiedad
y depre- sin (HAD) las puntuaciones medias se mantuvieron establemen- te altas
en las tres evaluaciones realizadas.
House (1989) elabora un pr ograma flexible y a corto plazo pa- ra el tratamiento
de la hipocondra y trastornos de somatizacin que emple con con 77 pacientes.
Durante la fase de evaluacin se inicia la discusin y modificacin de las creencias
disfuncionales del sujeto sobre la salud y la enfermedad aunque los componentes
del tratamiento, especificados como tales, fueron la indicacin de prevenir los
contactos mdicos y pr uebas dia gnsticas no estricta- mente necesarios, y la
discusin y reatribucin correcta de los sn- tomas a travs de evidencias
confirmadoras (para tal fin se emple- aron ejercicios tales como relajacin
muscular, respiracin dia - fragmtica u otros segn el caso). La dur acin del
tratamiento fue breve: en el 88% de los pacientes no se prolong ms de 1 ao y
en el 70% el tiempo de atencin total fue de menos de 10 horas. Al final del
tratamiento, el 82% de los participantes mostr aban una mejora moderada o
marcada que se concret, especialmente , en la preocupacin fsica y malestar
emocional general. Los sntomas fsicos tambin se redujeron aunque, en este
caso, no ms que en otro grupo de pacientes que no haban recibido el
tratamiento.
Barsky y colaboradores (Barsky, Geringer y Wool, 1988; Barsky, 1996) presentan
una terapia que denomina co gnitivo-edu- cativa cuya meta es aprender acerca
de la naturaleza, percepcin e informe de sntomas fsicos y acer ca de los
factores psicolgicos que amplifican el malestar somtico, mejorar la capacidad
de afrontamiento de los sntomas y reducir la limitacin funcional. El tratamiento,
aplicado en grupo, implica 10 sesiones con una fre- cuencia semanal. Se presenta
como un curso acerca de la percep- cin de sntomas. En las sesiones, los
miembros del g rupo reciben informacin de las condiciones que pueden amplificar
o atenuar los sntomas a travs de lectur as, discusin de la experiencia per-
sonal, ejemplos de la vida diaria y de experimentos conductuales llevados a cabo
en las mismas sesiones o fuera de ellas. Las in- fluencias amplificadoras de los
sntomas corporales sobre las que se centran estas intervenciones son: a)
atencin y relajacin, b) ideas y creencias acerca de los sntomas, c) contexto
ambiental y d) estado de nimo. Hay alguna evidencia de la utilidad clnica de este
programa. Avia, Ruiz, Olivares, Crespo, Guisado, Snchez y Varela (1996)
desarrollan un paquete de tratamiento estructurado en 6 sesiones de 1,30 h.
basado en el programa de Barsky (si bien, los autores adaptaron los ejemplos,
ejercicios y procedimientos de evaluacin). Diecisiete sujetos, de los cuales 8
cumplan los crite- rios para la hipocondra del DSM-III-R, se distribuyeron en dos
grupos experimentales que diferan slo en el terapeuta asignado y en un grupo
contr ol en lista de espera. Los sujetos experimentales redujeron en el post-
tratamiento las actitudes hipocondracas y las creencias disfuncionales sobre la
salud. En el grupo control no hu - bo cambios. Es interesante sealar que, en este
estudio y tras el tr a- tamiento, los sujetos experimentales mostraban tambin
cambios en medidas de actitudes disfuncionales no relacionadas con la sa- lud
(dependencia y logro) y en medidas de personalidad (mayor extroversin y
apertura a la experiencia y menor neuroticismo).
Conforme a la constatacin, ya sealada en el programa de Barsky, de que la
atencin f ocalizada en las sensaciones corpora- les es una de las influencias
importantes del mantenimiento de an- siedad por la salud, Papageorgiou y Wells
(1998) utilizaron una tcnica que denominan entrenamiento atencional con tres
pa- cientes hipocondracos (DSM-III-R). Cabra resear aqu que la inclusin del
entrenamiento atencional entre los procedimientos cognitivos al uso es, cuanto
menos, cuestionable en tanto que no se interviene de un modo directo sobr e los
contenidos cognitivos disfuncionales. El entrenamiento atencional especfico
consisti en la prctica de desviar la atencin de las sensaciones fsicas a un
estmulo auditivo. Los entrenamientos se r ealizaron en las sesiones de terapia y
como tarea para casa (2 veces al da durante 15 minu- tos) . La duracin de la
terapia fue de entre 8 y 10 sesiones. En los tres pacientes hubo cambios
clnicamente significativos en las me- didas de estado afectivo, cognicin
(episodios de preocupacin y creencias de enfermedad), conductas de enfermedad
(bsqueda de reaseguramiento, evitaciones y comprobaciones corporales) y am-
plificacin somatosensorial. Ninguno de los tres pacientes cumpla los criterios
diagnsticos DSM-III-R para hipocondra tras el tra- tamiento.
Finalmente, no de be olvidarse el trabajo de Chapell y Steven-
son (1936 cit. Kellner, 1986) que, aunque pas desapercibido en su momento, es
un antecedente claro de la forma de tratamiento ms apoyada por la investigacin
en La definicin de ambas (procedimientos, ventajas e inconvenien- tes) fue
aprobada por expertos en cada una de ellas.

Conclusiones

La refractariedad teraputica que car acterizara a los pacientes hipocondracos

no es, en modo alguno, sostenible a la luz de los resultados que se han ido
reportando. Ahora bien, considerando estos mismos datos no puede sostenerse,
con la misma contunden- cia, que actualmente se disponga de un tratamiento
para la hipo - condra bien establecido.
En primer lugar, habra que indicar que, hasta el momento, fal-
tan estudios en los que se haya puesto a prueba la eficacia de al- gunas de las
principales formas de tratamiento psicolgico. Ni las psicoterapias psicodinmicas,
la Psicolo ga del Self o la terapia fa- miliar aportan pruebas consistentes de
eficacia aplicadas al pro- blema de la hipocondra. Se ec ha en falta que dichos
enfoques de- finan claramente sus procedimientos teraputicos y comiencen la
tarea de comprobar su eficacia. En esta empresa, sin embargo, al menos en lo que
se refiere a la psicoterapia psicodinmica, se par- te de una perspectiva sombra
que se manifiesta en los juicios de autores relevantes dentro del marco (Nemiah,
1982).
Por lo que respecta al tratamiento farmacolgico, hay algunas evidencias de que
un porcentaje alto de pacientes tratados con psi- cofrmacos mejoran
notablemente (66,7% en el estudio de Fallon et al, 1996). En el futuro tendr
inters comparar esta forma de tra- tamiento con la terapia psicolgica como se
ha hecho en el caso de otros problemas como el trastorno de pnico (por ejemplo,
Clark, Salkovskis, Hackman, Middleton, Anastasiades y Gelder, 1994; Barlow,
Gorman, Shear y Woods, 2000).
Es la terapia cognitivo-conductua l la nica intervencin que
cuenta con investigaciones controladas adems de series de estu- dios de caso
que avalan sus resultados. Los hallazgos de estos es- tudios informan, en efecto,
de la e ficacia y efectividad de esta te- rapia. Ahora bien, en la medida que la
oferta teraputica (distin- tos programas multicomponentes) consiste de un
paquete de tra- tamiento parec era demasiado imprudente afirmar que exista
un tratamiento cognitivo-conductual para la hipocondria bien esta- blecido en ta
nto que se desconocen los pr incipios activos respon- sables del cambio. Se r
equiere, evidentemente, indagar la su- ficiencia y necesidad de las distintas
tcnicas e mpleadas para pro- vocar cambios teraputicos. Ahora bien, este
asunto podra pasar por determinar qu cambios, qu comportamientos ya
manifiestos ya encubiertos son objetivo teraputico al tratar la hipocondra. Y es
que, como ya se ha sealado y argumentado a lo largo de este trabajo, bien
podra ocurrir que se den perfiles clnicos diferentes entre estos sujetos. En cuyo
ca so, la eficacia implicara especifi- cidad. Cabe sealar, en este mismo sentido,
que la pluralidad de tcnic as que se sealan potencialmente eficaces (o, al
menos efi- ciente s, e n tanto producen mejora clnica) se podran organizar en
torno a cuatro categoras, tecnolgic a y conceptualmente dis- tintas (aunque
integrables). Esto es: unas, las interesadas en redu- cir las respuestas de
ansiedad amortiguando la activacin auton- mica (tcnicas de relajacin,
respiracin, hipnosis) o/y entr enar al sujeto a afrontar situaciones
inconvenientes (manejo de estrs, re- solucin de problemas, asertividad). Otras,
diseadas para extin- guir r espuestas de ansiedad c ondicionada a situaciones
especfi- cas (procedimientos de exposicin y prevencin de respuesta). De otro
lado, estaran las que mediante procedimientos operantes buscan modificar la
s c ontingencias de reforzamiento que mantie la actualidad. Los pacientes de es-
te estudio padecan lcera pptica, aunque muchos consideraban
un cncer del que se les estaba ocultando informacin. Se dispuso un grupo
experimental con un total de 47 pacientes (15 abandona- ron al inicio) y un grupo
control con 20 personas. En sesiones gru- pales, de entre cinco y diez pacientes,
siete das a la semana du- rante seis semanas se trabajaron las siguientes
condiciones: a) con- trol de la preocupacin mediante la prctica de sustituir
dichos pensamientos por otros u otras actividades; b) control de la discu- sin
evitando, por parte del paciente y allegados, conversaciones acerca de los
sntomas y enfermedades; c) explicacin de la in- fluencia del pensamiento en la
actividad corporal y ayuda en la comprensin del origen de las ideas ne gativas
acerca de la salud y de las reacciones emocionales; d) autotranquilizacin y
autosu- gestin mediante autoinstr ucciones positivas acerca de su estado de
salud; y e) tranquilizacin y sugestin inducida a travs del control de
pensamientos con carga emocional o el desarrollo de autoconfianza. Los
resultados fueron calificados de excelentes en 30 pacientes. A los tres aos,
estos pacientes informaron haber estado libres de sntomas o, en todo caso, con
recurrencias meno- res y sin que ello supusiera una percepcin desfavorable del
esta- do de salud o de la capacidad de control de los sntomas.
Debe sealarse tambin aqu que estas propuestas que se han definido como
cognitivas se han aplicado tambin en el abordaje de los denominados sntomas
somticos mdicamente inexplica- dos. Una propuesta representativa es la de
Sharpe, Peveler y Ma- you (1992). El tratamiento, en correspondencia con lo hasta
ahora comentado, se orienta: uno, a la sustitucin de conductas de en- fermedad
por otras ms adaptativas donde la modificacin de las contingencias de
reforzamiento cobra especial importancia; y, dos, a la modificacin de las
creencias disfuncionales para lo que se emplean tcnicas de reatribucin cognitiva
y ensayos de conducta al efecto de discriminar las distintas condiciones que
controlan las sensaciones corporales. En este programa paquete se contempla
abordar cualquier otro problema psicosocial que pr esente el pa- ciente. Existen
algunas evidencias indicativas de la eficacia de es- ta propuesta de tratamiento
(Klimes, Mayou, Pearce, Coles y Fagg, 1990; Speckens, Van Hemer t,
Spinhoven, Hawton, Bolk y Rooijmans, 1995; Sharpe, Hawton, Simkin, Hackman,
Klimes, Peto, Warrell y Seagroat, 1996; Mayou, Bryant, Sanders, Bass, Klimes y
Forfar, 1998).
Por lo que se refiere no ya a la eficacia sino a la efectividad y eficiencia de los
tratamientos de la hipocondra puede afirmarse que la terapia co gnitivo-
conductual, tal y como se ha presentado, es aceptable para el paciente como
sugiere la baja tasa de rechazos o abandonos de que se informa en todos los
estudios y, parece asu- mible por el reducido nmero de sesiones y duracin
(como pro- medio entre 6 y 8 sesiones de una hora de duracin). No se cono- ce
ningn estudio comparativo sobre la eficiencia en contextos cl- nicos de las
distintas ofertas ter aputicas para la hipocondra. En un estudio reciente
(Walker, Vincent, Furer, Cox y Kjernisted,
1999) que tuvo como objetivo comprobar la aceptabilidad de la te- rapia cognitiva
y el tratamiento psicofarmacolgico, se encontr que la primera fue valorada como
la ms aceptable (7 frente a 3,1 en una escala 1-8) y se predijo como la ms
efectiva a corto (5,5 frente a 3,4) y largo plazo (7 fr ente a 3,4). Un 74% de los 23
pa- cientes eligieron la terapia cognitiva como primera opcin mien- tras que slo
el 4% eligieron el tr atamiento psicofarmacolgico y hasta un 48% indicaron que
slo aceptaran el tratamiento psico- lgico. Hay que aadir, con respecto a este
estudio, que se tuvo es- pecial cuidado en la evitacin de posibles sesgos en la
presenta- cin a los pacientes de la terapia co gnitiva y psicofarmacolgica.
nen las conductas a prendidas de enfermo crnico del sujeto y, al tiempo,
desarrollar un comportamiento ms funcional. F inalmen- te, las que intervienen
sobre los contenidos cognitivos disfuncio- nales, ya sea a travs del desafo de
las interpretaciones c atastr- ficas segn el proceder convenciona l de la
terapia cognitiva, o mediante el moldeamiento de nuevas reglas verbales a
partir de exponer al pacie nte a nuevas contingencias en relacin a sus sen-
saciones corporales (como pe rfectamente pudiera ocurrir al apli- car procedim
ientos de exposicin y prevencin de respuesta). Planteada la cuestin e n
estos t rminos, slo puede concluirse que para determinar cual es la
teraputica de eleccin e n el trata- miento de la hipocondra se requieren
nuevas investigaciones con- troladas que someta n a prueba la eficacia
diferencial de los dis- tintos grupos de tcnicas que se incluyen (a modo de
paquete) en los programas estructurados de tratamiento cognitivo-conductual. Y,
ms an, que indaguen las posibles interacciones entre las tc- nicas y las
peculiaridade s de los pacientes. Esta lnea de investi- gacin ya se ha m
ostrado muy fr til en el abordaje de algunos trastornos f uncionales
(Fernndez, Pr ez, Amigo y Linares,
1998). Por lo que respecta a la hipocondra, slo se dispone de un estudio
comparativo. Visser y Bouman (1992) trataron a seis pa- cientes con diagnostico
de hipocondra (DSM-III-R). Se aplic un diseo A-B en el que tres sujetos
recibieron, inicialmente, terapia de exposicin en vivo y prevencin de
respuesta y, a continua cin, te rapia cognitiva. Con los tres pacientes restante s
se invirti el orden de aplicacin de los tratamientos. Los resultados indica- ron
que ambas terapias parecan efica ces. Sin emba rgo, se alaban la superioridad
de la terapia de exposicin sobre la cognitiva y, por lo que respecta a la
secuencia teraputica, re sult ms eficaz la terapia de exposicin seguida de la
cognitiva.
En definitiva, es evidente que no se trata meramente de objeti- var si los
prometedores resultados de la ter apia cognitivo-conduc- tual de la hipocondra se
explican por lo que sta tiene de cogniti- va o por lo que le toca de conductual.
Antes bien, se tratara de se - alar si la modificacin de las creencias
disfuncionales acerca de la salud y la enfermedad entraa los procesos
responsables del cambio teraputico o, por el contrario, si su funcin radica en fa-
cilitar la exposicin y el aprendizaje de conductas ms funciona- les. Los buenos
resultados ofrecidos si, efectivamente, algo sea- lan es la necesidad de estudios
comparativos sobre la eficacia de las estrategias conductuales en el tratamiento
de la hipocondra que se apliquen, por lo dems, sobre la base de la evaluacin y
for- mulacin clnica del trastorno. Se trata tambin de reconocer si existen
distintos perfiles clnicos entr e los pacientes hipocondr- acos y variables del
sujeto y/o del proceso teraputico (donde el contexto sanitario y las relaciones
con los distintos agentes de sa- lud juegan tambin un papel importante) pr
edictoras de la eficacia y efectividad teraputica.

Caso clnico

Motivo de consulta
Mujer de 39 aos remitida por medico de atencin primaria por trastorno
depresivo- ansioso.

Antecedentes personales

Somticos NAMC.

Obesidad

Intervenida quirrgicamente

de: Colecistectoma hace 10

aos Cesrea en dos ocasiones

No otros antecedentes medico-quirrgicos de inters

Txicos

No refiere consumo de txicos

Psiquitricos

Inicia tratamiento psiquitricos dos aos atrs por trastorno de ansiedad,

con Sertralina 100mg y Alapryl 40mg (Halazepam) 0-0-1. Tras dos meses
de de seguimiento y tratamiento, abandona.

Se diagnostica Trastorno de ansiedad, posible Trastorno hipocondraco,

Rasgos anarcsticos de personalidad.
Antecedentes familiares psiquitricos

No refiere

Biogrficos

Paciente natural de Madrid. Parto y desarrollo psicomotor normal.

Infancia: la refiere como normal. Casada desde hace 9 aos. Tiene dos
hijas de nueve y tres aos. Es la mayor de una
fratra de tres hermanas. Una de ellas con antecedentes de obesidad.
Relata una adolescencia
Vanesa Pastorelli R.
Psiquiatria.com. 2011; 15:61.
http://hdl.handle.net/10401
/4827

con buen rendimiento acadmico, consigue la licenciatura de

Auxiliar de Administrativo. A la edad de 25 aos comienza a
trabajar en una tienda de dependienta en la que continua
hasta la actualidad. Mantiene buenas relaciones sociales. En el
mbito familiar verbaliza buena comunicacin.

Su padre fue diagnosticado de una enfermedad terminal hace

aos atrs, por lo cual requiere cuidados especiales,
proporcionados fundamentalmente por su madre con
colaboracin de la paciente y sus hermanas.

La paciente se define como una persona alegre, sociable,

simptica pero muy nerviosa e impaciente.

Enfermedad
a ct u a l

Paciente derivada por mdico de atencin primaria por cuadro

depresivo-ansioso, con llanto, falta de deseo sexual, crisis de
ansiedad, mareos y sensacin de opresin en el pecho.

La misma relata que desde hace dos aos comenz a padecer

crisis de ansiedad caracterizadas por miedo inexplicable,
sudoracin, llanto, mal estar general, temblores. Comenta
periodos de mayor frecuencia, llegando a tener crisis tres das
seguidos, y otros con ausencia total de las mismas.

Relaciona el inicio de los sntomas con el fallecimiento de su

abuela y las complicaciones quirrgicas que padeci su
hermana tras una intervencin de ciruga baratrica, debido a lo
cual requiri quince das de ingreso en UCI.

Haba iniciado tratamiento psiquitrico en ese momento, que

posteriormente abandona, al no notar cambios en su estado
clnico, segn refiere.
En los ltimos meses a raz de una enfermedad terminal
metastsica que diagnosticaron a su padre, refiere que se
encuentra peor, las crisis aumentaron de frecuencia, tiene
tendencia al llanto, se siente peor especialmente cuando esta
sola, ya que se obsesiona que va a padecer ella tambin una
enfermedad tengo miedo que me pueda pasar a m.

Esto ocasiona que evite ir a ver a su padre enfermo y cualquier

situacin que se relacione con el tema salud, por ejemplo
acompaar a su hija al pediatra o al hospital, etc.

Verbaliza que este verano se tendra que haber operado de

ciruga baritrica como su hermana y en la puerta del
quirfano padeci una crisis de ansiedad por lo cual debieron
suspender la ciruga tenia miedo que me pase lo mismo a m.

En el da de hoy al venir al oftalmlogo acompaando a su

marido, present una nueva crisis de ansiedad en la sala de
espera, por lo cual fue derivada de modo preferente a la
consulta de psiquiatra, tras ser evaluada por Medicina Interna.

Exploracin
psicopatolgica

Consciente y orientada en tiempo y espacio. Atenta,

colaboradora, irritable. Animo oscilante, ansiedad basal
elevada, con exacerbaciones anticipatoriamente en
situaciones relacionadas a temas o reas de salud.
(Enfermedad, hospitales, etc.). Discurso adecuado y coherente
en forma y contenido con pensamientos persistentes en
tornos preocupaciones por padecer
Vanesa Pastorelli R.
Psiquiatria.com. 2011; 15:61.
http://hdl.handle.net/10401
/4827

enfermedades. Hace crtica de sus pensamientos, los reconoce

como exagerados. Le ocasionan ciertas limitaciones en la vida
cotidiana. Conductas de evitacin. Hiperfagia por ansiedad. No
alteraciones del sueo. Juicio de la realidad conservado.
Conciencia de enfermedad.

Evolucin y
tratamiento

Desde el inicio de las entrevistas se inicia el tratamiento con

Fluvoxamina 100 mg 1-1-0 y Lorazepam 1 mg 1-0-1 y se
imparten medidas conductuales de exposicin paulatina a
situaciones que desencadenaban las crisis de ansiedad y se
busca clarificar las situaciones vitales que provocan en la
paciente conflicto interno.

A lo largo del tiempo la paciente mejora su estado de nimo,

cede su ansiedad y logra acudir a ver a su padre enfermo
como tambin a los hospitales sin perder el control de la
situacin. Aunque reconoce que en algunas ocasiones, se
siente ms nerviosa en relacin a sus preocupaciones, sin
que estas le provoquen grandes limitaciones.

Pruebas
complementaria
s

Bioqumica: Sin alteraciones significativas.

Serologas: hepatitis, sfilis y VIH negativos.

Hemograma y coagulacin: Sin alteraciones significativas.

E.C.G.: sin alteraciones.

Orina: Sin alteraciones.

Txicos en orina: negativos para cocana, anfetaminas,

benzodiacepinas, barbitricos, cannabis y antidepresivos
triciclitos.

Diagnstico diferencial

Trastorno

Hipocondraco

Trastorno de

ansiedad Crisis de

pnico

Fobia situacional

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno depresivo

Juicio clnico (3):

Eje I: Fobia situacional (nosofobia).

Vanesa Pastorelli R.
Psiquiatria.com. 2011; 15:61.
http://hdl.handle.net/10401/
4827

Eje II: Predominio de rasgos obsesivos de personalidad

Eje III: E00-E90

Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Eje V: EEAG: 70