DECLARACIN JURADA

DE INGRESOS

YO, , IDENTIFICADA CON DNI N , DOMICILIADA EN EL JR., DISTRITO

DE BAGU, PROVINCIA REGIN DE .

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que en la actualidad mis ingresos son S/15.00 Nuevos Soles

DIARIOS, que viene a ser semanalmente la suma de S/1050.00 soles
producto de los trabajos que realizo EN LA CONFECCION DE
PRENDAS DE VESTIR aqu en la.

En caso de resultar falsa esta informacin que proporciono declaro

haber incurrido en el delito de falsa declaracin en proceso
administrativo Art 4110 del Cdigo Penal y Delito Contra la Fe Pblica
Falsificacin de Documentos Falsedad Genrica.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi

huella digital al pie del presente documento para fines legales
correspondientes.

, 28 de Marzo del 2017

__________________

DNI N