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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Y LAS EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Y LAS
FUNCIONES ENCEFLICAS SUPERIORES FUNCIONES ENCEFLICAS SUPERIORES
ESTADO MENTAL
Hasta el momento hemos visto Perspectivas Principales
que el estado mental puede ser
analizado desde 2 perspectivas
principales.
Neurolgica Psiquitrica
PERSPECTIVA
NEUROLGICA
CONCIENCIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Y PERSONAL
MEMORIA
RECURSOS DE INFORMACIN
CAPACIDADES COGNITIVAS (EJECUTIVAS)
CLCULO
Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
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21-04-2013
PERSPECTIVA
PSIQUITRICA
Trastornos de la conciencia
Trastornos de la conciencia del yo
Trastornos del esquema corporal
Trastornos de la temporalidad y de la
espacialidad
Por su parte, la perspectiva psi- Trastornos de la memoria
Trastornos de la afectividad
quitrica se organiza as... Trastornos de la sensopercepcin
Trastornos del pensamiento
Trastornos del lenguaje
Trastornos de la vida intelectiva
Trastornos de la vida instintiva
Trastornos de la voluntad y de la ac-
tividad
Trastornos de la psicomotilidad y de
la psicomotricidad
Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
ESTADO MENTAL
Esfera Neuropsicolgica
Sin embargo, existe una visin
llamada Neuropsicolgica y que
se refiere a las funciones cere-
brales superiores...
FUNCIONES CEREBRALES
SUPERIORES
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FUNCIONES CEREBRALES
SUPERIORES
Pero...
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Los prefijos a- y dis-, a veces, son empleados con Por otra parte, por si no fuera algo confusa esta
un criterio diferente al sealado. manera de denominar las alteraciones neuropsi-
colgicas, hay algunas funciones con las cuales
Prefijo dis-: Alteracin parcial de la funcin.
ciertos prefijos simplemente no se ocupan, ya
Prefijo a-: Alteracin total de la funcin. sea por costumbre o porque se forman palabras
que no suenan bien o que son difciles de escri-
Ejemplos:
bir. Por ejemplo, el trmino disgnosia no se em-
Dispraxia: Alteracin parcial de la praxia (in- plea por tales motivos y, para todos los casos, se
dependientemente de si se trata de un adulto utiliza el trmino agnosia, no importando ni la
o de un nio). edad del paciente ni el grado de compromiso de
la funcin.
Apraxia: Alteracin total de la praxia (inde-
pendientemente de si se trata de un adulto o
de un nio).
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CONCEPTOS
AFASIAS IMPORTANTES
DEFINICIONES
Cdigo de sonidos o smbolos
LENGUAJE grficos que sirven para la
comunicacin de ideas
MTODO PARA CONTACTARSE
CON OTROS Y COMPARTIR IN-
FORMACIN DE TODO TIPO.
COMUNICACIN
COMUNICAR = PONER EN CO-
MN.
Alteracin = AFASIA
Alteracin = DISARTRIA Y
DISFONA
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NIVELES FUNCIONALES
DEL LENGUAJE
FONOLGICO: Anlisis de los sonidos constituyentes de las
palabras.
MORFOLGICO: Anlisis de la estructura de las palabras
(construccin con sufijos y prefijos, uso de declinaciones,
etc.).
SINTCTICO: Anlisis de los aspectos gramaticales del len- BASES NEURO-
guaje (orden de las palabras en las frases, su relacin por
medio de partculas, etc.).
ANATMICAS
SEMNTICO: Anlisis del significado referencial de las pa-
labras.
PRAGMTICO: Anlisis del uso contextual del lenguaje (el
significado del lenguaje es el significado que le da el ha-
blante).
PROSDICO: Anlisis de los aspectos de entonacin, acen-
tuacin y uso emocional del lenguaje.
Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
ORGANIZACIN
DEL LENGUAJE
Hemisferio Izquierdo Procesa los aspectos denotativos
(ACCIN ANALTICA) =
Hemisferio dominante para el lenguaje 94% - 97% = H.I.
Relacin entre smbolo y referente especfico.
En los zurdos la dominancia est en el H.I. hasta en un 70%.
Hemisferio Derecho Procesa los aspectos connotativos
Organizacin ltima = ?? (ACCIN SINTTICO-HOLSTICA) =
Lenguaje Interno = Pensamiento (*) Es inseparable del Len- Entonaciones (Prosodia)
guaje Externo, pero
Doble sentido
El pensamiento parece iniciarse y desarrollarse de manera inde-
pendiente en gran parte, sin necesidad de estmulos verbales y Paradojas
visuales, sin embargo PENSAMOS EN UN IDIOMA !!!! Frases inacabadas
Por otra parte est claro que el lenguaje tiene diferentes compo- Metforas
nentes, procesados separadamente en ambos hemisferios.
(*) El lenguaje es el vehculo del pensamiento, por ello las patologas psiquitricas que cursan
con compromiso del pensamiento pueden presentar un lenguaje incoherente.
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Integracin de
La Corteza Occipital
al Modelo
CITOARQUITECTURA DE LA
ANATOMA LESIONAL
ANATOMA DEL LENGUAJE
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ASIMETRA HEMISF-
RICA DEL LENGUAJE
El lenguaje es una de las reas en las que se ha
hecho ms patente la asimetra del cerebro, la
que es estructural y funcional. Este es un intere-
El idioma chino mandarn em-
plea ms el hemisferio dere- sante campo de investigacin actual en neuro-
cho que el idioma ingls, ya
que se basa en la entonacin ciencias.
de las palabras para darles un
significado. Por ejemplo, la
palabra "ma", segn la ento- Asimismo, respecto al lenguaje, tambin han ido
nacin que se le d, puede
significar: apareciendo evidencias de su relacin con aspec-
- Madre tos gneticos, tal como se muestra a conti-
- Insensible
nuacin.
- Caballo
- Maldecir
reas no
separadas en
Broca
Wernicke: no
hay diferencias
por edad de
adquisicin del
2 idioma
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DINMICA DEL
LENGUAJE
1 Fonolgico-lexical
2 Semntico
3 Fonolgico no-lexical (Margolin, 1991)
MODELO DE
GESCHWIND
Integracin de la
Corteza Motora
Suplementaria
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AFASIA
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As suelen organizar la
SEMIOLOGA semiologa de la afasia los
DE LAS AFASIAS especialistas del rea
TRASTORNOS DE LA TRASTORNOS DE LA
EXPRESIN VERBAL COMPRENSIN VERBAL
NIVELES:
DFICIT EN EL PROCESO AUDITIVO
Articulatorio AGNOSIA AUDITIVA
EVALUACIN Fonolgico
Sintctico
DFICIT EN EL PROCESO FONOLGICO
DFICIT EN LA COMPRENSIN DE PALABRAS
DFICIT EN LA COMPRENSIN SINTCTICA
CLNICA Semntico
Pragmtico
DFICIT EN LA COMPRENSIN SEMNTICA
SNTOMAS SNTOMAS
POR REDUCCIN POR DEFORMACIN
PARAFASIAS FONTICAS
SUSPENSIN DEL HABLA PARAFASIAS VERBALES
HIPOFLUENCIA NEOLOGISMOS
ANOMIA JERGA DISFONTICA - DISEMNTICA
ESTEREOTIPIA DISINTAXIAS
AGRAMATISMO PARAGRAMATISMOS
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Las clasificaciones de la
afasia son muchas, pero
en general todas toman en
cuenta estos elementos Cmo se examina la
para su confeccin. Afasia?
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ALGORITMO
DIAGNSTICO
CLASIFICACIN
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Localizacin
lesional de las
Afasias ms
clsicas
La localizacin lesional
genera 2 grandes grupos AFASIAS PERI- Y EXTRASILVIANAS
de Afasias
TOPOGRAFA CLNICA
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CLASIFICACIN
CLASIFICACINSINDROMTICA PORCRITERIOS
SINDRMICA POR CRITERIOSCLNICOS
CLNICOS
Lenguaje de
SNDROMES AFSICOS Repeticin Comprensin Denominacin
conversacin
CLASIFICACIN SINDROMTICA POR CRITERIOS CLNICOS
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SEVERIDAD DE
LAS AFASIAS
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AFASIAS MS
CARACTERSTICAS
AFASIA DE BROCA
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AFASIA DE BROCA
TOPOGRAFA LESIONAL
AFASIA DE BROCA
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AFASIA DE WERNICKE
AFASIA DE WERNICKE
ELEMENTOS CLNICOS CARACTERSTICOS
LENGUAJE: Fluente o hiperfluente, frases con 5 8 pala-
TOPOGRAFA LESIONAL
bras (normal).
HABLA SIN ESFUERZO Y BIEN ARTICULADO
La lesin mnima es una lesin en la circun-
PROSODIA NORMAL volucin temporal superior, en la mitad pos-
DEFORMACIN LEXICAL PROFUNDA terior de sta, en la regin posterior de la
ABUNDANTES PARAFASIAS: Produccin de slabas, palabras
y frases sin intencin durante el esfuerzo por hablar). cisura silviana (rea 22 de Brodmann).
TIPOS DE PARAFASIAS: Esta zona est adyacente a la zona cortical
FONMICAS: Sustitucin y transposicin de fonemas (Ej. TIPA x PIPA)
VERBAL: Sustitucin de palabras o nmeros. primaria para la audicin y constituye parte
EXTENSA O PARAGRAMATISMO: Errores gramaticales serios como
cambios en las conjugaciones verbales, uso de plurales y pronombres, etc.
del crtex asociativo auditivo (compuesto por
JERGAFASIA: Sobreproduccin tal de parafasias que el las reas 22, 39 y 40 de Brodmann).
lenguaje se hace ininteligible. Si la lesin incluye las estructuras adya-
DIFICULTAD EN LA PRODUCCIN DE VERBOS Y NOMBRES
< REPETICIN Y COMPRENSIN centes, como la sustancia blanca subcortical
LECTURA ALTERADA - ESCRITURA COMO LENGUAJE ORAL y el crtex de la circunvolucin del girus
ASOCIACIN A: Hemiagnosia espacio-visual SIN HEMI- supramarginal, los sndromas sern ms per-
PARESIA.
PACIENTE POCO CONCIENTE DE SU DFICIT. sistentes y graves.
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AFASIA DE WERNICKE
VARIANTES CLNICAS
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AFASIA GLOBAL
CARACTERSTICAS PRINCIPALES
AFASIA GLOBAL
llegando incluso hasta la supresin.
COMPRENSIN: Reduccin severa de la comprensin verbal y
de la lectura.
ES LA FORMA MS GRAVE DE AFASIA
ASOCIACIN A: Hemiplejia masiva con defectos sensitivos a
derecha, apraxia ideomotora en la extremidad no partica,
defectos visuales.
LOCALIZACIN LESIONAL: Lesiones extensas de las zonas
del lenguaje en el Hemisferio Izquierdo, englobando las reas
de Broca y Wernicke. Lesiones subcorticales extensas que
desconectan dichas reas.
AFASIA DE
CONDUCCIN
AFASIA GLOBAL
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AFASIA DE CONDUCCIN
CARACTERSTICAS PRINCIPALES
LENGUAJE: Fluidez del lenguaje prcticamente normal.
FALLA EN LA ELECCIN Y SECUENCIACIN DE LOS FO-
NEMAS CREACIN DE PARAFASIAS (Produccin de sla-
bas, palabras y frases sin intencin durante el habla).
COMPRENSIN: Practicamente normal, aunque puede existir SIMPLIFICANDO:
dificultad en la comprensin de material complejo.
< REPETICIN Afasia de Conduccin = Es como
LECTURA Y ESCRITURA AFECTADAS EN UN COMIENZO la Afasia de Wernicke pero con
PERO CON RPIDA RECUPERACIN buena comprensin.
FALLAS EN EL DICTADO Y MUCHO MEJOR EN COPIA
ASOCIACIN A: Es rara la asociacin a otros hallazgos neu-
rolgicos, pero puede existir hemiparesia derecha (extremi-
dad superior ms comprometido que extremidad inferior), con
o sin defectos sensitivos.
LOCALIZACIN LESIONAL: Fascculo Arcuato (conexin en-
tre Wernicke y Broca), en lesiones profundas del giro supra-
marginal, circunvolucin temporal superior e nsula.
PACIENTE CONCIENTE DEL DEFECTO
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AFASIA DE AFASIA DE
CONDUCCIN CONDUCCIN
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CARACTERSTICAS PRINCIPALES
AFASIA LENGUAJE: Fluidez muy reducida, con tendencia al mutismo.
TRANSCORTICAL RESPUESTAS LACNICAS CON TENDENCIA A LA SIMPLI-
FICACIN Y ECOLALIA.
MOTORA
REPETICIN: Intacta.
COMPRENSIN: Normal.
ASOCIACIN A: Similar a Broca.
LOCALIZACIN LESIONAL: Tpicamente menor al tamao de
la lesin de Broca, inmediatamente anterior o superior a sta
o la regin subcortical profunda.
PACIENTE CONCIENTE DEL DEFECTO
SIMPLIFICANDO:
Afasia Transcortical Motora= Es
como la Afasia de Broca pero con
buena repeticin.
AFASIA TRANSCORTICAL
MOTORA
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CARACTERSTICAS PRINCIPALES
AFASIA LENGUAJE: Muy similar a Wernicke (Fluente).
ABUNDANTES PARAFASIAS Y ECOLALIA
TRANSCORTICAL REPETICIN: Intacta.
SENSORIAL
COMPRENSIN: Muy afectada.
LECTOESCRITURA: Muy afectada.
ASOCIACIN A: Generalmente dficits sensitivos.
LOCALIZACIN LESIONAL: Lbulo Temporal hacia medial,
ventral e inferior y Giro Supramarginal, hemisferio domi-
nante.
PACIENTE POCO CONCIENTE DEL DEFECTO
MUY COMN EN EL PACIENTE CON ALZHEIMER
SIMPLIFICANDO:
Afasia Transcortical Sensitiva o
Sensorial = Es como la Afasia de
Wernicke pero con buena repe-
ticin.
AFASIA TRANSCORTICAL
SENSORIAL
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CARACTERSTICAS PRINCIPALES
AFASIA LENGUAJE: Muy reducido (No Fluente), pero el paciente ha-
TRANSCORTICAL
bla cuando se dirigen a l.
REPETICIN: Aumentada hasta la ecolalia.
MIXTA
COMPRENSIN: Muy afectada.
LECTOESCRITURA: Muy afectada.
ASOCIACIN A: Hemiplejia derecha con defectos sensitivos
LOCALIZACIN LESIONAL: reas de circulacin terminal de
del territorio de la Arteria Cerebral Media, con afeccin de
reas adyacentes de Broca y Wernicke.
PACIENTE POCO CONCIENTE DEL DEFECTO
ES UNA FORMA MUY RARA DE AFASIA
SIMPLIFICANDO:
Afasia Transcortical Mixta = Es
como la Afasia Global pero con
buena repeticin, aunque sta es
exagerada, llegando a la ecolalia.
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ANOMIA
SIMPLIFICANDO:
Anomia = Es como la Afasia de
Wernicke pero con buena repeti-
cin y buena compensin.
ANOMIA
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AFASIAS SUBCORTICALES
AFASIAS
CARACTERSTICAS PRINCIPALES
SUBCORTICALES CUADROS CONTROVERTIDOS
CARACTERSTICAS CLNICAS VARIABLES, SIMILARES A
LAS FORMAS TRANSCORTICALES
LESIONES EN GANGLIOS BASALES, CPSULAS INTERNAS
Y TLAMO
CAUSAS DE
AFASIA
AFASIAS SUBCORTICALES
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AFASIA Y TRASTORNOS
PATOLOGA CONFUNDIDOS CON
VASCULAR AFASIA
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NO CONFUNDIR TAMPOCO:
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ALEXIA
Trastornos de la lectura que se presenta en su-
jetos premrbidamente letrados, con capacidad
de leer totalmente desarrollada, despus de
CORRESPONDEN A OTROS TRASTORNOS
haber sufrido una lesin cerebral con afectacin
CONSIDERADOS DENTRO DE LAS FUN-
CIONES CORTICALES SUPERIORES. de reas implicadas en el procesamiento lector.
SE HALLAN NTIMAMENTE RELACIONA- Lesiones de topografa variable, dada la com-
DOS CON LA AFASIA, A LA CUAL ACOM-
PAAN EN MAYOR O MENOR GRADO. plejidad del proceso lector.
No es sinnimo del trmino Dislexia, el cual
forma parte de los Trastornos Especficos del
Aprendizaje en los nios, de carcter evolutivo
o del desarrollo.
ALEXIA
ALEXIA
El proceso de lectura es una funcin compleja,
pero que emplea al menos 2 rutas:
El proceso de lectura es una funcin compleja,
pero que emplea al menos 2 rutas:
Ruta fonolgica o por el sonido:
Ruta directa o por la vista:
o Lectura por reglas de correspondencia de cada
idioma entre el signo de las letras y el sonido que o Lectura por vista de la palabra sin separar los
ellas tienen: transformacin de grafema a fonema. sonidos de cada letra.
o As leemos palabras que no siguen necesariamente
CASA = C + A + S + A /KASA/
las reglas de transformacin de grafema a mor-
o As podemos leer palabras poco habituales o pala- fema Pero antes debemos conocer la palabra.
bras inventadas (no palabras):
CHOQUE = /OKE/
GLOTIS = G + L + O + T + I + S /GLOTIS/
o O podemos desarrollar la lectura global:
MUCLE = M + U + C + L + E /MUKLE/
Sgeun un etsduio de una uivenrsdiad ignlsea, no ipmotra el odren en el
o O leemos palabras extranjeras segn las reglas que las ltears etsan ersciats, la uicna csoa ipormtnate es que la pmrirea
que conocemos de nuestro idioma materno: y la utlima ltera etsen ecsritas en la psiocion cocrrtea. El rsteo peude
etsar taotlmntee mal y aun pordas leer sin pobrleams. Etso es pquore
BLOOD = B + L + O + O + D /BLOOD/ - /BLD/ no lemeos cdaa ltera por si msima snio la paalbra cmoo un tdoo.
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2 LAS 2 RUTAS DE LA
LECTURA
Diferentes Tipos de
Dislexia Segn Ruta
Afectada
1 = Ruta Fonolgica
2 = Ruta Directa Visual
ALEXIA
Fisiopatologa Clasificacin de la Alexia: Tema controvertido
(Explicacin Segn
Modelo de Geschwind) entre diferentes autores.
Clasificacin basada en modelos psicolingsticos
y cognoscitivos:
Alexia en el Contexto de un Trastorno Generalizado
del Lenguaje Alexia Central. Ej.: Alexia Acompa-
Centros y vas bsicas para la lectura segn la hiptesis conexionista ando a la Afasia, Alexia con Agrafia, etc.
(Geschwind, 1965).
Alexia Aislada Alexia Perifrica. Ej.: Alexia sin
Las vas necesarias para la lectura son a, b, c y d.
Agrafia (Alexia Pura).
Lesiones de a + d, b + d c pueden causar alexia pura, al menos en la fase
aguda.
Las vas e y f pueden llevar a un cierto reestablecimiento de la lectura en la
fase postaguda.
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ALEXIA
ALEXIA ALEXIA
Otras clasificaciones se basan sobre un crite- Existe una forma de Alexia Unilateral Izquierda, co-
rio sindromtico-topogrfico, indicando el sitio nocida como Hemialexia Izquierda.
lesional: Se afecta la lectura del texto pre sentado en el cam-
Alexia Parieto-Temporal. po visual izquierdo.
Alexia Occipital. Forma parte de los Sndromes de Desconexin, debi-
Frontal. dos a lesiones focales de haces que conectan reas
Espacial Tipo de alexia originada en daos del corticales diferentes en un mismo hemisferio (fibras
H.D. y que afecta componentes espaciales de la lec- de asociacin) o entre ambos (fibras comisurales).
tura.
Hemialexia Lesin del esplenio del cuerpo calloso.
Lesin: en el esplenio
del Cuerpo Calloso.
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AGRAFIA
AGRAFIA
AGRAFIA
Clasificacin de la Agrafia: Tema controvertido
Cual sea la va de salida de la escritura, el acto entre diferentes autores, pero hay 4 clasifica-
de escribir implica al menos 2 mecanismos: ciones ms usadas:
Mtodo Lxico: Evocar las letras que componen una
palabra. What are the different types of
CLASIFICACIN dysgraphia?
Mtodo Fonolgico: Transformar fonemas en grafe- BASADA EN
COMPONENTES DE
mas del sonido al signo.
dyslexic dysgraphia, spontaneously written text is illegible,
LA ESCRITURA:
especially when the text is complex. Oral spelling is poor, but
drawing and copying of written text are relatively normal.
Finger-tapping speed (a measure of fine-motor speed) is
Caractersticas de la Agrafia: normal.
ESCRITURA
Letras de tamao y formas irregulares. ESPONTNEA motor dysgraphia, both spontaneously written and copied
(Deuel, 1995)
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CLASIFICACIN
La clasificacin que propone Deuel utiliza un cri- GENERAL
- Agrafias Afsicas.
- Agrafias Aprxica.
- Agrafias Mecnicas.
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ACALCULIA
Trastorno adquirido de la habilidad del cl-
culo. ACALCULIA
Errores en clculos, mal uso de operaciones
aritmticas, cambio de nmeros, etc. Caractersticas Generales de la Acalculia:
Puede darse en un nivel aritmtico bsico y/o Problemas en leer, escribir o producir numerales en
en un nivel matemtico de mayor complejidad forma arbiga (escritos) o en forma verbal.
Problemas en convertir los nmeros en estos
(lgebra, geometra).
formatos a cantidades internas y viceversa.
Su curso puede ser de un cuadro indepen- Problemas en desarrollar operaciones elementales de
diente o asociado a otros signos, habitual- 1 dgito (suma, resta, multiplicacin, divisin).
mente la Afasia de Wernicke. Problemas en la coordinacin de dichas operaciones
Generalmente por lesiones del lbulo parietal elementales para resolver problemas complejos
multi- dgitos.
izquierdo.
No es sinnimo de Discalculia, otro Trastorno
Especfico del Aprendizaje en los nios.
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ACALCULIA
Procesamiento Matemtico:
Fenmeno de gran complejidad en el que participan
ambos hemisferios, con franco predominio izquierdo.
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ACALCULIA
Procesamiento Matemtico:
Numerosos subcomponentes susceptibles de lesin:
LOCALIZACIN DE
LAS LESIONES
ASOCIADAS A
ACALCULIA
Mayormente en
Hemisferio
Izquierdo Regin
Parietal
Relacionadas con la
funcin de clculo
especficamente
LESIN 1: ALEXIA PURA + INCAPACIDAD DE LEER NUMERALES Y MULTIPLICAR, PERO NO DE COMPARAR comprometida
Y RESTAR.
LESIN 2: ALEXIA FONOLGICA + INCAPACIDAD DE LEER NUMERALES, PERO NO DE MULTIPLICAR,
COMPARAR Y RESTAR.
LESIONES 3 y 4: DISOCIACIN ENTRE MULTIPLICAR Y RESTAR, CONSERVANDO CAPACIDAD DE LEER
NUMERALES O CONSERVANDO PROCESAMIENTO NO SIMBLICO DE LOS NMEROS.
LESIN 5: CONSERVACIN DE HABILIDADES DE CLCULO POR ESCRITO, PERO PRDIDA DE ESAS
HABILIDADES EN FORMA ORAL.
Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
ACALCULIA
Categoras Generales de la Acalculia:
EJEMPLOS DE TEMES EN
BATERA DE EVALUACIN
DE ACALCULIA
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AMUSIA
AMUSIA
Variedades de Amusia:
Amusia Vocal o Expresiva Oral.
Apraxia Instrumental o de Instrumento Musical. OTRAS ALTERACIONES
Agrafia Musical. DEL LENGUAJE
Amnesia Musical.
Alexia Musical.
Trastornos del Sentido del Ritmo o Disritmia.
Amusia Receptiva.
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MUTISMO
DISFASIA
Trastorno del lenguaje ms frecuente en la edad infantil, que
puede ser evolutivo o adquirido.
Se caracteriza por: Trastorno del desarrollo del lenguaje del nio, afectando su
- Aparicin de las primeras palabras despus de los 2 aos. componente expresivo, comprensivo o ambos.
- La unin de palabras comienza despus de los 3 aos.
- Vocabulario muy reducido a los 4 aos. Lmites poco precisos y controvertidos con el Retraso Simple
- Lenguaje telegrfico. del Lenguaje y trastornos relacionados.
- Desinters comunicativo.
Generalmente se acepta que no debe existir ningn otro tras-
- La comprensin del lenguaje es mejor que la expresin.
- Nios/as sensibles, tmidos, inseguros. torno neurolgico asociado, por lo que se entiende que es un
trastorno idioptico 1.
Dentro de sus causas destacan: situaciones ambientales y fami-
liares, bilingismo mal integrado, hipoestimulacin y situaciones psi- Algunas veces se presenta en cuadros involutivos, en los que el
colgicas traumticas. lenguaje adquirido comienza aperderse progresivamente como
en el Sindrome de Landau-Kleffner o Afasia Adquirida con
Se puede manifestar como: retraso puro del habla, retraso sim-
Epilepsia.
ple del lenguaje, mutismo total y mutismo selectivo.
TRABAJO
PERSONAL
INDIVIDUAL:
APRAXIAS
1. Haz un esquema neuroanatmico completo que incluya las es-
tructuras del lenguaje y los territorios vasculares a los que
pertenecen.
GRUPAL:
1. Discute con tus compaeros cmo puede interferir la afasia
con un procedimiento teraputico y, en especial, cmo puede
alterar la labor de un profesional rehabilitador.
2. Discute con tu grupo la lateralidad hemisfrica del lenguaje
y las implicancias clnicas que de ella derivan.
3. Intenta evaluar con tu grupo a un paciente afsico. Descu-
bran qu dificultades tienen para comunicarse con l.
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La PRAXIA, por lo tanto, dice relacin con el cmo La prdida de la espontaneidad y de la fluidez en
se ejecuta un acto motor complejo destinado a un la ejecucin de un acto motor complejo habla de
fin especfico. Dicho de otro modo, con el cmo se una alteracin prxica. En este caso, el acto mo-
ordenan ciertos movimientos individuales simples tor complejo se dominaba a la perfeccin antes de
para llevar a cabo ese acto motor de mayor com- un evento neurolgico. Luego de ste, esa capaci-
plejidad. dad se pierde y constituye una apraxia.
La idea es que un acto motor complejo sea efec- La situacin antes mencionada corresponde a un
tuado de manera fluida y eficiente. La habilidad adulto, ya que en el nio, por el hecho de que no ha
de lograr un cometido de esa naturaleza significa logrado la perfeccin en los actos motores com-
ensayo y error, repeticin tras repeticin, hasta plejos, el trmino correcto es dispraxia.
conseguir una perfeccin de movimiento. Dicha
perfeccin corresponde al momento en que no te-
nemos que pensar concientemente en cmo reali-
zar el movimiento. Simplemente se lleva a cabo de
manera automtica. Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
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21-04-2013
Premotor cortex
(PMA)
BASES NEURO-
ANATMICAS
ALGUNOS
PROTAGONISTAS
MOTORES Cerebellum
CLAVES
ORGANIZACIN
DEL MOVIMIENTO
REAS
PARTICIPANTES
CORTEZAS 1as Y
2as
CLNICA DE
ASIMETRA
LA APRAXIA
HEMISFRICA
CEREBRO Y PRAXIA
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APRAXIA APRAXIA
COMPONENTE COMPONENTE
Alteracin en la ejecucin de un CONCEPTUAL DE PRODUCCIN
ERRORES DE ERRORES DE
CONTENIDO PRODUCCIN
DEFECTOS EN DEFECTOS EN
EL CONOCIMIENTO EL CONOCIMIENTO ERRORES ESPACIALES ERRORES TEMPORALES
ASOCIATIVO MECNICO
POSTURALES
NO SABE PARA QU NO SABE ELEGIR Posturas anormales
ES UN OBJETO ENTRE OBJETOS de manos para RETRASO DEL INICIO
Para qu es el destornillador? usar objetos DE UNA ACCIN O ML-
Qu es mejor para clavar un
clavo? Destornillador? Lima? TIPLES INTERRUPCIONES
MOVIMIENTO
Martillo? Movimientos anormales
de manos para
usar objetos
NO SABE CON QU SE ORIENTACIN
ASOCIA UN OBJETO Orientacin anormal del
Martillo - Clavo objeto y manos para
una accin
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EVALUACIN (Componentes):
1) GESTOS TRANSITIVOS-INTRANSITIVOS:
TRANSITIVOS USO DE OBJETOS O HERRAMIENTAS
INTRANSITIVO SIN OBJETOS O HERRAMIENTAS
(REPRESENTACIN O PANTOMIMA)
2) REALIZACIN A LA ORDEN:
EVALUACIN VERBAL
IMITACIN
3) ACTOS SERIADOS
4) AMBOS HEMICUERPOS (EE.SS.)
5) COMPRENSIN DE:
LO QUE REALIZA EL EXAMINADOR
SI LO QUE REALIZA EL EXAMINADOR ES CO-
RRECTO O NO
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O SEGN EL USO DE HERRAMIENTAS Y/U OBJETOS: ADEMS EXISTE UNA VARIEDAD DE SINDROMES A LOS
QUE SE APLICA EL TRMINO APRAXIA, SI BIEN MUCHOS
- APRAXIA TRANSITIVA.
CONSIDERAN QUE NO CORRESPONDEN A VERDADERAS
- APRAXIA INTRANSITIVA. APRAXIAS:
O BIEN RESPECTO A SI PRESERVA O NO EL CONOCI- - APRAXIA CONSTRUCTIVA.
MIENTO ACERCA DEL USO DE STOS: - APRAXIA DEL VESTUARIO.
- APRAXIA CONCEPTUAL. - APRAXIA DE LA MARCHA (ATAXIA DE BRUNS).
O BIEN RESPECTO A SI EXISTE UNA ALTERACIN EN EL - APRAXIA DE LA MIRADA.
GESTO Y LA PANTOMIMA DEL USO DE ELLOS:
- APRAXIA DE LA APERTURA DE LOS PRPADOS.
- APRAXIA IDEOMOTORA. - APRAXIA MAGNTICA.
ETC. - ETC.
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APRAXIA IDEOMOTORA
Alteracin de la ejecucin de los gestos a la orden
verbal, especialmente los intransitivos, aunque se
describe un menor compromiso de los movimientos a
Los siguientes tipos la imitacin y con el uso real de objetos.
de Apraxia son los que El paciente sabe qu hacer, pero es incapaz de eje-
la mayora de los cutar el acto.
HAGA COMO
QUE SE
ENJABONA
LAS MANOS
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HAGA COMO
QUE SE
ENJABONA
LAS MANOS
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2
8
5
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TOPOGRAFA DE LA APRAXIA
APRAXIA IDEATORIA
Alteracin de la sucesin lgica y armnica de
los distintos actos parciales que conducen a una
finalidad motora determinada.
La seleccin de los patrones motores parciales
es adecuada, pero la representacin y la pro-
gramacin del acto en su sucesin lgica estn
alteradas.
El paciente suprime elementos de la serie, alte-
CONTROL DE HEMICUERPO DERECHO CONTROL DE HEMICUERPO IZQUIERDO
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TESTS CONSTRUCTIVOS
Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
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APRAXIA DE DISOCIACIN
El acto motor se halla comprometido en su ejecu-
cin, pero de manera disociada.
La forma principal es la de disociacin verbal-
motora hay una dificultad en ejecutar el acto
motor a la orden verbal, pero la ejecucin es co-
rrecta a la imitacin o con el uso de objetos.
Las otras formas son las de disociacin visuomotora
y de disociacin tactil-motora, en que la ejecucin
es normal a la orden verbal, pero falla a la imita-
SPECT CEREBRAL DE UN PACIENTE CON DEMENCIA TI- cin y con el uso real de objetos, respectivamente.
PO ALZHEIMER, CON AFECTACIN PREDOMINANTE DE
REGIN PARIETAL DERECHA Y SU TEST CONS- Topografa: Nivel parietal Girus Angularis.
TRUCTIVO.
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APRAXIA DE CONDUCCIN
Es el concepto empleado para referirse es-
pecficamente a la Apraxia de Disociacin
con buena ejecucin motora ante la orden
verbal, pero con dficits en la imitacin.
Topografa: No bien establecida. Girus An-
gularis Izquierdo.
APRAXIA CONCEPTUAL
Alteracin del acto motor en el que se manifiestan es-
Los siguientes tipos
pecialmente errores de contenido. de Apraxia corresponden
Se pierde el conocimiento respecto de los objetos y/o a conceptos que no son
herramientas y de los movimientos asociados a su uso.
compartidos por todos los
Muy comn en el Alzheimer y en cuadros demenciantes.
autores e incluyen Apraxias
Topografa: Lesiones difusas
(Alzheimer) o lesiones foca-
que se pueden encontrar
les de hemisferio dominante. agrupadas de diferente
forma segn el autor
consultado
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APRAXIA OROFACIAL
Prdida de la habilidad en los movimientos voluntarios de
estructuras orofaciales tales como cejas, mejillas, la- APRAXIA OROFACIAL (Cont.)
bios, lengua, mandbula, etc., ante un comando, ya que
dichos movimientos estn presentes en actos autom- La Apraxia Orofacial puede ocurrir independientemente
de las apraxias de extremidades y debe diferenciarse
ticos.
de la Apraxia del Habla, que es un trastorno de la in-
Ej.: el paciente no puede soplar un fsforo ante la or- tegracin articulatoria asociada a afasia no fluente.
den, pero s logra fumar y hacer los gestos necesarios
de manera automtica. Topografa Lesional: Oprculo frontal (Giro Frontal In-
ferior) e nsula del H.I. El H.I. est implicado en los
Tambin se conoce como Apraxia Bucofacial. movimientos de la hemicara inferior, mientras que el
H.D. lo estara en los movimientos tanto de la hemicara
Esta categora incluye la apraxia de los movimientos vo-
superior como inferior.
luntarios de la deglucin presentes en la fase oral, pero
algunos autores la consideran como una categora aparte
(Apraxia Deglutoria).
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APRAXIA KINTICA
APRAXIA MAGNTICA
Se refiere a los defectos de la gestualidad por altera-
cin del paso fluido y armnico de un movimiento a otro, Es una forma de Apraxia Kintica.
en especial opuestos y entre ambas manos, y de una po- Se refiere al grasp de los cuadros que cursan con li-
sicin gestual a otra.
beracin frontal procesos degenerativos (Ej.: Dege-
Tanbin se conoce como Apraxia Dinmica, Premotora, neracin Crtico-Basal, Enfermedad de Alzheimer).
Inervatoria, de Accin, Motora, etc.
El paciente no puede soltar (o soltarse de) un objeto.
Incluye a la Apraxia Magntica y a varias conductas
frontales como la Apraxia de Evitacin, entre otras. Puede ser unilateral contralateral o bilateral y asociarse
Lesin: Lbulos frontales; cuadros de frontalizacin. a conductas de utilizacin o perseveracin.
Lesiones bilaterales, pero es ms acentuada en el dao
Lesin: Lbulos Frontales.
del H.I.
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APRAXIA DIAGONSTICA
Conducta motora involuntaria de una mano, provocada por
los movimientos voluntarios de la otra.
APRAXIA DE EVITACIN Impide ejecutar bimanualidades, ya que la mano afectada
parece ser autnoma y estar dirigida por otra persona (por
Es una forma de Apraxia Kintica. lo que el paciente la siente ajena y extraa).
Es una conducta observada en pacientes con cuadros que Es uno de los elementos del Sindrome de la Mano Ajena.
cursan con liberacin frontal, especialmente demencias.
La mano afectada puede ser activa o pasiva.
El paciente no puede tomar un objeto, rehuyendo su
contacto. Es activa en caso de lesiones frontales mediales anterio-
Puede ser unilateral contralateral o bilateral y asociarse res (generalmente en H.I.) y de cuerpo calloso, generando
a compulsiones de esquivez o a otras conductas fron- una interferencia hacia la mano sana incluso con actos mo-
tales. tores contradictorios, ya que impide a esta ltima actuar o
deshace lo que ella ha hecho. Se interpreta como una
Lesin: Lbulos Frontales y Parietales. desconexin entre reas motoras suplementarias.
Es pasiva en las lesiones parietales. La mano afectada no
interfiere con la sana pero levita en el espacio y se mueve
sin finalidad mientras es ocupada la mano sana.
Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
APRAXIA KINESTSICA
Concepto cuestionado, referido a la prdida de la selec-
tividad de los movimientos digitales, que lleva a grandes
dificultades para posicionar los dedos.
APRAXIA (MELO)KINTICA
Los movimientos digitales son mal diferenciados, inadap-
Concepto cuestionado, referido a la incapacidad de eje- tados al objetivo, ej.: al tamao del objeto a tomar.
cutar movimientos suaves, finos e independientes con los
dedos (mano tonta), especialmente si son complejos, Algunos autores no diferencian esta alteracin de la
seriados y sucesivos, ej.: teclear. Apraxia Melokintica.
Algunos autores la rebaten sealando que es un trastor- Los que hacen la diferencia, sealan que en la Apraxia
no de origen netamente partico y no aprxico. Otros Kinestsica lo alterado es la calidad global del gesto con
utilizan el trmino para describir la Apraxia Kintica, los dedos y sus movimientos aislados, mientras que en la
con el prefijo melo indicando extremidad. Apraxia Melokintica los movimientos aislados estn OK.
El dficit es unilateral por lo general, con lesiones con-
tralaterales en corteza premotora.
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TRABAJO
PERSONAL
APRAXIA AGNSTICA
Concepto controvertido. Se refiere a la apraxia debido a INDIVIDUAL:
la existencia de una agnosia, que impide el reconocimiento 1. Haz un esquema neuroanatmico completo que incluya las es-
de los objetos. tructuras implicadas en la praxia y los territorios vascula-
res a los que pertenecen.
En estricto rigor, esta situacin debe estudiarse en el ca- GRUPAL:
ptulo de las Agnosias. 1. Discute con tus compaeros cmo puede interferir la apraxia
con un procedimiento teraputico y, en especial, cmo puede
alterar la labor de un profesional rehabilitador.
2. Discute con tu grupo la lateralidad hemisfrica de la funcin
prxica y las implicancias clnicas que de ella derivan.
3. Intenta evaluar con tu grupo a un paciente aprxico. Descu-
bran qu dificultades tiene para seguir instrucciones.
Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
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CONCEPTOS
AGNOSIAS IMPORTANTES
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CLNICA DE
LA AGNOSIA
PROTAGONISTAS
DE LAS GNOSIAS
AGNOSIA
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APERCEPTIVAS
AGNOSIAS
El estmulo no es
reconocido como tal ni
percibido
ASOCIATIVAS
AGNOSIAS AGNOSIAS
MULTIMODALES O
UNIMODALES O
El estmulo es perci- DE LA CONFLUENCIA
DE PERCEPCIONES PARIETO-OCCIPITO-
bido, pero mal contextua-
PRIMARIAS TEMPORAL
lizado y relacionado
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AGNOSIAS
UNIMODALES O
DE PERCEPCIONES AGNOSIA VISUAL
PRIMARIAS
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AGNOSIA
VISUAL
ASOCIATIVA
La clave de la
El paciente percibe los objetos presentados visualmente
Agnosia pero no puede interpretarlos, entenderlos o asignarles
Aperceptiva es un significado.
que el paciente
no es capaz de Se asocia a lesiones bilaterales de la unin tmporo-
copiar dibujos. occipital y la sustancia blanca subyacente, generalmente
por infartos bilaterales de la arteria cerebral poste-
rior. Otras causas: tumores, hemorragia, desmielini-
zacin.
TEST PARA AGNOSIA APERCEPTIVA
Es la forma ms comn de agnosia visual.
(COPIA FALLA)
Incluye varios subtipos.
Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
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CUL OBJETO ES
REAL? TEST DE LA PIRMIDE
Y LA PALMERA
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SIMULTAGNOSIA
AGNOSIA DE CATEGORAS ESPECFICAS
Incapacidad de percibir ms de 1 detalle de un estmulo
Incapacidad de reconocer objetos dentro de una cierta
visual y de integrar los detalles visuales a 1 solo todo.
categora:
Forma parte del Sindrome de Balint (simultagnosia +
- ANIMADO / NO ANIMADO
apraxia de la mirada + ataxia ptica por lesiones oc-
- VIVO / NO VIVO
cipitoparietales bilaterales).
- METALES
PROSOPOAGNOSIA
Incapacidad de reconocer caras.
Pero el paciente puede reconocer las partes de la cara o
reconocer una cara como cara, aunque no identificar a
la persona.
En casos severos, el paciente puede no reconocer ni su
propia cara.
Se asocia a lesiones bilaterales de las cortezas visuales
inferomediales de asociacin, pero puede ocurrir como
manifestacin aislada.
A veces slo se pierde la capacidad de reconocer las
expresiones faciales de las diferentes emociones, lo que LESIONES ASOCIADAS A
se produce por lesiones amigdalianas. PROSOPOAGNOSIA
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ALEXIA PURA
Incapacidad de leer palabras y letras.
Tambin se conoce como Alexia sin Agrafia.
Sin embargo el paciente puede copiar palabras y letras
y en el acto de copiarlas o hacer los trazos las logra
reconocer.
Tambin puede escribir al dictado pero es incapaz de
leer lo que ha escrito.
ACROMATOGNOSIA
Incapacidad de reconocer los colores.
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Es un sonido fuerte y
agudo pero no s qu
AGNOSIA AUDITIVA es...
AGNOSIA PARALINGSTICA
ME LLAMO
JUANITA Incapacidad para identificar el componente emocional
del sonido.
Se compromete la percepcin de: Entonacin, Volumen y
Son palabras, por cier- Ritmo.
to, pero no s cules son
ni qu se dice... Se produce por lesiones temporoparietales derechas y
se asocia a negligencia izquierda.
Me parece que es
una exclamacin...
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AMUSIA
Trastorno de la percepcin y/o expresin de la msica.
Est fuertemente influida por el entorno cultural, ambiente y
experiencias individuales.
Se compromete la capacidad de: Cantar, tararear y silbar, y
reconocer la msica y responder emocionalmente a ella.
Se produce por lesiones del hemisferio derecho, demostrando
que es independiente de las afasias.
AGNOSIA TACTIL
Me parece que es-
t leyendo un dis-
curso...
Cumpleaos
feliz... !!
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ANESTEREOGNOSIA
OTRAS AGNOSIAS
SENSITIVAS
AGRAFOGNOSIA
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AGNOSIAS SOMTICAS
ASOMATOGNOSIA UNILATERAL
Corresponde al compromiso de un hemicuerpo, por eso se
llama tambin Hemiasomatognosia.
El paciente tiene una percepcin inadecuada de un hemi-
cuerpo, contralateral a la lesin.
Generalmente la lesin es derecha Hemiasomatognosia
Izquierda.
UNILATERALES Topografa Lesional: Lesiones del H.D. Slo un 4% tiene
algn dao del H.I.
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PERCIBE
HEMIAKINESIA
PLEJIA
Corresponde a la subutilizacin motora del lado pljico,
es decir, el contralateral a la lesin cerebral.
EXTINCIN Es una situacin de heminegligencia motora.
SENSORIAL
IZQUIERDA Lesin: Hemisferio Derecho.
PLEJIA
PERCIBE
NO PERCIBE
PLEJIA
PERCIBE
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ALESTESIA
Corresponde al desplazamiento de la sensacin hacia el
hemicuerpo contralateral al sitio del estmulo.
Lesin: Hemisferio Derecho.
BILATERALES
AUTOTOPOAGNOSIA
Es la incapacidad de sealar y orientarse con las partes
ASOMATOGNOSIAS BILATERALES del cuerpo, producto de una lesin cerebral.
Corresponden al compromiso de ambos hemicuerpos, aun- Una variante es la imposibilidad de sealar zonas corpora-
que la lesin generalmente es unilateral, por lo general les en el examinador o en un dibujo de la figura humana
izquierda. (Heterotopoagnosia del Examinador o del Dibujo).
Tipos: Lesin: Lbulo Parietal Posterior Izquierdo (Giro Angular);
lesiones bihemisfricas extensas.
Autotopoagnosia.
Agnosia Digital.
Desorientacin Derecha-Izquierda.
Asimbolia al Dolor.
Topografa Lesional: Lesiones variables, la mayora en el
H.I.
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AGNOSIAS ESPACIALES
Trastornos en el reconocimiento y utili-
zacin de la informacin de naturaleza
espacial, como consecuencia de una le-
sin cerebral. No hay alteraciones sen-
soriales primarias.
AGNOSIAS Principales tipos de Agnosias Espaciales:
ESPACIALES Trastornos de la Exploracin Espacial
Sindrome de Balint.
Trastornos de la Percepcin Espacial.
Tratornos de la Manipulacin Espacial.
Trastornos de la Orientacin y Memo-
ria Espaciales.
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TOPOAGNOSIA NEGLIGENCIA
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TOPOGRAFA LESIONAL
Lbulo frontal inferior
Zona dorsolateral del lbulo frontal
Lbulo parietal
Giro angular
Neoestriado
Tlamo
Formacin reticular mesenceflica
Brazo posterior de la cpsula interna
NEGLIGENCIA
ATENCIONAL O INTENCIONAL O
SENSORIAL MOTORA
AFECTIVA
NEGLIGENCIA
REPRESENTACIONAL
NEGLIGENCIA HEMINEGLIGENCIA
O HEMIINATENCIN HIPOKINESIA
SENSORIAL
EXTINCIN EXTINCIN
SENSORIAL MOTORA
NEGLIGENCIA IMPERSISTENCIA
PERSONAL MOTORA
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NEGLIGENCIA ESPACIAL
Es el olvido en la realizacin de diversas
tareas en el hemiespacio contralesional del
ATENCIONAL O paciente: dibujar una flor, tachar lneas, bi-
SENSORIAL sectar un trazo, etc.
La mayora de los casos se trata de negli-
gencias del espacio izquierdo o Heminegligencia
Izquierda.
TACHADO DE LNEAS
DIBUJOS
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HEMINEGLIGENCIA O HEMIINATENCIN
SENSORIAL
Dficit en la conciencia de estmulos contra-
laterales en pacientes con lesiones en localiza-
ciones distintas de las reas sensoriales pri-
marias o de los sistemas de proyeccin sen-
sorial.
Puede ocurrir con estmulos de distintas mo-
dalidad, mayormente tctil y visual.
BISECCIN DE TRAZO
EXTINCIN SENSORIAL
Ya se mencion como un tipo de Asomatognosia
Unilateral.
INTENCIONAL O
NEGLIGENCIA PERSONAL O MOTORA
HEMIASOMATOGNOSIA
Ya se mencion como una forma de Hemiaso-
matognosia Unilateral, incluyendo a la Anoso-
gnosia.
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EXTINCIN MOTORA
Se refiere a la akinesia que aparece en los
HEMIAKINESIA
movimientos simultneos de ambos miembros,
Ya se mencion como una forma de Hemiaso- no existiendo necesariamente en los movimien-
matognosia Unilateral. tos individuales de los miembros.
Es una especie de Heminegligencia Motora.
HIPOKINESIA
Se refiere al retraso en el inicio de una res-
puesta motora.
Se evala el lapso entre una solicitud y el
inicio de la accin correspondiente.
IMPERSISTENCIA MOTORA
Es la falta de capacidad para mantener una
accin iniciada.
Se explora pidiendo al paciente que mantenga
una posicin por 20 segundos: boca abierta,
ojos cerrados, lengua protruida, etc.
Se asocia a lesiones con alto componente fron-
tal. NEGLIGENCIA
AFECTIVA
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NEGLIGENCIA AFECTIVA
Ya se mencion como uno de los componentes
de la Hemiasomatognosia Unilateral, junto a la
Anosognosia, la Anosodiaforia, la Misoplejia, la NEGLIGENCIA
Somatoparafrenia y la Personificacin. REPRESENTACIONAL
Se asocia frecuentemente a la Asimbolia al
dolor, que es una forma de Asomatognosia Bi-
lateral.
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SINDROME TRABAJO
PERSONAL
GENERAL DE
HEMI-INATENCIN
INDIVIDUAL:
1. Haz un esquema neuroanatmico completo que incluya las es-
tructuras implicadas en las gnosias y los territorios vascula-
res a los que pertenecen.
GRUPAL:
ALOESTESIA
1. Discute con tus compaeros cmo puede interferir la agnosia
HEMIAKINESIA con un procedimiento teraputico y, en especial, cmo puede
EXTINCIN SENSORIAL alterar la labor de un profesional rehabilitador.
HEMINEGLIGENCIA IZQUIERDA 2. Discute con tu grupo la lateralidad hemisfrica de la funcin
gnsica y las implicancias clnicas que de ella derivan.
3. Intenta evaluar con tu grupo a un paciente agnsico. Descu-
bran qu dificultades tiene para seguir instrucciones.
Dr. Jos Luis Bacco Dr. Jos Luis Bacco
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No se olviden que
ya las vimos !!
AMNESIAS
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