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FACULT DE MDECINE
DOYEN DE LA FACULT :
Monsieur le Professeur VALLEIX Denis
ASSESSEURS :
Monsieur le Professeur LASKAR Marc
Monsieur le Professeur MOREAU Jean-Jacques
Monsieur le Professeur PREUX Pierre-Marie
ALAIN Sophie
BACTERIOLOGIE, VIROLOGIE
BEAULIEU Pierre
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE
2
BESSEDE Jean-Pierre (C.S)
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
BONNETBLANC Jean-Marie
DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE
CHARISSOUX Jean-Louis
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
COLOMBEAU Pierre
UROLOGIE
CORNU Elisabeth
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
COURATIER Philippe
NEUROLOGIE
DANTOINE Thierry
GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT
DAVIET Jean-Christophe
MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION
DENIS Franois
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
DESCOTTES Bernard
CHIRURGIE DIGESTIVE
3
DESPORT Jean-Claude
NUTRITION
DUMONT Daniel
MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL
ESSIG Marie
NEPHROLOGIE
FEISS Pierre
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE
GUIGONIS Vincent
PEDIATRIE
JACCARD Arnaud
HEMATOLOGIE
JAUBERTEAU-MARCHAN Marie-Odile
IMMUNOLOGIE
LACROIX Philippe
MEDECINE VASCULAIRE
4
MABIT Christian
ANATOMIE
MAGY Laurent
NEUROLOGIE
MARQUET Pierre
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
MATHONNET Muriel
CHIRURGIE DIGESTIVE
MAUBON Antoine
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE
MELLONI Boris
PNEUMOLOGIE
MOUNAYER Charbel
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE
PARAF Franois
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
PREUX Pierre-Marie
EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION
RIGAUD Michel
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
ROBERT Pierre-Yves
OPHTALMOLOGIE
5
SALLE Jean-Yves (C.S)
MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION
SAUVAGE Jean-Pierre
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre
ENDOCRINOLOGIE, DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES
TREVES Richard
RHUMATOLOGIE
VALLEIX Denis
ANATOMIE-CHIRURGIE GENERALE
VANDROUX Jean-Claude
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
VIGNON Philippe
REANIMATION MEDICALE
6
MATRES DE CONFRENCES DES UNIVERSITS-PRATICIENS HOSPITALIERS
AJZENBERG Daniel
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
BOURTHOUMIEU Sylvie
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
BOUTEILLE Bernard
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
CHABLE Hlne
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
DURAND-FONTANIER Sylvaine
ANATOMIE-CHIRURGIE DIGESTIVE
ESCLAIRE Franoise
BIOLOGIE CELLULAIRE
FUNALOT Benot
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
HANTZ Sbastien
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
LAROCHE Marie-Laure
PHARMACOLOGIE CLINIQUE
LE GUYADER Alexandre
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
MOUNIER Marcelle
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE HOSPITALIERE
PICARD Nicolas
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
QUELVEN-BERTIN Isabelle
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
Co-morbidit
BIOLOGIE CELLULAIRE
VERGNE-SALLE Pascale
THERAPEUTIQUE
7
VINCENT Franois
PHYSIOLOGIE
WEINBRECK Nicolas
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
P.R.A.G.
GAUTIER Sylvie
ANGLAIS
BUISSON Jean-Gabriel
MEDECINE GENERALE
PREVOST Martine
MEDECINE GENERALE
8
REMERCIEMENTS
9
A nos juges
10
Monsieur le Professeur Michel DRUET-CABANAC
Professeur des Universits de Mdecine et Sant du travail
Praticien Hospitalier
Chef de Service
11
Monsieur le Professeur Laurent MAGY
Professeur des Universits de Neurologie
Praticien Hospitalier
12
A nos membres invits
Annie, tu as t pour moi un grand soutien tout au long de cette prparation de thse.
Ta disponibilit, ta gentillesse, ta patience et tes comptences ont t indispensables
laboutissement de ce travail. Jai beaucoup appris tes cts, et je ten remercie
profondment.
Jespre que le rsultat est la hauteur de ce que tu attendais.
Je te remercie encore.
13
Monsieur le Docteur Philippe NUBUKPO
Psychiatre
Praticien Hospitalier
Chef de ple
Philippe, tu as t pour moi un grand soutien durant ces quatre annes dinternat. Tu mas
enseign une psychothrapie : la relaxation psychothrapique, qui ma beaucoup apport et
que je pratiquerai selon tes enseignements au service de mes patients. Tu mas aussi appris la
psychiatrie du sujet g lors de mon deuxime stage dinternat. Enfin, ta disponibilit, ta
gentillesse, tes qualits humaines et tes comptences sont pour moi un exemple suivre.
Pour tout cela, je te remercie.
14
Un grand merci galement tous les psychiatres du C.H. Esquirol qui mont aide pour
la ralisation de ce travail :
15
Merci galement au Dr CHARLES Eric, au Dr DUMONT Anne-Catherine, au Dr
BONNEFOND Sophie, au Dr THERMES Jean-Franois et au Dr MELUN Marie-Pierre.
Un grand merci galement aux internes qui mont aide pour la ralisation de ce travail :
Jonathan, Etienne, Elodie, Marion et Matthieu.
Je remercie bien-sr aussi tous les autres psychiatres auprs desquels jai pu me former
durant ces quatre annes dinternat : Dr MACHEMY Aurore, auprs de laquelle je me suis
initie la psychiatrie, Dr FONTANIER David, pour sa rigueur et sa pdagogie, Dr
PAREAUD Maurice, pour sa pdagogie et son humanit auprs des personnes ges : cest
vous qui mavez appris parler loreille de nos aeux, Dr THOMAS Philippe, pour son
caractre agrable et pour son ouvrage de psycho-griatrie quil nous a offert en fin de stage,
Dr VIBAN Franois, pour son accueil chaleureux et son esprit ouvert aux diverses cultures,
Dr EYMAR Karine, pour sa disponibilit et son humanit, Dr FOULI Taoufik, pour sa
disponibilit et sa comptence, Dr BOURLOT Danielle, pour sa comptence dans la
psychiatrie des sujets psychotiques et pour son humanit : jai beaucoup appris vos cts,
Dr LESAGE Aurlie et Dr CASTAING Marie-Astrid, avec lesquelles jai assist des
consultations de pdopsychiatrie de qualit, Dr ROUYER Vronique, pour sa pertinente
approche des patients souffrant de troubles addictifs, Dr DANTOINE Frdrique, auprs de
qui jai pu minitier aux Troubles Envahissants du Dveloppement.
Enfin, je termine en remerciant infiniment les Dr SOUCHAUD Fabienne et Dr
RAINELLI Christine, avec lesquelles je termine cet internat en beaut !
Mme SOUCHAUD, jai appris la pdopsychiatrie vos cts, vous mavez enseign le
juste langage avoir avec les parents, ni dans la culpabilisation ni dans la
dresponsabilisation. Votre relation, proche des patients, quils soient enfants ou adultes, est
un exemple que je mefforcerai de suivre.
Mme RAINELLI, vous mavez enseign les subtilits de la psychiatrie prinatale,
spcialit complexe mais passionnante : mon souhait est que nous puissions collaborer dans
cette voie dans lavenir !
16
Enfin, je remercie galement tous les internes qui mont accompagne ces dernires
annes, en particulier Paola, Zo, Coralie et Grgory. Merci Nidal, Jean-Jacques et
tous les internes et assistants qui ont rpondu au questionnaire. Merci aux anciens : Patrick,
qui ma soutenue mes dbuts sur Limoges, son rire communicatif et ces bons moments
passs ensemble, et Guillaume, pour sa bonne humeur et son humour inoubliable
Merci Gigi et Sabine, nos supers ASH de linternat, quon ne voit malheureusement
plus Pour leur gentillesse et leur attention lgard des internes.
Merci galement aux secrtaires mdicales pour leur disponibilit, en particulier, merci
Mme THVENOUX Dominique, secrtaire du service hospitalo-universitaire, pour sa
gentillesse et son aide prcieuse. Merci galement Mme BOUCHAREYCHAS Michelle,
pour sa disponibilit malgr les difficults actuelles, Mme FAYE Jeanne-Marie et
Mme MONTET Isabelle, pour leur gentillesse.
17
Merci aux psychologues qui mont fait partager leurs connaissances, en particulier Mme
BOYON Dominique, qui nous a beaucoup appris, et Mme ORLIAGUET Marie-Hlne,
dont les comptences et la tolrance mont impressionne.
Merci au laboratoire Lilly pour laide financire quil ma apporte durant ma formation
dinternat, en particulier, merci M. CHRONOPOULOS Constantin. Merci aux dlgus
mdicaux dautres laboratoires qui nous ont soutenus durant notre internat, en nous proposant
diverses confrences, en particulier, merci Tintin , M. PLAT Claude-Emmanuel.
Merci tous les patients ainsi qu tous les membres du personnel du Centre Hospitalier
Esquirol qui ont accept de participer cette tude.
Enfin, merci ma cousine Acha, son mari Taoufik et Abdou, qui mont aide pour
linformatique
18
DDICACES
A mes parents,
Pour le soutien inbranlable que vous mavez apport durant toutes ces annes dtudes,
pour tout ce que vous mavez appris des valeurs essentielles, pour laffection que vous me
portez et pour tout ce que vous avez fait pour moi.
Cest grce vous que jai pu construire tout cela.
Je vous remercie profondment et vous ddie ce travail.
Puisse mon avenir professionnel tre la hauteur de vos esprances.
A mon mari,
Hicham, mon amour, tu mas accompagne patiemment durant ces sept dernires
annes, cest grce ton amour que jai pu surmonter toutes ces preuves.
Puisse lavenir nous tre prospre et heureux.
19
A mon grand-pre paternel, Ba Sidi Brahim, que je nai malheureusement pas
connu, que Dieu ait son me,
A ma grand-mre maternelle, Lalla Chrifa, pour ces doux moments, hlas trop
courts, vcus ensemble, que Dieu ait son me,
20
A tous mes oncles et tantes,
A mon oncle Ammi LHajj Mohammed et son pouse Lalla Acha, grce
auxquels ces deux dernires annes mont t plus douces
21
A mes beaux-parents,
Sidi Miloud et Lalla Khadija, pour leur gentillesse, leurs prires pour notre
russite, et pour les moments de srnit passs leurs cts.
A mes beaux-grands-parents,
Bba lHajj Ahmed et Mmi LHajja Hniya, pour toutes leurs prires,
leur hospitalit et pour les moments dinsouciante gaiet passs auprs deux.
22
A mes cousins et cousines, en particulier Acha et son mari Taoufik, avec
qui nous avons partag des moments inoubliables cette anne sur Bordeaux, et aussi leurs
deux adorables enfants Yasmine et Ilis, que Dieu vous prserve et vous donne une vie
douce et heureuse. Et Safia et Anass, qui sont comme une grande sur et un grand frre
pour moi.
23
SOMMAIRE
INTRODUCTION ...........................................................................................29
I. TAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR LA PERSONNALIT
BORDERLINE ................................................................................................33
A. RAPPELS GNRAUX SUR LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT. . .33
A.1. LA PERSONNALIT.......................................................................................33
A.2. TROUBLES DE LA PERSONNALIT : DSM-IV ET CIM-10.....................33
A.3. MODIFICATIONS PRVUES DANS LES DFINITIONS DES TROUBLES
DE LA PERSONNALIT DES FUTURS DSM-V ET CIM-11 ............................39
B. DFINITION DU TERME BORDERLINE.........................................................42
C. HISTORIQUE..........................................................................................................43
C.1. LCOLE EUROPENNE ..............................................................................43
C.2. LCOLE ANGLO-SAXONNE.......................................................................44
C.3. CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES..................................................46
D. LES DEUX DFINITIONS DES CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES :
DIFFRENCES ENTRE DSM-IV ET CIM-10.........................................................48
D.1. DSM-IV............................................................................................................48
D.2. CIM-10..............................................................................................................52
E. AUTRES CRITRES DIAGNOSTIQUES NON RETENUS DANS LES
CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES............................................................55
E.1. ANGOISSE.......................................................................................................55
E.2. PAUVRET DE LA VIE FANTASMATIQUE...............................................55
E.3. TROUBLES DE LHUMEUR..........................................................................55
E.4. FANTAISIES ET COMPORTEMENTS GRANDIOSES................................55
E.5. IRRITABILIT ET AGRESSIVIT................................................................56
E.6. CRITRES PSYCHANALYTIQUES..............................................................56
F. AUTRES SYMPTMES RENCONTRS, NON SPCIFIQUES, MAIS
AYANT DES PARTICULARITS DANS LA PBL.................................................56
F.1. TROUBLES DALLURE NVROTIQUE.......................................................56
F.2. TOXICOMANIES ET DPENDANCES.........................................................57
F.3. AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES...................................................57
24
G. FORMES CLINIQUES ..........................................................................................57
G.1. SELON LA GRAVIT ....................................................................................57
G.2. SELON LGE DAPPARITION ...................................................................57
G.3. SELON LA COMORBIDIT : DE LAXE I OU DE LAXE II.....................57
G.4. SELON LORIENTATION DIMENSIONNELLE OU CATGORIELLE DU
TROUBLE................................................................................................................59
H. TIOPATHOGNIE..............................................................................................59
H.1. ABORD PSYCHANALYTIQUE.....................................................................59
H.2. ABORD COGNITIF.........................................................................................60
H.3. ABORD BIOLOGIQUE ..................................................................................60
H.4. ABORD BIOSOCIAL .....................................................................................61
H.5. ABORD BIO-PSYCHO-SOCIAL....................................................................61
I. DERNIRES DONNES : BIOLOGIE, GNTIQUE ET NEUROSCIENCES
.........................................................................................................................................64
I.1. BIOLOGIE.........................................................................................................64
I.2. GNTIQUE......................................................................................................64
I.3. NEUROPHYSIOLOGIE/NEUROANATOMIE................................................64
J. PIDEMIOLOGIE/VOLUTION.........................................................................66
J. 1. CARACTRISTIQUES SOCIODMOGRAPHIQUES..................................66
J.2. ANTCDENTS...............................................................................................66
J.3. DERNIRES TUDES CONCERNANT LES ANTCDENTS : ANNES
2000...........................................................................................................................67
J.4. VOLUTION.....................................................................................................67
J.5. LMENTS DAGGRAVATION DU PRONOSTIC......................................69
K. THRAPEUTIQUES PROPOSES.....................................................................70
L. VALIDIT DU DIAGNOSTIC DE PBL ? : LA QUESTION DU DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL...........................................................................................................71
L.1. AVEC LES AUTRES TROUBLES DE LA PERSONNALIT......................71
L.2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LES DPRESSIONS......................72
L.3. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LE TROUBLE BIPOLAIRE...........72
L.4. LA PBL : UNE FORME CHRONIQUE DE PTSD ?.......................................73
L.5. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC DAUTRES TROUBLES...............74
25
II. MTHODES DVALUATION DE LA PERSONNALIT EN
GENERAL ET DE LA PERSONNALIT BORDERLINE EN
PARTICULIER : TRAVAUX DJ RALISS.........................................76
A. MODLE CATGORIEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT.........76
A.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT........................76
A.2. INSTRUMENTS DVALUATION .............................................................76
B. MODLE DIMENSIONNEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT....88
B.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT.........................88
B.2. INSTRUMENTS DVALUATION ..............................................................89
C. INSTRUMENTS DVALUATION DE LA PERSONNALIT BORDERLINE
.........................................................................................................................................90
C.1. DIB-R : DIAGNOSTIC INTERVIEW FOR BORDERLINE-REVISED
(ZANARINI ET AL., 1989).....................................................................................90
C.2. QUESTIONNAIRE DES CROYANCES DE LA PERSONNALIT (QCP)
APPLIQU LA PERSONNALIT BORDERLINE (BUTLER ET AL., 2002). 92
C.3. BORDERLINE SYNDROME INDEX : BSI (CONTE ET AL., 1980)...........93
C.4. BORDERLINE PERSONALITY INTERVIEW : BPI (LEICHSENRING,
1999).........................................................................................................................93
C.5. BORDERLINE SYMPTOM LIST : BSL (BOHUS ET AL., 2001)................93
C.6. RSULTATS AUX TESTS PROJECTIFS......................................................94
I. INTRODUCTION : CONTEXTE SCIENTIFIQUE.................................97
II. OBJECTIFS DE LTUDE.......................................................................98
III. MTHODOLOGIE...................................................................................98
A. POPULATION.........................................................................................................99
A.1. GROUPE DES PATIENTS..............................................................................99
A.2. GROUPE DES TMOINS...............................................................................99
B. PROCDURES......................................................................................................100
B.1. PROCDURES CHEZ LES PATIENTS.......................................................100
B.2. PROCDURES CHEZ LES TMOINS........................................................101
B.3. INSTRUMENTS DVALUATION..............................................................101
C. ANALYSE STATISTIQUE..................................................................................102
IV. RSULTATS............................................................................................103
26
A. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION TOTALE..............................103
A.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES....................................................104
A.2. VNEMENTS DE VIE................................................................................104
A.3. DONNES DESCRIPTIVES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE
PDQ-4+...................................................................................................................104
B. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION CLINIQUEMENT
BORDERLINE............................................................................................................105
B.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES....................................................105
B.2. VNEMENTS DE VIE................................................................................106
B.3. DONNES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE PDQ-4+.................107
B.4. DONNES ISSUES DES CLASSIFICATIONS DSM-IV ET CIM-10.........113
B.4. AUTRES DONNES ISSUES DES QUESTIONS POSES AUX
CLINICIENS..........................................................................................................114
C. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION BORDERLINE AU PDQ-4+
.......................................................................................................................................115
C.1. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES PATIENTS :
COMPARAISON ENTRE PATIENTS POSITIFS ET PATIENTS NGATIFS .115
C.2. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES TMOINS :
RSULTATS AU PDQ-4+....................................................................................122
D. QUALITS MTROLOGIQUES DU PDQ-4+ POUR LE DIAGNOSTIC DE
PERSONNALIT BORDERLINE...........................................................................122
I. DISCUSSION..............................................................................................125
A. BIAIS ET LIMITES DE LTUDE.....................................................................125
A.1. BIAIS..............................................................................................................125
A.2. LIMITES.........................................................................................................127
B. DISCUSSION DES RSULTATS........................................................................128
B.1. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS A LANALYSE DES
LMENTS SOCIODMOGRAPHIQUES ET DES VNEMENTS DE VIE. 128
B.2. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AU PDQ-4+........................129
B.3. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AUX CLASSIFICATIONS
INTERNATIONALES : DSM-IV ET CIM-10......................................................139
B.4. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS LANALYSE DES
AUTRES DONNES APPORTES PAR LE CLINICIEN..................................141
27
II. PERSPECTIVES DAVENIR..................................................................143
A. UTILISATION DU PDQ-4+ DANS LE DPISTAGE DE LA
PERSONNALIT BORDERLINE...........................................................................143
A.1. INTRT DU PDQ-4+...................................................................................143
A.2. AUTRES OUTILS DE DPISTAGE DE LA PBL........................................145
B. NOUVELLE APPROCHE DIAGNOSTIQUE DE LA PERSONNALIT
BORDERLINE............................................................................................................145
CONCLUSION...............................................................................................147
28
INTRODUCTION
29
lorsquil est diagnostiqu, cela est le plus souvent fait de manire intuitive, approximative ou
carrment inexacte
Pourtant, plusieurs tudes ont confirm la validit des dfinitions actuelles, catgorielles
CIM-10 (Organisation Mondiale de la Sant, 1992) et DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994) de la personnalit borderline, lapproche catgorielle de la personnalit
consistant dfinir des types de personnalits pathologiques en les classant par catgories
plus ou moins disjointes, et sopposant lapproche dimensionnelle plutt quantitative.
On voit donc quil y aurait un intrt certain porter ce diagnostic lorsquil existe, ne
pas se restreindre un diagnostic de laxe I en omettant les diagnostics possibles sur laxe II,
en particulier celui de la personnalit borderline, qui se trouve tre parmi les plus frquents,
les plus morbides et les plus mortels des troubles de la personnalit, et qui, bien trait, a un
bon pronostic
Dune manire gnrale, en psychiatrie, lvaluation de la personnalit prsente un
intrt pour tayer les hypothses tiologiques (la personnalit tant lun des facteurs
impliqus dans le dveloppement des troubles psychiatriques), diagnostiques et orienter la
thrapeutique.
30
PREMIRE PARTIE :
TAT ACTUEL DES
CONNAISSANCES SUR LA
PERSONNALIT BORDERLINE
ET
MTHODES DVALUATION
31
Dans un premier chapitre, nous tenterons de dfinir ce quest la personnalit en gnral,
ainsi que les troubles de la personnalit tels quils sont envisags par les deux grandes
classifications internationales que sont la CIM-10 : Classification Internationale des Maladies,
10me version (Organisation Mondiale de la Sant : OMS, 1992) et le DSM-IV : Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, 4me dition (American Psychiatric Association :
APA, 1994).
La notion de personnalit borderline (PBL) sera ensuite explicite, avec un rappel sur
lhistorique de ce trouble et les diffrents critres diagnostiques retenus ; puis des donnes
concernant ltiopathognie, lpidmiologie, lvolution et le traitement, seront exposes,
avec en particulier les dcouvertes de cette dernire dcennie (le dernier article de
lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale sur le sujet datant de 1999). Enfin, la validit du
diagnostic de personnalit borderline sera discute.
Puis le second chapitre fera tat des instruments dvaluation existants pour la
personnalit en gnral, et pour la personnalit borderline en particulier.
32
I. TAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR LA PERSONNALIT
BORDERLINE
A.1. LA PERSONNALIT
33
Critres gnraux des troubles de la personnalit
Ainsi, la CIM-10 et le DSM-IV proposent des critres gnraux pour dfinir les aspects
communs tous les troubles de la personnalit, suivis de critres spcifiques pour caractriser
les diffrents troubles spcifiques et pour les diffrencier les uns par rapport aux autres. Dans
les deux systmes, les critres gnraux des troubles de la personnalit concernent six critres
monothtiques, cest--dire que chacun est obligatoirement requis pour le diagnostic. Les
critres gnraux des troubles de la personnalit sont pratiquement identiques dans la CIM-10
et le DSM-IV, comme en tmoigne la juxtaposition prsente dans le tableau I.
34
Tableau I. Juxtaposition des critres gnraux des troubles de la personnalit dans la
CIM-10 et le DSM-IV.
CIM-10 DSM-IV
G1. Arguments dterminants selon lesquels les A. Modalit durable de lexprience vcue et des
modes caractristiques et habituels de conduites qui dvie notablement de ce qui est
perception interne et de conduites de attendu dans la culture de lindividu. Cette dviation
lindividu dvient notablement, dans leur est manifeste dans au moins deux des domaines
ensemble, des attitudes culturellement suivants :
attendues et acceptes (ou normes ). Une - La cognition (cest--dire la perception et la
telle dviation doit tre manifeste dans plus vision de soi-mme, dautrui et des
dun des domaines suivants : vnements).
1. Cognitions (par exemple faon - Laffectivit (cest--dire la diversit,
dapprhender et dinterprter les choses, lintensit, la labilit et ladquation de la
les gens et les vnements ; attitudes et rponse motionnelle).
reprsentations que lon a de soi-mme et - Le fonctionnement interpersonnel
des autres). - Le contrle des impulsions.
2. Affectivit (diversit, intensit et
adquation de la raction et de la rponse
motionnelles).
3. Contrle des impulsions et satisfaction des
besoins.
4. Interaction avec les autres et faon de se
conduire dans les situations
interpersonnelles.
G2. La dviation doit tre profondment enracine B. Ces modalits durables sont rigides et envahissent
et se manifester par une conduite rigide, des situations personnelles et sociales trs diverses.
inadapte ou dysfonctionnelle lors de
situations personnelles et sociales trs varies
(cest--dire quelle doit ne pas tre limite
un stimulus ou une situation gchette
spcifique.
G3. Il existe une souffrance personnelle ou bien un C. Ce mode durable entrane une souffrance
impact nuisible sur lenvironnement social ou cliniquement significative ou une altration du
les deux la fois, clairement attribuable la fonctionnement social et professionnel ou dans
conduite mentionne en G.2. dautres domaines importants.
G4. Il doit exister des indices selon lesquels la D. Ce mode est stable et prolong et ses premires
dviation est stable et durable, ayant dbut manifestations sont dcelables au plus tard
la fin de lenfance ou ladolescence. ladolescence ou au dbut de lge adulte.
G5. La dviation ne peut pas se rduire une E. Ce tableau nest pas mieux expliqu par les
manifestation - ou une consquence - manifestations ou les consquences dun autre
dautres troubles mentaux de ladulte, bien trouble mental.
que des situations pisodiques ou chroniques
dcrites dans cette classification puissent
coexister et se surajouter elle.
G6. Une maladie, une lsion ou un F. Ce mode durable nest pas d aux effets
dysfonctionnement du cerveau doivent tre physiologiques directs dune substance (par
exclus comme cause possible de la dviation. exemple, une drogue donnant lieu des abus ou un
mdicament) ou dune affection mdicale gnrale
(par exemple un traumatisme crnien).
Daprs FELINE A, GUELFI JD, HARDY P. Les troubles de la personnalit. Mdecine sciences
Flammarion, 2002.
35
Troubles spcifiques de la personnalit
36
personnalit de la CIM-10. Cette dernire comporte toutefois un trouble appel schizotypique,
mais group, non pas avec les troubles de la personnalit, mais avec la schizophrnie et les
troubles dlirants. La personnalit schizotypique (DSM-IV) et le trouble schizotypique (CIM-
10) sont dcrits avec des critres trs proches dans les deux classifications. Il existe deux
catgories seulement incluses dans lune des classifications, mais pas dans lautre : la
personnalit narcissique incluse dans le DSM-IV, et pour laquelle la CIM-10 ne prsente pas
de catgorie correspondante : elle figure simplement dans une annexe de critres provisoires
pour certains troubles, mais est dfinie quasiment de la mme faon que dans le DSM-IV ;
lautre catgorie incluse cette fois-ci dans la CIM-10 mais pas dans le DSM-IV est le sous-
type impulsif de la personnalit motionnellement labile (CIM-10), qui ne prsente lui aucun
correspondant dans le DSM-IV.
Cluster A
Cluster B
La personnalit antisociale (dyssociale pour la CIM-10) est dfinie par un mode gnral
de mpris et de transgression des droits dautrui survenant depuis lge de 15 ans. La
personnalit borderline sera longuement dfinie et analyse dans les paragraphes qui vont
suivre : elle consiste en un mode gnral dinstabilit des relations interpersonnelles, de
limage de soi et des affects avec une impulsivit marque. La personnalit histrionique est
caractrise par des rponses motionnelles excessives et une qute dattention permanente.
La personnalit narcissique prsente des fantaisies et des comportements grandioses, avec un
besoin dtre admir, ainsi quun manque dempathie.
37
Cluster C
38
A.3. MODIFICATIONS PRVUES DANS LES DFINITIONS DES TROUBLES DE
LA PERSONNALIT DES FUTURS DSM-V ET CIM-11
DSM-V
La publication du DSM-V est prvue pour mai 2013, mais l'American Psychiatric
Association (APA) a rendu publique, ds fvrier 2010 sur son site internet, une version
prliminaire des critres diagnostiques pour les diffrents diagnostics psychiatriques. Une
reconceptualisation majeure des troubles de la personnalit est propose : la dfinition
gnrale de ces troubles est modifie, les troubles spcifiques sont regroups sous 5 types
plutt que les dix actuels, et la structure des critres des troubles spcifiques est
considrablement modifie.
1. Un chec d'adaptation qui se manifeste dans un ou les deux domaines suivants (pour
lesquels cinq niveaux de svrit de fonctionnement sont associs chacun) :
39
- Direction personnelle (self-directedness). Peu de direction personnelle (ex.
incapacit d'tablir et d'atteindre des buts satisfaisants; manque de direction, de
sens et de but la vie)
2. L'chec d'adaptation est associ des niveaux extrmes d'un ou plusieurs traits de
personnalit.
4. L'chec d'adaptation n'est pas seulement expliqu comme une manifestation ou une
consquence d'un autre trouble mental.
5. L'chec d'adaptation n'est pas seulement d aux effets physiologiques directs d'une
substance (ex. une drogue prtant abus, un mdicament) ou une condition mdicale
gnrale (ex. un traumatisme crnien svre).
40
Troubles spcifiques de la personnalit
CIM-11
L'OMS quant elle prpare galement une 11me version de la CIM, prvue pour 2014.
L'APA souhaite rendre le DSM-V aussi compatible que possible avec la section de la CIM-11
portant sur les troubles mentaux et comportementaux.
41
B. DFINITION DU TERME BORDERLINE
42
C. HISTORIQUE
Courant clinique
Le trouble borderline dans cette approche avait tendance tre maintenu dans la
catgorie des schizophrnies, cependant comme en tant une forme atypique. Ainsi, Kraepelin
parlait de formes attnues de dmence prcoce . Kahlbaum (1890) a appel
hbodophrnies des formes de dmence prcoce comportant une tendance la
dlinquance, la prvalence des troubles caractriels et labsence de dchance terminale.
Bleuler dans les annes 1920 a parl de schizophrnie latente . Kretschmer (1921) a dcrit
la schizodie comme tant une forme de schizophrnie associant inhibition et impulsivit,
sans dissociation. Claude a propos le terme de schizose puis de schizonvrose (1939)
qua repris Henri Ey en 1955 pour dsigner un tableau clinique comparable celui des tats
limites. Dautres auteurs ont dtach ce trouble de la schizophrnie pour linclure dans les
psychopathies (Dupr, Schneider) ou les paranoas sensitives (Kretschmer), voire dans les
perversions.
Courant psychanalytique
A la fin des annes 1970, ce sont les travaux psychanalytiques, particulirement ceux de
Bergeret, qui ont le mieux analys cette pathologie et ont consacr le terme d tat-limite .
En effet, pour Jean Bergeret, ltat-limite est une astructuration, ou en dautres termes, un
mode dorganisation anaclitique de la personnalit. Dans son ouvrage la personnalit
normale et pathologique crit en 1974, il considre ltat-limite comme une troisime
ligne psychopathologique intermdiaire entre nvrose et psychose. Ainsi, il dcrit des
formes cliniques volutives plus ou moins proches des nvroses ou des psychoses, mais aussi
des formes amnages de type caractriel ou pervers, ainsi que des formes de snescence.
43
Dautres psychanalystes europens ont tudi ltat-limite, on peut citer Grunberger,
Chabert, ou encore Green. Pour ce dernier, clivage, dpression essentielle et efforts
considrables pour sinterdire de penser sont des mcanismes-cls, qui permettent de
distinguer ltat-limite de la nvrose, comme le permet aussi la relation dobjet (exemple :
langoisse de sparation de ltat-limite nest pas sous-tendue par des problmatiques de
castration ou de manque) ; il a appel ce trouble psychose blanche . Pour Widlcher, ltat-
limite serait une organisation (plutt quune structure) qui, malgr lhtrognit des
tableaux cliniques, aurait une base de comportements et de types de penses relativement
stable, avec comme mcanisme rcurrent la projection.
En 1999, en France, un psychanalyste se rclamant de la pense de Lacan a essay de
thoriser ltat-limite dune faon originale : il sagit de Jean-Jacques Rassial. Pour cet auteur,
ltat-limite est un tat dans la structure qui peut donc tre psychotique, nvrotique ou
perverse et non une structure clinique spcifique en elle-mme, linstar de ce qui se passe
dans ltat adolescent.
Courant psychanalytique
Aux Etats-Unis, le terme borderline avait t utilis au dpart pour dsigner des tableaux
associant des affections psychiatriques des symptmes physiques ! Puis ce terme est tomb
dans loubli Plus tard, ce sont les psychanalystes anglo-saxons qui ont remis ce concept au
got du jour : Stern, en 1938, dans son article intitul Investigations psychanalytiques et
abord thrapeutique dans un groupe borderline de nvroses , constate quil existe chez ces
sujets une dfaillance de lestime de soi ainsi quune hyperesthsie affective ; plus tard, il
parlera de psychose de transfert qui se dveloppe chez ces patients lors de cures
analytiques, avec le clivage comme mcanisme de dfense. Par la suite, dautres termes que
borderline ont t utiliss : personnalit as if de Deutsch, ou faux self de
Winnicott. En effet, en 1942, Deutsch a caractris la personnalit as if comme manquant
dauthenticit dans sa relation aux autres, avec des variations du comportement selon
linterlocuteur ; Winnicott dcrira le mme type de relation autrui avec le concept de faux
self . En 1949, Hoch et Polatin parlent de schizophrnie pseudonvrotique . En 1951,
Eisenstein a insist sur le risque de dcompensations psychotiques transitoires. Des auteurs
comme Greenson (1954), Erikson (1956) ou Jacobson (1964) ont dvelopp les notions de
troubles des relations dobjets internaliss et de clivage comme mcanisme de dfense.
44
Masterson, en 1971, a parl de dpression dabandon . Kohut (1974), a rapproch la
personnalit borderline du trouble narcissique.
Enfin, l encore dans les annes 1970, Kernberg a apport une contribution considrable
la comprhension (et aussi au traitement psychanalytique) de ce trouble : dans Les
troubles limites de la personnalit crit en 1979, il classe le trouble borderline non pas
comme une pathologie se situant entre la psychose et la nvrose, mais plutt comme un tat
intermdiaire entre la normalit dun ct et les nvroses-psychoses de lautre Pour cet
auteur, les principales caractristiques psychopathologiques du trouble borderline sont la
carence dorganisation du Moi, la prservation de lpreuve de ralit et le recours des
mcanismes de dfense peu structurs de type psychotique.
Courant clinique
45
parlant, dans des programmes ambulatoires de traitement ou de soutien, et en hospitalier.
Enfin, le quatrime phnomne observ est le fait que ces individus engendrent, de manire
caractristique, une colre et un dsarroi intenses chez les soignants (Gunderson, 1984).
Puis Gunderson a dgag partir de plusieurs tudes successives les traits les plus
spcifiques de cette personnalit ; il en a retenu six : limpulsivit, les actes auto-agressifs
rpts, les affects dysphoriques chroniques, les distorsions cognitives transitoires, les
relations interpersonnelles intenses et instables, et enfin la peur chronique dtre abandonn
(Gunderson et al., 1996). Cest cet auteur qui a labor le premier instrument standardis de
diagnostic du trouble borderline : le DIB (Diagnostic Interview for Borderline, Gunderson et
al., 1981).
En 1980, Perry et Klerman ont extrait cent quatre traits diagnostiques de la personnalit
borderline dcrits dans la littrature ! Ainsi, il existait donc une faible congruence qui refltait
lhtrognit dun concept aux multiples sous-types Ces mmes auteurs ont donc tent de
dcrire plus spcifiquement ce trouble, et laide dune chelle dvaluation quils ont cre
(BPS : Borderline Personality Scale), ils ont ainsi dgag les caractristiques suivantes : le
sujet borderline est narcissiquement proccup par lui-mme, sans empathie, vulnrable au
stress et ayant un faible sens de son identit.
DSM
Ce sont finalement les conclusions de Gunderson qui seront prises en compte dans les
critres diagnostiques des DSM successifs. LAssociation amricaine de psychiatrie a propos
en 1979 aux cliniciens amricains de sparer leurs patients rpondant plutt aux critres de la
schizophrnie pseudo-nvrotique de ceux rpondant aux critres borderline de Gunderson :
cest ainsi que deux types de personnalit distinctes et indpendantes ont pu tre dgages et
retenues par les DSM-III et IV : la personnalit schizotypique et la personnalit borderline.
Ainsi, le concept formalis de personnalit borderline (PBL) nest apparu dans le DSM quen
1980, date de sa 3me version. La dcision la plus controverse fut probablement dutiliser le
terme tat-limite pour la dsignation officielle du trouble
Le DSM-III (1980) traduit en franais (1983) conservait le terme limite , avec le
terme borderline mis entre parenthses ; le DSM-IV (1994) traduit en franais (1996) ne
met plus en avant que le terme borderline . La hirarchie des critres entre le DSM-III, le
DSM-III-R et le DSM-IV a galement t modifie chaque fois. Certaines expressions
46
comme la manipulation dautrui ont t retires au fur et mesure des rvisions, dautres
ont t amliores (ex : dans le critre instabilit affective , le terme dpression a t
remplac par dysphorie pisodique intense , le sentiment chronique dennui a t
remplac par sentiment chronique de vide ), et plus de prcisions ont t ajoutes pour
viter les corrlations entre les critres. Enfin, le grand apport du DSM-IV par rapport ses
prdcesseurs est dinclure un 9me critre qui est celui de la survenue transitoire dans des
situations de stress dune idation perscutoire ou de symptmes dissociatifs svres. Le
DSM-IV-TR (2000, traduit en franais en 2003), napporte pas de nouveaut dans la
dfinition de la PBL.
CIM
47
D. LES DEUX DFINITIONS DES CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES :
DIFFRENCES ENTRE DSM-IV ET CIM-10
D.1. DSM-IV
1. Efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins (ne pas inclure les
comportements suicidaires ou les automutilations numrs dans le critre 5) : la perception
dune sparation ou dun rejet imminents ou la perte dune structure externe peuvent
profondment modifier limage de soi, les affects, la cognition ou le comportement. Cette
peur dtre abandonn est lie lintolrance la solitude et au besoin davoir dautres gens
avec soi.
48
5. Rptition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou
dautomutilations : ces actes autodestructeurs sont souvent prcipits par des menaces de
sparation ou de rejet ou par lattente que le sujet assume plus de responsabilits. Une
automutilation peut survenir pendant une exprience de dissociation et apporte souvent un
soulagement dans la mesure o elle vient reconfirmer que le sujet peut ressentir voire quil
expie le fait quil est mauvais.
6. Instabilit affective due une ractivit marque de lhumeur (par exemple dysphorie
pisodique intense, irritabilit ou anxit durant habituellement quelques heures et rarement
plus de quelques jours) : lhumeur dysphorique de base est souvent entrecoupe de priodes
de colre, de panique ou de dsespoir et est plus rarement claircie par des priodes de bien-
tre ou de satisfaction. Ces pisodes peuvent reflter la sensibilit extrme de lindividu aux
facteurs de stress interpersonnels.
Bien entendu, comme pour tout trouble de la personnalit, ces critres doivent tre
apparus au plus tard au dbut de lge adulte, et doivent se manifester dans des contextes
divers.
49
Commentaires sur les critres diagnostiques du DSM-IV
Instabilit
Cest le matre-symptme de la personnalit borderline ; alors que les instances
psychiques et les modalits dfensives sont stables dans les personnalits nvrotiques et
psychotiques, ici, on constate une instabilit dans tous les domaines. Gunderson a dcrit la
triple instabilit des patients borderline : instabilit de lidentit, de laffectivit et des
cognitions (Gunderson, 2001).
Linstabilit de lidentit est due une instabilit de limage de soi : il existe un dficit
narcissique, qui paradoxalement peut se manifester (rarement) par une survalorisation de soi ;
il est surtout accompagn dune impression de vide et du besoin de ne pas tre abandonn.
Linstabilit de laffectivit, comme il a t dit plus haut, se manifeste par une instabilit des
reprsentations qua le sujet de lui-mme et des autres, ainsi que par une instabilit des affects
prouvs ; le sujet a des reprsentations dautrui qui ne sont pas stables dans le temps,
oscillant entre des positions extrmes didalisation et de rejet ; il nexiste pas dambivalence,
pas de demi-mesure, le sujet borderline est incapable de voir la fois les qualits et les
dfauts dun objet simultanment. Ses affects subissent les mmes distorsions, ce qui explique
des conduites variables dans le temps, souvent chaotiques.
Linstabilit des cognitions se traduit par des penses parses, irrflchies, brusques, et
souvent contradictoires : lorsquune ide envahit son esprit, le sujet ne peut tenir compte de ce
quil pensait auparavant ; la pense est donc galement discontinue.
Impulsivit
Sur le plan comportemental, elle se manifeste par une violence sans justification, des
colres inappropries, des disputes frquentes ; sur le plan affectif, on note une irritabilit
ainsi quune intensit trop rapide dans les relations interpersonnelles ; mais surtout, ce qui
spcifie limpulsivit de ltat limite est son orientation auto-agressive, avec passages lacte
brusques et imprvisibles (tentatives dautolyse, automutilations, conduites addictives).
Dficit narcissique et sentiment chronique de vide, avec peur de labandon
Il en rsulte comme il a t dcrit plus haut une dvalorisation de soi importante,
linflation de lestime de soi ( Soi grandiose de Kohut ) ntant quune raction fragile et
transitoire. Cette dvalorisation selon les psychanalystes expliquerait le besoin de sources
externes de comblement narcissique, do la ncessit absolue de ne pas tre abandonn.
50
Symptmes psychotiques transitoires
Ils surviennent en cas de stress uniquement, et sont passagers, ce qui permet de les
diffrencier dun authentique dlire constitu. Il sagit en gnral didation de type
perscutoire, de distorsions perceptives, de penses magiques ou de symptmes dissociatifs.
Les hallucinations, la dpersonnalisation et la dralisation nont pas t retenues dans ce
critre diagnostique du DSM-IV, cependant, on sait quils peuvent survenir, surtout lors de
consommations de toxiques frquentes chez ces patients Ce sont ces symptmes qui
expliquent que le trouble borderline a longtemps t considr comme une forme de
psychose, et quil continue encore parfois ltre
51
D.2. CIM-10
Dans la CIM-10, rappelons tout dabord que le trouble borderline figure comme tant un
sous-type de la personnalit motionnellement labile (lautre sous-type tant le type
impulsif) ; donc dans la CIM-10, le diagnostic de personnalit motionnellement labile, type
borderline, repose sur la prsence dau moins trois des cinq critres caractrisant la
personnalit motionnellement labile, type impulsif, plus au moins deux caractristiques
dune liste de cinq critres. (Le sous-type impulsif repose quant lui sur la prsence dau
moins trois caractristiques dun ensemble de cinq, dont obligatoirement le critre 2 :
Type impulsif
Type borderline
52
Tableau II. Juxtaposition des critres CIM-10 et DSM-IV de la PBL.
Type borderline
Prsence dau moins trois des
caractristiques du type impulsif, avec, de plus, au
moins deux des suivantes :
6. Perturbation et incertitude concernant sa propre 3. Perturbation de lidentit : instabilit marque
image, ses buts et ses choix personnels (y compris et persistante de limage ou de la notion de soi.
sexuels).
7. Tendance sengager dans des relations 2. Mode de relations interpersonnelles instables et
intenses et instables amenant souvent des crises
intenses caractrises par lalternance entre des
motionnelles. positions extrmes didalisation excessive et de
dvalorisation.
8. Efforts dmesurs pour viter dtre 1. Efforts effrns pour viter les abandons rels
abandonn. ou imagins (ne pas inclure les comportements
suicidaires ou les automutilations numrs dans
le critre 5).
9. Menaces ou tentatives rcurrentes de gestes 5. Rptition de comportements, de gestes ou de
auto-agressifs. menaces suicidaires, ou dautomutilations.
10. Sentiments permanents de vide. 7. Sentiments permanents de vide.
9. Survenue transitoire dans des situations de
stress dune idation perscutoire ou de
symptmes dissociatifs svres.
53
Il ressort de ce tableau que la plupart des critres de la personnalit motionnellement
labile type borderline et de la personnalit borderline sont communs aux deux dfinitions. Il
existe plus prcisment huit critres identiques : impulsivit, tendance aux clats de colre,
instabilit affective, perturbation de lidentit, mode de relations interpersonnelles instables et
intenses, efforts dmesurs pour viter labandon, menaces ou gestes auto-agressifs, et
sentiments permanents de vide. Un seul critre de la CIM-10 nest pas repris dans le DSM-
IV : la difficult poursuivre une action qui ne conduit pas une rcompense immdiate. De
mme, un seul critre du DSM-IV nest pas repris dans la CIM-10 : la survenue transitoire
dans des situations de stress dune idation perscutoire ou de symptmes dissociatifs svres.
Cependant, globalement, il ressort donc de cette analyse que les concepts de
personnalit motionnellement labile type borderline et de personnalit borderline sont trs
proches. On note nanmoins que la CIM-10 insiste plus sur la notion dimpulsivit ; tandis
que pour le DSM-IV, le diagnostic de personnalit borderline reste possible mme si ce
critre nest pas satisfait, dans la CIM-10, une personnalit motionnellement labile type
borderline prsente obligatoirement trois critres dimpulsivit pour tre valide
54
E. AUTRES CRITRES DIAGNOSTIQUES NON RETENUS DANS LES
CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES
E.1. ANGOISSE
Il sagit dune angoisse spcifique, qui est trs diffrente de langoisse nvrotique car
elle nest pas lie des reprsentations mentales. Elle revt parfois lallure dexpriences
quasi-psychotiques. En fait, langoisse de la personnalit borderline nest jamais la mme : l
encore, elle est caractrise par une instabilit des manifestations anxieuses, qui sont donc
multiples : simple tension anxieuse ou tat dysphorique ou encore sous forme de
manifestations somatiques avec sidration mentale.
A la diffrence du nvros qui a une vie fantasmatique riche, le sujet limite prsente une
faible aptitude la rverie, limagination. Ceci se manifeste dans les entretiens cliniques par
des rponses brves et une faible capacit aux associations, ce qui peut tre facilement
dcelable et donc constituer un argument diagnostique
Dsign par Kohut par le terme de Soi grandiose , ce critre nest retenu par le DSM-
IV que pour dfinir la personnalit narcissique. Il est cependant utilis par certains auteurs
comme Perry et Klerman comme lment de dfinition de la personnalit borderline.
55
E.5. IRRITABILIT ET AGRESSIVIT
Ces troubles ont des caractristiques qui permettent de les diffrencier de ceux
rencontrs dans les vraies nvroses : dabord, ils ne sont pas associs aux autres traits typiques
des nvroses, ils sont fluctuants et trs htrognes. On constate une frquence importante de
symptmes phobiques : ils concernent surtout le corps et la relation lautre, et ont une
tonalit perscutive ; les symptmes hystriques sont dnus drotisation et de
fantasmatisation ; les ides obsdantes sont sans lutte ni besoin dautopunition.
56
F.2. TOXICOMANIES ET DPENDANCES
Il sagit surtout dalcool et de drogue chez les hommes, et de troubles des conduites
alimentaires chez les femmes. Elles visent combler le vide intrieur ressenti, et sont
employes l encore de manire excessive, ce qui amplifie le phnomne dinstabilit au cur
de ce trouble.
G. FORMES CLINIQUES
Il existe des degrs de gravit allant de formes o seuls quelques traits de la personnalit
existent, des formes dtats limites graves.
Les comorbidits des personnalits borderline sont trs frquentes, de lordre de 80%.
Ce chiffre remet en cause la validit mme de la catgorie diagnostique !...
57
Dans lAxe I
Ce sont les troubles de lhumeur et les troubles anxieux que lon retrouve le plus
souvent ; ainsi, la prsence concomitante dun trouble bipolaire chez une PBL slve
environ 20 % des cas (Gunderson et al., 2006).
On retrouve galement les troubles addictifs et les troubles des conduites alimentaires
(TCA) : chez lhomme, lassociation avec des pisodes dabus dalcool et de substances
toxiques diverses est frquente, alors que chez la femme, ce serait plus des TCA de type
boulimique (Tucker et al., 1987). 21 67% des personnes borderline ont un abus de
substance (TARA APD, 2004), et 27 37% des personnes ayant un abus de substance seraient
borderline (NAMI, 2003). Un suivi sur 2 ans a montr que 20,4% des patients souffrant de
trouble borderline ont expriment un abus et ou une dpendance l'alcool sur cette priode
(Zanarini et al., 2004) ; par ailleurs, 22,4% des personnes qui abusent de lalcool sont
borderline (Morgenstern et al., 1997).
Il y aurait galement 30 % des PBL qui auraient un syndrome de stress post-traumatique
(PTSD) comme comorbidit (Swartz et al., 1990).
Une autre catgorie de trouble est souvent associe la PBL : le comportement para-
suicidaire (incluant les tentatives de suicide et les comportements auto-dommageables, avec
peu ou pas dintention de provoquer la mort) : Marsha Linehan a beaucoup tudi ce lien, et
en a fait la base de sa thorie thrapeutique dialectique. En effet, elle a constat que les deux
types de troubles comportaient plusieurs points communs, et taient souvent associs
(Linehan, 1993).
Dans lAxe II
Les personnalits les plus frquemment associes au trouble PBL sont 2 personnalits
du cluster B : antisociale et histrionique, une personnalit du cluster A : la personnalit
schizotypique, et une personnalit du cluster C : la personnalit vitante. Lassociation de
plusieurs troubles de la personnalit est la rgle gnrale (Pope et al., 1983).
Un autre travail a aussi montr que les personnalits du cluster B taient celles qui
taient les plus comorbides la PBL, mais en particulier la personnalit narcissique ; les
personnalits du cluster C les plus souvent comorbides sont les personnalits dpendante et
vitante (Chaine et al., 1999).
Dautres rsultats plus rcents montrent toujours que le cluster B est le plus reprsent
en terme de comorbidits, avec l encore la personnalit antisociale en premier lieu, suivie des
58
personnalits narcissique et histrionique ; noter galement une importante association la
personnalit paranoaque (Johansen et al., 2004). Une autre tude pidmiologique trouve que
ce sont les personnalits schizotypique et narcissique qui sont le plus associes la
personnalit borderline (Grant et al., 2008).
H. TIOPATHOGNIE
59
ou dangereux : il ny a pas de juste milieu, ni dambivalence possible. Ce fonctionnement
archaque avec clivage se manifeste dans la relation dobjet, qui nest pas homogne comme
dans la nvrose ; il existe en fait dans ltat-limite plusieurs relations possibles avec le mme
objet, relations contradictoires et extrmes, sans ambivalence. Il ny a pas dobjet total, mais
de multiples objets partiels non regroups. De mme, lidentit propre est diffuse.
60
comme appartenant au spectre de limpulsivit ou des dysrgulations motionnelles (Siever &
Davis, 1991).
61
- La gravit du traumatisme ou de lagression : il sagit des dysfonctionnements
familiaux svres ainsi que des svices physiques et sexuels particulirement graves
chez les patients borderline.
- Laxe dimensionnel extraversion/introversion : il permettrait de dfinir le seuil des
ractions affectives.
- La dysrgulation entre euphorie et dpression (elle serait une prdisposition dorigine
gntique).
62
Tableau III. Principales orientations du trouble de personnalit borderline.
Dimensions Psychanalyse Biologique Eclectique Biosocial Cognitif
Principaux Adler Akiskal Frances Linehan Beck
thoriciens Kernberg Adrulonis Grinker Millon Pretzer
Masterson Cowdry Gunderson Turner Jung
Meissner Gardner DSM-III, DSM-
Rinsley Hoch III-R et DSM-IV
Kasanin D. Spitzer
Klein
Kety
Polatin
Soloff
Stone
Wender
63
I. DERNIRES DONNES : BIOLOGIE, GNTIQUE ET NEUROSCIENCES
I.1. BIOLOGIE
I.2. GNTIQUE
Le trouble de personnalit borderline est en grande partie gntique selon une recherche
amricaine et nerlandaise : 42% de la variation dans les caractristiques de la personnalit
borderline sont attribuables l'influence gntique et 58% l'influence environnementale. Il
n'y a pas de diffrence dans les taux d'hritabilit entre hommes et femmes. Une recherche
ultrieure a montr l'influence d'un gne situ sur le chromosome 9 (Distel et al., 2008).
Le trouble PBL est 5 fois plus frquent chez les parents biologiques au premier degr
que dans la population gnrale, et il est associ un risque familial lev de troubles lis
lutilisation de substances, de lexistence de personnalits antisociales et de troubles de
lhumeur (APA, 2000).
I.3. NEUROPHYSIOLOGIE/NEUROANATOMIE
Plusieurs tudes ont montr le dysfonctionnement des zones crbrales impliques dans
la rgulation des motions chez les sujets souffrant dun trouble PBL : lamygdale, le cortex
cingulaire antrieur, et certaines zones des sillons intraparitaux (figure 1).
64
Figure 1. Coupe sagittale encphalique : localisation de lamygdale et du cortex
cingulaire.
Les personnes prsentant une PBL ont un excs de substance grise au niveau de
lamygdale : cette rgion est donc suractive en rponse certains stimuli perus comme
menaants. l'inverse, le cortex cingulaire antrieur, qui rgule l'amygdale, prsente une
dficience en cellules nerveuses et est sous-activ : cette rgion choue jouer son rle qui
serait normalement de mettre un frein l'emballement de la rponse de peur (Minzenberg et
al., 2008). Les anomalies de fonctionnement de ces rgions sont lies la srotonine, un
neurotransmetteur qui joue un rle dans la rgulation de l'humeur. Des altrations similaires
dans les mmes circuits ont t associes la dpression et aux troubles anxieux, indiquant
que la PBL peut partager des mcanismes communs avec ces troubles qui ont
traditionnellement t abords par la lorgnette de la biologie. Une mta-analyse a montr que
le volume total de lamygdale, ainsi que celui de lhippocampe, taient plus bas chez les
sujets ayant une PBL (Nunes et al., 2009). Ces 2 zones appartiennent au systme limbique
impliqu dans les motions.
En ce qui concerne le contrle des comportements (en prsence daffects ngatifs), cest
une rgion la base du cerveau, dans le cortex prfrontal ventromdian, qui est moins active,
ce qui serait lorigine de limpulsivit. (Silbersweig et al., 2007).
65
Une autre rgion crbrale implique est linsula, qui se trouve corrle au fait de ne pas
saisir correctement certains indices sociaux (de confiance par exemple), ce qui implique une
mfiance et une vision ngativiste de lautre. (King et al., 2008).
J. PIDEMIOLOGIE/VOLUTION
J. 1. CARACTRISTIQUES SOCIODMOGRAPHIQUES
La PBL est plus frquente chez la femme : dans 75 % des cas (APA, 2000). Une tude
plus rcente montre cependant que le sexe-ratio est gal 1. Ce trouble est souvent associ
dautres pathologies mentales et physiques, mais l surtout chez les femmes. Il est rencontr
le plus souvent chez des sujets jeunes, spars ou divorcs, ayant de faibles revenus et un
faible niveau dducation (Grant et al., 2008). Beaucoup de ces patients sont sans activit
professionnelle, et nont pas de diplme dtudes secondaires (Widom et al., 2009).
J.2. ANTCDENTS
Jusqu la fin des annes 90, beaucoup dtudes ayant port sur les antcdents,
notamment pendant la petite enfance, souffraient de srieuses limitations mthodologiques,
comme labsence habituelle dabord prospectif et de groupe de contrle. Il nexistait donc que
des donnes empiriques en faveur du rle des violences physiques et particulirement
sexuelles (notamment dans le cadre familial) dans la gense de la labilit motionnelle, du
sentiment diffus didentit, dinscurit profonde avec doute permanent sur les intentions
relles dautrui (Zanarini et al., 1979 ; Herman et al., 1989). Cependant, les abus sexuels ne
sont ni ncessaires ni suffisants pour faire voluer un sujet vers une PBL, mais en revanche, la
carence de soins par les parents est un facteur de risque significatif (Zanarini et al., 1997). On
66
note aussi la frquence des antcdents de sparations, de pertes prcoces et dchec du
couple parental, au point que 3 % des patients borderline rpondent aux critres des tats de
stress post-traumatique (Gunderson & Zanarini, 1989 ; Soloff & Milward, 1983).
On retrouve galement souvent dans les antcdents parentaux une dpression chez la
mre ou un alcoolisme chronique chez le pre (Chaine & Guelfi, 1999), et il existe une forte
stabilit intrafamiliale du diagnostic de personnalit borderline (Zanarini, 1993).
J.4. VOLUTION
Les tudes de suivi au long cours des personnalits borderline ont t inaugures par
celle de Grinker et ses collaborateurs (1968-1977) : 41 patients initialement hospitaliss ont
t suivis pour la plupart de 6 mois 3 ans : ce sont surtout les troubles de lhumeur qui ont
maill lvolution, lapparition dune schizophrnie nest survenue que pour 2 patients. Les
tudes ayant suivi ont montr la persistance dans lvolution dun trouble affectif majeur,
variable, ainsi quune mortalit importante. Lvolution du trouble tat limite tait
caractrise par la grande frquence des gestes suicidaires : jusqu 50 % des cas. Dans la
plupart des cas, la prise en charge spcialise commence la fin de ladolescence ; les deux
tiers des patients restent dysfonctionnels pendant une vingtaine dannes, le cap de
67
vulnrabilit maximum se situant autour de la trentaine ; puis en gnral, le trouble sestompe
avec le temps, et lon obtient mme dans la majorit des cas une insertion
socioprofessionnelle dassez bonne qualit (Pope et al., 1983 ; McGlashan, 1986 ; Stone,
1993). Cependant, il existe un contingent de patients borderline qui ne deviennent
symptomatiques quaux abords de la cinquantaine, suite des vnements de vie stressants
(Stone, 1993).
Dans les annes 2000, des recherches prospectives, appliquant une mthodologie
rigoureuse, montrent quen ralit, lvolution du trouble de PBL semble plus favorable quon
ne le croyait jusque l : amlioration de la symptomatologie avec lge, volution du trouble
vers une schizophrnie confirme comme tant exceptionnelle (Karaklic & Bungener, 2010).
Une tude rtrospective sur 27 ans, a montr que seulement 7,8 % des patients qui
avaient t diagnostiqus borderline par le pass remplissaient toujours les critres du DIB-R
(Diagnostic Interview for Borderline Revised) 27 ans plus tard ; une diminution nette a t
constate pour tous les quatre types de symptmes du DIB-R, mais ce sont les difficults dans
les relations interpersonnelles qui ont le plus diminu. Une amlioration significative du
fonctionnement global est note aprs 12 ans dvolution, pour atteindre un plafond qui peut
sexpliquer par la chronicit des symptmes affectifs. Enfin, le taux de suicide 12 ans est de
8,5 % (Paris & Zweig-Frank, 2001). Selon une mta-analyse, il est de 10 % (Paris, 2002), et
enfin, certains auteurs avancent quil est trois fois plus important que celui de
la schizophrnie et du trouble bipolaire combins (Gunderson et al., 2009).
Dans une tude prospective, un taux de rmission de 75% a t constat au bout de
seulement 6 ans. En ce qui concerne lvolution des troubles comorbides, leur taux a
significativement diminu chez les sujets borderline en rmission, mais il est rest stable tout
au long du suivi chez ceux qui remplissaient toujours les critres de PBL (Zanarini et al.,
2005). Quant la stabilit des diffrents critres de la PBL, certains critres se sont montrs
plus stables que dautres : linstabilit affective a t le critre le plus stable au bout de deux
ans, suivie par les colres intenses et inappropries ; en revanche, les automutilations et les
efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins se sont rvls tre les critres les
moins stables (McGlashan et al., 2005). Cette tude a donc confirm lexistence de deux
types de symptmes de la PBL, mis en vidence par Zanarini et ses collaborateurs en 2005 :
des traits de personnalit stables, et des comportements dysfonctionnels qui correspondent
des tentatives de compensation, de dfense, de coping ou dadaptation ces traits
de personnalits pathologiques (par exemple recours aux automutilations pour rduire les
affects ngatifs intenses). Il est intressant de noter que lintensit des traitements na
68
dimpact ni sur la stabilit catgorielle, ni sur la stabilit dimensionnelle des troubles (Shea et
al, 2002).
Ainsi, malgr toutes leurs limites mthodologiques, les tudes longitudinales du trouble
de PBL remettent en cause la stabilit du diagnostic catgoriel qui exige la chronicit des
symptmes.
69
K. THRAPEUTIQUES PROPOSES
70
L. VALIDIT DU DIAGNOSTIC DE PBL ? : LA QUESTION DU DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL
Nous avons vu plus haut que la comorbidit avec les autres troubles de la personnalit
tait trs frquente ; ainsi, il sagit de diffrencier une ventuelle comorbidit dun vritable
diagnostic diffrentiel : pour le clinicien, lobjectif principal est de reprer les symptmes qui
prdominent. Pour carter un diagnostic de personnalit appartenant au cluster A, il faut
insister sur le caractre transitoire des manifestations dallure psychotique.
Concernant les personnalits du cluster B auquel appartient la PBL, les critres
diagnostiques pertinents pour faire la diffrence sont linstabilit psychoaffective et
limpulsivit. Cependant, cette diffrence peut savrer difficile percevoir avec la
personnalit antisociale, dune part car cette dernire prsente aussi comme caractristique
dtre trs impulsive, et dautre part elle est trs frquemment associe la PBL. Des tudes
familiales ont mis en vidence un autre point commun ces deux registres diagnostiques : des
antcdents personnels de svices et de traumatismes svres dans lenfance ; ainsi, certains
vont mme jusqu dire que la PBL ne serait que lquivalent fminin de la personnalit
antisociale, qui elle est plus prvalente chez les hommes (Zanarini, 1993). Il est intressant de
noter galement que des tudes menes sur le trouble dficitaire de lattention avec
hyperactivit chez ladulte ont montr que ce trouble prsentait souvent des comorbidits de
laxe II, savoir une PBL pour les femmes, et une personnalit antisociale pour les hommes
(Cumyn et al., 2009). Alors, face ces donnes, peut-on dire que les personnalits antisociale
et borderline ne forment en fait quune seule et mme pathologie, qui sinscrirait dans un
spectre de limpulsivit ? Une diffrence notable entre ces deux entits cependant est le fait
que pour la personnalit antisociale, cest lhtro-agressivit qui domine au lieu de lauto-
agressivit de la PBL ; de plus, les PBL ressentent la honte, la culpabilit, la dtresse et le
vide, ce qui nest gnralement pas le cas pour la personnalit antisociale.
Quant la personnalit narcissique, son point commun avec la PBL serait linflation
narcissique (suffisance, toute-puissance) ; mais cet aspect est stable chez la personnalit
narcissique, contrairement la PBL qui oscille comme nous lavons vu plus haut, entre des
positions dauto-dvalorisation et de surestime de soi, lauto-dvalorisation tant dailleurs
plus frquente.
71
L.2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LES DPRESSIONS
En effet, il ne faut pas faire un diagnostic dtat dpressif majeur devant une
symptomatologie dpressive prsente chez la PBL, et omettre le diagnostic de trouble de
personnalit lui-mme ; mme si un authentique tat dpressif majeur reste bien entendu
possible sur ce terrain, les manifestations dpressives chez ces personnalits sont trs
frquentes et prsentent des particularits, notamment une courte dure, avec sentiment de
vide et irritabilit (cf. Chapitre I, E.3).
Comme cela a t rapport plus haut (Chapitre I, E.3), certains auteurs, notamment
Akiskal, considrent que la PBL nest autre quune forme attnue de trouble bipolaire
(Akiskal, 1981). Les arguments avancs sont les suivants : comorbidit frquente des deux
troubles, agrgation familiale, traits communs (instabilit affective et impulsivit), frquence
dans les deux entits des tentatives dautolyse et daddictions, et enfin, les anticonvulsivants
semblent efficaces dans les deux cas. Cependant, il ny a pas dargument irrfutable, ni pour
dfendre la thse que les deux troubles appartiennent au mme spectre, ni pour dfendre
lide inverse. Un rsum des tudes prospectives a simplement montr que lapparition dun
trouble bipolaire chez une PBL dans les 6 mois 3 ans slevait jusqu 15% des cas ; la
comorbidit un temps fixe slve quant elle 20% des cas environ, alors que la
comorbidit du trouble bipolaire dans les autres troubles de la personnalit nest que de 8%
(Gunderson et al., 2006). Par ailleurs, une PBL est retrouve dans environ 30% des troubles
bipolaires (Rossi et al., 2001).
Le trait commun majeur entre ces deux troubles est linstabilit motionnelle (dans ses
versants intensit et labilit), qui existe mme en priode inter-critique du trouble bipolaire ;
cependant, il nexiste pas de vritable priode deuphorie chez la PBL. Comme pour la PBL,
le trouble bipolaire est associ de faon plus importante que dans la population gnrale un
vcu traumatique dans lenfance : ngligences (carences) et abus motionnels (agressivit) ;
dans les cas o ces traumatismes avaient eu lieu, les patients prsentant un trouble bipolaire
avaient des manifestations plus importantes de PBL que les autres : plus de TA, et ractivit
motionnelle plus importante ; la maladie avait dbut plus tt galement chez ces patients-l
(Henry, 2007).
Il est donc important de rechercher un trouble bipolaire chez un sujet ayant une PBL,
tant la comorbidit est importante, ce qui permettrait une utilisation plus rationnelle dun
72
traitement mdicamenteux, qui serait dailleurs plus efficace sur ce diagnostic Inversement,
le danger de porter un diagnostic de bipolarit chez un patient qui ne serait que borderline
induirait un faux espoir pharmacologique chez le patient et sa famille, et retirerait la chance
de bnficier dune psychothrapie plus efficace dans le cas du trouble de la personnalit
Cependant, sil peut y avoir coexistence des deux troubles, des erreurs diagnostiques
sont possibles : le diagnostic le plus frquent chez des patients prcdemment diagnostiqus
par erreur comme tant bipolaires, est en fait le trouble de PBL, et ceci concernerait un quart
des patients. Par ailleurs, environ 40% des personnes qui prsentent un diagnostic de
personnalit borderline selon le SIDP (Structured Interview for DSM-IV Personality
Disorders) ont reu un diagnostic erron de trouble bipolaire dans leur pass (Zimmerman et
al., 2010). Lhypothse que font Zimmerman et ses collaborateurs est que le diagnostic du
trouble bipolaire est plus commode faire face une instabilit thymique plutt que celui de
PBL, car le trouble bipolaire possde un traitement pharmacologique valid ; ceci peut donc
tre dangereux pour le patient comme cit plus haut, qui est alors trait de faon inadquate,
en faisant limpasse de la psychothrapie adapte cette catgorie de troubles. Lerreur
diagnostique pourrait tre quelque part aussi volontaire, pour des raisons financires,
puisquaux Etats-Unis du moins, les compagnies dassurance remboursent les frais dus au
trouble bipolaire, mais pas ceux lis au trouble de PBL. Un indice pour le diagnostic
diffrentiel avec le trouble bipolaire est la diffrence qualitative de l'impulsivit dans les deux
troubles : dans le trouble de personnalit limite, il sagit dune difficult planifier et penser
aux consquences, tandis que l'impulsivit du trouble bipolaire est surtout le reflet des ides
qui se bousculent (Meyerson, 2009).
Trois pour cent des PBL rpondent aux critres de ltat de stress post-traumatique
(Soloff & Milward, 1983). Etant donn la frquence des traumatismes subis dans lenfance
chez les PBL, certains ont considr que ce trouble ntait en fait quune forme chronique de
PTSD ; cependant, comme il a t prcis plus haut, les traumatismes de lenfance ne sont pas
ncessaires au dveloppement dune PBL (Zanarini et al., 1997) ; de plus, les critres du
PTSD sont prcis et pas forcment retrouvs mme aprs des traumatismes de lenfance.
Nanmoins, la personnalit qui ressort le plus (avec le SCID-II : Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis II disorders) chez des sujets souffrant dun PTSD est la PBL
(Kedia & Petot, 2007). L'hypothse quil faudrait alors formuler est la suivante : le trouble de
la personnalit borderline est un sous-groupe de troubles associs des traumatismes : les
73
critres du trouble borderline, du trouble de stress post traumatique (PTSD), et du trouble de
stress extrme non spcifi outre mesure (DESNOS : disorder of extreme stress not otherwise
specified) se chevauchent sensiblement, mais les conclusions dfinitives rclament de plus
amples recherches (Driessen et al., 2002). Une autre hypothse est que le trouble de la
personnalit borderline ayant souvent des traumatismes comme antcdents, les personnes
souffrant de ce trouble seraient donc plus vulnrables pour dvelopper un PTSD : il existerait
des corrlations psychophysiologiques spcifiques (Gunderson et al., 1993). Dautre part, le
diagnostic est port diffremment selon que le clinicien est plutt de tendance
psychanalytique : cest ltat-limite qui est diagnostiqu dans ce cas, ou sil est dabord
cognitivo-comportemental : le PTSD sera l plus facilement port (Halley et al., 2009).
Tout dabord, lAPA met en garde sur la confusion avec un simple problme didentit,
qui est li une phase du dveloppement (par exemple ladolescence), et qui nest pas
considr comme un trouble mental.
Dans ltude de lEcole de mdecine du Mont Sina de New York prsente lAPA en
2009, il tait retrouv chez 70 personnes possdant les critres DSM-IV de la PBL, quun
diagnostic psychiatrique erron avait t donn prcdemment par les cliniciens dans 34% des
cas. Les plus frquents de ces diagnostics taient, par ordre dcroissant : le trouble bipolaire
(17% des cas), la dpression (13%), les troubles anxieux (10%) et les troubles alimentaires
(1%). Par ailleurs, 74% de ceux qui rencontraient les critres du trouble n'ont jamais reu ce
diagnostic dans le pass, malgr le fait qu'ils consultaient en psychiatrie depuis 10.4 ans en
moyenne. Pour les 26% qui avaient reu le diagnostic, il s'tait coul en moyenne 4.68 ans
entre le premier contact avec un professionnel de la sant et le diagnostic. Il est noter par
ailleurs que 78% de ceux qui avaient reu un diagnostic de personnalit limite avaient t
traits par des mdicaments alors qu'il ne s'agit pas du traitement le plus efficace pour ce
trouble. Ceux qui avaient reu un autre diagnostic avaient t traits par des mdicaments plus
consquents (neuroleptiques).
Meyerson dit que le diagnostic de PBL peut tre difficile poser car les symptmes de
ce trouble chevauchent ceux dautres troubles, et insiste donc sur la ncessit dutiliser un
instrument diagnostique valide pour raliser tout diagnostic, et notamment les entretiens semi-
structurs, ce qui permettrait de diminuer les erreurs diagnostiques, ou du moins de sassurer
de labsence dun diagnostic comorbide. Les personnes souffrant dun trouble de PBL
prsentent au moins deux fois plus de diagnostics comorbides de laxe I par rapport aux autres
74
troubles de la personnalit, ce qui l encore peut conduire omettre de faire un diagnostic sur
laxe II pour ces patients (Zimmerman & Mattia, 1999).
Ainsi, la PBL aura de tout temps fait couler beaucoup dencre concernant la lgitimit
de son existence : au dpart, ce trouble se trouvait plutt class du ct de la psychose, et
beaucoup pensaient que ce ntait autre quune forme a minima de psychose, probable tat
squellaire dun effondrement psychotique de lenfance ou de ladolescence ; pour dautres,
ltat limite correspondait un tat adolescent prolong ; certains y voyaient une forme
dhystrie grave, dautres encore lont assimil une forme fminine de trouble impulsif, ou
une forme chronique de PTSD. Aujourdhui, ltat-limite semble plus rejoindre le spectre des
troubles de lhumeur, et son volution vers une schizophrnie est exceptionnelle.
Mais malgr toutes ces controverses, lintgrit et la cohrence interne du diagnostic de
PBL ont t dmontres (Fossati et al., 1999 ; Sanislow et al., 2002 ; Johansen et al., 2004), et
dans le futur DSM-V, parmi les cinq personnalits retenues figure la personnalit borderline.
Les questions qui persistent sont les suivantes : ce type de personnalit doit-il garder le
nom de borderline sachant que lon se situe dsormais dans un contexte diffrent de celui de
la frontire entre nvrose et psychose ? Quel serait donc le qualificatif le mieux adapt cette
personnalit ? Le terme borderline semble persister dans le futur DSM-V. Un deuxime point
important est celui de savoir si ce trouble fait partie rellement de laxe II ou appartient-il
plutt laxe I ? Selon certains auteurs, son appartenance laxe I serait plus juste : sa
svrit, sa morbidit et son volution incertaine y orienteraient plus ; galement, cela
contribuerait sa meilleure reconnaissance et au remboursement des soins qui en rsultent
(Gunderson, 2009). Enfin, la troisime question qui se pose concerne lexistence ou non de
cette pathologie chez ladolescent : il semble y avoir une stabilit et une bonne cohrence
interne (Winograd et al., 2008).
75
II. MTHODES DVALUATION DE LA PERSONNALIT EN GENERAL
ET DE LA PERSONNALIT BORDERLINE EN PARTICULIER : TRAVAUX
DJ RALISS
Les critres proposs dans les classifications actuelles pour les troubles de la
personnalit sont reproduits et runis sous la forme de listes. Cest au terme dun examen
clinique que le clinicien note la prsence ou labsence des critres caractrisant les troubles
inclus dans la liste, puis il vrifie si le sujet quil vient dexaminer peut tre diagnostiqu
selon cette liste comme ayant tel ou tel trouble (ncessit dun nombre minimal de critres).
Les listes traduites en franais sont les Symptom Check-lists for ICD-10 Mental Disorders
(Janca et al., 1996). Les International Diagnostic Check-lists (Hiller et al., 1995) valuent les
troubles mentaux, et donc les troubles de la personnalit, selon les critres de la CIM-10 et du
76
DSM-IV : elles existent donc en deux versions, mais nont pas encore t traduites en
franais.
Le SIDP-IV: Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (Pfohl et al., 1995)
Cet instrument a t utilis dans une tude pour valider lapproche catgorielle de la
personnalit borderline par le DSM-IV ; ainsi, il a t montr que plusieurs critres
diagnostiques de la PBL selon le DSM-IV pouvaient tre classs dans trois grandes
catgories : Relations instables, Comportements drguls et Emotions drgules : modle
trois facteurs galement valid dans cette tude (Sanislow et al., 2002).
Un autre travail a compar le diagnostic de PBL fait soit cliniquement soit par le SIDP-
IV dans une population de patients non hospitaliss : la mthode clinique ne donne que 0,4 %
de PBL, contre 14,4 % pour le SIDP-IV, mais le diagnostic clinique grimpe 9,2% si les
cliniciens ont accs linformation recueillie laide de lentrevue structure (Zimmerman &
Mattia, 1999).
Le SCID II: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II disorders (First et al., 1997)
Traduit en franais par Cottraux en 1999, il comporte 140 items, et value les dix
troubles de la personnalit du DSM-IV, ainsi que les personnalits dpressive et passive-
77
agressive incluses dans lannexe B du DSM-IV ( Critres et axes proposs pour des tudes
supplmentaires ).
Cet outil a aussi t utilis pour valider la dfinition catgorielle du DSM-IV de la PBL
(Johansen et al., 2004). Il est ressorti de ce travail, malgr une bonne consistance interne de la
dfinition DSM-IV de la PBL, que plusieurs critres DSM ntaient pas assez spcifiques ;
ainsi, le critre le plus sr pour le diagnostic de la PBL est selon cette tude les relations
interpersonnelles instables , ce qui confirme le rsultat de Fossati quelques annes
auparavant (Fossati et al., 1999) ; le critre le moins sr est le sentiment de vide
chronique . Cette tude a montr galement que la hirarchie des critres devrait tre revue
( noter que les diffrentes versions du DSM ont propos chaque fois une hirarchie
diffrente des critres diagnostiques : cf. chapitre I, paragraphe B) ; ainsi, dans cette tude, il
est propos la classification suivante des critres : en premier lieu, viendrait le mode
de relations interpersonnelles instables (critre 2 dans la classification actuelle), puis
suivraient, par ordre dimportance dcroissante : limpulsivit (critre 4), la
perturbation de lidentit (critre 3), les colres intenses et inappropries (critre 8),
puis avec encore moins dimportance : linstabilit affective (critre 6), la rptition de
comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou dautomutilations (critre 5), les
efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins (critre 1), la survenue
transitoire dans des situations de stress dune idation perscutoire ou de symptmes
dissociatifs svres (critre 9) ; enfin, le dernier critre de la liste serait le critre 7 :
sentiments permanents de vide .
Par ailleurs, contrairement ltude de Chaine et Guelfi publie en 1995 (cf. paragraphe
IPDE ), il nest pas retrouv ici de noyau borderline, cest--dire dun ensemble de
critres irrductibles que lon retrouverait dans tous les cas : la personnalit borderline reste
un concept trs htrogne. A noter galement que ce travail a montr que la PBL prsentait
plus de critres appartenant aux autres troubles de la personnalit que de critres lui
appartenant dans le DSM. Le SCID-II tant un instrument dvaluation gnrale de la
personnalit, un certain nombre de personnalits ont t retrouves frquemment comorbides
de la PBL : les personnalits antisociale, narcissique, histrionique et paranoaque; celles qui
sont le moins souvent comorbides sont les personnalits schizotypique, schizode et vitante.
Des travaux prcdents (Skodol & Oldham, 1991) rapportaient aussi quun patient prsentant
une PBL pouvait recevoir plusieurs diagnostics sur laxe II avec le SCID-II.
78
Une tude espagnole a aussi utilis cet instrument pour le confronter au diagnostic
clinique : 30% des patients diagnostiqus cliniquement borderline ne lont pas t par le
SCID-II. (Andin et al., 2008).
Elle est inspire du PDE (Personality Disorders Examination, Loranger et al., 1988), et a
t traduite en franais sous la direction de Pull en 1994. Elle value les troubles de la CIM-
10 (module CIM-10 67 items) et/ou du DSM-IV (module DSM-IV 99 items), donc tablit
des diagnostics catgoriels de personnalit, mais donne aussi des scores dimensionnels. Elle
comprend 124 questions dans sa version combine, rparties en six chapitres : travail, soi,
relations interpersonnelles, affects, preuve de ralit et contrle des pulsions. Sa passation
dure 90 120 minutes.
LIPDE a t utilise dans une tude (Chaine & Guelfi, 1995 ; Chaine et al., 1999) pour
confronter le diagnostic clinique de la PBL avec une valuation standardise : cette tude est
donc celle qui se rapproche le plus de la ntre. En fait, deux instruments standardiss ont t
employs : lIPDE, dans ses versions CIM-10 et DSM-III, et le DIB-R ; une valuation
psychomtrique par le MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) a t ralise
galement. Une soixantaine de patients a t recrute. Il est ressorti de ce travail que
limpression du clinicien tait de loin la modalit diagnostique la plus inclusive, et quen
revanche, la CIM-10 ne retenait quune fois sur deux le diagnostic du clinicien. Lvaluation
standardise confirme le diagnostic dans 49 68% des cas selon linstrument utilis ; ainsi, le
DSM-III et le DIB-R distinguent les deux tiers de lchantillon. La CIM-10 discrimine un
sous-groupe de PBL aux caractristiques smiologiques plus homognes, qui manifeste
obligatoirement le critre impulsivit. Les auteurs ont aussi mis en vidence des
caractristiques propres un noyau borderline, cest--dire au groupe de patients pour
lesquels tous les instruments dvaluation confirment le diagnostic de PBL ; en revanche, ils
font lhypothse que les sujets non confirms borderline par la CIM et le DSM-III seraient en
fait schizodes ou schizotypiques selon ces mmes classifications, et que les cliniciens qui les
ont diagnostiqus borderline ont une conception psychanalytique au sens large de ltat-limite
(On rappelle que le DSM-III-R ne contenait pas le critre survenue transitoire dans des
situations de stress dune idation perscutoire ou de symptmes dissociatifs svres dans sa
dfinition de la PBL, de mme que la CIM-10).
79
Par ailleurs, les autres personnalits ont t explores : selon lIPDE version DSM-III-R,
le nombre moyen de personnalits par patient est de 2,5, avec comme principales
personnalits comorbides les personnalits dpendante, vitante et narcissique :
conformment aux donnes de la littrature, le cluster B est le plus reprsent, mais cette
tude dcouvre limportance galement de la reprsentation du cluster C ; en revanche, alors
que les personnalits antisociale et schizotypique taient souvent cites dans les tudes
antrieures, elles sont ici peu reprsentes. LIPDE version CIM-10 trouve une moyenne de 2
personnalits par patient, et l encore, ce sont les personnalits anxieuse (vitante pour le
DSM) et dpendante qui sont le plus souvent comorbides.
LES QUESTIONNAIRES
Ils consistent en des questions ou propositions auxquelles le sujet est invit rpondre
par oui ou non/ vrai ou faux ; il sagit en gnral dauto-questionnaires quand ce sont les
troubles de la personnalit qui sont explors. Les questions ou propositions explorent la
prsence ou labsence de critres CIM-10 ou DSM-IV dfinissant les troubles de la
personnalit ; ces critres peuvent tre explors par un ou plusieurs items
(question/proposition). Les questionnaires peuvent explorer un ou plusieurs troubles de la
personnalit la fois.
Les questionnaires constituent un outil dont la sensibilit est grande, plus que celle de
lobservation clinique, cest pourquoi ils sont utiliss en gnral beaucoup plus pour le
dpistage des troubles de la personnalit, plutt que pour leur diagnostic.
Cest le questionnaire utilis dans cette tude : il sagit dun auto-questionnaire qui
explore toutes les personnalits dcrites dans le DSM. Sa dernire version est le PDQ-4 +
(Hyler, 1994), bas sur le DSM-IV-TR, qui tudie la prsence ou non des dix troubles de la
personnalit du DSM-IV, auxquels sajoutent les deux personnalits additionnelles qui
figurent en annexe. Il a t traduit en franais par Fontaine et ses collaborateurs en 2003.
80
Mode de passation
Cotation
Lorsque le sujet rend son questionnaire, lexaminateur lexploite en utilisant une grille
de correction (annexe p.155) comportant 15 cases : 12 cases correspondant aux 12
personnalits du DSM-IV-TR et 2 cases correspondant aux chelles de validit ; ces 2
dernires sont : la case questionnaire suspect , susceptible dinvalider le questionnaire
si celui-ci apparat trop suspect (cest--dire que le sujet a probablement menti dans le
questionnaire), et la case trop bon , explorant si le sujet a voulu donner une trop bonne
image de lui-mme en remplissant le questionnaire, et dans ce cas les rsultats doivent tre
utiliss avec mnagement. Enfin, une dernire case fait le total des rponses vrai
concernant les diffrentes personnalits, et permet de confirmer ou dinfirmer lexistence dun
trouble de la personnalit. Les rponses pathologiques sont toutes cotes vrai afin
damliorer la comprhension des items (sauf pour les questions 12, 25 et 38, cotes dans la
case de limage trop bonne ) ; en revanche, tous les items dun trouble de la personnalit
ne sont plus sur la mme page comme pour le PDQ, ce qui vite leffet de halo mais alourdit
la correction.
Il faut donc commencer par voir si le questionnaire est valide en explorant en premier
lieu la case questionnaire suspect (question 64 : une guerre atomique ne serait peut-
tre pas une si mauvaise ide et question 76 : jai beaucoup menti dans ce
questionnaire ). Le questionnaire nest invalid que si le sujet rpond vrai la question 76 ou
aux 2 questions 76 et 64 la fois. Si le questionnaire nest pas invalid, on explore alors la
case trop bon (question 12 : parfois, je me sens boulevers(e), question 25 : parfois,
81
je parle des gens dans leur dos , question 38 : il y a des gens que je naime pas , question
51 : je nai jamais dit un mensonge ), puis enfin les cases des diffrentes personnalits
une une, en commenant ventuellement par celle qui nous intresse (en loccurrence dans
cette tude la PBL).
Pour chaque personnalit, il existe un nombre dtermin de rponses vrai
ncessaires pour que le trouble soit dtect, ce qui est mentionn sous chaque personnalit par
la mention utile n , n correspondant au nombre minimum de critres requis dans la liste
sous-jacente pour que la personnalit en question soit diagnostique par cette mthode. Dans
un cas particulier, celui de la personnalit antisociale, un des critres de la liste doit
obligatoirement tre prsent pour le diagnostic : la rponse 99 doit obligatoirement tre vrai
, elle-mme ncessitant la prsence dau moins 3 sous-rponses vrai pour tre valide
On retrouve la mme condition pour coter la question n 98 correspondant au critre
impulsivit de la personnalit borderline : il faut au moins 2 rponses vrai aux sous-
questions pour que ce critre soit retenu. Par ailleurs, si la question 60 est cote vrai , il ne
faut la compter quune fois (car en effet, il ny a que ce critre qui est prsent dans deux
personnalits la fois : schizode et schizotypique).
Enfin, le score total du PDQ-4 + est un index gnral de perturbation de la personnalit.
Le total est calcul en additionnant toutes les rponses pathologiques lexception des deux
chelles de validit : cela donne donc un score sur 93 points. Les auteurs divergent quant au
seuil au-del duquel on peut parler de trouble de la personnalit : certains dfinissent un score
total suprieur ou gal 28 comme tant un indice de probabilit dun ou de plusieurs
troubles de la personnalit chez lindividu (Fossati et al., 1998), pour dautres, la note seuil
est 25 (Davison et al., 2001).
La correction du PDQ-4+ est rapide : elle dure entre 10 et 20 minutes.
82
- les traits ne sont pas dus la prsence dun trouble de laxe I
- les traits entranent une gne importante la maison, lcole ou au travail, ou dans
les relations avec les autres
- le patient est lui-mme importun par ces traits.
83
En ce qui concerne la personnalit borderline, ses critres DSM-IV sont explors par des
questions suivant cette correspondance :
Critre 1 : Efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins : Q.6 : Je ferais
nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont chers ne me quittent
Critre 2 : Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractrises par
lalternance entre des positions extrmes didalisation excessive et de dvalorisation : Q.19 :
Jaime ou je dteste quelquun, il ny a pas de milieu pour moi
Critre 3 : Perturbation de lidentit : Q.32 : Je me demande souvent qui je suis
rellement
Critre 4 : Impulsivit dans au moins deux domaines potentiellement dommageables
pour le sujet : Q.98 : Jai fait, de manire impulsive, des choses (comme celles indiques ci-
dessous) qui pourraient me crer des problmes :
a. Dpenser plus dargent que je nen ai.
b. Avoir des rapports sexuels avec des gens que je connais peine.
c. Boire trop.
d. Prendre des drogues.
e. Manger de faon boulimique.
f. Conduire imprudemment
Critre 5 : Rptition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou
dautomutilations : Q.45 : Jai essay de me blesser ou de me tuer
Critre 6 : Instabilit affective : Q.58 : Je suis une personne dont lhumeur est trs
changeante
Critre 7 : Sentiments permanents de vide : Q.69 : Il me semble que ma vie est sans
intrt et na aucun sens
Critre 8 : Colres intenses et inappropries ou difficults contrler sa colre : Q.78 :
Jai de la peine contrler ma colre ou mes sautes dhumeur
Critre 9 : Survenue transitoire dans des situations de stress dune idation perscutoire
ou de symptmes dissociatifs svres : Q.93 : Quand je suis stress(e), il marrive de
devenir parano ou mme de perdre conscience
84
Etudes de validation
La version PDQ-4 + a elle fait lobjet de cinq tudes principales pour le moment : elle a
t compare galement des entretiens structurs ainsi qu des questionnaires de
personnalit. Ainsi, lagrment entre le PDQ-4 + et le SCID II est faible (Fossati et al.,
1998) ; cependant, le coefficient kappa entre le PDQ-4 + et le SCID II est satisfaisant pour la
personnalit borderline (0,57) (Davison et al., 2001). Le PDQ-4 + a aussi t compar au
LEAD : Longitudinal Expert All Data (Wilberg et al., 2000) : l aussi, lagrment entre les
deux systmes est faible (coefficients kappa variant de 0,05 0,26). La consistance interne
nest acceptable que pour trois chelles du PDQ-4 + (paranoaque, schizotypique et vitante).
La sensitivit et la spcificit du PDQ-4 + ne sont pas trs satisfaisantes. Le PDQ-4 + donne
beaucoup de faux positifs mais peu de faux ngatifs. La version chinoise du PDQ-4 + a t
compare au NEO-PI-R : la corrlation entre lchelle de personnalit BL et le profil
correspondant du NEO-PI-R est de 0,60. (McCrae et al., 2001). Enfin, la comparaison sest
faite avec le PDI-IV (Personality Diagnostic Interview from DSM-IV) : lagrment entre les
deux outils est l aussi relativement faible.
85
Les coefficients de consistance interne pour le PDQ-4 + varient de 0,49 0,72 avec
seulement quatre chelles ayant un coefficient suprieur 0,70, dont lchelle de la PBL. La
fidlit test-retest (10 jours) varie de 0,48 0,79. Les douze chelles du PDQ-4 +
diffrencient les sujets psychiatriques des sujets contrles. Les inter-corrlations varient de
0,15 0,65 suggrant que les diffrents troubles de la personnalit sont assez corrls entre
eux.
Il sagit dun auto-questionnaire comprenant 119 questions en vrai/faux, qui est utilis
comme base de lentretien structur. Lordre de prsentation des questions ne suit pas lordre
du DSM, le SCID II commenant par le cluster C pour finir par le cluster A de manire
obtenir une meilleure coopration de la part du sujet. En gnral, il y a une question par
critre de personnalit, mais dans certains cas, il y a plusieurs questions pour valuer
diffrents aspects du critre. Le SCID II possde de bons indices de sensibilit et de
spcificit.
86
en 1997. Il existe aussi une version abrge : la VKPV, ne comprenant que 36 questions,
rparties en 3 dimensions : Image de soi ngative, Impulsivit et Identit.
A chaque question, le sujet rpond de faon dichotomique (oui/non), les questions
portant sur les 5 dernires annes ; il peut sabstenir de rpondre si la question ne sapplique
pas sa situation (NA : Non Applicable) ; dans le cas o il ne peut se dcider entre oui et
non , il peut choisir la case ? . Les items proposs sont classs en huit domaines
diffrents : travail, scolarit, activits quotidiennes ; genre de personne que le sujet est ;
personnes importantes dans la vie du sujet ; sentiments ; quelques ides que peut avoir le
sujet ; conduites impulsives et irresponsables ; comportement avant lge de 15 ans ; ce que
les autres gens pourraient penser du sujet. A chaque critre dun type de personnalit
correspond une ou plusieurs questions. Lanalyse des rponses permet la fois une approche
qualitative de la personnalit en posant un diagnostic dfinitif ou probable pour
chacun des troubles de la personnalit, et dautre part une approche quantitative de ces
diffrents troubles de la personnalit en calculant le score dimensionnel de chacun deux.
La dure de ralisation du questionnaire est denviron 40 minutes, avec un temps de
correction dune vingtaine de minutes. La sensibilit est suprieure 80%, et la VKP
diagnostique 2,5 fois plus de troubles de la personnalit que lentretien semi-structur IPDE :
sa spcificit est donc faible.
87
B. MODLE DIMENSIONNEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT
Face la question : le modle catgoriel utilis pour la description des maladies telles
que les concevait Sydenham est-il appropri pour dcrire et diagnostiquer les troubles de la
personnalit ? , le modle dimensionnel constitue une alternative intressante. En effet, face
une classification catgorielle des troubles de la personnalit o cest lexistence dun
nombre minimal de critres dune liste prdfinie qui permet de poser le diagnostic dun
trouble ou syndrome au sens classique, lapproche dimensionnelle propose que ces mmes
critres peuvent exister, au mme nombre, chez une personne normale, mais ce qui va alors
dfinir le pathologique, cest lintensit avec laquelle sexpriment ces critres, ou encore leur
rigidit On se rapproche donc avec cette approche dimensionnelle de la conception
classique de la personnalit dcrite plus haut et inspire de Kurt Schneider. Il est crit dans le
DSM-IV que la perspective dimensionnelle estime que les troubles de la personnalit sont
des formes inadaptes de traits de la personnalit, relis entre eux et ltat normal par un
continuum sans transitions nettes . Dans le domaine de la personnalit, une dimension
correspond donc un continuum entre un trait de personnalit normale, un trouble de la
personnalit, et une psychopathologie.
Les modles dimensionnels les plus connus relatifs lensemble de la personnalit sont :
- Le modle trois dimensions dEysenck : Extraversion ; Nvrosisme ;
Psychoticisme.
- Le modle des Big Five : cinq facteurs, de Costa et McCrae : Nvrosisme ;
Extraversion ; Ouverture lexprience ; Agrabilit ; Caractre consciencieux (Modle
OCEAN : Openness, Conscientiousness, Extraversion, Agreeableness, Neuroticism).
- Le modle sept dimensions de Cloninger : quatre dimensions hritables : de
temprament : Recherche de la nouveaut ; Evitement du danger ; Dpendance la
rcompense ; Persistance ; et trois dimensions acquises : de caractre : Dtermination ;
Coopration ; Transcendance.
- Le modle de Cattell seize dimensions.
Sagissant de la personnalit borderline, si lon considre le big five, celle-ci est
caractrise par un haut degr de nvrosisme, associ une constellation de degrs adaptatifs
variables sur chacune des quatre autres dimensions (Chaine & Guelfi, 1999).
88
B.2. INSTRUMENTS DVALUATION
Il qui explore les sept dimensions cites ci-dessus, elles-mmes divises en 24 facettes,
ceci laide dun inventaire compos de 226 propositions ( vrai / faux ), dont la
passation dure une trentaine de minutes.
89
C. INSTRUMENTS DVALUATION DE LA PERSONNALIT BORDERLINE
Cet outil diagnostique a t cr par Gunderson et ses collaborateurs en 1981 et revu par
Zanarini et ses collaborateurs en 1989 afin de mieux diffrencier les sujets ayant une
personnalit borderline des sujets ayant dautres troubles de la personnalit. Il a t traduit en
franais par F. Chaine, L. Bruins-Slot et JD. Guelfi en 1992 : cest lEntretien Structur pour
la Personnalit Borderline.
Le DIB-R value le trouble de la personnalit borderline partir de quatre domaines
supposs avoir une importance diagnostique dans ce trouble :
- les affects : dpression ; colre ; anxit ; autres aspects dysphoriques ; pisode
hypomaniaque
- les cognitions : penses bizarres, expriences perceptives inhabituelles ; modes de
penses perscutoires non dlirants ; expriences psychotiques
- les actions impulsives : abus de substances toxiques ; dviance sexuelle ;
automutilations ; tentatives de suicide ; autres actes impulsifs
- les relations interpersonnelles : intolrance la solitude ; thmes dabandon,
dengloutissement, dannihilation ; contre-dpendance ; relations proches
instables ; problmes rcurrents dans les rapports proches ; difficult de la prise en
charge psychiatrique
Il sagit dun entretien semi-structur qui dure environ 45 minutes ; pour la plupart des
items, le sujet lui-mme est la seule source dinformation -travers lentretien, et lvaluation
concerne les deux dernires annes passes de la vie du sujet. Chaque item est cot de 0 2 :
0 correspond une rponse ngative, 1 correspond une rponse probable, et 2 correspond
une rponse positive. Il existe au total 129 items, rsums dans ce que lauteur a appel des
affirmations rcapitulatives , 22 en tout. Ainsi, chacun de ces domaines va tre cot
dabord par un score de la section , score total, qui est ensuite rduit un score gradu
(note sur seulement 2 ou 3 points). Cela fait donc une note globale sur 44 pour le sore total, et
seulement sur 10 pour le score gradu : cest ce rsultat sur 10 qui est utilis : on considre
que la personnalit est borderline si elle obtient un score gal ou suprieur 8.
Cet instrument dvaluation de la personnalit borderline, par ce systme de cotation
gradue, a donc une approche dimensionnelle de ce trouble, et non catgorielle (critres
90
prsents/absents). Cependant, sa limite mais aussi sa force est de nexplorer que la
personnalit borderline, alors que lon sait que ce trouble est le plus souvent accompagn
dautres personnalits pathologiques.
Etudes de validation
91
C.2. QUESTIONNAIRE DES CROYANCES DE LA PERSONNALIT (QCP)
APPLIQU LA PERSONNALIT BORDERLINE (Butler et al., 2002)
En 2002, Butler et ses collaborateurs ont valid le PBQ pour la personnalit borderline.
Ces auteurs ont compar des sujets prsentant un trouble de la personnalit borderline des
sujets prsentant des troubles psychiatriques (pour la majorit des troubles de lhumeur). Ils
ont ainsi dcouvert que le groupe de sujets ayant une personnalit borderline prsente des
notes plus leves que le groupe de sujets psychiatriques sur 115 des 126 items du
questionnaire ; ainsi, la personnalit borderline (aussi par rapport aux autres troubles de la
personnalit), prsente la particularit de coter trs haut sur toutes les chelles du
questionnaire : ceci confirme le fait que les personnalits borderline ont un large champ de
croyances. Ce qui a galement t constat est le fait que certaines de ces croyances
sopposent les unes aux autres (exemple : le sens de son insuffisance soppose la croyance
de ce qui lui revient de droit). Ainsi, les principales croyances retrouves chez la personnalit
borderline sont les suivantes :
- Dsir de contrle dans la relation
- Abandon de la part des autres
- Faible tolrance la frustration
- Insuffisance ( si lautre me connat, il verra mes dfauts )
92
- Dpendance aux autres
- Les choses me reviennent de droit.
La diffrence entre les deux groupes de ltude de Butler est statistiquement
significative pour 26 items ; finalement, quatorze items ont t retenus pour crer lchelle de
la personnalit borderline (nombre gal aux items retenus pour les autres troubles de la
personnalit). Cependant, pour la personnalit borderline, on voit donc que les items retenus
ne sont pas spcifiques comme pour les autres personnalits, mais quils correspondent des
items pris dans les listes de plusieurs autres troubles de la personnalit : ainsi, les 14 items
retenus sont les items 4, 9, 13, 15, 16, 18, 27, 60, 97, 113, 116, 119, 125 et 126, qui sont des
items des personnalits vitante, dpendante, antisociale, histrionique et paranoaque ( aucun
item des personnalits passive agressive, obsessionnelle compulsive, narcissique et schizode
nest donc prsent). Le coefficient interne de lchelle de la PBL ainsi cre est gal 0,89.
Il sagit dun auto-questionnaire ralis dans les annes 80 par Conte et ses
collaborateurs, comportant 52 items. Cet outil na pas t valid pour le dpistage de la PBL
(Marlowe et al., 1996).
Il sagit dun outil plus rcent, auto-questionnaire de 53 items bas sur le concept
dorganisation limite de Kernberg : des chelles tentent dvaluer les dimensions de la
diffusion de lidentit, des mcanismes de dfense primitifs, de lvaluation de la ralit et de
la peur de lintimit ; les dimensions interpersonnelles et didentit sont utiles pour le
pronostic psychothrapeutique. Une rponse positive plus de 20 items suggre une
organisation limite. Le BPI est cens tre compatible avec le DSM-IV, et prsente une bonne
sensibilit et une bonne spcificit.
93
La BSL na pas encore t traduite en franais. Une tude affirme la validit de la BSL, et
aussi de sa version courte (BSL-23), pour diagnostiquer la PBL (Glenn et al., 2009).
94
signes dhostilit que chez les patients psychotiques, et plus de dvalorisation, didentification
projective et de confabulations que chez les patients nvross (Burla et al., 1997).
Cependant, une revue de la littrature sur la fois lutilisation du Rorschach et du
MMPI pour le diagnostic du trouble borderline a montr quen dpit de l'utilisation tendue de
ces instruments dans cette indication, leurs sensibilit et spcificit demeurent incertaines. En
outre, aucune preuve relle n'a t trouve pour conforter l'hypothse communment soutenue
que les sujets avec un trouble borderline montraient plus d'altrations sur des mesures non
structures que sur des mesures objectives (Zalewski & Archer, 1991).
Les rponses du sujet borderline au TAT contrastent avec celles apportes au test de
Rorschach : face un matriel formel, lpreuve de ralit est respecte, de mme que la
capacit instaurer des liens, rester cohrent, et matriser la distance rflexive. (Ficheux,
1993).
95
DEUXIME PARTIE :
TUDE CLINIQUE :
DE LA PERSONNALIT
BORDERLINE ?
96
I. INTRODUCTION : CONTEXTE SCIENTIFIQUE
La personnalit borderline est parmi les plus frquents des troubles de la personnalit :
elle est prsente chez 30 60 % des personnes souffrant de ce type de troubles (APA, 2000) ;
il sagit de manire gnrale dune pathologie trs frquente par rapport dautres,
psychiatriques ou somatiques, pourtant mieux connues : elle est 2 fois plus frquente que la
schizophrnie et le trouble bipolaire, et 2,5 fois plus frquente que le sida. Elle est prsente
chez 2 4 % de la population gnrale (OMS, 1992), et possde une morbidit et une
mortalit trs importantes, en particulier, elle est lorigine des plus forts taux de suicide
(Gunderson, 2009). Malgr cela, ce trouble de personnalit reste sous-diagnostiqu
(Meyerson, 2008 ; Zimmerman et al., 2010), quand bien mme ces deux dernires dcennies
ont vu se dvelopper des thrapeutiques prometteuses grce auxquelles il aurait un meilleur
pronostic quon ne le pensait jusqualors (Linehan, 1993 ; Paris & Zweig-Frank, 2001 ;
Karaklic & Bungener, 2010 ).
Ainsi, il serait intressant de faire le diagnostic de personnalit borderline lorsquil est
prsent. Or, il nexiste pas notre connaissance de test de dpistage de la personnalit
borderline valid en langue franaise, mais seulement des instruments aidant conforter un
diagnostic clinique, le plus connu tant le DIB-R (Zanarini et al., 1989) ; la validit de cet
entretien semi-structur a t confirme, mme dans sa version franaise (Zanarini et al.,
1989 ; Dupont, 2002), nanmoins, sa limite est de nexplorer que la personnalit borderline,
alors que lon sait que ce trouble est le plus souvent accompagn dautres personnalits
pathologiques (Pope et al., 1983 ; Skodol & Oldham, 1991).
Nous nous proposons donc dans cette tude de valider un questionnaire gnral de
personnalit pour la personnalit borderline, afin dvaluer si son utilisation dans le dpistage
de cette pathologie est possible : nous aurions ainsi un instrument qui permettrait de faire le
diagnostic la fois de la PBL, mais aussi des autres troubles de la personnalit ventuels qui
laccompagnent. Nous avons choisi pour cela un auto-questionnaire, afin dtudier galement
la conscience qua le patient de son trouble psychiatrique (insight). Parmi les auto-
questionnaires de personnalit existant en langue franaise (SCID-II, VKP et PDQ-4+), nous
avons choisi le PDQ-4+ car il nous a sembl quil tait le plus pertinent ; en effet, il prsente
la dure de passation la plus courte (environ 15 minutes), avec le nombre de questions le plus
court, et la dure de correction est aussi rapide (10 20 minutes) ; de plus, il possde une
97
chelle de signification clinique, contrairement aux 2 autres questionnaires qui doivent tre
vrifis par un entretien structur : cette chelle permet dobtenir un rsultat comparable aux
entretiens structurs mais plus rapidement (20 30 minutes) ; enfin, tous les items dun mme
trouble de la personnalit ne sont pas sur la mme page, contrairement aux deux autres
questionnaires, ce qui vite leffet de halo. Cependant, lapproche de la personnalit du PDQ-
4+ nest que catgorielle, alors que la VKP prsente une double approche catgorielle et
dimensionnelle. Nous tudions donc ici si cette approche catgorielle de la personnalit est
valide pour le diagnostic du trouble de personnalit le plus frquent et parmi les plus
invalidants : la personnalit borderline.
III. MTHODOLOGIE
98
A. POPULATION
Critres dinclusion
Les patients inclus devaient tre des patients psychiatriques diagnostiqus comme
prsentant une personnalit borderline selon limpression clinique du psychiatre qui les
suivait. Ils devaient avoir donn leur consentement clair de participation.
Les patients qui prsentaient une comorbidit psychiatrique aigu, ou dont les
manifestations taient trop importantes, ntaient pas inclus, cela pouvant altrer les rponses
lauto-questionnaire PDQ-4+. Egalement, les sujets dont le niveau cognitif ne permettait pas
de complter seuls lauto-questionnaire ntaient pas inclus, de mme que ceux qui nont pas
accept de participer ltude.
Critres dexclusion
Ont t exclus de ltude les patients qui nont pas rpondu correctement au
questionnaire, cest--dire ceux qui ont coch entre vrai et faux ou qui nont pas
rpondu certaines questions, et ceux qui ont rpondu vrai la question 76 : jai
beaucoup menti dans ce questionnaire : dans ces cas, le questionnaire PDQ-4+ ntait pas
utilisable.
Le recrutement des patients a eu lieu entre janvier et juin 2010, au centre hospitalier
Esquirol de Limoges. Vingt-sept psychiatres y exerant ont t sollicits pour la ralisation de
cette tude, et les patients pouvaient tre soit hospitaliss, soit vus en consultation
psychiatrique de suivi. Le recrutement des patients hospitaliss sest fait sur 6 units ouvertes
et un hpital de jour. Finalement, ce sont vingt-deux praticiens qui ont particip cette tude.
Critres dinclusion
99
galement important quils prsentent des caractristiques sociodmographiques les plus
proches possibles du groupe des patients.
Les tmoins nayant pas dsir participer cette tude nont bien sr pas t inclus.
Critres dexclusion
Les critres dexclusion taient les mmes que pour les patients.
Les sujets tmoins ont t recruts au sein du personnel du C.H. Esquirol de Limoges, et
taient des personnes connues de lquipe ayant contribu cette tude, afin que le critre
principal de leur inclusion savoir ne pas prsenter de personnalit borderline cliniquement
soit respect. Ce groupe comprenait des mdecins, des infirmiers, des aides-soignants, des
agents de service hospitaliers et des secrtaires mdicales, recruts dans plusieurs services du
C.H. Esquirol. Les tmoins questionns rpondaient autant que possible aux caractristiques
sociodmographiques des patients.
B. PROCDURES
Aprs obtention de leur consentement clair, tous les sujets ont bnfici dune
valuation standardise qui comportait un recueil de donnes sociodmographiques et
dvnements de vie, et lauto-questionnaire PDQ-4+. Tous les dossiers ainsi obtenus ont t
anonymiss.
Aprs recueil crit de leur consentement, les patients ayant particip cette tude se sont
vus remettre lauto-questionnaire PDQ-4+ par leur psychiatre rfrent, qui leur expliquait le
but de ce travail sur la personnalit, en prcisant que les rsultats obtenus seraient traits de
manire anonyme ; la dure de passation ntait pas prdtermine.
De leur ct, les praticiens devaient fournir certaines informations concernant leur
patient : leurs arguments pour le diagnostic de PBL, le motif de consultation ou
dhospitalisation, les comorbidits psychiatriques prsentes chez leur patient ainsi que ses
antcdents psychiatriques ; la dure du suivi devait galement tre prcise, et le psychiatre
10 0
devait renseigner si son patient avait fait lobjet ou non de multiples suivis psychiatriques
auparavant. Les critres DSM-IV de la PBL prsents chez le patient devaient tre cochs, de
mme que les critres CIM-10 de la PBL prsents. Enfin, le praticien devait renseigner
certains lments sociodmographiques, et prciser si des vnements de vie considrs
pertinents dans le trouble de PBL ont eu lieu ou pas chez le patient concern.
Par ailleurs, les patients taient avertis par leur psychiatre de la possibilit dune
entrevue avec le responsable de ltude, ceci afin de vrifier avec eux certaines rponses
quils avaient donnes au PDQ-4+ (chelle de signification clinique du PDQ-4+) ; cette
ventualit tait prcise galement sur la feuille de consentement, et ne devait tre ralise
que pour la moiti des patients prsentant une PBL au PDQ-4+, tirs au sort.
Dans un second temps, les tmoins de ltude, aprs avoir donn leur consentement clair,
ont galement rempli, de manire anonyme, lauto-questionnaire PDQ-4+ ainsi que la partie
concernant les informations sociodmographiques et les vnements de vie.
La version franaise du PDQ-4 + a t utilise dans cette tude (Fontaine et al., 2002)
(annexe p.150). Cet auto-questionnaire, dont les modalits de passation et de cotation sont
expliques en premire partie, chapitre II, paragraphe A.2, a t utilis pour valuer la
10 1
prsence dune personnalit borderline chez les sujets de ltude : le diagnostic de
personnalit borderline au PDQ-4+ est port si au moins cinq items appartenant une liste de
neuf sont prsents. La prsence des autres troubles de la personnalit a t value galement,
et les chelles de validit ralises. Le score total a t calcul. Lchelle de signification
clinique a t ralise chez 25 patients prsentant une personnalit borderline au PDQ-4+.
C. ANALYSE STATISTIQUE
10 2
IV. RSULTATS
Nous avons pu recruter 94 sujets qui ont particip cette tude, parmi lesquels 51
patients psychiatriques diagnostiqus borderline cliniquement par leur psychiatre : 32
hospitaliss, et 19 vus en consultation ambulatoire. Sur ces 51 patients, 47 ont t retenus (31
hospitaliss et 16 vus en consultation ambulatoire), 4 ayant t exclus pour questionnaire non
utilisable. Ainsi, au total, 90 sujets ont t retenus pour cette tude : 47 patients et 43 tmoins.
10 3
A.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES
Sur les 90 sujets retenus pour ltude, 62 sont des femmes (soit 68,9 % de lchantillon
total). La population totale a un ge moyen de 36,6 ans ( 9,6) [18-53]. Concernant le statut
marital, 43 sujets sont clibataires (47,8 %). Le lieu de vie est majoritairement urbain : 72
sujets (80 %). Concernant le niveau culturel, 45 sujets ont eu le baccalaurat ou un niveau
suprieur (50 %). Quant lintgration socioprofessionnelle, 32 sujets nont pas dactivit
professionnelle (35,6 %) et 33 sont employs (36,7 %).
Dans cet chantillon, 40 sujets dclarent tre issus dun foyer perturb (44,4 %), 23
disent quil existait un antcdent psychiatrique ou un trouble du caractre dun parent (25,6
%), et 10 ont grandi dans une famille monoparentale (11,1 %). Par rapport dventuels
traumatismes subis au cours du dveloppement, 23 sujets dclarent avoir vcu une perte
prcoce (25,6 %), 21 disent avoir t maltraits (23,3 %), 17 ont t victimes dabus sexuels
(18,9 %), et 18 ont t ngligs motionnellement (20,0 %). Concernant le rang de naissance,
26 sujets de cet chantillon sont des ans (28,9 %), 24 sont des cadets (26,7 %), et 17 sont les
troisimes de leur fratrie (18,9 %).
La personnalit borderline est diagnostique par le PDQ-4+ chez 44 sujets parmi les 90
de notre chantillon (ce qui correspond 48,9 % de cette population totale), avec un nombre
moyen ditems de personnalit borderline de 4,2 ( 2,7) [0-8].
La personnalit dpressive au PDQ-4+ est retrouve chez 44 sujets, 42 sujets ont une
personnalit paranoaque (46,7 %), 41 ont une personnalit vitante (45,6 %), 39 ont une
personnalit obsessionnelle-compulsive (43,3 %), 24 prsentent une personnalit
schizotypique (26,7 %), 17 ont une personnalit ngativiste (18,9 %), 14 ont une personnalit
dpendante (15,6 %), 14 ont une personnalit schizode, 13 ont une personnalit narcissique
(14,4 %), et enfin, 10 sujets prsentent une personnalit histrionique (11,1 %), et 10 ont une
personnalit antisociale.
10 4
Ainsi, le nombre moyen de personnalits prsentes chez un mme sujet dans cette population
totale est denviron 3,5.
Echelles de validit
Dix-neuf sujets sont positifs pour lchelle de validit trop bon (21,1 %), et 15 pour
lchelle de validit questionnaire suspect (16,7 %) : ces derniers ont rpondu vrai la
question 64 : une guerre atomique ne serait peut-tre pas une si mauvaise ide .
Sur les 47 patients diagnostiqus personnalits borderline par leur clinicien, 31 sont des
femmes (environ 66 %). Lge moyen est de 38,6 ans ( 9,6) [18-53]. Le clibat concerne 25
patients (53,2 %), 8 sont divorcs ou spars (17 %), et 14 vivent en couple (29,8 %). Trente-
six patients dclarent vivre en milieu urbain (76,6 %). Quant leur niveau culturel, 16 sujets
ont eu un BEPC (34 %), 8 ont un niveau baccalaurat (17 %), 7 se sont arrts au certificat
dtudes (14,9 %), 7 aussi ont un niveau universitaire, 5 ont eu leur baccalaurat (10,6 %), et
3 ne savent que lire et crire (6,4 %) : ainsi, 12 patients ont un niveau gal ou suprieur au
baccalaurat (25,5 %). Pour ce qui concerne lintgration socioprofessionnelle, 32 patients
nexercent pas dactivit professionnelle (68,1 %) ; 10 sujets appartiennent la catgorie des
employs (21,3 %), 2 la catgorie des artisans-commerants (4,3 %), 2 galement la
catgorie des cadres et professions intellectuelles, et 1 sujet la catgorie des professions
intermdiaires (2,1 %) ; aucun patient nest agriculteur, ni ouvrier, ni retrait dans cet
chantillon.
Ainsi, dans cette tude, il nexiste pas de diffrence significative concernant lge et le
sexe entre les patients et les tmoins. Il ny a pas de diffrence significative non plus dans le
statut marital entre les deux populations, ni concernant le lieu de vie, majoritairement urbain.
Cependant, il existe une diffrence significative dans le niveau culturel entre patients et
tmoins : les tmoins ont significativement plus un niveau gal ou suprieur au baccalaurat
10 5
(76,7 % vs 25,5 % ; p<0,0001). Il en est de mme pour lintgration socioprofessionnelle : les
patients sont significativement plus sans activit professionnelle (68,1 % vs 0% ; p<0,0001)
(Cf. Tableau IV).
Dans notre chantillon, 36 patients dclarent tre issus dun foyer perturb (76,6 %), 22
ont un antcdent psychiatrique dun parent (46,8 %), et 6 ont grandi dans une famille
monoparentale (12,8 %). Parmi les traumatismes prcoces subis au cours du dveloppement,
20 patients dclarent avoir vcu une perte (42,6 %), 20 galement ont t maltraits, 17 ont
t victimes dabus sexuels (36,2 %), et 15 disent avoir t ngligs motionnellement (31,9
%). Concernant le rang de naissance, 12 patients sont des cadets (25,5 %), 10 sont des ans
(21,3 %), et 8 sont des troisimes ns (17 %).
10 6
Tableau IV. Caractristiques sociodmographiques et vnements de vie :
comparaison entre patients et tmoins.
Population Significati
Patients Tmoin s
totale vit
n= 9 0 n= 4 7 n= 4 3 p
Age moyen (ans) 37,6 9,5 38,6 9,6 36,2 9,1 0,096
Sexe (% femmes) 62 (68,9) 31 (66,0) 31 (72,1) 0,532
Clibataires (%) 43 (47,8) 25 (53,2) 1 8 (41,9) 0,282
Divorcs (%) 10 (11, 1) 8 (17,0) 2 (4,7) 0,064
Niveau culturel lev (%) 45 (50,0) 1 2 (25,5) 33 (76,7) <0,000 1
Sans activit (%) 32 (35,6) 32 (68,1) 0 <0,000 1
Foyer perturb (%) 40 (44,4) 36 (76,6) 4 (9,3) <0,000 1
Antcdent psy familial (%) 23 (25,6) 22 (46,8) 1 (2,3) <0,000 1
Famille monoparentale (%) 10 (11, 1) 6 (12,8) 4 (9,3) 0,554
P e rt e pr c o c e (%) 23 (25,6) 20 (42,6) 3 (7) <0,000 1
Maltraitance (%) 21 (23,3) 20 (42,6) 1 (2,3) <0,000 1
Abus sexuel (%) 1 7 (18,9) 1 7 (36,2) 0 <0,000 1
Ngligence motionnelle
1 8 (20,0) 1 5 (31,9) 3 (7) 0,00 2
(%)
Parmi les 47 patients de notre tude, 40 sont diagnostiqus personnalits borderline par
le PDQ-4+ (ce qui correspond 85,1 % de cet chantillon de patients), avec une moyenne de
6,2 critres par patient 1,4 [3-8].
Parmi les autres troubles de la personnalit retrouvs au PDQ-4+, 38 patients ont une
personnalit dpressive (80,9 %), 33 ont une personnalit vitante (70,2 %), 33 aussi ont une
personnalit paranoaque, 28 prsentent une personnalit obsessionnelle-compulsive (59,6 %),
23 ont une personnalit schizotypique (48,9 %), 13 ont une personnalit dpendante (27,7 %),
10 7
de mme 13 patients prsentent une personnalit ngativiste, 12 ont une personnalit
schizode (25,5 %), 12 aussi ont une personnalit narcissique, 10 ont une personnalit
antisociale (21,3 %), et enfin, 8 patients prsentent une personnalit histrionique (17 %). Il y a
donc en moyenne 5,6 troubles de la personnalit par patient selon le PDQ-4+, et 4,7
personnalits co-morbides par patient dans cette population borderline cliniquement.
Echelles de validit
10 8
19 relative linstabilit des relations interpersonnelles : Jaime ou je dteste quelquun, il
ny a pas de milieu pour moi (44,7 %), et 21 aussi ont rpondu par laffirmative la
question 93 : Quand je suis stress(e), il marrive de devenir parano ou mme de perdre
conscience .
Concernant les critres de personnalit en gnral explors par le PDQ-4+, nous
constatons les lments suivants : parmi les 93 items balays, 49 sont positifs chez plus de 50
% de notre chantillon de patients (chez au moins 24 sujets), cela correspond donc plus de la
moiti des items (52,7 %) Parmi eux, 7 items (sur les 9) appartenant la personnalit
borderline, et 42 items dfinissant dautres troubles de la personnalit. Les items les plus
frquemment retrouvs sont les suivants, par ordre dimportance : le critre impulsivit
explor par la question 98 et appartenant la PBL reste le plus frquent des critres : 46
patients sur 47 y ont rpondu positivement (97,9 %), avec le critre correspondant la
questions 56 je me fais beaucoup de soucis : 46 patients y ont rpondu vrai
galement ; 45 patients ont rpondu vrai aux questions 28 et 83, respectivement je
souffre dun manque destime de moi et je souffre dun manque destime de soi (95,7
%) ; en 3me position, vient la question 32 de la PBL concernant lidentit, pour laquelle 40
patients ont rpondu par laffirmative (85,1 %) ; entre 35 et 39 patients (soit plus de 74,5 %)
ont confirm les propositions 6 (critre de PBL), 14, 24, 36, 39, 42, 45 (critre de PBL), 50,
66, 87, 90, 97, respectivement je ferais nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont
chers ne me quittent , je suis habituellement dprim(e) , je me demande souvent si les
gens que je connais sont dignes de confiance , il marrive souvent de percevoir ou de
ressentir des choses alors que les autres ne peroivent rien , je suis plus sensible la
critique et au rejet que la plupart des gens , je suis mon propre pire critique , jai
essay de me blesser ou de me tuer , je suis trs attentif(ve) dterminer la signification
relle de ce que les gens disent , si les autres sont incapables de faire les choses
correctement, je prfre les faire moi-mme , dans les situations nouvelles, je crains dtre
mal laise , je prends les relations avec les autres beaucoup plus au srieux quils ne le
font eux-mmes , et enfin je me sens souvent coupable .
Parmi les 47 patients de cet chantillon, 25 patients positifs pour la PBL au PDQ-4+
tirs au sort ont t revus pour effectuer lchelle de signification clinique : aucun diagnostic
de personnalit borderline au PDQ-4+ na t remis en question par cette rvaluation ;
cependant, ont t ainsi retires 5 personnalits schizotypiques, 3 personnalits ngativistes, 2
10 9
personnalits vitantes, 2 histrioniques, 2 obsessionnelles-compulsives, 2 paranoaques, 1
personnalit dpressive, 1 schizode, 1 dpendante et 1 narcissique. Le score total moyen au
PDQ-4+ chez ces 25 patients est de 45,7 avant la ralisation de cette chelle, et de 44,3 aprs.
Echelles de validit
110
Score total PDQ-4+
Le score total moyen obtenu au PDQ-4+ est significativement plus lev chez les
patients (47,4 vs 19 ; p<0,0001). (Cf. Tableau V)
111
Tableau V. Rsultats au PDQ-4+ : comparaison entre patients et tmoins.
Population Significati
Patients Tmoin s
totale vit
n= 9 0 n= 4 7 n= 4 3 p
Borderline (%) 44 (48,9) 40 (85,1) 4 (9,3) <0,000 1
Items de PBL 4,2 2,7 6,2 1,4 1,9 1,8 <0,000 1
Total personnalits 3,0 2,7 4,75 2,3 1, 1 1,7 <0,000 1
Paranoaque (%) 42 (46,7) 33 (70,2) 9 (20,9) <0,000 1
Histrionique (%) 10 (11, 1) 8 (17,0) 2 (4,7) 0,064
Antisociale (%) 10 (11, 1) 10 (21,3) 0 0,00 1
Obs-Comp.* (%) 39 (43,3) 28 (59,6) 1 1 (25,6) 0,00 1
Ngativiste (%) 1 7 (18,9) 1 3 (27,7) 4 (9,3) 0,027
Schizode (%) 1 4 (15,6) 1 2 (25,5) 2 (4,7) 0,00 7
Narcissique (%) 1 3 (14,4) 1 2 (25,5) 1 (2,3) 0,00 2
Evitante (%) 41 (45,6) 33 (70,2) 8 (18,6) <0,000 1
Dpressive (%) 44 (48,9) 38 (80,9) 6 (14,0) <0,000 1
Schizotypique (%) 24 (26,7) 23 (48,9) 1 (2,3) <0,000 1
Dpendante (%) 1 4 (15,6) 1 3 (27,7) 1 (2,3) 0,00 1
"trop bon" (%) 1 9 (21,1) 5 (10,6) 1 4 (32,6) 0,0 1 1
"suspect" (%) 1 5 (16,7) 1 3 (27,7) 2 (4,7) 0,00 4
Total PDQ- 4+ 33,2 1 8,4 47,4 1 0,5 1 9 1 2,9 <0,000 1
* Obsessionnelle-compulsive
n % n %
6 37 78,7 26 60,5 0,06
19 21 44,7 7 16,3 0,004
32 40 85,1 9 20,9 <0,0001
45 38 80,9 2 4,7 <0,0001
58 34 72,3 9 20,9 <0,0001
69 29 61,7 4 9,3 <0,0001
78 34 72,3 10 23,3 <0,0001
93 21 44,7 8 18,6 0,009
98 46 97,9 14 32,6 <0,0001
112
B.4. DONNES ISSUES DES CLASSIFICATIONS DSM-IV ET CIM-10
DSM-IV
Sur les 47 patients de notre chantillon, 37 sont diagnostiqus borderline selon les
critres du DSM-IV (78,7 %), avec une moyenne de 5,9 critres par patient ( 1,8) [2-9].
Cest le critre n4 : impulsivit, qui est retrouv le plus frquemment : chez 45 patients (95,7
%), puis viennent les critres n6 : instabilit affective, chez 40 patients (85,1 %), n2 :
relations interpersonnelles instables, chez 34 patients (72,3 %), n1 : efforts effrns pour
viter les abandons, chez 33 patients (70,2 %), n3 : identit perturbe, chez 30 patients (63,8
%), n5 : tentatives dautolyse et automutilations, chez 29 patients (61,7 %), puis viennent
secondairement les critres n7 : sentiment chronique de vide, chez 26 patients (55,3 %), n8 :
colres, chez 25 patients (53,2 %), n9 : pisodes psychotiques transitoires, chez 15 patients
(31,9 %).
CIM-10
113
B.4. AUTRES DONNES ISSUES DES QUESTIONS POSES AUX CLINICIENS
Parmi les arguments avancs par les cliniciens confortant le diagnostic de personnalit
borderline, ce sont limpulsivit et les gestes auto-agressifs qui ont t cits le plus souvent
(28 fois), de mme que linstabilit affective (27 fois) ; cependant, des termes du registre des
affects ont beaucoup t utiliss galement : angoisses (13 fois), et dpressions rcurrentes
(12 fois) ; le terme passages lacte , pouvant renvoyer limpulsivit, a t employ 5
fois. Largument des addictions a beaucoup t utilis galement (24 fois) ;
l abandonnisme a t cit 17 fois (les termes difficult dautonomie ou
dpendance ont aussi t employs parfois : 4 reprises, et le mode de relations
anaclitique, qui peut y tre rapproch, 7 fois) ; linstabilit des relations interpersonnelles a t
cite 15 fois, et la prcision de loscillation entre positions extrmes didalisation et de
dvalorisation de lautre 10 fois (le terme clivage na t cit que 2 fois) ; linstabilit dans
dautres domaines a t cite galement : domaines professionnel et lieux de vie (13 fois) ;
largument des colres rcurrentes ainsi que des gestes htro-agressifs a t employ 15 fois ;
des termes autour de limage de soi ont t souvent utiliss : msestime de soi, manque de
confiance en soi, image de soi instable ou perturbe, fragilit narcissique, faux-self (15 fois) ;
le sentiment de vide chronique a t cit 14 fois . Plusieurs praticiens ont galement donn
des lments biographiques comme arguments diagnostiques ( 12 reprises), la maltraitance
dans lenfance tant llment le plus souvent cit, suivi de la ngligence motionnelle puis de
labandon dans lenfance ; enfin, largument des pisodes psychotiques transitoires a t cit 8
fois, suivi de largument des troubles des conduites alimentaires (6 fois) ; dautres arguments
ont t avancs, mais trs rarement : comportements antisociaux, difficult de verbalisation,
suivis psychiatriques anarchiques. Un praticien a mis en avant comme argument limpression
dune pathologie entre la nvrose et la psychose, et a employ le terme diagnostic par
dfaut .
Sur les 31 patients recruts en milieu hospitalier, le motif dhospitalisation principal est
lthylisme (chez 20 patients), avec le plus souvent une alcoolisation aigu dans un contexte
dalcoolisme chronique ; puis les autres motifs dhospitalisation signals sont les tentatives
dautolyse (en particulier mdicamenteuses), les syndromes dpressifs, les troubles des
114
conduites alimentaires, puis quelques troubles anxieux, et enfin les hospitalisations de jour
pour suivi et consolidation. En ce qui concerne les 16 patients vus en consultation, le motif
principal est le suivi du trouble de personnalit borderline, mais les patients consultent
galement pour syndrome dpressif, thylisme chronique et autres addictions.
Antcdents psychiatriques
Concernant les antcdents psychiatriques les plus frquemment retrouvs dans cet
chantillon de patients, les addictions (dont lalcool) et les tentatives dautolyse (surtout
mdicamenteuses) arrivent la premire place (signals une trentaine de fois) ; puis
lantcdent de dpressions rcurrentes a t rapport plusieurs reprises galement, et deux
fois lantcdent de trouble bipolaire a t signal ; noter galement un syndrome
dysphorique prmenstruel ; figurent aussi dans les antcdents les multiples hospitalisations
en psychiatrie, les pisodes psychotiques (avec parfois diagnostic de schizophrnie qui avait
t port prcdemment), les troubles des conduites alimentaires, les troubles anxieux avec le
syndrome de stress post-traumatique, et enfin le trouble de personnalit antisociale a t
signal galement.
Suivi psychiatrique
La dure du suivi psychiatrique ralis par le clinicien interrog est trs variable : de 5
jours 15 ans (en moyenne 2,8 ans 3,9). Il y a eu de nombreux suivis psychiatriques pour
23 patients sur les 47 recruts (48,9 %).
115
Tableau VII. Caractristiques sociodmographiques et vnements de vie :
Comparaison entre patients positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+.
Non
Borderline Significati
Borderline
PDQ- 4+ vit
PDQ- 4+
n= 4 0 n= 7 p
* psychiatrique
116
Donnes issues de lauto-questionnaire PDQ-4+
Entre les patients borderline cliniquement confirms borderline par le PDQ-4+ et ceux
qui ont t infirms par ce test, le nombre moyen ditems pour le diagnostic de personnalit
borderline au PDQ-4+ est significativement diffrent (6,6 vs 3,9 ; p<0,0001) (Cf. Tableau
VIII).
Les items de personnalit borderline qui sont significativement plus retrouvs chez les
patients positifs au PDQ-4+ que chez les ngatifs sont, par ordre dcroissant : les pisodes
psychotiques transitoires (52,5 % vs 0 % ; p = 0,011), l abandonnisme (85 % vs 42,9 % ;
p = 0,013), et lidentit perturbe (90 % vs 57 % ; p = 0,026) ; puis dautres items sont au
seuil de la significativit : le sentiment chronique de vide (67,5 % vs 28,6 % ; p = 0,053),
linstabilit affective et les colres rptes (77,5 % vs 42,9 % ; p = 0,061 pour les 2 items)
(Cf. Tableau IX et figure 3).
Il ny a pas de diffrence significative entre les patients positifs et les patients ngatifs
concernant le nombre moyen de personnalits comorbides par patient, mais dans la population
des borderline au PDQ-4+, il y a significativement plus de personnalits dpressives (90 % vs
28,6 % ; p<0,0001), plus de personnalits vitantes (80 % vs 14,3 % ; p = 0,001), et plus de
personnalits schizotypiques (55 % vs 14,3 % ; p = 0,049). En revanche, dans la population
des patients ngatifs pour la PBL au PDQ-4+, il y a significativement plus de personnalits
narcissiques (57,1 % vs 20 % ; p = 0,040) (Cf. Tableau VIII).
Echelles de validit
Sagissant des deux chelles de validit, il ny a pas de diffrence significative entre les
deux groupes (Cf. Tableau VIII).
Le score total moyen au PDQ-4+ est significativement plus lev chez les patients
positifs pour la PBL au PDQ-4+ (49,1 vs 37,4 ; p = 0,005) (Cf. Tableau VIII).
117
Critres de personnalit valus par le PDQ-4+
Parmi les critres de personnalit explors par le PDQ-4+ autres que ceux de la PBL, 12
sont significativement ou presque plus reprsents dans la population des borderline au PDQ-
4+ : des critres appartenant la personnalit dpressive (items 31 : je suis habituellement
dprim(e) , p = 0,051 ; 42 : je suis mon propre pire critique , p = 0,003 ; 56 : je me fais
beaucoup de soucis , p = 0,017 ; 84 : je suis un(e) pessimiste , p = 0,001 ; 97 : je me
sens souvent coupable , p = 0,002), des critres appartenant la personnalit vitante (items
26 : je suis inhib dans mes relations intimes car jai peur dtre ridiculis , p = 0,013 ;
39 : je suis plus sensible la critique et au rejet que la plupart des gens , p = 0,002 ;
87 : dans les situations nouvelles, je crains dtre mal laise , p = 0,001), et un critre de
personnalit schizotypique (item 72 : jai des difficults soutenir un face face , p =
0,019) ; des items appartenant dautres troubles de la personnalit sont aussi
significativement plus reprsents chez les patients borderline au PDQ-4+ : item 49, de la
personnalit ngativiste ( je moppose verbalement mes suprieurs lorsquils me disent de
quelle faon faire mon travail ), p = 0,052 ; 1 item de la personnalit schizode : 95 ( je
garde mes distances lgard des autres ), p = 0,037 ; 1 item appartenant la personnalit
paranoaque : 96 ( je me demande souvent si ma femme (mari, ami(e)) ma tromp(e) ), p =
0,053.
Inversement, il existe deux critres de personnalit qui sont significativement plus
frquents chez les patients non borderline au PDQ-4+ : ils appartiennent la personnalit
narcissique : item 18 : je me surprends souvent penser la personne importante que je
suis ou que je vais devenir un jour (p = 0,040), et la personnalit schizode : 71 : je ne
me soucie pas de ce que les autres peuvent avoir dire mon sujet (p = 0,053).
118
Tableau VIII. Rsultats au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs
pour la PBL au PDQ-4+.
Non
Borderline Significati
Borderline
PDQ- 4+ vit
PDQ- 4+
n= 4 0 n= 7 p
119
Tableau IX. Items de PBL au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs
pour la PBL au PDQ-4+.
Non
Borderline Significati
Borderline
Items PDQ- 4+ vit
PDQ- 4+
N = 40 N = 7 p
n % n %
6 34 85 3 42,9 0,013
19 20 50 1 1 4,3 0,083
32 36 90 4 57, 1 0,026
45 34 85 4 57, 1 0,087
58 31 77,5 3 42,9 0,06 1
69 27 67,5 2 28,6 0,053
78 31 77,5 3 42,9 0,06 1
93 21 52,5 0 0 0,011
98 39 97,5 7 100 0,676
100
80
P DQ +
60
%
P DQ -
40
20
0
6 19 32 45 58 69 78 93 98
item s
120
Donnes issues des classifications DSM-IV et CIM-10
DSM-IV
CIM-10
Non
Borderlin Significati
Patients borderline
e PDQ- 4+ vit
PDQ- 4+
n= 4 7 n= 4 0 n= 7 p
DS M- IV
(%) 37 (78,7) 33 (82,5) 4 (57,1) 0,1 3 5
CIM- 10
(%) 25 (53,2) 23 (57,5) 2 (28,6) 0,1 6 2
121
Autres donnes issues des questions poses aux cliniciens
On ne retrouve pas de diffrence dans les arguments noncs par les cliniciens entre les
patients borderline au PDQ-4+ et les non borderline au PDQ-4+ ; il en va de mme pour les
motifs dhospitalisation ou de consultation ainsi que pour les antcdents psychiatriques.
Concernant la dure du suivi psychiatrique actuel, le fait quil y ait eu ou pas de nombreux
suivis psychiatriques auparavant, et le fait que le patient ait t vu en consultation ou en
hospitalisation, il ny a pas de diffrence significative non plus entre les deux groupes de
patients.
Il est important de prciser que tous les rsultats issus des analyses bivaries entre
patients positifs et patients ngatifs pour la PBL au PDQ-4+ sont considrer avec prudence,
le nombre de patients ngatifs tant trs faible (7).
Sur les 43 tmoins de ltude, 4 sont diagnostiqus PBL au PDQ-4+ (9,3 %). Le nombre
moyen ditems de la personnalit borderline chez ces derniers est de 5,75 1,0 (5-7). Les
personnalits vitante et obsessionnelle-compulsive sont comorbides de la personnalit
borderline chez les 4 tmoins ; les personnalits dpressive et paranoaque le sont chez 3
tmoins, la personnalit ngativiste chez 2 tmoins, et les personnalits histrionique et
schizotypique chez 1 tmoin. Ainsi, le nombre moyen de personnalits comorbides par patient
est de 4,5 1,3 (3-6). Aucun de ces tmoins nest positif aux chelles de validit. Le score
total moyen au PDQ-4+ est de 46,8 6,1 (41-53).
122
Figure 4. Qualits mtrologiques du PDQ-4+ pour le diagnostic de la PBL : Courbe
ROC.
123
TROISIME PARTIE :
DISCUSSION
ET
PERSPECTIVES DAVENIR
124
I. DISCUSSION
A.1. BIAIS
Biais de slection
La slection des patients souffrant dun trouble de personnalit borderline sest faite sur
limpression clinique du psychiatre qui suit le patient ; bien-sr, thoriquement, le clinicien
doit se rfrer aux dfinitions des troubles reconnues par les classifications internationales,
cependant, dans cette tude, il a t demand au clinicien de se rfrer plus son impression
clinique, sans vrifier que les critres des classifications internationales taient remplis : ceci
pourrait donc constituer un biais de slection en crant ainsi une population htrogne de
patients, sans rfrence scientifiquement tablie.
Par ailleurs, cette population de patients cliniquement borderline est constitue
principalement de sujets hospitaliss, avec une plus faible proportion de sujets vus en
consultation, ce qui introduit encore un lment dhtrognit. Dautre part, les motifs
dhospitalisation ou de consultation de ces patients sont divers et varis, de mme que leurs
co-morbidits, leurs antcdents et leur dure de suivi psychiatrique ; ils diffrent aussi au
niveau des lments sociodmographiques et des vnements de vie traumatiques. Cependant,
afin dviter le biais de la symptomatologie dune autre pathologie psychiatrique associe, il a
t demand aux cliniciens de veiller ce que les patients recruts ne prsentent pas de co-
morbidit psychiatrique actuellement patente.
En ce qui concerne les tmoins, ceux-ci ne sont pas reprsentatifs dune population
gnrale qui serait ngative cliniquement pour la personnalit borderline, mme si cela a t
tent, en recrutant parmi les tmoins des sujets ayant des professions et des niveaux dtudes
divers ; en effet, les tmoins nont t recruts que sur ltablissement hospitalier Esquirol, ils
ne sont donc pas reprsentatifs dune population gnrale ; la ncessit de connatre
125
personnellement les tmoins afin de ne pas inclure des personnalits borderline parmi eux
a fait quun tel recrutement tait plus ais. Il a t port une attention particulire cependant
ce que lge et le sexe des tmoins soient les plus proches possibles de ceux des patients.
Biais de passation
Le biais de passation est ici trs rduit puisquil sagit dun auto-questionnaire,
anonyme, qui ninflue pas sur la prise en charge du patient : il est donc plus probable que le
patient rponde de faon honnte, mme si cela nest pas garanti totalement, ce qui est donc
explor par les chelles de validit.
Dautre part, la passation dpend aussi du clinicien qui donne le questionnaire au
patient : en effet, celui-ci doit lui rappeler que les items explors doivent correspondre un
mode de fonctionnement prsent de manire stable sur les dernires annes coules ; mme
si cette consigne figure en tte du questionnaire, et est rappele chaque haut de page de
celui-ci, il y a encore plus de probabilit que le patient la suive si elle le lui est rappele
galement par son psychiatre.
Le biais de passation concernant les tmoins devrait tre plus faible que chez les patients
car, en plus de lanonymat garanti, lexplication de la passation du questionnaire a t ralise
par notre quipe, responsable de cette tude. Le fait que les tmoins soient connus
personnellement de notre quipe a pu toutefois constituer un biais dans lhonntet des
rponses au questionnaire, mme si lanonymat tait rappel
Biais de cotation
126
tre poses plusieurs fois, car chaque srie de critres positifs doit tre explore : ceci peut
donc tre rbarbatif, et pour lvaluateur, et pour le patient Sans compter quentre alors un
biais qui peut tre trs important : celui de la leve de lanonymat : le patient, face
lvaluateur, ne ragira pas de la mme faon que face une feuille de papier anonyme
complter ; il peut aussi tre influenc dans ses rponses par les paroles dites par lvaluateur.
Nanmoins, dans cette tude, cest toujours le mme valuateur qui a fait passer lchelle de
signification clinique.
Lchelle de signification clinique na pas t ralise chez les tmoins afin de prserver
lanonymat : le biais de cotation persistant donc chez les tmoins dpend de la seule attention
de lvaluateur respecter la grille de correction du PDQ-4+, lvaluateur dans cette tude
tant toujours le mme.
A.2. LIMITES
Il parat important dinsister sur le fait que, malgr le nombre adquat de sujets
ncessaires dtermin approximativement pour cette tude partir des donnes de la
littrature internationale, lchantillon de patients reste limit (47) et htrogne (31 patients
hospitaliss versus 16 patients vus en consultation, co-morbidits diffrentes). Par
consquent, les rsultats doivent tre considrs avec prudence.
127
B. DISCUSSION DES RSULTATS
Elments sociodmographiques
Evnements de vie
Concernant les vnements de vie des patients de cette tude, il est aussi retrouv des
similitudes avec les donnes de la littrature (Bandelow et al., 2005, Gunderson & Zanarini,
1989): prs des trois quarts des patients de cet chantillon proviennent dun foyer familial
perturb (76,6 %), dans lequel il tait souvent retrouv un trouble psychiatrique chez un
parent (46,8 %) ; une proportion importante de patients dclare avoir subi une perte ou une
maltraitance au cours du dveloppement (42,6 %), et dans une moindre mesure, un abus
sexuel (36,2 %). Cependant, la ngligence motionnelle est retrouve ici dans une plus faible
proportion (31,9 %) que les autres traumatismes, ce qui va lencontre de certains rsultats de
la littrature (Zanarini et al., 1997). Tous ces vnements de vie sont significativement plus
importants chez les patients que chez les tmoins, sauf le fait davoir grandi dans une famille
128
monoparentale : ce dernier rsultat contredit certaines donnes de la littrature (Chaine et al.,
1999).
Par ailleurs, le rang de naissance est diffrent de celui qui avait t retrouv dans une
tude o il avait t constat que le sujet prsentant un trouble de personnalit borderline tait
souvent un premier n (Chaine et al., 1999) : ceci nest pas retrouv dans notre tude, o il
existe une rpartition quasi homogne entre premier, deuxime et troisime rang de naissance.
Le diagnostic de personnalit borderline au PDQ-4+ est port chez 85,1 % des patients
cliniquement borderline : dans la plupart des cas, le PDQ-4+ confirme donc le diagnostic du
clinicien ; nous pouvons donc dire que lauto-valuation des sujets souffrant du trouble
borderline est trs bonne, il ny a pas de dni ou dabsence de conscience de leur pathologie.
Seulement 7 patients sur 47 nont pas t diagnostiqus borderline par le PDQ-4+. Les
hypothses que nous pouvons mettre pour expliquer cette absence de diagnostic sont les
suivantes : soit limpression du clinicien ntait pas base sur suffisamment de donnes
pertinentes pour le diagnostic de PBL, soit le patient est effectivement borderline selon les
classifications internationales et son auto-valuation est mauvaise. Le nombre moyen ditems
de la personnalit borderline chez les patients est de 6,2, ce qui nest pas un chiffre trs lev :
le diagnostic de PBL dans cette tude est donc fait partir dun nombre ditems juste au-
dessus de la moyenne ; ceci est un argument pour la vrification du diagnostic de PBL par
lchelle de signification clinique. Cependant, une autre tude utilisant le SCID-II pour le
diagnostic de PBL trouve un nombre moyen ditems de cette personnalit quasi-identique
(6,1) (Johansen et al., 2004).
Concernant la hirarchie des items de la personnalit borderline, nous pouvons
confronter nos rsultats ceux de Johansen et de ses collaborateurs, nayant pas retrouv
dautre travail tudiant ce sujet (Johansen et al., 2004). Il apparat alors que certains de nos
rsultats concordent avec la hirarche des critres de la PBL propose par Johansen, mais que
dautres divergent. Tout dabord, selon Johansen et ses collaborateurs, qui ont utilis le SCID-
II pour le diagnostic de PBL, le critre le plus important de la personnalit borderline est
linstabilit des relations interpersonnelles, alors que dans notre tude, nous retrouvons ce
critre en dernire position (ex aco avec les pisodes psychotiques transitoires : 44,7 % des
patients). Cette diffrence peut tre explique par le fait que linstabilit relationnelle est
129
explore dans le PDQ-4+ par la question : jaime ou je dteste quelquun, il ny a pas de
milieu pour moi , ce qui nexplore pas toutes les facettes possibles de linstabilit
relationnelle, qui peut sexprimer simplement par une rupture rapide avec une personne, puis
un engagement immdiat dans une relation avec une autre personne, sans dvalorisation de la
relation prcdente Ainsi, les personnalits borderline auraient peut-tre plus ce type de
relations, sans osciller forcment entre des positions didalisation et de dvalorisation.
Lautre hypothse est que les sujets souffrant de PBL ne sont pas conscients de ce mode de
pense dichotomique quils possdent.
En revanche, concernant le critre impulsivit, notre rsultat concorde avec celui de
ltude de Johansen : il sagit dun critre trs important de la personnalit borderline, que
lon retrouve dans notre tude chez 97,9 % des patients. La perturbation de lidentit est aussi
retrouve en bonne position dans les deux tudes (85,1 % ici). Enfin, de mme que dans
ltude de Johansen, les critres arrivant en dernires positions selon leur frquence sont le
sentiment chronique de vide et les pisodes psychotiques transitoires (respectivement ici dans
61,7 % et 44,7 % des cas).
Ainsi, la majorit de nos rsultats avec le PDQ-4+ concernant les items de la
personnalit borderline concordent avec ceux de Johansen utilisant le SCID-II On pourrait
donc dire quil existe trois critres majeurs pour le diagnostic de la PBL : limpulsivit,
linstabilit relationnelle et la perturbation de lidentit, et deux critres mineurs : le sentiment
chronique de vide et les pisodes psychotiques transitoires, le reste des critres ayant une
importance moyenne dans le diagnostic.
Par ailleurs, en ce qui concerne le critre impulsivit, cest ici plus le recours aux
substances addictives qui est utilis, plus que les crises de boulimie, les dpenses
inconsidres dargent, les conduites routires imprudentes et les relations sexuelles risque.
Ceci sexplique par la prsence relativement importante de patients thyliques
chroniques dans notre chantillon, mais cela rejoint aussi les donnes de la littrature, qui
retrouvent plus frquemment ce type de co-morbidits (TARA, 2004).
La comparaison avec les tmoins montre que le PDQ-4+ discrimine bien les patients des
tmoins en ce qui concerne le diagnostic de PBL (diffrence significative dans ce diagnostic
entre ces deux populations).
Tous les items de la PBL au PDQ-4+ sont discriminants, hormis litem 6 : Je ferais
nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont chers ne me quittent , qui nest donc pas un
130
item pertinent dans le diagnostic de PBL. Cet item explore la peur de labandon, qui est
pourtant un lment incontestable de la PBL, et qui sy exprime beaucoup plus que dans la
population gnrale : nous faisons lhypothse que cet item, tel quil est exprim dans le
PDQ-4+, nest pas suffisamment reprsentatif de limportance de labandonnisme de la
PBL.
Personnalits
131
comme lavait soulign Bergeret (La dpression et les tats-limites, 1992) ; pour cet auteur,
les sujets souffrant dun tat-limite luttent contre une dpression de type anaclitique, cest--
dire quils sont dpendants dun objet sur lequel ils se reposent passivement, et sur lequel ils
sappuient : lorsque le sujet imagine que cet objet fait dfaut, langoisse dpressive surgit ;
ceci est le reflet dune maladie du narcissisme, mal construit, fragile. Dautres auteurs ont
dcrit la dpression de ltat-limite : Masterson ( dpression dabandon ) et Stern
(dfaillance de lestime de soi).
Cependant, la personnalit dpressive correspond un tat stable, o lhumeur est de
manire habituelle maussade, ce qui nest pas tout fait le cas de la personnalit borderline,
chez qui lhumeur dpressive est dcrite comme fugace, et peut rapidement laisser place de
lirritabilit ou de la colre ; de mme, lestime de soi dans ltat limite varie classiquement
entre les deux extrmes que sont la dvalorisation et la survalorisation, alors que cest une
faible estime de soi qui est retrouve de faon stable dans la personnalit dpressive ; il en va
de mme pour le sentiment de culpabilit. Ainsi, il est ncessaire l encore dtre prudent
dans ce diagnostic de personnalit dpressive, qui pourrait tre vrifi laide de lchelle de
signification clinique. Ce pourcentage lev de personnalits dpressives comorbides peut
aussi tre li au fait quun grand nombre des patients de cette tude taient hospitaliss, et que
par consquent, mme sil a t demand aux cliniciens dliminer les sujets prsentant une
comorbidit aigu, des patients dpressifs ou encore fragiles ont pu tre inclus, rpondant aux
questions du PDQ-4+ en suivant leur tat actuel et non leur tat sur plusieurs annes A
noter galement que beaucoup de nos patients souffrent dun thylisme chronique, qui est un
facteur dpressiogne Nous navons pas retrouv de rsultat similaire dans la littrature car
les tests de personnalit utiliss nexplorent pas la personnalit dpressive. Malgr tout cela,
une personnalit authentiquement dpressive comorbide de la personnalit borderline reste
plausible, quand on sait que la dvalorisation de soi dans cette personnalit est beaucoup plus
frquente que la surestime de soi, et quun vcu abandonnique que lon peut assimiler un
deuil est souvent le cas.
Les autres personnalits souvent retrouves comorbides dans notre tude sont les
personnalits vitante et paranoaque (70,2 %), qui correspondent des personnalits ayant un
rapport de crainte vis--vis de lautre, ce qui peut sentendre dans un contexte de personnalit
borderline, dont les rapports autrui sont trs fragiles, souvent emprunts de dception, voire
de haine. La comorbidit frquente avec la personnalit vitante a galement t retrouve
dans deux tudes qui avaient utilis lIPDE dans sa version DSM (Chaine et al., 1999 ;
Critchfield et al., 2008). Dans une autre ayant utilis lentretien semi-structur SCID-II ; cest
132
la personnalit paranoaque qui est souvent comorbide (Johansen et al., 2004 ; Critchfield et
al., 2008 ). Nous avons galement retrouv que la personnalit obsessionnelle-compulsive est
comorbide chez les patients dans 59,6 % des cas, rsultat comparable ltude de Critchfield
et al., 2008). La personnalit schizotypique est aussi relativement bien reprsente dans notre
tude (48,9 %) : ce rsultat diffre de celui de Johansen, mais se rapproche de celui trouv par
une autre quipe (Critchfield et al., 2008).
Conformment au rsultat du travail de Chaine mais loppos de ceux de Johansen et
de Gunderson (Gunderson et al., 1996), nous trouvons que la personnalit antisociale est peu
comorbide par rapport dautres troubles de la personnalit (21,3 %). Contrairement ce qui
a t retrouv dans les tudes de Chaine, Critchfield et Johansen, la personnalit narcissique
est peu reprsente dans cet chantillon par rapport dautres troubles de la personnalit (25,5
%). La personnalit dpendante est aussi peu reprsente (27,7 %), contrairement au rsultat
de Chaine. Enfin, cest la personnalit histrionique qui est la moins souvent comorbide dans
notre tude, alors que ltat-limite avait t considr une poque comme tant une forme
dhystrie, et que les travaux de Chaine, de Critchfield et de Johansen avaient montr une
importance moyenne de la comorbidit de la personnalit histrionique.
Il ressort de ces rsultats quil est possible que notre chantillon de patients, constitus
en majeure partie de patients hospitaliss dont beaucoup sont thyliques chroniques, ne soit
pas reprsentatif de toute la population borderline ; nos patients auraient une plus faible
estime deux-mmes, et seraient plus anxieux et plus craintifs lgard des autres (traits des
personnalits dpressive, vitante, obsessionnelle-compulsive et paranoaque), ce qui est
loppos de ce que lon peut retrouver chez les narcissiques, les antisociaux et les hystriques,
do la faible reprsentation de ces personnalits. Dans notre tude, nous observons donc que
le cluster B, caractris par des comportements flamboyants et auquel appartient la PBL, est
en fait peu reprsent !
Par ailleurs, notre tude montre que la personnalit schizotypique est bien reprsente,
ce qui va dans le mme sens que limportance donne aux symptmes psychotiques dans le
diagnostic de la personnalit borderline, et dans le mme sens aussi que la conception
classique de cette personnalit entre nvrose et psychose Mme si dans la dfinition DSM-
IV les pisodes psychotiques ne sont que transitoires, il semblerait quil existe des bizarreries
dans le fonctionnement mental de fond de ces patients, mais rappelons que notre population
de patients nest probablement pas reprsentative dune population borderline gnrale. Ainsi,
dans notre tude, les clusters A et C sont plus reprsents que le cluster B. Nous pouvons
suggrer partir de ces rsultats que notre tude fait dgager un sous-type particulier de PBL,
133
qui reste dans une position dpressive franche, avec un risque important deffondrements
psychotiques, et qui dveloppe beaucoup moins que les autres personnalits du cluster B des
mcanismes dfensifs parfois proches de la manie Lautre hypothse que lon peut mettre
est que les psychiatres qui nous ont adress les patients considrent dans lensemble que la
comorbidit des personnalits du cluster B avec la PBL est incompatible
Concernant la personnalit dpendante qui est ici peu reprsente, cela peut paratre
trange dans un premier abord quand on sait que ltat-limite prsente une relation anaclitique
lobjet, mais en ralit, la personnalit dpendante prsente en fait une dpendance plus
matrielle quaffective lautre, alors que cest linverse chez la personnalit borderline
Critres de personnalit
Ce sont en premier lieu des critres de la personnalit dpressive qui sont plus souvent
retrouvs que ceux de la personnalit borderline ; il existe des critres appartenant dautres
personnalits (en gnral, sauf pour la personnalit histrionique, celles qui sont le plus
frquemment retrouves dans notre chantillon de patients : dpressive, vitante, paranoaque,
schizotypique et obsessionnelle-compulsive) qui sont plus frquemment retrouvs que
certains critres de la personnalit borderline elle-mme Ce rsultat avait aussi t constat
par une autre quipe (Johansen et al., 2004).
134
aussi la crainte de lautre (ex. : litem 95 de la personnalit schizode : je garde mes
distances lgard des autres ) : ainsi, les symptmes de dpressivit et de comportements
craintifs vis--vis dautrui sont peu reprsents chez les patients ngatifs par rapport aux
patients positifs pour la PBL au PDQ-4+.
Les patients ngatifs sont au contraire dans une position de surestime de soi, de
survalorisation de soi par rapport aux autres, voire de mpris des autres, qui ne sont pas
craints mais au contraire dont on recherche la compagnie : ceci est interprtable partir des
rsultats suivants : la personnalit narcissique est significativement plus reprsente chez les
patients ngatifs (57,1 % vs 20 % ; p = 0,040), et dautres items se rapportant cela sont aussi
discriminants (item 71 de la personnalit schizode : je ne me soucie pas de ce que les autres
peuvent avoir dire mon sujet ; p = 0,053).
La personnalit narcissique appartenant au cluster B comme la personnalit borderline,
et prsentant des similitudes avec cette dernire (inflation narcissique et comportements
flamboyants et extrmes), on peut mettre lhypothse, si lon en croit le rsultat du PDQ-4+,
que les cliniciens ont pu se tromper en diagnostiquant une PBL chez des sujets qui sont en fait
narcissiques.
Par ailleurs, il semble y avoir plus de bizarreries chez les patients positifs, comme en
tmoigne le fait que la personnalit schizotypique est discriminante entre les deux populations
(55 % vs 14,3 % ; p = 0,049). Nous remarquons donc que les personnalits significativement
plus comorbides chez les patients positifs sont aussi celles qui sont les plus frquemment
comorbides dans notre population de patients ; de mme, la personnalit narcissique,
significativement plus reprsente chez les patients ngatifs, est parmi les personnalits les
moins comorbides chez nos patients. Tout cela confirme la plus grande fragilit, dpressive et
psychotique, des patients positifs pour la PBL au PDQ-4+, par rapport aux patients ngatifs.
Echelles de validit
135
Quant lchelle de validit trop bon , seulement un dixime de notre chantillon de
patients y est positif (10,6 %) : les patients borderline seraient dons globalement authentiques,
si lon estime que cette chelle explore bien le fait de vouloir donner une trop bonne image de
soi.
Ce sont les tmoins qui veulent donner une trop bonne image deux, significativement
plus que les patients Ainsi, les rsultats obtenus au PDQ-4+ chez les tmoins connus de
notre quipe et exerant sur le mme lieu de travail que nous sont prendre avec
prudence
Le score moyen au PDQ-4+ est trs lev dans la population des patients : 47,4 ; ce
chiffre est donc bien au-dessus des valeurs-seuils dun diagnostic de personnalit : suprieur
ou gal 28 (Fossati et al., 1998), ou 25 (Davison et al., 2001). On peut trouver quil sagit
dun chiffre trop important, qui rvlerait l encore une faible spcificit du questionnaire
PDQ-4+, mais compte-tenu de limportance des autres troubles de la personnalit chez le sujet
borderline, ce score reste tout fait plausible.
136
Comparaison des tmoins et des patients positifs pour la PBL au PDQ-4+
Sensibilit du PDQ-4+
Spcificit du PDQ-4+
La spcificit du PDQ-4+ retrouve dans cette tude est trs bonne : gale 90,7 %.
Cependant, nous avons compar ici des patients des sujets sains du point de vue
psychiatrique, ce qui explique cette valeur importante de la spcificit : une tude intressante
serait de comparer des patients borderline selon la clinique dautres patients psychiatriques,
mais considrs cliniquement non borderline
Nanmoins, de nombreuses tudes montrent que les questionnaires de personnalit ne
sont pas assez spcifiques, et quil est donc important de vrifier la prsence des troubles
diagnostiqus par un moyen plus rigoureux, le gold standard pour cela tant les entretiens
137
semi-structurs : il est ainsi intressant dutiliser les questionnaires comme outils de
dpistage, puis de confirmer ou dinfirmer les diagnostics dgags au moyen dentretiens
semi-structurs (Bouvard, 2009 ; Cloutier & Renaud, 2003). Nanmoins, un travail rcent va
lencontre de cette affirmation en ce qui concerne la personnalit borderline : les auto-
questionnaires et les entretiens semi-structurs donneraient ici des rsultats quivalents
(Hopwood et al., 2008).
Concernant le PDQ-4+, lchelle de signification clinique a t cre afin dliminer les
faux-positifs, grce un moyen qui se veut plus rapide que les entretiens semi-structurs.
Dans cette optique, mais aussi pour valuer sil existe une diffrence significative avant et
aprs sa ralisation, nous lavons utilise dans notre tude dans plus de la moiti des cas. Il est
noter cependant que la ralisation de cette chelle, comme celle dailleurs dun entretien
semi-structur, implique que le patient peut tre influenc par la prsence de lvaluateur, de
plusieurs manires diffrentes (patient intimid, gn, voire craintif, en particulier sil sagit
de la premire fois quil voit lvaluateur, voulant donner une bonne image de lui-mme, ou
tout simplement doutant soudain des rponses quil a pu donner auparavant, et voulant donc
les corriger mais sans vritable raisonnement) : on voit donc quil y a l moins de
spontanit que par le moyen de lauto-questionnaire, et plus de probabilit que le patient ne
soit pas sincre dans ses rponses Mais bien-sr, lchelle de signification clinique et les
entretiens semi-structurs ont lavantage de vrifier si les critres retrouvs chez le patient
rpondent bien aux critres gnraux des troubles de la personnalit (dure de la
manifestation du critre suffisamment longue, consquence de souffrance dans la vie
personnelle et sociale du patient). En outre, comme nous lavons voqu plus haut, ces
deux mthodes sont chronophages et peuvent savrer rptitives.
Ainsi, les qualits mtrologiques retrouves dans cette tude pour le PDQ-4+ (bonnes
sensibilit et spcificit) rpondent lobjectif principal que lon stait pos : le PDQ-4+ est
bien valide dans le diagnostic de la personnalit borderline.
138
B.3. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AUX CLASSIFICATIONS
INTERNATIONALES : DSM-IV ET CIM-10
DSM-IV
La sensibilit du DSM-IV pour le diagnostic de la PBL est bonne, mais pas trs leve
(78,7 %). Ainsi, nous pouvons dire que les cliniciens sollicits pour cette tude ont bien
jou le jeu , cest--dire quils ont respect la consigne donne pour le recrutement des
patients, qui devait se faire partir de leur seule impression clinique. On peut dire aussi que
dans lensemble, ils ont rempli les critres du DSM-IV avec honntet, sans chercher ce que
le diagnostic de PBL soit fait avec cet outil pour confirmer leur impression clinique.
Ainsi, limpression du clinicien est peut-tre base sur lexistence de certains critres de
la PBL contenus dans le DSM-IV, mais pas sur un nombre suffisant de ces critres, ou peut
tre le clinicien a-t-il utilis dautres arguments diagnostiques que les critres du DSM-IV
Dans une tude utilisant la version DSM-III de lIPDE, la sensibilit de cet outil a t
retrouve gale 68 %, donc infrieure notre rsultat (Chaine et al., 1999).
Par ailleurs, la hirarchie retrouve au DSM-IV complt par le clinicien de certains
critres de PBL (impulsivit, instabilit relationnelle, sentiment permanent de vide et pisodes
psychotiques transitoires), est similaire celle propose dans la littrature (Johansen et al.,
2004)
Comparaison DSM-IV/PDQ-4+
Bien que le PDQ-4+ soit un questionnaire labor partir du DSM-IV, nous constatons
que dans cette tude, la concordance observe entre les deux outils diagnostiques nest pas
trs importante : elle est de 76,6 % (coefficient Kappa : = 0,215); le PDQ-4+ est plus
sensible que le DSM-IV pour le diagnostic de la personnalit borderline (85,1 % vs 78,7 %).
Nous pouvons mettre les hypothses suivantes : le PDQ-4+ tant un questionnaire, il est peut
tre peu spcifique, et diagnostiquerait alors des PBL qui ne le sont pas rellement si lon
utilise un moyen diagnostique plus rigoureux (entretien semi-structur ou tout simplement
comme il a t fait dans cette tude, la recherche des critres des classifications
internationales par le psychiatre qui suit le patient) ; par ailleurs, le clinicien a pu ne pas
explorer tous les critres diagnostiques de la PBL chez son patient, et ainsi ne pas connatre
leur existence chez ce dernier
139
Cependant, le nombre moyen de critres de PBL par patient est aux environs de 6, que
ce soit avec le PDQ-4+ ou avec le DSM-IV (6,2 vs 5,9) : nous pouvons donc dire que le
patient et son psychiatre ont dans lensemble la mme reprsentation de lintensit de la
pathologie, qui nest donc dans lensemble pas trs importante en terme de nombre de critres
diagnostiques.
Si lon compare prsent la frquence des diffrents critres selon le PDQ-4+ et selon le
DSM-IV, on constate que le critre impulsivit arrive en tte avec les deux types doutils
diagnostiques (chez 45 patients pour le DSM-IV versus 46 pour le PDQ-4+) ;
labandonnisme galement est retrouv de manire peu prs quivalente dans les 2
systmes dvaluation (chez 33 patients avec le DSM versus 37 pour le PDQ). Enfin, le
sentiment de vide chronique, les colres rptes et les pisodes psychotiques transitoires
arrivent, classs ainsi de manire dcroissante, dans les derniers critres par ordre de
frquence dans notre tude que ce soit avec le DSM-IV ou avec le PDQ-4+ ; nous constatons
que cette position hirarchique correspond celle qui figure dans la version actuelle du DSM.
Les autres critres de la personnalit borderline ne sont pas reprsents de la mme
manire dans le DSM-IV et dans le PDQ-4+. Le critre relations interpersonnelles
instables est class 3me avec le DSM-IV alors quil nest que 7me avec le PDQ-4+ : cette
diffrence peut tre explique, comme il a t dj dit plus haut, par le fait que litem du
PDQ-4+ explorant ce critre nest pas suffisamment reprsentatif, ou alors que les patients ne
sont pas suffisamment conscients de la prsence de cet aspect de leur personnalit chez eux.
Le critre instabilit affective est aussi retrouv plus frquemment au DSM-IV quavec le
PDQ-4+, mais la diffrence entre les deux outils ici nest pas aussi importante que pour le
critre prcdent (il est en 2me position avec le DSM-IV et en 5me position avec le PDQ-4+) :
nous pouvons donc mettre lhypothse quil existe un contingent de patients cliniquement
borderline qui ne sont pas conscients de lexistence dans leur personnalit dune instabilit
gnrale, relationnelle et affective.
Lidentit perturbe est en 5me position avec le DSM-IV, alors quelle est 2me position
avec le PDQ-4+ (30 patients vs 40), et les automutilations sont au 6me rang, alors quelles
figurent au 3me pour le PDQ-4+ (29 patients vs 38) : pour ces deux derniers critres, il est
probable que le clinicien nait pas recherch prcisment leur existence
CIM-10
La CIM-10 a une sensibilit mdiocre pour le diagnostic de PBL dans cette tude : 53,2
%. Ce rsultat est similaire celui retrouv dans une autre tude utilisant la version CIM-10
140
de lIPDE (49 %) (Chaine et al., 1999). Ceci peut sexpliquer par le fait que pour cette
classification, il est ncessaire pour faire le diagnostic de personnalit borderline quau moins
trois critres sur les cinq de la personnalit motionnellement labile type impulsif soient
prsents : limpulsivit est donc un lment trs important dans la CIM-10, et son expression
doit tre intense pour le diagnostic du sous-type impulsif, mais aussi pour le diagnostic du
sous-type borderline ; alors que limpulsivit ne fait lobjet que de trois critres dans le DSM-
IV, elle est concerne dans cinq critres selon la CIM-10 (voir premire partie, chapitre I,
paragraphe D, et tableau 2). En effet, dans notre tude, le nombre moyen de critres du type
impulsif est infrieur au seuil requis (il est de 2,7) ; le nombre moyen de critres du type
borderline est lui suprieur au seuil requis (il est de 3,2 pour un seuil 2 sur 5), mais il nest
pas trs lev non plus, ce qui est comparable aux rsultats trouvs avec le PDQ-4+ et le
DSM-IV.
Ici aussi, nous pouvons dire que les cliniciens ont rempli les critres CIM-10 sans
chercher ce que le diagnostic de PBL soit fait selon cette classification, ou peut tre
pouvons-nous aussi faire lhypothse que la ncessit des trois critres du type impulsif dans
le diagnostic du type borderline ne soit pas une consigne connue. Cependant, nous observons
dans cette analyse descriptive que mme si les trois critres de limpulsivit requis ne sont pas
prsents, le critre le plus frquemment retrouv est tout de mme un critre dimpulsivit (le
premier critre de la liste CIM-10 du type impulsif : tendance marque agir de faon
imprvisible et sans considration pour les consquences, prsent chez 72,3 % des patients) :
ce rsultat est donc similaire celui retrouv avec le DSM-IV et le PDQ-4+.
Enfin, la concordance observe entre la CIM-10 et le PDQ-4+ est de 59,6 %.
Parmi les arguments diagnostiques les plus frquemment cits figure limpulsivit : ce
qui correspond aussi au critre le plus souvent coch au DSM-IV, et litem de PBL du PDQ-
4+ le plus frquent dans cette tude. Linstabilit affective a t aussi beaucoup cite, comme
dans le DSM-IV. Les gestes auto-agressifs, terme proche des automutilations du DSM, a t
galement souvent avanc comme argument : ainsi, les premiers arguments avancs par les
cliniciens sont des critres du DSM-IV et de la CIM-10. Les cliniciens ont parfois utilis des
termes proches de ceux utiliss dans les classifications internationales, ou des arguments
pouvant tre englobs dans certains critres de ces classifications (exemple : dpressions
rcurrentes et instabilit affective ; termes psychanalytiques comme clivage, mode de
141
relations anaclitique, faux-self). Concernant largument de linstabilit, certains cliniciens ont
voqu, au-del de linstabilit affective ou des relations interpersonnelles cites dans le
DSM-IV, linstabilit dans dautres domaines comme dans la vie professionnelle ou dans les
lieux de vie. Largument des pisodes psychotiques transitoires na pas beaucoup t cit, ce
qui va dans le sens de la basse position hirarchique retrouve pour ce critre dans cette tude,
la fois dans le DSM-IV et dans le PDQ-4+.
Dautres arguments, ne figurant pas dans les classifications internationales, ont t
souvent cits : il sagit de comorbidits psychiatriques souvent associes la personnalit
borderline (exemple : les addictions, les troubles des conduites alimentaires), ou dlments
biographiques souvent retrouvs dans lenfance des sujets souffrant de ce trouble de
personnalit (ex : maltraitance, ngligence motionnelle, abandon).
Concernant le motif dhospitalisation, cest lalcoolisation aigu qui a t retrouve le
plus souvent dans cette tude, alors que les motifs dhospitalisations les plus frquemment
cits dans la littrature sont les tentatives de suicide et les crises dpressives (Fline et al.,
2002). Cependant, les troubles addictifs dans la population borderline sont trs frquents, et
peuvent atteindre 67 % des cas (TARA APD, 2004) ; de plus, le C.H. Esquirol o a t
ralise cette tude comporte un ple daddictologie, o une partie non ngligeable de nos
patients a t recrute. Les comorbidits de nos patients sont celles couramment cites dans la
littrature, et nous trouvons aussi que prs de la moiti des patients de notre chantillon ont
bnfici de nombreux suivis psychiatriques auparavant (rsultat proche de celui de Chaine et
al., 1999). Enfin, la dure du suivi psychiatrique est trs htrogne dans notre tude (de 5
jours 15 ans !), mais nous avons constat que le diagnostic de PBL au PDQ-4+ ne dpendait
pas de cette donne.
142
II. PERSPECTIVES DAVENIR
Nous avons trouv dans cette tude que la sensibilit du PDQ-4+ dans le diagnostic de
la personnalit borderline tait suprieure 80 % (85,1 %) : il sagit donc dun bon outil de
dpistage de ce trouble de la personnalit. Cependant, sa longueur et sa dure de passation pas
assez rapide (10 15 minutes) font quil ne peut constituer un instrument de dpistage
conforme, bien que la dure de passation ne soit pas trop longue concrtement. Par ailleurs,
les items du PDQ-4+ sont exposs dune manire claire et concise, facilement
comprhensible. Enfin, un avantage majeur du PDQ-4+ est dexplorer les 12 troubles de la
personnalit du DSM-IV-TR, certes selon une approche de la personnalit qui nest que
catgorielle, mais dont lintrt est davoir un aperu sur les troubles de la personnalit co-
morbides de la personnalit borderline ; ceci est particulirement intressant rappelons-le,
dans ce contexte, puisque le trouble de PBL est trs souvent accompagn dautres troubles de
la personnalit (Pope et al., 1983). Cependant, pour faire un dpistage efficace de la
personnalit borderline, il serait intressant dextraire les items spcifiques ce trouble de
personnalit dans le PDQ-4+, et de ne garder que ceux-l pour constituer un vritable outil de
dpistage, rapide et sensible.
Nanmoins, compte tenu des rsultats obtenus, une amlioration dans lintitul de
certains critres permettrait probablement daugmenter encore la sensibilit de ce test de
dpistage, mais aussi sa spcificit. En effet, nous avons constat que litem 19 ( Jaime ou
je dteste quelquun, il ny a pas de milieu pour moi ) ntait pas suffisamment retrouv chez
nos patients, alors que le critre de personnalit correspondant dans le DSM-IV tait trs
souvent coch par les cliniciens ; nous avons mis lhypothse que cela pouvait tre du
lintitul-mme de litem, qui nexplore pas en totalit le critre instabilit des relations
interpersonnelles , puisque seules les alternances dun tat extrme un autre sont
recherchs, or ceci nest quun aspect du critre. Nous proposons alors de modifier cet item et
de le remplacer par lintitul suivant : Je suis souvent incapable de garder une relation
stable avec les gens . Dautres items gagneraient tre prciss de manire plus rigoureuse :
143
items 45 et 98, respectivement jai essay de me blesser ou de me tuer et jai fait, de
manire impulsive, des choses ; la notion de rptition du phnomne explor devrait tre
ajoute, les items scriraient par exemple ainsi : jai essay de me blesser ou de me tuer
de multiples reprises , jai fait plusieurs fois de manire impulsive . Mme si la
ncessit de cette rptitivit est prcise dans la consigne en tte du questionnaire, elle nest
pas clairement explique, et on peut imaginer quelle sera vite oublie au fur et mesure de la
passation Quant litem 93 ( quand je suis stress(e), il marrive de devenir parano
ou mme de perdre conscience ), on pourrait y apporter aussi plus de prcision, par exemple
de la manire suivante : quand je suis stress(e), il marrive de devenir parano ou
davoir des penses incohrentes ou bizarres : cette modification pourrait peut-tre
augmenter la frquence de cet item, car en effet, le terme symptmes dissociatifs svres
du DSM-IV nest pas assez bien traduit notre avis dans lexpression perdre conscience .
Enfin, litem 6 ( je ferais nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont chers ne me
quittent ) serait peut-tre plus spcifique sil tait exprim diffremment, par exemple de la
faon suivante : lorsquune relation proche prend fin, je suis du et me sens abandonn .
Ainsi, on pourrait crer un vritable outil de dpistage pour la personnalit borderline :
ceci revt un intrt certain puisque ce trouble est trs frquent et quil peut saggraver avec
notamment des passages lacte suicidaires : une prvention par un dpistage systmatique
laide dun tel outil serait donc pertinente ; dautant plus que si le diagnostic est pos
rapidement, un traitement efficace existe pour en amliorer considrablement le pronostic
(Linehan, 1993).
Bien que dans notre tude, la spcificit du PDQ-4+ soit trs bonne (90,7 %) et que
lchelle de signification clinique nait pas remis en question le diagnostic de PBL, il nous
semble important de vrifier sa prsence laide de lchelle de signification clinique, ceci
afin de bien valuer si les items positifs sont bien prsents de manire constante chez le sujet
(en particulier, certains items peuvent tre positifs, mais de manire fluctuante, par exemple
dans le cadre dun trouble bipolaire). Par ailleurs, nous rappelons que la spcificit du
PDQ-4+ a t tudie en comparant patients cliniquement borderline et tmoins sains, ce qui
peut engendrer un rsultat trop bon en terme de spcificit : il serait intressant de comparer
deux populations de patients, des borderline cliniques versus des non-borderline
cliniques
144
A.2. AUTRES OUTILS DE DPISTAGE DE LA PBL
Nous nous sommes bass dans notre tude sur une approche catgorielle de la
personnalit ; cependant, comme voqu la premire partie (chapitre II, paragraphe B), le
modle dimensionnel prend aujourdhui de plus en plus dimportance. Ainsi, il nous a sembl
indispensable de terminer ce travail en citant la nouvelle approche prvue dans le DSM-V
pour la personnalit borderline, approche base, comme pour le reste des troubles de la
personnalit, sur un modle mixte, la fois catgoriel et dimensionnel. La personnalit
borderline se dfinit donc ainsi selon la version prliminaire du DSM-V :
- Tout dabord, il sagit de faire une valuation dimensionnelle gnrale, et donc
de coter sur une chelle de 1 5 la correspondance que la symptomatologie du
patient prsente avec celle dcrite ci-dessous (1 = correspondance nulle, et 5 =
trs bonne correspondance).
- Dix critres, classs dans des dimensions, sont retenus pour le diagnostic de la
PBL :
1. Labilit motionnelle (qui comprend expriences motionnelles instables,
variations de lhumeur et motions intenses et/ou disproportionnes, seuil
dexcitabilit abaiss). - Classe dans affects ngatifs .
2. Automutilations : ides ou actes dautomutilation. - Classes dans affects
ngatifs .
3. Inscurit la sparation. - Classe dans affects ngatifs .
4. Anxit. - Classe dans affects ngatifs .
145
5. Faible estime de soi. - Classe dans affects ngatifs .
6. Dpressivit. - Classe dans affects ngatifs .
7. Hostilit : irritabilit et temprament chaud . Classe dans
antagonisme .
8. Agressivit. Classe dans antagonisme .
9. Impulsivit. Classe dans dsinhibition
10. Etre sujet la dissociation. Class dans schizotypie .
146
CONCLUSION
Ce travail a permis de rpondre lobjectif principal que lon stait pos : lapproche
catgorielle de la personnalit par le PDQ-4+ est valide pour le diagnostic de la personnalit
borderline. Cet auto-questionnaire possde de bonnes qualits mtrologiques, et prsente
lavantage de fournir des informations sur la conscience qua le patient de sa pathologie, mais
aussi, il permet de dpister dventuelles personnalits comorbides, frquentes chez le patient
borderline.
Ainsi, le sujet borderline semble avoir une bonne conscience de ses troubles dans
lensemble. Les principales personnalits comorbides retrouves dans cette tude sont les
personnalits dpressive, vitante et paranoaque, les notions de dpressivit, de faible estime
de soi, et de crainte dautrui, revtant ici une importance particulire. Loin du clich de la
personnalit borderline flamboyante, narcissique et manipulatrice, notre tude rvle
loppos une image des sujets borderline se trouvant plus dans une position dpressive
franche que dans une position dfensive. Par ailleurs, nous avons trouv, comme dautres
auteurs, que la hirarchie actuelle des critres DSM-IV de la personnalit borderline devait
tre revue : certains critres, tant plus frquents que dautres, devraient tre lists en
premier : limpulsivit, linstabilit relationnelle et la perturbation de lidentit.
Dautre part, notre tude montre que le PDQ-4+, bien que cr partir du DSM-IV,
navait pas une concordance trs importante avec ce dernier : le PDQ-4+ est plus sensible,
ceci pouvant sexpliquer par le fait que les cliniciens naient pas recherch lexistence de tous
les critres numrs dans le DSM-IV chez leurs patients. La CIM-10 est la modalit
diagnostique la moins inclusive, ce systme de classifications accordant peut-tre plus
dimportance quil nen est laspect impulsivit dans le trouble borderline, bien que ce
critre semble tre le plus frquent.
Enfin, tous les arguments apports par les psychiatres pour le diagnostic de la PBL ne
correspondent pas aux critres des classifications internationales : certaines notions
psychanalytiques sont encore en vigueur, et dautres donnes que des symptmes sont
utilises pour le diagnostic, comme des lments biographiques ou des co-morbidits.
Les rsultats apports par ce travail doivent cependant tre considrs avec prudence, un
certain nombre de limites ayant t rencontr, en particulier la petite taille de lchantillon, et
147
le fait que le PDQ-4+ nait t valid que pour la PBL, et non pour tous les autres troubles de
la personnalit quil explore.
Nanmoins, il ressort de cette tude quil serait intressant de crer, partir du PDQ-4+,
un instrument de dpistage de la personnalit borderline valid en langue franaise, lorsque
lon sait limportance que revt ce trouble en terme de frquence, de morbidit et de mortalit.
Lutilisation systmatique dun tel instrument parmi les patients psychiatriques, en particulier
les patients chroniques, serait pertinente, car elle permettrait une approche plus prcise, plus
globale du patient, les diagnostics sur laxe II restant peu recherchs par les psychiatres.
Lensemble du corps professionnel soignant, et en particulier des professionnels du
psychisme, devraient tre sensibiliss limportance du trouble de personnalit borderline, et
une formation sur les approches thrapeutiques les plus efficaces serait ncessaire. Lheure
nest plus sinterroger sur la validit de lexistence-mme de ce trouble : la personnalit
borderline nest pas un diagnostic fourre-tout , plusieurs tudes srieuses ayant prouv la
bonne consistance interne de sa dfinition selon le DSM-IV.
Le devenir de nos patients borderline en dpend !...
148
ANNEXES
149
CRITRES DSM-IV DU DIAGNOSTIC DE
PERSONNALIT BORDERLINE
Cocher les cases correspondantes aux critres prsents chez votre patient
1. Efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins (ne pas inclure les
4. Impulsivit dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par
exemple dpenses, sexualit, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de
boulimie). NB : ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations
numres dans le critre 5.
6. Instabilit affective due une ractivit marque de lhumeur (par exemple dysphorie
pisodique intense, irritabilit ou anxit durant habituellement quelques heures et rarement
plus de quelques jours).
150
9. Survenue transitoire dans des situations de stress dune idation perscutoire ou de
151
CRITRES CIM-1O DU DIAGNOSTIC DE
PERSONNALIT MOTIONNELLEMENT
LABILE
Cocher les cases correspondantes aux critres prsents chez votre patient
TYPE IMPULSIF
4. Difficult poursuivre une action qui ne conduit pas une rcompense immdiate.
5. Humeur instable et capricieuse.
TYPE BORDERLINE
152
5. Sentiments permanents de vide.
153
PERSONALITY DIAGNOSTIC QUESTIONNAIRE
(PDQ-4 +)
Le but de ce questionnaire est de vous aider dcrire le genre de personne que vous tes. Pour
rpondre aux questions, pensez la manire dont vous avez eu tendance ressentir les choses,
penser et agir durant ces dernires annes. Afin de vous rappeler cette consigne, chaque page du
questionnaire commence par la phrase : Depuis plusieurs annes .
Vrai signifie que cet nonc est gnralement vrai pour vous.
Faux signifie que cet nonc est gnralement faux pour vous.
Mme si vous ntes pas tout fait certain(e) de votre rponse, veuillez indiquer VRAI ou
FAUX chaque question.
Depuis plusieurs annes ... VRAI FAUX
5 Jai accompli beaucoup plus de choses que ce que les autres me reconnaissent.
6 Je ferais nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont chers ne me quittent.
Les autres se sont plaints que je ne sois pas jour dans mon travail ou que je ne tienne
7
pas mes engagements.
Jai eu des problmes avec la loi plusieurs reprises (ou jen aurais eu si javais t
8
pris(e)).
9 Passer du temps avec ma famille ou avec des amis ne mintresse pas vraiment.
13 Je ne me lie avec les gens que lorsque je suis sr(e) quils maiment.
15 Je prfre que ce soit les autres qui soient responsables pour moi.
154
21 Je sens trs bien que les autres ne me comprennent pas ou ne mapprcient pas.
22 Jaime mieux faire les choses tout(e) seul(e) quavec les autres.
Je suis capable de savoir que certaines choses vont se produire avant quelles
23
narrivent.
24 Je me demande souvent si les gens que je connais sont dignes de confiance.
26 Je suis inhib(e) dans mes relations intimes parce que jai peur dtre ridiculis(e).
27 Je crains de perdre le soutien des autres si je ne suis pas daccord avec eux.
155
Depuis plusieurs annes ... VRAI FAUX
55 Bien que je parle beaucoup, les gens me disent que jai de la peine faire passer mes ides.
61 Je suis souvent sur mes gardes, de peur que lon ne profite de moi.
66 Si les autres sont incapables de faire les choses correctement, je prfre les faire moi-mme.
156
71 Je ne me soucie pas de ce que les autres peuvent avoir dire mon sujet.
73 Les autres se sont souvent plaints que je ne remarquais pas quils taient bouleverss.
En me regardant, les autres pourraient penser que je suis plutt original(e), excentrique et
74
bizarre.
75 Jaime faire des choses risques.
90 Je prends les relations avec les autres beaucoup plus au srieux quils ne le font eux-mmes.
Je peux tre mchant(e) avec quelquun un moment et, dans la minute qui suit lui prsenter
91
mes excuses.
92 Les autres pensent que je suis prtentieux(se).
94 Tant que jobtiens ce que je veux, il mest gal que les autres en souffrent.
157
Depuis plusieurs annes ... VRAI FAUX
158
FEUILLE DE CORRECTION DU PDQ-4+
159
CHELLE DE SIGNIFICATION CLINIQUE
Le (la) clinicien(ne) doit valuer la signification clinique de tout trouble pour lequel le (la)
patient(e) prsente des critres.
Vous avez indiqu que les items suivants taient vrais pour vous (lire les items pathologiques
dun seul type de trouble la fois) :
A. Est-ce quen fait lun ou lautre de ces items nest pas rellement vrai pour vous ?
Si oui, indiquez-moi le(s)quel(s). (annuler tout item que le (la) patient(e) dclare maintenant
pas rellement vrai pour lui (elle) (*)).
B. Depuis combien de temps ces items font-ils partie de votre personnalit ?
moins d'un an,
dun cinq ans,
la plus grande partie de votre vie, ou ds avant lge de 18 ans (*) .
C. Ces items ne font-ils partie de votre personnalit que lorsque vous tes dprim(e), anxieux(se),
malade physiquement ou lorsque vous consommez de lalcool ou de la drogue ? Ou sont-ils prsents la
plupart du temps, sans relation avec votre humeur, votre niveau danxit, votre consommation
dalcool ou de drogue, ou votre tat gnral de sant ?
seulement lors de dpression,
seulement lors danxit,
seulement lors de consommation dalcool ou de drogue,
seulement lors de maladie physique,
sans relation avec les points ci-dessus (*) .
D. Dans quel(s) domaine(s) ces items vous crent-ils des difficults ?
la maison,
au travail,
dans vos relations,
autres (spcifier).
(Une altration dans au moins un domaine est ncessaire pour valider D (*)).
Ou :
E. Tout ce que nous venons de voir vous inquite-t-il beaucoup pour vous-mme ?
oui (*) ,
non.
(*)
Pour tre cliniquement significatif, le trouble de personnalit doit :
- atteindre encore le seuil pathologique aprs que le (la) patient(e) a eu loccasion dindiquer si
certains items ntaient en fait pas rellement vrais pour lui (elle) (A) ;
- le trouble doit tre de longue dure (B) ;
- le trouble ne doit pas tre limit aux moments o le (la) patient(e) est dprim(e), anxieux(se),
sous leffet de lalcool ou de drogues, ou physiquement malade (C) ;
- le trouble doit avoir conduit une altration fonctionnelle (D) ou un tat de dtresse (E).
________________________
2. rpter pour chaque trouble positif au PDQ-4 +
160
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180
TABLE DES MATIRES
REMERCIEMENTS..9
DDICACES.19
SOMMAIRE.............24
INTRODUCTION27
181
Nouveaux critres diagnostiques.....................................................................39
Troubles spcifiques de la personnalit...........................................................41
CIM-11.............................................................................................................41
B. DFINITION DU TERME BORDERLINE.........................................................42
C. HISTORIQUE..........................................................................................................43
C.1. LCOLE EUROPENNE ..............................................................................43
Courant clinique...............................................................................................43
Courant psychanalytique..................................................................................43
C.2. LCOLE ANGLO-SAXONNE.......................................................................44
Courant psychanalytique..................................................................................44
Courant clinique...............................................................................................45
C.3. CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES..................................................46
DSM.................................................................................................................46
CIM..................................................................................................................47
D. LES DEUX DFINITIONS DES CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES :
DIFFRENCES ENTRE DSM-IV ET CIM-10.........................................................48
D.1. DSM-IV............................................................................................................48
Commentaires sur les critres diagnostiques du DSM-IV...............................50
D.2. CIM-10..............................................................................................................52
Type impulsif...................................................................................................52
Type borderline................................................................................................52
E. AUTRES CRITRES DIAGNOSTIQUES NON RETENUS DANS LES
CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES............................................................55
E.1. ANGOISSE.......................................................................................................55
E.2. PAUVRET DE LA VIE FANTASMATIQUE...............................................55
E.3. TROUBLES DE LHUMEUR..........................................................................55
E.4. FANTAISIES ET COMPORTEMENTS GRANDIOSES................................55
E.5. IRRITABILIT ET AGRESSIVIT................................................................56
E.6. CRITRES PSYCHANALYTIQUES..............................................................56
F. AUTRES SYMPTMES RENCONTRS, NON SPCIFIQUES, MAIS
AYANT DES PARTICULARITS DANS LA PBL.................................................56
F.1. TROUBLES DALLURE NVROTIQUE.......................................................56
F.2. TOXICOMANIES ET DPENDANCES.........................................................57
F.3. AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES...................................................57
182
G. FORMES CLINIQUES ..........................................................................................57
G.1. SELON LA GRAVIT ....................................................................................57
G.2. SELON LGE DAPPARITION ...................................................................57
G.3. SELON LA COMORBIDIT : DE LAXE I OU DE LAXE II.....................57
Dans lAxe I.....................................................................................................58
Dans lAxe II....................................................................................................58
G.4. SELON LORIENTATION DIMENSIONNELLE OU CATGORIELLE DU
TROUBLE................................................................................................................59
H. TIOPATHOGNIE..............................................................................................59
H.1. ABORD PSYCHANALYTIQUE.....................................................................59
H.2. ABORD COGNITIF.........................................................................................60
H.3. ABORD BIOLOGIQUE ..................................................................................60
H.4. ABORD BIOSOCIAL .....................................................................................61
H.5. ABORD BIO-PSYCHO-SOCIAL....................................................................61
I. DERNIRES DONNES : BIOLOGIE, GNTIQUE ET NEUROSCIENCES
.........................................................................................................................................64
I.1. BIOLOGIE.........................................................................................................64
I.2. GNTIQUE......................................................................................................64
I.3. NEUROPHYSIOLOGIE/NEUROANATOMIE................................................64
J. PIDEMIOLOGIE/VOLUTION.........................................................................66
J. 1. CARACTRISTIQUES SOCIODMOGRAPHIQUES..................................66
J.2. ANTCDENTS...............................................................................................66
J.3. DERNIRES TUDES CONCERNANT LES ANTCDENTS : ANNES
2000...........................................................................................................................67
J.4. VOLUTION.....................................................................................................67
J.5. LMENTS DAGGRAVATION DU PRONOSTIC......................................69
K. THRAPEUTIQUES PROPOSES.....................................................................70
L. VALIDIT DU DIAGNOSTIC DE PBL ? : LA QUESTION DU DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL...........................................................................................................71
L.1. AVEC LES AUTRES TROUBLES DE LA PERSONNALIT......................71
L.2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LES DPRESSIONS......................72
L.3. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LE TROUBLE BIPOLAIRE...........72
L.4. LA PBL : UNE FORME CHRONIQUE DE PTSD ?.......................................73
L.5. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC DAUTRES TROUBLES...............74
183
II. MTHODES DVALUATION DE LA PERSONNALIT EN
GENERAL ET DE LA PERSONNALIT BORDERLINE EN
PARTICULIER : TRAVAUX DJ RALISS.........................................76
A. MODLE CATGORIEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT.........76
A.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT........................76
A.2. INSTRUMENTS DVALUATION .............................................................76
LES CHECK-LISTS DE CRITRES..............................................................76
LES ENTRETIENS (INTERVIEWS) SEMI-STRUCTURS........................77
Le SIDP-IV: Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (Pfohl
et al., 1995)...................................................................................................77
Utilisation dans ltude de la personnalit borderline................................77
Le SCID II: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II disorders
(First et al., 1997)..........................................................................................77
Utilisation dans ltude de la personnalit borderline................................78
LIPDE : lInternational Personality Disorders Examination (OMS, 1994) 79
Utilisation dans ltude de la personnalit borderline................................79
LES QUESTIONNAIRES...............................................................................80
Le Personality Diagnostic Questionnaire : PDQ (Hyler et al., 1988) (annexe
p. 150)...........................................................................................................80
Mode de passation......................................................................................81
Cotation .....................................................................................................81
Vrification des rsultats............................................................................82
Etudes de validation...................................................................................85
Le questionnaire de dpistage du Structured Clinical Interview for DSM
AXIS II Disorders (SCID II) (First et al., 1997) ..........................................86
La VKP : Vragenlijs voor Kenmerken van de Persoonlijkheidt (Duijsens et
al., 1993).......................................................................................................86
B. MODLE DIMENSIONNEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT....88
B.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT.........................88
B.2. INSTRUMENTS DVALUATION ..............................................................89
Le MMPI : Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Hathaway &
McKinley, 1943)...........................................................................................89
LEPQ : Eysenck Personality Questionnaire (Eysenck & Eysenck, 1975). .89
184
Le NEO-PI-R: NEO-Personality Inventory Revised (Costa & McCrae, 1990)
.......................................................................................................................89
Le TCI : Temperament and Character Inventory (Cloninger et al., 1993) . .89
C. INSTRUMENTS DVALUATION DE LA PERSONNALIT BORDERLINE
.........................................................................................................................................90
C.1. DIB-R : DIAGNOSTIC INTERVIEW FOR BORDERLINE-REVISED
(ZANARINI ET AL., 1989).....................................................................................90
Etudes de validation...................................................................................91
C.2. QUESTIONNAIRE DES CROYANCES DE LA PERSONNALIT (QCP)
APPLIQU LA PERSONNALIT BORDERLINE (BUTLER ET AL., 2002). 92
C.3. BORDERLINE SYNDROME INDEX : BSI (CONTE ET AL., 1980)...........93
C.4. BORDERLINE PERSONALITY INTERVIEW : BPI (LEICHSENRING,
1999).........................................................................................................................93
C.5. BORDERLINE SYMPTOM LIST : BSL (BOHUS ET AL., 2001)................93
C.6. RSULTATS AUX TESTS PROJECTIFS......................................................94
Test de Rorschach (Rorschach, 1921)..........................................................94
TAT : Thematic Aperception Test (Murray, 1935)......................................95
I. INTRODUCTION : CONTEXTE SCIENTIFIQUE.................................97
II. OBJECTIFS DE LTUDE.......................................................................98
III. MTHODOLOGIE...................................................................................98
A. POPULATION.........................................................................................................99
A.1. GROUPE DES PATIENTS..............................................................................99
Critres dinclusion .........................................................................................99
Critres de non inclusion ................................................................................99
Critres dexclusion .......................................................................................99
Recrutement des patients.................................................................................99
A.2. GROUPE DES TMOINS...............................................................................99
Critres dinclusion..........................................................................................99
Critres de non inclusion ..............................................................................100
Critres dexclusion.......................................................................................100
Recrutement des tmoins...............................................................................100
B. PROCDURES......................................................................................................100
B.1. PROCDURES CHEZ LES PATIENTS.......................................................100
185
B.2. PROCDURES CHEZ LES TMOINS........................................................101
B.3. INSTRUMENTS DVALUATION..............................................................101
Le DSM-IV (APA, 1994) .............................................................................101
La CIM-10 (OMS, 1992) ..............................................................................101
C. ANALYSE STATISTIQUE..................................................................................102
IV. RSULTATS............................................................................................103
A. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION TOTALE..............................103
A.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES....................................................104
A.2. VNEMENTS DE VIE................................................................................104
A.3. DONNES DESCRIPTIVES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE
PDQ-4+...................................................................................................................104
Diagnostic de personnalit borderline...........................................................104
Autres personnalits au PDQ-4+...................................................................104
Echelles de validit........................................................................................105
Score total PDQ-4+........................................................................................105
B. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION CLINIQUEMENT
BORDERLINE............................................................................................................105
B.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES....................................................105
Comparaison entre patients et tmoins..........................................................105
B.2. VNEMENTS DE VIE................................................................................106
Comparaison entre patients et tmoins..........................................................106
B.3. DONNES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE PDQ-4+.................107
Diagnostic de personnalit borderline...........................................................107
Autres personnalits au PDQ-4+...................................................................107
Echelles de validit........................................................................................108
Score total PDQ-4+........................................................................................108
Critres de personnalit valus par le PDQ-4+............................................108
Echelle de signification clinique....................................................................109
Comparaison entre patients et tmoins..........................................................110
Diagnostic de personnalit borderline.....................................................110
Autres personnalits au PDQ-4+.............................................................110
Echelles de validit..................................................................................110
Score total PDQ-4+..................................................................................111
186
Critres de personnalit valus par le PDQ-4+......................................111
B.4. DONNES ISSUES DES CLASSIFICATIONS DSM-IV ET CIM-10.........113
DSM-IV.........................................................................................................113
CIM-10...........................................................................................................113
B.4. AUTRES DONNES ISSUES DES QUESTIONS POSES AUX
CLINICIENS..........................................................................................................114
Arguments des cliniciens pour le diagnostic de PBL....................................114
Motifs dhospitalisation/de consultation........................................................114
Antcdents psychiatriques............................................................................115
Suivi psychiatrique.........................................................................................115
C. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION BORDERLINE AU PDQ-4+
.......................................................................................................................................115
C.1. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES PATIENTS :
COMPARAISON ENTRE PATIENTS POSITIFS ET PATIENTS NGATIFS .115
Donnes sociodmographiques et vnements de vie...................................115
Donnes issues de lauto-questionnaire PDQ-4+..........................................117
Diagnostic de personnalit borderline.....................................................117
Autres personnalits au PDQ-4+.............................................................117
Echelles de validit..................................................................................117
Score total PDQ-4+..................................................................................117
Critres de personnalit valus par le PDQ-4+......................................118
Donnes issues des classifications DSM-IV et CIM-10................................121
DSM-IV...................................................................................................121
CIM-10.....................................................................................................121
Autres donnes issues des questions poses aux cliniciens...........................122
C.2. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES TMOINS :
RSULTATS AU PDQ-4+....................................................................................122
D. QUALITS MTROLOGIQUES DU PDQ-4+ POUR LE DIAGNOSTIC DE
PERSONNALIT BORDERLINE...........................................................................122
I. DISCUSSION..............................................................................................125
A. BIAIS ET LIMITES DE LTUDE.....................................................................125
A.1. BIAIS..............................................................................................................125
Biais de slection...........................................................................................125
187
Chez les patients......................................................................................125
Chez les tmoins......................................................................................125
Biais de passation ..........................................................................................126
Chez les patients......................................................................................126
Chez les tmoins......................................................................................126
Biais de cotation.............................................................................................126
Chez les patients......................................................................................126
Chez les tmoins......................................................................................127
A.2. LIMITES.........................................................................................................127
B. DISCUSSION DES RSULTATS........................................................................128
B.1. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS A LANALYSE DES
LMENTS SOCIODMOGRAPHIQUES ET DES VNEMENTS DE VIE. 128
Elments sociodmographiques.....................................................................128
Evnements de vie.........................................................................................128
B.2. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AU PDQ-4+........................129
Diagnostic de personnalit borderline...........................................................129
Comparaison entre patients et tmoins....................................................130
Comparaison entre patients positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+131
Autres personnalits et critres de personnalit au PDQ-4+.........................131
Personnalits............................................................................................131
Critres de personnalit............................................................................134
Comparaison entre patients et tmoins....................................................134
Comparaison entre patients positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+134
Echelles de validit........................................................................................135
Comparaison entre patients et tmoins....................................................136
Score total PDQ-4+........................................................................................136
Echelle de signification clinique....................................................................136
Comparaison des tmoins et des patients positifs pour la PBL au PDQ-4+..137
Qualits mtrologiques du PDQ-4+...............................................................137
Sensibilit du PDQ-4+.............................................................................137
Spcificit du PDQ-4+.............................................................................137
B.3. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AUX CLASSIFICATIONS
INTERNATIONALES : DSM-IV ET CIM-10......................................................139
DSM-IV.........................................................................................................139
188
Comparaison DSM-IV/PDQ-4+..............................................................139
CIM-10...........................................................................................................140
B.4. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS LANALYSE DES
AUTRES DONNES APPORTES PAR LE CLINICIEN..................................141
II. PERSPECTIVES DAVENIR..................................................................143
A. UTILISATION DU PDQ-4+ DANS LE DPISTAGE DE LA
PERSONNALIT BORDERLINE...........................................................................143
A.1. INTRT DU PDQ-4+...................................................................................143
A.2. AUTRES OUTILS DE DPISTAGE DE LA PBL........................................145
B. NOUVELLE APPROCHE DIAGNOSTIQUE DE LA PERSONNALIT
BORDERLINE............................................................................................................145
CONCLUSION...............................................................................................147
ANNEXES
...147
BIBLIOGRAPHIE.157
189
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Tableau IX. Items de PBL au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs
pour la PBL au PDQ-4+...118
190
Figure 3. Items de PBL au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs pour
la PBL au PDQ-4+118
191
SE R M E N T DHIPP O C R A T E
jure dtre fidle aux lois de lhonneur et de la probit dans lexercice de la mdecine.
situation sociale.
Admis lintrieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui sy passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confis et mon tat ne servira pas corrompre
192