DAFTAR TILIK MONITORING INDIKATOR PENTAHAPAN DESA

ATAU KELURAHAN SIAGA AKTIF TINGKAT KECAMATAN ................

TRIWULAN ................... TAHUN .............

KECAMATAN :
DESA :
PELAKSANAAN KEGIATAN DALAM PENGEMBANGAN DESA
NO KETERANGAN
SIAGA AKTIF
Belum jalan
Sudah jalan, Belum rutin
Musyawarah ( Pertemuan ) Musyawarah Kelurahan yang
1 Setiap 3 Bln
terjadwal (Forum Desa / Kelurahan )
Setiap Bln

Kelengkapan Administrasi :
Daftar hadir peserta forum masyarakat ..
desa/kelurahan
Notulen Rapat ..
Dokumentasi .....
Monitoring dan Evaluasi ..

Kader Pemberdayaan Masyarakat ( KPM ) Min 2 org

/ Kader Kesehatan Min 3-5 org
2
Min 6-8 org
Kader posyandu, kader poskesdes, dll. Lebih dari 9 org

Kelengkapan Administrasi :
SK dari Desa / Kelurahan
Daftar nama kader pemberdayaan ..
masyarakat/kader tekhnis
Uraian Tugas dan Fungsi dari masing- ..
masing Kader ( Posyandu, Poskesdes,
Pos Kesehatan Lain )
Jadwal Rencana Kegiatan ( POA ) ..
selama 1 Tahun
Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Kader .
Jadwal UKBM di Desa / Kelurahan .

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar

Kagiatan Pelayanan Kesehatan Dasar
dilaksanakan oleh :
- Bidan Poskesdes .
- Pustu .
- Puskesmas

Kelengkapan Administrasi
- Pencatatan dan Pelaporan Kunjungan
dan Rujukan
- Jadwal jaga kader
- Tembusan ke Kantor Kepala Desa / Kantor
Kelurahan / Forum Masyarakat Desa
Keberadaan UKBM : UKBM Aktif 1 (Posyandu )
UKBM Posyandu dan 2
Posyandu Balita, Posyandu Usila, UKBM UKBM Lainya Aktif
4 Surveilen, UKBM PHBS, Poskestren, Pos UKK Posyandu dan 3 UKBM
Pemantauan Kesling dan lain lainnya aktif
Posyandu 4 atau lebih aktif

Kelengkapan Administrasi :
SK Pembentukan UKBM dari Kepala Desa / ..
Lurah
Pencatatan dan Pelaporan dari masing - masing
UKBM
 Jadwal Kegiatan UKBM yang ada di Kelurahan ..
Siaga
Dukungan Dana untuk Kegiatan Kesehatan di
Desa dan Kelurahan Pemerintahaan
Desa / Kelurahan
5
* Tabulin, Iuran Desa, Iuran Perwiritan, Dasolin Masyarakat *
dll, sebutkan .. Dunia Usaha

Kelengkapan Administrasi :
Peraturan / Keputusan Kepala Desa .
tentang wajib iuran
Buku Kas uang masuk dan keluar
Buku Iuran Bulanan

Peran serta masyarakat dan organisasi Peran serta masyarakat

kemasyarakatan ( PSM )
Peran aktif ormas satu
6 PSM dan dua peran aktif
ormas
PSM dan > 2 ormas

Peraturan Kepala Desa / Bupati / Walikota Belum ada

Ada, belum di realisasikan
Ada, sudah di realisasikan

7 Kelengkapan Administrasi :
Adanya kebijakan tertulis dalam bentuk
peraturan ( SK ) Kelurahan / Desa
Bupati / Walikota

Pembinaan PHBS di Rumah Tangga Pembinaan PHBS < 20 % RT

Pembinaan PHBS
minimal 20 %
8
Pembinaan PHBS < 40 % RT
Pembinaan PHBS <70 % RT

Kelengkapan Administrasi :
Buku Pembinaan PHBS di RT
Jenis Kegiatan PHBS
Catatan Pencapaian Pembinaan
Jumlah Poskesdes yang ada
Jumlah Poskesdes yang aktif
Jumlah kader Poskesdes yang ada
Jumlah kader Poskesdes yang aktif

Mengetahui Yang Memonitor

1. ..

2. ..
..
3. .......
KESIMPULAN / SARAN

...
...
...
...
...


 ITORING INDIKATOR PENTAHAPAN DESA
AGA AKTIF TINGKAT KECAMATAN ................
AN ................... TAHUN .............

AKTUAL
YA TIDAK
 Yang Memonitor

1. ..

2. ..

3. .......

...
...
...
...
...