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SOLICITUD NICA DE VINCULACIN DE CLIENTES

PERSONA NATURAL
(Por favor diligencie en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)

0000000
Todos los campos de este formato son de carcter obligatorio, sino cuenta con algn dato, por favor diligencie no informa o no
aplica en el campo respectivo segn sea el caso.
Tipo de Vinculacin
Cliente Representante Amparador Adherente a Proyecto Amparado Otro, Cul?
Beneficiario Apoderado Fideicomitente Avalista Coarrendatario
Codeudor Autorizado Ordenante Tutor/Curador Beneficiarios/Ordenante de Giros
Informacin Personal
Tipo de Documento C.C. C.E. Pasaporte No de Identificacin Lugar de Expedicin
de Identificacin T.I. R.Civil Carn Diplomtico
Fecha de Ciudad de Nacimiento Gnero F Fecha de
Expedicin DD MM AAAA M Nacimiento DD MM AAAA
Pas de Nacionalidad 1 Pas de Nacionalidad 2 Pas de Nacionalidad 3

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Estado Soltero Divorciado Viudo Direccin de Residencia


Civil Casado Unin Libre
Barrio Ciudad/Municipio Departamento Pas

Telfono Celular Correo Electrnico Personal Ttulo Profesional

Ocupacin / Empleado Jubilado Ama de Casa Ganadero Desempleado sin Ingresos


Oficio Socio o Empleado-Socio Profesional Independiente Estudiante Agricultor
Comerciante Independiente Rentista Capital Desempleado con Ingresos
Actividad Econmica Cultivar, Cosechar, Criar Fabricar, Manufacturar, Transformar Construir Vender y/o Comprar
Principal Suministrar o Prestar Servicios Explotar, Extraer, Explorar el Subsuelo Transportar Otra
Detalle de la Actividad Econmica Principal Cdigo CIIU No. de Empleados

Usuario de Facebook y/o Cuenta en Twitter


Informacin Laboral (Por favor diligencie esta informacin si es empleado o independiente)
Nombre de la Empresa o Establecimiento Direccin Empresa

Barrio Ciudad/Municipio Departamento Pas

Correo Electrnico Laboral Cargo u Oficio Telfono Ext Fax

Envo de Informacin y Correspondencia


Los extractos sern puestos a su disposicin a travs del medio virtual que le sea informado. Si est interesado en recibirlos a travs de
otro medio, por favor ingrese a la Sucursal Virtual Personas, en la opcin Actualizacin de Datos; o por favor comunquese con la Sucursal
Telefnica Bancolombia.
Reporte Anual de Costos Totales: Este reporte consolida los pagos que el cliente ha realizado a Bancolombia por los productos o servicios.
Cmo desea consultar y/o recibir su reporte anual de costos totales?
Consultarlo en la Sucursal Virtual (Internet) Recibirlo en la direccin de correspondencia. Si se elige direccin de
correspondencia, el reporte llegar a la direccin principal que tenga registrada (Direccin de Residencia o Direccin Laboral).

Direccin de Correspondencia Principal Residencial Laboral


Informacin Financiera
Ingresos Mensuales $ Total Egresos Mensuales $
Otros Ingresos Mensuales $ Total Activos $
(Diferentes a su actividad econmica principal)
Cules? Total Pasivos $
Total Ingresos Mensuales $ Es Declarante? Si No (Si la respuesta es SI por favor anexe la
fotocopia de la declaracin de renta)
Si su ocupacin es agricultor, comerciante, independiente Ventas Anuales Fecha
o ganadero por favor diligencie la siguiente informacin $ de Venta DD MM AAAA
Tipo de Moneda Agente de Rgimen
Retencin SI NO de IVA Rgimen Comn Rgimen Simplificado Ninguno
Pas de Residencia Fiscal 1 Pas de Residencia Fiscal 2 Pas de Residencia Fiscal 3

No. de Id. Tributaria 1 No. de Id. Tributaria 2 No. de Id. Tributaria 3

I/2014 8000538-V16
Declaracin de Origen de Bienes y/o Fondos (Diligenciamiento Obligatorio)
Con el propsito de dar cumplimiento a lo sealado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y dems normas legales
concordantes para la apertura y manejo de cuentas corrientes, cuentas de ahorro, certificados de dposito a trmino y certificados de
depsitos de ahorro a trmino, negocios fiduciarios, carteras colectivas, inversiones, operaciones de crdito, leasing y arrendamiento,
etc, realizo la siguiente declaracin de fuente de bienes y/o recursos.
1. Los bienes que poseo han sido adquiridos a travs de: Compraventa Donacin Herencia No poseo bienes Otro, Cul?
2. Los recursos que entregue o aquellos producto de giros internacionales provienen de las siguientes fuentes:
Salarios y Dems Pagos Laborales Honorarios y Comisiones Ventas Netas Intereses y Rendimientos Financieros
Dividendos y Participaciones Otros
3. Pas origen de los recursos: Colombia Otro, Cul? Ciudad Origen de los Recursos
4. Declaro que los recursos que entregu no provienen de ninguna actividad ilicita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano
o en cualquier otra norma que lo modifique o adicione.
5. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas con recursos provenientes de actividades licitas contempladas en el
Cdigo Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor
de personas relacionadas con las mismas.
6. En caso de recepcin o envio de giros internacionales declaro que los recursos seran destinados para: ________________________
____________________________________________________________________
Informacin Operaciones Internacionales
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera? Si No
(Si la respuesta es afirmativa, por favor diligencie la siguiente informacin de las operaciones y los productos en moneda extranjera)
Cual(es) de las siguientes operaciones Exportador Exportador e Importador Prstamos Envo/Recepcin de Giros y Remesas
realiza en moneda extranjera? Importador Pago de Servicios Inversiones Otro, Cuales?
Descripcin de los productos Financieros en Moneda Extranjera
Nombre de la Entidad Tipo de Producto Cuenta de Ahorros Nmero de Producto
Cuenta Corriente
Monto Mensual Promedio Moneda Ciudad Pas
$
Nombre de la Entidad Tipo de Producto Cuenta de Ahorros Nmero de Producto
Cuenta Corriente
Monto Mensual Promedio Moneda Ciudad Pas
$
En Caso de Constituir Una Cartera Colectiva o un Negocio Fiduciario, por Favor Diligencie la Siguiente Informacin
Clase del recurso Dinero Acciones Otro, Cul? Identificacin del
a entregar Inmuebles Valores Bien a Entregar
Servicio Gire a Otros Bancos
Diligencie unicamente para inscripcin o eliminacin del servicio permanente de traslado de dinero por concepto de monetizacin de
divisas a otra entidad.
Para inscripcin al servicio solicito a Bancolombia S.A. que las sumas recibidas del exterior a mi nombre como beneficiario, resultantes de
una monetizacin de divisas, siempre sean transferidas va ACH a mi cuenta corriente o de ahorros de acuerdo a los siguientes instrucciones.
Para trmites de solicitudes de eliminacin solicito a Bancolombia suspender el servicio de acuerdo a mi cuenta de ahorros o
corriente con X el tipo de Solicitud Inscribir o Eliminar.
Banco Tipo de Nmero Inscribir
Cuenta de Cuenta Eliminar
Esta cuenta ser abonada bajo el concepto cambiario N
Autorizacin para Administracin de Datos Personales
Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades que pertenezcan o fsicas o electrnicas, bien fuere en Colombia o en el exterior.
llegaren a pertenecer a su Grupo Empresarial de acuerdo con la ley, III. Me contacten a travs del envo de mensajes a mi terminal mvil de
sus filiales y/o subsidiarias, o en las entidades en las cuales estas, telecomunicaciones y/o a travs de correo electrnico y/o redes
directa o indirectamente, tengan participacin accionaria o sean sociales a las cuales est inscrito
asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, o a quien IV. Conserven mi informacin y documentacin incluso an, cuando no
represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, se haya perfeccionado una relacin contractual o despus de finalizada
cesionario, o cualquier calidad frente a m como titular de la la misma con cualquiera de LAS ENTIDADES. Igualmente para
informacin, en adelante LAS ENTIDADES, en forma permanente para recolectarla, actualizarla, modificarla, procesarla y eliminarla.
que: V. LAS ENTIDADES compartan, remitan y accedan entre s a mi
informacin o documentacin consignada o anexa en las solicitudes de
I. Soliciten, consulten, compartan, informen, reporten, procesen, vinculacin, actualizaciones, en los diferentes documentos de depsito
modifiquen, actualicen, aclaren, retiren o divulguen, ante las entidades y/o crdito u operaciones y/o sistemas de informacin, as como
de consulta de bases de datos u Operadores de Informacin y Riesgo, informacin y/o documentacin relacionada con los productos y/o
o ante cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos servicios que poseo en cualquiera de ellas.
con los fines legalmente definidos para este tipo de entidades, todo lo VI. Compilen y remitan a las autoridades fiscales y reguladores
referente a mi informacin financiera, comercial y crediticia (presente, financieros, nacionales o extranjeros, la informacin relacionada con la
pasada y futura), mi endeudamiento, y el nacimiento, modificacin y titularidad de los productos y servicios contratados y los que sern
extincin de mis derechos y obligaciones originados en virtud de contratados en el futuro, datos de contacto, movimientos y saldos, y
cualquier contrato celebrado u operacin realizada o que llegare a cualquier otra informacin que sea solicitada por normas nacionales o
celebrar o realizar con cualquiera de LAS ENTIDADES. extranjeras de prevencin de evasin fiscal o de lavado de activos y
II. Consulten, soliciten o verifiquen informacin sobre mis datos de financiacin del terrorismo, as como aquellas que las regulen,
ubicacin o contacto, los bienes o derechos que poseo o llegare a modifiquen o sustituyan.
poseer y que reposaren en las bases de datos de entidades pblicas o VII. Compartan, transmitan, transfieran y divulguen mi informacin y
privadas, o que conozcan personas naturales o jurdicas, o se documentacin con las siguientes personas: (a) quienes, como
encuentren en buscadores pblicos, redes sociales o publicaciones proveedores, ofrezcan o suministren bienes y servicios a LAS
ENTIDADES, (b) entidades con las cuales tengan celebrados contratos Llevar a cabo gestiones y trmites de traspaso y legalizacin de
de uso de red, (c) la(s) aseguradora(s) con la(s) cual(es) LAS propiedad cuando ello se requiera por la naturaleza de la operacin que
ENTIDADES tengan contratadas plizas o con las cuales yo haya haya realizado con LAS ENTIDADES. X. Realizar procesos de venta o
decidido contratarlas, los intermediarios de seguros o reaseguros; (d) de transferencia a cualquier ttulo de las obligaciones a mi cargo. XI.
el comercializador o proveedor de los bienes o servicios financiados Ofrecerme servicios basados en sistemas de mensajera a correos
por LAS ENTIDADES, (e) personas, que en alianza con LAS ENTIDADES, electrnicos y/o terminales mviles. XII. Ofrecerme y realizar
ofrezcan beneficios, productos o servicios propios o de LAS operaciones de intermediacin en el mercado de valores. XIII. En
ENTIDADES, (f) terceros contratados por LAS ENTIDADES para la general, realizar el tratamiento de mis datos segn las polticas de
cobranza judicial y extrajudicial, as como para mi localizacin e proteccin de datos de LAS ENTIDADES
investigacin de bienes y derechos, (g) terceros contratados por LAS
ENTIDADES o personas que en virtud de cualquier relacin contractual As mismo, con el fin de que a las personas que aqu he autorizado para
con dichos terceros, llevan a cabo avalos y trmites de legalizacin y que se les entreguen mis datos, me ofrezcan beneficios o servicios
transferencia de dominio cuando ello aplique segn la naturaleza de las propios de estas personas o de LAS ENTIDADES
operaciones, (h) terceros contratados por LAS ENTIDADES para que
adelanten ante las diferentes autoridades administrativas y judiciales Declaro que he sido informado sobre las caractersticas, tarifas y
trmites tales como la consulta de multas y sanciones a mi cargo que dems condiciones de los productos y servicios que solicito y que
estn relacionadas directamente con mis operaciones (i) entidades podr consultarlas directamente ante la entidad que ofrece el producto
operadoras de sistemas de pago de bajo valor y dems entidades y en la pgina web de cada una de LAS ENTIDADES. Adicionalmente,
nacionales o internacionales que participan en dichos sistemas; (j) me ha sido suministrada la informacin concerniente al seguro de
entidades de corresponsala en el exterior; (k) personas que realicen la depsitos del Fondo de Garantas de Instituciones Financieras
promocin de los productos y servicios de LAS ENTIDADES (l) FOGAFIN.
personas que estn interesadas en la adquisicin de cartera de LAS
ENTIDADES o efectivamente la adquieran a cualquier ttulo, bien sea de Manifiesto que todos los datos aqu consignados son ciertos, que la
forma temporal o definitiva. (m) a las bolsas de valores, informacin que adjunto es veraz y verificable; por ello, autorizo su
administradores de sistemas de negociacin y registro, a los verificacin ante cualquier persona natural o jurdica, privada o pblica,
proveedores de precios, a los organismos de autorregulacin, los nacional o extranjera desde ahora y mientras subsista alguna relacin
depsitos de valores y dems proveedores de infraestructura del comercial o financiera con cualquiera de LAS ENTIDADES, y me
mercado de valores, para que recopilen, administren, intercambien comprometo actualizar o confirmar la informacin y/o documentacin
informacin entre ellos y la pongan en circulacin en el mercado de al menos una vez al ao o cada vez que un producto o servicio lo
valores. amerite, estando facultadas LAS ENTIDADES para terminar cualquiera
de los contratos con ellas celebrados cuando no cumpla con este
Todo lo anterior, con el fin de que LAS ENTIDADES utilicen mis datos, a compromiso. Igualmente me obligo a informar a LAS ENTIDADES
partir de la recepcin de los mismos y hasta que expresamente cualquier cambio en la informacin relacionada con: (i) los datos de
revoque esta autorizacin, para: contacto, (ii) el lugar de residencia fiscal, y (iii) el lugar de domicilio,
dentro de los 20 das siguientes a la fecha en que se produzca el
I. Ofrecerme sus productos o servicios a travs de cualquier medio o cambio.
canal. II. Mantener actualizada mi informacin ante Operadores de
Informacin y Riesgo o ante cualquier otra entidad que maneje o En virtud de lo anterior, LAS ENTIDADES podrn dar por terminada
administre bases de datos. III. Efectuar anlisis e investigaciones cualquier relacin comercial, contractual o de negocios con el suscrito
comerciales, estadsticas, de riesgos, de mercado, interbancaria y teniendo como fundamento, adems de las clusulas establecidas en
financiera incluyendo contactarme para estos efectos. IV. Establecer, los contratos de los diferentes productos, las siguientes: (i) cuando
mantener y terminar una relacin contractual. V. Actualizar mi figure en cualquier tipo de investigacin o proceso relacionado con
informacin y/o tramitar mi vinculacin a alguna de LAS ENTIDADES. delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo
VI. Suministrarme informacin comercial, legal, de productos, de (LAFT) o con la administracin de recursos relacionados con dichas
seguridad, de servicio o de cualquier otra ndole, que se considere actividades. (ii) cuando me encuentre incluido en listas pblicas para el
necesaria y/o apropiada para la prestacin de los servicios. VII. control de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo
Realizar la gestin de cobranza judicial y extrajudicial, as como realizar administradas por cualquier autoridad nacional o extranjera. (iii) cuando
investigaciones de bienes y localizacin personal, para obtener el pago figure en requerimientos de entidades de control, noticias, tanto a nivel
de las obligaciones a mi cargo. VIII. Consultar multas y sanciones a mi nacional como internacional, por la presunta comisin de delitos
cargo ante las diferentes autoridades administrativas y judiciales. IX. fuentes de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo (LAFT).
Autorizacin para Declaraciones de Cambio
Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. para diligenciar y firmar la Declaracion de Cambio de Servicios, Transferencias y otros Conceptos No. 5 a mi
nombre por cada operacin que sea monetizada y negociada directamente por BANCOLOMBIA S.A. igualmente para las devoluciones
presentadas por ACH o las empresas de pagadoras en el exterior que no pudieron transferirse por su equivalente en moneda legal a las cuentas
que tengo en otros bancos o que no pudieron ser pagadas al beneficiario en el exterior. Para solicitudes de abono a otros Bancos
certifico que la(s) cuenta(s) en la cual(es) solicito la transferencia es del mismo y nico titular beneficiario del giro de divisas. Lo anterior, para
efectos de aplicar la exencin del Gravamen del Movimiento Financiero de conformidad con el Art. 871 pargrafo 2 del Estatuto Tributario. Si
para efectos futuros las cuentas registradas en la seccin No. 3 presentan cambios en cuanto a titularidad, estar informando a Bancolombia
dicha novedad, a fin de establecer el impacto relacionado en el servicio de Abono a otros Bancos referente al impuesto al gravamen a los
movimientos financieros. En los eventos en que se presenten devoluciones por concepto de los abonos realizados a otros bancos por parte de
Bancolombia S.A., de destino en Colombia, autorizo a Bancolombia S.A., para realizar los trmites cambiarios en mi nombre, para adquirir las
divisas y girarlas a la remesadora ordenante de la transferencia de fondos. Adicionalmente certifico que todos los giros recibidos y enviados
desde y hacia el exterior corresponden a operaciones de cambio consideradas en la reglamentacin colombiana como Mercado Libre.
Como desea conocer las medidas de Pgina web, la cual consultar Documento fsico, el cual declaro
seguridad en canales e instrumentos: en www.bancolombia.com recibir en este momento.
En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de vinculacin
Nombre
del Solicitante
Documento
de Identidad
Fecha
de Diligenciamiento Firma del Solicitante
Para uso Exclusivo de las Entidades del Grupo Empresarial
Empleado Cdigo Oficina

Observaciones / Concepto comercial

Firma
INFORMACIN SEGURO DE DEPSITOS
Bancolombia S.A., Factoring Bancolombia S.A., Leasing Bancolombia S.A., Banca de Inversin Bancolombia S.A. y Tuya S.A. se
encuentran inscritas en el Fondo de Garantas de Instituciones Financieras FOGAFIN.

en el fondo, que sean objeto de liquidacin forzosa administrativa.
El seguro de depsitos ofrece una garanta a los ahorradores y depositantes, en la medida en que restituye de forma parcial el
monto depositado, de acuerdo con la ley.

el simple hecho de realizar el proceso de apertura del producto amparado por el mismo.
Los productos o acreencias amparadas por el seguro de depsitos son:
Factoring Leasing Banca de Inversin
Bancolombia Bancolombia Bancolombia Bancolombia Tuya S.A.

Depsitos en cuenta corriente CDT`s CDT`s CDT`s CDT`s


Depsitos de ahorro
CDT`s
Bonos Hipotecarios
Servicios bancarios de recaudo


cualquiera que sea el nmero de acreencias de las cuales sea titular.
El seguro de depsitos no cubre bonos ordinarios, bonos- boceas, bonos- bocas, ni intereses corrientes causados despus de la
intervencin para liquidar la institucin. Tampoco cubre los productos que conforme a la reglamentacin emitida por FOGAFIN, no
resulten amparadas por ste.

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