Artculo original

Tratamiento a pacientes con diarrea aguda:

encuesta a un grupo de mdicos generales de Mxico

Treatment to Patients with Acute Diarrhea: Survey to a Group of General Practitioners from Mexico
Tratamento de pacientes com diarreia aguda: estudo a um grupo de mdicos de clnica geral no Mxico
Mara Victoria Bielsa-Fernndez,* Alberto C. Frati-Munari,** Ral Ariza-Andraca***

Resumen semi-liquid; 37% mucus or blood

Objetivo: conocer las caractersticas clnicas y el tratamiento in the stool, 41.9% fever, 38.7% of

aten fam
administrado en casos de diarrea aguda por parte de mdicos the patients had previously received
generales en Mxico. Mtodos: durante 2015 se realiz una treatment with antimicrobials and/
encuesta con mdicos generales de 26 ciudades de Mxico. or antidiarrheal. The prescribed

2016;23(4)
Resultados: 109 mdicos proporcionaron datos de 1 840 pa- treatment was oral (93%) and in-
cientes con diarrea aguda, de 1 a 98 aos de edad (mediana 34 travenous (7%) hydration; antimi-
aos), 90% tena menos de 48 horas de evolucin mediana de crobial (90.7%), mostly Rifaximin
seis evacuaciones al da lquidas o semilquidas; moco o sangre (75.6%); in 17.6% the combination
en las heces en 37%;fiebre en 41.9%; 38.7% de los pacientes of antimicrobials were prescribed.
haba recibido tratamiento con antimicrobianos y/o antidia- Probiotics were prescribed to 57.1%;
rricos previamente. El tratamiento prescrito fue hidratacin and antidiarrheal to 23%. In all cases Palabras clave: diarrea
oral (93%) e intravenosa (7%); antimicrobianos (90.7%), la the diarrhea disappeared within four aguda, antibiticos, rifaximi-
na, probiticos
mayora rifaximina (75.6 %); en 17.6% se indic la combina- days or less. A relationship between Key words: acute diarr-
cin de antimicrobianos. A 57.1% se le prescribi probiticos; treatments and therapeutic respon- hea, antibiotic, Rifaximin,
se was not established since most probiotics
y antidiarreicos a 23%.No se estableci una relacin entre los Palavras chave: diarreia
tratamientos y la respuesta teraputica ya que la mayora recibi patients received antimicrobials. aguda, antibiticos, rifaximi-
antimicrobianos. Conclusiones: el tratamiento de la diarrea Conclusions: the treatment of na, probioticos

aguda prescrito por los mdicos entrevistados fue: hidratacin acute diarrhea prescribed by the in- Recibido: 1/6/16
oral, antibiticos (principalmente rifaximina) y probiticos. En terviewed physicians was: oral hydra- Aceptado: 2/8/16

todos los casos la diarrea se resolvi en cuatro das o menos. tion, antibiotics (mainly Rifaximin) *
Profesora de Gastroentero-
and probiotics. In all cases diarrhea loga, Facultad de Medicina,
Universidad Autnoma de
Summary disappeared within four days or less. Guadalajara, Guadalajara,
Objective: to know the clinical features and treatment in cases Jalisco, Mxico. **Departa-
mento de Medicina Interna,
of acute diarrhea given by General Practitioners in Mexico. Hospital Mdica Sur, Ciudad
Methods: during 2015 it was conducted a survey with general de Mxico. ***Departamento
Sugerencia de citacin: Bielsa-Fernndez de Medicina Interna, Hospi-
practitioners from 26 cities of Mexico. Results: 109 medical tal ngeles del Pedregal.
MV, Frati-Munari AC, Ariza-Andraca R.
provided data of 1 840 patients with acute diarrhea, from 1 to Tratamiento a pacientes con diarrea aguda: Correspondencia:
98 years of age (media 34 years), 90% had less than 48 hours encuesta a un grupo de mdicos generales Alberto C. Frati-Munari
of evolution of a media of six evacuations a day, liquid or de Mxico. Aten Fam. 2016;23(4):119-124. afratim@hotmail.com

119
 Bielsa-Fernndez MV y cols.
Resumo
Objetivo: conhecer as caractersticas
clnicas e tratamento administrado em
casos de diarria aguda por clnicos
gerais no Mxico. Mtodos: durante
2015, realizou-se um levantamento de
mdicos de clnica geral de 26 cidades
no Mxico. Resultados: 109 mdicos
forneceram dados de 1 840 pacientes
com diarria aguda, de 1 a 98 anos
(mdia de 34 anos), 90% tinham menos
de 48 horas de evoluo; mdia de seis
evacuaes dirias lquida ou semilquida;
muco ou sangue nas fezes em 37%, febre
em 41.9%; 38.7% dos pacientes tinham
sido tratados com antibiticos e / ou an-
tidiarreico anteriormente. O tratamento
2016;23(4)
con ms de cinco millones de nuevos
casos en el ao 2011, solo precedida por
enfermedades respiratorias.1
Una investigacin reciente de en-
teropatgenos en heces de pacientes
con gastroenteritis aguda mostr una
alta proporcin de bacterias resistentes
a varios antibiticos de uso comn, su-
giriendo un uso inadecuado o un abuso
de estos.2 Sin embargo, no conocemos el
tratamiento habitual de la gastroenteritis
aguda en la prctica mdica cotidiana.
Con el propsito de tener informacin
reciente de los datos clnicos y de los tra-
tamientos ms frecuentemente utilizados
por el mdico general, llevamos a cabo
esta encuesta.
tin de alimentos sospechosos, caracte-
rsticas clnicas, tratamiento previo y el
indicado por el mdico, tiempo transcu-
rrido entre la consulta y la resolucin de
la diarrea, complicaciones y los posibles
efectos adversos del tratamiento. Los
formatos de encuesta no tenan el nom-
bre del paciente, solo las iniciales como
identificacin para el mdico.
La agencia Ciencia, Innovacin y
Mercadotecnia realiz el anlisis estads-
tico mediante pruebas no paramtricas.
Se consider significativa p<0.05, de
dos colas.
La investigacin fue aprobada por
el Comit de tica en Investigacin
del Centro Especializado en Diabetes,

prescrito foi hidratao oral (93%) e hi- Obesidad y Prevencin de Enfermeda-

dratao intravenosa (7%). Antibiticos Mtodos des Cardiovasculares, S.C., dicho comit
(90.7%) a maioria rifaximina (75.6%); Se invit a participar a 1 000 mdicos ge- no consider necesaria la autorizacin
aten fam

17.6% na combinao de antibiticos .
Em 57.1% foram prescritos probiticos
e antidiarreico em 23%. Em todos os
casos a diarreia foi resolvida em quatro
dias ou menos. No houve relao entre
os tratamentos e a resposta teraputica j
que a maioria tinha recebido antibiticos.
Concluses: o tratamento da diarreia
aguda prescrito pelos mdicos entrevis-
tados consistiu em hidratao oral, an-
tibiticos (principalmente rifaximina) e
probitico. Em todos os casos a diarreia
resolveu-se em quatro dia ou menos.
Introduccin
La diarrea aguda es un problema de
salud, principalmente en los pases en
nerales de diversas ciudades de Mxico.
La participacin consisti en responder
un formato de encuesta en relacin con
los pacientes que se presentaran a con-
sulta mdica por diarrea aguda, durante
el ao 2015. La diarrea aguda se defini
como la presencia de evacuaciones dis-
minuidas de consistencia y aumentadas
en nmero.
La encuesta incluy los siguientes
datos: edad, sexo, antecedente de inges-
Figura 1. Distribucin etaria de los pacientes
analizados con diarrea aguda
350
300
250
previa de la autoridad sanitaria, por ser
una investigacin sin riesgo de acuerdo
con el artculo 123 del Reglamento de
Insumos para la Salud. La encuesta fue
conducida y patrocinada por Alfa Was-
sermann, S.A. de C.V.
Resultados
Participaron 109 mdicos generales
de 26 ciudades de la repblica, se reci-
bieron formatos de encuesta de 1 840
19%
16%
14%

desarrollo. No obstante la disminucin 200 11%

N
de las tasas de mortalidad por esta 150 8%

enfermedad en la ltima dcada, en 100 5%

varios pases, la gastroenteritis aguda 50 3%
(diarrea aguda) sigue teniendo una alta
0 0%
morbilidad. En Mxico fue la segunda 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90
enfermedad infecciosa ms recurrente Edad (aos)

120

pacientes, 52.2% del sexo femenino, de
1 a 98 aos de edad (mediana 34 aos).
La distribucin etaria fue asimtrica, en
total se registraron 339 nios, (de 1 a 12
aos de edad); 111 adolescentes; 62.4%
en edad productiva (de 21 a 65 aos), y
194 mayores de 65 aos (figura 1).
En 69.9% de los casos se refiri la
ingestin de un alimento sospechoso, sin
diferencia significativa segn edad y sexo
(p=0.8). En 69% de los casos el cuadro
diarreico tena 48 horas de evolucin o
menos: 24 horas, 29%; 25-48 horas,
40%; 49-72 horas, 21%; 73-96 horas, 6%;
>96 horas, 4%. No se observaron dife-
rencias segn el sexo o edad en el tiempo
de evolucin de la diarrea. El nmero de
evacuaciones al da fue de 2 a 21 (mediana
y moda: 6), 90% de los casos tena de 3 a
10 evacuaciones diarias (figura 2).
Las evacuaciones se describieron
como lquidas o semilquidas en 90.5%,
o pastosas en 8.6%. Hubo moco en las
heces en 37.3% de los casos y sangre en
12.8%. En 41.9% se report fiebre, en dos
tercios la temperatura mxima era igual o
mayor a 38 C.
Del total, 722 pacientes (39.2%)
haban recibido previamente antimi-
crobianos (445), antidiarricos (154),
antiespasmdicos (33), probiticos
Figura 2. Nmero de evacuaciones diarias informadas
en la visita inicial
700
600
500
400
N Gentamicina
300
200
100
0 0%
1-2 3-4 5-6
Nmero de evacuaciones por da
Tratamiento de diarrea aguda
(23), lquidos orales, antipirticos y el ciprofloxacino se indic combinado
analgsicos (67), y en menor nmero, en 48 de 82, la nifuroxazida en 30 de
terapias combinadas. Los antimicrobia- 48 y el metronidazol en 32 de 84. No
nos fueron, en ese orden: cotrimoxazol, hubo una correlacin estrecha entre las
neomicina, ampicilina, metronidazol, caractersticas clnicas y los antimicrobia-
ciprofloxacino u otra quinolona, nifu- nos prescritos, sin embargo 38% de los
roxazida, amoxicilina, cefalosporina y pacientes con fiebre 38 C recibieron
otros, <1% cada uno. Los antidiarricos antimicrobianos sistmicos, mientras
fueron: loperamida, bismuto, caoln y que estos antibiticos se indicaron
pectina. solamente en 9.6% de quienes no pre-
En 93% de los casos se indic hidra- sentaron fiebre. Un tercio de quienes
tacin oral y 7% requiri hidratacin in- recibieron metronidazol refirieron san-
travenosa; en 2.9% se indic nicamente gre, moco o ambos en las heces, solo se
hidratacin oral, sin medicamentos, el prescribi en 3% en ausencia de moco
resto recibi antimicrobianos (90.76%), o sangre en las heces.
probiticos (53.26%) y antidiarricos En 1 051 pacientes (57.1%) se indi-
(20.43%), individualmente o en diversas caron probiticos o simbiticos (tabla 2),
aten fam
combinaciones. en la mayora de los casos asociados con
Los antimicrobianos utilizados se antimicrobianos, antidiarreicos o ambos.
sealan en la tabla 1. La suma de ellos
2016;23(4)
es mayor que el nmero de pacientes
que recibieron antimicrobianos, porque
Tabla 1. Antibiticos indicados
a veces se utilizaron combinaciones;
Antibitico N (%)
por ejemplo, la rifaximina se utiliz en 1392
Rifaximina
1 392 pacientes, como nico antibitico (75.6)
en 1 273 casos (91.4%), es decir, 69.2% Metronidazol 84 (4.56)
del total de pacientes; y combinada en Ciprofloxacino 82 (4.45)
119 casos: principalmente quinolonas, Nifuroxazida 48 (2.6)
metronidazol y nifuroxazida. Los otros Cefalosporinas (2 generacin) 46 (2.5)
antimicrobianos se indicaron en forma Trimetoprim sulfametoxazol 35 (1.9)
combinada en 179 veces, por ejemplo Amoxicilina 13 (0.76)
Otras quinolonas
12 (0.65)
(ofloxacino, levofloxacino)
Ampicilina 10 (0.54)
Nitazoxanida 10 (0.55)
Amikacina 9 (0.5)
40% Garamicina 8 (0.43)
34% Fosfomicina 7 (0.38)
29% Neomicina (con caoln y pectina) 4 (0.2)
23% Clindamicina 3 (0.17)
6 (0.33)
17%
Cloramfenicol 6 (0.35)
11%
Furazolidona 5 (0.27)
6%
Colistina 1 (0.05)
Mebendazol - quinfamida 1 (0.1)
7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-22
Total 1782
121
 Bielsa-Fernndez MV y cols.
Tabla 2. Probiticos indicados
Probiticos
Bifidobacterium longum + fructo-
oligosacridos*
Saccharomyces boulardii
Lactobbacillus acidophilus muertos
Bacillus clausii
Lactobacillus varios + inulina*
Lactobacilos no especificados
Bacilos lcticos no especificados
Bacilos lcticos liofilizados
+ vitaminas
Lactobacillus acidophilus, L. casei,
Bifidobacterium infantis
Lactobacillus reuteri protectis
Bifidobacterias no especificadas
Lactobacillus casei Shirota
Saccharomyces cerevisiae
2016;23(4)
*Simbitico
En 425 casos (23.09%) se adminis-
traron antidiarreicos: loperamida (136),
aten fam
caoln y pectina (92), racecadrotilo (64),
tanato de gelatina (64), diosmectita
(64), antiespasmdicos (5).
En todos los casos la resolucin de
la diarrea ocurri en el curso de cuatro
das, en la mayora (70.5%) la diarrea no
dur ms de 48 horas (figura 3).
No se encontr una relacin entre
los grupos teraputicos y el tiempo de
duracin de la diarrea, ya que la mayora
de los pacientes recibieron antimicro-
Figura 3. Duracin de la diarrea con el tratamiento prescrito
Antibitico
35.97%
Antibitico+antidiarreico Solo rehidratacin
7.01%
bianos y hubo muchas combinaciones rrea y la posible etiologa, por ejemplo,
N (%) teraputicas. Tampoco se establecieron una diarrea aguda lquida sugiere una
550 (32.25)
relaciones significativas segn el antimi- diarrea secretora, mediada por entero-
crobiano, la mayora recibi rifaximina. toxinas, la aparicin de sangre y moco
127 (7.4)
No se reportaron efectos adversos de los orienta hacia inflamacin e invasin de
106 (6.21)
tratamientos ni complicaciones. la mucosa intestinal y la presencia de
101 (5.9)
fiebre sugiere invasin y diseminacin
57 (3.34)
49 (2.87)
Discusin hematgena.3 En los casos recolectados
11 (0.64)
La distribucin etaria de los pacientes cu- aqu, una alta proporcin tena moco en
yos datos se recogieron en esta encuesta heces y la dcima parte refera sangre lo
10 (0.58)
es similar a la de los datos recopilados que podra sugerir amibiasis o invasin
10 (0.58) por el Sistema nico de Informacin de la mucosa por bacterias. Un alto
para la Vigilancia Epidemiolgica de porcentaje tena fiebre lo que podra
6 (0.35)
2000 a 2008 y publicados en una revi- sugerir una infeccin hematgena, pero
5 (0.29)
sin.3 En esta encuesta no hubo datos los sntomas y signos no son suficien-
3 (0.17)
2 (0.11)
de cultivos que confirmaran la etiologa, temente especficos, la diarrea viral
pero en los menores de cinco aos de tambin puede causar fiebre,7 de modo
edad es frecuente la diarrea por rota- que para conocer el patgeno causante
virus.4-6 Recientemente se inform que se requiere del laboratorio. En la prctica
en 1 000 coprocultivos positivos prove- clnica el tratamiento no puede esperar
nientes de pacientes con gastroenteritis el resultado de los cultivos, puesto que
aguda, adultos y nios de la Ciudad de se perdera la oportunidad teraputica.
Mxico, las bacterias enteropatgenas Las guas clnicas de la Secretara de
ms frecuentes fueron diversos seroti- Salud de Mxico para el tratamiento de la
pos de E. coli enteropatgena, Shigella, diarrea aguda en nios menores de cinco
Salmonella, Aeromonas, E.coli enterotoxi- aos enfatizan la hidratacin oral como
gnica y menos frecuentemente Yersinia, la piedra angular del tratamiento de la
Campylobacter, Vibrio, Pleisiomonas y E. coli gastroenteritis aguda y recomiendan
enterohemorrgica.2 no administrar antimicrobianos debido
El cuadro clnico puede sugerir el a la alta frecuencia de etiologa viral;
mecanismo de produccin de la dia- stos estaran indicados si hay datos de
sepsis, si se ha identificado la bacteria
causante o para evitar la transmisin
en guarderas.8 La hidratacin oral ha
Antibitico+probiticos
35.65% tenido un claro impacto en la reduccin
de la hospitalizacin y de la mortalidad
por enfermedad diarreica aguda.9
En los adultos, la gua de prctica
Probiticos
clnica de la Secretara de Salud, tam-
4.62% bin enfatiza la hidratacin oral, con
una especial atencin en los ancianos ya
Antibitico+probiticos que tienen mayor riesgo de mortalidad.
Antidiarreico +antidiarreico
12.11%
El tratamiento antibitico emprico se
3.31% 0.43%
Antibitico+probiticos
recomienda si la diarrea persiste por ms
0.87% de 24-48 horas, o de inmediato si hay
122

diarrea grave y tambin si se ha aislado
el microorganismo patgeno.10 En esta
encuesta, una proporcin considerable
(39%) de los pacientes haba recibido
tratamiento previo sin mejora suficiente.
La mayora de los pacientes recibie-
ron antimicrobianos, el ms frecuente-
mente prescrito fue rifaximina alfa; este
antimicrobianono absorbible alcanza
altas concentraciones en las heces.11 En
Mxico, prcticamente todas las bacterias
enteropatgenas aisladas de pacientes
con gastroenteritis aguda fueron suscep-
tibles a la rifaximina, en concentraciones
de 10 a 20 veces menores a las alcanza-
bles en las heces con el tratamiento a la
dosis recomendada.2 La rifaximina tam-
bin disminuye la adherencia bacteriana
a las clulas epiteliales, su internalizacin,
la translocacin bacteriana y la inflama-
cin intestinal.12-14 Estas propiedades
podran explicar la utilidad demostrada
del uso de rifaximina en casos de diarrea
patgeno-negativa.15 Un metaanlisis
reciente del uso de rifaximina en nios
con diarrea aguda, concluy que este
antibitico es eficaz para reducir la
diarrea y disminuir la persistencia de los
enteropatgenos en las heces.16
Con mucha menor frecuencia se
indicaron ciprofloxacino y otras quino-
lonas, nifuroxazida, metronidazol, neo-
micina y cotrimoxazol. Las quinolonas
y el cotrimoxazol son antimicrobianos
de amplio espectro, de accin sistmica
que estaran mejor indicados en pre-
sencia de una infeccin invasora febril;
estos dos antimicrobianos eran los re-
comendados con mayor frecuencia en
la Gua de Prctica Clnica de hace unos
aos.10 De acuerdo con Novoa y cols., es
notable que de 1 000 bacterias enteropa-
tgenas, una tercera parte fue resistente
a ciprofloxacino y casi la mitad fue re-
sistente a trimetoprim-sulfametoxazol.2
El metronidazol es un antiamibia-
no eficaz que tambin se utiliza en el
tratamiento de las colitis por Clostridium
difficile, es probable que haya existido
una duda razonable de la existencia
de amibiasis intestinal en cierto casos,
ya que un tercio de quienes recibieron
metronidazol presentaba en las heces
moco y/o sangre. No siempre se ob-
serv una justificacin clnica para las
combinaciones de antimicrobianos
indicadas en estos pacientes. La eficacia
de la antibioticoterapia en este estudio,
especialmente con rifaximina, parecera
excelente porque la evolucin clnica fue
hacia la curacin en corto plazo, pero no
se logr evaluar del todo porque muy
pocos no recibieron antimicrobianos.
Un efecto adverso muy temido
por el uso de antibiticos, es la diarrea
asociada a Clostridium difficile. Esta puede
ocurrir despus de la administracin de
cualquier antimicrobiano, pero especial-
mente cefalosporinas y clindamicina.17
Cabe mencionar que la rifaximina, se ha
utilizado con xito en el tratamiento de
la infeccin por C. difficile.18,19
Los probiticos son microorganis-
mos vivos que cuando se administran
en cantidades adecuadas, confieren un
beneficio a la salud del consumidor, la
mayora son lactobacilos o bifidobac-
terias y se han utilizado para prevenir
la diarrea provocada por antibiticos.
Est bien demostrada la alteracin de
la microbiota intestinal por la adminis-
tracin de mltiples antibiticos, aun a
corto plazo.20-22 La sola administracin
de probiticos tambin ha sido til como
tratamiento de la diarrea leve.23-25
El probitico ms utilizado en estos
casos fue Bifidobacterium longum que est
combinado con un prebitico (fructoli-
gosacridos de cadena corta) que pro-
mueve el crecimiento de la bifidobacteria
123
Tratamiento de diarrea aguda
favoreciendo as la mayor colonizacin
de esta bacteria en el intestino.26
En esta casustica una quinta parte
de los pacientes recibi antidiarreicos. A
este respecto, Rimon y Freedman en una
revisin concluyeron que la loperamida
es eficaz, pero por sus efectos adversos
no debe utilizarse en nios, los adsor-
bentes (caoln-pectina y bismuto) no son
mejores que el placebo, y el racecadrotilo
reduce el lquido de las evacuaciones y
es bien tolerado.27 El efecto de los pro-
biticos y de los antidiarreicos en estos
pacientes no logr dilucidarse.
Conclusiones
Los nios y adultos con gastroenteritis
aten fam
aguda, tuvieron una evolucin benigna.
La mayora fueron tratados con antibi-
ticos, principalmente rifaximina, pero
2016;23(4)
muchos tambin recibieron probiticos
y algunos antidiarreicos. La variedad
de los antimicrobianos utilizados y sus
combinaciones sugiere la necesidad de
capacitacin en este sentido.
La alta frecuencia de prescripcin
de rifaximina y del simbitico B. longum/
fructoligosacridos sugieren un sesgo
involuntario, debido a la conduccin de
la encuesta.
Agradecimiento a los colaboradores: Acevedo
Guzmn Eleael, Aguilar Flores Rodrigo, Alpizar
Soto Luis, Alquicira Trujano Isabel, lvarez Ros
Marco Antonio, Antonio Fernndez Ingrid del
C., Arteaga Lpez Daniel, Bahena Basave Mara
Adriana Aseminda, Becerril Arriaga Ernesto,
Bermdez Lpez Leticia, Burgos Reyes Gerardo,
Cabos Gonzlez Denisse, Campuzano Hurtado
Eln Minerva, Cantellano Galicia Eduardo,
Carren Herrera Jos de Jess, Castillo Soto
Irma, Cervantes vila Toms, Chvez Acevedo
Oswaldo, Chimal Ros Humberto, Crdova Mu-
oz Mara Isabel, Corona Bello Lourdes, Cuautle
Flores Jos Eduardo, Cuevas B. Ramos, De Luna
Morales Ana Laura, Escobar Cndor Jos, Estra-
da Moreno Carlos, Flix Ruiz Miguel Horacio,
Flamenco Cruz Ernesto, Fosados Arellano Jos
Antonio, Franco Rodrguez Samuel, Fuentes Ro-
 Bielsa-Fernndez MV y cols.
drguez Mara Araceli, Garca Silva Felipe, Garca
Herrera Roberto, Garca Mendoza Roger Ivn,
Garca Olga C., Garca Tovar Lilian, Gonzlez
Cant Miguel ngel, Gonzlez Escoto Rosalina,
Guadarrama Jardn Maricela Sara, Gutirrez
Torres Pablo, Gutirrez Vzquez ngel, Guzmn
Ganderzbal Jess, Guzmn Vzquez Gabriela, 4. Velazquez FR, Calva JJ, Guerrero ML, Mass
Herardo Snchez Jos Nieves, Hernndez Cruz
Jos Pablo, Hernndez Rodrguez Jos Ricardo,
Hernndez Troncoso Flix A., Herrera Gambn
Marco Antonio, Herrera Morales Luz Mara
Gabriela, Ibarra Nuez Josefina, Jess Carrillo
Jos Manuel, Jimnez Lugo Esteban, Loera Serna
Martha Patricia, Lpez Flores Sara, Lpez Galitzia
Arturo, Lozano Carranza Gloria, Maldonado Gar-
ca Baltazar, Martnez Mayra Alejandra, Martnez
Mora Agustn, Martnez Navedo Pedro, Martnez
R. Nelson Humberto, Martnez Ruiz Fernando,
Martnez Vzquez Gabriela, Mena Cruz Nereida,
Mendizbal Gmez Ricardo Ral, Mera Hinojosa
Juana, Mogica Mogica Luis de Jess, Montoya Gu-
2016;23(4)
tirrez Enrique, Muoz Gmez Socorro, Murillo
Mendoza J. Santos, Ochoa Sahagn Luis Fernan-
do, Orozco Corn Balbino, Ortiz Hernndez
Dora A., Palacios y Ortega Eln, Perales Ramrez
aten fam
Roberto Jess, Prez Aguilar Mara Isabel, Ponce
Ponce Marco Antonio, Prieto Hernndez Enri-
que, Ramrez Robles Blanca Estela, Ramos Villela
Ral, Reyes Benito Maribel, Rico Escamilla Mara
Elena, Rodrguez Camacho Yolanda Patricia,
Rodrguez Castillo Mara de Lourdes, Rodrguez
Daz Barriga Ismael, Rodrguez Mndez Hctor,
Rugama Viales Elvis Francisco, Ruiz Carrillo Jos
Manuel, Ruiz Martnez Librado, Sadik Dorantes
Juan Martn, Salazar Oliver Juan ngel, Salgado
Martnez Rodel, Salgado Smano Sonia, Snchez
Bravo Arcelia, Snchez Prez Zuleika, Silva V. Jos
A., Toledo Ruiz Alejandro Rafael, Tontle Moreno
Ignacio, Uriarte Flores Julio, Valeriano Fernndez
Mara Luisa, Vargas Barajas Salvador, Vzquez
Rocha Marco Antonio, Vidal N. Armando, Vi-
llareal Gil Marco Antonio, Yamori Acto Luis,
Zapata Rodrguez Sandra Lilia, Zempoaltecatl
Cruz Yemme, Zurita Gatica Vctor M.
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