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ANEXO N 01

CARTA DE PRESENTACIN DEL POSTULANTE

Seores

Programa Nacional Asistencia Solidaria

PENSION 65

PRESENTE

Yo, GABINO PUMA PUMA identificado(a) con DNI N 80028069, mediante la presente le solicito se me considere

para participar en el Proceso CAS N 003-2017-PENSION 65, convocado por PENSION 65, a fin de acceder al

Servicio cuya denominacin es PROMOTOR - LAMPA, UNIDAD TERRITORIAL PUNO.

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos bsicos, perfiles y
conocimientos establecidos en la publicacin correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente
el correspondiente Currculum Vitae documentado (Formato de Anexo N 2), y declaraciones juradas de acuerdo a
los Anexos N (3.1, 3.2, 3.3, 3.4 y 3.5).

Fecha, 11 de ABRIL De 2017

_______________________
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (x), Condicin de Discapacidad:

Persona con Discapacidad (SI ) (NO)
Adjunta Certificado de Discapacidad ( ) ( X )
Tipo de Discapacidad:
Fsica ( ) ( )
Auditiva ( ) ( )
Visual ( ) ( )
Mental ( ) ( )

Resolucin Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE,

Indicar marcando con un aspa (x):
Licenciado de las Fuerzas Armadas ( ) (X )

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ANEXO N 02

CURRCULUM VITAE

PROCESO CAS N003- 2017

PUESTO / POSICIN AL QUE POSTULA: Promotor lampa - UT Puno

En los siguientes formatos complete la informacin requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la Contratacin
Administrativa de Servicios (CAS) al que postula. Verifique que la informacin proporcionada est debidamente llenada para
que su inscripcin sea vlida.
I. DATOS PERSONALES
Apellidos PUMA PUMA
Nombres GABINO
Documento de Identidad - DNI 80028069
Numero de RUC 10800280694 (RNP habilitado)
Fecha de nacimiento 06 FEBRERO 1976
Afiliacin ONP/AFP AFP INTEGRA
Lugar de Residencia especificar (distrito, provincia) DISTRITO DE LAMPA LAMPA - PUNO
DISTRITO DE SAN MIGUEL SAN
Direccin DNI
ROMAN
CC PUCACHUPA SECTOR RIO
Direccin actual
PUCARA
Telfono celular (especificar si es RPM, RPC, Otros) 996187778
Telfono fijo
Correo electrnico GABINOPP@HOTMAIL.COM
Medio por el cual se enter del proceso Unidad Territorial Puno - PENSION 64

II. FORMACION ACADEMICA:

Registrar los datos segn corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique. Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que
acrediten el cumplimiento de los requisitos sealados en los Trminos de Referencia.(En caso se necesite ms espacio/filas para
sustentar lo requerido, adjuntar ms filas respetando el mismo formato)
GRADO O PROFESI Da / Mes / Ao
CENTRO DE
NIVEL ON O AOS DE N Folio del
FORMACIN ESTUDIOS
ACADEMIC ESPECIA DESDE HASTA ESTUDIO documento
O LIDAD
CENTRO
EDUCATIVO
EDUCACIO FISCALIZADO
N DANIEL SECUNDARI 01/ ABR. / 31/ DIC. /
SECUNDARI A COMPLETA 1988 1992 05 AOS
ALCIDES
A
CARREON
CUAJONE
MOQUEGUA
FORMACIO UNIVERSIDAD
N NACIONAL TITULADING 01 ABR DEL31 DE
DIC./2001 07 AOS
AGRONOM
UNIVERSIT DEL O 1995
O
ARIA
ALTIPLANO
En lo sucesivo, en la columna donde se indica N Folio del documento, debe anotar el nmero de folio asignado y en el que se
encuentra el / los documentos sustentatorios, conforme a lo solicitado

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Colegiatura (solos si el puesto lo requiere) N Folio del Condiciones del Postulante N Folio del
(Obligatorio) (Marcar con una X ) SI NO documento (Obligatorio) (Marcar con una X) SI NO documento

Es usted Colegiado? X Persona con discapacidad

Se encuentra Habilitado? X Licenciado de las Fuerzas Armadas

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS)

INFORMATICA, (computacin, software especializado, considere el nivel alcanzado)

NIVEL ALCANZADO N Folio del
CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS Total Horas
Bsico Intermedio Avanzado documento
INSTITUTO SUPERIOR
12
WORD Y EXCEL PUBLICO JOSE ANTONIO X
HORAS
ENCINAS
IDIOMAS / DIALECTOS, (idiomas, dialectos y/o lenguas indgenas, de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, considere el nivel
de dominio alcanzado por estudios realizados y/o nativo hablante)
NIVEL ALCANZADO Total N Folio del
CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS
Nativo Bsico Intermedio Avanzado Horas documento
QUECHUA NATIVO HABLANTE X
ESPECIALIZACIONES Y CAPACITACIONES, (Acorde para el cumplimiento de los requisitos mnimos, diplomados, cursos, seminarios,
licencia de conducir, otros.) Acreditar con Declaracin Jurada si la convocatoria lo permite.
CENTRO DE ESTUDIOS Da / Mes / Ao Total N Folio del
ESPECIALIDAD
DESDE HASTA Horas documento
Ponente en la
RESOLUCIN DE
visita tcnica a la 14 /12 / 14 /12 /
DECANATO NRO. 285- 8 HORAS
Irrigacin de 2012 2012
2012-D-FIA-UNA-PUNO
Cabanillas
Los programas de especializacin y diplomados, que son orientados a desarrolla determinadas habilidades y/o competencias en el campo
profesional y laboral del postulante, deben acreditarse con certificados y constancias.
Los cursos, talleres, seminarios, conferencias, entre otros, que son capacitaciones en materia especfica afines a las funciones principales del
puesto, se deben acreditar con certificados y constancias.

III. EXPERIENCIA LABORAL:

El Postulante deber detallar en cada uno de los cuadros solo los datos que son requeridos, en el caso de haber ocupado varios
cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
Considerar nicamente la experiencia laboral que cuente con el debido sustento, adjuntar la documentacin (constancias, certificados,
contratos de trabajo) mayores a un mes de acuerdo a los requisitos exigidos en la convocatoria.
En puestos que requieren formacin tcnica o universitaria, deber adjuntar copia simple de los documentos que acredite dicha condicin
(constancias, certificados, diplomas).

a). EXPERIENCIA GENERAL: Empezar por la ms reciente (obligatorio)

FECHA DE FECHA
TIEMPO EN N Folio
NOMBRE DE LA ENTIDAD O INICIO CULMINACIO
N CARGO DESEMPEADO EL CARGO del
EMPRESA (da/mes/ao N
document
) (da/mes/ao)
o

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Proyecto Especial
RESPONSABLE DE 01/MAYO/201 10
01 Binacional Lago 6
31/DIC/2016
LABORATORIO MESES
Titicaca
Servicios en la Direccin de Estudios, para el desarrollo de acciones de Manejo
y Conservacin de los Recursos Hdricos, en los mbitos de intervencin del
Sistema Titicaca Desaguadero Poopo Salar de Coipasa (TDPS Peruano
Boliviano)
Proyecto Especial
ESPECIALISTA 02
02 Binacional Lago 01/ENE/2016
29/FEB/2016
FORESTAL MESES
Titicaca
Especialista en la produccin de plantones de diferentes especies forestales
en la Direccin de Desarrollo Agrcola y Medio Ambiente en los mbitos de
intervencin del Proyecto PRODUCCION DE PLANTONES, Chuchito, Maazo
Puno.
Proyecto Especial
03
03 Binacional Lago ING AGRONOMO 10/ENE/2014
31/MARZ/2014
MESES
Titicaca
Servicios en la Direccin de Desarrollo Agrcola y Medio Ambiente, para
desarrollo de actividades encargadas en la meta: Mejoramiento de pastos
naturales y cultivados, en los mbitos de intervencin del Proyecto Camicachi
Provincia El Collao Ilave Puno.
Municipalidad
JEFE DE MEDIO
distrital de Jos 01/AGOSTO/ 08
04 AMBIENTE Y 2013
31/MAR/2014
Domingo MESES
DESARROLLO RURAL
Choquehuanca
Promover la actividad agropecuaria, y cuidado del medio ambiente con
(manejo de relleno sanitario y tratamiento de aguas residuales) del distrito de
Jos Domingo Choquehuanca, Azangaro PUNO.
ESPECIALISTA EN
CULTIVOS de la Meta:
PROGRAMA DE Capacitacin (Ao 01)
RIEGOS Y Actividad: Instalacin
DRENAJES de Parcelas 03
05
PRORRIDRE, Demostrativas del 01/OCT/2012
31/DIC/2012 MESES
Gobierno Regional Proyecto Construccin
de Puno de la Irrigacin
Callacame, provincia
de Juli Puno.
INSTALACION DE 05 HECTAREAS COMO PARCELAS DEMOSTRATIVAS DE LA
NUEVA IRRIGACION CALLACAME JULI PUNO
ASISTENTE DEL
PROYECTO DE
INVERSION
Proyecto Pradera I;
PUBLICA: "Innovacin 11
06 GOBIERNO
y Transferencia 30/NOV/2006MESES
01/SET/2005
REGIONAL DE PUNO
Tecnolgica para el
Cultivo de Caf en la
Provincia de Sandia".

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COORDINACION DE ACTIVIDADES CON EL GRUPO DE 08 TECNICOS PARA
ASISTENCIA EN CAMPO Y CAPACITACION A PRODUCTORES EN DISTRITOS DE
SAN JUAN DEL ORO, YANAHUAYA, ALTO INAMBARI Y PUTINA PUNCO PARA
TRANSFERENCIA DE TECNOLOGIA DE CULTIVO DE CAF ORGANICO.

b. EXPERIENCIA ESPECFICA: Empezar por la ms reciente, detallar los trabajos que califican para la experiencia especfica requerida,
con una duracin mayor a un mes. (obligatorio)
FECHA
FECHA DE CULMINACI TIEMPO EN N Folio
NOMBRE DE LA ENTIDAD O
N CARGO DESEMPEADO INICIO ON EL CARGO del
EMPRESA
(da/mes/ao) (da/mes/a document
o) o
Proyecto RESPONSABLE DE
Especial META 0010: 01/ENE/2 30/ABR 04
Binacional Manejo Integrado 013 /2013 MESES
Lago Titicaca de Microcuencas
Personal responsable en manejo integrado de microcuencas (forestacin
construccin de diques de contencin, zanjas de infiltracin y cosecha de
agua) en los distritos de Maazo-Santa Lucia, Puno.
ESPECIALISTA EN
PRORRIDRE-
ASISTENCIA
PRASTER;
TCNICA 01/Abr/ 31/Ene 10
1 GOBIERNO 2011 /2012 MESES
PRODUCTIVA
REGIONAL DE
AGROPECUARIA Y
PUNO
RIEGO III
Profesional de campo en manejo de sistemas de riego por inundacin en
mbitos del distrito de Cabanilla del Proyecto Construccin de Irrigacin
Cabanilla II Etapa
Nota: Toda la informacin consignada en la presente Ficha tiene carcter de Declaracin Jurada, por lo que ser responsable de dicha
informacin, y se someter al proceso de fiscalizacin que se realice.
En caso alguna de estas se encuentre incompleta, imprecisa y/o errada, el postulante quedar automticamente descalificado del proceso de
evaluacin. Todo documento que no haya sido informado en el presente formato, no ser tomado en cuenta en la evaluacin.
El postulante deber consignar la informacin que pueda ser verificada y acreditado con documentos originales y/o certificados dicha
documentacin deber ser presentada por el candidato declarado GANADOR del proceso CAS, durante la etapa de suscripcin del contrato;
durante los cinco (5) das hbiles contados a partir del siguiente da de la publicacin del resultado final del proceso de seleccin
Ciudad de Puno, 11 de Abril de 2017.

_______________________________
Gabino PUMA PUMA
DNI: 80028069

ANEXO N 03.1

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, GABINO PUMA PUMA con DNI

N 80028069, postulante en el proceso de seleccin CAS N 003-2017-PENSION 65,

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Declaro Bajo juramento:

No tener antecedentes policiales, ni penales.

No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
No estar inscrito en el registro de Deudores de Reparaciones Civiles por delito Dolosos - REDERECI.
No contar con inhabilitacin o suspensin vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el Registro Nacional
de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD.
No percibir simultneamente remuneracin, pensin u honorarios por concepto de locacin de servicios,
asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la
funcin docente efectiva y la percepcin de dietas por participacin en uno de los directorios de entidades o
empresas estatales o en tribunales administrativos o en otros rganos colegiados.
No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, - REDAM.
Que la informacin proporcionada en la etapa de registro de postulacin, como en las etapas de seleccin y
contratacin, es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos en el perfil al cual postulo.
Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad de la informacin
proporcionada.

Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo 42 de la Ley N
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Fecha, 11 de Abril de 2017.

Firma______________________________
DNI N_____________________________

ANEXO 03.2

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771

D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM

Yo, Gabino PUMA PUMA identificado con DNI N 80028069 al amparo del Principio de Veracidad sealado por el
artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento
Administrativo General Ley N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

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X NO, tengo parentesco en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de afinidad,
vnculo conyugal, de convivencia o unin de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de
la Unidad Orgnica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de Recursos Humanos o la que
haga sus veces, la oficina de Administracin y/o la Alta Direccin de la Entidad.

S, tengo parentesco el hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de afinidad, vnculo conyugal, de

convivencia o unin de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad Organica a
la que corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus veces, la
oficina de Administracin y/o la Alta Direccin de la Entidad.

En caso el postulante marque la 2da alternativa, seale lo siguiente:

El nombre de la persona con la que es pariente o
tiene vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o
unin de hecho en la entidad.
Cargo que ocupa la persona con la que es pariente o
tiene vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o
unin de hecho en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el cuarto
grado de consanguinidad, segundo de afinidad o si es
cnyuge conviviente o unin de hecho en la entidad

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaracin Jurada.

Fecha, 11 de Abril de 2017

Firma______________________________
DNI N ____________________________

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ANEXO 03.3

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA

Yo, Gabino PUMA PUMA, identificado con DNI N 80028069, con domicilio en CC PUCACHUPA Sector rio Distrito
Pucara LAMPA.

Declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11 de la Ley N 27815, Ley del
Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cdigo de tica de la Funcin
Pblica y sus modificatorias.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Fecha, 11 de Abril de 2017

Firma __________________________
DNI N_________________________

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ANEXO 03.4

DECLARACIN JURADA

(Buena Salud y Lugar de Residencia)

Yo, Gabino PUMA PUMA, identificado con DNI N 80028069, con domicilio en Distrito Lampa, Provincia de
LAMPA.

Declaro bajo juramento que:

Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas geogrficas que comprende la
jurisdiccin de la Unidad Territorial a la que postulo y que declaro conocer.

Para efectos de la presente convocatoria declaro mi residencia donde permanecer durante la vigencia del
contrato que suscriba.

Distrito Lampa, Provincia Lampa, Departamento Puno.

Asimismo, en caso de no haber residido en la zona declaro cumplir con el requisito de haber laborado
dos aos consecutivos en los ltimos cinco aos.

Ratificndome en el contenido de la presente declaracin, la suscribo para los fines del caso, de conformidad a lo
prescrito en la Ley N 25035 Ley de Simplificacin Administrativa y disposiciones legales vigentes. En caso de
resultar los datos falsos ser causal de resolucin del contrato.

Fecha, 11 de Abril de 2017

Firma..
DNI N.

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ANEXO 03.5

DECLARACIN JURADA

Yo ., con DNI N
.., postulante al puesto de .en el Proceso CAS N
-PENSION 65, declaro bajo juramento que, de resultar ganador del mencionado proceso, me
comprometo a realizar los trmites necesarios para obtener la licencia de conducir motocicleta, en caso de
no cumplir ser causal de resolucin del contrato.
Atentamente,

Fecha, 11 de Abril de 2017

Firma ______________________
DNI N_____________________

Nota: El postulante al puesto de PROMOTOR O COORDINADOR TERRITORIAL, deber presentar esta declaracin jurada si no tiene licencia
de conducir motocicleta, para cumplir con los requisitos mnimos establecidos para estos puestos (conducir motocicleta).

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