You are on page 1of 10

Afeciuni Vasculare Periferice

- Arterele: traumatisme arteriale, fistule arterio-venoase, anevrisme arteriale, ischemia


acuta si cronica periferica
- Venele: tromboza venoasa superficiala si profunda, sdr. posttrombotic, limfedemul,
varicele (hidrostatice, simptomatice), varicocelul

Anatomic
- circulatie - de tip terminal (artere coronariene, retiniene, renale)
- colaterala
Histologic
- tunica interna (intima): endoteliu pe o membrana bazala, tesut conjuctiv lax subendotelial,
limitanta elastica interna
- tunica medie (media): fibre musculare netede concentrice (dezvoltate in vasele medii si mici),
fibre reticulare de colagen (tip III), fibre elastice izolate, limitanta elastia externa (dezvoltate in
vasele mari)
- tunica externa (adventicea): fibroblasti, colagen (tip I), rare fibre elastice, fibre nervoase, vasa
vasorum (pentru adventice si portiunea externa a mediei) si capilare limfatice

Investigatii
- Oscilometria: masoara amplitudinea oscilatiilor peretelui arterial, corespunde diferentei intre
diametrul sistolic si cel diastolic al arterei (depinde de mai multi factori: debitul cardiac;
presiunea arteriala; rezistenta periferica; elasticitatea vasculara); ofera date indirecte despre
permeabilitatea vaselor periferice principale- rar utilizata azi
Indicele oscilometric: oscilatia pulsatorie maxima, se exprima in unitati relative si variaza in
functie de nivelul segmentului de membru explorat (segmente controlaterale- dif. max o unitate)
- Pletismografia: pentru artere periferice, inregistreaza variatiile de volum la nivelul
extremitatilor membrelor (degete) induse de activitatea cardiaca
- Indexul gamba-brat: pentru evaluare ocluzia arteriala periferica (TA gamba: TA brat= 0,91-
1,3). Valoarea indicelui se coreleaza cu severitatea bolii: supravietuirea la 5 ani la pacientii cu un
indice sub 0.5 este de 60%, iar la cei cu un indice de 0.7-0.8 este de 91%.
- Ecocardiografia: transtoracica (cord), transesofagiana (cord, aorta), doppler/ duplex doppler
(artere periferice)
- RMN (rezolutie mai buna decat ecografia dar mai scumpa)
- CT/ CT spiral

Traumatisme arteriale

Manifestari- ischemie acuta periferica


- hemoragia
Agentul cauzal poate fi foarte variat (arme albe/ de foc, accidente de circulaie, cderi de la
nlime, explozii, iatrogen- artera femurala in safenectomii, cura chirurgicala a herniei si ureter
inferior, puncii, etc.) si afecteaz (direct sau indirect) in grade diferite sistemul arterial ducnd
la:
Spasm arterial: prin stimulare aferente arteriale simpatice
Contuzii : Caracterizate prin semne de ischemie periferica prin tromb ocluziv, nsoite de
semne locale de contuzie, fr revrsat sanguin arterial (adventicea rmne intacta)
Rupturi (partiale, totale): La semnele de ischemie periferica se adaug apariia hematomului
pulsatil datorat scurgerii sngelui in esuturi
Plgi : Semn major- hemoragie masiva de tip arterial

Contuziile arterelor

Agent traumatic strivire vas pe un plan dur osos


infiltraie hemoragica in peretele arterial
spasm arterial sindrom ischemic in zona de
distribuie
Clinic: 1. artera apare ca un cordon dur, lipsit de pulsaii (stupoarea arteriala). Leziunile sunt
reversibile la aplicarea trat. antispastic
2. In lipsa trat (mai ales atunci cnd exista leziuni al e endarterei) evoluia este ctre
tromboza arteriala, etapa ireversibila.
Trombusul accentueaz spasmul gangrena ischemica distala

Intensitatea leziunilor va fi in raport de ntinderea trombozei si leziunile asociate ale


colateralelor. In ordine, trunchiurile arteriale care predispun la gangrena sunt:
- artera poplitee
- artera femurala comuna
- artera subclavie (partea proximala)
Daca circulaia colaterala menine insa un flux sanguin distal suficient bolnavii nu dezvolta
gangrena dar rmn totui cu sechele importante (arteritici cronici).

Rupturile arterelor

Agent traumatic soluie de continuitate la nivelul peretelui arterial


hematom pulsatil caracteristic
Clinic: formaiune pseudotumorala pulsatila, sincron cu bataile cardiace (suflu sistolic local). In
timp cavitatea neoformata se poate endoteliza dnd astfel natere unui anevrism arterial
posttraumatic. Daca hematomul este difuz gangrena se instaleaz mult mai rapid abolire
circulaie vas afectat
presiune extrinseca colaterale

Plgile arterelor

Agent traumatic soluie de continuitate la nivelul peretelui arterial si al pielii hemoragie


cu snge rou pulsatil

Clinic: semnele si simptomele depind de calibrul vasului afectat si de mrimea plgii


- pn la 700- 800 ml snge pierdut dominante sunt semnele de ischemie acuta
periferica
- peste 800- 1000 ml snge pierdut se instaleaz sindromul de anemie acuta prima
msura ter.-hemost + ref. volemie(soc hipovol.) ulterior- tratament chirurgical plaga
Plaga arteriala uscata: rezulta in urma unui traumatism violent (arma de foc, smulgere de
membre) si se caracterizeaz prin absenta hemoragiei datorita spasmului arterial puternic
rsfrngere (tirbusonare) a tunicii
interne ctre lumenul vasului pe care l obstrueaz
: semnele de ischemie sunt aadar prezente si atrag atenia asupra
plgii arteriale

Vasele gatului
-pachetele vasculare si nervoase mari (tecile carotidiene) in raport intim cu struct. dig. si resp. -
complic. compresive (intub. precoce/ dif./impos)
- hemoragie externa masiva/ hematom cervical ce se propaga
- defect neurologic (emisferic ptr. lez de a. carotida)
- leziuni asociate
Vasele abdominale
- de regula prin plagi penetrante: impuscare (25%), injunghiere (10%)
- hematom retroperitoneal si/sau intraperitoneal (sang. libera- deces)
- aorta: mortalitate intre 50- 90% (segm. perirenal)
plaga nepenetranta abd.- volan, centura de siguranta (origine a. mezent. inf.)
- vasele iliace: mortalitate 25- 40% (evidentiere/ control dificil)
: necesita de regula fasciotomie ptr. edem mb. inf
- vasele renale: de regula nefrectomie
- VCI: mortalitate peste 50% (bifurcatie iliaca, suprarenal, retrohepatic)
Vasele toracice
- plagi penetrante: hemotorax masiv, hematom ce se expansioneaza sau o sangerare libera,
semne de soc hipovolemic
Vasele periferice
- control hemoragie externa (identificare vas afectat)
- evaluare severitate ischemie membru
- status neurologic membru respectiv (=debut ischem. irev- 6h)
- evaluare sdr. de compartiment
- la bolnavi socati cu puls slab si extremitate rece trebuie realizata o comparatie cu
membrul contralateral

Diagnostic
- clinic
- ex. Doppler (plagi, contuzii)- sensib. de 98% ptr. lez semnif.
- evid. pseudoanevr., lez. intima
- arteriografia - contuzii, plagi partiale,
- bolnavi stabili hemodinamic
- la dif de pres mai mare de 10 mm Hg intre glezne
- cand poate influenta decizia operatorie
- hemograma, grup sg./ Rh, probe coagulare, biochimie
Tratament
Semne de ischemie acuta periferica explorare imediata vas
1. Hemostaza - presiune digitala directa/ tamponament
- hemostaza chimica (sistemic, local)
- ligatura capetelor vasului traumatizat
- ndeprtarea segmentului arterial lezat intre colateralele supra si subiacente
(arteriectomie care nltura zona reflexogena). Hemostaza se face prin sutura sau, daca este
posibil, grefa vasculara
2. Restabilire circulaie arteriala normala in segmentul distal leziunii
- medicaie antispastica (injectri intraarteriale de novocaina), blocare simpatic
lombar sau periarterial
3. Extremitatea compromisa= amputatie
- leziune ce implica cel putin 3 elemente din structurile de baza ale extremitatii: vase,
nervi, tes. moi, oase (inervatie distala intrerupta, pierdere osoasa si de tesuturi moi de peste 6
cm + timpul total de ischemie de peste 6 ore)

Fistule arteriovenoase

Reprezint comunicarea congenitala sau dobandita (spontan sau posttraumatic) dintre un ax


vascular venos si unul arterial. Presiunea din sistemul arterial este superioara celei din sistemul
venos motiv pentru care o astfel de comunicare are ca si consecine:
- ischemie in teritoriul arterial deservit
- suprancrcare a sistemului venos cu un debit sanguin mare si cu presiune ridicata.
In timp fistula se maturizeaza (apare circulatia colaterala supra- si subiacent)

Clinic: local dilataii venoase, puls venos, modificarea straturilor venelor, edem
cardiac- tahicardie, dilataii cardiace, insuficienta cardiaca congestiva
Fistulele congenitale sunt putin simptomatice, rareori determinand cresterea debitului cardiac/
IC
Tratamentul este chirurgical si vizeaz suprimarea comunicrii patologice dintre artera si
vena folosind, acolo unde situaia impune, grefe venoase sau proteze plastice.

Anevrisme arteriale

- Sunt dilataii ale arterelor care comprima, disloca sau erodeaz organele din jur.
- pot fi adevarate (toate straturile) sau false (doar cu adventice= hematom pulsatil
posttraumatic)
- saculare, fusiforme
Pot fi ntlnite in orice poriune a aortei, sau pe ramuri distale (a radiala, a pedioasa).
Complicaii: tromboza endoluminala
embolii in aval
suprainfecie
disecie
ruptura

Anevrisme aortice: dilatatii focale, ireversibile ale aortei (cu calibru egal cu cel putin o data si
jumatate fata de calibrul normal (5-6 cm aorta toracica, 3-4 cm aorta abdominala)
Cauze: ateroscleroza, disectia de aorta, defecte de colagen, traumatisme, infectii
Anevrisme aorta abdominala: cele mai frecvente
: intre arterele renale si mezenterica inf.
: incidenta- 17-37 cazuri/ 100.000 loc
Clinic: sarace in simptomat. (masa ombilicala pulsatila- palpare, auscultatie); cresc cu 0,3- 0,4
cm/ an
: durerea lombara si anevrism sensibil la palpare (expansiune recenta)
: durere abd/ lombara, scadere ponderala- complic. inflamator
: colica biliara sau renala, pancreatita, infarct enteromez- fisura
: durere abd si lombara, masa abd. pulsatila, hipotensiune severa- anevrism rupt
(mortalitate peste 50%)

Diagnostic: clinic
: ecografia
: radiografia simpla
: CT, RMN
Tratament: recomandat la peste 5- 5,5 cm, sau rata de crestere rapida
: anevrisectomie si refacere artera cu grefa sintetica
: refacere interna lumen (stent endovascular)
: mortalitatea 5% in absenta complicatiilor

Ischemia arteriala acuta periferica


Cauze:
Embolice- atriul sting (stenoza mitrala, fibrilaie atriala),
IMA cu tromboza in VS
Tromboza arteriala acuta (in ateroscleroza, trombangeita obliteranta)
Traumatisme arteriale
Degerturi
Tromboze venoase masive mb. inf. (phlegmasia coerulea dolens)
Intoxicaii
Compresii externe
Spasm (traumatic, iatrogen, droguri)
Evoluie: circulator- tromboza secundara extinsa la patul arteriolo- capilar/ venos
tisular- gangrena (apare in 4- 14 h; esutul muscular si cutanat sunt cele mai
rezistente la hipoxie)
Clinic:
1. Faza iniial- suferina anoxica tisulara, reversibil, cu rspuns terapeutic: -pain (durere-
debut brusc, intensa)
-pallor (paloare)
-pulselessness (dispariia pulsului periferic)
-poikilothermia (rcire a tegumentului )
-paresthesia (anestezia distal- sensib tactila, termica, dureroasa)
-paralysis (paralizie distala)
2. Faza de agravare- extinderea trombozei secundare la patul arteriolo- capilar/ venos
(ireversibilitate circulatorie)
3. Faza leziunilor ireversibile tisulare (amputaie)
Semne de ischemie ireversibila- aspect marmorat al tegumentelor, hipo/anestezia,
musculatura ferma la palpare (contractii involunt),
picior fixat in equin (flexie plantara), degetele mainilor fixate in flexie palmara, cianoza
intinsa, flictene cu continut serocitrin/ serosangvinolent, gangrene cu continut umed sau uscat.

Manifestri generale: agitaie, anxietate, tahicardie, ascensiune febrila, oligurie


Manifestarile clinice sunt influentate de:
- nivelul si durata ocluziei
- existenta circulatiei colaterale
- terenul biologic al pacientului
- preexistenta unei arteriopatii ocluzive
- prezenta emboliilor sincrone
- consecintele metabolice ale ischemiei tisulare

Determinare sediu ocluzie- sediul initial al durerii


- nivelul lipsei pulsatiilor arteriale
- distributia si gradul tulburarilor circulatorii
- 35- 50% la bifurcatia a. femurale comune
Biochimic: creteri ale ureei, K, TGO, TGP, acidoza metab., MSOF

Probe funcionale circulatorii:


-indice oscilometric zero
-dispariie puls capilar prin pletismografie
- diminuarea cifrelor de termometrie cutanata
- scderea valorii debitmetriei
- semnal Doppler zero
Dg. diferential- tromboza venoasa acuta
- spasm arterial din intoxicatii (arsen, ergotamina), artrite
sau neuropatii periferice (sciatica)
- durere din cadrul afectiunilor ortopedice sau reumatism
- durere din afect. plexuri nervoase sau nervi periferici
- durere din flebitele superficiale sau profunde, limfangite, limfadenite
Intervalul util de dezobstructie: 4- 6 ore. Altfel evolutia este catre complicatii similar sdr. de
strivire (miopatia ischemica elibereaza mioglobina care trece sistemic si precipita in tubi- IRA).
Complicaii: - intoxicaie generalizata, soc, IRA, acidoza, septicemie,
stop cardiac, (potasemie mai mare de 6,5- 7 mEg/l)
Tratament:
Medical- repaus absolut cu membru decliv
antialgice (petidine, morfine)
vasodilat. colaterale (pentoxifilina, complamin- Xantinol Nicotinate)
antispastice (NoSpa, xilina)
-anticoagulante (tromboza secundara)- heparina sc. 5000 ui la 8- 12 ore
- HGMM - aceeasi eficacitate dar cu risc scazut de
trombocitopenie, nu necesita monitorizare de laborator obligator (ambulator); Clexan (40 mg/ zi),
Fragmin (5000 ui/ zi)
- Trombofibrinolitice
- Anticoag. orale (acenocumarol, warfarina)- profilaxie pe termen lung
- supraveghere INR
Chirurgical- restabilire flux arterial (faze reversibile)
-embolectomie directa sau indirecta (Fogarty)
- endarterectomie, grefa
- amputaie
Fistula arterio- venoas
Arteriopatii cronice obstructive
Sunt reprezentate de obliterri arteriale periferice ce induc sindromul de ischemie cronica
periferica
Arteriopatii cronice obstructive degenerative
: aterosclerotice
: diabetice
Arteriopatii cronice obstructive inflamatorii
: trombangeita obliteranta
Clinic- durere: claudicaie intermitenta (crampa/ greutate in molet/ distal de obstrucie ce apare
la efort
Daca apar in repaus traduc un grad mare de ischemie, mai intense noaptea si
atenuate in poziie decliva a extremitilor

- Neuropatie ischemica : coafectarea vasa nervorum


: tendina de a reveni la aceeai ora, ndeosebi noaptea
: difuz localizata
: contrast intre percepia bolnavului de arsura, cldura locala si
palparea tegumentelor reci
Stadii (Leriche- Fontaine): 1. dureri de scurta durata in ortostatism sau fara dureri
2. claudicaie intermitenta
3. durere de repaus ameliorata decliv
4. durere de repaus permanenta (tulb. trofice)
(OMS) : 1. dureri atipice (pulsaii normale)
2. claudicaii intermitente (pulsaii intermitente)
3. dureri continue (cedeaz in poziie decliva, pulsaii absente
4. dureri continue (exacerbate de poziia decliva, pulsaii absente)

Inspecie: modificare culoare tegumente (paloare), recolorare ntrziata tegumente (probe de


postura)
: tulburri trofice ale pielii (piele lucioasa, pilozitate redusa, unghii friabile cu striaii
longitudinale/ transversale)
: ulceraii
: gangrena uscata (obliterri artere mici, amputare spontana) umeda (dureroasa, de
suprainfecie)
Palpare: tegumente reci sau cu temperatura normal
puls diminuat/ absent
Auscultaie: suflu sistolic la nivelul arterelor mari interesate in
procesul de obliterare cronica progresiva
Probe clinice: Buerger- ridicarea mb. inf la 60- 75* din pozitia de decubit dorsal si efectuarea de
miscari in artic. gleznei pana la aparitia oboselii- piciorul devine palid daca fluxul este deficitar
: Moskowicz- ridicarea mb. la veriticala si infasurarea lui cu banda elastica pentru 5
min. Se repune piciorul pe sol si se desface banda- zona afectata nu se coloreaza
: Cosacescu- gratarea mb. pe toata lungimea sa, dermatografismul fiind negativ in
zona neirigata
Determinare index glezna-brat- intre 0,85-0,9: simptoma-tologie absenta (dg. angiografic in 95%)
- 0,5- 0,84: claudicatie
- sub 0,5: ischemie severa
Ecografie Doppler

Ateroscleroza
- Afeciune cronica, progresiva
- Acumulri focale de lipide si glicoproteine la nivelul intimei arterelor, asociata cu
proliferarea esutului de fibroza, depuneri de calciu
- Afecteaz de obicei arterele mari si mijlocii (rar arteriole, venule)
- Localizrile (frecvent pe artera femurala, axul aorto- iliac, artera poplitee) au dispoziie
circulara si segmentar (este posibila dezvoltarea circulaiei colaterale)
Diagnostic pozitiv: sindrom ischemic (claudicaie intermitenta)
: vrsta peste 40 ani
: alte localizri aterosclerotice (coronar, cerebral,
abdominal)
: interesare iniiala vase mari si mijlocii
: prezenta bolilor vasculo-metabolice (DZ, HTA)
: dispariia pulsaiilor arteriale la femurala si poplitee
: absenta flebitelor migratorii in antecedente
: explorrile paraclinice evideniaz creterea lipidelor si a coleste-
rolului seric si alterarea probelor de coagulare in prezenta trombo-
zelor intravasculare; arteriografia pune diagnosticul de
certitudine+ localizare
Sindromul Lerische- obliterarea poriunii inferioare a aortei abdominale
- fatigabilitate extrema a membrelor inferioare
- claudicaie intermitenta bilaterala fesiera, coapse,
gambe
- atrofia progresiva musculatura membre inferioare
- paloare pronunata (si in ortostatism), impotenta
- absenta pulsului femural bilateral
- se poate complica cu trombozarea a. renale
- by-pass aortofemural

Arteriopatia diabetica
Macroangiopatia diabetica (manifestri vasculare nespecifice ale vaselor
mari si mijlocii, datorate aterosclerozei, care la
diabetici apar timpuriu si sunt mai grave)
Microangiopatia diabetica (manifestri vasculare specifice datorate
leziunilor arteriolare si capilare
Debut clinic: dureri de repaus (neuropatie diabetica)
: gangrena umeda, suprainfectata (frecvent gambe, maleole,
clcii) evolund in profunzime si determinnd osteoartropatia
necrozanta cu ulceraie atona ce comunica cu articulaia
- tulburri metabolice si microangiopatie vasa
nervorum determina dureri localizate pe fata anterioara a
membrului afectat, cu caracter persistent, care se exacer-
beaza la repaus (noaptea) sub forma de arsura

Neuropatia diabetica- tulburri trofice si ulceraii nedureroase (mal


perforant) localizate in special pe epifizele
proximale ale metatarsienelor I si IV sau
calcaneu
Diagnostic pozitiv: proba de postura (recolorare marmorata si ntrziata a tegumentelor
: pulsaiile la pedioasa pot fi prezente concomitent gangrenei
: indicele oscilometric poate fi normal in prezenta gangrenei
: paraclinic- hiperglicemie, glicozurie

Trombangeita obliteranta
- angiopatie de tip inflamator proliferativ segmentar de etiologie necunoscuta ce
realizeaz sindromul de ischemie cronica periferica
- apare la barbati tineri (20- 40 ani), mari fumtori
Anatomopatologic:
- cuprinde in bloc comun arterele de calibru mic si mijlociu/ venele superficiale,
vasele limfatice, vasa vasorum (panvasculita/ panangeita) si segmentul nervos
corespunztor
- Leziunile sunt segmentare pe traiectul vaselor, lsnd segmente interpuse sntoase
(importante in dezvoltarea circulaiei colaterale)
- Leziunile in diferite stadii de evoluie nu au elemente de necroza a peretelui
arterial
- Ocluzia lumenului arterial se realizeaz prin proliferarea celulelor endoteliale ale
intimei, la care se adaug tromboza
Arteriografia ofer dg. de certitudine
: artere mult subiate
: leziuni simetrice
: sediul distal al leziunilor mici si mijlocii, care se subiaz progresiv in regiunea
distala
: reeaua colaterala constituita din vase foarte subiri care se rsfira in unghi ascuit din
trunchiul principal intr-o reea de picioare de pianjen, fara sa reumple vasul principal sub
obstacol
: trombusul obstruant segmentar al lumenului are contur convex in captul proximal
: prezenta unei vasoconstricii exagerate si spasme evideniabile prin arteriografii
succesive dup administrarea de blocante adrenergice
Tratamentul arteriopatiilor cronice obstructive
A. Tratament profilactic: profilaxie fumat, evitare dieta hipercalorica siobezitate,
corectare tare asociate (diabet, HTA), administrarea fibrinoliticelor si antiscleroticelor
la persoane care prezint factori de risc peste vrsta de 50 ani.

B. Tratament medical : curativ (stadii iniiale, asociat trat. chirurgical)


paliativ (stadii avansate)
-vasodilatatoare, anticoagulante, fibrinolitice, infiltraii anestezice ale
simpaticului lombar (test pentru simpatectomie), antialgice, antiagregante,
antisclerotice

C. Tratament chirurgical:
1. Operaii funcionale - operaii hiperemiante (simpatectomie lombara joasa si
toracica)
- operaii pe glandele endocrine (suprarenalec tomie totala
sau pariala)
- operaii combinate (splanhnicectomia cu simpatectomie
lombara nalta c suprarenalectomie unilaterala
2. Operaii reconstructive- rezecie arteriala segmentar urmata de nlocuire cu
proteza (dacron) sau safena
- by- pass-ul
- trombarterectomie (dezobstructie segment obliterat)
- angioplastie interna (recalibrare arteriala cu dilatatoare)
- angioplastie externa
- anastomoze controlaterale si arteriovenoase

3. Operaii de necesitate - amputaii, necrectomii, neurotomie antalgica