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CLAVE ROJA
MANEJO DE
LA HEMORRAGIA DE
LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
Y POST PARTO
GUA DE PRCTICA
CLNICA BASADA
EN EVIDENCIAS
EsSalud
EsSalud
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENC IA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS
SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES
CLAVE ROJA
MANEJO DE LA
HEMORRAGIA DE
LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO Y
POST PARTO
GUA
DE PRCTICA
CLNICA
BASADA EN
EVIDENCIAS
2014
EsSalud
Seguridad Social para todos
AUTORES:
DRA. GLORIA SOLEDAD RIESCO DE LA VEGA
DR. FERNANDO LU IS RAMREZ CASTRO
DRA. MARA ELVIRA CRDOVA HURTADO
DRA. GLADYS NADIESCHKA CALDERN LPEZ
DRA. CARLA PAOLA VILA VENEGAS
PRESIDENTA EJECUTIVA
DRA. VIRGINA BAFFIGO TORRE
GERENTE GENERAL
DR. RAMN ALBERTO HUAPAYA RAYGADA
PARTICIPANTES EN LA VALIDAC IN
Agradecemos a todos los mdicos que ayudaron en la validacin por sus aportes y comentarios.
Un reconocimiento especial al Dr. Jos Pacheco Romero como experto en el tema, por su
tiempo y valiosa colaboracin.
~EsSalud
Seguridad Social para t odos
~EsSalud
RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE-SALUD N~ 81
GCPS-ESSALUD-2012
Lima,
VISTAS:
CONSIDERANDO:
Que, el inciso e) del articulo 2 de la Ley N 27056 - Ley de Creacin del Seguro
Social de Salud (EsSalud) - establece como una de sus funciones, el formular y
aprobar sus reglamentos internos, as como otras normas que le permitan ofrecer sus
servicios de manera tica , eficiente y competitiva;
SE RESUELVE:
1. APROBAR, las Guas de Prctica Clnica Basadas en Evidencias ""CLAVE
ROJA: Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto", de la
Estrategia Clave Roja Clave Azul, que forma parte de la presente Resolucin.
REGSTRESE Y COMUNQUESE
NDICE
1. PRESENTACIN 08
2. CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10 10
5. HEMORRAGIA POSTPARTO 44
5. 1 ATONA UTERINA 47
6 BIBLIOGRAFA 62
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EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
CLAVE ROJA
GU AS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
PRESENTACIN
Esta Guia de Prctica Clnica fue elaborada por los mdicos Gineco-obstetras integrantes
del Comit Nacional de Anlisis de la Mortalidad Materna de EsSalud bajo la coordinacin
de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y validada por consenso de mdicos de
los pri ncipales hospitales de EsSalud en Lima. Los autores han hecho un esfuerzo por
asegurarse que la informacin contenida en la Gua sea completa y actual, con evidencias
y recomendaciones. De otro lado, declaran no tener conflicto de intereses.
Para la seleccin de las guas de prctica clnica y otros documentos de inters relevantes ,
se revisaron los resmenes en espaol, ingls y portugus , utilizando como primer filt ro el
cumpli miento de tres criterios preestablecidos:
a) Publicacin reciente.
b) Contar con un sealamient o explcito de la calidad de la evidencia disponible y de su
vnculo con el grado de fortaleza de las recomendaciones ,
e) Con un acotamiento completo de las fuentes de informacin utilizadas.
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Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias ~EsSalud
Seg uridad Social para t od os
E tas guas de prctica clnica, han sido elaboradas para orientar y recomenda r la
leccin de conductas y procedimientos para facilitar la toma de decisiones, pudiendo
haber variaciones segn cada caso i ndividual y la capacidad resolutiva de cada centro
istencial.
urante la validacin, estas guas fueron sometidas a la evaluacin AGREE, resu ltando muy
r co mendadas en el 85% y recomendadas con cambios en un 15%; habindose realizado
l ca mbios sugeridos.
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Seguridad Social para todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragja de la Segunda Mi t ad
del Embarazo y Post Parto
CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
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Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Segu ri dad Social para tod os
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitaq
del Embarazo y Post Parto
CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
l. INTRODUCCIN:
La hemorragia obstt rica es la pri mera causa de muerte materna en el Per y el mundo . En
EsSalud es la tercera causa de muerte materna y segunda causa directa. Es preocupante
que a pesar de haberse implementado la Clave Roja desde el ao 2006 , la letalidad
por hemorragia obsttrica no haya dismi nuido en forma significativa . (De 8 a 6 x1000
respect ivamente) 1
Del anlisis del las muertes maternas por hemorragia realizadas por el Comi t de Anlisis
de Mortalidad Materna de EsSalud , se resalta que los aspectos ms importantes a mejorar
en el manejo de estas pacientes, t ienen que ver con el diagnstico temprano y un
tratamiento agresivo del shock y la reanimacin .
Se presenta la siguiente gua de manejo para el tratamiento del shock hemorrgico de
origen obsttrico, basada en los siguientes principios bsicos: el manejo ptimo del
tiempo , la reposicin adecuada del volumen , el trabajo en equipo y la insistencia en el
uso de maniobras para la dismi nucin de la hemorragia .
A. OBJETIVO PRINCIPAL:
Disminui r la morbimortalidad materna y perinatal por hemorragia obsttrica.
B. OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Identificar pacientes con ri esgo de sufrir Hemorragia Obsttrica.
2. Detectar en forma precoz y oportuna Hemorragia, clasificar los grados de
Hemorragia y Shock Hemorrgico .
3. Evitar la prog resin a las formas severas de Shock Hemorrgico.
4. Estandarizar los procesos de atencin de las gestantes que se encuentran
en situacin crtica con esta patologa , en todos los centros asistenciales de
EsSalud.
1
Fuente: Si stema de Vi gilancia Perinatal - Essalud 2006 / 2010
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Seg ur idad Social para todos
Pulso x min < 100 > 100 > 120 > 140
Diuresis
> 30 20-30 5-15 < 5
mL x hora
P lida,
Normal Plida y fra
Color de la piel fra y Cenicien t a
sudorosa
1 /i LS, Prog rama Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos , Comit de Trauma de Colegio de Cirujanos; captulo
, pag. 73 -106, 7 Edicin , 2007
ui s de Prctica Clnica, Evidencias y Recomendaciones. Catlogo Maestro de Guas de Practica Clnica : IMSS/162-09
di gns tico y t ratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la segunda mitad del emba razo y puerperio inmediato. 1-46
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
El diagnst ico de shock es clnico. No hay estudio de laboratorio que diagnost ique
el shock.
El segundo paso en el manejo inicial del shock es ident i fica r su causa probable
(atona uterina, embarazo ectpico, placenta previa, et c.).
Hay que in divi dualizar cada caso y establecer el grado de hemorragia para lo cual
debe ut ilizarse los criterios diagnsticos consignados en la Tabla N 1 y la fase del
shock ver tab la W 2 -
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Shock distributivo (sptico, anafilctico.).
2. Embolia de lquido amnitico.
3. Shock cardiognico.
4. Shock neurognico.
IV. MANEJO
A. ACTIVIDAD ES DE PREVENCIN
~ Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline N 52:november2009 and April 2011 - 3 of 24
1
' Vclez- Alva rez G. y Col. Cdigo Rojo: Gua para el Manejo de la Hemorragia Obsttrica . Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecologa Vol.60 N 1-2009 (34-48)
6
Guas de Prctica Clnica , Evidencias y Recomendaci ones. Cat logo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS/ 162-09
diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstt rica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 21.
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Clave Roja: Manejo de la Hemorrag ia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
1. Va area y ventilacin:
1.1. Verificar la permeabilidad de la va area y proporcionar oxgeno
suplementario con mscara de reservorio, a razn de 6 litros por minuto
y tratando de mantener una saturacin de ms de 95%.
1.2. Si la va area est obstruida o en peligro inminente, debe procederse a
la intubacin endotraqueal.
7
Perel P, Roberts l. Colloids versus cryst alloids fo r fluid resuscitation in critically ill patients Cochra ne Database of
Systematic Review2007;(4):CD000567.DOl:10.1002/1 4651858.CD000567. pub3 .
8
Choi PT, Yip G, Quionez LG, Cook DJ . Cryst alloids vs colloids in flu id resuscitation: a systematic review Crit Care Med
1990;27:200-10
9
Santoso JT, Saunders BA, y col. Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet. Gynaecol.
Surv.2005,60:827-37
16
Gua de Prctka Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Segu ridad Social para todos
TABLAN 3:
REPOSICIN DE LQUIDOS SEGN GRADOS DE HEMORRAGIA
Grado: 1 11 111 IV
Cristaloide + Cristaloide +
Reemplazo Cristaloide +
Cristaloide Coloide+ Coloide+
lquidos Coloide
Sangre Sangre
TABLAN 4:
,, REGLAS PARA LA REPOSICIN DE VOLMENES (NE: 111)
Reponer 300mL por cada 100mL de prdida
REGLA DEL 3 X 1
sangunea calculada.
Por cada dos volmenes de cristaloides
REGLA DEL 2 X 1
reponer un volumen de coloides.
3. Estado Neurolgico:
3.1. Valorar el estado de conciencia por escala de Glasgow
3.2. Medicin y reactividad pupilar.
3.3. Una manera rpida de evaluar el estado de conciencia es el AVDI:
A: Alerta
V: Respuesta al estmulo Verbal
D: Respuesta al estmulo Doloroso
1: Inconsciente
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
RESPUESTA NINGUNA
RESPUESTA RPIDA
TRANSITORIA RESPUESTA
Prdida de sangre Moderada y
Mnima (10-20%) Grave (> 40%)
estimada contin ua (20 a 40%)
Mejora transito ri a,
Regreso a la disminucin de Permanece
Signos Vitales
normalidad presin art erial , anormal
taquipnea
Necesidad de mayor
Baja Alta Alta
aporte de cristaloides
Necesidad de aporte de
Baja De moderada a alta Inmediata
sangre
Necesidad de
Posible Probable Muy probable
intervencin qui rrgica
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Seguridad Socia l para todos
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Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline N 52:november2009 and April 2011 -
3 of 24 '
11
Macphail S, Kate T. Masive Postpart um Haemorrahege and management of disseminated intravascular coagulation.
Curr Obstet Gynaecol 2004;123-31
12
Jansen AJ, van Rhenen DJ , Steegers EA, Postpa rtum hemorrhage and t ransf usion of blood and blood components.
Obstet Surv 2005 ;6a :663-71
19
EsSalud Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
Una vez controlada la hemorragia y corregido el shock la paciente deber tener vigilancia
estricta por lo menos las 24 horas siguientes.
Luego de una transfusin de sangre o paquete globular solicitar hemoglobina srica a las
6 u 8 horas.
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Segurida d Social para todos
CRITERIOS DE ALTA
El alta esta i ndicada en ausencia de signos y sntomas de anemia descompensada.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Si no se cuenta con la capacidad resolutiva adecuada para manejar el grado de
hemorragia presentado y/o la causa de la misma, deber referirse a la paciente
con el tratamiento iniciado, al hospital con la capacidad resolutiva adecuada.
Considerarlo como PRIORIDAD l.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Toda paciente debe ser contrarreferida a su centro de origen en el momento de su
alta, con el informe de alta y hoja de contrarreferencia.
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragfo de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
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1 '
Va lorar la Severidad
con Grados de
Hemorragia l~~I.________.
Identificar Causa Quirrgico
No Quirrgico
ABCDE de la RCP
2 Vas EV con CI Na 0.9%: 2000cc a chorro
- Hipotensin Arterial 02 con mascarilla y bolsa colector
- Transtornos,del Foley + Bolsa Colectora Reiniciar
sensorio. Transfusin de sangre urgente
Ex menes de Laboratorio y Pruebas cruzadas
Manejo Multidisciplinario
Transitoria
VALORAR
Adecuada RESPUESTA AL o
TRATAMIENTO Sin
INICIAL
l
Tratamiento de mantenimiento.
respuesta
23
EsSalud Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda M ''"'
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_s_eg_u_rid_a_d _So_c1
_ _e_l_E_m_bar azo y P \( f>w /11
CLAVE ROJA
GU AS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
l. INTRODUCCIN
A. DEFINICIN
B. ETIOLOGA 13
I'
Placenta Previa DPP Ruptura Uterina
.
',
. Placenta grande o
Rupt ura vascular en la . Espontnea: en t ejido
. anormalmente inserta.
Vascularizacin
. decidua basal.
Aumento brusco de
la presin venosa
.
cicatricial previo.
Traumt ica: en
defectuosa (miomas, parto obstruido y/ o
uterina en el espacio
cica t ri ces). iatrogenia obstt rica .
intervelloso .
11. OBJETIVO
A. OBJETIVO PRINCIPAL:
B. OBJETIVOS ESPECFICOS:
C. POBLACIN OBJETIVO:
Gestantes que acuden a centros asistenciales de ESSALUD.
13 Guas de Prcticas Clnicas para la atencin de emergenci as obst tricas seg n nivel de capacidad resolutiva, MINSA
2007
24
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Segu r idad Socia l pa ra t odos
A. FACTORES DE RIESGO
Se han descrito algunos factores predisponentes y entidades clnicas
relacionadas con esta patologa, entre las cuales se sealan:
Desprendimiento Prematuro
Placenta Previa Rotura Uterina
de Placenta
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
B. CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Sangrado i nsidioso,
abundante, si n
Shock
cogulos , de color
Tono uterino normal,
rojo vivo, puede
i ndoloro . Exploracin
ser precipitado
Presentacin fetal no ecogrfica es de gran
por el coito,
est encaj ada en la ayuda, se comprueba
suelen presentarse
pelvis / no se palpa la i nsercin baja de
PLACENTA PREVIA va rios episodios,
polo fetal en la la placenta.
la hemorragia se
parte i nferi or del Valor predictivo
autoli mita.
tero positivo de 90 %
Anemia en relacin
Con dicin fetal
a la magnitud del
normal salvo shock
sangrado .
materno .
No hay dolor
abdomi nal
Shock
Sangrado vagi nal t ero hipertnico/
sbito que puede ser sensible.
escaso, con cogu los, Puede haber aumento
Exploracin
puede est ar retenido de la altura uterina
ecogrfica NO es de
DESPRENDIMIENTO en el tero. por hemorragia
gran ayuda .
PREMATURO DE Dolor abdomi nal ret roplacentaria.
Ra ra vez se llegan
PLACENTA i ntermitent e o Dismi nucin/
a ver los cogulos
consta nte ausencia de
retroplacentarios.
Anemia que no est movimientos fet ales
en relacin con la Sufrimiento fetal o
prdida observada . ausencia de latidos
cardiacos fetales
Shock hipovolmico y
neurognico .
Distensin
abdomi nal /
acumulacin de
Sangrado vagi nal lquido
y/o intraabdominal. Cont orno uteri no
Dolor abdominal anormal
ROTURA UTERINA
severo Abdomen sensible
Que puede disminuir Partes fetales
despus de la rotura . fci lment e
palpables
Ausencia de
movimientos y de
latidos cardiacos
fetales .
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Segu ridad Social pa ra todos
CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
PLACENTA PREVIA
l. DEFINICIN
14
Ananth CV, DemCrane JM, Van den Hof MC , Dodds L, Armson BA, List on R. Maternal complications wit h placenta
previa. Am J Perinatol t hrough 1998: a comparison of risk facto r profiles and associated conditions. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188 :275-81 .
15 2000; 17: 101-5. issie K, Smuli an JC, Vint zileos AM. Placenta previa in singleton and twin bi rth s in t he United
States, 1989 t hrough 1998 : a comparison of risk fact or profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol
2003;188:275-81.
16 Crane JM, Van den Hof MC, Dods L, Armson BA, Liston R. Neonatal ou t comes with placenta previa. Obstet Gynecol
1997;177:210-4.
17
Perez-Aliaga Carlos , Hemorragias en la 2 mitad del embarazo, Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia
2010;56 :18-22.
18
RCOG Green -top Guideline No. 27 (2011)
27
EsSalud
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Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
CLAS IFICACIN: 19
Distancia entre
Insercin Placentaria
Orificio Interno y Placenta
En la prctica, todas las PPO son sobrepuestas, es decir sobrepasan el Orificio Interno.
A B e
A. Placenta de Insercin Baja.
B. Placenta Previa Marginal
C. Placenta Previa Tota l.
19
Dr. Rubn Gonzlez G.: Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica Revista Chilena de Ultrasonografa. Volumen
10 / N 3 / 2007
20
AM FAM Physician 2007 Sangrado tardo en e l Embarazo
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Seguridad Socia l pa ra todos
11. MANEJO
MANEJO GENERAL:
TRATAMIENTO ESPECFICO
21
Royal College of Obstetricians and Gynecologist 2005
22 SOGC 2007
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
1. Conducta expectante.
2. Reposo absoluto.
3. Si la paciente se encuentra con amenaza de parto pretrmino usar tocolticos.
4. Realizar maduracin pulmonar fetal con corticoides: Dexametasona 6mg cada
12 horas por 4 dosis va IM. o Betametasona 12mg c/24 horas por dos dosis
va IM.
5. Deambulacin slo luego de 3 das sin sangrado.
1. Conducta expectante
2. Reposo absolut o
3. Si la paciente se encuentra con amenaza de parto pretrmino, usar tocolticos.
4. Pruebas de Madu rez Pulmonar Fetal.
1. Culminar Gestacin.
2. Si se trata de Placenta Previa Total: Cesrea.
3. Si se trata de Placenta Previa Marginal o de Insercin Baja no sangrante, tiene
posibilidades de parto vaginal si se encuentra en un centro asistencial que
disponga de sala de operaciones inmediata y banco de sangre. (R: A) (SOGC- 2007)
CRITERIOS DE ALTA
Las pacientes con menos de 37 semanas sin sangrado vaginal por lo menos 3 das ,
pueden ser dadas de alta en las siguientes condiciones :
Luego del parto el alta esta indicada en ausencia de signos y sntomas de anemia
descompensada.
30
Gua de Prctka Clnka Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Socia l para todos
CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Una vez dada de alta la pacient e, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferi da a su cen t ro asistencial de origen, salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que req uiera trat amiento especializado.
Toda paciente con Placenta Previa deber ser referida a un Hospital que tenga sala
de operaciones disponible, disponibilidad de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales, al momento de hacer el diagnst ico.
V. DESCANSO MDICO
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CLAVE ROJA
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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
l. DEFINICIN
23
Snchez S. Risk Fact ors of Abrupti o Placentae Amog Peruvi an Women, American Journal of Obstet ric and Gynecology
2006.225 -230s
24 ACOG : 2006 Yinka Oyelese.
25 Williams Edicin 22 , pag. 813 . 2005
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Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Social para todos
CLASIFICACIN
.
TI PO SNTOMAS Y SIGNOS
GRADO O Asintomtico y generalmente se puede diagnosticar en periodo posparto.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1. Pacientes con sospecha clnica, aun sin sangrado evidente.
2. Paciente con alteraciones de la contractibilidad: hipersistolia, hipertona
uterina, taquisistolia.
3. Paciente con alteraciones de la vitalidad fetal: taquicardia fetal persistente,
patrn sinusoidal, desaceleraciones tardas, bradicardia fetal.
4. Pacientes gestantes con hipertensin inducida por la gestacin con irritabilidad
uterina
COMPLICACIONES
1. Shock hipovolmico.
2. bito fetal.
3. Atona uterina
4. Coagulacin lntravascular Diseminada.
5. Insuficiencia Renal
6. Embolia del lquido amnitico
7. Sndrome de Sheehan.
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del Embarazo y Post Parto
Pruebas de laboratorio
1. Evaluacin del grado de anemia a travs del dosaje de Hb y Hcto. Realizar
cada 2 horas o a criterio mdico.
2. Evaluacin de la coagu lacin: en funcin de los mt odos disponibles:
2.1 Perfil de coagulacin completo con conteo de plaquetas.
2.2 Formacin y disolucin del cogulo: se coloca una muestra de sangre
venosa en un tubo de ensayo; si no forma cogulo en 5 a 1O minutos
indica posi ble coagulopata de consumo, la disolucin de un cogulo
previamente formado con la agitacin suave del tubo luego de 30
minutos de reposo i ndica fib ri nolisis y se correlaciona con un fibringeno
de menos de 150mg%.
3. Evaluacin de la funcin renal asociada al control de la diuresis. En caso de
oliguria investigar i nsuficiencia renal o pre renal. Dosar Urea, Creatinina, K +
plasmtico para orientar una posible dilisis.
4. Evaluacin de las funciones respiratorias y metablicas a travs de la
gasornetra arterial.
Reposicin de la vo lemia
1. De acuerdo al grado de la hemorragia (ver gua de shock hipovolmico).
Tratamiento Obsttrico:
Ser dividido en situaciones con feto vivo y viable, y feto muerto y/o i nviable.
26
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists . RCOG Green-top Guideline No. 52. Minar revisions November
2009 and April 201 1.
27
Bajo Arenas JM, Fundamentos de Obstetrici a. SEGO . 484-492.2007
28 M. R.Folley. Cuidados Intensivos en Obstetricia. Capt ulo 2 Transfusin de componentes sanguneos y sus derivados
en la paciente de Cuidados Intensivos Obsttricos . 2011.
34
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Segur idad Social para t odos
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferida a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que requiera tratamiento especializado.
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del Embarazo y Post Parto
Toda paciente con DPP deber ser referida de inmediato a un Hospital que tenga sala
de operaciones disponible, disponi bilidad de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales, habiendo colocado doble va e iniciado la reposicin de volmenes ,
salvo que se encuentre en fase activa avanzada de trabajo de parto.
De acuerdo a ley.
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GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
ROTURA UTERINA
l. DEFINICIN
Es la solucin de continuidad de la pared uterina con o sin expulsin del feto, durante
el embarazo o trabajo de parto, que se localiza con mayor frecuencia en el segmento
uterino .
La rotura uteri na completa o catastrfica se considera la complicacin obsttrica ms
grave debido a su alta morbi-mortalidad materna y fetal.
La incidencia de la rotura uterina es muy variable, siendo mayor en pacientes con
cicatriz previa y va de 0,02% a 1,6%29, 3
Traumatismo Uterino
Aborto con instrumentos: curetas , sondas.
Traumatismo: accidentes, balas, cuchillos.
Anomala congni ta
Embarazo en cuerno uterino poco desarrollado
29 ACOG. Vaginal birt h after previous cesa rean delivery. Practice Bullet in N 54. Obstet Gynecol. 2004; 104:203 -11.
30 Ofir K, Sheiner E, Levy A, Kat z M, Mazar M. Uteri ne rupture: Risk factors and pregnancy ou tcome . Am J Obstet
Gynecol. 2003; 189 : 1042-6.
37
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
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Durante el Parto
Parto Obstruido
Maniobra de Kristeller
Versin i nterna
Parto instrumentado dificultoso
Ext raccin podlica.
Anomala fetal que distiende el segmento uterino inferior.
Extraccin manual de placenta
Revisin instrumental de cavidad ut erina .
111. CLASIFICACIN
1. ESPONTNEA: surge con tero i ndemne por distensin sostenida del segmento
inferi or, entre est as causas tenemos:
Pelvis estrecha, desproporcin cfalo - plvica
Hidrocefalia,
Situacin transversa y
Tumores pelvianos.
38
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguri dad Social para todos
39
EsSalud
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Placenta Previa
b. Desprendimiento Prematuro de Placenta
c. Vasa Previa
d. Sangrado de causa local
V. MANEJO
Reposicin de la volemia
40
11/a de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
2. MEDIDAS ESPECFICAS
3. CONSIDERACIONES:
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferida a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que requiera tratamiento especializado.
Toda paciente con Rotura Uterina deber ser referida de inmediato a un Hospital
que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de sangre y Unidad de
Cuidados Intensivos.
41
EsSalud
Seguridad Socia l pa ra todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de ta Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
De acuerdo a ley.
42
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidendas EsSalud
Seguridad Social para todos
SANGRADO VAGINAL
Compromiso
Fetal
SI
Evaluacin
Sangrado Severo
Vaginal
- Manejo activo de
la hemodinamia
materna
Leve - La edad fetal no es
relevante.
26 - 34 semanas
Hos pitalizacin > 34 - 38 semanas
- Hospitalizacin > 38 semanas
Re poso absoluto - Ecografa
- Tocolticos - Observacin
Ma duracin Pulmonar - Ecografa
- Observacin - Pruebas de madurez
43
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Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de ta Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
HEMORRAGIA POSPARTO
l. OBJETIVOS
A. OBJETIVO PRINCIPAL:
B. OBJETIVOS ESPECFICOS:
Estandarizar el manejo de las gestantes con esta patologa
Identificar pacientes con riesgo de sufrir hemorragia posparto
Emplear medidas teraputicas pertinentes y oportunas, evitando el shock y
la coagulacin intravascular diseminada
Manejar a la paciente con hemorragia posparto segn el nivel resolutivo de
cada centro asistencial refirindola oportuna y adecuadamente.
Todas las mujeres gestantes y purperas, t itulares .y derecho habientes, as como las
pacientes no aseguradas que son atendidas en EsSalud.
31
Guas de Prcticas Clnicas para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva, MINSA
2007
32
Guas de Atencin Clnica y de Procedimient os en Obstetricia y Perinatologa , Instit uto Nacional Materno Perinat al ,
MINSA, 2010.
44
c,11 fn de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seg uridad Social para todos
IV. DEFINICIN
ETIOLOGA
Retencin de restos
Atona Uterina (70%)
placentarios
Laceraciones o hematomas (20%)
Endometritis
Retencin de placenta o restos placentarios (9%)
Subinvolucin uterina
Coagulacin intravascular diseminada
. Inversin uterina . Pli po placentario
Retorno anormal de la
Rotura uterina
menstruacin
45
EsSalud
Seguri dad Socia l pa ra todos
Clave Roj a : Manejo de la Hemorragfo de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
V. MEDIDAS GENERALES
46
c,ua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Socia l para todos
CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CUNICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
ATONA UTERINA
1. CRITERIOS DIAGNSTICOS
DEFINICIN
FACTORES DE RIESGO
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EsSalud
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Clave Roja : Manejo de la Hemorragfo de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
2. DIAGNSTICO
El diagnstico es eminentemente clnico.
Hemorragia uterina > 500ml en las primeras 24 horas posparto.
tero aumentado de tamao por encima del ombligo y de consistencia blanda
(sub involucin)
tero hipotnico que al ser estimulado manualmente se contrae , disminuye
de tamao y aumenta de consistencia , pero rpidamente vuelve a su estado
. anterior.
Ausencia de otras entidades causantes de hemorragia posparto.
1. TRATAMIENTO ESPECFIC0 37 , 38 , 39
37
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa: Cdigo Rojo: Gua para el manejo de la hemorragia obstt rica.
Vol. 60 N'1 -2009 . Pag .34-48
38
Catlogo Maestro de Guas de Prct ica Clnica . Diagnst ico y Tratamiento de la hemorragia obstt rica en segunda
mit ad del embarazo y puerperio in medi ato. Evidencia y Recomendaciones. IMSS-1 62- 09 .
39
American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin : Cli nical management guideli nes for obstetrician
-gynecologists num ber 76, October 2006 : postpartum hemorrhage; 108: 1089-47
48
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ACRETISMO PLACENTARIO MEDIANTE TAMPONAMIENTO CON BALN DE BAKRI Chilena de Obstetricia y Ginecologa
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3 Michel Foley, 3' edicin , 20 11- Cuidados Intensivos en Obstetricia. Capit ulo 3 - Pg .27- 37
49
EsSalud
Segu ridad Social pa ra t odos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
FIGURAN 1 FIGURAN 2
BIMANUAL UTERINA BALON DE BAKRI
FIGURAN 3
TAPONAMIENTO ENDOUTERINO
50
,
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Social para todos
Ltgat'li;r
t"".3cflCii:U,
...,.JC'l'W &
d 0 ~t~p1::,
51
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Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferi da a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que requiera t ratamiento especializado.
V. NIVELES DE ATENCIN
En caso de Atona Uterina establecer Clave Roja, dar tratamiento mdico indicado.
En caso de necesidad quirrgica deber ser referida de i nmediato a un Hospital que
tenga sala de operaciones disponible , disponibi lidad de banco de sangre y Unidad
de Cuidados Intensivos.
En caso de At ona Uteri na est ablecer Clave Roja , dar t ratamiento mdico y quirrgico
indicado, correccin de los trastornos de coagulacin; si fuese el caso.
De acuerdo a ley.
-52
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CLAVE ROJA
GU AS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
l. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Es la falta de expulsin de la placenta y sus anexos, luego de 30 minutos en un
alumbramiento espontneo o 15' en el manejo activo del alumbramiento. Se debe
principalmente a atona uterina, formacin de anillos de constriccin o acretismo
placentario en diferentes grados.
La retencin parcial de la placenta se sospecha, cuando luego de revisarla, falta
un fragmento placentario. Se manifiesta, por sangrado continuo que no responde a
tratamiento con oxitcicos. Se puede deber a maniobras bruscas en el alumbramiento
(compresin de tero), traccin del cordn o alumbramiento manual incompleto.
1. Mal manejo del tercer periodo del parto (Maniobras de Cred, traccin
prematura del cordn umbilical).
2. Mala conduccin del parto inducido o estimulado.
3. Lbulo placentario aberrante.
4. Adherencia placentaria anormal total o parcial.
5. Malq. tcnica en extraccin manual de placenta.
6. Antecedente de cesrea o legrado uterino.
7. Adenomiosis.
111. MANEJO
MEDIDAS GENERALES
(Ver captulo de shock hemorrgico)
TRATAMIENTO ESPECFIC0 45
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , Green Top Guide U ne N' 52. Prevention and management of
postpartum haemorrhage. Abril 2011
,; Guas de Prctica Clnica , Evidencias y Recomendaciones. Cat logo Maestro de Guas de Practica Clnica: IMSS/ 162-09
Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la segunda mit ad del embarazo y puerperio inmediato.
1-46-21
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del Embarazo y Post Parto
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferida a su centro asistencial de origen, salvo que persista con anemia
severa u otra patologia que requiera tratamiento especializado.
V. NIVELES DE ATENCIN
De acuerdo a ley.
54
C,ua de Prctica Clnica Basada en Evidendas EsSalud
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CLAVE ROJA
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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
l. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Se debe sospechar de hematoma del ca nal, ant e dolor plvico pe rsist ente no explicado
y a veces sntomas de sangrado (hipotensin, sudoracin, palidez de piel y mucosas,
taquicardia, etc.), sin observar la sang re en genitales ext ernos.
La laceracin del tracto genital (cuello, vagina, perineo) es la causa del 6-19% de las
hemorragias t empranas, debemos sospechar de ellas al encontrar sangrado vaginal
continuo y persistente , mientras el tero est firme y cont rado.
11. MANEJO:
MEDIDAS GENERALES
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE REFERENCIA
11
Guas de Prctica Clnica, Evidencias y Recomendaciones. Catlogo Maestro de Guas de Practica Clnica: IMSS / 162 -09
Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
1-46-21
., Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS) Comit de Trauma de Colegio de Cirujanos ; 7
Edicin 2007, captulo 3, Pg.73-106
55
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego se r
contrarreferida a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que requiera tratamiento especializado.
IV. NIVELES DE ATENCIN
En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto , establecer Clave Roja ,
dar t ratamiento i ndicado. En caso de necesidad quirrgica deber ser refe rida de
inmediato a un Hospital que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de
banco de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos.
En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto, establecer Clave Roja ,
dar tratamiento indicado. Si la paciente presenta trastornos de coagulacin referir
al tercer nivel de atencin.
En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto establecer Clave Roj a,
dar tratamiento indicado, corregir los trastornos de coagulacin ; si fuese el caso.
V. DESCANSO MDICO
De acuerdo a ley.
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<,ufo el Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
INVERSIN UTERINA
l. DEFINICIN
s el prolapso o salida del fondo del tero a travs del cervix hasta la vagina o la
vulva, de tal forma que el tero queda volteado de adentro hacia fuera. Para que se
roduzca, es necesario que el tero est relajado y el cervix abierto.
FACTORES DE RIESGO
1. Mal manejo del tercer periodo del parto: Maniobra de Cred, traccin imprudente
del cordn umbilical.
2. Placenta adherente
3. Mala tcnica en la remocin manual de la placenta.
4. Implantacin fndica de la placenta con cordn breve.
5. Inversin uteri na previa.
6. Predisposicin congnita .
DIAGNSTICO
111. MANEJO
MEDIDAS GENERALES:
(Ver captulo de shock hemorrgico)
11
' uas de Prctica Clnica, Evidencias y Recomendaciones. Catlogo Maestro de Guas de Practica Clnica: IMSS/162-09
Diagnostico y Trat amiento de la Hemorragia Obst trica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-21
11
' Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS) Comit de Trauma de Colegio de Cirujanos; 7
dicin 2007, captulo 3, Pg .73- 106
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del Embarazo y Post Parto
TRATAMIENTO ESPECFIC0 5 51
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE REFERENCIA
Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posi ble estabilizada y ref erida de
inmediato, a un centro asistencial con mdicos especialistas, banco de sangre, sala
de operaciones , UVI, UCIN o UCI, si el caso lo requiere .
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Una vez dada de alta la paciente, se r controlada a los 7 das, para luego ser
cont rarreferida a su centro asistencial de origen, salvo que persista con anemia
seve ra u ot ra patologa que requiera tratamien t o especializado.
so Guas de Prctica Clnica, Evidencias y Recomendaciones. Catlogo Maestro de Guas de Practica Cln ica: IMSS / 162-09
Diagnost ico y Tratamiento de la Hemorragia Obstt rica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
1-46-21
51
Guas de Atencin Clnica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologa , Instit uto Nacional Materno Perinat al ,
MINSA, 2010
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V. NIVELES DE ATENCIN
En caso de Inversin Uteri na, establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado. En
caso de necesidad qui rrgica deber ser referida de inmediato a un Hospi t al que
tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de banco de sangre y Unidad de
Cuidados Intensivos.
En caso de Inversin Uteri na, establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado,
corregir los trastornos de coagu lacin; si f uese el caso.
De acuerdo a ley.
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Figura N 6
REPOSICIN DE INVERSIN UTERINA
60
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ANEXO
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