TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO LE-13 VIP 24014 5968

VIP24014

TOPE MAXIMO
TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*)
BONIFICACION
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama 14.00 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 22.10 UF
Da cama cuidados intermedios 19.20 UF
Da cama Sala Cuna 4.60 UF
Da cama Incubadora 10.10 UF
Da cama Transitorio y Observacin 3.10 UF Sin Tope
Derecho Pabelln 9.20 AC
90%
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
4.10 AC
Procedimientos
Kinesiologa
35.00 UF por
Medicamentos 70.00 UF
evento
17.50 UF por
Materiales e Insumos Clnicos 35.00 UF
evento
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 28.50 AC
Visita por Mdico Tratante Sin Tope
1.55 UF
Visita por Mdico Interconsultor
Quimioterapia 90% 26.00 UF por ciclo 260.00 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 4.10 AC 55.00 UF
Traslados Mdicos 3.60 AC 3.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica 1.70 UF
Exmenes de Laboratorio 3.10 AC
Sin Tope
Imagenologa 3.10 AC
Procedimientos 3.10 AC
Kinesiologa 70% 3.10 AC 6.00 UF
Fonoaudiologa 4.10 AC 6.00 UF
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 3.10 AC 4.00 UF
Radioterapia 4.10 AC Sin Tope
Prtesis y Ortesis 4.10 AC 12.00 UF
Pabelln Ambulatorio 9.20 AC
Box Ambulatorio 90% 9.20 AC Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 28.50 AC
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa 70% 0.60 UF 3.00 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 0.70 UF 10.50 UF
90%
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 1.30 UF por da 36.40 UF
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica 25% de la Cobertura General
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.40 UF 1.40 UF
Instrumental Robtico 90% 15.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas En listado Prestadores CAEC Red de Atencin H
(*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Eleccin VIP 24014
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 21

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 aos 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 aos 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 aos 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 aos 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 aos 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 aos 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 aos 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 aos 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 aos 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y ms 4.90 4.30 4.90 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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