ACTUALIZACIN

Complicaciones macrovasculares de la diabetes.

Evaluacin del riesgo cardiovascular y objetivos
teraputicos. Estrategias de prevencin y
tratamiento
J.A. Gimeno Orna*
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Diabetes mellitus Introduccin. La presencia de diabetes mellitus (DM) incrementa el riesgo vascular.
- Concepto Epidemiologa y manifestaciones clnicas. En la DM se triplica el riesgo de padecer enfermedad arterial
- Clasificacin perifrica y aumenta a casi el doble el riesgo de sufrir un infarto de miocardio, un accidente cerebrovas-
cular o un diagnstico de insuficiencia cardiaca.
- Etiopatogenia
Etiopatogenia. Asociacin de factores de riesgo (FR) metablicos e hiperglucemia crnica.
Diagnstico. No se recomienda el cribado sistemtico de enfermedad coronaria en pacientes asintom-
ticos. Puede considerarse hacer un ndice tobillo-brazo en mayores de 50 aos.
Pronstico. La DM acorta la expectativa de vida aproximadamente 6 aos.
Tratamiento. Actuacin simultnea sobre todos los FR vascular: HbA1c < 7%; LDL < 70-100 mg/dl; PA <
140/90; antiagregacin ante riesgo vascular > 10% en 10 aos.

Keywords: Abstract
- Diabetes mellitus Macrovascular complications of diabetes
- Concept Background. The presence of diabetes mellitus (DM) increases the vascular risk.
- Classification Epidemiology and clinical manifestations. DM triples the risk of peripheral arterial disease and almost
- Etiopathogenesis doubles the risk of myocardial infarction, stroke and the diagnosis of heart failure.
Aetiopathogenesis. Association of metabolic risk factors (RF) and chronic hyperglycaemia.
Diagnosis. Systematic screening of coronary artery disease in asymptomatic patients is not
recommended. An ankle-brachial index may be considered for patients older than 50 years.
Prognosis. DM shortens life expectancy by approximately 6 years.
Treatment. Simultaneous action on all vascular RFs: HbA1c <7%; LDL <70-100 mg/dL; BP <140/90;
antiplatelet treatment for vascular risk >10% in 10 years.

*Correspondencia
Correo electrnico: jagimeno@salud.aragon.es

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

Relevancia de las complicaciones TABLA 1

Riesgo relativo de diferentes enfermedades cardiovasculares (ECV) en
macrovasculares pacientes con y sin diabetes mellitus
Presentacin inicial de ECV HR IC 95% p
Entre las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus
Enfermedad arterial perifrica 2,98 2,76-3,22 < 0,0001
(DM), la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal
Accidente cerebrovascular isqumico 1,72 1,52-1,95 < 0,0001
causa de morbimortalidad de los pacientes y ocasiona una
Angina estable 1,62 1,49-1,77 < 0,0001
parte sustancial de los costes directos e indirectos de la en-
Insuficiencia cardiaca 1,56 1,45-1,69 < 0,0001
fermedad. Infarto de miocardio no fatal 1,54 1,42-1,67 < 0,0001
Los pacientes con DM tienen un riesgo incrementado de Angina inestable 1,53 1,32-1,76 < 0,0001
experimentar ECV. En un metaanlisis1 de 102 estudios Accidente isqumico transitorio 1,45 1,31-1,60 < 0,0001
prospectivos, llevado a cabo por el grupo ERFC (Emerging Muerte coronaria 1,43 1,23-1,65 < 0,0001
Risk Factors Collaboration), se ha cuantificado de forma precisa Hemorragia cerebral parenquimatosa 1,28 1,02-1,62 0,035
el incremento de riesgo vascular conferido por la presencia Arritmia o muerte sbita 0,95 0,76-1,19 0,65
de DM. Aunque no se pudo separar en todos los estudios Hemorragia subaracnoidea 0,48 0,26-0,89 0,020
DM tipo 1 de DM tipo 2, la inmensa mayora de los pacien- Aneurisma de aorta abdominal 0,46 0,35-0,59 <0,0001
tes incluidos tenan DM tipo 2. Se incluyeron casi 700.000 HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza.
personas sin eventos vasculares previos, con una mediana de
seguimiento de 10,8 aos; en el anlisis multivariante la DM riesgo de padecer EAP y casi el doble de riesgo de sufrir un
se asoci a enfermedad coronaria (EC) con una hazard ratio IAM o ACV, pero tienen, por el contrario, menor riesgo de
(HR) de 2,00 (IC 95%: 1,83-2,19), a accidentes cerebrovas- ser diagnosticados de aneurisma de aorta abdominal o hemo-
culares (ACV) isqumicos con una HR de 2,27 (IC 95%: rragia subaracnoidea. En la tabla 1 se especifican las manifes-
1,95-2,65) y a otras muertes vasculares con una HR de 1,73 taciones de las ECV, clasificadas en orden decreciente de
(IC 95%: 1,51-1,98). Adems se constat que el incremento riesgo relativo, en pacientes con y sin DM, con ajuste para
de riesgo producido por la DM fue ms marcado en mujeres edad, gnero, ndice de masa corporal, nivel socioeconmico,
y en personas menores de 60 aos de edad. Con una preva- colesterol total y colesterol HDL, presin arterial sistlica
lencia de DM en adultos del 10%, pudo calcularse que la (PAS), tabaquismo y tratamientos farmacolgicos concomi-
DM sera responsable del 11% de las muertes vasculares de tantes.
la poblacin. Un metaanlisis posterior2 confirm que la DM
acortaba la expectativa de vida en 6 aos, motivado en un
58% de los casos por un exceso de muertes cardiovasculares. Factores etiopatognicos
Datos recopilados en Estados Unidos en los ltimos 20
aos3 (ao 1990 comparado con ao 2010) han demostrado El incremento de riesgo de ECV en la DM se debe fundamen-
en pacientes con DM reducciones en las tasas de incidencia talmente a dos circunstancias: la agrupacin de factores de
(TI) por cada 1.000 pacientes/ao de infarto agudo de mio- riesgo (FR) metablicos (sobre todo en la DM tipo 2, pero
cardio (IAM) del 67,8% (14,1 frente a 4,5/1000), de ACV del tambin en algunos pacientes con DM tipo 1) y el efecto de la
52,7% (11,2 frente a 5,3/1000) y de enfermedad renal termi- hiperglucemia crnica (en la DM tipo 1 y en la DM tipo 2).
nal (ERT) del 28,3% (2,8 frente a 2,0/1000). Estas reduccio-
nes han sido mayores en pacientes con DM que en la pobla-
cin general, por lo que la tendencia es a la reduccin del Asociacin de factores de riesgo metablicos
riesgo relativo conferido por la presencia de DM. Es de des-
tacar que a pesar de un descenso relativo en el riesgo de todas El concepto clnico de sndrome metablico consiste en una
las complicaciones, debido al aumento en la prevalencia de agrupacin de factores5 que multiplican por 2 el riesgo de
DM entre 1990 y 2010 (3,7 frente a 9,1%) y a la mejora en ECV y multiplican por 5 el riesgo de DM tipo 2. Su nexo
la supervivencia de los pacientes, el nmero absoluto de ca- de unin puede ser la resistencia a la accin de la insulina y
sos de ACV y de ERT se ha incrementado. la obesidad central.
La situacin ms precoz capaz de predecir el riesgo de
DM tipo 2 es la resistencia insulnica a nivel del msculo
Formas clnicas esqueltico, la cual est determinada genticamente y se
mantiene constante a lo largo de la evolucin de la enferme-
Un estudio epidemiolgico reciente realizado en Gran Bre- dad6. La hiperinsulinemia compensadora favorece, en una
taa4, ejecutado mediante el cruce de datos entre varios re- situacin de excesiva ingesta calrica, la acumulacin de gra-
gistros de 1,9 millones de personas, ha identificado la forma sa heptica, con aparicin de esteatosis heptica no alcohli-
de presentacin de ECV en pacientes con y sin DM. Las ca. Esta esteatosis incrementa la resistencia insulnica y la
formas ms frecuentes de presentacin inicial de ECV en el produccin de glucosa hepticas, conduciendo a un crculo
momento actual en pacientes con DM fueron la enfermedad vicioso al elevar la hiperinsulinemia compensadora. Adems
arterial perifrica (EAP) y la insuficiencia cardiaca (ICC). hay exportacin de grasa fuera del hgado en las VLDL, con
Por otra parte, la presencia de DM no incrementa por depsitos ectpicos en pncreas, generando un ambiente de
igual el riesgo de aparicin de las diferentes manifestaciones lipotoxicidad y finalmente de glucotoxicidad, que llevar al
de ECV. As, los pacientes con DM experimentan el triple de fracaso de las clulas beta.

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 COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES. EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBJETIVOS
TERAPUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Este escenario metablico produce un aumento del ries-
go de aparicin de ECV debido a los siguientes factores.
Dislipidemia aterognica
Hay un incremento de la produccin heptica de VLDL, con
la consiguiente hipertrigliceridemia, el cual se asocia a un
descenso de colesterol HDL y a un cambio en la composi-
cin de las partculas de colesterol LDL que aumentan su
aterogenicidad (pasan a ser pequeas y densas). Por ello, a la
medicin del colesterol LDL hay que aadir otras medidas
complementarias que definan mejor la gravedad de la dislipi-
demia.
1. Medicin de apoB. Forma parte estructural de las lipo-
protenas aterognicas (VLDL, IDL, LDL), con una molcu-
la por partcula, y refleja el nmero total de dichas partculas.
2. CNHDL (colesterol total [CT]-colesterol HDL). In-
forma del colesterol contenido en el total de lipoprotenas
aterognicas y en los ensayos de estatinas se ha mostrado
mejor factor predictivo de ECV que el colesterol LDL o que
la apoB7.
3. Ratio CT/HDL. En estudios en poblacin general y
en pacientes con DM8 tipo 2 la ratio CT/HDL ha sido ms
predictiva de eventos vasculares que el CNHDL. Por ello, la
ratio CT/HDL tambin puede ser un buen objetivo lipdico
secundario tras lograr los niveles objetivo de colesterol LDL.
Hipertensin arterial
Hay un incremento en la prevalencia de la hipertensin ar-
terial (HTA) y de elevacin de la excrecin de albmina uri-
naria (EAU) como reflejo de disfuncin endotelial. Puede ser
favorecida por la activacin del sistema nervioso simptico y
el incremento en la reabsorcin de sodio.
Inflamacin crnica
En el tejido adiposo hay un aumento en la produccin de
citocinas proinflamatorias (interleucina 6, resistina y factor
de necrosis tumoral alfa TNF-_) y un descenso en la
produccin de adiponectina. Los valores de protena C reac-
tiva pueden servir como un ndice general de inflamacin.
Induccin de un estado protrombtico
Hay aumento de fibringeno y de inhibidor del activador del
plasmingeno (PAI-1).
Hiperinsulinemia
La asociacin epidemiolgica de la hiperinsulinemia con
ECV puede deberse a que es un marcador de resistencia in-
sulnica; de hecho, la cuantificacin del grado de resistencia
insulnica mediante HOMA es un factor predictivo de mor-
talidad mejor que la propia insulinemia9. Adems en el estu-
dio ORIGIN10, el tratamiento precoz de los pacientes con
DM tipo 2 con insulina glargina no increment el riesgo de
ECV.
Hiperglucemia crnica
Aunque el papel causal de la hiperglucemia en el desarrollo
de la microangiopata est firmemente establecido, tambin
hay evidencias que apoyan su contribucin etiolgica a la
ECV. No obstante, la relacin dosis-respuesta de la hiperglu-
cemia con las complicaciones microvasculares es ms pro-
funda que con las macrovasculares.
Evidencia epidemiolgica
Un metaanlisis publicado por Selvin et al11 encontr que, en
la DM tipo 2, por cada 1% de incremento absoluto de
HbA1c se incrementaba el riesgo de ECV total un 18% (IC
95%: 10-26%), el riesgo de EC un 13% (IC 95%: 6-20%),
el riesgo de ACV un 17% (IC 95%: 9-25%) y el riesgo de
EAP un 28% (IC 95%: 18-39%); en la DM tipo 1 el incre-
mento de riesgo de EC era de un 15% (IC 95%: -8 a 43%)
y el de EAP de un 32% (IC 95%: 19-45%). La hipergluce-
mia aislada en la DM tipo 1 se asociara a un fenotipo de
aterosclerosis coronaria caracterizado por lesiones calcifica-
das crnicas y estables, mientras que la hiperglucemia asocia-
da a mltiples FR metablicos en la DM tipo 2 dara lugar a
ms placas ricas en lpidos e inestables.
Evidencia de estudios de aleatorizacin mendeliana
Los polimorfismos genticos asociados con HbA1c12 se rela-
cionan de modo significativo con el riesgo de EC (OR por
cada 1% de incremento de HbA1c de 1,53 [IC 95%: 1,14-
2,05]).
Evidencia de ensayos clnicos
Los resultados de los ensayos clnicos diseados para evaluar
la eficacia del control intensivo de la glucemia sobre el riesgo
de ECV (tabla 2) fueron agrupados en un metaanlisis por
Turnbull et al13. Hubo una reduccin significativa de la inci-
dencia de ECV total (HR = 0,91; IC 95%: 0,84-0,99) y un
incremento no significativo de la mortalidad cardiovascular
(MCV) (HR =1 ,10; IC 95%: 0,84-1,42); ms interesante an
fue el hallazgo de que haba reduccin de ECV en sujetos sin
enfermedad macro (HR = 0,84; IC 95%: 0,75-0,94) o micro-
vascular (HR = 0,89; IC 95%: 0,81-0,98) pero no en sujetos
con enfermedad macro (HR = 1,00; IC 95%:0,89-1,13) o
microvascular (HR = 1,02; IC 95%: 0,85-1,23) al inicio de
los ensayos.
Plausibilidad biolgica
Brownlee14 formul una hiptesis que permita unificar las
complicaciones micro y macrovasculares. Especial relevancia
tendran los productos avanzados de la glucacin (AGE),
cuya acumulacin en los tejidos daados por la diabetes se
traducira clnicamente en aceleracin de la aterosclerosis,
miocardiopata con incremento del riesgo de ICC y apari-
cin de EAP. Las clulas endoteliales de los grandes vasos
estn sometidas adems, en el contexto de un incremento del
tejido adiposo visceral, a un flujo excesivo de cidos grasos
libres; estos cidos grasos, al oxidarse, incrementan el estrs
oxidativo y activan los mismos mecanismos patolgicos in-
tracelulares que la propia hiperglucemia.
Demostracin del efecto memoria metablica
La lesin vascular generada por la hiperglucemia (acumula-
cin de AGE) es lenta, siendo igualmente lenta la degrada-
cin de los mismos con el control glucmico intensivo y, por
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

TABLA 2
Resultados de los ensayos que evalan la utilidad del control glucmico intensivo para prevenir la enfermedad cardiovascular

Caractersticas iniciales ACCORD ADVANCE VADT

Nmero 10.251 11.140 1.791
Edad (aos) 62 66 60
Duracin DM (aos) 10 8 11,5
Duracin del ensayo (aos) 3,5 5 5,6
Rama ensayo Intensivo Convencional Intensivo Convencional Intensivo Convencional
HbA1c alcanzada (%) 6,4 7,5 6,3 7 6,9 8,5
TI/1000 de mortalidad 14,3 11,3 17,9 19,1 20,4 18,9
HR mortalidad 1,22 (1,01-1,46) 0,93 (0,83-1,06) 1,07 (0,81-1,42)
TI/1000 de ECV 21,1 22,9 20 21,2 52,6 60
HR de ECV 0,90 (0,78-1,04) 0,94 (0,84-1,06) 0,88 (0,74-1,05)
% hipoglucemia grave 16,2 5,1 2,7 1,5 21,2 9,9
DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; HR: hazard ratio.

ello, se necesitan muchos aos para valorar el beneficio del
buen control metablico. Los ensayos DCCT, UKPDS, AC-
CORD, ADVANCE y VADT pueden no tener suficiente
duracin para obtener resultados beneficiosos. Tras el cierre
de los ensayos, los pacientes fueron seguidos con un diseo
observacional aproximadamente entre 5 y 10 aos adiciona-
les, durante los cuales se igual el control metablico de los
grupos originales. A pesar de ello, se observ que apareca en
los pacientes un efecto beneficioso sobre el riesgo de ECV
de haber sido inicialmente asignados a tratamiento intensivo,
tanto en DM tipo 1 (en el seguimiento del DCCT15 descen-
so de riesgo de ECV del 42% IC 95%: 9-63%), como en
DM tipo 2 (en el seguimiento del UKPDS16 reduccin de
riesgo de IAM del 15% (IC 95%: 3-26%) y en el seguimien-
to del VADT17 disminucin del riesgo de ECV del 17% IC
95%: 1-30%). Clnicamente el efecto memoria metablica
refuerza la necesidad de alcanzar un buen control glucmico
tan pronto como sea posible para prevenir la aparicin de
complicaciones crnicas.
Aparicin de hipoglucemias
Aunque no se ha encontrado una justificacin definitiva para
el incremento de mortalidad hallado en ACCORD en los
sujetos aleatorizados en control intensivo de la glucemia, un
factor importante puede ser la induccin de hipoglucemias
(tabla 2). En el estudio ADVANCE18, la frecuencia de hipo-
glucemia grave fue mayor en personas de edad avanzada, con
complicaciones microvasculares y con largo tiempo de evo-
lucin de la DM tipo 2. En anlisis multivariante, la presen-
cia de hipoglucemia grave increment el riesgo de ECV (HR
= 3,5; IC 95%: 2,4-5,2) y de mortalidad total (HR = 3,3; IC
95%: 2,3-4,6).
La contribucin de la hipoglucemia grave al desencade-
namiento de eventos vasculares podra estar mediada19 por la
liberacin de catecolaminas, con alargamiento del intervalo
QTc y generacin de arritmias ventriculares y muerte sbita,
y por la produccin de citocinas inflamatorias. Aunque no
hay prueba definitiva para tener la certeza de si la hipogluce-
mia es realmente un factor causal o un marcador de pacientes
frgiles con mayor riesgo de mortalidad, un metaanlisis con
evaluacin de la posibilidad de sesgos20 lleg a la conclusin
de que la hipoglucemia grave duplicaba el riesgo de ECV
(HR = 2,05; IC 95%: 1,74-2,42) y de que la asociacin ob-
servada difcilmente puede justificarse plenamente por con-
fusin por las comorbilidades asociadas.
Evaluacin del riesgo cardiovascular en
el paciente con diabetes mellitus
Conceptos epidemiolgicos
La intensidad del tratamiento de los FR vascular debe ade-
cuarse al riesgo (R), es decir, a la probabilidad de aparicin
de eventos vasculares en un determinado periodo de tiempo.
En general, el periodo de riesgo que se suele utilizar para la
evaluacin clnica es de 10 aos. Dado que en los anlisis
epidemiolgicos muchas veces se utiliza la TI de eventos por
cada 1.000 pacientes/ao es conveniente recordar que ambas
magnitudes (R y TI) pueden relacionarse de modo sencillo
(R TI x duracin del seguimiento).
Por ello, un R promedio del 20% en los prximos 10aos
sera aproximadamente el de una poblacin con una TI de
20/1.000 pacientes-ao, ya que es lo mismo 20/(1.000 pa-
cientes x 1 ao) que 20/(100 pacientes x 10 aos).
Definicin de alto y muy alto riesgo vascular
Se suele considerar como riesgo vascular alto aquel que es
equiparable al de pacientes que presentan EC establecida.
No obstante, las guas no son concordantes en cuanto al
evento a evaluar. Pueden ser EC (IAM fatal y no fatal), ECV
total (ECV = EC + ACV) y MCV. Hay que tener en cuenta
que los EC suponen dos terceras partes de los ECV y que, al
ser hasta la mitad de los ECV fatales, la MCV supone entre
una tercera parte y la mitad de la ECV.
1. Las guas ACC/AHA21 de 2013 marcan un umbral de
riesgo de ECV superior al 7,5% para el inicio del tratamien-
to con estatinas. El clculo se realiza a partir de unas nuevas
ecuaciones de cohortes agrupadas.

950 Medicine. 2016;12(17):947-57

 COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES. EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBJETIVOS
TERAPUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO
2. Las guas Europeas ESC/EAS22 de prevencin cardio-
vascular evalan el riesgo de MCV y consideran como riesgo
alto un R del 5 al 9% en 10 aos y como umbral de ries-
go muy alto un R 10%. Utilizan tabla SCORE. Hay que
matizar que el umbral de riesgo del 5% para MCV corres-
ponde a un umbral de aproximadamente un 10-15% para
ECV y que el umbral del 10% para MCV corresponde a un
20-30% para ECV.
Existen patologas que por s mismas son definitorias de
un riesgo alto, entre las que se incluye la DM23. No obstante,
no todos los pacientes con DM tienen el mismo riesgo vas-
cular. Para la estratificacin usaremos el riesgo estimado de
MCV.
Estratificacin del riesgo vascular en el paciente
con diabetes mellitus
Identificacin de sujetos con diabetes mellitus y riesgo de
mortalidad cardiovascular mayor del 5% (alto riesgo)
Podemos adoptar 2 aproximaciones. Probablemente, dada su
sencillez, sea preferible la segunda opcin.
1. Utilizacin de tablas de riesgo. Las tablas especficas
para el paciente con DM, la ms conocida de las cuales es la
derivada del estudio UKPDS, no estn suficientemente vali-
dadas para aplicarlas sistemticamente en todas las poblacio-
nes24.
2. Considerar que solo tendran un riesgo inferior al 5%
aquellos pacientes con DM de menos de 50 aos de edad y
sin FR vascular o situaciones de riesgo adicionales25. Por ello,
la inmensa mayora de los pacientes con DM tipo 2 son al
menos de alto riesgo.
Identificacin de sujetos con diabetes mellitus y riesgo de
mortalidad cardiovascular mayor del 10% (muy alto riesgo)
Es lo ms importante.
1. Presencia de ECV establecida, siendo la situacin de
mximo riesgo aquella tras un sndrome coronario agudo
(SCA)26.
2. Presencia de enfermedad renal crnica (ERC). Es am-
pliamente conocido que la ERC incrementa el riesgo vascu-
lar. En un metaanlisis de 43 estudios, con ms de 1 milln
de participantes (13% con DM) y un seguimiento de 8,5
aos, se demostr que el riesgo de MCV se elevaba a medida
que aumentaba la EAU y descenda el filtrado glomerular,
siendo ambos factores predictivos independientes27,28.
3. Mltiples FR vascular. En un seguimiento de ms de
10 aos de la cohorte del Strong Heart Study29 se pudo cons-
tatar un incremento progresivo de la tasa de eventos vascula-
res a medida que se incrementaba el nmero de FR de los
pacientes con DM tipo 2 sin ECV prevalente.
4. Tiempo de evolucin de la DM. El riesgo vascular en
el momento de la aparicin de la DM viene determinado
por el nivel de los FR vascular. A partir de este punto, el
efecto perjudicial de la hiperglucemia se ir acumulando, de
modo que a partir de los 10 aos de evolucin los pacientes
pueden alcanzar el umbral de muy alto riesgo30.
5. Presencia de retinopata (la ms especfica de las com-
plicaciones de la diabetes), como marcador de la duracin e
TABLA 3
Estratificacin del riesgo vascular en el paciente con diabetes mellitus
Riesgo de mortalidad Caractersticas de los pacientes
cardiovascular
< 5% Pacientes de < 50 aos de edad sin FR vascular
adicionales
Pacientes de < 50 aos de edad sin otras situaciones
clnicas de incremento de riesgo
5-9% La mayora de los pacientes con DM (pacientes no
incluidos en los otros 2 grupos)
10% ECV establecida
Enfermedad renal crnica
Presencia de retinopata
Duracin de la DM > 10-15 aos (segn grado de control
metablico)
Mltiples FR adicionales
Presencia de un FR adicional intenso (tabaquismo activo,
LDL > 190 mg/dl, hipertensin resistente)
DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; FR: factores de riesgo.
intensidad de la exposicin del individuo a la hiperglucemia.
Un metaanlisis31 ha demostrado que la presencia de retino-
pata incrementa el riesgo de mortalidad o ECV, en mayor
medida en pacientes con diabetes tipo 1 (HR = 4,1; IC 95%:
1,5-11,2) que en pacientes con diabetes tipo 2 (HR = 2,3; IC
95%: 1,9-2,8). Ello puede justificarse porque en el paciente
con diabetes tipo 1 la coexistencia de otros FR vascular es
menos prevalente, y la exposicin crnica a la hiperglucemia
puede ser el mecanismo predominante en la aparicin de
aterosclerosis.
En la tabla 3 se resume la propuesta de estratificacin de
riesgo cardiovascular en la DM.
Prevencin y tratamiento: objetivos
teraputicos
La accin perjudicial de los FR es aditiva, por ello se debe
actuar simultneamente sobre todos ellos. En cuanto a la im-
portancia relativa del control de cada FR sobre la reduccin
global del riesgo, es probable que las intervenciones ms efi-
caces en trminos absolutos sean el tratamiento de la dislipi-
demia y el de la presin arterial, seguidos del control gluc-
mico y del tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS)32. La
intervencin inicial siempre debe ser la aplicacin de medi-
das de estilo de vida: reduccin de peso un 5% o ms si hay
sobrepeso, implementacin de un modelo de dieta medite-
rrnea (consumo de hidratos de carbono ricos en fibra y de
grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas omega 3), reduc-
cin de la ingesta de alcohol y sodio (< 2.300 mg/da) y prc-
tica de ejercicio fsico regular adaptado al paciente.
Control de la glucemia
Objetivos de control glucmico
Las guas de la American Diabetes Association fijan que los ob-
jetivos de control glucmico deben adaptarse al perfil del
paciente33.
El objetivo genrico de HbA1c es inferior al 7%, lo cual
corresponde a cifras preprandiales de glucemia de 80 a 130
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )
TABLA 4
Efecto de los frmacos hipoglucemiantes sobre el factor de riesgo vascular y el riesgo de enfermedad cardiovascular
Frmaco Riesgo de hipoglucemias
Metformina Bajo
Sulfonilureas Moderado
Pioglitazona Bajo
inhibidores-DPP4 Bajo
Agonistas de GLP1 Bajo
inhibidores-SGLT2 Bajo
Insulina Alto
ECV: enfermedad cardiovascular; FR: factores de riesgo; PCR: protena C reactiva; TNF: factor de necrosis tumoral.
mg/dl. No hay evidencias claras de la utilidad de centrarse
especficamente en objetivos posprandiales para prevenir el
riesgo de complicaciones crnicas. No obstante, en pacientes
que cumplen los objetivos preprandiales pero no los de
HbA1c es conveniente monitorizar la glucemia posprandial
y fijar un objetivo de menos de 180 mg/dl. Ante la aparicin
de hipoglucemias leves frecuentes o hipoglucemias graves es
necesario considerar unos objetivos de HbA1c ms laxos.
El objetivo de HbA1c es inferior al 8% en pacientes con
hipoglucemias frecuentes o graves, expectativa de vida corta,
complicaciones avanzadas, muchas comorbilidades asociadas
o diabetes de larga evolucin con dificultades de manejo a
pesar de una intensificacin razonable del tratamiento.
El objetivo de HbA1c puede llegar a ser inferior al 6,5%
en pacientes con expectativa de vida larga, sin complicacio-
nes y con ausencia de hipoglucemias.
Impacto de los frmacos hipoglucemiantes sobre el riesgo
de enfermedad cardiovascular
Adems de ser eficaces para reducir la HbA1c, los frmacos
no deberan inducir hipoglucemias o ganancia de peso y ade-
ms tendran que demostrar su seguridad cardiovascular34
(tabla 4). No disponemos de ensayos clnicos bien diseados
para evaluar el efecto especfico de metformina y sulfonilu-
reas sobre el riesgo de ECV, debido a su largo tiempo de
utilizacin33,34. Respecto a los nuevos grupos teraputicos, se
952 Medicine. 2016;12(17):947-57
Peso Otros FR Riesgo ECV y insuficiencia cardiaca
Neutro/descenso Ligera mejora de la dislipemia aterognica Probablemente reducido
Ligera mejora de disfuncin endotelial
Descenso de PAI 1
Aumento Puede alterar el precondiciomamiento isqumico del miocardio Probablemente aumentado
Aceleran fallo de clula b Gliclazida y repaglinida pueden ser las
ms neutras
Aumento Incrementa HDL y provoca descenso de triglicridos y cidos Enlentece la progresin de la
grasos libres aterosclerosis
Reduce presin arterial
Reduce grasa visceral, PCR, TNF y aumenta la adiponectina Disminuye el riesgo de ECV
Mejora disfuncin endotelial
Disminuye la resistencia a la insulina y preserva la clula b Aumenta el riesgo de insuficiencia
cardiaca
Descenso de PAI 1
Neutro Ligera mejora de dislipemia posprandial Neutro
Mejora disfuncin endotelial
Descenso PCR
Descenso Ligera mejora de dislipemia posprandial Disminuye el riesgo de ECV
Reduccin de presin arterial Neutro sobre el riesgo de insuficiencia
cardaca
Reduce grasa visceral, PCR, TNF y aumenta la adiponectina
Mejora disfuncin endotelial
Descenso de PAI 1
Mejora contractilidad ventricular
Aumento de frecuencia cardiaca
Descenso Aumentan LDL y disminuyen HDL (ratio sin cambio) Disminuye el riesgo de ECV
Disminuyen presin arterial
Reduccin de grasa visceral Disminuye el riesgo de insuficiencia
cardiaca
Disminuyen cido rico
Aumento Efectos complejos que pueden ser pro o antiaterognicos en Neutro
dependencia del grado de resistencia insulnica
ha demostrado la neutralidad cardiovascular de los inhibido-
res de DPP4 y un efecto beneficioso significativo de los in-
hibidores de SGLT2 y de liraglutide en pacientes con DM
tipo 2 de muy alto riesgo cardiovascular (tabla 5).
En anlisis epidemiolgicos se ha asociado mayor dosis
de insulina con incremento de riesgo de ECV, pero los resul-
tados del estudio ORIGIN y la observacin en el estudio
ACCORD de que en anlisis ajustado para caractersticas
iniciales de los pacientes la dosis de insulina pierde la signi-
ficacin estadstica, permiten sacar la conclusin de que debe
utilizarse insulina si es necesaria para mejorar el control glu-
cmico de los pacientes.
Suspensin del tabaco
Se debe informar a todos los pacientes con DM del perjuicio
que ocasiona el tabaco. Para los pacientes fumadores es prio-
ritario intentar abandonar este hbito35, aadiendo si es nece-
sario tratamiento farmacolgico. Aunque al dejar de fumar es
previsible que el paciente gane peso, el beneficio de la suspen-
sin del tabaco supera ampliamente el perjuicio del aumento
de peso desde el punto de vista del riesgo cardiovascular.
No hay evidencia de que los cigarrillos electrnicos sean
ms saludables que el tabaco o de que faciliten el abandono
del tabaquismo, por lo que no puede recomendarse su uso.
 COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES. EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBJETIVOS
TERAPUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO

TABLA 5 el paciente con DM, intentando alcanzar unos niveles agre-

Resultados de los ensayos clnicos de seguridad cardiovascular
de los frmacos hipoglucemiantes sivamente bajos.
2. Actuacin simultnea sobre otras fracciones lipdicas.
Tasas/1.000 n IAM + ACV fatal o no Hospitalizacin por Dadas las peculiaridades de la dislipidemia diabtica, puede
fatal insuficiencia cardiaca
ser conveniente utilizar de forma complementaria al coleste-
PROACTIVE (pioglitazona) 5.238 Activo: 40,2 Activo: 21
100% ECV Convencional: 47,3 Convencional: 14 rol LDL la consecucin de objetivos de apoB, CNHDL o
3 aos HR = 0,84 (0,72-0,98) HR =1 ,5; p = 0,007
ratio CT/HDL. Por su sencillez y mejor valor predictivo es
SAVOR (saxagliptina) 16.492 Activo: 37 Activo: 17
78% ECV Convencional: 37 Convencional: 14 opinin del autor que podra utilizarse de modo preferente
2,1 aos HR=1,27 (1,07-1,51) el clculo del CNHDL, fijando como objetivo valores 30
EXAMINE (alogliptina) 5.380 Activo: 75,3 Activo: 21 mg/dl por encima de los valores de colesterol LDL.
100% ECV (SCA reciente) Convencional: 78,6 Convencional: 19
1,5 aos Las guas clnicas utilizan 2 aproximaciones distintas:
TECOS (sitagliptina) 14.671 Activo: 36 Activo: 11 1. Guas de la ADA25, concordantes con las guas ACC/
100% ECV Convencional: 36 Convencional: 11
3 aos AHA21: dividen el tratamiento con estatinas en intensidad
EMPA-REG (empagliflozina) 7.020 Activo: 37,4 Activo: 9,4 media y alta (el tratamiento con alta intensidad supone re-
100% ECV Convencional: 43,9 Convencional: 14,5 ducciones de colesterol LDL del 50% o superior y se consi-
3,1 aos HR = 0,86 (0,74-0,99) HR = 0,65 (0,50-0,85)
ELIXA (lixisenatide) 6.068 Activo: 75 Activo: 18 gue solo con atorvastatina 40/80 mg o rosuvastatina
100% ECV (SCA reciente) Convencional: 74 Convencional: 19 20/40mg). El tratamiento de intensidad alta estara indicado
2,1 aos
ante pacientes con DM y ECV y tambin en pacientes con
LEADER (liraglutide) 9.340 Activo: 34 Activo: 12
81% ECV Convencional: 39 Convencional: 14 DM de ms de 40 aos de edad con otros FR vascular. El
3,8 aos HR = 0,87 (0,78-0,97)
tratamiento de intensidad media estara indicado en pacien-
ORIGIN (glargina) 12.537 Activo: 29,4 Activo: 8,5
59% ECV Convencional: 28,5 Convencional: 9,5 tes con DM de ms de 40 aos de edad sin FR adicionales.
6,2 aos En pacientes de menos de 40 aos o ms de 75 aos con
ECV: enfermedad cardiovascular; SCA: sndrome coronario agudo. otros FR vascular se podra considerar el tratamiento con
En negra se reflejan efectos beneficiosos estadsticamente significativos con su
correspondiente HR (hazard ratio) y en cursiva efectos perjudiciales estadsticamente estatinas de intensidad media o alta. No fijan niveles objetivo
significativos tambin con su correspondiente HR.
de parmetros lipdicos. La aproximacin es similar para pa-
cientes con DM tipo 1 o tipo 2.
Control de la dislipidemia 2. Guas ESC/EAS22. Clasifican a los pacientes con DM
tipo 1 o 2 como de alto (sin otros FR vascular y sin lesin de
Objetivos de control lipdico rgano diana) o muy alto (con otros FR vascular y/o lesin
La contribucin de la dislipidemia al desarrollo de ECV est de rgano diana) riesgo. Los objetivos lipdicos para alto
ms all de cualquier duda. Un metaanlisis del grupo riesgo son: LDL menor de 100 mg/dl; CNHDL menor de
CTT36, con inclusin de 26 ensayos clnicos y 170.000 par- 130 mg/dl; apoB menor de 100 mg/dl. Los objetivos para
ticipantes, demostr que el tratamiento con estatinas frente muy alto riesgo son: LDL menor de 70 mg/dl; CNHDL
a placebo reduca el riesgo de ECV total (HR = 0,78; IC 95% menor de 100 mg/dl; apoB menor de 80 mg/dl.
0,76-0,81), consiguindose una reduccin del riesgo de ECV
de un 21% (IC 95%: 19-23%) por cada 38 mg/dl de descen- Eleccin del tratamiento hipolipidemiante
so del colesterol LDL. Una reduccin de riesgo del 12% ya En pacientes con DM disponemos de evidencia del efecto
se manifestaba en el primer ao de tratamiento. El anlisis de beneficioso fundamentalmente de estatinas36, pero tambin
subgrupos demostr que lo mismo ocurra en los pacientes de fenofibrato (el fibrato de eleccin)37 y de ezetimiba26. Los
con DM: por cada 38 mg/dl de descenso de colesterol LDL principales ensayos clnicos en pacientes con DM que funda-
la reduccin del riesgo era del 23% (IC 95%: -1 a 42%), en mentan las recomendaciones se resumen en la tabla 6.
el lmite de la significacin estadstica (dado el nmero limi-
tado de sujetos) en DM tipo 1, y del 20% (IC 95%: 14-26%), Estatinas. Son el frmaco de eleccin para reducir el coles-
altamente significativo, en DM tipo 2. terol LDL (y el CNHDL) y conseguir proteccin frente a la
No obstante, debemos intentar reducir el riesgo residual ECV.
que persiste tras el tratamiento con estatinas en dosis media
en los pacientes con DM de alto y, sobre todo, de muy alto Fibratos. Tienen un papel definido en el tratamiento de la
riesgo. Las estrategias son: dislipidemia de la DM: tratamiento inicial en pacientes con
1. Reduccin adicional del colesterol LDL. El concepto niveles de triglicridos superior a 500 (y sobre todo 1.000)
de reduccin intensiva del colesterol LDL est avalado por mg/dl para prevenir el riesgo de pancreatitis y tratamiento
los datos del metaanlisis del CTT36: en los ensayos que combinado con estatinas en pacientes con niveles de coleste-
compararon tratamiento con estatinas ms potentes frente a rol LDL dentro de objetivos, pero con triglicridos superio-
menos potentes se logra una reduccin adicional del riesgo res a 200 mg/dl y colesterol HDL inferior a a 35 mg/dl, para
de ECV (HR = 0,85; IC 95%: 0,82-0,89). La reduccin de reducir el riesgo de ECV37. Es opinin del autor que puede
riesgo tambin es significativa en los sujetos con un LDL ser necesaria la combinacin tambin para conseguir los ob-
inicial menor de 77 mg/dl (HR = 0,78; IC 95% 0,61-0,99), jetivos de CNHDL. Adems los fibratos pueden aportar un
sin evidencia de ningn efecto perjudicial especfico de redu- beneficio adicional sobre la microvasculatura, con reduccin
cir el colesterol LDL a menos de 77 mg/dl. Esto justifica del riesgo de amputaciones y de la progresin de la EAU y la
utilizar el colesterol LDL como objetivo lipdico primario en retinopata.

Medicine. 2016;12(17):947-57 953

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

TABLA 6
Resultados de los principales ensayos con frmacos hipolipidemiantes en pacientes con diabetes mellitus

Caractersticas iniciales CARDS FIELD ACCORD IMPROVE-IT (DM)

Nmero pacientes 2.838 9.795 5.518 tratados con simvastatina 4.933 tratados con simvastatina
Duracin ensayo 3,9 5 4,7 6
Intervencin Atorvastatina 10 mg frente a Fenofibrato 200 mg frente a Fenofibrato 160 mg frente a placebo Ezetimiba 10 mg frente a placebo
placebo placebo
Resultados ATOR PBO FEN PBO FEN PBO EZE PBO
LDL final(mg/dl) 75 110 94 100 81 80 46 66
TI/1.000 ECV 14,8 23 25,8 29 22 24 57,1 65
HR ECV 0,63 (0,48-0,83) 0,89 (0,80-0,99) 0,92 (0,79-1,08) 0,86 (0,78-0,94)
ECV: enfermedad cardiovascular; HR: hazard ratio; TI: tasa de incidencia.

TABLA 7
Resultados de los principales ensayos de tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes con diabetes mellitus

Caractersticas iniciales HOT-DM UKPDS ADVANCE ACCORD

Nmero pacientes 1.501 1.148 11.140 4.733
Duracin ensayo 3,8 8,4 4,3 4,7
Intervencin aleatorizada PAD 80 frente a 85 frente a 90 < 150/85 frente a < 180/105 Perindopril-indapamida frente a PAS < 120 frente a PAS < 140
placebo
Aleatorizacin Aleatorizacin Aleatorizacin Aleatorizacin
Resultados 80 90 Int Conv Tto Pbo Int Conv
PA intraensayo 140/81 144/85 144/82 154/87 136/73 140/73 119/65 133/70
TI/1.000 IAM 8,1 9,7 18,6 23,5 11,1 12,3 11,3 12,8
HR IAM 0,83 (0,42-1,66) 0,79 (0,59-1,07) 0,89 (0,76-1,04) 0,87 (0,68-1,10)
TI/1000 ACV 6,4 9,1 6,5 11,6 9,0 9,0 3,2 5,3
HR ACV 0,70 (0,33-1,47) 0,56 (0,35-0,89) 0,98 (0,81-1,18) 0,59 (0,39-0,89)
TI/1.000 ECV 16,4 26,2 26,5 37,8 20 21,6 18,7 20,9
HR ECV 0,62 (0,39-0,98) 0,66 (p = 0,019) 0,92 (0,81-1,06) 0,88 (0,73-1,06)
ACV: accidente cardiovascular; Conv: convencional; ECV: enfermedad cardiovascular; HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; Int.: intensivo; PA: presin arterial; PAS: presin arterial sistlica;
Pbo: placebo; TI: tasa de incidencia; Tto: tratamiento.

Ezetimiba. Ha demostrado eficacia para reducir el riesgo de Control de la presin arterial

ECV, asociado a tratamiento con estatinas26, en pacientes con
un SCA reciente y niveles de colesterol LDL superior a
50 mg/dl. Por tanto, est indicada su utilizacin junto con
estatinas en pacientes tras SCA y en pacientes que no tole-
ren, aunque precisen tratamiento con estatinas de intensidad
alta.
Inhibidores de PCSK9 (evolocumab y alirocumab).
PCSK9 es una proteasa que promueve la degradacin del
receptor de LDL, por lo que su inhibicin puede incremen-
tar los niveles del receptor de LDL. Los anticuerpos mono-
clonales humanos se unen a PCSK9 y bloquean su interac-
cin con el receptor de LDL, evitando su degradacin. Son
complementarios con las estatinas, ya que estas incrementan
la expresin del receptor de LDL y de PCSK9. Se adminis-
tran por va subcutnea cada 2-4 semanas. Consiguen reduc-
ciones de colesterol LDL de ms de un 50% y estaran indi-
cados en pacientes de muy alto riesgo que no consiguen los
objetivos teraputicos o no toleran tratamiento con estatinas
de intensidad alta.
Otros tratamientos. Pueden usarse resinas para reducir el
colesterol LDL y cidos grasos omega 3 para reducir los tri-
glicridos. No se recomienda el cido nicotnico25.
Objetivos de control
La HTA es un FR bien definido de aparicin de eventos vas-
culares. Debe hacerse especial referencia a un excelente me-
taanlisis de 147 ensayos clnicos38, con inclusin de 464.000
pacientes. La conclusin principal fue que, para un descenso
de PAS de 10 mm Hg y de presin arterial diastlica (PAD)
de 5 mm Hg, hubo reduccin significativa de EC (HR =
0,78; IC 95% 0,73-0,83) y de ACV (HR = 0,59; IC 95%
0,52-0,67), con un efecto pleno del tratamiento ya desde el
primer ao.
La eficacia del tratamiento hipotensor en pacientes con
DM ha quedado demostrada. En la tabla 7 se describen las
caractersticas de los 4 principales ensayos de HTA en pa-
cientes con DM. Los resultados del estudio ACCORD han
hecho replantearse la necesidad de obtener cifras de PAS in-
feriores a 130 mm Hg. El metaanlisis de Bangalore et al39
intent evaluar la eficacia del control agresivo de la PA en
pacientes con DM tipo 2, incluyendo estudios en los que la
PAS alcanzada en el grupo intensivo deba ser 135 mm Hg o
inferior y en el grupo convencional 140 mm Hg o inferior.
En los 37.736 pacientes revisados no hubo diferencia signifi-
cativa entre los grupos en la aparicin de EC, pero s en la de
ACV, especialmente cuando la PAS fue menor de 130 mm
Hg (HR = 0,53; IC 95% 0,38-0,75). Es de destacar que una
PAS inferior a 130 mm Hg mostr mayor incidencia de efec-

954 Medicine. 2016;12(17):947-57

 COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES. EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBJETIVOS
TERAPUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO

tos secundarios y una tendencia hacia un incremento de tenciales efectos pleiotrpicos. Sin embargo, hay algunas
MCV (HR = 1,11; IC 95% 0,82-1,52), y que la estrategia de ventajas e inconvenientes especficos resumidos en la tabla 9
conseguir una PA cuanto ms baja mejor solo fue eficaz para que deben ser considerados. Adems, muchas veces ser ne-
prevenir ACV (reduccin de riesgo de un 3% por cada cesario el tratamiento combinado.
1mmHg de descenso de PAS). El primer escaln debera ser el bloqueo del eje renina-
Fijar un objetivo de PA requiere una seleccin cuidadosa angiotensina-aldosterona, probablemente dando preferencia
del paciente. Si el riesgo de un suceso vascular cerebral es a los IECA si se toleran. No se recomienda la utilizacin si-
mayor que el riesgo de un evento coronario (pacientes con multnea de IECA y ARA2 porque la proteccin vascular no
AIT o ACV previo), o si el paciente tiene incremento de la mejora y hay ms riesgo de efectos secundarios (hiperpotase-
EAU, o si se trata de un paciente
joven con bajo riesgo de sufrir
efectos secundarios por el trata- TABLA 8
miento, puede merecer la pena in- Recomendaciones para el manejo de la presin arterial en pacientes con diabetes mellitus
tentar una PAS menor de Umbral inicio frmacos Recomendaciones seleccin inicial
Sociedad cientfica Objetivo de PAS/PAD
130mmHg. Sin embargo, un ob- (PAS/PAD) de frmacos
jetivo de PAS 130-140 mm Hg NICE 2011 > 140/90 < 140/90 en < 80 aos En edad < 55 IECA o ARA2
puede ser razonable en el paciente < 150/90 en 80 aos En edad 55 o raza negra CA
de edad avanzada, con mltiples JCN 8 2014 > 140/90 < 140/90 En raza blanca inicio con IECA, ARA2,
tiazida o CA
patologas y con posibilidad de en- En raza negra tiazida o CA
fermedad coronaria. Un anlisis de KDIGO 2012 (en presencia - Sin proteinuria < 140/90 IECA o ARA2
datos del estudio VADT, que inclu- de ERC)
Con proteinuria < 130/80
y pacientes con DM tipo 2 de ms ESH/ESC 2013 > 140/85 < 140/85 IECA o ARA2
de 10 aos de evolucin, defini ADA 2016 > 140/90 En general < 140/90 IECA o ARA2
claramente que, independiente- Considerar < 130/80
mente del objetivo de PAS marca- ARA: antagonistas del receptor de la angiotensina; CA: calcioantagonista; ERC: enfermedad renal crnica; IECA: inhibidores de la
do, es conveniente evitar que la enzima de conversin de la angiotensina; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

PAD descienda por debajo de

TABLA 9
70mmHg, siendo altamente per- Ventajas e inconvenientes especficos de los grupos de frmacos hipotensores
judicial una PAD menor a 60 mm
Hg. Intervencin Ventajas especficas Contraindicaciones y precauciones
En la tabla 8 quedan plasmados Inhibidores de la ECA Enfermedad renal crnica Edema angioneurtico
los objetivos teraputicos de las Hipertrofia ventricular izquierda Hiperpotasemia
principales sociedades cientficas. Insuficiencia cardiaca Estenosis arteria renal bilateral

La opinin mayoritaria es conse- Fibrilacin auricular recurrente Gestacin

guir una PA menor de 140/90mm Bloqueadores del receptor de Enfermedad renal crnica Hiperpotasemia
angiotensina II
Hipertrofia ventricular izquierda Estenosis arteria renal bilateral
Hg y en casos seleccionados, espe-
Insuficiencia cardiaca Gestacin
cialmente ante aumento de EAU y
Fibrilacin auricular recurrente
en pacientes ms jvenes, conside-
Calcio antagonistas Raza negra Bloqueo AV
rar una PA menor de 130/80 si
Aterosclerosis asintomtica (proteccin Insuficiencia cardiaca
puede obtenerse sin efectos secun- cerebrovascular)
darios. Angina
Fibrilacin auricular permanente
Eleccin del tratamiento Enfermedad arterial perifrica
hipotensor Hipertensin sistlica aislada
Los 5 principales grupos de hipo- Tiazidas Raza negra Gota
tensores (inhibidores de la enzima Hipertensin sistlica aislada Hipopotasemia e hipercalcemia
conversora de la angiotensina Gestacin
(IECA), bloqueadores del receptor Diurticos antialdosternicos Insuficiencia cardiaca Filtrado glomerular < 30 ml/minuto

de la angiotensina 2 (ARA2), diur- HTA resistente Hiperpotasemia

Diurticos de asa Insuficiencia cardiaca avanzada Hipovolemia
ticos tiazdicos (DT), calcioantago-
Enfermedad renal crnica avanzada Hipopotasemia
nistas (CA) y bloqueadores beta
Bloqueadores beta Infarto miocardio < 2 aos antes Asma
(BB) administrados en una dosis
Angina Bloqueo AV
estndar producen el mismo des-
Insuficiencia cardiaca Enfermedad arterial perifrica
censo de PA; no obstante, las guas
Fibrilacin auricular permanente Peor reconocimiento de la hipoglucemia
NICE recomiendan por su mayor
Metildopa Gestacin
eficacia indapamida o clortalidona
Bloqueadores alfa Hiperplasia benigna de prstata Aumento de variabilidad de la PA
frente a tiazidas. El efecto benefi- Potencia hipotensora > 10/5 mm Hg como Menor proteccin vascular
cioso de los frmacos depende ms frmaco de combinacin
de su efecto sobre la PA que de po- AV: auriculoventricular; ECA: enzima de conversin de la angiotensina; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.

Medicine. 2016;12(17):947-57 955

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

TABLA 10 El tratamiento antiagregante

Objetivos combinados de control de los factores de riesgo vascular en pacientes con diabetes mellitus
estar siempre indicado en preven-
Riesgo muy alto cin secundaria y en pacientes se-
ECV clnica o subclnica leccionados en prevencin pri-
Estratificacin RIESGO ECV Todos los DM noRiesgo alto Microangiopata (ERC o retinopata)
incluidos en los grupos de Mltiples
total muy alto riesgo FR o 1 FR intenso (tabaquismo maria (R de ECV mayor de 10%
activo, LDL > 190 mg/dl, HTA resistente
Evolucin > 10 aos de la DM en 10 aos, para que el beneficio en
HbA1c < 6,5%: larga expectativa de vida, < 10 aos evolucin de la DM, ausencia de prevencin de ECV supere al ries-
complicaciones avanzadas go de sangrado). Un concepto fun-
< 8%: corta expectativa de vida, > 10 aos evolucin de la DM, complicaciones damental es que para tratar con
avanzadas o comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemia
Presin arterial 1. PAS < 140 y PAD < 80-90 (segn guas)
AAS debemos basarnos en el R vas-
2. Considerar < 130/80 si EAU > 30 mg/g o alto riesgo ACV cular residual tras el tratamiento
3. Si cardiopata isqumica evitar PAD < 70 mmHg ptimo con hipotensores e hipoli-
Lpidos LDL < 100 < 70 pidemiantes, no en el R inicial.
(estatina Las recomendaciones de la
universal en CNHDL (CT-HDL) < 130 < 100
> 40 aos) IA (CT/HDL) < 3,5 <3 ADA25 son utilizar AAS (75-162
Antiagregacin Individualizar S mg/da) en pacientes con DM tipo
ACV: accidente cerebrovascular; CT: colesterol total; DM: diabetes mellitus; EAU: excrecin de albmina urinaria; ECV: enfermedad 1 o tipo 2 y ECV y en aquellos sin
cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FR: factor de riesgo; HTA: hipertensin arterial; PAD: presin arterial diastlica;
PAS: presin arterial sistlica. ECV previa pero con un riesgo cal-
culado de ECV superior al 10% en
10 aos. Se podra usar clopidogrel
mia, fallo renal). Ya en primer escaln podra considerarse (75 mg/da) si existe intolerancia al AAS. Se debera suminis-
iniciar simultneamente 2 frmacos si la PA es mayor de trar un tratamiento antiplaquetario combinado el primer ao
160/100. tras SCA. Nuevos antiagregantes como prasugrel y ticagre-
En el segundo escaln podra aadirse un CA o un D. lor se han mostrado ms eficaces que clopidogrel en combi-
Probablemente la mejor eleccin sea un CA, ya que este gru- nacin con el AAS.
po farmacolgico es el que ms reduce la variabilidad de PA
(y por ello puede ofrecer mayor proteccin frente a la enfer-
medad cerebrovascular). Deteccin y seguimiento clnico
En el tercer escaln se administrar: IECA o ARA 2 ms
CA ms D. Es necesario monitorizar25 el grado de control de los FR vas-
En el cuarto escaln, ante hipertensin resistente, con cular: medicin de peso y PA en cada visita rutinaria, HbA1c
falta de control con dosis plenas de IECA o ARA 2 ms CA y perfil lipdico al menos cada 6 meses, y EAU y filtrado
ms D (el diurtico debe ser de asa si el filtrado glomerular glomerular al menos cada 12 meses.
es inferior a 30 ml/min/1,73 m2), es necesario certificar la Respecto a la deteccin de ECV:
adherencia al tratamiento y a la dieta baja en sodio y des- 1. No se recomienda la deteccin sistemtica de EC en
cartar una HTA secundaria. El agente ideal de cuarta lnea pacientes asintomticos porque no mejora el pronstico si se
es espironolactona o eplerenona si el filtrado glomerular es aplica un control adecuado de los FR vascular. Podra consi-
superior a 30 ml/min/1,73 m2. Como frmacos de quinta derarse la deteccin de EC (pruebas de esfuerzo) ante snto-
lnea estaran los bloqueadores alfa (doxazosina), los BB y mas atpicos (disnea), ECV en otros territorios o anormali-
los frmacos de accin central (clonidina y moxonidina). dades en el electrocardiograma.
Los BB (el ms evaluado ha sido atenolol) han sido cuestio- 2. Puede considerarse la deteccin de EAP mediante n-
nados por su menor eficacia frente a los CA sobre todo en dice tobillo-brazo en pacientes de ms de 50 aos o en pre-
prevencin de ACV; los nuevos BB con propiedades vasodi- sencia de otros FR vascular.
latadoras (carvedilol, nevibolol) pueden ser superiores a los En la tabla 10 se resumen los objetivos de control de FR
BB ms antiguos. vascular en pacientes con DM.

Conflicto de intereses
Antiagregacin
Los autores declaran no tener ningn conflicto de inte-
En un anlisis de metarregresin40 hubo una asociacin esta- reses.
dsticamente significativa entre el porcentaje de varones y la
incidencia de IAM o ACV (p = 0,0001 ambas), sugiriendo
mayor proteccin con AAS de IAM en varones y de ACV en
mujeres. En ensayos con un porcentaje de varones mayor del Responsabilidades ticas
50% hubo reduccin significativa de IAM (HR = 0,71; IC
95% 0,50-1,00) y en ensayos con un porcentaje de varones Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
menor de 50% hubo reduccin significativa de ACV (HR = que para esta investigacin no se han realizado experimentos
0,67; IC 95% 0,48-0,92). en seres humanos ni en animales.

956 Medicine. 2016;12(17):947-57

 COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES. EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y OBJETIVOS
TERAPUTICOS. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

18. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, et al. Seve-
re hypoglycaemia and risk of vascular events and death. N Engl J Med.
este artculo no aparecen datos de pacientes. 2010;363:1410-8.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
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