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Enrique M. Ocio
Javier del Pino
(eds.)
MANUAL
TERAPUTICO
Ediciones Universidad
Salamanca
MANUALES UNIVERSITARIOS
81
Ediciones Universidad de Salamanca
y los autores
616-085
Manual Teraputico 3
A nuestros compaeros del Hospital
Universitario de Salamanca, con la
ilusin de que el presente trabajo les
sea til en su actividad cotidiana.
Manual Teraputico 5
PRESENTACIN DE
LA TERCERA EDICIN
Manual Teraputico 7
Presentacin
El presente MANUAL TERAPUTICO tiene como punto de partida y base la obra titu-
lada GUA TERAPUTICA editada tambin por Ediciones Universidad de Salamanca, res-
petando siempre que ha sido posible los distintos subapartados (definicin y criterios
clnicos, criterios de ingreso, cuidados de enfermera, teraputica general, teraputica es-
pecfica y efectos secundarios de la medicacin). Adems, se han actualizado los avances
teraputicos en las diferentes disciplinas, prescindiendo de datos acerca de la fisiopato-
loga y etiopatogenia, manteniendo solamente lo imprescindible para centrarse rpida-
mente en los aspectos teraputicos de cada cuadro clnico, para que stos puedan as ser
directamente aplicados sobre el enfermo.
Se han incorporado dos captulos importantes con respecto a la obra predecesora,
como son la teraputica en enfermos oncolgicos y la teraputica en el paciente con in-
feccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Ambos son bsicos en la prctica
diaria.
La presente obra es un libro escrito por y para los residentes, incorporando (con res-
pecto a la GUA TERAPUTICA) como autor y tutor, a un mdico adjunto joven en cada
disciplina, lo que supone una visin enriquecedora y complementaria. Toda la obra est
orientada a solventar aquellas dudas con las que ms frecuentemente nos encontramos
en nuestro quehacer clnico cotidiano.
Esperamos sinceramente que sea al menos tan til directamente desde el bolsillo
como lo fue para nosotros la GUA TERAPUTICA.
Manual Teraputico 9
AUTORES
ANESTESIOLOGA INTOXICACIONES
Y REANIMACIN Patricia Crecente Otero
Victor Javier Snchez Hernando Mercedes Gmez Munuera
Roco Lpez Iglesias Moncef Belhassen
Elisa Snchez Barrado
NEFROLOGA
CARDIOLOGA Jose Antonio Menacho Miguel
Jess M. Hernndez Hernndez Martn Arribas
Francisco Martn Herrero Guadalupe Tabernero Fernndez
DERMATOLOGA NEUMOLOGA
Alberto Romo Melgar Irene Bregn Garca
Carmen Meseguer Yebra Ana Esther Jimnez Massa
Manuela Yuste Chaves Jacinto Ramos Gonzlez
GASTROENTEROLOGA NEUROLOGA
Alejandra Fernndez Pordomingo Gonzalo Gmez-Leyva
Mara Tejedor Cerdea Jos Luis Aristin
Antonio Velasco Guardado Jos Carlos Gmez Snchez
ENDOCRINOLOGA PSIQUIATRA
Rosana Iglesias Lpez J. Prez Rodrguez
Jose M. Palacio Mures R. Villa Dez
Ana Isabel Snchez Marcos B. Bote Bonaechea
ENFERMEDADES REUMATOLOGA
INFECCIOSAS Ana Cristina Antol Royo
H. Guillermo Ternavasio Mara Borao Cengotita-Bengoa
Miguel Marcos Martn Ruth Lpez Gonzlez
Sandra Ins Revuelta
UCI
INFECCIN POR VIH Flix Martn Gonzlez
Sheyla Martn Barba Javier Gonzlez Robledo
Carmen Soler Fernndez Marta Paz Prez
Alicia Iglesias Gmez
TCNICAS MANUALES
HEMATOLOGA Susana Grande Brez
Jennifer Alonso
Luca Lpez Corral RCP
Mara Dez Campelo M. Carmen Rivas Herrero
Enrique Ocio San Miguel Jorge Garca Criado
Manual Teraputico 11
12 Ediciones Universidad de Salamanca
NDICE
ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN ............................................................................. 17
Analgesia y sedacin .................................................................................................... 17
Teraputica del dolor ................................................................................................... 30
CARDIOLOGA ................................................................................................................ 35
Arritmias cardiacas ....................................................................................................... 35
Algoritmos .................................................................................................................. 48
Intoxicacin cigitlica ................................................................................................... 51
Dolor torcico ............................................................................................................. 52
Cardiopata isqumica: angina estable y sndromes coronarios agudos ........................... 57
Insuficiencia cardiaca .................................................................................................. 70
Tratamiento del edema agudo de pulmn .................................................................... 75
Miocarditis ................................................................................................................... 76
Pericarditis aguda ........................................................................................................ 77
Sncope ...................................................................................................................... 78
Diseccin artica ......................................................................................................... 81
DERMATOLOGA ............................................................................................................ 83
Infecciones cutneas bacterianas .................................................................................. 83
Micosis ....................................................................................................................... 89
Infecciones cutneas vricas ......................................................................................... 91
Parasitosis .................................................................................................................. 94
Prpura palpable (vasculitis por hipersensibilidad).......................................................... 98
Eccema ...................................................................................................................... 99
Eccema irritativo (EI) y miliarias.................................................................................... 101
Exantemas medicamentosos ......................................................................................... 103
Urticaria y angioedema................................................................................................. 105
Enfermedades ampollosas de base inmunolgica ........................................................... 107
Eritema exudativo multiforme ....................................................................................... 110
Paniculitis .................................................................................................................... 112
Pitiriasis rosada (De Gibert) .......................................................................................... 113
Prurito ........................................................................................................................ 114
Enfermedades de trasmisin sexual .............................................................................. 115
Eccema seborreico del adulto ...................................................................................... 121
Necrolisis epidrmica txica (NET) ................................................................................ 122
Eritrodermia ................................................................................................................ 123
Sndrome de Sweet ..................................................................................................... 124
GASTROENTEROLOGA .................................................................................................. 127
Diarrea aguda .............................................................................................................. 127
Hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa ................................................................. 129
Hemorragia digestiva baja ............................................................................................ 132
Hemorragia digestiva de origen oscuro .......................................................................... 134
Sndrome de obstruccin intestinal (SOI) ....................................................................... 135
Isquemia mesentrica aguda ........................................................................................ 138
Colitis isqumica .......................................................................................................... 140
Brote de enfermedad de Crohn (EC) ............................................................................. 140
Brote de colitis ulcerosa (CU) ........................................................................................ 144
Efectos secundarios de los frmacos usados EN EC y CU ................................................ 147
TERAPUTICA EN HEPATOLOGA ................................................................................. 149
Hemorragia digestiva alta por varices gastro-esofgicas ................................................. 149
Encefalopata heptica ................................................................................................. 151
Ascitis ......................................................................................................................... 153
Peritonitis bacteriana espontnea ................................................................................. 156
Clico biliar simple ....................................................................................................... 158
Colangitis ................................................................................................................... 160
Colecistitis .................................................................................................................. 162
Pancreatitis aguda ....................................................................................................... 163
Sndrome hepatorrenal ................................................................................................. 169
Manual Teraputico 13
ENDOCRINOLOGA ........................................................................................................ 171
Hiperglucemia. pautas de insulina ................................................................................. 171
Cetoacidosis diabtica (CAD) ........................................................................................ 173
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (SHHNC).......................................... 176
Hipoglucemia ............................................................................................................... 177
Crisis tirotxica ............................................................................................................ 179
Coma mixedematoso .................................................................................................... 182
Insuficiencia suprarrenal aguda ................................................................................... 183
ENFERMEDADES INFECCIOSAS ..................................................................................... 187
Tuberculosis ................................................................................................................ 187
Brucelosis ................................................................................................................... 192
Fiebre botonosa mediterrnea ..................................................................................... 192
Infecciones del tracto urinario....................................................................................... 193
Infeccin de catter intravenoso ................................................................................... 198
Infecciones del sistema nervioso central ........................................................................ 200
Abscesos intraabdominales ........................................................................................... 205
Infecciones de tejidos blandos ...................................................................................... 205
Infecciones osteoarticulares.......................................................................................... 207
Endocarditis infecciosa ................................................................................................. 212
Infecciones respiratorias............................................................................................... 216
INFECCIN POR EL VIH ................................................................................................ 227
Tipos de infeccin ........................................................................................................ 227
Tratamiento antirretroviral (TAR) .................................................................................. 231
Profilaxis post-exposicin de personal sanitario .............................................................. 236
HEMATOLOGA ............................................................................................................... 239
Anemia hemoltica........................................................................................................ 239
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT)/sndrome hemoltico urmico (SHU) ............. 242
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) ..................................................................... 244
Coagulopatas adquiridas .............................................................................................. 245
Terapia anticoagulante ................................................................................................. 247
Hemofilia ..................................................................................................................... 251
Enfermedad de Von Willebrand ..................................................................................... 253
Transfusin sangunea ................................................................................................. 254
Infeccin en el paciente neutropnico ........................................................................... 259
Tratamiento de infeccin del catter ............................................................................. 261
INTOXICACIONES ........................................................................................................... 263
Intoxicaciones.............................................................................................................. 263
Teraputica general ..................................................................................................... 265
Teraputica especfica .................................................................................................. 267
NEFROLOGA ................................................................................................................... 277
Hiponatremia ............................................................................................................... 277
Hipernatremia .............................................................................................................. 278
Hipopotasemia ............................................................................................................. 279
Hiperpotasemia............................................................................................................ 281
Hipocalcemia ............................................................................................................... 283
Hipercalcemia .............................................................................................................. 284
Hipofosforemia ............................................................................................................ 285
Hiperfosforemia ........................................................................................................... 286
Hipomagnesemia ......................................................................................................... 286
Hipermagnesemia ........................................................................................................ 287
Acidosis metablica ...................................................................................................... 288
Alcalosis metablica ..................................................................................................... 289
Nefrolitiasis.................................................................................................................. 290
Insuficiencia renal aguda ............................................................................................. 291
Enfermedad renal crnica (insuficiencia renal crnica) .................................................... 293
Urgencias y emergencias hipertensivas ......................................................................... 295
Hipertensin arterial y embarazo................................................................................... 298
NEUMOLOGA .................................................................................................................. 301
Tromboembolismo pulmonar (TEP) .............................................................................. 301
Hemoptisis .................................................................................................................. 307
Neumotrax ............................................................................................................... 313
Asma. Agudizacin ....................................................................................................... 318
Insuficiencia respiratoria aguda ................................................................................... 326
Derrame pleural .......................................................................................................... 330
Epoc. Exacerbacin ..................................................................................................... 335
Disnea......................................................................................................................... 342
Manual Teraputico 15
INSTALACIN Y REQUISITOS DEL PROGRAMA
Versin para PDA con sistema operativo Windows Mobile
Si al ejecutar la aplicacin, la PDA le pide que instale Microsoft .NET Compact framework 2.0,
haga clic sobre el archivo CompactFramework.msi que se encuentra en la carpeta carpeta
PDA de su unidad de CD-ROM y siga las instrucciones que aparecern en pantalla.
ANALGESIA Y SEDACIN
Definicin: La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesin tisular o que se des-
cribe con las manifestaciones propias de tal lesin. Esta definicin indica que el dolor es una
impresin subjetiva, que, como tal, implicar una gran dificultad en su valoracin, ya que no
existe ningn signo objetivo que nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor.
En un intento de superar todos estos inconvenientes, para que la valoracin del dolor sea in-
dividualizada y lo ms correcta posible, se han ido creando y validando una serie de escalas
de medida para este fin. De entre todas ellas, destacaremos:
La escala analgica visual (VAS): consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm
de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones no dolor y mxi-
mo dolor imaginable que corresponde a las puntuaciones de 0 y 10, respectivamente; el
paciente marcar aquel punto de la lnea que mejor refleje el dolor que padece.
La escala de expresin facial, muy usada en la edad peditrica, en la que se representan
una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegra, modificndose su-
cesivamente hacia la tristeza hasta llegar al llanto. A cada una de las caras se le asigna un
nmero del 0 al 5, correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = mximo dolor imaginable.
Manual Teraputico 17
bien de uso habitual con distinto fin en el campo de otras especialidades por lo que son tra-
tados en otros apartados de este manual. Al final del captulo incluimos una pequea gua de
tratamiento de distintas formas de dolor; recomendamos no obstante consultar bibliografas
especficas relativas al tema para ampliar la informacin.
PROPIEDADES FARMACOLGICAS.
1. Sobre el SNC
Producen analgesia sin alteracin de otros sistemas sensoriales como el odo, tacto o
visin.
Causan alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia.
Provocan naseas y vmitos por estimulacin directa de la zona gatillo del suelo del
cuarto ventrculo.
Pueden ocasionar nistagmus o movimientos oculares inespecficos a la flexin de una
extremidad.
Alteracin de la temperatura corporal con disminucin de la misma por afectacin
hipotalmica. Producen tambin diaforesis.
Actividad antitusgena.
5. Sobre la piel
Rubor y prurito por liberacin de histamina.
Manual Teraputico 19
La va de administracin idnea depende del tipo de dolor. As, en el dolor crnico son de
eleccin las vas oral y transdrmica. El tipo e intensidad del dolor tambin determinarn
el frmaco a utilizar, as como los coadyuvantes precisos.
La ausencia de eficacia de un determinado opioide, o la aparicin de efectos secundarios
intolerables, puede solventarse sustituyndolo por otro (rotacin de opioides).
MORFINA
Definicin: Es el ms usado en el tratamiento del dolor agudo y crnico.
Caractersticas generales:
1- Baja biodisponibilidad por va oral (30%), por tanto el paso de una dosis de morfina
oral a intravenosa se har dividiendo por tres el total de la dosis diaria. Dosis
oral/dosis parenteral = 3/1. De va oral a subcutnea 2:1.
2- Muy hidrosoluble.
3- Potencialmente, es capaz de liberar histamina.
4- Duracin analgsica oral/parenteral: 4 horas. Duracin analgsica oral de liberacin
controlada: 8-12 h.
5-Dosis de comienzo parenteral: 5-10 mg (S.C., I.M., E.V.). Dosis de comienzo oral con
liberacin controlada: 10-30 mg/8-12 horas.
6- Hay comercializada una forma oral de liberacin rpida, en forma de comprimidos de 10
y 20 mg, y otra de liberacin retardada con dosis de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg.
7- Techo analgsico ilimitado, lo que permite dosis muy altas sin perder eficacia analgsica.
FENTANILO
Definicin:
1- Opioide 100 veces ms potente que la morfina.
2- Muy liposoluble, por lo que atraviesa la barrera hematoenceflica fcilmente y permite
su administracin transdrmica.
3- Escasa biodisponibilidad oral.
4- Vas de administracin: S.C., I.M., I.V., epidural, transdrmica y transmucoso oral.
5- Se recomienda uso de la va parenteral para control del dolor intraoperatorio, va epi-
dural para dolor postoperatorio, frmula transmucosa oral para control del dolor inci-
dental y el fentanilo transdrmico indicado en dolor crnico.
Fentanilo transdrmico:
Son parches de liberacin controlada. Hay dos tipos: uno con sistema reservorio y otro
ms novedoso con sistema matricial en el que toda la superficie del parche que con-
tacta con la piel est impregnada de fentanilo. Slo la presentacin matricial permite
cortar o dividir el parche. El sistema reservorio no.
Inicio de accin despus de las 8-12 horas.
Duracin analgsica y recambio cada 60-72 horas.
Duracin de la analgesia tras la retirada del parche: 12-24 horas.
REMIFENTANILO
Definicin:
1- Derivado del fentanilo con el que comparte la misma potencia.
2- Agonista selectivo de receptores opiceos de accin ultracorta.
3- Posee una unin de tipo metil-ster que lo hace susceptible al metabolismo por este-
rasas de la sangre y otros tejidos que le confiere su peculiar perfil farmacocintico y
farmacodinmico.
Independientemente de las dosis/duracin de infusin o insuf. heptica/renal:
~ Efecto pico: 90 segundos.
~ Vida media sensible al contexto: 3 minutos.
~ Vida media de eliminacin: <10 minutos.
4- Se suministra en polvo liofilizado que se diluye para la administracin intravenosa y es
estable 24 h a temperatura ambiente (puede administrarse en soluciones glucosado
5% y en RL y S.F.).
5- Indicado su uso para procedimientos de corta duracin, cura de quemados, heridas o
procedimientos quirrgicos que precisan estabilidad hemodinmica o hipotensin indu-
cida.
6- Contiene glicina que por su neurotoxicidad contraidica su uso para anestesia neuro-
axial.
7- Dosis:
~ Induccin: 0,5-1 mcg/kg/min (3 minutos).
~ Mantenimiento: 0,05-1 mcg/kg/min.
~ Sedacin: 0,025-0,2 mcg/kg/min.
Manual Teraputico 21
Sus efectos secundarios son similares al del resto de opioides:
Depresor respiratorio (vigilancia estrecha cuando se usa en sedacin-analgesia en
pacientes no ventilados o intubados).
Sus efectos desaparecen en 3-10 minutos (entre ellos el efecto sedante y analgsi-
co). Fundamental anteponerse a esta situacin administrando previamente otros
frmacos analgsicos (morfina, fentanilo, AINES) para que cuando cese la accin
del remifentanilo stos ya estn ejerciendo sus propiedades analgsicas.
Rigidez de trax que dificulta ventilacin e intubacin orotraqueal (asociada con la
velocidad de infusin por lo que no se recomienda administracin de bolos en pa-
cientes sin control de va area).
MEPERIDINA
Definicin:
1- Tambin conocida como petidina.
2- Escasa absorcin oral. Uso exclusivo por va parenteral.
3- Equipotencia analgsica: 100 mg meperidina = 10 mg cloruro mrfico parenteral.
4- Duracin analgsica parenteral muy corta: 2-4 horas.
5- Dosis: 1 mg/kg/dosis cada 3-4 h.
6- Se caracteriza por cierta actividad anticolinrgica, mayor repercusin cardiovascular:
aumento de frecuencia cardiaca y presin arterial.
7- Irritante local por va S.C.
OXICODONA
Definicin:
1- Biodisponibilidad oral superior a la morfina (60-80%).
2- Dosis de comienzo oral con liberacin controlada: 10-20 mg/12 horas.
3- Techo analgsico elevado.
4- Menor liberacin de histamina que la morfina.
5- Comprimidos de liberacin controlada, pero con un inicio de accin inferior a los 60
minutos. Actualmente existen tambin cpsulas y una solucin oral de liberacin rpi-
da para tratamiento de rescate del dolor irruptivo.
6- La equipotencia analgsica de la oxicodona oral frente a la morfina en dolor crnico es 2/1.
7- Est demostrada su eficacia en dolor neuroptico (estudiado en neuralgia postherpti-
ca y neuropata diabtica).
METADONA
Definicin:
1- Antagonista de los receptores NMDA. Por ello presenta eficacia en dolores neuropti-
cos y es una buena opcin a la hora de rotar opioides, sustituyendo a la morfina oral.
2- Buena biodisponibilidad oral (> 80%).
BUPRENORFINA
Definicin:
1- Escasa biodisponibilidad oral, pero buena sublingual o parenteral va S.C., I.M., I.V.,
para ser usada en dolor agudo.
2- Por su lipofilia presenta buena biodisponibilidad transdrmica (> 50%) en forma de
parches para su uso en dolor crnico.
3- Duracin analgsica oral/parenteral: 8 horas; transdrmica: 60-72 horas.
4- Dosis de comienzo por va transdrmica: parche de menor dosis es de 35 g/h, pero
es habitual comenzar con (8,75 g/h) o (17,5 g/h).
5- Por ser agonista parcial, en teora presenta bajo techo analgsico, por lo que por en-
cima de una dosis no se consiguira ms analgesia pero s ms efectos secundarios;
pero esto ha sido difcil de demostrar en la prctica.
6- Gran fijacin a los receptores opioides. Esto ocasiona un problema a la hora de utilizar
algn opioide de rescate (agonista puro) en pacientes tratados con estos parches,
pues para desplazar a la buprenorfina de los receptores precisaramos altas dosis para
lograr algn efecto analgsico.
7- Precauciones similares que en el caso de los parches de fentanilo.
CODENA
Definicin:
1- Derivado de la morfina de poca potencia analgsica (10-15 veces menos potente que
la morfina).
2- Accin antitusgena importante (forma parte de varias formulaciones antigripales). De
hecho es su principal uso, generalmente en forma de jarabes.
3- Efecto secundario relevante, el estreimiento.
4- Hay comprimidos de liberacin controlada de 60 y 100 mg.
5- Se potencia su accin analgsica asocindola con AINES (existen preparados comercia-
les de combinacin con otros analgsicos menores).
6- Dosis: 30-40 mg cada 4-6 horas. Duracin de accin de unas 4 horas.
Manual Teraputico 23
TRAMADOL
Definicin:
1- Doble mecanismo de accin analgsica. Mecanismo opioide y otro como dbil inhibidor
de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. As pues, el uso conjunto con anti-
emticos antagonistas del receptor de la serotonina 5-HT3 (ondasentrn, tropi-
setrn...) puede restar eficacia analgsica por mecanismo competitivo. Esta 2 va
analgsica le confiere cierta eficacia en dolor neuroptico.
2- Biodisponibilidad oral del 70%.
3- Utilizacin por va oral, rectal y parenteral (I.V., I.M., S.C.).
4- Est indicado en dolores de intensidad moderada a severa, tanto agudos como crni-
cos. De etiologa oncolgica y no oncolgica.
5- Para mejorar la tolerancia al frmaco se recomienda iniciar el tratamiento con dosis
bajas (25 mg cada 6-8 horas) e ir aumentando segn tolerancia y necesidad cada 3-7
das. Una vez titulada la dosis eficaz pasar a frmulas retard cada 12 24 horas. Pre-
ver y tratar los posibles efectos secundarios.
6- En pacientes tratados con tramadol retard, es posible usar tramadol normal de rescate
7- Dosis mxima: 400 mg/24 horas.
SEDACIN
Definicin: La sedacin es el procedimiento para establecer un estado de relajacin o bien-
estar, cuyo objetivo es conseguir confort en el paciente, abolir las respuestas fisiolgicas al
estrs, facilitar la adaptacin a la ventilacin mecnica, tolerar tcnicas necesarias para el
diagnstico y tratamiento as como los cuidados de enfermera; y coadyuvar en el tratamien-
to del dolor. Los frmacos ms usados para este fin son la benzodiacepinas, analgsicos
opioides y algunos hipnticos como el propofol.
Es imprescindible disponer de una adecuada monitorizacin bsica del enfermo, con especial
hincapi en la pulxiosimetra.
Con el fin de evitar la sobre- e infrasedacin del paciente con los consecuentes efectos de-
letreos de ambas sobre el mismo, se han desarrollado en los ltimos aos una serie de re-
comendaciones sobre cmo llevar a cabo la sedacin ampliamente aceptadas por la comuni-
dad cientfica:
Iniciar la sedacin slo tras haber valorado y descartado posibles causas tratables de agi-
tacin (dolor, delirio...), y haber instaurado el tratamiento oportuno a las mismas. Estable-
cer antes de iniciar la sedacin una adecuada analgesia.
Determinar previamente el nivel deseado de sedacin de forma individual para cada pa-
ciente, y ajustar el grado de sedacin a dicho nivel mediante el uso de escalas validadas
(ver ms adelante); realizando reevaluaciones peridicas del grado de sedacin.
BENZODIACEPINAS
Definicin: Son frmacos muy adecuados por sus propiedades amnsicas (amnesia anter-
grada) y su empleo seguro. Las ms usadas clnicamente con este fin son: diacepam, lorace-
pam y midazolam, pues son las que pueden ser administradas por va I.V.
Manual Teraputico 25
Mecanismo de accin
Ejercen accin sobre los receptores GABA, poseen por s mismas una buena accin
hipntica, producen amnesia antergrada y cierto grado de relajacin muscular sin llegar
a producir parlisis. Carecen de capacidad analgsica y antiemtica.
Precauciones.
Principal toxicidad: sedacin excesiva, con disminucin del nivel de conciencia.
Sndrome de abstinencia ante el cese brusco de la administracin crnica de benzodia-
cepinas, que se caracteriza por agitacin extrema, desorientacin, ideas delirantes pa-
ranoides y alucinaciones.
Ante su uso prolongado puede aparecer tolerancia que lleva a incrementar las dosis,
aumentando por tanto el riesgo de sobresedacin.
Interacciones medicamentosas:
~ Frmacos que aumentan la eficacia de las BZD: eritromicina, cimetidina, isoniacida,
ketoconazol, metoprolol, propanolol, valproato.
~ La teofilina antagoniza la sedacin benzodiacepnica. La rifampicina disminuyen su
eficacia.
MIDAZOLAM
Definicin:
1- Es la benzodiacepina de eleccin para una sedacin a corto plazo.
2- Es la ms liposoluble, por lo que atraviesa rpidamente la barrera hematoenceflica,
con lo que presenta el inicio de accin ms rpido (1-2 min). Tambin tiene la dura-
cin ms breve en administracin nica.
3- Dosis de carga: 0,025-0,1 mg/kg.
4- Vida media de eliminacin de 1-2 horas, por lo que para mantenimiento suele adminis-
trarse en perfusin continua a dosis entre 0,03-0,25 mg/kg/h. Utilizar la menor dosis
eficaz.
5- Se acumula con frecuencia en tejidos grasos, por lo que puede producir sedacin ex-
cesiva despus de perodos prolongados de perfusin (> 48h). Esta acumulacin es
especialmente notoria en pacientes obesos, por lo que en ellos debemos usar dosis
basadas en el peso corporal ideal; as como en pacientes con hipoalbuminemia o con
insuficiencia renal, en los que trataremos de buscar alternativas o reducir las dosis,
segn los casos.
LORACEPAM
Definicin:
1- Tiene el comienzo ms lento y la accin ms prolongada de todas las benzodiacepinas
I.V.
2- Frmaco ms utilizado en EUA para sedacin prolongada en pacientes crticos; no as
en Espaa por no estar disponible la formulacin endovenosa.
3- Dosis I.V.: 0,04 mg/kg. Inicio de accin a los 5-15 min.
4- Efecto sedante dura de 10-20 horas. Mantenimiento mediante bolos endovenosos de
1-2 mg c./2-4 h segn nivel de agitacin del paciente; puede aumentarse dosis a
4 mg/6 h. Si no se alcanza sedacin deseada puede pasarse a perfusin continua co-
menzando a 2 mg/h.
5- Mismas precauciones para su administracin que con el diacepam.
PROPOFOL
Definicin:
Es un hipntico inductor anestsico de inicio de accin rpido y poca duracin una vez
cesa su infusin, por lo que lo convierte en un agente ideal para la sedacin en Quirfa-
no, Unidades de Reanimacin y de Cuidados intensivos. No se recomienda su uso fuera
de estas unidades por sus potenciales efectos adversos.
Es un agente liposoluble. Mecanismo de accin desconocido, aunque parece en rela-
cin con el sistema GABA.
Inicio de accin rpido y vida media corta. En principio no plantea problemas de acu-
mulacin, pero se ha observado que el tiempo de despertar desde la suspensin del
frmaco est relacionado con el tiempo de sedacin. Esta tendencia a acumularse es
mayor en pacientes obesos (dosis basada en el peso corporal ideal).
Metabolismo heptico, y por alguna otra va desconocida (aclaramiento > flujo hepti-
co). La insuficiencia renal no altera su farmacocintica.
Carece de propiedades analgsicas, pero acta como antiemtico.
Los efectos sedantes pueden ir acompaados de una depresin respiratoria signi-
ficativa y vasodilatacin con cada importante de la presin arterial, ms notoria
tras administracin en bolo rpido, en pacientes hipovolmicos o previamente inesta-
bles hemodinmicamente (en los cuales debe evitarse su uso).
Manual Teraputico 27
En infusiones prolongadas puede provocar incremento de lpidos (fundamentalmente
triglicridos) por lo que debe monitorizarse el metabolismo lipdico. Puede aparecer
tambin el sndrome de infusin de propofol (acidosis metablica, hiperpotasemia,
rabdomilisis, shock cardiognico, arritmias e insuficiencia renal. Elevada mortalidad),
por lo que se recomiendan dosis de perfusin menor a 4,5 mg/kg/h en sedaciones >
48 h; y no utilizar para sedaciones prolongadas.
Dosis de ataque: 0,5-2 mg/kg (inicio de accin <1 min).
Perfusin de mantenimiento (0,5- 4,5 mg/kg/h).
Tiempo en despertar: 8-10 min.
KETAMINA
Definicin:
Hipntico derivado de la fenciclidina, nico con propiedades analgsicas, que lo convier-
ten en un agente ideal para sedaciones de curas en pacientes quemados, heridas de gue-
rra o catstrofes. Tambin indicado para el control del dolor del miembro fantasma.
1- Produce anestesia disociativa (paciente con ojos abiertos, reflejos de tronco conserva-
dos y estado completo de amnesia y analgesia).
2- Su efecto analgsico se consigue con una dosis inferior que la necesaria para conse-
guir sedacin e hipnosis.
3- Metabolismo heptico con metabolitos activos (norketamina), de forma que sus efec-
tos pueden prolongarse cuando se administra en infusin continua o en pacientes con
insuficiencia heptica. No se recomienda su uso rutinario en perfusin continua para
sedaciones prolongadas.
4- Dosis de induccin I.V. entre 1-2 mg/kg (hipnosis en 30-60 segundos).
5- Dosis intramuscular (5-10 mg/kg). Hipnosis en 3-4 minutos.
6- En nios: 0,5 mg/kg por va intravenosa, 2-3 mg/kg I.M. y 7-10 mg/kg por va rectal.
La ketamina oral en dosis de 3-10 mg/kg tarda 20-45 minutos en producir sedacin y
tiene un importante primer paso heptico.
7- Premedicar con 5 mg/kg intranasales es seguro y efectivo sin interferir en la recupera-
cin anestsica.
8- Si se utiliza por va epidural debe utilizarse la ketamina sin su conservante (clorobuta-
nol) porque puede producir lesiones medulares.
Precauciones.
Efectos en SNC: Provoca vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo cerebral y de
la PIC lo que limita su uso en neuroanestesia y pacientes neurocrticos.
A nivel cardiovascular es un frmaco inotrpico directo negativo pero domina sus propie-
dades de estimulacin simptica provocando incrementos de TA, FC, GC, PAP, RVS, RVP
y del consumo de oxgeno en miocardio por lo que no est indicado en pacientes con
cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca derecha. Es importante considerar que el
efecto depresor miocrdico puede prevalecer cuando el sistema simptico no est con-
servado, como en los pacientes spticos (por agotamiento), durante la anestesia con
halotano o anestesia epidural, o ante bloqueo simptico farmacolgico previo.
A nivel respiratorio no produce depresin respiratoria, aunque puede ocasionalmente
llegar a producir apnea a dosis altas administradas en bolo rpido.
Produce adems broncodilatacin por simpaticomimesis y por efecto propio sobre las
vas areas, aunque tambin da lugar a un aumento de las secreciones (premedicar
con atropina).
BARBITRICOS
Definicin: Numeroso grupo farmacolgico constituido por compuestos que tienen en
comn el ser depresores del sistema nervioso central y el poseer una estructura qumica
bsica, el cido barbitrico. Tradicionalmente se han dividido en tres grandes grupos segn la
duracin de sus efectos clnicos:
1. Barbitricos de accin prolongada cuyo prototipo es el fenobarbital, utilizados princi-
palmente como anticonvulsivantes.
2. Barbitricos de accin intermedia como el pentobarbital indicados como sedantes e
hipnticos.
3. Barbitricos de accin ultracorta como el tiopental que es el utilizado en anestesia co-
mo inductor de la anestesia general.
TIOPENTAL
Definicin:
1- Se presenta como un polvo higroscpico amarillo y de olor azufrado soluble en agua
o en solucin salina fisiolgica. No es estable en soluciones alcalinas como Ringer
lactato.
2- Presenta incompatibilidad galnica con muchos frmacos, siendo especialmente llama-
tiva la precipitacin de la mezcla con relajantes musculares.
Precauciones.
Muy liposoluble.
Hipntico de rpido inicio de accin (10-15 segundos) con recuperacin de la concien-
cia en 10-15 minutos.
Carece de propiedades analgsicas y a dosis bajas puede producir fenmenos de exci-
tabilidad en presencia de dolor (efecto antianalgsico o hiperalgsico).
Metabolismo heptico.
Sus efectos sobre el sistema nervioso central dependen de la dosis:
~ Pequeas dosis: 1-2 mg/kg tiene efectos sedantes y anticonvulsivantes.
~ Mayores dosis: 4-7 mg/kg tiene efectos hipnticos y anestsicos.
Potente efecto depresor cardiovascular, con disminucin de la contractilidad y de las
RVS. Tambin produce depresin respiratoria llevando a disminucin del volumen mi-
nuto o incluso a apnea en funcin de la dosis. No deprime por completo los reflejos de
vas areas.
Es reconocida su accin protectora frente a la isquemia cerebral y otras lesiones por su
capacidad de disminuir el flujo sanguneo y el consumo de oxgeno cerebral de manera
proporcional con descenso de la PIC y tambin por sus propiedades antioxidantes,
prevencin del inicio y accin de los radicales libres y a la inhibicin de la activacin de
los receptores glutaminrgicos.
La inyeccin extravenosa es muy irritante provocando inflamacin local o necrosis. Su
inyeccin inadvertida arterial compromete la permeabilidad de la misma y con ello la
irrigacin del miembro afectado.
Manual Teraputico 29
dacin prolongada da lugar adems a predisposicin a la infeccin y al leo, por lo que su
empleo se ve restringido en el paciente crtico al estatus epilptico (no como primera op-
cin) y a hipertensin intracraneal refractaria a otras medidas.
ETOMIDATO
Definicin: Hipntico de inicio de accin rpido y corta duracin, de eleccin en pacientes
inestables hemodinmicamente o con disfuncin ventricular al ser el nico que reduce de
manera proporcional y gradual el flujo sanguneo coronario y el consumo de oxgeno miocr-
dico con menor repercusin hemodinmica.
Metabolismo heptico y por esterasas plasmticas.
Carece de propiedades analgsicas.
Provoca mioclonias y convulsiones que se atenan premedicando con midazolam o
propofol.
Dosis de induccin: 0,3 mg/kg (hipnosis a los 30 segundos con duracin de 5-10 minu-
tos). No se recomienda su uso en infusin continua por su efecto inhibitorio reversible
dosis dependiente de la enzima 11 beta hidroxilasa provocando aumento de los pre-
cursores del cortisol y de la ACTH con disminucin del cortisol.
Se ha descrito la aparicin de cuadros de psicosis.
Provoca dolor a la inyeccin provocando en ocasiones tromboflebitis.
Es el hipntico con mayor incidencia de nuseas y vmitos.
No libera histamina.
DOLOR POSTOPERATORIO
1- Tratamiento del dolor leve-moderado:
Paracetamol (Perfalgan amp. 1 g) 1 g cada 4-6 horas en perfusin I.V., asociando:
~ Metamizol (Nolotil amp. 2 g) 2 g cada 6-8 horas en perfusin I.V.
~ Desketoprofeno (Enantyum amp. 50 mg, perf. I.V./I.M.) 50 mg I.V. cada 8 horas.
En dolor traumatolgico:
~ Ketorolaco (Droal amp. 30 mg, perf. I.V./I.M.) 60 mg + 100 cc de S.F. a pasar en
20 minutos seguido de Ketorolaco 90 mg + 500 cc S.F. en perfusin para 24 h. Va-
lorar profilaxis de gastropata por AINEs segn factores de riesgo: Pantoprazol
(Pantocarm amp. 40 mg) 40 mg I.V. cada 24 h.
Medicacin de rescate: Tramadol (Adolonta 100 mg, perf. I.V./S.C./I.M.) 1-1,5 mg/kg
cada 6-8 horas, administrar lentamente. Profilaxis nauseas-vmitos: Tropisetrn (Navo-
ban amp. 5 mg) 5 mg/24 h I.V., dexametasona (Fortecortn amp. 4 mg, 40 mg) 8 mg
I.V. cada 24 h.
DOLOR NEUROPTICO
Si dolor continuo, quemante:
~ Amitriptilina (Triptizol comp. 10, 25, 50 y 75 mg V.O.) comenzar con 10-25 mg
cada 12-24 horas, incrementando 25 mg cada 3-4 das, dosis mxima de 150 mg.
Podra sustituirse por imipramina (Tofranil comp. 10, 25 y 50 mg V.O.)
25 mg/24 h, dosis mxima 100 mg en nica dosis nocturna. Riesgo de efectos se-
cundarios cardiacos, destacando arritmias.
~ Para mejorar el perfil de seguridad y evitar efectos secundarios se podran emplear
segn los casos ISRS como fluoxetina o paroxetina, o nuevos antidepresivos como
duloxetina (Cymbalta , Xeristar , 30-60 mg/ da).
Si dolor paroxstico, lancinante:
~ Gabapentina (Neurontn comp. 300, 400 mg V.O.) comenzar con 300 mg/da,
aumentando 300 mg cada 24 h hasta dosis de 300mg /8 h en el tercer da. Aumen-
tar posteriormente segn respuesta hasta dosis mxima de 3.600 mg/24 h reparti-
dos en tres tomas.
~ Pregabalina (Lyrica cps. 25, 75, 150 y 300 mg V.O.) comenzar con 25 mg/12 h
75 mg/24 h segn paciente y aumentar progresivamente hasta 150 mg/12 h, con
dosis mxima (en muchos pacientes es necesario llegar a ella para observar efica-
cia) de 300 mg/12 h. Mejor perfil de seguridad que gabapentina.
~ Lamotrigina (Lammictal comp. 50 mg, 100 mg, perf. V.O.) comenzar 50 mg/24 h
durante dos semanas, aumentar a 50 mg/12 h durante otras dos semanas e ir au-
mentando la dosis hasta mantenimiento de 100-200 mg en dos tomas diarias.
~ Topiramato (Topamax comp. 50, 100, 200 mg, V.O.) comenzar dosis de
50 mg/24 h e ir aumentando 50-100 mg cada semana hasta dosis mxima de
800 mg/24 h.
~ Carbamacepina (Tegretol comp. 200 y 400 mg V.O.) 100 mg/24 h aumentando
progresivamente hasta un mximo 600 mg/12 h. Riesgo toxicidad hematolgica,
requiere controles peridicos.
~ Oxcarbacepina (Trileptal comp. 300 y 600 mg, susp. 300 mg/5 ml). Iniciar a dosis
de 300 mg/12 h. Incrementar a razn de 600 mg /da hasta respuesta. Dosis
mxima 2.400 mg/da. Menores efectos secundarios que carbamacepina, no requi-
riendo controles hematolgicos.
Si resistencia:
~ Asociar los frmacos anteriores.
~ Clonacepan (Rivotril comp. 0,5-2 mg, V.O.) 0,5-2 mg/8 h V.O.
Si aparecen disestesias:
~ Capsaicina (Capsidol crema 0,025% 30 g, tpico) 3-4 aplicaciones tpicas en la
zona afectada con piel ntegra cada 24 h, manteniendo el tratamiento al menos 8
semanas.
Manual Teraputico 31
DOLOR ONCOLGICO
Criterios de ingreso
Descompensacin aguda o crnica que no responde al tratamiento ambulatorio, des-
cartando antes patologa aadida.
Cuando se precisa cambio en la va de administracin.
Teraputica general
Corticoides: indicados en compresiones nerviosas y medulares, dolor seo y linfede-
mas.
~ Dexametasona (Fortecortn amp. 4 mg, 40 mg I.M./I.V./perf. I.V.) en procesos
menores 2-4 mg/24 h I.V., 16-24 mg I.V. en procesos mayores.
~ Deflazacot (Zamene comp. 6-30 mg, V.O.) 6-30 mg/24 h V.O.
Antidepresivos triciclitos:
~ Amitriptilina (Tryptizol comp. 10, 25, 50 y 75 mg V.O.) 25-50 mg/12-24 h.
Frmacos antiepilpticos:
~ Gabapentina 900-3.600 mg/24 h en tres tomas.
~ Carbamacepina 100 mg/12 h.
Neurolpticos:
~ Haloperidol (Haloperidol prodes comp. 10 mg, gotas 2 mg/ml 15 ml; V.O.) 5-
10 mg/24 h V.O. repartidos en dos-tres tomas. Dosis mxima de 50 mg/24 h.
Ansiolticos:
~ Clorazepato dipotsico (Tranxilium comp. 5, 10, 15 y 50 mg V.O.) 0,2-
2 mg/kg/da en 2-3 tomas.
Teraputica complementaria
Corticoides: indicados en compresiones nerviosas y medulares, dolor seo y linfede-
mas.
~ Dexametasona (Fortecortn amp. 4 mg, 40 mg I.M/I.V/perf. I.V.) en procesos
menores 2-4 mg/24 h I.V., 16-24 mg I.V. en procesos mayores.
~ Deflazacot (Zamene comp. 6-30 mg, V.O.) 6-30 mg/24 h V.O.
Antidepresivos triciclitos:
~ Amitriptilina (Tryptizol comp. 10, 25, 50 y 75 mg, V.O.) 25-50 mg/12-24 h.
Frmacos antiepilpticos:
~ Gabapentina 900-3600 mg/24 h en tres tomas.
~ Carbamacepina 100 mg/12 h.
~ Pregabalina 300-600 mg/da en dos tomas.
Neurolpticos:
~ Haloperidol (Haloperidol prodes comp. 10 mg, gotas 2 mg/ml 15 ml; V.O.) 5-
10 mg/24 h V.O. repartidos en dos-tres tomas. Dosis mxima de 50 mg/24.h.
Ansiolticos:
~ Clorazepato dipotsico (Tranxilium comp. 5, 10, 15 y 50 mg V.O.) 0,2-
2 mg/kg/da en 2-3 tomas.
Teraputica especfica
Dolor leve:
~ Aplicacin AINE s +/- coadyuvante
~ Paracetamol (Xumadol comp. 1 g V.O.) 1 g/4-6 h.
~ Metamizol (Nolotil comp. 575 mg, V.O.) 1.500-4.000 mg/24 h en cuatro tomas.
~ En dolor de origen seo: acetil-salicilato de lisina (Inyesprin forte sob. 1,8 g,
V.O.) 2.000-7.200mg cada 24 h en 4-6 tomas.
Dolor moderado:
~ Opiodes menores +/- AINEs +/- coadyuvantes.
~ Codena (Codeisan comp. 28,7g, V.O.) 30-120 mg/4 h.
Manual Teraputico 33
34 Ediciones Universidad de Salamanca
CARDIOLOGA
ARRITMIAS CARDIACAS
Definicin: Se define arritmia como cualquier alteracin del ritmo cardiaco normal, es decir,
cualquier ritmo diferente al ritmo sinusal. El ritmo sinusal comienza en el nodo sinusal, pro-
ducindose la despolarizacin de la aurcula (onda P del ECG, que es positiva de II, III y aVF
y negativa en aVR). El impulso alcanza el nodo AV, donde experimenta un retraso en su con-
duccin (intervalo PR). Una vez que alcanza el Haz de Hiss, se distribuye rpidamente a los
ventrculos, dando lugar al QRS, que es estrecho. Posteriormente aparece la repolarizacin
ventricular, que se representa en el ECG con la onda T, teniendo la misma polaridad que la
onda P. La frecuencia normal de descarga del nodo sinusal es de 60-100 lpm.
Las arritmias se dividen en dos grupos: taquiarritmias, si la frecuencia cardiaca supera los
100 lpm y bradiarritmias, si la frecuencia es menor de 60 lpm.
Si la arritmia es bien tolerada, se deber comenzar con una anamnesis, exploracin fsica y
estudios complementarios. El correcto diagnstico y la eleccin del tratamiento adecuado de
las arritmias cardiacas exigen no slo la interpretacin del ECG sino tambin de la informa-
cin clnica. Investigar sobre la frecuencia, duracin, modo de inicio y de finalizacin, res-
puesta a maniobras vagales y presencia o ausencia de sintomatologa (dolor torcico, estado
prximo al sncope o sncope).
En la exploracin fsica atencin a la frecuencia y regularidad del pulso, la PA, los signos de
cardiopata orgnica o los signos de enfermedades generales importantes. Ser importante
determinar los electrlitos sricos, el hemograma, pruebas de funcin tiroidea y las sustan-
cias txicas.
DATOS ELECTROCARDIOGRFICOS
Identificacin de la actividad auricular y su relacin con la actividad ventricular durante la
arritmia. ECG de 12 derivaciones y tira continua del ritmo. Una vez finalizada la arritmia, vol-
ver a realizar ECC de 12 derivaciones.
Manual Teraputico 35
BRADIARRITMIAS
Definicin: Ritmo con frecuencia ventricular menor de 60 lat/min
BRADICARDIA SINUSAL: ritmo sinusal pero con una frecuencia lenta (<60 lat/min).
Pacientes habitualmente asintomticos y no necesitan tratamiento. Si aparecen sntomas
(mareo, hipotensin arterial, presncope o sncope) se administra sulfato de atropina
0,5-1,0 mg por va I.V. o S.C. (ATROPINA BRAUN, amp. 1 mg/1 ml), en caso necesario
repetir nueva dosis a los 3-5 minutos, y si no hay respuesta iniciar estimulacin cardiaca
(ver algoritmo 1).
EXTRASSTOLES
Definicin: Se trata de complejos prematuros, originados en los ventrculos en la mayora
de las ocasiones, y con menos frecuencia en las aurculas y ndulo AV.
Manual Teraputico 37
EXTRASSTOLES VENTRICULARES: Se trata de despolarizaciones prematuras origina-
das en los ventrculos. No suelen implicar patologa orgnica. En el ECG aparece un com-
plejo QRS prematuro, de morfologa irregular y ancha (duracin casi siempre superior a
120 ms) con polaridad de la onda T contraria a la del complejo QRS. No requieren en
general tratamiento, el uso de antiarrtmicos especficos los suprime, si bien sus efectos
txicos (proarrtmicos o muerte) exceden el beneficio teraputico en la mayora de las
ocasiones. Valorar dependiendo del nmero y frecuencia de los extrasstoles, enviar a la
consulta de Cardiologa para descartar cardiopata estructural asociada.
TAQUICARDIAS
Definicin: Ritmo cardiaco con frecuencia superior a 100 lat/min. Se diferencia segn sea
supraventricular (TSV) o ventricular (TV) dependiendo del mecanismo y lugar de origen. De
manera general las dividimos segn la duracin del complejo QRS, en taquicardias de
complejo QRS estrecho (duracin del QRS < 120 ms) o ancho (duracin del complejo
QRS > 120 ms).
Taquicardia sinusal: ritmo sinusal normal con una frecuencia superior a 100 lat/min.
ECG: ondas P de morfologa normal con frecuencia entre 100 y 160 pm, intervalo PR
normal o acortado y patrn de QRS habitualmente normal (como el basal), aunque
puede ser ancho (aberrancia en la conduccin ventricular bloqueo funcional de una
rama del haz de His, bloqueo de rama previo o WPW). El tratamiento debe orien-
tarse a tratar la anomala de base. En determinados casos, sobre todo en la isquemia
miocrdica y en el hipertiroidismo, pueden utilizarse los betabloqueantes (ver Tabla 1).
Frecuencias entre 60 y 130 lat/min. ECG: pueden aparecer ondas P invertidas durante
o inmediatamente tras el complejo QRS que es de morfologa normal (salvo aberran-
cia, bloqueo de rama previo o WPW). Tratamiento: suspender los frmacos nocivos
(digoxina, agentes betaadrenrgicos, etc.) y correccin de la anomala de base.
Manual Teraputico 39
~ Maniobras vagales(1) (masaje del seno carotdeo). En el caso de no ser efecti-
vas
~ Adenosina 6 mg en bolo intravenoso rpido, seguido de 10 ml de suero fisiolgico.
Si no se obtiene respuesta en 1-2 minutos, administrar 12 mg en bolo I.V., dosis que
puede repetirse una vez en caso necesario (ADENOCOR viales de 6 mg/2 ml).
~ Si no remiti con adenosina y la PA es normal o alta se puede administrar
verapamilo de 5 a 10 mg en bolo I.V. en 1-2 minutos, pudindose repetir a los 15-
30 minutos en caso necesario (MANIDN amp. 5 mg/2 ml).
(1)
La compresin del seno carotdeo est contraindicada en pacientes con soplos carot-
deos. Evitar la inmersin en agua helada en pacientes con cardiopata isqumica.
Los pacientes jvenes (menores de 65 aos), con mltiples episodios de fibrilacin au-
ricular paroxstica, son susceptibles de tratamiento mediante ablacin con radiofre-
cuencia, por lo que debern ser remitidos a la consulta de arritmias, tras el tratamien-
to de la crisis.
Manual Teraputico 41
Dada la alta eficacia de la ablacin del istmo cavo-tricuspdeo para mantener al
paciente en RS hoy se considera de primera eleccin, por lo que se remitir a estos
pacientes a la consulta de cardiologa.
Manual Teraputico 43
TV. Se aprecia disociacin AV y un latido de fusin (5)
NOMBRE POSOLOGA
FRMACO POSOLOGA I.V.
COMERCIAL ORAL
Ia
Procainamida Byocoril 250-500 mg/8 h Carga: 17 mg/kg/min, a
(ampolla 10 ml con un ritmo de 20-30
1.000 mg comp. 250 mg/min (no > 50
mg) mg/min)
Mantenimiento: 2-6
mg/min
Ib
Lidocaina Lincaina Carga: 1 mg/kg; se pue-
(amp. 10 ml al 2% con de repetir una dosis de
200 mg de 10 ml al 0,5 mg/kg cada 8-10 min
5% con 500 mg y hasta un total de 3
frasco de 500 ml al mg/kg
0,4% con 2 g)
Mantenimiento: 1-4
mg/min (entre 15 y 60
ml/hora del frasco de 500
ml al 0,4%)
Ic
Flecainida Apocard 100-200 mg/12 h 1-2 mg/kg durante 15-30
(amp. 150 mg/15 ml min
comp. 100 mg)
II
Propranolol Sumial (amp. de 5 10 a 80 mg/8 h Dosis mxima de 0,1-
ml con 5 mg, comp. de 0,15 mg/kg, a repartir en
10, 40 mg y Retard bolos de 1 mg (1 ml)
160 mg) cada 5 minutos (no so-
brepasar los 7 mg)
Manual Teraputico 45
NOMBRE POSOLOGA
FRMACO POSOLOGA I.V.
COMERCIAL ORAL
III
Amiodarona Trangorex (amp. 1 comp./8 h (1 sem.) Bolo de 150-300 mg en
150 mg, comp. 200 1 comp./12 h (2 10 min
mg) sem.) Perfusin I.V. a dosis
Mantenimiento: 1-2 de 300 mg/8-12 h (2
comp./24 h (5 das a amp. en 250 cc de gluc.
la semana) al 5%)
IV
Verapamilo Manidon (amp. de 5 80 mg/8h Dosis inicial: 5-10 mg
mg en 2 ml, comp. 80, 120 mg R/12-24 h en 2-3 min, dosis que
180 mg y retard. 120, puede repetirse cada 15-
240 mg) 30 minutos
Manual Teraputico 47
ALGORITMOS
ALGORITMO 1: BRADICARDIA
(El paciente no est en parada cardiaca)
Bradicardia absoluta
(< 60 lpm) o relativa
NO S
1
Los signos y sntomas graves se deben relacionar con la frecuencia lenta: sntomas (dolor torcico, disnea,
disminucin del estado de la consciencia), signos (hipotensin, shock, congestin pulmonar, ICC, IAM).
2
Si el paciente tiene sntomas, no retrasar la colocacin del marcapasos transcutneo.
3
La atropina se administra en dosis repetidas cada 3-5 min hasta un total de 0,03-0,04 mg/kg (3 mg). El
intervalo ms corto entre dos dosis es de 3 minutos. Utilizar con precaucin en el BAV de tipo Mobitz II y
BAV de tercer grado con QRS anchos (clase IIb)
4
Utilizarlo con precaucin, a dosis bajas es clase IIb (posiblemente til); a dosis ms altas clase III.
5
En pacientes con buena tolerancia a la bradicardia no sera necesario activar el marcapasos transcutneo. Si
lo precisa se deber verificar la tolerancia del paciente y la captura mecnica. Emplear analgesia y sedacin
segn necesidad.
Control de la FVM1
Cardioversin elctrica (CVE2) Programar CVE3
Control de FMV5
Intentar CVF4 Programar CV2 (precisa ACO
3-4 semanas antes y despus
para INR de 2-3)
RS NO RS
RS NO RS
Tratamiento Intentar
preventivo6 CVE Control FVM1
Tratamiento
Considerar
preventivo6 ACO7
RS NO RS
Ablacin de venas pulmonares
1
con RF
Tratamiento Control FVM Pacientes jvenes sintomticos que
preventivo7 Considerar ACO8 no desean tomar medicacin.
Recurrencias frecuentes despus
de probar ms de 1 antiarrtmico.
1
FVM (Frecuencia Ventricular Media), para su control, los frmacos clsicamente utilizados son: digoxina,
betabloqueantes (sobre todo en el hipertiroidismo y estados de hiperactividad adrenrgica), Calcioantago-
nistas tipo verapamilo y diltiazem, y amiodarona (ver tabla 1).
2
CVE (Cardioversin Elctrica), las energas inicialmente utilizadas son de 100 a 150 julios sincronizados (bifsico).
3
La cardioversin ser elctrica porque cuando ya han pasado 3-4 semanas la reversin farmacolgica es
improbable. Las situaciones en las que es improbable la reversin a ritmo sinusal (RS): FA de ms de 1 ao y
AI dilatada (> 4.5 cm).
4
CVF (Cardioversin farmacolgica), sin enfermedad coronaria grupo Ic (flecainida y propafenona) (ver ta-
bla 1), con enfermedad coronaria de base amiodarona (ver tabla 1). Se puede esperar 6 horas antes de in-
tentarla, pues el 50% de las FA revierten espontneamente.
5
Si no se consigue control de la respuesta ventricular, una alternativa sera comprobar la ausencia de trombos
en la orejuela de AI mediante ecocardiograma transesofgico y posteriormente realizar CVE (IIa).
6
Tras reversin a RS, es necesario realizar un tto. preventivo con frmacos del mismo tipo que se utilizan para la
CVF en el caso de ms de un episodio o mala tolerancia hemodinmica. Tras un segundo episodio documentado
de FA paroxstica, se debe realizar tratamiento preventivo con ACO igual que en la FA persistente.
7
Considerar la ACO (anticoagulacin oral) crnica, con acenocumarol (SINTROM, comp. 1 y 4 mg). Se
aconseja anticoagular siempre que el paciente cumpla 1 de los factores de alto riesgo (ACV-AIT o embo-
lismo previo, Estenosis mitral, vlvula protsica ) o 2 o ms de los factores de riesgo moderado (edad
75, HTA, DM, ICC, FE del VI < 35% ). Ante la presencia de 1 de los factores de riesgo moderado podramos an-
ticoagular o antiagregar. En el resto de pacientes sin factores de riesgo debemos antiagregar con AAS
100 mg/da.
Manual Teraputico 49
ALGORITMO 3: TAQUICARDIA
Considerar
Digoxina
-bloqueantes5
Diltiazem
1
La condicin inestable (dolor torcico, disnea, hipotensin, congestin pulmonar, ICC, IAM) debe estar rela-
cionada con la taquicardia.
2
La compresin del seno carotdeo est contraindicada en pacientes con soplos carotdeos.
3
En el contexto de sospecha de infarto agudo de miocardio, segn la experiencia del centro.
4
Si se sabe con certeza que la taquicardia de QRS ancho es una TPSV y la PA es normal o alta la secuencia
puede incluir verapamilo.
5
Los -bloqueantes I.V. combinados con verapamilo I.V. pueden causar hipotensin severa.
6
La energa utilizada inicialmente sern 100 J, para incrementar si es necesario a 200 J, 300 J y 360 J. TPSV y
flutter auricular suelen responder con niveles de energa ms bajo (comenzar con 50 J).
Diagnstico: Se realiza ante la sospecha clnica y tras solicitar los niveles plasmticos del
frmaco (0,8-1,6 ng/dl), que normalmente se utilizan para monitorizacin de la dosis del me-
dicamento, y no como control de su toxicidad, debido a que diversos factores pueden predis-
poner a toxicidad por debajo de estos rangos. La existencia de cubeta digitlica en ECG
es un signo de impregnacin digitlica pero no de toxicidad.
Teraputica general:
Lavado gstrico en los casos de intoxicacin aguda, en las primeras dos horas tras
la ingestin y suspensin del frmaco en las intoxicaciones crnicas. En el caso que
haya transcurrido ms tiempo (entre 6-8 h) desde la ingestin, utilizaremos carbn
activado.
Corregiremos los trastornos hidroelectrolticos asociados (correccin agresiva de
hipopotasemia e hipomagnesemia, la hiperpotasemia se trata del modo habitual de-
biendo excluir del tratamiento las sales calcicas) y tratamiento de las arritmias
asociadas.
Las bradiarritmias se tratarn de manera convencional, usando sulfato de atropina
0,5-1,0 mg por va I.V. o S.C. (ATROPINA BRAUN, amp. 1 mg/1 ml), o marcapasos
transitorio transcutneo o transvenoso si la respuesta a la atropina no es adecuada.
Evitar el uso de frmacos simpaticomimticos (Isoproterenol), por su elevado riesgo
de precipitar arritmias severas. Como ya se ha comentado la taquicardia auricular
paroxstica (TAP), sobre todo cuando se asocia con distinto grado de bloqueo AV,
sugiere intoxicacin digitlica y en caso de hacerse persistente o producir sintomato-
loga adversa, se debe considerar la utilizacin de fenitona 50-100 mg en 3 min, dosis
que puede repetirse cada 5-10 min, dosis mxima 1.000 mg (FENITONA RUBIO
amp. 250 mg/5 ml).
Evitar, siempre que sea posible, la cardioversin elctrica, por la posibilidad de inducir
arritmias ventriculares malignas.
Manual Teraputico 51
Los fragmentos de anticuerpo Fab especfi-
cos de la digoxina revierten rpidamente la in- Indicaciones
Ac Fab antidigoxina:
toxicacin digitlica y su uso se reserva para ca-
sos en los que la intoxicacin digitlica compro- Inestabilidad hemodinmica (1)
mete la vida del paciente y han fracasado el resto Arritmias peligrosas (1)
de medidas teraputicas. Bradicardia severa incluso
aunque responda con atropina
Intoxicacin aguda con K > 5
mEq/l
Digoxinemia > 10 ng/ml
Ingestin > 10 mg (adultos) o 4
N viales Fab anti-digoxina = mg (nios)
digoxinemia (ng/ml) * Peso (kg) / 100
(1) Secundarias al efecto de la
digital
Viales (Digitalis-Antidot BM con 80 mg de Fab AC
DOLOR TORCICO
Definicin: Constituye una de las causas ms frecuentes de consulta a un Servicio de Ur-
gencias. Existen mltiples etiologas (tabla 2), que van desde las potencialmente letales, que
exigen un diagnstico y manejo rpido, hasta las menos importantes, cuyo tratamiento no
requiere el ingreso. Diferenciar las etiologas de mayor gravedad se convierte en un reto pa-
ra los mdicos del Servicio de Urgencias.
LOCALIZACIN/ SNTOMAS
PERFIL AGRAVANTES ATENUANTES OTROS
IRRADIACIN ASOCIADOS
Manual Teraputico 53
En la historia clnica habr que hacer especial hincapi en los factores de riesgo cardiovas-
cular [fundamentalmente hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia,
edad, sexo, obesidad, edad de la menopausia, hbitos txicos (tabaquismo, ingesta de alco-
hol y otras drogas), arteriopata perifrica, sedentarismo, etc., los antecedentes familiares de
cardiopata isqumica en edades tempranas (menores de 50 aos) y las caractersticas del
dolor (comienzo, duracin, irradiacin, intensidad, desencadenantes, circunstancias que lo
calman y sntomas asociados). Estas caractersticas del dolor permiten encuadrar diferentes
perfiles clnicos del dolor, que orientan hacia una determinada patologa (ver Tabla 2).
En la exploracin fsica, atenderemos a su estado general, valorando su tensin arterial
(TA), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Exploraremos la existencia
de signos de insuficiencia cardiaca derecha o taponamiento cardiaco, midiendo la presin ve-
nosa yugular; auscultacin cardiaca (objetivando posibles soplos, existencia de 3er y 4 rui-
do, roce pericrdico); palpacin torcica (objetivando si se reproduce el dolor a la palpa-
cin); inspeccin torcica (en busca de deformidades, existencia de alteraciones cutne-
as); auscultacin pulmonar (en busca de roncus o signos de insuficiencia cardiaca); explo-
racin abdominal (encaminada a descartar dolores de etiologa abdominal) y exploracin de
miembros (atendiendo a la presencia de edema, signos de trombosis venosa profunda, asi-
metra de pulsos perifricos, signos de bajo gasto, etc.).
Con respecto a las pruebas complementarias, la ms importante es el ECG. Se debe realizar
ECG de 12 derivaciones al ingreso del paciente en urgencias y seriados durante su estancia
para objetivar cambios respecto al primero. Sin embargo, la existencia de un ECG normal no
excluye un proceso grave, ni siquiera la existencia de un Sndrome Coronario Agudo (SCA).
Asimismo se debe solicitar sistemtico de sangre (bioqumica y hemograma), coagulacin
sangunea, enzimas de dao miocrdico y de inflamacin (CK, fraccin MB de la CK, troponi-
na I) y gasometra, junto con radiografa posteroanterior y lateral de trax.
Ante un paciente con dolor torcico, lo primero que tenemos que hacer es filiar el perfil del
dolor torcico y la PROBABILIDAD del paciente de sufrir cardiopata isqumica (ver
tabla 3). Consideraremos dolor tpico para angina de esfuerzo cuando tiene las caractersti-
cas (tipo, irradiacin) y los factores desencadenantes (ejercicio, estrs) tpicos de sta. Se
considera atpico cuando tiene las caractersticas pero no los factores desencadenantes o vi-
ceversa (los factores desencadenantes y no las caractersticas).
El dolor torcico no coronario no tiene ni las caractersticas ni los factores desencadenan-
tes tpicos de la angina de esfuerzo. Hacen poco probable que el dolor torcico sea isqumi-
co: el dolor pleurtico, dolor abdominal, dolor a punta de dedo, dolor constante que dura
das, dolor de pocos segundos de duracin y dolor irradiado a extremidades inferiores o por
encima de la mandbula.
Si el paciente tiene media o alta probabilidad de enfermedad coronaria, deberemos en-
cuadrar a ste en una de las siguientes entidades: angina estable o sndrome coronario agu-
do, con o sin elevacin de ST. De estas entidades hablaremos en el captulo siguiente.
PROBABILIDAD
ALTA PROBABILIDAD BAJA PROBABILIDAD
INTERMEDIA
AP de muerte sbita recupe- Edad > 70 aos, sexo masculi- Malestar torcico reproducido
rada, historia de enfermedad no, diabetes mellitus mediante palpacin
coronaria conocida
Elevacin de Troponina
o CK-MB
Manual Teraputico 55
Dolor torcico NO traumtico
30 min Troponina/CK-MB
Rx
ECG
Alteraciones ECG
Normal
Enzimas +
Ergometra Ingreso
Esta clasificacin no es meramente semntica, sino que separa tipos de enfermos con mane-
jo absolutamente diferente desde su llegada al Servicio de Urgencias. La angina estable no
representa una situacin de urgencia. El SCACEST representa una emergencia mdica, pues-
to que la mayora de los pacientes sin tratamiento evolucionan a un infarto agudo de mio-
cardio transmural o con onda Q. El SCASEST puede evolucionar, segn presente elevacin
de los marcadores de dao miocrdico, a angina inestable (enzimas negativas) o a infarto
no transmural o sin onda Q (elevacin de troponina) y excepcionalmente a infarto trans-
mural o con onda Q. Por otro lado, existen ocasiones en las que puede existir angina, e inclu-
so dao miocrdico asociado, cuya etiologa no sea una arteriopata coronaria, sino debido a
un aumento de la demanda, y que tendremos que tener en cuenta a la hora de realizar el
diagnstico, como son la estenosis artica, la arritmia supraventricular rpida, la miocardio-
pata hipertrfica, etc. Tambin puede darse que sea un menor aporte de oxgeno como en el
caso de la anemia el causante de la crisis de angor. Obviamente estos factores se pueden
combinar en el mismo paciente.
ANGINA ESTABLE
Definicin: Angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrn de presenta-
cin en el ltimo mes. Ciertos cambios en el umbral anginoso incluso algn episodio de dolor
espordico y breve en reposo, pueden ser achacables a variaciones en el tono vascular y no
deben modificar el concepto de estabilidad.
Clasificacin: Se utiliza habitualmente la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society
(CCS) que reconoce cuatro grados:
Grado I: La actividad fsica ordinaria no produce angina, sta es consecuencia de
ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.
Grado II: Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina se presenta al andar o
subir escaleras rpidamente, subir cuestas o con ejercicio despus de las comidas, a
temperaturas fras, con estrs emocional o slo durante las primeras horas despus de
despertarse (angor de primoesfuerzo)
Grado III: Limitaciones manifiestas en la actividad ordinaria. La angina se presenta al
caminar 1 2 manzanas en llano o un tramo de escaleras a velocidad normal y en
condiciones normales.
Manual Teraputico 57
Grado IV: Aparece angina ante cualquier tipo de actividad fsica. De forma ocasional
puede aparecer en reposo.
Historia clnica
Exploracin fsica
ECG
Bioqumica y Hemograma
Coronariografa
Mujeres: Mayor nmero de falsos positivos (FP), por su menor prevalencia de EC,
mayor tasa de ECG anormal en reposo, prolapso mitral, enfermedad microvascular y
espasmo coronario.
Pacientes con HTA: Por presencia de HVI en ECG, con alteraciones en el ECG basal,
e incremento excesivo de la TA durante el test que obliga a interrumpir el mismo antes
de un nivel adecuado de esfuerzo.
Ancianos y diabticos: tanto la clnica atpica como la limitacin funcional hacen en
ocasiones difcil la realizacin de la prueba de esfuerzo convencional.
Bloqueo de rama izquierda (BRI): impide valorar adecuadamente las alteraciones
del ECG durante el ejercicio.
Tratamiento:
A. Medidas generales
Control de factores de riesgo cardiovascular y otras patologas que puedan agravar los
sntomas (anemia, HTA mal controlada, patologa tiroidea). Se recomendar dieta rica
en frutas, hortalizas, pescado y aves.
Tratamiento de la hipercolesterolemia, siendo el objetivo cifras de colesterol LDL
< 100 mg/dl (siendo aconsejable LDLc < 70 mg/dl en pacientes de alto riesgo). Sim-
vastatina 40 mg/24 horas (Zocor 40mg, comprimidos) o Pravastatina 40 mg/24
horas (Liplat 40 mg. comprimidos), Atorvastatina 10 mg/24 h (Prevencor, Cardyl
comp. 10 mg)
Consumo de alcohol limitado a 1-2 vasos de vino al da.
Ejercicio fsico dinmico (caminar, nadar, montar en bicicleta) mantenido de forma regular.
Actividad sexual: La mayora de los pacientes con angina estable pueden mantener
una actividad sexual satisfactoria. Ocasionalmente puede desencadenarse angina, re-
sultando eficaz la utilizacin previa de nitroglicerina sublingual. En cuanto a la utiliza-
cin de sildenafilo (Viagra) en pacientes coronarios con disfuncin erctil, no se re-
comienda tratamiento con nitratos las 24 horas siguientes a la administracin de Sil-
denafilo o cualquier otro frmaco donador de xido ntrico; tambin est contraindica-
da en hipotensin < 90/50 mmHg espontnea o inducida por tratamiento.
Aspirina 75-100 mg/24 horas oral si no contraindicacin (Adiro 100 comprimidos).
En caso de alergia o intolerancia a la aspirina, dar clopidogrel 75 mg/24 horas (Pla-
vix Iscover, comprimidos 75 mg).
B. Tratamiento sintomtico
Betabloqueantes: bloquean los receptores beta-1 (reducen frecuencia cardiaca y
contractilidad). No deben ser utilizados en pacientes asmticos. De forma prctica un
paciente est bien betabloqueado si la FC en reposo est entre 40-60 lpm. Iniciar con
dosis bajas e ir aumentando la dosis de forma progresiva con el objeto de mejorar la
tolerancia del paciente:
~ Atenolol 50-100 mg/24 horas oral (Tenormin 50, 100 mg, comprimidos).
~ Metoprolol 50-100 mg/12 horas oral (Lopresor 100 mg, comprimidos).
~ Bisoprolol 2,5-10 mg/24 horas oral (Emconcor 2,5, 5, 10 mg, comprimidos).
Nitratos: venodilatacin, reduccin de la precarga y dilatacin coronaria. El efecto
adverso ms frecuente es la cefalea (comenzar con dosis bajas, previo a dar analgsi-
Manual Teraputico 59
co es bastante eficaz tomar dos vasos de agua). Evitar tolerancia retirndolos durante
la noche. Los comprimidos sublinguales o spray no producen tolerancia:
~ Parche de nitroglicerina 5-10-15 mg (Nitrodur, Nitroderm Matrix, Minitran).
~ Mononitrato de isosorbide oral 20-40 mg 2 veces al da con intervalo mnimo
entre administracin de 8 horas (Coronur, Uniket, 20, 40 mg, retard comp.).
Calcio Antagonistas: vasodilatacin coronaria y perifrica. Efecto inotrpico negativo
(sobre todo diltiazem y verapamil). Cuando se usen dihidropiridinas no combinadas
con betabloqueantes no se debern usar las de accin rpida.
~ Amlodipino (dihidropiridina) 5-10 mg/24 horas oral (Astudal, Norvas 5,10 mg,
comp) se puede asociar a betabloqueantes siendo sus efectos aditivos.
~ Diltiazem 60 mg/8 horas oral (Masdil 60 mg, comprimidos) o 120 mg/8-12 horas
(Masdil Retard) no asociar a betabloqueantes (BB) al tener efecto sobre la con-
duccin AV.
~ Verapamilo 80 mg/8 h o 180 mg/12 (Manidon 80, 120, 180 mg). No asociar a BB.
~ IECA (Ramipril y perindopril) indicados en pacientes con angina estable e HTA, di-
abetes, insuficiencia cardiaca, disfuncin VI asintomtica y despus del infarto de
miocardio.
Otras alternativas:
~ Ivabradina (Procoralan, Corlentor, 5, 7,5 mg comp.) 5 -7,5 mg/12 h. Frmaco
inhibidor del nodo sinusal que acta como cronotropo negativo tanto en esfuerzo
como en reposo con actividad antianginosa probada. Lo podramos utilizar en caso
de contraindicacin para los betabloqueantes.
~ Trimetazidina / 8 horas oral (Idaptan, comprimidos) agente metablico, til en
combinacin con cualquier antianginoso y en angina refractaria.
Eleccin del frmaco antianginoso. Dentro de los frmacos que podemos utilizar en el
tratamiento de la angina estable los dividiremos en 3 grupos los que producen alivio sin-
tomtico inmediato, el tratamiento dirigido a mejorar el pronstico del paciente
(frmacos que aumentan la supervivencia y disminuyen los eventos isqumicos agudos) y el
ltimo grupo que seran los frmacos dirigidos a aliviar los sntomas de la enfermedad (es-
tos frmacos no interfieren en el pronstico de la enfermedad).
Se considerar que un frmaco no controla los sntomas cuando se est utilizando a la do-
sis ptima. Si los sntomas no son controlados con 2 frmacos tras optimizar la dosis se
deber considerar la revascularizacin del paciente (quirrgica o percutnea segn las ca-
ractersticas).
Alivio inme-
diato snto- NTG sl. (Vernies)
mas
Manual Teraputico 61
La clasificacin ms aceptada para la angina inestable es la Clasificacin de Braunwald
Angina de esfuerzo de
reciente comienzo o
angina progresiva.
No dolor en reposo
I IA IB IC
Manejo del paciente con SCASEST a su llegada al Servicio de Urgencias: Todos los
pacientes deben ser sometidos como se ha explicado en los captulos anteriores a una histo-
ria clnica orientada (factores de riesgo cardiovascular y caractersticas del dolor), junto con
una exploracin fsica orientada a valorar su situacin hemodinmica (medicin de la
TA: en la mitad de los pacientes podr estar elevada por hiperestimulacin simptica, y podr
estar disminuida en los pacientes con IAM de localizacin inferior o extensin al ventrculo
derecho; medicin de la FC: podr aparecer taquicardia aunque en los IAM inferiores puede
aparecer bradicardia, y distintos grados de bloqueo A-V), auscultacin cardiaca (valorando
soplos, extratonos) y auscultacin pulmonar (atendiendo a signos que nos orienten hacia la
existencia de insuficiencia cardiaca). De manera general, el tratamiento de los pacientes se
basa en: reposo, antiagregacin, anticoagulacin, tratamiento betabloqueante y estratifica-
cin del riesgo de desarrollar nuevos eventos a corto plazo. Aunque existen diferentes esca-
las, actualmente la estratificacin de riesgo de los pacientes con SCASEST se realiza utili-
zando la escala del grupo TIMI, en la que se utilizan 7 variables clnicas, concediendo un
punto a cada una de ellas. El total de puntos del paciente se relaciona con su pronstico a
corto plazo de sufrir eventos cardiovasculares.
SCASEST
Ingreso y monitorizacin
Oxigeno + AAS + Enoxaparina / Fondaparinux + Betabloqueantes + Cl. Morfico + NTG
Clopidogrel Clopidogrel
Clopidogrel
Inhibidores GP IIb/IIIa Inhibidores GP IIb/IIIa
Precoz
Recurrencia Urgente
Asintomtico < 72 h
de angina
Tratamiento
Bajo Riesgo
Mdico
* Riesgo ALTO: angina persistente con/sin cambios en ECG resistente al tratamiento, Sntomas clnicos
de ICC que progresan a inestabilidad hemodinmica, Arritmias que ponen en peligro la vida (TV/FV).
* Riesgo MODERADO: Elevacin troponina, Cambios dinmicos en ECG (ST u onda T), DM, FEVI <
40%, ACTP 6 meses previos, Ciruga de revascularizacin previa, angor postIAM precoz, riesgo inter-
medio alto en escalas GRACE y TIMI
* Riesgo BAJO: sin recurrencia de dolor torcico, sin ICC, sin cambios en ECG ni marcadores cardiacos.
Se debe por tanto ingresar al paciente, hacer seguimiento electrocardiogrfico y analtico du-
rante 24-48 horas y administrar heparina (subcutnea o I.V.), aspirina, betabloqueantes y ni-
tratos o nitroglicerina I.V., en todos los pacientes excepto que existan contraindicaciones. Si
el paciente es refractario al tratamiento mdico, tiene una puntuacin TIMI > 3 (o igual a 3
pero con elevacin de troponina), es diabtico o tiene enfermedad multivaso conocida, admi-
nistrar inhibidores IIb/IIIa y plantear realizar coronariografa en las siguientes 24-48 horas.
Tratamiento mdico:
Tratamiento en Urgencias:
~ Ubicar al enfermo en mdulo de monitorizacin y material de reanimacin.
~ Oxigenoterapia a 2-3 l/min.
~ Colocacin de va venosa.
~ Administracin de aspirina 300-500 mg; oral masticada (Adiro 300 mg, comprimi-
dos), o intravenosa (Inyesprim vial I.V. 500 mg)
~ Analgsico: cloruro de morfina I.V. 2-4 mg, meperidina (Dolantina) si hipotensin
o bradicardia.
Manual Teraputico 63
Considerar ingreso en Unidad Coronaria si es una angina de alto riesgo; en reposo pro-
longada, cursa con hipotensin, arritmias graves, insuficiencia cardiaca o con cambios
electrocardiogrficos.
Reposo en cama durante las primeras 12-24 horas.
CPK, CPK-MB, troponina I seriadas cada 6 horas durante al menos las primeras 24 h, para
filiar si el cuadro asocia dao miocrdico (SCASEST tipo IAM sin onda Q) o no (angina in-
estable).
En caso de angina: hacer ECG, toma de TA, administracin de nitroglicerina sublingual y
repetir ECG cuando ceda el dolor.
Nitrato oral o transdrmico a las dosis previamente recomendadas. Si recurre la angina,
existe HTA y/o IC administrar nitroglicerina I.V. 20-200 mcg/minuto, (Nitroglicerina 50
mg viales, disolver un vial en un frasco de cristal de suero fisiolgico de 250 cc, desperdi-
ciando previamente 50 cc monitorizando la TA, comenzar a 4-5 ml/hora).
Clopidogrel (Plavix, Iscover): administraremos una dosis de carga de 300 a 600 mg y
posteriormente la dosis de mantenimiento ser de 75 mg al da.
En paciente con SCASEST de alto riesgo o persistencia de angina valorar administrar in-
hibidores de la glicoprotena IIb-IIIa, tirofibn (Agrastat), o abciximax (Reo-
pro) en caso de coronariografa inmediata (dosis ajustada por peso y funcin renal), jun-
to a HBPM, AAS y Clopidogrel. El mayor beneficio del uso de inh. de GP IIb/IIIa se ha de-
mostrado en pacientes de alto riesgo (enzimas positivas, cambios ECG, diabticos), que
van a una estrategia invasiva.
Anticoagulacin: para lo cual podemos utilizar Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg/12
horas subcutneo (0,75 mg/kg/12 h en los pacientes mayores de 75 aos) o Fondapari-
nux (Arixtra) 2,5 mg/24 h (de eleccin en los pacientes con mayor riesgo de sangrado).
En los casos de insuficiencia renal franca o que se plantee ciruga cardiaca urgente, se uti-
lizar Heparina sdica I.V.: bolo de 60 U/Kg (mx. de 4.000 U), e infusin 12 U/Kg
(mx. de 1.000 U/hora), primer control TTPa a las 6 horas (45-60 s).
Betabloqueante ser iniciado en las primeras 24 h en pacientes que no presenten signos
de ICC, bajo gasto, con alto riesgo de shock, u otras contraindicaciones relativas (bloqueo
AV, asma...)
IECA en las primeras 24 h en pacientes con signos de ICC o FE < 40%, y PAS > 100
mmHg
En pacientes de bajo riesgo y si se controla la angina suspender heparina de bajo peso al
3-5 da y hacer ergometra al 3-5 da. Manejo posterior como angina estable.
Un SCACEST (es decir, infarto de miocardio en fase aguda), es una emergencia mdica, y
el pronstico del paciente depende de la rapidez de nuestra actuacin. La fisiopato-
loga del SCASEST se basa en la existencia de un trombo oclusivo en una arteria coronaria. El
tratamiento de estos pacientes debe estar encaminado, siempre que sea posible, a la reper-
fusin de la arteria responsable del cuadro, bien con tratamiento fibrinoltico o mediante an-
gioplastia primaria (ACTP-1).
Tratamiento fibrinoltico
Tenecteplase (Metalyse): bolo en 15 s < 60 kg: 6.000 U, 60-70 Kg: 7.000 U, 70-80 Kg:
8000 U, 80-90 Kg: 9.000 U, > 90 Kg: 10.000 Unidades.
Alteplasa (t-PA): 15 mg en bolo I.V. y 0,75 mg/kg en 30 minutos seguido de 0,50 mg/kg
en 60 minutos, dosis mxima 100 mg (Actylise dos viales de 50 mg cada uno).
Estreptocinasa (SK): 1,5 millones de unidades en 100 ml de suero durante 30-60 minu-
tos (Estreptocinasa).
(Estreptocinasa y APSAC presentan antigenicidad y deben evitarse en pacientes que hayan sido sometidos a cualquiera
de estos fibrinolticos previamente).
Manual Teraputico 65
Contraindicaciones de la fibrinolisis
ABSOLUTAS
Hemorragia activa.
Sospecha de rotura cardiaca.
Diseccin artica.
Antecedentes de ictus hemorrgico.
Ciruga o traumatismo craneal < 3 meses.
Neoplasia intracraneal, anomala vascular cerebral.
Ictus no hemorrgico < 3 meses.
Traumatismo importante < 14 das.
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das.
RELATIVAS
Embarazo.
HTA no controlada (>180/110).
Enfermedades sistmicas graves.
Ciruga mayor < 3 semanas.
Ictus no hemorrgico > 3 meses, demencia, otra patologa intracraneal.
Alteracin de la coagulacin que implique riesgo hemorrgico.
Pericarditis.
Tratamiento retiniano reciente con lser.
Uso de anticoagulantes.
RCP > 10 min, ciruga mayor < 3 sem.
lcera peptica activa.
SCACEST
AAS 300 mg
Oxigeno
NTG + analgesia
Angioplastia primaria
Heparina I.V. Enoxaparina
Tiempo puerta/baln - /Enoxaparina Clopidogrel *
puerta/aguja < 60 min Clopidogrel * Betabloqueante
Shock Betabloqueante IECA
Fibrinolisis contraindi- IECA Estatina
cada Estatina
Angioplastia si:
Clopidogrel Angioplastia de Sntomas de isquemia
Abciximab Rescate persistentes
Betabloqueante (persiste el dolor des- ICC severa
IECA censo ST < 50%) Inestabilidad elctrica
Estatina
hemodinmica
* Clopidogrel 75 mg/da en pacientes tratados con fibrinolisis o en los que no se utiliza ninguna estrategia de
reperfusin durante al menos 14 das (Indicacin clase I). Ser indicacin clase IIa el administrar 300 mg de
Clopidogrel seguido por 75 mg al da en pacientes menores de 75 aos tratados con fibrinolisis o sin estrate-
gia de reperfusin.
Manual Teraputico 67
2- Infarto de miocardio complicado
Tratamiento de las bradiarritmias:
~ Tratarlas si cursan con hipotensin sintomtica o angina.
~ Atropina I.V. 0,5-1 mg, repetir a los dos minutos si precisa. Evitar el uso de
isoproterrenol.
~ Ante bradiarritmia sintomtica que no responde a frmacos se implantar mar-
capasos transitorio.
Tratamiento arritmias supraventriculares:
~ FA o flutter auricular: cardioversin elctrica si es sintomtica (ICC, hipotensin,
angor). Ante la ausencia de sntomas control de la frecuencia con betabloquean-
te, digoxina y amiodarona.
~ Taqu. supraventricular por reentrada AV: masaje seno, adenosina, betabloque-
ante...
Tratamiento de las arritmias ventriculares:
~ No administrar lidocana ni otros antiarrtmicos de forma profilctica.
~ Tratar la taquicardia ventricular sostenida o la taquicardia ventricular no sostenida
sintomtica (ante una TV sintomtica se realizar cardioversin elctrica, si es una
forma no sintomtica podemos utilizar amiodarona, procainamida o lidocana).
~ Si fibrilacin ventricular (protocolo para la fibrilacin ventricular).
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La clasificacin de Killip y Kimbal es un
clasificacin pronstica segn los signos de insuficiencia cardiaca al ingreso en los
pacientes con SCACEST. Ver tabla adjunta.
Ecocardiografa
Test de Isquemia
Tratamiento
MEDICO
Manual Teraputico 69
Los test de provocacin (ergonovina, acetilcolina, metacolina) pueden ser realizados du-
rante el cateterismo o en la unidad coronaria cuando conocemos la anatoma coronaria.
La nitroglicerina es muy eficaz a la hora de controlar el dolor en pacientes con angina
variante.
El uso de betabloqueantes est contraindicado al poder incrementar el nmero y dura-
cin de los episodios vasospsticos. Tampoco se recomienda el uso de AAS.
As a la nitroglicerina se deben asociar calcio antagonistas a dosis elevadas, por orden
de preferencia asociar:
~ Nifedipino 80 mg/24 horas (Adalat Retard comprimidos 20 mg, 1-2 comprimidos
cada 8-12 horas).
~ Diltiazem 360 mg/24 horas (Masdil Retard comprimidos 120 mg, 1 cada 8 horas).
~ Verapamilo 480 mg/24 horas (Manidon Retard comprimidos 120 mg, 1 cada 8
horas, 2 cada 12).
~ Amlodipino 20 mg/24 horas (Astudal comprimidos 10 mg, 1 cada 12 horas)
En los pacientes sintomticos a pesar de la asociacin de nitroglicerina y nifedipino,
asociar nifedipino con diltiazem o verapamil.
En los pacientes que no responden a las combinaciones anteriores se podra asociar un
alfa bloqueante.
En casos refractarios a tratamiento con enfermedad coronaria significativa se podra in-
tentar la revascularizacin aunque los resultados son controvertidos y poco predeci-
bles.
El pronstico es muy bueno en pacientes sin lesiones coronarias (ms del 95% de supervi-
vencia a 5 aos).
INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin: Se denomina insuficiencia cardiaca (IC) al sndrome clnico derivado de la inca-
pacidad del corazn para cubrir las necesidades del organismo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analtica (hemograma, ionograma, urea, creatinina, enzimas hepticas, glucemia,
funcin tiroidea).
Electrocardiograma (crecimiento de cavidades, isquemia, arritmias). Ante un ECG
completamente normal hay pocas posibilidades de IC.
Rx Trax (cardiomegalia, hipertensin venocapilar, edema intersticial, edema alveolar).
Ecocardiograma. Disfuncin sistlica (FE < 50%), disfuncin diastlica (alteracin en
el patrn de flujo transmitral en presencia de FE normal y evidencia de cardiopata ca-
paz de comprometer la distole).
Manual Teraputico 71
Sospecha de IC en base a sntomas y signos
ECOCARDIOGRAMA
TRATAMIENTO
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Los sntomas podrn venir derivados de la existencia de congestin pulmonar, conges-
tin sistmica o bajo gasto cardiaco, y se expresan en el siguiente cuadro:
CLNICA DE LA IC
Congestin pulmonar Disnea
(IC izquierda) Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna (DPN)
Tos
Hemoptisis
Congestin sistmica Dolor abdominal
(IC derecha) Distensin abdominal
Edema en MMII.
Bajo gasto A nivel muscular: astenia, fatiga
SNC: ansiedad, depresin, des-
orientacin, prdida de memoria
Renal: oliguria
EXPLORACIN FSICA:
La exploracin fsica mostrar tanto signos de insuficiencia cardiaca derecha como izquierda.
Aspecto general: nivel de hidratacin, perfusin y nutricin. En la IC avanzada el nivel
de desnutricin puede llegar a ser importante, por la dificultad en la absorcin alimenticia
secundaria al edema intestinal.
Coloracin de piel y mucosas: podr ir desde la cianosis en la IC izquierda a la ictericia
en la IC derecha o la palidez por la anemia.
Cabeza y cuello: especial atencin a la existencia de ingurgitacin yugular a 45 y reflujo
hepatoyugular, como signos de IC derecha. La existencia de pulso heptico es caractersti-
ca de la insuficiencia tricuspdea importante.
Auscultacin cardiaca: objetivando el ritmo cardiaco (regular o irregular) y la existencia
de soplos, as como ritmo de galope por tercer o cuarto ruido.
TERAPUTICA GENERAL
Manual Teraputico 73
20 mg/da (Sutril), hidroclorotiazida 50 mg/24 h (Hidrosaluretil, Ameride 50 mg,
comprimidos). En caso de pobre respuesta combinar diurtico de asa y una tiazida,
y/o valorar furosemida I.V. 20-40 mg/8-12 horas (Seguril 20 mg viales) o torase-
mida I.V. 10-40 mg repartidos en 2-3 dosis (5 y 10 mg viales)
Antagonistas de receptores de aldosterona: espironolactona 25-100 mg /24 h
(Aldactone A, 100 mg), Epleronona 25-50 mg/da (Elecor, Inspra) los aadiremos
al tratamiento con IECAs y betabloqueadores en pacientes con IC avanzada (NYHA III-
IV) con disfuncin sistlica para mejorar la supervivencia. Tambin estara indicado
utilizar antialdorternicos en pacientes tras un IAM con disfuncin VI y signos de IC o
diabetes.
Betabloqueantes. deben asociarse como tratamiento complementario de los IECA en
pacientes con IC estable en clase II-IV de la NYHA con funcin sistlica reducida. De-
beremos comenzar el tratamiento a dosis muy bajas y aumentarlas hasta alcanzar la
dosis tolerada. Los betabloqueantes que podemos utilizar en la IC son: carvedilol
3,25 mg-25 mg/12 horas (Coropres 6,25 y 25 mg, comprimidos), bisoprolol 1,25-10
mg/da (Emconcor 2.5, 5, 10 mg), succinato de metoprolol 12,5-100 mg/12 h
(Lopresor 100 mg), nebivolol 1,25-10 mg/da (Lobivon, Silostar).
Digoxina. est particularmente indicado si a la IC se aade fibrilacin auricular. Debe
aadirse a los diurticos BB e IECA para reforzar la eficacia del tratamiento cuando la
respuesta al tratamiento de la IC es subptima y persisten los sntomas, siempre que
no existan contraindicaciones. Su utilizacin no mejora la supervivencia pero disminu-
ye el nmero de ingresos. Es preferible utilizarla a menor dosis sin descanso (Digoxi-
na 0,125-0,25 mg/da).
Hidralazina-dinitrato de isosorbida: en caso de intolerancia a los IECA y ARA-II
con objetivo de reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida.
Inotrpicos, dobutamina (3-10 g/kg/min) (Si inestabilidad hemodinmica y/o sin-
tomatologa invalidante a pesar de tratamiento ptimo, se administra durante 24 a 72
horas, producen tolerancia).
Anticoagulantes (Sintrom 1, 4 mg, comprimidos) indicados en
~ Pacientes con historia de embolia pulmonar o sistmica.
~ Fibrilacin auricular paroxstica o permanente.
~ Evidencia ecocardiogrfica de trombo mural.
1- Medidas generales:
Sentar al enfermo.
O2 con CPAF.
Furosemida 40 mg por va intravenosa (Seguril 20 mg ampollas).
Morfina I.V. (3 mg y nueva dosis de 2 mg a los 5 minutos si no hay riesgo de hipo-
tensin).
Tratamiento de las arritmias asociadas si existen.
Manual Teraputico 75
SIGNOS: ICC, EDEMA AGUDO DE PULMN, SHOCK, HIPOPERFUSIN
MIOCARDITIS
Definicin: Las miocarditis son enfermedades inflamatorias del miocardio cuyo diagnstico
definitivo exige la demostracin de un infiltrado inflamatorio en la biopsia.
Las formas de presentacin aguda se sospechan en pacientes < 40 aos, con alteraciones
miocrdicas de aparicin reciente (< 6 meses) (insuficiencia cardiaca aguda o shock inexpli-
cable, dilatacin ventricular, arritmias que pueden poner en peligro la vida del enfermo o
trastornos en la conduccin u ondas T anormales, y dolor precordial), que suelen ir precedi-
das de un cuadro febril.
Hoy en da es bien sabido que la miocarditis aguda puede simular perfectamente un infarto
de miocardio, si la necrosis es extensa y se acompaa de alteraciones de la onda Q y del
PERICARDITIS AGUDA
Definicin: Se trata de un sndrome clnico debido a la inflamacin del pericardio caracteri-
zado por: dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones electrocardiogrficas evolutivas.
El dolor torcico es la principal manifestacin, suele localizarse a nivel retroesternal y
precordial, irradindose hacia el cuello y trapecio izquierdo de manera caracterstica. Pue-
de simular un abdomen agudo o un sndrome coronario agudo. Es caracterstico que el do-
lor aumente con la posicin supina, con la tos, la inspiracin profunda o la deglucin, y
mejora sentado.
El roce pericrdico es un hallazgo prcticamente patognomnico. Puede tener hasta
tres componentes. Es caracterstica su evanescencia y los cambios en sus caractersticas
de una exploracin a otra.
Las alteraciones electrocardiogrficas seriadas son muy tiles para el diagnstico (el
patrn evolutivo es variable y en ocasiones no se detecta ninguna alteracin electrocar-
diogrfica). Pueden aparecer a las pocas horas del inicio del dolor torcico. Se describen 4
estadios, que slo se detectan en la mitad de los pacientes:
1. Elevacin del segmento ST de tipo cncavo y difuso (excepto en aVR y V1).
Puede haber depresin del segmento PR (por lesin auricular).
2. Varios das despus, vuelve el ST hacia la lnea de base, y la onda T se aplana an-
tes de hacerse negativa (a diferencia con el IM).
3. Inversin de la onda T, difusa, sin prdida de onda R o aparicin de onda Q.
4. Reversin de las ondas T hacia su patrn normal, semanas o meses ms tarde.
Manual Teraputico 77
Teraputica general
Reposo en cama o silln mientras persistan dolor y fiebre.
De eleccin los antiinflamatorios no esteroideos tipo ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h
(NEOBRUFN gg de 400 mg, comp. de 600 mg) o Salicilatos: dosis de 500 mg/6 h de
AAS (ASPIRINA comp. de 500 mg, INYEXPRIN sobres de 900 mg y 1.800 mg de
acetilsalicilato de lisina, equivalente a 500 y 1.000 mg de AAS, y viales de 900 mg con
500 mg de AAS), indometacina 25-50 mg/6-8 horas (INACID cps. 25 mg, sup. de 50-
100 mg), durante un mnimo de dos semanas, se mantendrn mientras persistan do-
lor y fiebre y su retirada ser gradual.
En caso de mala respuesta del dolor se puede asociar al antiinflamatorio paracetamol 500
mg/6 horas (GELOCATIL comp. 650 mg, PERFELGN viales de 1 g de paracetamol).
En casos de pericarditis recurrente asociaremos al tratamiento colchicina 0,5-1 mg/da.
Los corticoides no son frmacos de primera eleccin. Debe evitarse su utilizacin y se
considerar su administracin si persiste el dolor intenso o fiebre alta de ms de 7 das de evo-
lucin, a pesar de la administracin de los frmacos anteriores y considerndose descartada la
tuberculosis. La dosis inicial son 40-60 mg de prednisona o equivalente (DACORTN comp.
de 5 y 30 mg y PREDNISONA ALONGA comp. de 10 y 50 mg), se mantendr mientras
persista dolor, fiebre o derrame importante y se reducir de forma progresiva.
No se debe administrar tratamiento especfico a ciegas.
Debe plantearse la retirada o modificacin del tratamiento anticoagulante en aquellos ca-
sos que lo estuvieran recibiendo.
La pericardiocentesis se realizar en dos situaciones:
1. Taponamiento cardiaco (hipotensin arterial, IY, pulso paradjico).
2. Cuadro sugerente de pericarditis purulenta: presencia de infeccin aguda grave
(neumona, empiema, absceso subfrnico, sepsis, peritonitis) asociados a evidencia de
derrame pericrdico.
Si el taponamiento persiste tras la pericardiocentesis se realizar un drenaje quirrgico con
biopsia. La pericardiectoma se reservar para aquellos casos, infrecuentes, de persistencia
o recidiva del taponamiento grave a pesar de drenaje quirrgico correcto.
SNCOPE
Definicin: Prdida transitoria y breve de la conciencia atribuible a dficit de perfusin cere-
bral, con prdida de tono muscular. De inicio sbito, con recuperacin espontnea, completa
y relativamente rpida.
IMPORTANCIA: se trata de un sntoma de alarma que a veces es el nico antes de una
muerte sbita.
Sugiere un episodio no sincopal:
Estado confusional > 5 minutos tras el episodio de prdida de conciencia (crisis epilpticas).
Movimientos tnico-clnicos prolongados (> 15 seg), que comienzan al inicio del episodio
(crisis epilpticas).
Episodios frecuentes con manifestaciones somticas y sin cardiopata estructural (psicogenos).
Asociado a vrtigo, disartria, diplopia (accidente isqumico transitorio).
Etiologa:
Cardiognico: arrtmico (disfuncin sinusal, bloqueos AV, taquicardias SV y V, sndromes
hereditarios Brugada, QT largo..., inducidas por frmacos y dispositivos implantables),
obstructivo (izquierdo EAo, MHO, mixoma, derecho EP, TEP, HAP, TC), isqumico, di-
seccin artica.
Neuromediado: vasovagal, sncope del seno carotdeo, situacional (miccional, pospran-
dial, tos...), neuralgia del glosofarngeo.
Diagnstico
La historia clnica junto con la exploracin fsica son las principales armas diagnsticas.
Exploracin fsica: hipotensin ortosttica, TA en ambos brazos, masaje del seno carot-
deo, auscultacin de soplos cardiacos o carotdeos, exploracin neurolgica.
ECG: QT, trastornos de conduccin (BAV, bloqueos de rama, preexcitacin).
Rx trax: cardiomegalia, signos de congestin pulmonar, etc.
Analtica: ionograma, glucosa, hemoglobina, etc.
Tras la evaluacin inicial y anamnesis, con Elementos que sugieren una etio-
EF y ECG: loga cardiaca:
Sncope vasovagal: En presencia de Sncope en decbito.
factores desencadenantes como miedo, Sncope que ocurre durante el esfuerzo.
dolor, instrumentacin, descarga emo- Sncope precedido de palpitaciones.
cional u ortostatismo prolongado, aso- En presencia de cardiopata estructural
ciado a sntomas prodrmicos tpicos. significativa.
Sncope situacional: Cuando se pre- Anomalas del ECG del tipo:
senta durante o inmediatamente despus - Complejo QRS ancho (> 0,12 seg)
de la miccin, defecacin, tos o deglucin. - Alteraciones de la conduccin AV
Sncope ortosttico: Cuando se docu- - Bradicardia (menor de 50 lpm) o pau-
menta hipotensin ortosttica (cada de sas sinusales
la TAS de 20 mmHg o hasta valores ab- - Intervalo QT largo
solutos < 90 mmHg) asociada a sncope - T en precordiales derechas y onda
o presncope. epsilon
Sncope debido a isqumica mio- - Morfologa Brugada
crdica: Cuando los sntomas aparecen - Peexcitacin
asociados con cambios del ECG sugesti-
vos de isquemia aguda, con o sin eleva- Elementos que sugieren una etio-
cin de marcadores cardiacos. loga neuro-mediada:
Sincope arrtmico: En presencia de Tras un estmulo visual, auditivo u olfa-
los siguientes hallazgos en el ECG: tivo desagradable, repentino e inespe-
- Bradicardia sinusal < 40 lat/min, blo- rado.
queo sinoauricular o pausas sinusa- Ortostatismo prolongado, o en lugares
les > 3 seg. calurosos y atestados.
- Bloqueo auriculoventricular de 2 gra- Nuseas o vmitos asociados con el
do tipo Mobizt II o bloqueo auri- sncope.
culoventricular de 3 grado. En el plazo de una hora desde una
- Bloqueo alternante de rama derecha e comida.
izquierda. Tras la finalizacin de ejercicio.
- Taquicardia paroxistica supraventricu- Relacin temporal con el inicio de una
lar rpida o taquicardia ventricular. medicacin o los cambios de dosis.
Disfuncin de marcapasos
Alteraciones no sincopales
CON prdida de conciencia parcial o completa:
~ Metablicos (hiperventilacin, hipoglucemia).
~ Isquemia transitoria vertebrobasilar.
~ Intoxicaciones, epilepsia.
Manual Teraputico 79
SIN prdida de conciencia:
~ Drop attacks, cataplejia.
~ AIT carotdeo.
~ Psicgeno, cadas.
Teraputica general
Estar dirigido hacia la anomala de base. Los criterios de hospitalizacin de un paciente con
sncope son:
En presencia de datos que sugieran una etiologa cardiaca.
Episodios sincopales que cursen con traumatismo.
Episodios sincopales recidivantes.
SNCOPE
Ausencia de
Cardiopata Cardiopata
estructural o estructural y ECG
ECG anormal normal
Evaluacin
cardiaca
Confirmacin del
diagnstico
Frecuente o clni- nico/
camente severo espordico
+ Evaluacin No ms
neuro-mediada exploraciones
Tratamiento Reevaluacin
Clasificacin de Bakey:
Etiologa
Ateroesclerosis: es la principal causa de formacin de aneurismas articos y de la forma-
cin, ulceracin y ruptura de placas orticas.
Hipertensin arterial: es una complicacin clsica de las hipertensiones no controladas (la
encontramos en el 85% de los casos).
Enfermedades del colgeno: sndrome de Marfan o formas afines, sndrome de Ehnler
Danlos y la ectasia anulortica.
Posterior a ciruga artica o valvular, post resucitacin cardiopulmonar. Tambin puede ser
producida durante el cateterismo cardiaco.
Coartacin de aorta.
Aorta bivalva o estenosis con dilatacin postestentica.
Procesos inflamatorios que provocan inflamacin de la arteria: procesos infecciosos (sfilis,
aortitis fngica o bacteriana), enfermedades autoinmunes (arteritis de Takayasu, de
clulas gigantes, artritis reumatoide ).
La mitad de las disecciones en mujeres < 40 aos se produce durante el embarazo.
Toxica: cocana y anfetaminas
Manual Teraputico 81
El sncope en la diseccin artica puede tener diversas etiologas como el propio dolor, tapo-
namiento cardiaco, obstruccin de arterias cerebrales o activacin de los barorreceptores.
Diagnstico:
Exploracin fsica: al explorar a un paciente con diseccin de aorta es frecuente encon-
trarle hipertenso, aunque hay que tener en cuenta que en caso de hipovolemia el paciente
estar hipotenso. No es infrecuente el dficit de uno o ms pulsos, que puede ser transito-
rio. Tambin podemos encontrar un soplo diastlico artico y una mayor amplitud del pul-
so por insuficiencia artica asociada. Puede aparecer derrame pericrdico y taponamiento
cardiaco, signos de derrame pleural, dficit neurolgico, masas pulmonares en el cuello;
sndrome de Horner y ronquera.
Electrocardiograma: es normal habitualmente, aunque si existe afectacin coronaria
pueden aparecer cambios caractersticos de isquemia miocrdica, en otras ocasiones alte-
raciones propias de pericarditis aguda. Es frecuente encontrar signos de crecimiento del
ventrculo izquierdo.
Radiografa de trax: la alteracin ms frecuente es el aumento del tamao de la aorta.
Puede aparecer ensanchamiento mediastnico (40-50% de los casos). Si existe derrame
pericrdico puede verse un aumento de la silueta cardiaca. Un signo sugestivo es la sepa-
racin superior a 1 cm entre la calcificacin de la ntima a nivel del anillo artico y la pared
externa de la arteria.
D-dimeros: si los D-dmeros son normales (< 0,1) descarta casi con total seguridad el
diagnstico de diseccin artica.
El diagnstico final se basa en la demostracin de la doble luz y la visualizacin del colgajo
ondulante de la ntima (flap), mediante el ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO y/o
TRANSESOFGICO y la TAC (la angiografa y la RMN son pruebas diagnsticas secundarias
cuando las tcnicas anteriores son insuficientes). La prueba de eleccin debera ser siempre
que el paciente est hemodinmicamente estable la TAC dado que es la que mejor nos va a
dar la extensin y la localizacin de la puerta de entrada.
IMPTIGO
Definicin: Infeccin superficial no folicular.
Etiologa: Causada por estreptococos -hemolticos del grupo A y Staphylococcus aureus.
Frecuencia creciente de S. aureus resistente a meticilina (MRSA). El imptigo ampolloso se
debe a una exotoxina de S. aureus (la misma que produce el sndrome de la piel escaldada).
Pruebas complementarias: Cultivo del exudado.
Manifestaciones clnicas:
Anamnesis:
Prurito o hiperestesia.
Posible fiebre, diarrea y afectacin del estado general en imptigo ampolloso.
Los imptigos estreptoccicos pueden complicarse con glomerulonefritis, no prevenible
por el tratamiento antibitico correcto.
El sndrome de la piel escaldada estafiloccico es la expresin mxima del imptigo
ampolloso, con formacin de ampollas intraepidrmicas y despegamiento extenso de
la piel, dejando reas denudadas, con gran afectacin del estado general.
Exploracin fsica:
Imptigo contagioso: mcula eritematosa, que evoluciona a una vescula o pstula.
Esta vescula o pstula se rompe liberando un exudado que se deseca formando
costras amarillentas (melicricas). Las lesiones se extienden a reas contiguas
por rascado.
Imptigo ampolloso: ampollas superficiales frgiles, que suelen romperse rpido, por
lo que lo ms frecuente es verlas rotas o nicamente las reas denudadas que dejan.
Imptigo simple: infeccin superficial de una herida preexistente.
~ Las lesiones suelen distribuirse alrededor de boca y nariz o en lugares de trauma-
tismos. Son frecuentes las lesiones satlites.
~ Posibles adenopatas regionales, ms frecuentes en el imptigo contagioso.
Manual Teraputico 83
cido fusdico pomada 2-3 veces al da 5-7 das (Fucidine pomada)
Retapamulina pomada 2 veces al da 5 das (Altargo)
4. Antibiticos sistmicos: lesiones extensas, imptigo ampolloso.
Amoxicilina clavulnico*, cloxacilina*, macrlidos* o clindamicina*
Prevencin: Lavado de manos para evitar contagio. No escolarizar mientras existan lesiones.
Pruebas complementarias: No necesarias en casos limitados con poco dolor y sin afecta-
cin del estado general. En casos graves, hemograma, bioqumica general con PCR. Hemo-
cultivos y cultivos de pus. El cultivo de un aspirado de una placa de celulitis es poco rentable.
La ecografa puede ayudar a descartar colecciones en caso de duda (aunque no debe demo-
rarse la valoracin quirrgica si existen signos de gravedad).
Manifestaciones clnicas:
Puerta de entrada (ciruga, herida traumtica, erosiones y fisuras en la piel, etc.).
Eritema, tumefaccin, empastamiento, calor local y dolor espontneo y a la presin del
rea afecta. Los bordes de una placa de celulitis no son palpables.
Fascitis necrotizante
Manual Teraputico 85
Teraputica general
Elevacin de la parte del cuerpo afecta, hielo.
Tratamiento de la infeccin de la puerta de entrada.
Teraputica complementaria
Analgesia, antipirticos.
Tratamiento de la sepsis si precisa.
Teraputica especfica:
Antibiticos por va general:
Primera eleccin: amoxicilina clavulnico*, cloxacilina*.
Alrgicos a penicilina: eritromicina* (resistencias frecuentes), clindamicina*, vancomi-
cina*, linezolid*.
MRSA: vancomicina*, linezolid*.
FOLICULITIS BACTERIANAS
Definicin: Inflamacin del folculo pilosebceo con presencia de clulas inflamatorias de-
ntro del folculo pilosebceo, pudiendo ser de causa infecciosa o no.
Etiologa: Nos centraremos en las provocadas por bacterias, que se deben a S. aureus, es-
treptococos, Pseudomonas aeruginosa (baos calientes). Las foliculitis por gramnegativos son
frecuentes en pacientes que hayan recibido antibioterapia.
Pruebas complementarias: Cultivo del contenido de una pstula (romper con aguja estril
o bistur)
Manifestaciones clnicas:
Ppulas y pstulas sobre base eritematosa centradas por pelos (pueden no ser visi-
bles).
Prurito o dolor leve.
Puede afectar a cualquier rea con pelo, pero son ms frecuentes en cara, cuero cabe-
lludo, axilas, muslos e ingles.
Puede haber foliculitis agrupadas con distribucin artefacta en reas que han sido
ocluidas o afeitadas.
Teraputica especfica:
Fomentos con sulfato de zinc al 1 por mil 15 minutos dos veces al da.
Antibiticos tpicos en casos con afectacin limitada: mupirocina (Bactroban*, Plasi-
mine; slo disponible en pomada), cido fusdico (Fucidine; disponible tambin en
crema, til para reas ms extensas), retapamulina (Altargo; slo pomada), sulfadia-
zina argntica (Flammazine* crema, Silvederma crema o solucin, mejor para reas
extensas o pilosas), clindamicina (Dalacin emulsin o solucin, Clinwas emulsin o
solucin), eritromicina (Deripil solucin).
Antibiticos orales si afectacin extensa o inmunodeprimidos: cloxacilina* o amoxicili-
na clavulnico* como primera eleccin. Clindamicina* o eritromicina* si alergia a peni-
cilina. Ciprofloxacino* si se sospecha P. aeruginosa.
ntrax: confluencia de varios fornculos dando lugar a una placa inflamatoria con va-
rios orificio de drenaje. En pocos das sufre necrosis en su parte central, dejando un
crter que cerrar por segunda intencin dejando cicatriz. Se acompaa de fiebre y
mal estado general.
Criterios de ingreso: En fornculos con importante afectacin del estado general y siempre
en el caso del ntrax, por el riesgo de septicemia.
Enfermera:
Curas locales de la herida con antispticos.
Canalizar va venosa. Control de TA y temperatura.
Manual Teraputico 87
Ciruga: Incisin y drenaje de colecciones purulentas (suspender fomentos despus del dre-
naje para evitar la maceracin de la piel suprayacente, que facilitara la extensin de la infec-
cin; curar la herida y piel circundante con antibitico tpico en pomada para protegerlas y
cubrirlas con un apsito).
HIDROSADENITIS SUPURATIVA
Definicin: Inflamacin crnica y recidivante de las glndulas sudorparas apocrinas.
Etiologa La etiologa no est clara y probablemente sea multifactorial, coincidiendo una
oclusin del folculo pilosebceo (al que drena la glndula apocrina) y factores infecciosos
(estafilococos, estreptococos, E. coli, anaerobios y muchas otras que forman parte de la flora
cutnea habitual), inmunitarios, hormonales y mecnicos.
Pruebas complementarias: Cultivo de pus.
Manifestaciones clnicas: Suele iniciarse tras la pubertad. Afecta a reas que contengan
glndulas sudorparas apocrinas (axila, pubis, perin, regin perianal, nalgas, escroto, regin
submamaria). Las lesiones iniciales son ndulos solitarios pruriginosos o dolorosos que per-
sisten durante semanas o meses sin cambios. Estos ndulos evolucionan a abscesos, que en
superficie se manifiestan como pstulas y drenan pus, curando finalmente con fibrosis. Las
recidivas son la norma, apareciendo nuevas lesiones alrededor de la inicial, llevando a una in-
flamacin crnica con la formacin de trayectos fistulosos que drenan pus de forma intermi-
tente, y a induracin permanente de las zonas afectadas.
Teraputica general:
Curas:
~ Fomentos con sulfato de zinc al 1 por mil 15 minutos 2 veces al da.
~ Alternativamente, lavado con jabn de clorhexidina (Hibiscrub*) o povidona yo-
dada (Betadine Scrub*) 2 veces al da.
~ Posteriormente antibiticos tpicos en pomada (ver imptigo).
Teraputica especfica:
Antibiticos: Debe hacerse un ciclo de al menos 2 semanas. Es til combinar dos anti-
biticos. De forma ideal deberan ajustarse al antibiograma. Empricamente pueden
usarse amoxicilina clavulnico*, ciprofloxacino*, minociclina, clindamicina*, metroni-
dazol* y otros.
Infiltracin con acetnido de triamcinolona depot (Trigon Depot*) de los ndulos in-
cipientes.
Corticoides orales si inflamacin extensa.
Retinoides orales.
Infliximab*.
Otros.
Prevencin: Higiene, jabones antispticos, perder peso, evitar ropas ajustadas.
Ciruga:
Incisin y drenaje de colecciones.
Puesta a plano de fstulas.
La ciruga curativa consiste en la extirpacin de toda la piel afectada cerrando por dis-
tintos procedimientos.
CANDIDIASIS CUTNEO-MUCOSAS
Definicin: Infeccin por hongos del gnero Candida (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis).
Etiologa: Los hongos del gnero Candida estn presentes como comensales en piel daada,
y en mucosas genitourinarias y digestivas.
Facilitadas por antibiticos de amplio espectro, diabetes mellitus, obesidad, inmunodepresin,
etc. La candidiasis oral se relaciona con el uso de prtesis dentarias e inhalacin de corticoi-
des, aparte del resto de factores.
Pruebas complementarias: Cultivo, visin directa del contenido de una pstula con potasa.
Manifestaciones clnicas: Distintas entidades:
Intertrigo: Afecta cualquier parte del cuerpo en la que haya dos superficies cutneas
en contacto estrecho, lo ms frecuente en pliegues. Se debe a que de esa manera se
produce un ambiente clido y hmedo que favorece el crecimiento de Candida. Se
manifiesta por una erupcin que se inicia en forma de vesculas y pstulas de conteni-
do blanquecino, que se rompen fcilmente dejando reas maceradas y fisuracin
en el fondo del pliegue. El borde del rea afectada consiste en un collarete epidrmico
irregular formado por epidermis necrtica. Son frecuentes las lesiones satlites.
Candidiasis oral: Cursa con sensacin de ardor, dolor y/o prurito en la boca. Distin-
tas formas de manifestarse. La ms frecuente es el muguet (candidiasis oral pseudo-
membranosa aguda), en la que hay unas formaciones blanquecinas (con aspecto
de yogur) adheridas a la mucosa, que se desprenden fcilmente dejando base erite-
matosa erosiva. Existen tambin formas atrficas en que hay una prdida de las papi-
las linguales y un aspecto brillante eritematoso de toda la mucosa. Otra forma es la
queilitis angular (boqueras), que suele relacionarse con la presencia de otra forma
de candidiasis en el interior de la boca.
Balanopostitis candidisica: Prurito en glande y prepucio, que muestran un aspec-
to macerado, eritematoso, con posibles lesiones similares a las de intertrigo (macera-
cin y descamacin) o acmulos blanquecinos de detritus similares al muguet. Se ad-
quiere por relaciones sexuales con una pareja con vulvovaginitis candidisica.
Vulvovaginitis candidisica: Prurito vulvar, disuria y dispareunia. Eritema y edema
de vulva y mucosa vaginal, con leucorrea blanquecina grumosa. Puede ser idioptica,
aunque los factores de riesgo referidos a las candidiasis en general la facilitan.
Teraputica especfica:
Intertrigo: Mantener la zona afectada seca. Lavado con gel de ketoconazol
(Fungarest gel*) 1 vez al da, aclarando bien para evitar dermatitis de contacto. Pos-
teriormente al lavado, aplicacin de nistatina en pasta al agua* (frmula magistral:
nistatina 200.000 unidades para 100 g de pasta al agua). Tambin pueden usarse
cremas de clotrimazol, 2 aplicaciones al da (Canesten crema*, clotrimazol crema
EFG) u otros azoles, 2 a 4 semanas. Una vez resuelto el cuadro, puede usarse pasta al
agua (sin nistatina) una vez al da para prevenir recidivas, de forma indefinida o hasta
correcin de los factores precipitantes.
Candidiasis oral: Solucin de nistatina, enjuagar y tragar (descontaminacin de re-
servorio intestinal de Candida), con 5 cc de solucin cada 6-8 horas (Mycostatin jara-
be*). Si no responde, o en inmunodeprimidos, fluconazol* 50-100 mg al da durante
7-14 das (Diflucan, fluconazol EFG); o itraconazol* 100-200 mg al da 15 das (Ca-
nadiol, itraconazol EFG). El uso de formas en solucin (no disponibles EFG) permite
hacer enjuagues que mejoran el efecto local; siempre debe tragarse despus el jara-
Manual Teraputico 89
be. La queilitis angular puede tratarse con nistatina en pomada tras las comidas (My-
costatin pomada*), asociada al tratamiento de la probable candidiasis oral asociada.
Balanopostitis candidisica: Antimicticos tpicos tipo azol 2 veces al da 2 a 4
semanas (clotrimazol*). El lavado de la zona con un producto adecuado puede ser til
(Betadine vaginal*). Puede usarse el fluconazol* 150 mg monodosis.
Vulvovaginitis candidisica: Clotrimazol comprimidos vaginales (vulos) de 500
mg (Gine-Canesten*, clotrimazol EFG). Puede usarse el fluconazol* 150 mg monodo-
sis, con igual eficacia clnica y microbiolgica.
PITIRIASIS VERSICOLOR
Definicin: Infeccin superficial benigna de la capa crnea de la piel, causada por hongos
de la especie Malassezia furfur.
Etiologa: Malassezia furfur. Forma parte de la flora cutnea habitual. Produce enfermedad
cuando se dan circunstancias facilitadoras (calor, humedad, inmunodepresin, malnutricin),
aunque la mayora de las pitiriasis versicolor aparecen en pacientes normales sin factores de
riesgo.
Pruebas complementarias:
Examen con luz Wood (fluorescencia amarillenta).
Examen del raspado con KOH, que revela hifas y agregados de esporas (espaguetis y
albndigas).
Manifestaciones clnicas:
Suele ser asintomtica. El paciente se queja de manchas. Prurito leve ocasional.
Mculas ovaladas bien delimitadas hiperpigmentadas que se descaman al rasparlas
(signo de la uada), que pueden confluir para formar grandes reas. Suelen distribuir-
se por tronco y raz de miembros, aunque existen formas con distribucin atpica, ms
frecuentes en inmunodeprimidos.
Teraputica especfica
Tpico: debe combinar:
1. Lavado diario con gel antifngico (ketoconazol, Fungarest gel*), dejando la es-
puma actuar unos minutos y aclarando bien para evitar dermatitis. Debe lavarse
todo el cuerpo, incluyendo cuero cabelludo.
2. Aplicacin de antifngico en solucin por todo el tronco, dejndolo secar (clotrima-
zol, Canesten Spray).
3. Aplicacin de crema antifngica en lesiones dos veces al da (clotrimazol, Canes-
ten crema)*, 2-4 semanas.
Oral: casos extensos, asociar siempre al tpico si es posible. Itraconazol* 200 mg al
da 7 das.
HERPES SIMPLE
Definicin: Incluye las infecciones provocadas por los virus herpes tipo 1 y 2. Son muy simi-
lares, pero difieren en su epidemiologa, ya que el tipo 1 se transmite por la saliva, mientras
que el tipo 2 es de transmisin sexual o de la madre al neonato durante el parto.
Etiologa: Virus herpes tipo 1 y 2.
Pruebas complementarias: No necesarias de rutina. Puede hacerse un diagnstico de
confirmacin mediante citologa (frotis de Tzank), biopsia, deteccin de DNA del virus me-
diante PCR en exudados y aislamiento del virus en cultivos celulares. En las primoinfecciones
Manual Teraputico 91
hay seroconversin frente a los virus herpes, no siendo posible distinguir entre tipos 1 y 2 a
no ser que se disponga de tcnicas especiales.
Manifestaciones clnicas: Producen distintas entidades cutneas, aparte de las enferme-
dades a otros niveles. Las ms frecuentes son las siguientes:
Gingivoestomatitis herptica aguda: Manifestacin de primoinfeccin. Incubacin
3 a 6 das. Suele ocurrir en nios de 6 meses a 5 aos. Inicio abrupto con dolor, fiebre
y anorexia. A la exploracin encas edematosas, eritematosas, sangrantes al roce.
Aparicin de vesculas en mucosa oral, lengua y labios, que se rompen dejando lceras
dolorosas. Es posible la afectacin perioral a partir de saliva contaminada. Adenopatas
regionales dolorosas.
Herpes labial: Vesculas agrupadas sobre ppula eritemato-edematosa, que se rom-
pen dejando lceras costrosas. Se acompaa de dolor, parestesias y/o prurito, que
suelen preceder a la aparicin de las lesiones cutneas.
Herpes genital primario: Manifestacin de primoinfeccin. Incubacin 3 a 7 das.
Dolor, prurito, disuria, exudado uretral y vaginal, acompandose de adenopatas re-
gionales dolorosas. Adems, sntomas constitucionales, que incluyen fiebre, cefalea,
malestar general y mialgias. Los sntomas suelen ser ms intensos en mujeres. A la
exploracin vesculas agrupadas que se rompen dejando lceras dolorosas de bordes
bien definidos. En mujeres aparecen en vulva e introito vaginal, pudiendo asociar una
uretritis. La mucosa vaginal aparece eritemato-edematosa. Puede haber afectacin del
crvix. En varones las lesiones asientan en glande, prepucio y tallo del pene, pudiendo
a veces afectar escroto, muslos y nalgas. La uretritis tambin es frecuente en varones.
Recurrencia de herpes genital: Ms frecuente en infecciones por VHS-2, y en pa-
cientes en los que la primoinfeccin tuvo unas manifestaciones clnicas muy intensas.
Aparecen vesculas agrupadas en genitales externos y/o perin, acompaadas de dolor
que suele preceder a su aparicin. Las lesiones suelen curar en 7 a 10 das. La clnica
es ms intensa en mujeres, igual que ocurre en la primoinfeccin.
Panadizo herptico: Eritema, tumefaccin y aparicin de vesculas en zonas distales
de dedos, acompaado de intenso dolor, prurito y/o parestesias.
HERPES ZOSTER
Definicin: Es el sndrome resultante de la reactivacin del virus varicela zoster (VVZ).
Pruebas complementarias: El diagnstico es casi siempre clnico. Se confirma mediante la
tcnica de citodiagnstico de Tzanck, el cultivo del virus o la biopsia.
Valoracin oftalmolgica en el caso de herpes zoster oftlmico.
Manifestaciones clnicas: Lesiones vesiculosas arracimadas sobre base eritematosa, distri-
buidas siguiendo un metmero.
Se acompaa de dolor, prurito y/o parestesias, que suelen preceder a las lesiones cutneas.
Las lesiones evolucionan a costras en 7 a 10 das. Pueden quedar hiper o hipopigmentacin
residuales y cicatrices. Asimismo, el dolor puede persistir (neuralgia postherptica). Puede
haber clnica general asociada al cuadro agudo, pero no es frecuente. Si se afecta la rama
oftlmica del nervio trigmino, puede haber afectacin ocular con conjuntivitis y lceras cor-
neales.
Teraputica general: Ver "Herpes simple".
Manual Teraputico 93
Teraputica especfica: El tratamiento antiviral acorta la duracin de la clnica, reduce el
dolor y el riesgo de neuralgia postherptica. El tratamiento debe iniciarse antes de que hayan
transcurrido 72 horas desde el inicio de las lesiones cutneas, salvo en inmunodeprimidos, en
que debe instaurarse siempre aunque lleve ms de 72 horas. Existen 4 agentes autorizados
como tratamiento antiviral: aciclovir* (de eleccin en inmunodeprimidos por va I.V.); valaci-
clovir (Valtrex*; de eleccin en inmunodeprimidos si se va a usar la va oral segn algunas
guas); famciclovir (Famvir) y brivudina (Nervinex).
Aciclovir* 800 mg cada 4 h, 5 tomas al da, 7 das; por va I.V., 10 mg/kg/8 h.
Valaciclovir* 1 g cada 8 h, 7 das.
Famciclovir 750 mg cada 24 h, 7 das; o 250 mg cada 8 horas.
Brivudina 125 mg cada 24 h, 7 das.
PARASITOSIS
ESCABIOSIS
Definicin: Sarna. Infeccin por Sarcoptes scabiei var. hominis.
Etiologa: Sarcoptes scabiei var. hominis. Es un caro parsito humano estricto. La transmi-
sin es por contacto directo o por fmites. Existen sarnas propias de animales que pueden
transmitirse al hombre, pero constituyen enfermedades diferentes (se har referencia a la
sarna canina en el apartado de "Manifestaciones clnicas")
Pruebas complementarias
Visin directa.
~ Raspado con bistur de uno o varios surcos, poniendo previamente sobre ellos acei-
te de inclusin.
~ Colocar en un portaobjetos el material obtenido.
~ Mirar al microscopio buscando caros, huevos o heces.
Biopsia.
Elevacin de IgE y eosinofilia en sangre perifrica.
Serologa de VIH en pacientes con sarna noruega.
Manifestaciones clnicas
1. Prurito
Severo y persistente.
Habitualmente de evolucin reciente.
Suele ser ms intenso por la noche.
Inicio gradual y aumento en 2-3 semanas, obligando a buscar asistencia.
Puede persistir durante semanas a pesar de un tratamiento correcto.
2. Datos epidemiolgicos
En los pases desarrollados los brotes de sarna son ms frecuentes en otoo e in-
vierno.
Afectacin de convivientes.
Aparicin de los casos en brotes epidmicos.
3. Surco
Patognomnico.
Trayecto elevado serpiginoso, de 2-3 mm de largo, de la anchura de un pelo
humano, color grisceo, de aspecto descamativo.
El caro puede ser visible a simple vista como un punto blanco.
4. Vesculas
Puede haber una vescula en el extremo del surco; tambin puede haber vesculas
independientemente de los surcos.
Puede haber ampollas (ms en nios).
5. Sarna nodular
Ndulos eritematosos de 5 o ms mm.
Representa una reaccin de hipersensibilidad frente al caro.
Pueden persistir a pesar del tratamiento correcto.
6. Sarna costrosa o noruega
Lesiones hiperqueratsicas de predominio en codos, rodillas, palmas y plantas.
Puede haber afectacin ungueal simulando una psoriasis o una onicomicosis.
Propia de inmunodeprimidos, ancianos, disminuidos psquicos y otras personas con
enfermedades debilitantes.
Puede no tener prurito
7. Distribucin de las lesiones
Los surcos suelen localizarse en espacios interdigitales. Superficie flexora de mue-
cas, fosa antecubital, regin umbilical, nalgas y pies.
En mujeres adems en areolas.
En hombres en pene y escroto puede haber ppulas y ndulos eritematosos.
La sarna en nios es ms diseminada que en adultos y puede haber afectacin de
la cara, palmas y plantas.
En ancianos tiene especial predisposicin por la espalda, y las lesiones suelen ser
poco expresivas.
La sarna nodular se da en partes cubiertas del cuerpo (escroto, pene, nalgas, pu-
bis, axilas, parte superior de la espalda).
8. Sarna canina
No tiene surcos.
Erupcin de ppulas y vesculas en brazos, muslos, trax y abdomen.
Manual Teraputico 95
Suele iniciarse 24 horas tras el contacto con un animal infectado, de forma ms
brusca e intensa que la sarna humana.
9. Lesiones secundarias
Excoriaciones por rascado y ppulas excoriadas costrosas tipo prrigo
Impetiginizacin.
Eczematizacin.
Teraputica complementaria:
Tratamiento del prurito con antihistamnicos por va general.
Tratar o evitar la infeccin secundaria de las lesiones cutneas.
Teraputica especfica:
1. Principios generales
Tratar a todos los convivientes aunque no tengan clnica.
Lavar ropa (incluyendo ropa de cama) en lavadora en ciclo de agua caliente.
La ropa no lavable puede introducirse en bolsas de plstico bien cerradas durante 3
o ms das.
Aplicar escabicidas desde mentn y raz de implantacin de cuero cabelludo a plan-
tas, incluyendo espacios subungueales, ombligo, areolas y genitales. Evitar contac-
to con mucosas.
Una vez pasadas las horas de contacto con el escabicida, lavar a conciencia; evitar
bao caliente previo a la aplicacin (aumenta la absorcin percutnea del escabici-
da, que pude causar efectos secundarios).
El prurito no desaparece inmediatamente tras aplicar el escabicida, sin que eso sig-
nifique fracaso teraputico.
2. Escabicidas
Permetrina 5% (Sarcop* crema)
~ Aplicar y mantener durante 10-12 horas.
~ Repetir una semana despus.
~ Escasos efectos secundarios salvo irritacin post-tratamiento.
Ivermectina*
~ Tratamiento por va oral para sarna resistente o noruega.
~ Dosis de 200 g/kg en una sola toma, repetible en una semana.
PEDICULOSIS
Definicin: Infestacin por piojos.
Etiologa: Existen tres tipos de piojos que afectan al hombre: Pediculus humanos var. capitis
(pediculosis capitis), Pediculus humanus var. corporis (pediculosis corporis) y Pthirus pubis
(pediculosis pubis, ladillas)
Pruebas complementarias: Serologa de ETS en pacientes con pediculosis pubis
Manifestaciones clnicas
a) Pediculosis capitis
Prurito.
Liendres (formaciones blanquecinas adheridas a tallo piloso).
No siempre se ven los piojos.
Afectan cuero cabelludo, con predominio en regiones retroauriculares y occipital.
Ppulas eritematosas en los lugares de mordedura del piojo.
Excoriacin e impetiginizacin con adenopatas cervicales posibles.
Manual Teraputico 97
Lavar la ropa puede ser suficiente tratamiento para una pediculosis corporis, aunque
puede ser til usar un champ o locin pediculicida en casos extensos.
Teraputica especfica
Pediculicidas
Las lociones y cremas suelen ser ms eficaces que los champs.
Permetrina 1-1,5% (Nix 1%, Permecure 1,5%), aplicar 10-20 minutos con pelo
seco y lavar despus; repetir en 7-10 das (no eficaz frente a liendres).
Lindano 1% (Kife antiparasitario*), aplicar 5-10 minutos sobre pelo seco y lavar
La afectacin de pestaas debe tratarse con vaselina 2 veces al da 7-10 das, para
asfixiar las ladillas.
Manifestaciones clnicas: Puede afectar nicamente a la piel o asociarse con dao vascul-
tico en otras localizaciones (renal, tubo digestivo). Su prototipo es la prpura de Schnlein-
Henoch (asociada a IgA), tpica en poblacin peditrica.
Aparicin brusca de lesiones purpricas (+/- prurito* o dolor).
Inicio en reas declives y de presin, progresin en sentido ascendente.
Antecedente de infeccin vas respiratorias altas o toma de medicamentos.
Manifestaciones extracutneas:
Artritis aguda.
Dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.
Hematuria micro/macroscpica.
Fiebre, malestar general, elevacin VSG.
ECCEMA
Definicin: Respuesta inflamatoria de la piel, debida a causas exgenas (dermatitis de con-
tacto irritativa o alrgica, Ver ECCEMA IRRITATIVO), o endgenas (e. atpico, e. seborreico).
Pruebas complementarias: Diagnstico clnico. Si duda, biopsia.
Manual Teraputico 99
Manifestaciones clnicas: Puede presentarse como una inflamacin aguda, subaguda o
crnica. Es fundamental la anamnesis.
Eccema agudo
Manifestaciones clnicas:
EI: en pacientes hospitalizados, lesin eccematiforme en muchas ocasiones en forma
de intertrigo (afectacin del pliegue en espejo) o en superficies de apoyo.
Miliaria: reas de lesiones eritematosas micropapulosas o pequeas vesculas claras
muy superficiales sin base eritematosa.
Miliaria cristalina
*Ver PRURITO.
EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS
Definicin: Erupcin cutnea o cutaneomucosa que acontece como efecto adverso del uso
de frmacos en sus dosis habituales. Ms frecuentes en pacientes ancianos (farmacocintica)
y en polimedicados. Los mecanismos son altamente variables y no siempre inmunolgicos.
Cualquier frmaco puede producirlos, los ms frecuentes: antibiticos (penicilinas, cefalos-
porinas y sulfonamidas), anticonvulsivantes y el alopurinol.
Pruebas complementarias
1- Diagnstico clnico, antecedente de introduccin de medicamentos en los ltimos
meses (sobre todo en el ltimo mes).
2- Importante analtica con hemograma (la eosinofilia apunta a etiologa medicamentosa de
un exantema; tambin es posible la neutrofilia en algunos casos), funcin renal y heptica,
estas ltimas se alteran en toxicodermias graves.
3- Biopsia.
Manifestaciones clnicas
Generalmente se trata de un rash maculopapular rojo intenso inespecfico. En el cuadro si-
guiente se detallan algunas caractersticas que pueden ayudar a su diagnstico diferencial, en
muchas ocasiones imposible de realizar, con los exantemas infecciosos.
MEDICAMENTOSO INFECCIOSO
Distribucin Troncular Simtrico. Centrfugo.
Clnica asociada Buen estado general. Prurito Fiebre, malestar, foco infeccioso
Prurito Frecuente No frecuente
Afectacin de mucosas Infrecuente (grave) Enantema en ocasiones
P. complementarias
Analtica Eosinofilia Leucocitosis, Linfocitosis
Biopsia Similar a vrica + Eosinfilos Inespecfica
Suspender medicamento Sintomtico. Antibiticos segn
Tratamiento
+ Tto. sintomtico foco (emprico/antibiograma).
Teraputica general
1. RETIRADA DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO.
2. Tratamiento sintomtico del prurito*.
3. Corticoides tpicos para acelerar su resolucin (Lexxema* emulsin 2v/d 5-10 d,
segn evolucin).
4. Corticoides orales 0,5-1 mg/kg/da en casos severos.
* Ver PRURITO.
URTICARIA
Brote de lesiones habonosas, distribuidas al azar, nmero y tamao de las lesiones muy va-
riable. Confluyen en placas edematosas de bordes policclicos. Calientes al tacto. Cambian de
forma y lugar (es til pintar sus lmites y comprobar que han cambiado en 24 h). EVANES-
CENTES (duran menos de 24 horas). Palidecen (edema).
PRURITO MUY INTENSO.
Las lesiones (individualmente) duran menos de 24 h y desaparecen sin secuelas.
PNFIGO PENFIGOIDE
Poblacin Jvenes-adultos Ancianos
INTRAepidrmicas SUBepidrmicas
Ampollas
Flcidas. Nikolsky +. Tensas. Nikolsky -.
Teraputica general
a) Tpico:
Bao con soluciones antispticas como clorhexidina (Hibiscrub*).
Fomentos astringentes de sulfato de Zn o Cu al 1/1.000 para desecar las superfi-
cies erosivas, dos veces al da.
Despus de los fomentos, cremas que asocien corticoides y antibiticos como va-
lerato de betametasona + cido fusdico (Fucibet*) o valerato de betame-
tasona + sulfato de gentamicina (Celestoderm-Gentamicina*), 2 veces al da.
b) Sistmico:
Pnfigo: Suelen necesitarse 1,5-2 mg/kg peso/da de prednisona (Dacortn*
comprimidos de 5 y 30 mg, Prednisona Alonga* de 10 y 50 mg) que se man-
tendr hasta 1-2 semanas despus de que finalice la aparicin de nuevas lesiones.
Reduccin de la dosis a lo largo de aos. Asociar inmunosupresores y profilaxis de
osteoporosis.
Penfigoide: Igual que en el pnfigo, si bien las dosis de prednisona necesarias
son ms bajas, en torno a 0,5-1 mg/kg/da. En pacientes con contraindicaciones,
edad muy avanzada o pocas lesiones puede ser suficiente tratamiento tpico anti-
sptico y con corticoide de alta potencia: clobetasol (Clovate* crema 2 v/da).
Manifestaciones clnicas
* Ver PRURITO.
PANICULITIS
Definicin: Reaccin inflamatoria-inmunolgica aguda del panculo o tejido celular subcutneo.
Tipos: septal, lobulillar o mixta. Etiologa mltiple, idiopticas en gran porcentaje.
Etiologa
1. Infecciones (TBC).
2. Frmacos (sulfamidas, anticonceptivos, yoduros).
3. Neoplasias principalmente hematolgicas (LH, LNH, leucemia).
4. Otras (sarcoidosis, EII, Behet). Lobulillar: traumtico, pancreatitis o neoplasia pan-
cretica, dficit de 1-antitripsina.
Pruebas complementarias: Biopsia profunda, que debe incluir tejido celular subcutneo.
Manifestaciones clnicas
Generalmente: ndulos subcutneos mal delimitados que se palpan ms que se
ven, de aspecto contusiforme, calientes y dolorosos al tacto.
Parte distal de ambas extremidades inferiores.
Fiebre.
Artralgias (50%).
VASCULITIS NODULAR
ERITEMA NODOSO
(eritema indurado de Bazin)
Localizacin Pretibial Cara posterior EEII
No (evoluciona como
Ulceracin Puede existir
hematoma)
Histologa Paniculitis septal Paniculitis lobulillar
Vasculitis Ausente Presente
a
Asociaciones Ver previo Clsicamente TBC
Manifestaciones clnicas
Jvenes en meses de invierno primavera.
Prdromos: infeccin vrica VRA.
Aparicin de una mcula nica en tronco, redondeada u oval, eritematodescamativa, de 1-4
cm (placa heraldo). 48 h ms tarde, aparicin de lesiones similares de color asalmonado
y de menor tamao en tronco y raz de extremidades. No afectacin de cara, palmas, plantas
ni mucosas. No afectacin de estado general.
Prurito en 25% de pacientes.
PRURITO
Definicin: El prurito es el sntoma ms frecuente en dermatologa y puede condicionar in-
tensamente la calidad de vida del paciente. En ocasiones lo nico que se observa son las le-
siones consecuencia del rascado (erosiones lineales en zonas accesibles), lo que denomina-
mos prurito sine materia.
Etiologa
Dermatosis (en las que suelen observarse lesiones aadidas a las de rascado).
Prurito sine materia: prurito senil (50% de los pacientes mayores de 70 aos), pru-
rito urmico, colestasis, alteraciones hematolgicas (policitemia vera, linfoma), neo-
plasias slidas, psicgeno, ferropenia y otros.
Pruebas complementarias
1- Diagnstico clnico: es crucial realizar una anamnesis completa. Prurito sine materia
es un diagnstico por exclusin.
2- No justificadas tcnicas diagnsticas invasivas salvo que la anamnesis oriente hacia
una neoplasia.
Teraputica especfica
1- El de la patologa subyacente.
2- Evitar agravantes del prurito: piel seca, calor, sudoracin, rascado, opioides
3- Antihistamnicos. Susceptibilidad individual a los mismos (ir probando). La histamina
no es el nico mediador del prurito por lo que puede no responder:
~ Una pauta habitual consiste en asociar un antihistamnico no sedante por la maa-
na, como cetirizina (Cetirizina* comp. de 10 mg), a uno clsico como la dexclor-
URETRITIS
Definicin: Inflamacin de la uretra causada habitualmente por una infeccin.
Etiologa: Las causas ms habituales son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vagi-
nalis. De forma general se distingue entre uretritis gonoccica (UG, las causadas por N. go-
norrhoeae) y uretritis no gonoccica (UNG).
Pruebas complementarias
Cultivo de exudado.
Gram de exudado (si se aprecian diplococos intracelulares gramnegativos dentro de
leucocitos es diagnstico de UG).
Deteccin de Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia.
Serologa de otras ETS.
Manifestaciones clnicas
Frecuente la infeccin asintomtica.
Historia clnica de relaciones sexuales de riesgo.
Periodo de incubacin variable, ms largo en las UNG.
Disuria.
Prurito uretral entre micciones.
Exudado uretral purulento y abundante (en la UG) o mucoso y escaso (UNG).
En caso de dolor testicular, descartar orquidoepididimitis asociada.
Escasa frecuencia de clnica general (fiebre, escalofros, distermia, nuseas). En caso
de que los hubiera, descartar afectacin a otros niveles.
Una uretritis que no mejora a pesar de tratamiento antibitico correcto y con cultivos
bacterianos negativos debe llevar a sospechar infeccin por Trichomonas vaginalis.
Teraputica especfica
Primera eleccin
Ceftriaxona* 125 mg I.M. o cefixima 400 mg V.O.
Ms
Azitromicina* 1 g V.O. o doxiciclina* 100 mg cada 12 h 7 das.
Serologa:
Dos tipos de pruebas
a) Treponmicas: FTA-ABS* y MHA-TP
b) No treponmicas o reagnicas: RPR* y VDRL: no especficas.
Distintos patrones serolgicos segn la fase de la enfermedad:
a) Primaria: FTA-ABS y RPR inicialmente negativos; la positivizacin del FTA-ABS es
ms precoz.
b) Secundaria: FTA-ABS y RPR positivos.
c) Latente: FTA-ABS y RPR positivos, pudiendo negativizarse el RPR en la sfilis latente
tarda.
d) Terciaria: FTA-ABS positivo; el RPR puede ser negativo.
e) Post-tratamiento: FTA-ABS positivo; el ttulo de RPR debe bajar al menos 4 veces
en 6 meses.
Analtica general
Serologa de otras ETS (incluyendo VIH).
Puncin lumbar (neurosfilis y pacientes VIH+ con serologa positiva).
Examen con lmpara de hendidura si se sospecha afectacin oftlmica.
Teraputica especfica
1- Sfilis primaria, secundaria y latente precoz en inmunocompetentes
Penicilina G benzatina (Benzetacil, Cepacilina*) 2,4 millones de unidades I.M.
monodosis.
Alrgicos a penicilina: doxiciclina* 100 mg cada 12 horas 2 semanas.
Los regmenes de tratamiento sin penicilina no son tan seguros, por lo que el pa-
ciente debe seguirse estrechamente; si no fuera posible, o si se tuvieran dudas so-
bre el cumplimiento teraputico, el paciente debe ser desensibilizado y tratado con
penicilina.
En embarazadas alrgicas a penicilina, siempre desensibilizacin y tratamiento con
penicilina.
2- Sfilis latente tarda
Penicilina G benzatina (Benzetacil, Cepacilina*) 2,4 millones de unidades I.M.
tres dosis, separadas por 1 semana.
Alrgicos a penicilina: doxiciclina* 100 mg cada 12 horas 28 das.
Los regmenes de tratamiento sin penicilina no son tan seguros, por lo que el pa-
ciente debe seguirse estrechamente; si no fuera posible, o si se tuvieran dudas so-
bre el cumplimiento teraputico, el paciente debe ser desensibilizado y tratado con
penicilina.
En embarazadas alrgicas a penicilina, siempre desensibilizacin y tratamiento con
penicilina.
3- Sfilis terciaria excepto neurosfilis
Penicilina G benzatina (Benzetacil, Cepacilina*) 2,4 millones de unidades I.M.
tres dosis, separadas por 1 semana.
Alrgicos a penicilina: doxiciclina* 100 mg cada 12 horas 28 das.
Los regmenes de tratamiento sin penicilina no son tan seguros, por lo que el pa-
ciente debe seguirse estrechamente; si no fuera posible, o si se tuvieran dudas so-
bre el cumplimiento teraputico, el paciente debe ser desensibilizado y tratado con
penicilina.
En embarazadas alrgicas a penicilina, siempre desensibilizacin y tratamiento con
penicilina.
4- Neurosfilis y afectacin oftlmica
Penicilina G sdica* 18-24 millones de unidades al da, administradas en dosis
de 3-4 millones cada 4 h o en infusin continua, durante 10-14 das.
Alrgicos a penicilina: desensibilizacin y tratamiento con penicilina.
Manifestaciones clnicas
~ Fiebre + sintomatologa gripal prodrmica.
~ Exantema morbiliforme generalizado + sensibilidad-dolor a la palpacin de la piel.
~ La epidermis necrtica se arruga (ampollas flcidas). Dejan superficie denudada.
~ Nikolsky +.
~ Pueden desprenderse las uas y las pestaas.
~ 90% Afectacin de mucosas: Miccin dolorosa, Odinofagia, Molestias oculares-
fotofobia
Signo de Nikolsky: Despegamiento de la epidermis en zonas aparentemente sanas al pre-
sionar lateralmente sobre ellas con la yema del dedo.
ERITRODERMIA
Definicin: Reaccin cutnea grave, que se caracteriza por enrojecimiento uniforme y
generalizado que afecta a ms del 90% de la superficie corporal. La mitad de estos pacientes
padecen alguna patologa cutnea conocida previamente.
Etiologa: Causas por orden de frecuencia:
1. Psoriasis.
2. Dermatitis atpica.
3. Exantema medicamentoso: alopurinol, anticonvulsivantes, Li, Au, Ca++ antagonistas,
y otros.
4. Linfoma.
5. Dermatitis alrgica de contacto.
6. Pitiriasis rubra pilaris.
En el 10-20%: idioptica.
Pruebas complementarias
1. Diagnstico clnico: anamnesis (enfermedades cutneas previas, toma de medicamen-
tos).
2. Biopsia cutnea.
Manifestaciones clnicas
Eritema generalizado.
Descamacin.
Engrosamiento de la piel.
Mal estado general.
Fiebre.
Linfadenopatas generalizadas.
Oniclisis (despegamiento de uas) y alopecia.
Intensa prdida transcutnea de calor.
Insuficiencia cardiaca de alto gasto, hipoalbuminemia.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Complicaciones
Insuficiencia cardiaca de alto gasto, hipoalbuminemia.
Desequilibrio hidroelectroltico.
SNDROME DE SWEET
Definicin: Dermatosis neutroflica aguda y febril, que consiste en ppulas inflamatorias do-
lorosas. Ms frecuente en mujeres. Recidivante.
Etiologa
Etiologa desconocida.
Se asocia a:
Tumores slidos y hematolgicos (Leucemia).
Enfermedades inmunolgicas (AR, EII).
Infecciones (Yersinia).
Medicamentos (G-CSF, TMP-SMT, hidralazina, anticonceptivos, minociclina, Li, furo-
semida).
>50% son idiopticos.
Manifestaciones clnicas
Ppulas lisas dolorosas a la palpacin que evolucionan a placas que pueden regre-
sar en el centro. Pseudovesiculacin.
Nota:
Los medicamentos marcados con asterisco estn disponibles para su uso en el Hospital Uni-
versitario de Salamanca.
DIARREA AGUDA
Definicin: DIARREA: Emisin de heces de consistencia disminuida, con aumento en la fre-
cuencia y el volumen (>200 g/da).
DIARREA AGUDA: < 14 das de evolucin. Persistente de 14 a 30 das. Suele ser autolimitada
y de origen infeccioso. Se asocia con otros sntomas como nuseas, vmitos, dolor abdomi-
nal, fiebre, sangre en las deposiciones, tenesmo rectal y/o urgencia defecatoria.
Etiologa: Puede ser infecciosa: Vrica (Norwalk, rotavirus), bacteriana (por toxinas: E. Coli
enterotoxignico, S. aureus... o invasiva: Salmonella sp, Shigella sp, Yersinia enterocoltica,
C. difficile), parsitos (giardia, entamoeba) o hongos (cndida, histoplasma). Tambin por
frmacos (antibiticos, laxantes, digoxina, diurticos, anticidos), por txicos (arsnico, plo-
mo), por alergia alimentaria, diarrea crnica (EII, celaca...), impactacin fecal (pseudodia-
rrea), diverticulitis...
Pruebas complementarias: La mayora son autolimitadas y no suele ser necesaria la reali-
zacin de pruebas complementarias (incluido el cultivo). Solamente estn indicadas si:
Diarrea acuosa importante con signos de hipovolemia.
Presencia de productos patolgicos (moco o sangre).
Dolor abdominal importante.
Edad > de 70 aos o pacientes inmunodeprimidos.
Diarrea de >3 das de evolucin o >6 deposiciones diarias.
Temperatura > 38,5 C.
Uso reciente de antibiticos o pacientes hospitalizados.
Diagnstico
Evaluacin clnica y diagnstica:
LEVE: no altera las actividades diarias, MODERADA: altera las actividades diarias,
GRAVE: imposibilita las actividades diarias y precisa encamamiento.
Criterios de ingreso
Deshidratacin grave, intolerancia oral, dolor abdominal incapacitante, rectorragia importan-
te, sndrome sptico, pacientes con enfermedades asociadas (DM, insuficiencia renal crni-
ca...), en lactantes y ancianos se puede valorar para iniciar rehidratacin bajo control clnico
y diarrea con riesgo vital (botulismo, clera).
TRATAMIENTO SINDRMICO
Medidas generales
Si tolera alimentacin oral: no recomendar ayuno total. Excluir alimentos que aumen-
tan la motilidad intestinal y la secrecin (alcohol, cafena). Ser cautos con la ingestin
de leche y derivados porque puede existir un dficit transitorio de lactasa.
La eficacia de la dieta astringente (arroz, zanahorias, patatas...) es controvertida.
Rehidratacin: Fundamental. No modifica la duracin del cuadro. Imprescindible
cuando hay signos de deshidratacin. Soluciones orales si deshidratacin leve o mode-
rada y no vmitos. Rehidratacin por va parenteral si intolerancia oral, deshidratacin
grave (prdida de > 10% del peso corporal) o alteracin del nivel de conciencia.
Reposicin de iones (potasio) y glucosa (evita cetosis, que puede perpetuar nuseas y
vmitos e impedir rehidratacin oral).
Diagnstico:
Evaluacin clnica del paciente con HDA.
Monitorizar las constantes hemodinmicas del paciente (1 TA y FC).
Paciente hemodinmicamente inestable (PAS < 100 y/o FC > 100lpm con
signos de hipoperfusin mmHg perifrica): Iniciar estabilizacin hemodinmica
(debe anteponerse a cualquier maniobra diagnstica).
Paciente hemodinmicamente estable:
~ Conocer los antecedentes y forma de presentacin:
Hematemesis de sangre fresca, melenas con halo rojizo: hemorragia activa.
Vmito en 'poso de caf': orienta a hemorragia de bajo dbito o inactiva. Pue-
den ser vmitos biliosos o de retencin. H2O2 no til.
Antecedentes: alcohol, AINE o anticoagulantes, historia de ulcus o hepatopata
crnica. Alimentos o frmacos que pueden inducir confusin (hierro).
~ Exploracin fsica: Palidez, frialdad, estado de conciencia, estigmas de hepatopata
crnica, ictericia o de ascitis.
~ Confirmar la hemorragia digestiva y evaluar su actividad:
Tacto rectal: Confirmar si presenta melenas o sangre en las deposiciones; si
hemorragia masiva o trnsito acelerado pueden presentar un halo rojizo.
Sonda nasogstrica: no imprescindible, slo si existen dudas de la presencia de
sangre (aspirado negativo no excluye HDA) y en paciente inestable o con riesgo
de broncoaspiracin.
Si varices esofgicas, colocarla slo en caso de encefalopata heptica. Contraindi-
cada en el sndrome de Mallory-Weiss.
Gravedad de la HDA:
Hemorragia leve si TAs > 100 mmHg y FC < 100 lpm, grave si TAs < 100,
FC > 100 y signos de hipoperfusin.
Signos de hipoperfusin: palidez intensa, frialdad, oliguria, agitacin, estupor, sig-
nos posturales (TA y FC en decbito supino y sentado: cuando al sentar al pacien-
te se produce un aumento de la FC > 20 lpm y la TAs desciende > 10 mmHg).
Criterios de ingreso: Todo paciente con HDA debe ingresar, salvo < 55 aos, sin enferme-
dades graves asociadas, hemodinmicamente estables, con mnima prdida hemtica y sin
sangrado activo o signos de hemostasia reciente en la endoscopia. Todas las HDA graves o
con alto riesgo de recidiva deben ingresar en la unidad de crticos o la unidad de sangrantes.
Enfermera
Reposo en cama hasta 24-48 h despus del cese de la hemorragia activa.
Constantes cada 4-6 horas. Aviso al mdico si: TAs < 90mmHg, FC > 120 lpm, diuresis
escasa, episodio de hematemesis o melenas.
O2 slo si anemia aguda grave hasta su correccin.
Teraputica especfica
Endoscopia digestiva alta
Si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable: endoscopia electiva precoz
(12 h).
Si hemorragia activa e inestable: estabilizar al paciente y endoscopia urgente. Valorar
ciruga urgente con endoscopia preoperatoria si no se consigue estabilizacin. Valorar
el riesgo que supone la endoscopia en pacientes con IAM reciente, insuficiencia respi-
ratoria grave, ciruga reciente, sndrome de deprivacin alcohlica.
En los pacientes en los que sea probable que el estmago est lleno de sangre y en
hemorragias graves, es aconsejable administrar Eritromicina 250 mg I.V. 20-30 minu-
tos antes de la endoscopia, porque mejora la visibilidad, acorta el tiempo de endosco-
pia y disminuye la necesidad de una segunda gastroscopia.
En un 5-10% de HDA no se establecer una causa, bien por la existencia de restos
hemticos que dificultan la visualizacin o bien por ausencia de lesiones (no visualiza-
das o situadas en tramos inferiores). Hoy da se acepta repetir una segunda gastros-
copia ante el fracaso de la primera (second look). Si sigue siendo negativa y no hay
restos hemticos que indiquen lesin alta no localizada, se realizar una colonoscopia
(tras preparacin adecuada).
Fstulas aortoentricas
Sospechar en paciente operado de bypass aortofemoral. Suele ser aortoduodenal
(excepcionalmente se trata de fstula primaria creada a partir de un aneurisma aor-
toabdominal).
Con frecuencia cede de forma espontnea y posteriormente recidiva de forma masiva.
La endoscopia muchas veces no es diagnstica y precisa un TC abdominal o RMN.
La ciruga urgente es obligatoria.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
"Second look"
DE ORIGEN OSCURO
Sangrado masivo
Oculta Visible
Negativo
CPSULA ENDOSCPICA Angiografa
Negativo Positivo
Necesarias ms exploraciones?
NO S MANEJO ESPECFICO
Oservacin Repetir Mdico
Tto. mdico Enteroscopia
Angiografa
Laparscopia/EIO
S Positivo
Recurrencia
NO Negativo
Pruebas complementarias
Laboratorio:
~ Hemograma (hemoconcentracin y leucocitosis: signo de leo complicado).
~ Bioqumica con ionograma y gasometra (hipocloremia, hiponatremia, hipokaliemia,
alcalosis o acidosis metablica, elevacin de la creatinina y de la urea: sugieren
prdida de lquidos significativa). Amilasa si sospecha de leo paraltico.
~ Pruebas cruzadas.
~ Coagulacin (alteraciones en sepsis...) y ECG (preoperatorios).
Radiografa simple de abdomen en decbito supino: Debe realizarse siempre.
Diagnstica cuando la obstruccin es completa. Asas de intestino dilatadas proxima-
les a la obstruccin con ausencia total o parcial de aire distalmente a la obstruccin,
edema de las paredes intestinales. Si se realiza en bipedestacin se observarn ni-
veles hidroareos. Si no es posible, decbito lateral con rayo horizontal. Determinar
dimetro del ciego (riesgo de perforacin si > de 10 cm) o del colon transverso
(8 cm). Tener en cuenta que 20-30% de las obstrucciones presentan radiografas
normales o con alteraciones poco evidentes, particularmente en las obstrucciones
proximales o de asas cerradas.
~ leo mecnico simple: Asas distendidas con niveles hidroareos. No gas en colon-
recto. Colon con dilatacin variable.
~ leo mecnico complicado: asa nica dilatada.
~ leo paraltico: dilatacin y niveles difusos de delgado, colon e incluso estmago.
En obstrucciones de delgado se observan asas dilatadas y niveles hidroareos,
producidos por acmulo de gas y lquido en las asas proximales a la obstruccin. Las
asas generalmente adoptan una posicin central y la imagen de las vlvulas conniven-
tes atraviesa toda la seccin del asa mostrando la tpica imagen "en pila de monedas".
En obstrucciones de colon se objetiva dilatacin del marco clico hasta el nivel de
la obstruccin; y los pliegues de las haustras no atraviesan completamente el asa.
Hay situaciones que cursan con imgenes Rx caractersticas; por ejemplo, en los
vlvulos se produce "imagen en grano de caf"; la trada del ileo biliar consiste en ae-
robilia con obstruccin de delgado y la imagen del clculo emigrado generalmente en
fosa ilaca derecha.
Teraputica especfica
LEO FUNCIONAL
Adinmico
~ Tratamiento conservador.
~ Revisin quirrgica: Slo en caso de complicaciones (absceso, hematoma, fallo
anastomtico, isquemia intestinal, hemorragia retroperitoneal). Valorar en caso de
deterioro clnico progresivo que no responde a tratamiento conservador > 5 das
(leo mixto: adinmico y mecnico).
LEO MECNICO
La mortalidad est relacionada directamente con el retraso en la indicacin de la ciruga.
leo mecnico simple
~ Tratamiento conservador.
~ En caso de obstruccin completa o incompleta que no se resuelve con tratamiento
conservador en 24-48 horas: ciruga urgente o tratamiento quirrgico especfico
(lavado peritoneal, liberacin de adherencias, bridas o hernias, ostomas...).
leo mecnico complicado
Todas las medidas anteriores conllevan un carcter de urgencia mxima para evitar la
complicacin isqumica y peritontica.
Pruebas complementarias
Historia clnica completa. Dolor abdominal sbito, nuseas, vmitos, diarrea.
Teraputica especfica
Tratamiento de la embolia mesentrica:
~ Embolia pequea: sin signos de irritacin peritoneal: perfusin continua de papave-
rina. Si hay signos de peritonismo: igual ms reseccin quirrgica.
~ Embolismo importante: sin signos de irritacin peritoneal: fibrinolsis y en casos selec-
cionados perfusin continua de papaverina. Si hay signos de peritonismo: embolec-
toma y/o reseccin quirrgica con papaverina antes y despus de la intervencin.
Tratamiento de la trombosis arterial aguda:
~ Revascularizacin quirrgica.
Tratamiento de la IMNO:
~ Signos de peritonitis y angiografa diagnstica: ciruga e infusin intraarterial de
papaverina antes, durante y despus de la intervencin.
~ Sin signos de peritonitis pero en la angiografa se observa ausencia de colaterales o
llenado pobre o ausente del vaso ciruga. Pero si se evidencian colaterales y hay
buen relleno observacin.
Tratamiento de la trombosis venosa aguda:
~ Signos de peritonitis: ciruga.
COLITIS ISQUMICA
Definicin: Es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70 %) y surge cuando el colon
se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas reas, como la flexura esplnica
(punto de Griffith) y la unin rectosigmoidea (punto de Sudek), son ms vulnerables. Afecta
principalmente a personas de edad madura y avanzada.
Pruebas complementarias
Historia clnica: 75% dolor clico abdominal bajo, vmitos y diarrea sanguinolenta varias
horas o das despus de un episodio de inestabilidad hemodinmica. Puede presentarse
como un cuadro leve autolimitado, grave con peritonitis o un cuadro crnico con estenosis.
Pruebas de laboratorio: hemograma, bioqumica con perfil heptico, coagulacin y ga-
sometra.
Rx simple de abdomen: Puede aparecer dilatacin, engrosamiento de la pared y
prdida de haustracin. <25% signo de la huella de pulgar.
Sigmoidoscopia/colonoscopia: Mtodo diagnstico de eleccin. Riesgo de perfora-
cin. Si est contraindicada la ecografa y el TC pueden ser tiles para demostrar el
engrosamiento de la pared y la extensin del segmento afectado.
Arteriografa: No suele utilizarse. Slo si existen dudas entre colitis isqumica aislada
e isquemia mesentrica aguda.
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES
Reposo intestinal.
Fluidos intravenosos, control estado hemodinmico, evitando las sustancias vasocons-
trictoras y las situaciones de hipovolemia.
Antibiticos de amplio espectro intravenosos (evidencia experimental).
Teraputica especfica
Los casos autolimitados no precisan tratamiento especfico.
Si signos de peritonitis, o persistencia fiebre o leucocitosis laparotoma y reseccin.
Si estenosis sintomtica reseccin programada.
Es obligado un seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona
a colitis persistente o se complica con una estenosis.
Diagnstico
Criterios diagnsticos: Criterios de Lennard-Jones que incluyen criterios clnicos (dolor
abdominal, diarrea...), radiolgicos (imagen en empedrado, signo de la cuerda...), en-
doscpicos (aftas, estenosis...) y anatomopatolgicos (granulomas, transmural...). Se re-
quieren al menos 2, siendo el histolgico el definitivo.
Valoracin: Es importante establecer la existencia de actividad inflamatoria, la gravedad
del brote, conocer el patrn clnico (inflamatorio, estenosante o fistulizante), localizacin
y valorar la repercusin local (absceso) y a distancia (desnutricin). Para evaluar la gra-
vedad existen diferentes ndices clnicos de actividad como el CDAI (Crohns Disease
Activity Index), pero no deben sustituir a la valoracin global (clnica, parmetros biolgi-
cos, tcnicas de imagen y endoscopia).
X =
Suma
Factor Subtotal
1. Nmero de heces (lquidas o
muy blandas) ...... X2 = ......
2. Dolor abdominal (0:no; 1:leve;
2:moderado; 3:grave) ...... X5 = ......
3. Estado general
(0:bueno; 1:aceptable; 2:malo;
3:muy malo; 4:terrible) ...... X7 = ......
Criterios de ingreso
Brote moderado-grave, oclusin, absceso, desnutricin, megacolon txico, perforacin,
hemorragia, algunas manifestaciones extraintestinales...
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES
Anticoagulacin profilctica: HBPM desde el inicio en brotes graves y en leves-
moderados asociados a otros factores de riesgo. No si hemorragia digestiva impor-
tante.
Teraputica especfica
Brote leve:
~ Aminosalicilatos (Mesalazina) 3-4 g/da (Claversal comp. 500 mg, V.O.).
~ Budesonida 9 mg/da (Entocord cps. retard 3 mg, V.O.), de 1 eleccin si locali-
zacin ileal o ileocecal.
~ Si en 4 semanas no hay remisin se considera brote moderado.
Brote moderado:
~ Prednisona 1 mg/kg/da V.O. (Prednisona Alonga comp. 10 mg, 50 mg, V.O.) o
dosis equivalentes de 6-metilprednisolona 0,8mg/kg/da (Urbasn comp. 4 mg,
16 mg, 40 mg, V.O.).
~ Budesonida 9 mg/da es una alternativa si localizacin ileal o ileocecal.
~ La NET es otra alternativa al tratamiento esteroideo.
~ Si en 2 semanas no hay remisin se considera brote grave.
~ Si hay remisin, retirada progresiva de esteroides y pasar a tratamiento habitual de
mantenimiento.
Brote grave:
~ Prednisona 1 mg/kg/da I.V. o dosis equivalentes de 6-metilprednisolona (Urbasn
soluble amp 8 mg, 20 mg, 40 mg, I.M./I.V./perf. I.V.).
~ Asociar NET.
~ Si en 2 semanas no hay remisin se considera brote grave corticorrefractario.
Diagnstico
Criterios diagnsticos: Criterios de Lennard-Jones que incluyen criterios clnicos (rec-
torragia, diarrea...), radiolgicos (mucosa granular, prdida de haustracin...), endosc-
picos (granularidad, ulceraciones, pseudoplipos...) y anatomopatolgicos (slo mucosa,
distorsin de las criptas...). Se requieren al menos 2, siendo el histolgico el definitivo.
Valoracin: Es importante establecer la existencia de actividad inflamatoria, la gravedad
del brote y conocer la extensin. Para evaluar la gravedad existen diferentes ndices clni-
cos de actividad como el ndice de Truelove-Witts modificado, pero no deben sustituir a
la valoracin global.
Endoscopia
lcera No <5mm >5mm
Sangrado No Al tacto Espontneo
Corticoides:
Agudos y crnicos: Comentados en otros captulos.
Monitorizacin: El nico que precisa es el desarrollo de osteoporosis.
Antibiticos:
Ciprofloxacino: Gastrointestinales, colitis pseudomembranosa, neurolgicos, hematol-
gicos, drmicos, anafilcticos y toxicidad heptica.
Metronidazol: Sabor metlico de boca, intolerancia digestiva, efecto antabs; a largo pla-
zo con dosis altas (20 mg/kg/da) neuropata perifrica sensitiva, vrtigo, convulsiones.
No existe monitorizacin especfica.
Inmunomoduladores:
Azatioprina y 6-mercaptopurina:
~ Mielosupresin (depende de la actividad TPMT).
~ A corto plazo: pancreatitis, hepatitis aguda, reaccin alrgica.
~ A largo plazo: infecciones vricas (CMV, hepatitis) y bacterianas (neumona, absce-
sos hepticos) y mielotoxicidad no relacionada con TPMT.
~ No retirar durante el embarazo, s en la lactancia. Interaccin con alopurinol.
~ Si leucocitos <3.000 o plaquetas <120.000 disminuir dosis o suspender. Si amila-
semia por encima 50% del valor normal suspender.
~ Monitorizacin: Actividad TPMT. Anlisis 15 d hasta alcanzar dosis adecuada con
hemograma, bioqumica con amilasa y perfil heptico. Anlisis 3 m de hemograma
y bioqumica durante todo el tratamiento.
Metotrexate:
~ Toxicidad heptica (fibrosis y cirrosis), aplasia medular, neumonitis, osteopata,
toxicidad neurolgica.
~ Monitorizacin: Perfil heptico y hemograma cada 3 meses y mensual si aparece al-
teracin. Biopsia heptica si elevacin progresiva de transaminasas en tres contro-
les sucesivos o dosis acumulativa de 1,5g o tratamiento mantenido durante 2 aos.
Ciclosporina:
~ Frecuentes: Nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis, hiperplasia gingival.
Teraputica especfica
Medidas especficas:
Estabilizacin: (Ver captulo de HDA no varicosa). Fluidoterapia: Mejor el uso de co-
loides o transfusin de sangre que sueros fisiolgicos ricos en sodio, ya que incremen-
tan la ascitis.
~ Transfusin de concentrados de hemates: para mantener cifras de hemoglobina
entre 8-9 gr/dl, ya que cifras superiores aumentan la presin portal.
Tratamiento especfico farmacolgico: Si el paciente tiene antecedentes de HDA
por varices, hepatopata conocida, antecedentes de ingesta enlica importante (ms
de 80 g de alcohol/da en los ltimos 10-20 aos) y/o presenta datos en la exploracin
fsica de hepatopata, se puede sospechar HDA por varices e iniciar tratamiento espec-
fico antes de confirmar el diagnstico. Tenemos dos opciones:
~ Terlipresina (Glypresina) bolo inicial de 2mg, continuar con 2 mg/4 horas, si tras
24 horas libre de hemorragia pasar a 1-2 mg segn peso del paciente (<50 kg-
1 mg; >50 y <70-1,5 mg y >70-2 mg) en bolo I.V. cada 4 horas. Mas cmodo para
el paciente, no es necesaria bomba de perfusin (se mantiene durante 5 das).
~ Somatostatina (Somiaton) ampolla de 250 mcg en bolo directo I.V. posterior-
mente perfusin de somatostatina ampolla de 3 mg diluida en 250 cc de SF a pasar
en 12 horas en bomba de perfusin, durante 5 das. Si recidiva hemorrgica se
puede aumentar dosis en somatostatina a 6 mg/12 horas en perfusin I.V.
No colocacin de sonda nasogstrica salvo en pacientes en coma por el riesgo
de aspiracin.
Valorar: Transfusin de plaquetas si cifras < de 50.000 y sangrado activo y si
tiempo de protrombina es bajo y persiste HDA, complejo protrombnico (Proth-
romplex inmuno TIM 4 vial 600 UI) a dosis de 35 U/kg peso I.V.
Tratamiento endoscpico: Tras estabilizacin de constantes, en las primeras 12
horas. Colocacin de bandas de ligadura y reservar la esclerosis de varices cuando la
ligadura no sea tcnicamente posible.
Definicin de recidiva de HDA por varices: Cualquier episodio de hematemesis
y/o melenas clnicamente significativo (con repercusin hemodinmica y requerimiento
de 2 unidades de hemates), tras haber mantenido el control inicial del sangrado du-
rante 24 horas.
Prevencin
Prevencin de recidiva hemorrgica (Profilaxis secundaria):
Tratamiento farmacolgico: Debe iniciarse tras 24 horas libre de sangrado. Se rea-
liza con betabloqueantes + nitratos:
~ Betabloqueante no selectivos: Propanolol (Sumial, comp. de 10 y 40 mg)
dosis inicial 10 mg/12 horas oral e ir aumentando cada 2 das 10 mg, nadolol
(Corgard, comp. de 80 mg) iniciar con 40-80 mg/da (una sola dosis diaria); ir
aumentando dosis semanalmente. Objetivo de los betabloqueantes es conseguir
reduccin de la frecuencia cardiaca 25% respecto al basal, sin bajar 55 lat/min y
manteniendo cifras de tensin arterial sistlica por encima de 90 mmHg (dosis
mxima de propanolol 320 mg/da, nadolol 240 mg/da). Estudios hemodinmicas
portales mejor tcnica para valoracin de eficacia de los BB.
Contraindicaciones de betabloqueantes: Bloqueo auriculo-ventricular, bradicardia
sinusal (realizar ECG previo al inicio de los BB), asma, EPOC con componente bron-
coespstico, diabetes mellitus insulinodependiente con mal control (con episodios
de hipoglucemias), vasculopata obstructiva perifrica, estenosis artica, determi-
nadas insuficiencias cardiacas y psicosis.
Efectos secundarios: leves, como fatiga, decaimiento o sensacin de disnea con el
ejercicio, trastornos del sueo e impotencia. Efectos secundarios graves, broncoes-
pasmo o insuficiencia cardiaca.
~ Nitratos: Monotritato de isosorbida (Coronur, comp. 20 mg) dosis inicial
10 mg al acostarse, posteriormente 10 mg/12 horas y se prosigue con aumento
10 mg cada 2-3 das, hasta una dosis mxima de 40 mg/12 horas, evitando dismi-
nuir la tensin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg. Efecto secundario ms
frecuente cefalea. Si estn contraindicados los betabloqueantes no deben usarse
solos.
Tratamiento endoscpico: La ligadura con bandas es el mtodo endoscpico de
eleccin. La eficacia es similar al tratamiento con frmacos. Sesiones cada 3 semanas
hasta conseguir erradicacin de las varices, despus cada 3-6 meses. Se recomienda
uso de IBPs tras tratamiento con bandas. Superioridad del tratamiento combina-
do con frmacos y endoscpico. Ambos tratamientos los debemos mantener
de por vida.
S NO
TIPS
ENCEFALOPATA HEPTICA
Definicin: Conjunto de manifestaciones neuropsiquitricas reversibles (trastornos de per-
sonalidad, comportamiento, rendimiento intelectual, estado de conciencia y actividad neuro-
muscular), en pacientes con disfuncin heptica o en presencia de comunicaciones porto-
sistmicas, una vez descartadas otras causas. Origen principal el incremento de concentra-
cin de amonio implicado en la inhibicin de la neurotransmisin mediada por los receptores
acido gamma aminobutirico (GABA) en el SNC y cambios en los neurotrasmisores del SNC y
los aminocidos circulantes.
Escala de gradacin clnica
Pruebas complementarias
Los datos de laboratorio sern tiles para descartar otras causas de encefalopata e identifi-
car y corregir los factores precipitantes:
Pruebas bsicas: Glucemia, funcin renal, ionograma, bilirrubina, funcin heptica,
albmina, hemograma, estudio de coagulacin, gasometra, orina y sedimento.
Pruebas opcionales: In amonio (slo si no existe hepatopata previa conocida),
txicos en sangre y orina (sospecha de intoxicacin aguda etlica o por frmacos), EEG
(si existen dudas diagnsticas), TC y puncin lumbar si existen datos clnicos atpicos;
etilismo previo, traumatismo, focalidad en la exploracin neurolgica o evolucin des-
favorable en las primeras horas. Test psicomtricos y potenciales evocados para dia-
gnstico de encefalopata mnima o subclnica (grado 0), en cirrticos aparentemente
normales.
Teraputica general
Medidas generales:
Control de TA, frecuencia cardiaca y saturacin de oxigeno. Evitar cadas y si existe
agitacin adoptar medidas de sujecin mecnica y/o benzodiazepinas de vida media-
corta.
Detectar el factor precipitante y tratarlo:
~ Hipovolemia por vmitos, diarrea, hemorragia o paracentesis con extraccin exce-
siva de volumen: corregir volemia y aporte de albmina si precisa.
~ Hemorragia digestiva: valorar examen del contenido gstrico o rectal, si existen
dudas realizar endoscopia y tratar segn resultados.
~ Insuficiencia renal, hipopotasemia o alcalosis metablica: corregir hipovolemia y/o
alteraciones electrolticas, suspender o ajustar tratamiento diurtico, ecografa re-
nal y evitar nefrotxicos.
~ Dieta hiperproteica o estreimiento: restringir protenas en la dieta y enemas de
limpieza.
~ Uso de psicofrmacos e hipoxia: antdoto como flumazenil (Anexate amp. de 5 y
10 ml), dosis inicial de 0,3 mg (3 ml) en bolo intravenoso y si existe respuesta a los
poco minutos de administracin, se continuar con una perfusin. No uso rutinario.
~ Alcohol: persistencia o recada del hbito enlico.
~ Infecciones (urinaria, PBE, neumona, etc): realizar cultivos (sangre, orina, liquido
asctico) y ante alta sospecha clnica tratamiento antibitico emprico.
~ Lesin heptica sobreaadida (historia clnica, enzimas hepticos y ecografa para
las bsquedas de LOEs hepticas).
~ Oclusin vascular (vena heptica o ms frecuente trombosis portal).
~ Insuficiencia heptica fulminante: valorar trasplante heptico.
~ Tras derivacin porto-sistmica por DPPI o TIPS (valorar cierre del stent o colocar
otro de menor dimetro).
Teraputica especfica
Medidas especficas.
Reduccin de la carga nitrogenada:
~ Administracin oral: Dieta absoluta en encefalopata grados III y IV, adminis-
trando suero glucosado y/o nutricin parenteral con soluciones de aminocidos
modificados (alto contenido de aminocido cadena ramificada y pobre contenido en
aromticos) aminosteril. Posteriormente restriccin de aporte de protenas con
ASCITIS
Definicin: Lquido libre en la cavidad peritoneal. Distensin abdominal con matidez en flan-
cos y signo de la oleada. Complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica.
Grado 1: ascitis mnima, diagnstico ecogrfico y no precisa tratamiento (slo restric-
cin de sodio)
Grado 2: ascitis moderada, produce malestar abdominal (no repercusin en la vida diaria)
Grado 3: ascitis grave o a tensin, produce malestar, distensin abdominal y en oca-
siones disnea.
Cualquiera de los tres grados puede ir acompaado de edemas en extremidades infe-
riores.
Ascitis refractaria: Resistente a tratamiento diurtico (no se consigue eliminar la as-
citis o reaparece antes de 4 semanas, a pesar de dieta hiposdica y tratamiento diur-
tico a dosis mxima: 400 mg de Aldactone y 160 mg de furosemida durante al me-
nos 1 semana) o ascitis intratable (no pueden recibir la dosis necesaria de diurti-
Pruebas complementarias
Pruebas bsicas:
~ Pruebas de laboratorio: hemograma, bioqumica con funcin renal, ionograma, fun-
cin heptica, protenas totales, albmina, estudio de coagulacin (TP). Anlisis de
orina con sedimento, sodio y proteinuria.
Estos datos son necesarios para cuantificar la gravedad de la insuficiencia
heptica.
Clasificacin de Child-Pugh
~ Rx de trax y abdomen.
~ Paracentesis diagnstica: (todo paciente que al ingreso presente ascitis es sub-
sidiario de una paracentesis) esencial para excluir otras causas y descartar peritoni-
tis bacteriana espontnea. Parmetros a determinar en el lquido asctico (LA): glu-
cosa, LDH, protenas totales, albmina, recuento celular (tubo de bioqumica, verde
sin gelosa), citologa (frasco estril, tubo marrn) y cultivos (frascos de hemoculti-
vo, 10 ml para aerobios y 10 ml para anaerobios). No contraindicada en alteracio-
nes de la coagulacin (si trombopenia severa < 50.000 plaquetas administrar pool
de plaquetas). Contraindicada en caso de CID .
GA > o igual 1,1 g/dl Cirrosis, Budd-Chiari, fallo cardiaco, hepatitis OH.
GA < 1,1 g/dl Malignidad, pancreatitis, sndrome nefrtico, TBC.
Criterios de ingreso
Se deben ingresar todas las descompensaciones hidrpicas de hepatopatas crnicas si:
Primer episodio.
Ascitis complicada con peritonitis bacteriana espontnea (PBE).
Ascitis refractaria (falta de respuesta a tratamiento diurtico o efectos secundarios al
mismo).
Ascitis a tensin.
Enfermera
Canalizar va venosa.
Balance estricto y peso diario.
Teraputica general
Efectos secundarios
Pruebas complementarias
Las comentadas para la ascitis
Resultados de paracentesis
PMN > 250/l. Cultivo + PBE
PMN > 250/l. Gluc < 50 mg/dl, Peritonitis secundaria
LDH LA > LDH suero. Cultivo+
PMN > 250/l con cultivo - Ascitis Neutroctica o PBE con cultivo negativo
PMN < 250/l con cultivo + BACTERIOASCITIS, Paracentesis de control.
Si PMN > 250/l , transformacin a PBE.
Tratamiento
Si PMN < 250/l con cultivo +. Tratamiento
PMN < 250/l con cultivo. Resuelta.
PMN < 250/l con cultivo - Ascitis no complicada
En ascitis hemorrgica (>10.000 hemates/l) se debe sustraer 1 PMN por cada 250
hemates.
Sacar hemocultivos si hay datos de infeccin sistmica (ayuda a confirmar germen).
Diagnstico
Las causas de peritonitis secundarias ms frecuentes son: perforacin, inflamacin de
vscera intrabdominal, proceso quirrgico previo o infeccin de pared abdominal. Im-
portante diagnosticar la peritonitis secundaria porque la mayor parte de ellas precisan
ciruga.
Criterios clnicos: PMN muy elevados, LDH en lquido mayor a los valores plasmti-
cos, glucosa < 50 mg/dl, prot >1 g/l, cultivo polimicrobiano, aislamiento de hongos o
ausencia de respuesta a tratamiento antibitico inicial.
Cultivo polimicrobiano, en ausencia de datos de inflamacin peritoneal y recuento PMN
< 250 puede ser una puncin de asa intestinal accidental.
Criterios de ingreso: Todo paciente con diagnstico de PBE debe ser ingresado.
Enfermera
Constantes habituales.
Canalizar va venosa y fluidoterapia.
Control de diuresis y balances.
Teraputica general
Medidas generales:
Las medidas especficas de las complicaciones que presente el paciente al ingreso, es-
pecificadas en otros apartados (tratamiento de ascitis, hemorragia digestiva, encefalo-
pata, etc.).
Tratamiento sintomtico, antitrmicos y analgsicos teniendo en cuenta la precaucin
de evitar el uso de AINE y metamizol magnsico (Nolotil) cps. en pacientes cirr-
Teraputica especfica
Cefotaxima (Primafen), 2 g/12 h I.V. ajustando la dosis segn la funcin renal. Co-
mo alternativas ms econmicas y de ms fcil administracin la ceftriaxona (Roce-
falin) 1-2 g/24 h I.V., amoxicilina-clavulnico (Augmentine) 1 g/8 h I.V., nor-
floxacino (Noroxin 400 mg/12 h V.O.) en enfermos sin complicaciones. Se man-
tendr durante 5-10 das.
En pacientes que no reciban profilaxis con quinolonas o exista hipersensibilidad a beta-
lactmicos el ciprofloxacino (Rigoran IV, 400 mg/12 h o Baycip 500 mg/12 h V.O.
etc.) es la alternativa.
Evaluacin de tratamiento emprico: Paracentesis de control a las 48 h de tratamiento
(recuento de PMN y Cultivo de LA).
PREVENCIN
Profilaxis:
Todo cirrtico con PBE tiene una mortalidad del 70% tras 2 aos del episodio, por lo que de-
be ser considerado para transplante heptico.
La recurrencia de la PBE en el primer ao es superior al 70% por lo que es preciso realizar
profilaxis, siendo el antibitico de eleccin el norfloxacino (Noroxn), 400 mg/24 h.
Primaria:
~ Todo paciente cirrtico que ingresa por hemorragia digestiva (durante 7 das).
~ Pacientes cirrticos con alto riesgo de desarrollar PBE y sndrome hepatorrenal, ante la
presencia de protenas bajas en lquido asctico (< 1,5 g/dl) y:
Child-Pugh > 9 puntos, con Bilirrubina total > 3 mg/dl o
Creatinina > 1,2 mg/dl, BUN > 25 mg/dl o Na > 130 mEq/l.
Secundaria:
~ Tras un episodio de PBE, profilaxis continua salvo si permanece un largo periodo sin as-
citis que puede suspenderse.
Pruebas complementarias
Anamnesis y exploracin fsica: Antecedentes, localizacin del dolor, episodios an-
teriores, etc.
Basicas:
~ Analtica: Hemograma, bioqumica bsica, pruebas de funcin heptica y renal,
amilasa e iones, estudio de coagulacin, sistemtico y sedimento de orina. Suelen
ser normales, tiles para excluir complicaciones y realizar diagnstico diferencial.
~ Rx. simple de trax y abdomen.
~ ECG (descartar cardiopata isqumica).
Opcionales:
~ Ecografa abdominal (prueba de mayor sensibilidad y de eleccin): Slo indicada
de urgencia si el dolor no cede con el tratamiento habitual, en clicos biliares de
repeticin frecuentes o existen dudas diagnsticas. Si no se visualiza litiasis ni se
demuestra otra enfermedad un dimetro mayor de 6 mm del coldoco es un dato
indirecto (> 8 en pacientes colecistectomizados o de edad avanzada). Si presenta
sntomas tpicos y la ecografa inicial fue normal se debera realizar otra.
~ Ecoendoscopia o ColangioRMN: Indicada en pacientes con sntomas tpicos de
clico biliar y ecografa repetida normal.
Diagnstico
Otros procesos de abdomen superior: brote ulceroso agudo/perforacin encubierta;
pancreatitis; apendicitis; pielonefritis derecha; dolor heptico (stasis, hepatitis, tumo-
res, quiste hidatdico); hemobilia; colnicos (colon irritable, cncer de colon derecho).
Procesos torcicos: hernia de hiato; espasmo esofgico; coronariopatas; neumona de
LID; derrame pleural; infarto pulmonar.
Lesiones de raquis dorsal.
Dispepsia funcional.
COLANGITIS
Definicin: Infeccin de los conductos biliares secundaria a la obstruccin del flujo biliar
provocando un aumento en la presin intraductal y favoreciendo el paso de grmenes a la
circulacin portal o linftica. La causa ms frecuente es la coledocolitiasis (70%), otras cau-
sas pueden ser parasitosis, estenosis, quistes de coldoco, enf. de Caroli, colangitis esclero-
sante, tumores o por actuaciones directas o indirectas, diagnsticas o teraputicas, sobre el
hgado o la va biliar (colangitis secundarias).
Los grmenes ms frecuentemente involucrados son los Gram negativos (sobre todo Es-
cherichia-coli y Klebsiella), tras maniobras instrumentales endoscpicas sobre la va biliar
sospechar Pseudomonas aeruginosa), de las bacterias Gram positivas el Enterococo; en in-
fecciones de repeticin y ciruga de la va, pensar en anaerobios (Bacteroides y Clostridium:
infraestimado por limitacin en tcnicas de cultivo), frecuente en infecciones mixtas.
Pruebas complementarias
Analtica: Hemograma (leucocitosis), estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa,
funcin renal, iones, perfil heptico (bilirrubina > 2 mg/dl en el 80%), amilasa (des-
cartar pancreatitis asociada), sistemtico y sedimento de orina (valorar infecciones
orina).
Rx. simple de trax y abdomen.
Hemocultivos: Mayor rentabilidad durante los picos febriles y previos al inicio de los
antibiticos.
Ecografa abdominal: (tcnica de eleccin) Valora la morfologa de la va biliar o
la presencia de litiasis y permite el diagnstico de complicaciones (abscesos, lquido li-
bre). Si no se visualiza litiasis ni se demuestra otra enfermedad un dimetro mayor de
6 mm del coldoco es un dato indirecto (> 8 mm en pacientes colecistectomizados o
de edad avanzada).
Pruebas opcionales:
TAC abdominal: Su principal uso no radica en el diagnstico de una coledocolitiasis
sino ms bien en la deteccin de complicaciones de la litiasis biliar tales como el lqui-
do pericolecstico en pacientes con una colecistitis aguda, el gas en la pared de la
vescula en pacientes con una colecistitis enfisematosa, gas intraportal, la perforacin
de la vescula y la formacin de abscesos; igualmente discrimina ms que la ecografa
en la patologa del coldoco distal.
ColangioRM: En pacientes con alto riesgo para CPRE, post-colecistectoma, sospecha
de anormalidades de va biliar o duda diagnstica.
Ecoendoscopia: En pacientes con alto riesgo para CPRE, post-colecistectoma, sos-
pecha de anormalidades de va biliar o duda diagnstica. Similar eficacia que la CRMN
en manos experimentadas para valoracin de patologa de la va biliar. Ventajas: se
puede hacer en un mismo acto la CPRE. Desventajas: prueba invasiva. La decisin de
una u otra se decidir segn la infraestructura de cada hospital.
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES:
Reposo digestivo, hidratacin I.V. y corregir alteraciones electrolticas.
Analgesia potente: Metamizol magnsico (Nolotil), 1 ampolla I.V. lenta/8 h o tra-
madol (Adolonta 100 mg/5 ml) o 1 ampolla I.V./6 horas diluida en 100 cc SF. Si
no es suficiente: meperidina (Dolantina, amp. 100 mg), o 1 amp. S.C./6 h.
Teraputica especfica
Tratamiento antibitico (durante 7-10 das, modificndolo segn antibiograma):
~ De eleccin: Piperazilina-tazobactam (Tazocel), 4 g/6-8 h I.V.).
~ Alternativas: Cefalosporina de 3 generacin (Cefotaxima, Primafen, 1-2 g.
I.V./ 8h o Ceftriaxona, Rocefalin, 2 g/24 h) o quinolonas (Ciprofloxacino, Bay-
cip, I.V. 400 mg/12 h) o amoxicilina-clavulnico (Augmentine) 1 g/8 h I.V.
~ Si alergia a penicilina o cefalosporina: (Ciprofloxacino, Baycip, I.V. 400 mg/12 h).
~ Si se sospecha infeccin por anaerobios (tras ciruga biliar complicada o enfermos con
colangitis grave) asociar metronidazol (Flagyl), 1.500 mg/24 h I.V. en una sola dosis.
~ Tras realizacin de CPRE sospechar infeccin por pseudomonas, Imipenem (Tienam),
0,5-1 g/6 horas I.V. + aminoglucsido (Gentamicina 5-7 mg/kg/da I.V., en 1-2 dosis
o Amikacina 15-20 mg/kg/da I.V. en 1-2 dosis), ojo con su efecto nefrotxico.
Correccin de coagulopatas, fallo renal, alteraciones hidroelectrolticas, etc.
Si el cuadro se resuelve con tratamiento mdico (85%) se proceder a tratamiento de-
finitivo diferido, va endoscpica (CPRE) o quirrgica (en funcin del proceso causan-
te), pudiendo aadir profilaxis antibitica hasta su realizacin (ver profilaxis).
Si existen datos de sepsis o el cuadro no se resuelve con tratamiento mdico, persis-
tiendo la fiebre y otros signos de infeccin ms de 24-48 horas est indicado el dre-
naje biliar endoscpico precoz (en menos de 24 horas), mediante CPRE con esfin-
terotoma biliar y extraccin de coledocolitiasis si es sta la causa o colocacin de en-
doprotsis para drenar la va biliar si fuera otra la causa. Si no es posible realizar el
drenaje endoscpico, se puede realizar drenaje percutneo de la va biliar o me-
diante ecoendoscopia (Rendez-Vous) y si esta opcin tampoco es posible drenaje
quirrgico urgente.
Prevencin
Si existe compromiso anatmico o funcional de la va biliar se pueden producir colangitis re-
currentes, por lo que se recomienda realizar profilaxis antibitica durante 1 semana al mes.
COLECISTITIS
Definicin: Inflamacin aguda de la pared vesicular producida, en el 95% de los casos, por
obstruccin del conducto cstico por un clculo, con infeccin bacteriana secundaria (Colecis-
titis Aguda Litisica). En ausencia de clculos (Colecistitis Aguda Alitisica), por mal drenaje
de la vescula; pacientes graves, asociada a politraumatismos, ciruga mayor, quemaduras,
insuficiencia cardiaca y renal, sepsis o por xtasis biliar por nutricin parenteral e inanicin.
En pacientes ancianos y diabticos se dan colecistitis graves con mayor frecuencia.
Pruebas complementarias: (Similares a las de la colangitis).
Bioqumica: La bilirrubina mayor de 4 mg/dl no suele ser por colecistitis.
Ecografa abdominal (tcnica eleccin): Permite confirmar o descartar la presen-
cia de litiasis y la existencia de complicaciones. Criterios mayores para su diagnstico:
~ Clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer).
~ Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por
la presencia de banda intermedia, continua o focal, hiperecognica (es ms espec-
fico si aparece en la cara anterior).
~ Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra posterior.
~ Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo de Murphy ecogrfico).
Otros criterios: 1) Presencia de clculos en la vescula. 2) Engrosamiento de la
pared vesicular (> 4 mm). 3) Lquido perivesicular, en ausencia de ascitis. 4) Ecos
intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida. 5) Dilatacin
vesicular (> 5 cm). 6) Forma esfrica.
TAC abdominal: Ms til para el diagnstico de complicaciones y valorar la necesidad
de ciruga urgente.
Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal asociado a nuseas y vmitos, sensibilidad aumentada en hipocondrio dere-
cho, fiebre alta y leucocitosis. La palpacin en el hipocondrio derecho durante la inspiracin
profunda produce dolor y paro respiratorio (signo de Murphy).
Criterios de ingreso
Toda colecistitis aguda debe ser ingresada. Pacientes spticos ingreso en UVI.
Enfermera
Similar a los realizados en la colangitis (importante el control de constantes y diuresis).
Teraputica general
Similar a las realizadas en la colangitis (dieta absoluta, fluidoterapia I.V., SNG, analgesia).
Teraputica especfica
Tratamiento antibitico (se aconseja desde el primer momento, antes de la confirma-
cin diagnstica, pues disminuye la frecuencia de complicaciones):
~ En pacientes estables:
Cefalosporina de 3 generacin, Ceftriaxona Rocefalin 2 g I.V./12 h.
Amoxicilina-clavulnico, Augmentine 1-2 g I.V./8 h.
Si alergia a penicilina: (Ciprofloxacino, Baycip, I.V. 400 mg/12 h).
~ En pacientes spticos:
Piperacilina-tazobactam (Tazocel) 4 g/6 h I.V. + metronidazol (Flagyl)
1.500 mg/24 h I.V. + aminoglucsido (Gentamicina 5-7 mg/kg/da I.V., en 1-2
dosis o amikacina 15-20 mg/kg/da I.V. en 1-2 dosis).
PANCREATITIS AGUDA
Definicin: Inflamacin aguda del pncreas por la accin de enzimas pancreticas activas
en respuesta a diversos desencadenantes (los ms frecuentes litiasis biliares y alcohol), con
afectacin variable de tejidos adyacentes o a distancia. Cursa con dolor abdominal brusco,
constante y de intensidad creciente en epigstrico irradiado en cinturn, ms intenso en de-
cbito supino y que se alivia con la flexin del tronco, en la exploracin fsica no presenta
signos de irritacin peritoneal. Se acompaa de nuseas, vmitos y ocasionalmente disten-
sin abdominal por leo paraltico. A veces febrcula, hipotensin arterial, taquicardia y ta-
quipnea (pancreatitis graves) y en ocasiones hipoxemia. El cuadro suele estar relacionado
con ingesta previa abundante de alimentos o alcohol, aunque tambin existen otros desenca-
denantes como frmacos, traumatismos, iatrognicas (CPRE).
Pruebas complementarias
Bsicas:
~ Pruebas de laboratorio: Hemograma, bioqumica con ionograma, glucemia, cal-
cio, magnesio, protenas totales, PCR (til para valorar gravedad, > 120 mg/l pre-
dice gravedad), funcin heptica (AST y ALT elevadas > 200 sospechar origen bi-
liar de la PA) y renal.
~ Amilasa: Puede ser normal en presencia de una pancreatitis. Poco especfica aun-
que su elevacin 2-4 veces superior a la normalidad es el nivel de corte especfico
para el diagnstico de pancreatitis. La magnitud de sus niveles sricos no se corre-
lacionan con la severidad del cuadro. Niveles sricos disminuyen rpidamente. Nos
podemos encontrar con cifras normales en pacientes con hipelipidmicos, PA de
larga evolucin o reagudizacin de pancreatitis crnicas.
~ Lipasa (mayor especificidad y permanece ms tiempo elevada). Valores superiores
a 3 veces la normalidad son muy especficos de origen pancretico.
~ Amilasuria y el aclaramiento de amilasa/creatinina: Slo tiles en sueros
hiperlipmicos o diagnstico diferencial de macroamilasemia.
Amilasa (orina) x creatinina (suero)
RAAC= x 100
Amilasa (suero) x creatinina (orina)
Valor normal: 4-5 %
Valores < 2% macroamilasemia (si funcin renal normal)
Valores > 5% pueden ocurrir en PA.
Opcionales:
~ TAC abdominal: Solicitar en aquellos pacientes con mala evolucin clnica (fraca-
so orgnico persistente o desarrollo de un nuevo fallo orgnico, signos de sepsis,
dolor persistente...), criterios de mal pronstico o gravedad (APACHE, PCR, RAM-
SON...), o en caso de dudas respecto al diagnstico diferencial o etiolgico. Tam-
bin para valoracin de complicaciones (pseudoquistes, abscesos, etc.). Preferible-
mente entre el 3er-10 da de ingreso. Determina el grado de necrosis del
pncreas y por tanto determina gravedad.
~ CPRE: Indicada en pacientes con pancreatitis litisica y/o colangitis asociada, con
enfermedad grave y evolucin desfavorable en las primeras 24 h. En pacientes co-
lecistectomizados o con alta sospecha de coledocolitiasis sin enfermedad grave se
puede realizar de forma diferida (durante el ingreso).
~ ECOENDOSCOPIA: til para el diagnstico precoz de las PA litisicas que se puedan
beneficiar de una CPRE. Indicado en las PA idiopticas para establecer el origen (me-
jor tcnica disponible). Valoracin de colecciones pancreticas y para drenaje o PAAF.
~ CRMN: Valoracin de PA idiopticas (alteraciones anatmicas, litisicas, etc.).
Criterios de ingreso
Toda pancreatitis aguda debe ser hospitalizada.
PA grave aquella que cumple alguno de estos criterios en las primeras 48 horas.
~ Fracaso orgnico (1 o ms de los siguientes): TAS < 90 mmHg durante ms de 15
minutos a pesar de hidratacin, insuficiencia respiratoria (paO2 < 60 mmHg) e in-
suficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl u oliguria de 20 ml/h durante ms de 4
horas despus de rehidratacin correcta) estos pacientes requieren ingreso en UVI.
~ Complicaciones locales (absceso, pseudoquiste, pero sobre todo necrosis).
~ 3 o ms criterios de Ranson.
~ APACHE II 8.
~ PCR 150 mg/l es un indicador de gravedad.
Teraputica general
MEDIDAS GENERALES:
Realizar una hidratacin intravenosa adecuada, sobre todo en las primeras 24-48
horas. Se recomiendan unos 3-6 litros/24 h de fluidos intravenosos, menos en cardi-
patas o ancianos. Balance de lquidos con vigilancia estricta de la diuresis, si no se
consigue un control correcto ser necesaria una va central con medicin de la presin
venosa central.
Oxgeno para mantener Sat. O2 > 95%.
Control del dolor: Analgesia potente (esencial en las primeras horas, pautar la anal-
gesia durante las primeras 48-72 horas, si se controla el dolor dar a demanda): me-
tamizol magnsico, (Nolotil) 2 g en 100 cc de suero fisiolgico I.V. lento/6-8 h,
tramadol (Adolonta 100 mg/5 ml) o 1 ampolla I.V./6 horas diluida en 100 cc SF o
meperidina (Dolantina), -1 amp. (50 mg)/6 h I.V. o S.C. En ocasiones opioides
I.V. o analgesia epidural si no controlamos el dolor.
Alteraciones metablicas. La hiperglucemia puede precisar insulinoterapia de forma
temporal, sobre todo si se instaura nutricin parenteral. La hipocalcemia suele ser se-
cundaria a la hipoalbuminemia y slo debe corregirse si hay signos de tetania. La pan-
creatitis aguda hipertrigliceridmica puede tratarse con plasmafresis si es persistente
y con niveles de triglicridos > 1.000 mg/dL.
Prevencin del tromboembolismo pulmonar. La administracin de heparina de
bajo peso molecular debe instaurarse precozmente. Heparina BPM 20-40 mg/S.C.
cada 24 horas.
Antiemticos en caso de nuseas o vmitos, metoclopramida, (Primperan, amp.
de 10 mg) 1 amp. I.V./6-8 h.
Inhibicin de la secrecin gstrica (prevenir lceras de stress): IBP (pantoprazol,
omeprazol, exomeprazol, amp. 40 mg), 1 amp./12 h I.V.
NUTRICIN:
Pancreatitis leves: Ayuno hasta normalizacin de enzimas y desaparicin del dolor. Ini-
cio de dieta con lquidos acalricos 400-1.200 ml/da. Si tolerancia normal aumentar
lquidos calricos, para pasar posteriormente a dieta slida (> 50% del aporte total
con hidratos de carbono y bajo % de lpidos).
En los casos de PA grave o en los que se prevea un ayuno > 5 das, debe establecerse
nutricin artificial, preferentemente enteral (menos riesgos de infecciones, complica-
ciones, cirugas y menor estancia hospitalaria) con sonda yeyunal o nasogstrica. Aun-
que se recomienda clsicamente una dieta elemental, hay indicios suficientes para
pensar que una nutricin enteral estndar es igualmente eficaz e inocua. Si persiste el
dolor o el leo abdominal iniciar tratamiento con Nutricin Parenteral con dietas con al-
to contenido proteico y con bajo contenido en grasas.
TRATAMIENTO ESPECFICO:
Recomendamos profilaxis antibitica en aquellos pacientes con criterios de gravedad y
que en la TC presenten una necrosis mayor o igual al 30%. Usaremos imipenem
(Tienam) o meropenem 500 mg cada 8 horas I.V., y como alternativa valorar ci-
profloxacino (Baycip), 400 mg I.V./12 h ms metronidazol (Flagyl) 1.500 mg/24
horas I.V.). Se recomienda no mantenerla ms de 14 das si no existen signos de in-
feccin o sta no se demuestra tras PAAF. Si persiste fiebre a la semana asociar flu-
conazol 400 mg/da I.V.
El diagnstico de infeccin del tejido pancretico se establece demostrando por pun-
cin (PAAF) la contaminacin del tejido pancretico necrtico o por la presencia de
burbujas areas en la TC. En los pacientes con sntomas persistentes durante ms de
7 das y con necrosis pancretica mayor del 30%, y en aquellos con pequeas reas
de necrosis y signos de sepsis (fiebre, leucocitosis...) se realizar PAAF para obtener
material para cultivo y descartar infeccin entre los das 7-14 despus del inicio de los
sntomas.
En casos de colangitis asociada o ictericia obstructiva inicio de tratamiento antibitico
de amplio espectro (ver colangitis) y realizacin de CPRE urgente con esfinterotoma
precoz (primeras 24-48 h), indicada en PA de origen biliar y mala evolucin clnica y
en PA graves con sospecha de origen biliar.
En el caso de recuperacin del episodio de pancreatitis de origen biliar leve, realizar
colecistectoma durante el mismo ingreso para prevencin de nuevas pancreati-
tis, con CPRE asociada si se sospecha coledocolitiasis. En pancreatitis biliares graves
se realizar colecistectoma tras resolucin de las complicaciones. Si riesgo quirrgico
solamente realizar CPRE y esfinterotoma en las PA biliares.
Colecciones
lquidas
Actitud Drenaje
expectante percutneo Actitud
expectante
Ciruga Comunicacin
con Wirsung
Drenaje Drenaje
endoscpico percutneo o
endoscpico
Con restos
necrticos
Ciruga
Sospecha clnica de
Pancreatitis Aguda (PA)
(dolor abdominal agudo, en
hemiabdomen superior, vmitos...)
S Amilasa y/o NO
lipasa > 2 veces
el valor normal
Manifestaciones clnicas
SHR tipo 1: (a) Cirrosis con ascitis. (b) Creatinina srica > 1,5 mg/dl. (c) El nivel de
creatinina srica no disminuye despus de 2 das de haber suspendido el diurtico y de
realizar expansin de volumen con albmina. La dosis de albmina recomendadas es de
1 g/kg de peso corporal hasta un mximo de 100 g/da. (d) Ausencia de shock. (e) Sin
tratamiento actual o reciente con frmacos nefrotxicos. (f) Ausencia de nefropata pa-
renquimatosa, indicada por proteinuria > 500 g/da, microhematuria (> 50 eritrocitos por
campo) y/o ecografa renal anormal.
SHR tipo 2: Insuficiencia renal moderada. Creatinemia 1,5 a 2,5 mg/dl. Curso estable
o lentamente progresivo. Se asocia a ascitis refractaria.
Criterios de ingreso: Todo paciente cirrtico con deterioro brusco de su funcin renal debe
ser ingresado, en especial si presenta descompensacin hidrpica y fiebre.
Enfermera
Canalizar va venosa.
Constantes habituales.
Balance estricto y peso diario.
Teraputica especfica
Trasplante heptico: Tratamiento de eleccin para ambos tipos de SHR. Permite la
curacin de la enfermedad heptica y de la insuficiencia renal asociada.
Vasoconstrictores + albmina: Terlipresina: 0,5-1 mg c/4-6 h (bolos) + albmina:
1 g/kg 1er da y 20-40 g/da a partir del tercer da (no si edema pulmonar).
Si no descenso de Cr > 25% tras 2 das: aumentar dosis de terlipresina a 2 mg/4-6 h.
Suspender tratamiento si creatinina no desciende un 50% tras 7 das o si no se reduce
tras 3 das. Duracin mxima del tratamiento: 14 das
TIPS (DPPI): Indicado en caso de falta de respuesta a los vasoconstrictores. Contra-
indicados en casos de bilirrubinemia > 5 mg/dl, Child-Pug > 12 puntos, encefalopata
grave o recurrente, infeccin bacteriana grave, disfuncin cardiaca o pulmonar grave.
Dilisis con albmina extracorprea (MARS): En caso de fracaso del tratamiento
con vasoconstrictores ms albmina y contraindicacin del TIPS.
~ Permisiva
Protocolo de ciruga:
En ciruga mayor:
~ Suspender antidiabticos orales (ADOs) el da de la intervencin (en caso de
metformina dos das antes) y aplicar la pauta de insulina rpida segn las gluce-
mias preprandiales. En caso de estar tratado previamente con insulina mantener
su pauta habitual hasta la maana de la intervencin.
~ Dieta absoluta el da de la intervencin.
~ Antes de la ciruga haber confirmado cifras de potasio normales y glucemia controlada.
~ Durante la ciruga y primeras horas del posoperatorio el control de glucemia debe
ser horario, y despus cada 2-4 horas hasta su estabilizacin.
~ Desde primera hora de la maana, administrar de forma simultnea (en Y) una so-
lucin de 500 ml de SSF 0,9% con 50 UI de insulina regular (actrapid) y 500 ml
SG 5% (si cardipata o riesgo de sobrecarga de volumen SG 10%), con bomba de
infusin segn la siguiente pauta:
~ Mantener esta pauta hasta que el paciente tolere alimentos. Reintroducir entonces
ADO o insulina S.C. habitual. No suspender la infusin de insulina I.V. hasta
2 h despus de la 1 dosis de insulina S.C.
En caso de ciruga menor:
~ Realizar glucemia antes de la intervencin cada 2-4 h.
Pruebas complementarias
Bioqumica: Glucemia, ionograma, creatinina, urea, cuerpos cetnicos (tiras reactivas
Optium).
Hemograma.
Equilibrio cido-base.
Sistemtico de orina y cetonuria.
Hemocultivos y urinocultivos (si sospecha de infeccin).
ECG y Rx de trax.
Criterios de ingreso
Todo paciente con CAD debe ser ingresado. Ingreso en UCI si pH < 7,20; HCO3
< 10 mEq/l; K > 6 mEq/l; hipoTa refractaria; insuf. renal/anuria; Disfuncin SNC; Insuf.
cardiaca; enfermedad grave asociada.
Enfermera
Realizar test rpido de glucemia capilar, cuerpos cetnicos en sangre y orina.
Canalizar va venosa perifrica. Valorar va central y medicin de PVC si compromiso
hemodinmico.
Colocar SNG (s coma, vmitos persistentes, dilatacin gstrica).
Colocar sonda vesical (s coma, incontinencia, anuria de >=4 h de ingreso).
Monitorizacin (y tabla de registro):
~ Entradas y salidas de lquidos: cada 1-2 horas.
~ TA, FC, FR, PVC y nivel de conciencia: cada 1-2 horas.
~ T: cada 6 horas.
~ Analtica con glucemia (capilar/plasmtica) cada 1-2 horas; K: cada 2-4 horas y Na,
Cl, CO3H, anin GAP, cetonuria y cetonemia: cada 4 horas.
Teraputica especfica
Dieta cero.
Lquidos: Objetivos:
~ Restablecer volumen circulante.
~ Proteger de la hipoperfusin tisular.
~ Reemplazar prdidas (agua y electrolitos) corporales.
~ Tipo:
Suero salino 0,9% (si Na* < 150 o hipotensin).
Suero salino 0,45% (si Na* > 150).
Suero glucosalino (5% de glucosa) (cuando glucemia < 250 mg/dl).
Expansores plasmticos si shock hipovolmico.
(Na*: Na corregido, por cada 100 mg/dl de glucemia por encima de 100 mg/dl
aadir 1,6 mEq/l al Na medido por encima de 400 mg/dl aadir 2,4 mEq/l).
~ Ritmo de perfusin: 1 litro en la 1 hora. 500 ml/h durante las 4 horas siguientes.
250-500 ml/h durante las siguientes 4 horas.
~ Monitorizacin: estado de hidratacin, TA, FC, PVC, diuresis.
Insulina:
~ Demorar infusin de insulina si K < 3.3 mEq/l!. Administrar 40-60 mEq/h y retras-
ar infusin de insulina hasta K > 3,3 mEq/l (esperar aprox. 30 minutos).
~ Objetivos: Descenso de glucemia y frenar cetognesis (normalizar pH).
~ Tipo: Insulina rpida o regular por va I.V. La va S.C./I.M. es posible pero no si hay
deshidratacin importante, hipotensin o shock.
~ Ritmo de perfusin: Bolo inicial de 0,15 UI/kg I.V. (no es imprescindible).
0,1 UI/kg/hora o bien aplicar perfusin de insulina por bomba segn glucemias
horarias. Poner 100 unidades de insulina rpida en 100 ml de suero fisiolgico y
perfundir segn la siguiente pauta:
Perfusin de insulina rpida
Glucemia ml/h
<70 0
71-100 1
101-150 2
151-200 3
201-250 4
251-300 5
>301 6
HIPOGLUCEMIA
Definicin
Sntomas y/o signos de hipoglucemia: adrenrgicos (taquicardia, sudoracin, temblor,
nerviosismo, hambre) y/o neuroglucopnicos (disfuncin cognitiva, obnubilacin, co-
ma, convulsiones).
Glucemia plasmtica < 50 mg/dl.
Recuperacin clnico-bioqumica tras la administracin de glucosa.
Etiologa
Tipo 1: Retraso u omisin de comida, dosis insulina o absorcin, ejercicio intenso,
consumo de alcohol o drogas psicoactivas
Tipo 2: Edad avanzada, nutricin insuficiente, insuficiencia renal, interaccin medica-
mentosa de SU (AAS, anticoagulantes orales, alcohol)
Pruebas complementarias
Realizar en hipoglucemias graves y en pacientes sin antecedentes de diabetes.
Bioqumica, funcin renal y heptica, hemograma, equilibrio cido-base (gasometra ve-
nosa). Sistemtico (cuerpos cetnicos) y sedimento de orina.
Criterios de ingreso
Hipoglucemia grave: Deterioro neurolgico que requiere atencin por otra persona
(excepto en diabticos, si la causa fue disminucin de ingesta, aumento de actividad
fsica o exceso de insulina de accin rpida o intermedia).
Hipoglucemia de ayuno (estudio etiolgico).
Hipoglucemia secundaria a frmacos hipoglucemiantes de accin prolongada (sulfoni-
lureas, insulina de accin lenta).
Teraputica complementaria
Paciente en coma: Medidas generales en situacin de coma (ver Neurologa).
Si existe sospecha de alcoholismo crnico o desnutricin: Tiamina (Benerva amp.): 1
amp. I.M.
Teraputica especfica
Paciente consciente:
~ Administrar glucosa (15-20 g) por va oral (zumo, azcar, caramelos). Posterior-
mente debe proporcionarse un suplemento de hidratos de carbono de accin lenta
(20 g) para evitar recurrencia (leche, pan, fruta, galletas).
~ Si la hipoglucemia es secundaria a sulfonilureas (ms prolongada, con posibilidad
de recurrencia): Suero glucosado 10%: Ritmo de perfusin para glucemia nor-
mal. Mantener durante 24-48 h.
~ Si el paciente recibe inhibidores de las alfa-glucosidasas usar monosacridos, no
sacarosa ni otros azcares complejos.
Paciente con descenso de nivel conciencia:
~ S. Glucosado 50% (Glucosmon): 20 ml en bolo; repetir si en 10 minutos no hay
respuesta.
~ A continuacin S. Glucosado 10%: 500 ml/4 h variando el ritmo de perfusin
segn las glucemias capilares para mantener normoglucemia.
~ Si hay dificultad para canalizar una va venosa (paciente agitado, falta de equi-
pos...): Glucagn: 1 mg va I.M.; cuando recupere la consciencia alimentar por va
oral o canalizar va venosa. No es til en hipoglucemias prolongadas, por ejemplo
las causadas por sulfonilureas.
El tratamiento etiolgico depender de la causa subyacente.
CRISIS TIROTXICA
Definicin:
Exacerbacin aguda de un estado de hipertiroidismo que constituye una situacin de
emergencia vital. Suele coincidir una tirotoxicosis no tratada o tratada de forma insufi-
ciente, con un proceso intercurrente grave.
Factores desencadenantes: infeccin o sepsis, ciruga, administracin de yodo (amio-
darona, contrastes radiolgicos), traumatismos, ingesta de hormona tiroidea, enfer-
medad grave asociada a historia previa de tiroidopata.
Pruebas complementarias
NO esperar confirmacin de laboratorio porque NO existen datos tpicos y los niveles
hormonales son indistinguibles de otras situaciones de hipertiroidismo.
Realizar Rx de Trax.
Manifestaciones clnicas
Temperatura de 38 grados o superior (hipertermia desproporcionada).
Taquicardia importante. Fallo cardiaco.
Signos acentuados de tirotoxicosis.
Criterios de ingreso
Ante sospecha siempre. Situacin grave. Valoracin de ingreso en UVI.
Enfermera
Canalizar va venosa central.
Extracciones para glucemia, iones, EAB, funcin renal y hormonas tiroideas.
Monitorizacin ECG, PVC, TA e iones.
Medidas fsicas para disminuir la temperatura: manta fra, hielo axilar e inguinal.
SNG: si nivel de consciencia no permite va oral o hay intolerancia.
Obtener cultivos de sangre, orina y esputos.
Teraputica complementaria
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio si precisa.
Antitrmicos: No usar aspirina (aumenta T4 libre). Paracetamol (Termalgin, Geloca-
til, Perfalgan) SNG, V.O., I.V.
Bloqueo de centros termorreguladores (evita escalofros): Clorpromazina 25-
50 mg/6 h I.V. (Largactil amp.).
Sedacin: Si es precisa, con barbitricos (UVI). El fenobarbital disminuye la T4.
Fluidoterapia: Suero glucosalino: 500 ml/4-6 horas segn diuresis.
Valorar administracin emprica de antibiticos.
Vitaminas del complejo B (hipovitaminosis):
~ Tiamina (B1): 100 mg/24 h im. (Benerva amp.).
~ Piridoxina (B6): 300 mg/24 h im. (Benadon amp.).
Teraputica especfica
Debe asociar:
ANTITIROIDEOS: Bloqueo de sntesis hormonal.
~ Metimazol (Tirodril comp. 5 mg): Dosis inicial 60-100 mg, continuar con 20-40
mg/4-6 horas oral o SNG.
~ PTU (Propicil comp. 50 mg): Dosis inicial de 600-1.000 mg, continuando con 200-
400 mg/4-6 horas oral o SNG.
Tambin por va rectal o I.V. si se precisa.
YODO (0,2-2 g/24 h): Bloqueo de liberacin hormonal.
Administrar al menos 2 horas tras antitiroideos.
~ Solucin saturada de yoduro potsico (SSKI): 5-10 gotas/6-12 h V.O.
~ Yoduro sdico: 0, 5-1 g/12 h I.V. lento.
~ Lugol: 8 gotas/6 h oral. (Lugol 0,5% expresado en Yodo, fr. 10 ml).
~ Contrastes yodados (Inhiben la conversin perifrica de T3 a T4): Ipodato
sdico (Orografin) 1-2 mg V.O./24 h. Bloquea de forma prolongada, no podra
administrarse radioyodo hasta pasados 3-6 meses. cido iopanoico (Colegraf)
1 g/8 h durante 24h y despus 500 mg/12 h.
~ Si existe alergia al yodo, utilizar carbonato de litio (Plenur comp. 400 mg V.O.):
dosis inicial de 300 mg cada 6 horas y luego ajustar segn niveles. Niveles terapu-
ticos entre 0,6-1 mEq/l.
ANTAGONISTAS ADRENRGICOS: bloqueo perifrico de accin hormonal.
~ Propanolol (Sumial) de eleccin: 40-80 mg/6 h V.O. o 1 mg/5 min I.V. (mximo 10
mg) hasta control de frecuencia bajo monitorizacin ECG y despus 2-3 mg I.V./2-4 h.
~ Si no es posible V.O. Esmolol (accin ultracorta): dosis de carga de 250-500 g/kg
seguido de infusin continua de 50-100 g/kg/min (Brevibloc vial 100 mg/10ml).
Efectos secundarios
COMA MIXEDEMATOSO
Definicin: Alteraciones del SNC y aparato cardiovascular por la descompensacin de un
hipotiroidismo de larga evolucin. Situacin de riesgo vital.
Pruebas complementarias
Siempre debe existir sospecha clnica.
Pruebas especficas (confirman a posteriori, nunca esperar para tratar):
~ TSH generalmente elevada (hipotiroidismo primario) pero puede estar normal o ba-
ja (hipotiroidismo secundario).
~ T4 libre disminuidas.
~ T3 libre normal o baja.
Pruebas inespecficas:
~ Hemograma: anemia.
~ Electrolitos: hiponatremia (presente casi siempre), hipercalcemia.
~ Bioqumica: hipoglucemia, elevacin de CK, GOT, LDH y colesterol.
~ Pruebas de imagen: derrame pleural, pericrdico, ascitis.
~ ECG: bradicardia, bajo voltaje, prolongacin del QT.
~ Gasometra: hipoxemia, hipercapnia.
Manifestaciones clnicas
Sntomas de hipotiroidismo en su grado ms grave.
Valorar en pacientes con deterioro del estado mental (somnolencia, letargia, coma) de
causa no explicada, sobre todo si se acompaan de hipotermia (< 34,5 C en ms del
88% de los casos) o ausencia de fiebre.
Criterios de ingreso
Ante sospecha clnica ingreso siempre. Situacin grave. Manejo en UVI si es posible
Enfermera
Dieta cero.
Canalizar va venosa central.
Teraputica complementaria
Estabilizar y mantener situacin cardiopulmonar (se necesitan 24-48 horas hasta que
es efectivo tratamiento hormonal).
Oxigenoterapia. Si pCO2 > 55-60 valorar ventilacin mecnica y UCI.
Fluidoterapia (Manejo de la hiponatremia y TA):
~ Suero glucosalino 500 ml/4-6 horas segn FC, TA, diuresis y PVC, con precaucin
(existe retencin acuosa, disminucin de respiracin y la administracin de LT4
movilizar el lquido intersticial).
~ Si presenta hiponatremia: restriccin de fluidos. Suero glucosalino 1.000 ml/24 h.
~ S hiponatremia severa (Na < 110 mEq/l): suero salino hipertnico.
~ Si no hay respuesta adecuada: expansores de plasma. La hipotensin es un signo
de muy mal pronstico. (Precaucin con agentes adrenrgicos, por existir relativa
insensibilidad y posibilidad de arritmias).
Valorar transfusin de hemates.
Tratamiento antibitico de amplio espectro, el paciente hipotiroideo no tiene ni fiebre
ni leucocitosis.
Teraputica especfica
Hormona tiroidea: Levotiroxina T4. (Levothroid comp. 50 g y 100 g V.O., vial
500 g I.V. o Eutirox comp. 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 y 200 g V.O.) Dosis ini-
cial: 300-500 g I.V. infundidos en 30 minutos seguidos 50-100 g I.V. cada 24 horas
hasta tolerancia oral (menor dosis si coronariopata o ancianos). Hasta alcanzar niveles
adecuados de T4, se puede asociar inicialmente Liotironina T3 (no disponible en Espa-
a) a dosis de 10 g/8-12 horas.
Glucocorticoides: Hidrocortisona (Actocortina vial 100 mg, vial 500 mg, vial
1.000 mg I.M./I.V./perf. I.V.): (la administracin de hormona tiroidea aumenta las ne-
cesidades de corticoides del organismo, adems puede existir insuficiencia suprarrenal
asociada). Dosis inicial: 100 mg, seguido de 50 mg/6 horas I.V. y seguir con dosis
descendentes hasta suspender en 3- 7 das.
Efectos secundarios
Efectos secundarios de la medicacin:
No administrar levotiroxina antes que hidrocortisona.
Administrar hormonas tiroideas con precaucin en ancianos, hipertensos o en cardio-
pata isqumica, por posibilidad de inducir arritmias, ICC o crisis coronaria.
Evitar sobredosificacin (hipertiroidismo: arritmias, insomnio...).
No suspender hidrocortisona hasta no excluir con seguridad insuficiencia suprarrenal.
Pruebas complementarias
Tratar sin esperar resultados.
Test de ACTH rpido: Administracin de ACTH acuosa (Synacthen): 1 g I.V. y de-
terminaciones de cortisol a los 0, 30 y 60 minutos.
Si cortisol a los 60 min es > de 20 mg/dl (550 nmol/l): Respuesta normal.
Si es inferior existe dficit glucocorticoideo (una respuesta normal no excluye la IS se-
cundaria).
Manifestaciones clnicas
Debe ser sospechado en pacientes con anorexia importante e historia reciente de prdida de
peso, nuseas y vmitos, deshidratacin, hipotensin e incluso shock, hiperpigmentacin (en
primaria por ACTH), debilidad, dolor abdominal, deterioro del nivel de consciencia y coma
junto con hiponatremia, hiperkalemia e insuficiencia renal.
Criterios de ingreso
Siempre ingreso.
El pronstico vara en funcin de la rapidez de instauracin del tratamiento.
Enfermera
Dieta cero.
Canalizar va venosa central.
Extracciones para hemograma, urea, creatinina, iones, EAB, cortisol y ACTH.
Monitorizacin ECG. Constantes horarias.
Monitorizar glucemia cada 1-4 horas.
Teraputica complementaria
Fluidoterapia: Suero glucosalino: 1.000 ml en 30-60 minutos, seguido de 500 ml/2-3
horas, dependiendo de diuresis, TA, FC y PVC. El ritmo de infusin de lquidos viene
determinado por la monitorizacin hemodinmica y analtica. En general, 3-4 l/24 h.
Si existe hiponatremia grave: Administrar la mitad del dficit de sodio a lo largo de las
primeras 18 a 24 horas, para evitar complicaciones neurolgicas (ver Nefrologa).
Tratamiento de la causa desencadenante: Antibiticos, etc.
Teraputica especfica
Hidrocortisona (Actocortina vial 100 mg, vial 500 mg, vial 1.000 mg I.M./I.V./perf. I.V.):
~ Dosis: 100 mg disueltos en 100 ml/6-8 horas o en infusin continua (10 mg/h apor-
tado en los sueros) durante las primeras 24 horas o ms si el paciente permanece
en situacin grave.
~ Cuando el paciente permanezca estable, ir disminuyendo dosis en 5-6 das hasta
llegar a dosis de mantenimiento:
1 da: 50 mg/6 h I.V.
2 da: 60 mg maana y 40 mg noche va oral.
3 da: 40 mg maana y 20 mg noche va oral.
4 da: igual que el 3.
5 da: 10 mg/8 h: dosis de mantenimiento, o 10 mg por la maana, 5 mg tarde
y 5 mg noche, o 20 mg por la maana y 10 mg por la tarde-noche.
~ Si reaparece estrs, se debe volver a la dosis inicial de 100 mg/8 h.
~ Si realizamos test de ACTH rpido sustituir hidrocortisona por dexametasona (De-
cadran, Fortecortin amp. 4 mg I.V.) como tratamiento a dosis de 4 mg/12-24
horas, para no interferir resultados del test.
Medidas preventivas:
~ Aumentar dosis de glucocorticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal
crnica ante situaciones de estrs, incluyendo todos los enfermos tratados crni-
camente con glucocorticoides por distintas causas.
~ Se considera que existe supresin si el enfermo ha sido tratado con dosis de pred-
nisona de 15 mg/da durante ms de 2 semanas (o dosis equivalente de otros glu-
cocorticoides). La supresin del eje hipotlamo hipofiso-suprarrenal puede persistir
durante incluso 8-16 meses.
~ Si estrs leve: doblar dosis de mantenimiento: 20 mg 8 h oral.
~ Si estrs importante (ciruga): 100 mg/I.V. antes de la anestesia y cada 8 horas.
Ante procedimientos menos invasivos (enema baritado, endoscopia, arteriografa)
slo se precisa la administracin de 100 mg I.V. antes de los mismos.
~ El paciente debe portar placa identificativa como insuficiente suprarrenal.
TUBERCULOSIS
Definicin:
Las manifestaciones clnicas son muy diversas y su presentacin puede ir desde
formas insidiosas hasta formas febriles agudas, por lo que debe sospecharse ante
todo paciente con: clnica respiratoria (tos, expectoracin hemoptoica o mucopuru-
lenta), sndrome constitucional, fiebre de origen desconocido o sudacin nocturna
(tuberculosis miliar), adenopatas y fstulas (forma ganglionar), hematuria asintom-
tica y piuria estril (forma genitourinaria), alteraciones en la radiografa de trax,
eritema nodoso, etc.
Pruebas complementarias
Diagnstico de Infeccin tuberculosa:
~ Prueba de la tuberculina o Mantoux: La inyeccin intradrmica de 0,1 ml (5 uni-
dades) de derivado proteico purificado de antgeno tuberculnico (PPD) pone de mani-
fiesto un estado de hipersensibilidad previo del organismo frente a esa sustancia.
Diagnstico
Anamnesis, estudio epidemiolgico y factores de riesgo. Exploracin fsica cuidadosa.
Analtica completa con pruebas de funcin heptica (datos de colestasis).
Estudios de imagen: Radiografa de trax. Cualquier imagen radiolgica puede ser
TBC; muy sugerentes: patrn miliar, cavitacin en lbulos superiores Slo realizar al
inicio y al final del tratamiento (si no hay complicaciones), la regresin de las lesiones
puede tardar meses. Puede ser til la TC.
Estudios microbiolgicos: Tres muestras de esputo en das consecutivos (espont-
neo, inducido con aerosoles con suero fisiolgico hipertnico). Si el paciente no expec-
tora puede obtenerse aspirado gstrico en ayunas o secreciones bronquiales con bron-
coscopia (BAL, BAS). Otras muestras: orina, heces, lquido pleural, LCR y biopsias tisu-
lares (puncin transtorcica, mediastinoscopia, ganglios linfticos).
Tincin (baciloscopia): Observacin directa de bacilos cido alcohol resistente (BA-
AR) por la tcnica de Ziehl Neelsen o con fluorocromos (auramina-rodamina). Esta
ltima es ms sensible y rpida, pero requiere un microscopio de fluorescencia.
Cultivo: nico diagnstico de certeza. Medio de Lowenstein-Jensen. Crecimiento a las
2-4 semanas. Es ms sensible que la tincin e indica la especie de Mycobacterium y
antibiograma.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Detecta micobacterias y las identifi-
ca como miembros del complejo M. tuberculosis. Rpida y con sensibilidad intermedia
entre la tincin y el cultivo. No distingue microorganismos viables de muertos, por lo
que no sirve para valorar repuesta al tratamiento.
Estudio histolgico: Granulomas caseificantes en biopsias (pulmonar, ganglionar,
mdula sea, heptica, peritoneal). Especialmente til en la TBC extrapulmonar con
estudios microbiolgicos negativos. Se deben confirmar mediante tinciones para iden-
tificar BAAR y cultivo de las muestras.
Otras tcnicas: Interfern (en lquido pleural tiene valor para diagnstico de TBC
pleural), lisozima y adenosn deaminasa (ADA). Slo orientan el diagnstico.
Teraputica complementaria
Manejo de la toxicidad:
Gastrointestinal: Cambiar la hora de administracin, asociacin con alimentos.
Exantema: Si es en cara y tronco, se debe ms frecuentemente a Z y es autolimita-
do. Si es un eritema pruriginoso se debe ms frecuentemente a R y cede con antihis-
tamnicos. Si es petequial y existe trombopenia, retirar definitivamente R o bien retirar
todos los frmacos e introducirlos de uno en uno cada 2-3 das.
Heptica:
~ AST/ALT < 3x control y paciente asintomtico: Vigilancia clnica y analtica.
~ AST/ALT > 3x y sntomas: Suspensin de tratamiento.
~ AST/ALT > 5x sin sntomas: Suspensin. Reanudar de nuevo cuando AST/ALT
prximo a la normalidad. Introducir uno a uno separados 1 semana con control en-
zimtico, primero R, despus H y finalmente Z. En hepatitis grave (AST/ALT > 10)
sustituir Z por E (rgimen 9 meses).
Profilaxis:
Vacuna: Al nacimiento en zonas endmicas. Personas con PPD (), expuesto al con-
tagio y que no puede ser controlado o vive en una zona con alta prevalencia de TBC
producida por microorganismos resistentes. Si embarazo: postponer vacunacin hasta
despus del parto, si es posible.
Pauta: Isoniacida (H) 5 mg/kg/da (300 mg/da). Cemidon (150 + 25mg vit. B6), al
menos 6 meses. Prolongar a 9 meses en: conversores, convivientes y nios, y 9-12
meses si infeccin por VIH o lesiones radiolgicas antiguas.
BRUCELOSIS
Definicin: Sospecha ante cuadro febril prolongado con sudacin profusa, artralgias, hepa-
toesplenomegalia o infeccin localizada (orquitis, espondilitis, sacroiletis, prtesis articulares,
meningitis, endocarditis) en ambiente epidemiolgico caracterstico. El diagnstico se realiza
mediante determinaciones serolgicas o, preferentemente, mediante cultivo del germen.
Pruebas complementarias
Analtica: Hemograma, bioqumica, VSG, PCR.
Estudios microbiolgicos:
Hemocultivos: Prueba diagnstica de eleccin (medios de Ruiz Castaeda o BCB
slide con fase slida) manteniendo los cultivos en observacin 4-6 semanas.
Cultivo de mdula sea.
Serologas: Rosa de Bengala, aglutinacin en tubo, test de Coombs anti-Brucella (se
han descrito reacciones cruzadas con F. tularensis, Y. enterocoltica o V. cholerae).
Radiografa de trax, estudio radiolgico de articulaciones afectas, gammagrafa
con tecnecio y galio.
Ecocardiografa trastorcica/trasesofgica si sospecha de endocarditis.
Criterios de gravedad
Exantema purprico, edema, tratamiento tardo (>7 das del inicio fiebre), hiponatremia,
hipoalbuminemia, coagulopata.
CISTITIS AGUDA
Definicin: La clnica de la cistitis se caracteriza por la presencia de sntomas irritativos de la
va urinaria (frecuencia, urgencia, disuria o tenesmo) y en ocasiones dolor suprapbico o in-
continencia. El germen ms frecuente es E. coli, siendo tambin frecuente en mujeres jve-
nes S. saprophyticus. La cistitis se define como complicada cuando existe riesgo de presencia
de grmenes distintos de E. coli o de colonizacin asintomtica del rin (pielonefritis sub-
clnica): embarazo, sexo masculino, edad menor de 5 aos o ancianos, infeccin en el ltimo
mes, tratamiento antibitico previo, clnica de una semana de duracin, inmunodepresin, in-
feccin nosocomial o uso previo de antibiticos, diabetes mellitus, insuficiencia renal o ano-
malas del tracto urinario incluyendo la presencia de sondaje vesical o manipulacin urolgica
reciente.
Pruebas complementarias
Sistemtico de orina y sedimento: Orientan a infeccin la presencia de piuria (>5
leucocitos en el sedimento de orina centrifugada) o la deteccin de esterasas leucoci-
tarias, as como la bacteriuria (presencia de ms de 20 bacterias/campo en orina cen-
trifugada) y la presencia de nitritos. Ciertos grmenes como S. saprophyticus, Entero-
coccus, Pseudomona, Acinetobacter o Candida no reducen los nitratos en nitritos. Si el
Teraputica especfica
Tratamiento antimicrobiano:
Cistitis no complicada: Tratamiento va oral durante 3 das con una quinolona
(levofloxacino 500 mg/da; ciprofloxacino 250-500 mg/12 h) o durante 5-7 das con
una cefalosporina de 2 o 3 generacin (cefuroxima 250 mg/12 h, cefixima 400
mg/da, ceftibuteno 400 mg/da). Otras alternativas son fosfomicina 3 gramos en
dosis nica, amoxicilina/clavulnico 500/125 mg/12 horas durante 5-7 das o cotri-
moxazol 160-800 mg/12 h 3 das.
Cistitis complicada: Tratamiento va oral con una cefalosporina (cefuroxima
250 mg/12 h, cefixima o ceftibuteno 400 mg/da) o una quinolona (ciprofloxacino
500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/da) durante 7 das, ajustando el tratamiento
segn el urocultivo. Se discute la utilidad de realizar urocultivo de control a las 2-4
semanas.
PIELONEFRITIS AGUDA
Definicin: Infeccin renal caracterizada por dolor lumbar espontneo y/o a la palpacin,
habitualmente con fiebre, y a menudo asociado con sntomas de cistitis. La etiologa ms fre-
cuente es E. coli. Existe riesgo de infeccin por grmenes multirresistentes o diferentes de E.
coli en pacientes con infeccin nosocomial, inmunodeprimidos, tratamiento antibitico previo,
manipulacin urolgica reciente o sonda vesical permanente.
Pruebas complementarias
Sistemtico de orina y sedimento: Piuria, esterasas, bacteriuria y nitritos (ver cisti-
tis). La piuria puede estar ausente en casos de obstruccin renal o en abscesos rena-
les. La presencia de cilindros leucocitarios es especfica de inflamacin del parnquima
renal. Valorar realizar tincin de Gram para guiar tratamiento emprico.
Estudios microbiolgicos: Realizar urocultivo y hemocultivo previos al tratamiento.
Repetir urocultivo a las 72 h en caso de persistir fiebre o insuficiencia renal avanzada.
Urocultivo de control a las 2 semanas.
Analtica general: Valorar recuento leucocitario, VSG, glucosa, funcin renal, iones
y PCR.
Estudios de imagen: La radiografa simple de abdomen permite detectar litiasis, gas
secundario a pielonefritis enfisematosa y alteraciones de la silueta renal. La ecografa
permite descartar hidronefrosis o abscesos y se debe realizar de urgencia ante la pre-
sencia de shock sptico, insuficiencia renal, dolor clico, hematuria o masa renal, y
tambin ante la persistencia de fiebre a las 72 horas de haber comenzado el trata-
miento antibitico. La TAC permite detectar abscesos renales de pequeo tamao as
como reas de nefritis focal. Estudio de imagen del tracto urinario (urografa I.V.) a las
2-4 semanas (1 infeccin en el varn e infecciones recurrentes en mujer).
PROSTATITIS AGUDA
Definicin: La prostatitis puede presentarse con sntomas irritativos (tenesmo, disuria, ur-
gencia, frecuencia) junto con fiebre elevada y dolor plvico o perineal, siendo tambin posi-
bles los sntomas obstructivos por la inflamacin prosttica. En el varn es muy rara la pre-
sencia de cistitis aislada y por ello es obligada la realizacin de un tacto rectal (evitando el
masaje prosttico) en todo varn con sntomas de infeccin urinaria baja. La combinacin de
la clnica anterior junto con una prstata muy dolorosa a la palpacin sugiere fuertemente el
diagnstico de prostatitis. La etiologa habitual son enterobacterias (E. coli y Proteus), aun-
que en pacientes sondados es obligado pensar en Pseudomonas y cocos grampositivos.
Pruebas complementarias
Analtica general: Recuento leucocitario, funcin renal, PCR y VSG para valorar gravedad y
evolucin. La elevacin del PSA sugiere prostatitis aguda y puede ayudar en el diagnstico.
Sistemtico de orina y sedimento (ver cistitis).
Estudios microbiolgicos: Realizar hemocultivo si fiebre y urocultivo (la contraindi-
cacion del masaje prosttico en la fase aguda por el riesgo de bacteremia impide reali-
zar cultivo del lquido seminal).
Estudios de imagen: Indicadas si se sospecha la presencia de absceso prosttico
(TAC o ecografa).
URETRITIS AGUDA
Definicin: La uretritis se caracteriza por la presencia de disuria y de exudado uretral o flujo
vaginal, aunque estos sntomas pueden estar ausentes o ser mnimos. Se clasifican en go-
noccicas (se asla Neisseria gonorrhoeae, habitualmente con exudado purulento) o no go-
noccicas (sobre todo causadas por Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum).
Pruebas complementarias
Estudio microbiolgico del exudado uretral: La diagnstico de uretritis gonocci-
ca prcticamente se establece ante la presencia de diplococos gram-negativos intrace-
lulares en la tincin de Gram y se confirma con la deteccin de antgenos o ADN go-
noccico o el cultivo positivo en medio de Thayer-Martin. La presencia de C. trachoma-
tis se puede confirmar mediante mtodos de deteccin de antgenos o de ADN.
Serologa de otras enfermedades de transmisin sexual: Sfilis y VIH.
Teraputica especfica
Tratamiento antimicrobiano:
La uretritis gonoccica se trata con una dosis nica de ceftriaxona 250 mg I.M., especti-
nomicina 2 g I.M., cefixima 400 mg o cefuroxima axetilo 1 g V.O. Dada la elevada preva-
lencia de uretritis no gonoccica asociada el tratamiento se combina con doxiciclina
100 mg/12 h una semana o azitromicina 1 g V.O. dosis nica.
Teraputica especfica
Tratamiento antimicrobiano:
Sospecha de infeccin de transmisin sexual: La sospecha se establece en pa-
cientes jvenes con alguno de los siguientes criterios: a) antecedentes de contacto
sexual de riesgo, b) infeccin diagnosticada en la pareja, c) coexistencia de uretritis
clnica o d) diagnstico de uretritis gonoccica o por C. trachomatis. En estos casos se
inicia tratamiento antibitico con ceftriaxona 1 g I.M. o I.V. junto con doxiciclina
100 mg/12 h V.O. Si la evolucin es favorable se sustituye la ceftriaxona por cefixima
400 mg/24 h. Como alternativa existe la monoterapia con levofloxacino 500 mg/da
V.O. aunque la tasa de resistencias del gonococo a quinolonas est aumentando. Du-
racin del tratamiento en ambos casos: 10 das.
Infeccin bacteriana inespecfica: En pacientes que no cumplen ninguno de los
criterios anteriores el tratamiento se realiza con cefotaxima 1 g/8 h o ceftriaxona
1 g/da I.V. asociando ampicilina 1 g/4 h I.V. en pacientes ancianos o con sonda vesi-
cal. El tratamiento se mantiene un total de 4 semanas dada la frecuente asociacin
con prostatitis secuenciando a va oral en funcin del antibiograma.
Otras medidas teraputicas:
Alivio del dolor mediante reposo en cama, suspensorio y analgesia. Drenaje de eventua-
les abscesos o pioceles.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Definicin: Se define como la presencia de ms de 105 UFC/ml en dos urocultivos obtenidos
por miccin espontnea en la mujer y uno en el varn sin la presencia de ningn sntoma
atribuible a infeccin. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica durante 3 a 7 das est in-
dicado en mujeres embarazadas y antes de realizar reseccin transuretral u otros procedi-
mientos urolgicos que impliquen sangrado de la mucosa. No est indicado en otros grupos
de pacientes (incluyendo diabticos, ancianos o portadores de sonda vesical).
MENINGITIS AGUDA
Definicin:
Respuesta inflamatoria a la infeccin de la aracnoides y el LCR del espacio subaracnoideo.
Clnicamente se define por la instauracin de sntomas menngeos (cefalea, rigidez de nuca,
fotofobia) en el curso de algunas horas hasta varios das. La ausencia de signos menngeos
no excluye el diagnstico. Puede afectarse el parnquima cerebral (alteraciones del nivel de
conciencia, convulsiones, focalidad neurolgica) denominndose meningoencefalitis.
Pruebas complementarias
Analtica: Hemograma, bioqumica, coagulacin y orina. PCR (si > 10 mg/dl, sugiere
meningitis bacteriana). Glucemia simultnea a puncin lumbar.
Radiografa de trax.
Fondo de ojo: Descartar signos de hipertensin endocraneal (HTEC).
TC craneal: Indicada antes de puncin lumbar si edema de papila, disminucin del
nivel de consciencia, dficit neurolgico focal, bradicardia, parlisis del I.V. par. La TC
no permite descartar HTEC si sta es de instauracin aguda. Tambin para descartar
lesin ocupante de espacio o infeccin paramenngea.
Puncin lumbar (PL): Contraindicada si hipertensin endocraneal (HTEC) con signos
de herniacin progresiva. Si trombopenia < 50.000/ml, transfundir plaquetas antes de
la puncin.
~ Estudios de LCR:
Presin de salida (normal < 18 cm de H2O en decbito lateral).
Estudios bioqumicos: Glucosa, protenas, LDH, lactato, ADA, recuento celular y
diferencial.
Estudios microbiolgicos: Tincin de Gram (positiva en el 60-80% de casos; in-
dica presencia de al menos 105 UFC/ml de LCR). Cultivo. Deteccin de antgenos
capsulares de H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis (pueden ser positi-
vos en pacientes que han recibido tratamiento antibitico y tienen cultivo de LCR
negativo). Ocasionalmente pueden estar indicadas: prueba de ltex para Crypto-
coccus, rosa de Bengala, serologa de virus neurotropos, VIH (carga vrica si
procede), les, rickettsia. PCR de M. tuberculosis, VHS y enterovirus. Tincin de
Ziehl-Neelsen y cultivo en medios para micobacterias y hongos.
Citologa.
Criterios de ingreso:
Siempre. En UCI si shock, CID, HTEC, trastornos hidroelectrolticos importantes, alteracin
del nivel de consciencia, alteraciones de la ventilacin o convulsiones.
Enfermera
Constantes: Nivel de conciencia, FR, FC, TA, T y balance hdrico.
Reposo absoluto en cama.
Aislamiento:
~ Respiratorio en todos los casos de meningitis bacteriana hasta diagnstico etiolgi-
co. Mantener aislamiento en caso de:
N. meningitidis y H. influenzae: respiratorio las primeras 24 horas del tratamiento.
Meningitis tuberculosa: respiratorio durante 2-3 semanas, hasta negativizarse los
cultivos de esputo.
Meningitis vrica: entrico 1 semana.
Teraputica especfica
Tratamiento antimicrobiano:
Bacteriana: Tratamiento emprico: iniciar en los primeros 30 minutos sin esperar re-
sultados ni realizacin de PL en caso de que hubiese que hacer TC primero. En caso
de duda entre etiologa bacteriana o vrica es aconsejable iniciar tratamiento antibiti-
co hasta obtener resultados microbiolgicos. Una vez obtenidos los resultados micro-
biolgicos el tratamiento debe adecuarse a la sensibilidad del microorganismo aislado.
~ Paciente de cualquier edad sin inmunodepresin (con o sin fstula de
LCR): (< 3 meses: S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes; > 28 das tambin H.
influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae; 3 meses - 60 aos: S. pneumoniae, N.
meningitidis; < 6 aos tambin H. influenzae; adultos > 60 aos: S. pneumoniae,
N. meningitidis, L. monocytogenes y BGN aerobios; fstula de LCR, fractura base
crneo: S. pneumoniae):
Cefotaxima 300 mg/kg/da en 4-6 dosis I.V. (nios: 50 mg/kg/6 h I.V.); o Cef-
triaxona 4 g/da I.V. en una o dos dosis (nios: 50 mg/kg/12 h I.V.).
Aadir Ampicilina 2 g/4h I.V. (nios: 50-100 mg/kg/6 h) en: nio <3 meses,
mayores de 60 aos, embarazada y sospecha clnica de infeccin por L. monocy-
togenes (rombencefalitis, bacilos Gram + en tincin de LCR, pleocitosis linfocita-
ria (en 25% de listeriosis).
En reas con alta prevalencia de S. pneumoniae resistentes a la cefotaxima (CMI
2 mg/l) aadir Vancomicina 1 g/8 h I.V., y/o Rifampicina 15 mg/kg/da I.V. o
300 mg/12 h V.O. Si se asla neumococo con CMI 1 mg/l retirar vancomicina.
Si alergia a penicilina: vancomicina 1 g/8-12 h I.V. con rifampicina 15 mg/kg/da
con o sin aztreonam 100-150 mg/kg/da en 3 dosis (aadir en nios no vacuna-
dos frente a H. influenzae y si no puede descartarse la infeccin meningoccica).
Teraputica complementaria
Otras medidas teraputicas:
Dieta si no hay disminucin del nivel de conciencia.
Aporte hidroelectroltico parenteral segn la dieta (hidratacin en el lmite inferior de los
requerimientos [1.500-2.000 cc s. glucosalino/da para un adulto] y pobre en sodio,
siempre y cuando no haya hipotensin, para combatir la excesiva secrecin de ADH).
Tratamiento sintomtico de fiebre, cefalea y vmitos.
Profilaxis y tratamiento del edema cerebral:
Dexametasona: 4-10 mg/6 h I.V. durante 2-4 das (0,15 mg/kg/6 h: nios). Antes o
simultneamente a la primera dosis de antibitico (los corticoides pueden disminuir la
permeabilidad de la meninge a los antibiticos hidrosolubles). No se recomiendan en
la meningitis del paciente inmunodeprimido ni en la asociada a neurociruga.
En lactantes y nios con meningitis causada por H. influenzae tipo b o a cualquier
edad, sea cual sea la etiologa, en caso de deterioro grave del sensorio, edema ce-
rebral o incremento importante de la presin intracraneal.
Tratamiento de la HTEC: Cabecera de la cama elevada 30. Si existe clnica consi-
derar implantacin de un transductor de presin intracraneal. Se puede utilizar manitol
al 20%: 1-1,5 mg/kg I.V. en 15-30 minutos, se puede repetir hasta 2 veces (dosis de
mantenimiento: 0,25-0,5 mg/kg/4 h). Contraindicada la administracin de manitol si
existe inestabilidad hemodinmica, shock sptico o signos de insuficiencia cardiaca
congestiva. Considerar epoprostenol (0,5 mg/kg/min en perfusin 3 das); es un an-
logo de la prostaciclina que mejora la microcirculacin y reduce la permeabilidad capi-
lar. Si la presin intracraneal persiste > 20 mmHg, valorar perfusin de tiopental y, fi-
nalmente, ventriculostoma para drenaje intermitente del LCR.
Tratamiento especfico de otras complicaciones: CID, shock sptico, SIADH...
Profilaxis anticovulsivante: Se recomienda en todos los adultos con meningitis
neumoccica, as como en los pacientes que presenten antecedentes convulsivos o le-
siones cerebrales previas de origen traumtico o vascular, o en quienes las convulsio-
nes podran aumentar mucho la morbilidad. Se realiza con fenitona sdica I.V., a do-
sis inicial de 18 mg/kg, que se contina, 24 horas ms tarde, con dosis de manteni-
miento: 2 mg/kg/8 horas I.V. u oral, 2-4 das. Determinar niveles a las 48 h.
Quimioprofilaxis:
Indicaciones:
~ El propio paciente tras el tratamiento de la infeccin aguda, antes de ser dado de
alta (salvo en caso de meningitis meningoccica tratada con ceftriaxona que ya
elimina el estado de portador).
ENCEFALOMIELITIS
Definicin: Cuadros febriles con mayor o menor participacin menngea y con alteracin del
nivel de conciencia, signos neurolgicos focales y/o crisis comiciales.
Etiologa
Paciente inmunocompetente: VHS y otros virus del grupo herpes, enterovirus,
adenovirus, arbovirus (zonas endmicas), primoinfeccin VIH. Menos frecuentes Ric-
kettsia, Coxiella, Listeria (rombencefalitis: ataxia, nistagmo, afectacin de pares cra-
neales), Espiroquetas, M. tuberculosis, Brucella spp., Salmonella typhi 12
Paciente inmunodeprimido: CMV, Listeria, Toxoplasma, M. tuberculosis, Cryptococ-
cus, Aspergillus, Candida
VHS: El ms frecuente en nuestro medio. Insidioso, latencia de 4-10 das. Fiebre, irri-
tabilidad, sd lbulo temporal y/o frontal, cambios en la personalidad, crisis comicia-
les... Evolucin rpidamente progresiva con mortalidad natural 70-80% y secuelas im-
portantes.
Pruebas complementarias
Estudio del LCR: Bioqumica: Pleiocitosis moderada (<300clulas/ml), de predominio
mononuclear, proteinorraquia en torno a 1 g/l y glucorraquia normal. Lquido
hemorrgico en caso de VHS. Xantocroma sugiere etiologa tuberculosa. Microbiolog-
a: Cultivo de virus, serologas en LCR y suero, PCR para VHS, CMV y VVZ.
Estudios de imagen: Si existen dficits focales, disminucin del nivel de conciencia
y/o signos de (HTEC). VHS: lesiones hipodensas hemorrgicas con efecto masa en
lbulos temporales (5-7 das en TC, 48-72 horas en RMN).
Otros: EEG: Enlentecimiento difuso. Biopsia: Plantear si no hay respuesta al trata-
miento con aciclovir.
Teraputica especfica
Tratamiento antimicrobiano:
En las vricas: Tratamiento sintomtico.
Si hay etiologa definida: Tratamiento especfico.
Encefalitis herptica: Iniciar tratamiento especfico inmediatamente ya que el prons-
tico est en relacin con la precocidad en el inicio de ste. En caso de duda iniciar el tra-
tamiento emprico con aciclovir y retirarlo posteriormente si no se confirma. Aciclovir
10 mg/kg/8 h I.V., 14 das (21 das si se trata de un paciente inmunodeprimido).
Infeccin bacteriana: si existen dudas en cuanto a etiologa bacteriana, iniciar tra-
tamiento emprico con ampicilina 2 g/4 h I.V. o ceftriaxona 1-2 g/12 h I.V. asociados a
doxiciclina 100 mg/12 h I.V.
CMV: Ganciclovir 5 mg/kg/12 h I.V., 14-30 das segn respuesta. VIH profilaxis secundaria.
Si edema importante asociar dexametasona 10 mg en bolo y despus 4-6 mg/6-8 h I.V.
Teraputica especfica
Tratamiento antimicrobiano:
Emprico: 6-8 semanas. Realizar controles peridicos mediante TC.
~ rigen tico, sinusal, dental, pulmonar o desconocido: Metronidazol 30 mg/kg/d
I.V. o V.O. en 2-3 dosis + cefotaxima 200 mg/kg/da en 4-6 dosis I.V.
~ Absceso en relacin con neurociruga o TCE: Meropenem 2 g/8 h I.V. o ceftazi-
dima 2 g/6 h I.V. con cloxacilina 12 g/da en 6 dosis o linezolid 600 mg/12 h I.V.
~ Absceso en paciente con SIDA: Si serologa de Toxoplasma es positiva, iniciar tra-
tamiento con sulfadiacina 4-6 g/da oral en 4 dosis, con pirimetamina 25-75 mg/da
oral y cido folnico 15-50 mg/da.
Especfico: Si se obtienen muestras de tejido.
Teraputica especfica
Tratamiento antimicrobiano:
Abscesos heptico, esplnico, pancretico, de los espacios intraperitoneales
y retroperitoneales o perirrectales: Cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima
2 g/8 h I.V. o ceftriaxona 2 g/da I.V.) asociado a metronidazol 500 mg/8 h I.V. o mo-
noterapia con piperacilina-tazobactam (4-0,5 g/6 h I.V.) o un carbapenem (imipenem
1 g/6 h I.V. o meropenem 1 g/8 h I.V.).
Abscesos renales o prostticos: Cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima
2 g/8 h I.V. o ceftriaxona 2 g/da I.V.) asociada a cloxacilina 1-2 g/4 h I.V. (vancomi-
cina si sospecha de SAMR). Como alternativa y en alrgicos a betalactmicos iniciar
tratamiento con una quinolona (levofloxacino 500 mg/da o ciprofloxacino
500 mg/12 h V.O. o 400 mg/12 h I.V.) asociada a un aminoglucsido (amikacina
15 mg/kg/dia I.V. o gentamicina 5 mg/kg/da I.V.).
Teraputica especfica
Tratamiento antimicrobiano:
El ingreso hospitalario y la necesidad de tratamiento antibitico parenteral estar deter-
minado por la presencia de infeccin necrotizante o por la afectacin del estado general
y/o patologas de base.
Imptigo: Cloxacilina 500 mg/6 h V.O., clindamicina 300 mg/8 h V.O. o mupirocina al
2%/8 h tpica.
Erisipela: Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h V.O. o cefalosporina de 3 genera-
cin (cefotaxima 1 g/8 h I.V. o ceftriaxona 1 g/da I.V.).
Celulitis: En pacientes sin patologa de base, tratamiento con amoxicilina-clavulnico
(500-125 mg/8 h V.O. o 2-0,2g/8 h I.V.) o clindamicina (300 mg/8 h V.O. o
600 mg/8 h I.V.). En pacientes con inmunodepresin o edema crnico en extremida-
des inferiores, tratamiento con cefotaxima 1 g/8 h I.V. o ceftriaxona 1 g/da I.V. en
combinacin con cloxacilina 1 g/4 h I.V.
Fascitis, celulitis o miositis necrosante: Una cefalosporina de 3 o 4 generacin
(cefotaxima 2 g/8 h I.V., ceftriaxona 2 g/da I.V. o cefepima 2 g/8 h I.V.) asociada con
clindamicina 600 mg/6 h I.V. o metronidazol 500 mg/8 h I.V. (de preferencia en infec-
cin de abdomen o extremidades inferiores).
Como alternativa, monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g/6 h I.V. o un carbape-
nem (imipenem o meropenem 1 g/6 h I.V.). Aadir vancomicina ante la presencia de
shock sptico o tasa elevada de SAMR en la comunidad.
lceras por decbito: La antibioticoterapia sistmica slo debe emplearse si hay in-
flamacin importante de los tejidos adyacentes o repercusin sptica, siendo suficiente
con el tratamiento tpico en la infeccin superficial.
OSTEOMIELITIS (OM)
Definicin: La osteomielitis (OM) es un proceso infeccioso que afecta a la cortical y mdula
del hueso. En el adulto se localiza con mayor frecuencia en las vrtebras (lumbares, dorsales
y cervicales), la snfisis del pubis y en articulacin sacroiliaca y esternoclaviculares.
Etiologa
Clasificacin:
Segn el origen: Por siembra hematgena (20% de las OM del adulto), por contigi-
dad a partir de infecciones de tejidos blandos, y por inoculacin directa traumtica
(45% de las OM del adulto) o quirrgica (contaminacin de material protsico o de os-
teosntesis).
Segn el tiempo de evolucin: Aguda (<2 semanas, no dan lugar a la formacin
de secuestros), subaguda (2-4 semanas), crnica (>4 semanas-aos, con formacin
de secuestros, involucrum y fstulas de drenaje).
Etiopatogenia:
El 95% de las OM hematgena son monomicrobianas (S. aureus). Las OM por contigi-
dad (foco traumtico, o isqumico por ejemplo en diabticos) con frecuencia son polimi-
crobianas (S. aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios). En las OM posquirrgicas sue-
len ser monomicrobianas (S. epidermidis y S. aureus los ms frecuentes).
Pruebas complementarias
Analtica: Bioqumica general, PCR, VSG.
Estudios microbiolgicos: Hemocultivos; tincin de Gram y cultivo de muestra fia-
ble de material seo por aspiracin mediante puncin o por biopsia abierta durante ci-
ruga; cultivo de lquido articular y de interfase hueso cemento; cultivo de exudado de
fstula; Rosa de Bengala (en espondilodiscitis).
Estudios de imagen:
Radiografa del hueso afecto y del contralateral.
RM: Detecta edema, destruccin de hueso medular, reaccin del periostio, destruc-
cin cortical, afectacin medular, compromiso de tejidos blandos y neurolgico. De
eleccin en afectacin vertebral.
TC: Para identificacin de secuestros y fstulas.
Estudios de medicina nuclear: Gammagrafa sea con 99Tc (detecta incrementos
de actividad osteoblstica, puede ser positiva en 2 da de evolucin clnica); si es
negativa pero la sospecha es alta, gammagrafa con galio; gammagrafa con leuco-
citos marcados con 111In o 99Tc, combinada con gammagrafa de mdula sea
con colide sulfuroso marcado con 99Tc (juntas son tiles en OM vertebral y en OM
asociadas a prtesis articulares).
Otros estudios: Mantoux y cultivo para micobacterias segn sospecha clnica.
ARTRITIS INFECCIOSA
Definicin: Reaccin inflamatoria en el espacio articular producida por bacterias de carcter
pigeno que son capaces de originar una rpida destruccin articular. Toda monoartritis agu-
da es una urgencia mdica en la que hay que diferenciar si es infecciosa o no (microcristali-
nas, traumtica, enfermedad reumtica sistmica). Los criterios para sospechar una artritis
sptica se basan en la clnica (antecedentes, fiebre, tumefaccin, dolor, calor, impotencia
funcional...) y en el anlisis lquido articular (leucocitos > 50.000/mm3, >85% PMN).
Etiologa
Las artritis infecciosas se clasifican segn su etiologa en:
Gonoccicas: N. gonorrhoeae.
No gonoccica: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus
pneumoniae, Estreptococos beta-hemolticos del grupo A y B, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, Pseudomonas, etc.
Segn el tiempo de evolucin se clasifican en agudas (<6 semanas) y crnicas (>6
semanas).
Pruebas complementarias
Analtica: Hemograma, bioqumica sistemtica con cido rico y pruebas de funcin
heptica. VSG, PCR, HLA B27. Orina con sedimento.
Estudio de lquido articular (obtenido por artrocentesis o en acto quirrgi-
co): Debe realizarse siempre y analizar recuento celular y frmula, glucosa (glucemia
simultnea), protenas, LDH, lactato e identificacin de cristales (ver tabla 2); micro-
biologa: tincin de Gram, Ziehl Nielsen, etc. y cultivos en frascos de hemocultivo.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Etiologa
(ver Tabla 1):
Pruebas complementarias
Analtica: Hemograma (anemia normo-normo), VSG, bioqumica bsica (elevacin de
creatinina), sistemtico y sedimento de orina (proteinuria, hematuria microscpica).
Diagnstico
Criterios diagnsticos de Duke modificados (2001): Son una gua para establecer
el diagnstico de EI, pero no debe sustituir al juicio clnico para decidir el inicio de trata-
miento antibitico emprico (ver Tabla 2).
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Manejo de la NAC:
Est basado ms en la gravedad del proceso que en la sospecha etiolgica.
Inicialmente, en todo paciente con sospecha de NAC se debe:
Determinar: FC, FR, TA, T, nivel de conciencia.
Interrogar acerca de comorbilidades (neoplasia, insuficiencia cardiaca, enfermedad ce-
rebrovascular, insuficiencia renal, hepatopata, diabetes mellitus, etc.).
Solicitar analtica: Hemograma; VSG; PCR; bioqumica sistemtica con perfil hepti-
co; gasometra arterial basal; coagulacin.
Solicitar radiografa de trax (PA y lateral). Si derrame pleural: radiografa de
trax en decbito lateral con rayo horizontal del lado afecto.
Clase I 0,1
Clase II 70 0,6
Clase III 71 - 90 0,9 - 2,8
Clase IV 91 - 130 8,2 - 9,3
Clase V >130 27 -29,2
Neumona
adquirida en la
comunidad
Asociacin
Cefotaxima sdica o 2 g/8 h I.V.
Ceftriaxona o 2 g/24 h I.V. Amoxicilina-Clavulnico o 875-125 mg/8 h V.O.
Amoxicilina-Clavulnico 2 g-200 mg/8 h I.V. Cefuroxima axetilo 500 mg/8 h o
+ 1.000 mg/12 h V.O.
Claritromicina o 500 mg/12 h V.O. o +
Azitromicina I.V. Claritromicina o 500 mg/12 h V.O.
500 mg/24 h V.O. o Azitromicina 500 mg/24 h V.O.
I.V.
*A partir de la defervescencia del cuadro el paciente clnicamente estable puede seguir tratamiento
por V.O. (ausencia de fiebre, mejora o resolucin de signos y sntomas de NAC, estabilidad hemo-
dinmica, capacidad de ingesta oral, ausencia de confusin mental o comorbilidades inestables,
metstasis spticas u otras infecciones activas).
El tratamiento debe extenderse al menos 7-10 das (azitromicina 3-5 das).
Si existe alta sospecha de Legionella (sobre todo si neumona grave o inmunodeprimido) asociar
rifampicina 600 mg/12 h V.O. o I.V.
Paciente con criterios de gravedad inmediata (valorar ingreso en UCI). Ver tabla:
Diagnstico
El proceso diagnstico no difiere del de la NAC. Raramente son necesarias pruebas inva-
sivas en el paciente con NN no ventilado y debe utilizarse solamente en aquellos pacien-
tes que no responden al tratamiento antibitico instaurado. La muestra respiratoria obte-
nida mediante broncoscopia con catter telescopado de doble luz, el lavado broncoalveo-
lar y aspirado traqueal, pueden aportar un diagnstico de alta probabilidad si los recuen-
tos de bacterias son >103 UFC/ml, >104 UFC/ml y >105 UFC/ml, respectivamente.
Teraputica especfica
Teraputica antimicrobiana:
El tratamiento antibitico inicial es emprico y est basado en el tiempo de aparicin de la
NN, en la existencia o no de factores de riesgo para la presencia de microorganismo mul-
tirresistentes y en la gravedad de la neumona. La duracin debe individualizarse, aunque
se recomienda entre 7-10 das (ver tabla 6).
Teraputica especfica
Tratamiento antimicrobiano (ver Tabla 7):
Tratar hasta que desaparezca la imagen radiolgica o hasta obtener una cicatriz residual
estable (normalmente 4-8 semanas).
TIPOS DE INFECCIN
Infecciones comunes a la poblacin general.
Infecciones asociadas al VIH: Actuacin ante los principales sndromes clnicos.
~ Fiebre sin focalidad:
Valorar el estado inmunolgico del paciente (cifra de CD4).
- Si CD4 > 200/mm3: Considerar el caso como fiebre en la comunidad.
- Si CD4 < 200/mm3: La tuberculosis es la causa ms comn de fiebre sin foco
aparente en infectados por VIH. Considerar adems neumona por P. jiroveci,
VHS diseminado, Toxoplasmosis, Criptococosis, Histoplasmosis o Coccidiomicosis
diseminadas (caso de inmigrantes) y linfomas.
- Si CD4 < 50/mm3: CMV diseminado, infeccin por MAI.
El algoritmo diagnstico incluir:
- Analtica bsica.
- Poblaciones linfocitarias.
- Serologas: Salmonella, Brucella, Leishmania, Les, Toxoplasma.
- Ag de Criptococo en suero.
- PCR de CMV.
- Hemocultivos (al menos dos).
- Tincin y cultivo de esputo (al menos tres, si es preciso con induccin): bacterio-
loga, micobacterias, P. jiroveci.
- Mantoux.
- Urinocultivo y tincin para BK en orina.
Otras pruebas complementarias indicadas segn las circunstancias.
- PAAF ganglionar y/o de mdula sea.
- Ecocardiograma.
- Ecografa abdominal.
- Puncin lumbar: Bioqumica, ADA, Ag de Cryptococo, BK, serologas, PCR de
VHS, CMV.
- TC craneal, traco-abdominal.
- Broncoscopia y lavado bronco-alveolar.
Actitud a seguir:
- Si el resultado de las pruebas anteriores es negativo y el paciente no est spti-
co, tratamiento sintomtico y nueva batera de pruebas a los 7-15 das.
- Si el paciente presenta criterios de gravedad, ingresar e iniciar tratamiento emprico:
- Sin neutropenia ni tratamiento antibitico previo: Cefotaxima (Primafn
viales de 1 y 2 g) 1-2 g/8 h I.V., Ceftriaxona (Rocefaln viales de 1 y 2 g)
1-2 g/24 h I.V. o I.M. o una fluorquinolona: Levofloxacino 500 mg/24 h I.V.
o V.O. (Tavanic 500 mg) o Moxifloxacino 400 mg/24 h V.O. (Actira
400 mg).
Exploracin neurolgica y
TC craneal con contraste.
Normal LOES
Biopsia
estereotxica
Siempre que exista lesin ocupante de espacio, comenzar tratamiento emprico an-
ti-toxoplasma, hasta el resultado de las pruebas solicitadas: pirimetamina (Dara-
prim comprimidos de 25 mg) 200 mg/24 h los dos primeros das, posteriormente
75 mg/24 h V.O. + sulfadiacina 1-1,5g/6 h V.O. (Sulfadiacina comprimidos
500 mg) + cido folnico 10 mg/24 h V.O., durante 6-8 semanas.
En caso de existir edema importante aadir dexametasona (Fortecortin ampollas de
4 mg o comprimidos de 1 mg) 4 mg/6 h.
DISFAGIA
ODINOFAGIA
Esfago-gastroscopia
Frotis esofgico
a travs de SNG
Afectacin:
Aguda o crnica I. Delgado: n,volumen
(</> 1 mes) DIARREA I. Grueso: n, rectorra-
gia tenesmo
~ Afectacin bilio-pancretica
Citolisis predominante: hepatitis txico-medicamentosa, hepatitis vricas, peliosis
heptica.
Colostasis predominante: colangitis (suele asociarse a diarrea: CMV, microsporidios
y Cryptosporidium, MAI), colecistitis alitisica (CMV, Cryptosporidium sp.), granu-
lomas, neoplasia primaria o metastsica, estenosis papilar.
Hay indicacin absoluta de TAR en todos los pacientes sintomticos y/o con CD4+
< 200/mm3. Aunque no explcito en las guas teraputicas, la tendencia actual es tratar a
la mayora de los pacientes con CD4+ < 350 mm3.
Pautas de inicio de tratamiento (pacientes naive):
Abreviaturas:
~ AUC: rea bajo la curva.
~ BID: dos veces al da.
~ IP: inhibidor de la proteasa.
~ ITIAN: inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nucles/t/ido.
~ ITINAN: inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de nclesido.
~ NRAD: no requiere ajuste de dosis.
~ QD: una vez al da.
~ TID: tres veces al da.
2 ITIAN + 1 ITINAN
2 ITIAN + IP
3 ITIAN
Se define:
~ Respuesta virolgica: CV indetectable a las 16-24 semanas del inicio/cambio del TAR.
~ Fracaso virolgico: CV detectable a las 24 semanas o rebrote tras alcanzar la carga
indetectable.
En los pacientes que reciben TAR se recomienda como norma general control clni-
co y biolgico (CD4 y CV) cada 3-4 meses.
COMBINACIONES NO RECOMENDADAS:
~ AZT+3TC+ABC (Trizivir): Menor eficacia virolgica, lipodistrofia, mayor seleccin de
resistencias.
~ D4T+ddI: Combinacin con mayor potencial de toxicidad mitocondrial.
Zidovudina, AZT 250-300 mg BID Comp. 100, 250 y 300 No Puede Cp AZT
Retrovir mg
Sol. V.O. o I.V. vial 10
mg/ml
Didadosina, ddI <60 kg 250 mg QD Comp. 25, 50, 100, 150 Administrar en 41% AUC ddI
Videx o 125 mg BID y 200 mg ayunas (dosis ddI en
>60 kg 400 mg QD Cps. entricas 125, comprimidos
o 200 mg BID 200, 250 y 400 mg tamponados o
Sol. oral 5 y 10 mg/ml usar cpsulas
entricas)
Estavudina, d4T < 60Kg 30 mg BID Cps. 15, 20, 30 y 40 mg No 27% AUC d4T
Zerit > 60Kg 40 mg BID Sol. oral 1 mg/ml NRAD
Lamivudina, 3TC 150 mg BID Comp. 150 mg No Interaccion poco
Epivir 300 mg QD Comp. 300 mg probable
Sol. oral 10 mg/ml
Emtricitabina, 200 mg QD Cps. 200 mg No Interaccin poco
FTC Sol. oral 10 mg/ml probable
Emtriva (Distinta biodisponibili-
dad, 200 mg
Cps.=240 mg solucin)
Abacavir, ABC 300 mg BID Comp. 300 mg No Puede requerir
Ziagen Sol. oral 20 mg/ml un ligero aumen-
to de metadona.
Tenofovir diso- 300 mg QD Comp. 300 mg Administrar con NRAD
proxil fumarato alimentos
(TDF)
Viread
Comp. 250 mg
Nelfinavir 750 mg TID o Tomar con comida Requiere pequeos
Polvo (1 cuch. 1 g =
Viracept 1.250 mg BID grasa aumentos de dosis.
50 mg de NFV)
Cpsulas 700 mg
Fosamprena- Tomar con o sin
700/100 mg BID Susp. oral NRAD
vir/rtv, Telzir comidas
50 mg/ml
INHIBIDORES DE LA FUSION
T-20, Enfuvirtide
90 mg/12 h S.C. Vial 90 mg No presenta No datos
Fuzeon
Fluidos considerados no infecciosos (salvo que contengan sangre visible): orina, saliva,
esputo, sudor, lgrimas, heces, secreciones nasales, vmito.
Serologa Enfermo
Actitud a tomar segn la situacin del accidentado
Fuente
Seguimiento serolgico del accidentado en el Servicio de
Ac AntiHIV (+) Prevencin y valoracin de profilaxis post-exposicin.
Consentimiento informado
Seguimiento serolgico del accidentado en el Servicio de
Desconocido Prevencin y valoracin de profilaxis post-exposicin.
Consentimiento informado
Ac AntiHIV (-) Nada. Seguimiento ordinario del accidente.
Actitud ante el trabajador accidentado: en momento del accidente se realizar una analti-
ca basal (hemograma, bioqumica con perfil heptico) y primera determinacin de serolog-
a frente a VIH, VHB, VHC. Tambin se debe preguntar a mujeres de edad frtil la posibili-
dad de embarazo, y, si es preciso, realizar prueba de embarazo.
~ La PPE se debe indicar en aquellos casos de exposicin de alto riesgo de contagio, so-
bre 1) mucosa o piel no ntegra de volumen importante o 2) percutnea con aguja hue-
ca, sangre visible sobre el instrumento.
~ Se debe considerar la indicacin de la PPE en exposiciones sobre 1) membrana mu-
cosa o piel con integridad comprometida de volumen pequeo, y 2) exposicin per-
cutnea de carcter menos importante, si existe demanda por parte del accidentado.
Se debe informar de las posibles complicaciones de la PPE, y as llegar a un acuerdo
entre mdico y accidentado sobre la actitud a seguir.
~ Si existe indicacin, debe iniciarse lo ms pronto posible, mejor en las primeras 6 horas
despus del accidente y siempre antes de 72 horas tras el accidente (con consentimien-
to informado).
Pauta de PPE: Truvada (1 comp./24 h) + Kaletra (2 comp./12 horas). El tratamiento se
debe mantener 28 das.
~ Si se conoce tratamiento llevado a cabo por el paciente-fuente y las resistencias a trata-
miento, tenerlo en cuenta ante la pauta de PPE administrada. Si no se conoce, el inicio de
PPE no se debe retrasar, ya que es posible modificar el rgimen una vez iniciado.
~ Efectos secundarios: es recomendable avisar al paciente de los siguientes efectos se-
cundarios
Truvada: Cefalea, mareo, vmito, diarrea, dolor abdominal y muscular.
Kaletra: Diarrea, insomnio, cefalea, nauseas, vmitos, dolor abdominal, astenia.
~ Interacciones/Forma de administracin del frmaco:
El uso de Kaletra est contraindicado junto con amiodarona, astemizol, derivados
de ergotamina, fluticasona, lovastatina, midazolam, pimozida, rifampicina, simvas-
tatina, terfenadina, triazolam, vardenafilo y la Hierba de San Juan (Hiprico). Debe
ser administrado con precaucin en pacientes que estn en tratamiento con clari-
tromicina, eritromicina, itraconazol, ketoconazol, loratadina, propafenona, sildenafi-
lo, taladafilo y drogas de diseo. Disminuye la efectividad de los anticonceptivos
orales y de la metadona.
El uso de Truvada debe acompaarse siempre de la ingesta de alimentos, es de-
cir, en el periodo comprendido entre 1 hora antes y 2 horas despus de alguna
comida.
Trabajadora embarazada: zidovudina 250 mg/12 horas + Epivir 150 mg/12 horas + Kale-
tra 2 comp./12 h.
Seguimiento: El accidentado debe acudir al Servicio de Prevencin el primer da laborable tras
el accidente para declararlo y establecer las medidas preventivas necesarias, y seguimiento.
Adems tener en cuenta:
~ Dosis de recuerdo de vacuna antitetnica.
~ Si fuente VHB + y trabajador no vacunado: gammaglobulina anti-VHB en 72 horas e
iniciar vacunacin.
(1) Exposicin de vagina, recto, ojo, boca, otra mucosa, piel no intacta, o contacto percut-
neo con sangre, semen, secrecin vaginal o rectal, leche materna o cualquier fluido cor-
poral que est visiblemente contaminado con sangre, cuando el paciente-fuente es
VIH+conocido.
(2) Exposicin de vagina, recto, ojo, boca, otra mucosa, piel no intacta, o contacto percut-
neo con orina, secrecin nasal, saliva, sudor o lgrimas si no estn contaminadas con
sangre de forma visible, independientemente del estado serolgico del paciente-fuente.
ANEMIA HEMOLTICA
La hemlisis es la disminucin de la supervivencia eritrocitaria como consecuencia de la des-
truccin de los hemates por diversas causas. La intensidad de la hemlisis determina la gra-
vedad del cuadro clnico (sndrome hemoltico). Si la hemlisis es leve, su efecto sobre la
concentracin de la hemoglobina es contrarrestado por un aumento de la produccin de eri-
trocitos (hemlisis compensada). Por el contrario, si la hemlisis es intensa, siempre se
acompaa de anemia (anemia hemoltica).
Etiologa
Pueden ser de origen:
Congnito.
Adquirido (AHA).
Segn la alteracin que motiva la destruccin del hemate se clasifican en:
Extracorpusculares (la causa que motiva la hemlisis est fuera de los hemates).
~ Hiperesplenismo.
~ Anticuerpos (hemlisis inmunes).
~ Mecnicas (microangiopatas).
~ Efecto txico directo (paludismo, clostridios).
Intracorpusculares (debida a una alteracin del propio hemate).
~ Alteraciones de la Membrana.
~ Enzimopatas.
~ Hemoglobinopatas.
Segn el Ag contra el que vayan dirigidos los Ac las AHI se dividen en:
Autoinmunes: el Ac va dirigido contra Ag presentes en los hemates del propio paciente.
Aloinmunes: Ac desarrollados por transfusiones sanguneas o embarazos y dirigidos
contra Ag presentes en los hemates transfundidos.
Incidencia Caractersticas
Sntomas 52-92 % Cefaleas, cambios de comportamiento, pares-
Neurolgicos1 tesias, convulsiones (focales o generales),
alteraciones visuales, afasia, ataxia, disminu-
cin del nivel de conciencia y coma
Renales2 76-88 % Hematuria, proteinuria, insuficiencia renal
aguda (11 %)
Abdominales Variable Nuseas, vmitos, diarrea, dolor
3
Fiebre 24-98 %
Astenia Variable Suele reflejar una anemia de instauracin brusca
Hemorragias Variable Petequias y equimosis las ms frecuentes;
ocasionalmente epistaxis, metrorragias, san-
grado digestivo o en otras localizaciones4
1
Pueden aparecer horas o das tras el diagnstico; si hay signos focales sospechar hemorragia o trom-
bosis intracraneal. 2Si hay predominio de la afeccin renal pensar en SHU. 3Si es alta descartar proceso
infeccioso. 4El SHU suele ir precedido de diarrea hemorrgica.
Pruebas complementarias
Hallazgos de hematologa:
Teraputica especfica
Plasmafresis con plasma fresco congelado cuarentenado, plasma fresco congelado
inactivado, sobrenadante de crioprecipitado. Cantidades mayores de 50 mg/kg al da
hasta recuperacin de los signos hematolgicos y neurolgicos. Una vez obtenida la
remisin, los recambios se suspendern de forma paulatina. Si no hay respuesta inicial
se pueden realizar recambios cada 12 horas.
Prednisona a dosis de 1-2 mg/kg durante la duracin de la plasmafresis.
En ausencia de respuesta o empeoramiento tras 7-10 recambios plasmticos se aade
a la plasmafresis vincristina 1,4 mg/m2 (max. 2 mg) de 2 a 4 dosis cada 7 das.
Otros no confirmados: antiagregantes, esplenectoma en casos de PTT recurrente,
hemodilisis en caso de fracaso renal agudo.
No se aconseja la transfusin profilctica de plaquetas por el riesgo de empeoramiento
del cuadro.
Recadas del 19-37%.
Teraputica general
Los criterios para iniciar tratamiento son:
~ Recuento plaquetario <20-30 x 109/l.
~ Presencia de sangrado activo.
~ Situaciones especiales como ciruga o comorbilidad asociada.
Tratamiento de soporte:
~ Control de constantes y vigilancia de la piel (petequias, equmosis) y zonas de po-
sible sangrado.
~ Reposo relativo.
~ Requerirn ingreso los casos con trombopenia severa (20-30 x 109/l).
~ Antifibrinolticos como el cido tranexmico 0,5-1 g/6 h V.O. o I.V. (Amchafibrn
comp. 500 mg V.O., amp. 500 mg V.O. /I.M./I.V.).
Teraputica especfica
1 lnea:
CORTICOIDES: Prednisona 1-2 mg/kg/da V.O. (o esteroides I.V.: metilprednisolona o
dexametasona en dosis equivalentes) durante 3 semanas. A la tercera semana se inicia la
pauta descendente de corticoides (la administracin prolongada de corticoides se asocia
a alta tasa de complicaciones). Ante un segundo brote puede repetirse el tratamiento. En
caso de tercer brote plantear la esplenectoma.
INMUNOGLOBULINAS POLIVALENTES: 1 g/kg/da x 2 das o 0,4 g/kg/da x 5 das
(flebogamma I.V. vial 2,5 g/50 ml, vial 5 g/100 ml, vial 10 g/200 ml, perfusin I.V.).
Provocan incremento brusco, aunque transitorio (3-4 semanas) de la cifra de plaquetas
en el 80% de los casos. Se puede utilizar junto con los corticoides en caso de sangrado
grave o si va a realizarse una intervencin o proceso invasivo.
INMUNOGLOBULINAS ANTI-D: En pacientes Rh positivos, como alternativa a las Igs
polivalentes. Dosis: 250 UI (50 g/kg/da) en dosis nica I.V. (WinRho SD vial 600 UI
(120 g) I.V., vial 1.500 UI (300 g) I.V.). Si se precisan ms dosis, administrar una o
varias dosis de 125 UI /kg/da (25 g) I.V. en das diferentes.
ESPLENECTOMA: Se considera el tratamiento ms efectivo. Un 85% de los enfermos
responden de forma inmediata, siendo el 65% la tasa de respuestas mantenidas.
Indicaciones: ausencia de respuesta tras tratamiento corticoideo (plaquetas<30-
50 x 109/l tras 4-6 semanas de tratamiento mdico) o repeticin de los brotes en un pla-
zo inferior a 6 meses tras 2 remisiones. Se recomienda no realizar en los primeros seis
meses tras el diagnstico.
RESUMEN
Tratamiento de primera lnea
Prednisona 1-2 mg/kg.
Igs endovenosas (si <20 x 109/l + ditesis severa).
Alternativa: AntiD.
Esplenectoma (si < 20-30 x 109/l tras 6 m de diagnstico).
Deteccin y erradicacin de H. Pylori.
COAGULOPATAS ADQUIRIDAS
Teraputica especfica
Tratamiento etiolgico (es prioritario en una CID).
Tratamiento sustitutivo (ha de utilizarse en funcin de las deficiencias especficas por
consumo tras control analtico y teniendo en cuenta la situacin clnica):
~ Fibringeno (Haemocomplettan-P, vial 1 g): se administra cuando el cuadro es
hemorrgico o fibrinoltico (elevacin de PDF). Inicialmente bolo de 1-2 g I.V. y
despus segn niveles de fibringeno, para mantener niveles superiores a
100 mg/dl.
~ Antitrombina III (Kybernin P vial 500 UI, vial 1.000 UI): deber aportarse si
AT-III <70%. Inicialmente se administra un bolo I.V. de 1.000UI y despus
1.000UI/4-6-8 h , para mantener cifras superiores al 130%.
~ Crioprecipitados: Contienen fibronectina, FXIII, FVIII, FV, fibringeno. Slo utili-
zarlos si no se dispone de factores especficos o es necesario alguno de ellos aisla-
dos y no se dispone de l. La dosis en general es de 1 crioprecipitado por cada 6-
7 kg de peso.
~ Plaquetas: mantener > 50 x 109/l. Puede comenzarse con 1 pool. Control de la ci-
fra de plaquetas cada 12 horas.
~ Protena C (Drotrecogina alfa, Xigris, vial de 5 y 20 mg): forma recombinarte de
Protena C activada humana a dosis de 24 microgramos/hora en PC, mximo 96
horas. Respuesta en CID asociada a sepsis pero con complicaciones hemorrgicas
severas.
~ Complejo protrombnico: a dosis de 35 U/kg peso I.V. (Octaplex viales de
600U).
~ Plasma fresco congelado, idealmente cuarentenado, alternativamente in-
activado: se emplea para la reposicin de factores si no se dispone de los prepa-
rados especficos, a la dosis de 10-15 ml/kg de peso cada 6-8 horas I.V.
HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA
Paciente con factores de riesgo (cncer metasttico de prstata, carcinoma de pncreas, pa-
cientes obsttricas sobre todo en el contexto de una placenta previa o embolismo de lquido
amnitico) que presente clnica hemorrgica severa con anemizacin brusca y progresiva.
Pruebas complementarias
Similares a la CID excepto:
Cifra de plaquetas normal o casi normal.
Dmeros D ausentes.
Niveles de fibringeno muy descendidos.
Teraputica especfica
Tratamiento etiolgico.
Tratamiento sustitutivo: similar a la CID.
Pruebas complementarias
Descenso del tiempo de protrombina (<60%).
Incremento del tiempo de tromboplastina parcial activada (>40 s), as como descenso
del fibringeno en formas ms avanzadas (<100 mg/dl).
Frecuentemente en caso de hepatopata crnica hiperesplnica se aprecia trombopenia.
Teraputica especfica
Tratamiento con vitamina K (Konakion amp. 10 mg/1 ml I.V., I.M., V.O.):
~ En principio vitamina K oral: 1-2 mg/24 horas.
~ En caso de malabsorcin: vitamina K 10 mg I.M. o I.V./24 horas.
~ En caso de dficit severo: vitamina K 10 mg I.V./24 horas.
Tratamiento sustitutivo (en situacin de urgencia, con clnica de hemorragia):
~ Complejo protrombnico a dosis de 35 U/kg peso I.V. (Octaplex viales de 600U).
~ Plasma fresco congelado, idealmente cuarentenado, alternativamente in-
activado: 10-15 ml/kg peso / 6-8 horas.
~ Fibringeno (Haemocomplettan-P vial 1 g): Bolo I.V. de 1-2 g y despus segn
niveles de fibringeno.
~ Crioprecipitados: La dosis en general es de 1 crioprecipitado por cada 6-7 kg de peso.
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Indicaciones:
Anticoagulacin Teraputica:
~ Enfermedad tromboemblica venosa (TVP, TEP).
~ Enfermedad arterial.
Anticoagulacin Profilctica:
~ Ciruga General y Ortopdica, enfermos ingresados mayores de 40 aos con obesi-
dad, insuficiencia cardiaca congestiva o encamamiento prolongado.
~ Portadores de Prtesis Valvulares Cardiacas.
~ Valvulopatas y Arritmias cardiacas Embolgenas.
Teraputica
En principio, la anticoagulacin:
Rpida inmediata (TEP grave, trombosis arterial, prtesis cardiacas metlicas) debe
hacerse con heparina no fraccionada I.V.
Rpida (excluyendo estos supuestos) debe realizarse con HBPM S.C.
Diferida se realiza con anticoagulantes orales.
Heparina No Fraccionada:
Acta a travs de la Antitrombina III (por lo que no ser eficaz si sta est disminuida),
neutralizando diversos factores de la coagulacin activados (fundamentalmente trombina
y FXa). Su vida media es corta (60-90 min).
Hay preparados para administracin :
I.V. (Heparina Sdica [Heparina sdica Leo vial 1%, 5 ml, 1.000 UI/ml; vial 5%,
5 ml, 5.000 UI/ml]).
S.C. (Heparina Clcica).
Adems de control analtico se requiere control clnico del paciente vigilando signos de
sangrado.
Est indicada en anticoagulacin teraputica.
Dosis inicial: Bolo I.V. de 80 U/kg, seguido de perfusin continua (pc) de 18 U/kg/h.
Control de TTPA a las 6 horas:
~ <35 s (<1,2 x control): Bolo I.V. de 80 U/kg/h, e incrementar la dosis de pc en 4
U/kg /h.
~ 35 a 40 s (1,2 a 1,5 x control): Bolo I.V. de 40 U/kg/h, e incrementar la dosis de pc
en 2 U/kg/h.
~ 46 a 70 s (1,5 a 2,3 x control): No realizar cambios.
~ 71 a 90 s (2,3 a 3 x control): Reducir la dosis de pc en 2 U/kg/h.
~ >90 s (>3 x control): Suspender la pc durante 1 hora y reanudarla posteriormente
reduciendo la dosis de pc en 3 U/kg/h.
Deber realizarse control de TTPA 6 horas despus de cada cambio de dosis.
Cuando dos controles consecutivos de TTPA estn en rangos teraputicos se puede
controlar el TTPA cada 24 horas.
Anticoagulantes orales:
Son antagonistas de la vitamina K. Los ms utilizados son: el acenocumarol (Sintrom
comp. 1 y 4 mg) y la warfarina (Aldocumar, comp. 10 mg).
Su control se realiza mediante el tiempo de protrombina expresado como cociente nor-
malizado internacional (INR).
El rango teraputico es diferente segn la indicacin:
Profilaxis de la trombosis venosa (ciruga de alto riesgo), mantener entre 2-3.
Tratamiento de la trombosis venosa profunda, mantener entre 2-3.
Tratamiento del tromboembolismo pulmonar, mantener entre 2-3.
Prevencin de la embolia de origen cardiaco (valvulopata mitral, fibrilacin auricu-
lar, bioprtesis valvulares, etc), mantener entre 2-3.
Prtesis valvulares mecnicas, mantener entre 2,5-3,5.
Debe iniciarse tratamiento con 1-3 mg diarios de acenocumarol (en menores de 70 aos,
2 mg/da; en mayores de 70 aos, 1 mg/da) y mantener HBPM hasta que un control de
INR realizado en torno al 5 da de tratamiento est en el rango deseado (slo en pacien-
tes con patologa venosa). Despus, retirar la heparina.
Efectos secundarios
Heparina:
Hemorragia:
~ Suspender la administracin de Heparina.
~ Control de TTPA, hematocrito y plaquetas.
~ Medidas generales de soporte: mantenimiento de la volemia y tensin arterial,
transfusin si se requiere.
Anticoagulantes orales:
Hemorragia
Cuando INR es elevado la actuacin ser:
Con INR < 6 y sin evidencia clnica hemorrgica, puede ser suficiente retirar el
mdicamento 24-48 horas o hasta recuperar los niveles deseados.
Si INR > 6 o existe clnica hemorrgica, es recomendable administrar 1-2 mg de
Vit. K por va oral.
Si el INR persiste muy elevado a las 24 horas, se puede administrar una dosis adicio-
nal de 0,5 mg de vit. K va oral. Con dosis altas de vit. K I.V. se puede revertir el efec-
to de los dicumarnicos en el espacio de 6 horas, pero despus se creara un estado
de resistencia al dicumarinico y costar ms alcanzar el INR deseado. En general no
ABSOLUTAS RELATIVAS
Ditesis hemorrgica activa Hepatopatia crnica
Procesos hemorrgicos (lcera pptica, lcera pptica activa
Neoplasia etc) activas Esteatorrea
Hipertensin arterial grave no controlable Alcoholismo
Retinopata Hemorrgica Deficiencia mental
Hemorragia intracraneal Alteracin mental con tendencia al suicidio
Aneurisma intracerebral Edad muy avanzada
Pericarditis con derrame
Gestacin 1, 2 y 3 trimestre
HEMOFILIA
Definicin: Desorden hemorrgico hereditario (patrn de herencia ligado al cromosoma X)
que conduce a deficiencias congnitas de protenas implicadas en la hemostasia:
Hemofilia A: deficiencia de Factor VIII.
Hemofilia B: deficiencia de Factor IX.
Hemofilia C (herencia autosmica): deficiencia de Factor XI.
Manifestaciones clnicas
Hemofilia leve: con frecuencia asintomticos.
Hemofilia moderada: inicio 1-2 aos.
Hemofilia severa: aparicin precoz.
Cuadro Clnico:
~ Hemartros.
~ Hemorragia intramuscular: NO PONER INYECCIONES INTRAMUSCULARES.
~ Hematuria.
~ Hemorragia intracraneal.
~ Sangrado orofarngeo: frecuente.
~ Sangrado gastrointestinal.
Teraputica general
Hemostsicos locales:
~ Compresin local.
~ Amchafibrin tpico.
~ Surgicel.
~ Espongostan.
Antifibrinolticos:
~ psilon-aminocaproico (Caproamn Fides, amp. 4 g/10ml): 75-100 mg/kg/da, cada
4-6 horas.
~ Acido tranexmico (Amchafibrn, comp. 500 mg, amp. 500 mg/5 ml):
10 mg/kg/da, cada 8 horas.
~ Desmopresina (Minurn, amp. 4 mcg/1ml, aerosol 10 mcg/dosis 5 ml): Intranasal,
300 mcg en adultos, 150 mcg en nios; I.V., 0,3 microgramos/kg en 100 cc de S.F
en infusin de 20 min; Es la primera opcin en Hemofilia A leve.
Sustitutivo:
~ Concentrados de Factor VIII
Baja pureza (menos de 5 U/mg de proteina): Crioprecipitado. En desuso.
Pureza intermedia (5-50 UI/mg): Haemate-P (vial de 500 y 1.000, contiene
molcula de FvW).
Alta pureza (50-100 UI/mg): Beriate-P (vial de 500 y 1.000UI); Fanhdi (sin
albmina).
Recombinante: con albmina (Kogenate Bayer, Helixate, Bioclate, Refac-
to); sin albmina (Advate).
Como recomendaciones iniciales generales (aunque se debe individualizar el trata-
miento en cada paciente y en cada episodio hemorrgico), la administracin de 1
UI de FVIII eleva los niveles plasmticos en un 1%.
Concentrados de Factor IX
~ Alta pureza (>160 UI/mg): Inmunine.
~ Recombinante: Benefix.
Manifestaciones clnicas
Gran diversidad fenotpica Diferentes grados de severidad:
Cutneo-mucoso: menorragias, espistaxis, gingivorragias, hematomas, equimosis.
Intramuscular: hemartros.
Hemorragia post-extraccin dental.
Hemorragia post-parto: riesgo hemorrgico bajo si FvW 40-50 UI/dl; riesgo hemorr-
gico alto si FVW menos de 20 UI/dl; si cesrea, mantener niveles >50 UI/dl.
Hipermenorrea, anemia ferropnica juvenil.
Diagnstico
Historia familiar + Historia personal significativa de hemorragia + Pruebas de laborato-
rio compatibles.
Teraputica general
Hemostsicos locales
Antifibrinolticos:
~ Epsilon-aminocaproico (Caproamn Fides, amp. 4 g/10ml): 75-100 mg/kg/da cada
4-6 horas.
~ Acido tranexmico (Amchafibrn, 500 mg comp. o en 5ml): 10 mg/kg/da cada 8
horas.
~ Desmopresina DDAVP (Octim, Minurn): Intranasal (300 mcg en adultos, 150
mcg en nios); I.V. (0.3 mcg/kg en 100 cc de S.F en infusin de 20 min); S.C. Es
la primera opcin en Hemofilia A leve.
Sustitutivo: Molcula completa del complejo FVIII-FvW I.V. a las mismas dosis que
en la Hemofilia, Haemate-P (vial 500 y 1.000 I.V.). Indicacin: EvW grave o modera-
da en situaciones de riesgo hemorrgico aadido (ciruga mayor; traumatologa...).
TRANSFUSIN DE HEMATES
Indicaciones:
Anemias hipoproliferativas refractarias a tratamiento mdico, cuando exista sndrome
anmico.
Anemias hemolticas crnicas o crisis aplsicas en anemias hemolticas congnitas si
existe descenso rpido de Hb y sndrome anmico.
Anemias agudas con prdidas 25% de la volemia, asociada generalmente a expan-
sores de volumen plasmtico. Prdidas 20% de la volemia pueden precisar transfu-
sin en ancianos o cardipatas.
Anemia hemoltica autoinmune (autoanticuerpos calientes, fros, mixta, inducida por
drogas) nicamente si existe sndrome anmico grave (p.ej. angina de pecho, etc.).
Debe transfundirse el mnimo volumen posible, y con vigilancia extrema.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
Consideraciones generales
Segn la obtencin de las plaquetas existen: Plaquetas de donante mltiple (obtenidas
mediante centrifugacin de una unidad de sangre total) y Plaquetas de donante nico
(obtenidas mediante plaquetoafresis de un solo donante, equivale a 6-8 unidades de
plaquetas de donante mltiple).
La dosis teraputica media para un adulto debe ser de 3 x 1011 plaquetas (equivalente
a 4-6 unidades, es decir un pool -donante mltiple- o una afresis donante nico).
Las ventajas de las plaquetas de afresis son que reducen el riesgo de aloinmuniza-
cin, el de transmisin viral y son tiles en enfermos ya aloinmunizados. Se prefieren
en transfusin peditrica y en situaciones de refractariedad plaquetar.
El contenido de leucocitos y clulas rojas depende del mtodo de preparacin (obtencin
del concentrado de plaquetas a partir de buffy coat o de plasma rico en plaquetas).
Actualmente todas las plaquetas en nuestro hospital han sido tratadas para inactiva-
cin de patgenos.
La temperatura de conservacin: 222C durante 7 das.
Indicaciones
Es fundamental la combinacin de criterios clnicos y recuento de plaquetas, siendo pre-
cisa asimismo la evaluacin de la respuesta a la transfusin de plaquetas cuando sta se
ha llevado a cabo.
Si la indicacin ha sido teraputica, el objetivo debe ser el cese de la hemorragia.
Si por lo contrario ha sido profilctica, se debe observar el incremento de plaquetas
(cuando el incremento es < 10.000/ml, sospechar refractariedad).
Transfundir si:
<10 x 109/l (<5 x 109/l en trombopenia estable de larga evolucin como en la aplasia
medular).
<20 x 109/l y factor de riesgo de sangrado (infeccin, anticoagulacin...).
<50 x 109/l y procedimiento invasivo o hemorragia.
<100 x 109/l y ciruga del SNC o globo ocular.
Contraindicaciones
Sndromes relacionados con microangiopatas trombticas, como Prpura Trombtica
Trombocitopnica, Sndrome Hemoltico Urmico, preeclampsia...
Trombopenia inducida por heparina.
En estos casos es suficiente la alteracin de las pruebas de coagulacin (aun sin clnica
hemorrgica) para indicar plasma fresco congelado.
TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADOS
Contienen los factores de la coagulacin FVIII, Factor von Willebrand, FXIII, fibringeno y fi-
bronectina.
En adultos no es necesario la compatibilidad ABO ni Rh.
La dosis en general es de 1 crioprecipitado por cada 6-7 kg de peso.
Indicaciones
Su uso est condicionado a la existencia de sangrado activo y/o procedimientos quirrgicos
invasivos siempre y cuando no se disponga del preparado comercial especfico (fibringeno o
concentrados de FVIII):
Deficiencia documentada de fibringeno (<100 mg/dl).
Deficiencia documentada de FXIII o FVIII.
Sndrome urmico con tiempo de hemorragia alargado.
CID, cuando existe hipofibrinogenemia.
Contraindicaciones
Anemias no atribuibles a dficit de hierro.
La dosis total de Venofer debe administrarse en dosis nica de 100 mg de hierro (una
ampolla de Venofer) como mximo tres veces por semana.
Sin embargo, cuando las circunstancias clnicas exijan un suministro rpido de hierro a
los depsitos del organismo, podr aumentarse la pauta de dosificacin a 200 mg de hie-
rro como mximo tres veces por semana.
Criterios de ingreso
Generalmente ingresar todo paciente con neutrfilos <500/l (en habitacin con aislamiento
invertido).
Los pacientes con neutrfilos entre 500 y 1.000/l, ingresarn en funcin del estado clnico
del paciente, presencia de co-morbilidad, duracin estimada de la neutropenia, posibilidad de
acudir nuevamente al Hospital en caso de empeoramiento (distancia, transporte), etc.
Teraputica complementaria
Filgastrim G-CSF (Neupogen, 300 y 400 g): 5 g/ kg/ da, S.C.
Para el tratamiento sintomtico de la fiebre se utilizarn medios fsicos, junto a antitrmi-
cos, como paracetamol 650 mg o 1 gramo V.O. (Gelocatil, comp. 650 mg o solucin 1
g, V.O.). Si el paciente no tolera va oral o si no se controla la fiebre, se administrarn
antitrmicos endovenosos, como paracetamol 0,5-1 g I.V. (Perfalgan, vial 1 g perf. I.V.)
o bien (si la TA es normal) metamizol magnsico 1 g I.V. (Nolotil, vial 2 g/5 ml I.V.).
No debe sobrepasarse la cantidad de 4-5 g de paracetamol diarios.
Teraputica especfica
Si la cifra de neutrfilos es >500/l y se espera que el paciente recupere pronto una
cifra normal de granulocitos: ciprofloxacino 400 mg/12 h I.V. (Baycip, vial
400 mg/200ml perf. I.V.) + amoxicilina/clavulnico 1 g/8 h I.V. (Augmentine, vial
1/200 [1 g amoxicilina y 200 mg de c. clavulnico] perf. I.V.). Si la fiebre evoluciona
favorablemente puede continuarse el tratamiento por va oral con ciprofloxacino
750 mg/12 h (Baycip, comp. 750) + amoxicilina/clavulnico 875/125 mg/8 h (Aug-
mentine, 875/125 comp.) hasta completar 7 das. En caso de no requerir ingreso
puede pautarse tratamiento por va oral inicialmente.
Si no se espera que el paciente recupere pronto una cifra normal de neutrfilos o
neutrfilos <500/l:
~ Piperazilina-tazobactam 4 g/6-8 horas I.V. (Tazocel, vial 4/0,25).
~ Cefepima 2 g/8 h I.V. (Maxipime, vial 2 g) o
~ Meropenem 1 g/8 h I.V. (Meronem, vial 1 g).
~ Si el paciente ha sido tratado con un betalactmico previamente o existe clnica suge-
rente de infeccin por Gram-negativos, aadir un aminoglucsido, amikacina
20 mg/kg/da (Amikacina Normon, vial 125 mg/2 ml, vial 500 mg/2 ml) en monodo-
sis, monitorizando niveles de amikacina a las 8 horas de la 3 dosis administrada.
~ Si el paciente tiene mucositis importante o se sospecha infeccin de catter, asociar un
glicopptido, vancomicina 1 g/12 h I.V. (Vancomicina vial 500 mg/1 g) o teicopla-
nina 400 mg/12 h las 3 primeras dosis y luego 400 mg/24 h (Targocid, vial 400 mg).
~ Si el paciente sufre sepsis grave, shock sptico o distrs respiratorio aadir de en-
trada betalactmico, glicopptido y aminoglucsido.
El da 3-4, siempre que el paciente est estable, tras 3 das completos de tratamiento, se
evaluar el paciente mediante anamnesis, exploracin fsica y radiografa de trax y se de-
terminar si:
Si el paciente est afebril:
~ Infeccin posible, clnica o microbiolgicamente documentada por Gram (+) o
Gram (-): continuar con tratamiento antibitico hasta la posible resolucin de la
Si persiste fiebre tras 5-7 das a pesar de los antibiticos pautados, debe sospecharse infec-
cin fngica:
Diferida
~ Persistencia de sepsis o bacteriemia despus de 48 horas de tratamiento apropiado.
~ Bacteriemia por microorganismos asociados a una alta tasa de complicaciones metast-
sicas (Pseudomonas, S. aureus, Stenotrophomonas maltophilia, A. baumanii o Candida).
Teraputica general
CON INGRESO: Teicoplanina + Ciprofloxacino
SIN INGRESO: Linezolid + Ciprofloxacino
Teicoplanina (Targocid): 400 mg/12 h un total de 3 dosis I.V. y despus 400 mg/24 h I.V.
o I.M. durante 14 das. Si la infeccin del catter est documentada bacteriolgicamente,
no olvidar confirmar la desaparicin del microorganismo una vez desaparecida la fiebre.
Linezolid (Zyvoxid): 600 mg/12 horas. Administrar la primera dosis por el catter y
luego ya oral a la misma dosis.
Ciprofloxacino 400 mg/12 horas I.V. o bien 750 mg/12 horas va oral.
A las 24 horas si en microbiologa se confirma la presencia de Gram (+) se suspende ci-
profloxacino y se siguen las normas del esquema.
SELLADO ANTIBITICO
Preparacin
500 mg antibitico (vancomicina, aminoglucsido, anfotericina B, teicoplanina, linezolid)
+ 5 cc heparina Na (1 cc heparina = 1.000 UI) en 250 ml S.F 0,9% 250 ml SG 5%.
Concentracin antibitico: 2 mg/ml.
Concentracin heparina: 20 UI/ml.
Catter Hickman: 2 ml (tras utilizacin).
Catter Port-a-cath: 5 ml (tras utilizacin).
Garantizar duracin sellado: mnimo 12 horas diarias.
Duracin sellado: 14 das.
Administrar antibioterapia sistmica: al menos hasta resolucin de cuadro sptico.
INTOXICACIONES
Sndrome clnico secundario a una exposicin accidental o intencionada de una sustancia que
puede originar alteraciones orgnicas graves o mortales.
Instituto Nacional de Toxicologa 91 562 04 20 y Servicio Mdico de Informacin
Toxicolgica 91 411 26 76.
SOSPECHA
Enfermedad severa sbita en nios.
Coma de origen desconocido.
Enfermos psiquitricos con clnica no relacionada con su enfermedad de base.
Enfermedad sbita en personas que trabajan con sustancias potencialmente txicas.
Acidosis metablica no explicada.
Enfermedad sbita en personas tras la ingesta de alimentos (setas).
VALORACIN INICIAL
Necesidad de tratamiento inmediato de soporte?
Constantes vitales.
Estado cardiorrespiratorio (ABC).
Situacin neurolgica: pupilas, focalidad, estado mental, alteraciones neuromusculares.
NATURALEZA DEL TXICO CAUSAL
Historia clnica: patologa psiquitrica, medicacin habitual, intoxicaciones previas,
intentos autolticos, profesin.
Toxico: qu, cunto, va de entrada, tiempo transcurrido, inicio de la clnica.
Pruebas complementarias
Hemograma, coagulacin y bioqumica completa (glucemia, urea, creatinina, ionogra-
ma, CPK, AST, ALT y LDH).
ECG.
Gasometra: Equilibrio cido base. GAP.
Radiografa de trax (excluir aspiracin o SDRA) y abdomen (descartar densidades ra-
diopacas).
TC craneal si existe focalidad neurolgica y/o coma.
Txicos en sangre y orina.
Otras medidas:
~ Test de embarazo en mujer frtil.
~ Puncin lumbar en paciente comatoso con fiebre.
~ Evaluacin psiquitrica si existe riesgo de suicidio.
~ Parte Judicial.
TERAPUTICA GENERAL
MEDIDAS DE SOSTN
Canalizar una va venosa perifrica.
Mascarilla con O2 para Sat. O2 > 90%.
Monitorizacin cardiaca y control de constantes: TA, FC, Sat. O2, etc.
Sondaje nasogstrico si precisa.
Si alteracin importante del nivel de conciencia:
Naloxona: 1 amp. (0,4 mg)/5 minutos I.V. (mx: 2 mg, segn respuesta clnica)
+
Flumacenil: 1 amp. (0,5 mg)/5 minutos I.V. (mx: 2mg, segn respuesta clnica)
+
Glucosmn: 2 amp. SG 50% I.V.
+
Tiamina: 1 amp. 100 mg I.V./I.M.
+
Lavado gstrico (No en custicos)
+
Carbn activado: 1 g/kg/4 h (No en custicos)
+
Tratamiento sintomtico
DISMINUCIN DE LA ABSORCIN
Exposicin cutnea: Lavar la piel con abundante agua y jabn suave.
Exposicin oftlmica: Lavado conjuntival con agua durante 15 minutos.
Exposicin respiratoria: O2 al 100%.
Exposicin digestiva: La va de entrada ms frecuente.
~ Vaciado gstrico.
~ Emesis forzada.
~ Carbn activado.
Vaciado o lavado gstrico: Slo si la ingesta se ha producido 1-2 horas antes. Posicin
Trendelemburg y decbito lateral izquierdo. Sonda 30 F con agua o suero salino a temperatu-
ra ambiente en bolos de 300 ml como mximo hasta obtener un total de 3 litros limpios.
Contraindicado: en comatosos, custicos, derivados del petrleo u objetos cortantes y lesio-
nes esofgicas previas.
Emesis forzada: Slo si la ingesta se ha producido 2 horas antes. Jarabe de ipecacuana
(al 10% frasco de 100 ml).
Adultos: 30 ml V.O. seguidos de 200 ml de agua. Se puede repetir a los 20 min.
Nios de 6-12 meses: 5-10 ml V.O. seguidos de 100ml de agua. Se puede repetir a los
20 min.
Nios 1-12 aos: 15 ml V.O. seguidos de 100-200 ml de agua. Se puede repetir a los
20 min.
ANFETAMINAS
Estimulante del SNC (irritabilidad, delrium, psicosis, midriasis, sudacin). Cardiovasculares
(EAP, HTA, arritmias, IAM). Digestivos (nuseas y vmitos). Coagulopata.
Lavado gstrico si la ingesta fue en tiempo inferior a 4 horas.
Carbn activado junto con un catrtico. No inducir vmito.
Tratamiento:
~ Agitacin: Lorazepam (Idalprem comp. 1 y 5 mg). Clorpromazina (Largactil
gotas 40 mg/ml, ampollas 25 mg/5 ml) 50-100 mg. Haloperidol (amp. 5 mg/ml)
5-10 mg I.M.
~ Convulsiones: Midazolam (Dormicum, amp. 15 mg/3 ml) 1 amp. + 12 ml S.F. y
se perfunden 7 ml. Diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V. lentamente
repitindose si no hay respuesta o fenitoina (Fenitoina Rubio amp 250 mg/5 ml)
15 mg/kg I.V. en 40-60 min.
~ Arritmias: Propanolol (Sumial amp. 5 mg/5 ml) 1 mg I.V. Repetir cada 5 min has-
ta mximo de 8 mg seguido de 20 mg V.O. (Sumial comp. 20 mg) cada 4-6 horas.
Lidocaina (Lidocaina 5% amp. 500 mg/10 ml) 1mg/kg I.V. y luego 50 g/kg/min I.V.
~ Hipertermia: Medidas fsicas. Dantrolene (Dantrium: amp. 20 mg) 1 mg/Kg I.V.
aumentando progresivamente cada 15 minutos (mx: 10 mg/Kg).
~ HTA con PAD > 120 mmHg: Nitroprusiato sdico (Nitroprussiat Fides, viales
50 mg/5 ml) 1 vial + 250 ml SG5% a 21 ml/h para un paciente de 70 Kg.
~ Hipotensin: Fluidoterapia y drogas vasoactivas.
Si gravedad extrema: hemodilisis y diuresis forzada cida.
AINE
Digestiva (HDA, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea). Renal (nefritis, IRA). Sangra-
do, reagudizacin de ICC y asma, cefalea, mareos, visin borrosa.
Lavado gstrico en las 2 primeras horas y dosis repetidas de carbn activado (1 g/kg
en las 4 h siguientes a la ingesta).
Irrigacin total del intestino con polietilenglicol (Klean-prep sobres de 59 g para 1 l
de disolucin). Diuresis alcalina durante las 6 primeras horas con 250 ml de bicarbona-
to sdico 1M. Correccin hidroelectroltica y tratamiento sintomtico de las complica-
ciones (acidosis metablica, hiponatremia, hipernatremia, crisis convulsivas, tetania,
hemorragias, rabdomiolisis).
Si gravedad: hemoperfusin.
ANTICOAGULANTES ORALES
Ver seccin Hematologa.
ANTICOLINRGICOS
Visin borrosa, midriasis, retencin urinaria, arritmias, hipertermia, depresin respiratoria,
psicosis.
Vaciado gstrico y carbn activado.
S intoxicaciones graves fisostigmina (Anticholium amp. 2 mg/5 ml) 1-2 mg I.V.
I.M. en 5 minutos. administrarlo cada 30-60 minutos. Contraindicada en asma, cardio-
pata isqumica, obstruccin intestinal mecnica o del tracto urogenital.
Si toxicidad colinrgica grave administrar atropina (Atropina Braun, amp. 1
mg/1 ml) en la mitad de la dosis utilizada de fisostigmina I.V.
BARBITRICOS
Depresin respiratoria, disminucin del nivel de conciencia, hipoglucemia, hipotensin.
De accin prolongada (fenobarbital, barbital, mefobarbital).
~ Lavado gstrico y dosis repetidas de carbn activado (1 mg/kg/4 h).
~ Diuresis forzada alcalina hasta alcanzar un pH urinario 8. Con (100 ml bicarbona-
to sdico 1M +1.000 ml SG5%). Inicialmente se perfunden 500 ml a chorro y
posteriormente a un ritmo de 200 ml/h).
-~ Hemodilisis y hemoperfusin (SDRA, insuficiencia renal, heptica o coma).
Si hipotensin: reposicin hdrica y/o dopamina (5 amp. en 250 ml S.F. a 3-5 ml/h
para 3-5 g/kg/min) I.V.
De accin corta (pentobarbital, amobarbital, secobarbital).
~ No es efectivo el carbn activado ni la diuresis forzada alcalina.
~ Hemodilisis.
BENZODIACEPINAS
Depresin respiratoria y del SNC, somnolencia, lenguaje incoherente.
Lavado gstrico (ingesta < 1h) y carbn activado.
Flumazenil (Anexate amp. 5 y 10 ml con 0,1 mg/ml) 0,5 mg I.V. en 30 segundos
hasta mximo de 3 mg.
Si frmacos de vida media larga administrar en perfusin continua: 4 ampollas en
500 ml de SG 5% en 4 horas. Se pueden producir convulsiones si se asocia con anti-
depresivos y estimulantes.
BETABLOQUEANTES
Cardiovasculares (bradicardia, bloqueos, hipotensin). Respiratorias (broncoespasmo en pa-
cientes asmticos). Neurolgicas (alteraciones nivel de conciencia, convulsiones). Hipogluce-
mia en pacientes diabticos.
CALCIOANTAGONISTAS
Cardiolgicas (bradiarritmias, hipotensin, vasodilatacin). Alteracin del nivel de conciencia,
hiperglucemia.
Monitorizacin cardiaca, lavado gstrico y carbn activado/4 h.
Hipotensin y bradicardia: cloruro de calcio: 1 g I.V. en 5 min con monitorizacin
cardiaca, si precisa nuevo bolo o gluconato clcico al 10% (amp. 45 mg/5 ml)
0,5mg/Kg (1-2 amp. + 100 ml SG5%) en 15 minutos o perfusin de gluconato
clcico al 10% a 10-20 ml/ h I.V. (6 ampollas en 500 ml). Tambin puede emplearse
glucagn (Glucagn-gen Hypokit vial 1 mg+ jer. 1 ml) 1 amp. I.M.
Si persiste hipotensin: fluidoterapia para PAS > 90-100 mmHg, dopamina (5 amp.
en 250 ml S.F. a 3-5 ml/h para 3-5 g/kg/min I.V.).
Si bradicardia: atropina (Atropina Braun amp. 1 mg/ml) 0,5-1 mg I.V. cada 3 min
hasta mximo 2-3 mg o marcapasos.
Si convulsiones: diazepam, acido valproico, fenitona.
CUSTICOS
Dolor farngeo, torcico o interescapular, sialorrea, hematemesis, SDRA.
La dilucin con agua, leche o agua albuminosa no se recomienda en la actualidad.
Contraindicados: carbn activado, jarabe de ipecacuana, neutralizantes,
cidos o lcalis dbiles, catrticos y lavado gstrico.
Analgsicos: paracetamol (Perfalgn, viales de 1 g/100 ml) 1 amp./6 h/I.V., me-
tamizol (Nolotil amp. 2 g/5 ml) 2 g/6 h/I.V.
Profilaxis de estenosis esofgicas (uso controvertido): metilprednisolona (Urbasn)
1 mg/kg/da/I.V., prednisona (Prednisona Alonga comp. 10 y 50 mg) 1,5-
3 mg/kg/da. Contraindicados si existe perforacin o lesiones gstricas.
Inhibidores de la secrecin gstrica: pantoprazol 80 mg I.V.
Antibioterapia si perforacin, sepsis o tratamiento esteroideo concomitante: tobrami-
cina 75 mg/8 h/I.V., penicilina G 2 millones UI/4 h/I.V.
Asegurar va area y endoscopia precoz (previa realizacin de Rx de trax y abdomen
para descartar perforacin).
COCANA
Neurolgicos (convulsiones, hipertermia, midriasis, euforia, agitacin, psicosis). Cardiovascu-
lares (HTA, taquicardia sinusal, FA, TSV, angor, EAP). Neumotrax.
DIGITAL
Rango teraputico: 0,8-2,2 ng/ml. Intoxicacin aguda: gastrointestinal (nuseas, vmitos y
diarrea) y bloqueo cardiaco. Crnica arritmias (taquiarritmias supraventriculares, extrassto-
les, bigeminismo). En ancianos destacar la afectacin del SNC (cefalea, debilidad muscular,
sndrome confusional, trastornos psiquitricos).
Lavado gstrico y dosis repetida de carbn activado.
Tratamiento especfico de los distintos tipos de arritmias.
Si sobredosis masiva + arritmia, bloqueo A-V o niveles de digoxina 15 ng/ml: anti-
cuerpos antidigital (digitales Antidot BM, vial de 80 mg en polvo liofilizado): Si la
dosis ingerida es conocida se multiplica por 0,8 sabiendo que un vial de antdoto neu-
traliza 1 mg de digoxina biodisponible (ej. 10 mg ingeridos corresponden a 8 viales). Si
se desconoce la dosis ingerida, 480 mg disueltos en 100 ml en 15-30 minutos.
Si intoxicacin crnica 1-2 viales I.V.
ETILENGLICOL
Presente en pinturas, betunes, detergentes y anticongelantes. Nuseas, vmitos, ataxia, alte-
raciones del lenguaje, prdida progresiva del nivel de conciencia, problemas cardiorrespirato-
FENOTIACINAS
Presente en pinturas, betunes, detergentes y anticongelantes. Nuseas, vmitos, ataxia, alte-
raciones del lenguaje, prdida progresiva del nivel de conciencia, problemas cardiorrespirato-
rios, necrosis tubular aguda, acidosis metablica con lctico elevado, hiperpotasemia, miosi-
tis, cristaluria, hipocalcemia, alargamiento del QT.
Lavado gstrico (eficaz hasta 4 horas postingesta). No dar carbn activado.
Gluconato clcico (Calcium Sandoz, amp. de 5 ml con 45 mg) 1-2 amp. I.V. lenta
con monitorizacin.
Bicarbonato a dosis habituales si existe acidosis metablica.
ANTIDOTO/Etanol: carga de 10 mg/kg de solucin al 10% I.V. (1 mg/kg de etanol)
seguido de 0,15 ml /kg/hora (0,8-1 ml/kg de alcohol al 95% V.O. con zumo de naran-
ja).
Piridoxina (Benadn amp. 300 mg/2 ml) 100 mg/da.
Tiamina (Benerva amp. 100 mg/1 ml) 100 mg/da I.V.
GHB
GHB (GAMMAHIDROXIBUTIRATO, TAMBIN CONOCIDO COMO XTASIS LQUI-
DO). Depresor del SNC, cuadro similar al de los opiceos: miosis, depresin respiratoria,
bradicardia, hipotermia, hipotensin, coma profundo. No produce sndrome de abstinencia.
Tratamiento sintomtico.
HIDROCARBUROS
Clnica hipoxmica, neurona motora, neumonitis qumica.
No lavado gstrico ni carbn activado.
Oxgeno 100%.
Dilucin con leche o agua albuminosa; ingesta de gasolina inferior a 1 ml/kg no suele
precisar tratamiento.
En casos graves hemodilisis.
HIERRO FERROSO
Sntomas digestivos, fiebre, hiperglucemia, leucocitosis, letargia, hipotensin, acidosis me-
tablica, convulsiones, coma, colapso cardiovascular, ictericia, aumento transaminasas. Los
comprimidos de hierro en estmago se ven en una RX.
No dar carbn activado.
Jarabe de ipecacuana 30 ml V.O. seguidos de 200 ml de agua.
ISONIACIDA
Sntomas digestivos, hepatotoxicidad.
Piridoxina (Benadn amp. 300 mg/2 ml) en dosis equivalente mg por mg de isonia-
cida va I.V. Si se desconoce la dosis dar 5 g en 500 ml de SG 5 % a pasar en 30-60
minutos.
IMAO
Hipertermia, taquicardia, agitacin e hipertensin que se siguen de depresin de SNC y dis-
minucin severa del gasto cardiaco.
Lavado gstrico y dosis repetidas de carbn activado.
Observacin durante 24 horas con monitorizacin cardiaca. En aquellos pacientes que
ingresen dieta especial (sin vino, queso, cerveza, caviar, chocolate, aguacates)
Si hipertermia: dantrolene (Dantrium vial 20 mg) 2,5mg/kg I.V./6 horas
Si hipertensin: fentolamina (Regitine amp. 10 mg/ml) 5-10 mg/kg I.V. y valorar su
ingreso en UCI.
ISRS
Sntomas gastrointestinales, taquicardia sinusal, arritmias, crisis comiciales.
Lavado gstrico.
Dosis repetidas de carbn activado. Observacin durante 6 horas (monitorizacin cardiaca).
Crisis comiciales: diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V.
LITIO
Nuseas, vmitos, diarrea, somnolencia, coma, alteraciones de la marcha, hiperreflexia, di-
sartria, fasciculaciones, monoclonias, crisis convulsivas, bloqueos, bradicadia sinusal, arrit-
mias ventriculares, hiponatremia, hipopotasemia, fracaso renal agudo.
Lavado gstrico.
Sueroterapia importante (importante realizar control de litemia, iones, urea y
creatinina repetidos).
METANOL
Alcohol de quemar, lquido limpiaparabrisas, vinos y licores caseros adulterados. Nuseas,
vmitos, hipotensin, bradiarritmias, midriasis, alteraciones de la visin, borrosidad (hasta
ceguera total), crisis convulsivas, somnolencia y coma. Acidosis metablica, deshidratacin.
Lavado gstrico.
Etanol: carga de 10 mg/kg de solucin al 10% I.V. (1 mg/kg de etanol) seguido de
0,15 ml/kg/hora (0,8-1 ml/kg de alcohol al 95% V.O. con zumo de naranja) + piri-
doxina (Benadn amp. 300 mg/2 ml) 100 mg/da + tiamina (Benerva amp.
100 mg/1 ml) 100 mg/da I.V.
Convulsiones: diazepan(Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V. lentamente.
MONXIDO DE CARBONO
Inespecfica y derivada de la hipoxia y no siempre directamente proporcional a los niveles de
COHb. Suele aparecer con niveles de COHb > al 9%.
O2 al 100%.
NEUROLPTICOS
Sndrome extrapiramidal, temblor, distonas, sedacin, depresin respiratoria, sndrome anti-
colinrgico. Cardiovasculares (alargamiento QT, torsade de pointes), alteracin en la termo-
rregulacin.
Si clnica extrapiramidal: biperideno (Akinetn amp. 5 mg/1 ml) 2 mg/30min (mx
8 mg/24 h).
Si convulsiones: diazepam (Valium amp. 10 mg/2 ml) 10 mg I.V.
OPICEOS
Depresin del SNC, miosis, depresin respiratoria, hipotona muscular, EAP no cardiognico,
hipotensin arterial, hipotermia, retencin urinaria.
En la mayora de los casos tratar como Coma- cctel.
Oxigenoterapia al 100% y SG 5%.
Tiamina (Benerva) 100 mg I.V.
Naloxona (Naloxona amp. 0,4 mg) 0,4 mg I.V. repetidos cada 3 minutos hasta
10 mg. Mantenimiento: 2 mg en 500 ml de S.F. 0,9% a pasar en 8 horas.
PARAQUAT Y DIQUAT
Agricultura e insecticidas. Sntomas digestivos. Insuficiencia renal, respiratoria y heptica.
Lavado gstrico si la ingesta se produjo en la hora anterior.
Tierra de Fller 60 g diluidos en 100ml de manitol al 20% y 400 ml de agua cada
2-4 horas.
PARACETAMOL
Malestar general, nuseas y vmitos. Tras 12-72 horas hepatotoxicidad, insuficiencia hepti-
ca, alteracin del nivel de conciencia, ditesis hemorrgica y fracaso multiorgnico. Alto
riesgo con paracetamol > 200 microg/ml.
Lavado gstrico (las 2 primeras horas).
Dosis repetidas de carbn activado (las 4 primeras horas).
Si vmitos Primpern 10 mg I.V.
N-acetilcistena (Fluimucil 20% antdoto vial 2 g/10 ml) 150 mg/kg en 250 ml de
SG 5% I.V. en 15 min + 50 mg/kg en 500 ml SG5% a pasar en 4 h + 100 mg/kg en
1.000 ml SG5% a pasar en 16 horas.
Transplante heptico.
SALICILATOS
Salicilismo: hiperventilacin, hipoacusia y tinnitus (el ms precoz). Sudoracin, taquicardia,
vrtigos y cefaleas, fiebre, eritema cutneo, nuseas y vmitos.
Lavado gstrico en las primeras 8 horas tras la ingesta o 12 horas si el preparado es
de proteccin entrica.
Carbn activado (poco efectivo tras las 2 horas de la ingesta).
Diuresis forzada alcalina.
Hemodilisis: si empeoramiento clnico a pesar de tratamiento o si los niveles sricos
son mayores de 90 mg/dl.
SULFUROS Y DERIVADOS
Cloacas, fosas spticas y pozos negros.
O2 al 100% + soporte hemodinmico.
Nitrito de amilo: inhalacin durante 15 s cada minuto seguido de nitrito sdico
30 mg I.V. en 3 minutos repitiendo con 150 mg a las 2 horas.
HIPONATREMIA
Definicin: Concentracin plasmtica de sodio menor de 135 mEq/L.
Etiologa
OSMOLARIDAD p
HIPONATREMIA HIPONATREMIA
ISOTNICA HIPERTNICA
(PSEUDOHIPONAMETRIA) VOLEMIA (COMPENSADORA)
Hiperlipidemia Hiperglucemia
Hiperproteinemia Manitol, Glicerol
Clnica:
>125 mmol/l: asintomticas.
115-125 mmol/l: malestar general, nuseas, vmitos, cefalea, obnubilacin.
Criterios de ingreso
Hiponatremia sintomtica.
Teraputica general
Tratamiento: Siempre valorar la causa.
HIPERNATREMIA
Definicin: Concentracin plasmtica de sodio mayor de 145 mEq/L. Representa un estado
de hiperosmolaridad. Asociada a incapacidad para beber (neonatos, ancianos, alteraciones
del nivel de conciencia...).
Etiologa
Volemia
Orina
Hipertnica
Na o < 20 mEq/l Na o >20
Manifestaciones clnicas
Poliuria + sed + clnica neurolgica (alteracin del estado mental, hipertonicidad muscu-
lar, irritabilidad, letargia, convulsiones, coma). Si la deshidratacin neuronal es severa,
hemorragias subaracnoideas e intracerebrales.
Teraputica general
Valorar la causa.
Con VEC normal: Dficit de agua (L) = a x peso (Kg) x [(Na plasmtico / 140) - 1].
[a: 0,6 en hombres y 0,5 en mujeres].
Agua oral si el paciente est consciente. Si no, S. Glucosado al 5% I.V.
Recomendaciones:
No se debe descender la natremia ms de 0,5 mEq/L/h, y no ms de 12 mEq/L/da.
El dficit global de agua no debe corregirse en menos de 48 horas.
~ Diabetes inspida nefrognica: Lo anterior asociando una tiazida: Hidroclorotiazida
(Hidrosaluretil comp. 50 mg) + dieta hipoproteica y pobre en sal.
~ Diabetes inspida central: Aguda dDAVP (desmopresina) va S.C. o I.M. 2-4
g/da en dos dosis diluidas en 50 cc de salino 0,9% en 30 minutos
(Minurn amp. 4 g/1 ml). Crnica dDAVP intranasal
(Minurn aerosol 10 g/dosis, 5 ml) 5-40 g/da en 1-3 dosis. Asociar dieta po-
bre en sal y tiazidas a dosis bajas.
Con VEC elevado: Diurticos + agua o suero glucosado 5%.
Con VEC bajo: Con estabilidad hemodinmica suero salino hipotnico (0,45%) o
suero glucosado 5%. Si existe inestabilidad, administrar suero salino 0,9% hasta con-
trol hemodinmico.
HIPOPOTASEMIA
Definicin: K < 3,5 mEq/l.
Puede ser real (aporte exgeno, raro) o por redistribucin transcelular del mismo (Alcalo-
sis metablica, EPOC tratados con Betaadrengicos o tratamiento con insulina). Es impor-
tante tener en cuenta la redistribucin a la hora de estimar una hipopotasemia, de valo-
rar su magnitud, y de prever los efectos al tratar una HIPERPOTASEMIA.
Etiologa
PRDIDAS RENALES:
~ Diurticos (causa principal).
~ Sdme. Gittelman y afines (Liddle, Bartter).
~ Hipermineralocorticismo.
~ Cetoacidosis diabtica.
PRDIDAS EXTRARRENALES:
~ Digestivas (vmitos, diarrea, laxantes, fstulas, adenoma velloso).
~ Prdidas de cloro que acenten la hipopotasemia.
~ Cutneas.
Manifestaciones clnicas
Suele aparecer si el K < 3. Se relaciona con la rapidez de instauracin.
Facilita la intoxicacin por digital.
Alteraciones electrocardiogrficas:
~ Aplanamiento de la onda T. Ondas U.
~ QT alargado (QU). Depresin del ST.
Alteraciones neuromusculares (leo paraltico, estreimiento, tetania, calambres, debili-
dad, rabdomilisis, parlisis: no respeta msculos respiratorios).
Ko/GTTK?
Ko<15/GTTK<2 Ko>15/GTTK>7
V.E.C.?
Dieta pobre en K
Redistribucin transcelular
insulina
agonistas
CO3H
Prdidas gastrointestinales Normal Bajo
Prdida renal (antigua)
HTA? Clo?, Nao?
Normal o
Teraputica general
Indicaciones absolutas:
~ Tratamiento con digital.
~ Tratamiento de la acidosis diabtica.
~ Sntomas: debilidad respiratoria.
~ Hipopotasemia < 2 mEq/l.
Indicaciones relativas:
~ Enfermedad miocrdica.
~ Si se va a favorecer la entrada de K en las clulas.
~ Desarrollo de intolerancia a la glucosa.
Cada descenso de 0,27 mEq/l de K Dficit de 100 mEq de K corporal total.
Si hay alcalosis metablica cada 0,1 que baja el pH, sube el K 0,5 mEq/l.
Complicaciones
PRECAUCIONES:
~ ClK I.V. en bolo puede ser mortal. No hacer diluciones > 60 mEq/l.
~ ClK diluir en salino (glucosado: liberacin insulina K)
~ No infundir a una velocidad > a 20 mEq/h.
~ Usar va central si concentraciones altas de K.
~ Monitorizacin ECG si punta de catter en aurcula.
~ Diurticos ahorradores de K:
ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE), EPLERENONA (INSPRA, ELECOR) OJO
EN ANCIANOS, INSUFICIENCIA RENAL, CARDIPATAS!!!
HIPERPOTASEMIA
Etiologa
Pseudohiperpotasemias: Sangre hemolizada: Leucocitosis, trombocitosis.
Redistribucin transcelular de K.
~ Acidosis.
~ Hiperglucemia aguda en pacientes diabticos.
~ Destruccin extensa y aguda tisular.
~ Hemlisis, trauma, quemaduras.
~ Rabdomilisis; Sdme. de lisis tumoral (tras quimioterapia).
~ Frmacos: -bloqueantes, solos no producen hiperpotasemia, pero estimulan a
DIURTICOS AHORRADORES DE K, IECAS y AINES.
~ Parlisis peridica familiar hiperpotasmica.
~ Otros: aminocidos, succinilcolina (anestesia), DIGOXINA.
Disminucin de filtrado glomerular. INSUFICIENCIA RENAL!
Dficit de mineralocorticoides.
~ Primario: (renina ):
Hipoaldosteronismo primario.
Enfermedad de Addison.
Sdmes. adrenogenitales.
~ Secundario: (renina ):
Hipoaldosteronismo secundario.
Frmacos (AINES, IECAS, heparina).
Defectos en la secrecin tubular: pseudohipoaldosteronismos.
Sobrecarga exgena de K: A veces al corregir hipoK I.V. Dietas!!!
Manifestaciones clnicas
Lo ms grave guarda relacin con la excitabilidad cardiaca:
Parestesias. Debilidad progresiva. Parlisis flccida (respeta msculos respiratorios).
Alteraciones EKG: ondas T picudas, PR alargado, QRS ensanchado, fibrilacin ventricu-
lar. Paro cardiaco!
Kp
Hemlisis
Artefacto de laboratorio Transfusin
Leucocitosis
Ko/GTT?
Ko>40 Ko<40
GTTK>7 GTTK>4
Teraputica general
SIEMPRE HACER ECG!!!
OBJETIVO:
1. Contrarrestar los efectos cardiacos de la hiperK.
2. Redistribuir el K corporal total.
3. Hacer un balance externo negativo de K.
MANEJO: depende de la gravedad:
~ Leve: (5,5-6,5 mEq/l).
1: Restriccin de K en la dieta.
No frutas (naranjas, pltanos, meln, uvas).
No zumos, no frutos secos ni chocolate.
2: Resinas de intercambio inico:
Resincalcio oral (eficaz a los 120 min). Nueva presentacin con sobres de 15 g.
15 g/8 horas.
Resin calcio en enema (eficaz a los 60 min). 30-60 g en 200 cc de agua/8 horas.
~ Moderada: (6,5-7,5 mEq/l).
500 cc suero glucosado 10% + 10 U insulina a pasar en 60 minutos (tiempo de
actuacin a los 20 min).
Bicarbonato sdico 1M: 50-100 meEq a pasar en 60 min.
(tiempo de actuacin a los 15-20 min).
Furosemida, Agonistas 2, (tiempo de accin a los 5 min).
~ Grave: (> 7,5 mEq/l).
Gluconato clcico: 2 ampollas a pasar en 2-3 min. Antagoniza el efecto cardiol-
gico de la hiperpotasemia. Estabiliza la membrana cardiaca.
HEMODILISIS. Dilisis peritoneal (en desuso).
PTH?
PTH PTH
P P normal o P P normal o
Manifestaciones clnicas
Produce disminucin de la excitabilidad neuromuscular e hipotonicidad.
Neuromusculares:
~ El signo ms caracterstico es el aumento de la excitabilidad neuromuscular.
~ Tetania, debilidad, aumento de presin intracraneal con papiledema, convulsiones,
extrapiramidalismo, depresin, inestabilidad emocional...
Cardiacas: IC, prolongacin QT, cambios en onda T, arritmias.
Abdominales: Dolor, malabsorcin
Renales: Diabetes inspida nefrognica, fallo renal agudo
Criterios de ingreso
Ca++ < 6 mg/dl o presencia de sntomas.
Teraputica general
Hipocalcemia aguda:
~ Gluconato clcico al 10%: Cada ampolla contiene 270 mg.
~ Si hay hipopotasemia asociada debe corregirse primero el dficit de calcio.
~ Nunca asociar calcio con bicarbonato porque precipita.
~ Asociar Mg++ si hipocalcemia resistente:
Sulmetin: Cada ampolla I.V. contiene 12,2 mEq.
Magnesio Boi V.O.: Cada comprimido contiene 4 mEq.
Hipocalcemia crnica:
~ Carbonato clcico: 2-4 g/da.
Mastical: Cada comprimido tiene 500 mg de Ca.
~ Vitamina D: 0.25-2 g/da.
Rocaltrol: Comprimidos de 0,25 y 0,50 g.
Etiologa
PTH?
Manifestaciones clnicas
Ca 11-13 mg/dl: Ausencia de sntomas.
Ca > 14 mg/dl: Crisis hipercalcmica. Sntomas:
~ Sistema Nervioso: Depresin, alteraciones del comportamiento, coma, debilidad,
hiporreflexia...
~ Cardiovascular: Acortamiento QT, HTA, calcificaciones vasculares
~ Rin: Natriuresis, hipovolemia, disminucin del filtrado glomerular, disminucin
concentracin de orina, alcalosis metablica con hipopotasemia, hipermagnesuria,
necrosis tubular aguda, nefrocalcinosis, litiasis renal
Criterios de ingreso
Ca++ > 14 mg/dl o presencia de sntomas.
Teraputica general
Calcio < 12 mg/dl y sin sntomas: Restaurar volemia y forzar diuresis.
Calcio entre 12 y 14 mg/dl: Hidratacin + forzar diuresis + Bifosfonato.
Calcio > 14 mg/dl: Asociar a lo anterior calcitonina + corticoides e incluso hemodilisis.
Farmacologa:
1- Aumentar la Excrecin de Calcio:
i. Restaurar el volumen extracelular: Sueroterapia con SF 0,9 o SG 5% (en funcin
de natremia) a ritmo inicial de 0,5-1 litro/hora y despus de 0,3 litros/hora monito-
rizando diuresis para balance positivo de 1,5-2,5 litros en las primeras 24 horas.
ii. Forzar diuresis (250 ml/h) y la excrecin renal de sodio: Slo cuando se restaure la
volemia. Contraindicadas las tiacidas (dan hipercalcemia).
Furosemida (Seguril) 20 mg I.V./6 horas.
Torasemida (Dilutol) 10 mg I.V./6 horas.
iii.Dilisis: Ante insuficiencia renal severa si persisten sntomas tras normalizar volemia.
HIPOFOSFOREMIA
Definicin: P srico < 2,5 mg/dl. Es tpica de pacientes hospitalizados o en UCI.
Leve: 2-2,5 mg/dl.
Moderada: 1-2 mg/dl.
Grave: < 1 mg/dl.
Manifestaciones clnicas
Slo si P < 1,5 mg/dl. Se deben a la deplecin intracelular de ATP y a hipoxia tisular.
Rabdomilisis, debilidad muscular, arritmias, insuficiencia respiratoria y cardiaca,
hipercalcemia, acidosis metablica.
Casos severos: anemia hemoltica, plaquetopata, encefalopata metablica, irritabili-
dad, disartria, confusin, convulsiones, obnubilacion y coma.
Sndrome hipofosfatmico: afectacin muscular, cardiorrespiratoria y neurolgica.
Diagnstico
Prdida renal: HPT, alteracin tubular
Disminucin de aporte: Malabsorcin, vmitos, anticidos, ciruga abdominal, alimen-
tacin parenteral
Redistribucin intracelular: Alcalosis respiratoria, insulina, catecolaminas
Alcoholismo.
Diabetes.
Hemofiltracin en UCI.
Teraputica general
Asintomtico: Causal.
Sintomtico:
~ Leve: 3 g/da de suplementos orales (fosfato sdico o potsico 1 M contienen
31 mg de P).
~ Grave: Hasta alcanzar un P de 1,5 mg/dl va I.V., despus continuar va oral.
Fosfato monosdico (2,5-5 mg o 0,08-0,16 mmoles/kg en 500 cc de SF 0,9 o SG
5% en 6 horas).
~ No administrar nunca fsforo > I.V. sin corregir previamente la hipocalcemia.
~ No administrar conjuntamente con calcio porque precipita.
Diagnstico
Disminucin de excrecin renal: IRA, IRC, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo,
acromegalia, difosfonatos, calcinosis tumoral.
Aumento de aporte:
~ Exgeno: Enemas, laxantes, intoxicacin por Vit. D, bifosfonatos
Fraccin de excrecin de P: (Po x Crp) / (Pp x Cro) x 100 > 5% Fosforo ex-
geno o redistribucin.
~ Endgeno: Redistribucin en acidosis, rabdomilisis, lisis tumoral, acidosis lctica,
cetoacidosis diabtica, anemia hemoltica, hipercatabolismo.
Teraputica general
Preventivo: En la lisis tumoral por quimioterapia.
Hidratacin abundante con SF 0,9%.
Agudo:
Con funcin renal normal:
~ Asintomtico: Quelantes del P:
Con Calcio:
- Carbonato Clcico: Mastical (500 mg de Ca elemento) y Caosina (1 g de Ca
elemento).
- Acetato clcico: Royen.
Hidrxido de Aluminio: Alugel. Poco uso por su toxicidad.
Sevelamer: Renagel.
~ Paciente grave:
Expansin de volumen.
Alcalinizacin de la orina:
- Acetazolamida: Edemox 250: 15 mg/kg/4 h V.O.
- Bicarbonato I.V.
SG 10% 500 cc + 10 U de insulina regular: Introduce el fsforo en la
clula.
Insuficiencia renal o hipocalcemia sintomtica: Hemodilisis.
Crnico: En IRC y tumores. El objetivo es un P entre 3,5 y 5,5 o un producto Ca x P < 55.
Restriccin diettica.
Quelantes del P.
HIPOMAGNESEMIA
Definicin: Mg srico < 1,4 mEq/l o < 1,7 mg/dl.
Etiologa: Frecuente en pacientes ingresados y en UCI.
Digestivas: Ingesta inadecuada, malabsorcin, diarrea, ciruga abdominal, fstula intestinal
Prdida renal: S de Gittelman, S de Bartter, necrosis tubular aguda polirica, hiper-
calcemia, diurticos del asa, diuresis osmtica, alcoholismo...
Miscelnea: Cetoacidosis diabtica, pancreatitis aguda, tirotoxicosis, cisplatino...
Diagnstico
La determinacin del Mg en orina de 24 h ayuda a distinguir las causas renales (alta
excrecin urinaria) de las digestivas (baja excrecin urinaria de Mg).
Ante toda hipopotasemia o hipocalcemia refractaria al tratamiento sospechar hipo-
magnesemia subyacente.
Teraputica general
Etiolgico:
~ Utilizar diurticos ahorradores de K+ en los casos por prdida renal secundaria a di-
urticos del asa.
~ Hidratacin abundante en pacientes con cisplatino.
Reposicin con sales de Mg.
~ Dficit leve:
Magnesio Boi: 2 comp. V.O./8 h (cada comprimido tiene 4 mEq de Mg).
~ Dficit grave:
Sulmetin Mg I.V. (1 amp. de 10 ml contiene 12,2 mEq).
La administracin rpida de Mg puede provocar debilidad en la musculatura res-
piratoria, que se revierte con calcio I.V.
HIPERMAGNESEMIA
Definicin: Mg srico > 2 mEq/l, > 2,4 mg/dl o > 0,95 mmol/l. Muy infrecuente y habitual-
mente iatrognica.
Manifestaciones clnicas
< 4 mEq/l: Asintomtico.
4-7 mEq/l: Apata, somnolencia, hiporreflexia.
7-12 mEq/l: Nuseas, vmitos, parestesias, alteraciones ECG (aumento PR, ensan-
chamiento QRS), hipotensin, hipocalcemia
> 12 mEq/l: Parlisis flccida, bloqueo AV completo, parada cardiaca.
Diagnstico
Insuficiencia renal, sobrecarga de Mg (eclampsia, enemas), insuficiencia suprarrenal,
hipercatabolismo, lisis tumoral
Anin GAP?
pH orina?
pH<5,5 pH>5,5
Diarrea, fstula in- Acetazolamida
test. ATR tipo II ATR I y II
Manifestaciones clnicas
Metabolismo del K+: Hipopotasemia, hiperpotasemia.
Metabolismo proteico: Hipercatabolismo, proteolisis.
Metabolismo del Ca, P y Mg: Aumento de reabsorcin sea, hipercalciuria, hipermag-
nesuria, hiperfosfaturia.
Metabolismo del Na+: Natriuresis, contraccin de volumen.
Sistema exocrino: Diaforesis, hipersecrecin pptica, nuseas, vmitos, gastroduodenitis.
SNC: Estupor, coma.
Ventilacin: Taquipnea, hiperpnea, respiracin de Kussmaul.
Rin: Reduccin del filtrado glomerular, activacin del SRAA, amoniognesis.
Diagnstico
1) Confirmar la acidosis.
2) Valorar la compensacin respiratoria.
3) Cuantificar el anin GAP.
4) Comparar el aumento del anin GAP con la reduccin del bicarbonato.
Teraputica general
Generalidades:
~ Detener la produccin de protones.
ALCALOSIS METABLICA
Definicin: pH > 7,45
Etiologa
Prdida de H+:
~ Gastrointestinal: Vmitos, SNG, diarrea, adenoma velloso
~ Renal: Diurticos, hiperaldosteronismo, hipercalcemia
~ Movimiento de H+: Hipopotasemia, intoxicacin por bario
Exceso de bicarbonato: Transfusiones masivas, bicarbonato exgeno, sdme. de leche y
alcalinos.
Contraccin de volumen: Diurticos, cloridorrea.
CI en orina?
Renina : Renina :
Hiperaldosteronismo 1 HTA vasculorenal
HTA maligna
Teraputica general
Deplecin de volumen: Rehidratacin con SF 0,9% 1.500-3.000 cc/24 h monitorizando
diuresis.
Hipercloremia:
~ Administrar K+.
~ Acetazolamida: Edemox 250 mg-1 g/da.
~ HCl: Slo en casos graves (150 mEq en 1 litro de agua destilada en 8-24 h por va
central).
Exceso de mineralocorticoide:
~ Administrar ClK.
~ Espironolactona: Aldactone 25-100 mg/da V.O.
NEFROLITIASIS
Definicin: Estudio:
Historia clnica y exploracin, tipo de dieta...
Tres determinaciones analticas en sangre: 1 bioqumica general (incluido Ca y P), FA,
urato, protenas totales, gasometra venosa, PTH, vit. D, hemograma; 2 calcio, fsfo-
ro, PTH, vit. D; 3 bioqumica general, urato, FA, protenas totales, hemograma. Slo
tercera determinacin si ausencia de clculo en pruebas de imagen.
Orina de 24 horas (tres muestras, las dos primeras con rgimen diettico libre, la ter-
cera con dieta restringida en calcio [400 mg/da] y sodio [100 mEq/da]): 1 sistemti-
co y sedimento, proteinuria de 24 horas, calciuria y fosfaturia, urato, sodio, oxaluria,
cistinuria, citraturia, magnesuria y urinocultivo; 2 sistemtico de orina, calciuria, fos-
faturia, sodio, test de ayuno: calciuria y Cr en orina de 2 horas; 3 sistemtico y sedi-
mento, proteinuria de 24 horas, calciuria, fosfaturia, cido rico, sodio y urinocultivo.
Anlisis del clculo.
Pruebas de imagen: Rx simple de abdomen, ecografa renal, urografa intravenosa.
Criterios de ingreso
Crisis renoureteral + fiebre + infeccin.
Dolor resistente o recidivante a pesar del tratamiento.
Uropata obstructiva, anuria o deterioro de la funcin renal.
Pionefrosis.
Paciente monorreno.
Rotura de va urinaria.
Diagnstico
HISTORIA CLNICA, ANAMNESIS DETALLADA, EXPLORACIN FSICA EXHAUSTIVA
Teraputica general
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO ETIOLGICO
PRERRENAL/FUNCIONAL:
Es la alteracin funcional, sin dao estructural, de los riones producida por una disminucin
de la perfusin renal que revierte rpidamente cuando se corrigen las causas que la motivan.
Diarrea, vmitos, drenajes, bajo gasto, ejercicio extremo, sangrado, excesivo uso
de diurticos...
~ Exploracin: P.A. baja, deshidratacin, signo del pliegue +.
~ Analtica sangre: rico elevado, osmolaridad alta.
~ Analtica orina: Nao bajo (<20), EFNa<1.
~ EFNa= (Nao x Creat p)/(Creato x Nap).
TRATAMIENTO:
Etiolgico.
Hidratacin con cristaloides (salino 0.9%) en 1 lugar. Pueden usarse coloides. Re-
poner la mitad del dficit en las 1s 24 horas.
Corregir volemia. No usar diurticos en un principio. Ms adelante si no hay res-
puesta diurtica puede forzarse con furosemida (SEGURIL 20 mg, 250 mg).
Si existe insuficiencia cardiaca, sdme. nefrtico, realizar tto. del mismo.
RENAL:
Es el deterioro brusco de las funciones renales ocasionado por una lesin anatmica de
cualquiera de las estructuras renales:
Alteracin glomerular: glomerulonefritis, vasculitis.
~ Analtica orina: proteinuria, hematuria.
Alteracin vascular: trombosis/estenosis arteria renal, infarto renal, ateroembolismo
de colesterol.
Analtica de sangre: GOT, LDH: infarto renal.
~ ECG: fibrilacin auricular + anuria puede existir trombosis bilateral renal
(sospechar).
~ Exploracin fsica: livedo reticularis: ateroembolia renal.
~ Arteriografa/ecodoppler/angioTAC/gammagrafa renal: estenosis arterias renales.
Alteracin parenquimatosa:
~ Nefrotxicos (aminoglucsidos, vancomicina, contraste, aines).
Alteracin intersticial: frmacos, productos de herbolario.
~ Historia clnica fundamental.
Analtica de orina: hematuria, proteinuria, eosinofiluria
TRATAMIENTO:
Etiolgico si es posible. Si diuresis conservada corregir trastornos asociados, equili-
brio, cido-base, ajuste de medicacin a funcin renal, evitar frmacos nefrotxi-
cos, IECAs, ARAII...
Adecuada hidratacin y nutricin.
Proteccin gstrica. Omeprazol 20 mg/24 horas.
Si no hay diuresis y no hay contraindicacin mdica: HEMODILISIS
CAUSAS DE ERC:
En nuestro medio, la causa ms frecuente de ERC es la Diabetes Mellitus, seguido de
procesos vasculares, y ya con menor frecuencia glomerulonefritis y patologas heredita-
rias (poliquistosis, etc.).
Podran clasificarse de una manera muy parecida a las causas de Insuficiencia Renal
Aguda parenquimatosa.
Cualquiera de las causas de insuficiencia renal aguda no tratada y mantenida en el tiem-
po podra acabar siendo una ERC.
Procesos vasculares.
Procesos glomerulares.
Procesos tubulointersticiales.
Procesos obstructivos de la va urinaria.
Tumores malignos, directa o indirectamente.
Diagnstico
Como siempre, es fundamental realizar una buena historia clnica y adecuada exploracin
fsica.
Pruebas complementarias
Analtica completa (perfil heptico, metabolismo calcio-fsforo, albmina, protenas to-
tales, estudio del hierro, pth). Serologa vrica (VHB, VHC, VIH) proteinograma. Analti-
ca de orina de 24 horas, proteinuria, sedimento y sistemtico de orina.
Rx trax y Rx abdomen. Serie sea.
ECG.
Ecografa renal.
Biopsia renal, si la sospecha diagnstica es de una entidad tratable y las condiciones
del paciente no lo contraindican.
Sintomatologa:
Manifestaciones cutneas (palidez terrosa, escarcha urmica, desaparicin de las lnu-
las de las uas, prurito, lesiones de rascado).
Manifestaciones digestivas: nuseas, vmitos, fetor urmico.
Manifestaciones neurolgicas: neuropata perifrica, alteracin del sistema nervioso
simptico y parasimptico.
Manifestaciones hematolgicas: anemia normoctica normocrmica, ditesis hemorrgica
por alteracin de la agregacin plaquetaria, aumento de susceptibilidad para infecciones.
Criterios de ingreso
Necesidad de empezar dilisis (bien por criterios de dilisis urgente o por FG < 10
ml/min, 15 ml/min si el paciente es diabtico).
Necesidad de realizar biopsia e iniciar tratamiento de la entidad que origina la ERC.
Teraputica general
Si hay causa tratable, tratar la misma (Glomerulonefritis, proceso obstructivo, etc.)
Corregir los factores que pueden acelerar o empeorar la enfermedad renal (HTA, di-
abetes mellitus, frmacos nefrotxicos)
Corregir acidosis metablica: bicarbonato sdico 3-4 g/da.
Aporte calrico adecuado (30-40 kcal/kg peso/da).
Aporte proteico adecuado (0,8-1g/kg/da de protenas de alto valor biolgico).
Suplementos vitamnicos: becozyime 1/da, Hidroxil 1/da.
Tratamiento de la anemia: objetivo: Hb entre 11 y 13 g/dl.
~ Darbepoetina alfa 0,45 g/kg/1-2 semana S.C. (Aranesp).
~ Epoetina beta 20 U/kg 3 veces/semana S.C. (Neorecormon).
~ Epoetina alfa. 50 U/kg 3 veces por semana S.C. o I.V. (Eprex).
Si dficit de hierro:
Hierro oral 200 mg/da en 2 3 dosis.
Hierro ip: I.V.: 100 mg/sem (Venofer) (si IS < 20% o ferritina < 200 ng/ml).
Tratamiento del metabolismo calcio-fsforo:
~ Hipocalcemia: carbonato clcico (8-9 g/da): mastical, caosina, calcio sandoz.
~ Hiperfosforemia: Sevelamer (Renagel 800), Carbonato de Lantano Fosrenol
(comprimidos de 500-750 mg, dosis mxima 2.250 mg/da)
~ Control del hiperparatiroidismo secundario: vitamina D3: rocaltrol, 0,25-1 mcg al
da, siempre controlando niveles de calcio y fsforo. Calcitriol. Cinacalcet: Mimpa-
ra (dosis de 30 mg hasta 180 mg/da).
HEMODILISIS.
DILISIS PERITONEAL.
TRASPLANTE RENAL.
Criterios de ingreso
Emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva rebelde al tratamiento.
Teraputica complementaria
Reposo. Sedacin suave (Trankimazin 0,5-1 mg S.L.).
Teraputica especfica
Iniciar terapia precozmente, con un solo frmaco y a dosis bajas.
Urgencia: no se recomienda el uso de medicacin sublingual. Hay que esperar 1-2
horas pudiendo combinarse frmacos o repetir la dosis administrada hasta comprobar
la reduccin de las cifras de TA a niveles seguros (<210/120). Captopril 25 mg V.O.
(Capoten comprimidos de 25 y 50 mg), cada 15-30 min hasta 3 tomas, mximo 100
mg; enalapril 20 mg (Renitec); clonidina (Catapresan comp. 0,1 mg) 0,1-0,2 mg ca-
da 20-60 min; atenolol 50-100 mg (Tenormin); amlodipino 5-10 mg (Norvas).
Emergencia: Requiere monitorizacin a intervalos breves de TA, FC y ECG continuo,
vigilando el nivel de conciencia.
~ Nitroprusiato sdico: 50 mg en 250 ml de suero glucosado 5% (200 g/ml) a un
ritmo de entre 0,5 y 10 g/kg/min. (Nitroprussiat vial 50 mg). Vasodilatador indi-
cado en la mayora de las emergencias hipertensivas. Evitar en embarazo. Precau-
cin en la HTA intracraneal y en la insuficiencia renal (riesgo de intoxicacin por
cianuro o tiocianato). Inicio de accin en segundos y duracin del efecto de slo
dos a cinco minutos, lo que permite un fcil manejo.
~ Nitroglicerina: 50 mg en 250 ml de suero glucosado 5% (200 g/ml) a un ritmo
de entre 5 y 100 g/min. (Solinitrina amp. 5 mg/5 ml). Vasodilatador indicado en
isquemia coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y edema agudo de pulmn.
Inicio de accin en 2-5 min y duracin de 5-10 min.
~ Labetalol: Bolos I.V. de 20-80 mg cada 10 minutos o infusin I.V. a un ritmo de
0,5-2 mg/min (Trandate amp. 100 mg/20 ml). Diluir dos ampollas en 200 ml de
suero glucosado 5% (dilucin 1 mg/ml). Betabloqueante no cardioselectivo y alfa-1
bloqueante, indicado en la mayora de las emergencias hipertensivas y en la
eclampsia. Contraindicado si insuficiencia cardiaca, bloqueo A-V o broncoespasmo.
Inicio de accin en 5-10 min y duracin del efecto de 3 a 6 horas.
~ Nicardipino I.V.: 50 mg en 500 ml de suero glucosado 5% (dilucin 0,1 mg/ml) a
un ritmo de 5-15 mg/h (Vasonase amp. 5 mg/5 ml). Calcioantagonista dihidropi-
ridnico indicado en la mayora de las emergencias hipertensivas, excepto en la
ICC. Precaucin en la isquemia coronaria. Comienzo de accin en 5-10 min y dura-
cin de 15-30 min.
Pruebas complementarias
Historia clnica, exploracin fsica, buena anamnesis (descartar HTA previa, anteceden-
tes familiares de HTA), exploracin fsica.
Sintomatologa: dolor de cabeza, nuseas, vmitos, dolor epigstrico, edemas, descen-
so del volumen urinario
Analtica completa (hemograma, bioqumica con perfil heptico, coagulacin, gasometra
venosa). Analtica de orina, con sistemtico, sedimento y proteinuria de 24 horas.
Cultivo de orina.
Ecografa renal.
Fondo de ojo.
ECG.
Monitorizacin fetal.
Teraputica general
PREECLAMPSIA
Depender de si la HTA es aguda y severa, lo que precisar tratamiento intravenoso o esta-
mos ante hipertensin crnica o preeclampsia severa o impuesta, que podr recibir trata-
miento oral.
TRATAMIENTO AGUDO:
~ LABETALOL I.V.: (TRANDATE):
20 mg I.V. cada 10 minutos incrementando la dosis hasta 80 mg.
Dosis total acumulativa 300 mg.
Tambin puede usarse en infusin continua I.V. de 1-2 mg/min.
Comienzo de descenso de P.A. a los 5-10 minutos y dura de 3 a 6 horas.
~ HIDRALAZINA I.V.: En desuso actualmente en HTA aguda, por hipotensin materna. Si
se usa, atencin a hipotensin. Dosis recomendadas:
5 mg cada 2 3 minutos. Si no baja la P.A. a nuestro objetivo en 20 minutos, dar
un bolo de 5 a 10 mg. Dosis mxima de bolo 20 mg. Si con 30 mg no es suficiente,
usar otro agente antihipertensivo.
~ ANTAGONISTAS DEL CALCIO (NIFEDIPINO, NICARDIPINO)
Experiencia ms limitada.
FDA contraindicado NIFEDIPINO sublingual por bajada excesivamente rpida de
presin arterial.
Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP del 10%, ocurre en un
40-49% de pacientes.
Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20-40%, ocurre
en el 50%.
Probabilidad alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el 6-7%.
Pruebas complementarias:
Analtica general: bioqumica, hemograma, coagulacin
~ D-dmeros (valor predictivo negativo del 96%), Producto de degradacin de la fi-
brina que se encuentra elevado en pacientes con ETV, pero tambin en todas las
situaciones protrombticas o inflamatorias. Puede determinarse por mtodos cuan-
titativos (ELISA y Turbidimtricos) o cualitativos (aglutinacin por ltex, entre
otros). Siempre deben valorarse junto a la probabilidad clnica y su mayor valor re-
side en su alta Sensibilidad (97-100%) por lo que se considera muy til en pacien-
tes ambulatorios y atendidos en Urgencias, con probabilidad clnica baja, en los que
niveles <500 ng/ml por ELISA tienen un Valor Predictivo Negativo muy alto
(99,5%) para descartar TEP. Por otra parte, en pacientes con probabilidad clnica
alta los DD negativos no excluyen el diagnstico, por lo que en este grupo de pro-
babilidad no es til su determinacin .
~ Niveles de BNP (Pptido cerebral natriurtico): Es poco Sensible e Inespecfico para
el diagnstico (60% y 62% respectivamente) pero til para estratificar pacientes con
riesgo elevado de complicaciones. Niveles >90 pg/ml en las primeras 4 horas (niveles
normales <50 pg/ml) se asocian a peor pronstico, incluido mortalidad.
~ Niveles de Troponina I y T: Al igual que el BNP no tienen utilidad diagnstica pero
s pronstica. Un aumento de Troponina T > 0,07 mg/l, sobre todo asociada a un
aumento de NT-proBNP 600 ng/l se asocia a un 33% de mortalidad a los 30 das.
Gasometra arterial basal: Es frecuente (80% de los casos), aunque inespecfico,
encontrar hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria, adems de un aumento
de la Diferencia alveoloarterial de O2 (normal en el 6% de pacientes). Sin embargo, la
ausencia de hipoxemia no descarta el diagnstico (16% no la presentan). En casos de
TEP masiva con shock puede encontarse hipercapnia y acidosis mixta.
Rx trax PA y lateral: Imprescindible en el diagnstico diferencial inicial y en la in-
terpretacin conjunta con los hallazgos gammagrficos. Aunque puede ser normal, se
ven alteraciones en el 80% de los casos. Sin embargo los hallazgos son inespecficos:
~ Atelectasias laminares basales.
~ Opacidades parenquimatosas.
~ Elevacin del hemidiafragma.
~ Derrame pleural de pequea cuanta.
ECG: Electrocardiograma: Aunque puede ser normal, es frecuente encontrar altera-
ciones inespecficas (70%):
~ Taquicardia sinusal y arritmias supraventriculares.
~ Signos de sobrecarga derecha (eje de QRS derecho, P pulmonale, signos de hiper-
trofia ventricular derecha).
Gammagrafa V/Q o
Alta probabilidad TAC helicoidal normal
Tratar TEP
Baja probabilidad
Se excluye TEP
AngioTAC Ecocardiograma
Disfuncin de VDcho
No TEP No TEP
Troponina
S No
- No TEP Heparina
Normal DVDcho
?
Heparina Trombolisis
ACTITUD TERAPUTICA:
Teraputica Complementaria:
Soporte respiratorio: segn el grado de hipoxemia y compromiso respiratorio. Oxi-
genoterapia, Ventilacin Mecnica (invasiva o No invasiva).
Soporte hemodinmico: sobre todo cuando se objetiva disfuncin del ventrculo de-
recho, lquidos I.V. segn PVC y con apoyo inotrpico si fuera preciso (dopamina 2-
3 g/kg/min, dobutamina 5-15 g/kg/min).
Analgesia: metamizol magnsico 575 mg/6-8 h (Nolotil cps. 575 mg), paracetamol
1 g/6-8 h V.O. I.V. (Gelocatil sob. 1 g/15 ml, Perfalgan vial 1 g/100 ml).
Teraputica Especfica:
Anticoagulacin:
~ HBPM: En los TEP hemodinmicamente estables las Heparinas de bajo Peso Mole-
cular son tan eficaces y seguras como las Heparinas no Fraccionadas y no necesi-
tan monitorizacin (Evidencia A).
Enoxaparina (Clexane, Clexane forte) 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h S.C.
Nadroparina (Fraxiparina, Fraxiparina forte) 85,5 UI/kg/12 h o 171 UI/kg/24 h S.C.
Dalteparina (Fragmn, Boxol) 100 UI/kg/12 h o 200 UI/kg/24 h S.C.
~ Heparina no fraccionada (Heparina sdica Rovi vial 1% 5 ml, vial 5% 5 ml):
bolo inicial 80 UI/kg I.V., seguido de perfusin continua 18 UI/kg/h para TTPA 1,5-
2,5 del valor control. La perfusin se prepara diluyendo 25mil UI en 250cc de SG
5% (1 cc = 100UI) y su dosificacin se ajusta de la siguiente manera:
~ TTPA<50 s: bolo 80UI/kg y aumentar el ritmo en 2 UI/kg/h.
~ TTPA 50-59 s: aumentar el ritmo en 1,5 UI/kg/h.
~ TTPA 60-85 s: ningn cambio.
~ TTPA 86-95 s: reducir el ritmo en 0,5 UI/kg/h.
Bibliografa relevante:
Normativa SEPAR. Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la trombo-
embolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2004; 40(12): 580-94.
Tromboembolismo pulmonar. Monografas Neumomadrid.
Disponible en: http//www.neumomadrid.es
HEMOPTISIS
Definicin: Es la expulsin de sangre por la boca con la tos, procedente del rbol traqueo-
bronquial. El trmino engloba desde estras de sangre en el esputo (esputo hemoptoico) has-
ta la expectoracin de sangre prcticamente pura (hemoptisis franca). Su expresin ms gra-
ve la constituye la hemoptisis masiva.
Etiologa
Globalmente, en nuestro medio las causas ms frecuentes son la bronquitis crnica, el carci-
noma broncognico, las bronquiectasias y la tuberculosis. Un 20-30% son hemoptisis idiop-
tica (Tabla 1).
Aproximacin diagnstica
La anamnesis y la exploracin fsica deben dirigirse a confirmar la hemoptisis, valorar su
gravedad y aproximarse a su etiologa.
Para confirmar su existencia se debe distinguir del sangrado procedente de la va
digestiva o del rea rinofarngea (valoracin otorrinolaringolgica).
Es imprescindible la cuantificacin para determinar la estrategia teraputica:
~ Hemoptisis no masiva es aquella en la que el volumen de sangrado es inferior a
150 ml/da.
~ Hemoptisis masiva (menos del 5% de los casos) es aquella en la que se dan al-
guna o varias de las siguientes circunstancias:
Hipovolemia.
Insuficiencia respiratoria aguda grave (asfixia).
Prdida sangunea superior a 600 ml en 24-48 h.
Rapidez de sangrado de ms de 150-200 ml/h.
La mortalidad secundaria a la misma es considerable (entre un 10% y un 25%) y suele
estar relacionada con el compromiso respiratorio. Se denomina hemoptisis amenazan-
te a aquellas hemoptisis que implica un riesgo inmediato para la vida del paciente.
Aproximacin a la etiologa
~ La anamnesis y la exploracin fsica nos orientan hacia una determinada en-
fermedad:
Dolor torcico y fiebre: bronquiectasias, neumona, tuberculosis, TEP (febrcula).
Disnea: edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiaca congestiva.
Criterios de ingreso
Hemoptisis que no sea ocasional y se pueda cuantificar en mililitros.
Hemoptisis con pruebas patolgicas sin etiologa aclarada.
Sospecha de enfermedad pulmonar que precise ingreso hospitalario.
La ubicacin del enfermo depender de la gravedad de la hemoptisis:
Hemoptisis no masiva y sospecha de una enfermedad pulmonar que precise ingreso
hospitalario debe ingresar en el Servicio de Neumologa.
Si no rene criterios de ingreso y existe sospecha clnica, factores de riesgo o alte-
racin radiolgica ser derivado para estudio a la Va Clnica del Cncer de Pulmn del
Servicio de Neumologa en 24-48 horas.
Hemoptisis masiva: debe ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Hemoptisis de dudosa cuanta: se ingresan en el rea de Observacin del Servicio
de Urgencias, hasta que se tipifique.
Teraputica general
Hemoptisis sin criterios de ingreso hospitalario
Reposo en cama.
Tranquilizar al paciente. Ansiolticos si presenta ansiedad acusada y ausencia de con-
traindicaciones.
Valorar el tratamiento antibitico de amplio espectro si sospecha de infeccin respira-
toria. Si hay sospecha de bronquiectasias: levofloxacino (Tavanic, comprimidos de
500 mg) en dosis de 500 mg/24 h, o moxifloxacino (Octegra, Actira, comprimidos
de 400 mg): 400 mg/24 h, ambos por va oral y durante 7 das.
~ Tratamiento quirrgico
Indicaciones:
Fracaso de las medidas anteriores tras 4 das de ser instauradas.
Contraindicaciones absolutas:
Origen del sangrado no localizado.
S No
S No S No
Bibliografa ms relevante
Grupo de Trabajo SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante.
Arch. Bronconeumol 1997; 33:31-40.
Manual de diagnstico y teraputica mdica. Madrid: EGRAF; 2003. p. 307-15.
Pautas de prctica clnica en neumologa (algoritmos clnicos y procedimientos). Ma-
drid: IDEPSA; 1996. p. 23-32.
CLNICA
Manifestaciones clnicas:
~ Dolor torcico, generalmente localizado en el hemitrax afecto, de inicio brusco y
caractersticas pleurticas.
~ Disnea: el grado depende de su cuanta y de la reserva funcional del sujeto.
~ Coexistencia derrame pleural (10-20%) y hemotrax (7%).
Perfil del paciente con NEP:
~ Varn de 20-30 aos, delgado y alto, con clnica y exploracin fsica normales o con
escaso dolor pleurtico.
Perfil del paciente con NES:
~ Varn mayor de 55 aos y con enfermedad de base (principalmente la obstructiva
pulmonar), con clnica y exploracin fsica ms pronunciada que en el caso del NEP
por su reserva funcional, y con dolor pleurtico y disnea intensa.
Recidivas: 30-40% tras primer episodio, 80-90% tras segundo episodio.
Exploracin fsica:
~ Disminucin del murmullo vesicular en el hemitrax afecto.
~ Disminucin de las vibraciones vocales.
~ Timpanismo a la percusin y pectoriloquia.
~ Suele ser frecuente la taquicardia.
Diagnstico
Radiografa simple de trax en proyeccin posteroanterior, en bipedestacin
e inspiracin.
~ No se recomienda de forma sistemtica la maniobra de espiracin forzada.
~ Si hay dudas radiolgicas y la sospecha clnica es alta, se aconseja realizar una
proyeccin en decbito lateral o simplemente en lateral.
~ Clasificacin del tamao: No existe suficiente evidencia respecto al mtodo para
cuantificar el tamao, el grado de colapso pulmonar o el volumen de aire acumula-
do . La Normativa SEPAR 2008 propone una clasificacin prctica:
Neumotrax parcial: separacin de una parte de la pleura visceral.
Neumotrax completo: separacin de la pleural visceral a todo lo largo de la
cavidad pleural.
Neumotrax total: colapso pulmonar total con formacin de mun.
No se recomienda la realizacin sistemtica de una TC torcica, gasometra arte-
rial, exploracin funcional respiratoria, ni electrocardiograma en los pacientes
con NE. La TAC puede ser de utilidad en los casos de NES recurrente o para descartar
enfermedad bullosa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clnicamente con:
~ Procesos que cursen con dolor torcico agudo y/o disnea (como la embolia pulmo-
nar o la cardiopata isqumica, entre otros).
Radiolgicamente con:
~ Los procesos obstructivos pulmonares (como el enfisema pulmonar, por la existen-
cia de grandes bullas), o con trastornos vasculares, congnitos o no.
Teraputica general
Objetivo principal:
Reexpansin pulmonar.
Evitar recidivas tras 2 episodio (Remitir a Ciruga Torcica).
Neumotrax
espontneo
primario
Disnea o
1 neumotrax No
completo
S
2 Aspiracin simple o
drenaje de pequeo calibre
S
Resolucin?
No
4 Reexpansin?
No S
Hospitalizacin
6 Sello de agua, S Alta y control
sin/con aspiracin Fuga area? ambulatorio
5
No
Resolucin?
S
No
S 2 episodio? No
Situaciones Alta
Especiales
Neumotrax
espontneo
secundario
Hospitalizacin
No
Inestable? Completo?
S
S
No
Drenaje torcico, sello de
Observacin y O2
gua con/sin aspiracin
No
No
Reexpansin Resolucin?
Completa?
No S
Resolucin?
Ciruga:
No VATS/toracotoma axilar
(talco intrapleural si
contraindicacin)
S
Alta y control
Retirar drenaje
ambulatorio
Complicaciones
Infrecuentes pero graves, derivadas del neumotrax en s o de los tratamientos aplicados:
Edema pulmonar por reexpansin brusca del neumotrax de gran volumen (10%).
Hemoneumotrax durante la colocacin del drenaje (5%).
Reaccin vagal, por el dolor o el edema debido a la reexpansin pulmonar.
Neuralgia intercostal.
Neumomediastino.
Enfisema subcutneo.
Neumotrax a tensin (2-3%).
Neumotrax bilateral (2%).
Fallo de la reexpansin.
Fuga area persistente.
Bibliografa relevante
Normativa SEPAR: Diagnstico y tratamiento del neumotrax espontneo. 2008.
Grupo de trabajo SEPAR. Diagnstico y tratamiento del neumotrax. Arch Bronconeu-
mol 2002; 38 (12): 589-95.
BTS Guidelines for the Management of Spontaneous Pneumothorax. Thorax 2003; 58
(Suppl II): ii39 -ii52.
ASMA. AGUDIZACIN
Definicin: Las agudizaciones o exacerbaciones de asma se caracterizan por un incremento
agudo o subagudo de la disnea, tos, sibilancias u opresin torcica (o combinacin de ellos)
junto a una cada del flujo espiratorio que puede ser cuantificada por medidas simples de
funcin pulmonar como el Flujo Espiratorio Mximo (FEM o Peak-Flow).
Existen caractersticas en determinados pacientes que condicionan un mayor riesgo de mor-
talidad que hay que tener en cuenta a la hora de decidir tratar la agudizacin en medio am-
bulatorio u hospitalario. (Tabla 1).
Tabla 1. Pacientes con alto de riesgo de mortalidad por asma. Modificado de GI-
NA 2007 y BTS 2008
Episodios previos de crisis casi mortales
Ingresos o visitas a Urgencias en el ltimo ao
En tratamiento actual o reciente con corticoides orales
Pacientes sin tratamiento con corticoides inhalados
Asma grave con uso de 3 o ms frmacos distintos para su control
Asma lbil
Uso excesivo habitual de B2 de rescate (ms de 1 envase al mes)
Uso de sedantes/B-bloqueantes (incluso colirios)
Toma de AINEs en pacientes con Intolerancia
Trastornos psiquitricos
Malos cumplidores con el tratamiento
Tratamiento
Objetivos:
Correccin de la hipoxemia en las exacerbaciones moderadas-graves.
Reversin rpida de la obstruccin bronquial mediante la administracin precoz de:
~ Broncodilatadores de accin rpida en dosis repetidas.
~ Corticoides sistmicos en caso de agudizaciones moderadas-graves o en casos
de mala respuesta a los Broncodilatadores de accin rpida.
Reduccin de la probabilidad de recurrencias de la agudizacin mediante el empleo
de una pauta corta de corticoides sistmicos.
Tratamientos disponibles
Oxgenoterapia : Se ofrecer de entrada a todos los pacientes, utilizando preferen-
temente mascarillas de alto flujo tipo Ventimask proporcionando FiO2 iniciales de
Criterios de ingreso
CRITERIOS DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Sntomas mnimos o ausentes.
Ausencia de criterios de alto riesgo (Tabla 1).
Saturacin de O2 92% respirando aire ambiente.
FEM 70% del Mejor Personal del paciente (o el terico en su defecto).
Respuesta sostenida al menos 1 hora tras la ltima dosis de broncodilatadores inhalados.
Bibliografa recomendada
Gua Espaola para el Manejo del Asma Arch Bronconeumol 2003; 39 Supl. 5: 1-42.
Global Initiative for Asthma Management and Prevention 2007 (GINA). National Insti-
tutes of Health. NIP publication N. 02-3659.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007. National Heart, Lung
and Blood Institute. NIH Publication N. 07-4051.
British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British
Thoracic Society . Thorax 2008; 63 (Suppl IV):iv1iv121.
Estable y Signos de
Asma grave INGRESO
FEM >50%
O FEM <50%
ALTA HOSPITALARIA
Debe estar con los inhaladores del alta al menos 24h antes
Revisar tcnica inhalatoria correcta
FEM >75% del Mejor o terico y variabilidad <25%
Alta con corticoides orales + combinacin (C.inhalados +B2 larga)
FEM a domicilio y Plan de accin escrito
Control por su MAP en 48 horas
Solicitar cita con Neumologa para seguimiento
PaO2 <60 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar (FiO2 0,21). con/sin
hipercapnia (PaCO2 >45 mmHg)
Clasificacin
Segn su modo de presentacin puede clasificarse en:
~ I.R.Aguda: aparece en un corto periodo de tiempo (horas o das).
~ I.R.Crnica: se desarrolla de forma progresiva y permite la instauracin de meca-
nismos de compensacin.
~ I.R.Crnica agudizada: cuando en un paciente con I.R.crnica se produce un
agravamiento como respuesta a un proceso agudo.
Diferencias entre IR aguda y Crnica
Aguda Crnica
Sntomas Bruscos Progresivos
Tolerancia Mala Buena
Hemoglobina Normal Poliglobulia
pH Acidosis Normal
HCO3 Normal Elevado
Diagnstico
SINDROMICO
Se sospecha por la clnica y se confirma con la gasometra arterial en condiciones
basales del paciente.
~ Clnica: consecuencia de la hipoxemia y de la posible hipercapnia
Disnea.
Hiperventilacin.
Taquicardia.
Cianosis.
Cefalea.
Desorientacin.
Incoordinacin motora.
HTA.
Coma.
Signos de fracaso de la musculatura respiratoria:
Taquipnea intensa.
Tiraje, utilizacin de musculos accesorios.
Movimiento paradjico del abdomen.
Disminucin de la amplitud de la respiracin.
Pausas de apnea.
Insuficiencia respiratoria
DERRAME PLEURAL
Definicin: Acumulacin patolgica de lquido en la cavidad pleural.
Etiologa: La causa ms frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), y entre los
exudados el derrame pleural paraneumnico (DPPN), el neoplsico o el secundario al trom-
boembolismo pulmonar (TEP).
Aproximacin Diagnstica
Manifestaciones clnicas
Disnea: Sntoma ms frecuente. Aunque influye el tamao del derrame, no hay rela-
cin directa entre el volumen y la aparicin de la disnea.
Dolor torcico de caractersticas pleurticas.
Tos: causada por la irritacin pleural, suele ser seca, improductiva e ineficaz.
Exploracin fsica:
Palpacin: disminucin o abolicin de las vibraciones vocales.
Percusin: la matidez basal contrasta con la hipersonoridad superior.
Auscultacin: abolicin del murmullo vesicular.
Pruebas complementarias
Tcnicas de imagen: Rx de trax PA y lateral, si el derrame es de cuanta superior a
75ml. Para valorar la existencia de derrame pleural libre o cuando es pequeo, puede rea-
lizarse una proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal o una ecografa torcica.
Analtica general: bioqumica (LDH, protenas, albumina, amilasas, lpidos y bilirrubi-
na), hemograma y coagulacin.
Toracocentesis diagnstica:
~ Realizar en todo derrame pleural de causa no evidente, siempre que la distancia entre
la lnea horizontal del derrame y la pared torcica sea > 1 cm en Rx en decbito
homolateral o con gua ecogrfica si se trata de un derrame pequeo o loculado.
~ Escasa morbilidad si se realiza por personal cualificado.
~ No es imprescindible hacer Rx de trax tras la misma salvo si se sospechan complica-
ciones. Las ms frecuentes son la reaccin vagal (10-14%) y el neumotrax (3-8%).
~ Contraindicada cuando existen alteraciones importantes de la coagulacin sin posi-
bilidad de correccin (trombopenia < 50.000/mm3 y actividad de protrombina
<50%) o infeccin en la piel.
~ Valorar el color, apariencia y olor del LP. Se precisan 3 tubos secos (marrones), 1
con heparina (verde) y 1 de gasometra para realizar los estudios rutinarios y/o es-
pecficos en funcin de la sospecha diagnstica:
Estudios rutinarios: bioqumica (glucosa, LDH, protenas, recuento y frmula
leucocitaria), pH, hematocrito, citologa y microbiologa (medios de cultivo aero-
bios y anaerobios y micobacterias).
Estudios especficos: lisozima, lpidos, amilasa, albmina, colesterol, triglicri-
dos, bilirrubina, ADA (este ltimo en tubo no heparinizado).
TRASUDADO EXUDADO
Tubo de Tubo de
Antibioterapia Linfocitario toracostoma toracostoma
Observar evolucin Fibrinolisis
Biopsia pleural
~ Recuento celular:
Predominio de PMN (proceso nflamatorio agudo).
Linfocitario (subagudo o crnico): las causas ms frecuentes son neoplasias y
tuberculosis. Es obligada la realizacin de biopsia pleural si la citologa del lqui-
do pleural es repetidamente (3 muestras) negativa para malignidad.
Eosinoflico: lo ms frecuente es la presencia de aire o sangre en lquido pleu-
ral. Previamente considerado criterio de benignidad hoy se admiten las neopla-
sias en el diagnstico diferencial (embolia pulmonar, infecciones virales, frma-
cos, asbestosis, Churg-Strauss).
Clulas mesoteliales: su presencia descarta prcticamente la tuberculosis pleural.
~ Consideraciones del pH:
pH 7,45-7,55 trasudados.
pH 7,30-7,45 exudados.
pH < 7,2: en derrames paraneumnicos, rotura esofgica, artritis reumatoide, ne-
oplsico, etc.
Falso descenso del pH: DP pequeos por anestesia local.
El pH desciende excepcionalmente: hemotrax, TEP o pancreatitis.
En DP maligno, el pH bajo se asocia a:
Mayor afectacin tumoral de la pleura.
Aumenta la sensibilidad de la citologa.
Disminuye la probabilidad de xito de la pleurodesis.
Implica una menor superviviencia.
~ Glucosa < 60 mg/dl: en paraneumnico complicado, artritis, neoplsico o TBC.
~ ADA: es til cuando se sospecha tuberculosis pleural (ADA > 35 UI en pacientes me-
nores de 35 aos y con un cociente linfocitos/neutrfilos > 0,75, muestra una sensibi-
lidad y especificidad > 95% en el diagnstico de tuberculosis pleural); no obstante,
elevados niveles de ADA pueden tambin ser encontrados en otras patologas, como
empiemas, linfomas malignos y enfermedades colgeno-vasculares. En nuestro labo-
ratorio, el lmite superior de la normalidad es 45 UI.
~ Amilasa: patologa pancretica o rotura esofgica.
~ Hematocrito > 50% del sanguneo: hemotrax.
~ Triglicridos:
>110 mg/dl: quilotrax.
50-110 mg/dl dudoso (si se ven quilomicrones : quilotrax).
<50 mg/dl y colesterol > 250 mg/dl.psudoquilotrax.
Criterios de ingreso
La presencia de derrame pleural es indicacin de ingreso por el compromiso respiratorio que
puede comportar, por la necesidad de un diagnstico lo ms temprano posible o por las
complicaciones que se pudiesen presentar. La urgencia con la que se lleve a cabo el ingreso
estar en funcin de la gravedad del derrame pleural, pudiendo en ocasiones diferirse o rea-
lizar el estudio de forma ambulatoria, o por el contrario ser necesario el ingreso en UVI.
Enfermera
Reposo.
Si el DP es grave, posicin semisentada o decbito del lado del derrame.
Disponibilidad de material para toracocentesis.
Constantes: TA, diuresis, frecuencia cardiaca y respiratoria, oximetra y temperatura.
Teraputica complementaria
Analgesia.
Oxigenoterapia si fuera preciso.
Bibliografa relevante:
Normativa SEPAR. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol
2006; 42(7): 349-72.
Manual SEPAR de Procedimientos. Procedimientos en patologa pleural I y II. Disponi-
ble en: http//www.separ.es
Enfermedades de la pleura. Monografas Neumomadrid. Disponible en:
http//www.neumomadrid.es
EPOC. EXACERBACIN
Definicin:
No existe una definicin universalmente aceptada, pero se admiten como tales aquellos
eventos en la H natural de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica), consis-
tentes en un empeoramiento agudo y sostenido de la situacin basal del paciente, ms
all de la variabilidad diaria normal, que cursan con un aumento en los sntomas (tos,
disnea, expectoracin) y que necesitan de un cambio en el tratamiento del paciente.
El diagnstico de EPOC requiere la demostracin de obstruccin poco reversible en la
espirometra tras broncodilatacin (FEV1/FVC < 70%) y obligatoriamente la exposicin
prolongada a factores de riesgo (90% de los casos el tabaquismo).
El diagnstico de exacerbacin es fundamentalmente clnico basado en la anamnesis y
exploracin del paciente. Las pruebas complementarias se realizarn para evaluar la gra-
vedad de la exacerbacin y ante la sospecha de otros diagnsticos diferenciales. Tabla 1.
Etiologa
Infecciones respiratorias (60%)
~ 50% bacterianas. En orden de frecuencia:
Haemophilus influenzae.
Streptococcus pneumoniae.
Moraxella catarrhalis.
~ 30% virus:
Rinovirus.
Influenza.
Parainfluenza.
Coronavirus.
Adenovirus.
Virus Respiratorio Sincitial.
~ 20% otros:
Enterobacterias.
Pseudomona aeruginosa.
Chlamydia pneumoniae.
Micoplasma pneumoniae.
Exposicin a contaminantes ambientales (10%)
Desconocida (30%)
Factores agravantes o facilitadores de la exacerbacin:
~ Toma de sedantes o betabloqueantes.
~ Incumplimiento terapetico.
~ Oxigenoterapia incorrecta.
~ Traumatismos torcicos.
~ Neumotrax.
~ TEP.
~ Cardiopatas.
VALORACIN EN URGENCIAS
En general, las exacerbaciones en pacientes con EPOC leves y moderadas (Tabla 2) pueden
tratarse, de entrada, a nivel ambulatorio. Debern valorarse en Urgencias Hospitalarias todos
aquellos pacientes con EPOC graves o muy graves (Tabla 2) o que presenten algunos de los
factores comentados en la Tabla 3.
Si no se dispone en Urgencias de los datos de la espirometra para evaluar la gravedad basal de
la EPOC, puede valorarse sta en funcin del grado de disnea basal. De este modo, cualquier
paciente con disnea grado 2 (moderada) o mayor, debe considerarse como EPOC grave.
Se realizar una valoracin rpida, tras confirmar por la anamnesis o informes previos el
diagnstico de EPOC, de cara a evaluar la gravedad (Tabla 4) e iniciar tratamiento inme-
diato para lograr estabilizar al paciente:
Control de las constantes vitales: Nivel de consciencia, TA, frecuencia respiratoria
y cardiaca, temperatura, cianosis.
Sat. de O2 por Pulsioximetra (basal o con la FiO2 administrada en el transporte a
Urgencias).
Canalizar una va I.V.
Extraer muestra de sangre venosa (Hemograma, bioqumica, coagulacin con D-
Dmeros).
Extraer gasometra arterial (basal o reseando la FiO2 con la que se encuentra el
paciente).
Administrar O2 inmediatamente mediante mascarilla de alto flujo (Ventimask)
con FiO2 iniciales de 24-28%, con el objetivo de conseguir Sat. de O2 entre 88-92%).
Abco de
Grupo Definicin F. de riesgo Germen Alternativa
eleccin
No H. Influenzae
S. pneumoniae Amoxi/clvul Cefditoren1
comorbilidad
M. catarrhalis
I FEV1 > 50%
Con
comorbilidad H. Influenzae Moxifloxacino
S. pneumoniae Amoxi/clvul
Levofloxacino
Enterobacterias
No riesgo Ps.
II FEV1 50 %
-lactmico
Levofloxacino
Riesgo de Ps. Idem + Pseud. antipseudo-
Ciprofloxacino
monas2
1
Otras alternativas: fluorquinolonas, azitromicina o claritromicina. 2 Cefepime, ceftazidima, Piperacilina/ Tazobac-
tam, Imipenem, Meropenem. Comorbilidad: diabetes, cardiopata, cirrosis, Insuficiencia renal crnica. Riesgo
Pseudomona: 4 o ms ciclos Abco en el ltimo ao o Abco en los ltimos 3 meses
Duracin de la antibioterapia: 5-7 das salvo FEV1 50% y riesgo de Pseudomona: 10 das
Dosis de Antibioterapia:
~ Amoxicilina/Clavulnico:
875/125 mg cada 8 h oral 7 das o
2.000/125 mg/12 h oral 5 das o
1-2 g/200 mg cada 6-8 h I.V.
~ Cefditoreno: 400 mg/12 h oral
~ Ciprofloxacino: 750 mg/12 h oral o 400 mg/12 I.V.
~ Levofloxacino: 500 mg/12-24 oral o I.V.
~ Moxifloxacino: 400 mg/24 h oral
~ Azitromicina: 500 mg/24 h oral
~ Claritromicina 500 mg/12 h oral
~ Ceftazidima: 2 g/8 h I.V.
~ Cefepime: 2 g/8 h I.V.
~ Piperacilina-Tazobactam: 4-0,5 g/6-8 h I.V.
~ Imipenem: 0,5-1 g/6-8 h I.V.
Bibliografa de inters
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: National Clinical Guideline on Management of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease in adults in primary and secondary care. British
Thoracic Society. Thorax 2004; 59 (Suppl I): 1-232.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (GOLD) .US National Institute of Health 2007.
Gua clnica SEPAR-ALAT de diagnstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol
2008; 44 (5): 271-81.
Tercer Documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudizacin de
la EPOC. Rev Esp Quimioterap 2007; 20 (1): 93-105.
AGUDA CRNICA
EPOC (exacerbacin)
Asma bronquial
EPOC
Neumona
Enfermedades Intersticiales
Embolia pulmonar
RESPIRATORIA Enfermerdades Pleurales
Neumotrax
Enfermedades Neuromusculares
Obstruccin va area superior o
Alteraciones de la pared torcica
intratorcica
Edema pulmonar no cardiognico
Cardiolgicas: EAP, arritmias, tapo- Cardiolgicas: ICC, valvulopatas,
NO namiento cardiaco, C.isqumica, miocardiopatas
RESPIRATORIA diseccin artica Otras: anemia, hipertiroidismo,
Otras: disnea psicgena, obesidad trastornos de ansiedad
Pruebas complementarias
Necesarias para establecer el diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda y confirmar el
diagnstico de la causa o, al menos en el Servicio de Urgencias, establecer un diagnstico
sndrmico (Figura 1).
Medicin inmediata de la Sat. de O2 por Pulsioximetra (basal o con la FiO2 ad-
ministrada durante el transporte o en el Servicio de Urgencias).
Gasometra arterial: basal o con la FiO2 administrada. Define la presencia de insufi-
ciencia respiratoria (PO2 < 60 mmHg con/sin hipercapnia PCO2 > 45 mmHg) y propor-
ciona informacin sobre el equilibrio cido-base.
Es importante el clculo de la diferencia alveolo-arterial de O2 para determinar si es-
tamos ante una patologa intra o extrapulmonar:
P(A-a)O2= [[(PB-PH2O) x FiO2]-PaCO2/R]-PaO2, donde:
PB: presin baromtrica o altmosfrica = 760 mmHg a nivel del mar.
PH2O: presin de desplazamiento del vapor de agua. Equivale a 47 mmHg.
FiO2: fraccin inspiratoria de O2; en aire ambiente es 0,21.
R: cociente respiratorio o relacin entre el consumo de oxgeno y la produccin de
CO2; es igual a 0,8.
En un individuo sano, en condiciones normales y respirando aire ambiente la P(A-a)O2 es
< 20 mmHg (hay que tener en cuenta que este valor aumenta con la edad). Clculo del
D (A-a)O2 terico: 2,5 + (0,21x edad en aos)
Datos o signos
de alarma S
C. extrao
Edema de glotis
No Absceso o neoplasia
Otros
Anamnesis
Expl. Fsica Valorar: Extraccin
Valora: Adrenalina/corioides
GAB IOT y RCP
Rx de trax Traqueotoma
ECG
DIAGNSTICO SINDRMICO
Edema pulmonar:
Cardiognico: IC-Eap o no cardiognico
Psicgeno: Ansiedad-hiperventilacin
Tabla 2: Escala del British Medical Research Council, modificada por Mahler
Grado Descripcin
0 Ausencia de disnea excepto al realizar un esfuerzo intenso
1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada
Incapacidad de mantener el paso caminando en llano con otras personas de la mis-
2
ma edad o tener que parar al andar en llano al propio paso
Necesidad de parar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en
3
llano
4 Impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o peinarse
Bibliografa relevante:
American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a
consensus statement. Am J Resp Crit Care Med. 1999; 159: 321-40.
Sndromes clnicos: Disnea. Lecciones de Neumologa y Ciruga Torcica. SEPAR
ICTUS
Definicin: Dficit neurolgico focal agudo y causa vascular. Se clasifican en dos grandes gru-
pos: hemorrgicos e isqumicos. Descartar: crisis epilpticas, focalidad neurolgica postcrtica,
txicos, intoxicaciones farmacolgicas, alteraciones metablicas, patologas psiquitricas, trau-
matismos, sncopes, tumores, encefalitis, vrtigo perifrico, migraa. Es muy importante en pa-
cientes que han sufrido un ictus previo, valorar que la focalidad actual no sea consecuencia de
un empeoramiento de la clnica residual debido a un proceso intercurrente extraneurolgico.
En los primeros momentos es una situacin dinmica e inestable en la que pequeos cambios
(de TA, T, etc.) pueden influir mucho en las posibilidades de perfusin (de rutas colaterales,
recanalizacin parcial, etc.). Es una urgencia neurolgica siempre potencialmente muy grave.
ICTUS ISQUMICO
Definicin:
Accidente o Ictus Isqumico Transitorio (AIT): Isquemia que provoca una disfuncin
focal cerebral o retiniana y se resuelve sin dejar secuelas y sin datos de dao tisular
en las pruebas de neuroimagen. Clsicamente se deca que el AIT duraba menos de
24 horas, pero la mayora duran menos de una hora.
Ictus establecido: Isquemia que deja necrosis. Puede no quedar defecto neurolgico
residual si es pequeo y fcil de compensar por el resto del tejido o determinar secue-
las funcionales con grave incapacidad.
Ictus progresivo: Cuadro ictal cuya clnica evoluciona hacia el empeoramiento, bien por
aumento de intensidad o por aparicin de nuevas manifestaciones. Descartar:
~ Tratamiento hipotensor enrgico.
~ Crisis epilpticas.
~ Empeoramiento sistmico que acenta las manifestaciones neurolgicas: hipoglu-
cemias, infecciones, insuficiencia cardiaca, hiponatremia por SIADH, TEP, etc.
Pruebas complementarias
Hemograma, bioqumica, coagulacin.
ECG, Rx de trax.
TC craneal urgente.
Exploracin de ultrasonografa: Duplex de troncos supra-articos y Doppler transcraneal.
Ecocardiografa si sospecha de cardiopata embolgena.
Criterios de ingreso
AIT: Los pacientes que ms se van a beneficiar de una prevencin secundaria guiada segn
la etiologa son los que han sufrido un AIT. En principio, son susceptibles de ingreso
todos los AITs e ICTUS, excepto que conozcamos o asumamos su etiologa y no
haya posibilidades diagnstico-teraputicas nuevas. Tambin pueden no ingre-
Enfermera
Asegurar la va area: aspiracin de secreciones, Guedel...
Reposo en cama a 30-45 sobre la horizontal si existen signos de hipertensin intra-
craneal.
Cambios posturales frecuentes.
Sondaje urinario y nasogstrico si presenta deterioro del nivel de conciencia.
Colocar los miembros particos en extensin.
Comienzo lo antes posible de rehabilitacin pasiva.
Teraputica complementaria
Teraputica complementaria en fase aguda:
Dieta absoluta. Evitar en las primeras horas suero glucosado o cualquier otro hipotnico.
Mantener T < 37,5 C y glucemia < 150 mg/dl.
Agentes hipotensores con precaucin y slo si la TAs > 220 y TAd > 110. Evitar vaso-
dilatadores sublinguales. Se prefiere labetalol (Trandate amp. 100 mg/20 ml) I.V. en
bolos de 10-20 mg cada 10 minutos, enalaprilato (Renitec amp. 1 mg) I.V. o urapidi-
lo (Elgadil amp. 50 mg).
Oxgeno si insuficiencia respiratoria.
Adecuado aporte nutricional pasadas las primeras 24 h y equilibrio hidroelectroltico
Heparina de bajo peso molecular como profilaxis de TVP y tromboembolismo pulmonar.
Prevencin de hemorragias digestivas: omeprazol: 20 mg cada 24 horas.
Manitol: slo en casos de infartos malignos.
~ Comenzar con 250 cc de manitol al 20% I.V. en 10 minutos.
~ Posteriormente 125 cc/4-6 horas en 10 minutos, durante un mximo de 48-72 horas.
~ Controlar la diuresis de forma estricta, as como la funcin renal e ionograma, man-
teniendo osmolaridad plasmtica entre 325-355 mosm/l.
Una vez estabilizado el paciente, comenzar rehabilitacin.
Teraputica especfica
La intensificacin de las medidas generales (monitorizacin TA, evitar hipertermia,
monitorizacin de arritmias, control de la disfagia, control nutricional, control estricto
de glucemias, fisioterapia precoz, etc.) en Unidades especficas (Unidades de Ictus) ha
demostrado reducir la morbi-mortalidad.
Fibrinolisis: Utilizada segn criterios SITS-MOST reduce el riesgo de morir o quedar
dependiente (NNT: 7) aunque con un estrecho margen teraputico por el riesgo de
hemorragia cerebral sintomtica (NNH: 14) por lo que exige una evaluacin neurolgi-
ca amplia pero rpida y una monitorizacin cualificada. Los criterios de exclusin e in-
clusin exceden de este manual. Han de valorarse las siguientes circunstancias para
activar el cdigo ictus:
~ Es realmente un ictus? Se puede uno apoyar en escalas como la de ROSEN.
~ El paciente tiene ms de 18 aos?
Las respuestas a stas dos preguntas han de ser S.
~ Hay sospecha de que haya existido Traumatismo craneoenceflico?
~ Antes del ictus el paciente tena Demencia avanzada, enfermedad terminal o si-
tuacin de dependencia previa (Rankin modificado > 2)?
~ Hay antecedente de ciruga mayor reciente (menos de 2 semanas)?
Las respuestas a stas tres preguntas han de ser NO.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Definicin: Extravasacin de sangre en el interior del parnquima debida a una rotura vas-
cular no traumtica. El sangrado provoca edema y necrosis isqumica local, pudiendo exten-
derse hacia ventrculos y espacio subaracnoideo.
ISQUMICO
Control T, Glu. TA
HEMORRGICO
Valorar NQ
Control + estricto
- Reposo abs.
AIT ESTABLECIDO PROGRESIVO - TAS < 190. TAD < 110
Prevencin se- - T < 37,5 y Gluc < 150
Antiagregacin o Descartar trans- - Dieta absoluta
cundaria precoz anticoagulacin formacon
segn la etiologa. - Valorar procintico
segn la causa. hemorrgica, y laxantes
Ingresar si se Si se autocoagula edema, empeo-
precisa para con- - Control defalea y
valorar el momen- ramiento extra- posibles crisis
cer etiologa rpi- to segn el riesgo neurolgico.
damente. - Control OCS y pupilas
de reembolia y la Valorar tratamien-
gravedad del in- to agudo con anti-
farto (en infartos coagulacin (indi-
grandes diferir 4-7 cacin grado C)
das). con heparina Na
sin bolo.
Teraputica especfica
Manitol a la pauta mencionada si hay sospecha de hipertensin intracraneal (clnica o
radiolgica).
Tratar, si aparecen, las crisis convulsivas, los vmitos y la cefalea.
En casos refractarios de hipertensin intracraneal, la monitorizacin mediante registros
de PIC, la hiperventilacin y el coma barbitrico se llevarn a cabo en la UCI.
La indicacin de ciruga depender de la localizacin, tamao, hidrocefalia o efecto de
masa del hematoma. Los hematomas cerebelosos siempre requerirn valoracin neu-
roquirrgica.
Criterios de gravedad
Deterioro del nivel de conciencia. Importante valoracin peridica de la escala de
Glasgow.
Desviacin de la lnea media.
Signos clnicos o radiolgicos de herniacin.
Hematoma de gran tamao o extensin a ventrculos.
Arritmias cardiacas por hiperactividad simptica.
Manifestaciones clnicas
Cefalea sbita, intensa. Puede acompaarse de vmitos y rigidez de nuca. Dos tercios de los
pacientes tienen disminucin del nivel de conciencia. No suele haber signos focales (a veces
afectacin de nn oculomotores). Muy grave. Riesgos de resangrado, hidrocefalia e isquemia
asociada a vasoespasmo.
Criterios de ingreso: Es una urgencia mdica.
Enfermera: Los ya expuestos anteriormente.
Teraputica complementaria: Tratamiento como si se tratara de una hemorragia intrapa-
renquimatosa.
Teraputica especfica
Prevencin del vasoespasmo: Nimodipino: (Brainal vial de 10 mg y comp. de 30 mg)
I.V. a dosis de 15 mg/kg/hora en las 4 primeras horas, pasando luego a
30 mg/kg/hora. Tras 2 semanas se pasa a 60 mg cada 4 horas por V.O. (60 mg V.O.
cada 4 horas los cuatro primeros das).
Drenaje ventricular si hidrocefalia.
Cierre precoz del aneurisma: clipaje quirrgico o tratamiento endovascular.
Teraputica complementaria
Canalizar va venosa, control de constantes. Hidratacin y nutricin adecuadas, man-
teniendo equilibrio hidroelectroltico.
Suspender todos los frmacos no imprescindibles, en especial anticolinrgicos y sedantes.
Tratar enrgicamente la fiebre y el dolor.
Administrar 100 mg de tiamina intramuscular como profilaxis de la encefalopata de
Wernicke (Benerva, amp. 100 mg).
Teraputica especfica
Tratamiento de la causa cuando ello sea posible.
Tratamiento de la agitacin:
~ Neurolpticos:
Haloperidol: (1 gota: 0,1 mg; 1 tableta: 10 mg; 1 amp.-1 ml: 5 mg). Inicial-
mente entre 2 y 15 mg V.O. o I.M., y posteriormente dosis de mantenimiento
de entre 0,5 y 2 mg cada 8 horas (5-20 gotas). Por va I.M. se pueden usar has-
ta 30 mg como dosis de ataque.
Risperidona (Risperdal comp. de 1,3 y 6 mg; Flas bucodispersable 0,5, 1 y
2 mg; sol. 1 mg/ml): inicial 1 mg/12 h e incrementar segn tolerancia. Mximo
8 mg/12 h. Titular a la baja en cuanto est controlado para evitar tratamientos
prolongados con riesgo de parkinsonismo.
~ Clometiazol: (Distraneurine cps. 192 mg). V.O. 2 cps./4-6 h (mx.
16 cps./da). Ir disminuyendo progresivamente.
~ Benzodiacepinas (de eleccin en el delrium por abstinencia): diacepam: (Valium
comps. 5 y 10 mg y amp. 10 mg). Entre 5 y 10 mg V.O. o I.V. cada 8 horas. (En
I.V. diluir y pasar muy lentamente). Alprazolam (comp. 0,25, 0,5, 1 y 2 mg): 0,5-
6 mg/da repartidos en 3 tomas. Mximo 8-10 mg/da.
Manifestaciones clnicas: Existe una trada clsica: cefalea, vmitos y edema de papila.
Clsicamente la cefalea es intensa, resistente a tratamiento, "in crescendo", holocraneal,
cambiante con el ortostatismo y aumentada con el valsalva. Otras caractersticas clnicas
pueden ser: deterioro del nivel de conciencia, deterioro cognitivo progresivo, cambios brus-
cos en la personalidad, alteraciones de la marcha, crisis comiciales
Criterios de ingreso: Es una urgencia mdica que requiere ingreso hospitalario.
Enfermera
Reposo absoluto en cama.
Mantener la cabeza elevada con un ngulo de 15-30 sobre la horizontal.
Colocar al paciente una sonda vesical.
Teraputica complementaria
Mantener adecuada oxigenacin. Evitar hipoxia e hipercapnia.
Evitar HTA, pero an ms evitar la hipotensin. Tratar TA si sta es mayor de 185
sistlica y 95-100 de diastlica (evitar el uso de nitroprusiato sdico y medicacin sub-
lingual en caso de HTA).
Corregir la hipertermia.
Identificar y corregir los trastornos hidroelectrolticos (mantener la osmolalidad plasmti-
ca > 285 mosm/l) especialmente en aquellos casos en los que se utilice el manitol.
Es aconsejable una moderada restriccin hdrica, conservando siempre la PA media.
Deben evitarse las soluciones hipotnicas y glucosadas. Usar solucin salina isotnica.
Teraputica especfica
Tratamiento etiolgico de procesos como hidrocefalias, hematomas, tumores o absce-
sos, mediante ciruga.
Tratamiento antibitico o antivrico si la causa es infecciosa.
Corticoides: Son eficaces cuando la HTIC se acompaa de edema vasognico (tumo-
res, abscesos, TCE). No ha demostrado su utilidad en la reduccin del edema citotxi-
co que acompaa a los ictus. Dexametasona (Fortecortn, comp. 1 mg, amp. 4 mg y
40 mg), I.V. Dosis inicial en bolo de 10 mg y despus 4-6 mg/6-8 h.
VRTIGO
Definicin: Falsa percepcin de movimiento de uno mismo o del entorno, en uno de los 3 pla-
nos del espacio, casi siempre con sensacin de giro. Es un trastorno del equilibrio causado por
afectacin del sistema vestibular o de sus conexiones. Conviene diferenciar entre vrtigo y ma-
reo, siendo este ltimo un trastorno del equilibrio no relacionado con el sistema vestibular, as
como generalmente ms subjetivo e inespecfico. Cuando un vrtigo no tiene una causa perif-
rica lo ms frecuente es que, en realidad, no sea un vrtigo y muchas veces se trata de una in-
estabilidad psicgena.
El vrtigo posicional paroxstico es la causa ms frecuente de vrtigo perifrico, y consiste en
la aparicin de una crisis vertiginosa intensa en relacin con los cambios posturales, inferior a
un minuto de duracin y sin clnica auditiva.
Pruebas complementarias
Anamnesis y exploracin fsica detallada (que incluya examen otolgico y neurolgico).
Buscar signos de afectacin de tronco cerebral y cerebelo, as como trastornos visua-
les por afectacin de la corteza occipital.
Las diferencias entre ambos tipos de vrtigo se pueden resumir de la siguiente forma:
V. PERIFRICO V. CENTRAL
Inicio Brusco Insidioso
Frecuencia Episdica Constante
Intensidad Grave Leve
Criterios de ingreso
Cuadro vertiginoso perifrico de intensidad moderada o grave que no mejora tras tra-
tamiento de urgencia.
Todos los pacientes en los que la anamnesis y exploracin sugieran un vrtigo central.
Teraputica general
Medidas generales:
Reposo en cama con la cabeza inmvil.
Dieta absoluta o lquida si la tolera.
Ambiente tranquilo.
Teraputica complementaria
Si hiperemesis intensa: suero glucosado al 5% 1.500-2.000 cc/24 h. Corregir altera-
ciones hidroelectrolticas.
En el episodio agudo de vrtigo puede ser til la utilizacin de algn frmaco antiemtico:
~ Metoclopramida (Primpern, comp. y amp. de 10 mg, solucin de 5 mg): 10 mg
cada 8 horas V.O. o I.M.
Ansiolticos como tratamiento coadyuvante: diazepam (Valium: amp. 10 mg, Diace-
pam Prodes, comp. 5 y 10 mg, gotas 2 mg/ml). Dosis de 5 mg por V.O. o I.M. cada
12 horas.
Una vez superado el episodio agudo realizar ejercicios de rehabilitacin vestibular.
Teraputica especfica
Tratamiento sintomtico:
~ Sedantes vestibulares: slo si los sntomas son intensos. Retrasan la compensacin
fisiolgica del vrtigo (no deben darse ms de 3 das).
Sulpiride: (Dogmatil, cps. de 50 mg, solucin 25 mg/5 ml y amp. de 100mg):
50 a 100 mg V.O. o I.M. cada 8 horas.
Tietilperazina: (Torecan grageas y supositorios de 6,5 mg): 6,5 a 13 mg por
V.O. rectal o I.M. cada 8 horas.
~ Antihistamnicos: betahistina: (Serc comps. de 8 mg): 8 mg V.O. cada 8 horas.
Tratamiento etiolgico. Derivacin a ORL/Neurologa, en funcin del tipo de vrtigo:
perifrico/central.
Efectos secundarios
Efectos adversos de la medicacin:
El sulpiride genera con cierta frecuencia parkinsonismo en ancianos.
Los antiemticos presentan un efecto antagonista dopaminrgico, que puede causar
efectos extrapiramidales, particularmente en jvenes.
SNDROME DE ABSTINENCIA
Definicin: Cuadro que aparece entre las 5-10 horas tras la supresin de la ingesta en al-
cohlicos crnicos. Los sntomas alcanzan un mximo en 2-3 das, y van disminuyendo a par-
tir del 5 da. El primero y ms frecuente de los sntomas es el temblor, asociado a irritabili-
Pruebas complementarias
Analtica con hemograma, bioqumica con glucemia, electrolitos, funcin renal y hep-
tica, calcio y magnesio. Coagulacin.
ECG, RX trax.
Si crisis parciales, TC para descartar patologa estructural asociada (hematoma subdural...)
Criterios de ingreso
Se recomienda el ingreso si hay temblor intenso, alucinaciones, convulsiones o se aso-
cia a otras enfermedades intercurrentes.
Es obligado en el delrium trmens, en ocasiones ser necesario ingresar en la unidad
de cuidados intensivos.
Enfermera
Vigilancia cuidadosa de constantes.
Proporcionar al paciente un ambiente tranquilo.
Si hay deterioro del nivel de conciencia conviene tomar medidas de proteccin contra
la aspiracin: sondaje nasogstrico y/o colocacin del paciente en decbito lateral.
Teraputica complementaria
Valorar y tratar enfermedades que hayan condicionado la abstinencia (insuficiencia
heptica, pancreatitis, sepsis, meningitis o hematoma subdural).
Aporte adecuado de lquidos y electrolitos. Si el sodio srico es extremadamente bajo, cui-
dado al elevar su concentracin rpidamente, para evitar la mielinolisis central pontina.
Administrar vitamina B1 (tiamina): (Benerva ampollas de 100 mg), a dosis de 100 mg
da por va I.M. de manera profilctica, sobre todo si se les van a administrar soluciones
glucosadas. Continuar posteriormente el tratamiento con preparados polivitamnicos.
Teraputica especfica
Tiapride (Tiaprizal amp. y comp. de 100 mg) V.O. o I.V., cada 4-6 horas y a una do-
sis total diaria entre 400 y 1.800 mg. Es til en casos no graves.
Benzodiacepinas: deben usarse con cautela (ver efectos adversos) y, si es posible, uti-
lizando la va oral. Una pauta inicial podra ser el diazepam (Valium comps. de 5 y
10 mg) a una dosis de 10-20 mg por va oral cada 6 horas, ajustando la dosis en fun-
cin de los sntomas. Otra pauta sera administrar 10-20 mg cada 1-2 horas hasta el
control de los sntomas o el paciente experimente sedacin, administrando 20 mg cada
6 horas si aparecen los sntomas.
Clometiazol (Distraneurine cps. de 192 mg): como dosis de ataque el primer da
2 gramos (10-12 cps.) repartidos en 4-6 tomas, el 2, 6-8 cps., el 3, 4-6 cps., el
4 2-4 cps., y mantener 2 das hasta suspender, segn los sntomas.
Propofol se utiliza en UVI.
Tratamiento de las convulsiones:
~ Las crisis aisladas no requieren tratamiento, salvo que se produzca un estatus. En
estos casos puede usarse diazepam (Valium amps. de 10 mg) o clonazepam (Ri-
votril amps. 1 mg) I.V. a dosis habituales.
Efectos secundarios
Efectos adversos de la medicacin:
El clometiazol tiene tolerancia cruzada con el alcohol y puede crear dependencia. Es un
depresor respiratorio y aumenta las secrecciones respiratorias, pudiendo favorecer el
desarrollo de neumonas.
El diazepam tambin puede provocar depresin respiratoria, y del SNC.
El tiaprizal puede causar reacciones extrapiramidales, cardiovasculares e incluso
sndrome neurolptico maligno.
ENCEFALOPATA DE WERNICKE
Definicin: Trastorno causado por el dficit de vitamina B1 y que cursa con diversas combi-
naciones de la trada confusin, oftalmoplejia (parlisis de los rectos externos, inervados por
el VI par craneal) +/- nistagmo y ataxia. En un 25% aparece despus la psicosis de Korsa-
koff, con alteracin de la memoria antergrada y retrgrada.
Pruebas complementarias
El diagnstico es esencialmente clnico.
En la RM se pueden encontrar en la fase aguda lesiones hiperintensas en tlamo y re-
gin periacueductal, y atrofia en los cuerpos mamilares.
Criterios de ingreso: Es una urgencia mdica que debe manejarse en ambiente hospitalario.
Teraputica especfica
Tiamina (Benerva amps. de 100 mg, comps. de 300 mg). Administrar lo antes posible
inicialmente por va I.M. o I.V. lenta a la dosis de 100 mg al da durante 5 das. Luego
el tratamiento oral de 300 mg diarios durante 2 semanas. En caso de desarrollar psi-
cosis de Korsakoff el tratamiento se realiza con tiamina a altas dosis durante largo
tiempo.
Aconsejar en la dieta suplementos de vitaminas del grupo B y magnesio, principalmen-
te en pacientes malnutridos.
MIASTENIA GRAVIS
Definicin: Enfermedad autoinmune que afecta a la placa neuromuscular y que cursa carac-
tersticamente con debilidad y fatigabilidad precoz.
Crisis miastnica: Empeoramiento brusco e intenso de la clnica, provocada ms frecuente-
mente por infecciones, embarazo, parto, supresin o descenso brusco de la medicacin...
suele requerir el ingreso en UCI.
Criterios de ingreso
Recomendable en el momento del diagnstico para iniciar el tratamiento, especialmen-
te cuando se inicia el tratamiento con corticoides.
Si hay sintomatologa bulbar, disnea o sospecha de crisis colinrgica. Las miastenias
generalizadas agudas deben manejarse en UCI aunque no exista en principio com-
promiso ventilatorio.
Enfermera
Control de constantes.
Evitar en la medida de lo posible los frmacos de riesgo (antibiticos, sedantes, anti-
arrtmicos, bloqueantes neuromusculares, antiepilpticos). Ver Anexo 1.
Evitar las situaciones de estrs.
Teraputica complementaria
Tratar los procesos infecciosos intercurrentes.
En caso de afectacin bulbar debe colocarse una sonda nasogstrica para prevenir as-
piracin.
Las diarreas secundarias a la utilizacin de anticolinestersicos pueden manejarse con
preparados de difenoxilato o loperamida asociados a sulfato de atropina.
Teraputica especfica
Anticolinestersicos: Dosis individualizadas segn la respuesta.
~ Piridostigmina (Mestinn comp. 60 mg). Dosis 15-60 mg/4 h V.O. respetando el
descanso nocturno, hasta un mximo de 120 mg/2 h.
~ Neostigmina (Prostigmine amp. 0,5 mg y Neostigmina Braun amp. 2,5 mg). Es
la mejor opcin I.V. en casos de disfagia, crisis miastnicas o postoperatorio inme-
diato, diplopia grave o necesidad de un efecto teraputico inmediato. (60 mg de pi-
ridostigmina oral = 0,75 mg de neostigmina I.V).
Corticoides: Indicado para formas generalizadas de miastenia. Prednisona oral (Da-
cortn comp. 5 y 30 mg y Prednisona Alonga comp. 10 y 50 mg). Puede comenzarse
con dosis de 1 mg/kg/da; en ancianos es aconsejable comenzar con 15-25 mg/da,
aumentando 5 mg cada 3 das hasta controlar los sntomas o un mximo de 60-
Complicaciones
Complicaciones de la medicacin:
Los anticolinestersicos
~ Pueden producir la llamada crisis colinrgica, episodio agudo de debilidad generali-
zada que puede distinguirse de la crisis miastnica por presentar sntomas mus-
carnicos (sudoracin, salivacin, bradicardia, hipotensin) y fasciculaciones muscu-
lares. Lo primero debe ser asegurar la ventilacin y despus intentar responder a la
pregunta de ante qu tipo de crisis nos encontramos.
~ Efectos parasimpaticomimticos: pueden controlarse con atropina oral entre 0,4 y
0,8 mg, usando dosis menores de medicacin con menor tiempo entre tomas, o
tomando el anticolinestersico con las comidas para disminuir su absorcin.
En pacientes mayores en tratamiento con corticoides se recomienda suplementar con
calcio y vitamina D intentando prevenir una osteoporosis. Se contraindican de forma
relativa en obesidad, diabetes mellitus con mal control, HTA, ulcus gstrico activo o in-
fecciones activas.
La plasmafresis puede producir hipotensin transitoria y arritmias.
Las inmunoglobulinas: se asocian en ocasiones a cefalea, fiebre y mialgias. Utilizarlas
con precaucin en insuficiencia cardiaca y renal (favorecen la expansin del volumen
plasmtico). Realizar antes de su administracin niveles de IgA (para evitar reacciones
anafilcticas).
Azatioprina controles hepticos y hematolgicos (suspenderla si el nmero de leucoci-
tos desciende por debajo de los 2.500/mm3).
Ciclosporina A: control de TA, funcin renal y niveles del frmaco.
CEFALEAS
Definicin: INDICACIONES DE LA TC Y LA RM EN PACIENTES CON CEFALEA:
1. TC
Cefalea intensa de inicio sbito (cefalea en estallido).
Cefalea migraosa que se inicia en pacientes mayores de 40 aos.
MIGRAA
Definicin: Cefalea crnica primaria caracterizada por ataques recurrentes de dolor hemi-
craneal, pulstil, de intensidad, duracin y frecuencia variables, asociados frecuentemente a
sntomas autonmicos, gastrointestinales y que pueden ser precedidos o acompaarse de
sntomas neurolgicos corticales o troncoenceflicos.
Pruebas complementarias
TC craneal: Indicado en las siguientes circunstancias:
~ Primera crisis de migraa clsica, sobre todo en pacientes mayores de 40 aos.
~ Cambios no explicables en la evolucin de la migraa.
~ Crisis repetidas de migraa clsica con manifestaciones focales no cambiantes ni en
la lateralidad ni en la expresividad clnica.
~ Asociacin a sncope.
~ Migraa clsica con dficit prolongado.
~ Estatus migraoso (ms de 72 horas sin respuesta a tratamiento).
Puncin lumbar: Indicada en el estatus migraoso.
Criterios de ingreso
Se recomienda el ingreso hospitalario en los casos de estatus migraoso (dolor carac-
terstico de ms de 72 horas de evolucin sin respuesta a tratamiento).
Teraputica general
Medidas generales:
Durante las crisis, ambiente oscuro y tranquilo.
Inicio precoz del tratamiento.
Teraputica complementaria
Identificar y tratar los factores desencadenantes: estrs, alteracin del ritmo de sueo,
alcohol, factores dietticos, anticonceptivos orales, esfuerzo fsico.
Teraputica especfica
Tratamiento de la crisis:
~ Analgsicos simples: pueden utilizarse antinflamatorios no esteroideos, paraceta-
mol o codena, intentando evitar asociaciones de frmacos.
~ Antiemticos: la domperidona (Domperidona gamir cps. 10 mg, susp. 5 mg/5 ml,
Motilium comp. 10 mg, sup. 60 mg) o la metoclopramida (Primpern comps.,
ampollas y solucin de 10 mg), ambas a dosis de 10 mg por va oral o intravenosa.
Complicaciones
Complicaciones de la medicacin:
Los triptanes estn contraindicados en pacientes con cardiopata isqumica e hiperten-
sin mal controlada. No utilizar en el embarazo.
Los betabloqueantes: contraindicados en la insuficiencia cardiaca congestiva y el asma
bronquial. Precaucin en DM.
La amitriptilina ha de usarse con precaucin en pacientes con patologa cardiaca o
prosttica. Sedacin al inicio.
La flunarizina puede condicionar aumento de peso.
Topiramato: Un 15% siente sedacin leve. Puede determinar disminucin de peso.
CEFALEA TENSIONAL
Definicin: Es una cefalea continua, bilateral, de localizacin occipito-nucal, temporal o
frontal, de carcter opresivo que est en relacin con factores emocionales, psicolgicos y/o
contracturas musculares cervicales. El dolor comienza de forma ms gradual que la migraa y
una vez instaurada puede durar das o meses. Puede ser espordica (< 12 episodios ao)
episdica (< 15 episodios mes) o crnica (> 15 episodios mes).
Teraputica general
Medidas generales:
Apoyo psicolgico, tcnicas de relajacin.
Ciruga
En los casos rebeldes al tratamiento mdico. Tcnicas lesivas, de las que la ms extendida es la
electrocoagulacin percutnea mediante radiofrecuencia, o bien tcnicas de descompresin.
EPILEPSIA
Definicin: Una crisis comicial es la manifestacin clnica de una descarga anormal, sincronizada
y excesiva de neuronas corticales. Son episodios paroxsticos, breves y autolimitados. Se habla de
epilepsia cuando el paciente tiene una facilidad persistente para sufrir crisis recurrentes.
Etiologa
Hay diferentes tipos de crisis:
Crisis parciales: Descarga limitada a una determinada regin de la corteza cerebral. Se
distinguen los siguientes subtipos.
Pruebas complementarias
Al diagnstico se llega principalmente por la anamnesis, tanto de las caractersticas del
episodio como de las posibles situaciones desencadenantes.
Hemograma y bioqumica completos, incluyendo calcio y magnesio.
Prueba de Neuroimagen (TC/RMN): indicada en todo paciente adulto ante una primera
crisis. La RMN es preferible a la TC, pero no siempre disponible en los Servicios de Ur-
gencias, siendo as la segunda una alternativa til.
Niveles plasmticos de anticomiciales en pacientes epilpticos en tratamiento.
Estudio toxicolgico: si sospecha de drogas o etilismo.
Puncin lumbar: si neuroimagen normal y se quiere descartar vasculitis, infecciones
del SNC, HSA, en primera crisis en VIH y en estatus epilptico sin causa.
EEG: nunca por s solo puede confirmar o descartar una epilepsia. Para el diagnstico
de la enfermedad y del tipo de crisis y sndromes epilpticos, as como a la localizacin
del foco epilptico.
Criterios de ingreso
Se debe individualizar. Pacientes con crisis recurrentes en poco tiempo. Valorar en pacientes
con primera crisis en quien es aconsejable estudio rpido para decidir actitud teraputica.
Enfermera
Mantener permeable la va area (O2 si precisa).
Canalizar va venosa.
Prevenir traumatismos y neumonas aspirativas colocando en decbito lateral izquierdo.
Intentar evitar cualquier tipo de estmulo desencadenante.
Recomendar: alimentacin normal y variada, ingesta moderada de caf, prohibicin
del alcohol, ritmo regular de sueo, evitar las actividades peligrosas, teniendo en
cuenta la legislacin propia de cada pas acerca de los permisos de conducir.
Teraputica general
Consideraciones generales:
Corregir las alteraciones metablicas o txicas que puedan incluirse como origen de las
crisis.
No est indicado el tratamiento: en las crisis agudas sintomticas, en los nios con
una primera crisis de cualquier tipo, y en adultos con una primera crisis generalizada
tnico-clnica. En estos casos deben considerarse factores como la profesin, cercana
a centro mdico y preferencias del paciente y de sus familiares.
Teraputica especfica
El frmaco de eleccin es aquel que controle las crisis, sea bien tolerado y cmodo de
administrar.
En el episodio agudo puede emplearse diacepam (Valium: amp. 10 mg, Diacepam
Prodes comp. 5 y 10 mg, gotas 2 mg/ml): Una ampolla de 10 mg = 2 ml, disuelta
en 8 ml de suero fisiolgico. Se administran de 2 ml en 2 ml, valorando respuesta.
Los siguientes medicamentos son de uso crnico en la epilepsia y presentan diferentes
aplicaciones teraputicas segn el tipo de crisis. Se deben iniciar en monoterapia a dosis
bajas con incrementos graduales, segn respuesta. Si el primer frmaco no es eficaz, se
recomienda introducir un segundo hasta alcanzar dosis teraputicas y entonces retirar
lentamente el primero.
Levetiracetam (Keppra comp./vial 500-1.000 mg): dosis de inicio de 500 mg/12 h,
incrementando segn respuesta de 500 en 500 mg, hasta dosis mxima de
1.500 mg/12 h. til en crisis parciales con o sin generalizacin secundaria y en
mioclonas. La formulacin I.V. se diluye en 100 cc de s. fisiolgico a pasar en
15 minutos. Cmodo por su fcil manejo (dosis I.V. equivalentes a va oral) y a
priori perfil de seguridad en cuanto a interacciones y efectos secundarios.
Fenobarbital (Luminal comp. 100 mg, amp. 200 mg/1 ml y Luminaletas comp.
15 mg): en una o dos tomas diarias, a una dosis inicial de 50 mg/da hasta alcanzar
dosis de 50-200 mg/da. En crisis parciales y generalizadas tnico-clnicas, crisis
neonatales y estatus epilptico.
Fenitona (Epanutin cps. 100 mg, Neosidantona comp. 100 mg, Fenitona
amp. 250 mg): en 1 a 3 tomas diarias. Inicio con 100 mg/da hasta llegar a
300 mg/da. En crisis parciales, generalizadas tnico-clnicas y estatus. Se reco-
mienda realizar primera dosis de carga I.V. en pacientes hospitalizados (1.000 mg
en 250 cc de suero salino, en glucosado precipita, a pasar en 1 hora) para conti-
nuar posteriormente con 100 mg/8 horas.
Carbamacepina (Tegretol comp. 200 y 400 mg): inicio 100 mg/da, hasta alcanzar
dosis mxima de 1.600 mg/da, en 3 tomas. Indicada tanto en crisis parciales como
generalizadas.
Valproato (Depakine comp. 200 y 500 mg, sol. 200 mg/ml, Depakine inyectable
vial 400 mg): es til en crisis parciales, generalizadas tnico-clnicas, mioclonas y
ausencias. Inicio: 200 mg/8 h aumentando 200 mg/da cada 3 das hasta un mxi-
mo de 2.500 mg/da.
Clonacepam (Rivotril comp. 0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml, amp. 1 mg/1 ml): como
coadyuvante en crisis parciales y generalizadas, en mioclonas, ausencias y estatus.
Dosis iniciales de 0,25 mg/da en 2 tomas, subiendo progresivamente cada 2-4 se-
manas hasta 2-8 mg/da.
Lamotrigina (Lamictal comp. 50, 100 y 200 mg): para crisis parciales con/sin gene-
ralizacin, y en generalizadas en pacientes de nuevo diagnstico. Inicio: 25 mg/da en
una sola toma durante 2 semanas; 50 mg/da repartidos en 2 tomas otras 2 sema-
nas; a partir de la 5 semana, 50 mg/12 h. Mximo 200 mg/da (monoterapia o con
valprico) y 200-400 mg/da (en comedicacin con inductores enzimticos).
Complicaciones
Levetiracetam: cefalea y somnolencia como efectos adversos ms frecuentes.
Fenobarbital: alteraciones de la funcin cognitiva y del comportamiento, sedacin,
ataxia, hipercinesia, osteoporosis, depresin, impotencia, hombro congelado.
Fenitona: ataxia, vrtigo, nistagmus, sedacin, hiperplasia gingival, discrasia sangu-
nea, anemia megaloblstica, hipocalcemia, hirsutismo, hepatitis, osteomalacia, neuro-
pata, dficit de folato.
Carbamacepina: deben controlarse inicialmente hemograma y pruebas de funcin
heptica. Mareo, fatiga, diplopia, ganancia de peso, alteracin del comportamiento.
Valproato: temblor, sndrome del ovario poliqustico, toxicidad heptica grave, aumen-
to de peso, pancreatitis y plaquetopenia.
Clonacepam: sedacin, alteraciones cognitivas, somnolencia y sntomas de abstinencia.
Lamotrigina: erupcin cutnea, cefalea, nuseas, vmitos, diplopia, temblor.
Gabapentina: somnolencia, mareo, sensacin de fatiga y aumento de peso.
Topiramato: somnolencia, fatiga, enlentecimiento psicomotor, confusin, prdida de
peso, nerviosismo, ansiedad, clculos renales.
ESTATUS EPILPTICO
Definicin: (Ver apartado correspondiente en captulo de UCI)
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Definicin: La definicin clsica es polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria agu-
da que se caracteriza por:
La forma ms comn es una debilidad motora flccida, rpidamente progresiva, as-
cendente (comienza en MMII), simtrica, acompaada de hiporreflexia severa o arre-
flexia, alcanzando un mximo de afectacin normalmente en 4 semanas. No hay que
olvidar que ste es el cuadro prototipo y que hay otras variantes como es la sensitivo-
motora, la pandisautonoma pura, la ataxia pura, variantes asimtricas, el Sd. de Miller
Fisher (oftalmopleja, ataxia y arreflexia) e incluso una forma fulminante en la que se
instaura una tetraplejia flaccida en menos de 24 h.
Es frecuente la afectacin de pares craneales (ojo con una parlisis facial perifrica bi-
lateral) y en hasta un 30% se da afectacin bulbar con aparicin de dificultad respira-
toria y disfagia.
Tampoco es infrecuente afectacin autonmica como arritmias, hipotensin postural,
taquicardia y afectacin esfinteriana.
Disociacin albmino-citolgica en LCR. Aumento de protenas y normalmente menos
de 10 clulas (ms de 50 hacen casi imposible el diagnstico).
Trastorno desmielinizante (tambin axonal) perifrico en estudio neurofisiolgico.
En 2/3 de los casos se precede de un cuadro infeccioso (respiratorio o gastrointestinal),
ocurrido 1 a 4 semanas antes, ciruga o inmunizacin. Es posible tambin que la clnica
Etiologa
Escala de gravedad del SGB:
0: Asintomtico.
1: Sntomas o signos menores.
2: Capacidad para caminar 5 metros sin apoyo.
3: Capacidad para caminar 5 metros con apoyo.
4: Incapacidad para caminar 5 metros con apoyo (encamado o en silla de ruedas).
5: Necesidad de ventilacin asistida continua o durante parte del da.
6: Fallecimiento.
Pruebas complementarias
Sistemtico de sangre y orina, bioqumica general, incluido CK.
Porfirinas en orina de 24 horas, plomo en orina.
Autoinmunidad: ANA, Ac anti-GM1.
Campylobacter jejuni en heces.
Serologa: Toxoplasma, Mycoplasma, Borrelia, Campylobacter Yeyuni, Epstein-Barr,
CMV, Herpes, HIV, Hepatitis, VDRL.
LCR: tras 7 das del inicio aparece una caracterstica disociacin albmino-citolgica.
Ausente en 10%.
Estudio neurofisiolgico: 1, 3 semanas y 3er mes.
Realizacin de Peak-Flow diario (cada 6 horas).
Espirometra al ingreso y cuando el Peak-Flow sea inferior al 60% del valor terico
para la edad, sexo y talla del enfermo.
Cuantificacin de inmunoglobulinas (descartar dficit de Ig A). El dficit de IgA contra-
indica el uso de inmunoglobulinas por el riesgo de reaccin anafilctica.
Criterios de ingreso
Es un cuadro grave y potencialmente mortal por lo que debe ingresar toda sospecha
de Guillain-Barr aunque presente una afectacin mnima.
En caso de disminucin de los valores de capacidad vital por debajo de 1 litro debe
procederse a intubacin orotraqueal e ingreso en UVI.
Enfermera
Reposo en cama durante la fase aguda.
Prevenir la aparicin de escaras.
Monitorizar tensin arterial, gasometra arterial y Peak-Flow.
Fisioterapia pasiva durante la fase aguda y posteriormente rehabilitacin activa.
Sondaje nasogstrico y uretral si es preciso.
Teraputica complementaria
Heparina de bajo peso molecular como profilaxis de trombosis venosa.
Tratamiento de la hipertensin arterial con valores superiores a 200 mmHg de sistli-
ca, preferentemente con -bloqueantes.
Analgesia como alivio de las disestesias.
En el sndrome autonmico fenoxibenzamina a dosis entre 20 y 60 mg diarios.
Intubacin orotraqueal y ventilacin asistida si existe afectacin respiratoria, general-
mente cuando la capacidad vital cae por debajo del 25% de lo normal.
Teraputica especfica
El tratamiento especfico es la plasmafresis o la infusin de inmunoglobulinas intraveno-
sas. La eleccin de cul depende de las posibilidades del centro donde est el paciente,
aunque se suele preferir la infusin de Ig debido a que tiene menos efectos secundarios.
La utilizacin de corticoides a altas dosis no ha demostrado eficacia en esta patologa.
Teraputica especfica
Tratamiento quirrgico: Debe tenerse en consideracin siempre como primera opcin
(superioridad de la ciruga seguida de radioterapia comparado con radioterapia sola);
especialmente en los siguientes casos: progresin de sntomas pese a radioterapia,
radioterapia previa sobre el rea afectada, inestabilidad vertebral, fragmentos seos
en mdula o espacio epidural y si se precisa un diagnstico histolgico.
Radioterapia: Debe iniciarse lo antes posible. Si se ha hecho tratamiento quirrgico
debe administrarse tras el mismo, siempre que no est contraindicada por irradiacin
previa de la zona.
Quimioterapia: Considerarse en caso de tumores muy quimiosensibles (sarcoma de
Ewing, tumores germinales, neuroblastoma, etc.), y en compresiones recurrentes en
tumores quimiosensibles en los que se haya realizado ya tratamiento con ciruga y/o
radioterapia.
Rx simple de columna RM
Observacin
Dexametasona 10 mg I.V.
seguidos de 4-6 mg/6 h
RM si persisten los
sntomas y la
sospecha firme Eleccin: Descompresin
quirrgica seguida de RT
Alternativas:
- Ciruga sola
- RT sola
Quimioterapia en tumores
altamente quimiosensibles
Criterios de ingreso: Cualquier SVCS de nuevo diagnstico, para estudio inmediato y tra-
tamiento precoz. En pacientes con diagnstico previo de SVCS y causa ya conocida el ingreso
vendr determinado por el grado de insuficiencia respiratoria.
Enfermera
Reposo semisentado en cama.
Control de constantes. Balance hdrico estricto.
Proteccin adecuada antiescaras en caso de encamamiento prolongado.
Teraputica complementaria
Oxigenoterapia.
Elevacin de la cabecera de la cama (permite disminuir la presin venosa).
Furosemida (Seguril amp. 20 mg) intravenosa, vigilando deshidratacin y prdida de iones.
Corticoides: Dexametasona (Fortecortn ampollas de 4 mg/1 ml, amp. de 40 mg/5
ml): 6-10 mg cada seis horas intravenosos.
Teraputica especfica
Slo en caso de extrema urgencia, por ejemplo, compresin traqueal con estridor, puede va-
lorarse el inicio inmediato de la radioterapia sin conocer con exactitud la neoplasia causante.
Diagnstico de cncer microctico de pulmn: la quimioterapia es el tratamiento de
eleccin. Es ms eficaz que la radioterapia sola, y, al menos, de comparable eficacia a
la quimioterapia y radioterapia asociadas. Consigue la mejora en ms del 75% de los
casos en una media aproximada de siete das, permitiendo, adems, la reduccin rpi-
da del volumen tumoral que favorece la administracin de radioterapia posterior. El
empleo de ambas modalidades de forma concomitante es igualmente efectivo y, en el
caso de estadios limitados, parece demostrarse superior como teraputica definitiva.
Compromiso Medidas
Anticoagular Individualizar respiratorio grave? generales1
Retirada del S NO
catter Ca microctico Otros
pulmn
Linfoma no
RT urgente o Medidas Hodgkin
endoprtesis2 generales1 T. clulas
Iniciar tcni- germinales
cas dia-
gnsticas
Quimioterapia
+
Radioterapia Radioterapia
1
Medidas generales: oxigenoterapia, semisentado, furo- Fracaso terapetico
semida, dexametasona (ver texto)
2
Considerar endoprtesis expansible en pacientes que
necesitan alivio sintomtico rpido, con independencia de Considerar tcnicas especiales:
la histologa endoprstesis, angioplastia
Etiologa
El sndrome de lisis tumoral (SLT) es un cuadro desencadenado habitualmente por la admi-
nistracin de quimioterapia, y menos frecuentemente radioterapia, anticuerpos monoclona-
les, hormonoterapia o inmunoterapia, que se presenta en pacientes con neoplasias con gran
carga tumoral, alto ndice proliferativo y muy quimiosensibles. Se presenta, generalmente, en
portadores de leucemias, linfomas de alto grado especialmente linfoma de Burkitt y muy
raramente en carcinomas indiferenciados de rpido crecimiento y muy diseminados, como
tumores germinales y carcinomas microcticos de pulmn, entre otros. Son factores predispo-
nentes para el desarrollo de este sndrome la presencia de LDH elevada, insuficiencia renal o
hiperuricemia. Las alteraciones metablicas que se producen son consecuencia de la libera-
cin, de forma aguda, de productos intracelulares (cido rico, potasio, fosfatos) a la circula-
cin debido a una rpida respuesta al tratamiento antitumoral, siendo menos frecuente la
aparicin espontnea. Se desarrolla, generalmente, entre las 12 y 72 horas tras el tratamien-
to. Las manifestaciones clnicas son inespecficas (nuseas, vmitos, astenia, disminucin del
nivel de conciencia, arritmias cardiacas y oliguria, entre otras). Sin tratamiento efectivo des-
encadena fracaso renal y acidosis metablica, potencialmente letales. La hiperpotasemia e
hipocalcemia graves pueden causar arritmias potencialmente letales.
Diagnstico
Se confirma mediante el anlisis de bioqumica srica que se caracteriza por presentar hipe-
ruricemia, hipocalcemia, hiperpotasemia e hiperfosfatemia. La LDH plasmtica elevada es
otro hallazgo comn.
Pruebas complementarias:
Control analtico cada 12-24 horas (segn gravedad y evolucin) con iones, incluyendo calcio,
fosfato, cido rico y funcin renal. Control de pH urinario cada 6 horas.
Criterios de ingreso
Tanto las medidas de profilaxis como el tratamiento requieren ingreso para control intrahos-
pitalario. Lo ms importante es realizar una adecuada profilaxis en pacientes considerados de
riesgo, manteniendo un control analtico estricto.
Enfermera
Control estricto de constantes con diuresis y balance hdrico.
Colocacin de Drum para medicin de presin venosa central.
Medicin de pH urinario.
Analtica diaria.
Teraputica especfica
Ver medidas de profilaxis y tratamiento en Figura siguiente.
Prevencin
Ver medidas de profilaxis y tratamiento en Figura siguiente.
Etiologa
Constituye una de las complicaciones ms importantes de la administracin intravenosa de ci-
tostticos. Se manifiesta por la aparicin de dolor, quemazn, prurito, tumefaccin, eritema y
cambios en la coloracin o temperatura local de la piel.
La gravedad de las lesiones tisulares est relacionada con el potencial vesicante del citostti-
co extravasado, su cantidad y concentracin y, finalmente, la rapidez en instaurar el trata-
miento. (ver tabla 1)
Enfermera
Ver figura siguiente.
Teraputica general
Ver figura siguiente.
Teraputica especfica
Ver figura siguiente.
MEDIDAS GENERALES
1. Retirar el equipo de infusin pero NO RETIRAR LA VIA
2. Extraer de 5 a 10 ml de sangre a travs del catter
3. Retirar el catter
4. No presionar la zona
5. Marcar la zona afectada
6. Si hay ampolla subcutnea, aspirar su contenido
7. Mantener la extremidad elevada durante 48 h
Dimetilsulfxido
(DMSO al 99%)
Aplicacin tpica cada Ifosfamida3
6 h durante 14 das Tiosulfato sdico Paclitaxel4
Secar al aire Administraciones de tiosulfa- Tenipsido2
to 1/6M en cantidades de Alcaloides de la vinca:
0,5 ml alrededor de la zona Vincristina
Compresas fras, 60 minutos cada extravasada comprobando Vindesina
8 horas durante 3 das la aguja cada vez Vinblastina
Vinorelbina
Hialuronidasa
(Thiomucase)
Diluir 150 unidades en 3 ml
de SSF 0,9% y aplicar S.C.
0,4 ml alrededor de la zona
cambiando cada vez la aguja
Teraputica general
Incorporar al paciente siempre que sea posible para evitar el riesgo de aspiracin.
Procurar el decbito lateral.
Canalizar va endovenosa o subcutnea en caso de intolerancia oral.
Teraputica complementaria
Comidas frecuentes de poco volumen, bien presentadas, elegidas por el paciente.
Entorno tranquilo.
DEXAMETASONA APREPITANT 80 mg
12 mg V.O o I.V. V.O.d 2-3
+ +
ANTAGONISTA 5-HT3 DEXAMETASONA 8
(Ver texto) mg/d V.O. d 2-4
+/- o
APREPITANT 125 mg DEXAMETASONA
V.O. 4-8 mg/12h V.O o
(si esquema AC) I.V.
Teraputica general
Si a pesar de la profilaxis (ver Prevencin) se establece el cuadro de cistitis, se realizarn
las siguientes medidas teraputicas:
Interrupcin inmediata de la administracin del agente causante.
Mantener o aumentar el ritmo de hidratacin (al menos 3.000 cc/24 h)
Administracin de analgsicos: espasmolticos, como Butilescopolamina (Buscapina
comp. 10 mg y amp. 20 mg) 20 mg/6-8 h V.O. o I.V. Si es necesario, analgsicos
opioides, como Tramadol (Adolonta cps. 50 mg, gts. 100 mg/ml y amp. 100 mg)
50-100 mg/6-8 h V.O. o I.V.
Soporte transfusional, debiendo mantener recuento de plaquetas por encima
50.000/mm3.
Suspensin de todo frmaco anticoagulante, antiplaquetario y del tratamiento quimio-
terpico.
Antibioterapia emprica, siempre que se sospeche infeccin (aminoglucsido ms am-
picilina o cefalosporina de 3 generacin) hasta confirmacin microbiolgica
Teraputica especfica
Con las anteriores medidas se solucionan la mayora de las cistitis hemorrgicas por ad-
ministracin de citostticos. Si el sangrado persiste, sern necesarias otras maniobras,
como tratamientos intravesicales, sistmicos o mtodos invasivos.
Tratamientos intravesicales:
~ Lavado continuo mediante sonda vesical de doble luz (a baja presin), con suero fi-
siolgico, encaminado a evitar la formacin de cogulos.
~ Si el sangrado no cede con las medidas anteriores, debe valorarse la realizacin de
una cistoscopia para eliminar los cogulos formados, instilar sustancias hemostti-
cas o localizar puntos sangrantes.
~ Otras medidas son las instilaciones con sulfato de almina al 1%, con nitrato de
plata, formalina al 5% o con prostaglandinas (PGE2).
~ Oxgeno hiperbrico: En casos resistentes a otras terapias.
Tratamientos sistmicos: Pueden ser necesarios cuando no son suficientes las me-
didas intravesicales, pero su uso debe ser cauto y restringido.
~ cido aminocaproico (Caproamn Fides amp. 4 g/10 ml) 4-5 g en 250 ml de SF en
1 h, seguido de 1 g/h en 50 ml de SF; continuar durante 8 h o hasta control de
hemorragia. Hay que vigilar la formacin de cogulos intravesicales que pueden
provocar una obstruccin aguda.
~ Pentosn Polisulfato Sdico (Elmiron comp. 100 mg; medicacin extranjera)
100 mg/8 h V.O. Medicamento aprobado para la cistitis intersticial, parece ser til
para la cistitis hemorrgica por citostticos y por radioterapia.
Prevencin
Hidratacin previa al tratamiento, y hasta 48 h tras la administracin.
Furosemida (Seguril, comp. 40 mg, amp. 20 mg y 250 mg) si la diuresis es < 100 ml/m2/h.
MESNA (2-mercaptoetano sulfonato sdico, Uromitexn amp. 200 mg) I.V. a una dosis
equivalente al 80% de la dosis total ifosfamida o ciclofosfamida, repartida en 3-4 dosis:
La primera 15 min. antes de la quimioterapia, y luego a las 4 h y 8 h despus (o bien
20 mg/kg de peso c/4 h, 3 dosis). Tambin puede administrarse en infusin continua.
MEDIDAS GENERALES
Interrupcin de ifosfamida o ciclofosfamida
Hidratacin forzada: 3.000 ml/24 h (control
de diuresis y PVC)
Analgsicos (espasmolticos opioides)
Soporte transfusional
Suspensin de frmacos urotxicos y ci-
Resolucin tostticos Persistencia
del cuadro Antibiticos si sospecha de infeccin del sangrado
TERAPIA INTRAVESICAL
Lavado vesical continuo con SF a baja pre-
sin cistoscopia
Si persiste, considerar:
Irrigacin con sulfato de almina al 1%
Instilaciones con nitrato de plata
Resolucin Instilaciones con formalina Persistencia
del cuadro Instilaciones con PG del sangrado
TERAPIA INTRAVESICAL
Resolucin Antifibrinolticos Persistencia
del cuadro Estrgenos del sangrado
MTODOS INVASIVOS
Embolizaciones/ligaduras
Derivacin urinaria
Cistectoma
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Definicin: La ansiedad es uno de los motivos ms frecuentes de atencin urgente. Cual-
quier enfermedad grave o dolorosa genera ansiedad, y se trata de un sntoma inespecfico en
muchos trastornos mentales. Se debe diferenciar entre la ansiedad normal y la ansiedad pa-
tolgica. La primera es una reaccin adaptativa ante una situacin de peligro que permite
tomar las medidas necesarias para prevenir el riesgo o reducir sus consecuencias. La segun-
da es una vivencia de malestar, tensin o miedo que carece de eficacia adaptativa y produce
interferencia en la vida normal de quien la padece.
Los trastornos de ansiedad que pueden requerir atencin en urgencias ms frecuentemente
son: la crisis de angustia, el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias y el trastorno ob-
sesivo compulsivo.
DEPRESIN
Definicin: La depresin como enfermedad pertenece al grupo de trastornos afectivos, e incluye
desde las depresiones reactivas hasta las endgenas o melanclicas, las psicticas y las bipolares.
No es una situacin aguda salvo ideas de suicidio o depresiones muy inhibidas.
Diagnstico
Diagnstico sindrmico: se debe realizar una anamnesis detallada y una adecuada
exploracin psicopatolgica. Los sntomas nucleares de la depresin son los siguientes:
Sntomas psquicos: nimo deprimido, tristeza, prdida de inters por las actividades
habituales, tendencia al llanto, prdida de autoestima, ideas pesimistas, en muchas
ocasiones tambin quejas cognitivas e hipocondracas. Otras veces destacan la irritabi-
lidad y la ansiedad.
Sntomas fsicos: son frecuentes las alteraciones en el apetito, sueo y en la sexuali-
dad; sensacin de cansancio y fatigabilidad.
Teraputica general: Antidepresivos +/- BZD (se aaden BZD en muchas ocasiones debido
al periodo de latencia de accin de los ATD de 3 semanas aproximadamente, dependiendo
segn el frmaco utilizado).
En depresiones leves-moderadas:
ISRS: Fluoxetina (Prozac, Fluoxetina EFG) 20 mg/da V.O.; Paroxetina (Seroxat, Pa-
roxetina EFG) 20 mg/da V.O.; Citalopram (Seropram, Prisdal) 20 mg/da V.O.; Escita-
lopram (Cipralex) 10-15 mg/da V.O.; Sertralina (Bestirn) 50 mg/da V.O. En todos
ellos utilizar la mitad de dosis durante los 5 primeros das para mejorar la tolerancia.
Mirtazapina (Rexer) 30 mg/da por la noche.
Situaciones especiales: En insuficiencia heptica: citalopram o escitalopram. En
insuficiencia renal: sertralina. En ancianos: citalopram, escitalopram, sertralina o
mirtazapina.
RIESGO SUICIDA
1. Letalidad del medio: Ha usado un medio poco letal, como ingestin de tranquili-
zantes?, o por el contrario, ha usado un mtodo que es difcil que falle como arma de
fuego, arma blanca o intento de ahorcamiento?
2. Planificacin del mismo: Ha sido un acto impulsivo en el seno de una discusin o
disgusto?; o bien, ha sido premeditado y organizado durante tiempo?
3. Medidas de rescate previstas: Sabe que alguien iba a volver a casa en las prxi-
mas horas?, alguien le esperaba?
4. Intencionalidad: Realmente su fin era la muerte?, el descanso? obtener una ga-
nancia o modificar factores externos?
AGITACIN PSICOMOTRIZ
Definicin: La agitacin es un estado de marcada exaltacin motora (inquietud, gesticula-
cin, deambulacin) compuesto de movimientos automticos o intencionales que carecen de
un objetivo estable comn. Se suele acompaar de alteraciones afectivas (ansiedad, irritabili-
dad, euforia, etc.) y de alteraciones del pensamiento (desinhibicin, incoherencia, etc.). Todo
ello comporta un peligro potencial para el enfermo y su entorno, ya que la conducta de ste
puede ser desordenada, negligente o impulsiva. Es importante no confundir agitacin con
violencia ya que la mayora de los pacientes agitados no son violentos, y la mayora de las
actitudes violentas no tienen un cuadro mdico que las justifique.
Etiologa
Cuadros orgnicos: Es la primera causa a descartar debido a que pueden suponer un
riesgo vital para el paciente. Los cuadros ms frecuentes son de tipo delirium, que se ca-
racterizan por un inicio brusco, cursan con alteracin del nivel de conciencia, desorienta-
Teraputica general
ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO
La prioridad ante un paciente agitado es la de garantizar la seguridad del paciente y del
personal sanitario, recurriendo a los servicios del personal de seguridad, la sujecin mecni-
ca o el tratamiento farmacolgico como primera medida si es preciso. Es preciso evitar si-
tuaciones de riesgo (no taponar salidas, mantener distancia de seguridad...) siempre que
vayamos a explorar a un paciente agitado. La actitud a seguir es la siguiente:
Contencin verbal: Es preciso mantener una actitud firme y tranquilizadora ante el pa-
ciente, mostrndole nuestra predisposicin para ayudarle aunque manteniendo unos lmi-
tes claros. En algunas ocasiones esto puede ser suficiente, calmndose paulatinamente el
paciente.
Contencin farmacolgica: Los frmacos ms utilizados son los neurolpticos (de
eleccin en las agitaciones psicticas y en el delirium) asociados o no con benzodiacepi-
nas. Valorar segn el grado de agitacin y el nivel de colaboracin del paciente si se
puede negociar una pauta oral o si es preciso recurrir a una pauta intramuscular.
Va oral:
~ Haloperidol 1-5 mg (10-50 gotas de haloperidol sol.).
~ Olanzapina 10-20 mg (Zyprexa velotab, comp. 10mg).
~ Risperidona 1-6 mg (Risperdal Flas 1, 2, 3 mg. Rsiperdal sol. 1 mg/ml).
Va intramuscular: El frmaco ms utilizado por su perfil de seguridad y experiencia
clnica es el haloperidol en dosis de 5 mg cada 30-45 min. hasta control clnico de la
agitacin (mximo de 30 mg). Valorar en funcin del grado de agitacin y del estado
orgnico del paciente la asociacin de una benzodiacepina I.M. (diazepam 10-20 mg;
Clonacepam 1-2 mg.). No obstante, la absorcin de las benzodiacepinas por va intra-
muscular es errtica, y sto asociado al riesgo de depresin respiratoria hace que de-
bamos manejar con especial precaucin este tipo de frmacos.
Contencin mecnica: Es una medida ms dentro del tratamiento del paciente agitado.
Se debe utilizar ante el fracaso o la imposibilidad de realizar los procedimientos anterior-
mente descritos. Se debe llevar a cabo por personal especficamente preparado para ello,
CUADROS EXTRAPIRAMIDALES
Definicin: Aparecen con el uso de frmacos neurolpticos de alta potencia, sobre todo con
los clsicos (Haloperidol, flufenazina [Modecate], zuclopentixol [Cisordinol]) aunque tam-
bien pueden aparecer con frmacos de nueva generacin (risperidona [Risperdal]). Si bien
es poco frecuente, tambien pueden aparecer con el uso de ISRS sobre todo si se utilizan do-
sis altas y en ancianos. Estos sntomas aparecen por la accin antidopaminrgica de estos
frmacos. Los cuadros ms frecuentes son:
Parkinsonismo: Caracterizado por la aparicin de temblor, rigidez en rueda dentada,
dificultad para la deambulacin y bradicinesia.
Distonia aguda: Corresponde a contracciones musculares sostenidas que inducen
posturas anmalas, siendo las ms frecuentes las crisis oculogiras, tortcolis u opisto-
tonos. Suelen ser benignas aunque en raras ocasiones pueden comprometer la capa-
cidad ventilatoria por espasmo larngeo.
Teraputica general:
El tratamiento de eleccin es el biperideno (Akineton), frmaco antiparkinsoniano que pue-
de ser utilizado por va oral o intramuscular en funcin de la intensidad de los sntomas:
Va intramuscular: 5 mg de biperideno I.M. (Akineton amp. 5 mg), repitiendo a los
30 min si no cede. Especialmente til en la distonia aguda.
Va oral: Biperideno 4-8 mg/da durante una semana como tratamiento de manteni-
miento. Derivar al paciente a su psiquiatra habitual para valorar el cambio a un neu-
rolptico con menor potencial parkinsonizante como olanzapina (Zyprexa), quetiapina
(Seroquel) o aripiprazol (Abilify).
ACATISIA
Definicin: La acatisia es secundaria al tratamiento con neurolpticos y con menos frecuen-
cia, a ISRS. Consiste en la incapacidad que experimenta el enfermo para permanecer quieto,
acompaada de una sensacin subjetiva de intranquilidad interna, que aparece al cabo de
unos das de tratamiento o bien al cabo de meses o aos por aumento de dosis o cambio de
tratamiento. Es importante no confundirla con ansiedad o con un empeoramiento de la psico-
sis de base.
Teraputica general
En urgencias puede ser efectivo el tratamiento con benzodiacepinas (loracepam [Orfidal,
Idalprem] V.O. 1-2,5 mg/6-8 horas, clonacepam [Rivotril] V.O. 1 mg/12 horas, diacepam
[Valium] V.O. 5-10 mg/12 horas) y/o betabloqueantes (propanolol [Sumial] V.O. 10-
40 mg/8 horas). Es conveniente derivar al paciente a su psiquiatra habitual para valorar una
disminucin o cambio de neurolptico.
SNDROME SEROTONINRGICO
Definicin: Aparece en pacientes tratados con ISRS y otros frmacos serotoninrgicos. La clnica
consiste en alteraciones del estado mental (ansiedad, agitacin, confusin, alucinaciones...),
alteraciones del sistema motor (temblor, mioclonias, hipertona, hiperrreflexia, incoordina-
cion...) y alteraciones del sistema autnomo (fiebre, sudoracin, nuseas, vmitos, diarrea,
hipertensin...). Pueden surgir complicaciones graves: convulsiones, rabdomiolisis, CID, coma.
Teraputica general
La primera medida a tomar es la retirada del tratamiento con ISRS, as como medidas sin-
tomticas y de soporte vital. Controlar la rigidez muscular y la hipertermia si aparecieran
(riesgo de rabdomiolisis). El frmaco de eleccin es la ciproheptadina administrando 4-8 mg
V.O. de forma inmediata, y posteriormente 4 mg/ 8h durante 24 h.
SNDROME DE DISCONTINUACIN
Definicin: Cuadro secundario a la retirada brusca de un psicotropo, especialmente con los
ISRS (paroxetina) y las benzodiacepinas. La clnica consiste en los sntomas de ansiedad, ce-
falea y sensacin vertiginosa.
Teraputica general
Reintroducir el tratamiento que lo ha producido, y hacer una pauta de retirada progresiva.
NEUTROPENIA/AGRANULOCITOSIS
Definicin: Complicacin rara pero grave de algunos neurolpticos (especialmente clozapina
Leponex), antidepresivos tricclicos y anticonvulsivantes (carbamacepina Tegretol).
Aparece sobre todo en los 6 primeros meses de tratamiento y debe sospecharse ante snto-
mas de infeccin, como fiebre o dolor de garganta.
Teraputica general
Retirada del frmaco e ingreso del paciente. Medidas de soporte y aislamiento hasta recupe-
racin del cuadro.
SNDROME METABLICO
Definicin: Complicacin que puede surgir con el tratamiento prolongado de frmacos neu-
rolpticos (olanzapina Zyprexa, risperidona Risperdal, clozapina Leponex) sumado
a la vida sedentaria e inactiva de estos pacientes.
ABSTINENCIA ALCOHLICA
Definicin: La interrupcin (deliberada o accidental) de una ingesta continuada y elevada de
alcohol produce un cuadro clnico caracterstico cuya intensidad puede oscilar desde un esta-
do de malestar e inquietud general hasta un delirium tremens. Se consideran factores de
riesgo para la aparicin de un cuadro de abstinencia la duracin y la cantidad diaria de alco-
hol ingerido, enfermedades intercurrentes (neumonas) e intervenciones quirrgicas o mdi-
cas que conlleven una interrupcin forzosa de la ingesta.
Manifestaciones clnicas
El sndrome de abstinencia se inicia entre las 8-10 horas despus de la ltima ingesta, apare-
ciendo inquietud, irritabilidad, distraibilidad, temblor, hiperreflexia, sudacin profusa, nuse-
as, vmitos, insomnio, hipertensin, taquicardia y fiebre. De igual modo, pueden aparecer
convulsiones tnico-clnicas. La duracin del cuadro vara entre unas horas y unos das,
siendo la intensidad de los sntomas variables en funcin del tipo de pacientes.
El delirium tremens es la forma ms intensa de abstinencia alcohlica, presentndose habi-
tualmente en los primeros 2-3 das. La clnica consiste en agitacin intensa, desorientacin
temporoespacial, alucinaciones generalmente visuales, falsos reconocimientos, temblor inten-
so, obnubilacin de conciencia y marcados trastornos vegetativos. La mortalidad se sita en
torno al 10% como resultado de las distintas complicaciones orgnicas que pueden surgir.
Teraputica general
De la abstinencia:
Control de las constantes vitales.
Rehidratacin y control electroltico.
Benzodiacepinas: Loracepam V.O. 1-5 mg/6-8 h (Orfidal, Idalprem), diacepam
V.O. 10-20 mg /8 h (Valium), clordiacepxido V.O. 25-100 mg/6h. (Huberplex).
Asociacin opcional de tiapride V.O. 100-200 mg/8 h (Tiaprizal).
Tiamina 100 mg I.M. y luego V.O. 100 mg/8 h (Benerva) para evitar el sndrome de
Wernicke-Korsakoff.
Vitamina B12 y cido flico V.O.
ABSTINENCIA A OPICEOS
Definicin: Cuadro caracterizado por intensa ansiedad junto a sntomas compatibles con
cuadro gripal: sudoracin, sensacin distrmica, nuseas, vmitos, diarrea, temblor... A pesar
de lo aparatoso del cuadro, generalmente no suponen una urgencia vital.
Teraputica general
Control de constantes vitales y medidas de soporte.
Metadona V.O. 10-30 mg/24 h si est disponible.
Clonidina V.O. 0,1-0,2 mg/3 horas, no si TA < 90/60, por el riesgo de hipotensin.
Antialgicos: Ibuprofeno 600 mg/6-8 h
INTOXICACIONES
Definicin: Ver captulo de Intoxicaciones.
OTRAS SITUACIONES
Duelo: Proceso de afliccin que cursa con un distrs somtico (prdida de apetito, dificul-
tad para dormir) y psquico (sentimientos de tristeza, negacin, rabia, culpa) ante la prdida
de un ser querido. Es un proceso humano normal no patolgico.
Es difcil atender este tipo de situaciones, ya que resulta muchas veces desagradable para el
profesional la gran intensidad de los sentimientos expresados; sobre todo en caso de muer-
tes accidentales o no esperadas. La comunicacin de las mismas debe hacerse en un lugar
con suficiente privacidad.
El mdico debe ser capaz y estar preparado para tolerar la tristeza y su expresin.
Nunca deben pautarse antidepresivos en primera instancia, podr pautarse a lo sumo alguna
benzodiacepina (loracepan 1-5 mg/8 horas, diazepan 5-10 mg/8 horas) los primeros das tras
la prdida.
Los duelos que con ms frecuencia se complican son los que siguen a una muerta accidental
inesperada sobre todo homicidios y suicidios.
SNDROME PSICTICO
Definicin: Los trastornos psicticos se caracterizan por una ruptura con la realidad, por
tanto la capacidad volitiva/juicio de estos pacientes se encuentra alterada en las fases de
descompensacin. En todo trastorno psictico aparece una alteracin en mayor o menor me-
Diagnstico
A. Aproximacin diagnstica
A.1. Diagnstico sindrmico, valorando los siguientes aspectos:
Aspecto: Pueden presentar un aspecto adecuado o bien excntrico, desaliado y
agitado.
Animo, afectividad: Se trata de pacientes con respuesta emocional empobrecida
o exaltada, con reacciones emocionales inadecuadas al contexto.
Pensamiento: Presentan ideas delirantes de persecucin, msticas, celotpicas,
autorreferenciales, de grandiosidad que manifiestan mediante un lenguaje extra-
o, carente de sentido global o cargado de detalles innecesarios o incluso incom-
prensible.
Percepcin: Aparecen con frecuencia alucinaciones: las ms caractersticas de los
cuadros primarios psiquitricos las auditivas, las que deben hacernos sospechar
una base secundaria son las visuales (zoopsias), olfatorias (tumores lbulo tempo-
ral, epilepsia) y gustativas.
Impulsividad-violencia: Los factores de riesgo para desarrollar violencia son:
presencia de delirios persecutorios, episodios previos de violencia, consumo de
drogas, dficit neurolgicos.
A.2 Diagnstico etiolgico. Una vez hecho el diagnstico sindrmico es necesario de-
terminar si se trata de un trastorno primario o si por el contrario es debido a una en-
fermedad orgnica asociada, al consumo de txicos o provocado por un frmaco.
Trastorno secundario a patologa asociada (Tabla I). Sospechar en sujetos
mayores sin antecedentes o cuando aparece un cambio de la sintomatologa res-
pecto a la patologa previa. Al realizar la valoracin del paciente los sig-
nos/sntomas que deben ponernos en alerta son: Alteracin de la conciencia
(somnolencia, obnubilacin, fluctuacin del nivel de conciencia); trastornos per-
ceptivos del tipo alucinaciones visuales, olfatorias o gustativas; trastornos en la
memoria tipo amnesia, paramnesia, trastornos del afecto tipo moria, inconti-
nencia emocional; trastornos del pensamiento tipo pobreza conceptos, dificul-
tad abstraccin, viscosidad; trastornos comportamentales, cambio significativo
en conductas habituales del sujeto.
Trastornos secundarios al consumo de txicos. Tanto en intoxicacin co-
mo en abstinencia de alcohol (alucinosis alcohlica, zoopsias) e hipnticos-
sedantes. En relacin nicamente con la intoxicacin: cocana, anfetaminas,
alucingenos (trastorno perceptivo persistente), inhalantes, cannabis, y en alguna
ocasin opioides.
Trastorno secundario a frmacos (Tabla II). Entre los ms frecuentes corticoi-
des, levodopa, metilfenidato, opioides.
Teraputica general
B. ACTUACIN
B.1 Medidas generales:
Obtener mxima informacin posible del Servicio de Urgencias que traslada al pa-
ciente o de la policia en su caso as como de su familia.
Valorar al paciente en un lugar seguro y adecuado.
Mantener actitud tranquilizadora y firme. Abordar de forma no amenazadora.
ARTRITIS
Definicin: Inflamacin intraarticular secundaria a sinovitis.
Etiologa Las artritis se clasifican segn el nmero de articulaciones afectadas y el tiempo de
evolucin.
Nmero de articulaciones: monoartritis (una articulacin), oligoartritis (2 a 4 articula-
ciones), poliartritis (ms de 4 articulaciones). En la prctica clnica se suele considerar
a la oligoartritis dentro del grupo de poliartritis.
Tiempo de evolucin: agudas (menos de 6 semanas) o crnicas (ms de 6 semanas).
Las artritis agudas suelen aparecer en varias horas o das y presentar abundantes sig-
nos flogticos con gran impotencias funcional. Las artritis crnicas presentan unas
manifestaciones clnicas menos llamativas generalmente y mejor toleradas.
INFLAMATORIO MECNICO
Continuo, suele mejorar con el movimiento Dolor de funcin
Exacerbacin matutina y nocturna. Aparece con el movimiento y mejora con
Generalmente hay rigidez prolongada por la el reposo o determinadas posturas.
maana o despus de periodos de inactivi- Puede haber rigidez de breve duracin
dad (>1 hora). (<15 min.)
Puede haber otras manifestaciones clnicas
asociadas.
Pruebas complementarias:
Anlisis: Bioqumica completa, hemograma y coagulacin.
Microbiologa: En caso de fiebre, sacar hemocultivos. Si presenta algn foco de infec-
cin que sugiera una puerta de entrada para la artritis, recoger cultivo .
Artrocentesis:
~ Debe realizarse en todos los casos con artritis en los que haya suficiente derrame
articular. Se solicitar frmula leucocitaria, bioqumica y estudio microbiolgico (si
hay sospecha de artritis sptica).
~ Contraindicaciones para la artrocentesis: infeccin de la piel suprayacente , trastor-
nos de la coagulacin (en todo paciente anticoagulado con un INR < 2,5 se puede
realizar una artrocentesis con venaje posterior) o incapacidad del paciente para co-
laborar.
Artrocentesis
Gonococo +<25%
Si sospecha, pedir
frotis farngeo,
rectal, cervical y
uretral
Teraputica general
Analgesia preferiblemente no antitrmica (codena 30 mg /6-8 horas)
Si alta sospecha de infeccin comenzar tratamiento antibitico emprico (ver en artritis in-
fecciosa) e ingreso.
Cuando el estado general es bueno y no hay sospecha de infeccin derivar a consultas de
Reumatologa/ control por su MAP.
GOTA
Definicin:
Enfermedad por depsito de cristales de urato monosdico. Puede haber factores desen-
cadenantes del episodio agudo, como la hospitalizacin, ciruga, infecciones, frmacos
(corticoides, salicilatos, diurticos), transgresin diettica, etc.
Manifestaciones clnicas:
Ataques recurrentes de artritis inflamatoria aguda, generalmente al comienzo es una monoar-
tritis (caracterstica en MTF primer dedo, tambin en tarso, tobillo, rodilla, mueca, manos)
con tumefaccin y eritema.
Teraputica general
En la fase aguda:
Reposo articular.
AINE (Indometacina 25-50 mg/8 horas, Naproxeno 500 mg/12 horas, Ibuprofeno
600 mg/ 6-8 h o diclofenaco 50 mg/ 8 horas) o si AP de lcera gastroduodenal mejor
glucocorticoides (prednisona 30 mg/24 h los 3 primeros das y posteriormente pauta
descendente hasta suspender tratamiento) o un COXIB.
Colchicina (0,5-1 mg/24 h) si est contraindicado el uso de AINE; en caso de diarrea
suspender este tratamiento.
Cuando no se pueda utilizar AINE o colchicina se utilizar Prednisona a la dosis arriba
sealada.
Importante: No iniciar tratamiento con alopurinol ni otros hipouricemiantes en el momen-
to agudo. Si el paciente ya lo estaba tomando no modificar el tratamiento.
Derivar a su MAP.
ARTRITIS INFECCIOSA
Definicin: Inflamacin articular producida por grmenes. Suele ser monoarticular pero en
determinadas situaciones (endocarditis, UDVP, inmunodeprimidos, lesin poliarticular previa)
y en artritis producidas por algunas bacterias (ej.: S. aureus, Virus, Neisseria) pueden ser po-
liarticulares.
Etiologa: Los ms frecuentemente implicados son cocos Gram positivos (S. aureus, N. go-
norrhoeae, N. meningitides, Streptococcus). En inmunodeprimidos, edad avanzada o articula-
ciones daadas pensar en Gram negativos (enterobacterias y Pseudomona aeruginosa) y
anaerobios.
Diagnstico
Es fundamental el diagnstico precoz para evitar el deterioro articular.
Anamnesis (edad, insistir en posible puerta de entrada) y exploracin (articulacin in-
flamada).
Exploracin: Fiebre y leucocitosis con neutrofilia y signos de inflamacin en articulacin
Artrocentesis: Enviar muestra a microbiologa del lquido y si fiebre sacar hemocultivos.
Rx: Las alteraciones radiolgicas son muy tardas.
Pruebas complementarias
Bioqumica inlcuyendo PCR.
Hemograma y VSG.
Rx de zona afectada (manos y sacroiliacas).
Segn sospecha clnica: serologa (anticuerpos frente a agentes infecciosos), factor
reumatoide, anticuerpos antipptido citrunilado y autoinmunidad.
Diagnstico
Anamnesis (incidir en antecedentes personales y actividades realizadas antes del episodio
y evolucin de las manifestaciones clnicas) y exploracin fsica (ver distribucin de las ar-
ticulaciones afectadas y otras manifestaciones clnicas asociadas). Pruebas complementa-
rias (igual que en monoartritis).
Debe remitir de forma preferente ante complicacin del proceso poliarticular a consultas
de Reumatologa o en caso de duda cursar ingreso.
Criterios de ingreso
Afectacin del estado general.
Limitacin funcional importante.
Sospecha de etiologa infecciosa.
Teraputica especfica
Precisa ajuste de tratamiento en funcin del proceso de base. La respuesta a corticotera-
pia a dosis de 15-20 mg/da repartidas (5 mg/8 horas) suele ser buena en los 3-5 prime-
ros das tras el brote.
Efectos secundarios
Digestivos: lesiones de la mucosa gstrica (desde hiperemia a gastritis difusa), estomatitis,
esofagitis, diarrea, perforacin de divertculos de colon, pancreatitis y hepatotoxicidad.
Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial.
NOTA: Los inhibidores de la COX2 estn contraindicados en pacientes con riesgo de car-
diopata. Fuera de la gua farmacolgica del HUS. Preparados: celecoxib (Celebrex cps.
200 mg), dosis 100-200 mg/12 horas; etoricoxib (Arcoxia cap.) 60, 90 y 120 mg depen-
diendo de la patologa.
LUMBALGIA
Definicin: Dolor en regin vertebral y paravertebral lumbar. Segn el tiempo de evolucin se
divide en aguda (<6 semanas) o crnica (>6 semanas). De acuerdo a las caractersticas del do-
lor y los sntomas acompaantes se puede valorar el diagnstico con el siguiente algoritmo:
Signos de alarma?
S No S No No S
RM RM urgente Rx lumbosacra o RM
Inflamatorio2 Mecnico3
S No S No S No
Tratamiento
En los casos en los que no exista causa subyacente que requiera tratamiento especfico, se
administraran analgsicos durante 7-10 das (paracetamol, 650 mg-1 g/6-8 h, ibuprofeno
400-600 mg/6-8 h, tramadol, 50-100 mg/6-8 h) y si existe contractura muscular se aadirn
relajantes musculares (diazepam 5 mg/12-24 h o myolastan 1 comprimido/12-24 h).
A QUIEN INGRESAR?
Pacientes que requieren soporte respiratorio.
Pacientes con fallo de dos o mas rganos.
Pacientes con patologa crnica con fallo agudo y reversible del mismo u otro rgano.
Lo ms importante es la valoracin inicial y el aviso precoz, antes de que el fallo de rga-
nos sea irreversible. No esperar nunca hasta que la situacin sea de inmediato peligro de
muerte. El retraso en la actuacin empeora el pronstico.
CUNDO INGRESAR?
Lo antes posible. Antes de que las posibilidades de recuperacin sean imposibles.
El retraso en el inicio del tratamiento intensivo empeora el pronstico, aumentando la
morbi-mortalidad y los costos.
Teraputica especfica
SOPORTE RESPIRATORIO:
Se debe aportar oxgeno suplementario para mantener Sat. 02 > 90% o pO2 > 60 mmHg,
tanto en pacientes hipoxmicos, como en pacientes con hipoventilacin, en estos ltimos
la hipoxemia es el estmulo del centro respiratorio pero en situaciones de compromiso vi-
tal hay que evitar la hipoxemia, por ello hay que aportar oxgeno y si retiene CO2 habr
que valorar la intubacin.
No solo se plantear ingreso en la UCI en pacientes que precisen ventilacin mecnica,
todos los pacientes que permanezcan hipoxmicos con VK > 50%, con criterios generales
de ingreso en UCI deberan ser valorados antes de que sufran fallo respiratorio por ago-
tamiento muscular.
La pulsioximetra solo valora la oxigenacin, no valora la retencin de CO2.
Adems de la gasometra, es necesario valorar signos clnicos de insuficiencia respiratoria:
~ Cianosis.
~ Disnea y taqupnea.
~ Uso de musculatura accesoria.
~ Discoordinacin traco-abdominal.
~ Tiraje cervical e intercostal.
~ Deterioro del nivel de conciencia.
SOPORTE CIRCULATORIO:
El shock es un estado de mala perfusin tisular, en las fases iniciales puede mantener TA
normal con mala perfusin en los rganos, debido a la activacin de mecanismos de com-
pensacin. Por lo tanto la tensin arterial normal no excluye la presencia de shock. Sin em-
bargo en pacientes en shock es necesaria la reanimacin precoz para normalizar la TA es-
pecialmente en pacientes hipertensos para favorecer el flujo renal, coronario y cerebral.
Para el reconocimiento clnico del shock hay que valorar signos de hipoperfusin tisular:
Taquicardia.
Confusin o disminucin del nivel de conciencia.
Mala perfusin tisular: frialdad, cianosis distal, pulsos dbiles, relleno capilar lento.
Oliguria < 0,5 ml/h.
Acidosis metablica.
Aumento de lactato.
Hay distintos tipos de shock que se desarrollarn en el apartado correspondiente pero el
manejo inicial es similar. Hay que mejorar el transporte de oxgeno y el gasto cardiaco,
mediante:
Aporte de oxgeno suplementario.
Adecuacin del volumen intravascular.
Optimizacin hemodinmica mediante drogas vasoactivas una vez conseguido buen re-
lleno vascular, guiados mediante la PVC, TA, diuresis.
SOPORTE NEUROLGICO:
El fallo neurolgico puede deberse a mltiples causas: TCE, ACVA isqumico o hemorr-
gico, infecciones, alteraciones metablicas, convulsiones, enfermedades neuromusculares
recuperables: Guillain-Barre, miastenia gravis.
Puede requerirse ingreso en UCI por diversos motivos:
Bajo nivel de conciencia que provoca ausencia de tos y reflejos respiratorios que pro-
ducen obstruccin de la va area.
Ictus isqumicos que son susceptibles de tratamiento fibrinoltico.
Procesos que requieren monitorizacin invasiva de la presin intracraneal y de perfu-
sin cerebral.
Convulsiones resistentes a medicacin habitual. Estatus epilptico.
Riesgo de enclavamiento.
Pacientes con lesiones extensas escasamente recuperable con riesgo de muerte en-
ceflica como posibles donantes potenciales.
SOPORTE RENAL:
El fallo renal es una complicacin del paciente crtico. Los pacientes oligricos, con datos
de insuficiencia renal, alteraciones en el equilibrio cido-base y electrolticas precisan
medidas agresivas de monitorizacin con una adecuado control de diuresis horario, TA,
PVC y tratamiento precoz con aporte de volumen agresivo para evitar un fallo renal esta-
blecido y si ste ocurre iniciar tcnicas de depuracin extrarrenal con tcnicas continuas
mejor toleradas en el paciente inestable.
CONCLUSIONES:
El cuidado del paciente crtico del tipo que sea requiere de la presencia del intensivista
para su valoracin y tratamiento de manera precoz y urgente para evitar el desarrollo de
nuevas complicaciones que pueden llegar a ser irreversibles.
COMA
Definicin: Estado de arreactividad neurolgica con falta de respuesta a cualquier tipo de
estmulo externo o necesidad interna. Puede variar desde la ausencia de respuesta a estmulos
a estados intermedios de estupor o somnolencia. En general se considera coma a una puntua-
cin < 8 en la escala de coma de Glasgow (GCS) o descenso en 2 puntos respecto a previo.
Etiologa
Coma metablico: por alteraciones metablicas que afectan al SNC.
Coma estructural: por lesin estructural.
~ Supratentorial:
Afectacin hemisfrica bilateral.
Afectacin hemisfrica unilateral y afectacin contralateral secundaria: hernia
cingulada.
Compresin del sistema reticular activador ascendente: sndromes de herniacin
central o uncal.
~ Infratentorial:
Por lesin directa o compresin del sistema reticular activador ascendente.
Manifestaciones clnicas
En un primer momento requiere una exploracin fsica rpida (incluidos signos mennge-
os, inspeccin pupilar y signos de traumatismo o de enfermedad sistmica) para descar-
tar enfermedades mdicas o quirrgicas que requieran tratamiento inmediato. Tras la es-
tabilizacin se realizar anamnesis a los familiares, exploracin fsica exhaustiva y prue-
bas complementarias apropiadas.
Evaluacin de funciones neurolgicas superiores: GCS.
Tamao, simetra y reactividad pupilar.
Signos focales en extremidades.
Asimetras sensitivas.
Evaluacin cardiorrespiratoria.
Criterios de ingreso
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
El fallo neurolgico puede deberse a mltiples causas: TCE, ACVA isqumico o hemorr-
gico, infecciones, alteraciones metablicas, convulsiones, enfermedades neuromusculares
recuperables: Guillain-Barr, miastenia gravis.
Puede requerirse ingreso en UCI por diversos motivos.
Bajo nivel de conciencia que provoca ausencia de tos y reflejos respiratorios que pro-
ducen obstruccin de la va area.
Procesos que requieren monitorizacin invasiva de la presin intracraneal y de perfu-
sin cerebral.
Convulsiones resistentes a medicacin habitual. Estatus epilptico.
Riesgo de enclavamiento.
Pacientes con lesiones extensas escasamente recuperables con riesgo de muerte en-
ceflica como posibles donantes potenciales.
Enfermera
Inmovilizacin de cabeza y cuello hasta descartar lesiones cervicales.
Canalizacin de va venosa.
Monitorizacin de constantes vitales (TA, PVC, ECG, Saturacin O2).
Sondaje uretral y nasogstrico. No colocar SNG en pacientes con GCS < 8 sin intubar
por el riesgo de broncoaspiracin.
Cambios posturales frecuentes. Prevencin de escaras. Movilizacin pasiva de extremi-
dades para evitar contracturas.
Prevencin de lceras corneales.
Aspiracin de secreciones.
Teraputica general
TRATAMIENTO INICIAL:
~ Garantizar permeabilidad va area, limpieza secreciones, cnula orofarngea, intu-
bacin orotraqueal si GCS < 8).
~ Garantizar la respiracin: oxigenoterapia, ventilacin mecnica. Valorar patrn res-
piratorio: apneas, hipoventilacion...
~ Garantizar estado circulatorio: soporte hemodinmico, control de TA, tratamiento
de arritmias cardiacas.
ESTATUS EPILPTICO
Definicin: Crisis comicial que se prolonga durante ms de 30 minutos o varias crisis duran-
te que se suceden 30 minutos sin recuperacin de la consciencia o del estado neurolgico
previo. Puede producir lesiones neurolgicas permanentes o incluso la muerte. La forma ms
frecuente es el estatus tnico-clnico generalizado.
Etiologa
FASES DEL ESTATUS:
PRECOZ (0-30 min): aumento del metabolismo cerebral, con aumento del flujo san-
guneo cerebral y de las necesidades energticas.
ESTABLECIDO (30-60 min): persistencia de estatus a pesar del tratamiento. Deterioro
del aporte respecto a la demanda metablica cerebral.
REFRACTARIO (>120 min): convulsiones a pesar de tratamiento intensivo agresivo.
Pruebas complementarias
La realizacin de estas pruebas jams debe retrasar el tratamiento de la crisis.
Analtica completa, incluyendo txicos y niveles de anticomiciales si los tomaba.
TAC craneal.
Puncin lumbar.
EEG, si est disponible.
Criterios de ingreso
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
Si no hay respuesta a la medicacin inicial.
En el estatus establecido y refractario.
Teraputica general
TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Permeabilidad va area: cnula orofarngea, o intubacin orotraqueal.
Oxigenacin adecuada: Ventimask o ventilacin mecnica, con pulsioximetra continua
y comprobacin gasomtrica
Mantenimiento hemodinmico, intentando mantener la PAM en torno a 100 mmHg,
mediante infusin de fluidos y vasopresores si son necesarios (valorando la monitori-
zacin de PVC o presin capilar pulmonar).
Tratamiento agresivo de la hipertermia: medios fsicos, antitrmicos, incluso relajantes
musculares.
Evitar hipoglucemia mediante infusin de 25-50 g de dextrosa I.V. Despus control de
la glucemia. Valorar uso de tiamina I.V. si hay riesgo de sndrome de Wernike.
Teraputica especfica
Minuto 0: IDENTIFICACIN Y TRATAMIENTO DEL FACTOR DESENCADENANTE:
Anamnesis y exploracin fsica detallada.
Pruebas complementarias.
Tratamiento de la causa subyacente si se identifica.
Efectos secundarios
Diazepam: Depresin respiratoria.
Fenitona: Nauseas, vmitos, nistagmo, cefalea, hepatotoxicidad, discrasias sanguneas.
Valproato: Nauseas y vmitos, erupcin cutnea, hepatotoxicidad, teratogenicidad.
Complicaciones
Rabdomiolisis por contraccin muscular: se debe determinar CPK y mioglobina, y
asegurar una correcta hidratacin para prevenir fracaso renal agudo.
Hipertermia: medidas de enfriamiento.
MUERTE ENCEFLICA
Definicin: Estado de ausencia total e irreversible de las funciones del encfalo como con-
secuencia de la isquemia del mismo. Las causas principales son traumatismos craneales,
hemorragias cerebrales, encefalopata anxica secundaria a parada cardiaca o respiratoria,
infartos cerebrales, infecciones del SNC, tumores y edema cerebral difuso.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Condiciones previas: coma estructural de cualquier etiologa, con tiempo adecuado
de evolucin.
~ Certeza de una lesin estructural irreversible y sin posibilidad de tratamiento.
~ El paciente debe estar en coma profundo excluyendo: txicos, sedantes, hipotermia
(T central >32 C), alteraciones metablicas o endocrinas.
~ No debe tener sedacin ni relajacin muscular residual ni efecto de frmacos de-
presores del SNC.
~ Ausencia de hipoxemia severa.
~ Situacin de estabilidad hemodinmica.
Diagnstico clnico: Exploracin sistemtica que debe demostrar ausencia total e
irreversible de las funciones cerebrales y del tronco del encfalo. En ausencia de facto-
res que lo dificulten, en diagnstico clnico de muerte enceflica en adultos se realiza
con dos exploraciones separadas por un periodo de 6 horas. Se consigue si se dan las
siguientes circunstancias:
~ Ausencia de funcin cerebral: Coma arreactivo, profundo con ausencia de toda
respuesta motriz o vegetativa a estmulos dolorosos sobre el territorio de un par
craneal (generalmente el trigmino). Pueden aparecer movimientos reflejos o es-
MIASTENIA GRAVIS
Definicin: Enfermedad de la unin neuromuscular que produce debilidad y fatigabilidad
precoz de los msculos esquelticos. Est mediada por anticuerpos contra los receptores de
acetilcolina de la placa motora. Se asocia en un 75 % con hiperplasia timica, de estos un 15-
20% pueden tener timoma. Hay una mejora en el 80% de los casos tras la timectoma.
La crisis miastnica es una exacerbacin aguda de la MG, que afecta a todos los
msculos, fundamentalmente a los respiratorios; puede desencadenarse por frmacos,
infecciones vricas, embarazo...
La crisis colinrgica es una complicacin del uso de anticolinestersicos a altas dosis
que producen bloqueo de la neurotransmisin, dando una clnica similar a la crisis
miastnica.
Pruebas complementarias
Test del Tensiln (Edrofonio: ACE de accin rpida y corta). Consiste en administrar
10 mg de edofronio i.v: el test es positivo si hay mejora clara de la debilidad; el efecto
se inicia a los pocos seg y dura unos minutos . Requiere monitorizacin para su reali-
zacin, por el riesgo de efectos secundarios muscarnicos y arritmias, incluso fibrilacin
ventricular. Hay hasta un 20% de falsos negativos.
Hemograma, bioqumica completa (VSG, CK, electrolitos), orina.
Estudio neurofisiolgico. Disminucin del potencial de accin de la placa motora, con
aumento del intervalo interpotencial entre fibras musculares de una misma unidad mo-
tora (fatigabilidad). Conduccin nerviosa normal.
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina. Positivos en 80-85% de los casos.
Descartar patologa asociada, especialmente enfermedades autoinmunes.
TAC toraco-abdominal: descartar timomas u otras neoplasias responsables de cuadros
miasteniformes.
Peak-flow.
Manifestaciones clnicas
Debilidad y fatigabilidad muscular que aparece con el esfuerzo prolongado y mejora con
el reposo. Sus manifestaciones clnicas son:
Oculares: diplopia, ptosis...
Facio-bulbares: hipomimia, disfagia, disartria con cambio en el tono de la voz...
Tronco: debilidad de extremidades, insuficiencia respiratoria.
Criterios de ingreso
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
Disminucin de capacidad vital forzada por debajo de 20-15 ml/kg.
Insuficiencia respiratoria.
Crisis miastnica.
Crisis colinrgica.
Ciruga tmica.
Teraputica complementaria
Medidas de soporte respiratorio.
Soporte circulatorio.
Tratamiento de infecciones intercurrentes.
Control de diarreas por anticolinestersicos con loperamida.
Evitar los frmacos contraindicados.
Teraputica especfica
Timectoma: mejora en un 80 % de casos independientemente de si exista timoma.
No usar anticolinestersicos entre 24 h antes y 48 h despus de la intervencin, con
mayor beneficio a largo plazo.
Tratamiento sintomtico: Anticolinestersicos:
~ Piridostigmina (Mestinon, comp. 60 mg), 15-60 mg/4 h V.O., respetando descan-
so nocturno, hasta un mximo de 120 mg/2h.
~ Neostigmina (Prostigmine amp. 0,5 mg y Neostigmina Braun amp. 2,5 mg) I.V.
60mg de piridostigmina oral = 0,75 mg de neostigmina I.V.
Tratamiento inmunosupresor:
~ Corticoides: Prednisona 1 mg/kg/da en nica dosis matutina. Posteriormente se pasa
a a das alternos hasta dejar dosis de mantenimiento de 5-10 mg/da en das alternos.
Puede haber un empeoramiento inicial, pero despus hay una mejora clara.
~ Azatioprina 1-3 mg/kg/da (Imurel comp. y amp. de 50 mg), Ciclosporina A (San-
dimmun, caps. 25, 50 y 100 mg, sol. 100 mg/ml). Ciclofosfamida 2 mg/kg/da. In-
dicados en casos muy graves con contraindicacin de corticoides, si se precisan do-
sis muy elevadas de stos o tras plasmafresis.
~ Plasmafresis: normalmente 7-9 ciclos, a das alternos. En crisis miastnicas y
cuando no responde a anticoliesterasicos.
~ Inmunoglobulinas: En pacientes que no responden a plasmafresis o en los que no
se pueda realizar. Dosis de 0,4 g/kg/da durante 3-5 das.
Efectos secundarios
Efectos secundarios de los anticolinestersicos:
Crisis colinrgica: Episodio de debilidad generalizada con sntomas muscarnicos (hipoten-
sin, bradicardia, sudoracin, salivacin, diarrea, miosis), fasciculaciones y calambres.
Se controla con atropina V.O y glucopirrolato 1 mg I.V. cada 8 horas.
Retirar o disminuir paulatinamente los anticolinestersicos (en 2-3 das y tras la mejora
reintroducirlos a dosis ms bajas.
Diagnstico diferencial con la crisis miastnica por ausencia de mejora con el test del
Tensilon.
REAGUDIZACIN DE EPOC
Definicin: El EPOC se define por la obstruccin crnica a la salida del flujo areo que no vara
de forma importante durante meses de evolucin. Puede ser tipo bronquitis crnica o enfisema.
La agudizacin de la insuficiencia respiratoria crnica se define por un descenso significativo de
la PaO2 basal y/o un aumento en la PaCO2 acompaado de acidosis respiratoria (pH < 7,35).
Pruebas complementarias
Rx de trax.
ECG.
Gasometra basal y tras oxigenoterapia.
Hemograma y bioqumica.
Cultivo de esputo.
Criterios de ingreso
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en el servicio de
urgencias.
Confusin, letargia, coma.
Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 < 50 mmHg), y/o hipercapnia grave o
que empeora (> 70 mmHg), y/o acidosis grave o que empeora (pH < 7,30), a pesar
de oxgeno suplementario y ventilacin mecnica no invasiva.
Enfermera
Monitorizacin de constantes: TA, ECG, PVC, diuresis, frecuencia respiratoria, Sat. O2,
nivel de conciencia, temperatura.
Aspiracin de secreciones.
Fisioterapia respiratoria.
Teraputica complementaria
Control preciso de lquidos.
Profilaxis de TVP con HBPM.
Evitar txicos e irritantes.
Teraputica especfica
Oxigenoterapia: Correccin rpida de la hipoxemia para mantener Sat. O2 de 88-
90% y PaO2 de 55-60mmHg y pH > 7,30 con Ventimask. Comenzar con VK al 24% y
repetir gasometra, si persiste hipoxemia aumentar flujo VMK, si aumenta hipercapnia
disminuir el aporte de oxgeno si continua reteniendo CO2 o se encuentra hipxico
considerar ventilacin no invasiva o intubacin orotraqueal.
Tratamiento del factor desencadenante (antibioterapia si se sospecha desenca-
denante infeccioso fiebre, secreciones purulentas, heparina si se sospecha TEP).
Tratamiento farmacolgico broncodilatador:
~ Agonistas beta-adrenergicos: Nebulizacin de 0,5-1 ml salbutamol (Ventoln).
La dosis se puede repetir inhalada cada 1-2 horas. La administracin intravenosa se
reserva cuando fracasa la via inhalatoria por los efectos secundarios que puede tener.
~ Anticolinergicos: 2 ml de bromuro de ipratropio (Atrovent) ms 2 ml de suero
fisiolgico; se puede repetir 3 veces en la primera hora, despus cada 4-6 h. Se
asocian a los betamimticos para conseguir mayor efecto que ambos por separado.
Efectos secundarios
Oxigenoterapia: precaucin por el riesgo de producir hipercapnia y acidosis.
Aminofilina: Escaso margen teraputico. Mltiples efectos secundarios (vmitos, arrit-
mias, taquicardia, ansiedad) e interacciones farmacolgicas. Requiere monitorizacin
frecuente de niveles plasmticos.
Corticoides: Riesgo de hiperglucemia e HTA.
2-adrenrgicos: Taquicardia e hipopotasemia.
ESTATUS ASMTICO
Definicin: El asma es un aumento la reactividad bronquial por una inflamacin de va area
que causa obstruccin reversible de la misma. La exacerbacin del asma es una agudizacin
grave de duracin prolongada que no responde rpidamente al tratamiento broncodilatador
habitual que requiere una teraputica ms agresiva.
Manifestaciones clnicas
Tos, disnea y sibilancias en intensidad variable segn el grado de asma.
Criterios de ingreso
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
Asma grave o muy grave.
Ausencia de respuesta al tratamiento inicial en la urgencia.
Rpido deterioro clnico.
Aparicin de confusin, somnolencia o disminucin del nivel de conciencia.
Signos de inminente parada respiratoria por fatiga muscular (acidosis respiratoria, res-
piracin abdominal paradjica).
Neumotrax o neumomediastino.
Enfermera
Monitorizacin de TA, ECG, Sat. O2, PVC.
Peak-flow tras cada dosis de broncodilatadores.
Control gasomtrico frecuente.
Teraputica general
Debe iniciarse precozmente y mientras se realiza la valoracin clnica debe iniciarse la
medicacin broncodilatadora.
Teraputica especfica
Broncodilatadores inhalados: 0,5-1 ml de salbutamol (Ventoln), se pueden asociar
con 2 ml de bromuro de ipratropio (Atrovent), diluidos en 3-5 ml de suero fisiolgico,
cada 20 min.
Agonistas 2: por va parenteral si no hay respuesta:
~ Subcutnea: Salbutamol (Ventoln), de a ampolla en cada brazo cada 6 horas.
~ Intravenosa: Salbutamol (Ventoln), dosis de carga de 5 g/kg en 15-30 min, pos-
teriormente perfusin de 0,02-0,05 g/kg/min con monitorizacin continua, de la
TA, ECG vigilando especialmente la aparicin de arritmias. Tras el control de la cri-
sis reducir la dosis hasta poder pasar a va inhalada.
Adrenalina: Solo en casos de urgencia. Precaucin en ancianos, HTA, taquicardia sinu-
sal > 140 lpm, arritmias, antecedentes de cardiopata isqumica, valvulopata artica,
glaucoma agudo o HPB. Dosis de 0,3-0,5 mg S.C. cada 20 minutos hasta 3 dosis.
Aminofilina (Eufilina): Uso controvertido. Muy poca utilidad en el ataque agudo. Slo
en pacientes en que fracasa el tratamiento convencional. Dosis de carga de 6 g/kg
en 30 minutos, posteriormente perfusin continua a 0,6 g/kg/hora.
Corticoides: son esenciales en todos los pacientes con agudizacin asmtica.
~ Hidrocortisona (Actocortina, amp. 100 y 500 mg): 2 mg/kg I.V. cada 4 horas.
~ Metilprednisolona (Urbasn): 60-125 mg I.V. cada 6 horas.
Sulfato Magnsico: el Mg disminuye la entrada de calcio en el msculo liso con efecto
broncodilatador rpido pero transitorio, administrar 1,5-2 g en 20 minutos repitiendo
la dosis cada 6-8 horas.
Anestsicos inhalados: en casos de broncoespasmo severo extremo y con mala respuesta
a la medicacin habitual. Halotano 0,5-1%. Requiere administracin con respirador.
Efectos secundarios
Salbutamol: Taquicardia, arritmias e hipopotasemia.
Relajantes musculares: La asociacin de relajantes musculares y corticoides puede
producir miopata. Evitar si es posible el uso de relajantes musculares. Si no, permitir
la recuperacin muscular de forma parcial entre bolos repetidos.
Metilxantinas: Mltiples efectos secundarios (nauseas, vmitos, arritmias).
Pruebas complementarias
1. DIAGNOSTICAS
Tincin de gram y cultivo de esputo o de secreciones respiratorias obtenidas me-
diante una tcnica invasiva. Eventualmente puede estar indicado el cultivo en gar
BCYE y una prueba de inmunofluorescencia para deteccin de legionella, la tincin
de Ziehl y el cultivo para micobacterias, y pruebas de enzimoinmunoanlisis para
deteccin de antgenos virales (gripe A y B, VRS, y parainfluenza).
Deteccin antgeno urinario de Legionella y neumococo (especificidad y sensibilidad
del 90%).
Dos hemocultivos.
Extraccin de la primera muestra para serologa (IgM para M. pneumoniae, chlami-
dea, coxiella, legionella y virus respiratorios gripe A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, VRS
y adenovirus.
Prueba para deteccin de antigenos de neumococo y legionella en orina.
Toracocentesis si existe derrame pleural significativo: (tincin de gram, cultivo ae-
robio y anaerobio y opcionalmente micobacterias y hongos, deteccin antgeno
capsular de neumococo).
2. EVALUACIN
Analtica general: hemograma, iones, funcin heptica y renal, PCR.
Gasometra arterial.
Serologa del VIH: considerarlo en pacientes de 18-50 aos con neumona neu-
moccica, o por H. Influenzae bacterimicas, neumona recurrente o linfopenia
< 1.000).
EN CASO DE INGRESO EN UCI:
Considerar adems de lo anterior.
Obtencin de muestras de secrecciones respiratorias no contaminadas mediante
broncoscopia y catter protegido, BAL, o por puncin transtorcica con aguja fina
(no en VM), valorar P. Carinii, micobacterias, CMV, nocardia y hongos.
Criterios de ingreso
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI DE LOS PACIENTES CON NAC:
Criterios mayores :
Fallo respiratorio que necesita ventilacin mecnica.
Shock sptico que precise soporte vasopresor.
Criterios menores:
~ IRA grave (PO2/FiO2 < 250)
Enfermera
Monitorizacin de TA, ECG, PVC, Sat. O2.
Fisioterapia respiratoria.
Aspiracin de secreciones.
Teraputica complementaria
Sueroterapia.
Nutricin. Se prefiere la via enteral si es posible.
Oxigenoterapia.
Tratamiento de la fiebre con paracetamol I.V. o metamizol magnsico (Nolotil), slo
si la fiebre es muy elevada o si tiene mucha repercusin clnica.
Broncodilatadores si hay broncospasmo.
Toracocentesis evacuadora o tubo de trax si hay derrame pleural muy importante o
empiema.
Soporte vasoactivo y manejo adecuado si hay sepsis o shock sptico.
Teraputica especfica
CONSENSO: GUIAS PARA EL MANEJO DE LA NEUMONA COMUNITARIA DEL ADULTO QUE
PRECISA INGRESO EN EL HOSPITAL. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMICYUC)
Sociedad Espaola de Neumologa (SEPAR), Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC). Med Intensiva 2005; 29 (1): 21-62.
Tratamiento emprico:
~ Ingreso en planta: Cefotaxima (2 g/8 h) o cefriaxona (1 g/12 h) o amoxi-clavulanico
I.V. (2 g/8 h) asociado a azitromicina (500 mg/24 h) o claritromicina (500 mg/12 h).
~ Ingreso en UCI: Cefotaxima (2 g/6-8 h) o cefriaxona (1-2 g/12 h) asociado a levo-
floxacino (500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 h).
~ Sospecha de broncoaspiracin: sustituir en las pautas previas las cefalosporinas de
tercera generacin por amoxi-clavulanico I.V. (2 g/8 h) o piperacilina-tazobactam
(4/0,5 g/6-8 h).
~ Alergia a Betalactamicos: Levofloxacino (500-1000 mg/da) en monoterapia o asociado a
Vancomicina (1 g/12 h) o linezolid (600 mg/12 h). Considerar tigeciclina (50 mg/12 h)
~ Riesgo de P. Aeruginosa: sustituir en las pautas previas las cefalosporinas de tercera
generacin por cefepime (2 g/8 h) o piperacilina-tazobactam (4/0,5 g/6-8 h) y asociar
aminoglucosido (tobramicina o amikacina) o ciprofloxacino (400 mg/8-12 h).
Tratamiento Dirigido:
~ S. Pnueumoniae:
CMI a penicilina < 4 mg/ml y a cefotaxima < 2 mg/ml: Penicilina G (100.000-
300.000 U/kg/da) o ampicilina (100-300 mg/kg/da) o cefotaxima (100-
300 mg/kg/da) o ceftriaxona (1 g/12 h).
CMI a penicilina > 4 mg/ml y a cefotaxima > 2 mg/ml: Imipenem (1 g/6 h) o ce-
fotaxima (300 mg/kg/da) o ceftriaxona (1 g/12 h) asociado a vancomicina
(1 g/12 h) o levofloxacino (500-1.000 mg/da). Linezolid (600 mg/12 h).
~ Legionella spp.: Levofloxacino (500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 h).
TERAPIA SECUENCIAL
Tras el inicio del tratamiento intravenoso comienza una fase de recuperacin que se pue-
de dividir en tres periodos.
1- Inicio tratamiento antimicrobiano, no se debe cambiar salvo que haya deterioro
clnico es el periodo de inestabilidad inicial
2- Segundo periodo mejora clnica inicial de 24-48 horas.
3- Mejora definitiva suele ocurrir despus del 5 da de hospitalizacin, a partir de es-
te momento se puede iniciar la terapia secuencial con cambio de antibiticos intra-
venosos a orales. Si no se conoce el germen el antibitico oral debe cubrir el es-
pectro similar del intravenoso. Si se conoce la etiologa ajustar al germen aislado.
Actitud diagnstica
Reevaluacin completa de todos los resultados microbiolgicos iniciales.
Nueva evaluacin microbiolgica: cultivos, fibrobroncoscopia y BAL, toracocentesis, in-
cluso biopsia pulmonar.
Tcnicas complementarias: TAC torcico, gammagrafa de ventilacin perfusin.
Actitud terapetica.
Neumona progresiva.
~ Cambio de tratamiento precoz cubrir grmenes que producen NAC y patgenos in-
trahospitalarios como SAMR y pseudomona.
~ Asociar carbapenem o pipera-tazobactam con vancomicina y una quinolona.
~ Considerar otras causas como virus respiratorio sincitial, herpes simple, o gripe.
Neumona que no responde.
~ El cambio no es tan urgente aunque la pauta es similar a la previa.
~ En caso de falta de respuesta y ausencia total de grmenes administrar corticoides
por si se tratara de una BONO.
~ Otros tratamientos moduladores de la respuesta inflamatoria no son eficaces, su
uso es experimental y de forma individualizada.
Criterios de ingreso
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
Insuficiencia respiratoria grave.
Presencia de sepsis grave con hipotensin o disfuncin multiorgnica (shock, necesi-
dad de administrar vasopresores durante ms de 4 h, insuficiencia renal aguda que
requiere dilisis o diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h, una vez descartadas otras causas).
Afectacin radiolgica grave (afectacin multilobar o progresin de los infiltrados supe-
rior a un 50% en menos de 48 h).
Enfermera
Monitorizacin.
Fisioterapia respiratoria, inspirometra incentivada.
Aspiracin de secreciones.
Medidas generales de control de la infeccin: lavado de manos, cuidado de sistemas
de aerosoles, humidificadores, etc.
Medidas de aislamiento en pacientes con grmenes multirresistentes.
Teraputica complementaria
Sueroterapia.
Oxigenoterapia.
Ventilacin mecnica si est indicado.
Nutricin.
Broncodilatadores.
Soporte vasoactivo.
Teraputica especfica
Administracin precoz de antibiticos previa extraccin de cultivos pero sin retrasar su
inicio por la obtencin de muestras.
Conocimiento de la flora y resistencias frecuentes en el hospital.
Cobertura amplia en pacientes crticos con desescalada posterior segn resultado de
cultivos.
Pacientes sin factores de riesgo y con hospitalizacin previa inferior a 5 das:
~ Monoterapia con: Amoxicilina-clavulnico (Augmentine), 2 g/8 h I.V.; o cefalospo-
rina de 3 generacin (cefotaxima, 2 g/8 h I.V., o ceftriaxona, 2 g/24 h I.V.).
POLITRAUMATISMO
Definicin: Paciente que tras sufrir un accidente traumtico presenta dos o ms lesiones
que ponen en peligro su vida, con inestabilidad respiratoria y/o hemodinmica.
Se debe distinguir entre el paciente politraumatizado y polifracturado o policontusionado, que
es aquel que nicamente tiene afectacin del aparato locomotor y/o partes blandas. Segn
esto podemos clasificar a los pacientes en politraumatizados graves o potencialmente graves,
siendo los segundos aquellos en los que por el tipo de accidente, el mecanismo lesional o la
patologa previa del paciente, deben descartarse lesiones que puedan suponer un peligro pa-
ra el paciente si no se diagnostican a tiempo.
Enfermera
Ingreso en el box de parada: medidas de autoproteccin (guantes, mascarilla, bata,
gafas...), preparacin de material de intubacin (laringoscopio, tubos orotraqueales,
mascarillas larngeas, respirador...), sueros calientes, vas centrales, tubos de trax,
material de inmovilizacin (collarines, frulas...).
Retirar ropa del paciente y colocar una manta trmica.
Aspiracin de secreciones y Oxgeno al 100%.
Monitorizacin: electrocardiografa, pulsioximetra, tensin arterial, temperatura.
Canalizacin de dos vas del calibre ms grueso posible y administracin de sueros
calientes (Suero Fisiolgico, Ringer Lactato y/o coloides).
Obtencin de sangre para ionograma, hemograma, coagulacin, pruebas cru-
zadas, test de embarazo y toxicologa. Si es posible tambin sera recomendable
realizar una gasometra arterial.
Sondaje vesical si no existe sospecha de posible lesin de uretra.
Sonda nasogstrica excepto en el caso de traumatismos faciales y/o traumatismos
craneoenceflicos con posibilidad de fractura de base de crneo.
Si es preciso administrar profilaxis antitetnica.
Teraputica general
ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO:
La mitad de las muertes de paciente politraumatizados se producen en el lugar del accidente,
y del resto el 50-60% se producen en las primeras 4 horas. Es en este segundo grupo donde
una atencin protocolizada y ordenada puede suponer un aumento en las posibilidades de
supervivencia.
SHOCK
Definicin: Sndrome clnico caracterizado por hipoperfusin sistmica aguda que lleva a
una hipoxia tisular y a una disfuncin de rganos vitales.
Existen cuatro tipos de shock:
Hipovolmico: Hemorragias, quemados...
Distributivo: Sepsis, anafilaxia, shock neurognico...
Obstructivo extracardiaco: TEP, neumotrax, taponamiento cardiaco...
Cardiognico: IAM, insuficiencia mitral aguda...
Pruebas complementarias
Historia clnica detallada y exploracin fsica.
Analtica: Bioqumica (ionograma, PCR, enzimas cardiacas, enzimas hepticas, cido
lctico), hemograma, coagulacin, gasometra, pruebas cruzadas.
ECG.
Radiografa de trax.
Cultivos: Orina, hemocultivos, cultivo de esputo o BAS...
Otros: Toxicologa, ecocardiografa, TAC, medicin de PVC, colocacin de Swan-Ganz,
catter de SvO2, monitorizacin hemodinmica (nos ayuda a distinguir entre los distin-
tos tipos de shock, tabla 1).
Manifestaciones clnicas
El shock se define por la presencia de los siguientes signos clnicos, que nos deben aler-
tar sobre la gravedad del paciente:
Sistema nervioso central: Alteracin del nivel de conciencia.
Sistema cardiovascular: Hipotensin (TAS < 90 mmHg o disminucin > 40 mmHg,
TAM < 60 mmHg), FC > 120 lpm, arritmias. Una tensin arterial normal no excluye el
diagnstico de shock.
Teraputica general
El xito en el tratamiento de cualquier tipo de shock se basa en un reconocimiento rpi-
do, una instauracin precoz de medidas de soporte (oxigenoterapia, IOT, fluidoterapia,
ingreso en UCI para monitorizacin hemodinmica...) y correccin precoz de la causa.
Como se haba sealado en el captulo anterior, las medidas bsicas de resucitacin se
basan en el algoritmo ABC (va area/respiracin/circulacin):
Asegurar la va area: Cnula de Guedel, intubacin...
Ventilacin y oxigenacin adecuadas (Sat. O2 > 90%).
Circulacin: Canulacin de 2 vas venosas del calibre ms grueso posible y/o una
va central para administracin rpida de lquidos. La canalizacin de una va central
no debe retrasar la administracin vigorosa de fluidos.
Fluidoterapia:
~ Cristaloides: Suero salino 0,9%, Ringer Lactato. Se distribuyen rpidamente al
espacio intravascular quedando slo un 20% extravascular despus de una hora de
la infusin.
~ Coloides: Hidroxietilalmidn (Voluven). Mayor peso molecular, por lo que perma-
necen ms tiempo en el espacio intravascular. La relacin cristaloide:coloide debe
ser de 3:1.
~ Si hematocrito < 30% transfundir hemoderivados.
~ Inicialmente se deben administrar 1.500-2.000 cc en la primera hora o hasta au-
mento de PVC (8-12 cmH20). Precaucin en el shock cardiognico.
Drogas vasoactivas: Su uso est indicado cuando la administracin de volumen no
es suficiente para establecer una adecuada perfusin tisular. Es importante utilizarlas
en situaciones de normovolemia, ya que si no es as su infusin puede ocasionar com-
plicaciones, fundamentalmente taquiarritimias. No se pueden administrar junto con bi-
carbonato pues se inactivan.
~ Dopamina: Efecto dosis dependiente.
Preparacin: 1g (5 ampollas) en 250 cc S. Glucosado 5%; 1 ml/h = 1 g/kg/min
para un peso de 70 kg.
Dosis: Efecto dosis dependiente.
0-5 g/kg/min: acta sobre receptores dopaminrgicos, efecto diurtico. Va-
sodilatacin esplcnica.
5-10 g/kg/min: acta sobre receptores beta, efecto inotrpico positivo.
> 10 g/kg/min: acta sobre receptores alfa, efecto vasoconstrictor.
~ Noradrenalina: Efecto principal sobre los receptores alfa produciendo vasocons-
triccin arterial y venosa.
Preparacin: 10 mg en 100 cc S. Glucosado 5%; 1 ml/h = 0,025 g/kg/min para
un peso de 70 kg.
Dosis: 0,05-0,5 g/kg/min.
~ Dobutamina: Efecto inotrpico y cronotrpico positivos. Produce vasodilatacin
perifrica y aumento del flujo pulmonar.
Preparacin: 1 g en 250 cc S. Glucosado 5%; 1 ml/h = 1 g/kg/min para un pe-
so de 70 kg.
Dosis: 2-20 g/kg/min.
Bicarbonato: Si pH < 7,20 se administrar bicarbonato 1M a razn de 1 mEq/kg o
segn la frmula (dficit de HCO3-= 0,6 x peso(kg) x [HCO3- deseado - HCO3- real])
en 10-20 minutos.
SHOCK HIPOVOLMICO
Teraputica especfica
Si la causa del mismo es el sangrado debemos centrar nuestra atencin en el control del
mismo, alertando precozmente al especialista indicado en cada caso (ciruga, Endoscopia
digestiva, fibrobroncoscopia...).
Medidas generales:
Transfusin de concentrados de hemates: en ocasiones el sangrado es tan
abundante que est indicada la administracin de sangre sin cruzar 0 negativo, aun-
que cabe sealar de nuevo la importancia de la extraccin precoz de una muestra para
realizar las pruebas cruzadas. Si la situacin clnica del paciente nos hace suponer que
se van a necesitar varios concentrados de hemates sera recomendable avisar al ser-
vicio de Hematologa.
Coagulopata: muy frecuente en este tipo de pacientes que precisan de gran aporte de
volumen provocada por hemodilucin y por consumo rpido de factores. Se puede admi-
nistrar complejo protrombnico (Octaplex), fibringeno (Haemocomplettan, ampollas
de 1 g), vitamina K (Konakin, ampollas de 10 mg) o factor VII (Novoseven). Tambin
puede ser necesaria la administracin de plaquetas si < 50.000/mm3 y existe sangrado
activo, o si se precisa de la transfusin de ms de 10 concentrados de hemates.
SHOCK OBSTRUCTIVO
Teraputica especfica
Medidas generales:
T especfico de la causa:
~ Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis.
~ Neumotrax, hemotrax: drenaje torcico.
~ TEP: heparina, fibrinolticos (ver captulo correspondiente).
SHOCK ANAFILCTICO
Teraputica especfica
Gran importancia de una historia clnica detallada para poder detectar el posible alrgeno
que ha provocado la reaccin.
Medidas generales:
Retirar el alrgeno: si es posible interrumpir la administracin de medicacin, trans-
fusin...
Adrenalina (adrenalina 1:1.000 = 1 mg/dl):
~ Reacciones leves: 0,3-0,5 mg I.M. y repetir cada 5-10 minutos si los sntomas no
mejoran. Tambin se pueden administrar 0,1-0,2 mg S.C. en la zona de entrada.
~ Reacciones graves: 0,2-0,4 mg I.V. en bolo ms perfusin I.V. si persiste gravedad
(1 amp./100 ml = 10 mg/ml, a dosis 1-10 mg/min).
Si broncoespasmo:
~ Adrenalina I.M.
~ Nebulizaciones: Beta-agonistas como salbutamol (Ventolin solucin nebulizacin
5 mg/cc) y bromuro de ipratropio (Atrovent solucin 500 mg).
~ Si persiste broncoespasmo puede utilizarse salbutamol S.C. o I.V. (Ventolin am-
pollas 0,5 mg/ml) en bolo de 0,25-0,5 mg. Como efecto secundario ms frecuente
est la aparicin de taquicardias.
Teraputica general
Tratamiento (ver guas de la Campaa Sobrevivir a la Sepsis Surviving Sepsis
Campaign):
Medidas generales:
Medicin del lactato srico: indicador de hipoperfusin que puede estar elevado en
pacientes normotensos, constituyendo por si solo un factor pronstico segn algunos
estudios.
Obtencin de hemocultivos (al menos dos) antes de iniciar el tratamiento antibitico,
as como otras muestras (urinocultivo, esputo, BAS, LCR, exudados...) si se piensa que
pueden ser el foco de la infeccin.
Inicio precoz del tratamiento antibitico, debindose intentar establecer antes
de las tres horas del inicio de la sepsis. Se deben utilizar antibiticos de amplio es-
pectro y a altas dosis. Algunas de las pautas antibiticas que se pueden utilizar son
las siguientes:
~ Foco desconocido: Cefotaxima 2 g I.V./4-6 horas o ceftriaxona 2 g
I.V./12 horas o piperacilina/tazobactam (Tazocel) 4/0,5 g I.V./6 horas asociadas
a amikacina 15 mg/kg/da o gentamicina 5,3 mg/kg/da o monoterapia con imi-
penem (Tienam) 1 g I.V./6 horas o meropenem (Meronem) 1 g I.V./8 horas.
Manifestaciones clnicas
Tpicamente se inicia con parestesias y debilidad distal en brazos y piernas seguidas de debi-
lidad y/o parlisis motora ascendente, rpidamente progresiva, bilateral, simtrica, con hipo-
rreflexia o arreflexia y alteraciones sensitivas. En un 25% hay afectacin respiratoria con in-
suficiencia ventilatoria. En un 20% afecta a la musculatura facial, bulbar y ocular. Suele al-
Enfermera
Prevencin de formacin de escaras.
Monitorizacin de TA y peak-flow.
Fisioterapia. Movilizacin para evitar contracturas. Tratamiento postural.
Sondaje vesical y nasogstrico.
Teraputica complementaria
Profilaxis de TVP con HBPM y/o medias elsticas.
Analgesia. Presentan con frecuencia dolor neuroptico.
Soporte emocional y psicolgico.
Intubacin y ventilacin mecnica si es necesario. Traqueotoma si hay ventilacin
mecnica prolongada.
Tratamiento de la inestabilidad vegetativa (fluidoterapia si hipotensin, labetalol o ni-
troprusiato si hipertensin, tratamiento de las arritmias).
Profilaxis del ulcus de estrs.
Soporte nutricional, nutricin enteral, valorar gastrostoma de alimentacin si larga
evolucin.
Teraputica especfica
Se inicia cuando el paciente es incapaz de andar o tiene sntomas respiratorios u orofargeos.
Inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) a dosis de 0,4 g/kg/da durante cinco das. La
velocidad mxima de infusin bien tolerada es de 200 ml/hora o 0,08 ml/kg/minuto.
Se debe administrar una infusin intravenosa continua a una velocidad inicial de
25 ml/h durante los primeros 30 minutos, seguir a 50 ml/hora en los siguientes 30 mi-
nutos, 75 ml/hora en los siguientes 30 minutos, 100 ml/h en los siguientes 30 minu-
tos, y si no se han producido efectos secundarios relevantes se prosigue a una veloci-
dad de 125 ml/h hasta finalizar la dosis diaria.
Plasmafresis.
Efectos secundarios
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS IG:
En pacientes con dficit de IgA plasmtica est contraindicada su administracin por el
peligro de shock anafilctico. Tambin aumentan la viscosidad un promedio de 0,6 cp con
el consiguiente riesgo de accidentes tromboemblicos. Algunos estabilizadores de las
IgIV pueden producir insuficiencia renal aguda por nefropata vacuolar.
Plasmafresis. Elimina anticuerpos circulantes, disminuye la dependencia del respira-
dor y mejora el tiempo de recuperacin motora global. El numero de sesiones no est
bien definido, en general 5 sesiones a das alternos.
ARTROCENTESIS
Indicaciones
Diagnstica: monoartritis o poliartritis sin filiar.
Teraputica:
~ drenaje de lquido sinovial o sangre.
~ instilacin de medicacin en las articulaciones.
Contraindicaciones
Son contraindicaciones relativas la afectacin grave de la coagulacin y la infeccin de la piel
o tejidos blandos subyacentes.
Materiales
Guantes, gasas y pao estril, desinfectante, jeringas estriles desechables de 5, 10 y
20 ml, agujas estriles de distintos calibres dependiendo de la articulacin: 0,8-1,1 mm
(19-21 G) en la rodilla u hombro, 0,6 mm (23 G) en la mueca, codo o tobillo, 0,5 mm
(25 G) en las interfalngicas. En el caso de procedimientos diagnsticos se precisarn tu-
bos de laboratorio con heparina para el contaje celular y bioqumica y sin heparina para la
citolo-ga y la microbiologa (opcional tubo de hemocultivo).
Cuando sea preciso infiltrar una articulacin utilizaremos Triamcinolona (40-80 mg en rodi-
lla u hombro, 10-40 mg en la mueca, codo o tobillo, 4-8 mg en interfalngicas) y anest-
sico local (0,5-1 ml en rodilla u hombro, 0,25-0,5 ml en la mueca, codo o tobillo, sin
anestsico local en interfalngicas).
Tcnica
Primero desinfectaremos el punto de puncin y prepararemos el campo estril. El lugar de la
puncin depende de la articulacin:
1.-Hombro
Vas posterior y lateral. En ambas el paciente estar sentado. En la posterior el punto de
entrada est 2 cm por debajo del acromion y la direccin de la puncin va desde el borde
posterior de ste, que palpamos con el pulgar, hasta la coracoides, que palpamos con el
ndice. En la va lateral el punto de entrada est 1,5 cm por debajo del reborde acromial
colocando la aguja perpendicular y ligeramente craneal.
3.-Mueca
Con la mano en flexin palmar, se punciona entre los ligamentos extensores del pulgar y
el ndice.
4.-Rodilla
La pierna en extensin. Con el pulgar y el ndice se moviliza la rtula palpando el espacio
entre sta y el fmur. Se punciona entre el tercio medio y superior de la rtula. Para faci-
litar el drenaje, comprimir la bolsa suprarrotuliana durante la aspiracin.
5.-Tobillo
Con el pie apoyado en ligera flexin dorsal (80). Se punciona perpendicularmente, por
fuera del tendn del tibial anterior.
Complicaciones
Hemorragia o infeccin articular.
Rotura tendinosa.
PARACENTESIS
Indicaciones
Diagnstica: para determinar el origen de la ascitis.
Evacuadora: para el drenaje de ascitis a tensin.
Contraindicaciones
Son contraindicaciones relativas las alteraciones de la hemostasia, las visceromegalias impor-
tantes y la distensin intestinal. Gestacin.
Tcnica
En la paracentesis evacuadora o en la diagnstica cuando la ascitis es importante se coloca al
paciente en decbito supino con ligera elevacin del cabecero de la cama (45). Si la canti-
dad de lquido en la cavidad peritoneal es escasa se le pondr en decbito lateral hacia el la-
do donde vamos a realizar la puncin. Colocaremos una almohada bajo el paciente para
mantener la postura. Si la ascitis es mnima se realiza la paracentesis dirigida mediante con-
trol ecogrfico. Habitualmente el punto de puncin se localiza a lo largo de una lnea imagi-
naria entre el ombligo y la espina iliaca antero superior, en la unin entre el tercio medio y el
externo. Siempre hay que alejarse de las cicatrices abdominales (pueden existir asas intesti-
nales adheridas que podran puncionarse).
SONDA NASOGSTRICA
Indicaciones
La colocacin de una sonda nasogstrica est indicada para:
Nutricin enteral.
Aspiracin de secreciones gstricas en casos de paresia gstrica, leo paraltico, etc.
Lavado gstrico en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta, intoxicacin
oral por sustancias txicas o frmacos.
Contraindicaciones
Precaucin en pacientes con traumatismo facial y ante la sospecha de fractura de base de
crneo (hematoma en ojos de mapache, hematoma mastoideo, salida de sangre o lquido
claro por fosas nasales o conducto auditivo externo, tras un traumatismo craneal). En estos
casos se recomienda sonda orogstrica.
Si paciente con varices esofgicas, valorar indicacin y extremar las precauciones durante la
tcnica.
Materiales
Se precisarn sondas nasogstricas de distintos tamaos, siendo la ms empleada la de 14
French; lubricante, guantes (no necesario estriles), fonendoscopio, sistema cerrado de dre-
naje o bolsa colectora y jeringa de 50 cc.
Tcnica
Explicarle al paciente en qu consiste la tcnica que vamos a realizar ya que va a ser necesa-
ria su colaboracin. Colocar al paciente en posicin de sentado o semisentado. Cubrir el pe-
cho del paciente con un empapador y colocar cerca la batea (por si se produce algn vmito
al introducir la sonda) as como todo el material que hemos preparado previamente. Retirar
las prtesis dentarias. Escogeremos el orificio nasal por el que respire mejor. Determinar la
cantidad de tubo que debemos introducir para llegar al estmago. Para ello y, ayudndonos
de la propia sonda, mediremos la distancia que va desde la punta de la nariz del paciente al
lbulo de la oreja, y de aqu al apndice xifoides del esternn. Tras lubricar la sonda, se in-
troduce de forma suave ayudndonos de los movimientos deglutorios del paciente si est
consciente. Una vez introducida la sonda se comprueba su correcta colocacin aspirando con-
tenido e insuflando 50 cc de aire que produce un ruido hidroareo a la auscultacin en el
epigastrio. Una vez comprobada, se fija la sonda a la nariz del paciente con una corbata de
esparadrapo. Realizar radiografa de trax para confirmar la correcta colocacin de la sonda.
Contraindicaciones
La colocacin de este tipo de sonda suele ser una urgencia mdica. La falta de colaboracin
del paciente es una contraindicacin relativa.
Materiales
Tcnica
Si el paciente esta hemodinmicamente inestable, ser preciso aislar la va area mediante
intubacin orotraqueal.
Antes de la colocacin de la sonda se comprueba la estanqueidad de ambos balones
hinchndolos. Se explica al paciente con detalle la tcnica que vamos a realizar para conse-
guir su colaboracin y el consentimiento informado. Inicialmente la colocacin de una sonda
de Sengstaken es similar a la de una sonda nasogstrica (ver apartado anterior). Se coloca al
paciente semisentado. Se roca la sonda con un lubricante en spray. No utilizar gel, pues al
ser ms viscoso puede obstruir los orificios de la sonda. Medimos la distancia entre la boca-
Complicaciones
Obstruccin aguda de la va area. Neumona por aspiracin, Perforacin gstrica. Ulceracin
mucosa gastroesoffica.
Materiales
Varios guantes desechables, lubricante anestsico, cua para recoger las heces, protector
impermeable para la cama.
Tcnica
Valorar la administracin de premedicacin, como analgsicos o diacepam. Explicar al pacien-
te el procedimiento. Enfundarse al menos 2 guantes en la mano dominante y 1 en la no do-
minante (evita la contaminacin de la mano dominante si se produce rotura del guante).
Ayudar al paciente a colocarse en decbito lateral izquierdo, con las rodillas ligeramente
flexionadas. Poner el protector impermeable bajo las caderas del paciente y situar cerca la
cua donde se vayan a depositar las heces. Vaciar una o dos cnulas de lubricante anestsico
hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente y esperar unos diez minutos a que haga efecto.
Lubrique abundantemente el dedo de su mano dominante y el orificio anal. Comunicar al pa-
ciente que va a comenzar el procedimiento. Sugiera al paciente que inspire profundamente y
que espire con lentitud, ya que as se promueve la relajacin del esfnter anal externo. A con-
tinuacin indquele que realice un esfuerzo defecatorio y aproveche ese momento para intro-
ducir el dedo ndice en el recto (hgalo delicadamente y en direccin al ombligo). Realice
suavemente movimientos circulares con su dedo ndice, para as romper el fecaloma. Con un
movimiento de retraccin del dedo, extraiga los fragmentos que haya obtenido y depostelos
en la cua. Repita esta operacin varias veces hasta que consiga retirar la mayor cantidad
posible de heces. Realizar pequeas pausas para favorecer tanto el descenso de la masa fe-
cal como el descanso del paciente. Si el fecaloma es muy grande, se debe valorar la posibili-
dad de extraerlo en varias sesiones. Tras la extraccin del fecaloma es conveniente adminis-
trar enema de limpieza para extraer el contenido fecal restante. Paute laxantes al paciente si
no los tomaba previamente o incremente las dosis.
Complicaciones
Se debe suspender el procedimiento ante la peticin del paciente, aparicin de sangrado, de
dolor anal intenso o de cualquier indicativo de reaccin vagal (sudoracin, malestar, palidez
facial, palpitaciones).
TORACOCENTESIS
Indicaciones
Diagnstica: para conocer la etiologa de los derrames pleurales.
Teraputica: para drenaje de derrames pleurales y para resolver la insuficiencia respi-
ratoria aguda del neumotrax a tensin.
Contraindicaciones
Las alteraciones de la hemostasia son una contraindicacin relativa.
Materiales
Son necesarios guantes, campo y gasas estriles y desinfectante. Una aguja intramuscular
larga (cuando el paciente es muy obeso podra ser necesario un catter) y una llave de tres
vas. Jeringas de 10 20 ml. Anestsico local y atropina cargada (sta se puede poner antes
de la prueba aunque algunos autores recomiendan slo tenerla preparada para el caso de
que al puncionar la pleura se provoque una respuesta vagal). En el caso de procedimientos
diagnsticos se precisarn tubos de laboratorio con heparina para el contaje celular y bio-
qumica, sin heparina para la citologa y la microbiologa (opcional tubo de hemocultivo) y
una jeringa de gasometra. Un apsito para cubrir el punto de puncin.
Primero se desinfecta la zona de puncin y prepara el campo. Se coloca una llave de tres vas
entre la aguja y la jeringa. Comenzamos inyectando anestesia en el punto de puncin elegi-
do. Para ello introducimos la aguja perpendicular a la pared torcica creando un habn con
la anestesia en la piel. Continuamos con aspiracin intermitente e inyectando anestesia, has-
ta que sobrepasemos la pleura y aspiremos lquido. En este momento cerramos la llave de
tres vas y cambiamos la jeringa por una vaca sin mover la aguja. Extraemos lquido en can-
tidad suficiente para llenar dos jeringas de 20 ml. Transvasar el lquido a los frascos corres-
pondientes incluyendo una jeringa de gasometra (nos ayudaremos de la llave de tres vas).
Si se quiere evacuar parte del derrame no extraer ms de 1 litro cada vez que se realice una
puncin (en caso de derrames de mayor cuanta valorar colocacin de un tubo de trax). Se
parar la evacuacin si aparece tos, disnea o dolor.
La toracocentesis de emergencias para el drenaje del neumotrax a tensin se realiza puncio-
nando con un angiocatter de 14 o 16 G, en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular.
Complicaciones
Neumotrax. Reaccin vagal al puncionar pleura. Edema pulmonar exvacuo si se evacuan
ms de 1.000 cc de forma rpida. Laceracin pulmonar, heptica o del bazo. Tos y dolor
torcico por reexpansin. Hemotrax por laceracin vasos pleurales.
Tcnica
Preparacin de la unidad de drenaje. Existen mltiples modelos de unidades de drenaje tor-
cico, cada uno con caractersticas propias. Sin embargo, todos tienen elementos comunes
que hacen similar su manejo. Estn dividas en tres compartimentos o cmaras:
a) El primero de ellos es la cmara de recogida. Es la nica que est en contacto directo con
el tubo de drenaje y por tanto con la cavidad pleural. Est graduada para permitir la medicin
de la cantidad de lquido pleural acumulado.
b) El segundo es la cmara de sellado bajo agua. Acta como vlvula unidireccional permi-
tiendo nicamente el flujo desde el espacio pleural al exterior. Se llena, con agua destilada o
suero, antes de conectar el drenaje (paso 1). Para ello las unidades suelen venir dotadas con
un pequeo recipiente que admite la cantidad exacta para llenar sta.
El paciente se coloca en decbito supino con el brazo elevado y flexionado sobre la cabeza. El
punto de puncin es en el 4 o 5 espacio intercostal lnea media axilar.
Una vez comprobado se fija el tubo para evitar prdidas a travs de la herida. Para ello reali-
zaremos sutura en bolsa de tabaco con una seda gruesa (2 3 ceros). Finalmente se cubre
el catter y se abre la comunicacin con la cmara de recogida y en caso de ser necesario se
conecta la aspiracin. Cuando se trata de evacuar un neumotrax puede utilizarse una vlvu-
la de Heimlich para conectar al tubo de drenaje. Solicitaremos una radiografa de trax para
control. En el caso de hemotrax es precisa la colocacin de tubos ms gruesos o la utiliza-
cin de fibrinolticos para evitar la formacin de cogulos. La pauta de fibrinoltico consiste en
la aplicacin de bolos de 200.000 UI de urokinasa en 100 ml de suero fisiolgico cada 8 horas
(mximo 6 dosis). Tras cada bolo se pinzara 2 horas el tubo.
Retirada del tubo. En los derrames se retira cuando drena <50-100 ml/da. En los neu-
motrax, cuando ste ha desaparecido en las radiografas. Cerraremos la llave de conexin
con la unidad de drenaje o la vlvula de Heimlich. Esperaremos unas 8 h y despus realiza-
remos una radiografa. Si contina sin apreciarse el neumotrax puede retirarse el tubo. Si
en unos 7 das no se ha resuelto habra que avisar al Servicio de Ciruga Torcica.
Complicaciones
Las mismas que en la toracocentesis evacuadora. Adems puede ocurrir la malposicin del tubo.
Complicaciones
Hematoma por rotura venosa, celulitis, trombosis, flebitis, extravasacin de sueros y medi-
camentos.
VA VENOSA CENTRAL
Indicaciones
Cuando es necesario canalizar una va, siempre tienen preferencia las perifricas. Las vas
centrales se reservan para aquellos casos en los que es imposible la canalizacin de una pe-
rifrica, se precisa el control de la presin venosa central, se necesita administrar nutricin
Tcnica
Existen tres accesos para las vas centrales; las venas subclavia, yugular y femoral. La va
subclavia es de preferencia cuando se anticipa una canulacin prolongada. En caso de existir
un hemitrax patolgico se colocar la va en ste. El punto de acceso depende segn la va.
Para la subclavia existen tres accesos posibles. El medial, en tercio medio de la clavcula es el
ms utilizado (ver dibujo).
Seleccionar el punto de puncin en el punto de interseccin entre la lnea imaginaria que une
las crestas ilacas y el eje de la columna vertebral, que se corresponde con el espacio inter-
espinoso L3-L4, donde el riesgo de puncionar la mdula es menor. Tambin puede realizarse
en los espacios L2-L3 o L4-L5.
Aplicar solucin antisptica de forma circular, comenzando por el punto de puncin. Se limpia
con alcohol el desinfectante para evitar su paso al canal medular pues podra irritar la mdu-
la. Anestesiar el punto de puncin, realizando un habn subcutneo para anestesiar la piel y
planos profundos del espacio intervertebral con aguja IM.
Insertar del trocar paralelo al plano del suelo, en direccin al ombligo y con el bisel hacia
arriba. Avanzar lentamente con la aguja, retirando el fiador con frecuencia para ver si sale
Complicaciones
DIFICULTADES DE LA PL
No sale LCR:
1. Girar el trocar: rotar la aguja 90 para desobstruir el orificio de entrada y volver
a retirar el fiador; si una raz est taponando el orificio lo solucionamos as.
2. Modificar la profundidad: si contina sin salir, avanzar 2 mm la aguja hasta que
salga lquido, encontremos resistencia o haya dolor citico.
3. Rectificar la direccin, desde el plano subcutneo. Si no sale lquido a pesar de
los pasos anteriores o hacemos puncin sea, repetir la PL retirando trocar has-
ta tejido celular subcutneo y redireccionar la aguja.
Resistencia importante al paso de la aguja: estamos en hueso o en disco interver-
tebral. NUNCA forzar la aguja.
Aparece dolor citico: retirar casi completamente la aguja y cambiar su direccin en
sentido contrario al dolor.
NUNCA realizar ms de 3 intentos de PL en el mismo espacio intervertebral.
NUNCA puncionar por encima de L2.
NUNCA aspirar con jeringa para extraer LCR o acelerar la extraccin. sta siempre de-
be ser gota a gota y espontneamente.
NUNCA forzar la aguja.
CUIDADOS POSTPUNCIN:
Reposo durante 2 horas.
Hidratacin adecuada.
COMPLICACIONES
Sdr. de hipopresin de LCR o cefalea postpuncin (la ms frecuente) se trata pre-
ventivamente con reposo en cama, lquidos abundantes y analgsicos.
Hemorragia-hematoma local.
Meningitis postpuncin (muy rara si asepsia adecuada).
Dolor lumbar.
Infeccin en el sitio postpuncin.
Radiculalgia.
Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar en el agujero magno: es la compli-
cacin ms grave y temida de la PL. Slo se produce si se realiza PL en pacientes
con lesiones ocupantes de espacio, sobre todo si son en fosa posterior o lesiones
SONDAJE VESICAL
Indicaciones
Con fines diagnsticos:
~ Administracin de contraste en estudios radiolgicos.
~ Obtencin de muestras de orina para cultivos.
Con fines teraputicos
~ Control estricto de la diuresis.
~ Uropata obstructiva infravesical: hipertrofia prosttica, estenosis uretral.
~ Irrigacin continua vesical en casos de hematuria.
Contraindicaciones
Uretritis aguda.
Prostatitis agudas.
Rotura traumtica de la uretra. Sospecharla en pacientes traumatizados con:
~ Uretrorragia.
~ Hematoma perineal o escrotal.
~ Prstata elevada en el tacto rectal.
~ Deformidades del pene.
En todos aquellos casos en los que es necesaria la evacuacin vesical y no es posible o est
contraindicado el cateterismo uretral, se realizar un drenaje suprapbico.
Materiales
CATTERES DE SONDAJE VESICAL
Los calibres normalmente utilizados son 16, 18 y 20 Fr.
Las sondas se pueden clasificar de diversas formas en funcin de sus caractersticas:
Por el mecanismo de fijacin
~ Autorretentivas: La ms utilizada es la tipo Foley, que se sujeta mediante un
globo o baln, que se infla con agua destilada tras la insercin de la sonda.
~ No autorretentivas: Se utilizan cuando no vamos a dejar la sonda puesta. Prcti-
camente estn limitadas a la instilacin de frmacos endovesicales, a los cateteris-
mos intermitentes en las disfunciones neurgenas de la miccin y para recoger
muestras de orina.
ELECCIN DE LA SONDA
Viene condicionada por:
Sexo del paciente.
En el caso de la mujer, el sondaje resulta por lo general ms fcil, debido a que la
longitud uretral es ms corta en comparacin con la del varn y sobre todo, a que
anatmicamente tiene un trayecto rectilneo. Las sondas que se utilizan son rectas y
el dimetro de la sonda ser el que mejor se ajuste al meato. En varones con hiper-
trofia prosttica, en ocasiones es necesario utilizar catteres acodados (Tiemann).
Motivo del cateterismo:
~ Recogida de muestra: Sondas sin baln.
~ Hematuria: Sondas de lavado con 3 vas.
~ Sondajes a largo plazo: Sondas de silicona. Elegir el calibre adecuado porque
una sonda que se ajuste mucho a la uretra no permitir la salida de las secreciones
y esto, asociado a la compresin que provocar en la uretra, dar lugar a reaccio-
nes inflamatorias y complicaciones.
Sospecha de problemas en el sondaje. Si sospechamos estenosis uretral utilizaremos
sondas ms finas (10-12 Fr.) y acodadas (Tiemann).
Tcnica
1. Material: Pao estril, guantes estriles, lubricante, desinfectante, sonda vesical, bol-
sa colectora de orina, jeringa de 10 ml con SF o agua destilada (para inflar baln).
2. Preparacin del paciente: El paciente se colocar en decbito supino. En el caso de
la mujer debe flexionar y separar las piernas. Lavar con agua y jabn toda el rea ge-
nital, retrayendo el prepucio en los varones y separando labios mayores y menores en
mujeres. Posteriormente se realiza la desinfeccin y se cubre el campo con un pao
estril fenestrado dejando slo visible el pene o la vulva.
3. Lubricacin uretral y del catter: El epitelio uretral se desgarra con facilidad; una
buena lubricacin de la uretra y la punta del catter evita este problema, y hace el
sondaje ms fcil.
En varones, se administran entre 5 y 10 cc del lubricante a travs de la uretra y se deja
actuar durante 1 2 minutos antes de introducir la sonda, para que se lubrique toda la
uretra y d tiempo a ejercer su efecto anestsico y antisptico. Esto es muy importante
para evitar que la sonda contacte directamente con la mucosa uretral sin lubricar y pro-
voque erosiones, lo cual ocurrir si el lubricante se aplica slo al extremo de la sonda. En
mujeres, por lo general, se lubrica la punta de la sonda y no se introduce el lubricante
ALGORITMOS
Se presentan las distintas situaciones utilizando el algoritmo de ILCOR1 de actuacin frente a
pacientes en parada cardiaca (universal de SVA, FV/TV, asistolia y AESP).
La nica diferencia en el manejo de los dos ritmos radica en la necesidad de realizar desfi-
brilacin a los pacientes con FV/TV. Por lo dems, las intervenciones son bsicamente
las mismas: RCP bsica, intubacin traqueal, administracin de adrenalina y correccin de las
causas potencialmente reversibles.
1. Reanimacin cardiopulmonar bsica y golpe precordial: El SVB debe realizarse
hasta que se disponga de SVA. Cuando la parada cardiaca es presenciada el golpe precor-
dial se considera una recomendacin clase I. Sin embargo, si la parada no es presenciada
o en nios el golpe precordial es una recomendacin de tipo IIb.
2. Evaluacin del ritmo: La monitorizacin es el hecho que enlaza el SVB y el SVA. Se in-
terpretar el ritmo siempre en el contexto de la situacin clnica, teniendo en cuenta las
distintas posibilidades (desconexin, artefactos, interferencias, etc.) que pueden simular
ritmos de parada.
3. Desfibrilacin: Se realizar tan pronto como sea reconocida la FV o TV sin pulso. Las
energas utilizadas son de 300 julios para desfibriladores monofsicos y de 120-200 julios pa-
ra los bifsicos. Si no se conoce la dosis especfica del dispositivo la recomendacin consen-
suada es la utilizacin de 200 julios. En nios se recomienda 2 J/kg para la primera descarga
y 4 J/kg para las sucesivas. Si la arritmia no es una FV/TV no est indicada la desfibrilacin.
4. Intubacin orotraqueal: Recomendacin de clase I. Si no es posible realizarla, la mas-
carilla larngea o el combitube pueden ser alternativas. Una vez colocado el dispositivo pa-
Paciente inconsciente
Comprobar la va area
Abrir la va area
Comprobar la respiracin
S No
Iniciar RCP
7. REVISE RITMO
Ritmo desfibrilable?
Durante la RCP Rote puesto de masaje
Desfibrilable cada 2 min. coincidiendo
Comprima fuerte y rpido
8. Continue RCP mientras el desfibrilador se (100 min). con revisin del ritmo.
carga. Permita recuperacin com- Busque y trate posibles
ADMINISTRE 1 DF pleta del pecho. causas:
Bifsico manual: segn dispositivo Minimice las interrupciones. ~ Hipovolemia.
(120-200J). Un ciclo de RCP: 30 compre- ~ Hipoxia.
Desconocido: 200 J. siones y 2 respiraciones (5 ~ Acidosis.
DEA: segn dispositivo. ciclos, 2 min.) ~ Hipo/Hiperpotasemia.
Monofsico: 360 J. Evite hiperventilar. ~ Hipoglucemia.
Inicie RCP inmediatamente Asegure va area y confir- ~ Txicos/Drogas.
Considerar antiarrtmicos; durante RCP me colocacin. ~ Taponamiento carda-
(antes o despus de DF) Amiodarona Despus de realizar va co.
(300 mg I.V./I.O. dosis inicial; considerar area avanzada, no realice ~ Neumotrax a tensin.
segunda dosis de 150 mg) o Lidocaina ciclos de RCP. Administre ~ Trombosis coronaria o
(1-1,5 mg/kg primera dosis; despus compresiones continuamen- pulmonar.
0,5-0,75 mg/kg I.V./I.O. Mximo 3 dosis te sin pausas para ventilar. ~ Trauma.
o 3 mg/kg). Administre 8-10 ventilacio-
Considerar magnesio (dosis inicial de 1- nes/min. Traduccin: Alfonso G Castro
2 g I.V./I.O.) para Torsade de pointes. Revise ritmo cada 2 min. Coord. Asturias del Plan ACU
de SEMES-AMA