DIARREA PERSISTENTE EN PEDIATRIA

INTRODUCCION

En los aos 80s, 5 millones de nios alrededor del mundo, fallecieron cada ao debido a

enfermedad diarreica. En los siguientes 30 aos, el manejo de la diarrea mejor con la aparicin

de las sales de rehidratacin oral (SRO), lquidos intravenosos y uso de zinc, con lo que se redujo

de manera considerable la mortalidad a aproximadamente 614.000 casos por ao (1).

La mayora de las diarreas no duran ms de 7 das, sin embargo, se estima que entre un 3 a 19%

de los episodios que duran mas de 14 das, son designadas como diarrea persistente (DP) (2).

Aunque la DP es responsable de un 2-20% de los casos totales de diarrea, es causante de un 23-

62% de todas las muertes (3).

Aunque la proporcin de DP parece haber disminuido, la mortalidad sigue en aumento. En

Bangladesh, de 1991 a 2010, la DP disminuy de 8 a 1%, (2). En un estudio realizado por el

grupo de investigacin en DP de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), sobre

morbimortalidad en 7 pases subdesarrollados, se encontr que entre los nios entre 1 y 11 meses,

la DP fue causa de entre un 10 a un 60% de las muertes por diarrea y entre los 1-4 aos fue la

causa de un 12-56% de las muertes por diarrea y ms del 40% (llegando incluso al 70%) de nios

fallecidos por DP, tenan adems, desnutricin (1).

En Colombia no hay datos epidemiolgicos recientes sobre la DP. El nico estudio encontrado

acerca de este tema es de Vera y cols. realizado en la Fundacin Santaf de Bogot con 101
pacientes (62.4% masculino), con edades promedio de 16.5 meses (2m-4a), con una evolucin

promedio de 66 das y una media de 5.5 deposiciones al da (4)

DEFINICIN

En un documento de consenso de la OMS en 1988, se define la DP como episodios diarreicos de

presumida etiologa infecciosa, generalmente en menores de 5 aos, que inicia de manera aguda,

con ms de 3 evacuaciones lquidas al da, pero que tiene una duracin inusualmente prolongada,

por lo general, ms de 14 das. No incluye la diarrea crnica producida por enfermedad celiaca, el

esprue tropical, fibrosis qustica y las diarreas crnicas secundarias a absorcin deficiente

primaria. (4, 5, 6)
FISIOPATOLOGA

El dao producido a la mucosa intestinal puede por si mismo desencadenar una serie de eventos

que al relacionarse entre s, pueden causar un mayor dao a la mucosa y que puede establecer un

crculo vicioso que prolonga dicha lesin a la mucosa. Cabe destacar, que en muchos casos, uno o

varios de los siguientes pueden coexistir en un mismo paciente. Una diarrea aguda (DA) puede

prolongarse por (7):

Factores que perpetan la lesin de la mucosa intestinal: Persistencia de la infeccin por

grmenes que invaden la mucosa o se acoplan a su superficie. Por ejemplo, dentro de los

enteropatgenos mas frecuentemente aislados en nios con DP, estn la E. Coli

enteroagregante (ECEA) y la E. Coli enteropatgena (ECEP). En el primer caso, la

adherencia de la bacteria a la mucosa, provoca mecanismos citotxicos y la creacin de

un biofilm que pudiera llevar a malabsorcin de nutrientes y a la persistencia de la

diarrea. En el segundo caso, la adherencia de EPEC a la porcin apical del enterocito

ocasiona despulimiento del borde en cepillo que puede llevar a atrofia de las vellosidades

y malabsorcin e intolerancia alimentaria secundarias . No obstante lo anterior, en muchos

casos la enfermedad entrica no tiene un patgeno identificado. En la tabla 1 se enumeran

las causas infecciosas de la DP. (7, 8)

Evento secundario que se sobrepone o prevalece sobre la infeccin inicial como la

intolerancia a la lactosa, alergia a la protena de la leche de vaca o soya y

sobrecrecimiento bacteriano (4). El Sobrecrecimiento bacteriano de flora colnica en el

intestino delgado puede ocurrir en un 68% de los pacientes con DP y es un factor que

perpetua la diarrea debido a la habilidad de la flora anaerbica de inducir la

desconjugacin y 7-dehidroxilacin de los cidos clico y quenodeoxiclico (cidos

biliares primarios) convirtindolos en cidos deoxiclico y litoclico (cidos biliares

 secundarios) que inducen la secrecin de agua y sodio y malabsorcin de glucosa, llevan a

alteracin en la permeabilidad intestinal y finalmente conducir a sensibilizacin a

protenas de la dieta (leche de vaca, soya, etc). Adicionalmente, estos cidos biliares

impiden la formacin de micelas y de este manera se impide la absorcin adecuada de

grasas, ocasionando esteatorrea y por ltimo, estos cidos biliares pasan al colon donde

generan dao txico directo a la mucosa y producir as ms diarrea. (8)

El estado nutricional e inmunolgico previo determinara la presencia o no de infecciones

recurrentes. Ambos factores determinaran el tiempo de recuperacin y regeneracin del

epitelio (4).

Se puede considerar la DP COMO SECUNDARIA A DOS MECANISMOS

FISIOPATOLGICOS: osmtico y secretor, pero, muchas veces se puede presentar ambos

mecanismos al mismo tiempo (9, 10):

Diarrea Secretora: Se caracteriza por un paso aumentado de agua y electrlitos hacia la

luz intestinal debido tanto por la inhibicin de la absorcin de NaCl por el enterocito o

por el aumento en la secrecin de cloro por las clulas secretoras de la cripta. Los

ejemplos tpicos son el V. cholerae y E. coli enterotoxignica (ECET), los cuales activan

la protena G del enterocito, aumento del AMP cclico y apertura de los canales de cloro,

sobre todo del canal de cloro regulador transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR, por

sus siglas en ingls). El Rotavirus, el VIH y Cryptosporidium se ha asociado a aumento en

la secrecin de cloro mediada por calcio. Tambin son causantes de esta diarrea varias

hormonas, neurotransmisores y citoquinas inflamatorias.

Clnicamente, la diarrea persiste a pesar del ayuno, las evacuaciones son de alto gasto y

acuosas lo que conlleva un grado variable de deshidratacin, alteraciones

 hidroelectrolticas, evacuaciones con un pH superior a 6, electrlitos fecales elevados y

brecha osmolar fecal disminuida.

Diarrea osmtica: Causada por la presencia de nutrientes no absorbidos en la luz intestinal

y generalmente se asocia con dao intestinal. La fuerza osmtica creada, aumenta la

salida de agua hacia la luz. El clsico ejemplo es la intolerancia a la lactosa. La lactosa no

digerida llega al colon intacta donde la microflora la fermenta a cidos orgnicos de

cadena corta que genera fuerza osmtica que deriva la salida de agua hacia la luz

intestinal. Por lo general, la diarrea osmtica ocurre cuando la absorcin y/o digestin esta

alterada como en los casos de insuficiencia pancretica, desordenes de los cidos biliares,

atrofia vellositaria como en la enfermedad celiaca o desordenes congnitos asociados a

atrofia total de las vellosidades, disminucin de la superficie absortiva como en el

sndrome de intestino corto, alteraciones en la motilidad intestinal que altera el tiempo de

contacto de los nutrientes con la mucosa intestinal (p ej. Diarrea funcional) y finalmente

infecciones que causan dao directo al epitelio y mucosa como la infeccin por ECEP o

ECEA.
Clnicamente se presenta con deposiciones que mejoran con el ayuno, como se altera la

absorcin se asocia a desnutricin y falla de medro, el pH de la materia fecal esta

disminuido, los electrlitos fecales estn disminuidos y la brecha osmolar fecal esta

aumentada.
En la tabla 2 se muestran las diferencias en los valores de electrlitos fecales para hacer

diagnstico diferencial entre diarrea secretora y osmtica y en la Figura 1 se describen las

etiologas de DP segn mecanismos fisiopatolgicos (9).

FACTORES DE RIESGO

Shahid et al. en un estudio en pacientes menores de 5 aos hallaron como factores de riesgo la

ausencia de deshidratacin, la presencia de sangre o moco en las evacuaciones, infeccin del

tracto respiratorio inferior, desnutricin, deficiencia de vitamina A y el uso de antibitico previo a

la presentacin y en los menores de 18m, la falta de lactancia materna (11).

En India, Umamherswari et al, encontr que el uso de antibiticos, la deficiencia de vitamina A,

la infeccin del tracto respiratorio inferior y desnutricin tenan asociacin significativa con DP.

Los factores de riesgo asociados a mortalidad fueron frecuencia de evacuaciones ms de 10 veces

por da, desnutricin severa, candidiasis oral, hipoalbuminemia y ser portador de VIH (3).

En el estudio de Vera-Chamorro et al. se encontraron como factores de riesgo lactancia menor a 6

meses, uso de leche adaptada en menores de 6 meses, uso de leche de vaca en menores de 1 ao,

presencia de diarrea previa y vacunacin incompleta. En la tabla 3 se enumeran los factores de

riesgo para DP segn diversos estudios (4).

MANIFESTACIONES CLNICAS

Se debe obtener la siguiente informacin (12, 13):

- Edad del nio: Segn la edad de inicio de la diarrea, se podr determinar la sospecha

diagnstica inicial. (Tabla 4)

- Historia nutricional: Tiempo de lactancia materna, momento de introduccin de

nuevos alimentos como leche de vaca, cereal (enfermedad celaca) y consumo de

bebidas como jugos, gaseosas, t (diarrea funcional)..

- Antecedentes familiares: Consanguinidad, enfermedad celaca, alergias, enfermedad

inflamatoria intestinal.
- Antecedente mdicos completos.
- Caractersticas de la diarrea:
o Heces grasosas, brillantes y que flotan en la taza indican esteatorrea y

malabsorcin de grasas.
o Heces cidas, explosivas, con emisin de gases y que provocan eritema perianal

indican malabsorcin de carbohidratos.

o Heces con moco y sangre indican patologa inflamatoria.
o Heces de consistencia cambiante, sin productos patolgicos y con restos de

alimentos indican diarrea funcional.

- Respuesta de la diarrea con el ayuno.
Sntomas como anorexia, vmito, distensin abdominal, dolor abdominal,

rectorragia, fiebre, artralgias, alteraciones del carcter, infecciones respiratorias

asociadas.
- Antecedentes de uso reiterado de antibiticos o antiparasitarios.

En el examen fsico, en general, primero se afecta el peso y si el proceso se hace crnico, puede

afectar la talla. Pueden haber signos de desnutricin; edema, irritabilidad, atrofia gltea,

hipoplasia ungueal, pelo dbil, hipoactividad (13). Buscar signos de malabsorcin; distensin

abdominal, panculo adiposo disminuido, masa muscular hipotrfica. La exploracin

abdominal puede demostrar masas o visceromegalias. Se debe hacer examen perianal

buscando fstulas, fisuras, eritema (12)

En el estudio de Vera y cols., un 64% de pacientes tena dermatitis por Cndida, 24%

desnutricin leve-moderada, 20% presencia de diarrea con sangre, 18% requirieron

hospitalizacin, 9% tenan deshidratacin leve a moderada y anemia, 6% respectivamente con

distensin abdominal y signos de bronconeumona y 4% con evidencia de leo. (4)

La diarrea funcional o diarrea crnica inespecfica, se define como un trastorno propio de los

lactante y preescolares, entre 6 meses y 5 aos y que se caracteriza por un aumento del gasto

fecal (de 4-10 episodios al da), por cuatro o ms semanas, que cursan sin dolor, no afectan el

estado nutricional del paciente y que no se asocia con malabsorcin subyacente. Se asocia

con una alimentacin inadecuada caracterizada por un consumo excesivo de lquidos (jugos

de frutas, bebidas endulzadas con diferentes edulcorantes y bebidas carbonatadas),

ingestin pobre de grasa y fibra vegetal lo que en conjunto producen una diarrea osmtica e

hipermotilidad intestinal. Las deposiciones son blandas o semiliqudas, pueden ser lientricas

(evacuaciones con restos de alimentos o comida no digerida), contener moco pero no con

presencia de sangre. Pueden haber momentos asintomticos, con evacuaciones ms formadas y

en menor frecuencia. Los nios comen bien, son activos y por lo general se ven sanos. Esta

entidad muchas veces, se diagnstica errneamente como intolerancia a la lactosa, alergias

alimentarias, sndrome de intestino irritable tipo diarrea, enfermedad celaca, parasitosis,

etc lo que conlleva a la realizacin de varios paraclnicos que por lo general son normales y a

restricciones en dieta y tratamientos antimicrobianos que pueden empeorar el problema. LAS

RECOMENDACIONES DE MANEJO SON:

1. Disminuir consumo de jugos naturales o industrializados y bebidas carbonatadas
2. Aumentar el consumo de fibra y grasa
3. Evitar uso de antidiarreicos o antimicrobianos o trimebutina
4. Remitir al gastroenterolgo pediatra en casos de no mejora o presencia de falla de
crecimiento. (12, 14, 15)

El Sndrome post-enteritis se define como la persistencia de diarrea posterior a un episodio

agudo de gastronteritis. Los principales factores que condicionan su desarrollo son la infeccin

secundaria y sobre crecimiento bacteriano que condicionan malabsorcin y aumento en la

permeabilidad intestinal. Se produce una atrofia vellositaria que condiciona deficiencia de

disacaridasas como la lactasa lo que condiciona la presentacin clnica con dolor y distensin

abdominal, gases, diarrea explosiva y cida, puede haber inapetencia, descenso de peso e

incluso falla de medro. Si hay una infeccin secundaria, las evacuaciones pueden ser de varias

consistencias y formas. El examen fsico puede demostrar distensin abdominal, eritema perianal

y desnutricin. El diagnstico es puramente clnico aunque se puede apoyar en la respuesta a la

exclusin de la lactosa y reaparicin de sntomas con su reintroduccin, en la bsqueda de

azcares reductores en heces, pH cido de las heces, etc. El tratamiento se puede hacer con

exclusin de lactosa por 4-8 semanas, en lactantes se puede usar formula sin lactosa, se debe

continuar lactancia materna, no introduccin de nuevos alimentos en la dieta por el riesgo

de sensibilizacin, retirar jugos de fruta o azucarados, administracin de probiticos,

administracin de zinc y evitar antibiticos y antiparasitarios. (12, 16)

DIAGNSTICO

A continuacin se mencionan los estudios generales y los ms especficos, en el abordaje de la

DP: (4, 12, 13)

Exmenes generales: (9)

Hemograma: Valorar anemia carencial (ferropnica), leucocitosis, eosinofilia (parsitos,

alergia), linfopenia (linfangiectasia).

Velocidad de Sedimentacin Globular, Protena C Reactiva: Enfermedad Inflamatoria

Intestinal.
Albmina, inmunoglobulinas: Estado nutricional, inmunodeficiencias.
Transaminasas: Fibrosis qustica, enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria

intestinal.
Electrlitos.
Tiempo de protrombina: Deficiencia de vitamina K.
Coprocultivo para enteropatgenos.
Coproscpicos seriados (3 muestras):
o pH cido y sustancias reductoras: Malabsorcin de carbohidratos.
o Restos vegetales: Diarrea funcional.
o Parsitos.
o Presencia de grasa: Esteatorrea.
o Sangre oculta: Colitis.
o Coloraciones especiales para coccidias: Isospora, cryptosporidium
Parcial de orina y urocultivo.

Ex

menes especficos:

Absorcin intestinal: Beta-carotenos, D-xylosa (Normal >20mg/dl).

Digestin intestinal: Sudan III (realizar cuantitativo y cualitativo).
Alfa 1 antitripsina fecal: Enteropata perdedora de protenas (Normal menor de 0.7mg/gr

de heces secas).
Anticuerpos antitransglutaminasa IgA. Enfermedad celaca.
Electrlitos en sudor.
 Test de hidrgeno espirado: Intolerancia a la lactosa y sobrecrecimiento bacteriano.
Elisa para VIH.
Elastasa fecal: Insuficiencia pancretica (Normal >200U/gr de heces).
Calprotectina fecal: Indica inflamacin de la mucosa intestinal. (Normal <50ug/gr de

heces)
Electrlitos en materia fecal.
Esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia con toma de biopsias.
TRATAMIENTO

El objetivo fundamental del tratamiento de estos pacientes es mantener un adecuado aporte

nutricional a fin de permitir un crecimiento y desarrollo normal (12).

El tratamiento de la DP, se puede dividir de la siguiente manera (9):

1. Tratamiento de soporte:
a. Corregir desequilibrios hidroelectrolticos. La OMS recomienda el uso de SRO de

baja osmolaridad (Na75mEq/L, 245mOsm/L) (5), las cuales al ser comparadas con las

SRO estndar (Na 90mEq/L, 310mOsm/L) se asocian con menor requerimiento de

hidratacin intravenosa, menor gasto fecal, menos vmito y tienen un menor riesgo de

hiponatremia (17)
b. Dependiendo de la gravedad de la deshidratacin, realizar esquema de tratamiento con

Plan A, B o C de la OMS.
2. Rehabilitacin nutricional.
a. Siempre primero hidratar antes que realimentar, continuar lactancia materna, evitar

ayunos prolongados, continuar la alimentacin regular con carbohidratos complejos

(arroz, maz, trigo, papas, pan, pastas), carnes magras, yogurt, vegetales y frutas (4).
b. La cantidad de caloras debe ser incrementada progresivamente de 100kcal/k/d hasta

casi 150kcal/k/d. (7, 18). Los nios en quienes no toleren volmenes tan altos, se

puede aumentar la densidad calrica por medio de la mdulos de grasa o

carbohidratos (9).
c. Dado que la intolerancia a la lactosa, se encuentra hasta en un 30-65% de los casos de

DP, se debe hacer restriccin de lactosa por medio del uso de formulas sin lactosa y en

medios de bajos recursos se puede dar en unin con cereales (arroz, maz,) u otros

alimentos (p ej. Lentejas) e incluso se puede manejar el uso de derivados lcteos como

el yogurt (4), el cual tambin se ha recomendado de manera universal en el manejo de

la diarrea aguda ya que disminuye das de hospitalizacin, mejora la ganancia de peso

 y disminuye la frecuencia de la diarrea. (19). Si hay sospecha de alergia a protena de

leche de vaca se puede usar formulas con protena extensamente hidrolizadas o si el

cuadro es muy grave, se puede iniciar con formulas a base de aminocidos. (7, 9)
d. En casos de intolerancia a la va oral o en casos de severo compromiso nutricional, se

debe realizar nutricin enteral e incluso parenteral (4, 7, 9)

3. Tratamiento farmacolgico.
a. Zinc, Vitamina A y mutivitaminas. El tratamiento con zinc en pacientes con DP hubo

una reduccin de 12.5% en la frecuencia de evacuaciones, un descenso de 15.5% en la

duracin de la diarrea y un 18% de probabilidad en reducir la diarrea vs placebo (20).

Se recomiendan dosis de multivitaminas dos veces las RDA, cido flico 5mg/d da 1

y luego 1mg/d, cobre 0.3mg/k/d, vitamina A (<6m 50mil UI y >6m 100mil UI) y una

vez se observa ganancia de peso y sin evidencia de infeccin, se adiciona hierro 3

mg/k/d (18). Dosis de zinc de 20mg/d en mayores de 6m y 10mg/d en menores de 6m

por 14 das. (4, 7).

b. Antimicrobianos. Solo se debern indicar en casos de sobrecrecimiento bacteriano o

con diarrea bacteriana sospechada o confirmada con cultivos (4, 7). Hay baja

evidencia para el uso de antimicrobianos en DP en casos de infeccin descartada o en

quienes no se tengan mtodos para su diagnstico, tal vez solo pequea evidencia en

uso de trimetroprim-sulfametoxazol en relacin a placebo. (21)

c. Probiticos. Los que ms se han estudiado son Lactobacillus GG y Sacharomyces

boulardii (4). En una revisin de 2013 de la Red Cochrane se encontr en 4 estudios,

una disminucin en la duracin de la diarrea, disminucin en la frecuencia de las

deposiciones y en tiempo de hospitalizacin (22)

PREVENCIN

La OMS recomienda 7 pasos en el control de las enfermedades diarreicas (5):

1. Reemplazo de lquidos para evitar deshidratacin.

2. Tratamiento con zinc.
3. Vacunacin contra rotavirus y sarampin.
4. Promocin de lactancia materna.
5. Promocin del lavado de manos.
6. Mejoras en la disponibilidad de agua potable.
7. Promocin de salud a nivel comunitario.

Se deben adelantar avances en investigacin y educacin (23):

1. Investigacin:
a. Inmunopatologa de la mucosa intestinal, aspectos biolgicos y moleculares.
b. Microbiologa del intestino delgado en DP en poblacin de alto riesgo como los

nios desnutridos y VIH positivos en reas endmicas.

c. Impacto de las deficiencias de micronutrientes en DP y su relacin con los

mecanismos de reparacin.
2. Intervencin:
a. Mejorar los algoritmos de manejo nutricional en DP.
b. Diagnstico y manejo de DP en los sistemas de salud pblica y en cuidado

primario.
c. Medidas de control ambiental y estrategias en higiene y agua potable.

3. Educacin.
a. Educacin mdica continuada a estudiantes y mdicos.
b. Educacin a enfermeras y paramdicos para el manejo a nivel ambulatorio.
c. Educacin de nivel comunitario y de salud pblica para mejorar la conciencia en

la prevencin de la DP.
CONCLUSIONES

Aunque la DP ha venido en descenso en la frecuencia de su presentacin an es responsable de

gran porcentajes de muertes, sobre todo en pases en vas de desarrollo. Al valorar a un nio, con

diarrea por ms de 14 das, es de suma importancia valorar los factores de riesgo que presenta, las

manifestaciones clnicas que sugieran un diagnstico diferente a un probable evento infeccioso

prolongado y valorar muy precisamente el estado nutricional del nio (sobre todo la relacin

Peso/talla). Los paraclnicos se realizarn dependiendo de las manifestaciones clnicas y en

cuanto el tratamiento es esencial un adecuado manejo nutricional evitando dietas muy restrictivas

que pueden estar no indicadas, evitar tratamientos inefectivos y que pueden empeorar el cuadro

como los antimicrobianos, se deben corregir posibles deficiencias de micronutrientes y asegurar

un adecuado manejo multidisciplinario que asegure sobre todo mejora en el estado nutricional del

nio que a final de cuentas es el q definir la aparicin de complicaciones o no, incluyendo la

muerte.