CHECK LIST DOKUMEN AKREDITASI PRODI SI

KEPERAWATAN
DOKUMEN BORANG INSTITUSI

No STANDAR NAMA DOKUMEN ADA BELUM KETERANGAN

1 SK IJIN OPERASIONAL PK I
2 SK AKREDITASI BIDAN DARI BAN PT
Standar 1
1 Undangan Rapat dan Notulen Rapat yang
memutuskan harus dilakukan peninjauan visi
misi
2 Hasil Rapat yang memutuskan membentuk
Panitia Ad-hoc Peninjauan Visi Misi
3 SK No. 218/Kpg/11/2014 tentang Panitia
peninjauan visi misi
4 Undangan, Daftar Hadir dan Notulen Rapat
Panitia Ad-Hock
5 Laporan Hasil Peninjauan Visi Misi Institusi
6 SK Visi Misi 2009-2014
7 Undangan rapat internal yang dipimpin oleh
ketua program studi dengan melibatkan Ketua
STIKes, PK 1, PK II, PK III, PK IV, Ka LPPM
dan Ka LPM, untuk merumuskan visi dan misi
prodi DIII Kebidanan
8 Notulen hasil rapat internal yang dipimpin oleh
ketua program studi dengan melibatkan Ketua
STIKes, PK 1, PK II, PK III, PK IV, Ka LPPM
dan Ka LPM, untuk merumuskan visi dan misi
prodi DIII Kebidanan
9 Draft Visi misi
10 Undangan workshop 20 November 2014
11 Daftar hadir kegiatan workshop
12 Hasil dan rekomendasi Kegiatan Workshop
13 Undangan Rapat dosen tentang penetapan visi
misi
14 Daftar Hadir rapat dosen
15 Notulen rapat dosen
16 Undangan Rapat senat Akademik
17 Daftar hadir rapat senat
18 Notulen hasil rapat senat
19 SK. No 053B/STIKES.NS/ XI/2014 tentang
penetapan visi, misi, tujuan dan sasaran
program studi diploma tiga Kebidanan STIKes
Nusantara Oebobo Kupang tahun 2014
20 SOP/Std.01.01/4 tentang sosialisasi visi, misi,
tujuan dan sasaran program studi.
21 Renstra Program Studi D III -Kebidanan
STIKes Nusantara Oebobo Kupang 2009-2014
22 Renstra Program Studi D III -Kebidanan
 STIKes Nusantara Oebobo Kupang 2014-2019
23 Kuisioner Tingkat Pemahaman Dosen,
Pegawai, dan Mahasiswa terhadap Visi, Misi
Stikes dan Visi, Misi Prodi D3 Kebidanan
24 Dokumen Hasil Analisis terhadap Pemahaman
Dosen, Pegawai, dan Mahasiswa terhadap
Visi, Misi Stikes dan Visi, Misi Prodi D3
Kebidanan
25 Dokumen Evaluasi Pelaksanaan Renstra
2009-2014
26 Dokumen RIP Prodi 2009-2024
27 Dokumen Renstra Prodi 2009-2014
28 Dokumen Renstra 2014-2019
29 Dokumen Renstra 2019-2024
30 Dokumen Renop prodi 3 Tahun terakhir
Standar 2
1 SK Ketua Yayasan Kunci Ilmu Nomor
14/KEP/YKI/III/2015 tentang Struktur
Organisasi Stikes Nusantara
2 SK Ketua No. 16 Tahun 2015 tanggal 11
November 2015 Tata cara pemilihan Ketua
Program Studi D-III Kebidanan
3 SOP Nomor Dokumen : SDM- 05/05. Tentang
Alur Proses Pemilihan Ketua Program Studi.
4 Undangan Rapat Pembentukan Panitia
Pemilihan Keprodi Bidan
5 SK Panitia Pemilihan Ketua Prodi Bidan
6 Daftar Hadir Rapat Pembentukan Panitia
Pemilihan Keprodi
7 Notulen Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan
Keprodi
8 Undangan Rapat Penetapan Calon Keprodi
9 Daftar Hadir Rapat Penetapan Calon Keprodi
10 Notulen Rapat Penetapan Calon Keprodi
11 Berita Acara Penetapan Calon Keprodi
12 Undangan Rapat Pemilihan Keprodi
13 Daftar Hadir Rapat Pemilihan Keprodi
14 Notulen Rapat Pemilihan Keprodi
15 Berita Acara Hasil Pemilihan Keprodi
16 SK Pengangkatan Keprodi
17 SK Ketua Yayasan Kunci Ilmu Nomor:
14/KEP/YKI/III/2015 Tanggal 5 Maret 2015
tentang Statuta Stikes Nusantara Kupang.
18 SK No 055E/STIKES-NS/IX/2012 yang
mengatur mekanisme penerimaan mahasiswa
baru.
19 SK No 055F/STIKES-NS/IX/2012.tentang
pedoman buku akademik
20 SK No 055G/STIKES-NS/IX/2015 tentang
penilaian dosen.
21 Surat Keputusan Ketua Stikes Nusantara
Oebobo Kupang No. 1 Tahun 2015 tentang
 Kode Etik dan Peraturan Disiplin Dosen
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nusantara
Oebobo Kupang.
22 Peraturan Ketua Stikes Nusantara Oebobo
Kupang Nomor: 3 Tahun 2015 Tentang Sistem
Tata Pamong Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Nusantara Kupang
23 Peraturan Ketua Stikes Nusantara Oebobo
Kupang Nomor: 3a Tahun 2015 Tentang
Sistem Pengelolaan Tenaga Pendidik dan
Kependidikan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Nusantara Kupang
24 SOP No. Dok. SDM-11-01 tentang Sistem
Pemberian Penghargaan dan Sanksi
25 Ijazah Keprodi Mulai dari SD-S2
26 Sertifikat dan Piagam yang diperoleh Keprodi
27 Tulisan Keprodi pada Jurnal
28 Peraturan Ketua Stikes Nusantara Oebobo
Kupang Nomor: 3 Tahun 2015 Tentang Sistem
Tata Pamong Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Nusantara Kupang.
29 SK Ketua Stikes Nusantara No. 16 Tahun 2015
Tentang Kebijakan SPMI Stikes Nusantara
Oebobo Kupang Tahun 2015.
30 SK Ketua Stikes Nusantara No. 17 Tahun 2015
Tentang Dokumen Manual Mutu SPMI Stikes
Nusantara Oebobo Kupang Tahun 2015
31 SK Ketua Stikes Nusantara No. 18 Tahun 2015
Tentang Standar SPMI Stikes Nusantara
Oebobo Kupang Tahun 2015.
32 SK Ketua Nomor 21 Tahun 2015, Tanggal l3
Desember 2015 tentang Tim Penjaminan Mutu
di Tingkat Program Studi.
33 SK Ketua No.103/SK/2015 tanggal 01 Maret
2015 tentang Lembaga Penjaminan Mutu
34 SOP Penyusunan Visi, Misi, Tujuan dan
Sasaran Institusi (ada 155)

35 Kuisioner tentang proses pembelajaran melalui

umpan balik dari dosen, mahasiswa, alumni,
dan pengguna lulusan mengenai harapan dan
persepsi mereka
36 kajian tentang proses pembelajaran melalui
umpan balik dari dosen, mahasiswa, alumni,
dan pengguna lulusan mengenai harapan dan
persepsi mereka
37 SOP Alur Proses Pengukuran Kepuasan
Dosen dan Pegawai
Standar 3
1 Pedoman/Panduan Penerimaan Mahasiswa
Baru
2 SK Penetapan Mahasiswa Baru
3 SK Panitia PMB
4 Laporan Panitia PMB
5 Pedoman Organisasi Kemahasiswaan di
Stikes Nusantara
6 Piala/Sertifikat/Piagam atas Prestasi
Mahasiswa baik dalam kegiatan akademik
maupun non akademik selama 5 Tahun
terakhir.
7 Data mahasiswa aktif lima tahun terakhir
(transfer, alih jenjang, reguler)
8 SK Wisudawan 5 tahun terakhir
9 Daftar Nama Mahasiswa yang mengikuti ukom
lima tahun terakhir (First Taker dan bukan First
Taker)
10 Pedoman Akademik
11 Pedoman Bimbingan Layanan Karier
12 Pedoman Bimbingan Konseling
13 SK BEM, BLM, HMPS
14 Pedoman Pembinaan Soft Skill Mahasiswa
15 Pedoman Beasiswa untuk setiap jenis
beasiswa
16 Daftar nama Penerima Beasiswa untuk setiap
jenis beasiswa
17 SK Lulusan Terbaik
18 SK Tugas Belajar bagi lulusan terbaik
19 Pedoman Layanan Kesehatan Bagi
Mahasiswa
20 Surat/dokumen lainnya yang menggambarkan
usaha program studi dalam mencari tempat
kerja bagi lulusan (Instansi Pemerintah
maupun swasta)
21 Dokumen MoU
22 Quesioner Tracer Study
23 Dokumen/laporan analisis tracer study
24 Nama istansi (Pemerintah/swasta) tempat
alumni bekerja
25 SK Pengurus organisasi Alumni
26 Bukti Partisipasi Alumni dalam Akademik dan
Non Akademik
27 Dokumen Etika Mahasiswa
28 Dokumen/Daftar Lembaga yang memesan
lulusan
29 Program Kerja Alumni
30 Dokumen masukan/saran dari alumni untuk
pengembangan lembaga (akademik maupun
non akademik)
31 Pedoman Program Kreativitas Mahasiswa
32 Dokumen tentang Pola Pengembangan
Kemahasiswaan di Stikes
Standar 4
1 SK. Ketua No. 056B/STIKES-NS/IX/2012
tentang panduan pelaksanaan rekruitment,
Pengembangan, Retensi, dan
 Pemberhentian Tenaga Pendidik dan Tenaga
Kependidikan

2 SOP No. SOP/std.05.07/01 tentang

rekruitment dosen dan pegawai
3 SOP Pengembangan Dosen dan Pegawai
4 SOP Pemberian Penghargaan kepada dosen
dan pegawai
5 SOP Pemberian Sanksi kepada dosen dan
pegawai
6 SOP Penempatan Dosen dan pegawai
7 Dokumen hasil monitoring dan evaluasi proses
pembelajaran
8 SK no. 031C/STIKES-NS/SKEP/VI/2012 dan
SOP/std.03.02/01. Penyusunan Silabus
9 SK no. 031D/STIKES-NS/SKEP/VI/2012 dan
SOP/std.03.03/01. Penyusunan RPP/RAP
atau materi pembelajaran
10 panduan EDOM dengan SK no.
031E/STIKES-NS/SKEP/VI/2012 dan
SOP/std.03.04/01.
11 Panduan Beban Kerja Dosen
12 Panduan Penelitian Dosen
13 Panduan Pengabdian Masyarakat
14 Pedoman Monev LPPM
15 RIP LPPM
16 Renstra LPPM
17 Renop LPPM
18 Data dosen tetap yang bidang
keahliannya sesuai dengan bidang PS
19 Data dosen tetap yang bidang
keahliannya di luar bidang PS
20 Data aktivitas Mengajar, Peneltian, dan
Pengabdian Dosen Tetap baik di prodi sendiri
maupun prodi lain dan di PT sendiri maupun di
PT lain
Data aktivitas Mengajar, Dosen tidak Tetap
21 Daftar Kegiatan tenaga ahli/pakar
sebagai pembicara dalam
seminar/pelatihan, pembicara tamu,
dsb, dari luar PT sendiri (tidak
termasuk dosen tidak tetap) bersama
bukti pendukung berupa Materi
ceramah, foto, laporan kegiatan
22 Daftar Dosen/Pegawai Tugas Belajar
23 Surat Tugas Belajar Dosen dan Pegawai
24 Surat Ijin Belajar Dosen dan Pegawai
25 Daftar Kegiatan Dosen/pegawai
sebagai pembicara dalam
seminar/pelatihan, workshop, dsb,
yang melibatkan pihak luar, bersama
 bukti pendukung berupa Materi
ceramah, foto, laporan kegiatan
26 Dokumen pencapaian prestasi/reputasi
dosen (misalnya prestasi dalam
pendidikan, penelitian dan
pelayanan/pengabdian kepada
masyarakat).
27 Dokumen keikutsertaan Dosen dalam
organisasi profesi (SK Pengurus, KTA)
28 Data Tenaga Kependidikan yang melayani di
program studi (SK Pengangkatan)
29 SOP No. Dok. SDM-11-08 tentang
Prosedur Pelatihan Pegawai
30 (SOP No. Dok. SDM-11-07 tentang
Prosedur Penilaian Kerja Pegawai
31 SOP No. Dok. SDM-11-09 tentang
Prosedur Promosi/Rotasi/, dan Mutasi
Pegawai
32 Surat Tugas Studi banding ke Unesa
33 Surat Tugas Studi Banding ke Stikes Surabaya
34 Laporan hasil studi banding ke Unesa
35 Laporan hasil studi banding ke Stikes
Surabaya
1 Standar 5 Daftar Kurikulum
2 SAP dan Silabus setiap mata kuliah
3 Modul/bahan ajar setiap mata kuliah
4 Daftar Mata Kuliah Praktek
5 Modul/Panduan Mata Kuliah Praktek
6 Daftar Hadir Dosen beserta Jounal Mengajar
dan Materi Ajar setiap pertemuan
7 Daftar Hadir Mahasiswa
8 SOP Nomor Dokumen: BAAK-PM-07.1/13
tentang Monitoring EPSBED
9 SOP Monev Kehadiran Mahasiswa
10 SOP Monev Kehadiran Dosen
11 SOP Monev Proses Belajar Mengajar
12 SOP Monev Praktikum
13 SOP Monev Materi Pembelajaran
14 Contoh Soal Ujian 1 Tahun terakhir untuk 5
Mata Kuliah
15 Notulen Rapat Prodi yang memutuskan perlu
dilakukan peninjauan kurikulum
16 SK no :023B/STIKES-NS/SKEP/III/2011
tentang Panitia penyusunan atau
peninjauan kurikulum
17 Laporan Hasil Evaluasi Kurikulum
18 Surat Keputusan Ketua Nomor 11
Tahun 2015 Tentang Pedoman
Penyusunan dan Pengembangan
Kurikulum. No.Dok: SN.LPM-AKAD-
003/2015
19 SOP Peninjauan Kurikulum No. Dok.
SN.LPM-AKAD-004/2015
20 Undangan Rapat, Daftar Hadir, dan Notulen
Rapat Panitia Peninjauan Kurikulum
21 SOP Mekanisme Peninjauan Kurikulum
22 Undangan Workshop Kurikulum, Daftar Hadir,
Susunan Acara, dan Laporan Hasil Workshop
Kurikulum
23 SK No : 030M/STIKESNS/SK/VII/2012
Tentang hasil peninjauan kurikulum
untuk dijadikan dasar dan pedoman
dalam penyelenggaraan
akademik/kurikulum di tingkat program
studi S1 Keperawatan STIKes
Nusantara Kupang.
24 Surat Keputusan Yayasan Kunci Ilmu
Nomor: 14/Kep/YKI/III/2015, tanggal 5
maret 2015 tentang Statuta Stikes
Nusantara Kupang
25 Surat Keputusan Ketua Stikes
Nusantara Kupang Nomor:
085/SKEP/STIKES-NS/XII/2013 tentang
Mata Kuliah dalam kurikulum Program
Studi di Stikes Nusantara Kupang.
26 Surat Keputusan Ketua Stikes Nusantara
Kupang Nomor: 119/Skep/ STIKES-NS
/IX/2014 tentang Peraturan Peralihan
Program Sarjana Stikes Nusantara
Kupang
27 Surat Keputusan Ketua Stikes
Nusantara Kupang Nomor:
123/Skep/STIKES-NS/IX/2014 tentang
Pelimpahan wewenang pengelolaan
mata kuliah pengembangan
kepribadian
28 Surat Edaran Pembantu Ketua I Stikes
Nusantara Kupang Nomor: 09/SE/PK-
I/STIKES-NS/VIII/2014 tentang
Kelompok Matakuliah Pengembangan
Kepribadian (MPK) dan Matakuliah
Berkehidupan Bermasyarakat (MBB)
29 Surat Keputusan Ketua Stikes
Nusantara Kupang Nomor:
187/SKEP/STIKES-NS/XII/2013 tentang
pedoman analisis dan evaluasi
kurikulum Stikes Nusantara Kupang
30 Surat Keputusan Ketua Stikes
Nusantara Kupang Nomor:
140/SKEP/STIKES-NS/XII/2014 tentang
 Standar Mutu, Sasaran Mutu, dan
Capaian Mutu Pengelola Program Studi
Diploma dan Sarjana di Lingkungan
Stikes Nusantara Kupang
31 Surat Keputusan Ketua Stikes
Nusantara Kupang Nomor:
87/SKEP/STIKES-NS/IX/2014 tentang
Pokok-pokok peraturan Akademik
Stikes Nusantara Kupang.
32 Dokumen hasil peninjauan, khusus untuk
silabus/SAP mata kuliah.
33 SK Ketua tentang Penetapan Dosen PA/Wali
34 Daftar Nama Dosen PA/Wali lengkap dengan
anak wali
35 SOP Perwalian/Pembimbingan
36 Pedoman Pembuatan Skripsi
37 SOP Pengajuan Judul
38 SOP Seminar Proposal
39 SOP Seminar Hasil (bila ada)
40 SOP Ujian Skripsi
41 SK atau surat tugas pembimbingan skripsi
42 SK atau Surat Tugas Menguji Skripsi
43 Format penilaian ujian skripsi
44 Berita acara ujian skripsi
45 Format/lembaran monitoring pembimbingan
skripsi
46 Surat Keputusan Nomor:
273/SKEP/STIKES-NS/XII/2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Kebebasan
Akademik, Kebebasan Mimbar Akademik
dan Otonomi Keilmuan di Lingkungan Stikes
Nusantara Kupang.
47 Nama Lab dan Daftar Alat Laboratorium
48 RAB Program Studi S1 Keperawatan
49 Daftar Kegiatan yang bertujuan menciptakan
suasana akademik yang kondusif
50 Laporan Setiap kegiatan yang bertujuan
menciptakan suasana akademik yang
kondusif
51 Pedoman K3
52 Daftar Peralatan K3
Standar 6
1 Pedoman Pengelolaan Keuangan
2 RAB Prodi
3 Program Kerja Prodi/tahun
4 LPJ Keuangan Prodi
5 Daftar Sarana dan Parasarana Penunjang
Pembelajaran
6 Daftar dan jumlah buku perpustakaan
seluruhnya (buku, e-book, junal ilmiah, e-
journal)
7 Daftar dan jumlah buku perpustakaan khusus
Keperawatan (buku, e-book, junal ilmiah, e-
journal)
8 Rekapitulasi Jumlah Realisasi dana selama 3
Tahun (2013, 2014, 2015) yang dirinci
berdasarkan 4 sumber utama (Usaha Sendiri,
Mahasiswa, Pemerintah, Sumber lain).
9 Daftar Penggunaan Dana untuk 3 Tahun
terakhir untuk Pendidikan, Penelitian,
Pengabdian Masyarakat, Investasi Sarana,
Investasi Prasarana, investasi SDM.
10 Jumlah Dana Penelitian untuk 3 tahun terakhir
11 Jumlah Dana Pengabdian Masyarakat untuk 3
tahun terakhir
12 Data Prasarana (Tanah, gedung, ruang kelas,
ruang lab, lapangan olah raga, kantin, ruang
BEM, Kendaraan dll)
13 Daftar Peralatan Laboratorium
14 Daftar Wahana Praktik dan Jenis
Penggunaannya serta daya tampung
praktikkan dan jumlah preseptor
15 Dokumen tentang penggunaan sistem
informasi di program studi
16 Daftar Software dan Hardware yang digunakan
Standar 7
1 Daftar Judul Penelitian Dosen untuk 3 Tahun
terakhir
2 Proposal Penelitian dosen 3 tahun terakhir
3 Hasil Penelitian Dosen 3 tahun terakhir
4 Daftar Judul Pengabdian Dosen untuk 3 Tahun
terakhir
5 Proposal Pengabdian dosen 3 tahun terakhir
6 Hasil Pengabdian Dosen 3 tahun terakhir
7 Daftar Judul Karya Ilmiah Dosen yang
dipublikasikan
8 Jurnal Ilmiah, Buku, prototipe hasil karya
dosen
9 Karya dosen atau mahasiswa yang telah
dipatenkan
10 Daftar Kegiatan BEM dan HMPS yang
berkaitan dengan Pengabdian Dosen
11 Daftar Kegiatan Kerja Sama dengan Instansi
lain
12 Laporan Kegiatan Kerja Sama dengan Instansi
lain
13 MoU dan MoA
14 Daftar Kegiatan Kerja Sama dengan Pihak
Luar Negeri
15 Laporan/Evaluasi Kegiatan Kerja Sama
dengan Pihak Luar Negeri
16 MoU dan MoA