Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Examen con
lmpara de
hendidura
La lmpara de hendidura, o biomicroscopio, es
PUNTOS CLAVE
probablemente el instrumento objetivo ms
Para la prctica con lentes
de contacto, es esencial una
importante en la prctica de lentes de contacto,
lmpara de hendidura con un permitiendo el examen detallado del segmento
rango amplio de aumentos y
una ptica excelente. anterior del ojo. El examen con lmpara de
hendidura es un aspecto esencial en el estudio
El establecimiento de una rutina
ayuda a un examen completo y previo del potencial usuario de lentes de contacto
exhaustivo de todos los tejidos
oculares.
(neto) y en el cuidado posterior de los actuales
usuarios.
El empleo de uorescena
es esencial para examinar
la integridad ocular. Un Las directrices de los cuerpos profesionales,
ltro adicional mejorar la
observacin. como el Colegio de Optometristas (Reino Unido),
Es esencial adaptar un sistema
especican que el adaptador de lentes de contacto
de graduacin para registrar los deber disponer de lmpara de hendidura1. Las
resultados de forma able y
precisa. directrices especican tambin que el profesional
deber realizar un examen fsico de aquellos
tejidos que puedan estar afectados por el uso
de lentes de contacto - por ejemplo la crnea, la
conjuntiva, limbo, prpados y lgrima. La lmpara
de hendidura es el medio ptimo para llevar a
cabo este examen.

23
 Examen con lmpara de hendidura
Figura 1. /iPSDUDGHKHQGLGXUDFRQ
VLVWHPDGHLOXPLQDFLyQSRUHQFLPD
GHOGHREVHUYDFLyQFRQRSFLRQHVGH
FDSWXUDGHLPDJHQ
Figura 2. /iPSDUDGHKHQGLGXUDFRQ
VLVWHPDGHLOXPLQDFLyQSRUGHEDMR
GHOVLVWHPDGHREVHUYDFLyQ
24
E
OH[DPHQFRQOiPSDUDGHKHQGLGXUDGHOQHyWRWLHQHGRV
propsitos - evaluar la idoneidad del ojo para las lentes de
contacto y proporcionar datos de referencia, a partir de
los cuales pueda ser medido cualquier cambio durante el curso
del uso de las lentes. Ms an, durante el proceso de adaptacin,
la lmpara de hendidura tiene un papel en la comprobacin de
la adaptacin fsica de las lentes in situ, tanto rgidas como
blandas. En el cuidado de las lentes de contacto, la lmpara
permite al profesional hacer un juicio objetivo de la interaccin
entre la lente y el ojo, as como un juicio aproximado del
deterioro de la lente. Ello, por tanto, juega un papel en todos
los aspectos de la prctica de lentes de contacto, y por supuesto
en la prctica general rutinaria.
Instrumentacin
Todos los principales fabricantes de instrumentos producen
una gama de lmparas de hendidura. Mientras que el principio
bsico del biomicroscopio es el mismo sea cual sea el modelo
elegido, hay varios aspectos a considerar en la eleccin de un
instrumento nuevo.
/DVOiPSDUDVGHKHQGLGXUDVHSXHGHQFODVLFDUHQGRVJUDQGHV
grupos - aquellas con el sistema de iluminacin situado por
encima del sistema de observacin (Figura 1) y las que tienen el
sistema de iluminacin por debajo del de observacin (Figura
2). Los puntos clave a tener en cuenta al elegir una lmpara de
hendidura son:
Iluminacin
Un sistema de iluminacin brillante es uno de los dos requisitos
fundamentales para una lmpara de hendidura. Aunque las
lmparas halgenas son ms caras que los sistemas de tungsteno,
proporcionan una luz ms clara y brillante y deberan ser el
sistema de preferencia. Debera haber tambin formas de
controlar la intensidad de la luz.
$XQTXHORVOWURVGHGHQVLGDGQHXWUDSHUPLWHQDOLQYHVWLJDGRU
UHGXFLUODLQWHQVLGDGOXPLQRVDQRVRQWDQH[LEOHVRUiSLGRV
como el reostato. Un reostato tiene la ventaja aadida de
permitir un control instantneo, lo cual es til en el examen de
un paciente con fotofobia.
Sistema de observacin
El segundo pre-requisito de una lmpara de hendidura es un
sistema de observacin que proporcione una imagen clara del
RMR\WHQJDVXFLHQWHPDJQLFDFLyQSDUDSHUPLWLUDOSURIHVLRQDO
ver todas las estructuras del mismo.
La observacin binocular permite un mejor juicio de la
profundidad. La lmpara de hendidura debera tener capacidad
GHPDJQLFDUDOPHQRVKDVWD[(VWRVHSXHGHFRQVHJXLUD
WUDYpVGHRFXODUHVLQWHUFDPELDEOHV\RPDJQLFDFLyQYDULDEOH
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Resumen de estructuras y condiciones en cada fase del examen con lmpara de hendidura

TABLA 1
ILUMINACIN AUMENTOS FILTROS ANCHURA DE HAZ ESTRUCTURAS EXAMINADAS CONDICIONES EVALUADAS
Directa Bajos No Ancho Pestaas Blefaritis

Conjuntiva bulbar Hiperemia

Pterigium
Pingucula
Conjuntiva palpebral Folculos
Papilas
Hiperemia

Medios/Altos No Ancho Margen de los prpados Glndulas de Meibomio

Salida de los conductos lagrimales
Lentes de contacto Adaptacin

No Medio Crnea Opacidades

Iris Nevus
Lentes de contacto Calidad supercie
Marcas, grabados
Humectabilidad
Verde Limbo Vascularizacin

Altos No Estrecho Crnea Dellen

Estras
Pliegues
Profundidad de las lesiones
Morfologa endotelial
Lgrima Debris

Medios/Altos Azul Medio Crnea Tincin

Conjuntiva Tincin

Indirecta Bajos No Medio Crnea Opacidades corneales

Opacidad corneal central

Altos No Estrecho Epitelio corneal Microquistes

Vacuolas
Limbo Vascularizacin

del objetivo de la lmpara de hendidura.

Lo ideal es que el profesional pueda cambiar con facilidad los
aumentos, siendo ventajosas las lmparas con cuatro o cinco
objetivos diferentes. Los sistemas con zoom tienen la ventaja
adicional de permitir al profesional enfocar una estructura
particular sin perderla de vista. La importancia de elegir una
lmpara de hendidura con un sistema de alta calidad ptica no
se debera sobre-enfatizar.

Ajustes de la hendidura
La hendidura en el sistema de iluminacin tiene que ser
ajustable. En la mayora de las lmparas de hendidura el ajuste
es variable, lo cual es deseable.

El profesional tiene que ser capaz de ajustar la anchura y la

altura de la hendidura con facilidad, sin necesidad de rebuscar
en los controles. Debera ser posible orientar la hendidura tanto
horizontal como verticalmente. Por supuesto, ms preferible
an es la orientacin en todos los ngulos del crculo horario
(Figura 3), que es especialmente til con la adaptacin de lentes
tricas blandas y rgidas bifocales de visin alternante.

25
 Examen con lmpara de hendidura
Figura 3a. 2ULHQWDFLyQGHOKD]HQ
GLIHUHQWHViQJXORVYHUWLFDO
Figura 3b. 2ULHQWDFLyQGHOKD]HQ
GLIHUHQWHViQJXORVKRUL]RQWDO
Figura 3c. 2ULHQWDFLyQGHOKD]HQ
GLIHUHQWHViQJXORVREOtFXR
26
En lmparas de hendidura sin retculo, tiene que ser medible
la anchura del haz, para ayudar a revisar el tamao de cualquier
lesin observada.
Accesorios del microscopio
/DOiPSDUDGHKHQGLGXUDGHEHHVWDUSURYLVWDGHXQOWURD]XO
FREDOWR SDUD HO H[DPHQ FRQ XRUHVFHtQD 7DPELpQ OOHYDUi R
GLVSRQGUi GH XQ PHGLR SDUD DxDGLUOR XQ OWUR EDUUHUD SDUD
IDFLOLWDU OD REVHUYDFLyQ FRQ XRUHVFHtQD 0XFKDV OiPSDUDV
GH KHQGLGXUD WLHQHQ WDPELpQ XQ OWUR YHUGH SDUD IDFLOLWDU OD
observacin de la vascularizacin.
Montaje y ajustes
La sensacin de una lmpara de hendidura es personal, tiene
que ser fcil de utilizar y operar. Un simple mando (joystick),
ayuda en este proceso y deja una mano libre para manipular
el ojo durante el examen. La lmpara llevar un dispositivo de
bloqueo para permanecer en una posicin si se requiere.
La eleccin de mesa y soporte tambin deber tenerse en
cuenta en la seleccin de un instrumento en particular. El
FRQWDFWyORJR  VH EHQHFLDUi VL OD OiPSDUD HVWi PRQWDGD HQ
una unidad combi, que pueda moverse con facilidad frente
al paciente para realizar el examen. Tambin hay mesas
disponibles con el apoyo para cabeza y barbilla, comn para el
queratmetro y la lmpara - stas ahorran tiempo al profesional
al mantener la posicin del paciente entre los exmenes con
cada instrumento.
Caractersticas adicionales
Las lmparas de hendidura tienen la posibilidad de
suplementarse con accesorios especializados. Estos incluyen
un tonmetro de aplanacin para medir la presin intraocular,
lentes de 60, 78 90D para examinar el fondo de ojo (Figura I),
un gonioscopio para examinar el ngulo de la cmara anterior,
un paqumetro para medir el espesor corneal y un estesimetro
para la sensibilidad corneal.
Con la creciente accesibilidad a la fotografa digital, la opcin
de tener cmara digital incorporada se debera tener en cuenta
a la hora de elegir una nueva lmpara de hendidura.
Fotografa y captura de imagen
Las observaciones con lmpara de hendidura pueden estar
limitadas por la memoria del profesional, la consistencia de la
valoracin de los hallazgos y la habilidad artstica durante la
toma de datos.
La fotografa ocular ofrece una alternativa y un medio seguro
de registrar el aspecto de los tejidos. Tradicionalmente, la
opcin usada con ms frecuencia para capturar imgenes del
VHJPHQWR DQWHULRU HUD HO HPSOHR GH XQD OiPSDUD IRWRJUiFD
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

con un divisor de haz acoplado a la parte trasera de una cmara

de 35 mm.2,3

La fotografa convencional de 35 mm. requiere un cierto

nivel de experiencia para garantizar la exposicin correcta y
desafortunadamente los resultados no pueden ser observados
en tiempo real.
Avances recientes en videocmaras, sistemas de captura de
LPiJHQHV FiPDUDV GLJLWDOHV MDV H LPSUHVRUDV GH FRORU KDQ
resultado ser una alternativa asequible a la fotografa de 35 mm, Figura 4a. )RWRJUDItDWRPDGDVLQ
principalmente la captura de imagen digital. LOXPLQDFLyQGHIRQGR

Para crear una imagen digital, se requieren cuatro componentes

bsicos:
8QVLVWHPDGHUHFRJLGDGHLPDJHQHMYLGHRFiPDUDRFiPDUD
GLJLWDOMD
 6LVWHPD GH FRQYHUVLyQ GH GDWRV GH LPiJHQHV HQ XQ DUFKLYR
digital (ej. Sistemas de captura de imgenes).
 6LVWHPDV GH DOPDFHQDMH \ UHFXSHUDFLyQ GH LPiJHQHV HM &'
Rom, disco duro).
6LVWHPDGHYLVXDOL]DFLyQGHLPDJHQPRQLWRU69*$LPSUHVRUD
de color de calidad).
Figura 4b. )RWRJUDItDWRPDGDFRQ
La principal ventaja de estos sistemas es la capacidad de generar LOXPLQDFLyQGHIRQGR
imgenes instantneas en el monitor del ordenador despus
de la captura. Las imgenes de baja calidad se pueden borrar
fcilmente y grabarse ms imgenes hasta conseguir la deseada.
La calidad de imagen se puede mejorar a menudo empleando una
fuente de iluminacin de fondo separada (Figura 4). La naturaleza
instantnea de la imagen digital tiene la ventaja aadida de
ayudar a la educacin del paciente, por ejemplo demostrando
ORVEHQHFLRVGHODVOHQWHVGHFRQWDFWRGHUHHPSOD]RIUHFXHQWH
desechables, as como la importancia del cuidado regular.

Aunque la fotografa digital puede ser un valioso accesorio a

la recogida de datos normal, es importante que no reemplace Figura 5. 'HSyVLWRVHQODOHQWH
GHFRQWDFWRREVHUYDGRVEDMR
al registro fsico. La calidad de la imagen obtenida depende
LOXPLQDFLyQGHFDPSRRVFXUR
de muchas variables, de las cuales la ms importante es la
exposicin. Las imgenes con sobre-exposicin lavarn el ojo
e iluminarn cualquier enrojecimiento conjuntival, mientras que
las imgenes con sub-exposicin acentuarn algunos cambios
del ojo. El profesional con cmara digital tiene que calibrar
el instrumento y disear un protocolo que depender del
instrumento, as como de la iluminacin ambiente para cada tipo
GHLOXPLQDFLyQ\PDJQLFDFLyQTXHVHXVH/DLPDJHQFDSWXUDGD
con una cmara digital es adems una imagen unidimensional,
frente a la imagen tridimensional vista a travs del sistema de
observacin. El profesional tiene tambin que ser consciente de
cul de los dos tubos de observacin se est usando para enviar
la imagen a la cmara, particularmente importante cuando se
observan imgenes a grandes aumentos. Una consideracin ms
en la fotografa ocular es que el plano imagen para la cmara
puede ser diferente al del resto del sistema de observacin. El
SURIHVLRQDOGHEHDVHJXUDUVHGHTXHODLPDJHQIRWRJUDDGDHVWi

27
 Examen con lmpara de hendidura

enfocada. Esto se puede conseguir comprobando el monitor, en

OXJDU GH DUVH VROR GH OD LPDJHQ YLVWD D WUDYpV GH ORV RFXODUHV
de nuevo esto depende mucho de la imagen y de la calibracin.
Finalmente, una imagen digital es, a pesar de todo, un registro
que debe conservarse como otros registros y ser respaldado
adecuadamente. Como la imagen es recogida digitalmente, el
profesional debe tener en cuenta la ley de privacidad de datos.
En la literatura se puede obtener informacin adicional sobre
esta forma de capturar imgenes4,5.

Tcnica
Preparacin
Es esencial una preparacin correcta del biomicroscopio. Los
sistemas de iluminacin y observacin deben estar acoplados
y enfocados para el observador, y el paciente debe estar
sentado cmodamente, con su barbilla y frente apoyadas en
la mentonera y la altura de los ojos en la mitad del recorrido
vertical del instrumento. Los pasos necesarios para conseguirlo
son:

Enfoque del instrumento.

Por medio del bastn de enfoque proporcionado por la lmpara
de hendidura, nos aseguramos que un haz de luz estrecho est
claramente enfocado en cada ocular por separado, y despus
binocularmente, con el ajuste de la distancia interpupilar del
instrumento. Asumiendo que tan solo utilice el instrumento una
persona, este proceso slo necesita repetirse peridicamente.

Posicin del paciente.

Explique al paciente la naturaleza del examen y asegrese de
que est cmodamente sentado. Esto es crtico si el paciente
HVWi LQFyPRGR HO H[DPHQ VH YXHOYH VLJQLFDWLYDPHQWH PiV
difcil. De forma similar, si la altura del ojo no est en la mitad
del recorrido vertical del instrumento, el examinador tendr
GLFXOWDG PLUDQGR D ODV SDUWHV VXSHULRU H LQIHULRU GHO RMR /D
mayora de lmparas de hendidura tienen una marca en la
mentonera que tiene que estar alineada con el canto externo
del ojo para asegurar la posicin ptima de la cabeza.

Control de enfoque.
Con los prpados cerrados. El examinador deber enfocar la

Estructuras y lesiones que requieren medicin o graduacin

MEDICIN OBJETIVA GRADUACIN SUBJETIVA

TABLA 2

Microquistes (nmero) Teidos

Vascularizacin (tamao y posicin) Folculos
Pliegues (nmero) Papilas
Estras (nmero) Hiperemia
Pingucula/pterigium (tamao) Depsitos
Opacidades (tamao y posicin) Pelcula lagrimal

28
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

luz en los prpados y comprobar el enfoque mirando el sistema

de iluminacin de lado a lado. A medida que rota, la luz deber
permanecer quieta en el prpado. Si muestra un movimiento
relativo, el instrumento no est bien enfocado.

Examen del paciente.

Ahora puede comenzar el examen. El haz de luz nunca se debe
dejar proyectado en el ojo cuando el profesional est realizando
un examen. Si se est observando desde fuera de los oculares, la
luz se deber girar o dirigir fuera del ojo. Esto facilita el confort
del paciente.

Rutina de la lmpara de hendidura

Como con muchos aspectos de las lentes de contacto y el
examen ocular, el profesional debera desarrollar una rutina
que le permitiera cubrir todos los aspectos del examen de
manera lgica y consistente. El examen ocular con lmpara
de hendidura comprende varias tcnicas de iluminacin
diferentes. Estas tcnicas estn descritas en detalle por varios
autores6,7,8,9. Este artculo describe la rutina clnica en trminos
generales. La Tabla 1 resume las iluminaciones empleadas y las
estructuras y condiciones observadas en cada barrido del ojo.

El orden del examen variar de un profesional a otro. En

general, el examen comenzar con bajos aumentos y luz difusa
SDUD XQD REVHUYDFLyQ JHQHUDO DXPHQWDQGR OD PDJQLFDFLyQ
\ HPSOHiQGRVH WpFQLFDV GH LOXPLQDFLyQ PiV HVSHFtFDV
posteriormente para ver estructuras en mayor detalle. En el
examen con lmpara del usuario de lentes de contacto, se deben
emplear aumentos altos e iluminacin directa para detectar
estras, pliegues y microquistes inmediatamente despus de
retirar la lente, ya que estas condiciones desaparecen con el
tiempo.

0iVDOOiGHHVWDREVHUYDFLyQHVSHFtFDHOSURIHVLRQDOOOHYDUiD
cabo un examen usando primero las tcnicas menos invasivas.
(Q SDUWLFXODU OD LQVWLODFLyQ GH XRUHVFHtQD \ OD HYHUVLyQ
GH SiUSDGRV GHEHUtD UHDOL]DUVH DO QDO GHO H[DPHQ GHVSXpV
de haber sido evaluada la calidad lagrimal, para evitar la
desestructuracin de la pelcula lagrimal.

Escala de grados CCLRU para tincin corneal11

TABLA 3

TIPO PROFUNDIDAD EXTENSIN EN SUPERFICIE

0 Ausencia 0 Ausencia 0 Ausencia

1 Micropunteado
2 Macropunteado
3 Macropunteado coalescente
4 Parches
1 Afectada la supercie epitelial 1 Del 1 al 15%
2 Difusin estromal presente a 2 Del 16 al 30%
los 30 segundos
3 Difusin estromal inmediata 3 Del 31 al 45%
localizada
4 Difusin estromal inmediata y 4 46% o gran endotelio
extensa

29
 Examen con lmpara de hendidura
Figura 6. 9DVFXODUL]DFLyQ
VLROyJLFDFRPELQDGDFRQDOJRGH
QHRYDVFXODUL]DFLyQ
Figura 7. 6HFFLyQySWLFDGHODFyUQHD
Figura 8. 0LFURTXLVWHVFRQ
QHRYDVFXODUL]DFLyQ
30
Observacin general - aumentos bajos, haz difuso
ancho
Con un haz ancho y aumentos bajos, el profesional realizar
varios barridos a travs del segmento anterior y anejos oculares.
Comenzando con los prpados cerrados, se examinarn
prpados y pestaas buscando signos de blefaritis marginal u
orzuelos. A continuacin, pediremos al paciente que abra sus
ojos, y examinaremos el borde de los prpados descartando
obstruccin de los conductos lagrimales y glndulas de
meibomio.
Una vez comprobados los mrgenes palbebrales superior e
inferior, el profesional observar la conjuntiva bulbar para
valorar la hiperemia y la posible presencia de pingucula o
pterigium.
Esta iluminacin se debera emplear tambin para observar la
conjuntiva parpebral superior e inferior buscando hiperemia,
folculos y papilas.
Esta iluminacin tambin se utiliza para dar una valoracin
de la adaptacin de la lente de contacto en lo que respecta a
centrado, movimiento y ajuste. La iluminacin difusa tambin
se puede emplear para comprobar daos en la lente mediante
iluminacin de campo oscuro. Para ello, la lente se retira del
ojo, se sujeta frente a la lmpara de hendidura en el plano
de la mentonera, y se observa a travs de los oculares con
aumentos (Figura 5). Los depsitos de la lente no se pueden ver
HFD]PHQWHFRQODOHQWHSXHVWDHQHORMR
Examen de crnea y limbo Aumentos medios,
anchura del haz de 2 mm.
El profesional comienza el examen corneal situando la
hendidura en el limbo y, con la habitacin oscura, observa
la crnea buscando una opacidad grande u opacidad corneal
central producida por el uso de lentes duras.
Para observar la crnea de esta forma con aumentos, el
sistema de observacin tiene que ser desacoplado del sistema
GH LOXPLQDFLyQ DXQTXH SXHGH VHU VXFLHQWH OD REVHUYDFLyQ D
ojo desnudo. Una vez que la crnea ha sido visualizada con
dispersin escleral, el sistema de iluminacin y observacin se
volvern a acoplar y se realizarn varios barridos corneales.
El profesional comenzar movindose en torno al limbo,
observando la vascularizacin para valorar el grado de
YDVFXODUL]DFLyQOtPELFDVLROyJLFDYDVRVVDQJXtQHRVH[WHQGLGRV
sobre la crnea transparente) y diferenciando entre sta y la
neovascularizacin (vasos nuevos creciendo dentro de la crnea
Figura 6).
Los vasos son vistos tanto con iluminacin directa, mirando
directamente sobre el rea corneal iluminada, como con
retroiluminacin indirecta, mirando al lado de la crnea
LOXPLQDGD8QOWURYHUGHD\XGDDGHWHFWDUODQHRYDVFXODUL]DFLyQ
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Graduacin clnica segn la FDA

TABLA 4
0 Normal

1 Cambios ligeros o suaves clnicamente insignicantes

2 Cambios moderados que pueden requerir intervencin clnica

3 Cambios severos que generalmente requieren intervencin clnica

4 Cambios muy severos que requieren intervencin, generalmente mdica

A la vez que examina los vasos, el profesional busca tambin

LQOWUDGRVSHULIpULFRVRGHOOHQGXUDQWHHVWDSDUWHGHOH[DPHQ

Una vez evaluado el limbo, antes de estrechar el haz y

DXPHQWDUODPDJQLFDFLyQSDUDH[DPLQDUODFyUQHDHQGHWDOOH
el profesional realizar un barrido corneal en busca de hallazgos
importantes.

Examen de la crnea - Aumentos altos, haz estrecho

En esta fase del examen es cuando la anchura del haz se reduce
al mnimo, permitiendo al profesional visualizar un corte
transversal de la crnea (Figura 7).

La crnea es barrida sistemticamente con aumentos altos. Es Figura 9. $SDULHQFLDGHOHQGRWHOLR

esencial una rutina para asegurarse de que ninguna parte de la REVHUYDGRFRQDXPHQWRVPHGLRV
DOWRVFRUWHVtDGH+DDJ6WUHLW
crnea sea omitida. El profesional busca cualquier opacidad
y anota la profundidad y localizacin de la misma, as como
microquistes, vistos con retroiluminacin al lado de la luz directa
(Figura 8), estras estromales y pliegues en endotelio. Durante las
revisiones en el portador de lentes blandas, sta ser la primera
observacin que se llevar a cabo del examen con lmpara de
hendidura, ya que los signos de edema desaparecen poco despus
de extraer la lente.

El ltimo aspecto del examen corneal bajo luz blanca y aumentos

altos, es la observacin del endotelio. Muchos profesionales
DUPDQTXHpVWDHVXQDGHODVHVWUXFWXUDVFRUQHDOHVPiVGLItFLOHV Figura 10. /DXRUHVFHtQDD\XGDD
de examinar. Incluso con 40x aumentos, tan solo se puede emitir UHVDOWDUODVSDSLODV
un juicio clnico bruto, ya que no es posible observar clulas
individuales. Ms an, slo se puede visualizar a la vez un rea
endotelial pequea.

La tcnica para observar el endotelio incluye un haz de luz

ligeramente abierto y la colocacin del sistema de iluminacin y
el microscopio, de forma que el ngulo de incidencia de la luz sea
LJXDODOGHUHH[LyQ

(OiUHDGHUHH[LyQHVSHFXODUHVYLVLEOHVRORPRQRFXODUPHQWH
Enfocando en la parte posterior de la seccin corneal, se observa Figura 11. &DUDFWHUtVWLFDVGHDEVRUFLyQ
el endotelio como un parche de aspecto dorado tenue (Figura \HPLVLyQGHXRUHVFHtQD\IRWRJUDItDV
9)10 FRQOiPSDUDGHKHQGLGXUDWRPDGDV
FRQGHUHFKD\VLQOWURVL]TXLHUGD

31
 Examen con lmpara de hendidura

Se puede hacer una evaluacin ms detallada del tamao, forma

y densidad celular usando un microscopio especular, que es cada
da ms accesible para la prctica rutinaria del profesional. Los
microscopios especulares modernos proporcionan al profesional
la oportunidad de ver el endotelio y calcular la densidad de las
FpOXODVHQGRWHOLDOHVSROLPHJDWLVPR\SROLPRUVPR(QDXVHQFLD
de este equipamiento, la mejor forma para hacer una gradacin
FOtQLFDHVFRPSDUDUFRQXQDHVFDODIRWRJUiFDJUDGXDGDFRPR
la publicada por the Cornea and Contact Lens Research Unit
(CCLRU)11

Teido
Fluorescena
/D FyUQHD GHEH H[DPLQDUVH GHVSXpV GH LQVWLODU XRUHVFHtQD
tanto antes de adaptar lentes de contacto como en cada visita de
VHJXLPLHQWR/DXRUHVFHtQDVyGLFDHVXQFRORUDQWHYLWDOTXHWLxH
tejido epitelial daado. Es la mejor forma de juzgar la integridad
corneal y conjuntival, y en particular puede realzar cambios
tisulares, como la CLPC (Conjuntivitis Papilar por Lentes de
Contacto) (Figura 10). Los profesionales no deberan rehusar el
XVRGHXRUHVFHtQDHQXVXDULRVGHOHQWHVGHFRQWDFWREODQGDV
ya que revelar cambios en la integridad corneal que no seran
observables de otro modo.

$XQTXHODXRUHVFHtQDWDPELpQSXHGHWHxLUHOPDWHULDOKLGURJHO
tan solo es necesaria una cantidad mnima para visualizar
cualquier alteracin de la integridad corneal. Si se humedece
SULPHURXQDWLUDGHXRUHVFHtQDFRQVDOLQDHVWpULOVHGHVHFKDHO
H[FHVRGHXLGR\VHDSOLFDHQHOSiUSDGRLQIHULRUVHLQWURGXFLUi
HQHOIyUQL[ODFDQWLGDGVXFLHQWH(VWRVHGLVLSDUiFRQUDSLGH]
para permitir la colocacin de lentes blandas al cabo de 10
minutos, sin riesgo de que se tian.

/DVVXVWDQFLDVXRUHVFHQWHVDEVRUEHQOX]DORQJLWXGHVGHRQGD

Clasicacin de los depsitos sobre la lente12

CLASE CANTIDAD DE DEPSITO

TABLA 5

I Ninguno
II Visibles en estado hidratado con luz oblicua y magnicacin 7x
III Visibles en estado seco con luz normal, a ojo desnudo
IV Visibles en estado seco o hidratado a ojo desnudo

CLASE TIPO DE DEPSITO

C Cristalino
G Granular
F Pelcula
P Placa

CLASE EXTENSIN DEL DEPSITO

A 0-25% de la lente
B 25-50% de la lente
C 50-70% de la lente
D 75-100% de la lente

32
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

HVSHFtFDV\HPLWHQODHQHUJtDDEVRUELGDDORQJLWXGHVGHRQGD
PiVODUJDV/DXRUHVFHtQDDEVRUEHOX]D]XOHQODUHJLyQGH
nm a 490 nm y emite a una longitud de onda alta (mximo a 520
nm). No obstante, la luz azul cobalto que ilumina y la luz verde
HPLWLGDSRUODXRUHVFHtQDWLHQHQTXHVHUGHDSUR[LPDGDPHQWH
igual intensidad.

/D DSDULHQFLD GH OD XRUHVFHtQD HQ HO RMR VH SXHGH UHDO]DU
FRORFDQGRXQOWURDPDULOORVREUHHORFXODU(VWHOWUDODOX]D]XO
SDUDKDFHUTXHHOYHUGHXRUHVFHQWHGHVWDTXHPiV)LJXUD

/D WLQFLyQ GH OD FyUQHD FRQ XRUHVFHtQD HV HVHQFLDO \ VH GHEH
llevar a cabo en cada visita.

Verde Lisamina
El verde lisamina est sustituyendo cada vez ms al rosa de
Bengala, como tinte preferido para examinar la conjuntiva de los
pacientes con ojo seco. Tie el tejido conjuntival daado y es
VLJQLFDWLYDPHQWH PiV FRQIRUWDEOH SDUD HO SDFLHQWH FXDQGR VH
instila. El teido se apaga con rapidez y por ello requiere una
valoracin inmediatamente despus de la instilacin. Mientras
que muchos sugieren su examen con luz blanca donde el rea
WHxLGDDSDUHFHUiYHUGHRWURVUHFRPLHQGDQHOXVRGHXQOWUR
rojo (Wratten n25) para resaltar la observacin.12 El tinte verde
OLVDPLQDWLHQHXQDHVSHFLFLGDGPD\RUHQSDFLHQWHVFRQRMRVHFR
VLQWRPiWLFRVTXHODXRUHVFHtQD13

Registro de los resultados

Tan importante como el examen, es el registro de los resultados.
Por ley, si una accin no se registra, no se considera que ha
WHQLGROXJDU1RHVVXFLHQWHFRQGHFLUWUDQVSDUHQFLDFRUQHDO
HOSURIHVLRQDOGHEHLQWHQWDUUHJLVWUDU\FXDQWLFDUORTXHYH

Con el retculo in situ, se pueden medir algunas condiciones,

mientras que otras tienen que ser graduadas utilizando un
sistema establecido. En la Tabla 2 se recogen las estructuras y
lesiones que pueden ser medidas y aquellas que necesitan un
sistema de graduacin. Los esquemas de graduacin pueden
ser cuantitativos, por ejemplo la tincin corneal (Tabla 3), o
GHQLGRVGHDFXHUGRDXQFULWHULRFOtQLFRFRPRHOHPSOHDGRSRU
la Administracin Americana de Medicamentos y Alimentos
(FDA) (Tabla 4). Hay disponibles varios sistemas de graduacin
diferentes que han sido validados para uso clnico.

Aunque cada uno tiene sus ventajas y desventajas, es importante

que el profesional se apoye en el uso de un sistema. Los lmites
GH FRQDQ]D DO JUDGXDU FRQ XQ VLVWHPD GH SXQWXDFLyQ  VRQ
1.2 unidades de la escala de graduacin.14

No solamente requiere ser graduada la apariencia de las

estructuras oculares. Tambin se deben registrar los aspectos
relacionados con las lentes de contacto. Por ejemplo, los
GHSyVLWRVSXHGHQFODVLFDUVHVHJ~Q5XGNR7DEOD15

33
 Examen con lmpara de hendidura

Resumen
El examen con lmpara de hendidura es probablemente el
aspecto ms importante de la prctica de lentes de contacto,
tanto para juzgar la idoneidad de un futuro usuario de lentes
de contacto, como para monitorizar al que ya lleva lentes. El
examen deber ser registrado de forma exahustiva y objetiva. El
profesional se asegurar que la lmpara de hendidura utilizada
permite visualizar cambios sutiles que puedan producirse
debidos al uso de lentes de contacto.

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34
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Evaluacin del
contorno
corneal
Uno de los factores ms importantes que limitaba
PUNTOS CLAVE
el uso cmodo de las lentes, en las primeras
La queratometra y
queratoscopa son importantes,
adaptaciones de lentes rgidas, era la falta de
no slo para ayudar a elegir las conocimiento de la naturaleza del contorno
lentes de contacto a adaptar,
en particular las lentes rgidas, corneal. Hoy en da, nuestro conocimiento de la
sino ms an, para controlar la naturaleza de la topografa corneal ha mejorado.
topografa corneal durante el
uso de lentes de contacto.

La agudeza visual y/o correccin

refractiva puede modicarse
signicativamente debido tan
slo a cambios relativamente
pequeos en la topografa
corneal, de ah la importancia
de usar un mtodo de medicin
able.
Al mismo tiempo, nuestro conocimiento de la
interaccin entre la cara posterior de la lente
de contacto y la supercie anterior de la crnea
tambin ha mejorado y ha conducido a avances
en el diseo de las lentes de contacto.

Para realizar medidas ables, los

instrumentos deben enfocarse
y calibrarse de forma regular.
Los pacientes deben estar
tambin cmodos y relajados
durante el examen, para
asegurar una jacin estable.

35
 Evaluacin del contorno corneal

L
as lentes rgidas permeables al gas modernas estn
diseadas con la idea de una fcil adaptacin, mientras que
la adaptacin de las lentes blandas modernas es bastante
independiente de la curvatura corneal. Estos factores no
implican que no sea necesaria la evaluacin de la curvatura de
la crnea en la adaptacin de lentes de contacto. El estudio del
contorno corneal es importante no slo en las fases preliminares
de la adaptacin de las lentes de contacto, sino tambin en
el seguimiento posterior de los efectos de las lentes en el ojo.
Registrar con precisin la curvatura corneal (lecturas K) antes
de insertar la lente en el ojo es una medida de referencia crtica
en la adaptacin de las lentes de contacto. Es importante no slo
registrar las medidas actuales, sino tambin evaluar al mismo
WLHPSR OD FDOLGDG GH OD VXSHUFLH FRUQHDO /D 7DEOD  PXHVWUD
el rango de curvaturas corneales (lecturas queratomtricas) de
poblaciones normales1,2.

El mtodo ms comn de medicin para la adaptacin de lentes

de contacto sigue siendo la queratometra, aunque en los ltimos
aos se ha incrementado el uso de analizadores corneales ms
VRVWLFDGRV\VLVWHPDVGHWRSRJUDItDFRUQHDOFX\RPDQHMRHVWi
fuera del objetivo de este captulo. Los profesionales deberan
ser conscientes de que las medidas queratomtricas tan slo
proporcionan una informacin limitada sobre el contorno
corneal, que debera ser complementada con medidas y
observaciones adicionales. El tamao de la crnea se estima
fcilmente con una regla milimetrada o un retculo en la
lmpara de hendidura. Tambin se puede realizar un estudio
ms rudimentario de la forma general de la crnea, mediante
ODYDORUDFLyQGHOSDWUyQGHXRUHVFHtQDEDMRXQDOHQWHHVIpULFD
RPG de parmetros conocidos.

'HEH UHFRUGDUVH TXH OD FyUQHD HV OD SULQFLSDO VXSHUFLH

refractiva del ojo, responsable de dos tercios del poder diptrico
total. La agudeza visual y/o correccin refractiva puede cambiar
VLJQLFDWLYDPHQWH GHELGR WDQ VyOR D FDPELRV UHODWLYDPHQWH
pequeos de la topografa corneal, de ah la importancia de
HPSOHDUXQPpWRGRGHPHGLFLyQDEOH\VHQVLEOH
FIGURA 1

h1
h2

r/2

Imagen 1. 3ULQFLSLRySWLFRGHODTXHUDWRPHWUtDK1 GLVWDQFLDHQWUHPLUDV

K2 DOWXUDGHODLPDJHQPHGLGDFRQVLVWHPDGHGREODMHU UDGLRVFRUQHDOHV

36
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

IMAGEN 2
(a) (b)

Figura 2. 0LUDVTXHUDWRPpWULFDVGH%DXVFK /RPEDPLUDVGHVDOLQHDGDV\IXHUDGHHMHEPLUDVDOLQHDGDV

Este captulo describe formas de valorar el contorno corneal.

Queratometra - Instrumentacin
La queratometra funciona bajo el principio de registro de
OD LPDJHQ UHHMDGD GH XQ REMHWR GH WDPDxR FRQRFLGR 'DGR
un tamao de objeto y la distancia desde la imagen al objeto,
se puede calcular el radio de curvatura de la crnea. En la
queratometra, el objeto, que pueden ser dos miras separadas o
GRVSXQWRVDGLIHUHQWHVGLVWDQFLDVHQXQDPLUDVHUHHMDHQORV
3.2 mm centrales de la crnea (la distancia exacta depende del
instrumento y del tamao corneal).

El clculo de los radios corneales asume que la crnea es

una esfera con un ndice de refraccin de 1,3375. La imagen 1
muestra el principio ptico de la queratometra. La medida de
los radios corneales se realiza empleando un sistema de doblaje
ptico, en el que el observador tiene que alinear las imgenes
GHODVPLUDVUHHMDGDVHQODFyUQHD(OGREODMHSXHGHVHUMR
como en el caso del instrumento de Javal-Schiotz, o variable,
como en los instrumentos de tipo Bausch & Lomb.

(QHOLQVWUXPHQWRGHGREODMHMRODGLVWDQFLDHQWUHODVPLUDV
KHQOD)LJXUDVHPRGLFDPHFiQLFDPHQWH&XDQGRHVWiQ
alineadas, la lectura se toma de una escala. Con los instrumentos
GHGREODMHMRODVOHFWXUDVTXHUDWRPpWULFDVGHFDGDPHULGLDQR
se toman en dos fases.

En un instrumento de doblaje variable, el tamao del objeto

permanece constante. Esto se consigue mediante el empleo de
prismas en la ptica del instrumento. Los prismas se pueden
emplear simultneamente para producir doblaje a lo largo de los
dos meridianos principales, tomndose ambas medidas una vez
que el instrumento est alineado. La Figura 2 muestra ejemplos
de las imgenes de las miras en este tipo de queratmetro. La
ventaja de las miras en el instrumento de doblaje variable es que
permiten visualizar ms fcilmente la rotura de la lgrima (en
ODFXDOVHUHHMDUHDOPHQWHODLPDJHQTXHHQHOLQVWUXPHQWR

37
 Evaluacin del contorno corneal

de dos posiciones. Podra argumentarse que las miras usadas

en el instrumento de doblaje variable permiten visualizar
ms fcilmente los meridianos principales y ofrecen ventajas
ergonmicas frente al de dos posiciones.

La forma en que se exponen los valores se debe tener en cuenta

a la hora de elegir un instrumento. En algunos, los valores
queratomtricos se observan a travs del ocular, de manera que
se pueden leer sin separar los ojos del instrumento. En otros,
los valores estn en la parte exterior del instrumento sobre los
mandos empleados para mover las miras. Los ejes se pueden
leer bien mediante marcas externas o internas.

En estos queratmetros, el observador tiene que alinear las

miras manualmente. No obstante, tambin hay queratmetros
electrnicos. Generalmente estos instrumentos son de
dos posiciones, que emplean servomotores para dirigir el
sistema de doblaje, hasta que se pueda valorar pticamente
el alineamiento mediante diodos de emisin y deteccin de
luz. Las medidas registradas son impresas por la mquina,
que generalmente proporcionar una media de tres medidas
y puede proporcionar tambin una estimacin de la forma
corneal, mediante la medida de los radios corneales perifricos
y centrales. Algunos instrumentos combinan esta posibilidad
dentro de un autorrefractmetro.

Si el profesional va a elegir un queratmetro nuevo, debera

tener en cuenta tambin la mesa del instrumento y la lmpara
de hendidura. Es posible adaptar muchos queratmetros de
manera que se puedan usar con la misma mentonera que el
biomicroscopio, colocndose ambos en su posicin mediante
una mesa deslizante. Un sistema as tiene ventajas prcticas en
la consulta.

Tcnica
Manejo del paciente
Como con todos los mtodos objetivos de valoracin
ocular, el paciente debe estar totalmente informado sobre el
Rango de lecturas queratomtricas en la poblacin humana1,2
TABLA 1

HORIZONTAL VERTICAL

RAZA AUTORES OJOS MEDIA SD RANGO MEDIA SD RANGO

Caucsica Kiely et al 1984 196 7.79 0.26 7.10 a 8.75 7.69 0.28 7.06 a 8.66

Guillon et al 1986 220 7.87 0.25 7.14 a 8.54 7.7 0.27 7.03 a 8.46

Lam & Loran 1991 63 7.98 0.21 7.10 a 8.36 8.03 0.20 7.29 a 8.43

Oriental Lam & Loran 1991 64 7.74 0.24 7.21 a 8.31 7.9 0.23 7.46 a 8.48

38
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

procedimiento a realizar. En la queratometra, deben saber

que nada les va a tocar el ojo y que van a estar cmodos. Esto
es particularmente importante ya que cualquier tendencia a
entrecerrar los prpados puede alterar el contorno corneal. Para
PDQWHQHUODMDFLyQGHEHUtDQHVWDUFyPRGDPHQWHVHQWDGRVFRQ
ODEDUELOODHQODPHQWRQHUD\ODIUHQWHDSR\DGDUPHPHQWHHQHO
apoya frentes. La mirada debe mantenerse en posicin primaria.
El profesional deber enfocar el ocular con un plano blanco de
fondo antes de proceder a la medicin. Si el instrumento no est
HQIRFDGRORVUHVXOWDGRVQRVHUiQDEOHV

Una vez que el instrumento y el paciente estn colocados, se pide

al paciente que mire al centro del objeto. Si el instrumento tiene
un espejo, se pide al paciente que mire a su ojo. Es importante
comprobar regularmente que el instrumento est calibrado Figura 3. 0LUDVGLVWRUVLRQDGDV
correctamente. Esto se puede conseguir mediante unas bolas PRVWUDQGRPROGHRFRUQHDOGHELGRDO
GHDFHURTXHWLHQHQXQDDELOLGDGGHPP3DUDTXHVH XVRGHOHQWHVGHFRQWDFWR
pueda dibujar una lnea de calibracin, se deberan tomar cinco
medidas de cada bola y usar un mnimo de tres bolas de diferente
tamao.

Si se tienen que tomar medidas de radios ms cerrados o ms

planos para los que est calibrado el instrumento, ser necesaria
XQD OHQWH GH  ' /D OHQWH GH ' HV SDUD PHGLU XQD
crnea ms curva, como ocurre a menudo cuando se mide
un queratocono, y la de -1,25D para una crnea ms plana.
Cuando se usa una lente suplementaria, se tiene que calibrar
HOTXHUDWyPHWURPHGLDQWHODVERODVGHDFHUR\XQJUiFRGHODV
lecturas reales frente a las de la escala registrada. Esto rara vez se
necesita en la prctica rutinaria diaria.

Tcnica de medicin
El primer paso en la toma de la medicin es el alineamiento
del instrumento con los meridianos principales. Los radios
corneales pueden medirse entonces ajustando las miras como se
muestra en la imagen 2. Con el instrumento de dos posiciones,
el cuerpo del equipo tendr que rotarse antes de tomar cada
medida. Idealmente, se debera tomar la lectura tres veces y
anotar el resultado medio. Adems de registrar las lecturas
queratomtricas, el profesional evaluar la claridad de las miras
y anotar cualquier distorsin (Figura 3), tal como se sugiere en
la Tabla 2. En esta fase, el queratmetro puede ser usado para
medir el tiempo de rotura lagrimal de forma no invasiva.

Queratometra automtica
Cuando se utiliza un queratmetro automtico, el paciente, de
nuevo, tiene que sentirse cmodo y relajado. El instrumento
WLHQH JHQHUDOPHQWH XQ GLRGR HPLVRU GH OX] SDUD TXH MH HO
paciente. El profesional mirar a los ojos del paciente durante
HOSURFHVRGHPHGLFLyQSDUDFRPSUREDUODMDFLyQ/DPD\RUtD
de los instrumentos realiza tres medidas de cada ojo, pero es
importante supervisar cada medida as como la media, para
controlar lecturas errneas debidas a movimientos de los ojos.

39
 Evaluacin del contorno corneal
Figura 4. $QLOORVGHSOiFLGR
SUR\HFWDGRVVREUHODFyUQHDGXUDQWH
ODIRWRTXHUDWRVFRStD
40
Lecturas queratomtricas perifricas
Muchos queratmetros automticos toman y registran lecturas
queratomtricas perifricas. Tambin se puede adaptar un
instrumento manual normal para tomar estas lecturas, colocando
FXDWUR OXFHV GH MDFLyQ DOUHGHGRU GHO REMHWR \ SLGLHQGR DO
SDFLHQWHTXHPLUHFDGDYH]DXQD/DDELOLGDGGHHVWDWpFQLFD
HVOLPLWDGDGHELGRDODQDWXUDOH]DDVIpULFDGHODVXSHUFLHFRUQHDO
\SRUVXSXHVWRDODYDULDFLyQDQDWyPLFD\GHODMDFLyQHQWUH
pacientes y entre lecturas posteriores.
Queratoscopio - Instrumentacin
Como ya se mencion, el queratmetro slo proporciona una
estimacin de la curvatura corneal, basada en un rea de unos
PPGHVXVXSHUFLH(OTXHUDWyPHWURDVXPHTXHODFyUQHDHV
esfrica, y no lo es. La forma de la crnea se asemeja a menudo a
una elipse oblata, que se aplana gradualmente hacia su periferia.
/DV YDULDFLRQHV HQ OD FXUYDWXUD GH OD VXSHUFLH FRUQHDO VH
SXHGHQDVHPHMDUDXQDVHFFLyQFyQLFD\FXDQWLFDUVHFDOFXODQGR
el factor de forma. sto se consigue calculando medidas de la
FyUQHDHQGLIHUHQWHVSXQWRVDWUDYpVGHVXVXSHUFLH(OIDFWRU
de forma vara entre 0 y 1, donde 1 es una esfera perfecta. El
factor de forma corneal en el ojo caucasiano tiene un valor
medio de 0,830,13 (rango 0,21-1,20), para los meridianos
planos, y 0,810,16 (rango 0,11-1,16), para los meridianos curvos.
El factor de forma tambin puede ser descrito en trminos de
excentricidad (e), donde el factor de forma= 1-e2.
La queratometra tradicional no proporciona la medida del
factor de forma, por ello precisa ser determinado el cambio en el
contorno a travs de toda la crnea. La tcnica queratoscpica
permite evaluar el contorno corneal de forma ms exhaustiva
que la queratometra tradicional. El queratoscopio determina
el contorno corneal anterior mediante la observacin de una
LPDJHQUHHMDGDGHXQREMHWR3.
El primer queratoscopio, en el cual est basada la
fotoqueratoscopa moderna, era el de plcido. El disco de
plcido es una serie de anillos concntricos que generalmente
estn iluminados. Los anillos se proyectan sobre la crnea y
HOREVHUYDGRUPLUDVXUHHMRODSULPHUDLPDJHQFDWySWULFD/D
evaluacin de la topografa corneal se realiza comprobando la
regularidad de la imagen. Aunque este mtodo es una manera
simple de hacer una valoracin rudimentaria de cualquier
irregularidad corneal (Figura 4), no puede ofrecer una valoracin
GHWDOODGD\FXDQWLFDEOHGHOFRQWRUQR
8QR GH ORV SULPHURV LQWHQWRV GH FXDQWLFDU HO FRQWRUQR
corneal fue realizado por el queratoscopio foto-electrnico
de Wesley-Jessen (PEK). Se tomaba una foto Polaroid de una
serie de anillos concntricos y despus se meda el dimetro
de cada anillo. A partir de ah se calculaba el factor de forma.
La falta de inmediatez de las medidas, as como los problemas
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Cmara
Espejo de

FIGURA 5
enfoque primario Enfoque
secundario

Disco

Crnea

Figura 5. 0HFDQLVPRGHHQIRTXHXWLOL]DGRHQXQIRWRTXHUDWRVFRSLR

de reproducibilidad de las lentes rgidas solicitadas empleando

este sistema, restringi su utilidad.

Hoy da, los grandes avances en la tecnologa de computerizacin

de la imagen han hecho resurgir el anlisis de la topografa
corneal. Los sistemas computerizados de mapeo corneal
han proporcionado al profesional medios de observacin del
FRQWRUQR FRUQHDO PXFKR PiV DEOHV GH OR TXH QXQFD DQWHV
haba sido posible.

La fotoqueratoscopa emplea un sistema de imagen por

FRPSXWDGRUD SDUD FDOFXODU YDULDFLRQHV HQ ORV SHUOHV D SDUWLU
de una serie de anillos proyectados sobre la crnea. La imagen
de los anillos es recogida por una cmara que enva los datos
a procesar. Los anillos y la cmara estn conectados a un
ordenador que muestra el resultado en la pantalla o como una
impresin en color. Los fotoqueratoscopios computerizados
usan entre 16 y 25 anillos proyectados sobre la crnea y permiten
DQDOL]DUPiVGHGDWRVGHSXQWRVDORODUJRGHODVXSHUFLH
corneal.

El primer fotoqueratoscopio utilizaba un disco de 10-14 pulgadas

de dimetro, que proyectaba los anillos sobre la crnea. El
enfoque se consegua utilizando un sistema de enfoque primario
en el que el disco se empujaba hacia delante hasta que la luz se
UHHMDED GHVGH DPERV HVSHMRV SHULIpULFRV )LJXUD  6L OD OX]
no se poda enfocar de esa manera, se utilizaba un sistema de

Grado de distorsin de las miras

TABLA 2

Grado 0 Imagen clara de las miras

Grado 1 Ligera distorsin de las miras
Grado 2 Distorsin suave: lectura posible con alguna dicultad
Grado 3 Distorsin moderada: lectura difcil de realizar
Grado 4 Distorsin grande: lectura imposible

41
 Evaluacin del contorno corneal

FIGURA 6
Redondo Oval Simtrico Asimtrico Inclasificable

gura 6. 'LDJUDPDVGHSDWURQHVREVHUYDGRVHQPDSDVWRSRJUiFRVGHFyGLJRGH
FRORUWDOFRPRGHVFULEH%URJDQHWDO5

enfoque secundario en el que se enfocaba una X en el cuarto

anillo.

Para topografas de la crnea relativamente normales, ste era un

VLVWHPDGHHQIRTXHDEOHDXQTXHHQDOJXQRVFDVRVSRUHMHPSOR
de post-queratotoma radial, el sistema estaba fuera de enfoque
la mitad del tiempo. Otra desventaja de este sistema era que las
sombras de la nariz o las cejas entorpeca los mecanismos de
enfoque.

Tcnica
Muchos de los comentarios realizados sobre la colocacin
del paciente para la queratometra, tambin se aplican a la
queratoscopa. El paciente debe estar cmodo y relajado cuando
se toman las medidas y, como en la queratometra, es importante
ODMDFLyQ8QDPHGLGDWRPDGDIXHUDGHOHMHFRUQHDOSXHGHGDU
la apariencia de un queratocono incipiente. Si se observa esta
imagen en ausencia de otros signos o sntomas, el profesional
debera repetir la medicin antes de hacer un diagnstico.

Presentacin de los datos

La presentacin de los datos recogidos con la fotoqueratoscopa
HV FDGD YH] PiV VRVWLFDGD \ SRGUtD RFXUULU IiFLOPHQWH TXH OD
impresionante apariencia de la imagen obtenida, enmascarase
el valor de los datos recogidos. Los datos se pueden presentar
JUiFDPHQWHGHYDULDVIRUPDV4 , como son los mapas refractivos de
color, imgenes fotoqueratoscpicas, modelos interferenciales,
reconstrucciones 3D y secciones cruzadas, todos ellos son
posibles5. La informacin ms comn y til es un mapa de
contorno corneal que muestra los cambios de contorno a lo largo
GHODVXSHUFLHFRUQHDO/DLPDJHQPXHVWUDXQDUHSUHVHQWDFLyQ
HQGLDJUDPDGHSDWURQHVREVHUYDGRVHQPDSDVWRSRJUiFRVGH
color, de ojos normales.

Los mapas de contorno corneal permiten al profesional visualizar

la forma de la crnea (Figuras 7 y 8) tras la ciruga o durante
el desarrollo de una enfermedad corneal como el queratocono
(Figura 9).

Tambin permiten al profesional localizar con precisin el eje

del astigmatismo corneal y ayudar a entender las razones de por

42
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Figura 7. 0DSDWRSRJUiFRGHFRORU Figura 8. WRSRJUiFRGHFRORUGHXQDFyUQHDFRQXQDOWRJUDGRGH

HXQDFyUQHDQRUPDOH  DVWLJPDWLVPR

Figura 9. 0DSDWRSRJUiFRGHFRORU Figura 10. 0DSDWRSRJUiFRGHFRORUPRVWUDQGRXQDGLVWRUVLyQ

GHXQSDFLHQWHFRQTXHUDWRFRQR FRUQHDOGHELGDDXQDPDODDGDSWDFLyQGHOHQWH53*

qu una lente de contacto rgida no se est comportando como

se esperaba (Figura 10). La informacin proporcionada tambin
incluye el tamao pupilar y las lecturas queratomtricas, y
algunos instrumentos ahora tambin registran el espesor
corneal.

Algunos instrumentos estn adaptados a un software para

ayudar en la adaptacin y diseo de lentes RPG. Estos
SURJUDPDV PXHVWUDQ HO XRURJUDPD GH XQD OHQWH 53* HQ OD
crnea y recomiendan los parmetros adecuados. Hasta hoy, la
literatura no ha sido concluyente en demostrar el valor de esta
tcnica respecto a la evaluacin tradicional de la adaptacin.

Un valor incuestionable de la videoqueratoscopa es que nos

permite mostrar a los pacientes su contorno corneal, lo que
nos puede ayudar a explicar porqu una adaptacin particular
SXHGH HVWDU OOHYDQGR PiV WLHPSR R SUHVHQWDQGR GLFXOWDGHV
Esto puede ser particularmente relevante tras la ciruga
refractiva, en el caso de que no se obtenga la agudeza visual
deseada.

43
 Evaluacin del contorno corneal

AGRADECIMIENTOS
Nos gustara agradecer a Judith
Morris y Andrew Gasson ,
que nos han proporcionado la
imagen 3, Tom Lofstrom por la
imagen 4 y David Ruston por las
imgenes 7,8,9, y 10.
Resumen
En la adaptacin de lentes de contacto es vital entender, medir
y controlar el contorno corneal. Aunque el queratmetro ofrece
XQD HYDOXDFLyQ DEOH \ VHJXUD GH OD FXUYDWXUD FHQWUDO GH OD
crnea, avances ms recientes en queratoscopa proporcionan
una informacin mucho ms extensa del contorno corneal.
Indicaciones de la queratometra
 Todas las comprobaciones de lentes de contacto:
proporcionar valores de referencia y durante los exmenes
de seguimiento, de la curvatura corneal y de cualquier
cambio inducido.
 Todas las comprobaciones de lentes de contacto:
proporcionar una valoracin rudimentaria de la distorsin
corneal.
 Adaptacin de lentes RPG: ofrecer datos para ayudar en la
eleccin de la lente inicial.
 Todas las adaptaciones de lentes de contacto: determinar el
OXJDUGHODVXSHUFLHDVWLJPiWLFD
 Medicin de tiempos de rotura no invasivos.
 0HGLFLyQGHODH[LyQGHOHQWHVGHFRQWDFWRUtJLGDV
 Monitorizar patologas corneales.

Indicaciones de la queratoscopa
 Entender los contornos de crneas irregulares, para ayudar
en la adaptacin de lentes de contacto.
 Diagnstico y seguimiento de queratoconos y otras
patologas corneales.
 Demostracin del contorno corneal al paciente, para
mejorar la informacin y la satisfaccin.
 ,GHQWLFDFLyQGHOHMHYLVXDODQWHVGHOOiVHUH[FLPHU
 Estudio pre y post operatorio en la ciruga.

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44
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Estudio de la
pelcula lagrimal
En el momento que una lente de contacto se
PUNTOS CLAVE
coloca en el ojo, queda inmersa en la pelcula
El estudio de la pelcula lagrimal
se debera hacer realizando
lagrimal. La capacidad de la pelcula lagrimal de
la mnima invasin sobre las mantener su integridad en presencia de la lente
estructuras. En la medida de
lo posible se deberan utilizar es un requisito previo fundamental para el xito
tcnicas no invasivas. durante el porte de las lentes de contacto. Podra
La valoracin debe hacerse decirse que las deciencias en la interfase lente/
tanto antes, como durante el
uso de las lentes de contacto. La
lgrima son las razones ms comunes de fracaso
calidad de la pelcula lagrimal se con las lentes de contacto. El sntoma ms comn
debe evaluar, tanto con la lente
in situ, como sin ella. reportado por los usuarios de lentes de contacto
es la sequedad, que implica una deciencia en
El empleo del Tearscope
permite llevar a cabo un examen la pelcula lagrimal.
ms detallado de la lgrima.

Los sntomas, no slo los signos,

son aspectos importantes en
el estudio general de la pelcula
lagrimal

45
 Estudio de la pelcula lagrimal

L
D LPSRUWDQFLD GHO OP ODJULPDO SDUD PDQWHQHU XQ SRUWH
FyPRGR GH ODV OHQWHV GH FRQWDFWR VLJQLFD TXH HO
adaptador debe ser capaz de evaluar la lgrima, tanto
antes como durante el uso de lentes de contacto. El objetivo
de este captulo es revisar el estudio clnico de la lgrima en la
adaptacin y seguimiento de las lentes de contacto.

La pelcula lagrimal normal

Figura 1. (VWUXFWXUDGHODSHOtFXOD
ODJULPDO
La pelcula lagrimal es, tpicamente, considerada una estructura
de tres capas, compuesta por una capa basal mucosa, un
FRPSRQHQWH DFXRVR \ XQD FDSD VXSHUFLDO OLStGLFD Figura 1).
Esta descripcin clsica ha sido cuestionada en los ltimos
DxRVFRQDOJXQDVPRGLFDFLRQHVSURSXHVWDVSRU1LFKROVHWDO
y por el trabajo de Pyral, quien cree que la pelcula lagrimal es
VLJQLFDWLYDPHQWHPiVJUXHVD\WLHQHPiVPXFLQDGHORTXHVH
crea anteriormente.

Funcionalmente, los tres componentes mayoritarios de la

lgrima funcionan conjuntamente para mantener la estructura
general. Sus funciones y orgenes se resumen en la Tabla 1. Las
FDSDVOLStGLFD\PXFRVDVRQODVTXHWLHQHQPD\RULQXHQFLDHQOD
calidad de la pelcula lagrimal y la capa acuosa la que proporciona
la cantidad de lgrima necesaria para mantener, por ejemplo, la
hidratacin de una lente de contacto blanda.

La pelcula lagrimal se forma y se mantiene mediante el

parpadeo. Cuando el ojo se cierra durante un parpadeo, la capa
lipdica se comprime entre los mrgenes de los prpados. La
mucina, contaminada de lpido cuando la pelcula lagrimal se
rompe, se mueve hacia el frnix superior e inferior, desde donde
es excretada a travs del conducto lagrimal. sta es reemplazada
por una capa nueva, que se crea mediante el empuje de los
SiUSDGRVFRQWUDODVXSHUFLHRFXODU

Cuando el ojo se abre, una capa acuosa nueva se extiende a

WUDYpVGHODVXSHUFLHHSLWHOLDODKRUDKLGURItOLFD$PHGLGDTXH
se forma, el lpido, que haba sido exprimido en una capa gruesa
durante el cierre de los prpados, se extiende produciendo una
nueva monocapa sobre la fase acuosa para reducir la evaporacin
lagrimal.

Componentes y funciones principales de las capas de la lgrima

COMPONENTES
TABLA 1

ESTRUCTURA ORIGEN FUNCIONES

PRINCIPALES

Esteres de colesterol Evita la evaporacin

Capa lpida Glndulas de Meibomio
Esteres de ceras Proporciona una supercie pticamente suave

Agua Bacteriosttica
Acuosa Glndulas lagrimales Protena Limpieza del debris
Sales Mantenimiento de la hidratacin epitelial

Clulas conjuntivales de goblet Convierte en hidrla la supercie epitelial

Capa mucosa Glicoprotena
Glndulas de Moll y Krase para que la capa acuosa la humecte

46
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Apertura del prpado

TABLA 2
El mucus hidrlo recubre el epitelio Los lpidos se extienden rpidamente
extendindose sobre la capa acuosa

El mucus contaminado de lpidos es eliminado

Distribucin del exceso de lpidos
por el prpado hacia el interior del frnix

Extensin de la mucina a lo largo de la interfase

Cierre de los prpados lpido-agua

Ruptura de la pelcula lagrimal en zonas de la capa Los lpidos se difunden hacia la interfase mucosa
mucosa destruida por la contaminacin lipdica de la lgrima

Los lpidos contaminan la capa mucosa

La nueva capa de lgrima es una estructura relativamente

inestable. A pesar de la presencia de la capa lipdica, an
hay algo de evaporacin lagrimal que reduce el espesor de la
pelcula lagrimal. Cuando sto ocurre, los lpidos comienzan
a difundirse hacia el mucus. El mucus, ahora contaminado de
OtSLGR FRPLHQ]D D SHUGHU VX KLGUROLD \ OD SHOtFXOD ODJULPDO
empieza a romperse, formando reas aisladas de ruptura
lagrimal. Este es el estmulo para parpadear y para que el ciclo
se repita. La tabla 2 resume el mecanismo. Un tiempo normal
de ruptura lagrimal puede ser ms largo que el perodo habitual
entre parpadeos.

Bajo condiciones de no uso de lentes de contacto, la estructura

de la pelcula lagrimal puede verse afectada por la toma de
medicacin sistmica u ocular, la salud general, y un nmero
de condiciones oculares, como la queratoconjuntivitis seca.
La lgrima tambin se ve afectada por la edad, con cambios
tanto en el volumen de la produccin lagrimal, como en su
estabilidad.

El estudio de la pelcula lagrimal normal se hace difcil al

ser sta transparente, de escaso volumen (7m) y, ms an,
SRUODVHFUHFLyQUHHMDGHOiJULPDDPHQXGRLQGXFLGDSRUHO
mtodo de valoracin. Una tasa lagrimal normal puede verse
LQFUHPHQWDGDKDVWDPiVGHYHFHVVLVHHVWLPXODHOUHHMR
lagrimal.
Cualquier mtodo para recoger lgrimas implica algn trauma
PHFiQLFRDORMRTXHSRURWURODGRFRQGXFHDXQUHHMRODJULPDO
y a cuestionarse la normalidad de la muestra. Para obtener un
resumen ms completo de la estructura y bioqumica de la
pelcula lagrimal, consulte las revisiones de Bright y Tighe1 y
Lyndon y Guillon2.

47
 Estudio de la pelcula lagrimal

La pelcula lagrimal en el uso de lentes de

contacto
Uso de lentes RPG
La insercin de una lente RPG en el ojo causa una alteracin
importante de la pelcula lagrimal que, por otro lado, es la razn
principal de la incomodidad con las lentes. El estudio clsico del
tiempo de ruptura lagrimal no invasivo (NIBUT) de una lente
53*PXHVWUDXQGHVFHQVRVLJQLFDWLYRGHVGHHO1,%87GHOD
pelcula lagrimal antes del uso de lentes, hasta el NIBUT pre-
lente. Esto, junto a otras observaciones, demuestra que es difcil
SDUD OD OiJULPD PDQWHQHU XQD FDSD OLStGLFD VREUH OD VXSHUFLH
La rpida evaporacin de la lgrima se puede observar a travs
del biomicroscopio con dispersin escleral. La situacin puede
empeorar si el paciente no parpadea completamente, pues
esto impide que la lente se humecte adecuadamente. Con el
WLHPSRODDFXPXODFLyQGHGHSyVLWRVVREUHODVXSHUFLHGHXQD
lente RPG conduce a una ruptura adicional de la calidad de la
VXSHUFLH\ODQDSHOtFXODODJULPDOSUHOHQWHSXHGHQRFXEULUOD
lente adecuadamente, produciendo zonas no humectadas y los
problemas consiguientes.

Las caractersticas de los depsitos pueden variar entre los

PDWHULDOHV 53* /D IDPLOLD GH ORV DFULODWRV GH XRURVLOLFRQD
tienden a formar ms depsitos lipdicos que sus predecesores
de acrilato de silicona, teniendo estos ltimos mayor propensin
a los depsitos de protenas. Los profesionales deberan tener en
FXHQWDHVWDVGLIHUHQFLDVFXDQGRHOLJHQHOOLPSLDGRUGHVXSHUFLH
ms apropiado para el material de la lente.

Uso de lentes blandas

La insercin de una lente blanda en el ojo proporciona nuevos
retos para la lgrima. Una vez ms, a la vez que se necesita
RIUHFHU XQD VXSHUFLH DQWHULRU KXPHFWDEOH WDPELpQ VH GHEH
mantener la hidratacin de la lente, que puede contener hasta
un 70 por ciento de agua. Al igual que ocurre con las lentes RPG,
HO1,%87VREUHXQDOHQWHEODQGDVHUHGXFHVLJQLFDWLYDPHQWH
comparado con la situacin de no llevar lente. No obstante,
las investigaciones han demostrado que la capa lipdica es ms
estable sobre una lente blanda que sobre una rgida.

Los materiales de hidrogel de silicona tienden a formar ms

depsitos de lpidos y menos de protenas que los hidrogeles.
El aspecto de los lpidos puede variar entre los materiales de
hidrogel de silicona, apareciendo como una capa de lpido en
WRGDODVXSHUFLHGHODOHQWHRFRPRGHSyVLWRVSXQWXDOHVDLVODGRV
La investigacin ha demostrado que el paso de frotar y aclarar es
efectivo para reducir los depsitos de lpidos con los hidrogeles
de silicona.

La geometra, adaptacin y movimiento de una lente blanda en

HORMRWDPELpQLQXLUiHQODHVWDELOLGDGGHODSHOtFXODSUHOHQWH
Las lentes con menos movimiento favorecen la formacin de una
pelcula lagrimal pre-lente ms estable.
48
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Todas las lentes blandas se deshidratan en alguna medida cuando

se colocan en el ojo, siendo la deshidratacin generalmente
mayor a medida que aumenta el contenido de agua. La
deshidratacin de la lente y la sequedad y comodidad subjetivas
no han demostrado estar correlacionadas3. Si se produce una
excesiva deshidratacin, se puede manifestar como una tincin
corneal punteada, con frecuencia en el cuadrante inferior de la
crnea - tincin en sonrisa (Figura 2).

Aunque para resolver el problema de ojo seco en usuarios de

Figura 2. 7LQFLyQHQVRQULVD
lentes de hidrogel se recomiendan lubricantes oculares, ninguno
GHHOORVKDGHPRVWUDGRD~QHIHFWXDUXQFDPELRVLJQLFDWLYRQL
en la calidad, ni en la cantidad de la pelcula lagrimal.4

Ms recientemente, los fabricantes de lentes de contacto blandas

han incorporado agentes humectantes en ambos materiales,
hidrogel e hidrogel de silicona y/o en la solucin del blister, en un
intento de mejorar la humectabilidad de la lente con el tiempo y
ODVFDUDFWHUtVWLFDVVXSHUFLDOHVGHODPLVPD\DVtFRQVHJXLUXQD
comodidad ms duradera.

Una vez establecidas las caractersticas de la pelcula lagrimal

normal y de la pelcula lagrimal pre-lente, vamos a revisar ahora
los mtodos de estudio de las mismas en lo referente al uso de
lentes de contacto.

Instrumentacin
El estudio de la pelcula lagrimal se puede realizar a travs de
diferentes mtodos. Como ocurre con muchos aspectos de la
prctica de lentes de contacto, la lmpara de hendidura es la pieza
clave en cuanto a instrumentacin. Para observar las estructuras
y la integridad de la pelcula lagrimal, se requieren aumentos
DOWRV\XQDySWLFDH[FHOHQWHHPSOHDQGRODUHH[LyQHVSHFXODU\
el fenmeno de interferencia de colores asociado. Para valorar la
estabilidad lagrimal, tambin se puede emplear el queratmetro,
observando la nitidez de las miras entre parpadeos5.

Para un estudio detallado de la pelcula lagrimal, se puede utilizar

equipamiento adicional a la lmpara de hendidura, como el
WHDUVFRSH (Q OD SUiFWLFD FOtQLFD WDPELpQ VH SXHGH PRGLFDU
el equipamiento existente para ayudar al estudio de la pelcula
lagrimal. La adaptacin de un queratoscopio Keeler al empleo de
la rejilla Loveridge6, y la adaptacin de un queratmetro Bausch
& Lomb al uso de la rejilla HIR-CAL7 son ejemplos importantes
de esto. Ambos instrumentos se pueden emplear para valorar el
NIBUT.

Tcnica
Para el estudio de la pelcula lagrimal, hay numerosas y
variadas tcnicas, que continan en desarrollo y expansin,
particularmente en investigacin clnica. En este captulo tan
slo se revisarn aquellas adecuadas para el uso rutinario en la
prctica contactolgica. La valoracin de la pelcula lagrimal se

49
 Estudio de la pelcula lagrimal
Figura 3. (PSOHRGHODWLUDGHSDSHO
HQHO7HVW6FKLUPHU
Figura 4. (PSOHRGHOKLORGHURMR
IHQRO
Figura 5. 3ULVPDODJULPDOLQIHULRU
YLVWRFRQHOELRPLFURVFRSLR
50
puede dividir en dos reas - el estudio del volumen lagrimal o
cantidad y el de la estabilidad de la lgrima o calidad.
El momento de la cita para el estudio de los usuarios de lentes
de contacto, es tambin una consideracin importante. Los
sntomas comunes de sequedad e incomodidad empeoran con el
aumento del tiempo de uso de las lentes. Por ello, una cita hacia
HOQDOGHOGtDLGHQWLFDUiPHMRUDORVXVXDULRVVLQWRPiWLFRV8.
Cantidad lagrimal
Test Schirmer
Desde su introduccin en 1903, el test Schirmer ha sido
ampliamente utilizado en la prctica clnica para valorar la
produccin de lgrima. Ha habido grandes crticas sobre la
efectividad de esta tcnica, que ha sido bien documentada en
la literatura. La naturaleza invasiva de esta tcnica causa un
UHHMR ODJULPDO H[FHVLYR \ GH DKt TXH OD IDOWD GH VHQVLELOLGDG \
repetibilidad limita el valor de la prueba en la prctica clnica.
Aunque est volvindose menos popular en la prctica
contactolgica, parece haber reparo para descartar este test, lo
cual es debido en parte al hecho de que todava es la prueba ms
fcil, rpida y menos cara para valorar la produccin lagrimal.
/RVDXWRUHVFUHHQTXHHO~QLFRYDORUGHHVWDSUXHEDHVFRQUPDU
qu pacientes tienen ojo seco extremo. Una humectacin de
menos de 5 mm es indicativa de conjuntivitis seca severa.
La tcnica consiste en colocar una tira de 5 mm de papel
DEVRUEHQWH GREODGD HQ VX SDUWH QDO HQ HO PDUJHQ GHO
prpado inferior. Aunque se han producido variaciones, la ms
comnmente utilizadas son las tiras del test lagrimal de Schirmer,
que incluye tiras de papel absorbente de 35 mm x 5 mm (Figura
3). La longitud mojada a partir del doblez se mide en milmetros
despus de 5 minutos. Una lgrima normal debera producir una
longitud humectada de ms de 15 mm.
Test del hilo de rojo fenol
Este mtodo de valorar la cantidad de lgrima, tiene la ventaja
de ser menos invasivo que el test Schirmer, al utilizar un hilo
doble impregnado de tinte rojo fenol (Figura 4). El rojo fenol
es sensible al pH y cambia de amarillo a rojo cuando se moja de
lgrima, debido a la naturaleza alcalina de la lgrima(pH 7.4).
3DUD OOHYDU D FDER HVWD SUXHED VH FRORFD OD SDUWH QDO UXJRVD
de un hilo de 70 mm de longitud en el lado temporal del saco
conjuntival inferior. Se pide al paciente que cierre sus ojos y se
saca el hilo al cabo de 15 segundos. La longitud del cambio de
color en el hilo -que indica la longitud del hilo mojado por la
lgrima- se mide en milmetros. La longitud mojada debera estar
entre 9 mm y 20 mm. Valores menores de 9 mm han demostrado
estar correlacionados con sntomas subjetivos de sequedad.
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

45%
Altura del menisco lagrimal inferior 40%
35%
La medida del menisco lagrimal formado en los mrgenes del 30%
prpado inferior, nos da una gua til del volumen lagrimal. Los 25%
autores creen que esta prueba debera formar parte integral del 20%
estudio previo de los potenciales usuarios de lentes de contacto. 15%

En esta sencilla tcnica, se emplea el biomicroscopio. Para 10%

SUHYHQLU TXH VH VHTXH DUWLFLDOPHQWH HO PHQLVFR ODJULPDO VH 5%

0%
debera evitar un uso excesivo o prolongado de la iluminacin. 0.01 0.03 0.10 0.22 0.40 0.50

&RQODH[SHULHQFLDDGTXLULGDHOSULVPDDSUR[LPDGRVHFDOLFDUtD Altura del menisco (mm)

FRPRPtQLPRQRUPDORH[FHVLYR/DYDORUDFLyQQRHVDEOHHQ Figura 6. 'LVWULEXFLyQGHODDOWXUD

SUHVHQFLDGHODJULPHRUHHMR GHOPHQLVFRLQIHULRU9

La Figura 5 muestra la apariencia del menisco lagrimal mediante

lmpara de hendidura. Para realizar una medida precisa, se puede
emplear un retculo en el ocular de la lmpara de hendidura.

Una tcnica alternativa es comparar la altura del menisco

lagrimal con la anchura de la hendidura iluminada, colocando la
hendidura horizontalmente alineada con el margen del prpado
LQIHULRUODDQFKXUDGHODKHQGLGXUDVHPRGLFDKDVWDTXHDSDUHFH
igual que la altura del menisco lagrimal. El valor se puede obtener
en milmetros, mediante la calibracin del dispositivo rotatorio
que controla la anchura de la hendidura, empleando la escala del
microscopio.

Guillon propone una rutina clnica que incorpore la medicin de

la altura del menisco lagrimal en estas posiciones:

,QPHGLDWDPHQWHSRUGHEDMRGHOFHQWURSXSLODU
PPQDVDO
PPWHPSRUDO

La Figura 6 muestra la distribucin normal de las alturas

del menisco lagrimal, siendo el pico mximo a 0,22 mm9. Es
importante asegurarse de que el paciente est en posicin
primaria de mirada, ya que la altura aparente del menisco puede
depender de la posicin de mirada.
Adems del volumen de la pelcula lagrimal, esta tcnica permite
evaluar la regularidad del menisco lagrimal, indicando que es un
ojo seco si hay presencia de cualquier festoneado.

Calidad de la lgrima
/DGLFXOWDGSDUDHVWXGLDUODFDOLGDGGHODSHOtFXODODJULPDOHVWi
HQ GHVDUUROODU XQ VLVWHPD SDUD REVHUYDU GH IRUPD DEOH XQD
estructura transparente.

BUT con uorescena

Tradicionalmente, el tiempo de rotura lagrimal se ha medido
WLxHQGRODOiJULPDFRQXRUHVFHtQDSDUDD\XGDUDODREVHUYDFLyQ
y visualizacin de la pelcula lagrimal teida bajo la luz azul
FREDOWR (O XVR DGLFLRQDO GH XQ OWUR DPDULOOR :UDWWHQ

51
 Estudio de la pelcula lagrimal

(a) PHMRUD DGHPiV OD REVHUYDFLyQ GH OD XRUHVFHQFLD  (O WLQWH VH
aplica, generalmente, humectando con solucin salina una tira
LPSUHJQDGDGHXRUHVFHtQD\GHVSXpVVDFXGLHQGRHOH[FHVRGH
lquido y tocando con suavidad la conjuntiva inferior con la tira
(Figura 7). No se recomienda utilizar una gota de solucin de
XRUHVFHtQDGH0LQLPDORSRUFLHQWR\DTXHXQDVRODJRWD
puede aumentar ms de tres a seis veces el volumen lagrimal
original, causando una excesiva desestabilizacin de la pelcula
lagrimal.
Figura 7. GHXRUHVFHtQDDFDQWLGDG
PtQLPDLGHDOEH[FHVLYD
Un BUT de 20 segundos se considera un valor normal de
estabilidad de la pelcula lagrimal, aunque en la literatura se han
(b) reportado rangos amplios.

Debera tenerse en cuenta que esta tcnica es invasiva. Tocar

HORMRFRQODWLUDGHSDSHOLQGXFLUiXQJUDGRGHODJULPHRUHHMR
\ OD LQVWLODFLyQ GH  PO GH VROXFLyQ GH XRUHVFHtQD GH
Minim empantana la pelcula lagrimal normal de 7 ml. Ms an,
OD DGLFLyQ GH XRUHVFHtQD D OD OiJULPD DOWHUD ODV LQWHUDFFLRQHV
fsicas entre las capas de la pelcula lagrimal, lo cual reduce la
WHQVLyQVXSHUFLDO\SRUWDQWRDIHFWDDOYDORU%877DPELpQ
GHEHUtDUHFRUGDUVHTXHODXRUHVFHtQDWLxHODVOHQWHVEODQGDV\
esto excluye su uso en el estudio de la pelcula lagrimal pre-lente
con una lente blanda in situ.

Verde lisamina
0LHQWUDV TXH OD XRUHVFHtQD UHVDOWD OD SpUGLGD GH FpOXODV
epiteliales, otros tintes, como el verde Lisamina o el rosa de
bengala, resaltan las clulas desvitalizadas o muertas. A diferencia
del rosa de bengala, el verde Lisamina tiene la ventaja de no
causar irritacin en pacientes con ojo seco. Un ojo normal no
PRVWUDUiWLQFLyQFRQYHUGH/LVDPLQD(OXVRGHXQOWURH[HQWR
de rojo (Wratten 25) ayuda en la observacin de esta tincin.
Los profesionales deberan conocer todas las limitaciones con
tcnicas invasivas que emplean tintes, y por ello considerar otras
RSFLRQHVPiVDEOHV\QRLQYDVLYDVSDUDHYDOXDUODHVWDELOLGDGGH
la lgrima.

Tiempo de rotura no invasivo

Esta es la medida, en segundos, del tiempo que transcurre
entre el ltimo parpadeo completo y la aparicin de la primera
discontinuidad en la pelcula lagrimal. Una fase de pre-ruptura,
conocida con el tiempo de adelgazamiento lagrimal (TTT),
tambin se puede observar con algunas tcnicas. Para medir
el NIBUT, se pueden emplear diferentes instrumentos. En la
Tabla 3 se ofrece un resumen de aquellas tcnicas disponibles
para usar en la prctica contactolgica rutinaria. Todas las
tcnicas enumeradas se pueden usar con o sin lentes de contacto.

Todos estos mtodos son de naturaleza ptica y la medicin se

consigue observando la distorsin (TTT) y/o ruptura (NIBUT)
GHXQDPLUDTXHUDWRPpWULFDODLPDJHQGHXQDUHMLOODUHHMDGD
o el cambio de los patrones de interferencia. El profesional

52
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Tcnicas para medir el NIBUT

TABLA 3
INSTRUMENTO OBJETO FONDO COMENTARIOS AUTOR

Slo muestra distorsiones

Queratmetro Mira Campo oscuro Patel 1985
en 3 mm de circunferencia

Queratmetro Uso normal del

Rejilla HIR-CAL Campo oscuro Hirji et al 1989
modicado queratmetro restringido

Queratoscopio
Rejilla de Loveridge Campo oscuro Loveridge 1993
manual

Tambin permite evaluar la

Tearscope Campo blanco Guillon 1986
estructura de la lgrima

observa la primera imagen de Purkinje y registra el tiempo que

tarda en distorsionarse y/o romperse la imagen. Las Figuras 8
y 9 muestran las imgenes no distorsionadas y distorsionadas
UHHMDGDVGHODUHMLOOD

$UWtFXORVGHLQYHVWLJDFLyQELHQGRFXPHQWDGRVFRQUPDQTXH
el NIBUT es, tpicamente, ms largo que el BUT mediante
XRUHVFHtQD\FRQIUHFXHQFLDHVVXSHULRUDVHJXQGRVFigura
10). Valores menores de 15 segundos son anormales. Estos
mtodos se consideran ms suaves para el paciente y, por tanto,
Figura 8. ,PDJHQGHOUHHMRQR
ms repetibles y precisos. Como con la mayora de los mtodos GLVWRUVLRQDGRGHODUHMLOOD
FOtQLFRVGHHVWXGLRGHODOiJULPDODVPHGLGDVQRVRQDEOHVVLVH
REVHUYDODJULPHRUHHMR

Observacin del reejo especular

Este es un mtodo para observar la pelcula lagrimal mediante
UHH[LyQHVSHFXODUTXHQRUHTXLHUHODLQVWLODFLyQGHXQFRORUDQWH
En la prctica clnica se pueden emplear dos tcnicas.

Reexin especular de campo estrecho

(OUHHMREULOODQWHGHOKD]GHODKHQGLGXUDHVORFDOL]DGR\HQIRFDGR
mediante la lmpara de hendidura, utilizando aumentos altos Figura 9. ,PDJHQGHOUHHMR
(30-40x). Es importante reducir la intensidad luminosa para GLVWRUVLRQDGRGHODUHMLOOD
HYLWDUTXHODSHOtFXODODJULPDOVHVHTXHDUWLFLDOPHQWH\XVDUXQ
ngulo tan grande como sea posible con la fuente de luz. Aunque 45%
es una tcnica relativamente fcil de realizar, su mayor limitacin 40%
es que slo permite observar un rea muy pequea de una vez 35%

(1 mm x 2 mm de zona mxima). 30%

25%
20%
Tearscope 15%

La interferometra de la lgrima se usa cada vez ms en 10%

5%
investigacin para observar la pelcula lagrimal. En la prctica 0%
clnica, la observacin interferomtrica se puede obtener 5 10 15 20 25 30 35 40 45
NIBUT (sec)
usando un instrumento porttil diseado para ser utilizado
conjuntamente con la lmpara de hendidura. Figura 10. 'LVWULEXFLyQGHO1,%879

El Tearscope (Keeker Ltd), desarrollado por Guillon en 1986,

comprende una copa semi hemisfrica de 90 mm y un mango

53
 Estudio de la pelcula lagrimal
Figura 11. 7HDUVFRSH3OXV
Figura 12. 7HDUVFRSHHQXVRFRQ
OiPSDUDGHKHQGLGXUD
54
con un agujero de observacin de 15 mm de dimetro (Figura
 /D VXSHUFLH LQWHUQD GH OD FRSD VH LOXPLQD PHGLDQWH XQD
IXHQWHGHOX]GHDQLOORFDWyGLFRIUtRHVSHFtFDPHQWHGLVHxDGD
SDUDSUHYHQLUTXHODSHOtFXODODJULPDOVHVHTXHDUWLFLDOPHQWH
durante el examen. La luz emitida es difusa y, como tal, no
necesita estar enfocada para observar la pelcula lagrimal.
Con la cabeza del paciente colocada en la mentonera, la
lmpara de hendidura se deber colocar nasalmente y apagada.
El Tearscope proporcionar por s mismo la iluminacin
alternativa (Figura 12). Entonces el tearscope se deber colocar
lo ms cerca posible del ojo y situarse de forma que permita la
observacin a travs del agujero con uno de los objetivos del
biomicroscopio. Cuanto ms cerca est el Tearscope del ojo
mejor, para que el rea iluminada se pueda maximizar. La luz
UHHMDGDGHVGHODSHOtFXODODJULPDOVHSXHGHREVHUYDUFRPRXQ
rea blanca circular, de 10-12 mm de dimetro. Inicialmente, se
colocan aumentos bajos, aunque se pueden incrementar hasta
20-40x para examinar los patrones de interferencia en detalle.
Este instrumento permite medir, tanto el tiempo de ruptura
no invasivo, como realizar el estudio de la capa lipdica. La
interpretacin de los patrones de interferencia observados,
lleva tiempo de perfeccionamiento, pero hay disponible un
excelente material de video que sirve como entrenamiento.
La Figura 13 muestra los patrones observados tpicamente en
OD SREODFLyQ QRUPDO /D 7DEOD  UHSUHVHQWD OD FODVLFDFLyQ
incidencia e interpretacin clnica de los diversos patrones.
Prpados, pestaas y parpadeo
Por supuesto, el estudio exhaustivo de la pelcula lagrimal no es
un examen aislado. Es importante evaluar todas las estructuras
adyacentes. Este estudio deber realizarse mediante lmpara de
hendidura con iluminacin difusa. Se examinarn las pestaas,
mrgenes de los prpados, canto externo e interno y glndulas
de Meibomio. Restos de maquillaje y blefaritis, entre otros,
impactarn en la pelcula lagrimal.
Tambin debe tenerse en cuenta la observacin de la frecuencia
del parpadeo y que ste sea completo mientras se realiza la
anamnesis puede ser un momento ideal para observarlo. Un
patrn tpico de parpadeo es de aproximadamente un parpadeo
cada cinco segundos, es decir 11 parpadeos por minuto En
usuarios de lentes de contacto, se puede observar con frecuencia
un parpadeo incompleto, mientras que un parpadeo frecuente
puede ser el resultado de intentar mantener una capa lipdica
UHODWLYDPHQWHQD
Ms an, realizar un cuestionario detallado al paciente,
nos dar una informacin importante en el estudio de la
SHOtFXOD ODJULPDO 3XHGH VHU EHQHFLRVR XWLOL]DU FXHVWLRQDULRV
HVSHFtFRVSDUDD\XGDUDHPLWLUXQMXLFLRFOtQLFR(OFXHVWLRQDULR
de McMonnies, el ms reconocido, es un excelente mtodo de
 Prcticas Esenciales con Lentes de Contacto

Clasicacin de los patrones lipdicos, incidencia e interpretacin clnica, adaptado de Guillon y Guillon

TABLA 4
ESPESOR
DESCRIPCIN INCIDENCIA (%) APARIENCIA CLNICA
ESTIMADO (nm)

Patrn gris, de aspecto marmreo,

Marmreo abierto 21 15 Patel 1985
de malla abierta

Patrn gris, de aspecto marmreo,

Marmreo cerrado 10 30 Hirji et al 1989
de malla apretada

Ondulado, cambiando de forma

Fluido 23 30-80 Loveridge 1993
constantemente

Amorfo 24 80 Aspecto blanco/azulado Guillon 1986

Franjas amarillas, marrones, azules y Posible uso de lentes de contacto pero

Coloreado 15 80-370
prpuras sobre fondo gris probable exceso de depsitos lipdicos

Franjas de color variable Contraindicado el uso de

Otros 7 Variable
con hilos de mucus lentes de contacto

detectar pacientes con ojo seco11. Este cuestionario divide los (a)
sntomas en primarios/no provocados (ej. dolor, sensacin de
arenilla) y secundarios/provocados (ej. irritacin por humo,
cloro) y proporciona una puntuacin sobre la potencial
tolerancia/no tolerancia de un sujeto a las lentes de contacto.

(b)

(c)

Figura 13. 3DWURQHVWtSLFRV

REVHUYDGRVDWUDYpVGHO7HDUVFRSH
DPDOOD\RQGXODGRERQGXODGR
FIUDQMDVFRORUHDGDV

55
 Estudio de la pelcula lagrimal

AGRADECIMIENTOS
Gracias a Jean-Pierre Guillon
por las imgenes 8, 9, 11 y 13 y a
Caroline Christie por la imagen 5.
Resumen
El estudio de la pelcula lagrimal es uno de los aspectos ms
importantes a valorar en los potenciales usuarios de lentes
de contacto y en el seguimiento de los actuales pacientes. El
uso de lentes de contacto, en s mismo, provoca una pelcula
ODJULPDOPiVQD\PHQRVHVWDEOHTXHODOiJULPDSUHRFXODU/D
transparencia de las lgrimas las hace difciles de examinar, y
el reto para el profesional est en desarrollar una tcnica para
visualizar la estructura sin provocar su desestructuracin. El uso
de tcnicas no invasivas, o mnimamente invasivas (uso mnimo
GHXRUHVFHtQD\WHVWGHOKLORURMRIHQRODXPHQWDODVHJXULGDG
del estudio de la pelcula lagrimal y debera utilizarse siempre
TXHVHDSRVLEOH1LQJXQDSUXHEDHVVXFLHQWH\VHUHFRPLHQGD
utilizar una combinacin de pruebas para estudiar tanto la
calidad como la cantidad de la pelcula lagrimal. Adems, es
crtico tener en cuenta los sntomas del paciente en el estudio
clnico general.

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