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Prise en charge des situations
d'exposition au risque viral74
Objectifs
Dfinir les modes de contamination.
Exposer les moyens de prvention.
Dterminer la conduite tenir en cas de situation d'exposition au
risque viral.
Expliquer les traitements post-exposition.
Dtailler les examens biologiques prlever chez une personne
expose aux VIH, VHB et VHC.
Dfinitions et lgislation
Urgences mdicales
Un accident d'exposition un risque viral (AEV) peut tre de 2 types:
AEV professionnel: accident d'exposition au sang (AES), dfini par tout
contact avec du sang, ou un liquide biologique contenant du sang,
et comportant soit une effraction cutane (piqre, coupure), soit une
projection sur une muqueuse (il) ou sur une peau lse (circulaire
DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998).
AEV non professionnel:
accident d'exposition sexuelle : rapport sexuel non protg par un
prservatif, rapport sexuel avec rupture de prservatif, rapport sexuel
non consenti (agression sexuelle ou sous l'emprise de substances de
type psychotropes ou stupfiants);
toxicomanie intraveineuse : piqre accidentelle avec une aiguille
abandonne, change de seringues;
autres situations risque potentiel d'exposition au VIH : contact
peropratoire entre l'oprateur infect et le patient ou contact avec
des instruments contamins.
Les agents le plus souvent contaminants sont:
le virus de l'hpatite B (VHB);
le virus de l'hpatite C (VHC);
le virus de l'immunodficience humaine (VIH).
Modes de transmission
VHB
Principalement par voie sanguine:
suite un AES: aprs exposition professionnelle au VHB par piqre;
par partage de matriel d'injection chez les usagers de drogues IV;
transmission mre-enfant: 25 90% en fonction de la charge virale
chez la mre et en l'absence de srovaccination la naissance;
transmission sexuelle avec un taux de transmission de 30 80%;
Priode de contagiosit: la contagiosit est maximale entre 1 et 3mois
aprs le contage et persiste tant que l'ADN du VHB est dtectable (conta-
giosit faible si la charge virale <104 Ul/mL)
VHC
Principalement par voie sanguine:
suite un AES: aprs exposition professionnelle au VHC par piqre,
le taux de transmission est estim environ 1 3%. Le taux de trans-
mission est environ 10 fois plus faible aprs exposition sur muqueuse
ou sur peau lse;
par partage de matriel d'injection (seringue, cuiller, filtre, eau)
chez les usagers de drogues IV. Il s'agit du mode de transmission majeur
du VHC. L'usage de drogues par voie nasale (partage de la paille) ou
par voie fume (blessures aux mains lors de la prparation du crack) est
aussi une pratique risque de transmission du VHC;
les transmissions nosocomiales sont galement un facteur de risque
important dans les units de soins risques (hmodialyse par exemple),
mais sont en nette diminution du fait de l'amlioration du respect des
prcautions standard;
la transmission sexuelle semble exceptionnelle mais peu documen-
te, except au sein de la population homosexuelle;
la transmission mre-enfant est estime 45 % en France et
dpend du niveau de charge virale de la mre (majore de 23 fois en
cas de co-infection VIH). La transmission lieu lors de l'accouchement
(aucune prophylaxie n'est disponible);
risque rsiduel post-transfusionnel en France: 1 pour 7,7 millions
de dons pour le VHC, soit environ un don infect tous les trois ans.
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Priode de contagiosit: la contagiosit dbute partir du moment o
la charge virale devient dtectable, c'est--dire aprs quelques jours
2semaines.
VIH
Mode de transmission:
par voie sanguine:
suite un AES: le taux moyen de transmission, calcul avant l'utili-
sation des traitements antiviraux efficaces permettant d'abaisser la
charge virale chez les patients traits est de 0,3% aprs une piqre
(facteurs de risque : charge virale leve, aiguille creuse contenant
du sang et place dans un vaisseau, piqre profonde, absence de
gant), et de 0,04% aprs exposition cutane sur peau lse ou sur
muqueuse (facteur de risque : temps de contact prolong); aucun
cas de contamination n'a t rapport au contact d'un patient infect
dont la charge virale plasmatique tait indtectable;
par partage de matriel d'injection chez les usagers de drogues IV.
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par voie sexuelle (reprsente 90 % des modes de contamination
l'chelle mondiale): taux de transmission = 0,03 3% selon le type
de rapport sexuel. Le rapport le plus risque = anal rceptif. Facteurs
de risque = charge virale leve, infection gnitale chez la personne
source ou la personne expose;
materno-ftale: taux de transmission de 15 20%, rduit 1 2%
en cas de traitement prventif antirtroviral (de la mre pendant la
grossesse et du nouveau-n), ventuellement associ une csarienne
si la charge virale de la mre est dtectable.
Priode de contagiosit: la contagiosit dbute partir du moment o
la charge virale devient dtectable, c'est--dire vers 1112jours aprs la
contamination et persiste toute la vie avec des fluctuations lies l'vo-
lution de la maladie et aux traitements; elle est maximale au moment de
la primo-infection.
Moyens de prvention
AES
La vaccination du personnel soignant contre le VHB.
Le respect des prcautions standards (lavage de main, port de gants et/
ou de lunettes de protection, etc.).
Le respect du tri des dchets, particulirement les dchets risque
infectieux (DASRI) et les objets piquants-coupants-tranchants.
L'utilisation rationnelle d'un matriel adapt.
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- ds la premire consultation, s'assurer du suivi en orientant vers le
professionnel de sant le plus adquat selon la situation: mdecin
traitant, mdecin du travail, mdecin rfrent pour le VIH, centre de
dpistage anonyme et gratuit (CDAG), etc.;
en cas d'AES professionnel:
- faire la dclaration d'accident de travail dans les 24 heures et adres-
ser les rsultats au mdecin rfrent (souvent mdecin des maladies
infectieuses), au mdecin du travail et au mdecin traitant,
- s'enqurir du statut vaccinal VHB de la personne expose,
- si le patient source est identifi, documenter sa srologie VHC en
mme temps que celle du VIH, ainsi que sa srologie VHB si la
personne expose n'est pas vaccine ou non immunise,
- dclarer l'Institut national de veille sanitaire (INVS) les contami-
nations VIH, VHC et VHB survenues aprs un accident d'exposition
virale dans un tablissement de soin;
en cas d'exposition sexuelle:
- proposer une srovaccination par immunoglobulines anti-HBs et
Urgences mdicales
une vaccination contre l'hpatite B en cas de multipartenaires ou
de partenaire infect(e) par le VHB,
- s'enqurir de la date des dernires rgles si la femme expose est
en ge de procrer,
- prescrire la pilule du lendemain en cas d'exposition sexuelle en l'ab-
sence d'autre contraception,
- dpister les autres IST (Chlamydia, syphilis, etc.).
Traitement post-exposition
L'indication du TPE est pose en prenant en compte le bnfice et le
risque d'effets indsirables lis au traitement. Le TPE doit tre rserv aux
situations risque identifiable.
La dcision de la mise en route d'un TPE doit prendre en compte le
niveau de risque d'exposition, incluant le type d'exposition et prenant
en compte le risque de contamination du sujet sropositif. Le choix du
traitement sera donc adapt au contexte.
Lorsqu'un TPE est envisag chez l'adulte, la prescription d'une trithrapie
antirtrovirale est recommande.
Le TPE doit tre dbut le plus rapidement possible (au mieux dans les
4heures qui suivent l'exposition, au plus tard dans les 48 heures).
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Expositions chez les usagers de drogue
Patient source
Risques et nature de
l'exposition Infect par le VIH De srologie VIH connue
Important: Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande
partage de l'aiguille, de
la seringue et/ou de la
prparation
Intermdiaire: Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande
partage du rcipient, de
la cuillre, du filtre ou de
l'eau de rinage
Urgences mdicales
(IST) ulcrante au cours de sa vie;
un homme ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes;
une personne issue des communauts africaines subsahariennes;
une personne htrosexuelle ayant des rapports sexuels non protgs avec des
partenaires occasionnels de statut srologique inconnu.
2. AES d'un patient connu pour tre infect par le VIH, suivi, trait, indcelable depuis plusieurs
mois, dont la charge virale a pu tre recontrle juste aprs l'accident et s'avre toujours
indtectable: dans ce cas particulier, lorsque le rfrent revoit la personne expose, 48
96 heures aprs l'instauration du TPE, le TPE pourra tre interrompu. Dans les autres cas
d'exposition, les experts considrent que le rapport bnfices/risques d'un TPE est insuffisant.
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Suivi biologique
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M4 Srologie VIH et VHC Pas de bilan Srologie VIH, anti-HBs
etALAT si risque biologique ou anti-HBc
VHC
M6 Srologie VHC Srologie VIH,
etALAT, anti-HBs si VHC etALAT,
non rpondeur ou anti-HBs
non vaccin si non
rpondeur ou
non vaccin
En cas d'apparition de symptmes vocateurs d'une primo-infection par le VIH, il est recommand
de faire pratiquer une srologie VIH et une charge virale VIH, quelle que soit la date.
Lgislation
Haut Conseil de la sant publique: Surveiller et prvenir les infections
Urgences mdicales
lies aux soins, 2010.
Circulaire DGS/DHOS n 91 du 13 mars 2008 relative aux recommanda-
tions de prise en charge des personnes exposes un risque de trans-
mission du virus de l'immunodficience humaine (VIH).
Circulaire DGS/VS2/DH/DRT n 99-680 du 8 dcembre 1999 relative
aux recommandations mettre en uvre devant un risque de trans-
mission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques (BO
n 99-51).
Circulaire DGS/DH n 249 du 20 avril 1998 relative la prvention de la
transmission d'agents infectieux vhiculs par du sang ou des liquides
biologiques lors des soins dans les tablissements de sant.
Le Code de la sant publique : article L.3111-4 qui rend obliga-
toire la vaccination contre l'hpatite B pour certaines catgories de
professionnels.
L'ensemble de la lgislation est consultable sur www.legifrance.gouv.fr.
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