ISSN 0100-2929

REVISTA
PERSPECTIVAS
MDICAS
rgo de publicao cientfica da Faculdade de Medicina de Jundia,
Estado de So Paulo, Brasil. Periodicidade anual.

ndice: .............................................................................................................................................................................................. 1

Editorial -Encontro dos ex-alunos da Faculdade de Medicina de Jundia - junho de 1998 - Cunha, P. R. ......................... 2
Normas de publicao - Elementos essenciais publicao e fluxograma da Revista ........................................................ 4
Artigos Originais:
* Estresse profissional no exerccio da Medicina - origem, fatores mantenedores, conseqncias e solues -
Loureno, E. A. ................................................................................................................................................................................. 7
*Aplicao da verso abreviada para professores da Escala de Conners em escolares da regio de Jundia e cidades
vizinhas - Gemignani, S. e cols. ..................................................................................................................................................... 9
* Projeto Catarata - Faculdade de Medicina de Jundia realizado em Diadema - Estado de So Paulo, Brasil -
Queiroz, R. F. B. e cols. ................................................................................................................................................................... 13
* Erro mdico, falha mdica e iatrogenia - Loureno, E. A. ....................................................................................................... 16
Artigos de Reviso:
* Imunologia do leite materno - Ferreira, T. R. B. e cols. ........................................................................................................... 22
* Noes de crioterapia - Vasconcellos, L. P. W. C. .................................................................................................................... 29
* Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face - Loureno, E. A. e col. ............................................................................. 32
Relatos de Caso:
* Ruptura traumtica de esfago - Araujo, R. F. e cols. ............................................................................................................ 40
* Leiomiossarcoma de retroperitnio - Gonalves, L. C. R. e cols. ........................................................................................... 42
* Acrocrdon gigante de bolsa testicular - Andrade, M. A. e cols. ......................................................................................... 45
Como eu trato:
* Crise labirntica - Loureno, E. A. e cols. ................................................................................................................................. 47
Normas e Rotinas:
* A tica na Educao e a queda do prestgio da profisso de Hipcrates no Brasil - Loureno, E. A. ........................................................ 48
Atualizao:
* Indicaes rinolgicas para o uso do laser de CO2 - Loureno, E. A. ................................................................................... 50

Volume 9 jan/dez 1998.

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PERSPECTIVAS
MDICAS
Editor-Chefe
Edmir Amrico Loureno
Co-Editor
Srgio Gemignani
Conselho Editorial
Edmir Amrico Loureno
Paulo Rowilson Cunha
Srgio Gemignani
Conselho Cientfico
lvaro da Cunha Bastos
lvaro Pacheco e Silva
Anuar Ibraim Mitre
Armando Antico Filho
Ary Domingos do Amaral
Augusto Dutra Jnior
Ayrton Cssio Fratezi
Clia Martins Campanaro
Clemente I. R. de Almeida
Dagoberto Telles Coimbra
Denise Steiner
Edmir Amrico Loureno
Emlio Telesi Jnior
Ericson Bagatin
Evaldo Marchi
Hlio Caetano de Melo
Homero Oliveira de Arruda
Ikurou Fujimura
Itibagi Rocha Machado
Jalma Jurado
Joacyr Salles Barros
Jos Carlos Figueiredo Brito
Jos Carlos Pereira Jnior
Jos Eduardo Martinelli
Jos Hugo de Lins Pessoa
Lenir Mathias
Lia Mara Rossi Ferragut
Lcia Helena Arruda
Luciano Gonalves Nina
Luiz P. W. C. Vasconcellos
Marco Antonio Herculano
Marta B. C. de F. Sartori
Nelson Loureno Maia Filho
Orlando J. G. da Conceio
Paulo Rowilson Cunha
Roberto Anania de Paula
Roberto Foccacia
Saulo Duarte Passos
Srgio Gemignani
Wong Chiu Ping
Conselho Revisor
Ary Domingos do Amaral - revisor de ingls
Edmir Amrico Loureno - revisor final
Viviane Oliveira Loureno - revisora de ingls
Comisso de Patrocnio
Edmir Amrico Loureno
Correspondncia e envio de Artigos
para publicao
Rua Francisco Telles, 250
Bairro Vila Arens - Jundia - SP
CEP 13202-550, dirigida ao Conselho
Editorial da Revista Perspectivas Mdicas.
Seguir rigorosamente as normas de
publicao impressas nas pginas seguintes.
EDITORIAL
Encontro dos ex-alunos da
Faculdade de Medicina de Jundia
Na qualidade de ex-aluno, Diretor da FMJ e cultor apaixonado das
nossas tradies, partcipe de todo passado e presente da nossa Faculdade,
entendi justo e adequado promover esse encontro, para reviver o dedicado
papel dos seus fundadores e o desempenho admirvel dos sucessivos professo-
res e alunos.
Como anfitrio e feliz intrprete dos vrios segmentos desta institui-
o, cabe-me pois a honra de dar-1hes as boas vindas augurando desde j que
para o futuro este evento se repita com maior freqncia para a maior confra-
ternizao e grandeza de nossa Escola.
Neste ano memorvel de 1998, em que se comemora o trigsimo aniver-
srio desta Escola Mdica, no podemos furtar-nos ao dever de render nossas
justas homenagens ao grande homem que foi Jayme Rodrigues, seu idealizador
e criador. Sua histria tem irradiado influncia disciplinadora e benfica a
todas as direes da escola.
Dr. Jayme Rodrigues nasceu em Jundia em 24.08.1908, concluiu o
curso mdico na Faculdade de Medicina de So Paulo (hoje FMUSP) no ano
de 1934. Especializou-se em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo, especia-
lidade na qual se notabilizou, trabalhando nos Hospitais Sorocabana e
Beneficincia Portuguesa durante toda sua carreira, chegando a ser o Vice-
Presidente deste ltimo conjuntamente ao engenheiro Antonio Ermrio de
Moraes.
Em 1968, para nossa felicidade e justo orgulho, foi criada a Faculdade
de Medicina de Jundia. Hoje, estamos escrevendo uma pgina gloriosa da
histria desta escola, ao reunirmos, nesta manh festiva, professores e ex-alu-
nos das 24 turmas formadas por esta instituio, assim como seus familiares e
jundiaienses que amam esta cidade. Entre os mestres, muito nos honra com a
sua presena o Professor lvaro da Cunha Bastos, decano e baluarte de nossa
escola. De sua lavra dependeu em momentos cruciais o rumo da instituio e
nunca, na escola, algum subiu to alto no conceito de seus colegas e dos
estudantes.
Meus senhores, a medicina to antiga quanto a histria do homem na
terra, tem razes profundas e extensas, entretanto foi somente nos ltimos tem-
pos, graas s conquistas e progressos que se registraram no mundo cientfico,
que o mdico tornou-se a figura fundamental no bem estar fsico e psquico do
ser humano e na preservao da humanidade.
A Faculdade de Medicina nasceu e cresceu neste momento de extraor-
dinrio desenvolvimento da cincia mdica em que ocorriam os maiores pro-
gressos nos terrenos das pesquisas biolgicas para o desvendamento dos mist-
rios etiolgicos das doenas, das tcnicas de diagnstico e meios de tratamen-
to, assegurando atualmente efetivas conquistas em reas onde as doenas sem-
pre haviam desafiado a argcia e o conhecimento dos mdicos. Nessa poca
realizava-se o primeiro transplante de corao.
Foi assim, na dcada de 70, por exemplo, erradicou-se a Varola, doen-
a que foi um flagelo para a humanidade.
Na dcada de 80, surgiram os primeiros casos de AIDS, problema que
at hoje se mantm sem soluo, porm os avanos nas pesquisas so marcantes
e promissores.
A nova medicina fundamenta-se na biologia molecular, tende a desen-
volver novos agentes teraputicos mais especficos e mais eficazes porque ela
vai base molecular do defeito e tem chances de identificar com extrema preci-
so a causa de uma determinada doena.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 2-3, jan/dez 1998.
 3

Nesses idos, sem dvida, verificaram-se grandes progressos medicamentosos e tecnolgicos que, tudo soma-
do, resultou em maior extenso, profundidade e complexidade ao ensino mdico propriamente dito.
Quase um quarto de sculo ocorreu desde a primeira colao de grau. Tudo isso vimos passar com a
celeridade de um filme, quase sem nos apercebermos.
Dos quadros de recordaes surgem ntidos e vivos em minha memria nesta hora de festa, o tempo e a
circunstncia vividos pela minha turma de 1.976.
Eu bem me lembro, o cenrio era modesto e com menores pompas, porm o entusiasmo e a felicidade eram
contagiantes. Fato marcante desta poca estudantil foi a pandemia de meningite que assolou o Estado de So Paulo
nos idos de 1.974. Enfermarias improvisadas no Hospital So Vicente ficavam abarrotadas; o Hospital Emlio Ribas
no comportava atender o grande nmero de doentes da grave molstia e ns trabalhamos e aprendemos muito nesta
ocasio, proporcionando um grande benefcio populao, que estava a exigir o servio de todos, sagrando-nos
mdicos de fato, antes de o sermos de direito.
Por aqui passaram os anseios de professores e alunos que trabalharam para incluir nossa Faculdade entre
as primeiras do Estado. Foram anos, dcadas de muito trabalho, muita canseira, muita viglia. Nem sempre navega-
mos em mar de rosas, mas valeu o esforo conjunto de mestres, alunos, funcionrios e recentemente vimos a sua
frutificao, que h de perdurar na glorificao de sua saga.
Nossa escola engrandeceu-se com o sucesso dos mdicos aqui formados, que triunfaram nos seus respectivos
setores de atuao. Os vencedores redobraram a fama do teto que os abrigou por seis anos. Nestes trinta anos, por
seus portes entraram geraes de jovens e saram geraes de mdicos competentes que se espalharam por este
Brasil afora.
Durante a dcada de 70 e metade da dcada de 80 nossa Faculdade foi considerada padro A; passou por
alguns percalos mas est novamente reconquistando sua posio de destaque. Construindo o presente baseado no
passado e pensando no futuro, pretendemos colocar nossa escola nos primrdios do prximo sculo como modelo.
Este sonho possvel porque o nmero de vagas da nossa escola de apenas 60 por ano totalizando 360 alunos nas
seis turmas. Aliado a isso, temos a grande eficincia dos nossos professores e uma privilegiada situao geogrfica.
Sabemos que para atingir esta excelncia devemos aumentar e realizar novos investimentos.
J fizeram e fazem parte do seu corpo docente luminares da medicina brasileira como: Anibal Silveira,
Aloysio de Mattos Pimenta, lvaro da Cunha Bastos, Metry Bacila, Carlos da Silva Lacaz, Ricardo Veronesi, Antonio
Monteiro Cardoso de Almeida, Eugenio Bueno Ferreira e outros tantos.
Ns por mais terra que percorramos aqui queremos voltar, pois nosso esprito, nossa alma e nosso diploma
esto ligados a esta faculdade que nos viu nascer para a medicina.
Assim como aves, aqui neste ninho nos criamos, adquirimos nossas plumagens e em revoada partimos
levando uma esteira de saudades. Muitos voltaram ao ninho e quando um grande nmero de seus ex-alunos voltarem
para ensinar a alunos sentados nos bancos, onde o professor aprendeu, esta escola atingir sua plenitude.
Por todas estas razes, ns ex-alunos e alunos precisamos despertar o orgulho e termos a conscincia de que
esta Faculdade haver, atravs do nosso trabalho, entrar na bibliografia das melhores escolas mdicas do pas.

Muito Obrigado

Prof. Dr. Paulo Rowilson Cunha

Diretor da Faculdade de Medicina de Jundia

Revista PERSPECTIVAS MDICAS

A Revista Perspectivas Mdicas rgo de publicao anual da Faculdade de Medicina de Jundia, S.P., com
sede Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens - Jundia, S.P. - CEP 13202-550. Fone: (011) 7397-1095.
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editorial, embora aceite colaboraes financeiras para viabilizar a continuidade de sua publicao, cedendo
espaos para anncios relacionados Sade.

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Diagramao: Grfica Jundi Ltda.
Tiragem: 1.250 exemplares

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 2-3, jan/dez 1998.

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NORMAS DE PUBLICAO
A Revista Perspectivas Mdicas, rgo oficial de
divulgao cientfica da Faculdade de Medicina de Jundia,
So Paulo Brasil, de publicao anual e aceita artigos
originais de qualquer rea mdica ou da Sade.
PRINCPIO BSICO: As normas devem ser obe-
decidas com rigor para que o trabalho seja apreciado.
O trabalho a ser publicado na Revista Pers-
pectivas Mdicas deve:
1 Ser indito anexar declarao assinada
pelo Autor, que pode at ser de prprio punho, afir-
mando que o trabalho a ser analisado para eventual
publicao, ainda no o foi em outro veculo qualquer
de divulgao cientfica.
Observao: o trabalho j pode ter sido apre-
sentado anteriormente como tema livre ou confern-
cia.
2 - Enquadrar-se em uma de suas diferentes se-
es, contudo publicado de acordo com critrios sele-
tivos de qualidade, a saber:
* Nota prvia para assuntos relevantes.
* Editorial comentrio objetivo baseado em assuntos
limitados.
* Mensagem - breve e objetiva.
* Artigo de Introduo - assuntos variados.
* Artigo Original - investigao experimental clnica,
laboratorial e/ou teraputica, obedecendo aos seguin-
tes tpicos: Ttulo e Palavras-chave em portugus e in-
gls, Resumo, Summary, Introduo, Material e Mtodo
ou Casustica, Resultados, Discusso, Concluso(es) e
Referncias bibliogrficas.
* Artigo de Reviso - artigo didtico que esclarece e
sumariza o conhecimento atual em determinado cam-
po, constando de Ttulo e Palavras-chave em portugus
e ingls, Resumo, Summary, Introduo, Discusso,
Concluso e Referncias bibliogrficas.
* Relato de Caso - relato de um ou mais casos, com
justificada razo para publicao (raridade, aspectos
inusitados, evoluo atpica e novas teraputicas), obe-
decendo aos seguintes tpicos: Ttulo e Palavras-chave
em portugus e ingls, Resumo, Summary, Introduo,
Casustica, Discusso e Referncias bibliogrficas.
* Sesso Antomo-clnica - artigo relatando caso(s)
de interesse cientfico e/ou de real aprendizado para o
leitor, minuciosamente discutido(s) e debatido(s).
* Idias e Inovaes - novos mtodos em Medicina, pro-
gressos em diferentes reas mdicas ou da Sade.
* Teraputica ou Seo Como eu trato - opinies pes-
soais sobre tratamentos.
* Estado da Arte - artigo sobre detalhes tcnicos ou
formas de ao para aperfeioamentos e melhorias em
qualquer rea da Sade.
* Normas e Rotinas - normatizaes de procedimentos
ou de Ensino, Educao Mdica, tica Mdica.
* Atualizao breves comentrios sobre avanos cl-
nicos, laboratoriais e teraputicos.
* Resumo Comentado - breve comentrio sobre assun-
tos j publicados na prpria Revista ou outros vecu-
los de divulgao cientfica.
* Correspondncias ou Cartas ao Editor - perguntas e
respostas de modo geral, comentrios e opinies a res-
peito de artigos publicados - no devem exceder a uma
lauda contendo at cinco referncias bibliogrficas.
* Informes notcias sobre eventos mdicos, ativida-
des da Faculdade de Medicina de Jundia, pessoas ou
fatos relevantes Medicina.
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es especiais Revista, ou da Faculdade de Medicina
de Jundia em assuntos relevantes.
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Revista Perspectivas Mdicas, 9: 4-6, jan/dez 1998.

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cina de Jundia, Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila
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vias, uma original e duas cpias, ou at preferencial-
mente em disquete e neste caso com apenas uma cpia
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Word 6.0 ou similar, compatveis com Windows. O texto,
incluindo espao para ilustraes, tabelas, quadros e
bibliografia, no deve exceder 10 (dez) pginas, em
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3. A primeira pgina deve incluir:
3a. No cabealho, esquerda, deve ser escri-
to Revista Perspectivas Mdicas.
3b. Ttulo do artigo, em portugus e ingls.
3c. Palavras-chave e key words.
3d. Enquadrar o trabalho em uma de suas se-
es. Exemplos: Artigo Original, Relato de caso, etc.
3e. Nome do autor em primeiro lugar, seguido
do(s) nome(s) do(s) eventual(is) colaborador(es), iden-
tificados com asteriscos, de acordo com seus ttulos
principais, que devero ser descritos logo abaixo.
3f. Endereo completo da Instituio onde foi
realizado o trabalho.
3g. Contatos com o autor ou co-autor - ende-
reo completo, incluindo CEP, telefone e fax, se houver,
evitando referenciar a prpria Instituio para tal.
3h. Informao sobre j ter sido ou no apre-
sentado em algum Congresso ou qualquer Evento Ci-
entfico, seguido das palavras artigo ainda no publi-
cado. vedado o envio de artigos j publicados.
3i. Anexar e asssinar declarao: Declaro
para fins de publicao na Revista Perspectivas Mdi-
cas, que o artigo (nome do artigo) no foi, nem ser
publicado em outro veculo de divulgao cientfica at pgina inicial - final.
o parecer final do Conselho Editorial. Assinar e datar.
3j. Citar eventual fonte de suporte ou financi-
amento do trabalho.
4. A partir da segunda pgina, todas devem
incluir no cabealho esquerda, o sobrenome do au-
tor principal e as iniciais, separadas por vrgula, se-
guidas da palavra col. (no caso de haver apenas um
colaborador) ou da palavra cols. (no caso de mais de
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 4-6, jan/dez 1998.
5
um colaborador) seguindo-se o nome do artigo. Exem-
plo: Alves, L.C. e col. (ou cols.) - Perspectivas futuras
em implantes cocleares.
5. A partir da segunda pgina, numer-las (2,
3, 4, etc.), no canto superior direito em seqncia. No
rodap de cada pgina, escrever no canto esquerdo:
Revista Perspectivas Mdicas.
6. A segunda pgina deve conter o Resumo
em portugus e o Summary em ingls, contendo cada
um, no mximo, 150 (cento e cinqiienta) palavras, fa-
zendo referncia essncia do assunto, incluindo
objetivo(s) do trabalho, mtodo de estudo, resultados
e concluses. No sero aceitos, sob quaisquer pretex-
tos, artigos sem fundamentao ou que nada apresen-
tem de contribuio cientfica verdadeira.
7. A terceira pgina e as subseqentes devem
conter o texto, seguindo a ordem: Introduo, Materi-
al ou Casustica e Mtodo, Resultados, Discusso,
Concluso(es), Referncias bibliogrficas e ao final,
em folha(s) separada(s), as tabelas, quadros e figuras
legendadas e numeradas na ordem de aparecimento
no texto.
8. Referncias bibliogrficas: Devem ser nu-
meradas consecutivamente na ordem de aparecimento
no texto, num mximo de 30 (trinta) e todas, sem exce-
o, devero estar citadas no transcorrer da disserta-
o. Usar o Index Medicus para abreviaturas dos Jor-
nais e Revistas. Sobrenomes e iniciais dos autores de-
vero ser colocadas em letras maisculas. Atentar para
os grifos. Exemplos.
8a. Peridicos: SOBRENOME DO AUTOR,
INICIAIS; SOBRENOME DO CO-AUTOR, INICIAIS -
Ttulo do Artigo. Nome do Peridico, Volume (nmero
do fascculo): pgina inicial - final, ano.
8b. Teses: SOBRENOME DO AUTOR, INICI-
AIS - Ttulo da Tese, Cidade, ano, pgina (Dissertao
de Mestrado ou Tese de Doutoramento - Nome da Fa-
culdade).
8c. Livros: SOBRENOME DO AUTOR, INICI-
AIS - Nome do Livro. Edio, Cidade, Editora, ano,
8d. Captulos de Livros: SOBRENOME DO
AUTOR DO CAPTULO, INICIAIS - Nome do Captulo.
In: SOBRENOME DO AUTOR DO LIVRO, INICIAIS -
Nome do Livro. Edio, Cidade, Editora, ano, pgina
inicial - final.
9. Ilustraes - Fotos em papel brilhante, pre-
to e branco, 9x12 cm, com legenda. Sero aceitos dese-
nhos, legendados.
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REVISO E FLUXO DOS TRABALHOS PARA PUBLICAO

Os pareceristas credenciados pelo Conselho FLUXOGRAMA

Editorial revisam os artigos, quanto originalidade e
contedo, podendo sugerir alteraes. O Conselho Edi-
ARTIGO RECEBIDO
torial recebe as observaes dos pareceristas, concluin-
do pela validade ou no da publicao, comunicando 1 Parecerista Reprovado 2 Parecerista Reprovado
este fato ao autor principal, entre 2 e 4 meses do recebi-
Aprovado Aprovado Devolvido
mento do trabalho. ao Autor

Nomes de Autores e pareceristas devero ser CONSELHO EDITORIAL Reprovado

mantidos em sigilo.
Aprovado
Responsveis pela elaborao das normas, ele-
mentos essenciais publicao e fluxograma: PUBLICAO

Conselho Editorial:
Edmir Amrico Loureno - Editor-Chefe
Paulo Rowilson Cunha
Sergio Gemignani

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 4-6, jan/dez 1998.

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ARTIGO ORIGINAL

Estresse profissional no exerccio da Medicina - origem, fatores

mantenedores, conseqncias e solues.
Professional stress in the actuation of Medicine - origin, maintenance factors,
consequences and solutions.

Palavras-chave: estresse, medicina.

Key words: stress, medicine.

* Edmir Amrico Loureno

* Professor assistente da Disciplina de Otorrino-
laringologia da Faculdade de Medicina de Jundia,SP,
Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP - Escola
Paulista de Medicina - SP.
Contatos com o autor: Edmir Amrico Loureno - Rua
do Retiro, 424 - 5 andar, conj. 53 e 54, B. Anhangaba,
Jundia, SP, Brasil. CEP 13.209-000. Fones: (011) 434-
1697 e 434-7393. Fax: (011) 434-3181.
Instituio: Faculdade de Medicina de Jundia. Rua
Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens, Jundia, SP,
Brasil. CEP 13.202-550. Fone: (011) 7397-1095. Fax:
(011) 7397-1986.
Em todo o mundo, pesquisas mostram que o
estresse o mal do sculo, de acordo com definio da
Organizao Mundial de Sade. Quase toda a popula-
o do planeta submetida a ele em maior ou menor
grau, mesmo em pases to primitivos como o Nepal e o
Tibet. As presses da vida moderna afetam advogados,
engenheiros, professores, artistas, executivos, bombei-
ros, policiais, vestibulandos, donas de casa e por que
no os mdicos? Estudos recentes evidenciam a gravi-
dade desse problema, tendo em vista que quem cuida
dos estressados so esses profissionais.
Durante sculos, os mdicos foram considera-
dos como semi-deuses, verdadeiros sacerdotes do cor-
po, comparveis aos religiosos, os sacerdotes da alma.
No incio de nosso sculo, o mdico era bem remunera-
do por tudo o que realizava profissionalmente e, mais
que tudo, respeitado. Tornava-se rico ou pelo menos
vivia confortavelmente, tinha propriedades e o dom-
nio do conhecimento. Ningum contestava suas afir-
maes, at que veio a globalizao, trazendo atrs de
si uma avalanche de dados e informaes, que se de um
lado se constitui num grande progresso, de outro gera
ansiedade, uma vez que ningum, em qualquer rea do
conhecimento humano, capaz de reter toda a infor-
mao disponvel, mesmo que a ela tenha acesso. Alm
disso, a partir da dcada de 80, quando empresrios
descobriram o filo da sade, houve um crescimento
indiscriminado dos convnios, que passaram a coman-
dar as aes, tendo em vista a pssima qualidade admi-
nistrativa e o caracterstico individualismo da classe
mdica.
Alm dos fatores estressores mais comuns do
cotidiano, os mdicos lidam com situaes limite, par-
ticularmente com o alto grau de responsabilidade pe-
las aes mdicas constantemente necessrias durante
o exerccio profissional. obrigado a conviver com
diversos fatores estressores, como a luta num mercado
de trabalho cada vez mais competitivo e muitas vezes
desleal, a falta de horrios, noites mal dormidas, plan-
tes de 24 horas, cirurgias ou atendimentos clnicos de
urgncia, excesso de trabalho, escassez de recursos para
um bom atendimento, ambiente tenso de trabalho, bai-
xos salrios exigindo multiplicidade de empregos, re-
lao com a famlia de doentes terminais ou com mau
prognstico, alimentao inadequada, impotncia di-
ante da morte e muitos outros. Some-se a isso o pro-
gressivo empobrecimento da classe mdica, cujas ne-
cessidades exigem multiplicidade de empregos, no
raramente trabalhando 12 ou mais horas por dia, mui-
tas vezes sem contrato de trabalho. Essas so algumas
das causas mais freqentes dos elevados e crescentes
ndices de estresse na populao mdica, fator
preocupante entre os que atuam na rea da sade. O
estresse uma reao global do organismo, que envol-
ve sinais psicolgicos e fsicos frente a determinadas
situaes que existem, emocionem, confundam ou mes-
mo faam a pessoa imensamente feliz (1). Sempre que a
pessoa precisa se adaptar a uma nova situao, ela
dispende uma energia adaptativa e se desgasta. O
estresse pode tambm ser benfico, quando moderado,
uma vez que a liberao de adrenalina ou dopamina
produz fora e vigor, condies necessrias para se
lutar ou fugir de situaes mais difceis. Em excesso ou
duradouro, contudo, ele causa malefcios ao organis-
mo.
Que espcie de mdico o indivduo quer encon-
trar sua frente quando precisa dele? Um mdico lim-
po, cheiroso, de banho tomado, tranqilo, descansa-
do, para que possa ouv-lo e examin-lo, para ento
raciocinar, investigar se for preciso e finalmente

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 7-8, jan/dez 1998.

 8
Loureno, E. A. - Estresse profissional no exerccio da medicina - origem, fatores mantenedores, conseqncias e solues
decidir. Isto tem se tornado cada vez mais inatingvel
frente a tudo o que foi mostrado neste artigo. A popula-
o hoje paga com variados graus de prejuzo sua
sade, em troca de uma pretensa economia pecuniria.
Muitos pacientes tambm so responsveis pela
trilha do caos para a qual a sade caminha. Em virtu-
de de estarem pagando um convnio, freqentemente
usam e abusam de seus mdicos, esquecendo-se que
so repassadas ao profissional migalhas pelo servio
prestado. Quando o mdico alega que no necess-
rio realizar determinado exame e o paciente quer faz-
lo, freqentemente vai a outros mdicos do convnio
at consegui-lo. Quando o mdico decide que o trata-
mento no requer uso de antibiticos, corre farmcia
para buscar outra orientao ou muda de mdico.
O estresse pode tambm ser benfico, quando
moderado, uma vez que a liberao de adrenalina ou
dopamina produz fora e vigor, condies necessrias
para se lutar ou fugir de situaes mais difceis. Em
excesso ou duradouro, contudo, ele causa malefcios
ao organismo.
Alguns sintomas do estresse entre profissionais
mdicos podem ser altamente prejudiciais ao exerccio
de sua atividade profissional. Que qualidade de aten-
dimento um mdico estressado pode dar a seu paciente
estressado, se sua prpria percepo estiver compro-
metida pelo estresse excessivo? O estresse ocupacional
entre os cirurgies e anestesiologistas grande duran-
te um procedimento cirrgico ou mesmo antes da cirur-
gia ter incio, principalmente quando ela no eletiva,
mesmo quando a equipe j tem anos de prtica profissi-
onal. Durante a cirurgia h picos de estresse, que po-
dem desorganizar a mente e o comportamento humano.
Entre os sinais de estresse profissional esto a
hiperssensibilidade emotiva, irritabilidade, ansieda-
de, depresso, dificuldade de concentrao e memria,
confuso mental, queda de cabelos, acne, esquecimen-
to do nome de fantasia do medicamento a ser prescrito,
excessivos ganhos ou perdas ponderais, dvidas em
relao a si prprio, como questionamento sobre sua
capacidade em vrias reas da prpria vida, inclusive
profissional, ocasionando algumas vezes tomada de
decises inadequadas em momentos cruciais. H nti-
da correlao do estresse com maior ndice de aciden-
tes, suicdios, alcoolismo, consumo de drogas e outras
doenas como gastrites, lceras gastro-intestinais, pro-
blemas de pele, dificuldades sexuais, envelhecimento
precoce, depresso, ansiedade, pnico, hipertenso
arterial, doenas vasculares e outras. As doenas
cardiovasculares incluem as doenas isqumicas do
corao, como o infarto do miocrdio, as doenas
cerebrovasculares e aterotrombticas da aorta e/ou
artrias dos membros inferiores (2) e os principais fato-
res de risco coronariano so a hipertenso arterial
sistmica, o tabagismo, colesterol alto, diabetes mellitus
e histria familiar.
As mulheres mdicas so as novas vtimas do
mal do sculo. O tabagismo entre elas aumentou em
25%, segundo a Organizao Mundial de Sade atin-
gindo nveis prximos de 40% e estudos revelam altos
ndices de sedentarismo, alimentao desequilibrada,
ganho ponderal, ansiedade, insnia, gastrite e outros.
E qual a sada do profissional em exerccio
para este intrincado problema? Embora poucas vezes
o mdico tenha tempo para pensar na sua prpria sa-
de, ele precisa aprender a lidar com o estresse e o pri-
meiro passo saber separar as tenses de origem exter-
na daquelas inerentes a ele mesmo. Deve primeiramen-
te mudar seu comportamento, analisando o que pode
ser mudado em sua vida para tornar o meio mais equi-
librado. A frmula mgica no existe, ela individual,
contudo sempre passa pelas mudanas no ritmo de vida,
na relao de trabalho e no lazer. Profilaticamente, o
mdico deve monitorizar o corao e controlar suas
taxas de colesterol srico semestralmente, alm de me-
dir sua presso arterial sistmica a cada dois meses,
uma vez que cerca de dos mdicos desconhecem a
presena de hipertenso arterial sistmica. Em segun-
do lugar, deve se perguntar: E eu? e a partir da
tentar uma viso mais positiva da situao, lidando
melhor com o fracasso e as frustraes, valorizando os
sucessos, driblando as situaes estressantes. Deve re-
servar um tempo para si prprio, treinar tcnicas de
relaxamento, respirao profunda, praticar uma ativi-
dade fsica sistematicamente, ter boa alimentao, va-
lorizar a famlia, amigos e outras companhias com as
quais se sinta bem.
Referncias bibliogrficas
1 - NOVAES, L & LIPP, M - O stress. Editora Contexto,
1996.
2 - Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 62(6): jun
1994.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 7-8, jan/dez 1998.
 9

ARTIGO ORIGINAL

Aplicao da verso abreviada para professores da

Escala de Conners em escolares da regio de Jundia e
cidades vizinhas.
Conners teachers rating scale in brazilian children in Jundia
and neighbourhood.

Palavras-chave: escala de Conners para professores, escolares brasileiros, anlise fatorial.

Key words: Conners teacher rating scale, brazilian children, factor analysis.

*Srgio Gemignani
** dison Jos Boccardo
** Waldemar A. P. Carvalho
**Aline Gabriel
**Luciana Guizo
** Iramaia Abud Machado
** Godofredo Jos do Norte
**Dirce Naomi Okatani
** Renata Bernardi Politi
** Cristiane Franco Ribeiro
**Rbia Jalva C. Silva
** Jos Roberto Souza-Jnior

*Professor Auxiliar da Disciplina de Farmacologia da
Faculdade de Medicina de Jundia, SP. Psiquiatra
do Hospital do Juqueri Franco da Rocha e do Hospi-
tal Infantil Darcy Vargas So Paulo, SP, Brasil.
** Alunos do Curso de Graduao Mdica - Grupo de
Iniciao Cientfica da Disciplina de Farmacologia
Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil.
Contatos com o autor: Srgio Gemignani - Rua Fran-
cisco Telles, 250 - CEP 13202-550 - Jundia - SP - Fone:
(011) 7397-1095 - Fax: (011) 7397-1986 .
Instituio: Trabalho apresentado como Tema Livre no
III Congresso Mdico-Acadmico da Faculdade de Me-
dicina de Jundia, em outubro de 1995, Jundia So
Paulo.
Artigo ainda no publicado.
outras sete cidades vizinhas, considerando-se a popu-
lao quanto ao sexo, idade e srie (primeira quar-
ta), e ao nmero de escolas em cada cidade, todas per-
tencentes rede pblica. Foram avaliados no estudo
quatro fatores (anlise fatorial), que permitiram agru-
par os itens relativos a: problemas de conduta (29,9%
de varincia); hiperatividade/desateno (12,4%); an-
siedade/tenso (5,4%) e hiperatividade predominante
(4,4%). Este estudo permite uma comparao
epidemiolgica com diferentes culturas, consideran-
do-se a escala empregada. Alm disso, possibilita ori-
entar programas de ateno sade escolar, como tam-
bm aos professores que desejam ter uma viso da po-
pulao escolar do primeiro grau.
Summary

The health at school has been object of studies so at

Resumo
A sade escolar tem sido objeto de estudos tanto
a nvel pedaggico, como do ponto de vista clnico,
envolvendo uma atuao multidisciplinar, com a
participao de professores, psiclogos, terapeutas
ocupacionais, fonoaudilogos e mdicos de vrias es-
pecialidades. Em 1991 foi realizado um levantamento
para a avaliao da sade escolar, no qual foi utiliza-
da a escala de Conners (verso abreviada para profes-
sores), composta de 39 itens. A referida escala foi apli-
cada, por amostragem, em 626 escolares de Jundia e
pedagogic level as of the clinical point of view,
involving the multidisciplinary performance teachers,
psychologists, physicians, and speech and language
therapists. In 1991 a survey was accomplished for the
evaluation of the health at school, in which the Conners
rating scale was used (abbreviated version for
teachers), composed by 39 items. This scale has been
apllied to 626 students of public schools in Jundia
and other nearby cities of So Paulo State, Brazil,
considering sex, age and grade (primary 1st to 4th). In
this study there were appraised four factors (factorial
analysis) that allowed to arrange items related to:

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.

 10
Gemignani, S. e cols. - Aplicao da verso abreviada para professores da escala de Conners...

conduct problems (29,9% of fluctuation); hyperactivity/ Tabela I - Distribuio de escolas e alunos pertencen-
inattention (12,4%); tension-anxiety (5,4%) and tes a Jundia e cidades vizinhas, em novembro de 1991.
predominant hyperactivity (4,4%). This study allows Delegacias Jundia Cidades Vizinhas Total
an epidemic comparison with different cultures,
I Escolas (n) 34 43 77
considering the same scale. Besides, it facilitates to
Alunos (n) 11577 18771 30348
organize programs of attention to the health at school,
II Escolas (n) 32 35 67
as well as to guide the teachers that want to have a
Alunos (n) 14211 9634 23845
vision of the primary school population.
Total Escolas (n) 66 87 144
Alunos (n) 25788 28405 54193
Introduo
As anlises estatsticas foram obtidas atravs
Os distrbios de aprendizagem, em especial a da distribuio de freqncia(10,11) e anlise fatorial(11)
hiperatividade e a desateno, carecem, no nosso meio, (rotao ortogonal, critrio varimax) pelo Software
de um levantamento amplo (1,2) . As estatsticas SPSS/PC+ The Statistical Package for IBM PC ver-
so 4.
freqiientemente revelam dados da literatura interna-
cional (3,4,5). Professores, orientadores, terapeutas Resultados
ocupacionais, psiclogos, mdicos e outros profissio-
nais so obrigados a considerar uma amostra restrita Conforme ilustra a Tabela II, a maior freqncia
para seus programas de orientao escolar ou ativida- de alunos foi obtida de escolas de Jundia, Itatiba e
des preventivas. Os procedimentos de avaliao no Vrzea Paulista. Tal prevalncia no foi casual e assim
podem ser comparados aos de pacientes internados. procurou-se manter as propores da populao ori-
Nem sempre o observador pode registrar com preciso ginal.
o comportamento sem que cometa alguma falha, devi-
do ao momento curto de exame. Assim, a figura dos Tabela II - Freqncia de alunos por cidade.
pais, ou professores, se faz importante na avaliao do Cidade n %
ambiente domstico e escolar, respectivamente. A esca- Cabreva 51 8,1
Campo Limpo Paulista 59 9,4
la de Conners(6,7) auxilia muito nessa observao, per- Itatiba 107 17,1
mitindo inclusive sua aplicao em larga escala. No Itupeva 65 10,4
incomum se encontrar na literatura comparaes re- Jundia 209 33,4
Jarin 18 2,9
ferentes a culturas diferentes baseadas nessa escala(8,9).. Louveira 17 2,7
Seu uso se mostrou eficaz na comprovao de efeitos de Vrzea Paulista 100 16,0
Total 626 100,0
teraputicas medicamentosas utilizadas no controle de
distrbios de aprendizagem(6,7). A tabela III ilustra a distribuio de alunos se-
gundo a idade em anos e a srie. Foi obtida a idade
Material e Mtodo mdia de 9,39 anos, variando entre 6 e 18 anos, com
erro padro de + 0,07.
Foi realizada uma palestra aos professores da Tabela III - Distribuio de alunos segundo a idade
rede pblica sobre os 39 itens da verso abreviada da (anos) e a srie.
Escala de Conners (1969), que foram orientados quan- SRIE
to ao preenchimento do questionrio. Os professores Ciclo 1. 2. 3. 4. Total (n/%)
Bsico
foram instrudos a avaliar os alunos somente se eles os IDADE (anos)
6,0 3 3
conhecessem bem. 0,5
7,0 4 90 12 106
16,9
Populao 8,0 10 30 73 3 116
18,5

Seiscentos e vinte e seis alunos do 1 grau, da 9,0 8 5 65 44 6 128

20,4
primeira quarta srie, de escolas da rede pblica, 10,0 4 4 24 42 37 111
17,7
pertencentes s duas Delegacias de Ensino da Regio
11,0 18 19 35 72
de Jundia e cidades vizinhas (Cabreva, Campo Lim- 11,5
po Paulista, Itatiba, Itupeva, Jarin, Louveira e Vr- 12,0 1 6 15 24 46
7,3
zea Paulista), foram selecionados, por amostragem, e 13,0 2 3 11 16 32
mantidas as propores encontradas na populao 5,1
14,0 1 3 5 9
escolar total, em relao ao sexo, idade e srie, inclusi- 1,4
ve ao nmero de escolas e alunos/escola de cada cidade. 15,0 1 1 2
0,3
A tabela I mostra a distribuio das escolas e
18,0 1 1
alunos, em novembro de 1991, pertencentes s duas 0,2

Delegacias de Ensino, de Jundia e cidades vizinhas. Total (n/%) 26

4,2
135
21,6
202
32,3
138
22,0
125
20,0
626
100,0

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.

 11
Gemignani, S. e cols. - Aplicao da verso abreviada para professores da escala de Conners...

A tabela IV ilustra a distribuio de alunos se- Quadro I Itens que compem o Fator 1 (Problemas de
gundo o sexo e a srie. Assim, procurou-se manter uma Conduta).
proporo conforme a encontrada na populao geral Comportamento da criana Participao no grupo Atitude em relao autoridade
de 1: 1,1 em relao a meninas e meninos, respectiva- briguento no concorda com os do provocador
mesmo sexo
mente. explosivo no concorda com os do teimoso
sexo oposto
destrutivo exibicionista
mal-humorado no cooperativo
Tabela IV - Distribuio de alunos segundo o sexo e a egosta
mentiroso
srie. espertalho
comete furtos
Ciclo
1. 2. 3. 4. Total (n/%) mexeriqueiro
Bsico
SEXO
Feminino 15 67 90 66 56 294 Figura 1 Freqncia da somatria dos escores e por-
47,0
centagem acumulada dos itens componentes do Fator 1 -
Masculino 11 68 112 72 69 332 problemas de conduta.
53,0
140 120

Total (n/%) 26 135 202 138 125 626

4,2 21,6 32,3 22,0 20,0 100,0
120
100

Conforme ilustra a tabela V, a anlise fatorial

seguiu o critrio varimax, rotao ortogonal, tendo-se 100
80
obtido quatro fatores, com porcentagem de varincia

% acumulada
80
significativa em relao aos demais, perfazendo 52,1%

Freqncia
60
da varincia. Os itens componentes de cada fator esto
60
relacionados nos Quadros I a IV abaixo, bem como as
caractersticas em relao ao comportamento, par- 40
40

ticipao no grupo e atitude em relao autorida-

de. As freqncias da somatria dos escores (0 a 3) na 20
20

amostra e a porcentagem acumulada so ilustradas

nas Figuras 1 a 4. 0 0
2

8
11

14

17

20

23

26

29

32

35

38

41

44
Som atria dos Escores
Tabela V - Anlise Fatorial, rotao ortogonal, crit-
rio varimax, sendo selecionados quatro fatores. Quadro II - Itens que compem o Fator 2 (hiperatividade/
ateno).
FATOR 1 FATOR 2 FATOR 3 FATOR 4
ITEM Comportamento da criana Participao no grupo Atitude em relao autoridade
15 .70061 desatento sem noo de retido problemas de freqncia
21 .69197 dificuldade de concentrao
31 .68728 .42872 ocupa-se com pequenos objetos toa
18 .66012 coordenao pobre
12 .64967 perturba outras crianas
13 .64865 sussurra ou faz rudos estranhos
36 .61407 devaneios
28 .60941
32 .59851
20 .58905 .47358
27 .58742 Figura 2 Freqncia da somatria dos escores e porcenta-
17
19
.57735
.55878
gem acumulada dos itens componentes do Fator 2
16 .47074 .44315 hiperatividade/ateno.
38 .44085 .40616

7 .81271 120 120

8 .78267
1 .70470
4 .64577
100 100
14 .53108 .54076
25 .52419
2 .46351 .47340
11 .45704 80 80
39
% acumulada

33 .72863
Freqncia

22 .72182 60 60
10 .71762
34 .69120
30 .59984
23 .53868 40 40
26 .49768
9 .46027
3
20 20
37 .70558
35 .57290
29 .44944 .52588
6 .47637 .51938 0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
5 .44050 .46729 .50584
24 Somatria dos Escores

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.

 12
Gemignani, S. e cols. - Aplicao da verso abreviada para professores da escala de Conners...

Quadro III - Itens que compem o Fator 3 (ansiedade/ to do escolar, a sua participao no grupo e sua atitu-
tenso). de em relao autoridade. Com tais dados, respei-
tando-se tradues variadas que so necessrias para
Comportamento da criana Participao no grupo Atitude em relao autoridade
sua correta aplicao pelo professor e pelo familiar,
srio ou triste isola-se das outras crianas tmido
hiperemotivo parece no ser aceito pelo medroso possvel comparar regies diferentes quanto aos mto-
grupo
desmonta-se sob estresse falta de liderana submisso dos de ensino, padres culturais e outros. Alm disso,
programas introduzidos que venham a modificar o m-
Figura 3 Freqncia da somatria dos escores e por- todo de ensino, ou por outro lado, tratamento
centagem acumulada dos itens componentes do Fator 3 medicamentoso em uma amostra considervel de estu-
ansiedade/tenso. dantes pode ser comparado antes e posteriormente
90 120 administrao do agente.
As faixas etrias onde predominam tais distr-
80
bios e o predomnio em um sexo especfico orienta
100
inclusive intervenes corretivas e, portanto,
70
profilticas. evidente que um grande nmero de
60 80
repetncias escolares muitas vezes poderia ser evita-
do, desde que se pudesse identificar e corrigir a defici-
ncia. No entanto, devido a uma srie de fatores, esta
% acumulada
Freqncia

50

60 s identificada tardiamente e torna progressivamen-

40
te mais difcil qualquer ato isolado para reverter o aban-
30 40
dono escolar.

20 Referncias bibliogrficas
20

10
1. GESELL, A. - A criana dos 5 aos 10 anos. So Pau-
lo, Martins Fontes, 1987, p. 403.
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2. GESELL, A.; ILG, L.; AMES, L.B.; BULLIS, G.E Vida
Som atria dos Escores escolar e imagen del mundo del nio de 5 a 16 aos.
Buenos Aires, Paids, l967, p. 132.
Quadro IV Itens que compem o Fator 4 3. GOLDSTEIN, S. Hiperatividade: como desenvolver
(hiperatividade). a capacidade de ateno da criana. So Paulo,
Papirus, 1994, p.36.
Comportamento da criana Participao no grupo Atitude em relao autoridade
interfere com a atividade de ansioso por agradar
4. ACCARDO, P.J.; BLONDIS, T.A.; WHITMAN, B. Y.
excitado
outras crianas Attention deficit disorders and hyperactivity in children.
inquieto e hiperativo solicita a ateno do professor
New York, Marcel Dekker, 1991, p. 318.
5. WENDER, P.H - Minimal Brain Dysfunction in
Figura 4 - Freqncia da somatria dos escores dos Children, New York, Wiley-Interscience, 1971.
itens componentes do Fator 4 hiperatividade. 6. TARNOPOL, L. Crianas com distrbio de aprendi-
120 120
zagem: diagnstico, medicao e educao. So Pau-
lo, Edart, 1980, p. 131-66.
7. CONNERS, K. A teacher rating scale for use in
100 100
drug studies with children. Amer. J. Psychiat., 126(6):
884-8, 1969.
80 80
8. LUK, S.L.; LEUNG, P. W.L.; LEE, P.L.M. Conners
teacher rating scale in chinese children in Hong Kong.
J. Child Psychol. Psychiat., 29(2): 165-74, 1988.
% acumulada
Freqncia

60 60 9. SHEN, Y.; WANG, Y.; YANG, X. An epidemiological

40
20
0 0
0 1 2 3 4 5
Som atria dos Escores
Discusso
Um levantamento da sade escolar necessita de
um instrumento de anlise que resista a critrios de
aplicabilidade e interpretao de modo objetivo, res-
peitando a subjetividade do aplicador. Desse modo a
Escala de Conners(7) se mostra eficiente, pois permite
aps sua simples ap1icao a interpretao de inme-
ras variveis, que esto relacionadas ao comportamen-
investigation of minimal brain dysfunction in six
40
elementary schools in Beijing. J. Child Psychol.
Psychiat., 26(5): 777-87, 1985.
10. NORUSIS, M.J. SPSS/PC+ advanced statistics.
20 Chicago, SPSS Inc., l948, p. 202.
11. LEVIN, J. Estatstica aplicada a cincias huma-
nas. So Paulo, Harbra, 1987, p. 392.
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Agradecimentos
Nossos especiais agradecimentos aos Delegados de
Ensino de Jundia, Professores Armando Scavacini e
Joo Antnio de Vasconcellos, da Diviso Regional de
Ensino de Campinas, Coordenadoria de Ensino do In-
terior, Secretaria de Estado da Educao, sem os quais
este trabalho no seria possvel, bem como aos Direto-
res das Escolas, a todos os Professores que dedicaram
parte de seu valioso tempo dedicado ao ensino para
nos ouvir, nos atender e colaborar conosco.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.

 13

ARTIGO ORIGINAL

Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundia

realizado em Diadema - Estado de So Paulo, Brasil.
Cataract Project of the Jundia School of Medicine
realized in Diadema - So Paulo State, Brazil.

Palavras-chave: catarata senil, prevalncia, cegueira legal.

Key words: senile cataract, prevalence, legal blindness.

* Queiroz, R.F.B.
* Bertoni Filho, A . B.
* Melo, D. F.B.
** Manso, P.G.
*** Sartori, M.F.

* Mdico residente do 2ano de Oftalmologia da Fa- Sumary

culdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil.
** Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal
de So Paulo (UNIFESP) e professor assistente da dis-
ciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de
Jundia, SP, Brasil.
*** Doutora em Oftalmologia pela Universidade Fe-
deral de So Paulo (UNIFESP) e professora adjunta
da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medi-
cina de Jundia, SP, Brasil.
Contatos com o autor: Rubens Fernando Branco Queiroz
- Rua Lestapis, 355 - CEP 13202-320 - Jundia - SP -
Fone: (011) 437-5757.
Instituio:Faculdade de Medicina de Jundia - Rua
Francisco Telles, 250 - CEP 13202-550 - Jundia - SP.
Apresentado como tema livre no XXIX Congresso Bra-
sileiro de Oftalmologia 1997.
Artigo ainda no publicado
The cataract project occurred in Diadema, state
of So Paulo, during the 18th and 19th of may, 1996.
The aim of the project was the detection of severe visual
impairment due to lens opacity and its surgical treatment
using the extracapsular cataract extraction technique
with intraocular lens (IOL) implantation. The home
selection identified through an autotest those patients
who had visual acuity of 0,2 (Snellen visual acuity test)
in the best eye and were older than 50. They were
conducted to primary health unit to have an
ophthalmological examination. Those who had a
confirmed diagnosis of cataract were submitted to
clinical and laboratory examinations, and then their
surgeries were dated. We present the results obtained
during the selection with the number of appointments,
the amount of cataract blind patients with surgical
indication, the number of blind patients secondary to
other pathologies and the prevalence according to sex
and age.

Resumo
O Projeto Catarata foi realizado em Diadema,
no perodo de 18 e 19 de maio de 1996, sob a coorde-
nao da disciplina de oftalmologia da Faculdade de
Medicina de Jundia e colaborao da equipe mdica,
que realizou os exames oftalmolgicos e as cirurgias.
O objetivo do projeto foi a deteco de cegueira por
catarata e seu tratamento cirrgico, com tcnica
extracapsular e implante de lentes intra-oculares (LIO).
A triagem domiciliar identificou pelo autoteste os pa-
cientes com acuidade visual de 0.2 (Tabela de Snellen)
no melhor olho e com mais de 50 anos. Esses pacientes
foram encaminhados ao posto de sade para exame
oftalmolgico e, aqueles com catarata, foram submeti-
dos a exames clnicos e laboratoriais, com suas cirur-
gias agendadas. So apresentados os resultados obti-
dos das triagens, nmero de consultas realizadas, n-
mero de cegos por cataratas com indicao cirrgica,
nmero de cegos por outras patologias e prevalncia
de acordo com sexo e idade.
Introduo
A cegueira por catarata, primeira maior causa
de cegueira do mundo, incapacita o indivduo, reduz
sua condio social, aumentando sua dependncia(1,2).
A catarata tem sido apontada como respons-
vel por cerca de 40 a 70% dos casos de cegueira nos
pases em desenvolvimento, acometendo 17 milhes de
pessoas. Cerca de 340 mil brasileiros com reduo da
acuidade visual para 0.2 ou menos tm como causa a
catarata senil, sendo que a cegueira por catarata
curvel(3).
Calcula-se que sejam realizadas no Brasil 90
mil cirurgias por ano para uma demanda de 450 mil(3).
Diadema, cidade de aproximadamente 320.000
habitantes, localiza-se na regio sudoeste do pas, no
Estado de So Paulo, possui 4,08% de idosos com mais
de 60 anos e 66% das pessoas recebem at 10 salrios
mnimos. O municpio possui 15 unidades bsicas de
sade e 2 hospitais, com ateno a nveis primrio e
secundrio de atendimento sade. A rea de
abrangncia do projeto catarata de 7.6 km2, com uma

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 13-15, jan/dez 1998.

 14
Queiroz, R. F. B. e cols. - Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundia ....
populao estimada de 100.000 habitantes, localizan-
do-se nesta regio 4 postos de sade.
O objetivo a reduo da demanda reprimida
de casos tratveis e recuperveis de cegueira por cata-
rata e vcios de refrao no corrigidos na populao
idosa em Diadema, atravs da deteco da cegueira
pela medida da acuidade visual (Snellen menor ou igual
a 0.2) no olho de melhor viso, em pacientes com mais
de 50 anos, com realizao de cirurgia nestes pacien-
tes e seguimento ps operatrio.
Material e Mtodo
1. Divulgao
Todas as residncias da rea de estudo recebe-
ram um folheto com a tabela de Snellen (0.2) anexo
conta de gua, com orientao para o autoteste.
Constava no material de divulgao a rea de
abrangncia do projeto, data e locais de triagem e exa-
me oftalmolgico, o carter gratuito de todas as eta-
pas, inclusive cirurgia e a enfatizao para a partici-
pao no projeto, intensificado nas semanas que pre-
cediam a triagem e os exames mdicos.
2. Triagem da Acuidade Visual
Pacientes que no autoteste no conseguiram en-
xergar o 0.2 da Tabela de Snellen no melhor olho, fo-
ram aos postos de reteste da viso, para medida da
acuidade visual, realizada por profissionais, internos
acadmicos, voluntrios da comunidade, autoridades
de sade e leigos previamente treinados.
No exame de reteste da viso, os pacientes res-
pondiam a vrias questes, tais como idade, se empre-
gados ou aposentados, se alfabetizados, data da lti-
ma consulta e outras questes que eram assinaladas
na ficha de controle, junto acuidade visual obtida.
Os casos positivos (pacientes com AV igual ou
inferior a 0.2 na escala de Snellen, no olho de melhor
viso) foram enviados para o posto central, para
rechecagem por mdicos residentes e oftalmologistas.
3. Exames Oftalmolgico e Clnico
Os exames foram realizados por oftalmologis-
tas, incluindo avaliao na lmpada de fenda,
oftalmoscopia direta e indireta e exame refracional.
Foram prescritos e doados culos para os casos de
ametropias.
Os casos de baixa acuidade visual por catarata
com viso 0.2 no melhor olho, sem patologias associa-
das, foram encaminhados para avaliao clnica pr-
operatria. Outras patologias oculares que no cata-
rata, foram encaminhadas para atendimento no servi-
o de referncia.
A avaliao clnica foi realizada no mesmo dia,
incluindo um exame clnico dando nfase s condies
cardiorrespiratrias, medida de presso arterial,
eletrocardiograma e avaliao laboratorial, alm do
clculo da lente intraocular e biometria, selecionando
assim os pacientes com condies favorveis.
4. Cirurgia de Catarata
Aps avaliao das condies clnicas dos pa-
cientes, foi proposto tratamento cirrgico gratuitamen-
te para os casos favorveis. Estes foram transportados
do posto de sade at o hospital, em dias previamente
agendados, para realizao da cirurgia.
Foram realizadas: cirurgia ambulatorial,
facectomia extracapsular e implante de LIO de cmara
posterior, sob anestesia local, no Hospital das Clni-
cas de Franco da Rocha -SP, em finais de semana.
5. Seguimento Ps-Operatrio
Os pacientes foram reavaliados no 1o. ps ope-
ratrio, 7o. , 14o. e 30o.dias, 2o. ms e 6o. ms aps a
cirurgia. Foram feitas as correes do erro refrativo
resultante.
Resultados
Foram feitas 620 triagens, representando 0,62%
da populao de 100.000 pessoas da rea alvo.
A porcentagem encaminhada para o exame
oftalmolgico foi de 21% (n=131). A figura 1 mostra a
distribuio por idade destes pacientes. Mais da meta-
de dos pacientes eram do sexo feminino,
correspondendo a 61,8% dos casos e 38,1% eram do
sexo masculino.
%
60
50
40
30
20
10
0
50 - 60 61 - 70 >71
idade (anos)
Figura 1.Exame oftalmolgico, porcentagem x
idade dos pacientes atendidos.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 13-15, jan/dez 1998.

Queiroz, R. F. B. e cols. - Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundia ....
Foram diagnosticados cegos por catarata cer-
ca de 63,35% (n=83) dos casos examinados pelos of-
talmologistas do projeto e 36,64% (n=48) sem catara-
ta mas com outra patologia ocular.
Das patologias encontradas, 13,74% (n=18)
dos pacientes apresentavam retinopatia hipertensiva
e diabtica. Outras patologias so apresentadas na
figura 2.
Vcio Refrao
12% Conj/Palp
3% 9%
2% Crnea
6%
7% Uvete
Estrabism o
3%
Glaucom a
58% Retina
Outras
Figura 2. Distribuio das patologias oculares en-
contradas nos pacientes triados no projeto catarata
(AV menor ou igual a 0,2 no melhor olho).
Dos 41 pacientes com indicao cirrgica da
catarata, 48,7% (n=20) foram operados, 7,31% (n=3)
recusaram a operao e 43,9% (n=18) foram encami-
nhados para tratamento clnico da patologia sistmica,
antes da cirurgia. Os demais pacientes apresentavam,
alm da catarata, outra patologia ocular, e portanto
no puderam ser operados.
Dos 131 pacientes encaminhados ao exame
oftalmolgico, 55,7% (n=73) eram aposentados, 44,2%
(n=58) analfabetos, 24,4% (n=32) tiveram sua ltima
consulta h mais de 5 anos e 40,45% (n=53) apresen-
taram AV de 0,2 no melhor olho com correo.
Discusso
O benefcio comunidade pela realizao do
projeto catarata, deveu-se colaborao e
envolvimento da Secretaria de Sade, Prefeitura,
oftalmologistas, voluntrios e Faculdade de Medicina.
Apesar da nfase, no material de divulgao
para a participao no projeto, o nmero de casos
triados e suas respectivas causas de cegueira na popu-
lao foi menor do que as estimativas de demanda numa
rea de 100.000 habitantes.
Esse resultado decorreu, eventualmente, de v-
rios fatores :
- Diadema possui 15 postos de sade;
- 27% do oramento total do municpio so destinados
sade;
- boa integrao da infra-estrutura local;
- a populao carente no tem conhecimento e/ou es-
clarecimento sobre a preveno da cegueira em nveis
primrios de ateno sade.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 13-15, jan/dez 1998.
15
As patologias oculares encontradas, obedece-
ram o percentual estimado, de acordo com as estatsti-
cas de outros trabalhos, com maior ndice para vicio
refracional, glaucoma e alteraes retinianas.
Com a realizao do projeto houve o conheci-
mento das condies de cegueira da populao e con-
dies sociais, visto que quase a metade dos pacientes
examinados eram analfabetos.
Dos pacientes com indicaes cirrgicas enca-
minhados para avaliao clnica, muitos no sabiam
que eram portadores de doenas sistmicas, tais como
hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes mellitus
(DM) e puderam ser tratados adequadamente.
As cirurgias foram realizadas com baixo custo e
com timo benefcio aos pacientes, ratificando que a
cegueira por catarata pode ser curada atravs de ci-
rurgia segura e eficaz, pela sua deteco em nveis pri-
mrios de ateno sade.
Referncias bibliogrficas
1. MAITCHOUK, I.F. - Data on Blindness vision, 1: 99-
113, 1982.
2. KARA JOS, N.; CONTRERAS, F.; CAMPOS, M. A ;
DELGADO, A M.; MOWERY, R. L.; ELLWEIN, L. B. -
Estudo populacional de triagem visual e interveno
cirrgica para reduzir a cegueira por catarata em Cam-
pinas - Brasil e Chimbote - Peru . Rev. Arq. Bras.
Oftalmol, 52 (4) : 91 , 1989.
3. KARA JOS, N.; DELGADO, A M. N.; ARIETA, C. E.
L.; RODRIGUES, M. L. V.; ALVES, M. R. - Preveno da
Cegueira por Catarata . Brochura, 1996.
4. KARA JOS, N.; HADAD,C.P.; DELGADO, A;
ARIETA,C. - Projetos Zona livre de catarata - sightfirst
no Brasil. Rev. Arq. Bras. Oftalmol, 55(4), 1992.
Resumo.
5. CORAL-GHANEM,C. - Projeto Catarata - Joinville.
Rev. Arq. Bras. Oftalmol, 55 (4) , 1992. Resumo.
6. CORAL-GHANEM,C.; ZATTAR NETO, A.M.; ZATTAR,
V.B. - Projeto Catarata II - Joinville. Rev Arq. Bras.
Oftalmol, 57 (4) , 1994. Resumo.
7. CORAL-GHANEM,C.; ZATTAR NETO, A M.; ZATTA,
V.B. - Projeto Catarata III - Joinville . Rev . Arq. Bras.
Oftalmol, 57 (4), 1994. Resumo.
8. LIMA,A.; CASTRO, R.S.; JOS, N.K. - Projeto Cata-
rata de Limeira - l994. Rev Bras. Oftalmol, 58 (4), l995.
Resumo.
Agradecimentos
Agradecemos Prefeitura Municipal de
Diadema, aos profissionais oftalmologistas, internos
acadmicos e voluntrios da comunidade, pela parti-
cipao na realizao do projeto catarata.
 16

ARTIGO ORIGINAL

Erro mdico, falha mdica e iatrogenia.

Medical error, medical failure and iatrogenia.

Palavras-chave: falha mdica, iatrogenia, erro mdico, culpa mdica,

responsabilidade mdica, mau resultado, m-prtica na medicina.
Key words: medical failure, iatrogenesis, medical error, medical culpability,
medical responsability, bad result, malpractice in medicine.

* Edmir Amrico Loureno.

* Professor assistente da Disciplina de mdicos ou da ao prejudicial do mdico. So citadas

Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de
Jundia, Estado de So Paulo, Brasil; Mestre e Douto-
rando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea
e Pescoo do Departamento de Otorrinolaringologia e
Distrbios da Comunicao Humana da UNIFESP -
Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista
de Medicina, SP.
Contatos com o autor: Edmir Amrico Loureno - Rua
do Retiro, 424 - 5 andar, conj. 53 e 54, B. Anhangaba,
Jundia, SP, Brasil. CEP 13.209-000. Fones: (011) 434-
1697 e 434-7393. Fax: (011) 434-3181.
Instituio : Faculdade de Medicina de Jundia. Rua
Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens, Jundia, SP,
Brasil. CEP 13.202-550. Fone: (011) 7397-1095. Fax:
(011) 7397-1986.
Resumo
Falha ou erro mdico o mau resultado ou re-
sultado adverso decorrente de ao inadequada ou
omisso do profissional mdico. Pode ocorrer de trs
maneiras principais: uma delas se constitui na impru-
dncia, que caracterizada por algo que se faz, por
ao ou omisso, consistindo no fato de o indivduo
atuar sem a cautela necessria, realizando procedi-
mentos de risco para o paciente, sem respaldo cientfi-
co ou sem esclarecimentos e anuncia prvia do paci-
ente; a segunda a impercia, decorrente da falta de
cuidados especficos no exerccio profissional, devido
inobservncia de normas tcnicas, inabilidade por
falta de aptido ou conhecimentos tcnicos tericos e
prticos insuficientes sobre o assunto envolvido; a ter-
ceira, denominada negligncia a passividade, a inr-
cia, a falta de ao devida indolncia ou inatividade
material ou pessoal, por descaso ou desinteresse com o
paciente ou at mesmo com a instituio. Iatrogenia
significa aquilo que advm da ao benfica do mdi-
co, contudo na prtica essa palavra traduz as altera-
es orgnicas no-benficas decorrentes dos atos
vrias iatrogenias mais comuns. Este artigo aborda de
forma transparente o temido e polmico tema do erro
mdico, em seus vrios aspectos e desdobramentos, no
somente no sentido da culpa, da punio, de sua gravi-
dade social, mas tambm e principalmente na enorme
possibilidade de preven-lo.
Summary
Medical failure or medical error is a bad result
or an adverse result arised from an inadequate medical
action or medical omission. It can occur from three prin-
cipal manners: the first is the imprudence, which is
characterized by something that the professional do,
by action or omission, acting without the necessary
caution, realizing risk procedures to the patient, without
cientifical comprovation or without explanations and
concordance of the patient; the second is the
unskilfulness, resulting from the lack of specifical cares
during the professional exercise, due to the inobservance
of technical rules, inability by lack of aptness or
insufficient teorical and practical knowledges about
the involved matter; the third is the negligence, which
is the passivity, the laziness, the inerce, the lack of action
due to indolence, personal or material inativity,
indifference with the patient or the institution.
Iatrogenesis means something due to the physician
benefic action, therefore in the practice, this word
indicates the non-benefic organic alterations due to
the physician action. The authors in this paper relate
several more common iatrogenesis and honourably
want to approach the feared and controversial theme
medical error in its several aspects and extensions, not
only directed to the fault but principally about the
enormous chance of its prevention.
Introduo
Nos primrdios da Medicina h registros escri-
tos de leis, cdigos e regulamentos, muitas vezes em
livros sagrados, que regiam os procedimentos mdicos

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.


Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia
de ento, impondo sanes ao erro mdico, denotando
j naquela poca a preocupao com o assunto. Um
exemplo o Cdigo de Hamurabi, datado de 2400 anos
antes de Cristo, que diz: o mdico que matar algum
livre, no tratamento, ou que ceg-lo, ter suas mos
cortadas; se morrer um escravo, pagar seu preo, se
ficar cego, a metade do preo. Pela Lei de Talio
(Coro) se dizia: olho por olho, dente por dente. Na
Medicina arcaica, na Mesopotmia, os honorrios eram
regidos por lei, assim como as penalidades caso algum
tratamento ocasionasse a morte ou danos ao paciente.
Desta forma, caso uma cirurgia causasse a perda de um
olho, o mdico teria suas mos cortadas e em caso de
morte de paciente da nobreza, perderia a vida. Na
Medicina grega, o mdico das campanhas militares
pagava com a vida o insucesso no tratamento de um
general ou mesmo de um auxiliar favorito. Na Medici-
na rabe muulmana, quando um mdico fracassava
ou caa em desgraa, a penalidade prevista era a pri-
so, aoite ou morte (1).
A Medicina uma cincia, uma arte e ao mesmo
tempo uma profisso, representada por seu exerccio
efetivo. A palavra medicina provm do grego
medomai que significa prestar ajuda, enquanto a
palavra mdico provm do latim medeor, que signi-
fica sarar, curar, atravs daquele que assumiu o en-
cargo de cuidar, de servir, maior princpio tico da
profisso.
O mdico exerce uma profisso de alto risco, na
qual o destino coloca perigos e dificuldades em seu
caminho, nem sempre transponveis com competncia
e dedicao ao trabalho. O xito do trabalho no de-
pende exclusivamente do mdico, mas tambm de ml-
tiplos fatores que independem de sua vontade. O
insucesso dos resultados que algumas vezes lhe atribu-
em decorre de o doente ou seus familiares projetarem
nele seu inconformismo com a crueldade do destino e
com as limitaes da Medicina (2). Por esse motivo, o
erro mdico se constitui em assunto preocupante den-
tro da classe mdica, porque quem exerce tem a possi-
bilidade de falhar, fato que desperta grande interesse
ou mesmo curiosidade, no somente pela faceta jurdi-
ca e pelo temor que a Lei desperta, mas principalmente
pelos aspectos que envolvem a conscientizao da enor-
me responsabilidade e at do pesado fardo que o mdi-
co precisa carregar. Juridicamente, o erro mdico est
embasado na culpa. Na realidade, o erro mdico no
acarreta vantagens a ningum, nem ao paciente, nem
sociedade e muito menos ao mdico. Muitas so as cau-
sas que induzem o profissional ao erro, devendo-se res-
saltar entre elas as decorrentes da falibilidade huma-
na, como a imprudncia, a negligncia e a impercia,
bem como as motivadas pela carncia de recursos ma-
teriais e estruturais mnimos para um bom desempenho
da Medicina, talvez melhor denominadas falhas
institucionais (3).
Estima-se a existncia de cerca de 80.000 mor-
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.
17
tes anuais nos Estados Unidos decorrentes de erros
mdicos e apenas uma nfima parcela de suas famlias
recorre Justia, ao contrrio do que se imagina ven-
do casos de destaque na mdia.
Imprudncia
A imprudncia tem forma ativa, sendo caracte-
rizada por algo que o indivduo faz, uma ao, atuan-
do sem a cautela necessria, realizando procedimen-
tos de risco para o paciente, sem respaldo cientfico ou
sem esclarecimentos e anuncia prvia do paciente ou
seu representante legal, exceto em iminente risco de
vida - artigos 46 e 56 do Cdigo de tica Mdica -
1988 (4). A adequada ateno e cautela podem prever e
at mesmo evitar o evento lesivo. Como exemplo pode
ser citada uma cirurgia realizada sem aprovao cien-
tfica, apresentando complicaes ps-operatrias ou
mesmo uma indicao cirrgica desnecessria.
Negligncia
A negligncia a passividade, a inrcia, a falta
de ao e decorre de indolncia ou preguia mental
por inatividade material ou pessoal, fruto do descaso,
displicncia, desleixo ou desinteresse com o paciente
ou mesmo com a instituio. caracterizada por algo
que se deixa de fazer, um ato omissivo. Uma seqela
cirrgica evitvel atravs de determinado procedimen-
to conhecido pelo cirurgio e no realizado pode ser
citada como exemplo, bem como o esquecimento de ins-
trumento, compressa ou gaze dentro da cavidade ci-
rrgica.
Impercia
A impercia uma forma especial de imprudn-
cia ou de negligncia, no saber realizar adequada-
mente o ato mdico. Decorre da falta de cuidados espe-
cficos no exerccio profissional, devido inobservncia
de normas tcnicas, incompetncia, inabilidade por
falta de aptido tcnica terica, prtica ou ainda por
insuficincia de conhecimentos tcnicos sobre o assunto
envolvido (5).
Deve ser diferenciado o erro mdico culposo,
que conseqente fraqueza humana, da m prtica
dolosa, a qual fruto da maldade, problema de ndole
e moral (4).
Iatrogenia
Iatrogenia provm do grego iatros, que sig-
nifica mdico ou local onde os mdicos guardavam seus
instrumentos e medicamentos e genia, que se traduz
por origem. Iatrogenia significa ento aquilo que
advm da ao do mdico e portanto algo benfico,
 18
Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia
pois a medicina tem por finalidade praticar o bem, ali-
viar a dor, curar as doenas ou procurar faz-lo. Na
prtica, todavia, essa palavra traduz o contrrio, isto
, as alteraes orgnicas no-benficas decorrentes
dos atos mdicos ou da ao prejudicial do mdico.
portanto mais apropriado dizer doenas iatrognicas
ou manifestaes orgnicas iatrognicas em lugar de
iatrogenia, palavra j consagrada pelo uso. Estas le-
ses podem ser previsveis e esperadas, previsveis e
inesperadas ou resultantes de falhas humanas, pass-
veis de suscitar responsabilidade legal (6,7).
Algumas doenas iatrognicas mais comuns em
medicina so:
1. hiperssensibilidade ou intolerncia medicamentosa.
Exemplo: farmacodermias pelo piroxicam.
2. alterao da flora bacteriana intestinal por doses
excessivas de antibiticos, originando superinfeces
ou mesmo infeces oportunistas.
3. doses insuficientes de antibiticos cronificando in-
feces por resistncia bacteriana.
4. rinite medicamentosa hipertrfica por uso excessivo
de vasoconstritores tpicos nasais.
5. anestsicos tpicos como a neotutocana ou mesmo
manipulaes ambulatoriais das vias areas superio-
res podem provocar bradicardia por descarga vagal,
enquanto altas doses de lidocana podem levar a con-
vulses e at mesmo parada cardaca ou respiratria.
6. ototoxicidade: depende da dose e da susceptibilida-
de individual. Ex: estreptomicina, gentamicina,
kanamicina, neomicina, amicacina, tobramicina,
metilmicina, quinino, mostarda nitrogenada,
salicilatos, alguns diurticos e outros (8).
7. uso de corticosterides em pacientes portadores de
lcera gstrica ou duodenal, tuberculose, diabetes
mellitus, hipertenso arterial sistmica, neuroses, psi-
coses, todas elas agravadas ou reativadas pelo seu uso.
8. diagnsticos no realizados, principalmente de le-
ses cancerosas, cujo diagnstico precoce melhora o
prognstico da doena.
9. seqelas cirrgicas no evitveis.
Profisso mgica
O ato mdico um trabalho de amor, porm fal-
vel, segundo Roger Geraud. A sade no pode ser en-
carada como um comrcio ou favor, mas sim como um
direito do cidado e um dever do Estado. Aos olhos do
leigo, a profisso mdica sempre foi sinnimo de poder
de cura, o profissional da medicina deve ter o dom da
perfeio, ser carismtico e dotado de excelentes qua-
lidades morais, tcnicas e ticas, prximas s de um
sacerdote, um verdadeiro semideus. Ao lidar com o bem
mais precioso da espcie humana, que a vida, no se
admitem falhas, pois lhe imputada toda a confiana,
em troca de grande expectativa, como se Medicina
tudo fosse possvel, e a qualquer tempo.
Por sinonmia, erro engano, equvoco, incor-
reo, falha, deficincia, malogro, mas provavelmente
o mdico no erre mais que outros profissionais de n-
vel superior em sade ou fora dela, apesar da cruel e
inconveniente expectativa de resultados que recai so-
bre a profisso mdica, cujo resultado adverso pode
significar a morte, bem diferente das conseqncias de
erros de outros profissionais. O mdico trabalha com a
matria-prima Homem, como figura central do Univer-
so, cuja complexa estrutura e funcionamento nem se-
quer so bem conhecidos, quando muito alcanando
60% do total, numa viso otimista da cultura humana.
Apesar disso, o profissional sequer pode deixar
transparecer sua limitao cientfica ou de competn-
cia, sempre aqum das expectativas do paciente (1).
Imagine-se quanto no se errou no exerccio da
Medicina desde a Era Hipocrtica, sempre se tentando
acertar. O mdico operante um corajoso e s no erra
quem no faz.
Classificao de erro mdico
H trs tipos de erro mdico(9):
- Erro de diagnstico.
- Erro de tratamento.
- Erro na dosagem de medicamentos.
O erro de diagnstico pode ser evitvel, de res-
ponsabilidade direta do mdico, ou inevitvel, este
independendo da competncia do mdico, como por
exemplo a insuficincia de meios ou mesmo limitaes
da prpria medicina, tendendo a diminuir com o pro-
gresso.
O erro de tratamento tem como agente principal
a impercia, com erros de ao por inabilidade na exe-
cuo de tarefas tcnicas ou falta de treinamento ci-
rrgico (10).
O erro na dosagem de medicamentos ocorre por
desconhecimento tcnico, de teraputica, configuran-
do a imprudncia. Atualmente voltam a assumir impor-
tncia as formulaes magistrais, cuja margem de er-
ros e enganos nas dosagens prescritas mais provvel
de ocorrer que nos produtos farmacuticos industriali-
zados (9).
A Lei
O assunto deve ser analisado por trs vertentes:
do paciente, do mdico e do juiz.
Quanto primeira - viso do paciente - a sim-
ples frustrao de seus anseios pode fazer-lhe supor
que o mdico tenha errado. O suposto erro mdico fun-
ciona ento como uma vlvula de compensao para a
aceitao do inevitvel.
O mdico, por sua vez, lutando permanente-
mente contra a morte, sente a limitao da medicina e
muitas vezes tem dificuldade na escolha da melhor
conduta para casos difceis.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.

Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia
O juiz enxerga o fato em si, analisa relatos e
evidncias, correlacionando o nexo causa-efeito.
A caracterizao do erro mdico fundamenta-se
na culpa e sua reparao, na responsabilidade do m-
dico pelos seus atos. Nesse contexto a Justia extre-
mamente tcnica e julga com trs premissas que so:
1- Existncia de dano - bito, mutilao e outros.
2- Participao do mdico.
3- Comprovao de nexo de causa e efeito, ou seja,
prova de que o dano foi produzido pelo procedimento
do referido mdico. Uma vez estabelecidos esses pr-
requisitos h de se comprovar uma ou mais das trs
condies seguintes: imprudncia, negligncia e im-
percia.
Como atribuio da justia dirimir as dvidas
sobre o comportamento do indivduo dentro da socie-
dade, em caso de insatisfao do paciente ele tem o
direito de procurar os Tribunais de tica da classe,
que so os Conselhos Federal ou Regional de Medici-
na ou mesmo a Justia comum, para tentar conseguir
reparar o dano (2).
Discusso
So dois os aspectos importantes a serem discu-
tidos quanto ao erro mdico - a fisiopatologia e a
profilaxia:
Quanto fisiopatologia, os hospitais pblicos
brasileiros, de alta demanda, consomem grandes re-
cursos humanos e equipamentos, esgotando-se os es-
paos, criando dificuldades de ateno mdica, o que
promove perigosa tenso para os profissionais de fren-
te para o drama. Isto gera ainda uma perigosa e cruel
necessidade de seleo de prioridades, muitas vezes
tendo que optar pelos pacientes com maiores chances
de sobrevivncia. A medicina de massa visando a
absoro de filas de espera, compromete a qualidade,
gera desconfiana, abala a relao mdico-paciente e
facilita o erro. Some-se ainda a criminosa disperso de
verbas e recursos no sistema nacional de sade (1).
A divulgao ampla, feita pela mdia, de casos
indiscriminados, de insatisfao de resultados, perti-
nentes ou no, tem gerado confuso na populao quan-
to ao que realmente seja erro mdico. Ainda piores so
os malefcios decorrentes do abalo da confiana do
paciente no mdico, fato este que fundamental no
processo da cura. No bastasse esse malefcio indivi-
dual, a generalizao expande-o para toda a classe e
no poupa nenhum profissional. Assim, todos passam a
duvidar da classe mdica e, mais grave ainda, abala-se
a imagem da prpria medicina brasileira como um
todo (2).
O erro mdico estrutural, sistmico, poltico e
o erro do mdico, que decorre dele, episdico,
conjuntural, casustico. A soluo que se impe por-
tanto no deve visar apenas o nvel final de execuo
da medicina que o ato mdico, mas sim global, com a
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.
19
participao das entidades mdicas, do magistrio m-
dico, dos polticos e da sociedade.
Com vistas profilaxia do erro, h necessidade
de se mudar o conceito da medicina, hoje ligada ao
combate doena e relegando a um plano inferior sua
finalidade mais nobre, que a de preservar o mecanis-
mo da sade, priorizando a medicina preventiva. De-
ver ser valorizada a medicina social, desde o nasci-
mento, com melhor saneamento bsico, combate fome,
preveno de epidemias e tantos outros fatores infra-
estruturais.
O erro mdico pode nascer na Escola Mdica de
m qualidade, com ensino deficiente e no excesso de
Escolas Mdicas existentes no Brasil, com um mercado
de trabalho saturado, altamente competitivo, agrava-
do pelo fato de o formando muitas vezes no conseguir
vaga em Residncias Mdicas de boa qualidade. Alm
disso, tem dificuldades para reciclagem, cujo custo fi-
nanceiro alto, a ponto de existir um lucrativo meca-
nismo de realizao de cursos e jornadas mdicas.
Muitos mdicos tm lutado mais por sua prpria sobre-
vivncia do que pela sobrevivncia de seus pacientes,
aceitando resignadamente exercer uma medicina
imediatista e precria, com vrios empregos mal remu-
nerados.
Conhecendo os mltiplos fatores que concor-
rem para a ocorrncia do erro mdico, podem ser
envidados constantes esforos para tentar reduz-los a
um mnimo em nmero e gravidade. Alguns mandamen-
tos anti-erro mdico ligados diretamente ao profissio-
nal e seu meio devem ser seguidos, salientando-se en-
tre eles:
1. Jamais negligenciar valores como Responsabilida-
de, Verdade, Bem, Justia, Igualdade, Segredo.
2. Conhecer, seguir e reler periodicamente o Cdigo
de tica Mdica.
3. Combater condies adversas para o exerccio da
medicina, tais como a escassez de recursos materiais,
sobrecargas de trabalho com excessivo nmero de pa-
cientes, limitao de recursos diagnsticos e/ou de tra-
tamento. Quanto necessria existncia do atendimen-
to massificado, os profissionais de sade devero ser
treinados para um posicionamento mais adequado nes-
se tipo de atendimento, para que a consulta de alguns
minutos seja objetiva porm com qualidade, constando
de entrevista, exame fsico, prescrio quando neces-
sria e breve orientao ao paciente.
4. Evitar a prestao de servios de contextos sociais
complexos, em pequenos centros mdicos improvisa-
dos em comunidades muito pobres.
5. Lutar contra a criao descontrolada de novas es-
colas mdicas, devido graduao deficiente e
inexistncia de educao continuada na ps-gradua-
o, com alta porcentagem de formandos que nem se-
quer conseguem vaga em Residncia Mdica.
6. Decidir o ato mdico de forma refletida e racional,
no por impulso ou de forma emocional.
 20
Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia
7. Pressa e superficialidade no atendimento geram equ-
vocos e devem ser evitadas.
8. Diminuir a tendncia crescente de utilizao de pro-
cedimentos de alta complexidade tecnolgica e/ou de
alto risco.
9. Tentar evitar o mercantilismo desvairado e selva-
gem, das empresas mdicas comprometidas quase que
exclusivamente com o lucro e tambm com alguns pro-
fissionais que deixam predominar em seu trabalho a
quantidade, em detrimento da qualidade.
10. Valorizar o treinamento em cadveres e animais
antes de desenvolver atividades cirrgicas.
11. Evitar a realizao eventual ou ocasional de deter-
minadas cirurgias, a favor da cirurgia habitual, pois
isto comprovadamente influi nos resultados. Nos casos
menos freqentes, uma soluo mais adequada seria a
aglutinao de casos cirrgicos semelhantes para se-
rem operados numa mesma poca do ano, num curto
intervalo de tempo.
12. Combater e evitar a inrcia, o desnimo e o fatalis-
mo ou falta de controle sobre determinados aconteci-
mentos.
13. Estimular em si e nos colegas de profisso a liber-
dade de ao, com responsabilidade moral e tica, num
comportamento verdadeiramente humano.
14. Satisfazer a necessidade de aprimoramentos e
reciclagens para acompanhar o progresso cientfico
constante, uma vez que habilidades e conhecimentos
so dinmicos.
15. Conhecer a farmacologia das drogas antigas e no-
vas, posologia, efeitos colaterais e contra-indicaes.
16. Prescries manipuladas devem ser cuidadosas
quanto s dosagens.
17. Evitar discrdias com auxiliares e profissionais de
sade.
18. Nunca esquecer que diplomar-se no significa obri-
gatoriamente qualificar-se (11).
Se errar humano, como se diz popularmente,
por que o erro mdico causa revolta? Porque compro-
mete a vida, que o bem maior dos seres humanos.
Erros so admissveis, desde que involuntrios, deven-
do o profissional mdico procurar a melhor eficcia
possvel em seu trabalho, atravs dos recursos que a
sociedade lhe coloca disposio. Negar o erro leva o
paciente lesado ao inconformismo e ao desespero, bem
como a arrogncia e a falta de humildade do profissio-
nal para reconhecer ou pelo menos ter solidariedade
com o dano irreparvel. A condenao pelos Conse-
lhos de Medicina no anula o erro em si e nem suas
conseqncias, constituindo-se numa espcie de pedi-
do de desculpas sociedade e o reconhecimento do
erro pelo profissional.
A relao mdico/paciente regida por um con-
trato implcito de prestao de servios. Embora no
seja por escrito, o simples fato do paciente procurar o
mdico e este o atender suficiente para que tal con-
trato se firme. A responsabilidade do mdico, porm,
que intransfervel, limita-se aos meios para que sejam
obtidos os resultados, e no dos resultados em si, en-
tretanto reveste-se de certas peculiaridades. Trata-se
do assim chamado contrato de meio, atravs do qual
o mdico se obriga a cuidar e no necessariamente
curar o paciente. O mdico deve, por esse contrato,
propiciar ao doente o melhor que a medicina pode ofe-
recer considerando ocasio, local e circunstncias.
Este fato seguramente assume relevncia por atenuar
o pesado fardo que o profissional mdico carrega, que
a pretensa obrigatoriedade de obter sempre bons re-
sultados, mesmo nos casos ruins e difceis por sua pr-
pria natureza. Impe-se a espontaneidade da ao, a
autonomia mdica em seus atos, para que ele possa
efetivamente responder por seus prprios atos. Mesmo
quando na ao existem vrios autores, a responsabi-
lidade tica no poder ser dividida, sendo todos soli-
dariamente responsveis. A deteriorao progressiva
da relao mdico-paciente deve-se em parte ao menor
tempo dispensado ao paciente, num aparente descaso
anamnese e mesmo ao exame clnico detalhado,
priorizando-se a semiologia armada, o tecnicismo
avassalador, seguindo os passos do capitalismo do pri-
meiro mundo. De l tambm vem o exemplo de se comu-
nicar ao paciente um prognstico desfavorvel, como
o cncer por exemplo, de modo sumrio e frio, gerando
tenso emocional, angstia e o que pior, desesperan-
a.
O erro mdico sempre socialmente grave, por
tratar-se da frustrao da expectativa de cura, quase
sempre com dano irreparvel, representando maior ou
menor perda de rgo ou funo, num verdadeiro tudo
ou nada para quem o sofre.
Primum non nocere - antiga assertiva que sig-
nifica em primeiro lugar no prejudique, no lese,
data de uma poca de poucos conhecimentos e recur-
sos, podendo caracterizar uma omisso na Medicina
moderna, que exige ao. Todo ato mdico implica em
ao, deciso, atitude, postura, conhecimento e conse-
qente segurana para um bom desempenho profissio-
nal. Por ser o dever maior do mdico intervir, isto o
leva a ser obrigado a assumir riscos, fato inerente
sua atividade profissional, com dimenses nem sempre
previsveis. o apostar na cura, apesar dos riscos. A
Medicina contempornea, com o incremento dos re-
cursos disponveis, aumenta os riscos, advindo a ne-
cessidade de cautela na ao, sem extrapolar os limi-
tes da prudncia, contudo sem recear a interveno
ativa (12). Apesar de tantos riscos, muitas providncias
podem ser tomadas no sentido de se tentar prevenir o
erro.
H que ser enfatizada a alta sofisticao atual
no somente para o diagnstico de doenas, mas tam-
bm na deteco do erro mdico, principalmente com o
auxlio de tecnologia de ponta, como a tomografia
computadorizada, a ressonncia magntica nuclear, a
ecografia e outros mtodos.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.

Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia
Todos, doentes, familiares, mdicos, juristas, jor-
nalistas, clrigos, legisladores devem dar sua parcela
de contribuio para ajudar a minimizar o problema.
Errar humano, porque acertar sempre um atributo
sobre-humano, contudo no aprender com o prprio
erro estupidez.
Seja conclamada a classe mdica para que se
troque a forma de nos referirmos ao ato mdico que
no deu certo como um erro, parafalha mdica, com
a finalidade de que seja amenizado o ponto de partida!
Erro pressupe culpa e at mesmo dolo, enquanto fa-
lha pode ser devida a causas mais amenas como falha
de equipamento, ms condies de trabalho e outras.
Referncias Bibliogrficas
1. GOMES, J.C.M. - Erro mdico: reflexes. Biotica,
2(2): 139-46, 1994.
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Ed.Revista dos Tribunais, 1997.
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Biotica, 2(2): 175-82, 1994.
4. MARTIN, L.M. - O erro mdico e a m prtica nos
Cdigos Brasileiros de tica Mdica. Biotica, 2(2):
163-174, 1994.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.
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Fundao BYK, 1995.
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iatrognicas em otorrinolaringologia. An Acad Nac
Med, 156(4): 224-6, out/dez 1996.
7. SANTOS, O.R. - Erro mdico e iatrogenia - a vez da
nefrologia. An Acad Nac Med, 156(4): 233-7, out/dez
1996.
8. ALMEIDA, C.I.R. & LOURENO, E.A. - Perspectivas
na surdez progressiva da infncia. Perspectivas Mdi-
cas, V.6 (1): 55-8, set/dez 1995.
9. FREIRE, O. - Pareceres. So Paulo, Saraiva, 1935.
10. FVERO, F. - Deontologia mdica e medicina pro-
fissional. So Paulo, Livraria Martins, 1945.
11. LOURENO, E.A. & VICENTI, A.B. - Erro mdico.
Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia,
4 (4): 112-5, jul 1997.
12. ALMEIDA, A. & MUOZ, D.M. - A responsabilida-
de mdica. Biotica, 2(2): 147-50, 1994.
Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o
meu poder e entendimento, nunca para causar danos
ou mal a algum.
Hipcrates.
 22

ARTIGO DE REVISO

Imunologia do leite materno.

Breastfeeding Immunology.

Palavras chave: leite materno, imunologia.

Key words: breastfeeding, immunology.

* Teresa Raquel Barbosa Ferreira

** Camila Ripamonte
** Lenira Cristina Stella
*** Roseli Gimenes C. Albadalejo

* Mdica ex-aluna da Faculdade de Medicina de
Jundia, SP, Brasil.
** Alunas do curso de graduao da Faculdade de
Medicina de Jundia, SP, Brasil.
*** Professora auxiliar do Departamento de Pedia-
tria da Faculdade de Medicina de Jundia, SP,
Brasil.
Contatos com o autor: Teresa Raquel B. Ferreira -
Rua Joo Batista Faria Paes, 23 - CEP 13207-700 -
Jundia - SP - Fone (011) 4341438.
Instituio: Faculdade de Medicina de Jundia - Rua
Francisco Teles, 250 - Jundia, SP - CEP 13202-550
Fax (011) 73971986.1
Artigo ainda no publicado.
Resumo
O aleitamento natural constitui a melhor forma
de alimentar o recm-nascido (RN), tendo em vista suas
propriedades nutricionais, imunolgicas e seu baixo
custo.
O leite materno (LM) possui componentes
proteicos, lipdicos, minerais e vitamnicos, em quanti-
dade e qualidade adequadas para o RN/lactente hu-
mano. Dentre as propriedades imunolgicas, o LM
transfere anticorpos, clulas fagocticas, lisozima,
lactoferrina, lipases ativadas e outros, fazendo com que
crianas amamentadas ao seio padeam menos das
doenas infecto-contagiosas que constituem uma das
principais causas de morbi/mortalidade infantil nos
pases em desenvolvimento. Este artigo apresenta uma
reviso bibliogrfica das propriedades imunolgicas
do leite materno.
Summary
Breastfeeding is the best way of feed care to the
infant because of its low cost, nutritiousness and
immunologic properties.
The maternal milk has proteic, lipidic, minerals
and vitamins components properly in quality and
quantity to new born need.
Among immunologic properties, the breast milk
can transfer immunoglobulins, phagocytic cells,
lysosyme, lactoferrin, complement system proteins,
bifidus factor and others, that enable the breastfeeding
infants to develop host defense system against infeccious
diseases that are the main causes of death in early
infancy in developing countries. This paper presents a
bibliographic review of the maternal milk immunologic
properties.
Introduo
No Brasil, pas com uma imensa populao
empobrecida, encontram-se espalhadas milhares de cri-
anas subnutridas, as quais, muitas vezes, morrem an-
tes de completar um ano de vida. Uma criana entre
trs e quatro anos j tem 90% das clulas cerebrais
formadas e seu desenvolvimento fsico se encontra avan-
ado a ponto de podermos considerar o indivduo com
estrutura bsica praticamente constituda(1).
Uma dieta adequada desde tenra idade consti-
tui papel fundamental para o harmnico desenvolvi-
mento do homem. Por esse motivo, devemos dar especi-
al ateno ao aleitamento materno, pois o leite da me
insubstituve1 por encerrar tudo o que necessrio
para o desenvolvimento do RN/lactente, em especial
no que diz respeito ao Sistema Nervoso Central, que se
opera principalmente no primeiro trimestre de vida
extra-uterina.
Um grupo da Escola Paulista de Medicina cons-
tatou que crianas, independentemente do nvel scio-
econmico familiar, mantm curvas de crescimento
iguais enquanto amamentadas ao peito e, mesmo que a
me seja desnutrida, o valor calrico-proteico do leite
humano no se altera. Portanto, ao ser desmamada,
alm das perdas das defesas imunolgicas oferecidas
pelo LM, a criana passa a competir com os demais
membros da famlia, at mesmo com a me, pelos ali-
mentos. Somando-se a isso, temos as dificuldades rela-
cionadas com o no aleitamento natural, tais como
aquisio do leite em p, contaminao da gua e dos
utenslios utilizados para a preparao de mama-
deiras.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.


Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno
Numa situao de baixa condio scio-econ-
mica, mesmo com desnutrio materna, o papel
nutricional e protetor antiinfeccioso do LM tem gran-
de valor na preveno da morbi/mortalidade e desnu-
trio infantil(2, 3).
Apesar do LM ser essencial ao RN/lactente, exis-
tem algumas condies em que o mesmo desacon-
selhado ou a amamentao impossvel. o caso dos
erros inatos do metabolismo, onde a falha no metabo-
lismo de algumas substncias provoca seu acmulo,
com conseqentes efeitos txicos para o organismo, e
das sndromes complexas de m absoro. Felizmente
tais ocorrncias so raras.
Mais do que nutriente, o LM parte fundamen-
tal no desenvolvimento do RN/lactente. uma verda-
deira placenta extra-uterina e portanto deve ser exaus-
tivamente aconselhado pelos profissionais de sade(4).
Neste trabalho procuramos, atravs de reviso biblio-
grfica, dar nfase s caractersticas imunolgicas do
leite humano.
Desenvolvimento:
Caractersticas gerais do leite
A evoluo da gestao, o nascimento do
concepto e a produo de leite para aliment-lo de-
monstram uma seqncia natural e bem planejada de
acolher um novo ser. Desta maneira, sendo o leite o
nico alimento recomendado nos primeiros meses de
vida, h de se prever que ele o resultado adaptativo
da espcie s suas prprias necessidades. 0 LM huma-
no possui componentes proteicos, lipdicos, minerais e
vitamnicos em qualidade e quantidade adequadas s
exigncias do RN/lactente humano.
Os componentes proteicos so representados
pela lactalbumina, casena, 1actoferrina, seroalbu-
mina, lisozima e imunoglobulinas. A lactalbumina
necessria para a sntese de lactose na glndula ma-
mria. A casena, embora em menor quantidade no LM
em relao ao leite de vaca, espcie-especfica e for-
ma cogulos pequenos no estmago, de modo a facili-
tar o processo digestivo do lactente. A lactoferrina, a
lisozima e as imunoglobulinas conferem ao leite capa-
cidade imunolgica de grande valia para o lactente
neste perodo de vida no qual ele se apresenta muito
susceptvel. O leite humano no contm beta-
lactalbumina, protena existente no leite de vaca e res-
ponsvel por processos alrgicos.
O leite humano rico em alguns aminocidos,
tais como cistina e taurina; o primeiro considerado
aminocido essencial para o RN e o segundo tem par-
ticipao na formao do tecido nervoso. Tambm, den-
tre as protenas, o LM possui enzimas, como as lipases
que, alm da atividade enzimtica, conferem certo grau
de proteo contra a Giardia lamblia.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.
23
Os componentes proteicos do leite humano no
sofrem influncia da dieta materna, ao contrrio dos
componentes lipdicos. Estes mostram-se mais abun-
dantes em cidos graxos poliinsaturados quando a di-
eta materna se faz base de leo de milho e algodo. 0
leite humano rico em cidos linoleico, palmtico e
oleico e colesterol, o qual utilizado na formao da
mielina. A sntese lipdica na glndula mamria sofre
a influncia da concentrao de prolactina, pois ob-
serva-se oferta lipdica crescente durante a mamada,
em consonncia ao aumento srico da prolactina na
me(1).
A lactose o principal hidrato de carbono e
coexiste com pequenas quantidades de galactose,
glicose, oligossacardeos e glicoprotenas. A lactose
hidrolisada, pela lactase, galactose e glicose, facili-
tando a absoro de clcio e fsforo na luz intestina1.
Auxilia, assim, na preveno do raquitismo, sobretudo
em RN prematuros. Dentre as glicoprotenas existentes
no leite humano, destaca-se o fator bfido, que promo-
ve ambiente propcio ao crescimento de Lactobaci1lus
bifidus, acidificando o pH do lmen intestinal e
tornando-o hostil proliferao de patgenos
bacterianos.
Os sais minerais mostram-se adequados, em
quantidade e proporo, ao RN de termo, evitando a
sobrecarga rena1 de solutos. No leite humano, a con-
centrao de sdio corresponde tera parte da con-
centrao encontrada no leite de vaca. Ele tambm
possui potssio, clcio e fsforo que atendem ao cres-
cimento do RN. Embora o leite de vaca tenha mais ferro
em relao ao leite humano, as crianas amamentadas
ao seio raramente desenvolvem anemia ferropriva, pois
a biodisponibilidade do ferro no LM maior. Para o
RN pr-termo, o leite humano no oferece aporte sufi-
ciente de clcio, fsforo, zinco, cobre e ferro.
O LM oferece vitaminas, embora algumas osci-
lem conforme a dieta da me, como a vitamina C. Existe
baixo teor de vitamina K, que compensado pela pro-
duo de tal vitamina pela flora intestinal. Apenas a
vitamina D mostra-se realmente insuficiente e exige a
exposio ao sol ou a administrao medicamentosa.
Imunologia do leite materno
As instituies de sade do mundo inteiro reco-
nhecem a superioridade do LM sobre o leite de vaca,
em relao aos aspectos nutricional, imunolgico,
scio-econmico e psicolgico. Frmulas industriali-
zadas de leite infantil podem suprir as necessidades
nutricionais dos RN (pr-termo e de termo), entretanto
as propriedades protetoras do LM so nicas e no
podem ser reproduzidas em laboratrios.
Acredita-se que os fatores de defesa provenien-
tes do LM sejam multifuncionais e de aes de depen-
dncias recprocas e devem agir tambm com grande
entrosamento com os fatores do RN, assumindo im-
portante significado clnico nesta fase da vida(5).
 24
Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno
Hanson e cols.(6) relataram que, surpreendente-
mente, mesmo a alimentao parcial ao peito pode pre-
venir 70 a 80% das diarrias durante as primeiras se-
manas de vida em crianas de populaes do Paquisto.
Alm disso, a amamentao diminui em 18 vezes o risco
de septicemia neonatal, comparando-se com no ama-
mentados nas mesmas populaes.
O colostro o produto da glndula mamria
nos primeiros trs a quatro dias ps-parto. Compe-se
principalmente de lactoglobulinas, por isso denomi-
nado colostro hiperimune (7). O volume da produo
lctea aumenta, chegando a 800 ml no dcimo dia.
Nesta evoluo, at chegar a ser considerado leite ma-
duro, diminuem as concentraes de sdio, cloro e pro-
tenas, medida que aumentam as concentraes de
citrato, lipdeos e lactose.
Tanto o colostro como o leite maduro proporci-
onam ao RN importantes fatores de defesa contra agen-
tes infecciosos e macroclulas exgenas a que eles es-
to expostos ao nascimento e nos primeiros meses de
vida. O leite importante tambm do ponto de vista
materno, dada a evidncia do papel protetor de suas
clulas, na glndula mamria, contra agentes infecci-
osos e contra proliferao de clulas neoplsicas.
O feto recebe anticorpos da me, atravs de
transferncia placentria ativa, em especial os da classe
IgG. Esta transferida em grande quantidade nos trs
primeiros meses e depois decresce com a evoluo da
gestao. Anticorpos IgG contra vrus e toxinas
bacterianas promovem proteo transitria ao RN.
Anticorpos protetores contra encapsulados piognicos
como Streptococcus sp, Haemophylus influenzae e
Staphylococcus sp, so encontrados no lactente nos
primeiros meses de vida. A transferncia transpla-
centria de IgA ou IgM e mnima ou no existe. Isso
coloca o RN em maior risco para a infeco causada
por Gram negativos como Escherichia coli, Salmonella e
Shigella(8).
Aps o nascimento, medida que sintetiza suas
prprias imunoglobulinas, a criana vai catabolizando
a IgG materna, ocorrendo, entre os trs e seis meses de
vida, uma hipogamaglobulinemia fisiolgica transit-
ria. Depreende-se da que o LM tem funo preventiva
durante este hiato imunolgico, justamente quando o
RN alvo de vrios antgenos ambientais.
Embora o RN seja imunocompetente em relao
imunidade celular, os mecanismos de fagocitose e do
complemento no so totalmente operantes.
Dessas consideraes pode-se inferir a impor-
tncia do LM como alimentao preferencialmente ex-
clusiva para o RN. Como existem observaes clnicas
e epidemiolgicas sugerindo que os fatores protetores
do LM no so influenciados pela condio nutricional
da me, este dado tem especial importncia em sade
pblica, mormente em nosso pas, onde grande parte
das mulheres subnutrida(9).
O LM proporciona mecanismos especficos e
inespecficos de defesa. So fatores de defesa ines-
pecficos aqueles que agem efetivamente sem exposi-
o prvia a microrganismos ou seus antgenos. Ser-
vem como barreira de primeira linha defensiva: clu-
las fagocticas (macrfagos, polimorfonucleares),
lisozima, lactoferrina, lipases ativadas, peroxidases,
IgA agindo diretamente em C3, ativando via alternati-
va do complemento, que promove opsonizao e lise
bacteriana. Podem-se incluir aqui alguns fatores fisio-
lgicos, proporcionados pela amamentao natural,
que neutralizam ou inibem o desenvolvimento dos agen-
tes patgenos: estabelecimento de uma flora intestinal
Gram-positiva de lactobacilos (fator bfido), fator de
crescimento epitelial e pH baixo (entre 4.0 e 5.0), que
impedem o crescimento bacteriano intraluminal; com-
posio, osmolaridade e temperatura adequada, que
permitem um trnsito intestinal mais rpido, estimu-
lando a expulso precoce do mecnio, a diminuio de
absoro de bilirrubina e impedindo o refluxo
gastroesofgico irritativo(6, 9).
Existiria, alm disso, uma permeabilidade mai-
or s lactoglobulinas logo no incio da lactao, ha-
vendo excreo urinria de imunoglobulinas que, teo-
ricamente, evitariam infeces urinrias.
Os fatores de defesa especficos agem aps ex-
posio ao agente infectante ou seu antgeno. Assim, a
me pode fornecer ao lactente, atravs do seu leite,
proteo contra os patgenos comuns de sua comuni-
dade, contra os quais adquiriu defesa pelas sucessivas
exposies.
Componentes defensivos do leite materno:
1.Clulas
As clulas encontradas no colostro e no leite
maduro so, em sua maioria, neutrfilos e macrfagos.
O nmero de leuccitos totais varia conforme a poca
da lactao. As concentraes maiores so observa-
das nos trs primeiros dias aps o inicio da ama-
mentao. O colostro tem de 1 a 3 X 106 clulas/ml,
concentrao que diminui para 1 x 105 clulas/ml, dois
a trs meses depois. O nmero absoluto de clulas
mantido devido ao aumento do volume de leite. Do to-
tal de clulas, 30 a 85% so macrfagos, 1 a 80% so
polimor-fonucleares e 1 a 15 % so linfcitos, havendo
tambm moncitos e clulas epiteliais(10).
Os fagcitos compreendem os moncitos-
macrfagos e os polimorfonucleares neutrfilos. Os
moncitos circulantes podem diferenciar-se em macr-
fagos no epitlio glandular mamrio e estudos mos-
tram aumento de hidrolases cidas quando ocorre esta
diferenciao.
Os macrfagos tm atividade antitumoral,
fagoctica, microbicida e quimiottica; sintetizam e
secretam vrios fatores humorais como lactoferrina,
lisozima, C2, C3, C4, IL-1, properdina-fator B, fator de
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.

Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno
crescimento epitelial, fatores supressores de leuco-
trienos e prostaglandinas (PGE2).
Como o colostro tem leuccitos viveis em n-
mero equivalente ao do sangue perifrico, as primeiras
mamadas devem funcionar como pequenas transfuses
sangneas para o neonato. Como a funo digestiva
deste imatura, de incio as clulas do colostro no
so destrudas no estmago e provavelmente continu-
am a ser viveis nas pores superiores do intestino,
fato que permite especular se estas clulas possam ter
um papel protetor neste local, liberando IgA, lisozima,
lactoferrina, etc. e realizando fagocitose.
Os linfcitos existem em menor quantidade no
colostro e leite maduro, sendo que 50 a 70% deles so
representados pelos linfcitos T, cuja funo primordi-
al parece ser a transferncia de imunidade celular
sistmica da me para o RN. Embora tenham respostas
adequadas de produo de fatores humorais quando
estimulados (como fator de inibio da migrao dos
macrfagos - MIF, interferon, etc.) ou se transformem
quando na presena de mitgenos, parece haver certa
hiporresponsividade dessas clulas, quando compara-
das s do sangue perifrico.
Os linfcitos B encontram-se prximos ao
epitlio ductal e no estroma da glndula mamria e,
quando estimulados, diferenciam-se em plasmcitos
produtores de anticorpos, principalmente IgA, cujas
caractersticas dependem da natureza do antgeno e
da comunicao entre as mucosas do organismo ma-
terno e a glndula mamria atravs da circulao
sistmica. Alguns estudos propem que as clulas B
sofram expanso clonal na prpria glndula mamria,
pois o nmero de clulas B produtoras de IgA
transferidas para ela muito pequeno.
Outros tipos de clulas participam de vrias for-
mas de reaes imunolgicas in vitro como as natu-
ral-killer (NK), as quais tm atividade citotxica para
clulas tumorais e clulas infectadas por vrus.
Existem ainda no LM dois tipos de clulas
epiteliais: mioepiteliais e luminais. Estas tm caracte-
rsticas morfolgicas de clulas secretrias e parecem
ser produtoras de micelas de casena no estroma da
glndula mamria.
A maioria das propriedades das clulas encon-
tradas no LM foi estudada in vitro, dadas as dificulda-
des de ordem tica e metodolgica que um estudo in
vivo poderia envolver. Mas h grande importncia nas
perspectivas de estudo nessa rea com relao
imunologia geral e para reforo da crena nos benef-
cios para a me e para o RN conseqentes ao aleita-
mento materno.
2.Imunoglobulinas (Ig)
Os fatores de imunidade do LM dividem entre si
as seguintes propriedades: so comuns para stios de
mucosa; so resistentes a enzimas digestivas; destrem
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.
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sinergicamente alguns patgenos; sua proteo ocor-
re sem desencadeamento de reaes inflamatrias.
O termo Ig secretora descreve aquelas classes
de imunoglobulinas que so preferencialmente sinteti-
zadas e secretadas nas mucosas externas e o prottipo
a IgA, cuja concentrao no LM corresponde a 80 a
90% do tota1 de imunoglobulinas. A sntese de IgA tem
a influncia de muitos fatores, tais como: a experincia
imunolgica da me, infeces maternas recentes, grau
de desnutrio, controle hormonal dependente da
progesterona e da prolactina e os nveis de estresse ou
de depresso maternos(11).
Coelho e cols. (12) realizaram estudo das
imunoglobulinas IgA, IgM e IgG em colostro de
purperas primparas e multparas tanto de alto como
de baixo nvel scio-econmico, eutrficas e desnutri-
das, concluindo que o nvel scio-econmico e a pari-
dade no alteram as concentraes de IgA, IgM e IgG,
tendo, esta ltima, concentraes significantemente
maiores em colostro de purperas desnutridas. Portan-
to os RN de mes desnutridas devem receber o colostro
de suas prprias mes, uma vez que este vai represen-
tar uma adaptao fisiolgica mais adequada s ne-
cessidades de proteo deste grupo. Mensurados os
nveis de imunoglobulinas nos quatro dias aps o par-
to, encontraram-se as seguintes cifras (em mg/100 ml
de colostro):
1 dia: 600 IgA; 80 IgG e 120 IgM.
2 dia: 260 IgA; 45 IgG e 65 IgM.
3 dia: 200 IgA; 30 IgG e 58 IgM.
4 dia: 80 IgA; 16 IgG e 30 IgM.
A atividade protetora da IgA diferente das
outras imunoglobulinas, uma vez que ela no capaz
de ativar o complemento, nem por via clssica, nem por
via alternativa. Sua ao primordial bloquear a ade-
so de microorganismos s clulas epiteliais. A produ-
o endgena de IgA secretora (SIgA) no lactente se
inicia aproximadamente aos dois ou trs meses e, at
este momento, o aporte de imunoglobulinas exgeno
e se faz atravs do leite materno. A SIgA um dmero
produzido pelas clulas plasmticas da glndula ma-
mria. A IgA srica um monmero. Duas molculas
de IgA se unem pelo fragmento Fc, com ligaes
covalentes entre suas cadeias pesadas e por um
polipeptdio, que tambm sintetizado pelas clulas
plasmticas e que se denomina fator J ou componente
secretor, o que confere SIgA sua resistncia
protelise. Este dmero se incorpora secreo mam-
ria por endocitose desde a submucosa.
Demonstrou-se, por imunofluorescncia, que a
IgA2 a subclasse predominante no leite materno. A
especificidade da IgA estende-se contra agentes
entricos, respiratrios e urinrios, podendo ser cita-
dos como exemplos: Salmonella, Shigella, E. coli, Vibrio
cholerae, Campylobacter, Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus,
Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae,
 26
Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno
Streptococcus pneumoniae, etc. Proteo contra vrus
pode ser evidenciada por anticorpos contra Poliovirus
1, 2 e 3, Echovirus, Coxsackie, Influenza, Rotavirus, etc.,
mas a proteo contra agentes como HIV e
citomegalovrus (CMV) no se efetua e estes podem,
inclusive, ser transmitidos pela amamentao. Com re-
lao a fungos, a proteo se faz atravs de linfcitos T.
Talvez o mecanismo contra Candida albicans se faa
atravs de IgG. A menor incidncia de infeces respi-
ratrias, otites, diarrias, infeces urinrias, com con-
seqente diminuio significativa de morbidade e mor-
talidade, em crianas alimentadas ao peito pode ates-
tar a favor da capacidade protetora do LM(7).
Davidson e Lonnerdal(13) observaram que, na
primeira semana de vida, quase um grama de SIgA era
excretado no perodo de 24 horas, no sendo encon-
trados fragmentos dessa Ig nas fezes, mostrando que
protegida contra degradao.
A concentrao mdia de IgM no leite nos pri-
meiros dias de lactao encontra-se entre 100 e
200mg/dl. IgG ainda pode ser encontrada aps 15 me-
ses de amamentao.
Estudando o colostro de uma me portadora de
deficincia seletiva de IgA, Barros e cols.(14) no detec-
taram IgA, mas o nvel de IgM do colostro foi cerca de
dez vezes mais elevado que a mdia dos valores de IgM
no colostro de mes normais.
IgM e IgG ligam-se a complemento, portanto,
bactrias recobertas por estes anticorpos podem ser
opsonizadas para fagocitose.
Dados no publicados do conta de maior con-
centrao de IgG anti-sarampo no colostro e soro,
quando comparados IgA especfica para este vrus,
sugerindo produo de IgG4 especfica na glndula
mamria(11).
Embora IgE tenha sido detectada no colostro
por muitos pesquisadores, sua concentrao muito
baixa no LM, dificultando sua determinao na maio-
ria das amostras. Trabalhos falam a favor de que esta
Ig provenha do soro, mas colostro de mes atpicas
no apresentam concentraes mais elevadas de IgE
do que o colostro de mes no atpicas. Anlises de
anticorpos IgE anti-alergenos especficos em 10 de 16
pacientes detectaram a IgE no soro, mas no no
leite(15).
A IgD tambm j foi identificada no colostro,
parecendo provir de transudao ou de produo lo-
cal, mas sua funo no foi ainda determinada.
3.Fatores inespecficos:
Lactoferrina
A lactoferrina uma protena ligadora de ferro
que ocorre no LM de forma predominantemente
insaturada, funcionando de maneira bacteriosttica
ao competir com as bactrias pelo ferro. Ela tambm
age sobre os microrganismos bloqueando neles o me-
tabolismo dos carboidratos, atacando a parede celu-
lar e ligando o clcio e o magnsio. Microrganismos
com alto requerimento de ferro, tais como os coliformes
e fungos, so inibidos pela lactoferrina. SIgA e
lactoferrina agem sinergicamente para produzir maior
efeito antibacteriano contra E. coli. Os experimentos
de Hanson e cols.(6) mostraram que a lactoferrina ca-
paz de inibir a secreo de IL-6 de clulas epiteliais do
clon e de moncitos-macrfagos humanos em cultura,
aps adio de endotoxina (lipopolissacride de
Escherichia coli 06K13H1), mas necessita da ao
sinrgica da SIgA. A produo indevida de IL (impor-
tante fator de resposta inflamatria) pela mucosa in-
testinal colonizada precocemente por Gram negativos
seria a causa de sintomas que poderiam ser considera-
dos sinais de infeco como perda de apetite, febre e
mal-estar geral. O apetite afetado seria uma explica-
o para a perda de peso fisiolgica, mais impor-
tante em crianas no amamentadas pela me.
A atividade anti-infecciosa da lactoferrina re-
duzida quando frmulas base de leite de vaca so
adicionadas alimentao da criana. O mesmo no
ocorre com a introduo de leite humano fortificado. A
concentrao de lactoferrina alta no colostro e cai
progressivamente durante as doze semanas seguintes
de amamentao. O nvel permanece estvel aps os
primeiros quatro meses(8).
Lisozima
A lisozima, enzima sintetizada pelos macr-fagos
do LM, parece ser idntica s outras enzimas encontra-
das em outras partes do corpo. A concentrao aumen-
ta quanto mais dura a lactao. Leite de mes de RN
prematuros contm nveis mais altos de lisozima.
Sua ao consiste na quebra da ligao en-
tre o N-acetil-glucosamino e o cido N-acetil-
murmico, os quais esto presentes na parede celu-
lar de bactrias Gram positivas. A lisozima tem, por-
tanto, funo bacteriosttica no trato gastrointes-
tinal, local onde estve1, alm de propriedades
antiinflamatrias. O efeito sinrgico lisozima SIgA
elimina E. coli resistente.
Complemento
A concentrao de todos os componentes do
complemento no LM mais baixa do que no soro. A
interao do complemento com imunoglobulinas am-
plia a atividade dos anticorpos. IgG e IgM ativam a via
clssica do complemento. Tambm a ativao pode
ocorrer pela via alternativa por bacilos Gram negati-
vos, como a E. coli, sem a participao do anticorpo
especfico. Quando ativado, o componente C3 do com-
plemento tem propriedades opsonizantes, anafilticas
e quimiotticas(5, 7).
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.

Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno
Fator bifidus
O microrganismo predominante nas fezes de crianas
alimentadas com LM o Bifidobacterium bifidum. O LM
contm um fator especifico (fator bifidus) que promove
o crescimento deste microrganismo. Por volta do quin-
to dia de vida eles predominam sobre as enterobact-
rias. A predominncia de lactobacilos Gram positivos
previne a proliferao de coliformes e outros organis-
mos potencialmente patognicos. 0 ambiente cido,
resultante de fermentao da lactose, inibe o cresci-
mento de microrganismos como E. coli enteropato-
gnica, Salmonella e Shigella(8).
Fatores anti-parasitrios
Anticorpos contra Giardia lamblia e Entamoeba
histolytica esto presentes no LM de mes que habitam
reas endmicas(5).
Outros fatores protetores
Um fator anti-estafiloccico presente na frao
lipdica do LM prov proteo contra infeco pelo
Staphylococcus aureus. Parece ser um cido graxo
insaturado, semelhante ao cido linoleico.
O LM contm uma mistura complexa de
glicoconjugados e oligossacrides livres, os quais in-
terferem com a fixao bacteriana clula epitelia1.
Alguns tm estrutura similar ao receptor intestina1 para
E. coli, V. cholerae e bactrias enterotoxignicas, ini-
bindo a adeso dessas bactrias ao epitlio intestinal.
Lipase estimulada por sais biliares o princi-
pal fator no LM que inativa protozorios. Bactrias e
vrus tambm so atacados em seu revestimento
lipdico.
Lactoperoxidase: juntamente com o perxido de
hidrognio e tiocianato, inibe o crescimento bacteriano
in vitro.
Interferon: produzido pelas clulas do leite em
quantidades comparveis s produzidas pelos leuc-
citos sangneos.
Acredita-se na existncia de macromolculas
que inibem a fixao e penetrao de herpes simples,
Coxsackie B, Rotavrus e CMV.
Propriedades antialrgicas do leite materno
O intestino do neonato imaturo e tem permea-
bilidade aumentada para macromolculas estranhas.
A SIgA age como uma barreira aos antgenos. Outras
hipteses poderiam explicar proteo coadjuvante
dada pelo aleitamento materno: diminuio da expo-
sio a antgenos alimentares (como as macromo-
lculas do leite de vaca), proteo especfica contra
doenas virais e fatores imunorreguladores capazes de
modular o sistema imune imaturo do RN.
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.
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H uma diminuio importante da incidncia
de eczema, chiado no peito e otite mdia em crianas
com histria familiar de afeces alrgicas e que so
alimentadas ao peito(16).
Transmisso de doenas relacionadas ao leite
Alm de todas as qualidades do LM, h de se
considerar situaes peculiares, a exemplo daquelas
em que a me est em vigncia de alguma doena infec-
ciosa, em que existe a necessidade de se ponderar o
benefcio da amamentao ao seio.
No caso de mulheres infectadas pelo HIV, existe
a evidncia da contaminao vertical, sobretudo quan-
do o vrus foi contrado pela me aps o parto. Nestas
condies de infeco aguda, quando ainda no
eficaz a produo de anticorpos, o risco de contgio
pelo leite encontra-se aumentado.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) reco-
menda no adotar o aleitamento natural em locais onde
as doenas infecciosas no respondem pela principal
causa de mortalidade infantil, enquanto que o risco
deve ser assumido em 1ocais onde as propriedades
imunolgicas do leite so imprescindveis e a alimen-
tao artificial no vivel(2).
Com relao hepatite B, o antgeno de super-
fcie do vrus tem sido encontrado no leite e alguns
cuidados adicionais devem ser tomados na amamen-
tao de filhos de mes HBsAg positivas. Estes cuida-
dos referem-se vacinao e uso de imunoglobulina
no recm-nascido. fundamental a pesquisa sorolgica
para hepatite B como exame de rotina no pr-natal das
gestantes(3).
Outros vrus tambm podem ser encontrados no
leite. Ao detectar-se citomegalovrus, por exemplo, a
amamentao dever ser suspensa. O HTLV - 1 possui
importncia no mundo oriental, sendo pouco expressi-
vo em nosso meio. Por sua vez, o herpes simples e o
vrus da rubola no tm transmisso relacionada ao
leite.
Em se tratando do parasitismo pelo
Trypanosoma cruzi, toca-se num problema de alta rele-
vncia, sobretudo na Amrica do Sul. Bittencourt e
cols.(4) estudaram o leite e colostro de setenta e oito
purperas chagsicas crnicas, estando cinco delas
em parasitemia durante a colheita do material, no
evidenciando o parasitismo nas amostras estudadas.
Sugere-se que a transmisso da doena de Chagas via
aleitamento, ocorra sobremaneira nos casos em que
so encontradas fissuras de mamilo, aliando-se ao fato
do trato gastrointestinal no constituir via de
inoculao ideal. Assim, as mulheres chagsicas de-
vem ser excludas dos bancos de leite, mas a
amamentao ao filho pode-se expressar como a pos-
sibilidade de evitar a privao alimentar, embora a
Academia Americana de Pediatria contra-indique tal
procedimento(3).
 28
Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno
Concluso
O aleitamento ao seio apresenta-se como a ma-
neira mais completa para a alimentao do neonato/
lactente, dada a congruncia dos componentes do lei-
te materno s necessidades do infante.
Muito relevante, sobretudo nos pases em de-
senvolvimento, a proteo imunolgica oferecida, ali-
ada simplicidade da tcnica da amamentao ao
seio, quando comparada alimentao artificial e os
cuidados que demanda.
Alm da sua caracterstica como alimento, o LM,
pelo seu modo de administrao, favorece a aproxima-
o entre me e filho, trazendo tranqilidade ao
lactente e promovendo seu bom desenvolvimento psi-
colgico.
Assim, por todas as suas caractersticas, o alei-
tamento natural faz refletir qualidade de vida e, como
tal, deve ser incentivado e bem orientado pelo pedia-
tra, pelo obstetra e por toda equipe que ampara este
perodo peculiar da vida da criana e da mulher.
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Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.

Noes de Crioterapia.
Cryotherapy principles.
Palavras-chave: crioterapia, frio, terapia fsica.
Key words: cryotherapy, cold, physical therapy.
*Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos
*Fisiatra e Ortopedista Chefe da Disciplina de Orto-
pedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de
Jundia Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela
E.P.M.-UNIFESP.
Contatos com o autor: Rua Satlite, 80 - Parque do
Colgio - Jundia, SP - CEP 13209-110 - Fone: (011)
434-1955.
Instituio:Trabalho realizado na Faculdade de
Medicina de Jundia, SP, Brasil.
Artigo ainda no publicado.
Resumo
O uso do frio como mtodo teraputico menor
e menos difundido do que o uso do calor, estando hoje
sob pesquisas ligadas neurofisiologia, e no apenas
em bases empricas.
So vrias as formas ou mtodos de aplicao,
bem como suas possibilidades de uso em diversas pato-
logias e sintomas.
Os usos mais freqentes so para analgesia lo-
cal, preveno de edemas e combate espasticidade.
O conhecimento da fisiopatologia a ser enfren-
tada levar a melhores indicaes para seu uso.
Summary
Cold therapy is less used and less known than
hot therapy, being nowadays under research related to
neurophysiology, not only under empirical basis.
There are several application methods and
devices, as well as possibility of use in various
pathologies and symptoms.
Most frequent uses are for local analgesia, edema
prevention and spasticity relief.
Knowledge of the physiopathology to be treated
will lead to better indications.
Histrico
O uso do frio como agente teraputico no tem
uma histria bem definida dentro da evoluo da Me-
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 29-31, jan/dez 1998.
29
ARTIGO DE REVISO
dicina, sendo raras as referncias antes da era indus-
trial. De fato, a obteno artificial do gelo s pode ser
conseguida atravs das mquinas de fazer gelo do
meio do sculo passado, enquanto que o uso das vrias
formas de calor j era difundido desde a remota Pr-
histria, atravs de banhos, compressas, vapores e ca-
taplasmas. Anteriormente descoberta de processos
artificiais para obteno de gelo, somente dispunham
do frio aquelas populaes onde o inverno proporcio-
nava baixas temperaturas. Mesmo assim, existem refe-
rncias a banhos em guas muito frias, vindas dos de-
gelos da primavera, como terapias tonificantes.
Muitos desses mtodos primitivos confundiam, dentro
da larga abrangncia da hidroterapia, os efeitos da
baixa temperatura com aqueles de guas medicinais,
salinas, doces, em jatos, banhos e vapores, ou seja, no
faziam distino entre terapias hidrocinticas e
hidrotrmicas.
Sabe-se que nas montanhas nevadas, cada dez
quilmetros de velocidade do vento ocasiona uma di-
minuio na temperatura da ordem de trs a quatro
graus centgrados. Tambm sabido que nufragos
desprotegidos em guas polares sobrevivem menos que
cinco minutos, em virtude da intensa e extensa perda
do calor corporal.
A cultura popular tem contribudo para a per-
sistncia de mitos e resistncia ao uso do frio como
agente teraputico. Felizmente, pesquisas clnicas e ex-
perimentais esto dando subsdios concretos ao uso
desse recurso teraputico.
Definies e Nomenclatura
Hipotermia: uso de vrios mtodos fsicos e farma-
colgicos que ocasionem a queda da temperatura corporal,
ou seja, tcnicas de hibernao, procedimento especfico de
uso restrito e que no objeto desta reviso.
Crioterapia: procedimento fsico de se causar a
baixa de temperatura de uma certa regio corporal,
com fins teraputicos. Tem como sinnimo Termoterapia
por subtrao(1).
Congelamento ou enregelamento: situao aci-
dental, no teraputica, de esfriamento extremo.
Frio teraputico: abaixo de 18C, quando os
 30
Vasconcellos, L. P. W. C. - Noes de crioterapia
efeitos fisiolgicos so evidentes.
Criocirurgia: mtodo moderno de resseco ci-
rrgica, principalmente de tumores, muitas vezes des-
crito erradamente como crioterapia.
Formas de aplicao do frio
A - Cloreto de etila, etilmetano e neve carbnica
(gelo seco). So substncias volteis ou gasosas que,
ao evaporarem, roubam calor do ambiente prximo.
So de uso restrito, efeito intenso, localizado, pouco
duradouro e so relativamente dispendiosas. Tm
maior aplicao em criocirurgia do que em crioterapia.
B - gua fria: com temperatura abaixo de 18C,
podendo mesmo ser prxima de zero grau ou abaixo de
zero em solues salinas crioscpicas. 0 fato de ser
gua corrente aumenta muito o efeito de diminuio
da temperatura.
C - Ar frio: atravs de mquinas modernas, que
direcionam uma corrente de ar frio, com umidade e
temperatura variveis, para dentro de um recipiente
fechado onde caiba, por exemplo, um p ou uma mo.
So dispendiosas e no esto disponveis ainda no Bra-
sil.
D - Gelo: feito com gua normal ou adicionada
com lcool etlico (quatro partes para uma) para me-
lhorar sua plasticidade. Pode ser usado sob vrias for-
mas (saco plstico, bolsa de borracha, toalha embebi-
da, gelo modo ou picols).
E - Bolsas de gel: lacradas, reutilizveis, com
tamanhos e formas variadas.
F - Reagentes qumicos congelantes: componen-
tes que, ao se misturarem, formam imediatamente um
composto muito frio. No disponvel no Brasil, apre-
sentam efeitos irritativos e pouco controle da tempera-
tura obtida(1, 2, 3).
Mtodos de aplicao
As fontes diretas e de rpida transmisso de frio
vo agir intensamente nas estruturas anatmicas su-
perficiais (pele e terminaes nervosas sensitivas) com
pouca penetrao profunda para msculos e articula-
es. Esse o caso da aplicao de gelo estacionrio e
sprays volteis. J os banhos gelados, massagens com
gelo ou compressas geladas tm maior penetrao nos
tecidos, de forma mais homognea, lenta e duradoura.
Nas regies com tecido gorduroso subcutneo
superior a dois centmetros, a eficincia do resfriamento
com gelo superficial fica muito prejudicada, mesmo aps
dez minutos de aplicao.
Os banhos de contraste (gua quente e gua
fria) se utilizam dos efeitos teraputicos do rebote fi-
siolgico entre o calor e o frio. Os perodos de alter-
nncias dos banhos no necessitam de frmulas com-
plicadas de tempo de aplicao, mas apenas de um a
dois minutos em cada banho, com temperaturas prxi-
mas de 42C e 10C, alternadamente. Nesses banhos,
os vasilhames devem ser amplos para permitir exercci-
os ativos leves como coadjuvantes da reabilitao ms-
culo-articular(4, 5).
Os mtodos de esfriamento rpido, genericamen-
te, devem ser usados por apenas alguns segundos e em
reas de poucos centmetros quadrados. J os mtodos
mais lentos e os de contraste podem envolver a maior
parte de um membro ou extremidade por dez a quinze
minutos, porm sob superviso a cada 3 a 4 minutos.
Deve-se tomar especial cuidado com gelo feito
de misturas crioscpicas ou neve carbnica, pois a sua
temperatura estar bem abaixo de zero grau e seus efei-
tos sero muito mais intensos.
Podem ser usados protetores da pele contra a
gua, como leos e pomadas. A aplicao de cremes,
pomadas e gis medicamentosos deve ser feita aps o
perodo de vasoconstrio e incio da vasodilatao,
quando, ento, ocorrer sua maior absoro.
O paciente deve ser alertado para as fases da
aplicao do frio, ou seja, a primeira fase, de sensao
inicial de frio; a segunda fase, dolorosa ou de descon-
forto e a terceira fase, de analgesia ou mesmo anestesia.
A quarta fase ocasiona vasodilatao reflexa ou para-
ltica profunda. Dependendo do mtodo empregado,
essas fases duram em mdia 3 minutos cada e tal crono-
logia deve ser observada dependendo do propsito
teraputico desejado(1, 6).
Efeitos teraputicos do frio
Os efeitos teraputicos esto relacionados:
- durao ou tempo de aplicao;
- rea da superfcie tratada;
- intensidade do frio;
- ao local do corpo e suas estruturas anatmicas;
- sensibilidade e resposta individual do paciente;
- patologia a ser tratada.
Todos esse parmetros esto condicionados s
respostas teciduais ao frio, principalmente do tecido
nervoso, suas terminaes, seus mediadores
bioqumicos, seus envoltrios e suas especificidades
de fibras. Essa neurofisiologia muito tem se desenvol-
vido recentemente, apoiada nos estudos dos mecanis-
mos perifricos e centrais da dor, do controle da ativi-
dade muscular estriada e sensibilidade proprioceptiva.
Fibras intra-fusais do sistema gama presentes na mas-
sa muscular, quando submetidas ao frio, tendem a di-
minuir a espasticidade e o clnus. Ao contrrio, quan-
do a aplicao do frio somente na pele, sem atingir
estruturas mais profundas, ocorre um aumento da
espasticidade, do clnus e dos reflexos tendinosos, po-
dendo tal tcnica superficial ser usada em reeduca-
es musculares(7, 8, 9).
Com o propsito analgsico, usa-se o frio como
contrairritante, produzindo endorfinas e aumentando
o limiar da dor. Abaico de 10C, ocorre bloqueio total
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 29-31, jan/dez 1998.

Vasconcellos, L. P. W. C. - Noes de crioterapia
das transmisses dos impulsos nervosos(1). At quaren-
ta e oito horas aps traumas leves ou moderados, o frio
vai atuar tanto na diminuio da dor como prevenindo
edema e sangramentos, por vasoconstrio reflexa sim-
ptica e liberao de histamina(10, 11). Deve-se ter aten-
o para o perodo de vasodilatao ps-aplicao,
que poder aumentar o edema e sangramento. Tais efei-
tos podem tambm ser usados precocemente nos casos
de queimaduras e de artrites agudas(12). Aplicaes r-
pidas, de menos de oito minutos, servem para estimular
contraes em msculos comprometidos ou fracos. Apli-
caes acima de quinze minutos induzem ao relaxa-
mento muscular(1, 2, 13). Quanto amplitude de movi-
mentos, o frio aumenta a rigidez articular(14). Cremos
que ainda h muito campo de pesquisa nas interrelaes
entre o frio e a neurofisiologia.
Contra-indicaes da aplicao da crioterapia
1) Por necessitar de contra-referncia, ou seja,
o paciente expressar seu grau de sensibilidade ao frio,
deve-se evitar a teraputica em regies anestesiadas,
hipoestsicas ou insensveis, como em reas denervadas
ou neuropticas. So exemplos as reas distais s le-
ses de nervos perifricos, as neuropatias diabticas,
hansenianas e etlicas. Tambm crianas pequenas,
pacientes comatosos ou com distrbios psiquitricos
podem no informar bem as sensaes do frio.
2) Deve-se evitar contato direto da fonte de frio
com certas estruturas nervosas nobres, como os olhos e
certos trajetos de nervos perifricos, como o ulnar no
cotovelo ou o fibular comum, prximo ao joelho.
3) A crioterapia contra-indicada em pacien-
tes com insuficincia arterial aguda ou crnica ou na-
queles em que as adaptaes vasomotoras perifricas
estejam alteradas (Raynauld, diabticos, alcolatras,
portadores de angetes). A insuficincia venosa perif-
rica no contra-indicao.
4) Quadros de intolerncia ou alergia ao frio,
episdios de crioglobulinemia e hemoglobinria
paroxstica so contra-indicaes raras.
Indicaes:
Indicaes da crioterapia, deixadas aqui pro-
positalmente como ltimo item, sero conseqncia da
compreenso e entendimento de suas vrias formas de
aplicao, seus efeitos teraputicos, a fisiologia dos
tecidos quando esfriados, suas contra-indicaes e prin-
cipalmente da fisiopatologia da doena ou do sintoma
a ser tratado.
Qual o objeto da terapia? A dor? A espastici-
dade? O derrame articular? O hematoma? A ruptura
muscular? O edema? A rigidez articular? A sinovite? A
distrofia simptico-reflexa? A febre alta? A intoxica-
o por anfetaminas? A larva migrans? O ps-operat-
rio? A taquicardia supraventricular?
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 29-31, jan/dez 1998.
31
O uso do frio nesta variada gama de patologias
tem eficcia comprovada na literatura. No caso espe-
cfico das msculo-esquelticas, sem dvida o trata-
mento poder seguir, com sucesso, o feliz acrstico em
ingls MICES (medication, ice, contention, elevation,
support), acrescido do bom senso mdico teraputico.
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 32

ARTIGO DE REVISO

Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face.

Tumors of nose, nasopharynx and paranasal sinuses.

Palavras-chave: neoplasia, nariz, nasofaringe, seios da face.

Key words: tumor, nose, nasopharynx, paranasal sinuses.

* Edmir Amrico Loureno.

** Armando Antico Filho.

* Professor assistente da Disciplina de Otorrino- Introduo

laringologia da Faculdade de Medicina de Jundia,
So Paulo, Brasil. Mestre e Doutorando em Otorrino-
laringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Uni-
versidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de
Medicina, So Paulo, Brasil.
** Professor-responsvel pelo Departamento de
Patologia da Faculdade de Medicina de Jundia, So
Paulo, Brasil.
Contatos com o autor: Rua do Retiro, 424 - 5 an-
dar, conj. 53/54, Bairro Anhangaba, Jundia, SP -
CEP 13.209-000. Fone: (011) 434-1697. Fax: (011)
434-3181.
Instituio: Trabalho realizado na Faculdade de
Medicina de Jundia, SP, Brasil.
Artigo ainda no publicado.
Resumo
Os tumores da regio nasossinusal e nasofa-
rngea so pouco comuns, contudo devido a estas
localizaes, so de elevada morbidade e letalidade,
principalmente os malignos, muitas vezes em virtude
de um diagnstico tardio. A melhor classificao
desses tumores feita por seu tecido de origem, epitelial
e mesenquimatoso. So apresentados os muitos tipos
de leso, com maior nfase para os mais freqentes e
descritas algumas caractersticas imunohistoqumicas.
Summary
Nasopharyngeal and paranasal sinusal tumors
are uncommon, therefore because their location have
high morbidity and letality, mainly the malign tumors,
many times in decorrence of a later diagnosis. The best
classification of these tumors is made by the tissue origin,
epithelial and mesenquimatous, beeing presented in
this report the different kinds of lesions, enfasizing the
more frequent and some immunohistochemical findings.
As neoplasias nasossinusais e da nasofaringe
so pouco comuns, tanto os de natureza mesenqui-
matosa (como os derivados dos vasos sangneos, do
tecido linftico, do tecido conjuntivo e das termina-
es nervosas) quanto os de origem epitelial(1). Embo-
ra no exista uma diviso anatmica ntida entre as
cavidades nasais e as sinusais e apesar de haver uma
considervel similaridade nos tipos de tumores origi-
nados nessas regies, a proporo de tumores benig-
nos para malignos nas cavidades nasais de 6:1 e nas
cavidades sinusais quase o inverso. Alm disso, tumo-
res histologicamente semelhantes diferem em seu com-
portamento, sendo em geral mais agressivos nas cavi-
dades sinusais, embora seja muitas vezes impossvel
determinarmos a origem exata de um tumor nasossi-
nusal. Todos os tecidos removidos dessas regies ne-
cessitam ser submetidos a exame histopatolgico, uma
vez que muitas neoplasias simulam simples plipos e
todo o material excisado deve ser examinado
microscopia. A citologia esfoliativa apresenta limita-
es quando h infeco e exsudatos celulares infla-
matrios(2).
A classificao dos tumores dessas regies
freqentemente baseada em seu comportamento e a es-
treita relao entre certos tumores benignos e malig-
nos sugere que adotemos uma classificao baseada
em seu tecido de origem(2).
1. TUMORES DE ORIGEM EPITELIAL :
1.1. TUMORES ORIGINADOS DA SUPERFCIE
EPITELIAL :
BENIGNOS :
a) PAPILOMAS ESCAMOSOS - so os mais co-
muns, correspondendo a 40% dos tumores benignos da
cavidade nasal, originando-se geralmente na pele do
vestbulo ou na transio muco-cutnea do septo nasal,

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.


Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face
de aparncia semelhante verruga vulgar da pele, em
sua maioria exofticos, microscopicamente com
hiperqueratose, papilomatose e acantose. Tem sido
demonstrada em muitos casos a presena dos
papilomas-vrus tipos 6 e 11, por meio de tcnicas de
hibridizao in situ(2,3).
b) PAPILOMA INVERTIDO ou TIPO TRANSI-
CIONAL - de natureza controversa, o mais importan-
te tumor benigno nasal, respondendo por 25% deles e
originando-se do epitlio do tipo respiratrio, mas sua
estrutura varia de colunar a escamoso completamente
queratinizado. O sexo masculino cinco vezes mais
acometido, geralmente sendo unilateral e originado
nas paredes laterais, localmente agressivo, podendo
invadir rbita ou crnio, acometendo considervel
rea mucosa, freqentemente envolvendo os seios da
face e ocasionalmente confinado nasofaringe. Tem
aspecto polipide, firme, podendo causar obstruo
nasal e epistaxes, tende a sangrar remoo, sendo
freqentemente recorrente e pr-maligno. A prolifera-
o celular epitelial acomodada por invaginaes
que invadem o estroma edematoso, dando a falsa im-
presso de um crescimento invasivo, respeitando a
membrana basal. H mitoses e s vezes formao de
granulomas de colesterol no estroma. Apresenta 100%
de expresso de CD44, que uma molcula de adeso
celular. Nos casos associados a um carcinoma invasivo,
observa-se ausncia de expresso em mais de 80% dos
casos, contudo a malignizao ocorre apenas em cer-
ca de 1 a 2% dos casos, dificultando o prognsti-
co(3,4,5,6).
c) QUERATOACANTOMA - pouco comum, ori-
ginando-se na pele do vestbulo(2).
MALIGNOS :
a) CARCINOMAS NASOSSINUSAIS - respondem
por 50% dos tumores malignos das cavidades nasais e
80% das cavidades sinusais, constituindo-se em menos
de 1% dos cnceres humanos. Na cavidade nasal, cer-
ca de 75% dos carcinomas so escamosos e se origi-
nam anteriormente, com melhor prognstico que os
sinusais. Os carcinomas originados mais posteriormen-
te so quase na mesma proporo transicionais e
anaplsicos, ocasionalmente adenocarcinomas. Nos
seios da face, ao contrrio, os escamosos ocorrem em
proporo menor que 50%, os transicionais e os
anaplsicos em 25% cada e os adenocarcinomas ori-
ginam-se de glndulas seromucosas e so ocasionais.
H uma tendncia ocupacional, com maior risco para
trabalhadores com nquel ou p de madeiras como car-
valho, faia e bano. Quanto ao local de origem, 2/3 dos
carcinomas sinusais se originam no seio maxilar, espe-
cialmente no ngulo antro-etmoidal e 1/3 etmoidal,
raramente frontal ou esfenoidal, sendo o diagnstico
geralmente tardio, quando j ocorre destruio ssea.
A maioria dos tumores nasais tendem a permanecer
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.
33
localizados por tempo considervel. J os sinusais
freqentemente envolvem a parede lateral do nariz e
cavidade nasal precocemente. A cavidade orbitria
invadida mais freqentemente por tumores originados
no ngulo antro-etmoidal que pelos estritamente
etmoidais. Os tumores de antro maxilar podem se es-
tender ao plato, regio malar e mais raramente aos
seios esfenoidal ou frontal. Ocorre disseminao
hematognica em cerca de 14% dos casos, com
metstases para pulmes, pleura, fgado e cadeias lin-
fticas distantes, sendo o envolvimento linfonodal
histolgico regional muito menos freqente.
a-1)Carcinomas escamosos (epidermides ou
espinocelulares): so os mais freqentes e em geral
moderadamente diferenciados, podendo ser bilaterais
em 5% dos casos. Uma de suas variedades o carcino-
ma verrucoso. So classificados em graus I a IV, de acor-
do com a proporo de clulas diferenciadas em rela-
o s atpicas. A taxa de sobrevida em cinco anos de
17%.
Tem sido descrito um novo sub-tipo, o carcino-
ma espinocelular basalide, raro e agressivo, com re-
as de intensa atipia e ainda a presena de carcinoma
in situ no epitlio adjacente, populao celular
pleomrfica com alto ndice mittico e reas de necrose
tipo comedo, citoqueratina positivo, marcadores
neuroendcrinos negativos, altos ndices de recorrn-
cia, metstases para ossos e pulmes(6).
a-2) Carcinomas anaplsicos ou indiferenciados: po-
dem ser confundidos com o melanoma maligno amela-
ntico e com mieloma, sendo extremamente agressivos.
A taxa de sobrevida em cinco anos de 13%.
a-3) Carcinomas de tipo transicionais ou intermedi-
rios: lembram e podem estar relacionados ao tipo
transicional de papiloma, contudo usualmente so
malignos desde o incio. Quando h abundante infil-
trao linfocitria do estroma fibroso, so chamados
linfoepiteliomas. notria a tendncia da membrana
basal estar ntegra, indicando menor invasividade e
melhor prognstico, com taxa de sobrevida em cinco
anos de 36 a 38%, o dobro dos anteriores.
O tratamento dos carcinomas nasossinusais
combinado - cirurgia e radioterapia (1,2,3,4).
b) TUMORES NASOFARNGEOS - cerca de 90%
dos tumores nasofarngeos so malignos e os tumores
primrios dessa regio permanecem pequenos e pouco
ou nada sintomticos, muitas vezes j com metstases:
O carcinoma nasofarngeo constitui 2/3 dos tu-
mores malignos nasofarngeos. So zonas de alto risco
o sudeste da sia e o norte da frica, com incidncia de
15 a 20:100.000 contra 1:100.000 nos Estados Unidos
na faixa etria abaixo de 15 anos, fato que sugere in-
fluncias gentica e ambiental(7). Apresenta baixa fre-
qncia em crianas, respondendo por cerca de 1%
das neoplasias em Pediatria (8), havendo dois picos
etrios de incidncia: dos 15 aos 25 e dos 60 aos 69
anos de idade. O vrus de Epstein-Barr(EBV) um
 34
Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face
herpes vrus linfotrpico que tem sido associado a
diversos processos neoplsicos e pode ser oncognico,
parecendo ter importncia na patognese deste tumor,
uma vez que h a presena de genoma viral nas clulas
tumorais, positividade tambm para citoqueratina,
negatividade para antgenos linfides e muitos desses
pacientes apresentam ainda altos ttulos de anticorpos
contra este vrus, o que o tem associado mononucleose
infecciosa, doena linfoproliferativa benigna e que se
associa tambm a outras diversas doenas linfopro-
liferativas monoclonais(8,9). Estes tumores so de difcil
deteco e bipsias de nasofaringe devem ser realiza-
das, principalmente na fosseta de Rosenmller quando
h suspeita. Um dos primeiros sintomas a hipoacusia
unilateral devido otite mdia secretora. O carcinoma
queratinizado de clulas escamosas, responsvel por
cerca de 25% dos carcinomas nasofarngeos, no mos-
tra associao com o EBV e ocorre no grupo mais ido-
so. No outro grupo, bem mais numeroso, esto o
indiferenciado (com abundante infiltrado linfoctico
no-neoplsico e responsvel por mais de 50% dos
carcinomas nasofarngeos) e o no queratinizado. A
expresso de protena-cinases dependentes de DNA
(DNA-PKcs) indica pior prognstico destas neoplasias.
Alta proporo destes tumores acompanhada por um
infiltrado inflamatrio com brotos e cordes sinciciais
de clulas transicionais entremeadas com linfcitos,
origem do nome LINFEPITELIOMA, terminologia ina-
dequada porque a populao linfoctica no
neoplsica e podem haver outras clulas inflamatri-
as, como plasmcitos, eosinfilos e mais raramente c-
lulas epiteliides e clulas gigantes multinucleadas.
Esta neoplasia foi descrita em 1921 independentemen-
te por Schminke e Regaud & Reverchon(8). Tendem a
crescer silenciosamente. H grande propenso
metastatizao para linfonodos cervicais, mais
comumente unilaterais, mas podem ocorrer metstases
para o sistema esqueltico e fgado. A metstase pode
ter infiltrao eosinoflica, sugerindo o diagnstico
errneo de Linfoma de Hodgkin. O tratamento de esco-
lha a radioterapia, com 50 a 70% de sobrevida em
trs anos(1,2,4,5,6). Publicao recente no Brasil descreve
3 pacientes portadores de carcinoma rinofarngeo com
7, 12 e 14 anos de idade, confirmados imunohis-
toquimicamente, tumores reagentes para ceratina
(marcadores para ceratina AE1, AE3 e EMA) e resulta-
dos negativos para anticorpos marcadores de clulas
linfides (CD3, CD15, CD20, CD30, CD45 e CD45RO).
Os estudos do anticorpo anti- EBV (anti-VCA IgG) e a
Reao de Paul-Bunnell-Davidsohn foram positivos. A
presena do EBV foi confirmada por mtodos
imunohistoqumicos, que reconheceram o antgeno
viral associado ao LMP-1 ou protena latente de
membrana-1, em 50 a 60% das clulas tumorais(8).
Os tumores LMP-1 positivos podem crescer mais ra-
pidamente que os negativos, embora tenham melhor
prognstico (10) .
As Figuras 1 a 4 mostram aspectos imunohis-
toqumicos desses tumores. A Figura 1 mostra neoplasia
imatura, caracterizada por proliferao de clulas ar-
redondadas, com polimorfismo nuclear, dispostas em
blocos e cordes irregularmente delimitados por den-
so infiltrado linfocitrio e com limites imprecisos. O
aspecto histolgico dos linfonodos mostra substitui-
o parcial por metstases constitudas de blocos ce-
lulares atpicos entremeados a rico infiltrado linfide,
confirmando assim metstases de neoplasia primitiva
da nasofaringe. As Figuras 2 e 3 mostram positividade
para as reaes imunohistoqumicas com marcadores
epiteliais anti-ceratina nas clulas neoplsicas e ne-
gativas para os marcadores linfides. Na Figura 4 te-
mos a visualizao de antgenos LMP-1 do EBV nos
citoplasmas das clulas tumorais, o que ocorre em 50 a
60% das mesmas. Esta positividade esteve marcada por
fina granulao citoplasmtica , s vezes mais densa-
mente localizada em pequeno ndulo paranuclear(8).
c) MELANOMA MALIGNO - o segundo tumor
maligno nasal em incidncia, chegando a 30% dos ca-
sos, sendo raro nos seios da face(2). A mucosa nasal nor-
mal, principalmente septal, contm clulas dendrticas
contendo melanina e os melancitos esto presentes tam-
bm no estroma da mucosa respiratria, no havendo
contudo relao entre melanoma e nvus juncionais, que
no tm sido demonstrados no nariz. Pacientes que tive-
ram melanoma podem desenvolver um segundo tumor
primrio. As leses nasais so geralmente slidas e
polipides, pigmentadas (55 a 70%) ou no. O progns-
tico mau, com metstases linfonodais regionais preco-
ces e disseminao hematognica(3,4).
Figura 1 - Corte histolgico de linfonodo, mostrando
processo neoplsico de grandes clulas - HE x 200(8).
Figura 2 - Reao imunohistoqumica para antgeno
leucocitrio comum (CD 45), mesmo lifonodo da figu-
ra 1, x 200(8).
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.

Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face
Figura 3 - Reao imunohistoqumica para ceratina
no mesmo linfonodo da figura 1 (AE1/AE3), x 200(8).
Figura 4 - Reao imunohistoqumica para protena
LMP-1 do EBV, x 400(8).
1.2. TUMORES ORIGINADOS DAS GLNDULAS
MUCOSAS :
Respondem por 5% dos tumores da regio (2).
BENIGNOS :
ADENOMA - raro, originado de glndulas sali-
vares menores (denominado adenoma pleomrfico ou
tumor misto), ou composto de glndulas secretantes de
muco bem diferenciadas. Quando sua estrutura
microcstica e papilar, torna-se difcil diferenci-lo de
um adenocarcinoma, havendo tendncia recorrncia
aps exciso. A grande maioria se origina da mucosa
do septo sseo ou cartilaginoso e a recorrncia rara.
H casos descritos de adenoma hipofisrio invadindo
a cavidade nasal(2,3,4).
MALIGNOS :
a) ADENOCARCINOMA - O tipo mais freqente
o de estrutura tubular, cstica e papilar e tm maior ten-
dncia a desenvolv-lo os tabagistas e os trabalhadores
com p de madeira (carvalho, bano e faia), alguns au-
tores atribuindo a este fator um aumento de incidncia
da ordem de 500 vezes. Outros fatores ocupacionais apon-
tados na literatura so o nquel, formaldedo, cromo e
lcool isoproplico. Estes tumores so localmente agres-
sivos, apesar de bem diferenciados. Usualmente se origi-
nam na concha nasal mdia ou no etmide, estendendo-
se rbita e fossa craniana anterior(2,4).
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.
35
b) CARCINOMA ADENIDE CSTICO ou CILIN-
DROMA - ocorre em qualquer idade, mais freqentemente
nos seios maxilares, tem mau prognstico, inicialmente
radiossensvel, recorrente e d metstases hematognicas,
geralmente para os pulmes(2).
c) TUMOR MISTO MALIGNO.
d) CARCINOMA MUCOEPIDERMIDE.
e) CARCINOMA ANAPLSICO ou INDIFEREN-
CIADO.
2. TUMORES MESENQUIMAIS:
2.1. TUMORES NEUROGNICOS
BENIGNOS :
a) NEUROFIBROMA ou SCHWANNOMA - so
tumores de nervos perifricos, correspondem a 1% dos
tumores nasossinusais, acometem mais comumente o
antro maxilar, alguns se estendem para fossa nasal e
rbita, podendo haver recorrncia anos aps a exciso,
mas raramente apresentam comportamento maligno.
Podem surgir na doena de Von Recklinghausen, sen-
do geralmente mltiplos. Imunohistoquimicamente, so
positivos para a protena S-100(2,4,6) .
b) GLIOMA NASAL - tumor congnito, tambm
chamado heterotopia glial, quase exclusivo de crian-
as jovens, muito raro e surge como uma massa subcu-
tnea arredondada na base do nariz ou como plipos
intranasais. Aparentemente resulta de encefalocele iso-
lada das conexes intracranianas, isto , sem defeitos
de continuidade ssea(2,3,4).
c) MENINGEOMA EXTRACRANIANO - muito
raramente surge como massa polipide intranasal, sen-
do geralmente resultado de extenses ou pseudo-
metstases de agrupamentos celulares aracnoideos
intracranianos relacionados com nervos cranianos,
especialmente o trigmeo, ptico e olfatrio. Pode in-
vadir secundariamente o seio frontal ou esfenoidal(2,3,4).
MALIGNOS :
a) NEUROBLASTOMA OLFATRIO ou
ESTESIONEUROBLASTOMA - muito raro, com pico de
incidncia na segunda dcada, altamente infiltrativo e
agressivo, origina-se das clulas neuroendcrinas do
epitlio olfatrio, apresentando-se como uma massa
vascularizada macia, superior e lateralmente na cavi-
dade nasal, raramente originada na nasofaringe, seio
maxilar ou etmoidal, com evidncia de destruio s-
sea. As clulas neoplsicas expressam queratina focal-
mente. Marcadores neuroendcrinos como enolase
neurnio especfica e protena S-100 so difusamente
positivos. Invade seios da face, nasofaringe, plato, r-
bita, base do crnio e crebro. A taxa de sobrevida em
 36
Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face
cinco anos de 20 a 60% mesmo combinando-se tratamento
cirrgico com radioterapia e quimioterapia. comum
recorrncia tardia. Ocorrem metstases em 1/5 dos casos,
por via linftica para linfonodos cervicais e hematognica,
principalmente para pulmes e fgado(2,3,4,6).
b) CORDOMA - raro, de crescimento lento,
tem agressividade local, podendo se originar de rema-
nescentes embrionrios da notocorda fetal, que geral-
mente est situada dentro dos corpos vertebrais e dis-
cos intervertebrais e raramente nos tecidos moles pr-
sacrais. Apresenta maior incidncia no osso que no
interior do disco. Surge em qualquer local ao longo da
linha da notocorda, tendo maior freqncia de apare-
cimento na regio sacrococcgea da coluna verte-
bral(50%), depois rea esfeno-occipital(35%) e ao
longo da coluna crvico-traco-lombar(15%). Ocor-
rem em todas as idades, sendo os sacrococcgeos mais
freqentes na 5 e 6 dcadas, enquanto os esfeno-
occipitais acometem mais as crianas, em ambos os se-
xos, crescem lentamente e a presena de sintomas pr-
vios ao diagnstico usualmente acima de 5 anos, apre-
sentando baixa taxa de metstases. Os cordomas esfeno-
occipitais podem se manifestar como uma massa
intranasal, paranasal ou nasofarngea originada da
base do crnio, invadindo a cavidade craniana, os sei-
os esfenoidais e as rbitas, levando compresso do
tronco cerebral, ulcerao, infeco e hemorragia se-
cundria, com envolvimento de mltiplos nervos
cranianos e destruio ssea. Macroscopicamente so
tumores lobulados ou globulares, esbranquiados,
translcidos, de consistncia firme ou gelatinosa, com
reas de hemorragia. Microscopicamente h tecido
notocordal normal em seus diferentes estgios de de-
senvolvimento e cresce em cordes celulares e lbulos
separados por varivel porm extenso tecido
intercelular mucide. Algumas das clulas tumorais so
muito largas, com citoplasma vacuolizado, ncleo
vesicular proeminente e alguns dos vacolos
citoplasmticos contm glicognio. Outras clulas
tumorais so pequenas, com pequenos ncleos sem
nuclolos visveis. Figuras mitticas so escassas ou
ausentes. Podem estar presentes reas de cartilagem
ou osso. Em algumas reas o tumor pode simular carci-
noma, particularmente de origem de clulas renais e o
diagnstico diferencial inclui condrossarcoma,
adenocarcinoma de clulas em sinete do reto e
ependimoma mixopapilar. H uma variante morfolgica
chamada cordoma cordide, devido a abundante com-
ponente cartilaginoso associado a reas mais tpicas
de cordoma, sendo mais freqente na regio esfeno-
occipital, com muito melhor prognstico que o cordoma
comum. O tratamento dos cordomas d pobres
resultados com radioterapia ou quimioterapia, sendo
que a cirurgia com margem de segurana o nico
tratamento com possibilidade de cura. Uma anlise re-
trospectiva do Hospital A.C. Camargo incluiu 24 ca-
sos de cordoma em 40 anos de levantamento, com ida-
de de 2 a 86 anos, sendo 20 sacrais, 3 da cabea e
pescoo e 1 extra-espinal. A taxa de metstases foi de
33,4%, com taxa de sobrevida em 5 anos de 4,2%, en-
quanto a sobrevida em 5 anos na literatura tem uma
taxa varivel de 30 a 74%. A histria natural do
cordoma caracterizada por episdios repetidos de
recorrncia local e desfecho fatal. Podem ocorrer
recorrncias 10 anos ou mais aps o tratamento inici-
al. A chance de recorrncia aumenta quando o tumor
penetrado durante a cirurgia. Metstases distncia
tambm so tardias, mais comumente para pele e ossos.
Ocorreram metstases distncia em 43% de uma s-
rie de pacientes do Memorial Hospital em 35 anos de
reviso, realizada em 1967 (2,4,11,12,13,14,15).
2.2. TUMORES DE ORIGEM VASCULAR
BENIGNOS :
a) HEMANGIOMA CAPILAR LOBULAR - re-
lativamente comum, tendo o pico de incidncia na 5 e
6 dcadas de vida e geralmente com histria de at 6
meses. usualmente sssil ou polipide, com alguns
milmetros, raramente grande e protruso simulando um
angiofibroma, 90% deles estando localizados no septo
e o restante em concha nasal ou na parede lateral da
cavidade nasal. Raramente ulcera e torna-se difcil
distingu-lo do granuloma piognico. Em alguns casos
h figuras mitticas, pouca atipia ou necrose. consi-
derado um tumor intermedirio entre HEMAN-
GIOPERICITOMA e TUMOR GLMICO. A recorrncia
rara e no h metstases (2,3,4).
b) HEMANGIOMA CAVERNOSO - geralmente
na parede lateral nasal, ocasionalmente sinusal.
c) LINFANGIOMA (4).
d) ANGIOFIBROMA JUVENIL - tumor de jovens
pberes do sexo masculino, dos 10 aos 25 anos de ida-
de, geralmente abaixo dos 19, sendo excepcional no
sexo feminino (s vezes correspondendo a um
fibrossarcoma), algumas vezes familiar e responde por
45% dos tumores vasculares da regio. Aproximada-
mente 80% das clulas neoplsicas possuem recepto-
res andrognicos, o que explica seu predomnio em
homens. Origina-se no nariz, a partir dos tecidos
fibrocartilaginosos que cobrem as vrtebras cervicais
superiores ou de um estroma fibrovascular semelhante
ao tecido ertil, localizado na parede lateral posterior
do teto nasal, onde o processo esfenoidal do osso
palatino encontra a ala horizontal do vmer e o teto
do processo pterigide do osso esfenide, sendo local-
mente invasivo. Os principais sintomas so obstruo
nasal e epistaxe no severa, mas deve-se evitar a bipsia
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.

Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face
pela possibilidade de eventual sangramento incon-
trolvel e morte. Com a progresso da doena surgem
rinorria purulenta, deformidade facial e voz hipona-
sal. So geralmente massas ssseis, polipides, cinza-
avermelhadas ou violceas e duras, infiltrativas e no
capsuladas. Com seu crescimento, o tumor preenche a
nasofaringe e principalmente uma ou ambas as cavi-
dades nasais e, embora no invada os ossos, pode des-
tru-los por atrofia de presso. Pode invadir a fossa
ptrigopalatina via forame esfenopalatino e deslocar
a parede posterior do seio maxilar anteriormente, po-
dendo expandir-se lateralmente atravs da fissura
ptrigomaxilar em direo s fossas temporal e
infratemporal e menos comumente erosa o seio esfe-
noidal. Quando ocupa o espao entre as rbitas, resul-
ta na face de sapo, principalmente entre os chineses,
deformidade que permanente. Pode se estender ainda
para plato mole, antro maxilar, nasofaringe, rbita e
cavidade craniana, via fissura orbitria superior. Seus
limites so melhor determinados pela tomografia
computadorizada e ressonncia magntica nuclear. A
angiografia mostra mltiplos vasos arteriais tortuo-
sos. O suprimento do tumor principalmente derivado
das artrias maxilar e faringea ascendente homola-
terais em mais de 1/3 dos tumores, havendo suprimento
adicional da artria maxilar contralateral ou do siste-
ma carotdeo interno. Microscopicamente, o tumor
constitudo de muitos canais vasculares envolvidos por
maior ou menor quantidade de tecido fibroso. A pare-
de de muitos vasos no passa de uma camada endotelial,
mas os calibres dos vasos variam, estando os maiores
na base da leso. O crescimento da leso ocorre pela
transmisso da presso arterial para o interior dos
capilares, o que resulta em edema e sangramento; se-
gue-se atividade reparativa e nesta seqncia repeti-
tiva h fibrose proliferativa. Raramente estes tumores
regridem espontaneamente aps a puberdade. Contra-
indica-se a radioterapia devido possibilidade de trans-
formao carcinomatosa, sarcomatosa e necrose maci-
a, contudo esta poder ser utilizada em casos inope-
rveis e com invaso intracraniana. Taxas de recorrncia
ps-operatria variam de 35 a 57%, contudo temos obser-
vado um ndice de cura muito maior com o advento das
embolizaes pr-operatrias e das ligaduras arteriais
pr ou trans-operatrias, o que reduz a vascularizao
do tumor e diminui consideravelmente o sangramento
trans-operatrio de at 2.400 ml para cerca de 800 ml.
Quanto aos achados imunohistoqumicos, as clulas
estromais e endoteliais expressam fator de crescimento
fibroblstico beta (FGF) e fator de crescimento tumoral
alfa (TGF), que possuem efeito fibrognico, estimulam a
neovascularizao e a atrao de mastcitos, cuja per-
sistncia aumenta a angiognese (2,3,4,6).
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.
37
MALIGNOS :
a) SARCOMA DE KAPOSI - assume importn-
cia crescente na AIDS (4).
b) ANGIOSSARCOMAS - raros no nariz, inclu-
em os hemangiopericitomas e os ainda mais raros
hemangioendoteliomas. O primeiro surge como massa
hemorrgica, recorrente aps tratamento, de baixo
potencial maligno (2,4).
2.3. TUMORES DO TECIDO LINFIDE :
MALIGNOS :
a) LINFOMAS - menos de 10% dos tumores malig-
nos da regio, so muito mais freqentes na nasofaringe,
local onde h muito maior quantidade de tecido
linforreticular que na cavidade nasal e seios. um dos
trs tumores malignos mais comuns na nasofaringe de
crianas. As vrias formas de Hodgkin so incomuns na
nasofaringe, sendo os linfomas tipos imunoblstico e
histioctico os mais comuns. Freqentemente do
adenopatia e leucemia na fase terminal (2,4).
b) MIELOMA ou PLASMOCITOMA - o trato res-
piratrio superior o local mais freqente de apareci-
mento dos mielomas extrasseos ou extramedulares, que
so geralmente solitrios e originados na mucosa da
cavidade nasal ou nasofaringe, raramente no antro
maxilar. So macios, ssseis ou pediculados, tendem a
produzir obstruo nasal, so recobertos por mucosa
intacta ou ulcerada e podem sangrar perigosamente.
So geralmente radiossensveis. Em poucos casos
uma manifestao de mielomatose. H proteinria de
Bence-Jones e hiperglobulinemia, com precipitao
das globulinas anormais nos tbulos renais e nefropa-
tia grave. A maioria dos pacientes com plasmocitoma
solitrio dessa regio desenvolve mieloma mltiplo
(disseminado) em 10 anos ou mais. s vezes ocorre difi-
culdade diagnstica porque os plasmcitos podem
estar presentes e numerosos em muitos plipos nasais
simples e outras leses inflamatrias de vias areas
superiores (2,3,4,5).
c) GRANULOMA LETAL DA LINHA MDIA -
uma sndrome clnica de etiologia desconhecida, com
presena de leso ulcerada discreta inicial, seguida
de leso granulomatosa necrotizante destrutiva por ero-
so steo-cartilaginosa do trato respiratrio superior,
incluindo nariz, nasofaringe, plato, lngua, laringe,
seios da face, linha mdio-facial e eventualmente olhos.
Alguns deles so casos particularmente agressivos de
Granulomatose de Wegener, outros tm a aparncia
microscpica de um linfoma maligno convencional (em-
bora no o seja), geralmente do tipo grandes clulas e
 38
Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face
outros tm aparncia microscpica polimrfica, o que
dificulta o diagnstico antomo-patolgico. A doena
permanece localizada em alguns pacientes, enquanto
em outros h arterite generalizada, glomerulonefrite e
disseminao pulmonar (4) . A Granulomatose de
Wegener mais freqente na 4 e 5 dcadas de vida,
geralmente fatal em 6 a 8 meses, embora haja uma for-
ma pulmonar menos agressiva. Freqentemente adota
primeiramente uma forma de sinusite rebelde com obs-
truo nasal, epistaxes, ulcerao gengival, hemoptise,
tosse rebelde e pneumonia. So freqentes as hemorra-
gias e as erupes cutneas, semelhantes s das
poliarterites. No diagnstico laboratorial, assume im-
portncia a pesquisa de anticorpos anti-citoplasma de
neutrfilos (ANCA). No h tratamento efetivo, contu-
do os corticosterides e a ciclofosfamida podem ser
administrados.
2.4. TUMORES SSEOS E DOS TECIDOS
CONECTIVOS FIBROSOS :
BENIGNOS E PSEUDO-TUMORES :
a) OSTEOMA - mais freqente nos seios fron-
tais, surge como uma massa sssil ou pediculada, de
superfcie geralmente lobulada tipo corariforme.
Osteomas osteides gigantes (osteoblastomas) so
muito raros nesta rea, mais comuns no sexo feminino,
com varivel taxa de recorrncia. O tumor marrom do
hiperparatireoidismo muito semelhante, mas ocorre
hipercalcemia(2,3). O autor publicou um trabalho de
reviso enfatizando a importncia da abordagem ci-
rrgica por via fronto-etmoidal externa no tratamento
dos osteomas extensos dessa regio, discutindo a pre-
veno de complicaes cirrgicas em um paciente
portador de um volumoso osteoma fronto-etmoidal
infectado(16).
b) FIBROMA - muito raro na regio nasal (2).
c) TUMOR FIBROSO SOLITRIO DA NASOFA-
RINGE - anlogo ao da pleura (4).
d) FIBROMA OSSIFICANTE (3).
e) DISPLASIA FIBROSA DO OSSO - pode ocorrer
em qualquer idade, usualmente do tipo monosttico e
acomete principalmente os seios frontal e maxilar (2,3).
f) CISTO SSEO SOLITRIO (2).
g) CONDROMA - ocasional, geralmente septal.
Tumores cartilaginosos sinusais so geralmente
sarcomatosos, mesmo que tenham crescimento lento (2).
h) MIXOMA(3).
i) RABDOMIOMA (3).
j) CISTO DERMIDE - defeito de desenvolvimen-
to da linha mdia nasal, sendo um pseudo-tumor (3,4).
k) TERATOMA - acomete seios da face e nasofaringe,
(3,4).
crianas, sendo benigno em sua grande maioria
MALIGNOS :
Os sarcomas de nariz e seios so muito menos
freqentes que os carcinomas, juntos respondendo por
menos de 15% de todos os tumores malignos da regio
nasal. Por ordem decrescente de freqncia temos :
a) FIBROSSARCOMA - na nasofaringe menos
raro em adolescentes e adultos jovens, por vezes cresce
lentamente por vrios anos, mas quando invade o cr-
nio pode levar morte em um ano aps o primeiro sinal
do tumor (2,3).
b) CONDROSSARCOMA - raramente derivam
de condromas, seu prognstico varia com a extenso
do tumor, grau de diferenciao histolgica, resseco
adequada inicial e sua localizao, sendo piores os da
cavidade nasal posterior e seio esfenoidal. So menos
comuns na nasofaringe. Crescem lentamente, raramen-
te metastatizam e a sobrevida em cinco anos de cerca
de 60% (2,3).
c) SARCOMA DE CLULAS RETICULARES - ge-
ralmente permanece localizado nas cavidades sinusais,
sem invaso linfonodal e sem disseminao hemato-
gnica, com melhor prognstico cirrgico (1,2).
d) OSTEOSSARCOMA ou SARCOMA OSTEO-
GNICO - raro, mais comum na 3 dcada, tem melhor
prognstico que os tumores localizados nos ossos
longos (2,3) .
e) RABDOMIOSSARCOMA EMBRIONRIO -
uma das trs leses malignas nasofarngeas mais freqen-
tes na criana, sendo raro no nariz. Tem predisposio
pela parede lateral da nasofaringe. usual extenso r-
pida para as cavidades nasais, seios, base do crnio e
rbita, com morte rpida por hemorragia, infeco ou
disseminao. No muito radiossensvel(2,3,4).
f) TERATOMA MALIGNO (3).
g) DOENA DE PAGET DOS OSSOS NASAIS -
geralmente manifestao de envolvimento esqueltico
geral(2).
3. TUMORES METASTTICOS:
ADENOCARCINOMA RENAL e CARCINOMA
ANAPLSICO DE BRNQUIO so os que mais
freqentemente metastatizam para a regio nasal(2).
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 40

RELATO DE CASO

Ruptura Traumtica de Esfago.

Traumatic Rupture of Esophagus .

Palavras-chave: trauma, esfago, perfurao esofgica.

Key words: trauma, esophagus, esophageal perforation.

*Roberto Franklin Araujo

*Arthur Avelino Vieira de Oliveira
**Adriane Cruvinel
**Daniel Guimares Bittencourt

*Mdicos do Hospital So Vicente de Paula. ao traumatismo torcico de apresentar um trax ex-

**Alunos do Curso de Graduao Mdica da Facul-
dade de Medicina UNICAMP.
Contatos com o autor: Rua Joo Wesley, 370, Bairro
Vianelo, Jundia-SP, CEP 13207-120.
Instituio: Hospital So Vicente de Paula - Rua
So Vicente de Paula, 233, Jundia-SP, Fax: (011)
434-0343.
Artigo ainda no publicado.
Resumo
Ruptura do esfago torcico devido a trauma
fechado de trax uma entidade rara e pouco docu-
mentada na literatura, com alta taxa de morbidade e
mortalidade. Apresentamos relato de um caso no qual
uma criana apresentou tal leso secundria
Sndrome do Tanque. So discutidos os procedimen-
tos diagnsticos e tratamento.
Summary
Rupture of thoracic esophagus due to blunt
trauma is a rare entity and seldom documented in the
literature with high rate of morbidity and mortality.
The authors show one case of a child who had that
injury secondary of Tank Syndrome. Diagnostic
procedures and treatment are discussed in this paper.
Introduo
Os acidentes so responsveis por aproximada-
mente metade das mortes de crianas entre 1 e 4 anos
nos EUA. A principal causa de acidente o traumatismo
contuso, principalmente relacionado ao trnsito como
passageiros, pedestres ou ciclistas (1).O traumatismo
de crnio o mais comum, ocorrendo em mais de 50%
das crianas, seguido pelas leses de extremida-
des(38,8%), trauma abdominal(5%) e torcico(4,5%).
O traumatismo de coluna vertebral incomum
(1,2%)(2).Um aspecto singular na criana em relao
tremamente complacente, juntamente com estruturas s-
seas e cartilaginosas muito flexveis. No incomum
no paciente peditrico apresentar uma grande leso
interna por compresso do trax sem ocorrer fraturas
da caixa torcica (3). O mecanismo de ruptura esofgica
no trauma torcico contuso est relacionado a um au-
mento de presso pneumtica repentina e rpida, acom-
panhado do fechamento da glote (e do no relaxamen-
to do crdia), gerando uma maior presso intra-
esofgica e ruptura do esfago (4). A perfurao de
esfago relativamente incomum, mas est associada
alta taxa de morbi-mortalidade; pacientes
freqentemente no apresentam queixas especficas e
os sinais so sutis, tornando o diagnstico difcil. A
alta mortalidade tem sido atribuda ao retardo no di-
agnstico (5). Embora a perfurao esofageana fosse j
descrita em 1724 por Boerhaave (6), at 1940 a morta-
lidade oscilava em torno de 80 a 100%. Com o advento
da antibioticoterapia essa incidncia baixou em m-
dia para 50% e posteriormente, com melhor conheci-
mento da fisiopatologia dessa situao aliado ao avan-
o propedutico e teraputico, a mortalidade diminuiu
consideravelmente, oscilando em torno de 20 a 30%
(7,8)
. Nas perfuraes que ocorrem no segmento torcico
do esfago, o prognstico agravado pela facilidade
de difuso e rpida absoro de produtos bacterianos
no mediastino e cavidade pleural (9).
O diagnstico essencialmente clnico e radio-
lgico. Os sinais e sintomas mais freqentes so a dor,
hipertermia, enfisema subcutneo e dispnia. A dor
constitui o principal sintoma e o mais freqente (10,11).
Em geral a dor referida na regio retroesternal e
dorso, piorando com a respirao. Na regio cervical
a sintomatologia dolorosa se instala mais precocemen-
te que a regio torcica e piora com a deglutio. Os
principais achados radiolgicos so o enfisema sub-
cutneo e mediastnico, pneumotrax e derrame pleural
(12)
. A radiografia com contraste hidrossolvel confir-
ma a perfurao, bem como o local e a extenso da
leso. Alguns como Foley usam brio caso as
radiografias iniciais no confirmem a suspeita
diagnstica(13).

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 40-41, jan/dez 1998.


Araujo, R. F. e cols. - Ruptura traumtica de esfago
Relato de caso
Menor B.C.A., 2 anos, sexo feminino, chegou ao
servio de emergncia adulto do Hospital So Vicente
- Jundia, Estado de So Paulo, Brasil, no dia 9 de
abril de 1996, vtima de trauma torcico fechado -
sndrome do tanque (criana se apia em tanque
sem prvia fixao e o mesmo emborca sobre a menor
causando trauma fechado). Raio-X de trax apresen-
tava pneumotrax direita, o qual foi drenado no 5
espao intercostal, linha axilar mdia com dreno
tubular. Transferido para o Pronto-Socorro infantil, a
criana manteve-se com taquicardia leve e referindo
dor traco-abdominal. No dia seguinte foi submetida a
ultrassom de abdome, o qual apresentava-se sem alte-
rao, mas seu quadro clnico piorou com aumento da
freqncia cardaca, dor intensa e febre. Sonda
nasogstrica foi introduzida e ao raio-X simples mos-
trava-se dobrada no trax. Esofagograma com contras-
te hidrossolvel mostrou estravasamento no esfago
torcico (Fig.1). O tratamento inicial foi a abordagem
por toracotomia direita, que evidenciou uma leso de
esfago torcico em praticamente toda sua extenso,
tendo sido realizada a ligadura da veia zigos, sutura
primria com prolene 5-0, limpeza da cavidade e dre-
nagem torcica com dreno tubular. No segundo dia
ps-operatrio apresentou drenagem de grande quan-
tidade de saliva pelo dreno torcico; optamos ento
por esofagostomia em ala e gastrostomia. A fstula
fechou no 18 dia, confirmado por esofagograma no
24 dia. Permaneceu com nutrio parenteral e
antibioticoterapia de largo espectro por 30 dias.
Realimentado por gastrostomia no trigsimo dia, teve
alta hospitalar aps 7 dias.
Fig. 1 - Esofagograma: Extravasamento de contrastre
no esfago torcico.
Discusso
A ruptura traumtica do esfago ocorre com
pouca freqncia, mas devido facilidade no apareci-
mento de infeco com conseqente mediastinite, deve
sempre ser suspeitado em paciente com trauma fecha-
do que apresente enfisema subcutneo e dor que no
cesse facilmente. A maioria dos autores defendem o tra-
tamento cirrgico das perfuraes traumticas do
esfago, associado a um suporte clnico, antibio-
ticoterapia de amplo espectro visando tambm os
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 40-41, jan/dez 1998.
41
germes anaerbios e nutrio adequada. As perfura-
es cervicais precoces podem ser tratadas por sutu-
ra e drenagem, por outro lado as leses tardias tm
bom resultado com drenagem cervical ampla; uma
fstula fecha satisfatoriamente se no apresentar obs-
truo distal. Nas perfuraes do esfago torcico ou
abdominal precoce advoga-se a sutura da leso e re-
foro com algum tecido adjacente bem vascularizado
(14,15)
, gastrostomia ou jejunostomia e drenagem. Nas
leses tardias defende-se a excluso do esfago e o
desvio das secrees digestivas atravs de
esofagostomia cervical, gastrostomia, ligadura do
esfago na juno esofagogstrica e drenagem ampla
das reas infectadas(16).
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 42

RELATO DE CASO

Leiomiossarcoma de retroperitnio.
Retroperitoneal Leiomyosarcoma.

Palavras-chave: Leiomiossarcoma retroperitoneal, tumores retroperitoneais, sarcomas.

Key-words: Retroperitoneal leiomyosarcoma, retroperitoneal tumors, sarcomas.

*Luiz Cludio Resende Gonalves

*Srgio Eduardo Martins
**Hlio Begliomini
***Pedro Manzini Filho
****Demerval de Mattos Junior

* Residentes do Servio de Urologia do Hospital do Ser-
vidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO).
** Ps-graduado em Urologia pela Escola Paulista de
Medicina e Assistente do Servio de Urologia do Hos-
pital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo
(HSPE-FMO).
*** Subdiretor do Servio de Urologia do Hospital do
Servidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO).
**** Diretor do Servio de Urologia do Hospital do Ser-
vidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO).
casos de tumores malignos no adulto (1,2). Ocorre geral-
mente entre a 5 e 6 dcadas. O retroperitnio possi-
bilita uma expanso muito grande desses tumores, que
apresentam tamanhos considerveis quando da mani-
festao de sintomas (3, 4).
Este trabalho tem como objetivo relatar um caso
raro de leiomiossarcoma retroperitoneal e rever a lite-
ratura afim.
Relato do caso

Trabalho realizado no Servio de Urologia do Hospi-
tal do Servidor Pblico Estadual de So Paulo.
Artigo ainda no publicado.
Resumo
O leiomiossarcoma de retroperitnio um tu-
mor raro (4:10.000 tumores malignos na idade adul-
ta). Sua apresentao clnica varivel e o seu diag- exame fsico, notavam-se fascies letrgica, palidez
nstico geralmente tardio, quando o tumor j alcan-
ou grandes dimenses. Neste artigo os autores rela-
tam um caso de leiomiossarcoma de retroperitnio e
apresentam uma reviso dos achados clnicos, seu di-
agnstico e teraputica.
Summary
The retroperitoneal leiomyosarcoma is a rare
tumor (4:10.000 malignances in adulthood). Its clinical
presentation is variable and the diagnosis is generally
late, when the tumor has reached large dimensions. In
this article the authors report a case of retroperitoneal
leiomyosarcoma and present a review of its clinical
features, diagnosis and therapeutic alternatives.
Introduo
O leiomiossarcoma de retroperitnio tem ori-
gem mesenquimal e est englobado no grupo de
sarcomas de partes moles. Sua incidncia de 4:10.000
M.L.S., feminina, 47 anos, foi internada no Pron-
to- Socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual
de So Paulo (HSPE-FMO) com histria de queda da
prpria altura sobre a regio lombar direita h 30
dias que se seguiu de dor em peso de moderada intensi-
dade, contnua, irradiando para o hemiabdome ante-
rior direito, que melhorava com o uso de antiinfla-
matrios e piorava com a movimentao. H uma se-
mana apresentou piora da dor e febre de 38 a 39C. Ao
cutnea acentuada, sem alteraes hemodinmicas ou
ventilatrias (FC 76bpm, FR 18ipm, PA 130 x 90mmHg),
com abdome plano, simtrico, normotenso, timpnico,
doloroso palpao do ponto renoureteral direito,
com massa palpvel em flanco direito de 10cm de di-
metro e mvel. Laboratorialmente, apresentava
leucocitose (17.500/mm3), com desvio esquerda (13%
bastes e 46 % segmentados), alm de leucocitria
(56.000 /ml).
Foi realizada uma ultra-sonografia (USG) de
abdome, que demonstrou efeito de massa adjacente ao
rim direito, com 13 x 10cm, de contedo aparentemen-
te lquido e dilatao pielocalicial direita . Realizou
urografia excretora (UGE) (fig. 1) onde foram obser-
vados borramento da sombra do msculo psoas direi-
to, dilatao pielocalicial homolateral e rechaamento
medial da pelve renal. Na tomografia computa-
dorizada-TC-(fig. 2), encontrou-se massa adjacente ao
plo inferior do rim direito, de contedo homogneo,
encapsulada, no infiltrando estruturas adjacentes, com
perda de definio na sua extremidade inferior, medindo

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 42-44, jan/dez 1998.


Gonalves, L. C. R. e cols. - Leiomiossarcoma de retroperitnio
9,2 x 7,5cm. Finalmente foi realizada a ressonncia
nuclear magntica - RNM- (fig.3), que confirmou a massa
abdominal, encapsulada, heterognea, adjacente ao
plo inferior do rim direito, sem continuidade com o
mesmo, adjacente ao pncreas e duodeno, sem plano
de clivagem ntido com o ltimo.
Fig. 1 - Urografia excretora - observa-se borramento da
sombra do msculo psoas direito, dilatao pielocalicial
direita e rechaamento medial da pelve renal.
Fig.2 - Tomografia computadorizada - Massa adjacente
ao plo inferior do rim direito, contedo homogneo,
encapsulada, no infiltrando estruturas adjacentes.
Fig.3 - Ressonncia Nuclear Magntica - Massa
encapsulada, heterognea, adjacente ao plo inferior
do rim direito.
Foi submetida a antibioticoterapia com
ceftriaxona, havendo melhora da dor e desaparecimento
da febre. Adotou-se conduta cirrgica por laparotomia
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 42-44, jan/dez 1998.
43
transversa, encontrando-se uma tumorao retrope-
ritoneal de 10cm de dimetro, com cpsula bem defini-
da, pardacenta, superfcie lisa e sem continuidade ou
aderncias com estruturas retro ou intraperitoneais.
O exame antomo-patolgico diagnosticou es-
pcie nodular de 350g, medindo 11 x11x7cm, de super-
fcie lisa e pardacenta, com consistncia elstica e
necrose central, revestida por cpsula de 0,3cm de es-
pessura, que a microscopia demonstrou tratar-se de
leiomiossarcoma, com extensas reas de necrose cen-
tral e grau intermedirio de malignidade.
A paciente recebeu alta hospitalar no quinto
dia de ps-operatrio, estando h 6 meses em acompa-
nhamento ambulatorial, sem evidncias de recidiva
tumoral.
Comentrios
Os leiomiossarcomas so tumores raros e com-
preendem 20 a 60% dos sarcomas de retroperi-
tnio(1). Devido grande capacidade de expanso no
espao retroperitoneal, o diagnstico por muitas ve-
zes tardio. A apresentao clnica se d por dor lom-
bar e perda de peso em 37,5% dos casos, fadiga (25%),
aumento do volume abdominal (12,5%), febre e sudorese
noturna (12,5%). Surge como achado incidental em
25% dos casos(1, 2, 5, 6, 7).
Na propedutica, uma massa palpvel encon-
trada em 76 a 90 % dos casos(8,9). A TC o exame de
escolha para o diagnstico, onde se evidencia uma
massa retroperitoneal heterognea, no calcificada,
de contorno irregular(10).
A USG com doppler, RNM e angiografia (menos
utilizada) so teis na avaliao da invaso vascular
do tumor. A bipsia por agulha no est indicada, com
exceo da bipsia intra-operatria em tumores
irressecveis, principalmente para diferenciao com
linfoma(10,11).
O estadiamento assim realizado(12):
Estadio Ia - Tumor grau I < 5 cm sem metstases regio-
nais ou distantes.
Ib - Tumor grau I > 5 cm sem metstases regio-
nais ou distantes.
Estadio IIa - Tumor grau II < 5 cm sem metstases regi-
onais ou distantes.
IIb - Tumor grau II > 5 cm sem metstases regi-
onais ou distantes.
Estadio IIIa - Tumor grau III < 5 cm sem metstases
regionais ou distantes.
IIIb - Tumor grau III > 5 cm sem metstases regi-
onais ou distantes.
IIIc - Tumor de qualquer grau ou tamanho com
metstases linfticas regionais, mas no distantes.
Estadio IVa - Tumor de qualquer grau, que invade osso,
vasos ou nervos importantes, com ou sem metstases
regionais, sem metstases distantes.
IVb - Tumor com metstases distantes.
 44
Gonalves, L. C. R. e cols. - Leiomiossarcoma de retroperitnio
O achado clnico inicial varivel, encontrando-se
estadio I em 25% dos casos, estadio II em 15%, estadio
III em 45% e estadio IV em 15%(13).
Em relao sobrevida em cinco anos temos:
Estadio I em torno de 75%;
Estadio II - em torno de 50%;
Estadio III - em torno de 30%;
Estadio IV em torno de 5%.
A taxa de recorrncia desses tumores alta em
30 meses. Aps a resseco completa, situa-se em torno
de 44% nos tumores de baixo grau e 54% naqueles de
alto grau. A sobrevida aps recorrncia de 15 meses
(alto grau) a 30 meses (baixo grau)(14,15).
O tratamento dos leiomiossarcomas de retro-
peritnio essencialmente cirrgico - resseco com-
pleta com margem de segurana de 3 cm. essencial
uma avaliao pr-operatria extensa, inclusive com
UGE, pois em torno de 50% dos casos, h necessidade
de resseco parcial de algum rgo (intestino, rim,
cava, etc.), acometido pelo tumor.
A resseco parcial (tumor irressecvel) para
efeito descompressivo no apresenta diferena signifi-
cativa em sobrevida quando comparada com a bipsia
isolada.
No h resultados satisfatrios com o uso de
quimio ou radioterapia adjuvantes. Thigpen e cols. re-
lataram respostas inexpressivas em tumores avana-
dos(14). A ifosfamida induz resposta em 17,2% dos paci-
entes com leiomiossarcomas uterinos(15). H um caso
relatado com resposta de metstases hepticas infu-
so intra-arterial de doxorrubicina(16).
Estudos sobre leiomiossarcomas de retrope-
ritnio tornam-se necessrios na tentativa de um me-
lhor prognstico para os pacientes acometidos por este
tipo de tumor.
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Revista Perspectivas Mdicas, 9: 42-44, jan/dez 1998.
 45

RELATO DE CASO

Acrocrdon gigante de bolsa testicular.

Giant acrochordon of the scrotum.

Palavras-chave: Acrocrdon, tumor escrota1 benigno.

Key words: Acrochordon, benign scrotal tumor.

*Marco Antonio Andrade

**Hlio Begliomini
***Marcela V. D. Andrade

* Ex-Residente do Servio de Urologia do Hospital do
Servidor Pblico do Estado de So Paulo - HSPE -
FMO - SP, Brasil.
** Ps-graduado em Urologia pela Escola Paulista de
Medicina e Assistente do Servio de Urologia do HSPE -
FMO - SP, Brasil.
*** Ex-Residente de Dermatologia do Hospital do Ser-
vidor Pblico Municipal - SP, Brasil.
Contatos com o autor: Av. Moema, 84/44 - Moema - SP
CEP 04077-020.
Instituio: trabalho realizado em clnica privada.
Artigo ainda no publicado.
Resumo
Os autores apresentam um caso incomum, num
homem de 43 anos, branco, de acrocrdon gigante de
bolsa testicular com 12 meses de evoluo. A queixa
principal se deveu ao desconforto na deambulao e
coito. O paciente foi submetido a exrese da leso e o
diagnstico s foi feito a partir do estudo anatomo-
patolgico, o qual no identificou sinais de maligni-
dade.
O presente relato objetiva mostrar um caso raro
de acrocrdon gigante de escroto, cuja apresentao
extica mimetizava tumor maligno.
Relato do caso
Paciente R.C., sexo masculino, 43 anos de ida-
de, branco, apresentava uma grande massa
pedunculada na poro superior da bolsa testicular
esquerda, indolor e de crescimento gradual h doze
meses. No referia febre, perda de peso e sintomas
uro1gicos. Sentia apenas um desconforto local devi-
do ao peso e ao volume do tumor, principalmente du-
rante a locomoo e no coito, que intensificou nos lti-
mos dois meses devido ao aparecimento de uma ulcera-
o em sua superfcie.
Ao exame fsico, foi encontrada uma grande
massa pedunculada de aproximadamente 15cm x 10cm
x 7cm de dimetro, revestida por pele rugosa,
pardacenta, com extensa rea ulcerada de 4,3cm x
3,2cm (Figuras 1 e 2).

Summary
The authors report an uncommon case in a 43
years old white patient of giant scrotum acrochordon
after twelve months of evolution. His main complaints
was attributed to deambulation and coitus discomfort.
The patient was submitted to exeresis of the tumor and
the diagnosis was confirmed by pathological exam that
did not find malignancy.

Introduo
O acrocrdon um papiloma pedunculado(1) da
cor da pele, que tem como localizao predileta as pl-
pebras, pescoo, axila, regio inframamria e
virilha(2, 3, 4, 5, 6).
conhecido tambm por fibroma mole, papiloma
cutneo, fibroma macio(1), plipo fibroepitelial(2, 3, 7, 8)
sendo muito comuns. Incide principalmente nas mulhe- Figuras 1 e 2: Tumorao pedunculada com superfcie ulce-
res e na meia idade(1, 4, 7). rada na poro na poro superior testicular esquerda.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 45-46, jan/dez 1998.

 46
Andrade, M. A. e cols. - Acrocrdon gigante de bolsa testicular
Ambos os testculos eram normais palpao,
assim como o pnis e os cordes espermticos, sem evi-
dncia de adenopatia inguinal.
Foi realizada exrese da tumorao com inci-
so em torno de sua insero na bolsa testicular sem
dificuldades (Fig.3). superfcie de corte, apresenta-
va colorao branca com reas vinhosas, de consis-
tncia firme e elstica.
Figura 3: Tumorao medindo 15 x 10 x7 cm, revestida
por pele rugosa, pardacenta, com rea ulcerada de 4,3
x 3,2 cm.
Os cortes histolgicos demonstraram fragmen-
tos de pele, cuja epiderme estava revestida por epitlio
pavimentoso estratificado, com reas de depsitos de
fibrina, restos celulares, e exudato neutroflico. Abai-
xo, havia proliferao do tecido fibroso, grande neo-
formao vascular e pequena quantidade de anexos.
No havia sinais de malignidade, sendo feito o diag-
nstico de acrocrdon gigante, superficialmente ulce-
rado.
Discusso
Os acrocrdons ou fibromas moles so leses
polipides compostas por variadas quantidades de
estroma, coberto por uma epiderme papulomatosa(2).
So vistos geralmente como leses mltiplas na pele,
habitualmente assintomticas, podendo ser desagra-
dvel especialmente na rea urogenital. Ocasionalmen-
te, podem se tornar dolorosos aps trauma ou toro(1).
O caso est sendo apresentado, devido s suas
caractersticas peculiares com relao ao seu tama-
nho gigante e localizao, destacando-se dos descri-
tos na literatura mdica, que alis, carente. Mesmo
em relao aos fibromas moles pequenos, talvez pela
sua presena comum e desprezada no chama a devi-
da ateno mdica, a no ser pela esttica ou quando
sintomticos(1).Em virtude desse fato, poucos casos che-
gam ao patologista, o que colabora para o baixo n-
mero de diagnsticos(8), fato este que levou Templeton
em 1936, a estudar, descrever estas leses e a fazer uma
discusso em seu trabalho envolvendo mais onze mdi-
cos de diferentes especialidades e centros dos Estados
Unidos da Amrica(4).
So pequenos (1 a 10mm) e macios, filiformes e,
s vezes, pedunculados, da cor da pele ou castanho
preto(1, 3, 7). No tm significado clnico, exceto pela
esttica(4, 5, 6, 7, 8). As leses tendem a aumentar e torna-
rem-se mais numerosas com o tempo, especialmente du-
rante a gravidez.
Os tumores benignos e malignos do escroto so
raros e a maioria dos tumores benignos incide na pele
originados a partir dos anexos cutneos, sendo mais
comuns os cistos sebceos(9, 10, 11).
O diagnstico diferencial de fibroma mole deve
ser feito com ceratose seborreica pedunculada, nevo
melanoctico drmico ou composto, neurofibroma,
molusco contagioso e tumores malignos do mesn-
quima(1, 5, 6).
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Revista Perspectivas Mdicas, 9: 45-46, jan/dez 1998.
 47

COMO EU TRATO

Crise labirntica.
Labyrinthine crisis.

* Edmir Amrico Loureno

** Marcondes Teixeira de Arajo
**Katia M. Xavier Ribeiro
*** Patrcia Maria Sens
**** Niro Reis do Amaral Filho
****Fabio Velludo Bernardes

* Professor assistente da Disciplina de Otorrino-
laringologia da Faculdade de Medicina de Jundia
(FMJ) - Estado de So Paulo, Brasil; Mestre e Dou-
torando da Disciplina de Otorrinolarin-gologia e Ci-
rurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP - Escola
Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil.
** Residentes de 2 ano da Disciplina de Otorrinola-
ringologia da FMJ, SP, Brasil.
*** Estagiria de 3 ano da Disciplina de Otorrino-
laringologia da FMJ, SP, Brasil.
**** Residentes de 1 ano da Disciplina de Otorri-
nolaringologia da FMJ, SP, Brasil.
A crise labirntica aguda tpica do tipo peri-
frico caracterizada por tontura rotatria ou gi-
ratria, denominada vertigem, associada a
nistagmos - batimentos oculares constitudos por
uma componente lenta e outra rpida e sinais
neurovegetativos como nuseas, vmitos, sudorese
fria, palidez cutnea, diarria, sensao de morte
iminente. comum nos Pronto-Socorros e dramti-
ca por ser incapacitante, originando-se da a im-
portncia de se saber trat-la.
O uso de drogas potentes precisa ser realiza-
do para o controle sintomtico da crise. Nas crises
agudas, dispomos de trs grupos de medicamentos
que podem ser usados, isoladamente ou associados,
contudo nessas associaes deve-se lanar mo de
drogas de diferentes grupos, a saber:
1) anti-emticos: metoclopramida ou bromoprida
(Plasil ou Plamet) - 10 mg intramuscular (IM)
ou endovenoso (EV) a cada 6-8 horas; sulfato de
atropina - 0,25 a 0,50 mg IM ou EV a cada 6-8 h.
2) antivertiginosos: dimenidrato (Dramin B6 ou
Dramin B6 DL) - 50 a 100 mg IM/EV 4/4 h; quan-
do EV, injetar muito lentamente, em 10 minutos, para
evitar mal estar e sudorese; clorpromazina
(Amplictil) - 25 mg IM 8/8 h; droperidol
(Droperidol) - deve ser usado em ambiente hospi-
talar, com controle anestesiolgico devido aos ris-
cos de depresso respiratria, na dose de 2,5 a 10
mg (1 a 4 ml) IM ou EV.
3) sedativos: sulpiride (Equilid) - 100 mg IM 8/
8h; diazepam (Dienpax, Noan, Valium) - 10
mg IM 8/8 h.
Em nosso Servio de Otorrinolaringologia e
Otoneurologia da Faculdade de Medicina de
Jundia, preferimos associar o dimenidrato na for-
ma DL, endovenoso com o diazepam intramuscular
e somente utilizar a clorpromazina e/ou o droperidol
em casos rebeldes.
Alm do tratamento sintomtico medicamen-
toso, assume importncia a orientao diettica,
devendo ser evitadas substncias irritantes
labirnticas, como cafena, teofilina, teobromina,
entre outras, encontradas no caf, chs preto e mate,
chocolate e refrigerantes tipo cola, fumo e lcool.
Aps melhora clnica, o mdico deve orientar a pr-
tica de exerccios fsicos, a eliminao de vcios
posturais, modificao de alguns hbitos e estilos
de vida e orientar exerccios de reabilitao vesti-
bular. Para reduzir o tempo de recuperao, a
eletroestimulao cervical pode ajudar e consiste
no estmulo eltrico aplicado musculatura pra-
vertebral posterior, contralateral direo do
nistagmo espontneo. A eletroestimulao incre-
menta os estmulos proprioceptivos da musculatura
cervical, suprimindo a falta de estmulos que o labi-
rinto lesado envia ao sistema nervoso central.
O diagnstico etiolgico e a conduta so im-
prescindveis aps melhora clnica. O exame
otoneurolgico com registro vectoeletronistagmo-
grfico e avaliao audiolgica devem ser realiza-
dos e de acordo com o diagnstico topogrfico do
problema, que fornecido por esses exames, pode-
se complementar, quando necessrio, com adequa-
da investigao laboratorial e radiolgica.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 47, jan/dez 1998.

48
A tica na educao e a queda do prestgio
da profisso de Hipcrates no Brasil.
* Edmir Amrico Loureno
* Professor assistente da Disciplina de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medici-
na de Jundia, SP; Mestre e Doutorando em
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e
Pescoo pela UNIFESP - Escola Paulista de
Medicina, SP, Brasil.
A tica, no sentido amplo, uma cincia
que objetiva apreciar e disciplinar formas de
atuao, com vistas a distinguir bem e mal, numa
associao de procedimentos que no firam di-
reitos de terceiros. Segundo Marco Segre, a Ci-
ncia , por si mesma, atica, as pessoas que,
de acordo com os seus juzos de valores, vo
estimular ou no a implementao de suas pr-
ticas.
A tica originou-se de uma reflexo do
Homem sobre sua melhor forma de vida. Ela
deve ser sentida, experimentada e principalmen-
te vivenciada com base nas necessidades soci-
ais e individuais reais e atuais, advindo da seu
carter dinmico e mutvel em diferentes civili-
zaes, de acordo com a cultura, os costumes,
o lugar e a poca.
A tica deve ser entendida como uma in-
vestigao filosfica do comportamento e das
atribuies de valor - aprovao ou desapro-
vao, correto ou incorreto e por isso ela sub-
jetiva, etrea, abstrata.
No h uma receita ideal para o compor-
tamento tico, mas sim ingredientes ou atribu-
tos, como ndole, comportamento, equilbrio,
dignidade, ordem, disciplina, dedicao, justi-
a e outros valores individuais ou virtudes que
possibilitam em conjunto um resultado ideal. A
tica em Medicina no pode ser considerada
nos aspectos puramente aquisitivo ou normativo,
NORMAS E ROTINAS
por no ser a Medicina uma cincia exata.
A tica flexvel, mutvel ao longo do
tempo, de acordo com a adio e interpretao
de novos ou reavaliao dos antigos conceitos.
O Homem, um ser eminentemente social,
desde a Antigidade teve sua prpria forma de
moralidade, que comeou com os Dez Manda-
mentos e com o Cdigo de leis de Hamurabi,
mais no sentido de auto-proteo e buscando a
reciprocidade, porm tudo modulado pela reli-
gio, que imps regras de comportamento e con-
vivncia. Pases pobres, como a ndia, o Nepal,
o Egito e outros, tm baixos ndices de
criminalidade devido elevada religiosidade de
seus povos, fatos que infelizmente no ocorrem
no Brasil.
Existem aes anti-ticas universalmente
repudiadas por serem nitidamente dolosas e at
mesmo criminosas, como por exemplo os assas-
sinatos das esposas do rei Henrique VIII, a seu
mando, ou as aes polticas visando desvios
de dinheiro pblico, em decorrncia do preju-
zo coletivo social que ocasionam.
A tarefa de abordar o tema tica na Edu-
cao rdua, especialmente se considerarmos
que somente no Estado de So Paulo temos 20
faculdades de Medicina, que oferecem 1.863
vagas anuais, numa mdia de 93 vagas por es-
cola e h tentativa de abertura de trs novos
cursos de Medicina: Unaerp (Ribeiro Preto),
Unimes (Universidade Metropolitana de Santos)
e Unimar (Marlia), todos particulares e com
intenes claramente comerciais. A Associao
Paulista de Medicina tem lutado pela suspenso
da realizao de vestibulares, efetivao de ma-
trculas e realizao de atividades didticas, de-
vido ausncia de necessidade social de criao
desses novos cursos, uma vez que o Estado de
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 48-49, jan/dez 1998.

Loureno, E. A. - A tica na educao e a queda do prestgio da profisso de Hipcrates no Brasil
So Paulo tem o ndice de um mdico para 700
habitantes, muito acima do preconizado pela Or-
ganizao Mundial de Sade que de um m-
dico para cada 1000 a 1200 habitantes. Por
esse motivo, com um mercado saturado devido
oferta excessiva de profissionais, temos um
triste e pessimista perfil do mdico no Brasil,
confirmado por recente pesquisa realizada pela
Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade
e Conselho Federal de Medicina e o que pior,
um futuro ainda mais sombrio para o exerccio
da profisso. De semideus, o profissional mdi-
co foi rebaixado a cidado comum que cuida
da sade dos outros e raramente da sua pr-
pria; que v o futuro com incerteza; que assiste
a uma queda progressiva de seu prestgio soci-
al e do respeito que outrora inspirava; que ne-
cessita de vrios empregos para sobreviver, sen-
do mal remunerado em todos eles. No Estado de
So Paulo, a renda mensal mdia de um mil e
duzentos dlares, 25% exercem mais de quatro
atividades e 50% do planto para sobreviver,
tudo isto aliado a uma exigncia crescente da
populao que no hesita em recorrer Justia
para tentar incriminar o profissional por
insucessos de tratamento. A massificao do
atendimento que exigida pelos gerenciadores
do atendimento mdico unido multiplicidade
de empregos e ms condies de trabalho ori-
ginam a multiplicao das possibilidades de
falhas e mesmo erros no atendimento.
Embora a evoluo social, cultural e
tecnolgica tenha modificado o comportamen-
to humano, induzindo ao surgimento de novas
adaptaes tico-morais, em qualquer estrutu-
ra social deve-se procurar manter um compor-
tamento de solidariedade, compreenso, consi-
derao e respeito pelos que o cercam. sim-
ples proceder de modo tico: no faa ao outro
o que no gostaria que fizessem para voc!
Ensinar em qualquer rea, instruir,
Revista Perspectivas Mdicas, 9: 48-49, jan/dez 1998.
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transferir conhecimentos tcnicos ou cientficos,
de forma consciente e intencional, visando
aprendizagem. Quem ensina Medicina, vai de
alguma forma servir de modelo de conduta, va-
lores, comportamentos, numa relao professor-
aluno, mdico-paciente, mdico-mdico e em
muitos outros aspectos como o respeito ao ca-
dver, ao segredo mdico, ao consentimento in-
formado, tica na experimentao clnica hu-
mana ou animal, bem como a todo o Cdigo In-
ternacional de tica Mdica. Neste mister, im-
pe-se enunciar alguns dos princpios funda-
mentais desse Cdigo:
1. Juro solenemente consagrar minha vida a
servio da Humanidade.
2. Devo aos meus professores o respeito e a gra-
tido que merecem.
3. Praticarei minha profisso com conscincia
e dignidade.
4. A sade do doente minha primeira preocu-
pao.
5. Guardarei os segredos que me forem confia-
dos, mesmo para alm da morte do paciente.
6. Manterei por todos os meios ao meu alcance
a honra e a nobre tradio da profisso mdi-
ca.
7. Meus colegas sero os meus irmos.
8. No permitirei que consideraes de religio,
nacionalidade, raa, poltica ou estrato social
se intrometam entre o meu dever e os meus do-
entes.
9. Manterei o maior respeito pela vida humana
desde o seu incio, mesmo sob ameaa e no
usarei os conhecimentos mdicos contra as leis
da Humanidade.
A Lei permite muita coisa que a honra conde-
na (SENECA).
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LASER - parte 2
Indicaes rinolgicas para o uso do laser de CO2.
Rhinological indications for the use of the carbon dioxide laser.
* Edmir Amrico Loureno
* Professor assistente da Disciplina de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medici-
na de Jundia - SP; Mestre e Doutorando em
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e
Pescoo da UNIFESP - Escola Paulista de Me-
dicina - SP.
O laser de dixido de carbono (CO2) tem
um comprimento de onda que absorvido pela
gua e todos os tecidos biolgicos, podendo ser
usado para excises, bipsias e at mesmo va-
porizaes rpidas de leses, com mnimo efei-
to danoso aos tecidos circundantes. Pequenos
vasos so cauterizados, proporcionando exce-
lente hemostasia. Durante seu uso podemos va-
riar o tamanho do spot, o tempo de exposio e
a intensidade de energia. O uso e aplicaes
do laser de CO2 tem aumentado em otorrino-
laringologia e cirurgia de cabea e pescoo,
sendo ideal para exciso ou vaporizao de
leses cutneas e mucosas.
O acesso s cavidades nasais permite seu
uso com relativa facilidade, utilizando-se aces-
srios angulados e espelhos de ouro que desvi-
am os raios emitidos em direo s paredes la-
terais, mediais, inferiores, superiores ou mesmo
de forma reta nasofaringe via trans-coanal.
Alm disso, as estruturas nasais so altamente
vascularizadas e o laser adiciona a grande van-
tagem de coagular vasos de at meio milmetro
de dimetro.
Os olhos do paciente e de toda a equipe
devem estar protegidos com culos apropriados
para cada diferente tipo de laser, uma vez que
seus comprimentos de onda variam, sendo que
o laser de CO 2 uma luz infravermelha com
comprimento de onda de 10,6 micrmetros (m).
Evitar o uso de lquidos inflamveis volteis na
sala do procedimento - deve ser mantido um
frasco de soluo fisiolgica prximo do cirur-
gio para o caso de princpio de incndio. Evi-
tar o uso de equipamentos com superfcie
espelhada, devido possibilidade de reflexo
dos raios laser.
ATUALIZAO
Uma das indicaes deste tipo de laser a
cirurgia do rinofima, que formado pela obstru-
o das glndulas sebceas da pele nasal, vapo-
rizando-se de forma a esculpir a pirmide nasal,
com excelente hemostasia. A exciso pode ser
controlada por microscopia, com controle de pro-
fundidade para evitar leses das cartilagens ala-
res e preservar remanescentes do epitlio escamoso
que permitam sua rpida reepitelizao em 3 a 4
semanas. A fumaa deve ser coletada por equi-
pamento especial de aspirao. Sinquias,
quelides e outras leses benignas cutneas so
outras indicaes para o uso do laser de CO2,
com o cuidado de vaporizarmos o tecido fibrtico
em sua totalidade para cicatrizao do local por
segunda inteno. Mais de 50% dos quelides
podem ser removidos sem recidiva.
Entre as numerosas aplicaes intranasais
do laser de CO2 a mais freqente a hipertrofia
das conchas nasais, cuja vaporizao promove
sua reduo volumtrica, atravs da
turbinectomia parcial, com melhora do sintoma
obstruo. Deve ser poupado o osso prprio
da concha para evitar sua necrose e conseqen-
te dor prolongada, alm de excessiva formao
de crostas. O modo pulstil minimiza o efeito
trmico sobre os tecidos, isto , a emisso cont-
nua de raios laser queima-os em excesso. As
pontas intranasais anguladas com espelho de
ouro para reflexo dos raios permite seu
direcionamento num ngulo de 90 graus para
qualquer ponto das cavidades nasais. A corre-
o das atresias coanais congnitas tornou-se
igualmente mais fcil e hemosttica, com indi-
cao precisa para os casos de atresia
membranosa. As placas atrsicas sseas espes-
sas muitas vezes requerem soluo convencio-
nal pelo acesso transpalatino ou mesmo
endonasal com auxlio de endoscpios ou mi-
croscpio, para que se inclua a remoo das
pores posteriores do septo nasal sseo visan-
do a preveno de recidivas. Outras leses be-
nignas intranasais so os papilomas epiteliais,
sinquias, granulomas e plipos.
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